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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 : Examen des articles

 

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2006

Section 1
-
Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 26 (art. L. 161-13-1 nouveau, L. 311-5, L. 323-4, L. 381-30-1 du code de la sécurité sociale)
Prestations en espèces des détenus libérés et des chômeurs reprenant une activité - Fin de la majoration du taux de liquidation des indemnités journalières de plus de six mois

Objet : Cet article permet à certaines catégories d'assurés sociaux, anciens détenus ou chômeurs, reprenant une activité professionnelle de conserver des droits à prestations en espèces.

I - Le dispositif proposé

Cet article permet à certaines catégories d'assurés sociaux, anciens détenus et chômeurs, de conserver des droits à prestations en espèces (indemnités journalières, pension d'invalidité, capital décès) lorsqu'ils reprennent une activité professionnelle.

Le paragraphe I insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 161-13-1 nouveau. Cet article ouvre la possibilité aux personnes ayant été incarcérées de retrouver, à l'issue de leur détention, le bénéfice des droits aux prestations en espèces dont elles bénéficiaient auparavant.

Jusqu'à présent, en application de l'article L. 161-13 du même code, les détenus libérés, « s'ils ne bénéficient pas de l'assurance maladie et maternité du régime obligatoire, bénéficient pour eux-mêmes et leurs ayants droit des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité obligatoire dont ils relevaient avant leur détention ou, à défaut, du régime général ». Cet article ne précise pas leurs droits en matière de prestations en espèces et, face au silence de la loi, ils perdent de façon définitive leurs droits à prestations en espèces, même s'ils sont incarcérés brièvement ou placés en détention provisoire.

L'article L. 161-13-1 nouveau permet donc à ces personnes de retrouver leurs droits à prestations en espèces après l'incarcération si celle-ci a été inférieure à une période qui sera fixée par décret. Par souci de cohérence, cette durée ne devrait pas dépasser douze mois, durée actuelle des divers dispositifs de maintien ou de neutralisation des droits.

Le coût de cette mesure est estimé à 8 millions d'euros.

Le paragraphe II complète la rédaction de l'article L. 311-5 du code de la sécurité sociale. Dans l'état actuel du droit, toute personne indemnisée par l'assurance chômage ou le régime de solidarité se voit reconnaître, pendant la durée de son indemnisation, le maintien des droits attachés au régime obligatoire d'assurance maladie dont elle relevait antérieurement. Ces droits sont perdus lors de leur reprise d'activité, et ce durant toute la période qui leur est nécessaire pour les reconstituer (délai de carence).

Le présent article modifie le code de la sécurité sociale afin de permettre aux chômeurs indemnisés de conserver le bénéfice des droits à prestations en espèces pendant une durée fixée par décret sans devoir remplir les conditions de droit commun.

Le coût de cette mesure est évalué à 12 millions d'euros.

Les paragraphes III et IV modifient la rédaction de l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale et supprime la majoration de 1,9 % qui s'applique aux indemnités journalières perçues à compter du septième mois. Cette majoration était justifiée par la hausse de la CSG sur les indemnités journalières intervenue le 1er janvier 1998 ; elle avait pour objet d'éviter que les assurés en cours d'indemnisation à cette date ne soient pénalisés par une baisse subite de leurs indemnités journalières.

Les personnes bénéficiant déjà d'un congé indemnisé au 1er janvier 2006 sont exclues du dispositif et ne sont pas pénalisées par l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation.

L'économie attendue est évaluée à 40 millions d'euros en année pleine.

Dans la logique des paragraphes I et II, le paragraphe V modifie la rédaction de l'article L. 381-30-1 du code de la sécurité sociale qui permet désormais, d'une part, de ne pas interrompre le versement d'une pension d'invalidité liquidée avant l'incarcération du bénéficiaire, d'autre part, de faire bénéficier du capital décès les ayants droit d'un détenu décédé. Dans ces deux cas, le droit est maintenu quelle que soit la durée de la détention.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements rédactionnels.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les dispositions du présent article qui, à leur échelle, sont de nature à faciliter la réinsertion des détenus, à ne pas pénaliser les familles des personnes incarcérées et à favoriser le retour à l'emploi d'anciens chômeurs.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26 bis (nouveau) (art. L. 162-5, L. 162-5-3, L. 162-26, L. 324-1 du code de la sécurité sociale)
Prise en charge des assurés sociaux souffrant d'une affection de longue durée

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, propose qu'à titre transitoire, les patients bénéficiant actuellement du régime de prise en charge liée à une affection de longue durée continuent à bénéficier d'une exonération de ticket modérateur jusqu'à l'élaboration de leur nouveau protocole.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 6 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie modifie l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale tel qu'il résultait de l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 : il renforce la portée du protocole de soins établi conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil. Ainsi :

- le protocole de soins doit mentionner les obligations imposées au bénéficiaires du régime des ALD, c'est-à-dire se soumettre aux traitements prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil, se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse, s'abstenir de toute activité non autorisée et accomplir les exercices prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel ;

- il est périodiquement révisable, sa durée est fixée « compte tenu des recommandations de la Haute Autorité de santé » ;

- il définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l'ALD ;

- les actes et prestations donnant droit à exonération du ticket modérateur sont précisés ;

- le protocole doit être signé par le patient ou son représentant légal ;

- sauf en cas d'urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation ;

- lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, le médecin est tenu de certifier qu'il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré.

Il s'agit ainsi à la fois de responsabiliser le patient, en lui faisant signer le protocole et en lui demandant de le présenter lors de chaque consultation chez le médecin, sauf en cas d'urgence, et de responsabiliser le médecin traitant, en lui imposant de respecter le protocole de soins établi conjointement avec le médecin-conseil de la caisse d'assurance maladie.

Le présent article organise une période de transition afin de permettre une diffusion progressive auprès des six millions de patients aujourd'hui en ALD du « protocole de soins » devant se substituer à l'ancien protocole inter-régimes d'examen spécial (Pires).

Durant cette période transitoire, il convient d'éviter que les personnes concernées soient pénalisées pour non-respect des dispositions relatives au parcours de soins, en l'occurrence la présentation du protocole de soins pour bénéficier de l'exonération de ticket modérateur et ne pas se voir appliquer de dépassement de tarif.

Le présent article propose que, jusqu'au 1er juillet 2008, les patients actuellement en ALD continuent de bénéficier d'une exonération de ticket modérateur jusqu'à l'élaboration de leur nouveau protocole. De même, ils ne pourront pas se voir appliquer une majoration de ticket modérateur ou de dépassement d'honoraires dès lors qu'ils respectent le parcours de soins.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve le pragmatisme dont le Gouvernement fait preuve en instaurant cette période transitoire. Rien ne justifie en effet que les assurés souffrant d'une affection de longue durée soient pénalisés avant l'entrée en vigueur des nouveaux protocoles de prise en charge.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification

Article 26 ter (nouveau) (art. L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale)
Elargissement des compétences attribuées aux conciliateurs exerçant dans les caisses locales d'assurance maladie

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, étend les compétences attribuées aux médiateurs exerçant dans les caisses locales d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article est relatif aux compétences des conciliateurs exerçant dans les caisses locales d'assurance maladie.

Cette fonction a été instaurée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui a prévu la désignation, au sein de chaque organisme local, d'une personne chargée recevoir les réclamations des assurés envers leurs caisses. Ses missions sont définies à l'article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale.

Le présent article a pour but d'étendre la compétence du conciliateur aux réclamations survenues à l'occasion de l'élaboration du protocole de soins conclu avec chaque patient souffrant d'une ALD.

Par ailleurs, la possibilité est offerte aux partenaires conventionnels de confier au conciliateur des missions spécifiques complémentaires de celles prévues par la loi.

II - La position de votre commission

La mise en oeuvre du parcours de soins et des nouveaux protocoles de prise en charge des patients souffrant d'une affection de longue durée nécessite l'instauration d'un nouveau dialogue entre les assurés, les médecins et les caisses d'assurance maladie.

Votre commission est favorable à la présence au sein de chaque caisse locale d'assurance maladie d'un conciliateur chargé d'apporter, lorsque cela s'avère nécessaire une information claire et compréhensible sur les nouvelles règles régissant les différentes étapes du parcours de soins et les nouvelles règles de prise en charge des ALD.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 26 quater (nouveau) (art. L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale)
Saisine des médiateurs des caisses locales d'assurance maladie en cas de contestation des dépassements d'honoraires pratiqués par un professionnel de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, autorise les assurés à saisir les conciliateurs des caisses locales d'assurance maladie en cas de contestation des dépassements d'honoraires pratiqués par un professionnel de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article propose d'étendre les compétences des conciliateurs des caisses locales d'assurance maladie.

Désormais, les assurés qui se verront appliquer des dépassements d'honoraires irréguliers ou disproportionnés pourront saisir le conciliateur de leur caisse locale afin qu'il entreprenne si nécessaire, une médiation entre le professionnel de santé et son patient. Cette mesure peut trouver application dans le cadre du nouveau parcours de soins dont la valorisation financière s'accompagne d'une grille tarifaire susceptible de créer des incompréhensions entre le professionnel de santé et son patient.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à ce que les conciliateurs en fonction dans les caisses locales d'assurance maladie se voient attribuer des compétences relatives aux dépassements d'honoraires. En effet, l'entrée en vigueur du parcours de soins a créé des situations nouvelles dans lesquelles les professionnels de santé ont le droit de percevoir des dépassements. Cette pratique autorisée par la loi et encadrée par la convention est source de complexité. Cette situation justifie l'instauration d'un conciliateur chargé d'informer les assurés sur les nouvelles règles tarifaires.

A cet article, votre commission vous propose un amendement rédactionnel et vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 27 (art. L. 162-7-1 et L. 162-2 nouveaux du code de la sécurité sociale, art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et L. 4151-4 du code de la santé publique)
Règle de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire - Prescription de soins de masso-kinésithérapie - Possibilité de désigner conjointement comme médecin traitant les médecins salariés exerçant dans un même centre de santé - Prescription de dispositifs médicaux par les sages-femmes

Objet : Cet article comporte diverses dispositions relatives à la hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoires de biologie, aux prescriptions de soins de masso-kinésithérapie, à la possibilité de désigner conjointement comme médecin traitant les médecins exerçant dans un cabinet de groupe ou les médecins salariés d'un centre de santé et la possibilité pour les sages-femmes de prescrire certains dispositifs médicaux.

Cet article regroupe quatre dispositions distinctes. Deux d'entre elles visent à optimiser les dépenses de santé en simplifiant les règles de hiérarchisation des actes effectuées par les directeurs de laboratoires de biologique et en instaurant des référentiels applicables aux prescriptions de soins de masso-kinésithérapie.

Les deux autres ajustent des dispositifs existants en ouvrant la possibilité de désigner conjointement comme médecin traitant les médecins exerçant dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé et en confirmant la possibilité ouverte aux sages-femmes de prescrire certains dispositifs médicaux.

Le paragraphe I insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-1-7-1 nouveau dont l'objet est de simplifier la procédure d'inscription au remboursement des actes de biologie effectués par les laboratoires privés.

Cette disposition s'inscrit dans la droite ligne des recommandations émises par la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2005. Constatant l'augmentation régulière du volume d'actes effectués par les laboratoires, elle a en effet estimé indispensable « que la nomenclature soit fréquemment actualisée en abaissant la cotation de ceux pour lesquels les progrès techniques permettent des économies d'échelle ».

Actuellement, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, est subordonné à son inscription sur une liste. L'inscription sur cette liste est une compétence de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

La hiérarchie des actes, c'est-à-dire leur valorisation financière, est établie par une commission paritaire réunissant l'assurance maladie et les professions concernées.

L'article L. 162-1-7-1 propose d'instaurer un régime spécifique aux directeurs de laboratoires de biologie. Il s'agit de prévoir une procédure simplifiée autorisant l'Uncam à modifier la hiérarchie des actes après avis de la commission de hiérarchisation. La Cour des comptes considère que cette procédure simplifiée favorisera une adaptation plus rapide de la nomenclature des actes biologiques et permettra de développer une régulation prix/volume lorsque cela s'avérera nécessaire.

Le paragraphe II a pour objet d'optimiser l'orientation des patients vers les centres de rééducation fonctionnelle (CRF) grâce à l'établissement, sous l'égide de la Haute Autorité de santé, d'un référentiel de prise en charge.

L'article L. 162-2-2 nouveau du code de la sécurité sociale dispose que les médecins doivent se conforter à ce référentiel pour apprécier l'opportunité de recourir à l'hospitalisation de leurs patients ou de les adresser à un cabinet libéral.

Cette action a pour but de recentrer l'activité des CRF sur les patients atteints des pathologies les plus lourdes.

Le paragraphe III aménage les règles de désignation du médecin traitant. Jusqu'à présent l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale dispose que chaque assuré doit choisir un médecin traitant intuitu personae, qu'il s'agisse d'un médecin libéral, hospitalier ou salarié d'un centre de santé.

Le présent paragraphe propose que les médecins exerçant dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé puissent être désignés collectivement en qualité de médecins traitants. Cette mesure répond à une demande émise par de nombreux assurés sociaux et à un souci déjà exprimé par le Gouvernement de favoriser la création des cabinets de groupe.

Le paragraphe IV complète la rédaction de l'article L. 4151-4 du code de la santé publique afin d'autoriser les sages-femmes à prescrire des dispositifs médicaux. Cette disposition s'inscrit dans la continuité des mesures adoptées dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui autorisent les sages-femmes à prescrire une contraception hormonale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a souhaité préciser que les dispositions relatives à la désignation d'un cabinet de groupe comme médecin traitant ne sont applicables que lorsque les médecins concernés exercent la même spécialité.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les mesures de simplification contenues dans le présent article. Elle souhaiterait néanmoins connaître les modalités selon lesquelles seront versées les rémunérations spécifiques dues aux médecins traitants, comme par exemple le forfait de quarante euros par patient souffrant d'une affection de longue durée.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 27 bis (nouveau) (art. L. 161-38 du code de la sécurité sociale)
Elargissement des compétences de la Haute Autorité de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, complète les compétences de la Haute Autorité de santé en matière de certification des logiciels d'aide à la prescription médicale.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La loi du 13 août 2004 a confié à la Haute Autorité de santé la mission d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique.

Le présent article propose que, dans le cadre de cette procédure de certification, la Haute autorité de santé s'assure que « ces logiciels permettent directement la prescription en dénomination commune internationale ».

L'utilisation de la dénomination commune internationale (DCI) par tous les acteurs du circuit du médicament, professionnels de santé et patients, comporte un double avantage. Elle présente une utilité évidente en matière de santé publique (meilleure prévention des interactions médicamenteuses par les professionnels de santé, prévention des risques de surdosage et d'allergie), ainsi qu'une dimension économique certaine (le recours aux génériques est favorisé ; or, il est source d'économies pour l'assurance maladie).

A l'heure actuelle, le taux de prescription en DCI représente environ 7 % des lignes de prescription des médecins. Aujourd'hui, seul un généraliste sur trois libelle plus de 10 % de ses prescriptions sous cette forme.

Même si ces résultats sont encourageants, il apparaît nécessaire de lever certains freins majeurs au développement de cette pratique. En effet, les dictionnaires de spécialités et les bases de données ne sont pas structurés par substance active mais par nom de marque.

La délivrance d'une certification particulière aux logiciels permettant la prescription en DCI est donc un outil supplémentaire destiné à la promotion des médicaments génériques.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette mesure destinée à favoriser la diffusion des médicaments génériques.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 28 - Dispositif de régulation des prix des médicaments et des produits ou prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour

Objet : Cet article étend le dispositif de régulation appliqué aux produits de santé prescrits en ville aux médicaments facturés en sus des tarifs de groupes homogènes de séjour à l'hôpital.

I - Le dispositif proposé

Dans le domaine du médicament, le législateur a organisé une régulation conventionnelle des dépenses qui repose sur des accords sectoriels passés entre le comité économique des produits de santé (CEPS) et les laboratoires pharmaceutiques. Ce mécanisme instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 dispose que la convention passée entre les entreprises et le CEPS comporte des engagements de l'entreprise portant sur le chiffre d'affaires de chacun des produits dont le non-respect entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise.

Ce système vient se substituer aux mécanismes de taxation « de sauvegarde » et aboutit à des résultats financièrement équivalents pour la sécurité sociale. Il permet de moduler plus souplement la régulation selon les catégories de médicaments, les priorités de santé publique et la libre concurrence entre entreprises.

Jusqu'à présent ce dispositif de régulation ne portait que sur les médicaments dits de ville. En étaient exclus les spécialités pharmaceutiques figurant sur la liste de rétrocession arrêtée par le ministre chargé de la santé (médicaments vendus par les établissements de santé et non disponibles en ville) et les médicaments, dispositifs médicaux et infirmiers facturés en sus des tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS).

Deux articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 viennent intégrer ces catégories de médicaments dans le dispositif de régulation qui couvrira ainsi l'ensemble des produits de santé. L'article 15 étend ce mécanisme pour les médicaments figurant sur la liste de rétrocession, le présent article l'applique aux produits de santé facturés en sus d'un GHS.

Les spécialités pharmaceutiques visées par le présent article sont à la fois des médicaments et des dispositifs médicaux ou infirmiers comme les prothèses.

La mise en oeuvre de ce nouveau mode de facturation, appliqué depuis 2004, avait une double ambition : d'une part, s'assurer que l'utilisation de ces spécialités pharmaceutiques serait ouverte à tous les établissements de santé, d'autre part, éviter que puissent se produire au sein d'un même GHS, c'est-à-dire d'une même pathologie, des distorsions de coût de traitement provoquées par la nécessité de recourir ou non à un médicament onéreux. Ce cas de figure peut se présenter, par exemple, dans le traitement de certains cancers.

Les pouvoirs publics souhaitent procéder à un encadrement de ce mode de facturation en lui appliquant un mécanisme de régulation prix/volume. Le présent article autorise ainsi le CEPS à fixer pour chacun des produits visés le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider d'en baisser le prix public, ainsi que cela se pratique déjà dans le domaine des soins de ville.

Les laboratoires pourront demander au CEPS, qui sera tenu d'accéder à leur demande, de substituer à une diminution du tarif de responsabilité, décidée unilatéralement par le Comité, le versement d'une remise à l'assurance-maladie. Cette remise ne sera pas calculée sur une base forfaitaire mais bien sur l'ensemble des ventes des produits concernés. Le recours à cette option est rendu nécessaire par le caractère mondial du marché du médicament. Dans certaines situations, les laboratoires pharmaceutiques ont intérêt, et bien que les montants en jeu soient identiques, à choisir le versement d'une remise plutôt qu'une baisse du prix facial des produits concernés.

Le recours à l'une ou l'autre de ces solutions, baisse de prix ou remise, est neutre pour les finances de la sécurité sociale qui a priori, dans un cas comme dans l'autre, enregistre la même économie. En revanche, seule la baisse des prix est susceptible de bénéficier à l'ensemble des acteurs concernés, régime obligatoire, régimes complémentaires et assurés sociaux pour la part qui pourrait rester à leur charge.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, votre commission soutient la démarche entreprise par le Gouvernement pour mettre en oeuvre des dispositifs de régulation propres aux produits de santé distribués par les pharmacies hospitalières (liste de rétrocession, médicaments facturés en sus d'un GHS.

Elle approuve les dispositions du présent article qui complètent les mesures prises en 2004 et étendent aux médicaments hospitaliers les règles de régulation déjà en vigueur pour les spécialités pharmaceutiques disponibles dans les pharmacies d'officine.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 28 bis (nouveau) - Création d'un taux de remboursement spécifique de 15 % pour les produits de santé

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, propose la création d'un taux de remboursement de 15 % pour les produits de santé, applicable jusqu'au 31 décembre 2007.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La réforme de la gouvernance de l'assurance maladie opérée par la loi du 13 août 2004 prévoit la création d'une Haute Autorité de santé chargée notamment de procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et de contribuer, par ses avis, à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie desdits produits, actes ou prestations.

C'est dans le respect de l'esprit de la réforme que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ont demandé à la Haute Autorité de santé de procéder à la réévaluation du service médical rendu de 245 médicaments.

A l'issue des travaux d'expertise, et d'une procédure contradictoire, la Haute Autorité de santé s'est prononcée en faveur d'un retrait du remboursement de 218 médicaments actuellement remboursés à 35 % et pour lesquels elle a considéré qu'une prise en charge par la solidarité nationale n'est plus justifiée.

Face à ces propositions, le Gouvernement a choisi de ménager une période de transition : 156 médicaments ne seront plus remboursés à compter du 1er mars 2006 et 62 autres verront leur prise en charge ramenée, de façon temporaire, à 15 % jusqu'au début 2008. Il existera donc trois taux de remboursement pour les produits pharmaceutiques, de 15 %, 35 % et 65 %.

Adopté à l'initiative du Gouvernement, le présent article vise à organiser cette période transitoire.

Le paragraphe I dispose que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider du maintien temporaire de la prise en charge de certaines spécialités pharmaceutiques, y compris celles dont le service médical rendu a été jugé insuffisant au regard des autres médicaments disponibles par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé publique.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques concernées.

Par ailleurs, par dérogation au deuxième alinéa du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale qui confie à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) la compétence de déterminer le montant de la participation de l'assuré, cette dernière est fixée, pour ces spécialités, à 85 % des tarifs servant de base au calcul des prestations (soit un taux de prise en charge de 15 %).

Le paragraphe II précise que, lorsque les médicaments visés sont prescrits par le médecin traitant de l'assuré, les assureurs complémentaires ne sont pas tenus d'assurer une prise en charge totale ou partielle de ces produits.

Il étend cette dérogation aux dispositions prévues par l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes à certaines personnes assurées contre certains risques, c'est-à-dire aux assurés bénéficiant d'un contrat de prolongation à la suite de leur sortie du dispositif CMU-C.

Le paragraphe III précise que ces dispositions prennent fin au plus tard le 1er janvier 2008.

Selon le Haut Conseil pour l'assurance maladie, la création d'un taux à 15 % au lieu de 35 % pour les veinotoniques représente une économie de 120 millions d'euros pour le régime général.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve ce dispositif. Toutefois elle souhaiterait obtenir des garanties sur le fait que ce taux provisoire ne sera utilisé qu'au bénéfice des veinotoniques pour lesquels la Haute Autorité de santé vient de demander le déremboursement en raison d'un service médical rendu insuffisant.

Sous réserve de cette observation, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 29 (art. L 162-5-4 nouveau du code de la sécurité sociale)
Dispositions diverses relatives au dispositif du médecin traitant et aux médecins remplaçants

Objet : Cet article introduit une dérogation aux règles du parcours de soins au bénéfice des médecins généralistes installés pour la première fois en exercice libéral, et pour les médecins généralistes nouvellement installés dans une zone sous-médicalisée.

I - Le dispositif proposé

L'évolution démographique des professionnels de santé laisse craindre, à terme, des difficultés dans la couverture du territoire en matière d'offre de soins. Le maintien de l'offre plus particulièrement dans les zones déficitaires (zones rurales, zones franches urbaines), dépend non seulement du remplacement des médecins qui cessent leur activité mais aussi de l'installation de nouveaux médecins.

Or, de multiples paramètres interviennent dans la décision d'exercer à tel ou tel endroit : proximité d'un établissement de santé équipé d'un plateau technique, présence de médecins spécialistes, environnement plus ou moins favorable pour le conjoint et les enfants.

En conséquence, inciter de nouveaux médecins à choisir une installation nécessite la collaboration de nombreux acteurs tels l'Etat ou les collectivités locales, et peut donc difficilement trouver une réponse au sein des seuls accords conventionnels.

Dans ce domaine, le Gouvernement a d'ores et déjà pris des mesures destinées à prévenir la désertification de certaines parties du territoire.

A la suite des travaux menés par l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, dont le rapport a été publié le 18 mai dernier, le Gouvernement souhaite poursuivre cette action en assurant la transposition législative de deux propositions destinées à développer des aides à l'installation pour les jeunes médecins et à étendre le bénéfice des aides conventionnelles aux remplaçants des professionnels installés dans les zones déficitaires.

Le présent article reprend ces propositions, en organisant, sous certaines conditions, des dérogations aux principes du parcours de soins.

La loi du 13 août 2004 fixe le cahier des charges du parcours de soins. Elle définit les obligations pesant sur les assurés (choix du médecin traitant, respect du parcours de soins), autorise les médecins spécialistes à pratiquer des dépassements d'honoraires en cas de non-respect du parcours de soins et organise un accès spécifique pour les cas d'urgence et certaines spécialités.

Le médecin traitant est au coeur de ce nouveau dispositif, ainsi que l'ont bien compris les médecins généralistes, qui pour 99 % d'entre eux sont entrés au moins une fois dans le dispositif, et les assurés, qui sont déjà plus de trente-deux millions à avoir désigné leur médecin traitant.

Le paragraphe I propose d'introduire une dérogation limitée aux principes du parcours de soins. Pendant une durée qui sera fixée par décret, laquelle ne devrait, semble-t-il, pas excéder cinq ans, les règles du parcours de soins ne s'appliqueront pas lorsqu'un assuré consultera un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou un médecin généraliste nouvellement installé dans une zone sous-médicalisée.

Cette mesure doit permettre aux jeunes médecins nouvellement installés de se constituer une patientèle sans que les règles du parcours de soins ne constituent un handicap. De la même manière, le dispositif doit favoriser l'installation des médecins dans les zones sous-médicalisées dont la détermination relève de la compétence des missions régionales de santé.

Le présent paragraphe prévoit que lorsqu'un assuré consulte un médecin répondant aux conditions précitées, la majoration de la participation prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (pénalités en cas de non-respect du parcours de soins) ne lui est pas appliquée. Ce même médecin peut, sans être désigné comme médecin traitant, adresser le patient à un spécialiste, libéral ou hospitalier sans que cette consultation de coordination ne puisse faire l'objet d'un dépassement de tarif.

Le paragraphe II étend le bénéfice des aides conventionnelles ouvertes aux médecins qui s'installent dans une zone déficitaire aux remplaçants de ces médecins.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article

II - La position de votre commission

Votre commission approuve les mesures proposées par le Gouvernement afin de lutter contre la sous-médicalisation de certaines zones rurales ou urbaines. Elle s'interroge sur la durée de cette dérogation aux règles du parcours de soins qui lui semble surdimensionnée par rapport à l'objectif qu'elle poursuit : faciliter l'installation des médecins. Elle souhaite par ailleurs savoir à quel organisme sera confiée la charge de vérifier l'ouverture et la clôture des droits reconnus à ces médecins et à leurs patients.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 30 (article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, art. L. 6114-2 et L. 6122-8 du code de la santé publique)
Dispositions diverses relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé

Objet : Cet article aménage le dispositif de convergence propre aux cliniques privées, étend la liste des prestations financées intégralement à l'activité et encadre le développement de l'activité des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

La généralisation de la tarification à l'activité souhaitée par les pouvoirs publics et mise en oeuvre à compter du 1er janvier 2004 doit permettre une meilleure médicalisation du financement des établissements de santé publics et privés ainsi qu'une équité de traitement entre les secteurs.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dispose qu'à terme les établissements de deux secteurs utiliseront une tarification par séjour commune (dite par groupe homogène de séjour-GHS). Cette modalité concerne l'ensemble de leurs activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO).

Une phase de transition est prévue pour les années 2005 à 2012, pour assurer le basculement des systèmes de financement précédemment en vigueur (dotation globale pour les établissements de santé publics et prix de journée pour les établissements de santé privés) vers un financement à l'activité.

Durant cette période de transition, de nombreuses mesures de convergence destinées à assurer la montée en charge de la réforme sont mises en oeuvre. L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, modifié par l'article 17 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, regroupe ces dispositions.

Au sein de cet article peuvent être distingués, d'une part, les mesures transitoires relatives au financement des activités des établissements de santé, d'autre part, un triple processus de convergence : entre les établissements publics et privés, et au sein de chaque catégorie des établissements publics et des cliniques privées.

La nécessité de cette convergence interne à chaque catégorie d'établissement de santé s'explique pour de multiples raisons (implantation géographique, spécialisation technique, etc..). Le législateur a donc prévu des dispositifs de transition afin de permettre aux établissements de chaque secteur de s'approprier la réforme et de s'adapter aux nouvelles modalités de financement. Pragmatique, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a prévu que cette uniformisation doit être menée « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ».

Le paragraphe I propose d'aménager le processus de convergence propre aux établissements de santé privés, de modifier la liste des activités financées dans leur intégralité par la tarification à l'activité et de supprimer la référence à une étape intermédiaire du processus de convergence en 2008.

Le A de ce paragraphe propose d'aménager, au vu des premiers mois d'application, le dispositif de convergence initialement prévu pour les établissements de santé privés ; il propose donc une nouvelle rédaction des deux premiers alinéas du IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Le dispositif en vigueur repose sur des « coefficients de transition » qui minorent ou majorent, pour chaque établissement, les tarifs nationaux de prestation établis sous l'autorité du ministre. Cet ajustement prend la forme d'un coefficient de transition moyen régional.

L'adaptation prévue par le présent article a pour objet de garantir au directeur de l'ARH qu'il disposera d'un outil garantissant la convergence effective des établissements de sa région. Le directeur se voit donc reconnaître une marge d'autonomie nouvelle : il aura désormais la possibilité d'apporter une aide supplémentaire aux établissements sous-dotés à la condition que le total des aides financières ainsi redistribuées ne soit pas supérieur aux sommes prélevées sur le budget des établissements considérés comme sur-dotés. L'usage de ce dispositif lui permettra de développer une gestion plus fine de la convergence entre les établissements de santé privés situés dans le ressort de l'agence.

Le B de ce paragraphe ajuste les mesures concernant certaines catégories de prestations médicales.

Durant la période transitoire, les activités de MCO sont financées à la fois par une fraction du tarif des GHS déterminés par le ministère (10 % en 2004, 25 % en 2005) et par une dotation annuelle complémentaire. Mais le législateur a prévu que les prestations de prélèvements d'organes ou de tissus bénéficient d'une dérogation à ces règles de financement et sont facturés dans leur intégralité sur la base des nouveaux tarifs, dès 2005.

Le Gouvernement propose que la liste des prestations exonérées de ce mécanisme transitoire soit étendue à certains modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète (hospitalisation à domicile). La liste des prestations sera fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Une telle mesure s'inscrit naturellement dans le dispositif de montée en charge de la tarification à l'activité dont elle permet la mise en oeuvre intégrale dans de nouveaux domaines. Elle incite les établissements de santé publics à développer de nouveaux modes d'intervention comme l'hospitalisation à domicile. Elle bénéficie également à l'assurance maladie en termes de coût de prise en charge des patients.

Le C de ce paragraphe supprime la référence à une étape intermédiaire du processus de convergence prévue pour 2008 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 suivant une procédure complexe3(*).

La question de la convergence des tarifs entre établissements publics et privés est un sujet hautement sensible qui a donné lieu à de nombreuses interrogations et à quelques controverses, sur lesquelles votre commission a essayé de donner des éclairages à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Dans son rapport 2005, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a souligné : « la grande opacité qui règne et qui ne permet pas de comprendre la considérable variabilité des coûts, que ce soit au sein de chacun des secteurs hospitaliers, publics et privés, ou entre les deux secteurs ». Il a regretté « qu'aucune étude n'ait réussi à quantifier de façon rigoureuse les écarts de coût de prise en charge entre le secteur hospitalier public et le secteur hospitalier privé » et estimé « que ce travail comparatif est particulièrement urgent dans un contexte de montée en puissance de la tarification à l'activité ».

En supprimant cette étape intermédiaire, l'intention du Gouvernement n'est pas de remettre en cause le processus de convergence mais bien de disposer du temps nécessaire pour analyser les écarts de coûts.

Le paragraphe II propose de modifier et de compléter la rédaction de l'article L. 6114-2 du code la santé publique. Cet article figure dans un chapitre consacré aux contrats pluriannuels conclus par les ARH, il dispose dans son cinquième alinéa que ces contrats « fixent [...] les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée ».

Le propose de compléter ces dispositions, adoptées dans la loi du 22 avril 2005 relative à la fin de vie, afin de préciser, qu'à défaut de la signature du contrat ou de l'avenant dans les délais prévus, l'ARH peut inscrire unilatéralement dans le contrat les pénalités applicables en cas de non-respect des objectifs quantifiés fixés contractuellement.

Le propose l'ajout de deux alinéas supplémentaires prévoyant les conditions dans lesquelles les objectifs quantifiés sont révisés :

- à l'issue du renouvellement à l'expiration de la durée de vie « normale » de l'autorisation (en principe supérieure ou égale à cinq ans, en application de l'article L. 6122-8 du code de la santé publique) ;

- en cas d'incompatibilité entre les autorisations existantes et la mise en oeuvre de l'annexe du schéma d'organisation sanitaire relative, notamment, aux objectifs quantifiés d'offre de soins (article L. 6121-2 du code de la santé publique) ;

- lorsque le directeur de l'ARH constate que les objectifs quantifiés fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens sont insuffisamment atteints (article L. 6122-12 du code de la santé publique).

Dans ces trois cas, les intéressés disposent alors d'un délai de trois mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l'autorisation pour adapter les objectifs quantifiés.

Le paragraphe III complète le deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 afin de prévoir que l'ARH peut unilatéralement prévoir « les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs ». Cette disposition s'inscrit en miroir de la disposition du paragraphe I qui accorde le même pouvoir unilatéral à l'ARH à l'occasion de la signature des contrats pluriannuels.

Sous un aspect technique, ces dispositions revêtent une grande importance pour la régulation des dépenses hospitalières. Outre le rôle qui peut leur être dévolu en matière de répartition de l'offre de soins sur le territoire, elles permettent d'assurer l'encadrement du développement de l'activité des établissements.

Le paragraphe IV précise les modalités d'application de l'ordonnance du 4 août 2004 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ratifiée par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

L'article 12 de l'ordonnance du 4 septembre 20034(*), modifiée ensuite par la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004, prévoit qu'« à titre transitoire, les dispositions législatives en vigueur avant la publication de la présente ordonnance et relatives à la carte sanitaire et au régime des autorisations demeurent opposables aux installations, activités de soins ou équipements matériels lourds d'une région, jusqu'à la publication des dispositions du schéma d'organisation sanitaire applicable à ces activités ou équipements et au plus tard le 31 mars 2006 ».

Le paragraphe aménage les dispositions applicables au-delà de cette date anticipe d'éventuels retards dans la conclusion des schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération. Il prévoit :

- une date butoir pour la détermination des objectifs quantifiés (ainsi que la détermination des pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs) fixée au 31 mars 2007 ;

- un mécanisme selon lequel à défaut de signature du contrat dans les délais, l'agence inscrit les objectifs et les pénalités afférentes dans l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1, dans les trois mois qui suivent ;

- un régime transitoire pour la période comprise entre le 1er avril 2006 et le 31 mars 2007, période au cours de laquelle les dispositifs d'autorisation existants sont susceptibles d'être prolongés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre trois modifications rédactionnelles, l'Assemblée nationale a supprimé le C du paragraphe I de cet article. Elle s'est donc opposée, malgré l'avis défavorable du Gouvernement, à la suppression de la référence à une étape intermédiaire de la convergence tarifaire entre les établissements publics et privés en 2008.

III - La position de votre commission

Votre commission soutient la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Elle ne peut donc qu'approuver les dispositions susceptibles de favoriser la convergence entre les différents secteurs hospitaliers tout comme à l'intérieur de chaque périmètre public ou privé.

Soucieuse, à la suite des dépassements de l'Ondam hospitalier en 2004 et 2005, de mieux encadrer l'activité hospitalière afin de favoriser la médicalisation du financement et d'éviter les dérives qu'ont pu connaître certaines expériences étrangères (sélection des risques, surcodage des actes), elle propose une série d'amendements techniques destinés à compléter les procédures de contrôle existantes et à responsabiliser aussi bien les ARH que le principal financeur de l'hôpital : l'assurance maladie.

Ces neuf amendements visent :

- à accorder une validation législative aux avances consenties par l'assurance maladie aux établissements de santé privés dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A et de la classification commune des actes médicaux (CCAM)

- à porter à trois ans la période durant laquelle l'assurance maladie peut demander le recouvrement de sommes indûment perçues par un établissement de santé ;

- à associer l'assurance maladie à la signature des contrats de bon usage des médicaments conclus entre les ARH et les établissements de santé ;

- à prévoir que les sanctions financières applicables aux établissements de santé sont régis par l'article L. 162-1-14 du code la sécurité sociale qui détermine déjà les sanctions financières applicables aux médecins employeurs et assurés en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale ;

- à supprimer l'article L. 162-22-18 du code la sécurité sociale qui prévoit que les sanctions financières applicables aux établissements de santé sont prises par la commission exécutive de l'agence régionale d'hospitalisation ;

- à étendre les pouvoirs du service du contrôle médical en matière de lutte contre les fraudes ;

- à obliger les établissements de santé à transmettre à l'ARH et à l'assurance maladie, les documents nécessaires au contrôle de leurs activités et de leurs facturations ;

- à prévoir que les décisions budgétaires arrêtées par le directeur de l'ARH sont prises après avis favorable de la commission exécutive pris à la majorité des deux tiers ;

- à prévoir que le directeur de la caisse régionale de l'assurance maladie peut demander au directeur de l'ARH d'engager des sanctions à l'encontre d'un établissement de santé. En cas de refus, le directeur de l'ARH doit présenter un avis motivé à la commission exécutive de l'agence.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 31 (art. L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles et L. 174-5 du code de la sécurité sociale)
Répartition des crédits finançant la prise en charge des patients en unités de soins de longue durée

Objet : Cet article traite de la répartition des crédits finançant la prise en charge des patients dans les unités de soins de longue durée entre la CNSA et l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

L'article 59 de la loi n° 2005-102 du 11 février relative à l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées modifie la rédaction de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles afin de prévoir que l'objectif de dépenses spécifique en matière de prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics et privés à la charge de la sécurité sociale tient compte de la création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

La CNSA est chargée de la répartition des dotations à certaines catégories d'établissements dont les unités de soins de longue durée (USLD). Ces USLD sont des structures spécifiques qui, tout en ayant un statut sanitaire, relèvent d'une tarification médico-sociale : en conséquence les patients acquittent non pas un forfait journalier, sur le modèle hospitalier, mais un prix de journée plus onéreux. Dans ces conditions il est logique que les crédits relatifs à leur financement soient intégrés à « l'Ondam médico-social »

Les paragraphes I et II reviennent sur ces dispositions et réintègrent les unités de soins de longue durée dans le sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé », c'est-à-dire une catégorie sanitaire et non pas médico-sociale. Cette mesure conservatoire a pour objet d'établir un référentiel susceptible de déterminer quels patients hébergés dans ces unités relèvent d'une prise en charge dans le secteur médico-social et quels patients relèvent au contraire de la prise en charge sanitaire requise par leurs poly-pathologies.

Selon le directeur de la CNSA5(*), l'établissement d'un tel référentiel « constituerait un progrès pour les patients, le nombre de places étant susceptible d'être multiplié par deux, voire deux et demi compte tenu du rapport entre le prix d'une place d'USLD et celui d'un lit en maison de retraite médicalisée ».

Le paragraphe III met en place une procédure visant à établir le référentiel qui déterminera la nature des besoins financiers des USLD selon leur caractère sanitaire ou médico-social.

Ce nouvel outil dénommé « référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée » sera déterminé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Un groupe de travail chargé de préparer le référentiel a déjà été mis en place, sous l'autorité de Michel Thierry, inspecteur général des affaires sociales. Ce référentiel doit être bâti sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie.

Sur la base de ce référentiel, l'Etat fixera au 1er janvier 2007, la répartition des crédits entre le sous-objectif hospitalier et le sous-objectif médico-social de l'Ondam. Il sera procédé à une répartition fine entre établissements sur la base du schéma régional d'organisation sanitaire et du programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, institué par la loi du 11 février 2005.

Le paragraphe IV définit les conditions de mise en place de cette répartition des crédits au cas où l'Etat ne serait pas en mesure de l'arrêter au 1er janvier 2007. Dans cette hypothèse, les ministres compétents détermineront une clé de répartition sur la base de laquelle seront affectés les crédits. Cette clé sera définie par décret.

Le paragraphe V précise que la finalité de ce dispositif est d'optimiser l'occupation des places disponibles dans les USLD. Ces places seront affectées soit aux activités de soins des établissements d'accueil des personnes âgées, soit à d'autres établissements de santé, pour l'essentiel les services de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements formels et deux modifications de fond :

- la première organise une concertation entre l'Etat et les fédérations représentatives sur les modalités de détermination du référentiel ;

- la seconde prévoit que l'organe délibérant de chaque établissement concerné se prononce sur la clé de répartition des places proposées par les pouvoirs publics.

III - La position de votre commission

Votre commission prend acte de la démarche entamée par les pouvoirs publics, démarche dont elle soutient la logique. Elle demeure réservée sur la possibilité d'établir l'outil parfait susceptible d'assurer le partage entre les patients relevant d'une prise en charge sanitaire et personnes nécessitant un accompagnement médico-social.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 31 bis (nouveau) (art. L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale)
Participation des professionnels de santé libéraux à la prise en charge des soins palliatifs à domicile

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, prévoit que les modalités de rémunération des professionnels de santé participant à la prise en charge des soins palliatifs à domicile sont déterminées dans le cadre conventionnel.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a précisé les conditions dans lesquelles sont fixées les rémunérations des professionnels de santé libéraux participant à la prise en charge des soins palliatifs à domicile.

La délivrance des soins palliatifs à domicile est actuellement organisée par le décret n° 2002-793 du 3 mai 2002. Ce décret renvoie à un contrat type la détermination des modalités selon lesquelles les professionnels de santé adhèrent à ce dispositif.

Les conditions d'organisation et de fonctionnement de la prise en charge des soins palliatifs ont été jugées insuffisantes par l'assurance maladie et les professionnels concernés, ce qui a amené l'assurance maladie à conclure avec les organisations représentatives des médecins un contrat de santé publique précisant les règles d'organisation du dispositif.

Dans son arrêt du 1er octobre 2004, le Conseil d'Etat a considéré que les dispositions de ce contrat de santé publique empiétaient sur le domaine réglementaire. En conséquence, il a annulé le dispositif conventionnel.

Cette décision de justice a eu pour effet de suspendre les négociations en cours sur ce thème entre, d'un côté, les masseurs kinésithérapeutes et les infirmiers et de l'autre, l'assurance maladie.

Le présent article a pour objet de préciser que la valorisation financière de la participation des professionnels de santé libéraux à la prise en charge des soins palliatifs à domicile relève du champ conventionnel. Elle est fixée soit par l'intermédiaire d'un accord interprofessionnel (article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale), soit dans le cadre d'un contrat de santé publique (article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale) négocié par chaque profession concernée.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve les dispositions du présent article qui respectent l'esprit de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004 et confie aux partenaires conventionnels le soin de préciser les règles de rémunération des actes et prises en charge assurés par les professionnels de santé.

Elle propose d'adopter cet article sans modification.

Article 32 (art. L. 312-7, L. 313-12, L. 314-8 du code l'action sociale et des familles et L. 5125-17, L. 5126-5 du code de la santé publique)
Convention pluriannuelle, forfait soins des établissements médico-sociaux et fonctionnement des pharmacies à usage interne

Objet : Cet article fixe au 31 décembre 2007 la date limite à laquelle les conventions pluriannuelles régissant les rapports entre les établissements médico-sociaux, les conseils généraux et l'Etat doivent être conclus. Il aménage la réglementation relative aux pharmacies à usage intérieur de ces établissements.

I - Le dispositif proposé

Cet article comporte plusieurs dispositions relatives aux établissements médico-sociaux. Il reporte au 31 décembre 2007 la date à laquelle ces établissements devront avoir conclu une convention pluriannuelle avec les conseils généraux et l'Etat et aménage la réglementation relative aux pharmacies à usage intérieur installées dans certains de ces établissements.

Le paragraphe I repousse au 31 décembre 2007 la date butoir pour la signature des conventions pluriannuelles tripartites prévues aux articles L. 313-11 et L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et des logements-foyers mentionnés à l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation.

Ces conventions, créées par la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 « tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance », devaient être, dans un premier temps, conclues avant le 1er janvier 1999.

La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a reporté une première fois ce terme au 31 décembre 2003. Moins d'un an après, la loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 relative au financement de la sécurité sociale pour 2003 a repoussé la date limite au 31 décembre 2005 et étendu l'obligation aux logements-foyers, en fixant le 31 décembre 2006 comme date limite de signature de cette convention.

La signature de ces conventions conditionne la possibilité, pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), d'accueillir effectivement ces personnes.

Prévues dans le cadre de la réforme de la tarification des prestations, les conventions tripartites signées entre les EHPAD, le conseil général et l'autorité compétente de l'Etat (préfet ou ARH) définissent pour une durée de cinq ans, à partir d'un cadre national, les conditions de fonctionnement de l'établissement concerné, sur le plan budgétaire et formalisent les engagements pris par l'établissement dans le cadre de la démarche qualité.

Les conventions précisent également les objectifs d'évolution de l'établissement, les modalités de son évaluation et la façon dont il s'inscrit dans les réseaux gérontologiques existants ou à créer.

Elles prévoient, en outre, les modalités de l'ajustement progressif des recettes supplémentaires apportées par l'assurance maladie dans le cadre du tarif soins. Elles permettent enfin de déterminer un tarif relatif à la dépendance.

Tous les établissements accueillant des personnes âgées ne sont toutefois pas soumis à l'obligation de signature de ces conventions pluriannuelles tripartites.

Au 1er août 2005, seules 4.052 conventions tripartites couvrant 4.300 établissements avaient été signées, soit 42 % des 10.344 établissements concernés.

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction du dernier alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles afin de modifier le contenu des prestations médicales prises en compte pour le calcul des tarifs de soins des EHPAD. Ce tarif finance la prestation de soins de base dispensés aux personnes hébergées dans ces établissements et 70 % des dépenses d'aides soignantes et d'aides médico-psychologiques. Ce tarif est arrêté par le préfet après avis de la CRAM. Il est pris intégralement en charge par l'assurance maladie.

Le dispositif initial prévoyait que dans les établissements ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur, le tarif de soins ne comprenait pas l'achat et la prise en charge des médicaments dispensés en pharmacie d'officine et des dispositifs médicaux.

Le présent article propose d'aménager cette disposition en intégrant dans le tarif certains médicaments et dispositifs médicaux, dont la liste sera fixée par arrêté.

Il prévoit également que, pour les établissements disposant d'une pharmacie à usage intérieur (PUI), de même que pour les établissements membres d'un groupement de coopération sanitaire ou médico-social qui disposent d'une PUI, le tarif de soins comprend les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques visée par l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions sont applicables à compter du 1er janvier 2007, elles permettent de procéder à une réévaluation du tarif de soins et surtout d'éviter une distorsion dans la prise en charge des personnes âgées, provoquée par le coût de certaines spécialités pharmaceutiques.

Les paragraphes III et IV proposent de compléter la rédaction des articles L. 312-7 du code l'action sociale et des familles et L. 5126-1 du code de la santé publique, afin d'autoriser les groupements de coopération médico-sociale à gérer, pour le compte de leurs membres, une pharmacie à usage intérieur.

Les paragraphes V et VI autorisent les pharmaciens titulaires d'une officine à gérer une pharmacie à usage intérieur, sous réserve d'y avoir été autorisés par le préfet. Pour ce faire, il abroge une disposition de l'article L. 5125-17 du code de la santé publique, qui interdit aux pharmaciens d'officine d'exercer une autre activité que celle pour laquelle leurs diplômes sont enregistrés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté :

- un amendement visant à limiter le dispositif d'intégration des médicaments dans les tarifs des prestations de soins ;

- un amendement qui propose de limiter à la gestion d'une officine et d'une PUI, l'autorisation faite aux pharmaciens d'exercer une autre activité que celle pour laquelle leurs diplômes sont enregistrés ;

- un amendement visant à interdire aux pharmaciens d'officine de gérer une PUI installée au sein d'un groupement de coopération médico-social.

III - La position de votre commission

Votre commission constate qu'une nouvelle fois, la date limite fixée pour la signature des conventions pluriannuelles est repoussée. Elle ne peut blâmer le pragmatisme dont fait preuve le Gouvernement en proposant ce report qui permettra de poursuivre le financement des établissements qui n'ont pas encore signé leur convention.

Ce nouveau report ne fait que mettre en exergue les difficultés qui restent à résoudre sur le plan financier.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 32 bis (nouveau) (art. L. 1121-1 du code de la santé publique)
Recherches biomédicales sur les patients hospitalisés

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, a pour objet de favoriser les recherches biomédicales pratiquées à partir des soins courants.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La loi du 13 août 2004 relative à la politique de santé publique a défini les principes généraux de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale. Son article 88 établit une distinction entre les recherches menées à partir des soins courants et celles qui portent sur l'expérimentation de produits ou de thérapeutiques nouvelles. Cette distinction ne remet pas en cause la protection des personnes qui participent à des recherches biomédicales. Elle crée une catégorie à part, les soins courants, définis comme les actes pratiqués de manière habituelle et considère que le caractère routinier des actes visés permet de les dispenser des procédures applicables aux recherches biomédicales

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a modifié les règles d'évaluation des soins courants afin de favoriser « la recherche, la conduite des essais multicentriques d'évaluation et la comparaison des pratiques médicales ».

Concrètement, cette disposition supprime les dispositions qui excluaient les produits et spécialités pharmaceutiques du champ des recherches visant à évaluer les soins courants. Les recherches sur ces produits devaient jusqu'alors être conduites dans le cadre des procédures applicables aux recherches biomédicales. Désormais, le périmètre des recherches visant à évaluer les soins courants sera déterminé par un décret en Conseil d'Etat.

II - La position de votre commission

Votre commission s'interroge sur la raison d'être de cet article dans une loi de financement de la sécurité sociale. En effet, ce dispositif remet en cause la définition des soins courants établie dans le cadre d'une réflexion générale sur la recherche biomédicale.

Votre commission ayant toujours été très attentive à assurer la protection des personnes qui se prêtent à la recherche, elle ne peut avaliser une telle modification sans éléments nouveaux susceptibles de faire évoluer la position qu'elle avait pris à l'occasion des débats préalables à l'adoption de la loi relative à la politique de santé publique.

En conséquence, elle vous propose de supprimer cet article.

Article 33 (art. L. 3125-5 du code de la santé publique, L. 162-46, L. 174-9-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 312-1, L. 313-1, L. 313-4, L. 314-3-2 nouveau et L. 314-3-3 nouveau du code de l'action sociale et des familles)
Transfert du financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues et des lits halte soins santé à l'assurance maladie - Création d'un nouvel objectif médico-social

Objet : Cet article transfère à l'assurance maladie le financement des dépenses des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers des drogues (CAARUD), ainsi que des lits « halte soins-santé ».

I - Le dispositif proposé

La prise en charge de l'alcoolisme et de la toxicomanie a déjà donné lieu, par étapes successives, à un transfert de financement de l'Etat à l'assurance maladie.

Le transfert du financement des dépenses médico-sociales des centres de cure ambulatoires en alcoologie (CCAA) a ainsi été décidé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Un deuxième transfert du même ordre a été effectué par l'article 88 de la loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale pour les dépenses de fonctionnement des appartements de coordination thérapeutiques (ACT).

Un troisième transfert a été réalisé à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 en imputant à l'assurance maladie les dépenses des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST).

L'objet des paragraphes I et II est de poursuivre cette politique en transférant à l'assurance maladie le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers des drogues (CAARUD). Ces CAARUD sont des structures de premier accueil des usagers de drogues, de prévention des risques infectieux et de réduction des dommages sociaux dotées d'une personnalité juridique comparable à celle des CSST et des CCAA.

Ce transfert est effectué sans préjudice d'autres participations, notamment celles susceptibles d'être versées par les collectivités locales.

Dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour l'année 2006, les caisses sont autorisées à verser des acomptes mensuels égaux au douzième de la participation de l'Etat allouée à chaque structure.

Le montant total de ce financement est évalué entre 10 et 15 millions d'euros.

Le paragraphe III poursuit les ajustements législatifs nécessaires au transfert des CAARUD et confie à l'assurance maladie la prise en charge financière des lits « halte soins-santé ».

Il porte création d'un objectif médico-social spécifique concernant les établissements médico-sociaux hors champ de compétences de la CNSA, intégrés dans le sous-objectif de l'Ondam « dépenses relatives aux autres modes de prise en charge ».

Il insère deux nouveaux articles L. 314-3-2 et L. 314-3-3 dans le code de l'action sociale et des familles, destinés à prévoir les conditions de détermination de ce sous-objectif. Son budget total annuel est constitué en dotations régionales limitatives. Le montant de ces dotations est fié par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Relèvent de cet objectif :

- les centres spécialisés de soins aux toxicomanes ;

- les centres de cure ambulatoire en alcoologie ;

- les appartements de coordination thérapeutique, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les structures dénommées « lits halte soins-santé » ;

- les actions expérimentales à caractère médical et social mentionnées à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A cet article, l'Assemblée nationale a adopté trois amendements rédactionnels.

III - La position de votre commission

Votre commission comprend et partage les objectifs de simplification et de clarification poursuivis par cet article.

Elle souligne que le transfert à l'assurance maladie des dépenses de lutte ne doit pas pour autant conduire l'Etat à se désengager des politiques destinées précisément à prévenir les risques. Si la prise en charge des CAARUD, en tant que telle peut bien être assumée par l'assurance maladie au titre de la simplification administrative, le problème de santé publique - et de société - que posent les pratiques addictives dans notre pays relève bien de la seule responsabilité de l'Etat, ainsi que le rappelle la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Votre commission vous propose un amendement rédactionnel et vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 34 - Financement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie des groupements d'entraide mutuelle, de la majoration de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et des services de soins infirmiers à domicile

Objet : Cet article répare un certain nombre d'oublis dans les dépenses imputables à la CNSA en application de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

I - Le dispositif proposé

Mise en place par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, la CNSA a vu ses charges évoluer chaque année depuis sa création.

? En 2004 elle a repris les compétences du fonds de financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (FFAPA) : elle a ainsi versé aux départements un concours destiné à financer une partie du coût de cette allocation et participé aux dépenses de professionnalisation des métiers de l'aide à domicile.

Elle a également contribué au financement, par l'assurance maladie, des établissements et services pour personnes âgées et à celui des dépenses d'animation et de prévention en direction des personnes âgées. Elle a enfin remboursé l'emprunt exceptionnel réalisé par le FFAPA en 2003.

? En 2005, son champ d'intervention a été redéfini par l'article 100 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées : cet article, explicitement transitoire, mettait à la charge de la caisse, outre la contribution au financement de l'APA, une contribution au financement, par l'assurance maladie, des établissements et services pour personnes handicapées, ainsi que le financement de dépenses préfigurant ses fonctions au titre de la compensation du handicap.

La CNSA a ainsi financé, par voie de subventions ou de fonds de concours, des opérations de modernisation dans les établissements pour personnes âgées ou handicapées, la mise en place des maisons du handicap et des aides individuelles en faveur des personnes handicapées comme la mise à disposition d'auxiliaires de vie.

? L'année 2006 est donc le premier exercice où la CNSA exercera l'ensemble de ses compétences, conformément aux articles L. 14-10-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles, introduits par la loi du 11 février 2005. Outre ses compétences au titre de l'APA, la caisse se voit désormais confier deux missions essentielles :

- la gestion de l'objectif de dépenses du secteur médico-social, composé de l'enveloppe médico-sociale de l'Ondam et d'une partie du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie : à ce titre, la caisse est également responsable de la répartition territoriale de ces crédits ;

- la contribution au financement de la nouvelle prestation de compensation du handicap : celle-ci prendra, comme pour l'APA, la forme d'un concours aux départements, qui couvrira à la fois les dépenses de prestations et la participation au fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées.

Le présent article procède à des ajustements des dispositions de la loi du 11 février 2005 concernant les compétences de la caisse, pour réparer des oublis ou coordonner des dispositifs déjà prévus par cette loi.

Le du paragraphe I met ainsi explicitement à la charge de la CNSA le financement des groupes d'entraide mutuelle, en l'imputant à sa sous-section comptable relative au financement des établissements et services pour personnes handicapées.

Ces groupes d'entraide mutuelle, dont l'existence est reconnue par la loi du 11 février 2005, sont des services destinés aux personnes handicapées psychiques qui vivent à domicile, à qui ils apportent un soutien pour s'insérer dans la vie sociale. Ils constituent, pour ces personnes, un mode particulier de compensation du handicap. C'est la raison pour laquelle ils relèvent, sans doute possible, de la mission de la CNSA.

On notera d'ailleurs que ces « clubs psychiques » étaient déjà à la charge de la caisse en 2005 : sur la base de l'article 100 de la loi du 11 février 2005, un fonds de concours de 20 millions d'euros, alimenté par la CNSA, avait été ouvert.

En 2006, s'agissant d'un dispositif encore largement expérimental, pour lequel les modes de tarification restent à définir, il est proposé de conserver ce mécanisme du fonds de concours, pour un montant équivalent à celui engagé en 2005, soit 20 millions d'euros.

Le précise l'imputation comptable de la majoration d'allocation d'éducation spéciale (AES) pour parent isolé, créée par l'article L. 541-4 du code de la sécurité sociale, lui-même introduit par l'article 68 de la loi du 11 février 2005. Cet article du code de la sécurité sociale prévoit en effet explicitement que la majoration est versée, pour des raisons de simplicité, par la branche famille qui gère déjà l'AES et que la CNSA lui rembourse les dépenses correspondantes. Mais ce transfert n'était pas inscrit dans les dépenses de la CNSA : le présent article y remédie, en imputant la majoration d'AES à la section relative à la prestation de compensation du handicap.

Le paragraphe II étend la compétence de la caisse aux services apportant aux personnes âgées une assistance ou des soins à domicile. En effet, en ne mentionnant que les établissements pour personnes âgées, la rédaction actuelle de l'article L. 314-3-1 exclut de l'objectif de dépenses géré par la CNSA les services d'aide à domicile et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Or, dans l'esprit du législateur comme dans un souci de cohérence de l'offre de service, il est important que l'ensemble de ces structures relève de l'objectif géré par la caisse.

Il convient de souligner que cette disposition ne modifie en rien les autorités compétentes pour tarifer ces services ni leurs financeurs en dernier ressort : les crédits nécessaires à leur financement sont simplement délégués en gestion à la CNSA. Il est précisé que cette disposition entre en vigueur au 1er janvier 2006.

Le paragraphe III prévoit la possibilité, pour la CNSA, de financer des opérations de modernisation et de remise aux normes dans les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ou handicapées. Ces dépenses seront imputées à la section « Autres dépenses en faveur des personnes âgées ou handicapées ».

Là encore, il ne s'agit pas d'un domaine d'intervention entièrement nouveau pour la CNSA puisque l'article 100 de la loi du 11 février 2005 avait déjà autorisé la caisse à soutenir les opérations d'investissement dans les établissements pour personnes âgées. Les dépenses à ce titre en 2005 se sont élevées à 50 millions d'euros. La possibilité pour la caisse de cofinancer ces investissements est toutefois étendue aux établissements pour personnes handicapées, la répartition des crédits entre les deux catégories d'établissements étant faite par arrêté.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre trois amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a soumis à un avis du conseil de la caisse, la participation de la CNSA au financement d'opérations d'investissement et le partage de ces financements entre les secteurs « personnes âgées » et « personnes handicapées ».

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les précisions apportées par cet article qui ne font en réalité que préciser des dispositifs créés par la loi du 11 février 2005, sans en modifier l'esprit.

S'agissant de la majoration d'AES pour parent isolé, votre commission rappelle toutefois que la loi du 11 février 2005 prévoit une harmonisation en cinq ans de l'ensemble des dispositions relatives à la compensation du handicap des enfants et des adultes. Cette remise à plat ne manquera pas de soulever la question des périmètres d'intervention respectifs de la branche famille et de la CNSA.

Votre commission vous propose deux amendements à cet article, l'un pour codifier les dispositions relatives au cofinancement, par la CNSA, d'opérations d'investissement au profit des établissements pour personnes âgées ou handicapées, l'autre de nature rédactionnelle.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 35 (art. L. 1142-3 du code de la sécurité sociale)
Modalités du financement de l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus d'immunodéficience humaine par voie transfusionnelle

Objet : Cet article transfère de l'Etat vers l'assurance maladie la prise en charge du financement du fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles.

I - Le dispositif proposé

La loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 a institué un fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) destiné à indemniser les personnes contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) par voie transfusionnelle. Depuis 1992 et jusqu'au 31 décembre 2004, ce fonds était financé par le ministère chargé du budget, à la section des charges communes, au chapitre 46-98 « réparation de préjudice dans le domaine de la santé ». En 2005, à titre expérimental, les crédits du FITH ont été transférés sur le budget « travail santé et cohésion sociale », chapitre 39-02, programme « veille et sécurité sanitaire », pour un montant de 3 millions d'euros.

Suivant les recommandations du dernier rapport annuel du FITH, la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a intégré le fonds dans l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam). A compter du 1er janvier 2006, l'ensemble des droits et obligations dont le fonds est titulaire seront transférés à l'Oniam.

Le présent article prévoit d'abroger le 6° de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique qui dispose qu'une dotation est versée par l'Etat à l'Oniam, en vue d'assurer l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le VIH.

Cette mesure est justifiée par la volonté du Gouvernement de simplifier le financement de l'Oniam qui sera désormais assuré par la seule dotation versée par les organismes d'assurance maladie.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article

II - La position de votre commission

Votre commission est sensible au souci de simplification qui anime le Gouvernement. Elle regrette néanmoins que cela se traduise par un surcroît de charges pesant sur les finances de l'assurance maladie. Elle constate que, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, ce sont ainsi 13 et 18  millions d'euros (FITH, CAARUD) qui sont mis à la charge de l'assurance maladie, et ce sans compter la contribution versée au titre du fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 36 (art. L. 862-4 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale)
Financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie

Objet : Cet article revalorise le taux de la taxe versée par les organismes complémentaires au profit du fonds CMU, la déduction fiscale dont peuvent bénéficier les assureurs complémentaires gérant des contrats CMU-C et le montant de l'aide à l'acquisition d'une couverture santé complémentaire.

I - Le dispositif proposé

Cet article procède à un ajustement des modalités de financement de la CMU. Il revalorise le taux de la taxe versée par les assureurs complémentaires au Fonds CMU, augmente la déduction fiscale dont peuvent bénéficier les assureurs complémentaires gérant des contrats CMU-C et fixe un nouveau barème pour l'aide à l'acquisition d'une couverture santé complémentaire.

Les organismes de protection complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs) sont assujettis au titre de leur activité exercée en France à une contribution trimestrielle versée au profit du fonds CMU dont l'une des missions est de financer la couverture complémentaire des dépenses de santé offerte par la CMU-C.

En 2004, le rendement brut de cette contribution s'est élevé à 395 millions d'euros et son rendement net (après déductions forfaitaires opérées par ces organismes au titre des dépenses de CMU-C) à 291 millions d'euros. Le montant total des recettes perçues par le fonds CMU s'est élevé à 1,53 milliard d'euros en 2004.

Le paragraphe I propose de revaloriser le taux de la taxe versée par les assureurs complémentaires au fonds CMU en le portant de 1,75 % à 2,5 %. Les ressources supplémentaires attendues de cette revalorisation sont comprises entre 150 et 200 millions d'euros. Elles permettront de financer une augmentation significative du forfait de la CMU qui passera de 304,52 euros par bénéficiaire et par an à 340 euros.

Il convient de rappeler que ce forfait annuel doit couvrir les dépenses de santé prises en charge par l'assureur complémentaire ou l'assurance maladie, pour le compte de l'assuré.

Cette augmentation est d'autant plus opportune que le montant actuel ne couvre pas la totalité des dépenses réelles prises en charge par les opérateurs au titre de la CMU.

Par ailleurs, il est procédé à la revalorisation du forfait servant de base de calcul à la réduction dont peuvent bénéficier les assureurs complémentaires. Ce forfait vient en déduction du montant qu'ils doivent verser au titre de leur contribution au fonds CMU. Cette réduction est égale au montant du forfait (85 euros) multiplié par le nombre de personnes prises en charge par l'assureur complémentaire au titre d'un contrat CMU. Le versement de la taxe étant trimestriel, ce forfait est calculé en fonction du nombre de bénéficiaires enregistrés auprès de l'assureur le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due.

Le paragraphe II revalorise le montant du dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire.

Cette aide a été instituée par l'article 56 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Son bénéfice est ouvert aux ménages dont les revenus se situent entre le plafond ouvrant le bénéfice de la CMU-C et ce plafond majoré de 15 % (soit, pour une personne seule, un revenu compris entre 587,16 euros et 675,24 euros par mois). Il s'agit d'une aide financière réservée aux contrats à adhésion individuelle.

Selon les estimations établies par les pouvoirs publics et les services de l'assurance maladie obligatoire, environ deux millions de personnes pourraient bénéficier de ce nouveau dispositif.

En 2005, le montant de l'aide à l'acquisition d'une couverture maladie s'établit comme suit :

- 75 euros par personne âgée de moins de vingt ans ;

- 150 euros par personne âgée de 25 à 59 ans ;

- 250 euros par personne âgée de 60 ans et plus.

Le présent article porte ces montants respectivement à 100, 200 et 400 euros.

Au 13 septembre 2005, la CNAM avait délivré 148.998 attestations pour 260.571 personnes, soit environ 13 % de la population cible.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article

II - La position de votre commission

Dès 1999, votre commission avait attiré l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité de mettre en oeuvre une aide à l'acquisition d'une assurance santé complémentaire.

A l'occasion de la réforme de l'assurance maladie, elle a approuvé la création du crédit d'impôt qui apporte une réponse aux préoccupations qu'elle avait exprimées précédemment. Elle se félicite de la revalorisation des montants accordés au titre de ce dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 36 bis (nouveau) (article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie)
Entrée en vigueur des contrats responsables

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, aménage les conditions d'entrée en vigueur des contrats responsables.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le développement de nouveaux contrats d'assurance complémentaire s'inscrit dans une démarche de gestion du risque promue par les pouvoirs publics dans le cadre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

L'objectif est de favoriser une meilleure prise en charge globale de tous les Français, de les inciter à respecter un parcours de soins vertueux et à optimiser leurs dépenses.

Pour atteindre ces buts, les pouvoirs publics ont choisi de recourir à des incitations fiscales favorisant la création d'une nouvelle catégorie de contrats d'assurance santé complémentaire : les contrats responsables, dont l'entrée en vigueur est prévue à compter du 1er janvier 2006.

Les dispositions législatives relatives à ces contrats figurent à l'article 57 de la loi de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. A l'initiative du Gouvernement l'Assemblée nationale a aménagé, sur quatre points, les conditions d'entrée en vigueur des contrats responsables.

Tout d'abord, l'obligation d'inclure dans ces contrats des actions de prévention sera reportée de six mois, afin de laisser le temps à la Haute autorité de santé d'établir une liste de ces actions. En deuxième lieu, pour les contrats liés à un accord collectif de branche, un délai supplémentaire de six mois est également nécessaire afin que les partenaires sociaux aient le temps de négocier. En troisième lieu, les dispositions relatives au contenu des contrats de sortie de CMU sont adaptées pour tenir compte des règles relatives aux contrats responsables. Enfin, les contrats complémentaires ne couvrant que les frais d'hospitalisation auront jusqu'au 1er janvier 2008 pour se mettre en conformité avec les nouvelles règles édictées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe I modifie la rédaction de l'intitulé du titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale en supprimant les mots « de santé » afin d'éviter une redondance entre les mots « assurance maladie » d'une part, et « santé » d'autre part. Désormais le titre VII est intitulé « contenu des dispositifs d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'une aide ».

Le paragraphe II reporte au 1er juillet 2006 l'entrée en vigueur des dispositions concernant la prise en charge des consultations de prévention ainsi que la mise en en oeuvre de l'ensemble des contrats responsables souscrits dans le cadre d'un accord collectif obligatoire.

En ce qui concerne la prévention, le décret du 30 septembre 2004, pris en application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale prévoit que dans le cadre d'un contrat responsable, l'assuré bénéficie d'une prise en charge totale pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. La liste des ces prestations prévoyant, le cas échéant, les catégories de population auxquelles elles sont destinées, est fixée par arrêté ministériel, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam). Cette liste, en cours d'élaboration sous l'égide de la Haute Autorité de santé, ne pourra sans doute pas être publiée avant le 1er janvier 2006. En conséquence, l'entrée de cette disposition est reportée au 1er juillet 2006. Les autres dispositions figurant dans les contrats responsables (prise en charge du parcours de soins, majoration de la participation de l'usager encas de non-respect du parcours de soins) entreront en vigueur le 1er janvier 2006.

Par ailleurs, les dispositions des contrats complémentaires collectifs qui doivent être aménagées pour bénéficier des incitations fiscales réservées aux nouveaux contrats responsables doivent faire l'objet d'une négociation entre les partenaires sociaux. Compte tenu de la parution tardive, survenue le 30 septembre dernier, des textes réglementaires indispensables à l'entrée en vigueur de ces mesures, il apparaît nécessaire au Gouvernement de reporter l'entrée en vigueur de l'ensemble du dispositif jusqu'au 1er juillet 2006 afin de laisser le temps aux partenaires sociaux de mettre en conformité les contrats collectifs avec les dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe III adapte les dispositions relatives aux contrats de sortie de CMU-C aux nouvelles règles issues de la loi du 13 août 2004.

Les bénéficiaires d'un contrat de couverture complémentaire instituée dans le cadre de la CMU, disposent, de droit, d'une prolongation de contrat d'un an à l'expiration de leurs droits, lorsque leur contrat était géré par un organisme de protection sociale complémentaire. Cette prolongation de contrat doit offrir une couverture équivalente au contrat CMU-C, l'interdiction de réduire les garanties souscrites étant posée par l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.

Or les contrats CMU-C prennent en charge intégralement la participation de l'assuré prévue au paragraphe I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, y compris la majoration applicable en cas de non-respect du parcours de soins. Parallèlement, les dispositifs d'assurance maladie complémentaire ne doivent pas prendre en charge ces majorations sous peine de se voir refuser le bénéfice des incitations fiscales prévues à l'article 57 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, à compter du 1er janvier 2006. Afin de ne pas pénaliser les assureurs complémentaires, le présent article les autorise à déroger à cette obligation prévue par l'article 6 de la loi du 31 décembre 1999 afin de se mettre en conformité avec les règles prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe IV prévoit que les contrats prenant en charge uniquement les dépenses occasionnées par une hospitalisation doivent se mettre en conformité avec les dispositions prévues à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale au plus tard le 1er janvier 2008. Jusqu'à cette date, ils bénéficient des exonérations fiscales et sociales mentionnées au premier alinéa de l'article L. 971-1 du même code.

II - La position de votre commission

A cet article votre commission vous propose quatre amendements :

- le premier pour préciser que les contrats de prolongation ouverts, de droit et pour une période de un an, aux assurés qui quittent le dispositif CMU-C doivent être mis en conformité avec les règles relatives aux contrats responsables ;

- le deuxième pour étendre à l'ensemble des contrats offrant des garanties partielles un délai supplémentaire d'adaptation à la législation relative aux contrats responsables ;

- les deux derniers pour soumettre les contrats CMU-C aux mêmes obligations que les contrats responsables.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel avant l'article 37 (art. L. 182-3 du code de la sécurité sociale)
Dispositions relatives à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

Objet : Cet article additionnel vise à permettre à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire d'être consultée sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et au financement de la sécurité sociale.

A l'occasion de la réforme de l'assurance maladie, un consensus s'est dégagé pour considérer qu'un renforcement de la coordination entre les actions entreprises par le régime obligatoire d'assurance maladie et les régimes complémentaires aurait des effets bénéfiques sur la gestion du système de soins, dont les assureurs complémentaires assurent une partie du financement, et permettrait une meilleure couverture des usagers.

La première réponse apportée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a été institutionnelle, avec la création de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

Cette structure assure désormais la représentation des régimes complémentaires santé qui regroupe 1.500 opérateurs relevant d'un statut de droit privé et dont les cotisations perçues s'élevaient à 20 milliards d'euros en 2004.

L'Unocam forme, avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et l'Union nationale des professions de santé (UNPS), le socle de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie voulue par les pouvoirs publics.

A l'occasion de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, il est apparu paradoxal que l'Unocam ne soit pas invitée à rendre un avis public sur ce texte.

En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 comporte, comme ceux qui l'ont précédé, des mesures qui concernent directement les assureurs complémentaires, notamment :

- l'article 36 consacré au financement de la protection complémentaire de la couverture universelle ;

- l'article 37 qui modifie la règle d'imputation du ticket modérateur sur le forfait journalier pour les actes dont le tarif est supérieur à 91 euros.

Votre commission, qui considère que le développement de cette articulation entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires est une des dispositions les plus innovantes de la réforme, se propose de la conforter en prévoyant que l'Unocam doit rendre un avis motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 37 (art. L. 174-4 du code de la sécurité sociale)
Modification de la règle d'imputation du forfait journalier sur le ticket modérateur pour les actes dont le tarif est supérieur à 91 euros

Objet : Cet article vise à instaurer une participation de 18 euros à la charge des assurés recevant, en ville ou dans le cadre d'une hospitalisation, des soins médicaux correspondant à des actes d'un coût égal ou supérieur à 91  euros.

I - Le dispositif proposé

Actuellement, en application du premier alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, le ticket modérateur, c'est-à-dire la part forfaitaire des dépenses de santé qui reste à la charge des assurés après le remboursement par l'assurance maladie, peut être limité ou supprimé « lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant. »

En application de ces dispositions, l'article R. 322-8 du même code prévoit que le ticket modérateur est supprimé pour les actes auxquels la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) a affecté un coefficient égal ou supérieur à 50, soit un tarif égal ou supérieur à 91 euros.

Le présent article propose de compléter la rédaction de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale afin d'instaurer un ticket modérateur plafonné à 18 euros pour les actes médicaux de plus de 91 euros6(*) quelle que soit leur valeur totale.

Il existera donc désormais un ticket modérateur restant à la charge de l'assuré, ou de son assurance complémentaire, pour tous les actes médicaux.

Le Gouvernement propose de compléter la rédaction du troisième alinéa de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale afin d'éviter que ce ticket modérateur ne s'impute sur le forfait journalier dû par l'assuré en cas d'hospitalisation, ce qui conduirait à créer une situation dans laquelle le patient serait en quelque sorte exonéré de ticket modérateur.

Le présent article prévoit donc que la règle d'imputation n'est pas applicable lorsque, en application du 1° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, « la participation de l'assuré est limitée au motif que la dépense demeurant à sa charge dépasse un certain montant. »

En cas d'hospitalisation, l'assuré sera donc redevable d'un ticket modérateur, dont le montant est plafonné à 18 euros, et du forfait journalier destiné à couvrir les frais « d'hôtellerie ».

Les règles actuelles d'exonération du ticket modérateur ne sont en aucun cas modifiées par le présent article : les patients souffrant d'une affection de longue durée, les femmes enceintes et les nouveau-nés hospitalisés, les personnes titulaires d'une rente pour accidents du travail ou d'une pension, les bénéficiaires de la CMU restent exonérés de ce ticket modérateur. Pour les assurés n'entrant pas dans le champ des exonérations, ce ticket modérateur pourra être pris en charge par un assureur complémentaire.

L'instauration de cette mesure devrait permettre une économie de 100 millions d'euros pour le régime général d'assurance maladie.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve la démarche du Gouvernement visant à harmoniser les règles relatives au ticket modérateur. Elle rappelle qu'à l'occasion d'un avis récent, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie s'est prononcé en faveur d'une telle disposition.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 38 (art. L. 2133-1 du code de la santé publique)
Messages à caractère sanitaire dans les publicités alimentaires

Objet : Cet article à préciser les conditions dans lesquelles les publicités télévisées en faveur de certains produits alimentaires sont assorties d'un message sanitaire.

I - Le dispositif proposé

L'article 29 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique dispose que les messages publicitaires télévisés ou radiodiffusés et les actions de promotion en faveur de certains produits alimentaires doivent contenir une information à caractère sanitaire.

Toutefois, les annonceurs peuvent déroger à cette obligation sous réserve du versement d'une contribution au profit de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).

Le présent article aménage et complète ces dispositions afin de préciser le champ d'application de la mesure, notamment pour l'étendre à l'ensemble des messages publicitaires et pas uniquement aux messages télévisés ou radiodiffusés.

Il détermine également les règles de recouvrement des contributions financières versées par les annonceurs.

Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction du premier alinéa de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique. Cette nouvelle rédaction distingue trois catégories d'actions susceptibles de contenir un message à caractère sanitaire : les messages publicitaires télévisés, radiodiffusés ou publiés sur Internet en faveur de certains produits alimentaires, les manifestations destinées à promouvoir ces produits auprès du public et toute promotion assurée par voie d'imprimés et de publications périodiques.

Cette nouvelle rédaction prend en compte l'ensemble des supports utilisés pour la promotion des produits visés. Renforçant l'intention initiale du législateur, elle permet de garantir l'égalité de traitement de ces produits au regard de l'objectif de santé publique et devant l'impôt.

Le paragraphe II complète la rédaction du deuxième alinéa de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique afin de prévoir que les promoteurs des manifestations visées par le premier alinéa de l'article L. 2233-1 sont susceptibles d'être assujettis à la même contribution que les annonceurs en cas de non-respect des obligations relatives à l'information sanitaire.

Le paragraphe III propose de remplacer le dernier alinéa de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique par deux nouveaux alinéas. Cette nouvelle rédaction précise les règles de recouvrement de la taxe à laquelle sont susceptibles d'être assujetties les manifestations ou organisations d'événements et toute promotion par voie d'imprimés et de publication périodique édités par producteurs ou distributeurs des produits visés.

Le taux de la contribution est fixé à 1,5 % du montant hors TVA des dépenses ayant concouru à la réalisation desdites opérations.

Le paragraphe IV précise que le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires, la réalisation des manifestations, l'organisation des événements ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa de l'article L. 2133-1 du code de la santé publique. La contribution est exigible au moment du paiement par l'annonceur aux régies, à l'ouverture des manifestations ou à l'instant de la première mise à disposition des documents visés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé toute référence aux manifestations organisées au niveau local, comme les foires ou les salons agricoles, en considérant que ce dispositif n'était pas adapté à ces événements.

III - La position de votre commission

Votre commission est très attentive à l'entrée en vigueur de ce dispositif d'information sanitaire. Elle comprend les préoccupations qui ont dicté la position de l'Assemblée nationale mais considère que la partie du dispositif relative aux obligations pesant sur toute promotion destinée au public par voie d'imprimés et de publications doit être rétablie car elle ne constitue en aucun cas une gêne pour les manifestations locales organisées pour la promotion des produits du terroir.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 38 - Rapport au Parlement sur la possibilité de subventionner les fruits et légumes dans le cadre de la lutte contre l'obésité

Objet : Cet article additionnel propose d'engager la réflexion sur les moyens de subventionner les fruits et légumes pour en diminuer le prix de vente et favoriser leur consommation.

L'obésité compte désormais parmi les facteurs majeurs de risques pour la santé des Français. La fréquence de l'obésité est en effet en forte augmentation : elle est passée, en cinq ans, de 8 à 11 % chez les adultes et d'un peu plus de 2 à 4 % chez les enfants et les adolescents. Cette évolution, particulièrement sensible au cours des dernières années, concerne la population dans son ensemble, quels que soient l'âge et le sexe des personnes qui en sont affectées.

La prévalence de l'obésité varie néanmoins en fonction d'un certain nombre de critères, et notamment le niveau socioéconomique :

- la population ayant atteint un niveau d'éducation supérieur compte trois fois moins d'obèses que celle qui n'a pas dépassé le niveau primaire ;

- de la même façon, les cadres et professions libérales comptent deux fois moins d'obèses que les artisans et commerçants.

L'obésité comporte des conséquences en termes de risques de santé. Elle est devenue un déterminant majeur pour les maladies et accidents cardiovasculaires, le diabète, l'hypertension artérielle ou les hyperlipidémies ; elle est un facteur de risque aggravé pour certains cancers. Par ailleurs, elle est la source de nombreux problèmes respiratoires, musculo-squelettiques ou psychologiques.

Ce constat a conduit l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) à choisir l'obésité comme thème de travail pour l'année 20057(*). Son rapport, publié en septembre dernier, démontre que l'obésité résulte, au-delà de facteurs biologiques ou génétiques individuels, d'un déséquilibre entre l'apport alimentaire et la dépense énergétique, fortement conditionné par l'environnement des individus.

Il apparaît ainsi que les déterminants économiques dans le domaine alimentaire jouent un rôle majeur dans le développement de l'obésité.

Au fil des années, les prix sont devenus inversement proportionnels à la densité calorique : en cinquante ans, le prix des corps gras a diminué de près de moitié, tandis que le prix des fruits et légumes a augmenté d'un tiers.

Les inégalités sociales de revenu et d'éducation amplifient ce phénomène. Les études sur les achats alimentaires en fonction du revenu montrent de façon très claire que la principale différence dans le contenu du « panier » des ménages se trouve dans la consommation des fruits et légumes frais, en raison de leur prix, mais aussi de leur moindre attrait, lié à une éducation insuffisante sur leur utilité diététique, à l'obligation de les cuisiner et à la faible présence de ces produits dans les campagnes de promotion alimentaire.

Votre commission a été sensible à ces arguments. Elle considère que, au-delà de l'information, c'est l'offre alimentaire elle-même qui doit mieux tenir compte des objectifs de santé publique.

Pour ce faire, les aliments à faible densité énergétique et forte valeur diététique, en particulier les fruits et légumes, doivent être plus facilement accessibles aux ménages les plus modestes. Cet objectif pourrait être atteint, si l'on part du principe que le comportement du consommateur est rationnel, en subventionnant ces produits afin de rendre leur coût compétitif par rapport aux autres aliments et favoriser ainsi leur consommation. Il semble que ce mécanisme serait plus efficace que le système consistant à taxer plus fortement les produits caloriques (la « fat tax ») et qui, au final, pénalise les acheteurs plus défavorisés dont on sait qu'ils sont plus exposés au risque d'obésité.

La mise en oeuvre d'un instrument fiscal agissant sur le prix des fruits et légumes appelle toutefois une réflexion sur ses modalités d'application au regard des règles de la concurrence, notamment pour les produits en provenance de l'étranger.

C'est pourquoi votre commission souhaite que le Gouvernement puisse saisir rapidement les services compétents sur la faisabilité de cette mesure de façon à ce que le Parlement puisse débattre de la mise en place de ce mécanisme lors de la discussion du prochain projet de loi de finances.

Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 39 - Dotation de financement du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article fixe le montant de la dotation financière versée au fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FASQV) pour l'exercice 2005 et aménage le périmètre de ses compétences.

I - Le dispositif proposé

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) a été créé par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville ; ces aides sont attribuées à des professionnels de santé, médecins et auxiliaires médicaux, individuellement ou collectivement, et aux centres de santé. Elles peuvent également soutenir le développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins.

La gestion du FAQSV est confiée à un comité national de gestion, placé au sein de la CNAM, et à des comités régionaux de gestion placés au sein des Unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam). Ces comités de gestion sont composés de représentants des professions de santé libérales, des établissements de soins et des organismes d'assurance maladie, ainsi que de personnes qualifiées.

Créé pour une durée initiale de cinq ans, le FAQSV a été prolongé jusqu'au 31 décembre 2006 par la loi de financement de la sécurité sociale 2002, puis jusqu'au 31 décembre 2007 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Par ailleurs, plusieurs textes législatifs ont étendu le périmètre des actions susceptibles de recevoir un financement du FAQSV :

- aux aides en faveur des professionnels de santé autres que les médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins (loi de financement de la sécurité sociale pour 2002) ;

- aux actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (loi de financement de la sécurité sociale pour 2003) ;

- à l'expérimentation relative à l'hébergement des données personnelles de santé (loi de financement de la sécurité sociale pour 2004).

Le paragraphe I insère un nouvel article (L. 221-1-1) dans le code de la sécurité sociale. Cette codification s'accompagne d'une suppression de toute référence à la cessation d'activité du fonds auparavant prévue au 31 décembre 2007.

Cette pérennisation du FAQSV évoquée à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, s'accompagne d'un aménagement de ses compétences.

Premièrement, les compétences déjà détenues par le FAQSV en matière d'hébergement des données de santé sont aménagées, d'une part pour tenir compte des nouvelles dispositions relatives au dossier médical personnel contenues dans la loi du 13 août 2004, d'autre part, pour permettre au fonds d'apporter son concours financier à chacune des étapes nécessaires au déploiement du dossier médical personnel (DMP), et ce jusqu'au 31 décembre 2006. Selon les informations recueillies par votre commission, cette participation s'élèverait à 15 millions en 2005 et à 90 millions en 2006.

Deuxièmement, les compétences du FAQSV en matière de permanence des soins sont précisées afin d'intégrer dans ses attributions le financement des maisons médicales de garde et de l'autoriser à contribuer au financement de toute action visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire.

Le paragraphe II prévoit d'accorder au FAQSV une dotation de 110 millions d'euros au titre de l'exercice 2006, contre 30 millions en 2005, et fixe le montant maximal de ses dépenses à 150 millions d'euros, contre 106 en 2003, 2004 et 2005.

Cette dotation portera à 303 millions d'euros le montant total des crédits alloués au fonds depuis sa création.

Suivi du FAQSV depuis 1999

(en millions d'euros)

 

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Dotation

76,2

76,2

0,0

76,2

20,0

15,0

30,0

110,0

Dotation cumulée du fonds

76,2

152,4

152,4

228,6

248,6

263,6

293,6

303,6

Consommation annuelle

0,0

4,8

31,0

50,0

54,5

59,4

   

Consommation de crédits cumulée

0,0

4,8

35,8

85,7

140,2

199,6

   

Solde cumulé

76,2

147,6

116,6

142,9

108,4

64,0

   

Source : CNAM

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination pour transformer l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 en article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale dans les références visées à l'article L. 6121-9 du code de la santé publique et à l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les dispositions de cet article et rappelle que la mission prioritaire du FAQSV est de permettre le déroulement d'expérimentations mais en aucun cas d'assurer la prise en charge des coûts de fonctionnement de structures permanentes. Elle invite l'ensemble des acteurs concernés à réfléchir à l'instauration d'un dispositif à double niveau dans lequel le FAQSV conserverait son rôle pionnier puis transmettrait la prise en charge du financement à une autre structure lorsque la mesure expérimentée est pérennisée.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 40 (article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001)
Financement et missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP)

Objet : Cet article fixe à 327 millions d'euros la dotation du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés pour 2005.

I - Le dispositif proposé

L'article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a intégré le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) au fonds de modernisation des établissements de santé (FMES), pour créer un fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) unique.

Cette fusion visait à simplifier le dispositif de financement complémentaire que constituent les fonds et à recentrer leur mission sur l'accompagnement financier de la modernisation sociale et technique des établissements de santé publics et privés. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations et il est financé par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie.

Les missions confiées au FMESPP ont été aménagées pour accompagner les plans de réforme de l'hôpital mis en place depuis 2002.

Outre sa participation aux dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé prévues dans le cadre du plan Hôpital 2007, le FMESPP est, par exemple, sollicité pour la financement du Plan psychiatrie et santé mentale pour 22,3 millions d'euros en 2005, 59,6 millions d'euros en 2006 et 2007 et 47 millions d'euros en 2008.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a également prévu que le FMESPP doit verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par l'application des accords de bonne pratique.

Il s'agit de financer des dispositions innovantes prévues par l'article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie pour favoriser la conclusion d'accords-cadres en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Ces accords peuvent être conclus sur des questions relatives à la qualité des soins, mais également sur des thèmes propres à la qualité de la gestion de l'établissement. L'originalité du dispositif est de prévoir l'intéressement financier de l'établissement qui atteint les objectifs fixés.

Le présent article fixe à 327 millions d'euros le montant de la participation obligatoire des régimes d'assurance maladie au financement du FMESPP pour l'année 2006. Cette dotation est intégrée dans le périmètre de l'Ondam pour 2006 et inscrite au sein du sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé ».

Cette dotation portera à 2,269 milliards d'euros le montant total des crédits alloués au fonds depuis sa création.

Suivi du FMESPP depuis 1999

(en millions d'euros)

 

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Dotation

45,7

121,9

205,8

244,0

450,0

470,0

405,0

327,0

Dotation cumulée du fonds

45,7

167,6

373,4

617,4

1.067,4

1.537,4

1.942,4

2.269,4

Consommation annuelle

0,0

17,2

81,7

247,3

375,0

458,9

   

Consommation de crédits cumulée

0,0

17,2

98,9

346,2

721,2

1.180,1

   

Solde cumulé

45,7

150,4

274,5

271,2

346,2

357,3

   

Source : Caisse des dépôts et consignations

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission est très favorable au développement des accords de bonne pratique dans les établissements de santé et considère légitime l'élargissement des compétences du FMESPP aux accords de bonne pratique à l'hôpital. Elle regrette que le décret qui doit fixer les conditions de participation des professionnels de santé à la négociation de ces accords en application de l'article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ne soit pas encore publié.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 41 - Contribution pour 2006 de l'assurance maladie au financement de stocks de produits de santé nécessaires en cas de menace sanitaire grave

Objet : Cet article a pour objet de fixer à 175 millions d'euros pour 2006 le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours destiné à pourvoir à l'achat, à la livraison et au stockage de produits nécessaires en cas de menace sanitaire grave.

I - Le dispositif proposé

En complément de l'article 6 du présent projet de loi qui fixe à 176 millions d'euros pour 2005 le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours destiné à l'achat de produits et traitements nécessaires pour faire face à des menaces sanitaires graves, le premier alinéa de cet article détermine le montant de cette contribution pour 2006, soit 175 millions d'euros.

L'exposé des motifs du projet de loi précise la répartition de cette somme entre les différentes menaces :

146 millions d'euros seront affectés à l'application du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire, pour l'achat de masques, de médicaments et de matériel de vaccination ;

29 millions d'euros doivent permettre le renouvellement du stock d'antibiotiques constitué au cours des années précédentes, notamment dans le cadre du plan Biotox, et assurer le financement d'opérations initialement prévues en 2005 et reportées en raison des dépenses liées au risque de la grippe aviaire.

Par ailleurs, comme pour les années précédentes, le second alinéa de l'article prévoit que les modalités de répartition de la contribution entre les différents régimes sont mises en oeuvre conformément aux règles posées par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

Le tableau ci-après retrace l'évolution depuis 2001 du montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours Biotox, élargi depuis 2004 aux autres menaces sanitaires graves, notamment au risque de pandémie de grippe aviaire.

Contribution de l'assurance maladie au fonds de concours
« menaces sanitaires graves »

Base législative

Montant affecté

LFSS 2002 - Article 42

198,2 millions pour l'année 2001

LFSS 2003

-

LFSS 2004 - Article 51

155,4 millions pour l'année 2003

LFSS 2005 - Article 37

62 millions pour l'année 2004

LFSS 2006 - Article 6

176 millions pour l'année 2005

LFSS 2006 - Article 41

175 millions pour l'année 2006

TOTAL

766,6 millions d'euros

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Sous réserve des mêmes observations que celles qu'elle a formulées à l'article 6 du présent projet de loi, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 41 bis (nouveau) - Lutte contre la fraude

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, subordonne le bénéfice du tiers payant pour les médicaments délivrés en pharmacie à la vérification des droits acquis par l'assuré.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La lutte contre les abus, les gaspillages et les fraudes constitue une priorité des pouvoirs publics et des caisses d'assurance maladie.

Le présent article subordonne le bénéfice du tiers payant pour les médicaments délivrés en officines de ville, à la vérification des droits acquis par l'assuré. Cette vérification en temps réel est effectuée par les pharmaciens lors de la délivrance des prestations.

Cette opération sera possible à compter de 2006, avec le déploiement d'un nouveau logiciel développé par le GIE SESAM Vital qui permettra de s'assurer que les informations contenues sur la Carte Vitale sont à jour, et conformes avec les droits ouverts à l'assuré par la caisse d'assurance maladie à laquelle il est rattaché.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve toute mesure destinée à lutter contre la fraude. Il semble utile de proposer un amendement visant à préciser l'entrée en vigueur du dispositif de contrôle prévu à cet article.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 42 - Fixation de l'objectif de dépenses de la branche maladie pour 2006

Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ainsi que pour le régime général de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

En application des dispositions du 2° du D du paragraphe I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le de cet article fixe à 153,4 milliards d'euros en 2006 l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

Le fixe à 131,9 milliards l'objectif de dépenses d'assurance maladie du régime général de la sécurité sociale.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 43 - Fixation de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2006

Objet : Cet article fixe l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

En application du 3° du D du I de l'article L. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale détermine l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs.

Le présent article fixe cet objectif à 140,7 milliards pour 2006, soit une augmentation de 2,5 % des dépenses par rapport aux prévisions actuelles pour l'Ondam 2005.

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 43 bis (nouveau) (art. L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale)
Détermination de l'objectif quantifié national relatif aux activités de soins de suite ou de réadaptation exercés par les établissements de santé privés

Objet : Cet article, ajouté par l'Assemblée nationale, précise les conditions dans lesquelles est établi l'objectif quantifié national relatif aux activités de soins de suite ou de réadaptation exercés par les établissements de santé privés.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a précisé les conditions dans lesquelles est établi l'objectif quantifié national (OQN) relatif aux activités de soins de suite ou de réadaptation exercés par les établissements de santé privés.

L'OQN, arrêté par l'Etat en fonction de l'Ondam, est constitué par le montant annuel des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de soins de suite ou de réadaptation au cours de l'année et supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Il tient désormais compte des créations et fermetures d'établissements.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve cette disposition qui précise les conditions de détermination de l'objectif quantifié national (OQN) relatif aux activités de soins de suite ou de réadaptation exercés par les établissements de santé privés

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 44 (art. L. 111-11 du code de la sécurité sociale)
Transmission au Parlement des propositions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relatives à l'évolution prévisible des charges et des produits des régimes d'assurance maladie

Objet : Cet article prévoit que l'Uncam transmet au ministre en charge de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution des produits et des charges pour l'année suivante. L'Uncam se substitue ainsi aux trois caisses nationales qui transmettaient un rapport spécifique à leur secteur.

I - Le dispositif proposé

L'article 39 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie prévoit que chaque caisse nationale (régime général, mutualité sociale agricole, Canam) transmet au ministre en charge de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution des produits et des charges pour l'année suivante, afin que puisse être respecté le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions doivent également tenir compte des objectifs de santé publique.

Les caisses ont exercé cette compétence en juin 2005.

Le présent article propose de confier à l'Uncam, structure qui regroupe les trois caisses nationales précitées, le soin de transmettre un rapport unique sur le sujet.

Ce rapport est transmis sous l'autorité du conseil de l'Uncam.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A cet article, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette mesure de simplification. L'organisation de l'Uncam permettra à chacun de ses membres de faire entendre sa spécificité, sous l'autorité du conseil qui sera chargé d'assurer la collecte et la coordination des propositions au sein d'un rapport commun, publié sous un timbre unique.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 44 bis (nouveau) - Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie

Objet : Cet article pérennise l'existence et les fonctions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a pérennisé l'existence et les fonctions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Créé par le décret du 7 octobre pour « évaluer le système d'assurance maladie », le Haut Conseil pour l'assurance maladie réunissait cinquante-trois membres représentant l'ensemble des acteurs du secteur. Placé, pour une durée de trois ans, auprès des ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie, il a été chargé de l'élaboration d'un rapport préparatoire à la réforme de l'assurance maladie. Ce rapport, adopté à l'unanimité en janvier 2004, a été un temps fort de la préparation de la réforme et plusieurs des recommandations émises à cette occasion ont été reprises dans le projet de loi que le Gouvernement a ensuite soumis au Parlement.

Une fois la réforme achevée, le Haut Conseil a poursuivi ces travaux, en publiant plusieurs avis thématiques (sur la prise en charge des patients souffrant d'une affection de longue durée, sur les organismes complémentaires) et un rapport annuel en juillet 2005.

Dans ce cadre, il joue un rôle pivot dans la réflexion sur l'avenir de l'assurance maladie, comme lieu de rencontre entre les différents acteurs et comme « agitateur d'idées », que le présent article propose de pérenniser, à l'image du rôle joué par le Conseil d'orientation pour les retraites pour la branche vieillesse.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve l'idée consistant à rendre permanente l'institution du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dont personne ne conteste la légitimité. Elle vous propose un amendement qui précise que les crédits nécessaires au fonctionnement de cette instance sont inscrits au budget des ministères chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 44 bis (art. L. 331-3 du code de la sécurité sociale)
Indemnisation du congé maternité prolongé pour les mères d'enfants prématurés

Objet : Cet article additionnel vise à prévoir l'indemnisation du congé maternité prolongé créé par la loi du 11 février 2005 au profit des mères d'enfants prématurés.

Quand un nouveau-né prématuré doit être maintenu en couveuse et subir des soins lourds, ses chances de survie et de rétablissement sont plus élevées s'il peut bénéficier de la présence constante de sa mère, afin de préserver le lien mère-enfant mis à mal par cette hospitalisation précoce. Or, la durée préfixée du congé maternité conduit souvent les mères à reprendre leur activité professionnelle alors que leur enfant est encore hospitalisé.

Pour ces motifs, l'article 10 de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, a prévu l'allongement de la durée du congé maternité des mères d'enfants prématurés, lorsque cette prématurité les conduit à être hospitalisés après leur naissance.

Mais faute de l'avoir prévu expressément, ce congé supplémentaire n'est pas indemnisé. Si les employeurs ne peuvent s'opposer à l'allongement de sa durée, celui-ci ne peut être qu'un congé sans solde.

Cette situation est particulièrement mal ressentie par les familles lorsqu'elles apprennent que ce congé prolongé ne sera pas indemnisé : telle n'était, à l'évidence, pas l'intention du législateur lors du vote de la loi du 11 février 2005.

Soucieux de réparer cet oubli, le Sénat avait adopté, dans le cadre du projet de loi relatif à l'égalité salariale entre les femmes et les hommes, un amendement tendant à prévoir cette indemnisation.

Mais depuis cet été, la poursuite de la navette parlementaire sur ce texte n'a pas progressé et son inscription à l'ordre du jour n'est pas encore programmée.

Compte tenu de l'urgence de la situation, votre commission vous propose d'introduire le principe de cette indemnisation dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Dans la mesure où il accroît les charges de l'assurance maladie, son inscription en loi de financement est parfaitement légitime. l serait en outre une garantie d'entrée en vigueur rapide pour les familles.

Votre commission veillera naturellement par la suite, si la navette se poursuit finalement sur le texte relatif à l'égalité salariale entre les femmes et les hommes, à ce que les dispositions redondantes y soient supprimées.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Section 2
-
Dispositions relatives aux dépenses d'assurance vieillesse

Article 45 (art. L. 134-14, L. 381-14, L. 381-15, L. 381-17, L. 382-1, L. 721-15-1, L. 721-2, L. 721-3, L. 721-5-1, L. 721-6, L. 721-7, L. 721-8, L. 721-8-1, L. 721-15 et L. 921-1 du code de la sécurité sociale)
Intégration du régime d'assurance vieillesse des ministres du culte dans le régime général

Objet : Cet article a pour objet de conduire à son terme l'intégration du régime des cultes au régime général, d'harmoniser les conditions d'âge de départ en retraite et de permettre aux ministres du cultes de s'affilier aux institutions de retraite complémentaires.

I - Le dispositif proposé

Les ministres des cultes et membres des congrégations religieuses relèvent du régime général depuis 1987 pour l'assurance maladie, et depuis 2002 pour l'assurance invalidité. Ce rapprochement a toutefois été réalisé en préservant certaines spécificités en matière de cotisations et de prestations.

Créé par la loi n° 78-4 du 2 janvier 1978, le régime de retraites des ministres des cultes et membres des congrégations religieuses a d'abord été géré par la caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes (Camavic). Mais au cours des dix dernières années, la structure démographique particulièrement défavorable de ce régime spécial a rendu nécessaire deux évolutions majeures.

 Son intégration financière au régime général a été organisée par l'article 19 de la loi n° 97-1164 du 19 décembre 1997 de financement de la sécurité sociale pour 1998, depuis le 1er janvier 1998.

L'existence d'une caisse spécifique pour les ministres des cultes a été alors préservée, mais les conditions de calcul des cotisations ont été alignées pour l'avenir. Elles sont devenues proportionnelles (et non plus forfaitaires) et assises sur une base égale au SMIC ou sur les pensions d'invalidité. Les droits acquis depuis le 1er janvier 1998 sont calculés en application des règles en vigueur dans le régime général pour ce qui concerne le calcul du montant de la pension, le montant minimal de cotisations pour la prise en compte des périodes d'assurance et la détermination du taux et du montant de la pension.

En tant que de besoin, une contribution de la CNAV vient abonder les ressources de la Camavic, ce qui assure la traduction juridique de l'intégration financière du régime de retraite des cultes au sein de la branche vieillesse du régime général. Au sein du régime général, la caisse des cultes fait l'objet d'une section spécifique permettant le suivi des données financières. Il convient également de relever que le régime général s'est vu attribuer les réserves de la Camavic.

 L'article 71 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a marqué la seconde étape du processus de modernisation du régime des cultes par la fusion de la Camavic et de la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes (Camac) afin de constituer la Cavimac, caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes.

Le présent article du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 modifie la place du régime des cultes dans le code de la sécurité sociale. En l'état actuel du droit, les articles afférents figurent, d'une part, dans un chapitre consacré aux personnes rattachées au régime général pour certains risques ou charges (articles L. 381-12 à L. 381-18-1), d'autre part, au titre II du livre VII du code relatif aux régimes divers de non-salariés et assimilés (articles L. 721-1 à L. 721-18).

Les paragraphes I, II, III, IV et V A et V B procèdent aux transferts nécessaires pour créer une nouvelle section intitulée « ministres des cultes et membres des congrégations religieuses » au sein du chapitre consacré aux personnes rattachées au régime général pour l'ensemble des risques. Cette nouvelle section regroupera ces articles autour de quatre sous-sections, respectivement « dispositions générales », « assurance maladie », « assurance invalidité » et « assurance vieillesse ».

Il en résultera une grande simplification dans l'organisation du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe V C vise à prévoir le remplacement, dès l'âge de soixante ans, d'une pension d'invalidité par une pension de vieillesse. Il s'agit ici de tirer les conséquences de l'abaissement à soixante ans de l'âge auquel les assurés peuvent liquider leur pension à taux plein, à l'instar de tous les autres régimes. Cette modification intervient dans le cadre de l'article L. 381-18-1 qui devient L. 382-24.

Les 1°, 2°, 4° à 6° du paragraphe V D proposent d'autres renumérotations et transferts d'articles.

Le 3° du V D ouvre le droit à liquider une pension à l'âge de soixante ans, ce qui était jusqu'ici refusé aux ministres de culte. Pour cela, l'article L. 721-6 devenu L. 380-27 est modifié pour viser désormais expressément le premier alinéa de l'article L. 351-1. Il est aussi proposé qu'un décret puisse désormais procéder à des adaptations au principe suivant lequel les périodes cotisées avant la date d'intégration du régime des cultes au régime général, c'est-à-dire le 1er janvier 1998, ouvrent uniquement le droit à des prestations déterminées sur la base des dispositions législatives et réglementaires prévalant jusqu'alors et qui étaient beaucoup moins favorables que le régime général.

Le VI procède à l'abrogation de dispositions devenues inutiles.

Le VII modifie l'article L. 921-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit l'affiliation obligatoire, par défaut, à l'Agirc et l'Arrco des assurés sociaux qui ne disposent pas d'un autre régime complémentaire vieillesse. Il est proposé que les ministres du culte entrent dans le champ de ces dispositions.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre neuf amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté un amendement prévoyant que le ministre en charge des cultes, c'est-à-dire le ministre de l'intérieur, siège au conseil de surveillance de la Cavimac.

III - La position de votre commission

Votre commission se félicite des dispositions du présent article dans la mesure où les ministres du culte perçoivent les plus faibles retraites de l'assurance vieillesse. Leur situation apparaît même comparativement plus défavorable encore que celle des exploitants agricoles.

Elle relève aussi que l'alignement des conditions de liquidation des pensions de la Camavic sur celles du régime général a été réalisé depuis le 1er janvier 1998 mais que ses effets seront très progressifs car ils ne portent que sur les droits acquis depuis cette date. Il en ira de même pour l'affiliation aux régimes complémentaires.

Dans ces conditions, l'alignement ne sera réellement effectif que pour les retraites de base des ministres du culte liquidant leur pension à la fin des années 2030 et dix ans plus tard pour les retraites complémentaires.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 46 (art. L. 135-2, L. 816-1 du code de la sécurité sociale)
Conditions de service des prestations de minimum vieillesse aux personnes de nationalité étrangère

Objet : Cet article a pour objet de supprimer une disposition du code de la sécurité sociale permettant aujourd'hui « d'exporter » le minimum vieillesse à l'étranger.

I - Le dispositif proposé

Le régime du minimum vieillesse est en passe d'être unifié et simplifié, mais il comporte encore une disposition qui s'avère être une faille coûteuse pour les finances sociales.

Le minimum vieillesse est un mécanisme à deux niveaux : le premier garantit un revenu minimum annuel égal au montant de l'allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS), le second consiste en une allocation supplémentaire qui permet d'atteindre le minimum vieillesse. Ces deux niveaux rassemblent au total onze prestations qui sont attribuées en fonction des caractéristiques précises de la situation de chaque bénéficiaire.

La loi n° 2003-591 du 2 juillet 2003 habilitant le Gouvernement à simplifier le droit a autorisé le Gouvernement à simplifier le minimum vieillesse. L'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004, dont les dispositions doivent entrer en vigueur au plus tard le 1er janvier 2006, a ainsi remplacé les anciennes prestations constitutives du minimum vieillesse par une allocation unique, l'allocation de solidarité aux personnes âgées. Il s'agit d'une prestation unique, sous forme différentielle, comme pour le revenu minimum d'insertion (RMI), reposant sur la différence entre le montant du minimum de ressources garanti aux personnes âgées et le montant des ressources propres de la personne.

Le paragraphe I propose d'abroger le chapitre V ter du titre premier du livre VIII du code de la sécurité sociale qui ne comprend qu'un seul article L. 815-30 et dont la rédaction est issue de l'ordonnance précitée du 24 juin 2004.

Cet article prévoit qu'une personne étrangère qui a résidé sur le territoire français dans le passé, dans des conditions et pendant une durée fixées par décret, et dont les ressources sont inférieures à un seuil déterminé par voie réglementaire, est en droit de percevoir un complément de retraite.

Ce dispositif doit normalement entrer en vigueur le 1er janvier 2006. Il remplace la majoration de l'ancien article L. 814-2, qui pouvait être versée à une personne sur un territoire étranger, et qui prévoyait elle aussi que les avantages attribués en vertu d'un régime de base étaient portés au premier niveau du minimum vieillesse, l'AVTS.

Le Gouvernement souhaite mettre fin à cette situation et soumettre les personnes de nationalité étrangère au dispositif général des allocations servies aux personnes âgées disposant d'un titre régulier de séjour sur le territoire national exposé au titre premier du livre VIII du code de la sécurité sociale. En conséquence, le versement du complément de retraite sera limité aux résidents sur le territoire national.

Le paragraphe II supprime de la liste des remboursements du FSV ceux correspondant aux dépenses d'allocation vieillesse non contributive des personnes de nationalité étrangère.

Le paragraphe III tend à réécrire l'article L. 816-1 du code de la sécurité sociale de façon à accorder le complément de retraite aux étrangers, dans les conditions applicables à l'ouverture de leur droit au RMI, conformément aux articles L. 262-9 (personnes titulaires de la carte de résident ou du titre de séjour) et L. 262-9-1 (ressortissants des Etats membres de l'Union européenne et des autres Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen) du code de l'action sociale et des familles.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

La perception du minimum vieillesse par des ressortissants étrangers résidant hors de France, alors même qu'ils n'y travaillent plus depuis longtemps ou qu'ils n'y ont séjourné qu'une courte période, pose un problème, d'autant plus que l'effet d'aubaine semble jouer à plein car il s'agit d'une allocation différentielle. 260.000 personnes bénéficient aujourd'hui de ce dispositif et les dépenses engagées à ce titre se sont élevées à 1 milliard d'euros au cours des six dernières années et progressent à un rythme annuel de 10 % à 15 %8(*).

Votre commission partage le souci du Gouvernement de réaliser des économies sur des dépenses pouvant sembler injustifiées pour les assurés sociaux. Elle se demande toutefois si les économies effectives ne seront pas inférieures aux prévisions (entre 50 et 100 millions d'euros par an) dans la mesure où une partie de ces ressortissants pourrait être tentée de revenir séjourner en France pour continuer à percevoir cet avantage.

Sous cette réserve, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 47 (art. L. 645-1 à L. 645-6 du code de la sécurité sociale)
Réforme des régimes d'avantage social vieillesse des professions de santé

Objet : Cet article propose de créer les conditions du sauvetage financier des régimes de retraites ASV des professions médicales conventionnées en modifiant leurs règles de gouvernance.

I - Le dispositif proposé

Les régimes de retraite dits « avantage social vieillesse » (ASV) couvrent les professions médicales et paramédicales conventionnées. Ils sont gérés par les cinq sections de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL) en charge de ces professions : la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), la Caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes (CARCD), la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures podologues, orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO), la Caisse d'assurance vieillesse des pharmaciens (CAVP) pour les directeurs de laboratoire de biologie et la Caisse autonome de retraite des sages-femmes françaises (CARSAF).

Il s'agit de régimes de retraite obligatoires à cotisations définies et par points. Les assurés sociaux versent des cotisations forfaitaires, calculées par référence aux tarifs plafonds d'honoraires figurant dans les conventions régissant les tarifs de remboursement des prestations professionnelles de chacune des cinq professions (la « lettre C »). L'assurance maladie prend à sa charge les deux tiers des cotisations dues par les professionnels conventionnés.

Les cinq régimes ASV versent des prestations représentant entre 20 % et 40 % en moyenne du montant total de la retraite des professions conventionnées. Ils connaissent tous de graves difficultés financières qui s'expliquent par les raisons suivantes :

ces régimes n'ont pas été pilotés dans un souci de long terme : facultatifs à l'origine, ils sont devenus obligatoires en 1972, dans une logique conventionnelle qui n'a pas été adaptée. Il en est résulté une « imprévoyance grave », selon les termes du rapport de la mission de l'Igas réalisé en décembre 2003, à la demande du ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité.

Le mode de gouvernance des régimes ASV représente en effet un véritable cas d'école de « répartition confuse des responsabilités » et « d'indécision chronique ». Les statuts des sections professionnelles définissent les paramètres des régimes, et en particulier le coefficient multiplicateur devant être appliqué à la lettre clef de la profession pour déterminer le montant des cotisations.

Les délibérations relatives à ces statuts sont adoptées à la majorité des deux tiers et doivent ensuite faire l'objet d'un agrément de l'Etat par arrêté ministériel.

L'assurance maladie négocie, pour sa part, avec les professions de santé la valeur des lettres clefs, sans prendre en compte prioritairement les besoins des régimes de retraite supplémentaires ;

ces régimes arrivent à maturité sur fond de détérioration du rapport démographique : il y a encore aujourd'hui quatre cotisants pour un retraité, mais ce rapport devrait être d'un pour un en 2030. En valeur absolue, le nombre des retraités devrait plus que tripler sur la période considérée ;

aucune mesure de redressement durable de ces régimes n'a été prise avant 1992, si bien que, pour le principal, celui des médecins, le solde technique a été négatif pendant quatorze années consécutives (entre 1980 et 1993) et que les réserves ont été épuisées en 1993. Selon l'Igas, « jusqu'en 1992, la fixation des paramètres du régime a délibérément tourné le dos à la technique » dans la mesure où les cotisations étaient trop faibles, tandis que la valeur des points distribués apparaissait beaucoup trop généreuse.

Les cotisations n'ont été appelées à 100 % que jusqu'en 1971. Le taux d'appel a ensuite été réduit à 80 % en 1972 puis 60 % jusqu'en 1981, avant d'être ramené progressivement à 100 % en 1988 et 1990. Le montant des forfaits a ensuite doublé entre 1992 et 1999.

Parallèlement, les prestations du généraliste ont fait l'objet de fortes revalorisations qui se sont traduites par l'attribution gratuite et rétroactive de points pour la période allant de 1960 à 1981.

En 1972-1973, au moment de la généralisation de l'ASV, le montant des pensions et des droits a ainsi été augmenté de près de 80 %, alors que la cotisation était abaissée de 22 %. En 1980 et 1981, le montant des pensions a été également relevé une nouvelle fois de près de 50 %.

La situation désastreuse dans laquelle se trouvent ces régimes était donc prévisible depuis longtemps. Si des mesures de redressement avaient été prises plus tôt, le choc actuel aurait été moins brutal.

L'arrivée à maturité du régime ASV va se traduire par une multiplication par quatre du nombre de points à servir, d'ici à 2030 pour les retraités de droit direct et d'ici à 2040 pour les conjoints bénéficiant d'une pension de réversion.

L'évolution spontanée du régime n'est donc pas soutenable : à horizon 2040, près des deux tiers des prestations ne pourraient être couverts, soit environ 25 milliards d'euros sur un total de 40 milliards de prestations à verser. Ces chiffres ne concernent que le régime des médecins, mais les quatre autres sont tout autant déficitaires.

Tableau de synthèse de la situation des différents régimes ASV en 2004

 

CARMF (médecins)

CARCD (dentistes)

CAVP (pharmaciens)

CARSAF (sages-femmes)

CARPIMKO

(infirmiers,
masseurs)

Année de déséquilibre technique

2007

2001

1995

1984

1999

Année d'extinction des réserves

2011

2009

2009

NC

2008

Montant des réserves en euros

8 mois
de prestations

1 an
de prestations

7 années
de prestations(1)

8 mois
de prestations

2 années
de prestations

Déficit cumulé d'ici 2035
(en milliards euros)

25

4

0,56

NC

2,24

(1) Ce nombre d'années n'est pas significatif, dans la mesure où le solde technique est en déficit technique depuis 1995, ce qui se traduit par une ponction chaque année sur les réserves, et où les montants d'allocations à servir augmentent de 50 % entre 2002 et 2007.

Le rapport de la mission de l'Igas considère que l'ASV est une « construction conventionnelle consolidée par la loi et le règlement » et que « la nature du régime ASV est complexe, puisqu'il est à la fois un instrument de la convention médicale et un régime de retraite. Le lien avec la convention est réel mais indirect et univoque ».

Il est vrai que l'ASV est réservée aux médecins conventionnés et que la participation de l'assurance maladie dépend des engagements conventionnels du praticien : nulle pour le secteur 2, elle peut être réduite ou supprimée pour le secteur 1 en cas de non-respect de la convention.

L'ASV n'appartient pas pour autant à la convention médicale. Les prestations et les cotisations ne sont pas fixées par la convention, mais par décret ou règlement de la CARMF approuvé par arrêté. L'organisation de l'ASV est celle d'un régime de retraite public. Le lien entre l'ASV et la convention est donc à sens unique : l'accès à l'ASV est conditionné à la convention, mais la convention ne régit pas l'ASV.

L'objectif du présent article, tel qu'il figure dans l'exposé des motifs est triple :

- améliorer la gouvernance des régimes ASV ;

- ouvrir la possibilité, par voie réglementaire, de moduler la valeur des points selon leur période d'acquisition ;

- créer une cotisation d'ajustement non créatrice de droits marquant la solidarité des actifs vis à vis des retraités.

Il est également précisé que les cinq caisses demeureront les gestionnaires du régime de prestations complémentaire de vieillesse.

En conséquence, l'article 47 procède à la réécriture de la totalité de la section 1 du chapitre V du titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale.

La plus grande partie des dispositions de l'actuel article L. 645-1 est reprise dans la nouvelle rédaction proposée. L'affiliation des cinq professions de santé devient impérative. Les conditions d'attributions des prestations d'ASV supposeront que soit à l'avenir remplie une condition de durée minimale d'exercice de la profession dans le cadre d'une convention ou une adhésion personnelle au régime d'assurance maladie. Seront dispensés d'affiliation, sur leur demande, les professionnels dont l'activité professionnelle principale ou le revenu professionnel non salarié est inférieur à un montant fixé par décret.

Le nouvel article L. 645-2 définit les ressources des régimes d'ASV sous la forme des cotisations annuelles obligatoires qui seront désormais définies par décret au lieu de figurer sous le statut de chaque régime.

Le nouvel article L. 645-3 rend possible de créer, pour les cinq régimes, une cotisation d'ajustement destinée à faire face aux déséquilibres du passé.

Cette cotisation sera une simple faculté sur le plan juridique, même si elle semble inévitable dans les faits, compte tenu de l'ampleur des problèmes de financement. Toutefois, la rédaction choisie ouvre la voie à l'acquisition de points dans le futur. Enfin, il convient de relever que ladite cotisation sera proportionnelle au revenu, et non pas forfaitaire comme l'est aujourd'hui la cotisation qui repose sur la valeur de la « lettre C ».

Le nouvel article L. 645-4 reprend les règles en vigueur pour les prestations complémentaires de vieillesse et les pensions de réversion et renvoie à un décret.

Le nouvel article L. 645-5 traite de la question des points acquis dans le passé, mais non liquidés. Il sera possible de moduler la valeur de ceux-ci par voie réglementaire. Les valeurs des points déjà liquidés et de ceux qui seront acquis à partir du 1er janvier prochain seront déterminées elles aussi par décret.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement précisant que les caisses d'assurance maladie « participent au financement de la cotisation d'ajustement non créatrice de droit dans les conditions de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ». L'article visé constitue la disposition sur laquelle repose le partage actuel des cotisations, un tiers deux tiers, décidée par la voie conventionnelle.

Elle a par ailleurs adopté une rectification d'erreur matérielle et une disposition réaffirmant le caractère forfaitaire de la cotisation annuelle obligatoire, créatrice de droits d'assurance vieillesse.

III - La position de votre commission

Votre commission comprend la vive préoccupation des professions médicales à l'égard de la simple perspective d'une réforme de l'ASV. Mais elle considère aussi que, dès lors que ces régimes se trouvent en situation de « banqueroute virtuelle », pour reprendre les termes employés par le Premier président de la Cour des comptes, il convient de tout faire pour sauver le régime et restaurer sa viabilité.

Elle observe au surplus que l'historique des paramètres de l'ASV fait apparaître des rendements exceptionnellement élevés et très supérieurs au rendement d'équilibre qui s'établit sur le long terme autour de 6 à 7 %. Cette situation justifie que des mesures exceptionnelles soient prises aujourd'hui par le Gouvernement.

Historique comparé des rendements instantanés du régime ASV des médecins,
de l'AGIRC et du régime complémentaire des médecins (RCV)

Source : CARMF et DSS

Votre commission souligne que, dans un régime par répartition comme l'ASV, les assurés sociaux n'ont de créance qu'à hauteur des cotisations dont il dispose. Ce mode d'organisation autorise donc de modifier les paramètres du régime pour assurer son équilibre financier. Le Conseil constitutionnel a considéré ainsi qu'« aucune règle ni aucun principe constitutionnel ne garantit l'intangibilité des droits à retraite liquidés »9(*). Sa jurisprudence constante sur le principe d'égalité n'interdit pas au législateur de régler de façon différente des situations différentes, ni de déroger à l'égalité pour des raisons d'intérêt général, pourvu que, dans l'un et l'autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport avec l'objet de la loi qui l'établit.

Votre commission prend acte et se félicite aussi du fait que les débats en séance publique à l'Assemblée nationale aient permis de clarifier l'implication de l'assurance maladie dans le sauvetage du dispositif ASV. Elle juge que tout doit être fait pour préserver le cadre conventionnel des professions médicales.

Le présent article ne fait que créer les conditions de la future réforme des paramètres financiers de l'ASV, qui aura lieu essentiellement par voie réglementaire et par le biais de négociations avec les partenaires sociaux. Mais il est néanmoins possible de se fonder sur les travaux de la Cour des comptes et de l'Igas pour éclairer les enjeux de ces négociations ultérieures.


Les principes communs des réformes à entreprendre selon la Cour des comptes

« Les indications qui précèdent impliquent que les pouvoirs publics et les caisses concernées adoptent des réformes ambitieuses qui pourraient, pour chaque régime ASV, distinguer trois catégories de droits :

- les droits déjà liquidés des actuels retraités, qui ont eu la chance de bénéficier de taux de rendement manifestement excessifs. A cet égard, il conviendrait, au minimum, de geler le montant de leurs allocations, s'il s'avérait impossible de réviser leurs modalités de liquidation ;

- les droits futurs, acquis après la réforme. Ceux-ci devraient être calculés de façon à ce que leur rendement soit aligné sur le rendement d'équilibre de chaque régime, en jouant de tous les paramètres possibles selon la combinaison choisie par chaque caisse (montant de la cotisation, taux d'appel, nombre de points ou de parts acquis par année de cotisation et valeur de service du point ou de la part) ;

- les droits en cours d'acquisition, autrement dit les points ou les parts déjà accumulés par les cotisants. Ceux-ci devraient être traités différemment selon leur période d'acquisition, en réduisant plus ceux des années au rendement le plus élevé, conformément aux mesures envisagées notamment par les chirurgiens-dentistes ou les directeurs de laboratoire. »

Source : Cour des comptes - Rapport de septembre 2005 sur la sécurité sociale

 Fallait-il fermer les régimes ASV ?

Certains représentants des professions conventionnées se sont prononcés en faveur de la fermeture de l'ASV. Ce n'est pas l'option choisie par le Gouvernement qui a suivi en cela les recommandations de l'Igas et de la Cour des comptes. Les magistrats financiers avaient estimé, pour leur part, que le scénario de fermeture des cinq régimes d'ASV ferait peser sur l'assurance maladie des charges exorbitantes et qui ne s'éteindraient que dans les années 2060. Par ailleurs, les jeunes générations de médecins auraient été pénalisées par rapport aux actuels retraités qui bénéficient des rendements très élevés des points acquis dans le passé.

 Quelles pourraient être les bases financières de la réforme ?

Dans son rapport, la mission de l'Igas a choisi de distinguer, au sein des pensions, quatre groupes distincts de points, tant pour les retraités que pour leurs conjoints :

- les points correspondant aux pensions liquidées avant le 1er janvier 2004 ;

- les points attribués avant 1992 correspondant à des pensions non encore liquidées ;

- les points attribués entre 1992 et 2003 correspondant à des pensions non encore liquidées ;

- les points attribués après le 1er janvier 2004.

Ces dates ont été choisies en fonction du rendement constaté du régime ASV.

Les scénarios étudiés par la mission mettent à contribution de manière variable les différents groupes de points :

« L'effort demandé aux pensions déjà liquidées ne peut guère être très élevé par rapport au scénario de référence, dans lequel le montant de ces pensions est déjà gelé. Il importe de maintenir pour ces points à venir un rendement suffisamment attractif pour les jeunes médecins. C'est donc sur les points déjà attribués mais correspondant à des pensions non encore liquidées que l'effort demandé est le plus important ; ce sont en effet ces points qui ont bénéficié des rendements instantanés les plus élevés ; leur alignement sur le rendement de régimes comparables (RCV ou Agirc) conduit à un dégonflement important du volume de ces points afin de se rapprocher de l'équité entre générations de médecins. »

Quel que soit le schéma qui sera retenu à l'issue des négociations qui vont s'engager avec les professionnels de santé conventionnés, votre commission considère que cette réforme courageuse devait être engagée. Elle souhaite que les débats en séance publique soient l'occasion de rassurer les professionnels de santé conventionnés et de mieux faire connaître la démarche qui sera adoptée sur le plan financier.

Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous propose d'adopter le présent article sans modification.

Article 48 - Objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2006

Objet : Cet article fixe à 161 milliards d'euros en 2006 l'objectif de dépenses de la branche vieillesse et veuvage pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

I - Le dispositif proposé

La branche vieillesse rassemble les prestations d'assurance vieillesse correspondant à des droits directs ou dérivés, les prestations d'assurance veuvage et les prestations d'invalidité servies à des bénéficiaires de droits dérivés.

Cet article fixe à 161 milliards d'euros l'objectif de dépenses 2006 de la branche vieillesse (qui inclut les dépenses d'invalidité au-delà de soixante ans) dont 83,1 milliards d'euros pour le seul régime général.

Ce montant est supérieur de plus de 3 milliards d'euros à la prévision de la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2005 (157,9 milliards d'euros). Cette différence résulte en fait de la prise en compte des autres dépenses des régimes (transferts, charges financières, charges de gestion administrative, ...) en plus des prestations stricto sensu.

Par ailleurs, la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a modifié le périmètre de l'objectif de dépenses de la branche vieillesse et veuvage pour inclure désormais les dépenses des régimes de moins de 20.000 cotisants. S'y ajoute l'impact exceptionnel pour le régime général, en 2005, de l'opération d'adossement du régime de retraite spécial des industries électriques et gazières sur les régimes de droit commun. Ces deux facteurs se conjuguent pour rendre impossible la comparaison pro forma de l'évolution passée de cet agrégat.


Périmètre de l'objectif de dépenses de la branche vieillesse et veuvage

Ces dépenses comprennent :

 les prestations sociales légales ou extralégales ;

 les prestations des services sociaux (notamment la prise en charge partielle des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux) ;

 les frais de gestion engagés par les organismes de sécurité sociale ;

 les transferts entre régimes de protection sociale ;

 les frais financiers et les autres dépenses.

On relèvera néanmoins qu'au cours des dernières années, l'objectif de dépenses de la branche vieillesse était rétrospectivement apparu réaliste : de 2001 à 2004, l'écart entre l'objectif initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année n et l'objectif révisé de l'année n + 1 avait ainsi oscillé entre - 0,12 % et + 0,34 %. L'année 2005, en revanche, sera caractérisée par un écart de 3,3 % entre l'objectif initial (160,5 milliards d'euros) et l'objectif révisé (155,2 milliards d'euros) en raison d'une surestimation des demandes réalisées dans le cadre du dispositif des carrières longues.

L'évolution des dépenses de la branche vieillesse au cours des années récentes ainsi que le montant de l'objectif de dépenses pour 2006 appelle trois observations majeures :

- on constate une accélération progressive des prestations versées, liée aux prémices du choc démographique provoqué par le départ en retraite des premières classes d'âge issues du baby boom d'après guerre. Les prestations vieillesse des régimes de base ont évolué à un rythme encore modéré mais croissant : + 3,4 % en 2003, + 4,5 % en 2004, + 5 % attendus en 2005. Cette évolution correspond aux départs en retraite des classes creuses nées pendant la Seconde Guerre mondiale (entre 500.000 et 600.000 par an). Dès 2006, avec les premières générations issues du « baby boom » dont l'effectif moyen sera supérieur à 800.000 personnes par an, les dépenses seront amenées à s'accroître rapidement. Tout juste observera-t-on une légère décélération en 2006 (+ 3,7 % seulement), en raison du pic des départs en carrières longues, observé en 2005 ;

- on apprécie l'impact financier, évalué à 1,4 milliard d'euros par an, du dispositif des carrières longues permettant désormais aux personnes ayant commencé à travailler à quatorze, quinze ou seize ans de liquider leur pension avant d'avoir atteint l'âge de soixante ans ;

- on mesure l'impact exceptionnel, sur le niveau des dépenses attendues de la CNAV pour l'année 2005, de l'adossement du régime spécial de retraite des industries électriques et gazières (IEG). Sur une croissance globale de 7,5 % des prestations versées par le régime général par rapport à 2004, 2 % sont imputables à la prise en compte des assurés des IEG.

L'Assemblée nationale a adopté le présent article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission n'a pas d'observation particulière à formuler sur le niveau de dépense de la branche vieillesse proprement dit.

Elle regrette néanmoins que l'état d'avancement du dossier d'adossement du régime de retraite de la RATP n'ait pas permis de prendre en compte cette opération dans l'objectif de dépenses du régime général. Elle rappelle que l'an passé, l'examen de l'objectif de dépenses pour 2005 avait donné lieu à une clarification bienvenue sur le montant de la soulte des IEG et son traitement comptable.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 114-8 nouveau du code de la sécurité sociale)
Publication, à partir de l'année 2008, des engagements de retraite futurs des caisses de retraite ayant plus de 20.000 cotisants

Objet : Cet article additionnel a pour objet de renforcer l'information du Parlement et des citoyens sur les engagements de retraite futurs des principaux régimes de retraite de base.

Votre commission souhaite créer les conditions permettant au Parlement de préparer, dans les meilleures conditions, la première clause de rendez-vous que la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites prévoit de tenir au cours de l'année 2008.

Pour cela, le présent article additionnel propose de prévoir que les principales caisses de retraite des régimes de base, c'est-à-dire celles qui rassemblent plus de 20.000 cotisants et retraités de droits propres, seront tenues à l'avenir de publier en annexe de leur rapport annuel une estimation de leurs engagements futurs de retraite. Ces dispositions pourraient être mises en oeuvre à compter du premier trimestre 2008.

L'évaluation des engagements hors bilan correspondant aux retraites qui devront être versées, dans le futur, aux retraités, ainsi qu'aux personnes aujourd'hui actives, est pour l'heure trop partielle. Seules quelques données sont disponibles. L'Etat a ainsi publié pour la première fois en 2003, en annexe du projet de loi de finances pour 2004, une évaluation des engagements de retraite pour la fonction publique d'Etat. Sur la base d'un taux d'actualisation à 3 %, le montant correspondant s'établirait ainsi à 800 milliards d'euros.

Il convient d'ajouter que certains régimes spéciaux sont tenus de publier ces données dans leurs comptes, dans la mesure où il s'agit de régimes d'entreprises. Elles s'établissent comme suit :

- la RATP : 21 milliards d'euros ;

- la Banque de France : 9 milliards d'euros ;

- les entreprises électriques et gazières : 89 milliards d'euros.

Votre rapporteur a également obtenu cette information pour la SNCF (103 milliards d'euros) les agents publics de La Poste et de France Télécom et (respectivement 60 et 37 milliards d'euros).

Mais pour le reste, il n'existe pas de données publiques exploitables, pour les « grands » comme pour les « petits » régimes du secteur privé.

On peut d'ailleurs se demander comment il est possible, dans ces conditions, d'organiser le pilotage à long terme de l'assurance vieillesse, ainsi que de nourrir utilement le débat public sur les retraites dans notre pays.

L'article additionnel proposé souhaite combler cette lacune. En se fixant l'objectif de 2008, il laisse un délai de deux ans pour réaliser les travaux statistiques nécessaires à l'établissement des données.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 222-6 du code de la sécurité sociale)
Modalités d'information et de contrôle du Parlement sur les opérations d'adossement

Objet : Cet article additionnel vise à renforcer l'information et le contrôle du Parlement sur les opérations d'adossement des régimes spéciaux, d'une part, des régimes de retraite des entreprises publiques, d'autre part.

La CNAV, notamment par la voix de la présidente de son conseil d'administration, a fait part publiquement de sa préoccupation au sujet des dossiers d'adossement de la RATP et d'autres entreprises publiques susceptibles d'intervenir à l'avenir. Elle s'est élevée contre la perspective de se trouver in fine placée devant le fait accompli et de se voir imposer, par voie réglementaire, sans débat parlementaire, une opération d'adossement dans des conditions qui lui apparaîtraient éventuellement défavorables.

Votre commission souhaite répondre à cette demande de transparence en prévoyant explicitement, dans le code de la sécurité sociale, les modalités d'une information préalable des commissions parlementaires et éventuellement d'un contrôle de ces dernières sur les modalités des futurs adossements de régimes spéciaux (RATP, SNCF...) ou d'entreprise publique (La Poste).

Le Parlement doit pouvoir apprécier lui même si les précautions prises pour éviter que l'adossement des régimes spéciaux sur la CNAV, comme d'ailleurs sur les caisses de retraite complémentaire, ne mette à contribution les assurés sociaux du secteur privé. Cette précaution est essentielle dans la mesure où ces régimes spéciaux versent des prestations supérieures aux régimes de droit commun, avec des ratios démographiques généralement moins favorables, tandis que le niveau des prestations servies demeure inchangé, y compris pour les nouveaux entrants. Il convient aussi de prendre en compte la marge d'incertitude des calculs des droits d'entrée qui sont effectués sur la base de dizaines de milliards d'euros d'engagements futurs de retraite, avec des hypothèses de projection sur des durées de vingt-cinq ans minimum.

Votre commission considère que le Parlement doit être informé sur les modalités de ces opérations, y compris lorsqu'elles sont réalisées par voie réglementaire. En outre, il ne doit pas s'agir d'une simple information a posteriori mentionnée, au passage, dans un tableau du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais d'une information préalable et suffisamment détaillée pour nourrir, le cas échéant, le débat au sein de la représentation nationale.

Dans cet esprit, l'amendement proposé par votre commission reprend certains termes de la nouvelle loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale et lui fait aussi directement référence. Il tend à réaffirmer les prérogatives des commissions des affaires sociales des deux assemblées, tout en veillant à assurer l'information de toutes les autres commissions concernées.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 222-7 nouveau du code de la sécurité sociale)
Codification des dispositions adoptées dans le cadre de la loi n° 2004-803 du 9 août 2004 relative au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières, sur la transparence et la neutralité financière des opérations d'adossement de régimes spéciaux de retraite

Objet : Cet article additionnel a pour objet, en s'inspirant du précédent des industries électriques et gazières, d'inscrire dans le code de la sécurité sociale les conditions générales d'adossement des régimes spéciaux sur les régimes de droit commun.

Votre commission souhaite tout à la fois assurer l'information du Parlement et des citoyens et confirmer les principes de neutralité et de transparence des opérations, fort complexes, d'adossement de régimes spéciaux sur le régime général..

Dans la mesure où cette technique d'adossement semble désormais en voie de généralisation à la RATP, et probablement ultérieurement à La Poste et à la SNCF, il apparaît légitime de procéder aujourd'hui à la codification des dispositions qui avaient reçu un avis favorable du Gouvernement dans le cadre de la loi n° 2004-803 du 9 août 2004, relative au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières.

En effet, malgré toutes les précautions qui sont prises, le calcul des droits d'entrée à acquitter par un régime spécial auprès du régime général et des institutions de retraite complémentaire constitue inévitablement un exercice délicat.

Tout en se félicitant que le Gouvernement exprime à nouveau, à l'occasion du dossier de la RATP, son attachement à ce que les assurés sociaux du secteur privé ne soient en rien lésés par ces opérations, votre commission propose d'inscrire, au sein du code de la sécurité sociale, les dispositions permettant de :

- réaffirmer, pour tous les adossements à venir, le respect du principe de neutralité qui constitue une garantie fondamentale pour les régimes de retraite du secteur privé, à commencer par la CNAV ;

- faire en sorte que les informations relatives aux prochains adossements de régimes spéciaux ou de régimes de retraite d'entreprises publiques fassent l'objet d'un suivi dans le temps, soient disponibles et publiées suivant une périodicité annuelle ;

- permettre au Parlement de disposer des informations à jour nécessaires au suivi de la mise en oeuvre du principe de neutralité de ces adossements.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 161-22 et L 634-6 du code de la sécurité sociale)
Assouplissement des limites au cumul emploi retraite des salariés du secteur privé

Objet : Cet article additionnel a pour objet de transposer aux salariés du régime général et des régimes alignés les principales règles applicables aux trois fonctions publiques en matière de cumul emploi retraite.

Les règles relatives à la poursuite d'une activité professionnelle après la liquidation d'une pension de retraite sont aujourd'hui complexes.

Dans le régime général, conformément à l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale, la liquidation et la perception d'une pension de retraite supposent la rupture définitive de tout lien professionnel avec l'employeur ou à la cessation définitive de l'activité. Cette règle de principe a été confirmée par l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Ces dispositions n'ont pas été remises en cause, même si la réforme des retraites en avait offert l'occasion.

Votre commission souhaite rouvrir ce débat afin de contribuer à l'accroissement du taux d'activité des seniors et de consolider les grands équilibres de l'assurance vieillesse. Elle propose donc de supprimer les limites, aujourd'hui très restrictives, au cumul emploi-retraite pour les salariés du secteur privé en s'inspirant de la formulation très libérale du code des pensions civiles et militaires de retraite applicable aux trois fonctions publiques.

Dans le régime général, la réforme de 2003 a levé une partie des obstacles au cumul emploi-retraite. Elle autorise notamment le retraité à reprendre un emploi chez son ancien employeur après un délai de six mois.

Toutefois, le cumul de la pension et du revenu d'activité ne peut dépasser le dernier salaire d'activité, ce qui restreint singulièrement la portée pratique du dispositif.

Dans les régimes complémentaires (Agirc/Arrco), les règles de cumul ne sont pas strictement identiques à celles du régime général mais elles sont tout aussi restrictives puisqu'il faut avoir cessé toute activité salariée pour prétendre à sa ou ses retraites complémentaires. En revanche, les activités non salariées ne font pas obstacle au paiement de la retraite.

Par comparaison, le régime de la fonction publique est moins rigoureux : les revenus d'une activité salariée exercée auprès d'un employeur privé sont entièrement cumulables avec la perception d'une pension de retraite de fonctionnaire.

En outre, sont désormais considérés comme des employeurs privés, ce qui rend possible un cumul sans restriction, les établissements publics industriels et commerciaux, les entreprises publiques définies par décret et les organismes privés subventionnés à plus de la moitié de leur budget de fonctionnement par des fonds publics.

Dans ces conditions, il n'est guère surprenant que le nombre des assurés sociaux cumulant une pension et un salaire soit proportionnellement plus important dans le secteur public que dans le secteur privé et que le bénéfice de ces dispositions soit nettement plus avantageux dans le premier cas.

Pour ces raisons, et aussi pour répondre à la demande des Français, votre commission suggère de supprimer totalement, pour le régime général et les régimes alignés, la limite financière à partir de laquelle le cumul entraîne la suspension d'une partie ou de l'intégralité de la pension.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 137-10 du code de la sécurité sociale)
Assujettissement de l'ensemble des préretraites d'entreprise à la contribution affectée au fonds de solidarité vieillesse

Objet : Cet article additionnel propose d'assujettir toutes les préretraites d'entreprise à la contribution affectée au fonds de solidarité vieillesse.

Une partie des préretraites d'entreprise bénéficie d'un traitement privilégié sur le plan social, dans la mesure où elles ne sont pas assujetties à la contribution affectée au fonds de solidarité vieillesse qui a été créée par l'article 17 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites.

Il est en effet possible pour un employeur, indépendamment des préretraites financées par l'Etat et le régime d'assurance chômage, de mettre en oeuvre des dispositifs de préretraite d'entreprise, « préretraites maison » ou « congés de fin de carrière ». Ces dispositifs peuvent être créés soit par accord professionnel, ou par accord d'entreprise, soit à l'initiative du seul employeur. Ils sont institués surtout dans les grandes entreprises et s'adressent aux salariés remplissant des conditions d'âge (au moins cinquante ans) et d'ancienneté dans l'entreprise. Ils prennent des formes variables, mais reposent dans tous les cas sur le volontariat des salariés. Il n'existe à ce jour aucune statistique sur ces dispositifs, mais leur importance est loin d'être négligeable, notamment dans les grandes entreprises10(*) :

Ces préretraites bénéficient d'un régime social variable, parfois très avantageux. Deux cas doivent ici être distingués :

- soit le contrat de travail est simplement suspendu et les avantages versés par l'entreprise au salarié ont alors le caractère de salaire et sont assujettis aux cotisations sociales dans les conditions de droit commun, comme l'a jugé la Cour de cassation11(*) ;

- soit le contrat de travail est rompu et les avantages de préretraite bénéficient alors d'un régime social favorable, équivalant au régime applicable aux autres allocations de préretraite financées par l'Etat ou l'Unedic. Ainsi, les anciens salariés ne sont soumis qu'à la CSG (6,60 %), à la CRDS (0,5 %) et à une cotisation d'assurance maladie dont le taux est soit de 1,7 % lorsque la préretraite résulte d'accords conventionnels, soit de 1 % lorsqu'elle résulte d'une décision unilatérale de l'employeur. Jusqu'à la loi portant réforme des retraites, les employeurs n'étaient, pour leur part, redevables d'aucune cotisation ou contribution sur les allocations qu'ils financent.

L'article 17 de la loi portant réforme des retraites a institué, dans ce dernier cas de rupture du contrat de travail, une contribution de l'employeur sur les avantages qu'elle sert à ses anciens salariés dans un dispositif de préretraite d'entreprise. Cette contribution est à la charge de l'employeur et est affectée au FSV. Le taux de cette contribution est égal aux taux des cotisations salariales et patronales de la cotisation d'assurance vieillesse du régime général et de la cotisation plafonnée du régime complémentaire Arrco, soit 23,85 %. Le décret n° 2003-1316 du 30 décembre 2003 a fixé un taux réduit pour le régime général jusqu'au 31 mai 2008, pour le cas particulier des avantages versés dans le cadre d'un dispositif de préretraite prévoyant l'adhésion obligatoire à l'assurance volontaire invalidité, vieillesse et veuvage jusqu'à l'obtention du taux plein du régime général de la sécurité sociale et le maintien des cotisations aux régimes de retraite complémentaire.

L'assiette de cette contribution est constituée par « les avantages de préretraite ou de cessation anticipée d'activité, versés, sous quelque forme que ce soit, directement par l'employeur, par l'intermédiaire d'un tiers, en vertu d'une convention, d'accord collectif, du contrat de travail, ou d'une décision unilatérale de l'employeur ».

Sont donc assujettis à une telle contribution les seuls avantages de préretraite pour lesquels le contrat de travail a été rompu puisque sont ici visés les seuls « anciens salariés ». De fait, environ la moitié des préretraites d'entreprises ne serait pas concernée par une telle contribution puisque, dans la moitié des cas, le contrat de travail est simplement suspendu. En revanche, les préretraites se traduisant par une rupture du contrat sont toutes visées et ce, quelle que soit l'origine de la préretraite (accord collectif ou décision unilatérale de l'employeur), la forme de l'avantage (rente ou capital) et ses modalités de versement (direct ou indirect).

Le présent article additionnel propose d'instituer un traitement identique de ces deux formes de préretraite d'entreprise et d'assujettir celles qui ne le sont pas encore à la contribution affectée au fonds de solidarité vieillesse.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 48 (art. L. 122-14-13 du code du travail)
Limitation dans le temps de la dérogation permettant, à l'initiative des employeurs, la mise à la retraite d'office des salariés avant l'âge de soixante-cinq ans

Objet : Cet article additionnel a pour objet de limiter au 1er janvier 2008 les effets juridiques des nouveaux accords collectifs dérogeant au report à soixante-cinq ans de l'âge auquel un salarié peut être mis à la retraite d'office par son employeur.

Le présent article additionnel a pour objet, en matière de cessation précoce d'activité, de fermer une brèche dans l'édifice de la réforme des retraites, et par là même de contribuer à la préservation des équilibres financiers de l'assurance vieillesse.

La loi n° 87-588 du 30 juillet 1987 portant diverses mesures d'ordre social a défini un régime légal de mise à la retraite d'un salarié par l'employeur, introduisant ainsi un mode particulier de rupture du contrat de travail, distinct de la démission et du licenciement. La mise à la retraite ne pouvait intervenir que si le salarié avait dépassé l'âge de soixante ans et qu'il avait droit à une pension à taux plein. Si ces conditions n'étaient pas réunies, la rupture du contrat de travail à l'initiative de l'employeur constituait un licenciement.

L'article 16 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a modifié la rédaction de l'article L. 122-14-13 du code du travail pour rendre plus restrictives les conditions de ce dispositif. Le Gouvernement souhaitait remplacer cette double condition par une condition unique, en la limitant au cas où le salarié a atteint l'âge de soixante cinq ans.

L'objectif recherché était double :

- favoriser le maintien en activité des salariés âgés, les conditions de mise à la retraite d'office étant, comme le soulignait l'exposé des motifs de la loi précitée du 21 août 2003, « contradictoires avec l'objectif de développement de l'activité des seniors » ;

- tirer les conséquences de la création de la surcote pour les salariés poursuivant leur activité au-delà de la durée nécessaire pour bénéficier d'une retraite à taux plein.

Or, lors des débats parlementaires, un amendement a été adopté, en dépit des réserves exprimées par le Gouvernement, pour créer une dérogation au report à soixante-cinq ans de la possibilité de mise à la retraite par l'employeur et permettre qu'elle ait lieu dès l'âge de soixante ans. Cette faculté demeurerait ouverte si une convention ou un accord collectif étendu fixait des « contreparties en terme d'emploi ou de formation professionnelle », sans autre précision.

Au total, la rédaction définitive de l'article 16 de la loi portant réforme des retraites :

- a défini la mise à la retraite d'office comme étant la possibilité donnée à l'employeur de rompre le contrat de travail d'un salarié ayant atteint l'âge de soixante-cinq ans ;

- a prévu que, dans le cadre d'une convention ou d'un accord collectif étendu conclu avant le 1er janvier 2008, fixant des contreparties en termes d'emploi ou de formation professionnelle, ou en cas de cessation d'activité en application d'un accord professionnel ou dans le cadre du bénéfice de tout autre avantage de préretraite défini antérieurement à la date de publication de la loi portant réforme des retraites, un âge inférieur peut être fixé dès lors que le salarié peut bénéficier d'une pension de vieillesse à taux plein ;

- a précisé que cet âge ne pouvait être inférieur à celui de soixante ans ;

- a prévu que si les conditions de mise à la retraite ne sont pas réunies, la rupture du contrat de travail par l'employeur constitue un licenciement.

Depuis la promulgation de la loi, pas moins de soixante-treize branches professionnelles, dont les plus importantes, ont conclu des accords sur cette base. Par ses proportions, la dérogation tend donc à vider de sa substance les dispositions générales et l'exception risque de devenir la règle.

Votre commission considère que la mise à la retraite à soixante ans est incompatible avec l'objectif d'augmenter le taux d'emploi des salariés âgés. Elle observe aussi que cette disposition contredit l'esprit de la réforme qui vise à renforcer la liberté de choix et à ne plus considérer la retraite comme un couperet. Les personnes qui veulent travailler plus longtemps doivent pouvoir le faire, et ce d'autant plus que la mise à la retraite d'office à soixante ans pourrait empêcher un grand nombre de salariés de bénéficier de la surcote.

Elle propose donc de limiter dans le temps, jusqu'au 1er janvier 2008, les effets juridiques des nouveaux accords collectifs qui pourraient être signés entre les partenaires sociaux dans ce cadre dérogatoire et de prévoir la remise au Parlement d'un rapport du Gouvernement destiné à faire sur ce point le bilan de l'application de cet article de la loi du 21 août 2003. Il s'agira par là même de préparer, dans de bonnes conditions, la clause de rendez-vous de la réforme, qui doit intervenir au cours de l'année 2008.

Ce faisant, les accords déjà signés par les partenaires sociaux ne seront pas affectés par ces nouvelles dispositions.

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Section 3
-
Dispositions relatives aux dépenses d'assurance
des accidents du travail

Article 49 - Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) et au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva)

Objet : Cet article fixe à 700 millions d'euros, pour 2006, le montant de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général au financement du Fcaata et à 315 millions d'euros sa contribution au Fiva.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I fixe le montant de la contribution de la branche au financement du Fcaata.

L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a en effet prévu que serait fixé chaque année, dans la loi de financement, le montant de la contribution demandée à la branche AT-MP du régime général pour financer ce fonds, destiné à assurer une préretraite à certains salariés exposés à l'amiante.


Le Fcaata

L'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a créé une allocation de cessation anticipée d'activité (Acaata) destinée aux « travailleurs de l'amiante ». Le bénéfice de ce dispositif a d'abord été ouvert aux personnes de cinquante ans et plus :

- travaillant ou ayant travaillé dans un établissement de fabrication de matériaux contenant de l'amiante ;

- reconnues atteintes d'une maladie provoquée par l'amiante.

Les établissements ainsi que les maladies professionnelles en question ont été précisés par arrêté.

Le dispositif a été progressivement étendu :

- aux salariés et anciens salariés des établissements de flocage et de calorifugeage à l'amiante ;

- aux salariés et anciens salariés des établissements de construction et de réparation navales ;

- aux dockers, dans la mesure où ils avaient exercé leur activité dans un port et pendant une période indiquée par arrêté ;

- aux salariés et anciens salariés du régime agricole reconnus atteints d'une maladie professionnelle liée à l'amiante.

Un fonds spécifique, le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), prend en charge le financement des allocations et des cotisations de retraite complémentaire qui les accompagnent. Sa gestion est assurée par la Caisse des dépôts et consignations, les prestations étant attribuées et servies par la CNAM.

Les recettes du fonds sont constituées par une fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs, une contribution de la branche AT-MP du régime général de la sécurité sociale et du régime des salariés agricoles, fixée chaque année, et une contribution versée par les employeurs dont des salariés sont admis au bénéfice de l'Acaata.

Ses dépenses sont, à ce jour, constituées par le versement de l'allocation de cessation anticipée d'activité et par la prise en charge des cotisations retraite des allocataires.

Un conseil de surveillance est chargé du suivi et du contrôle des activités du fonds et de son fonctionnement. Il examine les comptes et le rapport annuel d'activité, au plus tard le 30 juin de l'année suivant celle de l'exercice concerné. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoit que le rapport d'activité doit également être transmis au Gouvernement et au Parlement.

Le montant proposé est de 700 millions d'euros, en progression de 100 millions d'euros par rapport à 2005.

Le paragraphe II fixe le montant du versement de la branche au financement du Fiva.

L'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a en effet prévu que serait fixé, chaque année, dans la loi de financement de la sécurité sociale, le montant de la contribution demandée à la branche AT-MP du régime général pour financer ce fonds, dont la vocation est d'apporter aux personnes malades de l'amiante une réparation intégrale de leur préjudice.


Le Fiva

L'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) afin de faire bénéficier les salariés d'une indemnisation intégrale du préjudice né d'une exposition à l'amiante.

Ce dispositif intéresse tous les salariés qu'une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a reconnus atteints d'une maladie professionnelle liée à l'amiante. Il concerne aussi les personnes qui ne bénéficient pas d'une couverture du risque accidents du travail/maladies professionnelles. Les ayants droit peuvent faire valoir leur préjudice propre.

Dès lors que la victime accepte l'offre de réparation du fonds, elle ne peut plus engager d'action en justice pour rechercher la faute inexcusable de l'employeur. L'acceptation n'a pas en revanche d'incidence sur d'éventuelles actions pénales.

Le fonds est financé pour partie par l'Etat et pour partie par la branche AT MP.

Le présent article fixe le montant de la contribution pour 2006 à 315 millions d'euros, après un versement de 200 millions d'euros en 2005.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision.

Le premier rappelle que le Fcaata a été créé par le III de l'article 41 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999.

Le second indique que le Fiva a été créé par le II de l'article 53 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001.

III - La position de votre commission

Votre commission a déjà analysé les conditions de financement du Fcaata et du Fiva12(*).

Concernant le Fcaata, elle a observé que ses dépenses allaient progresser d'une centaine de millions d'euros en 2006, par rapport à 2005, et que ses réserves sont en voie d'épuisement. La proposition du Gouvernement d'augmenter son financement à hauteur de 100 millions d'euros correspond donc à un ordre de grandeur approprié.

Le Fiva a perçu ces dernières années des recettes inférieures à ses dépenses, ce qui l'a obligé à puiser dans les réserves qu'il avait constituées ; la diminution rapide de leur montant impose aujourd'hui un rattrapage des recettes, ce qui explique que le Gouvernement propose d'augmenter de 115 millions d'euros la contribution de la branche au Fiva, alors que la prévision d'augmentation des dépenses du fonds est limitée à une soixantaine de millions d'euros.

Si la nécessité d'accroître les recettes des fonds ne fait guère de doute au vu de ces éléments, votre commission s'interroge, en revanche, sur la répartition des financements entre l'Etat et la sécurité sociale. Dans ses conclusions, la mission sénatoriale d'information sur le bilan et les conséquences de la contamination par l'amiante13(*) note en effet que la contribution de l'Etat n'est pas à la hauteur de ce que fut sa responsabilité, en tant qu'employeur et en tant que puissance publique, dans la réalisation du préjudice subi par les victimes de l'amiante et elle recommande que l'Etat prenne en charge 30 % du financement de ces fonds. Elle observe aussi que l'augmentation des transferts au profit de ces fonds pénalise fortement la branche AT-MP du régime général, qui ne parvient plus à équilibrer ses comptes.

Or les propositions du Gouvernement pour 2006 conduiraient à mettre à la charge de l'Etat 6,5 % seulement des ressources des deux fonds.

Consciente qu'il est difficile pour l'Etat de dégager immédiatement les quelque 365 millions d'euros qui seraient nécessaires pour atteindre l'objectif de 30 %, votre commission souhaite néanmoins que l'Etat amorce, dès cette année, l'effort de rattrapage budgétaire qu'elle appelle de ses voeux en se concentrant sur le seul Fiva.

Elle propose, par amendement, que le versement à la charge de la branche soit diminué de 59,5 millions d'euros et invite l'Etat à accroître, en contrepartie, sa dotation budgétaire d'un montant équivalent. Fixée à 50 millions d'euros dans le projet de loi de finances la contribution de l'Etat serait ainsi portée à 109,5 millions d'euros, ce qui correspond précisément à 30 % des ressources attendues pour le Fiva en 2006 (365 millions d'euros).

Le versement de la branche au Fiva serait ainsi fixé à 255,5 millions d'euros en 2006.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 50 - Montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles

Objet : Cet article détermine le montant du reversement forfaitaire de la branche AT-MP du régime général à la branche maladie, en 2006, au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.

I - Le dispositif proposé

L'article 30 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, codifié à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, a institué un reversement forfaitaire annuel de la branche AT-MP du régime général vers la branche maladie, afin de prendre en compte les dépenses supportées par cette dernière au titre des affections non prises en charge en application de la législation sur les maladies professionnelles, alors qu'elles ont une origine professionnelle. L'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a étendu ce mécanisme à la prise en compte de la sous-déclaration des accidents du travail.

On rappellera que l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, issu du même article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, dispose que le montant de ce versement est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale et qu'une commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes remet, tous les trois ans, au Parlement et au Gouvernement, après avis de la commission des AT-MP, un rapport évaluant « le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles ». Le dernier rapport de cette commission a été remis en juin 2005.

Le présent article fixe le montant de ce reversement pour 2006 à un montant identique à celui fixé depuis 2003, soit 330 millions d'euros.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission a déjà exposé la raison d'être et l'évolution de ce reversement forfaitaire qu'elle juge légitime même s'il pèse sur les comptes de la branche AT-MP14(*).

Elle constate qu'il est proposé de reconduire, une nouvelle fois, le montant de 330 millions d'euros voté chaque année en loi de financement de la sécurité sociale depuis 2003. Le rapport de la commission Diricq évalue pourtant le coût de la sous-déclaration à au moins 355 millions d'euros et l'ampleur réelle du phénomène pourrait être bien supérieure.

En réalité, le maintien du reversement à ce niveau de 330 millions d'euros semble répondre davantage à une volonté de ne pas dégrader davantage la situation financière, déjà fragile, de la branche AT-MP, plutôt qu'à un souci d'évaluation objective des charges indûment supportées par l'assurance maladie.

Par cohérence avec la proposition formulée à l'article précédent, qui marque son attachement à l'équilibre de la branche, votre commission ne propose pas de revaloriser, cette année, le montant du reversement à l'assurance maladie branche ; elle souhaite cependant que l'amélioration des recettes qui devrait résulter de la reprise économique qui s'annonce soit mise à profit pour amener progressivement le montant de ce reversement à un niveau compatible avec les évaluations de la commission Diricq.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 51 - Fixation de l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2005

Objet : Cet article fixe à 11,1 milliards d'euros en 2006 l'objectif de dépenses de la branche AT-MP dont 9,9 milliards d'euros pour le seul régime général.

I - Le dispositif proposé

L'article 7 de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a inséré dans le code de la sécurité sociale un article L.O. 111-7-1 qui dispose que « dans la partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, ... chaque objectif de dépenses par branche, décomposé le cas échéant en sous-objectifs, fait l'objet d'un vote unique portant tant sur l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale que sur le régime général ».

Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche AT-MP pour 2006 à 11,1 milliards d'euros. L'objectif de dépenses est de 9,9 milliards d'euros pour le seul régime général.

Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, la construction de l'objectif de dépenses de la branche AT-MP pour 2006 se déroule en trois étapes :

- les comptes prévisionnels 2006 des branches AT-MP des différents régimes sont totalisés (régime général, régimes agricoles, régimes spéciaux, FCAT, Fcata) ;

- les transferts internes à la branche sont neutralisés : il s'agit principalement du versement de compensation du régime général vers le régime des salariés agricoles (111 millions d'euros) et le régime des mines (450 millions d'euros), de la contribution du régime général au FCAT (56 millions d'euros) et de la contribution des régimes agricoles au Fcata (82 millions d'euros) ;

- les objectifs de dépenses et les prévisions de recettes sont enfin présentés en montants nets.

Construction de l'objectif de dépenses de la branche AT-MP

(en milliards d'euros)

Dépenses AT-MP de l'ensemble des régimes

12,3

dont 10,2 pour le régime général

Neutralisation des transferts internes à la branche AT-MP

0,7

 

Sommes déduites pour le calcul des charges nettes

0,5

dont - 0,33 de reprises sur provisions pour prestations, - 0,11 de dotations aux provisions et pertes sur actifs circulants et - 0,02 de produits de gestion courante

Objectif de dépenses de la branche

11,1

 

Source : Direction de la sécurité sociale

Pour le régime général, la construction de l'objectif de dépenses de la branche AT-MP pour 2006 est identique, à l'exception de la neutralisation des transferts internes qui n'ont bien sûr plus lieu d'être.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

L'objectif de dépenses tous régimes confondus s'inscrit en progression de 3,7 % par rapport à l'objectif voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Votre commission souhaite que cet objectif raisonnable d'évolution des dépenses soit respecté afin de confirmer l'amélioration annoncée du besoin de financement de la branche.

Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Section 4
-
Dispositions relatives aux dépenses de la branche famille

Article 52 (art. L. 531-4, L. 532-2 et L. 552-1 du code de la sécurité sociale)
Adaptation du complément de libre choix d'activité

Objet : Cet article ouvre aux parents de trois enfants et plus, qui cessent leur activité professionnelle pour élever leurs enfants, un nouveau complément optionnel de libre choix d'activité, plus court mais mieux rémunéré.

I - Le dispositif proposé

Le rapport préparatoire à la Conférence pour la famille de septembre 2005 sur la question de l'accompagnement du désir d'enfant des familles15(*) a mis en lumière les effets pervers liés à l'allocation parentale d'éducation et au complément de libre choix d'activité de la Paje qui en a pris le relais :

- la perception de ces deux allocations n'est pas liée au bénéfice du congé parental : même si elles sont versées sous une condition d'activité professionnelle antérieure, cela ne signifie pas qu'il faut être en activité au moment de la demande. On constate donc que 40 % des personnes entrant dans ces dispositifs ne sont pas en congé parental : 25 % des allocataires étaient au chômage avant de bénéficier de ces prestations. Sans lien avec l'entreprise, ces personnes ont beaucoup de mal à retrouver un emploi lorsque le versement de l'allocation prend fin ;

- leur montant, relativement faible, n'est pas incitatif pour des personnes à revenu intermédiaire : en effet, la perte de revenu est trop importante pour des ménages où le deuxième salaire est indispensable et suffisamment élevé. Par conséquent, le dispositif attire surtout des femmes dont le salaire est tellement faible que la perte de revenu engendrée par le passage d'un revenu d'activité à l'allocation n'est pas considérable, compte tenu notamment des économies réalisées avec les frais de garde des enfants ;

- dans ces conditions, le versement de ces allocations pendant une durée de trois ans devient un frein au retour à l'emploi car les femmes qui en font usage sont souvent en situation précaire vis-à-vis de l'emploi, et présentent un faible niveau de qualification.

Le complément de libre choix d'activité de la Paje a opéré une première amélioration par rapport à l'allocation parentale d'éducation en rendant plus strictes les conditions d'activité antérieure nécessaires pour bénéficier de la prestation : il faut ainsi avoir travaillé deux ans dans les deux ans qui précèdent la naissance d'un enfant de rang 1, dans les quatre ans s'il s'agit d'un deuxième enfant (dans les cinq ans dans l'ancien système) ou dans les cinq ans pour les enfants de rang 3 (dans les dix ans auparavant).

Ce resserrement des conditions d'activité a sans doute déjà réduit l'attractivité du dispositif pour les inactifs et les chômeurs, mais il reste insuffisant pour enrayer vraiment ses effets pervers.

C'est la raison pour laquelle le rapport Brin a préconisé la mise en place d'un nouveau complément optionnel de libre choix d'activité, plus court et mieux rémunéré. Il avançait l'idée d'une indemnité proportionnelle au salaire, avec un plancher et un plafond, dont le bénéfice serait mieux articulé avec le congé parental. Il limitait sa proposition aux enfants de rang trois et plus, à titre expérimental, sans toutefois cacher que ce dispositif avait vocation à être étendu à tous les enfants, quel que soit leur rang de naissance.

Le présent article s'inspire de ces propositions, sans toutefois aller aussi loin : il crée un nouveau complément de libre choix d'activité (Colca), raccourci à un an au lieu de trois, et rémunéré 750 euros par mois, là où le complément classique s'élève à 512 euros. Le coût du dispositif, pour l'année 2006, est évalué à 35 millions d'euros.

Le paragraphe I crée non pas une nouvelle prestation mais une nouvelle modalité d'exercice du complément de libre choix d'activité (CLCA), réservée aux personnes qui cessent toute activité professionnelle et qui ont trois enfants à charge ou plus. Cette nouvelle modalité d'exercice du complément de libre choix d'activité se présente sous la forme du versement d'une allocation majorée mais pendant une durée plus courte, qui serait fixée à un an selon l'exposé des motifs.

Cette possibilité est, comme pour le CLCA classique, ouverte sous condition d'une durée minimale d'activité antérieure, qui serait identique à ce qu'on exige pour le rang 3 de droit commun. Il est également précisé que l'option est définitive, afin d'éviter que les bénéficiaires tentent de profiter de la rémunération majorée pendant un an pour ensuite repasser dans l'ancien système pour encore deux ans.

Il est enfin prévu que, par exception au système général des prestations familiales, et notamment au CLCA classique, le droit à la prestation est ouvert à compter du mois de naissance de l'enfant et non à compter du mois suivant.

Le paragraphe II autorise le cumul du nouveau Colca avec les indemnités maternité pendant le mois où le versement de ces indemnités prend fin, afin d'éviter les ruptures de ressources pour les bénéficiaires. Par conséquent, si le droit à la prestation est ouvert à compter du mois de la naissance de l'enfant, date à laquelle débute le décompte de la durée de perception d'un an, l'allocation, elle, n'est versée qu'à compter de la fin du congé maternité indemnisé.

Le paragraphe III inscrit, par coordination, le nouveau Colca parmi les prestations énumérées à L. 552-1 du code de la sécurité sociale qui font exception à la règle générale des prestations familiales selon laquelle les prestations sont dues à compter du mois suivant celui les conditions d'ouverture sont réunies.

Le paragraphe IV précise les conditions d'entrée en vigueur du nouveau dispositif : celui-ci sera applicable aux enfants nés ou adoptés à compter du 1er juillet 2006, ainsi qu'à ceux, nés prématurés, qui auraient dû naître après cette date.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement à cet article, autorisant le partage du nouveau Colca entre les deux parents. Dans la mesure où le bénéfice de nouveau complément est réservé aux personnes qui cessent totalement leur activité professionnelle, le partage entre les parents est nécessairement un partage successif dans le temps.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve les objectifs qui président à la réforme du complément de libre choix d'activité proposée par cet article : en attirant les parents vers ce congé plus court grâce à une meilleure rémunération, le nouveau dispositif devrait permettre de réduire les retraits de longue durée du marché du travail, pénalisants pour le retour ultérieur à l'emploi. L'indemnisation plus élevée devrait également pouvoir inciter des femmes - et des hommes - ayant un niveau de salaire un peu plus élevé.

On peut toutefois regretter que le texte n'aille pas plus loin dans la prise en compte de certaines observations du rapport Brin, notamment celles relative à l'amélioration de l'articulation entre CLCA et congé parental. Votre commission estime en effet qu'une telle amélioration irait dans le sens d'un moindre attrait de cette formule pour les personnes inactives ou au chômage.

Votre commission reste intéressée par les propositions de ce même rapport concernant la possibilité de créer une allocation proportionnelle au salaire antérieur, car elle serait de nature à ouvrir un véritable libre choix aux familles, quel que soit leur revenu.

Le Gouvernement avance qu'un tel système serait contraire au principe d'universalité de la branche famille. Votre commission reconnaît qu'il n'existe, au sein de la ranche famille et contrairement aux autres branches, aucune prestation proportionnelle au salaire antérieur. Elle estime toutefois que l'interprétation du Gouvernement est extrêmement restrictive : en réalité, sous prétexte de respecter la lettre du principe d'universalité, on exclut dans les faits certaines familles de la prestation, celles n'ayant pas un vrai choix car la perte financière encourue serait trop forte. Votre commission objecte aussi que la mise sous condition de ressources est tout aussi contraire au principe d'universalité et que la branche famille est, dans ce domaine, coutumière du fait.

Mais elle est consciente du coût que représenterait un tel dispositif : dans le contexte financier actuel, il n'est bien entendu pas envisageable de l'instaurer.

Sous ces réserves, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 53 (art. L. 511-1, L. 544-1 à L. 544-9 du code de la sécurité sociale)
Allocation journalière de présence parentale

Objet : Cet article assouplit le régime du congé et de l'allocation de présence parentale, à travers la mise en place d'un compte crédit de 310 jours, à prendre selon la convenance des parents et en fonction des besoins d'accompagnement de l'enfant malade.

I - Le dispositif proposé

Créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le congé et l'allocation de présence parentale visent à permettre aux parents dont l'enfant est gravement malade, handicapé ou accidenté, de suspendre ou de réduire leur activité professionnelle pour rester auprès de lui et l'accompagner dans son parcours de soins.

Pour bénéficier du congé de présence parentale, le traitement de l'enfant doit avoir une durée prévisible supérieure à quatre mois. Quand cette condition est remplie, les parents bénéficient soit d'une possibilité de travail à temps partiel, soit d'un congé à temps plein d'une durée initiale de quatre mois, renouvelable deux fois, en fonction des besoins de l'enfant, par tranche incompressible de quatre mois. Ce congé peut être réparti entre les deux parents, soit dans le cadre de deux temps partiels, soit successivement dans le temps pour le congé à temps plein.

Pendant la durée du congé, le parent qui cesse son activité bénéficie d'une allocation mensuelle, d'un montant de 841 euros (majorée à 999 euros pour un parent isolé) s'il cesse totalement son activité. Le montant de l'allocation est naturellement réduit s'il opte pour le temps partiel.

Si le congé de présence parentale a représenté un réel progrès pour les parents d'enfants gravement malades, son fonctionnement reste très rigide : les parents doivent choisir a priori entre une cessation complète d'activité ou un temps partiel, il sont obligés de prendre, quel que soit leur choix ultérieur, un congé initial à temps plein de quatre mois et ils ne peuvent modifier leur choix (ou leur quotité de travail, dans le cadre d'un temps partiel) avant un délai de quatre mois.

Ces rigidités sont peu compatibles avec les exigences réelles liées à la maladie de l'enfant qui peut alterner des phases aiguës, qui exigent une présence constante des parents, avec des phases de rémission pendant lesquelles cette présence est moins nécessaire. De même, peuvent alterner des périodes d'hospitalisation pour l'enfant, avec des périodes - plus ou moins longues - de retour à domicile.

Toutes ces raisons expliquent sans doute le relativement faible succès de cette allocation : ainsi, au 30 juin 2005, seules 3.600 familles en bénéficiaient, alors que le public cible estimé lors de la création de l'allocation en 2001 était de 13.000 familles.

C'est la raison pour laquelle le présent article propose un assouplissement du dispositif, qui s'inspire en quelque sorte du régime des indemnités journalières maladie : les parents bénéficieront désormais d'un « compte crédit » de 310 jours de congé, indemnisés sur une base journalière, à prendre sur trois ans, en fonction des besoins d'accompagnement de l'enfant. Le nombre de bénéficiaires de l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) reste estimé à 13.000, pour un coût de 21 millions d'euros en 2006.

Le paragraphe I tire les conséquences du changement de dénomination de l'allocation dans diverses dispositions du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction du chapitre IV du code de la sécurité sociale relatif à l'allocation de présence parentale : ce nouveau chapitre IV, désormais intitulé « allocation journalière de présence parentale » comporte neuf articles, numérotés de L. 544-1 à L. 544-9, qui remplacent les actuels articles L. 544-1 à L. 544-8.

Le nouvel article L. 544-1 crée l'allocation journalière de présence parentale. Ses conditions d'attribution sont inchangées par rapport à l'actuelle allocation mensuelle : le droit est ouvert à raison de l'état de santé de l'enfant et d'une durée minimale de traitement, fixée à quatre mois, sauf en cas d'affection périnatale (deux mois). Son versement est également toujours lié au bénéfice du congé de présence parentale, ce qui signifie - sauf exceptions énumérées à l'article L 544-8 - que seuls les salariés bénéficient de l'AJPP.

L'article L. 544-2 étoffe le certificat médical attestant de la nécessité d'une présence soutenue des parents ou de soins contraignants, en prévoyant l'obligation, pour le médecin, d'indiquer la durée prévisible du traitement.

Le droit à l'allocation est ouvert pour cette durée prévisionnelle, la situation de l'enfant étant systématiquement réexaminés au bout de six mois : si l'on constate, lors de ce réexamen, que l'enfant est guéri ou que le traitement est achevé, le droit à l'allocation est suspendu mais il peut être réactivé, en cas de rechute ou de récidive, dans la limite des 310 jours prévus dans le compte crédit et du délai de trois ans prévu pour leur prise. Comme auparavant, le bénéfice de l'allocation est soumis à un avis favorable du contrôle médical

L'article L. 544-3 pose le principe du compte crédit de 310 indemnités journalières - soit quatorze mois - à répartir sur une durée maximale de trois ans.

L'article L. 544-4 prévoit la possibilité d'un partage de ces indemnités journalières entre les deux parents, le nombre total de jours pouvant être pris conjointement au cours d'un même mois étant toutefois limité : il s'agit vraisemblablement d'éviter que ce chiffre ne dépasse le nombre de jours ouvrés du mois.

Par dérogation au principe général des prestations familiales, qui prévoit que le droit aux prestations débute le mois suivant celui où les conditions d'ouverture sont réunies et cesse le mois où elles ne sont plus réunies, et conformément au régime antérieur de l'allocation de présence parentale, l'article L. 544-5 dispose que le droit à l'AJPP est ouvert à compter du mois de dépôt de la demande et prend fin le mois suivant celui où les conditions de son versement ne sont plus réunies.

L'article L. 544-6 renvoie à un décret le soin de fixer le montant de l'allocation journalière. Comme auparavant, ce montant est majoré pour un parent isolé. Les montants envisagés s'élèvent à 38,44 euros et 45,65 euros, soit un montant équivalent au montant mensuel antérieur, ramené à son équivalent journalier.

L'article L. 544-7 crée un complément mensuel forfaitaire pour frais, versé aux parents dont l'enfant est hospitalisé loin du domicile familial lorsque les parents justifient d'un déplacement dans le mois d'une distance supérieure à un seuil fixé par décret.

Bien que le droit à l'AJPP soit lié au statut de salarié, l'article L. 544-8 ouvre, à titre dérogatoire, le bénéfice de cette allocation aux voyageurs représentants placiers (VRP), aux employés de maison, aux non salariés, aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, aux exploitants agricoles et aux travailleurs privés d'emploi, selon des modalités fixées par décret.

S'agissant des chômeurs indemnisés, pour lesquels il est difficile de déterminer où finit l'exigence de présence auprès de l'enfant et où commence la présence qui est simplement due à l'inactivité du parent, le projet de loi prévoit un versement mensuel des indemnités journalières, sur la base d'un nombre de jours forfaitaire fixé par décret. Le bénéfice de l'AJPP suspend le décompte des droits au chômage. Celui-ci reprend à l'issue du congé de présence parentale.

L'article L. 544-9 interdit le cumul de l'AJPP avec des revenus de remplacement, qu'il s'agisse des indemnités de maternité, de paternité ou d'adoption, des indemnités maladie et accident du travail, des indemnités chômage, d'une pension d'invalidité ou de retraite, de l'allocation parentale d'éducation ou du complément de libre choix d'activité ou, enfin, de l'AAH.

Pour des raisons évidentes, le cumul est également interdit avec les compléments d'AES : ceux-ci ont en effet déjà pour objet d'indemniser une cessation d'activité des parents lorsque l'enfant nécessite la présence constante d'une tierce personne.

Un aménagement à ces règles de non cumul est toutefois prévu en cas de temps partiel : ainsi, si le parent n'a pas pris, au titre du congé de présence parentale, l'intégralité des jours ouvrables d'un mois donné, il peut cumuler l'AJPP avec les indemnités maladie et accident du travail, versées au titre de ces autres jours.

Le paragraphe III prévoit l'affiliation des bénéficiaires de l'AJPP à l'assurance vieillesse des parents au foyer. Ce droit était déjà ouvert aux bénéficiaires de l'actuelle allocation de présence parentale à temps plein. Dès lors que, dans le cadre d'un congé décompté en jours, il n'est plus possible de distinguer congé à temps partiel ou à temps plein, le projet de loi l'étend à tous les bénéficiaires de l'allocation.

Le paragraphe IV modifie les dispositions du code du travail relatives au congé de présence parentale. Par coordination avec les dispositions du code de la sécurité sociale sur l'allocation journalière de présence parentale, un congé maximal de 310 jours ouvrés non fractionnables à prendre sur trois ans est ouvert aux parents à raison d'une maladie grave de l'enfant, d'un handicap ou d'un accident, dès lors que celui-ci nécessite un traitement lourd de plus de quatre mois. La durée réelle du congé est fixée par le certificat médical établi par le médecin qui suit l'enfant, en référence à sa durée prévisible de traitement.

L'article L. 122-28-9 détaille également les formalités à accomplir par le salarié pour bénéficier du congé de présence parentale :

- il doit avertir son employeur, par lettre recommandée avec accusé de réception ou lettre en main propre contre décharge, accompagnée du certificat médical, de son intention d'avoir recours au congé de présence parentale. Il s'agit d'un droit pour le salarié : l'employeur ne peut s'opposer à la prise du congé, dès lors que le salarié en remplit les conditions, ni lui demander de le repousser ;

- le salarié a l'obligation d'avertir l'employeur au moins 48 heures avant la prise de chaque jour de congé. Pour permettre à l'employeur de planifier au mieux les conséquences de l'absence de son salarié, il sera possible, avec l'accord de celui-ci, de passer une convention pour déterminer un calendrier prévisionnel et les modalités de prise des jours de congé.

Comme auparavant, le salarié en congé de présence parentale doit pouvoir retrouver, à son retour, un emploi équivalent, assorti de la même rémunération. Il est toutefois évident que cette garantie ne trouve à s'appliquer que si le salarié décide d'user de son droit à congé sous la forme d'une période continue de longue durée, ce qu'il n'est plus obligé de faire désormais.

De la même façon, le salarié se voit reconnaître la garantie de retrouver un emploi en cas de retour anticipé du fait du décès de l'enfant ou d'un changement important dans les ressources de la famille. Encore une fois, cette garantie ne trouve désormais à s'appliquer que si le salarié décide d'organiser son congé de telle sorte que l'employeur a été obligé de le remplacer pour une longue période. En effet, dans les autres cas, dans la mesure où il organise lui-même ses jours de congé, le salarié peut dorénavant décider de ne plus prendre aucun jour si sa situation l'exige.

Le paragraphe V tire les conséquences, dans certaines dispositions du code de la sécurité sociale la concernant, du changement de dénomination de l'allocation. Le paragraphe VI fait de même pour les intitulés de sections dans le même code.

Enfin, le paragraphe VII fixe au 1er juillet 2006 l'entrée en vigueur de ce dispositif. Il prévoit également que les actuels bénéficiaires de l'allocation de présence parentale continuent d'être régis par les dispositions actuelle jusqu'au terme de leur congé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre deux amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a apporté deux modifications de fond au texte :

- la première traite des cas de récidive ou de rechute au-delà du délai maximal de trois ans prévu pour la prise des jours de congé de présence parentale : en effet si, avant l'épuisement de ce délai, il est possible de puiser dans le compte crédit de 310 jours pour faire face à la situation, tel n'est plus le cas au-delà. L'amendement prévoit donc de rouvrir un droit complet de 310 jours, en cas de rechute ou de récidive ;

- la seconde règle la question du bénéfice des prestations maladie et maternité pour les personnes en congé de présence parentale : l'actuel article L. 161-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit un maintien des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité mais pas des prestations en espèce. En abrogeant cet article, le bénéfice des deux types de prestation se trouve rétabli pour les personnes en congé de présence parentale, la période de congé étant alors assimilée au travail salarié.

Dans le même souci sont ensuite visés les cas où les parents bénéficient successivement d'un congé parental d'éducation (CPE) et d'un congé de présence parentale (ou inversement) : comme le bénéfice des prestations en espèce est suspendu pendant le CPE, il est précisé qu'en cas de reprise d'activité à l'issue des deux congés successifs, la personne concernée  conserve le bénéfice des droits acquis antérieurement au CPE.

III - La position de votre commission

Votre commission approuve cette réforme de l'allocation de présence parentale qui, en allant dans le sens d'une plus grande souplesse, répond de manière bien plus satisfaisante aux besoins des parents qui doivent affronter le drame de la maladie de leur enfant.

Elle souhaite toutefois l'amender sur deux points :

 pour préciser que la durée minimale dont il est question est bien la durée minimale de traitement prévisible de l'enfant : il ne s'agit en aucun cas d'imposer à nouveau, par un biais détourné, un congé minimal à temps plein pour les parents comme dans le système actuel.

Votre commission ne souhaite pas en revanche supprimer toute référence à une durée minimale de traitement, afin d'éviter que le dispositif du congé de présence parentale ne soit mobilisé pour des affections bénignes ou des opérations chirurgicales banales. La solution proposée par les associations, consistant à remplacer la référence à une durée minimale de traitement par une liste de pathologies ouvrant droit au bénéfice de l'allocation, lui paraît devoir être écartée, car il semble impossible de parvenir à une liste exhaustive et les conséquences d'une maladie sont très variables d'un individu à l'autre ;

 pour mieux définir les formalités que le salarié doit remplir pour bénéficier de son droit à congé : la rédaction proposée pour l'article L. 122-28-9 est ambiguë car, en insistant sur les exigences de l'employeur, elle laisse croire que si le salarié ne remplit pas l'obligation d'avertir son employeur dans les 48 heures, celui-ci peut s'opposer au congé ou que cette formalité permet à l'employeur de demander au salarié de repousser son congé.

Votre commission reconnaît que les absences ponctuelles, plus ou moins longues, du salarié ne sont pas faciles à gérer pour un employeur et que la plus élémentaire courtoisie impose au salarié d'informer son employeur de ses intentions d'absence. Mais il ne faudrait pas que la loi laisse entendre que les entreprises pourraient s'opposer de quelque manière que ce soit à l'exercice du droit à congé. Elle vous propose donc d'adopter une rédaction moins impérative, en prévoyant une simple information par le salarié.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article 54 (article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004)
Maintien des anciennes prestations de petite enfance jusqu'en décembre 2009

Objet : Cet article renonce à intégrer dans la Paje les enfants nés avant le 1er janvier 2004 qui bénéficient toujours des anciennes prestations petite enfance.

I - Le dispositif proposé

L'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 organisait une montée en charge progressive de la Paje : applicable immédiatement aux enfants nés après le 1er janvier 2004 ou qui, nés prématurés, auraient du naître après cette date, la Paje concernait également immédiatement les frères et soeurs plus âgés d'un enfant né après le 1er janvier 2004.

En 2007, la montée en charge naturelle aurait été achevée pour la grande majorité des enfants. En effet, les prestations « petite enfance » sont en principe ouvertes jusqu'aux six ans de l'enfant, mais l'âge de la scolarisation en école maternelle fait que la plupart des bénéficiaires effectifs de ces prestations ont moins de trois ans. Or, en 2007, l'ensemble des enfants nés avant le 1er janvier 2004 auront plus de trois ans.

Restait donc à traiter le cas des enfants nés avant cette date et qui bénéficient encore, au titre de l'accueil périscolaire, de l'allocation pour la garde d'enfant à domicile (Aged) et de l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (Afeama). On compte également quelques enfants, des triplés ou plus, pour lesquels les parents peuvent bénéficier jusqu'aux six ans des enfants, de l'allocation parentale d'éducation.

Pour ces enfants, deux solutions étaient envisageables : attendre l'extinction naturelle de leurs droits en 2010, soit les intégrer par anticipation dans la Paje. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait fait ce dernier choix, décidant que l'ensemble des enfants de moins de six ans bénéficierait de la Paje à compter du 1er janvier 2007.

C'est sur cet arbitrage que revient le présent article, en proposant finalement d'attendre l'extinction naturelle des bénéficiaires des anciennes prestations.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission souhaite tout d'abord rappeler que, contrairement à ce qu'on voudrait faire croire, le présent article ne remet pas en cause des situations acquises et qu'aucune famille ne verra ses allocations diminuées ou supprimées du fait de l'adoption de cet article. Les familles concernées ne bénéficieront pas de l'éventuel gain financier que leur aurait accordé l'intégration dans la Paje, mais elles conserveront les prestations qui étaient en vigueur à la naissance de leur enfant.

Elle souligne toutefois que la naissance d'un cadet après le 1er janvier 2004 a entraîné le versement automatique de la Paje pour l'ensemble de la fratrie.

Enfin, elle rappelle que les enfants concernés par cette mesure sont des enfants scolarisés, pour lesquels les besoins en mode de garde sont beaucoup plus faibles.

Dans la mesure où ce nouvel arbitrage ne lèse en réalité aucune famille, votre commission comprend le souci d'économie du Gouvernement dans un contexte de finances dégradées pour la branche famille et de montée en charge plus coûteuse que prévue de la Paje : le non basculement des enfants de trois à six ans dans la Paje au 1er janvier 2007, par définition neutre en 2006, permettra une économie de 180 millions d'euros en 2007 et en 2008, puis de 70 millions d'euros en 2009, soit un total 430 millions d'euros.

Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 55 (art. L. 223-1 du code de la sécurité sociale)
Financement des majorations de pensions pour enfants prises en charge par la branche famille

Objet : Cet article fixe définitivement à 60 % la part des majorations de pensions pour enfants prise en charge par la branche famille.

I - Le dispositif proposé

Les salariés qui ont élevé pendant au moins neuf ans avant leur seizième anniversaire trois enfants ou plus bénéficient d'une majoration de leur pension de retraite, versée sans condition de ressource, égale au dixième de leur pension de base. Ce dispositif, qui existe depuis 1945, vise à compenser les conséquences, sur le montant des pensions servies, du fort taux d'inactivité des mères de trois enfants et plus.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a prévu la prise en charge progressive de ces majorations de pensions par la branche famille, jusqu'alors financées par le FSV, par tranche de 15 % chaque année, selon un calendrier devant aboutir à un transfert intégral en 2007, conformément à l'article L. 223-1 du code de la sécurité sociale.

En réalité, ce processus de transfert a été accéléré puisque dès 2003, le taux de prise en charge par la CNAF a été porté à 60 %. Depuis lors, il a été maintenu à 60 %, alors qu'il aurait du atteindre 90 % en 2006 si le calendrier initial avait été respecté.

Mais le principe fixé dans le code de la sécurité sociale restait toujours celui d'un financement intégral des majorations par la branche famille, au mépris d'ailleurs d'une décision du Conseil constitutionnel du 18 décembre 2001 qui avait considéré qu'une prise en charge exclusive par la CNAF constituerait une rupture d'égalité entre les familles ayant aujourd'hui des enfants à charge et celles qui bénéficient de pensions majorées en raison des enfants qu'elles ont eu par le passé.

Quatre ans plus tard, le présent article tire enfin les conséquences de cette décision du Conseil constitutionnel en fixant définitivement dans le code de la sécurité sociale le taux de prise en charge des majorations de pensions pour enfants par la branche famille à 60 %.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission reste toujours opposée, dans son principe, au transfert de charge opéré vers la branche famille sur cette question du financement des majorations de pensions pour enfants : s'agissant d'un avantage prévu dès la création du régime de retraite par répartition, il constitue la juste rétribution de ceux qui, par leur fécondité, contribuent aujourd'hui à l'équilibre des régimes de retraite. Elle continue d'estimer qu'il s'agit d'un avantage vieillesse qui ne devrait pas relever d'un financement par la branche famille.

Il reste que cette question est indétachable de celle de la situation financière du FSV. Or, celui-ci connaît, depuis plusieurs années, un déficit important, qui plus est de façon illégale, puisque le statut de ce fonds ne prévoit pas la possibilité pour celui-ci de recourir à des ressources de trésorerie. Supprimer le transfert de la branche famille reviendrait donc, par un système de vases communicants, à doubler le déficit du FSV. Mais il s'agit là d'une explication et non d'une justification : il a fallu que la branche famille se trouve elle aussi en déficit pour qu'on interrompe la poursuite du transfert.

Sous ces réserves, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 55 - Déplafonnement des allocations familiales à Mayotte

Objet : Cet article additionnel supprime le plafonnement à trois enfants de la majoration des allocations familiales versée aux familles mahoraises.

L'ordonnance du 7 février 2002 relative à l'extension et à la généralisation des prestations familiales et à la protection sociale dans la collectivité départementale de Mayotte a mis en place un régime de prestations familiales dans l'île, comprenant notamment des allocations familiales. Mais contrairement à ce qui se passe en métropole ou dans les départements d'outre-mer, celles-ci sont plafonnées à trois enfants par allocataire : au-delà, les naissances supplémentaires ne donnent lieu à aucune majoration.

A l'origine, ce plafonnement avait pour objectif de décourager la polygamie. Désormais, il constitue un facteur important d'émigration des Mahorais vers la Réunion, car ce plafonnement ne s'y applique pas et les montants servis y sont plus élevés.

Outre la nécessité de mettre fin à cet effet pervers, plusieurs arguments militent en faveur d'un déplafonnement des allocations familiales à Mayotte :

- dans la mesure où l'île a vocation à devenir un département, il n'est pas illégitime, dans ce domaine comme dans d'autres, d'aligner son statut sur le droit commun ;

- l'interdiction programmée de la polygamie à Mayotte a eu pour conséquence navrante la répudiation de nombreuses épouses accompagnées d'enfants à charge et dénuées de ressources. Or, les allocations familiales sont la seule prestation servie dans l'île qui soit destinée à l'entretien des enfants.

Le coût de la mesure proposée serait en outre relativement limité - de l'ordre de 3 millions d'euros par an - alors que le coût de la prise en charge des Mahorais à la Réunion s'élève à 3 millions d'euros par mois.

Il a certes été objecté que cette mesure devait être envisagée dans un cadre global, tenant compte notamment de la question de l'immigration comorienne vers Mayotte et des modalités d'acquisition de la nationalité française sur ce territoire16(*).

Votre commission estime toutefois que, dès lors que le versement des prestations familiales est soumis à une condition de résidence régulière sur le territoire français, le règlement de la question de leur plafonnement peut être détaché de celle de l'immigration clandestine dans l'île.

Il convient, en revanche, de procéder par étape dans l'alignement des prestations sur le droit commun, comme cela a d'ailleurs été fait dans le cas des départements d'outre-mer. Aussi, dans un premier temps, deux spécificités du régime des allocations familiales à Mayotte pourraient être conservées :

- le versement d'une allocation dès le premier enfant : à Mayotte, les allocations familiales ont pour spécificité d'être versées sur justification de la scolarisation de l'enfant, dès lors que celui-ci a atteint l'âge de six ans. Compte tenu des nombreux freins culturels à la scolarisation, supprimer les allocations familiales pour le premier enfant pourrait remettre en cause les efforts engagés pour convaincre les parents d'envoyer leurs enfants à l'école ;

- un montant des prestations adapté au pouvoir d'achat local : aujourd'hui, le montant des allocations familiales est inférieur à celui versé en métropole ou à La Réunion. Votre commission estime que cet ajustement doit être maintenu, ne serait-ce que pour éviter que ces prestations constituent un motif de fraude à la nationalité accru.

Montant des allocations familiales versées en métropole,
dans les DOM et à Mayotte

(en % de la BMAF)

 

Métropole

DOM

Mayotte

1 enfant

-

À partir de trois ans
5,88

11,15

2 enfants

32

32

17,85

3 enfants

41

41

21,41

Enfant supplémentaire

41

41

-

Majoration pour âge

     

- 11 ans

9

3,69

-

- 16 ans

16

5,67

-

Votre commission vous propose d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 56 - Objectif de dépenses de la branche famille pour 2006

Objet : Cet article fixe à 53,3 milliards d'euros, dont 52,8 milliards pour le régime général, l'objectif de dépenses de la branche famille pour 2006.

I - Le dispositif proposé

En application de l'article premier de la nouvelle loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 2 août 2005, le présent article retrace pour la première fois l'intégralité des dépenses de la branche famille, et non plus uniquement celles des régimes de plus de 20.000 cotisants. Il précise également la part du régime général dans cet objectif.

En l'occurrence, pour la branche famille, le régime général représente 99 % des dépenses, puisque les comptes de la CNAF retracent l'ensemble des prestations légales servies par les différents organismes, ainsi que les charges annexes supportées par les organismes du régime général. Les prestations extralégales versées par d'autres régimes ainsi que leurs dépenses de fonctionnement sont également prises en compte. Seules les sommes versées par certains régimes spéciaux, qui ont un caractère de complément de salaire, ne sont pas intégrées dans l'agrégat de dépenses.

Plusieurs facteurs ont été pris en compte pour la fixation de ces objectifs de dépenses :

la revalorisation des prestations servies par la branche : la revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF) en pourcentage de laquelle sont fixés les montants de l'ensemble des prestations familiales a été fixée à 1,8 %, soit exactement l'inflation prévisionnelle pour 2006 affichée par le rapport économique, social et financier annexé à la loi de finances pour l'année prochaine ;

l'évolution prévisible du nombre d'allocataires des prestations familiales : les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005 font état d'une croissance en volume de ces prestations de 0,7 % en 2006 ;

l'impact des mesures nouvelles introduites par le projet de loi de financement de l'année et de celles des années précédentes qui poursuivent leur montée en charge cette année : la Paje, créée en 2004, entraîne une dépense supplémentaire estimée à 425 millions d'euros par la commission des comptes ; les mesures nouvelles pour 2006 coûteront 71 millions d'euros, soit 21 millions pour la réforme de l'allocation de présence parentale, 35 millions pour la mise en place du nouveau complément optionnel de libre choix d'activité et 15 millions pour le financement de la majoration d'AES pour parent isolé ;

- les objectifs des caisses d'allocations familiales en matière d'action sociale : la COG prévoit une progression de 8,6 % de ces dépenses en 2006.

En conséquence, l'objectif de dépenses de la branche famille est fixé à 53,3 milliards d'euros, dont 52,8 milliards au titre du régime général.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission observe une fois encore que la revalorisation des prestations familiales reste strictement égale à l'inflation : si cette modération est compréhensible dans une période de déficit, elle rappelle que les excédents de la branche auraient pu être mobilisés pour améliorer ces prestations. Ce choix lui aurait paru plus légitime que celui consistant à faire supporter à la branche famille les majorations de pensions pour enfants.

Sous ces réserves, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Section 5
-
Dispositions relatives à la gestion du risque

Article 57 (art. L. 114-9 à L. 114-17, L. 161-1-4, L. 380-2 du code de la sécurité sociale, L. 99 et L. 152 du livre des procédures fiscales)
Contrôle et lutte contre la fraude aux prestations sociales

Objet : Cet article comporte un ensemble de mesures destinées à renforcer le contrôle et la lutte contre la fraude aux prestations sociales, en ayant le souci de l'harmonisation entre les différentes branches et régimes de la sécurité sociale et d'une meilleure transparence des dispositifs.

I - Le dispositif proposé

De nombreuses procédures de contrôle sont déjà mises en oeuvre avant la mise en paiement des prestations. Le Gouvernement souhaite aujourd'hui, à travers cet article, que les organismes de sécurité sociale s'engagent plus clairement dans la lutte contre la fraude :

- en mettant en place une politique claire et facilement compréhensible avec des objectifs affichés et une communication auprès des usagers sur les résultats obtenus ;

- en ciblant les contrôles sur certaines prestations à risques, soit en raison du montant important des prestations versées, soit en raison des possibilités de fraude (comme par exemple la facilité à surfacturer les frais de transport pour la branche maladie) ;

- en sécurisant progressivement les outils informatiques de gestion des prestations ;

- en augmentant le volume des contrôles tant administratifs que médicaux sans oublier d'adopter une méthodologie « coûts/avantages » qui permettra de proportionner les moyens de contrôle aux risques de fraude.

Il convient donc de donner aux organismes compétents les prérogatives leur permettant de procéder à l'ensemble des contrôles, que ce soit auprès des bénéficiaires ou par des échanges d'informations entre administrations ou services publics, et de tirer les conséquences concernant les fraudes avérées, tant pour recouvrer les sommes indues que pour sanctionner l'auteur de la fraude, différents niveaux de sanctions pouvant être envisagés au regard de la gravité des faits.

Le rapport de l'Igas sur les fraudes à l'assurance maladie de juin 2004 a identifié d'importantes potentialités de fraude et formulé des propositions, dont certaines impliquent des mesures législatives. Plusieurs d'entre elles ont d'ores et déjà été adoptées. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a introduit en effet de nouvelles dispositions sur la carte Vitale afin d'en sécuriser la délivrance et l'utilisation, ainsi qu'un mécanisme de pénalités administratives permettant de sanctionner le non-respect des règles prévues pour l'attribution des prestations d'assurance maladie par les usagers, qu'ils soient assurés, professionnels ou établissements de santé.

Le présent article vise à compléter les dispositions du code de la sécurité sociale sur la lutte contre la fraude et à les harmoniser, tout en tenant compte des différences existant entre les organismes chargés de la gestion des prestations et ceux en charge du recouvrement.

 Obligations de contrôle et suivi national des fraudes détectées

Le paragraphe I crée un nouveau chapitre IV ter dans le livre Ier du titre Ier, applicable à l'ensemble des régimes et branches intitulé « contrôle et lutte contre la fraude ».

Dans ce nouveau chapitre, l'article L. 114-9 fait obligation aux directeurs de tous les organismes de sécurité sociale, ainsi qu'à ceux des organismes admis à encaisser ou servir des prestations, de réaliser les contrôles et enquêtes en cas de fraudes suspectées et d'en informer la tutelle. Il charge les organismes nationaux d'assurer un suivi et une synthèse des cas de fraudes, synthèse transmise au ministre.

La fraude doit être entendue au sens du code de la sécurité sociale, comme un acte « visant à obtenir ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations de sécurité sociale qui ne sont pas dues ».

La fraude se distingue des excès, par son caractère intentionnel, et des abus par la violation des règles d'attribution. Dans la pratique, il n'est pas toujours simple de distinguer la fraude d'autres comportements nuisibles à la maîtrise des dépenses, notamment dans la branche maladie où certaines surconsommations de soins sont problématiques.

Cet article met en place un dispositif global de lutte contre les fraudes aux prestations sociales et confère expressément aux directeurs la responsabilité de la mise en oeuvre du dispositif de contrôle et de lutte contre les fraudes. Dans la pratique, les directeurs de caisses locales menaient déjà de telles actions mais les politiques de lutte contre la fraude n'étaient pas formalisées avec des objectifs, un suivi et une seule cellule centralisant les informations sur les fraudes.

Même si le texte ne prévoit pas expressément une obligation de signalement des cas de fraudes détectés par les organismes locaux auprès de la caisse nationale dont ils dépendent, il crée une obligation pour les organismes nationaux d'établir une synthèse des cas de fraude constatés qui doit être transmise au ministre chargé de la sécurité sociale.

Il prévoit également, en cas de fraudes avérées, l'obligation d'engager des poursuites pénales, en dispensant l'organisme de consignation lorsqu'il se constitue partie civile. Ce troisième alinéa de l'article L. 114-9 est particulièrement novateur par rapport à la pratique actuelle car il crée une obligation de porter plainte avec constitution de partie civile alors que, jusqu'à présent, les directeurs de caisse étaient juges de l'opportunité d'engager des poursuites. Cette liberté d'appréciation laissée au directeur le mettait parfois en difficulté, notamment lorsqu'il s'agissait d'entamer une procédure à l'encontre d'une notabilité locale.

La dispense de consignation pour les organismes de sécurité sociale permettra d'unifier les pratiques des juges d'instruction et évitera des complications administratives et comptables. Cependant cette absence de consignation semble une pratique très courante d'après les organismes interrogés.

L'article L. 114-10 détermine les conditions dans lesquelles les directeurs des organismes désignent des agents chargés du contrôle, qui sont assermentés et agréés, pour réaliser l'ensemble des vérifications ou enquêtes administratives nécessaires au contrôle du respect des règles.

La définition claire des prérogatives et des devoirs de ces agents est un élément très important pour l'efficacité du contrôle.

Actuellement ces agents, lorsqu'ils se rendent au domicile d'un particulier, ne peuvent y pénétrer sans son consentement ni procéder à aucune vérification d'identité. Les circulaires des organismes conseillent d'ailleurs à leurs agents chargés du contrôle, la technique du rendez-vous préalable pour éviter tout risque de violation de domicile. Ce simple exemple montre bien les limites du contrôle à domicile qui ne peut pratiquement jamais être fait de manière inopinée.

Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 114-10 ouvrent la possibilité de faire réaliser par un agent un contrôle ou une vérification dans le ressort d'une autre caisse relevant de la même branche ou d'une autre branche (par exemple contrôle d'une caisse d'allocations familiales dans le ressort d'une autre caisse ou bien dans le ressort d'une caisse primaire d'assurance maladie). Le constat qui sera établi fera foi pour l'organisme ayant diligenté le contrôle mais également pour le ou les autres organismes dans le ressort desquels l'agent aura effectué son contrôle.

Enfin, cet article ouvre la possibilité de déléguer à un organisme l'intervention d'un agent chargé du contrôle. Les conditions de réalisation de ces contrôles seront définies par décret.

La possibilité de contrôles communs à plusieurs organismes ou transversaux est un apport majeur de ce texte car il permettra, dès le début de l'enquête, d'envisager l'impact de la fraude sur différents types de droits sociaux : une fraude aux indemnités journalières d'assurance maladie a aussi des implications pour la branche vieillesse car elle entraîne la validation gratuite de trimestres d'assurance au titre de l'assurance vieillesse.

 Vérifications de la réalité des dépenses engagées à l'étranger

L'article L. 114-11 ouvre la possibilité aux organismes, dans le respect des conventions et règlements internationaux de sécurité sociale, de confier la réalisation de vérifications à l'étranger à des experts agréés par l'autorité consulaire, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Ces experts, dont le rapport aura force probante, pourront par exemple être conduits à certifier la réalité des dépenses de soins engagés à l'étranger dont le remboursement est demandé à l'assurance maladie au titre de l'article L. 332-3.

Cet article vise notamment à vérifier la réalité des soins inopinés à l'étranger. En effet les articles L. 332-3 et R. 332-1 et 2 prévoient que les assurés affiliés à un régime français d'assurance maladie peuvent faire prendre en charge des soins médicaux qu'ils ont dû subir à l'étranger en raison de l'urgence, par leur caisse d'assurance maladie qui les rembourse alors de manière forfaitaire, sans que la somme perçue ne puisse dépasser le tarif de remboursement des mêmes soins pratiqués en France. De nombreux abus ont été constatés avec une pratique courante de surfacturations, voire des soins totalement fictifs.

 Extension de la coopération entre les administrations sociales, l'administration fiscale et l'autorité judiciaire

L'article L. 114-12 reprend les dispositions de l'actuel article L. 115-2, qui sont modifiées pour élargir les possibilités d'échange d'informations, aujourd'hui prévues entre organismes de sécurité sociale, aux caisses assurant le service des congés payés (secteur du bâtiment) ainsi qu'aux organismes en charge de l'indemnisation du chômage. Il est complété par un 3° afin de permettre aussi les échanges nécessaires au contrôle et à la justification des prestations.

L'article L. 114-14 reprend, en les élargissant, les actuelles dispositions qui figurent au livre II du code de la sécurité sociale pour les échanges entre les organismes de sécurité sociale et l'administration fiscale, dans les dispositions relatives aux cotisations. La nouvelle rédaction proposée, inscrite au livre Ier, a pour finalité d'inclure tous les régimes et toutes les branches dans le dispositif et de moderniser les circuits de transmission. Cet article est le pendant de l'article L. 114-12 précité et vise à citer les dispositions du code général des impôts dans sa partie, « Livre des procédures fiscales » pour organiser les échanges d'information entre les administrations sociales et l'Administration fiscale.

L'article L. 114-16 reprend une disposition existante figurant à l'article L. 243-13-1 qui prévoit que l'autorité judiciaire est habilitée à communiquer aux organismes de protection sociale toute indication de nature à faire présumer une fraude commise en matière sociale. Par rapport à la rédaction actuelle, le champ d'application est étendu à l'ensemble des organismes de protection sociale, ce qui inclut les régimes de retraite complémentaire et l'assurance chômage. Dans la pratique, ce sont plutôt les administrations sociales qui cherchent à obtenir des informations auprès de l'autorité judiciaire. Pour que cet article permette une réelle avancée, les organismes sociaux devront négocier avec le ministère de la justice une méthodologie de communication d'informations pour que les transmissions d'informations obtenues soient plus systématiques.

Dans le cadre du renforcement de la lutte contre le travail dissimulé, l'article 114-15 impose, aux agents habilités à lutter contre le travail illégal, le signalement systématique aux organismes attributaires de prestations sociales sous conditions de ressources ou d'activité, de l'exercice d'une activité dissimulée par un salarié qui a accepté, dans un but frauduleux, voire organisé, les conditions de cette activité. Ces organismes, au vu de ce signalement, engageront les procédures prévues par le code de la sécurité sociale pour ces situations, c'est-à-dire la nouvelle procédure de pénalité administrative de la branche maladie (article L. 162-1-14) ou la procédure de sanctions visant à retenir une partie des indemnités journalières dues en cas d'activité rémunérée non autorisée durant un arrêt de travail (article L. 326-6).

 Nouvelle définition de la fraude et des sanctions pénales

Actuellement, les sanctions à l'encontre des fraudes commises par les usagers de la sécurité sociale sont peu lisibles, mal proportionnées, réparties de façon peu lisible dans le code de la sécurité sociale et dans d'autres codes, tandis que des infractions semblables par leur nature sont passibles de peines différentes suivant les prestations. C'est ainsi, par exemple, que l'actuel article L. 377-1 du code de la sécurité sociale, qui traite des fraudes pour la branche maladie prévoit une amende de 3.750 euros alors que l'article L. 554-1, relatif à la branche famille prévoit pour le même type d'infraction une amende de 4.500 euros. Pour les allocataires de la couverture maladie universelle (CMU) ou du revenu minimum d'insertion (RMI), la sanction applicable est beaucoup plus lourde encore puisqu'il est fait référence à l'article L. 441-1 du code pénal avec une amende 45.000 euros et une peine de trois ans d'emprisonnement.

L'article L. 114-13 reprend la définition de la fraude que proposait l'article L. 377-1 mais harmonise le niveau des sanctions pénales applicables en cas de fraude ou de fausse déclaration en prévoyant une amende de 5.000 euros sans préjudice de peines résultant de l'application d'autres lois. Il existera donc désormais une seule définition et un seul régime de sanctions pour la fraude aux prestations versées par les organismes de protection sociale.

 Possibilités de pénalités administratives en cas de fraude

L'article L. 114-17 crée un dispositif nouveau permettant aux directeurs des organismes chargés de la gestion des prestations familiales ou de l'assurance vieillesse d'appliquer des pénalités lorsque les déclarations faites par les bénéficiaires apparaissent inexactes ou incomplètes, ou lorsque la personne n'a pas déclaré un changement de la situation ouvrant droit à la prestation. Un tel dispositif, inspiré de celui mis en place par l'article L. 162-1-14 issu de la loi du 13 août 2004, pour la branche maladie, est de nature à faciliter le respect des règles et à dissuader la fraude tout en ne recourant pas immédiatement à une sanction de caractère pénal.

Un décret en Conseil d'Etat fixera avec précision les cas dans lesquels cette procédure pourra être mise en oeuvre ainsi que le barème des pénalités applicables.

Cette possibilité de sanction administrative a été introduite à la suite des travaux de l'Igas qui ont montré que les procédures contentieuses et particulièrement pénales sont longues et peu efficaces, les sanctions à l'encontre des assurés étant rarement supérieures à l'indu ou n'aboutissant pas, le caractère frauduleux de l'infraction n'ayant pu être prouvé.

A l'encontre des professionnels de santé, les mécanismes contentieux sont éclatés entre trois procédures (conventionnelles, ordinales et juridictionnelles) et il n'existe pas de sanctions proportionnées pour des fraudes peu sérieuses, la seule sanction efficace étant l'interdiction d'exercice temporaire ou définitive.

C'est pourquoi la procédure de pénalité financière décidée par le directeur de l'organisme a été tout d'abord mise en place pour l'assurance maladie. Le décret n° 2005-1016 du 23 août 2005 introduit ainsi dans le code de la sécurité sociale un barème de pénalités qui varie selon la gravité des faits et le montant des prestations indûment perçues (art. R 147-7 du code de la sécurité sociale). Un décret similaire devra être publié pour les autres branches de la sécurité sociale en application de cet article.

 Demande de pièces justificatives pour sécuriser le versement des prestations

Le paragraphe II insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 161-1-4 qui pose comme principe de conditionner le service des prestations à la production de pièces justificatives.

Cet article permet aux organismes de sécurité sociale de demander toute pièce justificative nécessaire au service d'une prestation, soit pour l'ouverture du droit, soit au cours du versement aux fins de contrôle. Une telle demande n'est pas faite lorsque l'organisme est en mesure de vérifier la situation auprès d'une autre administration (par exemple, vérification des ressources par les caisses d'allocations familiales auprès de la direction générale des impôts, par échange automatisé de fichiers). La non-fourniture des pièces demandées entraîne soit la suspension de l'instruction du dossier, soit la suspension des prestations jusqu'à ce que la personne fournisse ces pièces.

L'article dispose également que le service des prestations sous conditions de ressources prend en compte toutes les ressources, y compris celles d'origine étrangère, et prévoit que la vérification de l'exactitude des déclarations relatives aux revenus de source étrangère peut être confiée à un ou plusieurs organismes du régime général agissant pour le compte de l'ensemble des régimes. Ce ou ces organismes pourront notamment recourir aux constatations probantes des personnes agréées conformément aux dispositions prévues à l'article L. 114-11.

Le paragraphe III complète l'article L. 380-2 pour prévoir, lorsque la CMU est attribuée sous réserve du paiement d'une cotisation trimestrielle, que le non-paiement de la cotisation, liquidée par la caisse primaire mais recouvrée par l'Urssaf, peut entraîner la suspension du service des prestations dans l'attente de la régularisation. L'Urssaf est tenue d'informer la caisse de ce non-paiement. La modification vise également à donner une base légale aux contrôles systématiques par croisement de fichiers avec d'autres administrations, afin de sécuriser et simplifier les procédures.

Le paragraphe IV modifie l'article L. 133-4 permettant à l'assurance maladie de recouvrer les indus auprès des professionnels de santé et des établissements, en prévoyant que la prescription est de trois ans. Cette modification permet de revenir à la position définie antérieurement par la jurisprudence qui permettait à la caisse d'agir pendant trois ans (par assimilation au recouvrement des cotisations).

Le paragraphe V prévoit, pour la domiciliation des personnes sans domicile fixe réalisée par des associations agréées en vue de bénéficier de la CMU, une disposition de nature à éviter un détournement de procédure. Il modifie à cet effet l'article L. 161-2-1 en exigeant l'intervention d'un assistant du service social dans cette procédure.

En effet, ces associations ne sont pas en mesure de vérifier la véracité des déclarations de ces personnes et il n'existe aujourd'hui aucune possibilité de contrôler qu'une même personne ne s'est pas inscrite auprès de plusieurs associations agréées relevant de CAF différentes. De même, les vérifications sur la réalité de la « résidence » en France sont très difficiles. C'est pourquoi le texte prévoit un entretien avec un travailleur social qui sera le mieux à même de détecter si la personne est réellement sans domicile fixe.

Le paragraphe VI procède à diverses modifications de références et abrogations liées aux nouvelles dispositions introduites par l'article.

Le paragraphe VII modifie l'article L. 152 du livre des procédures fiscales en cohérence avec les modifications proposées pour l'article L. 114-14 créé au I.

Le paragraphe VIII abroge le deuxième alinéa de l'article L. 99 du livre des procédures fiscales pour tenir compte des modifications apportées par l'article L. 114-14 aux échanges d'informations entre l'administration fiscale et les organismes de protection sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements ponctuels et supprimé le paragraphe IV qui fixe à trois ans le délai de prescription de l'action en recouvrement des professionnels de santé.

III - La position de votre commission

Votre commission souligne l'importance de cet article et de l'équilibre trouvé entre les différentes parties prenantes.

Elle vous propose quatre amendements ayant pour objet :

- de prévoir l'assermentation et l'agrément des praticiens conseils dans le cadre de leurs missions de contrôle médical à titre d'expert ;

- d'inscrire la non-déclaration par les assurés d'un changement de situation dans la liste des inobservations pouvant faire l'objet d'une sanction dans le cadre des prestations servies par l'assurance maladie, comme cela est prévu pour les branches famille et vieillesse ;

- de compléter les dispositions de coordination prévues au paragraphe VI de l'article ;

- de préciser le champ des échanges d'informations entre les administrations fiscales et les organismes sociaux.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 57 (art. L. 314-1 du code de la sécurité sociale)
Information par l'assurance maladie des organismes d'assurance complémentaire en cas de constatation d'une anomalie

Objet : Cet article additionnel a pour objet de mettre en place un mécanisme d'information des organismes d'assurance complémentaire en cas de sanctions prises par les caisses d'assurance maladie dans le cadre du contrôle de l'ouverture des droits aux prestations d'assurance maladie.

L'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale permet aux caisses et au service médical de contrôler, à la réception des demandes de remboursement, le respect de divers dispositifs ayant pour objet la mise en place d'une maîtrise des dépenses d'assurance maladie.

En cas de constatation d'une anomalie, il est fait application des procédures prévues dans le code de la sécurité sociale, notamment le prononcé de pénalités financières à la charge des professionnels de santé ou des assurés.

Afin d'assurer une meilleure coordination entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes d'assurance maladie complémentaire, il convient de mettre en place un mécanisme d'information par le régime obligatoire des organismes complémentaires sur la mise en oeuvre de telles procédures.

C'est l'objet du présent article additionnel qui répond à la même logique que l'amendement proposé par votre commission à l'article 13 bis relatif aux procédures de recours contre tiers.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 58 - Charges prévisionnelles pour 2006 des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale

Objet : Cet article a pour objet de fixer pour 2006 les prévisions de charges du fonds de solidarité vieillesse et du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément au nouveau cadre de la loi organique du 2 août 2005.


Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale

(extraits du D du I)

D. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

1° Fixe les charges prévisionnelles des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base ;

En conformité avec le tableau d'équilibre présenté à l'article 22 ci-dessus, le présent article fixe le montant des charges prévisionnelles des deux organismes qui font partie en 2006 du périmètre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, à savoir le FSV et le Ffipsa.

Pour le FSV, les charges prévisionnelles sont fixées à 14,6 milliards d'euros en 2006, soit au même montant qu'en 2005.

Pour le Ffipsa, les charges s'élèveraient à 15,6 milliards d'euros, au lieu de 15,4 milliards d'euros en 2005, ce qui représente une augmentation de 1,3 %.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous propose d'adopter cet article sous réserve d'un amendement de rectification d'une erreur matérielle.

* 3 Insérée en première lecture à l'Assemblée nationale, cette mesure avait été supprimée par un amendement du Gouvernement lors de l'examen du texte par le Sénat avant d'être réintroduite en commission mixte paritaire sur proposition de Bernard Perrut, député, puis définitivement adoptée par le Parlement.

* 4 Ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.

* 5 Audition de M. Denis Piveteau, mercredi 16 octobre 2005. -Tome II - assurance maladie - du projet de loi n° 63 (2005-2006) de financement de la sécurité sociale pour 2006.

* 6 Il convient de rappeler que l'entrée en vigueur récente de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM) a fait disparaître le taux 50, d'où la seule référence au tarif des actes médicaux.

* 7 Rapport de l'OPEPS - n° 8 (2005-2006) - « Obésité : comprendre, aider, prévenir » - Gérard Dériot.

* 8 Cf. Audition par la commission de M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, le 18 octobre 2005 - Tome I - équilibres généraux du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

* 9 N° 94-348 DC du 3 août 1994, point 14 (loi n° 94-678 du 8 août 1994 relative à la protection sociale complémentaire des salariés).

* 10 Sur ce point, cf. étude de la Direction de l'animation, de la recherche, des études et des statistiques (Dares) - Premières informations et premières synthèses, novembre 2002, n° 45-1.

* 11 Arrêt de la Chambre sociale de la Cour de cassation du 19 décembre 1991 « Société Elf-France C/Urssaf de Meurthe-et-Moselle ».

* 12 Cf. Tome V du présent rapport.

* 13 Rapport d'information n° 37 « Le drame de l'amiante en France. Comprendre, mieux réparer, en tirer des leçons pour l'avenir », 2005-2006.

* 14 Cf. Tome V du présent rapport.

* 15 « Enjeux démographiques et accompagnement du désir d'enfant des familles », Hubert Brin, rapport préparatoire à la Conférence de la famille pour 2005.

* 16 Audition de François Baroin, ministre de l'outre-mer par la commission des Affaires sociales le 19 octobre 2005.