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TITRE III
-
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Article additionnel avant l'article 6
(art. L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale)
Identification des médecins hospitaliers
et des médecins de centres de santé

Objet : Cet article additionnel propose la mise en place d'un numéro d'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés d'un centre de santé

Dans le courant de l'année 2005, plusieurs dispositifs de coordination et d'optimisation des soins devront à être mis en oeuvre ou expérimentés, comme ceux du médecin traitant et du dossier médical partagé.

Le développement de ces outils a été soutenu par la réforme de l'assurance maladie, pour parvenir à la maîtrise médicalisée des dépenses.

La loi du 13 août 2004 a proposé, dans le même temps, de renforcer les contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d'une affection de longue durée. Elle prévoit également de sanctionner les assurés, les employeurs, les médecins et les établissements de santé en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge indues.

Pour rendre effectives ces mesures, la CNAMTS a besoin d'identifier individuellement chaque médecin, libéral, hospitalier ou salarié dans un centre de santé.

Actuellement, il est possible d'identifier individuellement les seuls professionnels de santé libéraux par l'intermédiaire du numéro ADELI, mais cette identification n'a pas d'équivalent dans le domaine hospitalier puisque, dans ce cas, la CNAMTS identifie des établissements et non des personnes.

Pour faciliter et accélérer la mise en oeuvre des outils de coordination et de régulation contenus dans la loi du 13 août 2004, il serait opportun de pouvoir disposer d'une identification personnelle et précise de ces professionnels de santé.

Votre commission vous propose donc de rendre obligatoire l'usage d'un numéro d'identification personnelle qui devra figurer obligatoirement sur les documents transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins et prescriptions dispensés par ces médecins.

Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 6
(art. L. 162-26 du code de la sécurité sociale,
articles 24, 25 et 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003
de financement de la sécurité sociale pour 2004,
article 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004
relative à l'assurance maladie
et art. L. 4311-13 du code de la santé publique)
Tarification à l'activité

Objet : Cet article vise à réglementer la tarification des consultations et actes réalisés dans le cadre des services de consultation externe des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article aménage les dispositions applicables à la tarification des consultations externes hospitalières au regard des mesures contenues dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et définit les conditions de mise en oeuvre du mécanisme du médecin traitant dans les établissements de santé.

Il convient de rappeler, au préalable, que le financement à l'activité peut emprunter trois formes : le paiement d'un tarif par séjour ou groupe homogène de séjour (GHS) ; le paiement d'un tarif de prestation pour les activités de consultation et les actes externes d'urgence ; le paiement de certaines fournitures en plus des tarifs de prestation (médicaments coûteux, dispositifs médicaux implantables).

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale afin de coordonner les règles de tarification des consultations externes réalisées dans un établissement de santé avec celles régissant le mécanisme du médecin traitant et l'accès aux médecins spécialistes.

Il précise les règles relatives à la prise en charge et à la fixation du tarif des consultations et des actes externes d'urgence réalisés dans les établissements publics de santé, les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier et les établissements privés ayant choisi un financement par dotation globale.

Ces prestations sont prises en charge dans les conditions fixées aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire qu'elles doivent être inscrites à la nomenclature des biens et services remboursables et que leur tarif est déterminé dans un cadre conventionnel. Elles sont donc régies par des règles de droit commun.

Les tarifs ainsi fixés servent de base au calcul de la participation de l'assuré (le reste à charge), à la facturation de ces prestations aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie (c'est également le cas des tarifs fixés pour les GHS) et à l'exercice de recours contre tiers (sanction en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale).

Ces dispositions ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale lesquels sont régis par les règles de tarification et de dépassement fixées pour la médecine de ville.

Le présent article complète l'article L. 162-26 pour :

- déterminer les modalités de fixation du tarif des consultations externes réalisées par des médecins hospitaliers. Ces tarifs sont opposables lorsque le médecin hospitalier est le médecin traitant de l'assuré ;

- définir les modalités de fixation du tarif des actes externes réalisés dans un service chargé des urgences ;

- prévoir qu'un arrêté fixe le montant de la majoration appliquée aux patients qui, sans prescription préalable de leur médecin traitant, consultent un médecin spécialiste hospitalier ;

- préciser que ces règles ne s'appliquent pas aux consultations réalisées dans le cadre de l'activité libérale d'un praticien hospitalier.

Les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie, c'est-à-dire celles qui ne sont pas financées à l'activité, reçoivent une dotation globale annuelle.

Le paragraphe II fixe au 5 octobre 2004 la date d'entrée en vigueur des dispositions prévues à l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui définissent les conditions de prise en charge des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments et des prestations de services associés.

Il prévoit que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit une liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, et notamment les plus lourds comme les défibrillateurs cardiaques. Cette liste tient compte des capacités hospitalières considérées comme nécessaires pour présenter un maillage sanitaire qui réponde aux besoins de la population et tienne compte de l'implantation, de l'équipement des établissements et de la spécialisation de leurs équipes médicales.

Le paragraphe III rectifie le calendrier de mise en oeuvre de la tarification à l'activité tel qu'il avait été précédemment établi par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Il ramène du 1er mars au 1er janvier 2005 la date d'entrée en vigueur des nouveaux tarifs de prestations, sur la base desquels sera valorisée l'activité MCO des établissements.

Malgré cette anticipation, 2005 reste une année de transition au cours de laquelle les établissements de santé publics ne procéderont pas encore à la transmission de leurs factures aux caisses pivots mais communiqueront le relevé de leurs activités aux agences régionales d'hospitalisation, qui les valoriseront par application des tarifs fixés par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale.

Ce paragraphe prévoit également que les actes et consultations externes sont inclus dans le dispositif transitoire de montée en charge de la réforme de la tarification.

Enfin, il précise que les prestations de prélèvements d'organes ou de tissus seront facturées dans leur intégralité sur la base des nouveaux tarifs dès le 1er janvier 2005.

Le paragraphe IV propose une nouvelle rédaction de l'article 36 de la loi du 13 août 2004. Il s'agit de préciser la portée de l'annulation proposée par le 2° du I de cet article et de corriger une erreur rédactionnelle. In fine, l'intention du législateur est de supprimer la mention au rapport d'activité de la commission d'évaluation des produits et prestations, qui est devenue l'une des commissions au sein de la Haute autorité de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant à :

- préciser que la détermination du tarif des prestations hospitalières est conforme au processus de convergence qui doit aboutir à un tarif commun pour les établissements publics et privés au plus tard le 1er janvier 2012 ;

- reporter l'application de la tarification à l'activité en Guyane, jusqu'au 1er janvier 2008 (deux amendements) ;

- régulariser la situation des aides opératoires bénévoles.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 6 bis (nouveau)
(art. L. 161-39 du code de la sécurité sociale)
Information de la Haute autorité de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, vise à préciser les conditions d'information de la Haute autorité de santé.

I - Le dispositif proposé

La Haute autorité de santé créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie peut procéder à tout moment à l'évaluation du service attendu d'un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé.

Pour mener à bien sa mission, la Haute autorité doit pouvoir disposer des informations détenues par les entreprises, établissements, organismes ou professionnels concernés.

Le présent article précise donc que ceux-ci sont soumis à une obligation de transmission des informations demandées par la Haute autorité, après s'être assurés du caractère anonyme de ces données.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 7
(article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale)
Avances de trésorerie aux établissements privés et aux professionnels exerçant à titre libéral dans ces établissements

Objet : Cet article a pour objet d'ouvrir une période de deux mois, au cours de laquelle les caisses d'assurance maladie pourront consentir des avances de trésorerie aux établissements de santé privés.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à faciliter l'application de la tarification à l'activité dans les établissements de santé privés. Il permet aux caisses de sécurité sociale de consentir des avances de trésorerie aux établissements pendant deux mois à compter de la mise en oeuvre de la nouvelle classification des prestations. Le Gouvernement fait ici preuve de pragmatisme pour surmonter les difficultés techniques de l'entrée en vigueur.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait prévu que ce nouveau mode de financement serait appliqué aux établissements privés à compter du 1er octobre 2004. Or, les informations disponibles laissent entendre que les adaptations techniques nécessaires et notamment la mise à niveau des systèmes permettant la transmission des données entre les établissements de santé et les caisses, ne seront pas achevées.

Plutôt que de repousser cette échéance, le Gouvernement propose une solution transitoire, dont les modalités d'application sont définies par le présent article.

Il en résulte que les caisses de sécurité sociale chargées de verser les sommes dues au titre des frais d'hospitalisation pris en charge par le régime d'assurance maladie obligatoire, peuvent consentir des avances de trésorerie aux établissements privés ne participant pas au service public hospitalier et ne bénéficiant pas d'un financement par dotation globale, ainsi qu'aux professionnels de santé exerçant dans ces établissements.

Cette procédure, limitée dans le temps, prend effet à compter de la date de mise en oeuvre des nouveaux tarifs de prestations permettant de facturer les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, même si elle devait intervenir avant publication de la présente loi. Votre commission émet des réserves sur cette procédure qui ne sera validée qu'après la promulgation de la loi.

Ces avances permettront de couvrir les sommes dues aux établissements de santé privés et aux professionnels de santé exerçant dans ces établissements puisque leurs activités communes donnent lieu jusqu'à présent à une double facturation.

A la fin de la période transitoire, cette double facturation n'aura plus lieu d'être, les actes des professionnels de santé effectués en relation avec une hospitalisation et les prestations d'hospitalisation devront être facturés sur le même support administratif et comptable. Ce formulaire commun sera ensuite transmis aux caisses d'assurance maladie pour paiement.

Ces avances ne peuvent être consenties que dans deux cas seulement : en cas de non-transmission par voie électronique ou d'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de la nouvelle classification. Il s'agit donc bien d'une mesure ponctuelle pour répondre à des difficultés techniques non encore résolues. En effet, le montant de ces avances sera ensuite déduit des sommes dues au titre des factures afférentes aux soins.

Enfin, le présent article prévoit les conditions dans lesquelles les caisses locales d'assurance maladie pourront s'organiser pour consentir les avances (recours à une caisse pivot) et les règles selon lesquelles la charge financière résultant de ces avances sera répartie entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements visant à :

- repousser la date de la mise en oeuvre de la T2A dans les établissements privés du 1er octobre 2004 au 1er décembre 2004 (deux amendements) ;

- simplifier le dispositif de consentement des avances.

III - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 8
(art. L. 753-4 du code de la sécurité sociale)
Possibilité de majorations des prix et des tarifs de responsabilité
des médicaments et des dispositifs médicaux
dans les départements d'outre-mer

Objet : Cet article définit les produits pharmaceutiques susceptibles de se voir appliquer des majorations dans les départements d'outre-mer.

I - Le dispositif proposé

Cet article répertorie les produits pharmaceutiques qui pourront se voir appliquer des majorations dans les départements d'outre-mer. Il vise particulièrement les tarifs forfaitaires de responsabilité et les spécialités mentionnées à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. Ces prestations, délivrées dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, regroupent les spécialités pharmaceutiques dispensées dans la cadre de l'activité « médecine-chirurgie-obstétrique » d'un établissement, qui peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation définies par le groupe homogène de séjour (GHS). Il s'agit pour l'essentiel de molécules innovantes dont le coût est très élevé, comme certaines molécules de chimiothérapie.

Le présent article modifie en ce sens la rédaction de l'article L 753-4 du code de la sécurité sociale.

Il inscrit sur la liste des produits remboursables par les organismes de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer, les spécialités pharmaceutiques visées à l'article L. 162-22-7.

Il prévoit ensuite que ces spécialités inscrites sur la liste des produits remboursables sont prises en charge par les organismes d'assurance maladie d'outre-mer.

Il précise qu'un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'économie et de l'outre-mer fixera les conditions dans lesquelles ces majorations peuvent être appliquées au prix des médicaments.

Ces majorations pourront porter sur les tarifs forfaitaires de responsabilité prévus à l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale, sur les spécialités visées par l'article L. 162-22-7 du même code, mais également sur les médicaments rétrocédés (c'est-à-dire vendus par les établissements de santé), et les tarifs de responsabilité des médicaments visés à l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale (les médicaments dont le prix est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le comité économique des produits de santé).

Ces majorations ont pour objet de compenser les sujétions particulières qui, dans les départements d'outre-mer, grèvent le coût des médicaments. Il s'agit en fait d'appliquer un coefficient correcteur en fonction des contraintes géographiques de ces collectivités. Un tel dispositif de majoration est déjà prévu pour les tarifs nationaux de prestations (GHS) « afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifie de manière manifeste permanente et substantielle le prix de revient de certains prestations dans la zone considérée ».

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 9
(article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement
de la sécurité sociale pour 2001)
Financement et missions du Fonds pour la modernisation
des établissements de santé publics et privés (FMESPP)

Objet : Cet article aménage les compétences du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et détermine le montant de ses ressources pour 2005.

I - Le dispositif proposé

L'article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a intégré le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) au fonds de modernisation des établissements de santé (FMES), pour créer un fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) unique.

Cette fusion visait à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et à recentrer leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé publics et privés.

Dans le plan « Hôpital 2007 », le FMESPP est financeur des investissements prévus à hauteur de 10 milliards d'euros entre 2003 et 2007, soit une augmentation de l'investissement moyen annuel de 30 %, et dont bénéficient aussi bien les établissements de santé publics que privés, qu'ils participent ou non au service public hospitalier.

Les dispositions prévues par le présent article s'inscrivent dans le prolongement des mesures adoptées l'année dernière. Elles accompagnent la progression du plan « Hôpital 2007 » au fur et à mesure de sa mise en oeuvre.

Le paragraphe I prévoit que le fonds prendra désormais en charge le financement des conseillers généraux des hôpitaux (), placés auprès du ministre de la santé, ainsi que les primes versées aux établissements au titre de l'amélioration des pratiques hospitalières ().

 La création du cadre des conseillers généraux des hôpitaux est prévue dans la réforme de la gouvernance hospitalière. Ces conseillers seront choisis parmi les fonctionnaires hospitaliers de catégorie A ou les praticiens hospitaliers, et placés auprès du ministre de la santé. Ils seront chargés de contribuer à l'amélioration de l'organisation, du fonctionnement et du rôle des établissements publics de santé. Ils pourront également intervenir dans les établissements en cas de dégradation importante de la situation financière.

 Le FMESPP devra également verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par l'application des accords de bonne pratique.

Cette mesure organise le financement des dispositions innovantes prévues par l'article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie pour favoriser la conclusion d'accords-cadres en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Ces accords peuvent être conclus sur des questions relatives à la qualité des soins, mais également sur des thèmes propres à la qualité de la gestion de l'établissement. L'originalité du dispositif est de prévoir l'intéressement financier de l'établissement qui atteint les objectifs fixés.

Enfin, le assure une coordination rédactionnelle entre les dispositions relatives aux missions du FMESPP et les articles du code de la sécurité sociale portant sur la tarification à l'activité. Cet ajustement permet de mettre à jour la liste des établissements de santé susceptibles de bénéficier des aides financières octroyées par le fonds.

Le paragraphe II prévoit l'application de ces dispositions à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon, dans le souci de normalisation des règles applicables aux établissements de santé situés sur le territoire de ces collectivités à statut particulier.

Le paragraphe III fixe à 405 millions d'euros le montant de la participation obligatoire des régimes d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés pour l'année 2005.

Cette dotation portera à 1,6 milliard d'euros le montant total des crédits alloués au fonds depuis sa création.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé les dispositions relatives à la prise en charge du financement des emplois de conseillers généraux par le FMESPP.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve la suppression votée à l'Assemblée nationale. Elle considère que recourir à l'assurance maladie pour assurer la rémunération d'experts placés auprès du ministre est source de confusion. D'autres solutions pourraient consister à faire appel au budget du ministère de la santé ou utiliser les mises à disposition puisque les conseillers généraux sont recrutés parmi les membres de la fonction publique hospitalière ou du cadre des praticiens hospitaliers. Elle est, par ailleurs, très favorable au développement des accords de bonne pratique dans les établissements de santé et considère légitime l'élargissement des compétences du FMESPP aux accords de bonne pratique à l'hôpital.

Elle souhaite que le décret qui doit fixer notamment les conditions de participation des professionnels de santé à la négociation de ces accords en application de l'article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie soit publié rapidement afin que les parties concernées puissent conclure les premières conventions de ce genre nouveau.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 10
(art. L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 174-1-1, L. 227-1
du code de la sécurité sociale
et art. L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles)
Fongibilité entre les différentes enveloppes de l'ONDAM

Objet : Cet article vise à organiser une fongibilité totale entre les différentes enveloppes de l'ONDAM.

I - Le dispositif proposé

L'ONDAM est la somme des dépenses des régimes obligatoires de base, hors prestations invalidité-décès, rentes d'accidents du travail, indemnités journalières maternité, dépenses d'action sanitaire et sociale, prestations extralégales, dépenses de gestion administrative et, au titre des divers fonds, transferts et les frais financiers. Sont en revanche ajoutées les dépenses des DOM.

Il se décompose traditionnellement en quatre agrégats :

- l'objectif « soins de ville », qui intègre les honoraires, les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;

- l'objectif « établissements sanitaires » qui correspond à l'activité des établissements sous dotation globale, ainsi que les hôpitaux militaires ;

- l'objectif « établissements médico-sociaux », qui s'applique à l'activité des établissements destinés aux personnes âgées ou handicapées et aux enfants inadaptés ;

- l'objectif « cliniques privées », qui s'impose à l'activité des établissements qu'ils soient sous objectif quantifié national (OQN) ou qu'ils n'entrent pas dans le champ de cet OQN.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, l'ONDAM comprend en outre une cinquième enveloppe, destinée au financement des réseaux de santé.

L'instauration de la tarification à l'activité, en 2003, s'est accompagnée de la création d'un nouvel objectif de dépenses d'assurance maladie : l'ODMCO, pour objectif des dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Est suivie, au travers de cet objectif, la facturation des activités de l'activité médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des établissements qui sont à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie.

L'ODMCO comprend les groupes homogènes de séjour (les pathologies qui font l'objet d'une facturation), les forfaits techniques (scanner, IRM, PET-Scan), le forfait de passage aux urgences, les forfaits annuels (urgences et prélèvements d'organes), les actes et consultations externes, l'hospitalisation à domicile, les suppléments journaliers (réanimation), les médicaments et les dispositifs médicaux implantables payés en sus.

Toutefois, cette modification législative a eu un effet indésirable : la suppression involontaire de la fongibilité entre l'objectif « établissements sanitaires » et l'objectif « établissements médico-sociaux ».

Le présent article vise donc à rétablir cette fongibilité entre les différents objectifs de l'ONDAM, « y compris entre l'enveloppe des soins de ville et l'enveloppe médico-sociale » selon l'exposé des motifs.

Le paragraphe I rétablit la fongibilité entre établissements sanitaires et établissements médico-sociaux, en cas de conversion d'activité en complétant la rédaction des articles du code de la sécurité sociale :

- L. 162-22-2 (dépenses de soins de suite et de réadaptation et activités psychiatriques des établissements de santé privés) ;

- L. 162-22-9 (activités MCO) ;

- L. 174-1-1 (dépenses de soins de suite et de réadaptation et activités psychiatriques des établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier).

Le paragraphe II modifie la rédaction de l'article L. 227-1 du même code afin de préciser que l'objectif de dépenses spécifique aux soins de ville prend en compte les évolutions d'activités susceptibles de se traduire par un changement de nature juridique et, de facto, par une imputation dans un autre objectif de dépense.

Le paragraphe III procède de la même logique et prévoit la fongibilité de l'enveloppe médico-sociale définie à l'article L. 314-3 du même code.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision rédactionnelle.

III - La position de votre commission

Votre commission se prononcera sur la question de la fongibilité des enveloppes composant l'ONDAM à l'occasion du débat consacré à la réforme de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 10
(art. L. 162-47 du code de la sécurité social)
Attributions des missions régionales de santé

Objet : Cet article additionnel propose de compléter les attributions des missions régionales de santé.

L'article 67 de la loi du 13 août 2004 prévoit la création de missions régionales de santé, sur la base d'une convention conclue entre l'URCAM et l'agence régionale d'hospitalisation (ARH) de chaque région.

Votre commission avait souligné le caractère particulièrement innovant de ces dispositions qui créent les conditions d'une meilleure coordination entre soins de ville et soins hospitaliers.

Elle vous propose de franchir une étape supplémentaire et de favoriser, par l'intermédiaire des missions régionales de santé, et plus tard des agences régionales de santé, la diffusion des recommandations des bonnes pratiques et des guides de bon usage de soins qui seront élaborés par la Haute autorité de santé.

Ce dispositif de relais régionaux n'exclut pas le recours à d'autres voies de diffusion des bonnes pratiques, mais il constituerait un appui utile et efficace. Ces relais régionaux sont, en effet, déjà exploités en matière de santé publique, avec les groupements régionaux de santé publique, ainsi qu'en matière hospitalière, avec les vingt-six chargés de mission régionaux de la mission d'aide à l'investissement. Ce recours semble d'autant plus justifié au moment où la CNAMTS mise sur la régionalisation pour parvenir à une maîtrise médicalisée des dépenses.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 11
(art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale)
Exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième

Objet : Cet article a pour objet de confier à l'assurance maladie la prise en charge des dépenses liées aux consultations de prévention destinées aux préadolescents.

I - Le dispositif proposé

La conférence de la famille du 29 juin 2004 a consacré une partie de ses travaux aux besoins spécifiques des adolescents en matière de santé, ainsi que l'indique le rapport annexé au présent projet de loi.

A l'issue de ses travaux, elle a estimé nécessaire d'instaurer un entretien de santé personnalisé. Réservé aux adolescents scolarisés en classe de cinquième, cet entretien a pour but de repérer au plus tôt les troubles sanitaires et sociaux susceptibles d'altérer leur développement.

Le présent article propose de déterminer les conditions de prise en charge, par l'assurance maladie, de ces entretiens qui s'inscrivent dans le cadre des programmes de santé définis par la loi du 9 août 2004.

Il complète en ce sens la rédaction de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale afin de préciser que ces consultations médicales sont intégralement prises en charge par l'assurance maladie et que les bénéficiaires, en l'occurrence leurs parents, seront dispensés de reste à charge et d'avance de frais.

Le coût de cette mesure est évalué à 15 millions d'euros ; elle vise 740.000 bénéficiaires potentiels.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission observe que les dispositions du présent article vont au-delà des mesures prévues par l'article 10 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

En effet, cet article dispose qu'un arrêté ministériel détermine des programmes de santé destinés à éviter l'apparition de maladie ou d'incapacité et que des consultations médicales périodiques sont organisées dans le cadre de ces programmes.

En outre, il prévoit expressément que ces consultations sont prises en charge par l'assurance maladie, mais que l'assuré est soumis au ticket modérateur et aux règles d'avance des charges. Cette règle est complétée par les dispositions de l'article L. 1411-8 du code de la sécurité sociale selon lesquelles la participation des professionnels de santé libéraux à la mise en oeuvre de ces programmes est régie par des contrats de santé publique.

Or, le présent article introduit une modification des règles relatives à la prise en charge des consultations médicales puisqu'il crée une prise en charge exorbitante de droit commun pour les entretiens de santé instaurés au bénéfice de ces élèves de cinquième.

Votre commission interrogera le Gouvernement sur l'interprétation exacte qu'il faut donner à cette nouvelle rédaction de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale qui fait mention des « consultations de prévention destinées aux mineurs ». Une interprétation extensive de cette rédaction conduirait à accorder aux mineurs la gratuité de toutes les consultations de prévention prévues dans le cadre d'un programme destiné à éviter l'apparition, le développement et l'aggravation des maladies.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 12
(art. L. 712-10-1 du code de la sécurité sociale
et art. L. 722-24-1 du code rural)
Affiliation des enseignants et documentalistes contractuels
ou agréés des établissements privés sous contrat
au régime d'assurance maladie des fonctionnaires

Objet : Cet article propose d'affilier les maîtres et documentalistes de l'enseignement privé au régime d'assurance maladie des fonctionnaires.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose d'affilier au régime d'assurance maladie des fonctionnaires, les maîtres et documentalistes de l'enseignement privé. L'exposé des motifs présente cette démarche comme une conséquence logique du statut particulier de ces personnels recrutés par l'État pour enseigner dans les établissements privés.

Cette intégration peut paraître d'autant plus inévitable que l'article L. 914-1 du code de l'éducation pose le principe d'une égalité des règles qui déterminent les conditions de formation, de service ou de cessation d'activité des maîtres titulaires de l'enseignement public et des maîtres du privé exerçant dans des établissements privés sous contrat.

Cette mesure d'affiliation constitue donc un pas dans le sens de la convergence du statut d'enseignants et de documentalistes de l'enseignement public et de l'enseignement privé sous contrat.

Le paragraphe I insère une nouvelle section 4 bis intitulée « Dispositions applicables aux maîtres et documentalistes de l'enseignement privé » au sein du chapitre II « Régime des fonctionnaires de l'État et des magistrats » du titre Ier du livre VII du code de la sécurité sociale

Cette section 4 bis est composée d'un article unique L. 712-10-1, dont la rédaction applique aux maîtres et documentalistes les dispositions prévues par les articles L. 712-1 (prestations en cas de maladie, maternité, invalidité et décès), L. 712-3 (indemnités journalières), L. 712-9, premier alinéa (cotisations maladie, maternité, invalidité) et L. 712-10 (cotisations pour des prestations nouvelles).

Le paragraphe II insère une nouvelle sous-section 1 bis intitulée « Dispositions applicables aux personnels enseignants et de documentation liés à l'État par contrat » dans la section 2, consacrée aux personnes salariées des professions agricoles, du chapitre II du titre II du livre VII du code rural.

Cette section comporte un nouvel article L. 722-24-1 précisant que les mêmes dispositions des articles L. 712-1, L. 712-3, L. 742-9 et L. 712-10 s'appliquent aux enseignants et personnels de documentation contractuels, qui exercent leurs fonctions dans des associations ou des organismes responsables des établissements d'enseignement agricole privés liés à l'État par contrat.

Le paragraphe III fixe au 1er septembre 2005 la date d'entrée en vigueur de ces dispositions.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à l'instauration de plus d'équité dans le traitement des maîtres de l'enseignement privé sous contrat, lesquels ont les mêmes obligations que ceux de l'enseignement public, particulièrement en ce qui concerne leurs cotisations et droits à la retraite.

En revanche, elle considère qu'il n'est pas justifié que les cotisations de l'employeur à l'égard du régime d'assurance maladie soient diminuées. Or, mécaniquement, la part patronale est ramenée de 12,80 % (taux appliqué dans le régime général salarié) à 9,70 % (taux appliqué dans la fonction publique). Cet abattement de 24 % par rapport à celui appliqué au régime général est généralement justifié par le fait que les prestations en espèce (indemnités journalières, prestations d'invalidité et de décès) et l'action sociale sont autofinancées par l'État. Cependant, la Cour des comptes a calculé que le taux de « parité » devrait s'établir à 11,9 % et non 9,70 %, ce qui représente un manque de recettes pour le régime général.

En conséquence, votre commission vous propose un amendement tendant à fixer au niveau du taux de parité estimé par la Cour des comptes, le montant des cotisations de l'employeur versées pour le compte des maîtres et documentalistes de l'enseignement privé.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 13
Dotation de financement du Fonds d'aide
à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article fixe le montant de la dotation financière versée au Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FASQV) pour l'exercice 2005.

I - Le dispositif proposé

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) a été créé le 1er janvier 1999 par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; ces aides sont attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, et aux centres de santé. Elles peuvent également soutenir le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins.

Créé pour une durée initiale de cinq ans, le FAQSV a été prolongé jusqu'au 31 décembre 2006 par la loi de financement de la sécurité sociale 2002. Par ailleurs, plusieurs lois de financement de la sécurité sociale ont étendu le périmètre des actions susceptibles de recevoir un financement du FAQSV :

- aux aides en faveur des professionnels de santé autres que les médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins (LFSS pour 2002) ;

- aux actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (LFSS pour 2003) ;

- à l'expérimentation relative à l'hébergement des données personnelles de santé (LFSS pour 2004).

La gestion du FAQSV est confiée à un comité national de gestion, placé au sein de la CNAM, et à des comités régionaux de gestion, placés au sein des Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM). Ces comités de gestion sont composés de représentants des professions de santé libérales, des établissements de soins et des organismes d'assurance maladie, ainsi que de personnes qualifiées.

En 2004, le FAQSV a notamment participé au financement des maisons médicales de garde.

Le présent article prévoit d'accorder au FAQSV une dotation de 30 millions d'euros au titre de l'exercice 2005, contre 15 millions en 2004, et fixe le montant maximal de ses dépenses à 106 millions d'euros, comme en 2003 et 2004.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a prolongé d'un an la durée de vie du FAQSV, soit jusqu'au 31 décembre 2007.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette nouvelle prolongation et vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel avant l'article 14
(art. L. 162-31 du code de la sécurité sociale)
Lutte contre les fraudes et les abus d'utilisation de la carte Vitale

Objet : Cet article additionnel propose de renforcer le dispositif de lutte contre les fraudes et les abus d'utilisation de la carte Vitale.

I - Le dispositif proposé

A l'occasion des travaux préparatoires à la réforme de l'assurance maladie, le ministre de la santé et de la protection sociale avait annoncé son intention de lutter contre les fraudes et les abus d'utilisation des cartes Vitale (carte électronique individuelle interrégimes).

Cette déclaration faisait suite à la publication d'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, qui avait été chargée par le Gouvernement de mesurer les risques de fraude à l'assurance maladie. Ce rapport évaluait le dispositif carte Vitale instauré en 1998-1999. Il en soulignait les avantages : rapidité du règlement, sécurisation de la transmission des données et amélioration des délais de liquidation. Il pointait également les défauts du dispositif et notamment trois faiblesses principales :

- une gestion non optimale du parc de cartes ;

- des données contenues sur la carte qui ne permettent pas de connaître l'étendue des droits ouverts aux assurés ;

- un défaut d'identification du porteur.

L'article 21 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a apporté des premières réponses à ces remarques en encadrant l'utilisation de cette carte et en prévoyant l'apposition d'une photographie d'identité.

Parallèlement, le GIE carte Vitale a développé une nouvelle politique de gestion du parc de cartes et a réfléchi aux moyens de rendre opérationnelle une liste d'opposition répertoriant les numéros de cartes en circulation et en cours de validité, perdues, volées ou dénoncées. L'objectif est d'équiper tous les pharmaciens qui ont recours à la télétransmission d'un logiciel de gestion de la liste d'opposition.

L'enjeu est d'importance puisque le recours à la télétransmission permet de dispenser l'assuré de toute avance de frais et apporte aux pharmaciens une garantie de paiement.

Depuis 1999, la convention Sesam-Vitale prévoit expressément l'absence de garantie de paiement en cas d'inscription des cartes sur la liste d'opposition. Au moment où liste devient véritablement opérationnelle, il est souhaitable que la convention qui régit les rapports entre les pharmaciens et les régimes obligatoires d'assurance maladie précise les conditions dans lesquelles cette garantie de paiement peut être retirée.

Votre commission vous propose d'inscrire ces dispositifs dans la loi afin d'en renforcer la portée.

Elle vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 14
Dotation de financement de l'Office national d'indemnisation
des accidents médicaux, des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales (ONIAM)

Objet : Cet article fixe à 30 millions d'euros la dotation de l'ONIAM en 2005.

I - Le dispositif proposé

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est un établissement public administratif créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé et effectivement présidé par le professeur Claude Huriet, l'ONIAM a pour missions principales d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques et d'assurer le bon fonctionnement du dispositif de réparation des accidents médicaux institué par la loi du 4 mars 2002.

Concrètement, ce dispositif repose sur :

- des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) qui rendent, après expertise, un avis indiquant si le dommage est indemnisable ou non (lien avec une activité ou un produit de santé, caractère de gravité des dommages subis), l'étendue des dommages subis et le régime d'indemnisation applicable ;

- l'ONIAM, qui présente une offre d'indemnisation lorsque le dommage résulte d'un aléa thérapeutique ou d'une infection nosocomiale aux conséquences graves (loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité médicale).

Si la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée, l'indemnisation est à la charge de l'assureur du responsable, qui doit faire une offre à la victime. Si ce n'est pas le cas, l'indemnisation est à la charge de l'office, au titre de la solidarité nationale.

Dans le cadre de ce dispositif, la loi du 4 mars 2002 a également créé une commission nationale des accidents médicaux, placée auprès des ministres de la santé et de la justice, qui a pour missions :

- d'établir la liste nationale des experts en accidents médicaux ;

- d'assurer la formation de ces experts en matière de responsabilité médicale ;

- d'établir des recommandations sur la conduite des expertises ;

- de veiller à une application homogène de la loi par les CRCI ;

- d'évaluer l'ensemble du dispositif dans le cadre d'un rapport annuel remis avant le 15 octobre au Gouvernement et au Parlement.

Comme en témoigne précisément son dernier rapport, le bilan de la CNAM reste maigre à ce jour : plus de deux ans après la parution du décret constitutif de cette commission, seule la mission d'évaluation du dispositif a été effectivement remplie. Le retard pris dans l'élaboration de la liste nationale des experts en accidents médicaux, des recommandations sur la conduite des expertises et en matière d'application homogène de la loi par les CRCI pourrait rapidement s'avérer préjudiciable au fonctionnement de l'ensemble du dispositif.

Le présent article fixe à 30 millions d'euros la dotation de l'ONIAM en 2005. En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Office est en effet financé par une dotation de l'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. L'ONIAM avait ainsi été doté de 70 millions d'euros chaque année au titre de 2002, 2003 et 2004.

La dotation proposée par le projet de loi s'inscrit dans le cadre d'une montée en charge rapide de l'activité d'indemnisation des victimes par l'ONIAM, qui a véritablement démarré en 2004.

L'année 2003 a en effet été consacrée pour l'essentiel à la mise en place du dispositif prévu par la loi du 4 mars 2002. Ce dispositif est aujourd'hui pleinement opérationnel : toutes les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation de métropole sont désormais installées, près de 5.000 dossiers de demande d'indemnisation ont été déposés, un millier d'avis au fond ont été rendus, après expertise, par les commissions régionales et l'ONIAM a déjà indemnisé près de 200 victimes.

En 2005, le nombre de nouveaux dossiers déposés devrait atteindre 4.500. Compte tenu des tendances observées en 2004, environ un millier de dossiers devraient faire l'objet d'une indemnisation par l'ONIAM. Cette forte croissance par rapport à l'année 2004 s'explique par un phénomène de décalage dans le temps inhérent au dispositif : les victimes sont indemnisées par l'ONIAM en moyenne un an après le dépôt de leur dossier auprès des CRCI. Les indemnisations versées en 2005 correspondront donc aux dossiers déposés en 2004.

Le montant moyen des indemnisations, qui a tendance à croître en raison de l'arrivée de dossiers plus lourds, devrait se situer autour de 50.000 euros. En fonction de ces hypothèses, les dépenses d'indemnisation atteindraient donc 50 millions d'euros en 2005.

Subsiste néanmoins une incertitude forte liée à la prise en charge financière par l'ONIAM des infections nosocomiales graves (décès ou taux d'incapacité permanente partielle supérieur à 25 %) en application de la loi du 30 décembre 2002. On estime en effet à plusieurs milliers par an le nombre de décès imputables à une infection nosocomiale. Les prévisions pour 2005 ne tiennent pas compte de l'impact que pourrait avoir un afflux de demandes d'indemnisation fondées sur ce motif.

On rappellera enfin que le législateur a souhaité récemment confier à l'ONIAM de nouvelles missions. Ainsi, la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique transfère à l'office :

- l'indemnisation des victimes d'accidents résultant de vaccinations obligatoires, jusqu'alors assurée par la Direction générale de la santé ;

- l'indemnisation des victimes contaminées par le VIH, jusqu'alors assurée par le Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) qui a, en conséquence, été supprimé ;

- l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant des mesures d'urgence prises en cas de menace sanitaire grave, en application du nouvel article L. 3110-1 du code de la santé publique.

Par ailleurs, la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Observatoire des risques médicaux, rattaché à l'ONIAM, chargé de recueillir et d'analyser l'ensemble des données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales et à leur indemnisation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, à l'initiative d'Yves Bur, rapporteur pour avis de la commission des finances. Elle a estimé que le fonds de roulement de l'office était suffisamment abondé (195 millions d'euros fin 2004) pour lui permettre de faire face à ses dépenses prévisibles en 2005, et qu'en conséquence aucune dotation supplémentaire n'était nécessaire.

III - La position de votre commission

Votre commission considère que la décision de l'Assemblée nationale doit être reconsidérée pour au moins trois raisons.

Premièrement, si la trésorerie de l'office, gérée par l'ACOSS, peut paraître abondante, elle doit aussi être examinée au regard des dossiers en instruction. Or, l'office prévoit d'indemniser 1.000 dossiers supplémentaires en 2004 tandis que 4.500 dossiers devraient être présentés en 2005. Cette prévision ne tient, en outre, pas compte des demandes qui pourraient être déposées au titre de ses nouvelles compétences en application de la loi du 9 août 2004.

Ces chiffres laissent prévoir une montée en charge rapide des indemnisations versées par l'ONIAM et justifie donc l'existence des moyens financiers nécessaires.

Deuxièmement, puisque le budget de l'office doit être abondé, votre commission estime plus pertinent d'anticiper cette montée en puissance en lui attribuant une dotation annuelle plutôt que de le priver de financement en 2005 et de devoir lui attribuer une dotation beaucoup plus importante l'année suivante.

Troisièmement, supprimer la dotation de l'ONIAM en 2005 a aussi pour effet singulier d'adresser un message négatif aux associations d'usagers et de brouiller l'action du Gouvernement en matière d'indemnisation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.

En conséquence, votre commission vous propose de rétablir la rédaction de l'article 14 telle qu'elle figurait dans le projet de loi initial.

Article 15
(article 51 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003
de financement de la sécurité sociale pour 2004)
Participation de l'assurance maladie au financement de stocks
de produits de prophylaxie et de traitement nécessaires
en cas de menace sanitaire grave

Objet : Cet article vise à reconduire, pour l'année 2004, la participation de l'assurance maladie à un fonds de concours exceptionnel destiné à financer l'acquisition de moyens de prophylaxie dans le cadre du plan Biotox.

I - Le dispositif proposé

Adopté le 26 septembre 2001, le plan Biotox détermine les responsabilités incombant à chaque ministère en cas d'acte terroriste de nature biologique. L'originalité de ce plan, aboutissement d'un travail interministériel engagé en 1999, est de mettre en exergue la spécificité du risque biologique qui n'était pas expressément prise en compte dans les dispositifs précédents (Piratox).

La plan d'intervention Biotox comporte quatre axes d'action : la prévention, la surveillance, l'alerte et l'intervention en cas de crise. Il permet de réagir à des attentats revendiqués ou à des menaces sérieuses, face à des objets suspects ou des enveloppes susceptibles de contenir un agent biologique, lors de la découverte d'une souche de nature biologique dans un endroit anormal, ou encore en cas de découverte d'un malade avéré.

Le ministère de la santé est concerné en premier chef pour décliner au niveau sanitaire les modes d'intervention nécessaires. Ainsi, la circulaire DHOS/HFD n° 2002/284 du 3 mai 2002 traite de l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux des victimes.

Le plan Biotox fait également appel aux compétences de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé qui a établi des recommandations thérapeutiques pour les personnes exposées à un agent infectieux. Des plans détaillés spécifiques ont par ailleurs été mis au point comme le plan variole, défini par le décret n° 2003-313 du 3 avril 2003.

Le financement du plan Biotox s'effectue selon deux modalités : les crédits budgétaires et l'assurance maladie, en fonction de la nature des opérations à financer.

Le financement assuré par la CNAM est destiné à permettre la constitution de stocks de précaution nécessaires à une mobilisation rapide des produits de prophylaxie ou de traitement nécessaires en cas d'exposition d'un grand nombre de personnes à des agents microbiens, toxiques ou chimiques.

Inscrit dans la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2002, pour un montant de 198,18 millions d'euros, il a permis l'acquisition, le stockage et la livraison de matériels associés aux pathologies résultant d'actes terroristes.

Cette contribution a été reconduite par la loi de financement pour 2003, puis à nouveau l'année suivante à hauteur de 154,4 millions d'euros.

Le paragraphe II prévoit que l'assurance maladie apportera, au titre de l'année 2004, une nouvelle contribution de 62 millions d'euros. L'apport global de l'assurance maladie au fonds Biotox s'élève donc 370,4 millions d'euros depuis 2001.

Le paragraphe I propose, en outre, de modifier la nature de la participation de l'assurance maladie au financement du plan Biotox en précisant que cette contribution ne vise plus simplement à couvrir les dépenses engagées au titre de la protection des personnes exposées à un agent toxique dans le cadre d'un acte terroriste mais qu'elle est étendue aux menaces sanitaires graves, quelles que soient leur origine et leur nature.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Lors des débats relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre commission s'était interrogée sur la pertinence qu'il y avait à recourir à l'assurance maladie pour financer l'acquisition de vaccins, alors que la lutte contre le bioterrorisme relève des missions régaliennes de l'État.

Saisi par plusieurs sénateurs, le Conseil constitutionnel avait considéré que « par la création d'un tel dispositif, le législateur poursuit, dans l'intérêt général, des objectifs de sauvegarde de la santé publique ; qu'ainsi la participation à ce fonds de la CNAMTS prévue par l'article 42 (LFSS 2002) n'est pas étrangère à ses missions ». Il avait également précisé que le législateur était fondé à « prévoir à titre exceptionnel, une contribution majoritaire de la CNAMTS ».

Il semble clairement établi que la contribution demandée à l'assurance maladie a perdu son caractère exceptionnel et qu'elle contribue désormais régulièrement au financement de la politique de sécurité sanitaire.

Mais, dans sa décision n° 2003-486 du 11 décembre 2003 relative à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le Conseil Constitutionnel a considéré qu'il n'y avait pas lieu de déclarer ces dispositions contraires à la Constitution.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 15 bis (nouveau)
(art. L. 133-4 du code de la sécurité sociale)
Recouvrement des indus par les caisses d'assurance maladie
auprès des établissements de santé

Objet : Cet article vise à étendre aux établissements de santé les règles de recouvrement des indus prévues par l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de prise en charge de recouvrer directement auprès du professionnel qui n'a pas respecté les règles en vigueur, les sommes indûment remboursées.

Le champ d'application de cet article est limité au non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires et des règles de tarification des frais de transports.

Le présent article améliore la rédaction de l'article L. 133-4 afin de préciser que le recouvrement de l'indu peut-être fait auprès d'un professionnel ou d'un établissement.

Cette nouvelle rédaction est l'occasion d'anticiper l'entrée en vigueur prochaine de la classification commune des actes médicaux et d'adapter la procédure de recouvrement aux dispositions de l'article 23 de la loi du 13 août 2004 relatif aux pénalités administratives et à leurs modalités de recouvrement.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à toute mesure tendant à faire rentrer le contrôle des prescriptions délivrées par les établissements de santé dans le droit commun de la sécurité sociale. Elle approuve l'initiative prise par l'Assemblée nationale qui vise à réunir, dans une procédure commune, les opérations de recouvrement des indus.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 15 ter (nouveau)
(art. L. 141-1 du code de la sécurité sociale)
Extension du domaine de l'expertise médicale

Objet : Cet article vise à ouvrir la possibilité de recourir à l'expertise médicale en cas de contestation sur les modalités de prise en charge thérapeutique d'un assuré.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

En l'état actuel de notre législation, seules les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou de la victime peuvent donner lieu à l'ouverture d'une procédure d'expertise médicale.

Ces contestations sont soumises à un médecin expert désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil.

Le présent article propose de compléter la rédaction de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale afin d'ouvrir le recours à l'expertise aux contestations d'ordre médical portant sur les modalités de prise en charge thérapeutique, en particulier dans le cadre des affections de longue durée.

Cette mesure s'inscrit dans le prolongement de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui encadre la prise en charge des patients atteints d'une maladie chronique et qui renforce la portée des protocoles de soins. Elle permettra de recourir à une expertise médicale en cas de contestation de la prise encharge thérapeutique d'un assuré bénéficiant d'une prise en charge au titre d'une affection longue durée (ALD).

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 15 quater (nouveau)
(art. L. 711-7 du code de la sécurité sociale)
Contribution forfaitaire due par les assurés

Objet : Cet article précise que les régimes spéciaux d'assurance maladie et les contrats d'assurance maladie complémentaire en vigueur avant le 1er janvier 2005, sont soumis aux règles relatives à la non-prise en charge de la contribution forfaitaire créée par la loi du 13 août 2004.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a instauré une contribution forfaitaire de un euro que les assurés doivent acquitter lors de chaque acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale.

Cette contribution est l'un des moyens proposés par le Gouvernement pour favoriser le changement de comportement et, en l'occurrence, mieux responsabiliser les assurés. Il s'agit de faire prendre conscience aux Français du coût de la santé.

Le paragraphe I vise à s'assurer que cette disposition s'applique également aux assurés pris en charge par les régimes spéciaux d'assurance maladie.

Le paragraphe II complète les dispositions de l'article 57 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui fixent les conditions dans lesquelles les dispositifs d'assurance maladie complémentaire peuvent bénéficier d'avantages fiscaux. La loi précise explicitement que ces avantages ne sont ouverts qu'aux contrats « qui ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale », c'est-à-dire aux contrats qui ne prennent pas en charge la participation forfaitaire d'un euro due par l'assuré.

Le présent article étend ces dispositions aux contrats d'assurance maladie complémentaire en vigueur avant le 1er janvier 2005.

II - La position de votre commission

Votre commission vous présente deux amendements visant à préciser que ces dispositions s'appliquent aux contrats individuels et collectifs et à corriger une erreur matérielle, puis vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 16
Fixation de l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie révisé pour 2004

Objet : Cet article fixe à 131 milliards d'euros l'ONDAM révisé pour 2004.

I - Le dispositif proposé

En application du 4° du I et du II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) révisé de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. D'un montant de 131 milliards d'euros pour 2004, il correspond à un dépassement de 1,3 milliard d'euros par rapport au chiffre initial prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 17
Fixation de l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie pour 2005

Objet : Cet article fixe à 134,9 milliards d'euros l'ONDAM pour 2005.

I - Le dispositif proposé

En application du 4° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale détermine l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

Le présent article fixe cet objectif à 134,9 milliards d'euros pour 2005, soit une augmentation de 3,2 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'ONDAM 20045(*).

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 18
Fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2005

Objet : Cet article fixe à 148,3 milliards d'euros en 2005 l'objectif de dépenses de la branche maladie.

I - Le dispositif proposé

Conformément aux dispositions du 3° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article fixe à 148,3 milliards d'euros en 2005 l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale comptant plus de 20.000 cotisants, actifs ou retraités titulaires de dépenses de la branche maladie figurent à la suite des mesures qui la concernent et qu'un article spécifique est consacré à l'objectif de dépenses de chaque branche.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

* 5 L'analyse de cette disposition figure dans l'exposé général du présent rapport consacré à l'assurance maladie.

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