5. La distinction, au sein de l'objectif quantifié national et de l'objectif de dépenses d'assurance maladie, du montant afférent aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation (article 42)
Le sous-objectif de l'ONDAM « Autres dépenses relatives aux établissements de santé » comprend deux sous-objectifs :
- les dépenses dites de l'objectif quantifié national (OQN) qui regroupent les dépenses de soins de suite et de réadaptation (SSR) et les dépenses de séjour en établissements psychiatriques en application d'un tarif pour les cliniques privées pour les frais de séjour, les médicaments, les dispositifs médicaux (article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale) ;
- l'objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) qui recouvre notamment les dotations annuelles de financement des SSR, des activités de psychiatrie, des unités de soins de longue durée pour les hôpitaux publics ou participant à une mission de service public (article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale).
Ainsi les activités de soins de suite et de réadaptation et les activités de psychiatrie ne sont distinguées ni dans l'OQN, ni dans l'ODAM.
Le II et le 4° du III de l' article 42 propose de distinguer au sein de ces deux objectifs la part afférente aux activités de SSR et de psychiatrie .
Le I de l' article 42 propose, quant à lui, de clarifier les dispositions applicables à la prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale des frais afférents aux activités des unités de soins de longue durée et à leur mode de tarification.
Le 1° , 2° et 3° du III procède à des mesures de coordination avec l'ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 qui a supprimé la notion d'activités de soins dans le code de la sécurité sociale pour la remplacer par une référence aux modalités de financement de ces activités.
L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.
Votre rapporteur pour avis est favorable à ces mesures de clarification qui devraient conduire à terme, selon l'étude d'impact, au passage à la tarification à l'activité des activités de soins de suite et de réadaptation et des activités psychiatriques.
6. L'extension du mécanisme de régulation des dépenses de médicaments prescrits par les établissements publics de santé et remboursés sur l'enveloppe de soins de ville (article 42 bis)
A l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à préciser et à étendre le mécanisme de régulation des dépenses de médicaments prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé et remboursés sur l'enveloppe de soins de ville, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Le mécanisme actuel repose sur trois éléments :
- la réalisation d'une analyse nationale de l'évolution des dépenses concernées , sur la base de laquelle l'Etat arrête, après consultation du conseil de l'hospitalisation, un taux prévisionnel d'évolution des dépenses concernées ;
- la possibilité pour les agences régionales de santé de conclure, avec les établissements de santé qui dépasseraient ce taux, un contrat, d'une durée de trois ans, d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins . Ce contrat doit comporter deux objectifs : 1) un objectif de réduction du taux d'évolution de ces dépenses, fixé en lien avec le taux national d'évolution des dépenses actualisé chaque année ; 2) un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières en la matière.
- des conséquences financières en cas de dépassement ou de respect des taux cibles d'évolution des dépenses selon le principe du bonus/malus .
L' article 42 bis propose :
- d'étendre ce dispositif aux prescriptions de produits et de prestations inscrits sur la liste LPP ;
- de l'étendre aux établissements privés de santé ;
- de préciser les motifs sur lesquels le directeur général de l'agence régionale de santé pourra s'appuyer pour sanctionner l'établissement dont les prescriptions auront évolué de manière injustifiée à un rythme supérieur à l'objectif fixé par arrêté annuel des ministres : le taux d'évolution de l'établissement devra ne pas être justifié au regard de son activité et de sa patientèle ; ce dépassement devra résulter du non-respect des obligations prévues aux articles L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale ( « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ») et L. 5125-23 du code de la santé publique (substitution à la spécialité prescrite d'une spécialité du même groupe générique).
Votre rapporteur pour avis est favorable à cette extension qui devrait permettre une meilleure régulation des dépenses de prescription hospitalière remboursées sur l'enveloppe de soins de ville.