c) Quels outils pour l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers ?
Dans cette perspective, une mission de l'inspection générale des affaires sociales a été mandatée par le ministre de la santé et des solidarités pour étudier les conditions de la convergence des tarifs entre public et privé dont les conclusions devraient être communiquées au Parlement fin 2005. Parallèlement une étude nationale d'analyse des coûts devrait être engagée par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités dont les données seront exploitables mi 2007 et qui permettront de déterminer avec précision ce qui est à la charge respectivement de l'hôpital public et des cliniques privées.
Votre rapporteur pour avis se félicite de cette initiative annoncée par le ministre de la santé et de la solidarité. En effet, dans son avis du 21 juillet 2004 sur l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a indiqué que la connaissance des coûts des soins dans les établissements hospitaliers était « objectivement insuffisante » .
Ainsi, dans son avis précité, le HCAAM précisait que si les principales causes de ce renchérissement des soins étaient aisément identifiables (accroissement de la technicité, et surtout augmentation de la masse salariale liée à la croissance des effectifs et aux améliorations statutaires), il était frappant de constater la considérable variabilité du coût des soins d'un établissement à un autre.
Au sein, par exemple, des centres hospitaliers publics - hors CHU -, le coût moyen des prises en charge varie de plus de moitié selon que l'établissement se situe dans les 10 % les plus coûteux ou dans les 10 % les moins coûteux. Pour les établissements privés, cet écart est presque du simple au double.
En outre, le HCAAM a estimé que l'insuffisance de la connaissance des coûts des soins dans les établissements hospitaliers renvoyait à celle des outils analytiques et de gestion ainsi qu'aux causes profondes de la lenteur de leur déploiement. Ainsi, le HCAAM « a pu constater qu'il était possible d'avancer de nombreuses justifications à la très forte disparité apparente du coût des soins. Mais il constate aussi que ces explications demeurent presque toujours dans l'ordre du qualitatif, ce qui ne permet aucune rigueur dans l'analyse et la compréhension des phénomènes. On ne parvient pas à identifier et à pondérer les vraies causes de ce que l'on observe.
Au sein du secteur public, qui retient l'attention en raison de son poids médical et financier prédominant, cette carence peut être attribuée, pour une large part, aux insuffisances criantes du suivi de gestion de l'activité hospitalière, et de la connaissance qu'ont les établissements des éléments pertinents de leurs propres coûts de production. Retard qui peut, à son tour, s'expliquer notamment par le fait que, jusqu'à présent, ni les règles de fixation des budgets, ni les formes - insatisfaisantes - de responsabilisation et d'exercice de l'autorité au sein des établissements, n'ont créé d'incitation suffisamment puissante au développement des outils que sont les tableaux de bord, le contrôle de gestion, ou la comptabilité analytique.
Seule une minorité de structures disposent ainsi d'une comptabilité analytique d'exploitation, alors que l'obligation en a été inscrite depuis bientôt douze ans, par décret, dans le code de la santé publique ».
Dès lors le HCAAM estime que l'usage effectif des instruments analytiques et de gestion à la disposition des établissements de santé constitue un des aspects de la qualité du travail hospitalier et qu'il mériterait d'être évalué dans le cadre de procédures d'accréditation conduites par l'ex-ANAES, aujourd'hui conduites par la Haute autorité santé.
En outre, le HCAAM précise que l'opacité dans la formation des coûts est particulièrement illustrée par tous les obstacles qui se dressent lorsque l'on tente une comparaison entre secteur public et secteur privé. Selon lui, cette opacité sur les coûts pourrait fragiliser le rythme de mise en place de la T2A .
Pour conclure, le HCAAM estime que « pour progresser dans la nouvelle tarification à la vitesse voulue par le législateur, et pour que puissent se mettre en place, tout aussi vite, des formes de responsabilisation et d'exercice de l'autorité plus efficientes, il faut effectuer, encore plus rapidement, d'importants progrès dans la connaissance des coûts. La tentation sera forte, sinon, de compenser les écarts de prix dont on ignore la cause par des financements aveugles, coefficients géographiques ou forfaits divers, qui s'écarteront de l'objectif d'efficience ».