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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : Examen des articles

 

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 7 novembre 2007, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'examen du rapport sur le projet de loi n° 67 (2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture : MM. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, André Lardeux, rapporteur pour la famille et Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souligné que l'examen de ce projet de loi de financement s'inscrit, pour la troisième année consécutive, dans le cadre juridique rénové de la loi organique du 2 août 2005. Cela rend désormais possible de comparer à l'aide des mêmes règles et des mêmes tableaux, l'exercice clos (2006), l'année en cours (2007) et l'année à venir (2008).

Après avoir rappelé les insuffisances relevées dans la présentation des deux derniers projets de loi de financement, il s'est félicité que bon nombre des demandes d'amélioration de la commission aient été cette fois prises en compte par les administrations concernées. Ainsi, les prospectives pluriannuelles annexées au projet de loi de financement présentent deux scénarios économiques, en lien avec les hypothèses associées au projet de loi de finances ; on trouve également deux valeurs différentes pour l'Ondam. Ceci étant, d'une façon générale, on constate que les hypothèses retenues apparaissent toujours aussi volontaristes.

De même, le chiffrage des mesures nouvelles, tant en recettes qu'en dépenses, est plus précis et la présentation des annexes 8 et 9 est meilleure.

En revanche, les montants inscrits dans le projet de loi de financement sont toujours exprimés en milliards arrondis à la centaine de millions d'euros près, ce qui va à l'encontre de la sincérité et de la précision des comptes et ne permet pas de mesurer l'impact financier d'un certain nombre de mesures.

Enfin, il faut souligner le contexte nouveau dans lequel intervient la discussion du projet de loi de financement : l'interlocuteur pour la partie « équilibre » est désormais celui qui est aussi en charge de la loi de finances, à savoir le ministre des comptes publics. Cela permettra d'éviter des querelles de frontières stériles entre ces deux textes ou la constitution de « tuyauterie » financières dont la commission a régulièrement dénoncé les effets pervers. Des progrès ont déjà été réalisés cette année, et d'autres marges de progression demeurent.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite présenté la situation des comptes sociaux. Contrairement aux prévisions, les espoirs de redressement attendu en 2006, puis 2007 ne sont pas concrétisés. C'est donc à partir d'une base dégradée qu'a été construit le projet de loi de financement pour 2008.

De fait, le déficit du régime général n'est revenu à 8,7 milliards d'euros en 2006 que grâce à une recette exceptionnelle de 3 milliards d'euros provenant de la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans. Pour 2007, la rechute est nette car le déficit du régime général devrait s'établir à 11,7 milliards d'euros : celui de la branche maladie (6,2 milliards) s'explique essentiellement par la forte progression des soins de ville, tendance que les mesures décidées à la suite du comité d'alerte du printemps dernier ont toutefois permis d'enrayer ; celui la branche vieillesse (4,6 milliards) résulte de facteurs démographiques défavorables mais aussi du comportement très « anticipateur » des assurés.

Le projet de loi de financement pour 2008 se fixe pour objectif de ramener le déficit du régime général à 8,9 milliards d'euros. Deux branches demeureraient déficitaires : la maladie avec 4,3 milliards d'euros et la vieillesse avec 5,1 milliards. En revanche, les branches famille et accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP) renoueraient avec des excédents, pour respectivement 300 et 270 millions d'euros.

Cette amélioration ne serait que partiellement due à l'adoption de nouvelles recettes. On n'en dénombre d'ailleurs que quatre essentielles : le maintien à 1 % du taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques, évalué à 100 millions d'euros ; la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP pour 180 millions d'euros ; la taxation des indemnités de mise à la retraite, soit 300 millions d'euros ; l'augmentation de la contribution sur les préretraites (300 millions d'euros).

C'est en réalité grâce au prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes, mesure du projet de loi de finances pour 2008 qui apporterait 1,3 milliard d'euros aux régimes obligatoires de sécurité sociale, que sera assuré le « bouclage financier » du projet de loi de financement. Il s'agit à nouveau d'une recette exceptionnelle et non d'une ressource durable pour la sécurité sociale.

En outre, l'Assemblée nationale a ajouté au projet de loi de financement initial quelques mesures supplémentaires : la taxation des stock options et des attributions gratuites d'actions, une légère augmentation des droits sur le tabac à rouler, ainsi qu'une taxe de 0,22 % sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac. Mais elle a supprimé, en contrepartie, la taxe exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des grossistes qui devait rapporter 50 millions d'euros.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que la sécurité sociale doit relever désormais quatre défis majeurs. Le premier tient à la consolidation du processus d'amélioration des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, qui demeurent opaques et complexes, essentiellement d'ailleurs du fait de l'Etat qui procède volontiers à des reports de remboursements de sa dette à l'égard des organismes sociaux ou à des transferts de charges vers la sécurité sociale.

L'illustrent particulièrement la situation du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa), dont les déficits cumulés devraient dépasser 10 milliards d'euros, faute de contribution budgétaire, l'insuffisante compensation des allégements de charges sociales consentis par la puissance publique ou le niveau de la dette de l'Etat à l'égard des organismes de sécurité sociale (plus de 5 milliards d'euros au 31 décembre 2006).

La situation est toutefois meilleure cette année : l'Etat a remboursé récemment 5,1 milliards d'euros au régime général et les allégements de charges sociales feront bien l'objet d'une compensation intégrale par le panier fiscal prévu en loi de finances. Ceci étant, il faudra veiller à ne pas laisser gonfler la nouvelle dette qui commence déjà à se reconstituer.

Le second défi est celui du règlement des déficits et des dettes de la sécurité sociale car le besoin de financement global des finances sociales devrait dépasser 30 milliards d'euros à la fin de l'année 2007. Certes, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale interdit de recourir à la Cades sans lui affecter les ressources correspondantes mais, jusqu'ici aucune solution n'a été avancée pour couvrir le déficit.

Le troisième défi auquel est confrontée la sécurité sociale est celui de son financement car il lui manque une source de financement à la fois pérenne et dynamique pour faire face aux besoins croissants de la population, notamment en matière de santé et de vieillesse.

Enfin, le dernier défi porte sur les dépenses et conduit en particulier à étudier la politique des exonérations de charges, la couverture du déficit de l'assurance maladie, le problème du déficit structurel de l'assurance vieillesse, ainsi que la question du financement de la dépendance.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué qu'il présentera à la commission plusieurs amendements pour tenter d'apporter des réponses sur tous ces points. En ce qui concerne le financement de la sécurité sociale, il propose l'application d'une taxe à très faible taux à l'ensemble des niches fiscales, et l'instauration d'une taxe nutritionnelle sur les boissons sucrées sera également proposée.

Une deuxième série d'amendements porte sur les contrôles et la lutte contre la fraude. Il s'agit, d'une part, de permettre à la Cnam de récupérer effectivement ses indus, d'autre part, d'assurer un meilleur contrôle du commerce électronique.

Enfin, le renforcement de l'autonomie financière de la sécurité sociale exige la suppression de l'article du projet de loi qui autorise la non compensation de cinq mesures d'exonération de charges qui coûterait plus de 240 millions d'euros aux comptes sociaux.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite présenté la situation de l'assurance maladie. Le montant de l'Ondam s'élèvera, en 2008, à 152,1 milliards d'euros, ce qui correspond à une progression de 2,8 %. Pour respecter cet objectif, la branche maladie disposera de 1,1 milliard d'euros de recettes nouvelles et devra réaliser 2 milliards d'économies, résultant principalement de la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée conventionnelle (635 millions) et des franchises de remboursement (850 millions). Le Gouvernement souhaite ainsi réduire le déficit de près de 2 milliards d'euros, en le ramenant à 4,3 milliards à la fin 2008.

Deux mesures méritent qu'on s'y arrête.

La première est l'instauration de franchises sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires dont le montant sera fixé par décret. Cette participation forfaitaire, plafonnée à 50 euros par an, servira à financer les plans Alzheimer, cancer et soins palliatifs. Ces nouvelles franchises s'ajoutent à la participation forfaitaire de un euro réglée par les assurés sur les consultations médicales et les actes de biologie. Elles ne seront pas prises en charge par les assureurs complémentaires dans le cadre des contrats responsables mais les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU-c en seront exonérés.

Il serait excessif d'affirmer que ces dispositions remettent en cause les principes de la protection sociale. En effet, 77 % des dépenses de soins des assurés sociaux sont aujourd'hui prises en charge par la sécurité sociale ; sur les 23 % restant, 13 % sont réglés par les assureurs complémentaires et 10 % restent à charge de l'assuré. Ce rapport demeure stable depuis plusieurs années.

La seconde mesure médiatique est relative à la démographie médicale. Dans son discours du 18 septembre dernier, le Président de la République avait souhaité que l'accord relatif à la régulation des installations, signé par les infirmiers libéraux et l'assurance maladie, serve de modèle à l'ensemble des professions de santé pour favoriser une meilleure répartition de l'offre de soins sur le territoire.

La version initiale du projet de loi de financement autorisait donc les partenaires conventionnels à déterminer les conditions de leur conventionnement en fonction de la présence médicale par zone d'exercice. Mais cette disposition a déclenché un mouvement social chez les internes et l'Assemblée nationale en a modifié les termes.

La rédaction actuelle prévoit donc que les partenaires conventionnels pourront décider de mesures d'adaptation, notamment incitatives, pour favoriser une meilleure répartition des professionnels dans les zones définies par les missions régionales de santé. Les organisations les plus représentatives des étudiants seront également consultées, ce qui constitue une innovation.

Par ailleurs, des états généraux de la santé seront organisés en janvier 2008, qui fourniront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale. Parallèlement, les missions régionales de santé (MRS) seront chargées de recenser à la fois les zones sous-médicalisées et celles qui sont surdotées.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que le projet de loi de financement présente diverses mesures destinées à compléter la réforme de l'assurance maladie de 2004 :

- en cas de procédure d'alerte pour dépassement de l'Ondam, l'entrée en vigueur d'éventuelles mesures de revalorisation tarifaires sera reportée ;

- le dispositif d'accord préalable mis en place pour contrôler les dépenses d'indemnités journalières sera étendu à l'ensemble des actes et prestations médicales, ainsi qu'aux transports sanitaires ;

- plusieurs mesures relatives à la rémunération des professionnels de santé libéraux sont également prévues. Des contrats individuels pourront être conclus entre les caisses locales et les médecins qui le désirent. En contrepartie d'objectifs de santé publique ou de bon usage en matière de prescription, ces médecins pourront percevoir une rémunération complémentaire. De nouvelles modalités de rémunération des médecins seront également expérimentées par les missions régionales de santé, en matière d'activité professionnelle quotidienne et de permanence des soins.

Par ailleurs, le projet de loi de financement procède à une accélération sensible du calendrier de montée en charge de la T2A puisque les activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé seront désormais financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial.

Des coefficients transitoires seront appliqués aux tarifs afin de préserver les établissements les plus fragiles. Ce dispositif est similaire à celui appliqué dans le secteur privé pour assurer la convergence des établissements d'un même secteur vers les tarifs fixés par le ministre en fonction des coûts moyens constatés.

Si cette accélération du processus de mise en oeuvre de la T2A est bienvenue, elle présente une contrepartie : l'étape intermédiaire de convergence entre les tarifs publics et privés, prévue en 2008, est abandonnée. Le Gouvernement s'est engagé à remettre un rapport sur la mesure de ces écarts avant le 15 octobre 2008 et s'est déclaré en faveur d'une convergence tarifaire entre établissements publics et privés orientée vers les tarifs les plus bas.

Sur ce volet assurance maladie, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué qu'il présentera des amendements pour :

- favoriser le développement des maisons de santé ;

- étendre le principe de l'accord préalable à certains actes chirurgicaux ;

- améliorer l'accès des bénéficiaires de la CMU-c en fin de droits à une couverture santé complémentaire ;

- permettre aux hôpitaux publics de développer une gestion plus active des ressources humaines tout en facilitant leur restructuration.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a ensuite présenté la situation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale. Elle est la plus petite des quatre branches, puisque ses dépenses s'élèvent à 11,8 milliards d'euros en 2008, soit 3 % du total des dépenses de sécurité sociale.

Les statistiques récentes relatives aux risques professionnels confirment les tendances passées : le nombre d'accidents du travail continue de diminuer, à l'exception des accidents de trajet qui progressent depuis deux ans, tandis que le nombre de personnes reconnues atteintes de maladies professionnelles est toujours en augmentation.

En ce qui concerne les données financières de la branche, les prévisions encourageantes formulées l'an passé ne se sont pas vérifiées : le déficit avoisinera en effet 370 millions d'euros en 2007, alors qu'un retour à l'équilibre était attendu. Cet écart s'explique notamment par une progression plus rapide que prévu des dépenses d'indemnités journalières et par une mesure de provisionnement des déficits accumulés par le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata).

En 2008, la branche devrait en revanche dégager un excédent de 273 millions d'euros essentiellement grâce à la progression de ses recettes résultant du rétablissement des cotisations AT MP dont certaines entreprises étaient exonérées au titre de dispositifs d'exonérations « ciblés », ce qui devrait rapporter 180 millions de recettes supplémentaires à la branche.

En termes de dépenses, les charges de transfert de la branche vont augmenter de 50 millions l'an prochain au profit du Fcaata, dont la situation financière reste très dégradée en raison notamment du faible rendement de la contribution à la charge des entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante : on ne l'estime qu'à moins de 30 millions l'an prochain, en raison des nombreux recours en justice engagés par les entreprises pour différer ou diminuer leurs versements. Le Gouvernement prévoit de mettre en place, très prochainement, un groupe de travail chargé de réfléchir à la réforme de ce fonds dont le fonctionnement pose par ailleurs de réels problèmes d'équité.

Il est regrettable que la contribution de l'Etat au financement des fonds de l'amiante ne soit pas encore à la hauteur de ses responsabilités.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a ensuite insisté sur les initiatives prises au cours de l'année écoulée en matière de prévention des risques professionnels.

Le nouveau gouvernement a d'abord décidé de poursuivre la mise en oeuvre du plan « Santé au travail », lancé par Gérard Larcher en février 2005, ce qui s'est traduit, notamment, par la mise en place de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset).

Dès sa prise de fonction, le ministre du travail, Xavier Bertrand, a en outre souhaité donner une nouvelle impulsion à la politique de prévention en préparant la conférence sur les conditions de travail qui s'est tenue le 4 octobre dernier. Elle a permis de dégager plusieurs orientations concrètes pour améliorer la prévention dans les PME et les très petites entreprises (TPE), sensibiliser les employeurs aux troubles musculosquelettiques et aux substances cancérigènes, mutagènes et reprotoxiques, lutter contre les troubles psychosociaux, et améliorer la coordination des politiques publiques. Une nouvelle conférence se réunira au premier trimestre 2008 pour évaluer l'état d'avancement de ces projets.

L'année 2007 a enfin été marquée par l'achèvement de la négociation engagée par les partenaires sociaux, fin 2005, au sujet de la réforme de la branche AT-MP. Deux accords ont été conclus : le premier, en février 2006, porte sur la gouvernance de la branche, le second, en mars 2007, sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels. Ils ont été signés par trois organisations patronales (Medef, CGPME et UPA) et trois syndicats de salariés (CFDT, CFTC et FO).

Le premier accord réaffirme le caractère strictement paritaire de la gestion de la branche et propose d'inscrire dans les textes la règle tacite selon laquelle la présidence de la commission AT-MP de la Cnam revient à un représentant des employeurs. Il avait été envisagé, initialement, de faire figurer dans le projet de loi de financement un article reprenant les conclusions de cet accord, mais cette option a été abandonnée en raison de l'absence d'impact financier de la mesure.

Le deuxième accord propose, en matière de prévention, de renforcer les actions destinées aux PME et aux TPE, de réaliser une étude de faisabilité sur la possibilité d'inclure dans le dossier médical personnel des fiches d'exposition professionnelle et de faire bénéficier, à titre expérimental, les salariés des particuliers employeurs d'un suivi médical adapté. En matière de tarification, il prévoit surtout d'abaisser de 200 à 150 salariés le seuil d'application de la tarification individuelle. En matière de réparation, il propose de maintenir le principe d'une réparation forfaitaire, qui serait cependant améliorée et individualisée. La rente des victimes d'AT-MP serait majorée en cas de recours à l'assistance d'une tierce personne, la prise en charge des frais d'appareillage serait renforcée et une allocation temporaire de réinsertion professionnelle serait créée, sous réserve d'une étude de faisabilité.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a souligné que cet accord contient des propositions intéressantes, mais a regretté qu'il laisse en suspens certaines questions importantes : il ne fait ainsi qu'esquisser la nécessaire réforme de la tarification, dont chacun connaît pourtant la complexité et le manque de réactivité ; il soumet plusieurs propositions à des études de faisabilité, qui risquent de donner lieu à des interprétations diverses ; il subordonne l'amélioration de la réparation à la capacité de la branche de la financer, ce qui laisse entendre qu'elle devrait être mise en oeuvre à budget constant, au détriment donc d'autres dépenses.

Ces éléments d'incertitude expliquent que le projet de loi de financement ne prévoie pas de transcrire dans les textes le contenu de ce deuxième accord. Pour conclure, le rapporteur a jugé raisonnable de poursuivre la concertation et de procéder aux études nécessaires avant d'arrêter des décisions définitives.

La commission a ensuite entendu M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille. Il s'est réjoui qu'après quatre années de déficit, la branche famille retrouve l'équilibre en 2008, affichant même un léger excédent de 300 millions d'euros.

Ce rétablissement s'explique par la stabilisation de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), la modération des dépenses du fonds national d'action sociale et le dynamisme des recettes. Tout ceci laisse espérer, au-delà de 2008, des excédents de 3 milliards en 2010, 4 en 2011 et 5 en 2012. Même s'il ne s'agit que de perspectives, ces excédents potentiels pourraient susciter la convoitise, ce qui nécessite de réfléchir dès à présent à la meilleure manière de les utiliser.

Trois pistes sont déjà envisagées. La première est le versement des allocations familiales dès le premier enfant pour un coût annuel estimé à 2,6 milliards d'euros. Ce n'est pas, à son sens, une mesure convaincante car elle touche au principe des allocations familiales : soutenir les familles nombreuses et la natalité française. Il serait plus légitime d'augmenter les allocations destinées aux familles nombreuses.

La deuxième piste est la réduction des cotisations patronales, qui aurait pour intérêt de diminuer le coût du travail et donc d'accroître la compétitivité économique de la France.

Une troisième option, l'instauration d'un droit opposable à la garde d'enfant, lui a semblé prioritaire : elle inciterait à la création de structures d'accueil de jeunes enfants, qui sont encore largement insuffisantes. Dans cet esprit, un amendement sera proposé pour expérimenter la mise en place, au niveau local, d'un dispositif de centralisation des informations sur les structures d'accueil et les places disponibles, qui permettrait aux parents de connaître rapidement les possibilités de garde qui existent près de chez eux et les coûts correspondants.

Puis M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a donné son sentiment sur les recettes et les dépenses de la branche. Il s'est félicité de ce que l'Etat ait remboursé la dette contractée au titre des prestations que les Caf versent pour son compte ; il a regretté que la croissance des prestations sociales versées par les Caf se fasse au détriment des prestations universelles : sans contester la légitimité d'aider davantage les familles modestes, il ne faudrait pas pour autant remettre en cause le fondement de la politique familiale française, qui est d'aider toutes les familles, quels que soient leurs revenus, car elles contribuent toutes à l'avenir de la nation.

Enfin, il a présenté deux mesures nouvelles du PLFSS. La première est la mise en place au 1er avril 2008 d'un droit d'option entre le complément d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et la prestation de compensation du handicap, demandée par la commission lors du vote de la loi handicap. La seconde est la modulation de l'allocation de rentrée scolaire selon l'âge de l'enfant pour tenir compte des coûts liés au niveau de scolarisation. Cette modulation ne doit pas néanmoins entrer en contradiction avec une réforme envisagée des allocations familiales, qui propose qu'une seule majoration à quatorze ans remplace les deux majorations actuelles à onze et seize ans.

Puis M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a présenté les éléments du rapport concernant la branche vieillesse. Il a indiqué qu'hormis l'objectif de dépenses de la branche vieillesse, le projet de loi de financement pour 2008 ne consacre qu'un seul article aux retraites. Mais cette unique disposition constitue la réforme qu'il attendait depuis de nombreuses années pour mettre fin au recours massif aux préretraites dans le monde du travail : la taxation des préretraites d'entreprise et des mises à la retraite d'office. Ces dispositifs ont nui à l'efficacité de la réforme des retraites de 2003 et expliquent donc largement l'ampleur des déficits actuels de la branche vieillesse.

Il a ensuite exposé la situation de la branche vieillesse qu'il a qualifiée de paradoxale dans la mesure où, en dépit de la réforme de 2003, son déficit s'est nettement creusé depuis quatre ans pour atteindre 4,7 milliards en 2007 et 5,7 milliards d'euros en 2008. Cette évolution défavorable ne s'explique pas uniquement par les départs en retraite massifs des premières classes d'âge du baby-boom d'après-guerre. La réforme de 2003 reposait en effet beaucoup sur des mesures incitatives. Or la faiblesse persistante du taux d'emploi des seniors témoigne que l'appel à l'esprit de responsabilité et à la mobilisation des acteurs du monde du travail n'a pas produit les résultats escomptés.

En outre, cette réforme a été confrontée à des obstacles imprévus considérables. La conjoncture économique et l'évolution du taux de chômage ont été moins favorables qu'on ne l'espérait. De plus, la jurisprudence de la Cour de justice des communautés européennes sur l'égalité entre les femmes et les hommes a conduit à une extension coûteuse des avantages familiaux. Enfin, de nouvelles normes comptables internationales ont obligé à concevoir l'adossement du régime spécial des industries électriques et gazières à la Cnav.

Tous ces éléments laissent à penser que l'horizon 2020 assigné à la dernière réforme était sans doute trop court. Il faut aussi souligner le coût inattendu de la mesure « carrières longues » (2,3 milliards d'euros en 2008 pour le seul régime général) qui fait douter de son caractère financièrement soutenable, d'autant que ces dispositions ont été partiellement détournées avec le rachat d'années de cotisations incomplètes ou d'études pour accéder à ce dispositif, ce qui n'avait jamais été envisagé à l'origine.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance maladie, s'est inquiété d'une autre dérive potentielle, liée aux négociations en cours entre les syndicats et le patronat sur le thème de la pénibilité. Cette notion difficile à cerner, dont la logique voudrait qu'elle soit compensée durant la vie active et non au moment de la cessation d'activité, présente à ses yeux un risque élevé de création d'un nouveau mécanisme de préretraite déguisé.

Au total, l'analyse de la situation de l'assurance vieillesse conduit à la seule conclusion qu'un nouvel ajustement s'imposera, ne serait-ce que pour préserver le pacte entre les générations.

La commission a d'ailleurs déjà conclu, à travers plusieurs de ses rapports, à la nécessité :

- de mettre en oeuvre un ensemble de mesures d'économies ;

- de ne pas surestimer les futurs excédents de l'assurance chômage ainsi que l'évolution de la productivité de notre économie ;

- de préparer la réforme suivante, celle de 2012, pour qu'elle soit structurelle, fondée par exemple sur les comptes notionnels suédois ;

- de bien cibler les catégories d'assurés sociaux susceptibles d'être mis à contribution car les jeunes générations et les actifs du secteur privé ont déjà assumé la charge principale des réformes précédentes, alors que les trois fonctions publiques n'y ont contribué que depuis 2003 et de manière très progressive.

Afin d'assurer, à court terme, le retour à l'équilibre de la branche vieillesse, il serait utile d'accélérer la mise en oeuvre des mesures d'économies arrêtées en 2003, notamment la décote dans la fonction publique, et de ne pas engager de dépenses supplémentaires, au-delà des mesures en faveur du minimum vieillesse et des pensions de réversion annoncées par le Président de la République pendant la campagne électorale. Sans doute conviendrait-il aussi de contrôler le dispositif des longues carrières et peut-être envisager d'en ouvrir le bénéfice qu'à partir de l'âge de cinquante-huit ans.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a indiqué qu'il proposera à la commission plusieurs amendements destinés à faire obstacle aux dispositifs de cessation précoce d'activité et à assurer un meilleur suivi statistique de la situation des seniors sur le marché de l'emploi. Il a ensuite estimé nécessaire :

- de repousser à cinquante-huit ans l'âge auquel les chômeurs sont dispensés de recherche d'emploi (DRE) tout en prévoyant la mise en extinction définitive de cette mesure sur un délai de cinq à dix ans ;

- de limiter les risques potentiels des négociations sur la pénibilité ;

- de demander un nouvel effort aux assurés sous la forme d'un report à soixante et un ans de l'âge « normal » de départ en retraite. Une autre option pourrait consister à remplacer l'âge légal de la retraite par une fourchette d'âge, comprise par exemple entre soixante et soixante-cinq ans, sur la base d'un barème actuariel.

Compte tenu de la croissance rapide des dépenses de pension (6 % par an) dans le budget de l'Etat, il conviendrait de reprendre en 2008 le dossier de la réforme du code des pensions civiles et militaires, notamment en mettant en oeuvre les recommandations du rapport d'avril 2003 de la Cour des comptes, et de poursuivre le processus d'harmonisation avec le régime général, en agissant cette fois sur les modalités de calcul des pensions, sur les règles de bonification ainsi que sur les possibilités de départ anticipé.

Cela supposerait enfin de faire s'éteindre les surpensions des fonctionnaires de l'Etat d'outre-mer, de veiller au sérieux de la réforme des régimes spéciaux et de sécuriser davantage les prochains adossements de la RATP, de La Poste et, le cas échéant, de la SNCF au régime général.

A l'issue de cette présentation, M. Louis Souvet a demandé des précisions sur le champ d'intervention du fonds pour l'amélioration des conditions de travail. Il a fait part des inquiétudes que lui inspire l'instauration éventuelle d'un droit opposable à la garde d'enfants, surtout s'il appartient aux maires de la mettre en oeuvre. Le besoin des familles est réel mais, même dans les bassins d'emploi sinistrés, peu de chômeurs sont susceptibles d'être intéressés par la garde des enfants. Sans doute manque-t-il en France une structure intermédiaire entre les crèches et les écoles maternelles. En Allemagne par exemple, les jardins d'enfants jouent un rôle d'appoint indispensable pour les familles, dans un cadre informel moins coûteux que les structures françaises.

Dénonçant à son tour le recours massif aux préretraites dans de nombreuses grandes entreprises, il s'est inquiété de voir à nouveau contournée la volonté du législateur. D'ores et déjà, on observe de nombreux licenciements arrangés entre les employeurs et les salariés sur le fondement d'une faute lourde fictive. Ce cas de figure très fréquent constitue à l'évidence une forme déguisée de préretraite. Il faudrait donc prévoir que tout licenciement pour faute lourde d'un salarié s'accompagne du dépôt d'une plainte à son encontre.

Mme Isabelle Debré a fait part à son tour de ses réserves face à la perspective de l'instauration d'un droit opposable à la garde d'enfants. Elle s'est aussi inquiétée du problème que pose l'accueil des enfants d'à peine trois ans qui ne sont plus en âge d'aller à la crèche sans pouvoir encore être admis à l'école maternelle.

M. Bernard Cazeau a invité ses collègues à participer aux manifestations organisées contre les franchises médicales qui auront lieu devant le Sénat lors de l'ouverture du débat, en séance publique, sur le projet de loi de financement.

Après s'être également inquiété des conditions dans lesquelles pourrait intervenir la mise en oeuvre du droit opposable à la garde d'enfants, M. Alain Gournac a jugé que la lourdeur du cadre juridique et des procédures administratives françaises empêche malheureusement de créer des structures légères comme les jardins d'enfants allemands ou suédois. Les exigences françaises en matière de normes de sécurité sont sans doute excessives, voire contre-productives en aboutissant à priver les familles d'un mode de garde pratique. Dans le domaine de l'emploi des seniors, il s'est déclaré en parfait accord avec la position du rapporteur : la multiplication des préretraites représente non seulement un gâchis collectif pour la France, mais également une source de problèmes individuels. Nombreux sont les quinquagénaires qui proposent bénévolement leurs services dans les mairies pour des activités d'intérêt général qui leur permettent d'échapper à un certain sentiment de désoeuvrement.

M. Guy Fischer a estimé que la sécurité sociale s'enfonce dans une spirale de déficits historiques : les chiffres avancés pour 2007 sont d'ailleurs probablement en dessous de la réalité et ceux avancés pour 2008 manifestement sous-estimés. Jugeant peu réaliste la prévision d'un taux de croissance de 2,25 % sur lequel sont fondées les projections du Gouvernement, il a vivement critiqué la volonté du rapporteur de réduire à tout prix les dépenses publiques. Faisant référence à l'audition récente du Premier président de la Cour des comptes, il a ensuite estimé que l'Etat a remboursé les dettes qu'il avait accumulées auprès de la sécurité sociale par le biais d'une technique si « originale » que d'aucuns pourraient qualifier de « monnaie de singe ». Il s'est en outre inquiété de l'augmentation des plafonds de trésorerie qui atteignent désormais des niveaux sans précédent : 36 milliards d'euros pour le régime général auxquels s'ajoutent 8,4 milliards d'euros pour le régime des exploitants agricoles. Ces chiffres traduisent non seulement une véritable fuite en avant mais aussi un refus de dégager les moyens nécessaires au financement de la protection sociale.

Puis il a jugé que les franchises médicales, moyen détourné de pratiquer des déremboursements, seront inefficaces. Cette mesure contribue aussi à la privatisation rampante du système de soins et participe au démantèlement du socle de solidarité bâti à la Libération. Sur ce point, il a estimé que le rapport d'Alain Vasselle n'a pas la même pugnacité que les précédents.

En ce qui concerne la question des retraites, il s'est inquiété de la perspective probable, au cours des prochaines décennies, d'un effondrement du taux de remplacement. La volonté du Gouvernement de réformer les régimes spéciaux apparaît ainsi comme un prélude du rendez-vous de 2008 sur les retraites. Enfin, il a qualifié d'insuffisante la proposition consistant à revaloriser les pensions de seulement 1,1 % en 2008.

M. François Autain a jugé à son tour que l'intervention d'Alain Vasselle apparaît nettement en retrait par rapport à celles des années précédentes. Pourtant, la situation financière de la sécurité sociale est plus que jamais préoccupante. Alors que la réforme de l'assurance maladie présentée en 2004 par Philippe Douste-Blazy tablait sur un retour à l'équilibre dès 2007, le système de protection sociale devrait finalement accumuler, selon toute probabilité, 50 milliards d'euros de dettes supplémentaires à l'échéance 2009. Et ce montant colossal sera immanquablement placé à la charge des générations futures.

Il a par ailleurs souhaité avoir des précisions sur la manière de calculer l'évolution de l'Ondam. Le Gouvernement la chiffre à 2,8 % alors que les données brutes figurant dans les divers tableaux du projet de loi de financement de la sécurité sociale aboutissent, semble-t-il, au chiffre de 3,04 %. Qu'en est-il vraiment ?

Après avoir jugé fort modeste le produit attendu de la taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques (100 millions d'euros), il s'est demandé si les franchises médicales représentent une économie ou une dépense, puisque le Président de la République a annoncé que les montants correspondants seraient affectés au financement du plan contre la maladie d'Alzheimer.

M. Nicolas About, président, a estimé que les franchises constituent dans un premier temps une économie pour l'assurance maladie mais qu'il n'existe encore aucun élément précis sur le financement du plan Alzheimer. Les débats en séance publique permettront sans doute d'obtenir des précisions à ce sujet.

En ce qui concerne la notion de droit opposable à la garde d'enfants, M. Bernard Seillier a fait part de son expérience d'élu local. En Aveyron, il existait jusqu'à présent une tolérance en matière d'accueil des très jeunes enfants dans les écoles maternelles qui a été récemment remise en cause par l'inspection académique. Cela a conduit certaines communes, dont la sienne, à vouloir mettre en place des structures expérimentales d'accueil. Toutefois, la création de ces pôles « petite enfance » n'a été possible qu'en surmontant des difficultés administratives et pratiques considérables. Par ailleurs, il s'est inquiété de la perspective de voir prochainement remis en cause, dans la loi de finances, les groupements d'employeurs pour l'insertion et la qualification (GEIQ). Ces structures regroupent des entreprises qui, pour résoudre leurs problèmes structurels de recrutement, parient sur le potentiel des personnes éloignées de l'emploi. Elles jouent ainsi un rôle utile.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a estimé que les franchises médicales auront au moins pour vertu d'inciter les assurés sociaux à accumuler un peu moins de médicaments inutiles et d'encourager les fabricants à revoir le conditionnement des produits pharmaceutiques, même si un dispositif de franchises plus simple et unifié aurait sans doute été préférable.

Sur la question de la démographie médicale, il a déploré que l'Assemblée nationale ait réduit la portée du dispositif prévu dans le projet de loi initial. Des mesures coercitives seront à son sens indispensables pour résoudre ce problème et l'assurance maladie, qui rémunère en réalité les médecins, devrait légitimement pouvoir décider de leur répartition sur le territoire, en fonction des besoins de la population.

Mme Gisèle Printz s'est élevée contre l'idée, avancée par le rapporteur de la branche vieillesse selon laquelle la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes sur l'égalité entre les hommes et les femmes serait un facteur de dégradation des comptes des caisses de retraite. Sur quels chiffres étaye-t-on cette affirmation ?

M. Nicolas About, président, a fait observer que cette jurisprudence est en réalité venue corriger une disposition qui pénalisait les hommes.

M. Alain Milon a souligné que la mission « Santé » du budget de l'Etat propose des mesures incitant les médecins généralistes à devenir maîtres de stage et à accueillir des internes qui découvriront ainsi la médecine générale, notamment en milieu rural.

Au sujet du droit opposable à la garde d'enfant, il a indiqué avoir construit une nouvelle crèche dans sa commune sans aucune aide de la caisse d'allocations familiales ni du conseil général et a souhaité que les excédents futurs de la Cnaf soient utilisés pour soutenir ce type de projets.

Il a ensuite exprimé des réserves sur les franchises, jugées contraire au principe de solidarité sur lequel repose la sécurité sociale et qui implique que les personnes en bonne santé cotisent pour les malades.

Mme Catherine Procaccia a demandé si les complémentaires santé pourront prendre en charge les franchises et si le forfait de 18 euros qui doit être versé aux hôpitaux par les patients est effectivement perçu. Elle a également souhaité connaître l'état d'avancement du projet de généralisation des cartes Vitale avec photographie d'identité.

Elle a ensuite fait observer que les sommes perçues par les salariés au titre de la participation ne sont pas considérées comme un salaire dans la mesure où elles sont bloquées pendant cinq ans.

Sur la question des modes de garde, elle a regretté que les enseignants refusent souvent d'accueillir des enfants ayant atteint l'âge de trois ans en cours d'année scolaire, alors même que des places sont disponibles dans leur classe, ce qui contrevient aux dispositions d'une circulaire ministérielle sur le sujet.

Concernant les retraites, elle a souhaité savoir si le dispositif qui permet à un fonctionnaire ayant élevé des enfants de partir en retraite après quinze ans d'activité est simultanément ouvert au père et à la mère.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a estimé que l'augmentation rapide des dépenses de soins de ville pose un réel problème. Il s'est déclaré sceptique sur l'efficacité des franchises et a indiqué sa préférence pour la taxation des niches sociales. Il a approuvé la généralisation de la tarification à l'activité à l'hôpital, à condition qu'elle s'accompagne d'une meilleure coordination de l'offre de soins entre le privé et le public.

Sur les retraites, il a demandé que les pouvoirs publics veillent à ce que la négociation sur la pénibilité n'ait pas pour conséquence de dégrader les comptes de la sécurité sociale et a dit son intérêt pour la création d'un régime par points.

Il a également souhaité que la réforme du Fcaata progresse, tout en soulignant qu'il serait bien difficile d'améliorer l'équité du dispositif à budget constant.

Enfin, il a confirmé que la création de structures d'accueil pour les jeunes enfants a un coût considérable pour les collectivités et qu'une aide de la Cnaf serait donc la bienvenue.

Sur la question du remboursement de la dette de l'Etat à la sécurité sociale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a répondu à Guy Fischer que l'essentiel est le remboursement effectif quels qu'en soient les moyens.

Au sujet des franchises, après avoir rappelé qu'elles répondent à une promesse de campagne du Président de la République, il a souligné qu'elles n'auront qu'un faible impact sur le taux de prise en charge des malades et qu'elles apporteront une recette supplémentaire à la sécurité sociale, ce qui ne dispense pas de mener une réflexion plus approfondie sur l'évolution de ses recettes et de ses dépenses.

Répondant à François Autain, il a estimé qu'il n'existe pas d'autre solution pour rembourser la dette sociale, si l'on veut éviter son report sur les générations futures, que de doter la Cades d'une ressource supplémentaire.

Sur l'Ondam, il a précisé que son taux de progression est fixé pour 2008 à 3,4 %, en tenant compte des franchises, et à 2,8 % hors franchises. Les franchises permettent à la sécurité sociale de réaliser une économie et leur produit servira à financer de nouvelles dépenses.

S'agissant de la démographie médicale, il a déclaré partager, à titre personnel, l'analyse exprimée par André Lardeux. Il a cependant estimé qu'il convient de s'assurer, avant d'envisager des mesures plus contraignantes, que les outils à la disposition de la Cnam sont réellement insuffisants. La Cnam pourra notamment, une fois que la loi de financement l'y aura autorisée, faire varier le niveau de prise en charge des cotisations sociales des médecins en fonction de la densité médicale.

M. Nicolas About, président, a estimé qu'il n'est pas convenable d'imposer des mesures coercitives à l'encontre d'internes sur le point d'achever leurs études médicales et qui se sont engagés dans cette formation sans savoir que les règles seraient remises en cause. Tout changement dans les règles d'installation des médecins doit être annoncé longtemps à l'avance.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a indiqué à Catherine Procaccia que les hôpitaux parviennent à récupérer dans des conditions satisfaisantes les 18 euros qui leurs reviennent. Il a regretté de ne pas disposer d'informations précises concernant la carte Vitale avec photographie. Il a ajouté que le code de la sécurité sociale prévoit que toute rémunération des salariés doit faire l'objet de cotisations, ce qui pose la question du statut des sommes versées aux salariés au titre de l'intéressement. Si elles sont un élément de rémunération, seule une loi de financement peut prévoir que l'exonération de cotisations sociales n'est pas compensée.

Mme Isabelle Debré a souligné qu'il existe une différence de traitement fiscal et social entre l'intéressement et la participation, qui seule donne lieu à un blocage des sommes versées pendant cinq ans.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a indiqué partager la préoccupation de Jean-Marie Vanlerenberghe concernant la maîtrise des dépenses de soins de ville et a précisé que la taxation des stock options devrait rapporter 300 millions d'euros par an. La taxation qu'il propose pour l'ensemble des niches sociales rapporterait environ 400 millions. Il a confirmé que la mise en oeuvre de la T2A doit s'accompagner d'une meilleure coordination entre établissements de soins, ce qui implique d'envisager des restructurations.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a rappelé que le fonds d'amélioration des conditions de travail finance désormais des études et non plus des équipements. En revanche, ce fonds ne prend pas en charge les victimes d'accidents du travail et des maladies professionnelles qui restent indemnisées par la sécurité sociale.

M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a confirmé la difficulté que poserait l'instauration d'un droit opposable à la garde d'enfant. Qui en sera responsable ? Est-ce l'Etat, les Caf, les départements ou les communes ? On l'ignore encore. La complexité de cette question nécessite de se pencher sur les différentes options possibles dès à présent.

Effectivement, les conditions actuelles pour l'ouverture des crèches sont particulièrement restrictives. Il est donc urgent d'inventer de nouveaux modes de garde qui seraient moins chers et plus faciles à mettre en oeuvre, par exemple celui des jardins d'enfants.

Il a ensuite présenté le dispositif expérimental qu'il propose par voie d'amendement : les Caf pourraient recenser l'ensemble des disponibilités de garde des structures d'accueil collectives et des assistantes maternelles. Elles informeraient ainsi les parents des capacités d'accueil existantes et des coûts correspondants en fonction de leur situation. Une convention signée entre le représentant de l'Etat, le représentant de la collectivité territoriale et la Caf définirait les modalités concrètes de ce dispositif.

Il a enfin souligné l'effort financier de l'Etat en faveur des structures d'accueil collectives : 40 000 places créées depuis 2000 pour un montant total de 820 millions d'euros.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a insisté sur l'échec de la réforme des retraites de 2003 en ce qui concerne l'allongement de la durée de cotisations. La multiplication des régimes dérogatoires n'a pas permis d'atteindre cet objectif, notamment pour les fonctionnaires puisque 70 % d'entre eux liquident leur pension à soixante ans.

Il a ensuite regretté l'absence de réformes structurelles qui seules peuvent répondre au problème du financement durable de la branche vieillesse. Le principe de solidarité qui fonde le régime des retraites français ne pourra être sauvé que si le système redevient équitable.

Puis la commission a procédé à l'examen des amendements proposés par ses rapporteurs.

Elle a adopté sans modification les articles premier (approbation des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2006), 2 (approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l'exercice 2006), 3 (rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre pour 2007), 4 (objectif d'amortissement rectifié de la caisse d'amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes rectifiées du fonds de réserve pour les retraites), 5 (diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d'aide à la qualité des soins de ville), 6 (prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche), 7 (rectification du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie), 8 (approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel [annexe B]), 9 A (suppression de la faculté ouverte aux fonctionnaires devenus parlementaires de continuer à cotiser dans leur régime de retraite d'origine), 9 B (modulation des minima de perception applicables aux cigarettes et tabacs à rouler) et 9 C (relèvement des minima de perception sur les cigarettes et les tabacs à rouler).

La commission a supprimé l'article 9 D (définition de l'assiette retenue pour le calcul des allégements « Fillon »), Mme Isabelle Debré s'est montrée réservée sur cet amendement de suppression qui aurait des répercussions importantes sur le coût du travail, notamment dans les entreprises du secteur de la grande distribution.

La commission a adopté sans modification l'article 9 E (contributions patronale et salariale sur les stock options et les attributions gratuites d'actions). Elle a ensuite adopté un amendement visant à insérer un article additionnel après l'article 9 E instituant une taxation générale de 2 % sur les niches fiscales.

A l'article 9 (diverses dispositions relatives aux contributions pharmaceutiques), la commission a adopté un amendement visant à rétablir l'abattement pour les dépenses de recherche de l'industrie pharmaceutique réalisées en 2007.

Après l'article 9, elle a adopté un amendement portant article additionnel prévoyant la création, au profit des régimes obligatoires d'assurance maladie, d'une contribution financière sur les boissons sucrées.

Elle a ensuite supprimé l'article 9 bis (instauration d'une taxe sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac).

A l'article 10 (prélèvement social sur les préretraites et les indemnités de mise à la retraite), elle a adopté une modification rédactionnelle et six amendements pour :

- assujettir l'ensemble des préretraites d'entreprise à la contribution créée par l'article 17 de loi portant réforme des retraites ;

- appliquer la contribution sur les préretraites d'entreprise, aux cessations d'activité de certains travailleurs salariés (Cats) et aux conventions d'allocation spéciale du fonds national pour l'emploi (FNE) ;

- demander aux employeurs une déclaration annuelle des départs de personnel mis à la retraite d'office avant soixante-cinq ans ;

- aggraver la pénalité applicable en cas de non-respect par l'employeur de l'obligation de déclarer chaque année le nombre de salariés partis en préretraite ou placés en cessation précoce d'activité ;

- demander que les entreprises de plus de 250 salariés déclarent aux services publics de l'emploi les licenciements de salariés âgés susceptibles de partir à la retraite à taux plein ;

- informer les comités d'entreprise de la politique de l'employeur à l'égard des seniors.

La commission a adopté sans modification les articles 10 bis (suppression de la limite d'âge fixée à cinquante-cinq ans pour les personnels navigants commerciaux de l'aviation civile), 11 (aménagement de l'assiette forfaitaire de contribution sociale généralisée des non-salariés agricoles), 11 bis (assouplissement du régime d'exonération partielle de cotisations des jeunes chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole) et 12 (suppression des exonérations pour les organismes d'intérêt général en zone de revitalisation rurale).

A l'article 13 (dispositif expérimental d'affiliation au régime général pour les personnes exerçant une activité procurant de faibles revenus), elle a adopté un amendement proposant de porter de deux à trois ans la durée d'expérimentation du dispositif d'affiliation au régime général de la sécurité sociale pour les personnes exerçant une activité réduite procurant de très faibles revenus.

A l'article 13 bis (affiliation au régime général des collaborateurs occasionnels de l'agence française de lutte contre le dopage), elle a adopté un amendement de clarification juridique tendant à supprimer des dispositions de nature réglementaire.

La commission a adopté sans modification les articles 14 (suppression des exonérations de cotisations accidents du travail - maladies professionnelles) et 15 (aménagement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés).

Elle a ensuite supprimé l'article 16 (non-compensation de dispositifs d'exonération de cotisations sociales).

Elle a adopté sans modification les articles 16 bis (publicité des décisions rendues par les organismes de recouvrement), 16 ter (conversion du repos compensateur de remplacement en une majoration salariale), 17 (approbation du montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales), 18 (prévisions de recettes des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement de la sécurité sociale), 19 (approbation du tableau d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base), 20 (approbation du tableau d'équilibre du régime général), 21 (approbation du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base) et 22 (objectif d'amortissement de la dette sociale et affectation de recettes au fonds de réserve pour les retraites).

A l'article 23 (certification des comptes des organismes et régimes de sécurité sociale), elle a adopté un amendement rédactionnel.

Elle a adopté sans modification les articles 24 (habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l'emprunt) et 25 (modifications de la procédure d'alerte et des modalités d'entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires).

A l'article 26 (extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable), elle a adopté deux amendements visant à étendre le principe de l'accord préalable à tous les professionnels de santé libéraux et aux établissements de santé.

La commission a adopté sans modification l'article 27 (renforcement de l'encadrement des transports des assurés en taxi).

A l'article 28 (amélioration de l'information des assurés et du contrôle des caisses d'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires), elle a supprimé les obligations faites aux professionnels de santé exerçant en secteur 2 de transmettre trimestriellement aux organismes locaux d'assurance maladie un relevé de leur activité et de pratiquer les tarifs opposables pour une partie de leur activité.

A l'article 29 (prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute Autorité de santé), elle a adopté deux amendements visant à créer une banque de données administrative et scientifique relative aux médicaments et aux produits de santé ainsi qu'un amendement visant à contraindre les médecins au respect de la posologie maximale d'un médicament lorsqu'ils rédigent une prescription.

La commission a adopté sans modification les articles 29 bis (application de sanctions en cas de non-réalisation d'une étude post-AMM) et 30 (aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés).

A l'article 31 (expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé), la commission a adopté six amendements : le premier permet aux maisons de santé de participer à l'expérimentation prévue au présent article ; le deuxième est un amendement de précision ; le troisième dispose que le comité national de gestion du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville participe à la rédaction du cahier des charges fixant les conditions de déroulement de l'expérimentation sur la permanence des soins ; le quatrième autorise les maisons de santé à conclure, à titre expérimental, des contrats avec les caisses d'assurance maladie ; le cinquième détermine la personnalité juridique des missions régionales de santé ; le sixième introduit une définition des maisons de santé au sein du code de la santé publique.

Elle a ensuite supprimé l'article 31 bis (contribution forfaitaire des professionnels n'assurant pas une transmission électronique de leurs actes).

A l'article 32 (répartition des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire), la commission a adopté un amendement pour associer et, à titre consultatif, les collectivités territoriales aux recensements effectués par les missions régionales de santé et un amendement rédactionnel.

La commission a adopté sans modification l'article 32 bis (répartition géographique des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux sur l'ensemble du territoire).

A l'article 33 (répartition géographique des médecins libéraux sur l'ensemble du territoire), elle a adopté un amendement clarifiant le statut de médecin salarié.

A l'article 34 (élargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis), la commission a adopté un amendement rédactionnel.

Elle a adopté sans modification les articles 35 (création d'une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux) et 35 bis (conditionnement des médicaments).

A l'article 35 ter (application aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire des règles relatives au parcours de soins coordonnés), elle a adopté un amendement visant à supprimer les contrats de sortie CMU-c et à leur substituer une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

A l'article 36 (dossier médical personnel), elle a adopté un amendement supprimant les dispositions autorisant le patient à masquer les informations figurant dans son dossier médical personnel.

La commission a adopté sans modification les articles 36 bis (modalités de mise en oeuvre du dossier pharmaceutique), 37 (dispositions diverses visant à l'harmonisation des prestations de maladie et de maternité entre les différents régimes de sécurité sociale) et 38 (déclaration des produits et prestations remboursables).

A l'article 39 (restructuration du réseau des officines de pharmacie), elle a adopté six amendements de nature rédactionnelle.

La commission a adopté sans modification les articles 40 (montant pour 2008 de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés) et 41 (contribution financière des établissements de santé à la Haute Autorité de santé).

A l'article 42 (dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé), la commission a adopté sept amendements, dont deux rédactionnels, pour prévoir que le coefficient de transition ne s'applique pas aux tarifs des actes et consultations externes ; indiquer que ce coefficient appliqué aux tarifs des activités MCO doit prendre en compte le supplément de charges sociales supportées par les établissements privés participant au service public hospitalier ; préciser que les tarifs des établissements publics doivent progresser moins vite que ceux des établissements privés ; autoriser, sous certaines conditions, les établissements de santé publics à mettre du personnel à disposition de prestataires privés, dans le cadre d'opérations d'externalisation de certaines fonctions ; clarifier le contenu des contrats d'objectifs et de moyens conclus entre les ARH et les établissements de santé.

La commission a adopté sans modification l'article 42 bis (rapport au Parlement sur l'expérimentation de la tarification à l'activité pour la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation).

A l'article 43 (expérimentation d'une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires), elle a adopté un amendement proposant que les missions régionales de santé déterminent la liste des établissements qui participent à cette expérimentation.

A l'article 43 bis (pénalités financières en cas de non-respect de l'obligation d'identification individuelle des médecins hospitaliers et des médecins salariés des centres de santé), la commission a adopté un amendement de précision.

La commission a adopté sans modification les articles 44 (groupements de coopération sanitaire) et 44 bis (possibilité reconnue aux centres hospitaliers régionaux de faire appel à des praticiens libéraux).

A l'article 45 (financement des établissements sociaux et médicosociaux), la commission a adopté quatre amendements rédactionnels.

La commission a adopté sans modification les articles 46 (interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale), 47 (dépistage et vaccination gratuits des hépatites virales en centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie), 48 (fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins), 49 (objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès), 50 (fixation du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie), 51 (dotation de financement de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), 52 (contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), et 52 bis (compétences du fonds pour l'emploi hospitalier).

Avant l'article 53, la commission a adopté quatre articles additionnels ayant pour objet respectivement de permettre à la Cnav de demander une clause de révision pour les opérations d'adossement ; de prévoir la consultation du conseil d'administration du régime général ; de promouvoir le dispositif de la retraite progressive ; de renforcer les obligations des caisses de retraite en matière de publication de données prospectives.

La commission a adopté sans modification les articles 53 (objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2008) et 54 (plafonnement de l'indemnisation des accidents du travail successifs).

A l'article 55 (clarification du régime des rentes de certains ayants droit de victimes d'accidents du travail), elle a adopté un amendement rédactionnel.

Elle a adopté sans modification les articles 56 (contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante), 56 bis (motivation du refus d'inscription d'un établissement sur les listes du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante), 57 (montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles), 58 (fixation de l'objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2008), 59 (modulation du montant de l'allocation de rentrée scolaire selon l'âge de l'enfant), 60 (extension aux enfants handicapés de la prestation de compensation du handicap), 61 (clarification du droit aux prestations familiales des ressortissants communautaires) et 61 bis (procédure accélérée de contestation des décisions du service du contrôle médical pour les parents demandant l'allocation journalière de présence parentale).

Avant l'article 62, elle a adopté un amendement portant article additionnel visant à mettre en place un système expérimental d'information des familles sur les possibilités locales de garde d'enfant.

Elle a adopté sans modification l'article 62 (objectifs de dépenses de la branche famille pour 2008).

Après l'article 62, elle a adopté un amendement portant article additionnel proposant d'étendre la règle de la transmission des référés de la Cour des comptes aux commission des affaires sociales des deux assemblées ainsi qu'un amendement procédant à une coordination à cet effet.

A l'article 63 (mise en place d'une convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et l'union des caisses nationales de sécurité sociale), la commission a adopté un amendement de précision.

A l'article 64 (amélioration de la performance de la gestion des organismes de sécurité sociale), elle a adopté trois amendements rédactionnels.

Elle a adopté sans modification les articles 65 (renforcement des moyens de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole), 66 (expérimentation de nouvelles procédures de contrôle des arrêts de travail) et 66 bis (transmission d'informations aux organismes complémentaires).

A l'article 66 ter (renforcement des pouvoirs des caisses nationales dans la lutte contre la fraude), elle a adopté un amendement corrigeant une erreur de référence.

Elle a adopté sans modification l'article 67 (simplification du mode de renseignement des ressources).

Après l'article 67, la commission a adopté un amendement portant article additionnel visant à permettre la récupération d'un indu auprès d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, même si le remboursement a été effectué à l'assuré.

Elle a adopté sans modification l'article 67 bis (renforcement des moyens des caisses nationales dans la lutte contre la fraude).

A l'article 67 ter (expérimentation d'un dispositif de suspension des prestations en cas de fraude), elle a adopté un amendement prévoyant la transmission au Parlement par le ministre chargé de la sécurité sociale, avant le 30 juin 2009, d'un rapport d'évaluation sur la mise en oeuvre du dispositif de suspension des prestations aux assurés en cas de fraude.

Elle a supprimé les articles 67 quater (documents à fournir pour une demande d'aide au logement) et 67 quinquies (justifications à fournir pour une demande d'aide au logement).

A l'article 68 (dispositions relatives à la lutte contre le travail dissimulé), la commission a adopté un amendement de coordination.

La commission a adopté sans modification les articles 68 bis (généralisation de l'obligation de signalement de travail dissimulé aux organismes sociaux), 68 ter (sanction du défaut d'information des maîtres d'ouvrage), 69 (droit de communication) et 70 (extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat et des soins urgents).

A l'article 71 (harmonisation du contrôle des arrêts de travail pour cause d'accident du travail ou de maladie professionnelle avec les dispositions applicables en assurance maladie), la commission a adopté un amendement rédactionnel.

Elle a adopté sans modification l'article 72 (charges prévisionnelles des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale).

Elle a supprimé l'article 73 (rapport au Parlement sur le taux de cotisation des employeurs publics).

Enfin, la commission a adopté le projet de loi ainsi amendé.