2. La bonne exécution de l'ONDAM 2005 repose sur l'efficacité des mécanismes de contrôle prévus par la loi du 13 août 2004
Le respect des objectifs affichés pour 2005 dépendra largement de l'efficacité de la réforme entreprise par le Gouvernement et traduite dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Il suppose l'entrée en application rapide du texte, la publication des textes réglementaires et la conclusion de la négociation conventionnelle qui va s'ouvrir entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé, qui constituent autant d'éléments indispensables à la mise en oeuvre d'une partie de la réforme.
Deux sujets illustrent particulièrement ces enjeux : les indemnités journalières et les affections de longue durée :
le poids excessif des dépenses engagées au titre des transports sanitaires et des indemnités journalières a régulièrement été dénoncé dans les travaux préparatoires à la réforme de l'assurance maladie. La loi a donc prévu de rationaliser leur prise en charge par le renforcement des régimes de contrôle, le ciblage des actions de contrôle vers les assurés les plus concernés, enfin par la responsabilisation du prescripteur, auquel seront diffusés des référentiels médicaux de prescription.
Les informations statistiques publiées par la CNAMTS à la mi-octobre indiquent un premier infléchissement de la dépense et établissent un pronostic encourageant sur les résultats de l'année 2004 : « l'évolution des dépenses relatives à ces indemnisations pourrait même s'avérer négative » ;
l'impact financier des affections de longue durée est tout autant souligné et la Cour des comptes estime que les remboursements accordés aux patients atteints d'ALD ont contribué pour 62 % à l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002. De nouvelles mesures ont été décidées par le législateur visant à encadrer ces dépenses, à en ralentir l'évolution sans pour autant pouvoir en stopper la progression régulière qui devrait se traduire par un nouveau surcoût dans les résultats de l'année 2005.
Enfin, l'exécution de l'ONDAM 2005 sera, pour la première fois, suivie par un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie, institué par la loi du 13 août 2004. Ce comité, placé auprès de la Commission des comptes de la sécurité sociale, doit rendre chaque année, au plus tard le 1 er juin, un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours. Il est chargé d'alerter les pouvoirs publics lorsqu'il considère que l'évolution des dépenses dérape sensiblement par rapport à l'objectif initial. Un décret fixe le taux de dépassement critique à 0,75 % du montant de l'ONDAM. Lorsque le comité a notifié ce risque, les caisses d'assurance maladie doivent proposer des mesures de redressement.
Le rôle confié au nouveau comité d'alerte suscite des inquiétudes chez les professionnels de santé libéraux, qui s'interrogent sur les mesures qui pourraient être proposées afin de redresser les comptes de l'assurance maladie. Ils craignent particulièrement que l'action du comité d'alerte ne se traduise par une remise en cause de la maîtrise médicalisée des dépenses au profit d'une maîtrise comptable, à laquelle ils sont hostiles.