TITRE IV - ORGANISATION
TERRITORIALE DU SYSTÈME DE SANTÉ
CHAPITRE IER - Création des agences
régionales de santé
Article 26 A (art. L. 200-3 du code de la sécurité sociale) - Motivation des avis des caisses nationales de sécurité sociale
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à préciser les conditions dans lesquelles les avis rendus par les caisses nationales de sécurité sociale sur les textes qui leur sont soumis sont motivés.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article L. 200-3 du code de la sécurité sociale prévoit que les conseils ou conseils d'administration de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav), de la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) et de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sont saisis, pour avis et dans le cadre de leurs compétences respectives, de tout projet de mesure législative ou réglementaire ayant des incidences sur l'équilibre financier de la branche ou entrant dans leur domaine de compétence et notamment des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
Le conseil d'administration de l'Acoss peut recevoir délégation des conseils des caisses nationales pour examiner tout projet de texte relatif aux ressources du régime général.
Le Gouvernement transmet au Parlement les avis rendus sur les projets de loi. Les avis émis par les conseils et conseils d'administration doivent être motivés.
Le dernier alinéa dispose qu'un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application de l'article et notamment les délais dans lesquels les conseil ou conseils d'administration rendent leurs avis.
Le présent article propose de compléter ce dernier alinéa afin de préciser que le décret en Conseil d'Etat devra définir les conditions dans lesquelles les avis sont rendus de manière motivée.
Le souhait du Gouvernement, en prenant l'initiative de cette mesure, est que les avis émis par les conseils des caisses soient plus détaillés et que leurs motivations soient mieux justifiées. En effet, selon les propos tenus par la ministre à l'Assemblée nationale, « il s'avère que ces avis ne sont pas toujours accompagnés de motivations circonstanciées. Portés par exemple sur l'ensemble des textes, et non sur les dispositions elles-mêmes, ou bien résultant de positions de principes sur la politique menée par le Gouvernement, ils n'alimentent donc pas comme ils le devraient la réflexion du Gouvernement. »
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission a elle aussi constaté la grande variété des formes prises par les avis rendus par les caisses sur les textes qui lui sont soumis par le Gouvernement. Elle comprend donc le souci de celui-ci d'obtenir des motivations plus étayées, en particulier pour des mesures dont la mise en oeuvre peut s'avérer complexe. Il conviendra toutefois que le décret en Conseil d'Etat soit suffisamment précis pour rendre cette disposition réellement effective.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 26 B (nouveau) (art. L. 182-2-1-A [nouveau], L. 182-2-3, L. 182-2-4 du code de la sécurité sociale - Convention d'objectifs portant sur la gestion pluriannuelle du risque
Objet : Cet article additionnel, adopté à l'initiative du rapporteur et d'Alain Vasselle, prévoit la conclusion entre l'Etat et les régimes d'assurance maladie d'une convention d'objectifs mettant en place une gestion pluriannuelle du risque.
Les conventions pluriannuelles passées entre l'Etat et les régimes sociaux, mises en oeuvre depuis 1995, permettent d'associer étroitement les partenaires sociaux et les régimes à la mise en oeuvre des politiques publiques.
Dans le domaine de la gestion du risque, il apparaît nécessaire de veiller, d'une part, à conjuguer les forces de l'Etat et de l'assurance maladie, d'autre part, à mettre en oeuvre un pilotage pluriannuel.
A cette fin, il convient de mettre en place un contrat entre l'Etat et l'Uncam précisant les objectifs partagés dans les différents domaines d'action concernés.
Tel est l'objet des amendements adoptés par votre commission sur proposition de son rapporteur et d'Alain Vasselle, pour insérer dans le code de la sécurité sociale un article L. 182-2-1 A (nouveau) prévoyant la conclusion d'une convention d'objectifs d'une durée minimale de quatre ans. Les programmes nationaux de gestion du risque seront élaborés conformément aux objectifs qu'elle définira.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 26 (art. L. 1431-1 à L. 1431-4 [nouveau], L. 1432-1 à L. 1432-11 [nouveaux], L. 1433-1 à L. 1433-3 [nouveaux], L. 1434-1 à L. 1434-15 [nouveaux], L. 1435-1 à L. 1435-7 [nouveaux] du code de la santé publique) - Agences régionales de santé
Objet : Cet article - fondamental - crée les agences régionales de santé qui seront chargées de renforcer l'efficacité du système de santé en regroupant, au niveau de chaque région, l'ensemble des compétences nécessaires à la coordination des différentes composantes de la politique de santé et à leur adaptation au plus près des besoins.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 26 du projet de loi complète le livre IV (« Administration générale de la santé ») de la première partie (« Protection générale de la santé ») par un titre III nouveau, intitulé « Agences régionales de santé » , qui comporte cinq chapitres et trente-neuf articles. Ce titre nouveau s'insère à la suite de deux titres consacrés respectivement aux « Institutions » et aux « Administrations » .
Ce dispositif contraste avec la modestie de celui consacré aux agences régionales de l'hospitalisation, qui se limitait à un chapitre composé de huit articles (L. 6115-1 à 6115-8), inséré dans le titre I er (« Organisation des activités des établissements de santé ») du livre I er (« Etablissements de santé ») de la sixième partie (« Etablissements et services de santé ») du code de la santé publique.
a) Missions et compétences des ARS
Le premier chapitre du titre nouveau, intitulé « Missions et compétences des ARS » comporte quatre articles :
l' article L. 1431-1 (nouveau) prévoit la création, dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse d'une agence régionale de santé ayant pour mission de « définir et de mettre en oeuvre la politique régionale de santé » .
Cet énoncé paraît contradictoire avec le fait que la politique de santé est - et ne peut être - qu'une politique nationale. Le texte inscrit la définition et la mise en oeuvre de cette politique régionale dans le cadre de la « politique nationale de santé publique » mais cette référence n'est pas suffisante pour dissiper l'ambiguïté de la rédaction.
La politique de santé publique n'est qu'une partie de la politique de santé - insuffisamment explicitée par le renvoi, pêle-mêle, aux articles L. 4111-1 du code de la santé publique (politique nationale de santé), L. 116-1 et L. 116-2 du code de l'action sociale et des familles (principes et objectifs de l'action sociale et médico-sociale) L. 311-1 du même code (missions des institutions sociales et médico-sociales) et L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale (qui réaffirme les principes fondateurs de l'assurance maladie et les objectifs du système national de santé).
L'article L. 1431-1 (nouveau) précise que les compétences des ARS s'exercent sans préjudice de celles des collectivités territoriales et des « établissements » à compétence nationale qu'elle énumère : l'établissement français du sang (article L. 1222-1 du code de la santé publique) ; l'agence française de sécurité des aliments (article L. 1323-1 du même code) ; l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (article L. 1336-1) ; l'institut de veille sanitaire (article L. 1413-2) ; l'agence de la biomédecine (article L. 1418-1) ; l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (articles L. 5311-1) ;
l' article L. 1431-2 (nouveau) définit les compétences des ARS, classées sous deux rubriques :
- « la définition et la mise en oeuvre au niveau régional de la politique de santé publique mentionnée à l'article L. 1411-1 » : on rappellera, à cet égard, que la politique nationale de santé publique est définie au niveau national en application de l'article L. 1411-2 du code de la santé publique ;
- la régulation, l'orientation et l'organisation de l'offre de services de santé et la garantie de l'efficience du service de santé.
La première rubrique est déclinée en deux sous-rubriques relatives aux compétences des ARS en matière, d'une part, de veille sanitaire, d'autre part, de prévention.
Les compétences en matière de veille et de sécurité sanitaire qui reviendraient aux ARS (veille sanitaire, observation de la santé, recueil et traitement des signalements d'événements sanitaires, contrôle des règles d'hygiène) sont actuellement assurées par les services de l'Etat (Drass et Dass) et par les cellules interrégionales d'épidémiologie, en liaison avec l'institut national de veille sanitaire, le préfet étant également compétent pour recueillir et transmettre à l'institut les signalements que sont tenus de lui faire les services et professionnels de santé des menaces ou présomptions de menaces sanitaires graves dont ils ont connaissance.
Les compétences dévolues aux ARS en matière de prévention sont celles actuellement exercées par les groupements régionaux de santé publique (GRPS), chargés de piloter les actions de prévention (articles L. 1411-15 à L. 1411-17 du code de la santé publique).
Les compétences de l'ARS en matière d'offre de services de santé s'appuieront notamment sur les pouvoirs d'autorisation actuellement accordés à l'ARH en matière de création d'établissements et services de santé, d'activités de soins et d'équipement matériel lourd (article L. 6122-1 du code de la santé publique), et aux projets en matière de structures médico-sociales : pour ces derniers, le b) du 2° de l'article L. 1431-1 (nouveau) précise, par référence aux articles L. 312-1 et L. 314-3-3 du code de l'action sociale et des familles, ceux qui relèveront des pouvoirs d'autorisation et de contrôle de l'ARS, c'est-à-dire essentiellement ceux qui bénéficient de financements de l'assurance maladie.
Les ARS pourront allouer à ces établissements et structures des ressources provenant de l'Etat et de l'assurance maladie, à savoir :
- les allocations hors T2A pour les établissements de santé (Migac, Fmespp, tarification au prix de journée pour les soins de suite et de rééducation et les soins psychiatriques) ;
- pour les établissements médico-sociaux, les dotations de soins des structures pour personnes âgées ou handicapées, la dotation de l'Etat aux établissements ou services d'aide par le travail, les dotations de soins pour les foyers d'accueil médicalisés, les services d'accompagnement médico-social adultes handicapés, les prix de journée finançant les maisons d'accueil spécialisées, les centres de rééducation professionnelle, les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques, les centres médico-pédagogiques, instituts médico-éducatifs et éducatifs moteurs...
Les contrôles seront effectués, comme c'est déjà le cas, par les personnes visées à l'article L. 1421-1 du code de la santé publique (pharmaciens et médecins inspecteurs de santé publique, inspecteurs des affaires sanitaires et sociales...). Ils sont exercés actuellement à l'initiative du directeur de l'ARH pour les établissements de santé et du préfet pour les établissements médico-sociaux.
Le d) du 2° de l'article donne compétence à l'ARS pour définir et mettre en oeuvre des « actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé » , la « gestion du risque assurantiel en santé » - expression à laquelle on peut préférer celle de « gestion du risque » - étant définie comme « regroupant » toutes les actions « visant à ce que soient améliorés les modes de recours aux soins des patients » et « respectées les dispositions réglementaires et conventionnelles relatives à l'exercice des professions de santé » .
L'ARS sera certainement très bien placée pour mobiliser les professionnels - et les patients -, impulser les changements de comportements, organiser des parcours de soins plus rationnels, agir sur la maîtrise de certaines dépenses (transports sanitaires), toutes actions entrant dans la définition très large de la « gestion du risque » que propose le texte et qui est plutôt celle d'une gestion tout court.
Mais, si elle peut veiller à la diffusion de bonnes pratiques - et au respect des dispositions réglementaires et conventionnelles - l'ARS n'aura pas les moyens de définir ces bonnes pratiques ni des programmes de gestion du risque qui ne peuvent l'être qu'en s'appuyant sur un référentiel médical et scientifique étayé. Il serait par ailleurs aberrant - et inquiétant - que puissent être définis au niveau régional des programmes différents, par exemple en matière de choix entre des traitements.
Il semblerait donc plus indiqué que les ARS, en la matière, n'excèdent pas leurs compétences et se limitent à la définition des actions susceptibles de compléter les programmes nationaux en tenant compte des spécificités et du contexte régionaux, qui peuvent justifier par exemple que l'accent soit davantage mis sur telle ou telle action nationale.
L' article L. 1431-3 (nouveau) prévoit la possibilité de créer par décret des agences interrégionales - ce qui serait envisagé pour Mayotte et la Réunion - ou de confier à une ou des agences de santé des compétences interrégionales, par exemple pour l'organisation de certaines activités de soins, possibilité cohérente avec la définition de territoires de santé interrégionaux prévue à l'article L. 1434-14.
b) Organisation et fonctionnement des ARS
Les dispositions prévues au chapitre II concernent le statut et l'organisation des agences, leurs moyens financiers et en personnel.
Statut et organisation des ARS
- L' article L. 1432-1 (nouveau) définit les ARS comme des établissements publics à caractère national - ce qui les différencie nettement des ARH, qui étaient des Gip, du moins en ce qui concerne leur statut, mais un statut n'est pas en lui-même un gage d'efficacité ou d'inefficacité.
Ces établissements publics, dont il n'est pas précisé qu'ils seront à caractère administratif, seront placés sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie.
Il est prévu que seront constituées auprès de chaque agence une conférence régionale de santé dotée de compétences consultatives (cf. infra , article L. 1432-4) et deux commissions de coordination associant les partenaires des politiques publiques de santé (Etat, collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale), compétentes respectivement dans le domaine de la prévention et dans le domaine médico-social.
Enfin, les ARS mettront en place des délégations territoriales départementales - ce qui doit être entendu comme « dans chaque département ».
Ces délégations ne devront pas être, comme leur nom l'indique, de simples antennes, mais auront mandat pour mettre en oeuvre la stratégie de l'ARS et être l'interlocuteur local pour tous les partenaires de l'ARS et notamment les élus.
Les délégations pourront avoir des attributions dans tous les domaines où une présence locale des services de l'ARS sera indispensable (veille sanitaire, médico-social, santé environnementale).
Organes de direction
Les ARH étaient administrées par un directeur et une commission exécutive composée de représentants de l'Etat, de représentants médicaux et administratifs des organismes d'assurance maladie, désignés par les organismes parties à la convention constitutive, et où siégeaient également, avec voix consultative, deux représentants du conseil régional.
La commission exécutive était dotée de compétences importantes : elle délibérait, notamment, sur les autorisations, sur les orientations présidant à l'allocation des ressources aux établissements de santé, sur les Cpom,...
Le directeur, compétent pour définir les territoires de santé, arrêter le schéma d'organisation sanitaire, se prononcer sur les retraits ou modifications d'autorisation, devait généralement prendre, au préalable, l'avis de la commission exécutive, et lui rendre compte des décisions pour lesquelles il n'était pas tenu de la consulter.
La gouvernance des ARS, dans la même ligne que celle proposée pour les hôpitaux, privilégie l'organe exécutif, le directeur général, et assigne au nouveau « conseil de surveillance » un rôle nettement plus effacé que celui de l'ancienne commission exécutive.
- L' article L. 1432-2 (nouveau) définit le rôle du directeur général, dont on relèvera que les modalités de nomination ne figurent pas dans le texte.
Le premier alinéa prévoit qu'il dirige les services de l'agence - ce qui n'est peut-être pas le plus important - et « qu'il exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité » .
Il rend compte « au moins une fois par an », après la clôture de l'exercice, au conseil de surveillance de la mise en oeuvre de la « politique régionale de santé » et de la gestion de l'agence, ce qui ne permettra pas au conseil d'exercer un contrôle très approfondi.
Le directeur est compétent pour :
- préparer et exécuter, en tant qu'ordonnateur, le budget de l'agence et arrêter le compte financier ;
- conclure avec les collectivités territoriales, pour le compte de l'Etat, les conventions relatives aux programmes de dépistage des cancers (passées avec les départements), aux actions en matière de vaccination, de lutte contre la tuberculose, la lèpre, le VIH ou les maladies sexuellement transmissibles (MST) ;
- délivrer les autorisations requises pour le maintien de tout établissement de santé, la création, la conversion ou le regroupement d'activités de soins et l'installation d'équipements matériels lourds, ainsi que la licence à l'octroi de laquelle sont subordonnés les créations, transferts ou regroupements de pharmacies d'officines, prérogative qui appartient aujourd'hui au préfet.
Il est également précisé que le directeur général pourra recruter, en CDD ou en CDI, des agents contractuels de droit public - ce qui n'a rien que de très normal pour un établissement public administratif - mais aussi « des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale ».
Cette dernière possibilité serait motivée par le fait que les ARH, qui étaient des structures très légères, n'arrivaient pas toujours à obtenir les concours dont elles avaient besoin.
Outre que la situation sera différente puisque les ARS se verront transférer les moyens des organismes dont elles reprennent les activités - y compris celles d'organismes d'assurance maladie - cette solution dérogatoire sera sans doute lourde à mettre en oeuvre et à gérer.
On a pu relever que les ARH avaient pâti d'être des structures trop légères ; il paraît souhaitable d'éviter que les ARS puissent encourir le reproche inverse.
Le directeur général de l'ARS pourra - comme avant lui le directeur de l'ARH - désigner la personne chargée d'assurer l'intérim des fonctions de directeur et de directeur général des établissements publics de santé, à l'exception de ceux mentionnés aux articles L. 6141-5 et L. 6147-4 du code de la santé publique - c'est-à-dire des établissements de l'AP-HP, des hospices civils de Lyon, de l'assistance publique de Marseille, les établissements publics nationaux et des établissements destinés à l'accueil des personnes incarcérées ou faisant l'objet d'une rétention de sûreté.
Il sera enfin le représentant légal de l'agence.
- L' article L. 1423-3 (nouveau) définit - succinctement - la composition et les compétences du conseil de surveillance.
Le conseil de surveillance des ARS, qui sera présidé par le préfet de région, sera composé de représentants de l'Etat, de membres des conseils et des conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), de personnalités qualifiées ainsi que de représentants des usagers.
Siégeront en outre au conseil de surveillance, avec voix consultative, des représentants des personnels de l'agence - ainsi que son directeur général, ce qui ne correspond guère à la logique d'une organisation « dualiste ».
Les attributions - minimales - du conseil de surveillance sont énoncées au dernier alinéa de l'article : il approuve le compte financier et émet « au moins une fois par an » un avis sur les résultats de l'action menée par l'ARS.
- L' article L. 1432-4 (nouveau) décrit, en termes encore plus brefs, la composition et le rôle de la conférence régionale de santé « organe consultatif composé de plusieurs collèges, qui concourt, par ses avis, à la politique nationale de santé » . Un décret (simple) doit déterminer les modalités d'application de ces dispositions.
Certes, la définition de la composition et des modalités de fonctionnement des instances consultatives sont de la compétence du pouvoir réglementaire - dont d'autres dispositions du projet de loi respectent moins strictement les limites - mais cette définition reste un peu courte pour un organe présenté par l'exposé des motifs comme « une instance de démocratie sanitaire, lieu privilégié de la concertation » dont, « à l'image du conseil économique et social régional » , les différents collèges rassembleront l'ensemble des acteurs concernés par la politique de santé dans la région.
Le régime financier des agences
Il est défini, avec là encore une grande économie de moyens, aux articles L. 1432-5 et L. 1423-5 (nouveaux).
Le budget de l'agence, qui devra être établi en équilibre, sera exécutoire dans un délai de quinze jours à compter de sa réception par ses ministres de tutelle, sauf opposition de l'un d'entre eux.
Les ressources des ARS comprendront :
- une subvention de l'Etat,
- des contributions des régimes d'assurance maladie, et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), ces dernières devant être réservées à des actions concernant des établissements médico-sociaux ; des ressources propres, dons et legs ; des versements, « sur une base volontaire » , des collectivités territoriales et d'autres établissements publics.
Selon les informations transmises à votre rapporteur, les financements dont pourraient disposer les ARS pour leurs actions sont - en chiffres 2009 - de l'ordre de 40,7 millions d'euros pour les crédits relevant de la loi de financement, et 1,6 million pour ceux relevant de la loi de finances, soit au total 42,3 millions d'euros .
Les ARS disposeront ainsi :
- des fonds actuellement gérés par les ARH (7,7 millions pour les Migac, 16,4 millions pour le financement des soins de suite et de rééducation et de la psychiatrie) ;
- des fonds actuellement gérés par les Ddass : 15,6 millions au titre de l'objectif global de dépenses médico-sociales de la CNSA, 563 millions provenant de l'Ondam médico-social hors CNSA, 103 millions pour les stages extrahospitaliers d'internes, 1,35 million d'euros pour les établissements et services d'aide par le travail ;
- des fonds actuellement gérés par les groupements régionaux de santé publique (37 millions de crédits du FNPEIS et 143,5 millions de crédits budgétaires affectés à la politique de prévention ;
- des fonds gérés par les maisons régionales de santé (MRS), soit 240 millions correspondant à la part régionale du Fiqcs ;
- et enfin des crédits affectés par les caisses primaires d'assurance maladie aux dépenses occasionnées par la permanence des soins (146 millions en 2007, dont 123 pour les astreintes et 23 pour les indemnités de régulation).
Le personnel des agences
D'après les estimations, le personnel de chaque ARS devrait représenter un effectif compris entre trois cents à quatre cents et mille agents, ce qui n'est pas négligeable.
Selon l' article L. 1432-8 (nouveau), ces personnels relèveraient de quatre catégories :
- des fonctionnaires (d'Etat, hospitaliers ou territoriaux) : environ 12 000 fonctionnaires de l'Etat, des Ddass et des Drass devraient ainsi être affectés aux ARS 97 ( * ) ;
- des praticiens hospitaliers ;
- des agents contractuels de droit public qui pourront être recrutés directement par les agences ;
- des agents de droit privé « régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale » .
Cet article dispose que le directeur général de l'agence a autorité sur l'ensemble de ces personnels, et qu'il gère - c'est-à-dire emploie directement - les personnels contractuels de droit public ou privé.
Les effectifs des agents des organismes de la Cnam qui rejoindront les ARS pourront être de l'ordre de 1 200 98 ( * ) personnes. De plus, si les ARS sont assimilées à des organismes d'assurance maladie ainsi incluses, en tant qu'employeurs, dans les conventions collectives et accords nationaux applicables à ces personnels, elles pourraient non seulement se voir transférer les personnels exerçant actuellement dans des organismes ou activités transférés, mais en recruter d'autres.
- L' article L. 1432-9 (nouveau) prévoit que les emplois de direction des ARS ouvrent droit à pension au titre du code des pensions civiles et militaires de retraite lorsqu'ils sont occupés par des fonctionnaires.
- L' article L. 1432-10 (nouveau) est consacré aux instances spécifiques de représentation des personnels que les ARS seront amenées à mettre en place si elles deviennent « employeurs » d'agents contractuels sous conventions collectives de sécurité sociale :
- d'une part, un comité d'agence qui devrait faire office à la fois de comité technique paritaire et de comité d'entreprise, moyennant des adaptations qui seront prévues par décret en Conseil d'Etat ;
- d'autre part, un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail exerçant lui aussi à la fois les compétences des instances prévues par les textes relatifs à la fonction publique de l'Etat et par le code du travail.
- Enfin, l' article L. 1432-11 (nouveau) prévoit que les modalités d'application des dispositions relatives aux personnels des ARS seront déterminées par décret en Conseil d'Etat, « notamment les mesures d'adaptation prévues par l'article L. 1432-10 » .
c) La coordination des agences régionales de santé (chapitre III)
Le projet de loi fait le choix - compréhensible - de laisser aux ministres compétents la responsabilité du pilotage de la politique de santé.
Il propose donc, parmi les divers scénarios qui avaient été envisagés, le plus simple : la constitution d'un comité de coordination, réunissant des représentants des partenaires associés à la création des ARS, et la signature entre chaque directeur d'ARS et les autorités de tutelle d'un contrat d'objectifs et de moyens (Cpom).
- L' article L. 1433-1 (nouveau) prévoit la mise en place d'un comité de coordination des ARS réunissant des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la CNSA, et des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Uncam.
Ce comité, dont seront également membres les ministres de tutelle des ARS - et les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale - sera présidé par les ministres de tutelle - les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, « ou leur représentant » .
- L' article L. 1433-2 (nouveau) prévoit que les ministres de tutelle des ARS signent le Cpom de chaque agence avec son directeur général.
d) La « politique régionale de santé » (chapitre IV)
Ce chapitre, dont l'intitulé peut surprendre compte tenu du caractère national de la politique de santé, prévoit l'articulation - un peu complexe - des documents qui constitueront le projet régional de santé, la gestion du risque au niveau régional et, enfin, les conditions de définition des territoires de santé, où pourront être créées des conférences de territoire.
Le projet régional de santé
- aux termes de l' article L. 1434-1 (nouveau) du code de la santé publique, le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé que mène l'ARS dans ses différents domaines de compétences, « ainsi que les mesures pour les atteindre ».
Il est indiqué qu'il « prend en compte » les orientations nationales de la politique de santé et les dispositions financières des lois de financement de la sécurité sociale et des lois de finances, ce qui ne paraît pas suffisant.
- L' article L. 1434-2 (nouveau) indique que la politique régionale de santé est définie par trois types de documents :
- le « plan stratégique régional de santé » , qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ;
- les « schémas régionaux de mise en oeuvre » couvrant chacun un des domaines d'actions de l'agence - la prévention, l'organisation des soins et l'organisation médico-sociale ;
- « le cas échéant » , des programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas ;
- L' article L. 1434-3 (nouveau) précise que le projet régional de santé fait l'objet d'un avis du préfet de région.
La politique régionale de prévention ne fait pas l'objet d'une définition très précise.
L' article L. 1434-5 (nouveau) prévoit que le schéma correspondant inclut « notamment » des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé et à la sécurité sanitaire, et qu'il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l'observation des risques émergents et les modalités de gestion des « événements porteurs d'un risque sanitaire » . Ainsi défini, ce schéma semble correspondre, d'une part, à l'actuel plan régional de santé publique défini à l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, et qui doit être arrêté par le préfet, après consultation de la conférence régionale de santé, en vue de la réalisation des objectifs nationaux, d'autre part, aux actions de sécurité sanitaire gérées par les Drass et les Dass.
Le schéma régional d'organisation des soins
- Le schéma régional d'organisation des soins, défini aux articles L. 1434-6 et L. 1434-7 (nouveaux), emprunte beaucoup à l'actuel schéma d'organisation sanitaire qui fait l'objet des articles L. 6121-1 à L. 6121-4 du code de la santé publique - y compris son acronyme.
- L' article L. 1434-6 (nouveau) indique qu'il a, comme l'ancien schéma régional d'organisation sanitaire (Sros), pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins pour répondre aux besoins de la population - ainsi qu' « aux exigences d'efficience » .
Il « précise » les adaptations et complémentarités de l'offre de soins - que l'ancien Sros « visait à susciter » - ainsi que les coopérations notamment entre les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les structures et professionnels de santé libéraux.
Il tient compte de l'offre de soins des régions limitrophes, comme son devancier, qui tenait également compte de l'offre frontalière.
L'avant-dernier alinéa de l'article L. 1434-6 dispose que le nouveau schéma indique, par territoire de santé, les besoins ou implantations pour l'exercice des soins de premier recours et des soins spécialisés de second recours, définis aux articles L. 1411-1 et L. 1411-12 du code de la santé publique dans la rédaction qu'en propose l'article 14 du projet de loi.
Enfin, le dernier alinéa prévoit qu'il détermine les zones de mise en oeuvre des mesures prévues pour l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé.
- La construction et le contenu de l' article L. 1434-7 (nouveau) sont également très proches de ceux de l'actuel article L. 6121-2 du code de la santé publique, relatif à l'annexe du schéma régional d'organisation sanitaire, laquelle devait être « établie après évaluation de l'adéquation de l'offre de soins existante aux besoins de santé et compte tenu de cette évaluation et des objectifs retenus par le schéma d'organisation sanitaire » .
Sans qu'il soit fait référence à une évaluation préalable, l'article L. 1434-7 prévoit aussi de fixer :
- les objectifs de l'offre de soins par activité de soins et équipements matériels lourds ;
- les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds ;
- les transformations, regroupements et coopérations d'établissements de santé ;
- les missions de services publics assurées par les établissements de santé et autres titulaires d'autorisations - cette dernière rubrique étant, et pour cause, la seule introduisant une nouveauté par rapport au texte en vigueur.
Enfin, il est prévu - comme actuellement - que les autorisations accordées en matière d'activités de soins, d'équipements matériels lourds et de transformations, regroupements ou coopération d'établissements de soins devront être conformes aux objectifs fixés par le schéma. Il n'est toutefois pas envisagé, comme par le texte en vigueur, que les autorisations existantes incompatibles avec la mise en oeuvre du schéma soient révisées dans un délai de deux ans.
- L' article L. 1434-8 (nouveau) dispose que, pour une activité ou un équipement relevant de leurs compétences, les ARS peuvent établir un schéma interrégional de soins, ce que peuvent déjà faire les directeurs d'ARH.
Enfin, le ministre chargé de la santé garde la possibilité d'intervenir pour arrêter la liste des équipements ou activités pour lesquels plusieurs régions seraient tenues d'établir un schéma commun. Il peut aussi prévoir, en sens contraire, que dans certaines régions ces équipements ou activités fassent l'objet d'un schéma régional. En revanche, il n'est plus prévu de fixer une liste d'activités de soins ou d'équipements pour lesquelles le ministre pourrait seul arrêter un schéma national d'organisation sanitaire.
Le schéma régional d'organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter, aux termes de l' article L. 1434-10 (nouveau) les évolutions de l'offre des établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence des ARS, tels qu'ils sont définis à l'article L. 1431-1, qui seront nécessaires pour répondre aux besoins de prise en charge et d'accompagnement de la population handicapée ou en perte d'autonomie.
Il est indiqué que ce schéma « veille à l'articulation » de l'offre médico-sociale relevant de l'agence et des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie qui relèvent de la compétence des conseils généraux.
Ce schéma se substituera à l'actuel programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui établit les priorités de financement des opérations auxquelles participent l'Etat et l'assurance maladie.
Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
La section « gestion du risque au niveau régional » traite notamment de l'élaboration du « programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé » .
- L' article L. 1434-11 (nouveau) prévoit que ce programme serait déterminé conjointement par le directeur général de l'ARS et les directeurs des organismes et services d'assurance maladie de son ressort c'est-à-dire non pas, pour la Cnam, par exemple, avec le directeur coordonnateur régional de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude, mais avec l'ensemble des CPAM de la région.
Il est prévu qu'il « reprendrait » les actions que les organismes et services locaux doivent mettre en oeuvre dans le cadre des orientations fixées par leur organisme national et que les contrats pluriannuels de gestion des organismes d'assurance maladie mettant en oeuvre les conventions d'objectifs et de gestion « déclineraient » pour chaque organisme, le programme pluriannuel régional de gestion du risque.
Il faudra prendre garde à ce que cette formulation, au demeurant assez confuse, ne fasse pas émerger un double système de commande : la caisse nationale pour l'ensemble des missions des CPAM et l'ARS pour le volet « gestion du risque » de ces missions, qui n'est d'ailleurs pas séparable du reste de leurs missions.
De plus, la rédaction du projet de loi rend possibles plusieurs interprétations du contrat, qui pourrait porter sur des objectifs propres à chaque région, ce qui est tout à fait souhaitable, ou être étendu aux actions relevant des programmes nationaux, ce qui n'apporterait aucune plus-value.
Surtout, la rédaction du texte ne permet pas de garantir que ces contrats ne remettraient pas en cause l'application des programmes nationaux.
La somme de politiques régionales négociées entre les ARS et les caisses locales ne permettrait sans doute pas de construire une politique nationale efficace, comme l'a démontré l'expérience faite entre 1998 et 2004 quand les actions régionales élaborées par les Urcam se sont traduites, au niveau national, par un dérapage très important de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).
- L' article L. 1432-12 (nouveau) prévoit que les modalités de participation des organismes d'assurance maladie à la mise en oeuvre du projet régional de santé « font l'objet d'un contrat avec l'agence » : l'intérêt et la portée de cette disposition ne sont pas évidents, les deux parties concernées ayant toute capacité pour pouvoir passer de tels contrats.
Territoires de santé et conférences de territoire
- L' article L. 1432-14 (nouveau) prévoit la définition de « territoires de santé pertinents » pour les différentes activités relevant de sa compétence ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours, ces territoires pouvant être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux, et précise qu'ils sont définis après avis du préfet de région et, pour les activités relevant de leur compétence, des présidents des conseils généraux.
Cette idée n'est pas très nouvelle : l'élaboration des Sros se fondait déjà sur la définition d'échelons territoriaux - du niveau de proximité au niveau interrégional pour certaines activités de pointe (greffes, neurochirurgie).
- L' article L. 1434-15 (nouveau) prévoit que, dans chacun de ces territoires, le directeur général de l'ARS pourra créer une conférence régionale de territoire. Il ne s'agit cependant là que d'une éventualité, alors que le texte en vigueur prévoit la constitution, sous la direction de l'ARH, de conférences sanitaires de territoires obligatoirement consultées lors de l'élaboration du Sros et qui sont, par ailleurs, chargées de promouvoir la coopération entre les établissements.
On notera qu'aucune précision n'est donnée sur la composition et le rôle des conférences de territoire dont on sait seulement, pour ce qui concerne leurs compétences, qu'elles pourront « faire toute proposition » au directeur général de l'ARS sur l'élaboration, l'application, l'évaluation ou la révision du projet régional de santé. Il est également prévu que la mise en oeuvre du projet régional de santé fasse l'objet de « contrats locaux de santé » conclus notamment avec les collectivités territoriales et portant sur les volets « prévention », « soins » ou « médico-social » des compétences de l'agence.
e) Les moyens d'actions des ARS
Le dernier chapitre du titre nouveau consacré aux ARS passe en revue les moyens de mise en oeuvre de la politique de santé.
Pour ce qui est de la veille sanitaire , les articles L. 1435-1 et L. 1435-2 (nouveaux) établissent un partage de compétences assez clair entre l'ARS et le préfet territorialement compétent ou dans les zones de défense, le préfet de zone.
L'agence est chargée, comme c'est d'ailleurs déjà prévu par l'article relatif à ses compétences, de la mission de veille sanitaire, le directeur général de l'agence devant en outre informer « sans délai » le préfet de tout événement sanitaire présentant un risque pour la population ou un risque pour l'ordre public.
Le représentant de l'Etat ou le préfet de zone pourront quant à eux disposer des moyens de l'agence dont les services sont placés pour emploi sous son autorité en cas d'événements « porteurs d'un risque sanitaire pouvant constituer un trouble à l'ordre public ».
Les contractualisations
- l' article L. 1435-3 (nouveau) rappelle les contrats que l'ARS peut passer avec les établissements ou titulaires d'autorisation, à savoir les Cpom ( cf. supra article 3) prévus à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique, ou ceux prévus à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles, qu'elle peut passer avec les gestionnaires d'établissements et de services médico-sociaux.
Mais, en dehors de ce rappel, il prévoit aussi la possibilité de Cpom passés avec d'autres structures : centres de santé, réseaux ou maisons de santé.
Dans ce cas, cependant, la conclusion du contrat conditionnera l'octroi de subventions, ce qui pourra être un moyen d'éviter le saupoudrage des aides, et de les cibler plutôt sur les projets ou les structures les plus utiles pour développer, en particulier, l'offre de proximité ;
- l' article L. 1435-4 permet aussi aux ARS de proposer un « contrat d'amélioration des pratiques de santé » , dont il serait sans doute souhaitable qu'il soit complémentaire plutôt que concurrent des contrats analogues déjà mis en place dans le cadre conventionnel national.
Le texte ne donne pas beaucoup d'indications sur ce contrat, qui pourrait être conclu avec des professionnels de santé conventionnés, des centres de santé, des centres d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, des maisons de santé, des services médico-sociaux ou des réseaux de santé.
On peut aussi s'interroger sur les dispositions du deuxième alinéa du texte, qui semblent indiquer que le contrat pourrait comporter une aide financière alors même que ses objectifs ne seraient pas atteints.
Il est en tout cas prévu que ce contrat soit, en principe, conforme à un contrat-type national ou, à défaut d'un tel contrat, à un contrat-type régional soumis à approbation préalable.
L'accès aux données de santé
Un article unique - l' article L. 1435-6 (nouveau) - donne à l'ARS accès aux données de santé « nécessaires à l'exercice de ses missions » contenues dans les systèmes d'information des organismes d'assurance maladie, c'est-à-dire les informations sur les affiliés et les prestations qui leur sont servies, celles indiquant les actes effectués et les pathologies diagnostiquées transmises par les professionnels et établissements de santé, et le répertoire inter-régimes des bénéficiaires d'assurances maladie qui comporte les informations nécessaires à leur rattachement à l'organisme auquel il est affilié.
L'ARS devra également être tenue informée par les organismes situés dans son ressort « de tout projet concernant l'organisation et le fonctionnement de leurs systèmes d'information » .
Inspections et contrôles
Le dernier article du titre consacré aux ARS - l' article L. 1435-7 (nouveau) - leur donne la possibilité de désigner, parmi les membres de leur personnel respectant des conditions d'aptitude juridique et technique définies par décret en Conseil d'Etat, des inspecteurs et des contrôleurs remplissant les missions dévolues aux personnes mentionnées à l'article 1421-1 du code de la santé publique, auxquelles elles pourront également faire appel.
Les inspecteurs et contrôleurs de l'agence pourront exercer les pouvoirs de visite et de saisie prévus aux articles L. 1421-2 et L. 1421-3 du même code, selon une procédure de « perquisition administrative » qui, comme beaucoup d'autres du même genre, devra être révisée pour être mise en conformité avec la jurisprudence récente de la Cour européenne des droits de l'homme 99 ( * ) .
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Les modifications apportées par l'Assemblée nationale à cet article ont porté sur la définition des missions et compétences des ARS, qu'elle a notablement étoffée, sur les dispositions relatives aux organes des agences, dont elle a souhaité préciser la composition et les compétences, et sur la coordination de leurs actions qu'elle a proposé de confier à un conseil national de pilotage aux compétences plus larges que celles attribuées au comité de coordination prévu par le texte initial du projet de loi.
En ce qui concerne les missions et compétences des ARS , l'Assemblée nationale a précisé, à l'article L. 1431-1 , relatif à la mission des ARS, que celles-ci devraient « contribuer à la réduction des inégalités en matière de santé et au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie » : cette seconde précision apparaît très utile mais il faut observer, pour la première, que l'objectif d'égalité d'accès à la santé figure dans tous les textes fondateurs relatifs aux objectifs de la politique nationale de santé, de l'action sociale et médico-sociale et aux principes fondamentaux de la sécurité sociale auxquels se réfère cet article.
L'Assemblée nationale a en outre introduit, à juste titre, une référence aux articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l'action sociale et des familles, qui définissent mieux les objectifs et principes généraux de l'action sociale et médico-sociale que l'article L. 311-1 du même code, relatif aux missions des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Elle a aussi utilement ajouté, à la fin de l'article, des références à la Haute Autorité de santé et à l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
A l'article L. 1431-2 (compétences générales des ARS), l'Assemblée nationale a :
- précisé que l'action en matière de santé publique des ARS devrait s'articuler avec celle des autorités compétentes en matière de services de santé au travail et de santé scolaire et universitaire ;
- souhaité, en adoptant plusieurs amendements identiques, que pour l'organisation de la veille sanitaire, les ARS s'appuient sur les observatoires régionaux de la santé ;
- introduit une disposition donnant à l'ARS compétence pour favoriser la collaboration entre les professionnels de santé, les établissements et services médico-sociaux et élaborer des outils facilitant cette collaboration, disposition qui trouve de nombreux échos dans les articles du titre ARS mais ne concerne pas seulement son action « santé publique » ;
- adopté à l'unanimité, à l'initiative d'André Flajolet, rapporteur pour avis de la commission des affaires économiques, un amendement très important tendant à interdire que les moyens affectés au secteur de la santé et de la prévention soient utilisés pour financer des actions de soins ou de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux. Il a également été précisé que les ARS disposeraient des crédits régionaux du FNPEIS, actuellement alloués par les groupements régionaux de santé publique (GRPS).
Cet amendement et ceux qui, à l'initiative commune des rapporteurs de la commission des affaires sociales, du Gouvernement et du groupe socialiste, ont prévu, au 2° de cet article, de transférer, en cas de reconversion d'activités de soins en activités médico-sociales, des marges dégagées vers ces dernières, permettront d'éviter que, comme cela a été trop souvent le cas, la prévention et les actions médico-sociales soient le « parent pauvre » de la politique de santé.
Votre commission estime cependant que ces dispositifs très concrets de « fongibilité asymétrique » auraient mieux leur place à la suite des dispositions définissant les politiques et les actions qui seront menées, respectivement, dans les domaines de la prévention et médico-social.
L'Assemblée nationale a également :
- adopté un amendement donnant compétence aux ARS pour établir une cartographie indicative des défibrillateurs cardiaques ;
- prévu - utilement - que les ARS contribueraient à mettre en oeuvre un service unique d'aide à l'installation des professionnels de santé ;
- adopté une disposition précisant, ce qui devrait effectivement être le cas, que les ARS attribueront les dotations régionales du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) actuellement allouées par les missions régionales de santé ;
- précisé que les ARS devraient contribuer non seulement à la lutte contre la maltraitance mais également au développement de la bientraitance dans les établissements de soins et médico-sociaux, et publier chaque année un indice de qualité pour chaque établissement de santé de leur ressort ;
- adopté un alinéa nouveau prévoyant que les ARS devraient favoriser la mise en place de réseaux ville-hôpital pour accroître l'offre de proximité en matière d'IVG, raccourcir les délais de prise en charge et veiller à la diffusion de la pratique des IVG médicamenteuses en médecine de ville ;
- enfin, complété l'article pour mentionner, en faisant référence à l'article relatif au schéma régional d'organisation des soins, que les ARS devraient veiller à l'adéquation entre l'offre des soins et les besoins de la population, préoccupation qui se retrouve dans d'autres dispositions du texte.
En ce qui concerne l' organisation et le fonctionnement des ARS, l'Assemblée nationale a notamment :
- renommé, à l'article L. 1432-1 (nouveau), « conférence régionale de la santé et de l'autonomie », la conférence régionale de santé, pour rendre compte de sa compétence en matière médico-sociale ;
- imposé, à l'article L. 1432-2 (nouveau), que le directeur général de l'ARS rende compte au moins deux fois par an au conseil de surveillance ;
- remanié les dispositions relatives au conseil de surveillance des ARS ( article L. 1432-3 [nouveau]) en précisant sa composition et en prévoyant que le conseil voterait le budget de l'ARS. Certaines dispositions du texte (vote plural de certains membres du conseil ; exigence, pour le rejet du budget, d'une majorité qualifiée) permettent cependant de penser que ce pouvoir financier s'exercera dans certaines limites.
L'Assemblée nationale a également prévu que le conseil pourrait « à titre expérimental » être présidé non par le préfet de région mais par une personnalité désignée par le ministre chargé de la santé : la portée et l'objet de cette expérimentation n'apparaissent cependant pas nettement.
Enfin, elle a adopté un amendement du Gouvernement imposant au directeur général de l'ARS de présenter chaque année au conseil un état financier retraçant l'ensemble des dépenses de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la CNSA dans les régions, ce qui sera certainement un élément utile d'information du conseil et d'appréciation de l'efficacité des actions menées.
Elle a également introduit, à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, un régime d'incompatibilités garantissant l'indépendance des membres des conseils de surveillance des ARS ;
- elle a explicité, à l'article L. 1432-4 (nouveau), les compétences de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, en la dotant d'un droit à l'information - notamment sur les suites données à ses avis - de pouvoirs de proposition, de compétences consultatives et en prévoyant que ses avis seraient rendus publics. La conférence sera en outre chargée « d'organiser le débat public sur les questions de santé de son choix » et l'ARS devra mettre à sa disposition des moyens de fonctionnement.
Les dispositions relatives à la coordination des ARS ont été modifiées pour, comme on l'a déjà indiqué, remplacer le comité de coordination par un conseil de pilotage, mais aussi pour prévoir que ce dernier veillerait à ce que la répartition des moyens entre les régions soit faite « suivant un objectif de réduction des inégalités en santé » (article L. 1433-1) et qu'il serait consulté avant la signature des Cpom des agences, préparés par leurs directeurs généraux, les services centraux de l'Etat, les caisses d'assurance maladie et la CNSA. Ce contrat sera conclu pour quatre ans et révisable chaque année ( article L. 1433-2 (nouveau) du code de la santé publique).
Sur la définition des actions menées par les ARS et le projet national de santé, l'Assemblée nationale a notamment :
- prévu, à l'article L. 1434-1 (nouveau), en adoptant un amendement d'Etienne Pinte et André Flajolet, que les programmes déclinant le projet régional de santé devraient intégrer le programme d'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies créé par la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions et, à l'initiative d'André Flajolet, rapporteur pour avis de la commission des affaires économiques, et du Gouvernement, que la programmation pourrait prendre la forme des contrats locaux de santé prévus à l'article L. 1434-15 ;
- adopté plusieurs amendements précisant que le projet national de santé prévoirait des « articulations » avec la santé au travail, la santé scolaire et celle des personnes en situation de précarité et d'exclusion ;
- inclus la santé environnementale parmi les préoccupations que devra prendre en compte le schéma régional de prévention ( article L. 1434-5 ) ;
- prévu que le schéma régional d'organisation des soins devrait répondre aux exigences d'accessibilité géographique ( article L. 1434-6 ), coordonner les différents services de santé et les établissements de soins intervenant au domicile des patients ;
- précisé que les objectifs de ce schéma seraient fixés en fonction des besoins de la population et que les autorisations de créations et suppressions d'autorisations, les transformations, regroupements et coopérations d'établissements devraient être compatibles avec les objectifs fixés ( article L. 1434-7 ) ;
- introduit à l'article L. 1434-10 (nouveau), des dispositions précisant, par coordination avec l'article 28 du projet de loi, que le schéma médical d'organisation médico-sociale et le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie seraient arrêtés par le directeur général de l'ARS.
En matière de gestion du risque , l'Assemblée nationale a adopté à l'article L. 1434-11 un amendement permettant d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaires à l'élaboration du programme pluriannuel régional de gestion du risque.
En ce qui concerne les territoires de santé et les conférences de territoires , l'Assemblée nationale a :
- décidé de soumettre à l'avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie la définition des territoires de santé ( article L. 1434-14 ) ;
- précisé qu'une conférence de territoire serait obligatoirement constituée dans chaque territoire et qu'elle devrait contribuer à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique ( article L. 1434-15 ).
Dans le chapitre relatif aux moyens et outils de mise en oeuvre de la politique régionale de santé, l'Assemblée nationale a modifié :
- l'article L. 1435-1 , relatif à la veille et à la police sanitaires, pour prévoir que l'ARS serait signataire du volet sanitaire des contrats urbains de cohésion sociale (Cucs), prévus par la loi n° 2006-396 du 31 mars 2006 sur l'égalité des chances, et qu'elle fournirait aux autorités compétentes les avis nécessaires à l'élaboration de tout programme, selon une décision impliquant une évaluation des effets sur la santé humaine ;
- l'article L. 1435-3 , relatif aux Cpom, pour réserver le versement d'aides financières ou de subventions aux centres, réseaux et maisons de santé signataires d'un Cpom, afin d'éviter une dispersion des moyens ;
- l'article L. 1435-6 (accès aux données de santé), pour donner à l'ARS l'accès aux données des établissements, préciser qu'elle ne pourrait pas avoir accès à des données personnelles et prévoir, en adoptant un amendement du Gouvernement, que le directeur général de l'ARS déterminerait les données que chaque établissement devrait fournir régulièrement, notamment les disponibilités en lits, ainsi que la fréquence de mise à jour et de transmission des données issues des établissements de soins.
III - Le texte adopté par la commission
Outre des rectifications rédactionnelles et modifications de conséquence diverses, votre commission a substantiellement amendé le titre nouveau consacré aux agences régionales de santé.
Elle a en premier lieu, en adoptant deux amendements identiques présentés par le groupe socialiste et par le groupe CRC - SPG à l' intitulé du chapitre I er (missions et compétences des ARS), changé, dans l'ensemble du texte, la dénomination agences régionales de santé en « agences régionales de santé et de l'autonomie » .
Elle a ensuite modifié les dispositions du chapitre I er .
Elle a adopté, à l'initiative de son rapporteur, une nouvelle rédaction du texte proposé par l' article L. 1431-1 (missions des agences régionales de santé et de l'autonomie) afin, au-delà d'aménagements de forme, de faire apparaître que les ARS ne sont pas chargées d'élaborer des politiques régionales de santé mais de mettre en oeuvre, régionalement et localement, les objectifs de la politique nationale de santé dans ses différentes composantes, de l'action sociale et médico-sociale et les principes fondamentaux de la sécurité sociale, à travers un ensemble de programmes et d'actions adaptés aux spécificités de chaque région.
Cette rédaction ne reprend pas la formule de l'Assemblée nationale selon laquelle les ARS contribuent à la réduction des inégalités en matière de santé, cette idée étant présente dans chacun des textes de référence cités à cet article.
Elle supprime aussi la référence à l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles, qui ne définit pas les principes généraux de l'action sociale et médico-sociale, mais les missions des institutions sociales et médico-sociales, institutions auxquelles fait d'ailleurs référence l'article 116-1 du même code.
Le texte proposé a été modifié par trois amendements identiques présenté par le groupe UC, par Louis Pinton et Jean-François Mayet et par le groupe socialiste, précisant, à son dernier alinéa, que les compétences des agences s'exercent « dans le respect » de celles des collectivités territoriales.
La commission a également réécrit, à l'initiative de son rapporteur, l' article 1431-2 (nouveau) relatif aux compétences des ARS, afin de revenir à un énoncé plus sobre et plus succinct de ces compétences et, comme à l'article précédent, de replacer l'action des agences dans la perspective des politiques nationales.
Cette rédaction resserrée, et qui cherche à éviter les redites, ne revient cependant pas sur tous les amendements introduits par l'Assemblée nationale, dont certains - notamment ceux relatifs à l'emploi des fonds destinés à la politique de prévention et à la fongibilité asymétrique des crédits d'action sanitaire et médico-sociale - sont reportés à d'autres articles.
La commission a également précisé que les ARS veillent à la qualité et à la sécurité des actes médicaux et de l'utilisation de produits de santé dans le respect des compétences de la HAS et de l'agence nationale de l'évolution et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, en adoptant un amendement du groupe socialiste, et ajouté qu'elles contribueraient à la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance dans les établissements, non seulement avec l'Etat mais aussi avec les collectivités territoriales, en adoptant quatre amendements identiques présentés respectivement par le groupe UC, par Louis Pinton et Jean-François Mayet, par le groupe socialiste et par Marc Laménie.
Enfin, la rédaction proposée pour définir la compétence des agences en matière de gestion du risque, précisée par un amendement de Gérard Dériot, a pour objet de souligner que son action en ce domaine peut compléter et adapter les actions nationales mais non conduire à la définition d'une politique régionale de gestion du risque, une telle politique ne pouvant être que nationale.
Au chapitre II (organisation et fonctionnement des agences), votre commission a adopté :
- à l'initiative de son rapporteur, un amendement proposant une nouvelle rédaction de l' article L. 1432-1 (nouveau) définissant le statut des ARS et leurs règles générales d'organisation, afin d'en améliorer la forme et d'en préciser les termes ;
- à l' article L. 1432-2 (nouveau) relatif aux compétences du directeur général, un amendement , également proposé par son rapporteur, tendant à une nouvelle rédaction du premier alinéa de cet article, précisant que ces compétences s'exercent dans le cadre des missions des agences et que, comme avant eux les directeurs des ARH, les directeurs généraux des nouvelles ARS tiendront leur autorité de l'Etat et agiront en son nom ;
- à l'article L. 1432-3 (nouveau), la commission a adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement tendant à une nouvelle rédaction du cinquième alinéa (4°) de cet article, relatif au conseil de surveillance des ARS ;
- à l' article L. 1432-4 (nouveau) relatif à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, elle a adopté un amendement du groupe UC détaillant la composition en six collèges de la conférence, et un amendement du groupe CRC - SPG tendant à rendre public le compte rendu annuel de la politique régionale de santé présenté à la conférence par le directeur général de l'ARS ;
- la commission a précisé, à l' article L. 1432-6 (nouveau), relatif aux moyens financiers des agences, que les contributions des régimes d'assurance maladie et de la CNSA seraient déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale, en adoptant deux amendements identiques du rapporteur et d'Alain Vasselle.
Au chapitre III (coordination des agences régionales de santé et de l'autonomie), votre commission a adopté :
- à l' article L. 1433-1 (nouveau), un amendement du Gouvernement explicitant le rôle du conseil de pilotage des agences puis, au dernier alinéa de cet article, un amendement rédactionnel proposé par son rapporteur ;
- à l' article L. 1433-2 (nouveau), un amendement du rapporteur rétablissant le premier alinéa de cet article, relatif aux Cpom signés par le directeur.
Au chapitre IV , votre commission a adopté :
- un amendement proposé par son rapporteur modifiant l'intitulé de ce chapitre pour le dénommer « Planification régionale de la politique de santé » ;
- un amendement proposé par son rapporteur et tendant à une nouvelle rédaction de l' article L. 1434-1 (nouveau), afin d'en améliorer la forme tout en précisant que le projet régional de santé s'inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale, orientations et dispositions qu'il ne saurait se borner à « prendre en compte » ;
- un amendement proposé par Alain Vasselle ayant pour objet d'intégrer, à l' article L. 1434-2 (nouveau), la gestion des transports sanitaires dans le projet régional de santé et un amendement proposé par son rapporteur, au même article, tendant à intégrer à ce projet un programme relatif au développement de la télémédecine ;
- à l' article L. 1434-3 (nouveau), qui prévoit que le préfet de région est consulté sur le projet régional de santé, la commission a adopté un amendement du groupe socialiste prévoyant également une consultation de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ainsi que des collectivités territoriales ;
- après l' article L. 1435-5 (nouveau) relatif au schéma régional de prévention, votre commission a adopté, à l'initiative de son rapporteur, un article L. 1434-5-1 (nouveau) reprenant les dispositions précédemment supprimées à l'article L. 1431-2 et prévoyant que les crédits destinés à des actions de prévention ne pourraient être utilisés pour des actions sanitaires ou médico-sociales ;
- à l' article L. 1434-6 (nouveau) relatif au schéma régional d'organisation des soins, votre commission a adopté, sur proposition de Jean-Marc Juilhard, un amendement tendant à la prise en compte, dans ce schéma, des difficultés de déplacement des personnes et des exigences en matière de transports sanitaires, liées en particulier aux situations d'urgence ;
- au même article, elle a adopté deux amendements ayant le même objet de Jean Bizet et du groupe CRC - SPG, tendant à la prise en compte des besoins en implantation de pôles de santé ;
- à l' article L. 1434-10 (nouveau) relatif au schéma médico-social, elle a adopté, à l'initiative du groupe UC et de Louis Pinton et Jean-François Mayet, deux amendements tendant à ce que la prévention des handicaps et de la perte d'autonomie soit organisée en concertation avec chaque conseil général concerné ;
- après le même article, la commission a inséré, sur proposition de son rapporteur, un article L. 1434-10-1 (nouveau) reprenant les dispositions relatives à la fongibilité asymétrique des crédits destinés à l'action médico-sociale, précédemment supprimés à l' article L. 1431-2 ;
- après avoir modifié, à l'initiative de son rapporteur l'intitulé de la division relative à la « gestion du risque » pour la renommer « Programme pluriannuel régional de gestion du risque » , la commission a adopté, à l' article L. 1432-11 (nouveau), deux sous-amendements du Gouvernement prévoyant que ce programme reprend les actions que les organismes et services de la caisse d'assurance maladie doivent mettre en oeuvre dans le cadre des orientations et directives fixées par leur organe national et comporte des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales. Ces sous-amendements, qui précisent que le programme « fait partie » du projet régional de santé, prévoient également que les modalités de participation des organismes d'assurance maladie font l'objet d'un contrat entre la direction général de l'ARS et « chaque organisme et service d'assurance maladie de son ressort » dont la caisse nationale est membre de l'Uncam et que les contrats pluriannuels de gestion des organismes d'assurance maladie « déclinent » le programme pluriannuel régional du risque de santé ;
- puis la commission a adopté deux amendements de suppression de l'article L. 1434-12, proposés par Alain Vasselle et le rapporteur, ce dernier ayant fait observer qu'il n'était pas nécessaire que la loi autorise la passation de contrats entre les ARS et les organismes d'assurance maladie, contrats qui par ailleurs ne peuvent résulter que de l'accord des parties ;
- à l' article L. 1434 (nouveau) relatif aux territoires de santé, la commission a adopté un amendement présenté par le groupe socialiste prévoyant que la conférence régionale de santé et de l'autonomie serait consultée sur la définition des territoires de santé.
Au chapitre V , que la commission a intitulé, sur amendement de son rapporteur, « Modalités et moyens d'intervention des agences régionales de santé et de l'autonomie » , elle a apporté plusieurs modifications :
- à l' article L. 1435-1 (nouveau), relatif à la veille sanitaire, elle a prévu que les élus concernés seraient, au même titre que le préfet, informés sans délai de tout événement sanitaire présentant un risque. En adoptant quatre amendements identiques présentés par le groupe UC, par Louis Pinton et Jean-François Mayet, par le groupe socialiste et par Marc Laménie, elle a également adopté, outre un amendement de simplification proposé par son rapporteur, un amendement proposé par le groupe socialiste et prévoyant la mise en oeuvre d'actions coordonnées des agences, des services de l'Etat et des services communaux d'hygiène et de santé, pour réduire les facteurs, notamment environnementaux et sociaux, d'atteinte à la santé ;
- à l' article L. 1435-4 (nouveau) relatif à la contractualisation avec les offreurs de service de santé, la commission a prévu, en adoptant une rédaction proposée par Alain Vasselle et à la suite d'un débat portant sur la possibilité d'interdire aux collectivités territoriales de subventionner des structures n'ayant pas conclu de Cpom, que l'agence pourrait signer de tels contrats avec la participation des collectivités territoriales, et a par ailleurs supprimé l'interdiction prévue sur proposition du groupe CRC - SPG.
La commission a ensuite adopté au même article un amendement présenté par Alain Vasselle et tendant à définir plus précisément les contrats d' « amélioration de la qualité et de la coordination de soins » que pourront passer les agences avec les officines de services en santé, leur financement et leurs conditions d'approbation, ainsi qu'un amendement adopté sur proposition du groupe socialiste prévoyant que ces contrats devront s'inscrire dans le cadre négocié au niveau national par les organisations syndicales représentatives des professions de santé.
- à l' article 1435-5 (nouveau) relatif à la permanence des soins, la commission a adopté un amendement , présenté par Catherine Procaccia et Alain Gournac, tendant à associer les professionnels de santé à l'élaboration des modalités de la permanence des soins ;
- à l' article L. 1435-6 (nouveau) relatif à l'accès des agences aux données de santé, la commission a adopté un amendement du groupe socialiste prévoyant la présentation au Parlement, avant le 1 er janvier 2011, d'un rapport de la commission nationale de l'information et des libertés (Cnil) évaluant les conditions d'accès aux données de santé par les ARS ;
- à l' article L. 1435-6 (nouveau) relatif aux contrôles menés à l'initiative de l'agence, la commission a adopté un amendement du groupe socialiste complétant la liste des agences et autorités auxquelles devrait être signalée toute situation susceptible d'entraîner la mise en oeuvre de normes de police administrative relevant de leur compétence.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 26 bis (art. L. 6121-6 et L. 6147-9 du code de la santé publique) - Suppression des communautés d'établissements de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, supprime les communautés d'établissements de santé qui ont vocation à être remplacées par les conventions de communauté hospitalière de territoire et les groupements de coopération sanitaire.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article abroge l'article L. 6121-6 du code de la santé publique, qui constitue la base légale des communautés d'établissements de santé .
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 6121-6 prévoit que les communautés d'établissements de santé sont constituées entre établissements assurant le service public hospitalier au sein d'un même secteur sanitaire ou entre établissements relevant de plusieurs secteurs sanitaires d'une même région sanitaire dès lors qu'ils sont situés dans le même pays au sens de la loi du 4 février 1995 d'orientation pour l'aménagement et le développement du territoire.
Ces communautés ont notamment pour vocation de mettre en oeuvre des actions de coopération et de complémentarité et de répondre aux besoins de services de proximité non satisfaits dans le domaine médico-social, notamment pour les personnes âgées et les personnes handicapées.
Aucune communauté d'établissement de santé ne peut plus être créée depuis la publication de l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
II - Le texte adopté par la commission
Dès lors que le projet de loi prévoit de nouvelles formes de coopération entre établissements de santé (groupements de coopération sanitaire, conventions de communauté hospitalière de territoire) et qu'aucune communauté d'établissements de santé ne peut plus être créée depuis 2003, la suppression de ce type de coopération apparaît justifiée.
Sur proposition de son rapporteur, votre commission a simplement corrigé une erreur de référence dans le texte adopté par l'Assemblée nationale.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 26 ter (art. L. 217-3 du code de la sécurité sociale) - Nomination des directeurs et agents comptables des caisses locales de sécurité sociale
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie les modalités de nomination et de cessation de fonction des directeurs et des agents comptables des organismes locaux de sécurité sociale.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article reprend les dispositions de l'article 111 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 déclaré non conforme à la Constitution par le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 11 décembre 2008, au motif qu'il n'avait pas pour objet de modifier les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale et que, par suite, il n'avait pas sa place dans une loi de financement.
Il vise à harmoniser les conditions de nomination des directeurs et agents comptables des différents organismes locaux de sécurité sociale. En effet, deux systèmes sont actuellement en vigueur.
A la création de la sécurité sociale, la nomination des directeurs et des agents comptables des caisses locales a été confiée aux conseils d'administration de ces organismes.
L'ordonnance du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale a instauré un nouveau mode de nomination des directeurs, en confiant leur nomination au directeur national de l'organisme. Ainsi, conformément à l'article L. 217-3 du code de la sécurité sociale , pour chaque nomination de directeur ou d'agent comptable, le directeur de la caisse nationale propose au conseil d'administration de l'organisme local concerné une liste de trois noms inscrits sur une liste d'aptitude, établie après avis du comité des carrières. Le conseil d'administration dispose d'un délai d'un mois pour notifier le nom du candidat retenu au directeur de la caisse nationale, lequel procède alors à ladite nomination.
La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a modifié cette procédure de nomination pour les directeurs et agents comptables des caisses locales d'assurance maladie. Celle-ci relève désormais de la compétence exclusive du directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie.
De ce fait, il existe actuellement, pour les directeurs et les agents comptables soumis à une même convention collective (celle des agents de la sécurité sociale) et pouvant, au cours de leur carrière, exercer des fonctions dans chacune des branches de la sécurité sociale, deux procédures distinctes de nomination : une pour le réseau de l'assurance maladie, l'autre pour le reste des caisses locales de sécurité sociale (recouvrement, famille, vieillesse).
Le présent article propose donc d'harmoniser ces modalités en les alignant sur le nouveau mécanisme mis en place dans le réseau de l'assurance maladie .
Comme l'indique l'exposé des motifs de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale, cette évolution est justifiée par au moins deux raisons :
- il s'agit de favoriser la mise en oeuvre d'une gestion prévisionnelle des emplois et des carrières des agents de direction des caisses de sécurité sociale. Aujourd'hui, il est en effet parfois difficile pour une caisse nationale d'organiser des parcours professionnels faute de pouvoir prendre des engagements sur la mobilité de ses cadres ;
- il convient aussi d'adapter le dispositif actuel aux impératifs liés à la restructuration des réseaux et donc aux opérations de regroupement ou de suppression de caisses locales.
A cet effet, le présent article remplace les deuxième à quatrième alinéas de l'article L. 217.3 du code de la sécurité sociale par deux nouveaux alinéas concernant respectivement la nomination et la cessation de fonction des directeurs et agents comptables des caisses locales. Ils prévoient que :
- les directeurs et agents comptables seront désormais nommés par le directeur de la caisse nationale ;
- préalablement à la nomination, le directeur de la caisse nationale devra s'être concerté avec le président du conseil d'administration de l'organisme concerné et avoir recueilli l'avis du comité des carrières ;
- afin de respecter le rôle des partenaires sociaux dans la gestion de la caisse, le conseil d'administration conservera la possibilité de s'opposer à la nomination du directeur ou de l'agent comptable, à l'issue d'un vote à la majorité des deux tiers de ses membres ;
- enfin, le directeur de la caisse nationale pourra mettre fin aux fonctions des directeurs et des agents comptables après avoir recueilli l'avis du président du conseil d'administration de l'organisme concerné et sous réserve du respect des garanties de reclassement prévues par la convention collective.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve cette mesure d'harmonisation des procédures de nomination au sein de l'ensemble des branches du régime général.
En améliorant le pilotage des caisses locales par les caisses nationales, elle devrait en effet contribuer à renforcer l'efficacité de la gestion de chacune des branches, en facilitant notamment les mutualisations de moyens, une meilleure maîtrise du déploiement des systèmes d'information et une mise en oeuvre plus homogène des politiques de gestion des risques, d'accès aux droits et de lutte contre les fraudes.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 26 quater - Rapport au Parlement sur l'opportunité de créer un sous-objectif de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatif aux inégalités territoriales de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à demander au Gouvernement un rapport évaluant l'intérêt de créer un sous-objectif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie consacré à la réduction des inégalités territoriales de santé.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article prévoit que le Gouvernement présente, avant le 15 septembre 2009, un rapport au Parlement destiné à évaluer l'intérêt de créer un sous-objectif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour identifier une enveloppe de crédits dont l'objet serait de contribuer à la réduction des inégalités interrégionales de santé. Il est également précisé qu'une telle enveloppe pourrait être répartie par régions et déléguée aux ARS qui disposeraient ainsi de moyens accrus pour résorber les inégalités de santé.
Le but poursuivi par les auteurs de cette mesure est d'affirmer la nécessité de réduire les inégalités interrégionales de santé, au coeur de la réforme proposée par le projet de loi. Selon eux, une politique volontaire en la matière suppose des moyens financiers importants qui pourraient être regroupés au sein d'un sous-objectif de l'Ondam. Celui-ci serait ensuite réparti entre les régions et délégué aux ARS, de façon à ce qu'elles puissent mener des actions ciblées pour agir sur les déterminants de santé les plus pertinents dans chaque région.
Cette démarche repose sur le constat de disparités territoriales au regard des différents indicateurs de santé et sur l'idée que certaines dépenses à caractère régional devraient être plus directement liées à l'état de santé de la population plutôt qu'à l'offre de soins disponible sur le territoire concerné.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission partage naturellement l'analyse selon laquelle il existe des inégalités territoriales en matière de santé et sur la nécessité d'engager une action déterminée de l'Etat en ce domaine.
Cela étant, ces disparités ne s'expliquent pas seulement par l'appartenance à un territoire. Elles sont également liées à un ensemble de facteurs combinés qui tiennent à des différences tant en matière d'exposition aux risques, que d'environnement, de catégories socio-professionnelles, de comportements socio-culturels ou encore d'accès aux soins.
Les projets régionaux de santé prévus à l'article 26 devront précisément contribuer à définir les objectifs régionaux en la matière et les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens des ARS devront déterminer les moyens affectés à ces objectifs.
Dans ce contexte, le rapport prévu par le présent article semble prématuré et sa date de remise au Parlement, à savoir le 15 septembre prochain, irréaliste compte tenu de la complexité du sujet.
Par ailleurs, la répartition actuelle de l'Ondam en sous-objectifs répond à une toute autre logique, ce qui conduit là encore à s'interroger sur la possibilité d'identifier un sous-objectif à caractère transversal et d'une ampleur forcément bien moindre que ceux aujourd'hui définis 100 ( * ) .
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission a, sur proposition de son rapporteur, supprimé cet article.
* 97 La création des ARS joue ainsi un rôle important dans la réorganisation de l'administration territoriale de l'Etat : 70 % à 80 % des personnels des Ddass et des Drass devraient rejoindre les ARS et leurs instances départementales. Les autres - essentiellement chargés des missions sociales, rejoindront les nouvelles directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale et, au niveau départemental, les directions en charge de la cohésion sociale (départements de plus de 400 000 habitants) ou les directions départementales de la cohésion sociale et de la protection de la population.
* 98 Ce chiffre étant à rapprocher de celui des suppressions d'emploi - 5 500 dans les caisses primaires entre 2006 et 2008. Les effectifs des autres caisses susceptibles d'être affectés dans les ARS ne pourront évidemment pas être du même ordre : François Gin, directeur général de la caisse centrale de la mutualité agricole, les a estimés, lors de son audition par votre commission, à « quelques dizaines de personnes » pour la MSA, et Dominique Liger, directeur général du régime social des indépendants, a souligné que les caisses du RSI seraient déstabilisées si elles devaient transférer du personnel aux ARS.
* 99 CEDH, 21 février 2008, Ravon et autres c/France.
* 100 Les six sous-objectifs actuels sont : dépenses de soins de ville, dépenses relatives aux établissements de santé tarifées à l'activité, autres dépenses des établissements de santé, contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées, contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées, dépenses relatives aux autres prises en charge.