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Projet de loi de finances pour 2008 : Santé

 

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DU MINISTRE

Réunie le mercredi 7 novembre 2007, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur le projet de budget de son ministère pour 2008 (mission « Santé »).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a indiqué quelles sont les trois priorités de la politique sanitaire du Gouvernement : assurer l'amélioration de l'efficacité du système de soins, engager une politique de prévention innovante et ambitieuse et améliorer la prise en charge des maladies neurodégénératives.

Le budget qui y est consacré est réaliste, car ciblé sur le financement d'actions prioritaires, mais aussi ambitieux, car il dégage les marges de manoeuvre nécessaires au financement de nouveaux besoins.

La première priorité gouvernementale vise à garantir une offre de soins de qualité tout en améliorant l'efficacité du système de santé.

Cet objectif passe par une répartition plus harmonieuse et sécurisée de l'offre de soins sur le territoire national, en assurant une permanence effective des soins de proximité, mais également en améliorant la coordination entre les soins de ville, l'hôpital et le secteur médicosocial.

Comment piloter la réorganisation de l'offre de soins ? La création des agences régionales de santé (ARS) permettra de répondre plus efficacement aux besoins de santé et d'organiser le système de soins en fonction d'eux. Les premiers éléments d'arbitrage du périmètre des futures ARS seront connus à la fin de l'année 2007, en vue de leur mise en place dès 2009.

Cette réforme suppose la participation active et l'engagement responsable des personnels. A cet effet, il est essentiel de rendre plus attractifs les métiers de l'hôpital et de soutenir les vocations. Dans le même esprit, il conviendra de dégager les moyens nécessaires pour inciter les jeunes médecins libéraux à exercer leurs fonctions dans les zones sous-médicalisées.

Enfin, un effort significatif sera fait en 2008 pour la formation des professionnels de santé : les crédits atteindront 69 millions d'euros et permettront de réévaluer la rémunération des maîtres de stage qui, en tant que praticiens agréés, accueillent les internes de médecine générale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a ensuite abordé les actions de prévention qui doivent satisfaire la double exigence de protection des populations contre le risque et de responsabilisation des individus. L'objectif est d'offrir à chaque citoyen les moyens d'opérer des choix éclairés en matière de santé. A cet égard, la réflexion engagée sur les programmes patients, conçus pour permettre l'accompagnement des personnes atteintes de maladies chroniques, ouvre des perspectives particulièrement intéressantes.

La politique de prévention doit évoluer pour répondre aux nouvelles attentes des patients. Par exemple, des médicaments dits « d'automédication » seront mis à la disposition du public et sera valorisé parallèlement le conseil pharmaceutique.

Les actions de prévention et d'information concerneront plus particulièrement la santé des femmes, notamment des plus vulnérables. Il s'agit d'assurer un accès universel aux soins gynécologiques et de poursuivre le dépistage précoce du cancer du sein pour atteindre le taux de 70 % de femmes de cinquante à soixante-quatorze ans dépistées dans l'objectif de réduire la mortalité de 35 %. A cet effet, la mammographie réalisée dans le cadre du dépistage organisé bénéficiera de la technologie numérique, au même titre que celle pratiquée dans le cadre du dépistage individuel. En 2008, 3 milliards d'euros seront consacrés à la généralisation du dépistage du cancer du sein et la mise en place du dépistage du cancer colorectal.

La politique de prévention sera également plus offensive en direction des jeunes : lutte contre les addictions, prévention des conduites à risque, en collaboration avec les ministères de l'éducation nationale et de l'enseignement supérieur, prévention du suicide qui constitue une des premières causes de mortalité chez les dix-huit-vingt-cinq ans, notamment chez les jeunes homosexuels, par la constitution d'un groupe de travail. En outre, un rééquilibrage sera opéré en faveur de la psychiatrie infanto-juvénile, dans le cadre du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008.

La prévention sera enfin renforcée en matière de lutte contre le sida vers les populations et les territoires prioritaires, du fait de la recrudescence des conduites à risque, notamment chez les plus jeunes. Le ministère continuera à soutenir les structures de prise en charge des personnes malades et d'aide à domicile, gérées localement par les associations. Les crédits VIH/sida ont ainsi été revalorisés à 37,3 milliards d'euros, soit une augmentation de 2 % par rapport à 2007.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a enfin évoqué le renforcement des moyens de lutte contre les maladies neuro-végétatives, notamment la maladie d'Alzheimer qui pourrait toucher deux millions de personnes en 2040. Un nouveau plan Alzheimer, priorité présidentielle, sera mis en place en 2008 : 3,4 millions d'euros sont destinés au financement des premières mesures proposées par le comité de préparation du plan qui rendra son rapport au dernier trimestre 2007. Les grandes orientations en ont été présentées par le Président de la République, lors de la journée mondiale Alzheimer.

Les progrès de la recherche fondamentale, appliquée et épidémiologique dans ce domaine devront être activement soutenus. L'amélioration du parcours du malade passe notamment par le médecin traitant pour éviter les diagnostics trop tardifs. Le maillage du territoire par les consultations mémoires constitue un élément clef du dispositif, de même que la formation des intervenants professionnels et des aidants. En outre, les malades jeunes doivent bénéficier de mesures spécifiques et une mission nationale devrait être confiée à un centre de référence, sur le modèle de ce qui a été fait pour les maladies rares.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la mission « Santé », a demandé comment seront financées les actions en faveur de la télémédecine en 2008 alors que les crédits pour 2007 ne sont pas reconduits.

Il s'est interrogé sur l'action de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) dans le cadre d'un recentrage de son budget et, plus largement, sur les projets du Gouvernement en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie.

Il a souhaité connaître les mesures prises pour améliorer l'accueil, par les professionnels de santé, des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et de l'aide médicale d'Etat (AME), à la suite des observations de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde) de novembre 2006 et des travaux de la mission Chadelat sur ce thème.

Considérant que les groupements régionaux de santé publique (GRSP), créés par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, n'ont pas permis d'adapter la politique de santé aux besoins de chaque région, il s'est interrogé sur les moyens dont disposeront les ARS pour y parvenir.

Il a également demandé des informations complémentaires sur les mesures mises en oeuvre pour inciter les médecins généralistes exerçant en milieu rural à accueillir des stagiaires, pour lutter contre la recrudescence de la coqueluche et de la tuberculose et pour revaloriser le statut des médecins inspecteurs de santé publique.

Il s'est enfin enquis de l'option de la ministre sur l'avenir de l'organisation hospitalière sur le territoire national.

M. Jean-Pierre Godefroy a souhaité connaître les actions menées dans le cadre de la lutte contre l'obésité, notamment auprès des plus jeunes. En effet, les messages de prévention institués par la loi du 9 août 2004 sont illisibles et incompréhensibles pour les enfants et il serait plus judicieux d'interdire les publicités pour les produits gras et sucrés sur les chaînes destinées aux enfants et de mettre en place une taxe sur ces aliments.

Mme Gisèle Printz a douté de la capacité des 1 200 médecins scolaires à assurer les visites médicales obligatoires et le suivi de plus de douze millions d'élèves.

M. Guy Fischer a fait valoir l'état sanitaire très dégradé de la population dans les quartiers sensibles, en ce qui concerne notamment l'obésité et les soins dentaires ou ophtalmologistes. La situation appelle la mise en oeuvre par l'Etat d'une politique de prévention ambitieuse et de renforcement de l'offre de soins, dans un contexte de pénurie de médecins scolaires et de difficulté de fonctionnement des maisons médicales de garde.

M. Jean-Claude Etienne a souhaité que les mesures incitatives pour les maîtres de stage et les étudiants en médecine en milieu rural soient aussi applicables dans les banlieues sous-médicalisées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a indiqué que la suppression des crédits destinés à la télémédecine résulte de l'arrivée à échéance des contrats de plan Etat-régions d'expérimentation de la télémédecine dans neuf régions pilotes. Elle ne traduit aucun désintérêt du Gouvernement : désormais, ces mesures, étendues à l'ensemble du territoire, seront financées par l'assurance maladie.

La diminution des moyens de la Mildt en 2008 est le fruit d'un recentrage de ses missions sur la coordination de la politique de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Les crédits destinés au GIP Datis et aux subventions aux associations sont en effet transférés à la DGS. Depuis 1995, la politique de lutte contre la drogue a déjà porté ses fruits : le nombre de cas de contamination au VIH chez les usagers de drogues a été divisé par quatre, le nombre de décès par overdose par cinq et le nombre d'usagers de drogues par injection a sensiblement diminué. En revanche, on observe une augmentation des cas d'hépatites B et C, un mésusage des produits de substitution et une consommation de stupéfiants chez un public de plus en plus jeune et précaire. Des mesures pour poursuivre les efforts dans ce domaine seront mises en oeuvre dans le cadre du plan addiction 2007-2011.

Concernant l'accès aux soins des bénéficiaires de l'AME et de la CMU-c, il est exact que la complexité administrative du dispositif et les délais de remboursement constituent un frein pour de nombreux médecins. Ces délais se sont toutefois réduits : dans 90 % des cas, ils sont aujourd'hui inférieurs à sept jours. Une plaquette informative sur le dispositif CMU-c sera prochainement distribuée aux médecins et l'AME sera le dossier central de la prochaine lettre mensuelle de la Cnam.

La lutte contre la coqueluche a été renforcée une première fois en 1998 avec l'instauration d'un rappel vaccinal entre onze et treize ans après la primo-vaccination des nourrissons, puis en 2004 avec la recommandation vaccinale pour les professionnels de santé en contact avec les nourrissons et pour les futurs parents. Un centre national de référence a été dédié à cette maladie et chaque épidémie doit être signalée aux Ddass.

Si l'incidence de la tuberculose dans la population française diminue de 3 % par an depuis 1997, la surveillance du bacille est maintenue, notamment dans les zones urbaines à risques et pour les populations les plus touchées (personnes âgées, migrants, SDF). La lutte contre la tuberculose est liée à la question de la diminution des disparités sociales et régionales.

Puis Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a insisté sur la nécessité d'une meilleure reconnaissance de la médecine générale pour y attirer de jeunes diplômés. C'est l'objectif de la réforme du cursus, avec la création d'une filière universitaire spécifique. De même, la revalorisation de l'indemnisation des médecins généralistes et des étudiants dans le cadre d'un stage effectué chez un professionnel en milieu rural devrait limiter la diminution des effectifs dans ces régions.

Elle a rappelé que la France dispose du plus grand nombre d'établissements de santé par rapport au nombre d'habitants : personne n'habite à plus de trente kilomètres d'une structure de soins. Pourtant, toutes n'offrent pas un niveau de technologie et de qualité suffisant. A titre d'exemple, 75 % des hôpitaux qui opèrent le cancer de la prostate pratiquent moins de cinquante actes par an. La question de l'organisation des soins sur le territoire ne doit toutefois pas être posée en termes d'emploi local car il s'agit moins de fermer des établissements que de réorienter leur activité vers une structure d'aval, un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou l'hospitalisation à domicile.

Elle a reconnu que les GRSP se sont, à l'usage, révélés complexes et peu opérationnels. Les ARS devraient permettre la régionalisation de la politique de santé publique.

Concernant l'obésité, qui touche 12 % de la population et notamment sa frange la plus précaire, l'Inpes consacrera 10 millions d'euros en 2008 à des campagnes informatives sur l'alimentation. Dans le cadre du plan national nutrition santé 2 (PNNS2), le dépistage précoce de l'obésité est renforcé et une charte a été signée entre l'Etat et les entreprises de restauration collective pour proposer des mesures équilibrées. L'instauration d'une taxe sur les produits gras et sucrés peut constituer un moyen d'action à une double condition : d'une part que, comme les autres recettes nouvelles de la sécurité sociales, elle soit affectée à de nouvelles dépenses - les dépenses socialisées de santé notamment - et n'empêche pas la restructuration du système de soins ; d'autre part, qu'elle intervienne plus largement sur tous les troubles liés à la nutrition, notamment l'anorexie.

Elle a rappelé que la médecine scolaire dépend de l'éducation nationale, même si le ministère de la santé, via l'Inpes, mène aussi de nombreuses actions de prévention à destination des enfants et des adolescents.

S'agissant des actions en faveur des quartiers en difficulté, elle a indiqué que les ateliers ville-santé seront poursuivis.

Elle a enfin annoncé plusieurs mesures en faveur des médecins inspecteurs de santé publique : une valorisation des primes de 10 %, un effort de recrutement pour stabiliser les effectifs et le lancement d'une réflexion sur la mutualisation des fonctions médicales au niveau régional suivant les préconisations de l'Igas.