3. La politique régionale de santé
Le projet de loi énumère différents documents constituant le projet régional de santé et indique les moyens et les outils de sa mise en oeuvre.
a) Les documents
Le plan stratégique régional de santé a pour objet d'assurer la transversalité de la politique conduite par l'ARS et de définir les priorités de son action communes aux secteurs de la prévention, de la sécurité sanitaire, des soins, de la prise en charge médico-sociale. Il fait l'objet d'un avis du préfet de région.
Trois schémas sectoriels de mise en oeuvre (schéma régional de prévention, schéma régional d'organisation des soins, schéma régional de l'organisation médico-sociale) définissent les priorités pour chacun de ces secteurs. Le schéma régional d'organisation des soins, dont le contenu est de loin le plus détaillé par le projet de loi, concernerait désormais l'ensemble de l'offre de soins hospitalière et ambulatoire, l'exposé des motifs précisant que le « schéma ambulatoire » n'est pas opposable. Le schéma régional de l'organisation médico-sociale doit veiller à l'articulation de l'offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l'ARS et des schémas départementaux élaborés par les conseils généraux. Il est arrêté après consultation de la commission de coordination compétente et avis des présidents des conseils généraux ;
« Le cas échéant », comme l'indique l'exposé des motifs, des programmes déclineront les modalités de mise en oeuvre des schémas mais ces programmes ne sont pas mentionnés dans le projet de loi, qui prévoit en revanche la possibilité que la mise en oeuvre du projet régional de santé fasse l'objet de « contrats locaux de santé » conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, et portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social. En outre, dans chacun des territoires de santé « pertinents pour les activités de santé publique » qui seront définis par les ARS, le directeur général constituera une conférence de territoire « composée des différentes catégories d'acteurs du système de santé » de ce territoire.
b) Le programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel de santé
Venant en complément des documents, ce programme serait déterminé conjointement par le directeur général de l'ARS et les directeurs des organismes et services d'assurance maladie du ressort de l'agence. Il reprendrait « les actions que les services locaux d'assurance maladie doivent mettre en oeuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organisme national ».
Cette formulation, au demeurant confuse, pourrait faire émerger un double système de commande en soumettant les caisses locales à deux « donneurs d'ordres » : la caisse nationale pour l'ensemble de leurs missions et l'ARS pour le volet « gestion du risque » de ces missions, dont il n'est d'ailleurs pas séparable.
De plus, la rédaction du projet de loi rend possibles plusieurs interprétations du contrat, qui pourrait porter sur des objectifs propres à chaque région, ce qui est tout à fait souhaitable, ou être étendu aux actions relevant des programmes nationaux, ce qui n'apporterait aucune plus-value et entraînerait des retards importants de mise en oeuvre de ces programmes et de réalisation des objectifs.
Surtout, une telle solution ne garantirait plus la cohérence de l'action sur l'ensemble du territoire et donc son efficacité. La somme des politiques régionales arrêtées par les directeurs généraux des ARS ne permettrait pas en effet de construire une politique nationale efficace, comme l'a démontré l'expérience faite entre 1998 et 2004, quand les actions régionales élaborées par les Urcam se sont traduites, au niveau national, par un dérapage très important de l'Ondam.
Il serait donc indispensable de préciser qu'en matière de gestion du risque, la contractualisation éventuelle entre les ARS et l'assurance-maladie devrait se situer au niveau régional, et ne porter que sur des actions complémentaires des actions nationales, dont il est essentiel de préserver le pilotage par les caisses nationales d'assurance-maladie.