b) Le cadre réglementaire : les décrets du 26 avril 1999
Si la loi du 24 janvier 1997 a posé les principes de la réforme, la mise en forme technique de celle-ci a été particulièrement longue à élaborer. Il a fallu attendre en effet les décrets n° 99-316 et n° 99-317 pour en connaître les modalités.
Ces décrets, d'une complexité rare, ont précisé le contenu de la tarification ternaire.
Le tarif hébergement comprend l'ensemble des prestations hôtelières de restauration et de services aux résidents non liées à leur état de dépendance.
Le tarif dépendance correspond « aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance, qu'il s'agisse des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale ou des prestations hôtelières de services et fournitures concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance ». Il peut être pris en charge par la prestation spécifique dépendance si la personne concernée peut y prétendre.
Le tarif soins correspond à la prise en charge des affections somatiques et psychiques « ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liés à la dépendance ». Les établissements peuvent opter pour un tarif global comprenant les rémunérations des professionnels libéraux, ou partiel qui ne comprend ni ces honoraires ni les examens et les médicaments. Un certain nombre de prestations, financées par l'assurance maladie, ne peuvent être incluses dans le tarif journalier.
Les charges de personnels afférentes aux aides-soignantes et aux aides médico-pédagogiques sont imputées à raison de 30 % sur la dépendance et à raison de 70 % sur les soins.
Les tarifs soins et dépendance sont arrêtés pour chacun des six niveaux de dépendance fixés par la grille AGIR. Le classement des résidents selon leur niveau de dépendance est réalisé par l'équipe médico-sociale de chaque établissement, puis validé par un médecin-conseil et un médecin de l'administration.
Ce classement donne lieu à une cotation en points (point GIR) dont le total divisé par le nombre de personnes hébergées permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement (GIR moyen pondéré de l'établissement).
C'est sur ces valorisations que sont calculés les tarifs journaliers « dépendance » et « soins ». Le calcul de valeurs moyennes départementales permettra également de comparer les niveaux de prestations délivrées par les établissements.
Dans le cadre des conventions conclues avec le président du Conseil général et l'assurance maladie, les établissements sont désormais tenus de respecter un cahier des charges où sont énumérées un certain nombre de recommandations de bonne pratiques. Ceux-ci sont invités à s'engager dans une démarche « d'assurance qualité ».
Afin d'encourager la signature de conventions, il est prévu que « les dotations nécessaires de l'assurance maladie seront dégagées sur les six prochains exercices » , précise la présentation des décrets par le ministère.
Longtemps attendus, les décrets d'avril 1999 ont rapidement suscité la critique des gestionnaires d'établissements, qui ont fait valoir l'exceptionnelle complexité du dispositif et la difficulté à mettre en oeuvre la réforme. Celle-ci n'a dès lors pas été appliquée.
Prenant acte de ces mécontentements, Mme Martine Aubry, ministre de l'Emploi et de la Solidarité, annonçait, le 30 novembre 1999, lors de la clôture de l'année internationale des personnes âgées, que des ajustements seraient apportés à la réforme, leur étude étant confiée à M. Jean-René Brunetière, responsable de la mission nationale d'appui de mise en oeuvre de la réforme.
M. Brunetière a alors présenté un dossier technique, daté du 1 er février 2000, proposant des ajustements essentiellement axés sur le remaniement du régime de la PSD et l'amélioration du calendrier de la réforme.
Ce document proposait notamment :
- d'ouvrir la possibilité d'une tarification de la dépendance fonction du GIR de la personne mesuré lors de l'entrée dans l'établissement sans le réviser au cours de son séjour ;
- de renvoyer à la convention tripartite conclue entre l'assurance maladie, le département et l'établissement, la périodicité de révision du GIR (ou le principe de non-révision) des résidents ;
- d'étendre la PSD des GIR 1 à 3 aux GIR 4 et 5 ;
- de relever le plafond de ressources en établissement dans la proportion du coût de la vie en établissement par rapport au domicile.
Diverses modifications sont en outre préconisées pour gérer la réforme de la tarification dans le temps.
L'entrée en vigueur de la réforme était juridiquement prévue le 27 avril 1999, pour les établissements disposant d'une capacité supérieure à 85 lits et le 27 avril 2001 pour les établissements ayant une capacité inférieure, des conventions tripartites entre l'Etat, le département et les établissements devant être conclues à cet effet.
Cette date limite s'accordant « mal avec le principe d'une montée en charge des moyens des établissements » , il est proposé un délai de passation des conventions plus long (trois ans, par exemple) permettant de dimensionner convenablement la dépense supplémentaire de l'assurance maladie et de l'étaler dans le cadre d'un plan pluriannuel 2001-2005.
Pour résoudre le problème lié à l'interdiction d'héberger des personnes âgées dépendantes imposée aux établissements n'ayant pas signé de convention tripartite avant le 26 avril 2001, il est proposé « un système plus praticable ».
Au-delà d'un certain délai et selon une procédure protégeant l'établissement de « l'arbitraire », les autorités tarificatrices seraient habilitées à arrêter une tarification ternaire provisoire de l'établissement selon les principes de la réforme. La convention pourrait être conclue ultérieurement mais sa signature conditionnerait toute évolution significative des moyens de l'établissement. Une garantie pour les établissements pourrait être l'avis obligatoire d'une commission consultative ad hoc, composée de représentants de l'Etat, du département, des établissements, de l'assurance maladie et d'experts qualifiés, préalablement à toute tarification d'autorité.