EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER
-
SANTÉ,
SOLIDARITÉ, SÉCURITÉ SOCIALE
M. CLAUDE HURIET, RAPPORTEUR
CHAPITRE
PREMIER
-
Etablissements et institutions de santé
Dans le cadre de ses travaux, votre rapporteur 12 ( * ) a jugé utile de procéder à un certain nombre d'auditions dont la liste figure ci-dessous :
• M. Gérard VINCENT, délégué général, Mme Marie-Christine BURNIER, délégué adjoint de la Fédération hospitalière de France
• Docteurs DJEMIL, AY, KESSI, ETCHEVARIA, Commission nationale des chirurgiens dentistes hospitaliers
• Docteur Azzedine AYACHI, vice-président du Comité des médecins à diplômes étrangers
• Général Daniel GAUTIER, médecin général des Armées, Directeur du service de santé des armées, Général Roger PERRAUD, médecin général
• Professeur Bernard GLORION, Président du Conseil de l'Ordre des médecins
• Docteur Gilles AULAGNER, Syndicat national des pharmaciens praticiens hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires
• Professeur Pierre SADO, Conseil national de l'Ordre des pharmaciens
• Professeur Timon DAVID, Conférence nationale des doyens de facultés de pharmacie
• Professeur GOBBERT, Fédération nationale des syndicats de pharmaciens biologistes hospitaliers
• M. Christian PRIEUR, président, M. Marc GROSDEMOUGE, Directeur du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies
• Doyen Jacques ROLAND, président de la Conférence des doyens de la Faculté de médecine
• Professeur Yves MATILLON, directeur général de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
• Docteur Hani-Jean TAWIL, Docteur KERROU, Syndicat national des praticiens adjoints contractuels, Docteur DALKULIC
• M. Abdelwahab SAKER, président, M. Abdallah SABIR, secrétaire adjoint, SNCACC
• Professeur Alain HAERTIG, président de l'AAIHP
• M. Edouard COUTY, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS)
• Docteur Catherine BONNET
• M. Florent PERIN-DUREAU, président de ISNIH
• Doyen Philippe LAURET, Cabinet de M. Jack Lang
• Doyen Gérard LEVY, Cabinet de M. Bernard Kouchner
• Professeur GAY, président du Collège nationale des généralistes enseignants à Bordeaux
• M. Alexander GRIMAUD, président de l'Intersyndicale nationale autonome des résidents
• Docteur Claude MAFFIOLI, président de la Confédération des syndicats médicaux français
• Général d'armée de LAPRESLE, Gouverneur des Invalides
• M. André ROBERT, président du Conseil de l'Ordre des chirurgiens dentistes
• M. Yvon TALLEC, procureur, chef de la section du parquet des mineurs au Tribunal de Grande Instance de Paris
Article premier
(art. L. 6114-2, L. 6143-1, L.
6143-2, L. 6143-2-1 nouveau, L. 6144-1
et L. 6144-3 du code de la
santé publique)
Création d'un projet social
d'établissement et d'un volet social
dans les contrats d'objectifs et
de moyens
Objet : Cet article institue un projet social d'établissement dans les établissements de santé et introduit un volet social dans les contrats d'objectifs et de moyens.
I - Le dispositif proposé 13 ( * )
En application du protocole d'accord du 14 mars 2000, conclu entre le Gouvernement et les organisations syndicales représentatives du personnel de la fonction publique hospitalière, cet article crée l'obligation, pour chaque établissement, de disposer d'un projet social inscrit dans le projet d'établissement.
Les paragraphes I à V ont trait à la mise en place du projet social, composante du projet d'établissement.
Le projet d'établissement est une des innovations de la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991. Il est obligatoire pour les établissements de santé publics et ceux participant à l'exécution du service public hospitalier (PSPH). Il est élaboré pour une durée maximale de cinq ans et procède de la volonté de donner une plus grande autonomie aux établissements.
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 6143-2 du code de la santé publique 14 ( * ) prévoit que " le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l'établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la politique sociale , de la gestion et du système d'information. "
Ce projet, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire, détermine les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs.
Aucun texte réglementaire ne définit précisément le contenu du projet d'établissement. Dans les faits, le projet d'établissement est la mise en cohérence de trois sous-projets : le projet médical défini à l'article L. 6144-1, le projet de service défini à l'article L. 6146-5, le projet de soins infirmiers défini à l'article L. 6146-9. En l'état actuel du droit, aucun projet social n'est explicitement prévu.
Le I introduit dans la définition du projet d'établissement prévue à l'article L. 6143-2 du code de la santé publique la notion de projet social.
Le II crée un article L. 6143-2-1 qui définit précisément le contenu du projet social ainsi que ses modalités d'élaboration et de suivi.
Il est ainsi précisé que le projet social définit les objectifs généraux de la politique sociale de l'établissement ainsi que les mesures permettant la réalisation de ces objectifs. Ce projet porte notamment sur la formation, l'amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des qualifications et la valorisation des acquis professionnels.
Le projet social est négocié par le directeur et les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement. Le comité technique d'établissement est chargé de suivre, chaque année, son application et en établit le bilan à son terme.
Les III, IV et V comprennent des dispositions de coordination.
Ils prévoient que le conseil d'administration délibère sur le projet social ( III ), sur lequel la commission médicale d'établissement émet un avis ( IV ) et le comité technique d'établissement est obligatoirement consulté ( V ).
Le VI institue un volet social dans le contrat d'objectifs et de moyens. Il introduit dans l'article L. 6114-2 définissant le contenu des contrats d'objectifs et de moyens entre les établissements publics et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) la notion de volet social, construit sur la base du projet social de l'établissement.
Ces contrats pluriannuels entre les établissements et les ARH, créés par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, traduisent l'évolution de l'exercice de la tutelle hospitalière vers un mode contractuel. Ils s'articulent avec le schéma régional d'organisation sanitaires (SROS) et prennent en compte le projet médical et le projet d'établissement.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté sept amendements proposés par M. Philippe Nauche, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, visant à prendre en compte l'entrée en vigueur du nouveau code de la santé publique et opérant en conséquence les renumérotations nécessaires des articles concernées.
III - La position de votre commission
Votre commission accueille favorablement cet article qui rendra obligatoire un processus de dialogue social au sein des établissements de santé publics.
Elle vous propose d'adopter deux amendements à cet article.
Le premier vise à introduire une référence aux relations humaines dans le projet d'établissement. Cet ajout donnera notamment une base légale au " projet psychologique " qui existe déjà dans certains établissements.
Le second est un amendement de cohérence qui tend à soumettre les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier à l'obligation d'établir un projet social, composante du projet d'établissement, à l'instar de ce qui est prévu pour les établissements de santé publics.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 2
(art. 41 de la loi n° 86-33 du 9
janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière)
Formation professionnelle dans la
fonction publique hospitalière
Objet : Cet article institue le droit à un bilan de compétences à initiative individuelle, c'est-à-dire effectué à la demande de l'agent, pour les personnels de la fonction publique hospitalière.
I - Le dispositif proposé
Comme le précédent, cet article découle de l'application du protocole d'accord du 14 mars 2000 conclu entre le Gouvernement et les organisations syndicales représentant les personnels de la fonction publique hospitalière.
Il transpose au profit des fonctionnaires hospitaliers, sous une forme adaptée à leur statut, le droit à un bilan de compétences à initiative individuelle offert aux salariés du secteur privé depuis 1992 et aux fonctionnaires de l'Etat depuis 1996.
Il modifie en conséquence le 6° de l'article 41 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant diverses dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, qui prévoit que les agents hospitaliers publics ont droit à un congé de formation professionnelle pour suivre, à leur initiative et à titre individuel, des formations distinctes de celles faisant partie du plan de formation de l'établissement dans lequel ils exercent leur activité.
La prise en charge de ce congé est assurée par une cotisation annuelle d'un montant de 0,15 % des salaires inscrits au budget des établissements, versée à un ou plusieurs organismes paritaires agréés par l'Etat, chargés de la gestion et de la mutualisation de cette cotisation. En pratique, les établissements publics hospitaliers versent cette cotisation à un organisme agréé par l'Etat, l'Association nationale pour la formation permanente des personnels hospitaliers (ANFH).
Le présent article complète le 6° de l'article 41 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 en deux temps :
- il prévoit que les dépenses relatives au bilan de compétences effectué à l'initiative de l'agent seront également prises en charge par la cotisation due par les établissements ;
- il relève de 0,15 % à 0,20 % le taux de cette cotisation.
Le bilan de compétences existe pour les salariés du secteur privé depuis la loi n° 91-1405 du 31 décembre 1991. Le dispositif de droit privé a été intégralement repris par la fonction publique d'Etat dans le décret n° 96-1104 du 11 décembre 1996 mettant en place le bilan professionnel " ayant pour objet de permettre aux fonctionnaires d'analyser leurs compétences professionnelles et personnelles ainsi que leurs aptitudes et leurs motivations afin de définir un projet professionnel, et le cas échéant, un projet de formation ".
Dans la fonction publique d'Etat, peuvent bénéficier, sur leur demande, d'un bilan professionnel les agents ayant accompli dix années de services effectifs, qui envisagent une évolution fonctionnelle ou géographique de leur carrière.
Le bilan professionnel ne peut être réalisé qu'après conclusion d'une convention tripartite entre l'agent bénéficiaire, l'administration et l'organisme prestataire du bilan professionnel. Tous les résultats du bilan n'appartiennent qu'à l'agent.
Dans le dispositif envisagé par le Gouvernement, les agents hospitaliers pourront soit solliciter auprès de leur employeur une autorisation d'absence, soit choisir de ne pas s'absenter pour préserver une totale confidentialité à l'égard de leur employeur sur le projet qu'ils construisent, et néanmoins, demander la prise en charge de la dépense de bilan à l'organisme gestionnaire du congé de formation professionnelle.
La prise en charge des dépenses afférentes est assurée par la cotisation au titre du congé de formation professionnelle, dont le taux est porté de 0,15 % à 0,20 % des rémunérations de l'établissement.
Le coût de ce relèvement du taux de cotisation est estimé, pour l'ensemble des établissements hospitaliers, à 30 millions de francs en 2001 et 60 millions de francs en année pleine. Il a été intégré dans le taux directeur hospitalier pour 2001, au titre de la réserve nationale.
En première lecture, l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de votre commission
Le bilan de compétences, dont l'objectif est de donner aux agents les moyens de construire un projet professionnel, a donné lieu à des résultats très positifs dans la fonction publique de l'Etat. Il apparaît donc logique et nécessaire de l'étendre à la fonction publique hospitalière, où il peut jouer un rôle utile dans le cadre des restructurations hospitalières qui conduisent souvent à des mutations géographiques, voire à des changements de fonction pour le personnel.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 2 bis (nouveau)
(art. L. 5126-9, L. 6112-1 et
L. 6112-8 du code de la santé publique)
Prise en charge
médicale des personnes en rétention administrative
Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, fait bénéficier les personnes en rétention administrative du service public hospitalier pour les soins et la dispensation de médicaments.
I - Le dispositif proposé
Cet article organise la prise en charge médicale des personnes en rétention administrative.
En application de l'article 35 bis de l'ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945 relative aux conditions d'entrée et de séjour en France, certaines personnes peuvent être maintenues temporairement dans des locaux ou des centres de rétention administratifs. Ainsi, un étranger à qui a été notifiée une mesure d'éloignement du territoire français est maintenu " dans des locaux ne relevant pas de l'administration pénitentiaire pendant le temps strictement nécessaire à son départ. "
Il existe aujourd'hui 21 centres de rétention qui comportent entre 50 et 100 places. La durée de la rétention ne peut excéder 12 jours. En moyenne, la durée constatée se situe entre 5 et 8 jours.
Au cours du maintien en rétention, les personnes concernées ont droit à une assistance médicale : l'article 35 bis de l'ordonnance du 2 novembre 1945 prévoit que les personnes maintenues en rétention ont droit " dès le début du maintien... à l'assistance d'un médecin ".
La circulaire n° 99/677 du 7 décembre 1999 a d'ores et déjà mis en place un dispositif sanitaire dans les centres de rétention administrative.
Le présent article donne une base légale à ce dispositif.
A l'instar de ce qui existe pour les établissements pénitentiaires, cet article prévoit de faire bénéficier ces personnes du service public hospitalier pour les soins et la dispensation de médicaments dans le cadre de conventions liant certains établissements de santé et le ministère de l'intérieur.
Le I complète par conséquent le dernier alinéa de l'article L. 6112-1 du code de la santé publique qui prévoit que le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il ajoute à cette phrase les mots : " ainsi qu'aux personnes retenues en application de l'article 35 bis de l'ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945 relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France ".
Le II complète l'article L. 6112-8 afin de préciser que l'Etat prend en charge les dépenses exposées par les établissements de santé à l'occasion de cette mission. 20 millions de francs ont été prévus à cet effet dans le projet de loi de finances pour 2001 (chapitre 47-81, article 30, du budget du ministère de l'emploi et de la solidarité, section II - santé et solidarité).
Chaque centre de rétention administrative sera rattaché à un établissement de santé de proximité. L'activité de la pharmacie d'un établissement de santé étant actuellement limitée aux malades de cet établissement, le III procède à une nouvelle rédaction du deuxième alinéa de l'article L. 5126-9 afin de prévoir que les médicaments prescrits puissent être dispensés par la pharmacie de l'établissement de rattachement.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 2 ter (nouveau)
Agence technique
de l'information sur l'hospitalisation
Objet : cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, définit les ressources de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et l'autorise à conclure des contrats à durée indéterminée avec les agents contractuels de droit public qu'elle emploie.
I - Le dispositif proposé
Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, résulte à la fois d'un amendement présenté par le Gouvernement et d'un long cheminement que l'on peut décomposer en six étapes.
a) Première étape : l'article 4 du projet de loi
Le présent projet de loi, tel qu'il a été déposé le 24 mai 2000, comportait initialement un article 4 créant un établissement public de l'Etat à caractère administratif dénommé Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Cette Agence avait trois objets :
- la mise en oeuvre des différents systèmes d'information sur le secteur de l'hospitalisation, c'est-à-dire les systèmes nécessaires à l'analyse des moyens et des activités des établissements de santé publics ou privés sur la base des information que ces derniers doivent transmettre à l'Etat et aux ARH ;
- l'accessibilité aux tiers de ces systèmes d'information ;
- la participation aux travaux sur les nomenclatures de santé.
La mission principale de l'Agence était donc d'assurer la maîtrise d'oeuvre technique du PMSI en réunissant l'ensemble des équipes (médecins, statisticiens, informaticiens) qui interviennent actuellement dans la mise en oeuvre de ce programme.
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Le PMSI Le Programme de médicalisation du système d'information a été expérimenté dans les années 1980 et généralisé aux hôpitaux publics en 1989 (circulaire n° 303 du 24 juillet 1989). Un arrêté du 22 juillet 1996 rend obligatoire son application à l'ensemble des établissements privés. Cet outil répond au double objectif de décrire et de mesurer l'activité hospitalière. Le PMSI concerne l'activité de court séjour (MCO-médecine, chirurgie, obstétrique) de tous les établissements, mais il ne s'applique à des fins d'allocations de ressources qu'aux seuls établissements financés par dotation globale. Dans les disciplines de court séjour, la description obligatoire de chaque séjour hospitalier donne lieu à la production d'un résumé de sortie standardisé (RSS), dont les caractéristiques (diagnostic principal, actes classants, âge...) conduisent, par une procédure algorithmique, au classement de chaque hospitalisation dans un " groupe homogène de malades " (GHM). La classification GHM comporte environ 600 groupes dont chacun obéit à une cohérence médicale et économique. En ce qui concerne la mesure de l'activité, la pondération des GHM, au moyen d'une échelle de poids économiques relatifs définie nationalement, permet, pour un établissement donné, de mesurer son volume d'activité grâce à une unité d'oeuvre composite : l'indice synthétique d'activité (ISA). Un nombre de points ISA étant affecté à chaque GHM, il est possible d'obtenir la mesure précise et exhaustive de cette activité. La cotation de chaque GHM en points ISA permet, pour un établissement donné, d'estimer le coût moyen du séjour hospitalier généré par telle ou telle pathologie. La comparaison du coût de production de l'unité ISA permet d'analyser précisément les disparités de ressources entre régions et le niveau de dotation de chaque établissement. Ces informations jouent désormais un rôle central dans la détermination du taux d'évolution des dépenses par région. |
b) Deuxième étape : l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001
L'inscription du présent projet de loi à l'ordre du jour prioritaire du Parlement ayant tardé, le Gouvernement a décidé de créer cette agence par un décret.
Cependant, certaines dispositions relevaient du domaine législatif : elles ont par conséquent fait l'objet de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Le I de cet article prévoyait que l'Agence recevait une dotation globale versée par l'assurance maladie.
Le II autorisait l'Agence à conclure des contrats de durée indéterminée avec les agents contractuels de droit public qu'elle emploie.
En première lecture, l'Assemblée nationale avait adopté un amendement présenté par M. Claude Evin, rapporteur, précisant, dans le I, la liste des ressources de l'Agence.
Pour sa part, le Sénat avait supprimé cet article au motif notamment qu'il constituait un cavalier dans ce texte.
L'article avait néanmoins été rétabli par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.
c) Troisième étape : le retrait de l'article 4 du projet de loi de modernisation sociale
Dans une lettre envoyée le 12 décembre 2000 par la Ministre de l'emploi et de la solidarité au Président de l'Assemblée nationale, le Gouvernement indiquait que les contraintes du calendrier parlementaire n'ayant pas permis l'examen du projet de loi de modernisation sociale ni au mois de juin 2000 ni au début de la session 2000-2001, un certain nombre de dispositions qu'il comportait avaient été reprises dans divers autres textes adoptés. En conséquence, le Gouvernement annonçait le retrait des articles concernés, et notamment de l'article 4.
d) Quatrième étape : l'invalidation par le Conseil constitutionnel de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001
Dans sa décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Conseil constitutionnel, sans surprise, a estimé que l'article 32 devait être déclaré non conforme à la Constitution comme étranger au domaine des lois de financement de la sécurité sociale.
e) Cinquième étape : le décret du 26 décembre 2000 créant l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et
Pourtant, le Gouvernement faisait paraître au Journal Officiel du 29 décembre 2000 un décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000 portant création de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat).
Ce décret reprenait, sans base légale, l'essentiel des dispositions de l'article 4 du présent texte, avant qu'il ne soit retiré.
f) Sixième étape : l'article 2 ter introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement
L'article 2 ter reprend le texte de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, invalidé par le Conseil constitutionnel.
Le I détaille les ressources de l'Agence qui sont constituées notamment par :
1°des subventions de l'Etat, ainsi que, le cas échéant, des subventions d'établissements publics de l'Etat, d'autres collectivités publiques ou de leurs établissements publics, des organismes de sécurité sociale, de l'Union européenne ou des organisations internationales ;
2° une dotation globale versée par l'assurance maladie ;
3° le produit des redevances de services rendus ;
4° les produits divers, dons et legs.
Le II autorise l'Agence à conclure des contrats à durée indéterminée avec les agents contractuels de droit public qu'elle emploie.
En pratique, le financement de cet établissement public sera double. Il proviendra de :
- l'Etat, d'une part, 9,5 millions de francs étant d'ores et déjà inscrits à cet effet au chapitre 36-81, article 93, du budget de la santé et de la solidarité pour 2001 ;
- de l'assurance maladie, d'autre part, au travers d'une dotation globale de l'ordre de 20 millions de francs, déjà incluse dans le compte prévisionnel de la branche pour 2001.
II - La position de votre commission
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1997, la Cour des Comptes avait souligné la grande fragilité du dispositif autour duquel s'organise la mise en oeuvre du Programme de médicalisation des systèmes d'information et la nécessité de rassembler l'ensemble des équipes dans une structure juridique sous contrôle de l'Etat.
Ce système d'information lourd centralisant chaque année plus de quinze millions d'informations s'appuie sur les mêmes structures que celles utilisées lors des phases expérimentales des années quatre-vingt et du début des années quatre-vingt dix, alors que l'audience du PMSI était encore confidentielle.
Ainsi, le pôle d'expertise et de référence nationale des nomenclatures de santé (PERNNS), qui maintient et élabore les nomenclatures de santé utilisées par le PMSI, n'a pas de personnalité juridique ; c'est une réunion d'experts médicaux mis à disposition par des établissements de santé et hébergés physiquement par les Hospices civils de Lyon. Le centre de traitement de l'information PMSI (CTIP), qui conserve les bases nationales du PMSI, les exploite et élabore les utilitaires informatiques nécessaires à la transmission des données aux ARH, et aux traitements qu'elles mettent en oeuvre, est un laboratoire de recherche de l'Université Paris VI. La mission PMSI, qui assure la maîtrise d'ouvrage et certaines tâches de mise en oeuvre, est un bureau de la direction des hôpitaux ; la totalité de ses agents est mise à disposition par des établissements de santé.
Ce cadre, s'il a permis il y a quelques années, de lancer le dispositif, est désormais incompatible avec l'importance prise par le PMSI. D'une part, le mode d'organisation du PERNNS et du CTIP ne permet pas de garantir la pérennité des agents expérimentés et de haut niveau dont le dispositif a besoin. D'autre part, l'ensemble des moyens nécessaires au fonctionnement du PMSI (qui représente une masse importante et destinée à croître) est affecté à des structures informelles, à l'égard desquelles l'Etat ne dispose ni d'autorité, ni de réelle capacité de contrôle. En effet, alors que ces structures sont en réalité des démembrements de l'administration, le cadre juridique est celui de relations commerciales de prestations de service régies par des conventions d'étude.
Il importe donc aujourd'hui de donner à ses équipes de médecins, de statisticiens, d'informaticiens une assise plus solide en les rassemblant dans un établissement public à vocation technique placé sous la tutelle de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Article additionnel après l'article 2
ter
Dispositions applicables aux syndicats
interhospitaliers
Objet : Cet article additionnel a pour objet de procéder aux adaptations des textes législatifs rendues nécessaires par la mise en oeuvre des opérations de réorganisation de l'offre de soins.
Les syndicats interhospitaliers (SIH) peuvent, aux termes de l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, être autorisés à exercer les missions d'un établissement de santé.
L'article L. 6132-3 prévoit que les chapitres III, IV et V du titre IV du livre I de la sixième partie du code de la santé publique, relatifs au conseil d'administration et au directeur, aux organes représentatifs et à l'organisation financière, s'appliquent au SIH.
En revanche, l'application du chapitre VI relatif à l'organisation des soins et au fonctionnement médical n'est pas prévue, ce qui prive de base législative l'organisation des soins dans les SIH (création des services et départements, mise en place des conseils de service, nomination des chefs de service, mise en place de la commission du service de soins infirmiers...).
Le I de cet article additionnel complète donc l'article L. 6132-3 du code de la santé publique afin de préciser que le chapitre VI du titre IV est applicable aux syndicats interhospitaliers.
En outre et afin de ne pas rompre l'égalité de traitement entre personnels relevant d'un même statut, le II complète l'article L. 6154-1 du code de la santé publique afin de prévoir que les praticiens statutaires exerçant à temps plein dans syndicats interhospitaliers sont autorisés à exercer une activité libérale, comme c'est le cas lorsqu'ils exercent dans un établissement public de santé. santé.
Le III donne un cadre juridique à la situation des personnels lors de la création d'une nouvelle entité juridique exerçant les missions d'un établissements de santé (SIH ou établissement public de santé issu de la fusion de deux ou plusieurs établissements).
Dans la pratique, il est généralement procédé à des renominations individuelles sur la nouvelle structure juridique employant l'agent. Cependant, cette procédure est dépourvue de base juridique, les statuts ne prévoyant pas le changement d'employeur dans cette situation qui ne s'analyse ni comme une mutation, ni comme un détachement, ni comme un licenciement.
En outre, compte tenu des délais nécessaires encore accrus lorsque les personnels sont gérés par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ce qui est le cas pour le personnel de direction et les médecins, il advient que les personnels, en particulier dans le cas des fusions, ne sont plus rattachés à aucun employeur, l'ancien ayant disparu et l'arrêté de nomination les liant au nouvel employeur n'étant pas encore pris.
Il apparaît donc particulièrement souhaitable d'apporter une sécurité juridique à ces opérations.
Le III insère, par conséquent, dans le chapitre II du titre III du livre premier de la sixième partie du même code, un article L. 6132-9 qui prévoit qu'en cas de transfert global d'activités entre établissements publics de santé, ou entre un établissement public de santé et un syndicat interhospitalier autorisé à exercer les missions d'un établissement de santé, dans le cadre d'une opération de restructuration ou de coopération agréée par l'agence régionale de l'hospitalisation, les emplois afférents à chaque activité sont transférés vers l'entité juridique qui assure désormais l'activité concernée. Les personnels médicaux et non médicaux demeurent nommés sur les emplois transférés.
Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie d'amendement.
Art. 5
(art. L. 529, L. 530, L. 531, L. 533, L.
535, L. 536, L. 536-1 nouveau
du code des pensions militaires
d'invalidité des victimes de la guerre et
d'actes de terrorisme, L.
1261-6 nouveau, L. 6112-2, L. 6147-7 à L. 6147-9 nouveaux du code de la
santé publique, L. 174-15 et L. 174-15-1 nouveau
du code de la
sécurité sociale)
Participation des
établissements militaires au service public hospitalier
Objet : Cet article prévoit les modalités de la participation de l'Institution nationale des Invalides et du service de santé des armées au service public hospitalier.
I - Le dispositif proposé
Les I , II et III sont relatifs à l'Institution nationale des Invalides.
Cette institution, créée en 1670 par Louis XIV afin d'y héberger les militaires invalides, relève pour son statut et pour ses règles de fonctionnement du code des pensions militaires et d'invalidité et des victimes de guerre, qui, aux termes de la loi n° 91-626 du 3 juillet 1991 codifiée en définit les missions et les conditions générales d'organisation.
Cet établissement n'entre donc pas dans le droit commun qui s'applique à l'ensemble des établissements hospitaliers publics, tant en termes de planification sanitaire et de sécurité des soins, qu'en termes de modalités de financement de son activité.
Le 1° du I modifie l'article L. 529 du code des pensions militaires, relatif aux missions de l'Institution nationale des invalides.
L'Institution nationale des invalides a aujourd'hui une triple mission :
- elle accueille, dans un centre de pensionnaires, à titre permanent ou temporaire, les invalides bénéficiaires du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre (1° de l'article L. 529) ;
- elle dispense dans un centre médico-chirurgical des soins en hospitalisation ou en consultation aux malades et blessés en vue de leur réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale. Les personnes accueillies sont par priorité les pensionnaires et les autres bénéficiaires du code des pensions militaires mais aussi " dans la limite des places disponibles " d'autres catégories de personnes sous réserve que le ministère de tutelle garantisse leur prise en charge (2° de l'article L. 529) ;
- elle participe aux études et à la recherche sur l'appareillage des handicapés conduites par le ministre chargé des anciens combattants (3° de l'article L. 529).
Le 1° du I du présent article précise cette deuxième mission par une nouvelle rédaction qui supprime la référence aux " autres catégories de personnes " et prévoit que l'Institution nationale des invalides participe au service public hospitalier.
Cette modification conduit à donner une base légale à une réalité : l'Institution nationale des Invalides, à l'image du service de santé des armées dans son ensemble, s'est très largement ouverte aux activités non militaires en accueillant sans restriction une clientèle civile dont la proportion s'est accrue au cours des dernières années.
La réduction progressive du nombre d'appelés du contingent et des effectifs militaires en général et, d'autre part, le souhait croissant de ressortissants civils d'être soignés dans les hôpitaux militaires tendent en quelque sorte à " banaliser " l'activité de ces derniers. Le nombre de journées d'hospitalisation à charge du service de santé, qui représente l'activité spécifiquement militaire des hôpitaux des armées, ne cesse de se réduire alors que l'activité " remboursable ", c'est-à-dire au profit des assurés sociaux dans les conditions de droit commun augmente.
Cette évolution répond en réalité pour le service de santé à une nécessité. En effet, la diminution de la clientèle " obligée " du fait de la disparition du contingent et de la réduction des effectifs des armées, si elle n'était pas compensée par un apport de clientèle extérieure, conduirait à une sous-activité des équipes chirurgicales, préjudiciable au maintien de leur capacité opérationnelle.
La participation de l'Institution nationale des Invalides au service public hospitalier prévue au 1° du I entraîne un certain nombre de modifications au fonctionnement de l'institution précisées aux 2°, 3°, 4°, 5°, 6° et 7° du même paragraphe.
Le 2° du I modifie l'article L. 530 du code des pensions militaires qui détermine la composition du conseil d'administration de l'Institution.
Il est proposé de relever de quatre à cinq le nombre de représentants de l'Etat au sein du conseil d'administration afin que la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins soit représentée. De plus, il est prévu une représentation des usagers, comme dans les conseils d'administration des établissements publics de santé.
Le 3° modifie l'article L. 531, relatif aux attributions du conseil d'administration, qui conservent néanmoins leur spécificité.
Le 4° modifie l'article L. 33 qui fixe les ressources de l'Institution nationale des Invalides, afin de passer d'un système de financement fondé sur les prix de journée à un système de droit commun fondé sur l'allocation d'une dotation globale de financement.
Compte tenu de la réécriture de l'article L. 531, le 5° abroge par coordination l'article L. 535 relatif aux délibérations du conseil d'administration.
Le 6° modifie l'article L. 536 qui fixe les modalités de la tutelle de l'Etat sur l'Institution nationale des Invalides. Il prévoit que l'activité de cette institution sera contrôlée par l'inspection générale des affaires sociales, l'inspection générale des finances et le contrôle général des armées.
Le 7° étend à l'Institution nationale des Invalides certaines dispositions du code de la santé publique, relatives au droit des malades accueillis dans un établissement de santé, à l'évaluation et l'accréditation des établissements de santé et aux missions et obligations que doivent remplir les établissements concourant au service public hospitalier.
Le II complète l'article L. 6112-2 du code de la santé publique qui détermine quels sont les établissements assurant le service public hospitalier, c'est-à-dire les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant au service public hospitalier et les établissements privés concessionnaires de service public. Est ajoutée à cette liste l'Institution nationale des Invalides.
Le III crée un article L. 174-16 du code de la sécurité sociale qui met fin au régime financier dérogatoire de l'Institution nationale des Invalides, en lui substituant le mécanisme de la dotation globale annuelle.
Cette disposition a déjà été adoptée dans le cadre de l'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Le IV est relatif à la participation du service de santé des armées au service public hospitalier.
Le 1° introduit dans le code de la santé publique trois nouveaux articles L. 6147-7, L. 6147-8 et L. 6147-9.
L'article L. 6147-7 intègre les hôpitaux des armées dans le service public hospitalier. Il prévoit que les hôpitaux des armées, outre leur mission prioritaire de soutien sanitaire des forces armées assurée avec les autres éléments du service de santé des armées, concourent au service public hospitalier.
Il est proposé que le ministre de la défense et le ministre chargé de la santé arrêtent tous les deux ans la liste des hôpitaux des armées qui pourront, dans le cadre du service public hospitalier, dispenser les soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie, les soins de suite ou de réadaptation.
L'article L. 6147-8 prévoit la prise en compte des installations, des équipements et des activités de soins figurant sur la liste susvisée dans le schéma d'organisation sanitaire défini à l'article L. 6147-7.
L'article L. 6147-9 ouvre la possibilité aux hôpitaux des armées de faire l'objet de la procédure d'accréditation menée par l'Agence nationale de l'accréditation des établissements de santé (ANAES), d'une part, et, d'autre part, de participer aux réseaux de soins et aux communautés d'établissements.
Le 2° étend aux hôpitaux militaires les dispositions du code de la santé publique relatives à la réglementation du don et de l'utilisation des organes, tissus, cellules et produits du corps humain.
Le 3° étend aux hôpitaux militaires les dispositions du code de la santé publique relatives à l'utilisation des produits de thérapies génique et cellulaire.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté 18 amendements à cet article qui corrigent des erreurs matérielles ou procèdent aux rectifications de numérotation induites par l'entrée en vigueur du nouveau code de la santé publique.
III - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter six amendements à cet article.
Le premier a pour objet de rétablir, à l'article L. 530 du code des pensions militaires, une composition du conseil d'administration de l'Institution nationale des Invalides plus conforme à la spécificité et à la vocation de cette institution : le rôle du Président de la République est rappelé, le Gouverneur des Invalides est mentionné comme membre de droit, les pensionnaires sont assurés d'être représentés.
Le deuxième supprime le III, cette disposition ayant déjà été adoptée dans le cadre de l'article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Les quatre autres amendements corrigent des erreurs matérielles ou introduisent des dispositions de coordination résultant de l'entrée en vigueur du nouveau code de la santé publique.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 6
(art. L. 5124-14, L. 5124-16 et L. 5124-18
du code de la santé publique, art. 18 de la loi n° 94-630 du
25 juillet 1994)
Statut du Laboratoire français du
fractionnement et des biotechnologies
Objet : Cet article dote le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies d'un statut d'établissement public industriel et commercial (EPIC).
I - Le dispositif proposé
L'affaire du sang contaminé par le VIH a été le révélateur dramatique de l'insuffisance de l'organisation du système transfusionnel français.
Tirant les enseignements de ce drame, la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 sur la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament et la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 sur la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme posent les principes d'une réforme de la transfusion sanguine dans le respect de trois principes : la garantie de la sécurité transfusionnelle, l'apport d'une réponse satisfaisante aux besoins des personnes accidentées et des malades dont l'état nécessite le recours à des produits sanguins et la sauvegarde des règles éthiques du don du sang (bénévolat du don, caractère non lucratif de la collecte).
Le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB) a été institué sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) pour une durée de quinze ans par la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993.
La création de cet organisme témoigne de la volonté du législateur de séparer radicalement deux activités entre lesquelles les interférences peuvent mettre en danger la sécurité des malades :
- d'une part, la collecte des dons du sang et la préparation du sang en vue de la transfusion, confiées à l'Etablissement français du sang créé par la loi du 1er juillet 1998 ;
- d'autre part, la fabrication, à partir du sang, de produits thérapeutiques, en particulier pour les hémophiles, confiée au Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB), regroupant les activités industrielles exercées jusqu'à présent dans les centres de transfusion les plus importants.
Créé le 31 mai 1994, le LFB a le monopole de la préparation des médicaments dérivés du sang ou de ses composants collectés par les établissements de transfusion sanguine. En application de l'article L. 5124-14 du code de la santé publique, il a pour mission de préparer les médicaments dérivés du sang ou de ses composants collectés par les établissements de transfusion sanguine. Il exerce également des activités de recherche et de production concernant les médicaments susceptibles de se substituer aux produits dérivés du sang.
Le LFB a été créé à partir des six centres de transfusion sanguine qui exerçaient une activité de fractionnement.
Il constitue une entreprise dont l'outil industriel, les structures et les produits satisfont aux règles applicables aux établissements pharmaceutiques et aux médicaments. La production du LFB peut être répartie en trois parts quasiment égales : les facteurs de coagulation (lutte contre l'hémophilie principalement), l'albumine et les immunoglobulines. Le LFB produit des médicaments dont la qualité et la sécurité sont reconnues, et pour lesquels il a su développer des processus de production novateurs (nanofiltration par exemple).
Depuis sa création, le LFB a procédé à la restructuration de l'activité française de fractionnement et produit des médicaments dont la qualité et la sécurité sont reconnues. Par ailleurs, cet établissement a toujours été en mesure de répondre à la demande du système de soin français.
Il est aujourd'hui le 5 ème fractionneur mondial avec un chiffre d'affaire d'un milliard de francs et emploie un peu moins de 1.000 personnes.
Le présent article a pour objet de permettre à cet établissement d'adapter ses structures aux évolutions rapides constatées dans son secteur d'activité, telles que la concentration des opérateurs industriels, l'accélération du progrès technique et l'internationalisation des débouchés.
Dans ce contexte, le statut de GIP apparaît peu adapté. Ayant de surcroît un caractère transitoire, il ne lui a pas permis de développer avec d'autres industriels de ce secteur les partenariats nécessaires à la conquête de marchés étrangers.
En outre, la création de l'Etablissement français du sang, qui a rassemblé les acteurs de la transfusion sanguine dont certains étaient des associations membres du GIP LFB, a mis fin à la pertinence de cette structure choisie initialement pour permettre la réunion de moyens publics et privés. Aujourd'hui, les membres du GIP sont l'Etat, l'Etablissement français du sang et la Fondation nationale de la transfusion sanguine en cours de liquidation.
Dans ce contexte, l'objectif du présent article est de remédier à ces difficultés en dotant le LFB d'un nouveau statut.
Dans sa rédaction initiale, le I contenait les dispositions nécessaires à la modification du statut du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies qui, de groupement d'intérêt public, devenait une société anonyme dont l'Etat détenait plus de la moitié du capital social.
Le II regroupait les dispositions essentielles du nouvel environnement du LFB.
Il réécrivait l'article L. 670-2 du code de la santé publique afin de permettre au LFB de créer des filiales et de prendre des participations dans des sociétés, groupement ou personnes morales afin d'associer d'autres partenaires au développement et à la fabrication de médicaments nouveaux.
Il maintenait parallèlement un contrôle du pharmacien responsable du LFB sur la libération de médicaments dérivés du sang préparés par les établissements français ou étrangers qu'il pourrait associer à la préparation des médicaments dérivés du sang.
Le III procédait à une nouvelle rédaction de l'article L. 670-5 en prévoyant l'application au LFB des dispositions de droit commun de la loi n° 83-675 du 26 juillet 1983 relative à la démocratisation du secteur public, étant toutefois précisé que la catégorie des personnes qualifiées, qui représentera le tiers du conseil d'administration, conformément à cette loi, comprendrait un représentant des donneurs de sang et un représentant des usagers concernés.
Le IV prévoyait d'exclure du champ des tarifs administrés les plasmas pour fractionnement. Cette disposition avait pour objet de permettre tant au LFB qu'au futur Etablissement français du sang de réguler les approvisionnements en plasma dans le cadre d'une négociation approfondie entre les partenaires concernés.
Le V prévoyait l'abrogation de l'article 18 de la loi n° 94-630 du 25 juillet 1994 qui avait validé le décret n° 93-372 du 18 mars 1993 relatif au statut du laboratoire.
Le VI précisait que les dispositions du présent article entrent en vigueur à la date de publication de l'arrêté nommant les membres du conseil d'administration du LFB.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur, comportant une nouvelle rédaction de cet article, qui transforme le statut du LFB, non pas en une société anonyme comme le prévoyait le projet de loi, mais en un établissement public à caractère industriel et commercial.
Dans son rapport, M. Philippe Nauche se dit " conscient de la nécessité de modifier le statut du LFB mais souhaite que soit maintenu un contrôle étatique fort sur l'activité française de fractionnement qui doit demeurer dans le secteur non marchand. "
Il souligne que " le statut d'EPIC permet de maintenir une intervention directe de l'Etat dans le fonctionnement et l'activité du LFB au titre de la double tutelle administrative et financière. En contrepartie, le LFB pourra bénéficier de la garantie financière de l'Etat, de subventions d'investissement et éventuellement de subventions de fonctionnement pour ses programmes de recherche et développement. "
Il ajoute enfin que " le LFB pourra nouer des partenariats, intensifier ses efforts de recherche et développement et développer la gamme de ses produits conformément aux besoins de santé publique. "
L'établissement, compte tenu de sa nature industrielle, reste soumis au droit du travail, à la comptabilité privée, son régime fiscal est maintenu à l'identique. En revanche, en tant qu'EPIC, l'établissement doit être soumis au contrôle d'Etat et un commissaire du gouvernement doit être désigné.
La nouvelle rédaction de cet article adoptée par l'Assemblée nationale comporte désormais quatre paragraphes.
Le I de l'article contient les dispositions nécessaires à la modification du statut du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies qui, de groupement d'intérêt public, devient un établissement public industriel et commercial.
Le II contient les modifications du chapitre IV du titre II du livre Ier de la cinquième partie du nouveau code de la santé publique, qui regroupe désormais les dispositions relatives à la fabrication et à la distribution en gros des médicaments à usage humain.
Le 1° procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 5124-4 qui s'est substitué, dans le nouveau code de la santé publique, à l'ancien article L. 670-2.
Il reprend, avec les inévitables modifications de numérotation liées à la promulgation du nouveau code de la santé publique, les dispositions prévues par la rédaction initiale de l'article pour l'article L. 670-2.
Le LFB pourra donc créer des filiales et prendre des participations dans des groupements ou personnes morales, quel que soit leur statut juridique.
Le 2° réécrit l'article L. 5124-16, relatif à la composition du conseil d'administration du LFB.
Il prévoit tout d'abord que le LFB est soumis à un régime financier et comptable adapté à sa mission. Les recettes du Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies sont constituées par :
- les ressources tirées de son activité industrielle et commerciale ;
- des produits divers, des dons et legs ainsi que des subventions de fonctionnement et d'équipement de l'Etat ou d'autres organismes publics et privés ;
- des emprunts.
Il précise que la loi n° 83-675 du 26 juillet 1983 relative à la démocratisation du secteur public lui est applicable, avec pour particularité que la catégorie des personnes qualifiées, qui représentera le tiers du conseil d'administration (6 sur 18 membres), conformément à cette loi, comprend un représentant des donneurs de sang et un représentant des usagers concernés.
Le 3° précise que le statut du LFB fait l'objet d'un décret en Conseil d'Etat.
Le 4° est une simple coordination grammaticale.
Les III et IV reprennent les dispositions des V et VI de l'article dans sa rédaction initiale.
Les dispositions du IV de l'article dans sa rédaction initiale ont disparu : s'agissant d'un EPIC, l'Assemblée nationale a choisi de maintenir dans le champ des tarifs administrés le prix du plasma pour fractionnement dans la mesure où la cession intervient entre deux établissements publics (EFS et LFB).
III - La position de votre commission
Si votre rapporteur est favorable à la nécessaire évolution du statut du LFB, il comprend également les raisons qui ont poussé l'Assemblée nationale à préférer le statut d'un EPIC à celui d'une société anonyme.
La solution retenue par l'Assemblée nationale paraît plus équilibrée : elle maintient le LFB sous une tutelle effective de l'Etat tout en lui offrant la possibilité de se développer, notamment au travers de ses filiales, qui pourront être des sociétés anonymes.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 6 bis (nouveau)
(art. L. 251-1 du code de
l'action sociale et des familles)
Prise en charge
médicale des personnes gardées à vue
Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, vise à permettre à toute personne gardée à vue sur le territoire français de bénéficier de l'aide médicale de l'Etat.
I - Le dispositif proposé
300.000 personnes par an environ sont placées en garde à vue par la police ou la gendarmerie. La garde à vue ne peut, en principe, excéder 24 ou 48 heures, mais elle peut durer jusqu'à 96 heures dans certains cas. Or, dans l'intervalle, des problèmes de santé particulièrement aigus peuvent survenir qui nécessitent l'intervention d'un médecin ou l'administration de médicaments. Certaines maladies chroniques comme l'asthme, le diabète, l'épilepsie ou des problèmes cardiaques nécessitent en particulier une prise régulière et renouvelée de médicaments que les personnes gardées à vue n'ont pas toujours avec elles en quantité suffisante.
Or, si les honoraires des médecins appelés en urgence sont imputés sur le budget des frais de justice, rien n'est prévu pour les médicaments. Par conséquent, si la personne gardée à vue n'a pas d'argent sur elle au moment de l'interpellation, l'achat de médicaments ne peut être effectué.
L'objectif du présent article est donc simple : permettre aux personnes malades gardées à vue qui se retrouvent sans argent et qui ne peuvent justifier d'une couverture sociale complémentaire de bénéficier du traitement qu'exige leur état de santé dans les délais les plus brefs possibles.
Il convient, pour cela d'étendre l'aide médicale de l'Etat telle qu'elle a été redéfinie dans la loi portant création de la couverture maladie universelle. Le coût global de cette mesure pour l'Etat est estimé à un million de francs puisque le dispositif prévu n'intervient que pour la couverture complémentaire, si l'intéressé ne peut en justifier, le reste étant pris en charge par l'assurance maladie.
Cet article complète en conséquence l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles, relatif au droit à l'aide médicale de l'Etat pour les personnes non bénéficiaires de la couverture maladie universelle, par un alinéa ainsi rédigé :
" De même, toute personne gardée à vue sur le territoire français, qu'elle réside ou non en France, peut, si son état de santé le justifie, bénéficier de l'aide médicale de l'Etat, dans des conditions définies par décret. "
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 6 ter (nouveau)
(art. L. 114-3 du code du
service national)
Examen médical lors de l'appel de
préparation à la défense
Objet : Cet article institue un examen médical et des tests psychotechniques lors de l'appel de préparation à la défense.
I - Le dispositif proposé
Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, résulte d'un amendement déposé par M. Philippe Nauche, rapporteur, Mmes Jacqueline Fraysse et Muguette Jacquaint, M. Maxime Gremetz et les commissaires membres du groupe communiste.
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 114-3 du code du service national prévoit que, lors de l'appel de préparation à la défense, les Français reçoivent un enseignement adapté à leur niveau de formation et respectueux de l'égalité entre les sexes, qui permet de présenter les enjeux et les objectifs généraux de la défense nationale, les moyens civils et militaires de la défense et leur organisation, les formes de volontariats ainsi que les préparations militaires et les possibilités d'engagement dans les forces armées et les forces de réserve. A cette occasion sont organisés des tests d'évaluation des apprentissages fondamentaux de la langue française.
Le présent article complète cet article par un alinéa précisant que les Français sont, en outre, à cette occasion, soumis à un examen médical et à des tests psychotechniques.
II - La position de votre commission
Votre rapporteur comprend la préoccupation des auteurs de cet amendement : ils ont souhaité que l'on profite d'une circonstance où l'ensemble d'une classe d'âge est regroupé pour mettre en place un examen médical systématique comme il en existait un auparavant pour les hommes dans le cadre du service militaire.
Cependant, pour votre rapporteur, cet article soulève à l'évidence un certain nombre de difficultés, qui tiennent tant à la finalité des tels examens qu'aux moyens nécessaires à leur mise en oeuvre.
L'intérêt d'un examen systématique de ce type réside dans deux objectifs : l'amélioration de la connaissance de l'état de santé de la population jeune, la prise en charge et le suivi des problèmes de santé ainsi repérés.
L'état de santé peut être connu de façon beaucoup plus précise par des études épidémiologiques ciblées, au besoin sur un problème de santé particulier.
En outre, l'intérêt d'un examen systématique n'existe que dans le suivi qui doit être mis en place en cas de dépistage de problèmes de santé, ce qui était le cas auparavant à travers le service de santé des armées et qui ne peut plus être assuré dans le nouveau dispositif.
En effet, le service de santé des armées n'a, à l'évidence, plus les moyens aujourd'hui de mener à bien une telle mission.
Il doit tout d'abord faire face à la disparition des médecins appelés qui constituaient un tiers de ses effectifs.
De surcroît, il connaît actuellement une forte pénurie de médecins militaires d'active, dont rien n'indique qu'elle pourrait se résorber à court terme. A l'heure actuelle, il manque 211 médecins sur les 2.430 que le ministère de la Défense juge indispensables aux besoins des armées, compte tenu notamment des scénarios d'intervention et du format des forces retenus pour 2002.
Ce déficit s'explique tout d'abord par la politique de diminution de recrutement des médecins militaires d'active menée dans les années 80, à un moment où personne ne pouvait prévoir que la suppression du service national priverait les armées de nombreux praticiens. Les effectifs des médecins militaires formés dans les deux écoles de Lyon et Bordeaux étaient ainsi tombés à 70 par an environ. Parallèlement, les départs atteignaient 130 par an. Une fois connue la fin de la conscription, la barre a été redressée et 140 places ont été offertes en 2000 au concours des deux écoles. Toutefois, compte tenu du temps de formation des médecins, il faudra attendre près de dix ans avant que cette évolution ne fasse sentir ses effets.
Ainsi, en 2001, 72 médecins sortiront des écoles pour 132 départs. Le déficit s'accroîtra ainsi pendant encore quelques années.
Dans ce contexte, il paraît difficile de trouver les 200 postes équivalent temps plein de médecins qu'il faudrait mobiliser chaque année pour pratiquer les 800.000 bilans médicaux que représenterait cet article.
Enfin, votre rapporteur se demande si c'est bien à l'armée de remplir un rôle qui devrait être davantage dévolu à la médecine scolaire et universitaire. La grande misère et le manque criant de moyens dont souffre la médecine scolaire aujourd'hui ne saurait servir de prétexte à confier au ministère de la Défense une mission qui n'est, à l'évidence, pas la sienne.
C'est pourquoi, tout en partageant l'objectif général du texte initial, votre rapporteur avait, dans un premier temps, proposé une nouvelle rédaction supprimant cet examen médical et prévoyant que les Français bénéficient systématiquement, à l'occasion de l'appel de préparation à la défense, d'une information sur les questions de santé les concernant.
Lors de l'examen du présent rapport en commission, l'amendement proposé par votre rapporteur a suscité un très large débat, à la suite duquel votre rapporteur a accepté le principe du maintien de l'examen médical et l'ajout d'une information systématique de jeunes français sur les questions de santé qui les concernent, notamment les pratiques addictives, les comportements à risque et la contraception.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 6 quater (nouveau)
(art. 38 de la loi n°
99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie
universelle)
Report de la date limite de vérification
des compétences
pour les aides-opératoires
Objet : Cet article reporte du 31 décembre 2002 au 31 décembre 2004 la date limite de vérification des compétences pour les aides-opératoires.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première lecture résulte d'un amendement présenté par M. Bernard Accoyer.
L'article 38 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a prévu que les aides-opératoires et aides-instrumentistes peuvent accomplir des actes d'assistance auprès d'un praticien au cours d'une intervention chirurgicale lorsqu'ils ont exercé cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi et qu'ils ont satisfait, avant le 31 décembre 2002, à des épreuves de vérification des connaissances dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat.
L'article 6 quater du projet de loi prolonge de deux années cette échéance en la portant au 31 décembre 2004.
II - La position de votre commission
Votre rapporteur a été également le rapporteur du volet du projet de loi CMU qui comportait le futur article 38 de la loi du 27 juillet 1999.
Il avait à cette époque souligné que la " régularisation " de la situation des personnels exerçant dans les blocs opératoires posait un problème de sécurité sanitaire et devait impérativement reposer sur des épreuves de vérification des connaissances des intéressés.
Deux ans après le vote de la loi, force est de constater que le décret en Conseil d'Etat qui devait fixer le cadre de ces épreuves n'est toujours pas paru. Les épreuves n'ont donc pas été organisées et la situation n'est toujours pas réglée.
Le présent article ne modifie en rien le dispositif prévu par la loi CMU : les conditions de la régularisation comme la population potentiellement concernée restent identiques.
En effet, sont uniquement visés par l'article 38 les aides-opératoires et aides-instrumentistes qui ont exercé cette activité professionnelle depuis une durée au moins égale à six ans avant la publication de la loi CMU, c'est-à-dire avant le 28 juillet 1999.
Il se borne à repousser au 31 décembre 2004 la date limite pour avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances, ce qui n'a évidemment pas pour effet d'accroître la population concernée par cette mesure.
Pour votre rapporteur, ce report de deux années supplémentaires n'apparaît pas justifié.
Il reste en effet encore 20 mois avant l'échéance prévue par la loi, fixée au 31 décembre 2002, ce qui laisse un temps suffisant pour faire paraître le décret et organiser les épreuves, lesquelles ne requièrent pas de préparation particulière pour des professionnels qui exercent quotidiennement depuis au moins six ans.
En outre, la parution du décret n'a que trop tardé et serait encore vraisemblablement repoussée si l'échéance fixée par la loi était elle-même repoussée. Il serait alors à craindre que cette régularisation ne voit jamais le jour, ce qui maintiendrait plusieurs milliers de personnes en situation d'exercice illégal de la profession d'infirmier.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.
* 12 M. Claude Huriet.
* 13 Le projet de loi initial modifiait le code de la santé publique dans sa version antérieure à l'ordonnance n° 2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie Législative du code de la santé publique. Le texte adopté par l'Assemblée nationale a substitué aux références à l'ancien code les références aux articles du nouveau code. Dans un souci de faciliter la compréhension par le lecteur, la présentation du dispositif proposé fait référence à la numérotation du nouveau code.
* 14 Article l. 714-11 de l'ancien code de la santé publique.