III. PROGRAMME 171 « OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS »
Le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » a pour finalité première d'améliorer la gestion des établissements de santé et des personnels concourant à l'offre de soins.
Il se décline en trois actions d'importance très variable :
On doit rappeler que cette présentation ne rend pas compte de la totalité des dépenses liées à ce programme : il convient en effet de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien de la politique sanitaire et sociale » de la mission « Solidarité et intégration », qui conduisent à une majoration de 184,8 millions d'euros des crédits de ce programme.
Il convient également de souligner la faible part des dépenses inscrites sur ce programme par rapport à l'ensemble des dépenses consacrées à l'offre et à la qualité du système de soins, l'Etat n'intervenant que pour 1 % du total. Si le montant de crédits apparaît faible, la politique conduite par ce programme est essentielle puisqu'elle porte sur le pilotage de la moitié des dépenses d'assurance maladie. Ceci amène à s'interroger sur l'articulation entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale dans ce domaine.
La mise en oeuvre de ce programme devrait passer la constitution d'un budget opérationnel de programme (BOP) central, mais ne ferait appel à aucun BOP local.
A. LES ENJEUX DU PROGRAMME
1. Une marge de manoeuvre très réduite sur la moitié des dépenses du programme
Il est tout d'abord essentiel de souligner que la marge de manoeuvre du ministère est très réduite sur la moitié des dépenses du programme . En effet, 56,6 millions d'euros sont consacrés à la formation médicale initiale des internes et correspondent à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux. La seule marge de manoeuvre éventuelle du ministère est la gestion de report d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante pour être comblée par les crédits du programme sur une seule année budgétaire.
2. Les points saillants concernant les crédits restants du programme
L'action n° 1 « Niveau et qualité de l'offre de soins » (66.480.270 euros) comprend essentiellement les crédits de formation précédemment analysés. Les autres crédits appellent les observations suivantes :
- les crédits de fonctionnement (3,37 millions d'euros) servent à financer l'organisation des concours nationaux de la fonction publique hospitalière (2 millions d'euros) et la réalisation d'études, de projets ou l'achat de prestations (1,35 million d'euros). L'effort réalisé pour justifier ces dépenses au premier euro doit être relevé ;
- 5,46 millions d'euros sont destinés à financer « l'année recherche », qui permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un diplôme d'études approfondies (DEA). Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget. Votre rapporteur spécial souhaite savoir à quel nombre d'internes correspond cette somme de 5,46 millions d'euros ;
- une subvention d'un million d'euros (contre 9,65 millions d'euros inscrits en loi de finances pour 2006) est versée à la Haute autorité de santé (HAS). Cette très forte baisse de la subvention s'explique par le niveau élevé du fonds de roulement de l'établissement (45 millions d'euros fin 2006) : un prélèvement sur fonds de roulement interviendrait donc en 2007, à hauteur de 31 millions d'euros. Votre rapporteur spécial approuve cette démarche, et observe qu'il s'agit d'une mesure de saine gestion. Les ressources totales de la HAS s'élèvent à près de 61,6 millions d'euros en 2006. Elles devraient atteindre 67 millions d'euros en 2007 .
L'action n° 2 « Accessibilité de l'offre de soins » comprend très peu des crédits (1.348.616 euros). Ceux-ci sont, pour la quasi-totalité, destinés au développement de la télémédecine dans le cadre des contrats de plan Etat-régions (1,3 million d'euros), les crédits restants étant consacrés au soutien au développement des réseaux de santé, essentiellement par le biais d'une subvention accordée à la Coordination nationale des réseaux (50.000 euros).
L'action n° 3 « Modernisation du système de soins » rassemble des crédits (36.342.119 euros en CP) qui appellent des observations différentes :
- la dotation réservée aux frais de justice fait l'objet d'une très forte réévaluation , ce que votre rapporteur spécial salue : elle passe ainsi de 875.000 euros en 2006 à 4 millions d'euros en 2007. On rappellera que les dépenses réelles s'étaient élevées à 3,23 millions d'euros en 2004 ;
- près de 27 millions d'euros constituent des subventions pour charges de service public versées aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH - 22,06 millions d'euros), à l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH - 1,83 million d'euros) et au groupement d'intérêt public « carte professionnel de santé » (768.500 euros). En outre, un nouvel établissement public fait son apparition - le centre national de gestion . Celui-ci a pour objet de libérer la DHOS la gestion de la carrière d'environ 35.000 médecins hospitaliers et 5.000 directeurs d'hôpitaux, ainsi que des autres personnels de catégorie A de la fonction publique hospitalière. Une subvention de 2,29 millions d'euros est prévue pour financer ce centre en 2007.
On doit relever qu' un processus de contractualisation est en cours de généralisation entre les ARH et l'Etat , afin de mieux assurer le pilotage de ces agences. Les ARH bénéficieront de 369 ETPT en 2007, comme en 2006 : sur ce total, on doit relever 57,56 ETPT mis à disposition, dont 51,3 gratuitement. Les emplois de l'ATIH devraient croître pour s'établir à 54 ETPT (+ 8).
- près de 1,8 million d'euros en AE et 5,4 millions d'euros en CP sont destinés à des subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passées avec des collectivités d'outre-mer . Le ministère de la santé ne dispose que d'une faible marge de manoeuvre sur ces crédits, qui font également intervenir les services du ministère de l'outre-mer, lesquels participent aux négociations des contrats de développement mais également au suivi de la réalité des travaux d'investissement ainsi qu'à la modification éventuelle des travaux envisagés dans les contrats.