B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS
Réunie le mardi 29 octobre 2002, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration et M. Daniel Lenoir, directeur, de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
M. Jean-Marie Spaeth a souligné que, pour la première fois, il était amené, en raison du calendrier, à s'exprimer devant la commission, alors que la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale avait déjà adopté des amendements sur le texte. Il a précisé que ses commentaires porteraient par conséquent à la fois sur le projet de loi initial et sur les modifications proposées par l'Assemblée nationale.
Il a indiqué que le conseil d'administration de la CNAMTS considérait, comme le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, que le présent projet de loi de financement était un texte de transition et ne modifiait pas substantiellement l'architecture du système et des rapports entre les différents acteurs. Il a jugé positive la constitution de groupes de travail thématiques consacrés à la médicalisation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), aux relations entre l'Etat et l'assurance maladie et au partage des rôles entre la couverture de base et la couverture complémentaire.
M. Jean-Marie Spaeth s'est interrogé sur la signification de deux articles du projet de loi ; évoquant l'article 16 qui modifie les missions du conseil de surveillance de la CNAMTS, il a indiqué qu'il ne comprenait pas ce qu'apportait la nouvelle mission confiée à ce conseil de « veiller à la cohérence » des conventions passées entre les caisses et les professionnels de santé avec l'ONDAM ; de même, il s'est étonné que le Gouvernement engage une réflexion sur la nouvelle gouvernance tout en modifiant d'ores et déjà, à l'article 38, le mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Après avoir relevé que l'ONDAM devrait progresser de 5,3 % en 2003, il a dit ne pas connaître la répartition de cette somme entre les quatre sous-enveloppes que sont l'hôpital, la médecine de ville, les cliniques privées et le médico-social. Évoquant les amendements adoptés par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, il s'est félicité du souci des parlementaires de disposer d'un maximum d'éléments pour éclairer les choix en matière de santé. Il a considéré que tout ce qui contribuait à donner un contenu médical aux dépenses de santé et à médicaliser l'ONDAM allait dans le bon sens.
Il a regretté que la Cour des comptes, dans ses rapports sur les lois de financement de la sécurité sociale, porte des jugements parfois sévères sur certaines actions menées, telles par exemple que le médecin référent, alors même que leurs résultats sont parfois loin d'être négligeables.
S'agissant du « volet médicament » du projet de loi, M. Jean-Marie Spaeth l'a jugé positif et intéressant mais s'est inquiété des amendements proposés par l'Assemblée nationale visant à en restreindre la portée, notamment en ce qui concerne le tarif de référence ou le forfait-soins des établissements pour personnes âgées.
M. Nicolas About, président, a précisé à la commission que le Gouvernement venait d'annoncer que l'enveloppe de la médecine de ville progresserait de 5,6 % en 2003, celle de l'hôpital de 5 %, celle des cliniques privées de 4 % et celle du médico-social de 6 %.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance maladie , a relevé que la dette de la branche maladie avait connu une augmentation rapide au cours de ces dernières années : les frais financiers de la CNAMTS étaient ainsi passés de 198 millions d'euros en 2000 à 400 millions d'euros prévus pour 2003, soit un doublement sur quatre ans. Il a souhaité savoir quelle mesure le conseil d'administration de la CNAMTS préconisait pour maîtriser et, le cas échéant, apurer cette dette.
M. Daniel Lenoir, directeur de la CNAMTS, a rappelé que les frais financiers supportés par la CNAMTS provenaient des dettes générées par les déficits répétés. Il a jugé que le respect de l'ONDAM constituait une ardente obligation et qu'il convenait pour ce faire de trouver les voies et moyens d'une régulation des dépenses fine et médicalisée. Citant l'exemple des dispositions contenues dans l'accord du 5 juin 2002 relatives aux conditions de remboursement de la visite et à l'engagement des médecins généralistes de prescrire des génériques en contrepartie de la revalorisation de leurs honoraires, il s'est dit convaincu de la possibilité d'optimiser les dépenses de santé. Il a souligné que l'idéal serait naturellement de constituer un fonds de régulation interne à la CNAMTS qui permette d'équilibrer les bonnes et les mauvaises années.
M. Jean-Marie Spaeth a rappelé, à cet égard, qu'un point de produit intérieur brut (PIB) en moins représentait une diminution de recettes d'1,5 milliard d'euros pour l'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance maladie , a fait valoir qu'un fonds de réserve existait juridiquement à la CNAMTS depuis de très nombreuses années. Il a souhaité savoir si ce fonds avait déjà été alimenté par le passé et dans quelles conditions pourrait s'effectuer, à l'avenir, une reprise éventuelle de la dette de la CNAMTS.
M. Jean-Marie Spaeth a indiqué que le fonds de réserve de la CNAMTS n'avait jamais été abondé dans la mesure où la CNAMTS connaissait des déficits répétés depuis fort longtemps.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance maladie , s'est enquis de l'état d'avancement des négociations relatives à l'accord-cadre interprofessionnel, qui doit constituer le premier étage de la nouvelle architecture conventionnelle.
M. Jean-Marie Spaeth a précisé que des négociations étaient en cours avec le centre national des professions de santé et que l'objectif était de parvenir à un accord d'ici la fin de l'année. Il a jugé que l'on était plutôt sur la bonne voie et rappelé l'ambition mesurée de cet accord interprofessionnel, qui ne serait valide qu'à partir du moment où un syndicat représentatif de chaque profession de santé l'aurait signé. Il a souligné le manque d'enthousiasme évident de certains syndicats de médecins à s'engager sur un socle interprofessionnel, qui pourrait, selon eux, remettre en cause leur légitimité de prescripteur.
M. Daniel Lenoir a fait valoir que ces négociations permettaient de mettre l'accent sur deux éléments positifs : l'harmonisation des conditions d'exercice des professions de santé et la coordination des actions menées par les différents professionnels de santé. Il a souligné que la méthode retenue pour ces négociations était très participative avec un pilotage conjoint des réunions par la CNAMTS et le centre national des professions de santé (CNPS).
M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance maladie , a relevé que le Gouvernement appelait de ses voeux une « nouvelle gouvernance » du système de santé et d'assurance maladie. Il a interrogé M. Spaeth sur les principes selon lesquels pourrait s'effectuer la redéfinition des rôles et des compétences entre l'assurance maladie et l'Etat.
M. Jean-Marie Spaeth a souligné que dans le cas des prestations familiales où des pensions de retraite il existait une relation directe entre la décision politique et le droit des assurés. En revanche, en matière d'assurance maladie, on n'observait aucune corrélation entre les choix collectifs et l'évolution des dépenses. Il a constaté que les choix financiers effectués ne reposaient sur aucun contenu médical ou sanitaire.
Evoquant le « panier de biens et services », il a fait valoir que celui-ci existait déjà implicitement dans la mesure où l'on avait, par exemple, décidé de dérembourser les soins dentaires. Il a souhaité que la construction de la loi de financement de la sécurité sociale et de l'ONDAM qu'elle définit se fasse à l'avenir sur des bases médicales et scientifiques. Il a proposé que l'Etat « stratège » décide des choix et des priorités à partir des recommandations de la communauté scientifique et que l'assurance maladie négocie ensuite avec les offreurs de soins et les professionnels de santé la mise en oeuvre de ces priorités.
M. Jean-Marie Spaeth a mis l'accent sur l'évolution sensible des esprits chez les professionnels de santé, lesquels comprenaient désormais davantage que les intérêts des malades, des professionnels et de l'assurance maladie étaient nécessairement convergents. Il a observé que la situation de crise que connaissait aujourd'hui le système de santé permettait d'envisager sa rénovation.
M. Daniel Lenoir a souligné que cette évolution supposait que soient développées l'expertise de la CNAMTS, sa capacité à accompagner sur le terrain les changements et son aptitude à l'évaluation et au contrôle. Evoquant le service médical de la CNAMTS, que l'article 18 du projet de loi réforme, il a fait valoir que celui-ci reposerait à l'avenir sur les trois piliers que constituaient l'expertise, le conseil et le contrôle.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance maladie, a relevé que le Gouvernement entendait également mener une réflexion sur un nouveau partage des rôles entre l'assurance maladie de base et l'assurance maladie complémentaire. Il a souhaité connaître le sentiment de la CNAMTS sur cette question.
Après avoir rappelé l'exemple de l'accord signé en 1999 entre la CNAMTS et les trois familles de la couverture complémentaire (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance) sur la gestion de la couverture maladie universelle, M. Jean-Marie Spaeth a souligné l'existence d'un lien fort entre la couverture de base et la couverture complémentaire. Il s'est dit convaincu de la nécessité, non d'un partage des rôles, mais d'une collaboration étroite entre ces deux pôles de la couverture maladie. Citant l'exemple des décisions prises par la CNAMTS en matière de remboursement des visites médicales, il a indiqué qu'il fallait naturellement que les organismes de couverture complémentaire s'alignent sur ces positions, sans quoi l'accord du mois de juin n'aurait guère de portée. Il a considéré qu'il convenait de généraliser la couverture complémentaire par un mécanisme de solvabilisation qui pourrait être une aide directe, une aide fiscale ou une déduction fiscale.
M. Paul Blanc a fait observer que l'intervention croissante des organismes de couverture complémentaire avait conduit à vider le ticket modérateur de toute portée. Il a demandé à M. Jean-Marie Spaeth s'il était exact qu'il souhaitait la suppression du secteur II, qui permet aux médecins la liberté tarifaire.
M. Jean-Marie Spaeth a confié qu'il n'avait jamais cru au rôle du ticket modérateur comme élément de responsabilisation du comportement de nos concitoyens. Il a fait observer que, lorsque quelqu'un souffrait, ses proches ou lui-même ne se comportaient pas selon des critères de simple rationalité. S'agissant du secteur II, qu'il a qualifié de source de frustration pour les médecins, il a considéré que, si l'on donnait un contenu médical aux actes, on comprenait mal pourquoi ceux-ci auraient une valeur différente en fonction de la capacité financière du malade. Il s'est interrogé sur le point de savoir s'il convenait de rémunérer l'acte ou le service rendu à la personne. Il a jugé que la rémunération à l'acte ne permettait pas de répondre à l'ensemble des situations particulières et qu'il conviendrait d'instituer des modulations afin de rémunérer des pratiques et des lieux d'exercice différents.
M. Paul Blanc a fait part de son désaccord sur le ticket modérateur, soulignant que celui-ci avait probablement permis de supprimer un certain nombre d'actes inutiles.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré qu'en matière de soins, c'était l'offre qui créait la demande et qu'il était personnellement favorable à une responsabilisation du patient mais non à une sanction financière de celui-ci si l'acte correspondait effectivement à une prescription médicale.
M. Paul Blanc a dit partager l'analyse de M. Jean-Marie Spaeth sur l'intégration des médicaments dans le forfait soins des établissements pour personnes âgées, tout en formulant cependant le souhait que ces forfaits soient calculés sur des bases réelles. Il a souhaité connaître le sentiment de la CNAMTS sur l'article 28 du projet de loi qui met fin au mécanisme d'incitation à la cessation d'activité (MICA).
M. Jean-Marie Spaeth a dit comprendre l'argument des médecins qui font valoir le temps nécessaire à la préparation d'un départ en retraite anticipée. Il a cependant souligné la nécessité de fixer dans la loi une date-butoir afin de mettre fin à ce dispositif, qu'il avait au demeurant déjà critiqué à de nombreuses reprises par le passé.
M. Guy Fischer a souhaité connaître le sentiment de M. Jean-Marie Spaeth sur le montant des différentes sous-enveloppes de l'ONDAM accordées respectivement à la médecine des villes, à l'hôpital, aux cliniques privées et au médico-social. Il s'est inquiété de la disposition du projet de loi concernant l'admission au remboursement accélérée pour les médicaments dits « innovants ». Il s'est demandé si les mesures d'économie attendues du « plan médicament » compenseraient l'augmentation des dépenses provoquée par la hausse des honoraires accordée aux médecins.
M. Jean-Marie Spaeth a observé que le Gouvernement avait, semble-t-il, souhaité privilégier la médecine de ville. Il a rappelé que les établissements de santé avaient récemment obtenu des rallonges budgétaires significatives. Evoquant l'accord du 5 juin 2002 signé avec les médecins généralistes, il a souligné que ceux-ci avaient, pour la première fois, accepté la notion de contrepartie en s'engageant à prescrire davantage de génériques en échange d'une revalorisation des honoraires. Il a jugé qu'il s'agissait d'un progrès réel et d'une dynamique nouvelle. Evoquant les nouvelles conditions de remboursement de la visite, il a expliqué que l'on avait ainsi tenté de médicaliser le contenu de la visite avec le soutien de l'opinion publique et des médecins, fatigués des visites inutiles.
S'agissant des médicaments innovants, il a souligné les conséquences financières éventuellement lourdes de la disposition contenue dans le projet de loi. Il a souhaité une politique du médicament plus cohérente, fondée sur une révision permanente de la pharmacopée.
M. Daniel Lenoir a indiqué que les chiffres les plus récents montraient une progression forte du générique puisque celui-ci disposait d'une part de marché de 7,5 % en janvier 2002, de 7,3 % en mai et de 8,8 % en août.
M. Guy Fischer s'est enquis de l'état des relations conventionnelles entre la CNAMTS et les professionnels de santé et s'est interrogé sur l'évolution du numerus clausus.
M. Jean-Marie Spaeth a fait valoir que le climat s'était incontestablement amélioré puisque, fait nouveau, tous les syndicats de professionnels de santé venaient à la table de négociation avec, de surcroît, un réel esprit d'ouverture. Il a considéré que ceux-ci étaient désormais conscients du fait que leur sort était étroitement lié à l'avenir de l'assurance maladie. Il s'est dit frappé de l'évolution considérable des esprits et des mentalités en la matière. Citant l'exemple de la carte SESAME-Vitale, il a expliqué que le système fonctionnait désormais parce que la CNAMTS avait fait preuve de persévérance, ce qui n'était pas toujours le cas de l'Etat, comme en témoignait l'échec du carnet de santé.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré qu'en matière de numerus clausus il convenait d'éviter les à-coups et que la question s'inscrivait dans une problématique plus large : celle de la démographie médicale.
M. Daniel Lenoir est intervenu pour faire part d'une étude de la CNAMTS montrant la coexistence d'une offre de professionnels de santé excédentaire dans certains départements et très déficitaire dans d'autres. Il a souligné que les écarts pouvaient atteindre de 1 à 30 selon les départements.
M. Roland Muzeau a demandé quelle part de marché les génériques devraient atteindre pour équilibrer financièrement l'accord du 5 juin 2002. Il a fait part de la préoccupation du groupe communiste républicain et citoyen quant à l'évolution de la branche accidents du travail - maladies professionnelles, caractérisée par la sous-déclaration des accidents et de la non-reconnaissance des maladies professionnelles. Il a souhaité que cette branche soit renforcée dans son action.
M. Daniel Lenoir a indiqué que l'accord du 5 juin 2002 serait équilibré si les génériques atteignaient une part de marché de 12,5 %. Il a souligné les énormes progrès accomplis en matière de déclaration des accidents du travail et de reconnaissance des maladies professionnelles. Il a indiqué que la convention d'objectifs et de gestion régissant la branche accidents du travail - maladies professionnelles prévoyait la mise en place d'un dispositif de veille et de vigilance pour évaluer l'évolution du risque professionnel. Il a considéré qu'il fallait pouvoir identifier le plus tôt possible les nouveaux risques professionnels émergents par un système de veille épidémiologique. Il a rappelé que la principale source d'accidents du travail restait les accidents de la circulation.
M. André Vantomme a attiré l'attention de la commission sur les difficultés que connaissait le secteur psychiatrique en région parisienne : la politique drastique de fermeture de lits avait des conséquences dramatiques. Il a également mis l'accent sur la situation des prisons où près de 55 % des détenus connaissent des problèmes psychiatriques. Il s'est interrogé sur les politiques de santé publique menées en matière de psychiatrie et s'est demandé comment on pourrait remédier au manque de praticiens, que ne manquerait pas d'entraîner la démographie de cette spécialité.
M. Jean-Marie Spaeth a indiqué qu'il n'était pas en mesure d'apporter des réponses sur cette question précise qui relevait, à l'évidence, des politiques de santé publique et des choix de société. Il a fait observer qu'il y avait trente fois plus de psychiatres à Paris que dans le Pas-de-Calais et que les difficultés rencontrées venaient aussi des modalités d'organisation du système et de répartition des praticiens.
M. Guy Fischer a souhaité obtenir des précisions sur le détail des votes intervenus au sein du conseil d'administration de la CNAMTS sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.
M. Jean-Marie Spaeth a expliqué que le conseil d'administration s'était en réalité prononcé à deux reprises, une première fois sur le projet de loi, une seconde fois sur l'avis motivé émis sur ce texte.
M. Nicolas About, président , a dit comprendre la motivation de l'article 16 du projet de loi relatif à l'élargissement des missions du conseil de surveillance. Il a considéré qu'il était choquant pour le Parlement de constater que l'ONDAM voté n'était jamais respecté et se voyait même désavoué à peine voté. Il a rappelé à cet égard que la CNAMTS et les médecins généralistes avaient signé un premier accord de revalorisation tarifaire en janvier 2002, quelques jours à peine après la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Spaeth a fait valoir qu'aucun objectif de dépenses délégué n'avait été confié à la CNAMTS en 2002 et que l'accord intervenu avec les syndicats de médecins avait été validé par le Gouvernement. Il s'est étonné que le Gouvernement engage une réflexion sur la gouvernance du système de santé tout en modifiant d'ores et déjà, par cet article 16, la mission du conseil de surveillance de la CNAMTS.
M. Daniel Lenoir a précisé que les conseils de surveillance avaient été conçus dans un souci de renforcer le contrôle parlementaire sur les caisses de sécurité sociale. Il a dit comprendre l'agacement du Parlement devant les dépassements répétés de l'ONDAM. Il a indiqué que la CNAMTS était en train de mettre en place un outil de suivi de l'ONDAM, profession par profession, qui permettrait un véritable pilotage du système. Il a précisé que l'impact d'une convention sur l'ONDAM était généralement complexe à évaluer.
M. Nicolas About, président , a interrogé M. Jean-Marie Spaeth sur l'article 27 du projet de loi qui vise à favoriser la diffusion des médicaments génériques. Il a souligné qu'il convenait de prendre en considération les contraintes des fabricants de princeps.
M. Jean-Marie Spaeth s'est demandé pourquoi la France recourait encore si peu aux génériques. Il a souhaité que les médicaments les plus courants puissent être génériqués et fait valoir que le tarif de référence prévu par l'article 27 ne serait pas nécessairement le plus bas du groupe générique. Il a considéré qu'il convenait de définir une politique du médicament plus transparente qu'aujourd'hui. Il a estimé que le système de prix administrés, en vigueur en France, n'était plus viable à terme, a fortiori dans un cadre de plus en plus européen. L'industrie pharmaceutique devait donc s'adapter : reporter sans cesse les mutations nécessaires ne constituait pas une solution.