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Projet de loi de finances pour 2008 : Santé

 

III. PROGRAMME 171 « OFFRE DE SOINS ET QUALITÉ DU SYSTÈME DE SOINS »

Le programme « Offre de soins et qualité du système de soins » a pour finalité première d'améliorer la gestion des établissements de santé et des personnels concourant à l'offre de soins.

Il se décline en deux actions (contre trois en 2007), comme le montre le tableau qui suit :

La suppression de l'action n° 2, dotée d'un très faible montant de crédits, correspondait à une recommandation du comité interministériel d'audit des programmes (CIAP)1(*), dès lors qu'aucun financement nouveau n'était envisagé. Ces crédits étaient destinés au développement de la télémédecine dans le cadre des contrats de plan Etat-régions et au soutien au développement des réseaux de santé, essentiellement par le biais d'une subvention accordée à la Coordination nationale des réseaux.

On doit rappeler que cette présentation ne rend pas compte de la totalité des dépenses liées à ce programme : il convient en effet de prendre en compte les crédits de personnels inscrits sur le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui conduisent à une majoration de 195,35 millions d'euros des crédits de ce programme.

Il convient également de souligner la faible part des dépenses inscrites sur ce programme par rapport à l'ensemble des dépenses consacrées à l'offre et à la qualité du système de soins, l'Etat n'intervenant que pour 1 % du total. Si le montant de crédits apparaît faible, la politique conduite par ce programme est essentielle puisqu'elle porte sur le pilotage de la moitié des dépenses d'assurance maladie. Ceci amène à s'interroger sur l'articulation entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale dans ce domaine.

La mise en oeuvre de ce programme passe la constitution d'un budget opérationnel de programme (BOP) central, mais ne fait appel à aucun BOP local.

A. UN PROGRAMME À REFONDRE ?

Il est tout d'abord essentiel de souligner que la marge de manoeuvre du ministère est très réduite sur près de la moitié des dépenses du programme.

En effet, 59,65 millions d'euros sont consacrés à la formation médicale initiale des internes et correspondent à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux. La seule marge de manoeuvre éventuelle du ministère est la gestion de report d'une année sur l'autre des remboursements, en cas d'insuffisance trop importante pour être comblée par les crédits du programme sur une seule année budgétaire. D'après les éléments recueillis par votre rapporteur spécial, l'insuffisance de financement cumulée est évaluée à 17,3 millions d'euros en 2007.

Par ailleurs, 5,49 millions d'euros sont destinés à financer « l'année recherche », qui permet aux étudiants les mieux classés de l'internat d'effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l'Etat dans le cadre d'un diplôme d'études approfondies (DEA). Le nombre d'internes pouvant en bénéficier est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'éducation nationale et du budget.

Dans son avis précité sur le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », le CIAP préconisait de refondre largement ce programme et :

- de transférer à l'assurance maladie le financement des stages extrahospitaliers de médecine générale ;

- d'inscrire sur le programme 150 « Formations supérieures et recherche universitaire » les crédits afférents aux rémunérations des maîtres de stage et à l'année-recherche, dont la finalité et le pilotage relèvent de l'enseignement supérieur.

Sur le premier point, le projet de loi de financement de la sécurité sociale venant d'être examiné sans que cette donnée soit prise en compte, il conviendra de l'intégrer lors de la préparation du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, votre rapporteur spécial vous propose, par amendement, de donner une suite immédiate à la seconde recommandation du CIAP, et donc de supprimer les crédits afférents à l'année-recherche, en demandant au gouvernement de les réinscrire sur le programme 150 précité.

Le CIAP proposait également, en contrepartie, d'inscrire sur ce programme les crédits destinés au financement de trois missions spécialisées, aujourd'hui rattachées budgétairement à l'agence régionale de l'hospitalisation de l'Ile-de-France et financées par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en application des III ter et III quater de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 20012(*). Sont ainsi concernées la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) et la mission d'expertise et d'audit hospitalier MEAH), pour un montant de plus de 38 millions d'euros. Votre rapporteur a proposé au Sénat de suivre cette recommandation lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 mais son amendement n'a pas été adopté. En revanche, la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports a indiqué qu'une refonte du pilotage de ces agences serait menée. Il conviendra donc de suivre avec attention ces réformes et d'en tirer les conséquences en terme de pilotage.

* 1 Avis sur le programme n° 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » de la mission « Santé », rapport d'audit n° 2007-R-67-01, juin 2007.

* 2 Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.