II. EXAMEN DE L'AVIS
Réunie le mercredi 28 novembre 2007 , sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Alain Milon , sur le projet de loi de finances pour 2008 (mission « Santé »).
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a d'abord rappelé que les 430 millions d'euros affectés, en 2008, à la mission « Santé » ne représentent qu'une part mineure de l'effort des pouvoirs publics dans ce domaine : les dépenses fiscales qui concourent aux actions de santé publique s'élèvent à 1,2 milliard d'euros, l'assurance maladie assure le financement du volet sanitaire des mesures et les frais de personnels sont imputés sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Après deux années d'augmentation des crédits, la dotation sera stable en 2008, car plusieurs plans de santé publique sont ou vont arriver à échéance dans les prochains mois. Un bilan en sera dressé avant de mettre en oeuvre de nouveaux projets.
On note toutefois deux avancées : le lancement du nouveau plan Alzheimer 2008-2012, qui bénéficie d'un effort budgétaire important de la part de l'Etat et de nouvelles sources de financement de l'assurance maladie, et le recentrage du rôle de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) comme coordonnateur des politiques menées dans ce domaine.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a ensuite présenté le programme « santé publique et prévention », qui poursuit quatre objectifs : concevoir et piloter la politique de santé, promouvoir l'éducation pour la santé, diminuer la mortalité et la morbidité évitables et améliorer la qualité de vie des malades. Deux opérateurs sont associés à leur mise en oeuvre : l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'institut national du cancer (INCa).
L'action « pilotage de la politique de santé publique » sera dotée d'environ 31 millions d'euros, destinés notamment aux structures régionales de mise en oeuvre de la politique de santé. Or, cette action est systématiquement sous-dotée, d'au moins 50 % chaque année. Compte tenu de la fongibilité des crédits au sein d'un programme, il en résulte une réduction à due concurrence des moyens consacrés à d'autres dispositifs, en particulier à la lutte contre les pathologies à forte morbidité et mortalité.
L'action « déterminants de santé » rassemble les politiques d'information sur les risques de santé liés à des comportements ou à un environnement à risque. La majorité des crédits est destinée à des plans de santé publique : le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool sera doté de 3 millions d'euros pour la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme et de 10,7 millions pour son volet toxicomanie ; le programme national nutrition 2 santé (PNNS) bénéficiera également de 3 millions, consacrés pour partie à la création d'un observatoire de la qualité alimentaire ; 1,7 million seront versés au plan national santé environnement, dont un second volet devrait être élaboré en 2008 en intégrant les priorités issues du Grenelle de l'environnement ; enfin, le plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence bénéficiera de 2,5 millions d'euros.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a ensuite abordé l'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » qui concentre les trois quarts des crédits du programme, soit 214,5 millions d'euros destinés à des priorités sanitaires identifiées.
Un effort important avait été accompli dans le précédent budget sur le plan « Cancer », qui est désormais arrivé à échéance. En 2008, des moyens resteront disponibles - plus de 56 millions d'euros -, mais en diminution de 10,3 %, dans l'attente d'un probable prochain plan. Dans cette attente, les principales actions de dépistage organisé, de consolidation des centres de cancérologie pédiatrique et de recherche sur les cancers environnementaux et professionnels seront poursuivies.
L'Etat consacrera en outre 37,3 millions à la lutte contre le VIH, 8,3 millions à la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, pour la prise en charge de ces pathologies dans les départements qui ont renoncé à cette compétence, et 1,8 million au programme de lutte contre les hépatites. Le programme de lutte contre la tuberculose 2007-2011 bénéficiera de 28,8 millions d'euros car le risque infectieux est réel chez les populations en situation très précaire, ce qui doit inciter les pouvoirs publics à une grande vigilance, sachant que l'obligation vaccinale du BCG a été levée.
Enfin, 17,7 millions d'euros seront consacrés à la vaccination dans les départements qui ont renoncé à cette compétence et 6 millions d'euros au plan de santé mentale. Les crédits de ce dernier plan sont en augmentation de 7,1 % pour financer une nouvelle stratégie de prévention du suicide et l'accompagnement de la mise en oeuvre de la loi du 26 juillet 2007 sur la lutte contre la récidive, qui systématise l'injonction de soins à l'égard des auteurs d'infractions graves.
L'action « qualité de la vie et handicaps », qui ne dispose que de 3,5 % des crédits du programme, augmentera de 50 % pour dépasser 10 millions en 2008. Elle est destinée aux pathologies de l'enfance et de la périnatalité, à la prévention et au dépistage des maladies chroniques, au développement des soins palliatifs, mais surtout au lancement du nouveau plan Alzheimer. En 2008, le budget de l'Etat y contribuera pour 3,4 millions d'euros, soit deux fois plus que sa participation totale au plan précédent.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a présenté, dans un second temps, le programme « offre de soins et qualité du système de soins » qui mobilisera 113,5 millions d'euros, soit une augmentation de près de 10 %. Ceci étant, ce chiffre n'a guère de signification car l'Etat n'intervient qu'à hauteur de 1 % du total des dépenses de l'offre de soins.
Après avoir rappelé que les réseaux de télémédecine sont désormais financés exclusivement par l'assurance maladie, il a indiqué que les deux tiers des crédits sont inscrits sur l'action « niveau et qualité de l'offre de soins », qui a pour objet d'optimiser la formation et la répartition des professionnels de santé. Sur ce total, 60 millions seront consacrés à la formation des internes, ce qui est faible quand on sait que la sous-dotation chronique de cette enveloppe conduit à une dette cumulée de l'Etat de 17,3 millions d'euros en 2007. Les autres dépenses concernent la subvention de l'Etat à la Haute Autorité de santé (HAS), dont on peut estimer qu'elle se trouvera dans une situation financière délicate en 2008 car son fonds de roulement, ponctionné à hauteur de 33 millions en 2007, ne sera plus que de 13,3 millions à la fin de l'année. Or, les missions de la HAS sont sans cesse alourdies, ce qui la conduit à renforcer ses effectifs.
L'action « modernisation du système de soins » mobilisera, pour sa part, 40,7 millions d'euros. Les trois quarts de ces crédits sont des subventions aux différents opérateurs, notamment les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a enfin évoqué le programme de la mission qui rassemble les mesures prises, dans un cadre interministériel, en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Le rôle de coordinateur de la Mildt y est réaffirmé par trois opérations budgétaires concomitantes : premièrement, les subventions aux associations, pour des actions de prévention et de prise en charge qui relèvent de la politique sanitaire, seront versées par le ministère de la santé ; deuxièmement, le groupement d'intérêt public (GIP) drogue, alcool, tabac, Info service (Datis) sera rattaché à l'Inpes qui gère déjà les autres opérateurs de téléphonie sanitaire et sociale ; enfin, l'Assemblée nationale a transféré, de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » vers les services généraux du Premier ministre, 4,5 millions d'euros correspondant aux vingt-cinq emplois de la Mildt.
Le repositionnement de la Mildt entraîne une baisse logique de ses crédits : de 36,5 millions d'euros en 2007, le programme « drogue et toxicomanie » passe à 26,6 millions, soit une diminution de 26,7 %. Cette réduction affecte les moyens dont la Mildt dispose pour assurer sa mission de pilotage. Toutefois, l'action « coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif » demeure le centre du programme, dont elle absorbe plus de 90 % des crédits. Le budget prévoit en revanche une diminution massive des crédits destinés aux moyens d'intervention directe de la Mildt. En 2008, les programmes expérimentaux financés sur cette action concerneront la prévention dans les entreprises et la mise en oeuvre d'actions dans les zones urbaines sensibles et les prisons. Favorable au repositionnement de la Mildt, M. Alain Milon, rapporteur pour avis, s'est toutefois inquiété qu'il réduise presque à néant ses capacités d'expérimentation. En effet, certains projets innovants ne concernent pas la prévention et la prise en charge sanitaire, mais la lutte contre le trafic ou l'amélioration de l'application de la loi, dont la DGS ne se préoccupe pas.
Enfin, la troisième action du programme est consacrée à la coopération internationale en matière de lutte contre la drogue. Elle bénéficiera de 1,5 million d'euros destinés à des contributions aux organismes européens et internationaux et au financement de projets de coopération bilatérale dans les zones de trafic.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a, en conclusion, invité la commission à donner un avis favorable aux crédits de la mission « Santé » pour 2008.
Mme Isabelle Debré a demandé combien de départements ont renoncé à leur compétence en matière de vaccination et a souhaité savoir si ceux qui l'ont conservée disposent de moyens pour mettre en oeuvre cette politique.
M. Paul Blanc s'est interrogé sur le contenu des actions financées par la mission « Santé » dans le domaine de la gestion des établissements. Il a également souhaité connaître la liste des régions qui ont installé des réseaux de télémédecine.
Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé fâcheux que le présent projet de budget prévoie 1,5 million d'euros pour l'organisation des élections du nouvel ordre des infirmiers mais n'accorde aux actions en faveur de la périnatalité que 2 millions d'euros. Pourtant, 1,7 % des enfants naissent avec un handicap et de nombreuses familles sont adressées chaque année à l'aide sociale à l'enfance. Ces situations dramatiques pourraient parfois être évitées grâce à une politique plus efficace de périnatalité.
M. François Autain a dénoncé la complexité des mécanismes de financement des différents plans de santé publique entre l'Etat et l'assurance maladie. Par exemple, concernant le nouveau plan Alzheimer, il semble que les franchises médicales concourent à son financement mais nul ne sait à quelle hauteur. Il a estimé, qu'en tout état de cause, les 3,4 millions d'euros alloués en 2008 à ce plan par l'Etat sont bien en deçà des besoins. Il a souhaité connaître la situation des établissements de santé en matière de soins palliatifs, domaine dans lequel la France accuse un retard considérable. Il a enfin déploré la diminution des moyens alloués à la HAS, au moment où son champ de compétences est élargi par la dernière loi de financement de la sécurité sociale.
M. Alain Vasselle a estimé regrettable que l'assurance maladie soit systématiquement considérée comme la variable d'ajustement du financement des plans de santé publique, pour lesquels l'Etat modifie le niveau de sa participation au fil des exercices budgétaires. Il a demandé si une évaluation de ces plans sera effectuée à échéance. A titre d'exemple, il a cité le faible impact qu'ont, à son sens, les messages de prévention diffusés dans les publicités pour les produits gras et sucrés, mis en place dans le cadre du PNNS. Il a également jugé regrettable de ne pas donner à la HAS les moyens de remplir sa mission. Ainsi, la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a renoncé à la constitution d'une base de données, en raison de l'incapacité, pour la HAS, d'en assurer la gestion.
M. Dominique Leclerc a souhaité obtenir des précisions sur la réévaluation annoncée de la rémunération des internes qui effectuent leur stage extrahospitalier en zone sous-médicalisée.
M. Marc Laménie s'est étonné de ce que le budget consacré par l'Etat à la santé, qui constitue une politique prioritaire, ne s'élève qu'à 430 millions d'euros. Il s'est inquiété de la responsabilité des maires qui doivent désormais accepter dans les crèches et les écoles, des enfants non vaccinés par le BCG, puisque celui-ci n'est plus obligatoire.
M. Nicolas About, président , a rappelé que le budget de la mission « Santé » ne représente qu'1/1000 e de celui de l'assurance maladie, à laquelle incombent les dépenses de soins. Comme dans le cadre de la sécurité sanitaire - le plan Biotox par exemple -, l'Etat donne son orientation à la politique de santé et se charge du financement des actions d'information et de prévention.
M. François Autain s'est interrogé sur les conséquences du repositionnement de la Mildt sur la diminution des moyens du troisième programme.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a précisé que les crédits relatifs aux dépenses sanitaires autrefois effectuées par la Mildt - les subventions aux associations et le fonctionnement du GIP Datis essentiellement - ont été transférées à la DGS, ce qui conduit à une réduction à due concurrence du programme de la Mildt.
Mme Jacqueline Alquier a souhaité que le prochain PNSE tire les leçons des erreurs commises en matière d'utilisation des pesticides. Elle a demandé combien de régions, outre la région Midi-Pyrénées, ont mis en place des réseaux de télémédecine et si cette mesure a fait l'objet d'une évaluation.
En réponse aux différents intervenants, M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a confirmé que la mission « Santé » est une mission de pilotage de la politique de santé, que l'assurance maladie est ensuite amenée à financer. Malgré les critiques permanentes de cette politique et le déficit chronique de l'assurance maladie, le niveau de santé des Français reste satisfaisant grâce au travail des chercheurs et des médecins. Par exemple, les mesures prises pour éviter les infections nosocomiales ont considérablement réduit leur niveau de prévalence dans les établissements de santé.
Il a précisé qu'une cinquantaine de départements ont renoncé à exercer leur compétence dans le domaine de la vaccination. Pour les autres, une dotation équivalente leur est versée par l'Etat. Il a ensuite donné la liste des neuf régions qui ont mis en place des réseaux de télémédecine dans le cadre des contrats de plan avec l'Etat.
Il a fait valoir à Mme Marie-Thérèse Hermange qu'outre les crédits du plan périnatalité, l'Inpes consacre plusieurs millions d'euros à des campagnes d'information sur la contraception.
Il a également précisé à M. François Autain que, selon l'association France Alzheimer, les besoins s'établissent à 12 milliards d'euros pour cette pathologie. Si le nouveau plan n'a pas encore fait l'objet d'un chiffrage, on sait toutefois que les franchises devraient rapporter environ 850 millions par an et que l'Etat y contribue à hauteur de 3,4 millions en 2008. Il a enfin reconnu que les besoins sont considérables en matière de soins palliatifs : sur 550 000 décès annuels, seules 50 000 personnes bénéficient de cet accompagnement alors qu'on estime que 150 000 malades seraient concernés.
M. Nicolas About, président , a estimé que l'organisation des soins palliatifs soulève une question de fond : faut-il créer des unités spécialisées au sein des établissements de santé, au risque de détruire psychologiquement les patients lorsqu'ils comprennent la raison de leur transfert dans ce service, ou réserver quelques lits à cet effet dans les unités qui ont précédemment assuré leur traitement ? Il est, pour sa part, plutôt partisan de la seconde solution.
M. François Autain a précisé qu'il ne demande pas forcément la création d'unités spécifiques mais la formation de professionnels en soins palliatifs. Or, ce n'est, par exemple, pas le cas à l'institut Gustave Roussy, qui est pourtant le premier centre européen de traitement du cancer.
M. Nicolas About, président , a déclaré savoir personnellement que tel n'est pas le cas. Il a notamment indiqué que plusieurs psychologues y travaillent pour assurer l'accompagnement du malade en fin de vie.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a fait valoir que, lors d'une conférence récente sur ce sujet, les associations se sont déclarées satisfaites des progrès réalisés dans le domaine des soins palliatifs. Concernant la réglementation relative aux publicités sur les produits gras et sucrés, il a indiqué qu'un sondage a fait état de 80 % de Français réceptifs aux messages de prévention qui les accompagnent.
M. Nicolas About, président , a souhaité savoir si un contrôle est exercé sur le contenu et la lisibilité de ces messages nutritionnels.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a indiqué que l'Inpes demeure vigilant et contrôle systématiquement les messages diffusés.
M. Alain Vasselle a remarqué que, malgré les PNNS 1 et 2, l'obésité et le diabète continuent de se développer dans la population. A cet égard, il a estimé que la seule reconduction des mesures d'une année sur l'autre ne permet pas d'endiguer cette évolution. Une politique plus contraignante, comme l'instauration d'une taxe sur les boissons sucrées, serait, selon lui, plus efficace.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis , a considéré que les industriels de l'agroalimentaire prennent de plus en plus conscience de l'importance de proposer aux clients des produits de qualité. Par ailleurs, l'augmentation des cas de diabète est due davantage au vieillissement de la population, l'alimentation n'étant pas, à son sens, le facteur le plus décisif. Il a également fait part de son inquiétude, en tant que maire, devant le risque que des enfants non vaccinés par le BCG puissent être des vecteurs de contamination dans les écoles ou les crèches.
Enfin, la commission a émis un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » pour 2008.