2. Les mesures relatives à la démographie médicale (articles 32, 32 bis et 33)
D'après les données de la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2007, la France se situe , en termes de densité, avec 340 médecins pour 100.000 habitants en 2004 , au-dessus de la moyenne des pays de l'OCDE (289 médecins pour 100.000 habitants) et de la moyenne de l'Union européenne (326 habitants pour 100.000 habitants).
Cependant, la France se caractérise par de fortes disparités territoriales . Ainsi, si, au niveau national, on compte 100 omnipraticiens pour 100.000 habitants, ils ne sont plus que 75 pour 100.000 habitants en Seine-Saint-Denis, contre 136 dans les Pyrénées orientales. S'agissant des spécialistes libéraux, si la moyenne nationale est de 88 spécialistes pour 100.000 habitants, leur densité n'est plus que de 34 en Lozère, mais de 244 à Paris.
Le présent projet de loi de financement prévoit ainsi diverses mesures devant permettre d'améliorer la répartition géographique des infirmiers (article 32), des professionnels de santé (article 32 bis ) et des médecins (article 33).
a) Les mesures relatives aux infirmiers (article 32)
L'article 32 du présent projet de loi offre aux partenaires conventionnels (organismes d'assurance maladie et représentants des infirmiers) la possibilité de définir de nouveaux instruments permettant de remédier à l'inégale répartition de l'offre de soin infirmier sur le territoire national .
L'article 32 fait suite au protocole d'accord, signé le 22 juin 2007 entre les syndicats d'infirmiers et l'UNCAM, accord dans lequel les partenaires conventionnels exprimaient leur souhait « de rééquilibrer la répartition géographique des infirmiers et infirmières libéraux » en instaurant « une régulation des nouvelles installations sous convention sur le territoire ». Dans ce protocole d'accord, les partenaires conventionnels faisaient appel au gouvernement, afin que ce dernier prenne les mesures législatives et réglementaires leur permettant d'agir en ce sens.
Dans sa première version, le 1° du I de l'article 32 modifiait en conséquence l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, relatif à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et les organismes d'assurance maladie, en ajoutant que ces conventions déterminent « les conditions et les modalités du conventionnement en fonction de la zone d'exercice », c'est-à-dire de la démographie médicale.
Suite à l'adoption d'un amendement, déposé à l'initiative du gouvernement lors du débat à l'Assemblée nationale, le nouvel article 32 du présent projet de loi prévoit désormais que les conventions nationales fixent les conditions à remplir par les infirmiers pour être conventionnés , « notamment celles relatives à la zone d'exercice ».
Le nouvel article 32 ouvre, par ailleurs, la possibilité aux partenaires conventionnels de fixer des « mesures d'adaptation, notamment , incitatives » en fonction de l'offre de soin de la zone d'exercice. Ces modalités seront définies après une large concertation avec les organisations les plus représentatives d'étudiants et de jeunes infirmiers.
Lors du débat à l'Assemblée nationale, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a rappelé que « les mesures autoritaires ou coercitives sont exclues et les mesures d'incitation sont privilégiées . Il n'y aura pas de remise en cause de la liberté d'installation , pas plus que de déconventionnement . [...] Les amendements proposés permettent d'engager sans tabou le processus des Etats généraux de l'organisation de la santé qui prévoit la participation des jeunes professionnels [...] . Cette concertation sera préalable à toute négociation conventionnelle sur la régulation de la démographie ».
Le 4° du I de l'article 32 du présent projet de loi de financement pose les conditions de détermination des « zones d'exercice » , prévues au 1° du I du présent article. Leur définition est confiée aux missions régionales de santé , qui sont aujourd'hui chargées de fixer les orientations définissant les zones rurales et urbaines qui peuvent justifier l'institution de dispositifs d'aides visant à faciliter l'installation des professionnels de santé.
Les missions régionales de santé détermineront ces zones en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports . Pour les médecins, des zones différenciées seront définies pour les généralistes et les spécialistes, et, le cas échéant, en fonction qu'ils exercent en secteur 1 ou en secteur 2. La délimitation de ces zones sera soumise à l'approbation du directeur de l'UNCAM et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Après avis des représentants des professionnels de santé concernés, ces zones feront l'objet d'un classement , par les missions régionales de santé, en fonction de la densité des professionnels. Cette classification sera révisée tous les cinq ans.
Le II de l'article 32 du présent projet de loi de financement a, quant à lui, pour objectif d'améliorer l'articulation de l'offre de soin infirmier entre les domaines ambulatoires et médico-sociaux . Il propose ainsi que les programmes interdépartemenataux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, établis par le préfet de région, garantissent une meilleure articulation de l'offre de soins sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, en tenant compte, non seulement, comme c'est le cas aujourd'hui, des établissements de santé qui accueillent notamment les personnes âgées et handicapées, mais aussi « de la densité en infirmiers » dans les zones d'exercice définies par les missions régionales de santé.