B. INTENSIFIER LES EFFORTS DE MAITRÎSE DES DÉPENSES EN MATIÈRE D'ASSURANCE MALADIE ET RÉUSSIR LE RENDEZ-VOUS SUR LES RETRAITES DE 2010
S'agissant des dépenses, il convient également de ne pas relâcher les efforts de maîtrise entrepris ces dernières années. Les marges d'efficience sont encore importantes dans le secteur des soins de ville et à l'hôpital. Des décisions importantes doivent également être prises rapidement, s'agissant du mode de financement des retraites.
1. Les marges de progression en matière de maîtrise des dépenses d'assurance maladie
Entre 2004 et 2008, l'assurance maladie a vu son déficit passer de 11,6 milliards d'euros à 4,4 milliards en 2008. Or la crise a complètement remis en cause les efforts passés et le redressement amorcé.
Comme l'indiquait M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, à votre rapporteur pour avis, les gisements d'économies sont encore nombreux. Le défi essentiel est aujourd'hui de ramener le taux de croissance spontanée des dépenses de santé en dessous du taux de progression de la richesse nationale.
a) Le secteur des soins de ville
Selon le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, des économies sont encore à rechercher dans plusieurs domaines :
- les services de soins de suite et de réadaptation qui représentent environ 100 000 lits et places très inégalement répartis et donnant à lieu à des variations de coûts de plus de 50 % ;
- le développement de la prise en charge à domicile, notamment en matière de dialyse rénale . Des économies de près de 100 millions d'euros sont attendues dans ce secteur ;
- les dépenses de médicaments : la France est toujours parmi les plus gros consommateurs de médicaments en dépit d'actions structurées et complémentaires menées pour en maîtriser l'évolution (maîtrise médicalisée, baisse de prix, développement des génériques) ;
- les disparités constatées dans de très nombreux domaines qui ne peuvent pas toujours s'expliquer (soins de masso-kinésithérapie, transports sanitaires, arrêts de maladie). Le développement de référentiels médicaux devrait permettre une meilleure égalité de traitement tout en garantissant un meilleur ajustement de la prise en charge des soins.
b) Le secteur hospitalier
S'agissant de l'hôpital, force est de constater que des réformes importantes ont été entreprises qu'il s'agisse de la tarification à l'activité (T2A), du « plan hôpital 2007 » ou, plus récemment de la loi « hôpital, patients, santé et territoire ».
Cependant, leur mise en oeuvre se heurte à de nombreuses difficultés. La Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2009, dresse ainsi un bilan assez sévère des dernières réformes hospitalières.
Aussi indique-t-elle, s'agissant de la T2A : « A ce stade, deux constats peuvent être faits : la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires et la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants. Cela conduit à s'interroger sur les modalités d'évolution de la T2A pour que celle-ci apporte une contribution accrue à une meilleure gestion hospitalière. »
Quant au plan « Hôpital 2007 » , la Cour déplore que le lancement rapide du plan et la poursuite d'objectifs multiples aient conduit à retenir un trop grand nombre de projets, dont la viabilité économique n'était pas toujours assurée. Elle relève en outre des défaillances du pilotage national qui n'ont pas permis de maîtriser les dépenses engagées dans ce cadre. Enfin, le bilan de ce plan s'avère difficile à établir en raison notamment de l'absence d'indicateurs et du manque de fiabilité des outils de suivi mis en place.
Certes, la loi « HPST » et notamment la mise en place des agences régionales de santé (ARS) devraient améliorer la gestion des établissements de santé. Cependant, les économies à attendre de ces mesures restent largement indéterminées.
En tout état de cause, votre rapporteur pour avis déplore une des mesures du présent projet de loi de financement relatives à l'hôpital qui tend à reporter à 2018 l'achèvement du processus de convergence tarifaire entre les secteurs public et privé . Une telle mesure risque de donner un coup d'arrêt à une autre réforme centrale du secteur hospitalier.
2. Les enjeux liés à la réforme des retraites
Du côté de la branche vieillesse, le « rendez-vous » sur les retraites prévu en 2010 devra aussi être l'occasion de réexaminer le cadrage financier de long terme des régimes de retraite ainsi que les possibilités de maîtrise des dépenses .
Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, n'a exclu aucune option, indiquant : « nous aurons en 2010 un grand rendez-vous sur les retraites pour débattre d'un grand nombre de thèmes : la durée de cotisation, l'âge de la retraite ou la pénibilité. Nous bénéficierons également de l'éclairage du COR [Conseil d'orientation sur les retraites] sur la question plus structurelle du mode de calcul des droits, qui doit, elle aussi, être abordée sans tabou afin que toutes les options soient clairement posées sur la table » 45 ( * ) .
Votre rapporteur pour avis partage cette ambition et appelle de ses voeux la remise à plat du système afin que des solutions et des consensus puissent être définis en particulier sur les modalités de garantie de la pérennité financière du système, ainsi que sur son architecture, qui reste quelque peu incompréhensible aux yeux de bon nombre de nos concitoyens.
* 45 Intervention de M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, devant la commission des comptes de la sécurité sociale - 1 er octobre 2009.