IV. LE PROGRAMME 183 : « PROTECTION MALADIE »
Le programme « Protection maladie » rassemble 513 millions d'euros répartis en trois actions, ainsi que le montre le tableau suivant :
Répartition des crédits du programme « Offre de soins et qualité du système de soins »
(en euros)
Source : programme annuel de performances « Santé » pour 2009
Ce programme ne devrait recevoir aucune contribution par voie de fonds de concours. En revanche, le schéma de déversement analytique fait apparaître une contribution du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » , inscrit sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui s'élève à 6,63 millions d'euros (contre 5,1 millions d'euros en 2008).
A. LE FONDS DE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE NE RECEVRA PLUS DE SUBVENTION DE L'ETAT
L'action n° 1 « Accès à la protection maladie complémentaire » retrace la contribution d'équilibre versée par l'Etat au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-C).
Celle-ci a connu une forte baisse au cours des années passées : 660,58 millions d'euros en 2005 ; 323,53 millions d'euros en 2006 ; 114,66 millions d'euros en 2007 et 50 millions d'euros en 2008.
L'année 2009 marque une nouvelle étape dans ce processus, aucune subvention de l'Etat n'étant prévue pour alimenter le fonds de financement de la CMU-C. Cette évolution, qui découle des mesures prévues par l'article 12 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, est permise par la mise à contribution, à hauteur d'un milliard d'euros, des organismes complémentaires, qui versent une contribution à ce fonds. Cette question ayant fait l'objet d'une analyse détaillée dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, votre rapporteur spécial vous renvoie à son analyse présentée au sein de son rapport pour avis sur ce projet de loi 20 ( * ) .
Au total, l'équilibre du fonds CMU devrait être le suivant en 2009 :
B. L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT : LA REVALORISATION DE LA DOTATION SERA-T-ELLE CETTE FOIS SUFFISANTE ?
1. Un effort d'assainissement a été mené en octobre 2007 et dans le cadre de la loi de finances pour 2008
Les crédits destinés à assurer le financement de l'aide médicale de l'Etat (AME), qui ont longtemps été sous-évalués, ont enfin connu une revalorisation dans le cadre de la loi de finances pour 2008 , pour s'établir à 413 millions d'euros, contre 233,48 millions d'euros en 2007.
D'autre part, les dettes dues au financement de l'aide médicale de l'Etat, qui représentaient 920 millions d'euros au 31 décembre 2006, ont été remboursées aux organismes de sécurité sociale en octobre 2007.
2. Des dettes se sont une nouvelle fois formées
Cette première mesure d'assainissement de la situation s'est toutefois révélée insuffisante :
- on comptabilise en effet 264,28 millions d'euros de dettes au titre de l'exercice 2007 ;
- les insuffisances liées à l'exercice 2008 sont évaluées à 90 millions d'euros.
Il convient de rappeler que les crédits inscrits en loi de finances pour 2008 intégraient une hypothèse d'économie de 102 millions d'euros au total par rapport au tendanciel de dépenses évalué à 450 millions d'euros.
Ces économies devaient résulter de la mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME, de la non prise en charge des médicaments en cas de refus du bénéficiaire de l'AME d'accepter la substitution par un produit générique, et de l'extension du contrôle médical aux bénéficiaires de ce dispositif.
Cette économie ne s'est donc pas réalisée, tandis que l'hypothèse de dépenses tendancielles avait été sous-évaluée , ainsi que l'avait noté notre collègue Auguste Cazalet lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008.
Le tableau qui suit retrace l'évolution des dépenses d'AME.
Evolution de la dépense d'aide médicale de l'Etat de droit commun
(en euros)
Source : réponse au questionnaire de votre rapporteur spécial
Ainsi, la dette de l'Etat à l'égard de la CNAMTS, au titre du seul dispositif de l'AME, est estimée à 354,28 millions fin 2008 .
Votre rapporteur spécial souhaite donc savoir si des crédits seront inscrits en loi de finances rectificative pour 2008, afin de solder cette créance.
3. La revalorisation des crédits pourrait encore être insuffisante
Compte tenu de l'analyse qui précède, on ne peut que se féliciter que les crédits prévus pour 2009 fassent l'objet d'une réévaluation significative, puisque 77 millions d'euros supplémentaires sont inscrits sur ce programme.
Le montant de 490 millions d'euros prévu pour 2009 se décompose en :
- 14 millions d'euros pour l'aide médicale humanitaire et les évacuations sanitaires de l'hôpital de Mayotte (contre 25 millions d'euros auparavant). Aucune précision n'est apportée pour justifier cette diminution ;
- 40 millions d'euros pour les soins urgents (soit le même montant qu'en 2008), pour des dépenses réelles d'environ 55 millions d'euros en 2006 et 2007 ;
- enfin, 436 millions d'euros pour le financement de l'AME de droit commun, soit 90 millions d'euros de plus que l'an passé . Le projet annuel de performances précise que ce montant a été arrêté en retenant un tendanciel de dépenses de 466 millions d'euros (ce qui est supérieur de près de 10 millions d'euros au tendanciel de dépenses constaté sur les deux premiers mois de 2008) et en intégrant une hypothèse d'économies de 30 millions d'euros.
Ces économies devraient provenir des mêmes mesures que celles de l'an dernier : non prise en charge des médicaments en cas de refus du bénéficiaire de l'AME d'accepter la substitution par un produit générique et extension du contrôle médical aux bénéficiaires de ce dispositif.
En revanche, la mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME n'est plus évoquée , alors qu'elle résulte de l'article 57 de la seconde loi de finances rectificative pour 2002.
Votre rapporteur spécial souhaite que la ministre de la santé apporte des précisions sur ces différents points lors de l'examen de la présente mission en séance publique.
Au total, la réévaluation de la dotation prévue pour 2009 devrait certainement limiter la formation de nouvelles dettes, mais on ne peut affirmer, compte tenu des évolutions passées, qu'elle suffira à couvrir les besoins.
* 20 Rapport pour avis n° 84 (2008-2009) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.