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Projet de loi relatif à la gestion de la crise sanitaire

23 juillet 2021 : Gestion de la crise sanitaire ( avis - première lecture )

AVIS

La commission des affaires sociales s'est saisie pour avis sur l'ensemble du projet de loi relatif à la gestion de la crise sanitaire ; elle a reçu une délégation d'examen de la commission des lois, saisie au fond, sur l'article 1er bis relatif aux indemnités journalières et sur les articles 5 à 11, relatifs à la vaccination contre la covid-19 et particulièrement les règles relatives à l'obligation vaccinale de certains professionnels ou personnes au contact de personnes vulnérables, aux articles 5 à 8.

1. Une menace de reprise de l'épidémie de covid-19 du fait du variant Delta

Les progrès enregistrés par la campagne de vaccination contre la covid-19, désormais bien engagée et ouverte à l'ensemble de la population adulte ainsi qu'aux enfants de plus de douze ans, de même que la diminution rapide et significative du taux d'incidence depuis la mi-mai 2021 laissaient entrevoir, à la fin du premier semestre, l'espoir d'une sortie progressive mais durable de la crise sanitaire à l'été.

Or la France fait, depuis le début du mois de juillet, face à un risque de nouvelle vague épidémique, d'une ampleur potentiellement inédite. Ce risque coïncide avec la diffusion rapide du variant Delta, sensiblement plus transmissible que les précédents variants du SARS-CoV-2, ainsi qu'avec un ralentissement du rythme de la vaccination au mois de juin.

 Une vaccination large mais un fort ralentissement des premières injections en juin et juillet

Selon les données du ministère des solidarités et de la santé, reprises par le CovidTracker6(*), la moyenne quotidienne des premières doses injectées semble avoir atteint un pic à 400 000 le 21 mai 2021, pour diminuer sensiblement et atteindre un seuil légèrement supérieur à 160 000 doses au début du mois de juillet.

Quant à la moyenne quotidienne du nombre total de doses administrées, elle semble avoir atteint, début juin 2021, un plateau approchant les 580 000 doses alors qu'elle avait jusqu'alors suivi une trajectoire relativement ascendante. Il est possible d'en déduire que la vaccination est, depuis le mois de juin, majoritairement alimentée par l'administration de deuxièmes doses.

Par ailleurs, des points de vigilance ont retenu l'attention du rapporteur et de la commission. L'avancée de la campagne vaccinale montre des disparités territoriales importantes et le rapporteur s'inquiète à ce titre particulièrement d'un taux de vaccination très bas dans certains départements comme la Seine-Saint-Denis ou les départements d'outre-mer7(*).

Taux de vaccination première injection par département

Source : Assurance maladie, d'après les données SI-Vaccin au 11 juillet 2021

Par ailleurs, l'adhésion à la vaccination semble suivre un gradient socio-économique fort : la bonne conduite des stratégies d'« aller-vers » et une communication grand public efficace seront déterminants.

Nombre d'injections de vaccins contre la covid-19 en France
depuis le 1er janvier 2021

 
 
 

Source : CovidTracker, à partir des données du ministère des solidarités et de la santé

On peut noter que l'allocution du Président de la République le 12 juillet 2020 et les annonces relatives à l'extension du passe sanitaire et à l'obligation vaccinale ont été suivies d'une immédiate et nette hausse de la prise de rendez-vous de vaccination et une forte reprise des premières injections à la mi-juillet.

 Une reprise épidémique brutale due au variant Delta

Dans le même temps, la propagation du variant Delta pousse fortement à la hausse le nombre quotidien de nouvelles contaminations, à un rythme encore jamais observé jusqu'ici, après pourtant déjà trois vagues épidémiques.

Le 21 juillet 2021, le ministre des solidarités et de la santé, M. Olivier Véran, a annoncé plus de 18 000 nouveaux cas positifs enregistrés en 24 heures, soit « une augmentation de la circulation du virus de l'ordre de 150 % : nous n'avons jamais connu cela, ni avec [la souche historique du coronavirus], ni avec le variant anglais, ni avec le sud-africain ni avec le brésilien »8(*). Au 19 juillet 2021, Santé publique France indique que le taux de tests avec présence de la mutation L452R (souvent liée au variant Delta) atteint 79,3 % des criblages de PCR.

Évolution du nombre de cas positifs sur la période récente

Source : CovidTracker, d'après les données Santé Publique France et SI-Dep.

Derniers chiffres : 18 181 tests positifs remontés le 20/07 (SpF), 3 200 tests positifs prélevés le 18/07 (SI-DEP)

En outre, selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) à partir des données disponibles de juin à mi-juillet 2021, en particulier pour la semaine du 28 juin au 4 juillet 2021, « les non-vaccinés représentent 80 % des cas positifs »9(*).

Une dynamique importante du variant Delta

Dans les régions de France métropolitaine (hors Corse), le variant Delta connaît une croissance rapide, avec des nombres de reproduction effectifs Rd régionaux estimés entre 1,5 et 2,8 du 15 juin au 5 juillet. Cela signifie que dans les régions, il faut actuellement entre 3,5 et 10,4 jours pour voir doubler le nombre de cas Delta. Les estimations de Rd par région peuvent être encore incertaines du fait d'incidences qui restent relativement faibles et du peu de recul temporel.

En analysant les criblages, l'ensemble des données recueillies dans les différentes régions, le nombre de reproduction effectif moyen Rd du variant Delta est estimé à 2,0 entre le 15 juin et le 5 juillet. Cela signifie qu'il faut actuellement 5,6 jours en moyenne pour que le nombre de cas Delta double.

Si la dynamique de croissance du variant Delta se poursuit au même rythme dans les semaines qui viennent, les résultats suggèrent que la pression sur l'hôpital pourrait devenir importante dès le mois d'août, à un moment où les hôpitaux risquent d'avoir du mal à accueillir un afflux important de patients. Des réductions même relativement faibles du taux de transmission cet été (de l'ordre de 10 à 25 %) permettraient de réduire de façon importante la taille du pic d'hospitalisations et de retarder la survenue de ce pic à un moment où l'hôpital serait en meilleure position pour absorber un afflux de patients.

Il est possible que les personnes infectées par le variant Delta présentent un risque accru d'hospitalisation par rapport aux personnes infectées par le variant Alpha ; mais les données ne sont pas encore claires sur ce point.

Source : Institut Pasteur, extraits de la page « Dynamique du variant Delta en France métropolitaine », mis à jour le 12 juillet 2021

Il convient de souligner que, comme l'indique la Haute Autorité de santé10(*), l'efficacité des vaccins contre ce nouveau variant est établie pour ce qui est des vaccins à ARN messager (notamment Comirnaty de Pfizer/BioNTech), mais aussi du vaccin Vaxzeria (AstraZeneca) : « les données recueillies en vie réelle au Royaume-Uni concernant le variant delta du SARS-CoV-2 montrent que l'efficacité vaccinale sur les formes graves est maintenue à un niveau élevé après un schéma de vaccination complet ». Surtout « l'efficacité observée sur les hospitalisations associées au variant delta est excellente, à plus de 90 % après une vaccination complète pour chacun des deux vaccins ». Les données relatives au vaccin Janssen sont également jugées « encourageantes ». Une étude de cas-contrôle11(*), publiée le 21 juillet 2021 dans le New England Journal of Medicine, conclut à une efficacité de 88 % pour le vaccin de Pfizer contre le variant Delta, contre une efficacité de 93,7 % contre le variant Alpha, et à une efficacité de 67 % pour le vaccin d'AstraZeneca, contre une efficacité de 74,5 % contre le variant Alpha.

 La nécessité d'une réponse urgente

Dans ce contexte, les autorités médicales et scientifiques convergent pour estimer que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de maîtriser durablement l'épidémie. L'efficacité et la sécurité des vaccins autorisés contre la covid-19 reposent en effet désormais sur des données extrêmement solides.

Alors que les vaccins à ARN messager - qui ont représenté 87,5 % du cumul des doses administrées au 19 juillet 2021 - présentent des taux de protection avoisinant les 95 % contre les formes symptomatiques de la covid-19 (voire de 100 % contre les formes graves), les centres régionaux de pharmacovigilance ont analysé environ 49 000 déclarations d'effets indésirables liées à la vaccination sur un total de plus de 42 millions d'injections au 10 juin 2021, soit une proportion d'effets indésirables déclarés légèrement supérieure à 0,1 %. La grande majorité de ces effets sont, précise l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « attendus et non graves »12(*).

Afin de concilier une reprise durable des activités et la nécessité d'un freinage urgent de la circulation du virus, le Gouvernement fait le choix de miser prioritairement sur la vaccination. Aussi, il entend s'appuyer sur l'obligation vaccinale de certains professionnels des champs sanitaire et médico-social (articles 5 et suivants du projet de loi) en vue d'assurer une protection maximale des personnes les plus fragiles, mais également sur la très large extension du passe sanitaire (article 1er du texte), dont la finalité est bien de faire repartir la dynamique vaccinale en population générale.

Le Conseil scientifique, dans son avis rendu sur le projet de loi13(*) et rappelant ses précédentes alertes14(*) quant à l'émergence d'une nouvelle vague due au variant Delta, a émis un avis favorable aux dispositions proposées.

Le conseil rappelle l'importance de son attachement aux libertés individuelles mais aussi les conséquences particulièrement fortes qu'aura cette vague sur les populations socialement défavorisées.

Aussi, il considère que les dispositions du projet peuvent répondre à ses propositions du 6 juillet 2021 et que celles-ci « peuvent permettre d'anticiper la réponse au variant Delta ».

2. Sur l'article premier - extension du passe sanitaire

L'article 1er prévoit différentes mesures :

- l'extension du passe sanitaire à une série plus large d'activités ou d'établissements recevant du public ;

- le report du terme du régime de sortie de crise au 31 décembre 2021 contre le 30 septembre initialement prévu15(*) ;

- la prorogation de l'état d'urgence sanitaire déclaré le 13 juillet 2021 à la Martinique et à La Réunion.

 Concernant l'extension du passe sanitaire

La loi relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire a prévu, pour certains déplacements et pour certaines activités, la possibilité pour le Premier ministre de conditionner leur autorisation à la présentation d'un « passe sanitaire ».

Celui-ci peut être satisfait par l'un des documents suivants :

- un résultat de test virologique négatif récent ;

- un justificatif de statut vaccinal (vaccination complète et durée nécessaire après la dernière injection) ;

- un certificat de rétablissement (test positif de plus de 10 jours et moins de 6 mois).

L'article 1er du présent projet de loi prévoit une extension notamment :

aux activités de restauration ou de débit de boisson ;

- aux établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, pour les seuls accompagnants et visiteurs, à l'exception des situations d'urgence ;

- aux grands magasins et centres commerciaux.

Enfin, si les activités de loisirs étaient déjà prévues dans la loi du 31 mai 2021, l'intention est bien d'appliquer le passe à ces activités à des seuils bien plus bas. Depuis le 21 juillet16(*), le passe s'applique aux activités de loisirs et de culture dans les établissements avec une capacité dépassant 50 personnes.

La logique, revendiquée par le Gouvernement, est de restreindre l'accès à certaines activités pour permettre aux personnes vaccinées de mener une vie « quasi normale » et d'inciter la population générale à se faire vacciner.

Par ailleurs, il convient de souligner que la mise en oeuvre d'un tel outil n'est pas propre à la France, d'autres pays ayant également mis en place des « passes sanitaires », c'est le cas d'Israël depuis le début de l'année 2021, avec des degrés d'application variant selon la situation épidémiologique.

Concernant le champ des activités qui seront concernées par le passe sanitaire, le Gouvernement indique qu'il s'agit de conditionner à la présentation du passe sanitaire l'ensemble des lieux ou activités qui, si la situation l'imposait, seraient fermés. En outre, le passe sanitaire serait exigé pour les visiteurs des établissements de santé et médico-sociaux, hors situations d'urgence ; la préoccupation est ici d'apporter une protection supplémentaire aux personnes vulnérables présentes dans ces établissements.

Il convient de signaler que le schéma vaccinal retenu comme « complet » par le Gouvernement a été adapté, avec les vaccins à ARN messager, une immunité estimée suffisante après durée ramenée à 7 jours contre 14 jours actuellement. Cette décision s'appuie notamment sur l'avis du conseil d'orientation de la stratégie vaccinale17(*) au regard des études cliniques sur le vaccin Pfizer-BioNTech et Moderna.

Si le Conseil d'État a estimé dans son avis que « l'application du “passe sanitaire” à chacune des activités pour lesquelles il est envisagé de l'appliquer doit être justifiée par l'intérêt spécifique de la mesure pour limiter la propagation de l'épidémie, au vu des critères mentionnés précédemment et non par un objectif qui consisterait à inciter les personnes concernées à se faire vacciner », force est de constater que le passe sanitaire vise bien à faciliter l'accès à des activités courantes et attractives pour les personnes vaccinées. Cette ligne, revendiquée par le Président de la République et le Gouvernement, est justifiée : alors que la vaccination apparaît l'arme la plus efficace de lutte contre la propagation de l'épidémie, il est important de valoriser cet effort collectif réalisé par plus de la moitié des Français à ce jour.

Ainsi, sans être une obligation vaccinale de la population générale, dont le contrôle serait éventuellement délicat mais dont l'opportunité pourrait être étudiée, le passe sanitaire apparaît comme une forte incitation vaccinale : le rapporteur et la commission estiment cet objectif légitime et ce moyen pertinent. Cependant, le rapporteur rappelle qu'il est nécessaire, pour soutenir l'ambition d'une vaccination très large de la population, de renforcer efficacement la communication sur les vaccins disponibles, sur leur efficacité et sur leur innocuité.

 Concernant la consultation des données comprises dans le passe sanitaire par les personnes habilitées

Lors de l'examen du projet de loi créant le passe sanitaire, la commission des affaires sociales, par la voix de sa présidente Catherine Deroche18(*), avait formulé différentes observations quant à l'encadrement du passe. Particulièrement, la commission avait déjà été vigilante concernant l'utilisation ou la présentation de données qui, quel que soit le document présenté, ont un caractère personnel et sont des données de santé.

Aussi, la commission renouvelle sa préoccupation sur cet outil qui doit être simple, efficace et, pour garantir son bon déploiement, sûr.

À ce titre, la commission rappelle que les personnes chargées du contrôle n'ont pas à connaître de la nature du document servant à la satisfaction de l'un des critères exigés. En l'espèce, une contamination précédente, une vaccination et, dans ce cas, le nombre de doses nécessaire au schéma vaccinal, n'ont pas à être portées à connaissance. Le Sénat avait ainsi notamment encadré, à l'initiative de Catherine Deroche et du rapporteur Philippe Bas, la présentation des justificatifs.

Cependant, alors que dans le cas des établissements ou activités soumis au passe sanitaire, cette obligation pourrait porter également sur les personnels intervenant, le justificatif vaccinal présente la facilité notable d'être valable sur la durée, ne nécessitant pas de contrôle quotidien. Aussi, le texte déposé propose une conservation possible du justificatif de vaccination.

Par ailleurs, si cette garantie est apportée aux documents établis par les services français, il ne doit pas être fait obstacle à ce que des personnes vaccinées à l'étranger puissent faire valoir leur statut vaccinal, qui ne peuvent modifier le certificat pour satisfaire aux règles de présentation requises. Cette preuve de vaccination établie à l'étranger ne peut cependant se concevoir que si et seulement si le certificat édité est reconnu comme fiable et si cette vaccination est réalisée par un vaccin autorisé dans l'Union européenne.

 Concernant l'impact financier de la mesure pour la sécurité sociale

Enfin, avec la nouvelle contrainte du passe sanitaire, un nombre important de tests antigéniques ou RT-PCR devrait être réalisé au moins au cours des deux prochains mois, pour les personnes non vaccinées ou dont le schéma vaccinal n'est pas complet.

Si la commission a sollicité auprès du ministère des solidarités et de la santé l'estimation de l'impact financier que pourrait avoir très rapidement la réalisation de ces tests supplémentaires sur les charges de l'Assurance maladie, elle n'a pas obtenu de réponse.

3. Sur les articles 2 à 4 - mesures d'isolement des personnes détectées positives à la covid-19

Les articles 2 à 4 visent à élargir le régime de placement à l'isolement des personnes dont le résultat de l'examen de dépistage virologique est positif ou faisant l'objet d'un examen médical probant concluant à une contamination par la covid-19.

Aujourd'hui, ce régime d'isolement s'applique aux personnes entrant sur le territoire ou voyageant entre l'hexagone et les outre-mer ou en provenance ou à destination de la Corse. Les articles 2 et 4 visent à permettre également l'application de telles mesures de manière automatique aux personnes déjà présentes sur le territoire.

Le rapporteur rappelle que l'isolement des personnes contaminées est déjà prescrit mais demeure aujourd'hui volontaire et non contraint ni contrôlé. Le respect de cet isolement repose donc à ce jour sur la responsabilité individuelle de la personne qui est réputée adapter son comportement en limitant au maximum ses sorties au strict nécessaire, afin d'éviter tout contact.

L'opportunité du dispositif et de son régime de limitation très stricte des sorties - autorisées sauf urgence uniquement entre 10 heures et 12 heures - pour une durée de 10 jours mérite d'être examinée. En effet, l'isolement effectif des personnes infectées est un moyen efficace de limitation de la propagation de l'épidémie. Il faut à ce titre insister sur la responsabilité personnelle de chacun dans la lutte contre l'épidémie et, sans doute, renforcer l'information des personnes infectées sur la nécessité d'une bonne observance de l'auto-isolement.

Cependant, le caractère automatique de la mesure qui ne peut être aménagée qu'après sollicitation du représentant de l'État peut avoir des conséquences très importantes sur la vie privée et, surtout, peut souffrir de difficultés opérationnelles fortes, tant sur la bonne compréhension par les personnes concernées que par l'effectivité des contrôles au regard des moyens disponibles à cette fin.

Le rapporteur souligne en outre une lacune sur le dispositif proposé qui déclenche la mesure d'isolement sans discernement à l'issue de la communication d'un résultat positif à un test de dépistage. Or, un portage prolongé du virus est parfois constaté19(*), sans que le nouveau test réalisé dans les semaines suivant le diagnostic initial ne soit considéré comme un risque de contagion ni ne conduise aujourd'hui à une prescription d'isolement. Aussi, le présent projet de loi ne distingue pas le rang du test réalisé par rapport à un éventuel précédent positif et, si la durée d'isolement n'est pas « renouvelable », une personne réalisant un nouveau test à l'issue de son isolement se trouve aux termes de la rédaction proposée placée automatiquement en nouvel isolement dans le cas d'un nouveau résultat positif. Une durée apparaît donc nécessairement à prévoir entre deux éventuelles mesures d'isolement en raison d'un dépistage positif, durée correspondant aux données médicales connues concernant les risques de réinfection.

Enfin, le rapporteur appelle à la vigilance concernant l'article 3 qui prévoit une extension du champ des traitements d'informations autorisés pour la gestion de la crise sanitaire au suivi des mesures d'isolement. Il autorise en outre l'accès des services préfectoraux à ces derniers. Sur ce sujet, si la connaissance de l'identité et des coordonnées des personnes concernées doivent être connues des services chargés du contrôle, il paraît excessif d'accorder des accès nouveaux aux traitements d'information aux services préfectoraux. En l'espèce, l'information qui serait nécessaire aux services préfectoraux est celle du « flux » de nouvelles personnes positives répertoriées dans le traitement SI-Dep concernant le dépistage : aucun accès au fichier Contact ni au « stock » de SI-Dep - tests positifs plus anciens et personnes négatives - n'est donc nécessaire ou pertinent.


* 6  http://covidtracker.fr/vaccintracker/.

* 7 Selon les données de Santé publique France, les cinq départements d'outre-mer sont les départements dont la couverture vaccinale d'au moins une dose est la plus faible de France, étant inférieure à 20 % dans les Antilles et en Guyane.

* 8 Franceinfo avec l'agence France-Presse, « Plus de 18 000 nouveaux cas de covid-19 dans les dernières 24 heures, une hausse de 150 % en une semaine », 20 juillet 2021.

* 9 Note de la Drees du 14 juillet 2021 sur la ventilation des tests RT-PCR de cas positifs selon le statut vaccinal des personnes testées.

* 10 « Covid-19 : adapter la stratégie de vaccination pour faire face au variant delta », Communiqué de presse du 9 juillet 2021.

* 11 Evans Stephen J.W., Jewell Nicholas P., « Vaccine Effectiveness Studies in the Field », New England Journal of Medicine, 2021 (DOI: 10.1056/NEJMe2110605).

* 12 Point de situation de l'ANSM sur la surveillance des vaccins contre la covid-19 publié le 25 juin 2021.

* 13 Avis du 16 juillet 2021.

* 14 Notamment, voir l'avis du 6 juillet 2021, Réagir maintenant pour limiter une nouvelle vague annoncée au variant Delta.

* 15 Loi n° 2021-689 du 31 mai 2021 relative à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

* 16 Décret n° 2021-955 du 19 juillet 2021 modifiant le décret n° 2021-699 du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

* 17 Avis du 15 juillet 2021 relatif au délai nécessaire à l'obtention d'une protection au décours de l'administration de deux doses de vaccins à ARNm anti-spike-CoV-2.

* 18 Voir Communication de Mme Catherine Deroche, présidente, sur le projet de loi relatif à la gestion de la sortie de crise sanitaire - réunion de la commission des affaires sociales du 18 mai 2021.

* 19 Voir La revue du praticien « Covid : comment interpréter une PCR positive après guérison ? » (avril 2021), citant notamment “How should a positive PCR test result for COVID-19 in an asymptomatic individual be interpreted and managed?” par C. Esteve, F.X. Catherine, P. Chavanet, M. Blot, and L. Piroth, publié dans Médecine et Maladies Infectieuses - Volume 50, Issue 8, November 2020.