Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2000

F. L'ONDAM POUR 2000 : 30 MILLIARDS DE FRANCS SUPPLÉMENTAIRES ET UNE ASTUCE COMPTABLE

Le présent projet de loi de financement introduit une innovation majeure dans la détermination de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie en calculant ce dernier non plus à partir de l'objectif retenu par la loi de financement pour 1999 mais à partir des dépenses effectivement réalisées en 1999, ce qui incitent à gommer les dépassements passés.

1. L'ONDAM reste un instrument à améliorer

L'ONDAM a été créé pour instaurer un cadre de régulation des dépenses d'assurance maladie en 1996. Il ne constitue pas une enveloppe exhaustive pour les assurés sociaux : en cas de dépassement, les droits aux soins ne sont pas suspendus. En revanche, il s'impose aux professionnels de santé qui peuvent être sanctionnés pour son non respect.

La détermination et le suivi de l'ONDAM soulèvent plusieurs difficultés méthodologiques qui viennent en atténuer la portée. L'ONDAM recouvre les dépenses d'assurance maladie des branche maladie-maternité et accidents du travail-maladies professionnelles. Les prestations en espèces de la première et celles de la seconde qui sont liées à une incapacité temporaire en sont donc exclues.

L'ONDAM se répartit ensuite entre quatre agrégats, qui constituent autant de sous-objectifs, eux-mêmes subdivisés :

• les soins de ville comprennent les dépenses des médecins libéraux (spécialistes et généralistes) et les autres dépenses de ville (dentistes, auxiliaires de santé, médecins salariés, etc.) ;

• les établissements sanitaires : ceux sous dotation globale, les autres établissements sanitaires et les honoraires du secteur public ;

• le secteur médico-social, c'est à dire les établissements pour l'enfance inadaptée et les adultes handicapés ainsi que ceux pour personnes âgées ;

• les cliniques privées : celles sous objectif quantifié national, anciennement à prix de journée préfectoral et celles hors objectif quantifié national ;

• s'ajoutent à ces agrégats les dépenses pour les ressortissants français à l'étranger et celles réalisées dans les DOM.

Passage des dépenses par branche des régimes de base à l'objectif national
de dépenses d'assurance maladie

(milliards de francs)

	branche maladie-invalidité	branche accidents du travail	Total
emplois de l'ensemble des régimes de base dans la nomenclature des comptes de la sécuritésociale	756,3	59,3	815,6
dépenses à déduire
frais de gestion	- 37,5	- 5,7	- 43,1
transferts versés	- 27,9	- 7,5	- 35,3
frais financiers	- 0,8	0,0	- 0,8
autres dépenses	- 1,7	- 0,1	- 1,9
solde des opérations avec les DOM	- 7,2	0,1	- 7,2
prestations	681,2	46,1	712,8
prestations à déduire :
prestations de services sociaux	- 10,9	0,0	-11,0
prestations extra-légales	- 3,5	0,0	- 3,6
prestations sociales légales	666,8	46,1	712,8
prestations légales hors champ :
invalidité-décès	- 26,0	0,0	- 26,0
incapacité permanente (accidents du travail)	0,0	- 30,9	- 30,9
indemnités journalières maternité	- 12,6	0,0	- 12,6
objectif Métropole assurance maladie	628,1	15,2	643,3
dépenses DOM	14,6	0,3	14,9
objectif national d'assurance maladie	642,7	15,5	658,3

Source : annexe C au PLFSS 2000

Plusieurs dépenses se retrouvent exclues de l'ONDAM alors qu'elles devraient normalement y figurer, au premier rang desquelles plusieurs fonds mis en place pour la restructuration du système de santé. C'est aussi le cas pour certaines actions de prévention : les vaccinations anti-grippales, contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et l'hépatite B prises en charge par le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information pour la santé n'entrent pas dans l'ONDAM, alors que les vaccinations contre la coqueluche en font partie. Certaines dépenses du Fonds national d'action sanitaire et sociale du régime général n'entrent pas dans l'ONDAM alors qu'elles servent à prendre en charge certains remboursements complémentaires de soins. Le FORMMEL qui aide les médecins à mettre en place les bonnes pratiques médicales et l'informatisation, le FASMO, " destiné à abonder dans les faits l'enveloppe hospitalière " ^{57( * )} , le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville sont exclus du champ de l'ONDAM alors que leurs dépenses ont un lien direct avec l'assurance maladie. La Cour des comptes également critiqués à plusieurs reprises l'exclusion de l'ONDAM des dépenses des caisses au titre de la prise en charge de cotisations sociales des médecins du secteur I.

Par ailleurs, même si le présent projet de loi de financement instaure un mécanisme de régulation des produits relevant du TIPS, plusieurs dépenses incluses dans l'ONDAM restent non encadrées : plus de 31 milliards de francs en 1999 selon la Cour des comptes soit 13,6 % du total des dépenses exécutées en ville et 5 % du montant de l'ONDAM.

Le suivi de l'ONDAM reste aussi un véritable problème méthodologique qui souligne les imperfections de cet instrument. La Cour des comptes souligne dans son dernier rapport combien ce suivi est difficile en l'absence de circuits homogènes et de stabilisation des frontières de l'ONDAM qui contraint à un rebasage chaque année pour comparer des structures constantes.

Surtout, le suivi de l'exécution repose sur les seules données du régime général, alors que la part de la CNAMTS dans l'ONDAM n'est pas stable et varie fortement entre les composantes de l'ONDAM. De plus, la CNAMTS ne présente pas ses données par secteur et profession, conformément aux agrégats de l'ONDAM, mais par acte ce qui contraint à affiner et retraiter les données. De ce point de vue la non mise en place du Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie prévu par la loi de financement pour 1999 occasionne un nouveau retard pour la correction des données.

2. L'évolution de l'ONDAM depuis 1997 : 60 milliards de francs de dépenses supplémentaires

Depuis son premier exercice, 1997, l'ONDAM a vu son montant augmenter de près de 60 milliards de francs soit plus de 10 % :

La réalité de l'ONDAM

(en milliards de francs)

	Montant	Ecart
ONDAM réalisé 1997	599,5
ONDAM réalisé 1998	623,6	+ 24,1
ONDAM réalisé 1999	643	+ 19,4
ONDAM prévu 2000	658,3	+ 15,3
Total		+ 58,8

Cette hausse intègre une partie d'évolution " normale ", conforme aux votes émis par le Parlement dans chaque loi de financement, et une partie du dépassement, soit 13,1 milliards de francs en trois ans.

Les dépassement de l'ONDAM

(en milliards de francs)

	Dépassement cumulé	Dépassement de l'année
1997	- 0,5	- 0,5
1998	+ 9,8	+ 10,3
1999	+ 13,1	+ 3,3

Ce dépassement est pour l'essentiel imputable à l'agrégat soins de ville : 13 milliards de francs. Ceux-ci résultent en grande partie d'un dépassement des prescriptions par rapport à l'objectif. Les honoraires connaissent eux aussi un dérapage mais celui-ci est moins élevé. Il conviendrait d'ailleurs d'analyser plus précisément la part des dépenses non régulières, à commencer par celles du " 3 ^ème marché des médicaments " en très forte progression.

Au total, la hausse proposée pour 2000 est de 2,5 % par rapport aux dépenses réalisées en 1999 et de 4,5 % par rapport à l'objectif fixé en loi de financement pour 1999 .

3. Les limites du nouveau mode de calcul de l'ONDAM

Le nouveau mode de calcul reprend certaines critiques émises les années précédentes, à commencer par celles de votre rapporteur pour avis qui qualifiait l'ONDAM 1999 de " peu réaliste " . En effet, il paraissait difficile d'opposer aux professions de santé un objectif dont il était certain, au regard des dépassements précédents qu'il ne serait pas respecté. Le problème n'était donc pas l'ONDAM mais l'absence de sanction de son non respect.

De ce point de vue, il convient de saluer le changement du mode de calcul.

En revanche il est plus difficile d'accepter d'une part l'absence totale de sanction des dépassements constatés, d'autre part la poursuite d'une progression à un rythme élevé, masquée par des astuces de présentation, enfin le biais méthodologique utilisé cette année pour les sous-objectifs.

a) L'absence de sanction des dépassements

En effet, les professionnels de santé sont, avec le nouveau mode de calcul, en quelque sorte absous des dépassements passés qui s'élèvent pourtant à plus de 13 milliards de francs. Cela vient altérer fortement la crédibilité de la volonté de faire respecter l'objectif et de réaliser une maîtrise des dépenses de santé.

De plus, l'affichage est trompeur. Annoncer 2,5 % de hausse pour 2000 fait oublier que la hausse effective par rapport à la décision du Parlement est de 4,5 %. L'affichage du taux réalisé / réalisé ne pourra se faire qu'à partir de l'année prochaine... si l'ONDAM 2000 est respecté.

Votre rapporteur pour avis estime d'ailleurs juste de tenir un discours cohérent : il convient de parler soit des taux entre dépenses réalisées soit des taux entre objectifs et non pas de mêler les uns et les autres.

Comparaison des taux de progression de l'ONDAM depuis 1997

(en %)

	1997 / 1998	1998 / 1999	1999 / 2000	1997 / 2000
Progression objectif / objectif	2,26	2,62	4,5	9,68
Progression réalisé / réalisé	4	3,1	-	-
Progression rebasé / objectif	2,4	1	2,5	9,77

Quelle que soit la méthode retenue, une vérité restera indéniable : la très forte hausse de cet agrégat depuis 1998.

b) La poursuite d'une progression à rythme élevé

L'ONDAM pour 2000 augmentera donc sur un rythme de 2,5 % ou de 4,5 % selon le mode de calcul retenu. Le rythme diffère avec les agrégats :

Rythme de progression de l'ONDAM

(en milliards de francs)

	Objectif 1999	Objectif 2000	Ecart brut	Variation
Métropole	613,9	641,4	+ 27,5	+ 4,5 %
Soins de ville	274,7	292,1	+ 17,4	+ 6,3 %
Hôpital public	254	260,1	+ 6,1	+ 2,4 %
Cliniques privées	41,3	42,3	+ 1	+ 2,4 %
Médico-social	43,9	46,9	+ 3	+ 6,8 %
Français à l'étranger	0,9	1,2	+ 0,3	+ 33,3 %
DOM	13,9	14,2	+ 0,3	2,1
Marge résiduelle	1,2	0,8	- 0,4	- 33,3 %
ONDAM	629,9	658,3	+ 28,4	+ 4,5 %

Ces chiffres restent cependant théoriques, dans la mesure où les résultats 1998 sont à peine connus et où il reste trois mois à courir au titre de 1999.

c) Les astuces de présentation

La première astuce réside dans le mode de prise en compte des contributions et remises de l'industrie pharmaceutique. Le Gouvernement a décidé de les considérer comme des diminutions de dépenses alors qu'il s'agit en réalité d'une recette supplémentaire qui doit venir compenser une dépense trop rapide.

Votre rapporteur pour avis estime indispensable dans ces conditions d'opérer un nouveau calcul prenant en compte les montants déduits par le Gouvernement. Cela conduit à majorer l'objectif de 1999 de 1,2 milliard de francs et celui pour 2000 d'un montent variant entre 500 millions et un milliard de francs. Le taux de progression de l'ONDAM passe alors de 2,5 à 2,8 / 2,9 % selon le nouveau mode de calcul.

Nouveau calcul de l'ONDAM en tenant compte de la clause de sauvegarde

(en milliards de francs)

	1999	2000	1999 / 2000
Objectif initial	629,9	658,3	+ 4,5 %
Objectif rebasé	639,8	658,3	+ 2,5 %
Clause de sauvegarde	1,2	0,5 / 1	-
Objectif initial net	631,1	658,8 / 659,3	+ 4,4 / + 4,5 %
Objectif rebasé net	641	658,8 / 659,3	+ 2,8 / + 2,9 %

La seconde astuce réside dans le choix différencié des méthodes de calcul des sous-objectifs . En effet, le Gouvernement retient une hausse à partir de l'ONDAM rebasé pour les soins de ville et le secteur médico-social, et à partir de l'objectif pour l'hôpital et les cliniques.

Taux d'évolution retenu pour chaque agrégat de l'ONDAM en 2000

Agrégat	Taux d'évolution
Soins de ville (rebasé / objectif)	+ 2 %
Hôpital public (objectif / objectif)	+ 2,4 %
Cliniques privées (objectif / objectif)	+ 2,2 %
Médico-social (rebasé / objectif)	+ 4,9 %

Votre rapporteur pour avis ne peut approuver ce choix qui est une incohérence méthodologique fondamentale supplémentaire dans un outil déjà contestable.

Il propose donc non seulement de retenir pour chacun la même méthode, mais en plus de tenir compte du biais méthodologique pesant sur les soins de ville. L'ordre des parités demeure alors, mais avec des taux différents de ceux annoncés, et probablement plus justes.