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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : Assurance maladie

 

N° 72

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008

Annexe au procès-verbal de la séance du 7 novembre 2007

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur.

Tome II :

Assurance maladie

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Daniel Bernardet, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13e législ.)  : 284, 295, 303 et T.A. 48

Sénat : 67 et 73 (2007-2008)


Les propositions de la commission des affaires sociales
pour la branche maladie en 2008

Dans le domaine de l'assurance maladie, les principales réformes sont en vigueur depuis trois ans : la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui conforte le principe de maîtrise médicalisée et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui modifie les conditions de financement des établissements de santé et instaure la T2A.

L'action de la commission des affaires sociales s'inscrit dans le prolongement de ces textes fondateurs. Les amendements qu'elle propose, à l'initiative de son rapporteur Alain Vasselle, poursuivent les objectifs suivants :

 Faciliter l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire

- par la promotion des maisons de santé : ces structures pluridisciplinaires présentent le double avantage de répondre aux aspirations des professionnels de santé, car elles favorisent une meilleure organisation du travail, et d'apporter une réponse adaptée aux demandes de soins exprimées par la population, notamment en zone rurale ;

- par la mise en oeuvre d'un statut de médecin salarié, susceptible de favoriser l'installation des médecins, notamment celle des généralistes, qui aujourd'hui hésitent à pratiquer l'exercice libéral.

 Lutter contre les abus et les fraudes

- par l'extension du dispositif d'accord préalable à tous les professionnels de santé ainsi que, sous certaines conditions, aux établissements de santé. L'objectif est de contrôler les établissements de santé qui auraient anormalement facturé ou tarifié des prestations de chirurgie complète qu'on aurait pu réaliser en chirurgie ambulatoire.

 Accompagner la mise en oeuvre de la tarification à l'activité

- par la mise en oeuvre d'une stratégie tarifaire pluriannuelle destinée à favoriser la convergence public-privé en prévoyant que les tarifs des établissements publics doivent avoir un taux de progression inférieur à ceux du secteur privé ;

- par l'octroi, aux établissements de santé, des moyens de développer une gestion active des ressources humaines.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 intervient dans un contexte particulier à double titre.

Tout d'abord, en l'absence de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, c'est le premier texte législatif relatif aux finances sociales que le Parlement examine depuis le déclenchement de la procédure d'alerte provoquée, au mois de juin dernier, par un dérapage de plus de 2 milliards d'euros du sous-objectif soins de ville de l'Ondam pour 2007.

Le plan d'économies élaboré par les caisses nationales et le Gouvernement n'a pas suffi pour contenir ce dépassement. En conséquence, alors que le déficit de l'assurance maladie avait été divisé par deux entre 2004 et 2006 (passant de 11,6 milliards à 5,9 milliards d'euros), le solde de cette branche connaît une nouvelle dégradation en 2007 (6,2 milliards au lieu des 3,9 milliards attendus).

Ensuite, il s'agit du premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature, donc une occasion pour le nouveau Gouvernement de tracer les contours de son action dans le domaine de l'assurance maladie pour les années à venir.

Pour autant, le projet de loi de financement ne peut résoudre à lui seul tous les problèmes. Il se présente, à l'évidence, comme un texte de stabilisation.

Sa première tâche est de réduire le déficit. Il procède donc par un nouveau plan d'économies d'environ 2 milliards, qui succède à celui mis en oeuvre en juillet dernier.

Au-delà, la situation financière de la sécurité sociale ne permet pas d'esquiver la question des mesures structurelles nouvelles à prendre dans le domaine de l'assurance maladie.

Ce projet de loi de financement propose donc des dispositions dans le domaine des soins de ville et de l'hôpital qui viennent compléter et approfondir la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Ceci ne constitue qu'une première étape. Le Gouvernement conduit actuellement une réflexion sur la modernisation de l'organisation de l'offre de soins dans le cadre de la révision générale des politiques publiques.

Deux groupes de travail concernent directement l'assurance maladie et la santé. Le premier, présidé par notre collègue Gérard Larcher, est chargé de redéfinir les missions de l'hôpital. Le second, placé sous l'autorité de Philippe Ritter, doit proposer une définition des futures agences régionales de santé. Des rapports intermédiaires doivent être remis avant la fin de l'année 2007, suivis de propositions attendues pour le début de l'année 2008.

Parallèlement, dans la lettre de mission que lui a adressée le Président de la République, la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, s'est vu assigner l'objectif de rendre plus efficace la démarche de maîtrise médicalisée.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 se fixe pour ambition de préparer ces étapes futures.

I. LA PARTICIPATION DES ASSURÉS AUX DÉPENSES DE SANTÉ : CLARIFIER LES RÈGLES

Depuis l'adoption de la loi relative à la couverture maladie universelle (CMU) en 1999 qui permet l'affiliation à l'assurance maladie de toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière, la quasi-totalité de la population bénéficie désormais de la couverture offerte par cette branche de la sécurité sociale.

Cette protection présente des caractères remarquables : elle est obligatoire, elle concerne tous les ménages quels que soient leur état de santé, leur revenu ou le nombre de personnes composant le foyer.

Ceci étant, une partie seulement des dépenses engagées par les ménages fait l'objet d'une prise en charge. L'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale appelle la participation de l'assuré, la différence entre la dépense réglée par lui et la somme prise en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie, on parle aussi de ticket modérateur ou reste à charge.

La question de cette participation de l'assuré est relancée par ce projet de loi de financement qui propose de nouvelles franchises sur les médicaments, les consultations paramédicales et l'utilisation d'un transport sanitaire.

A. UN DISPOSITIF SANS CESSE RETOUCHÉ MAIS JAMAIS RÉFORMÉ

Au cours des dernières années, les modalités de calcul de la participation des assurés aux dépenses de santé n'ont pas connu de modification significative, même si l'introduction du parcours de soins et des participations forfaitaires prévus par la loi du 13 août 2004 a pu brouiller la perception des usagers sur la pérennité et l'efficacité de ce dispositif.

1. Un système de prise en charge stable

La création du forfait « un euro », les déremboursements de médicaments décidés en 2005 et les mesures d'économies décidées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, constituent des dépenses supplémentaires à la charge des assurés, sans modifier pour autant les principaux paramètres du système de prise en charge.

a) Des taux de prise en charge stables et élevés

Depuis 1995, la part de la sécurité sociale dans la prise en charge des dépenses de santé remboursables est supérieure ou égale à 77 %.

Structure du financement de la dépense de soins et de biens médicaux

 

1995

2000

2004

2005

2006

Sécurité sociale de base

77,1

77,1

77,3

77,2

77,0

Etat, collectivités locales et CMU-c

1,1

1,2

1,4

1,3

1,4

Mutuelles

7,3

7,7

7,4

7,4

7,4

Sociétés d'assurance

3,3

2,7

3,1

3,1

3,2

Institutions de prévoyance

1,6

2,4

2,6

2,5

2,4

Ménages

9,6

9,0

8,3

8,5

8,6

Total

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Source : Drees, comptes de la santé 2006

Ce niveau élevé de couverture des dépenses de santé permet d'assurer un accès aux soins les plus lourds à l'ensemble de la population.

Cette couverture est variable suivant la nature des dépenses de santé, elle permet la prise en charge de près de 98 % des dépenses hospitalières, aussi appelées « gros risque ». La prise en charge la plus faible concerne les médicaments pour lesquels trois taux de remboursements sont prévus 15 %, 35 % et 65 %.

Comme le souligne le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), le niveau de prise en charge des dépenses et la stabilité de ce taux ne sont pas connus des Français et une part croissante de la population est persuadée que l'assurance maladie a réduit ses remboursements1(*).

L'analyse de la structure des remboursements effectués par les régimes obligatoires d'assurance maladie peut expliquer ce sentiment. En effet, tandis que 5 % des assurés sont à l'origine de plus de 50 % des dépenses, 20 millions d'assurés reçoivent des remboursements inférieurs à 100 euros par an. Ces assurés n'ont recours qu'à des consultations médicales en ville, épisodiques et d'un montant relativement faible. Or depuis 2004, ces soins ont fait l'objet de plusieurs mesures de déremboursement et d'une augmentation de la participation forfaitaire. Ces évolutions se traduisent par un accroissement des dépenses demeurant à la charge des assurés évaluées à 450 millions d'euros annuels par le Hcaam, pour les seules sommes versées au titre du forfait « un euro ». Ces changements sont responsables de la légère dégradation de la prise en charge des dépenses d'assurance maladie constatée entre 2004 et 2007, et de l'augmentation de la contribution des ménages sur la même période.

b) Le poids des dépenses exonérées de ticket modérateur

La participation à la charge des assurés peut varier en fonction de leur état de santé ou de leur situation sociale.

Selon l'article L. 322-3 du code de la santé publique, les affections de longue durée, c'est-à-dire les pathologies « comportant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse » ouvrent droit à une prise en charge intégrale des frais de traitement du malade.

Ces affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret.

Prise en charge des soins de ville par l'assurance maladie obligatoire (régime général)

(en milliers d'euros)

 

2003

2004

2005

2006

Total des remboursements des soins de ville

40 404 113

42 371 480

43 786 746

45 194 041

avec ticket modérateur

18 267 438

18 729 188

19 214 228

19 440 566

sans ticket modérateur

22 136 675

23 642 292

24 572 518

25 753 475

Part des prises en charge intégrales dans l'ensemble des remboursements

54,8 %

55,8 %

56,1 %

57,0 %

Sources : Cnam, statistiques mensuelles, risques maladie, maternité et AT-MP

Conçu en 1945, ce dispositif avait pour objectif de permettre aux patients atteints d'une ALD d'accéder à des soins particulièrement coûteux. Ce n'est que plus tard qu'un volet médical a été adjoint à ce dispositif qui, depuis 2004, prévoit l'intervention du médecin traitant.

La consommation de soins d'un assuré en ALD est sept fois supérieure à celle des autres assurés. Au cours des dix dernières années, le nombre de patients admis en ALD a progressé de 5 % par an et ils sont aujourd'hui près de huit millions. Selon les statistiques fournies par la Cnam, leur prise en charge absorbait 56 % des dépenses d'assurance maladie en 2006 ; à législation constante, elle devrait représenter 70 % des dépenses en 2015. Cette augmentation des dépenses résulte plus de la progression des effectifs que de l'accroissement du coût moyen de leurs soins.

Cette augmentation régulière du nombre d'assurés exonérés de ticket modérateur accroît mécaniquement la part des dépenses de santé prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale.

Tableau récapitulatif des exonérations

Dispositifs

1 euro

18 euros

Forfait journalier à l'hôpital

Ticket modérateur à l'hôpital

Parcours
de soins

Franchises*

Les bénéficiaires de la CMU-c

exonérés

exonérés

     

exonérés

Les femmes enceintes à compter du sixième mois de grossesse

exonérées

exonérées

exonérées

exonérées

 

exonérées

Patients en ALD

 

exonérés

 

exonérés

   

AT - MP

 

exonérés

exonérés

exonérés

   

Titulaire d'une pension d'invalidité

 

exonérés

       

Article L. 115 du code des pensions militaires

   

exonérés

     

Les mineurs de 0 à 1 mois hospitalisés

exonérés

exonérés

exonérés

exonérés

exonérés

exonérés

Les mineurs de 0 à 16 ans

exonérés

     

exonérés

exonérés

Les mineurs de plus de 16 ans

exonérés

       

exonérés

Mineurs allocataires éducation spéciale

exonérés

 

exonérés

   

exonérés

Les assurés de droit commun

           

- dont assurés de droit commun
de durée d'hospitalisation  à 30 jours

 

exonérés

 

exonérés

   

- dont assurés de droit commun
exonérés au titre du K50

     

exonérés

   

* Sous réserve de l'adoption définitive des dispositions de la LFSS pour 2008

Source : Hcaam, rapport annuel 2007

Le niveau élevé de dépenses prises en charge par l'assurance maladie doit donc être analysé plus finement en fonction de la situation de chaque assuré. Le taux de protection offert aux patients en ALD est très supérieur à celui dont bénéficient les assurés souffrant de pathologies bénignes.

2. Un dispositif devenu opaque

L'objet du ticket modérateur est de responsabiliser le patient en lui faisant prendre conscience du prix de sa santé. Cet objectif n'est que partiellement atteint : en effet, la mise en place de la procédure du tiers payant, notamment dans les pharmacies d'officine, et la part des dépenses prise en charge par les assureurs complémentaires faussent la perception de l'assuré sur le niveau d'intervention de son régime obligatoire.

La juxtaposition des dispositifs de ticket modérateur suivant les catégories de soins (consultations médicales, médicaments, hospitalisation), ou suivant le statut de l'assuré renforce la complexité du système.

a) Une grande diversité de situations possibles

Pour connaître le montant de leur participation aux dépenses de santé, les assurés doivent se repérer dans le maquis des dispositifs de ticket modérateur et des régimes d'exonérations qui les accompagnent

En principe, le ticket modérateur est fixé au prorata du coût de la prestation de soins. Toutefois, les assurés peuvent bénéficier, suivant leur situation, d'une exonération totale ou partielle de ticket modérateur.

Par ailleurs, la proportion des dépenses prises en charge varie suivant la nature des soins. C'est ainsi que la participation de l'assuré aux dépenses hospitalières obéit à des règles propres : le taux du ticket modérateur est fixé à 20 %, mais l'assuré doit également régler un forfait journalier dont le montant est passé entre 2004 et 2007 de 13 à 16 euros, ainsi qu'une franchise de 18 euros applicable à certains actes.

En outre, depuis la loi du 13 août 2004 et du dispositif du médecin traitant, la participation des assurés peut également varier en fonction du respect du parcours de soins. Celui-ci a reçu un accueil plutôt favorable de la part des assurés dont l'immense majorité (85 %) a désigné un médecin traitant. La justification de cette mesure était de favoriser la coordination des soins ; en conséquence, des contraintes financières ont été mises en place pour inciter les assurés à respecter les règles du parcours de soins, soit pour consulter un médecin de premier recours, soit pour accéder à un spécialiste.

Cette pénalisation prend la forme d'un moindre remboursement des consultations effectuées hors parcours de soins. Initialement, deux décrets du 3 novembre 2005 ont précisé les modalités de cette pénalisation : majoration de la participation fixée entre 7,5 % et 12,5 % ; plafonnement de l'augmentation de ce ticket modérateur qui ne peut dépasser 2,5 euros par acte.

Dans le cadre du plan d'économies élaboré au mois de juillet 2007 en raison du dépassement de l'Ondam pour 2007, la pénalisation pour non-respect du parcours de soins a été aggravée. Elle s'élève dorénavant à 20 % du montant de la consultation. Cette mesure devrait se traduire par une majoration de la participation des assurés, évaluée à 150 millions d'euros par an.

Depuis la réforme de 2004, les assurés doivent régler une participation supplémentaire : le forfait « un euro », perçu lors de chaque consultation médicale ou acte de biologie, et plafonné à 50 euros par an. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose de mettre en place un dispositif de participation comparable pour les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires.

b) Des restes à charge de plus en plus élevés

La multiplication des dispositifs de ticket modérateur, quelle que soit leur forme, a créé des brèches dans la protection offerte aux assurés.

Selon le Hcaam, le reste à charge est croissant avec l'âge. Il s'établit en moyenne à 145 euros entre zéro et quatre ans, à 107 euros entre vingt et vingt-cinq ans, à 296 euros entre soixante et soixante-quatre ans et à 369 euros à quatre-vingt-cinq ans et plus.2(*)

En moyenne, chaque assuré supporte un ticket modérateur de 260 euros par an, mais tous ces calculs sont établis sur la base des tarifs opposables (ceux qui servent de base au remboursement des soins par la régime obligatoire d'assurance maladie) et ne tiennent pas compte des dépassements pratiqués par les médecins, dans les secteurs de l'optique et dentaire. La prise en compte de ces dépassements amène le reste à charge moyen à 410 euros.

Mais, 16 % des assurés bénéficiant d'une exonération de ticket modérateur et 9 % des assurés hors ALD ont un reste à charge supérieur à 500 euros par an.

Par ailleurs, une hospitalisation de longue durée peut entraîner un reste à charge très élevé, et environ 10 % des assurés hospitalisés ont du régler, à ce titre, des sommes supérieures de 1000 euros.

Comme le soulignent Bertrand Fragonard et Raoul Briet dans le rapport consacré aux modalités de mise en oeuvre du bouclier sanitaire : « le jugement négatif qui peut être porté sur les règles actuelles de participation financière est sans appel. Le dispositif qui juxtapose ticket modérateur de 20 %, ticket modérateur de 18 euros sur les actes importants et forfait journalier de 16 euros, le tout assorti de règles d'exonération ou de non-cumul, manque totalement de lisibilité et d'équité. Il pénalise relativement les séjours en psychiatrie et en médecine et les tarifs sur lesquels sont assis les tickets modérateurs à l'hôpital public n'entretiennent qu'un rapport très lointain avec la réalité des coûts exposés. D'un rendement global faible, ce système s'avère en outre lourd en gestion. »

* 1 Rapport annuel, Hcaam, juillet 2007.

* 2 Hcaam, rapport annuel, juillet 2007.