CHAPITRE IV - Dispositions de coordination et dispositions transitoires
Article 29 (art. L. 6121-1 à L. 6121-4, L. 6121-9 et L. 6121-10 du code de la santé publique, art. L. 162-47, 16° de l'art. L. 162-5, L. 215-1 du code de la sécurité sociale,article 68 de la loi n° 2004-81 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie) - Mesures de coordination rendues nécessaires par la création des agences régionales de santé
Objet : Cet article prévoit des mesures de coordination avec les dispositions de l'article 26 relatives à la création des ARS. Ces mesures et quelques autres dispositions ayant même objet figurant dans d'autres articles du projet de loi ne représentent cependant qu'une infime partie des modifications de coordination et de mise en cohérence des codes et lois en vigueur que nécessitera l'adoption du projet de loi, auxquelles le Gouvernement a prévu de procéder par ordonnance (cf infra article 33).
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 29 comporte trois paragraphes :
Le paragraphe I prévoit des modifications de conséquence du code de la santé publique :
- le 1° abroge les dix articles (L. 6115-1 à L. 6115-10) du chapitre du code de la santé publique relatif aux agences régionales de l'hospitalisation, qui résultait de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ;
- le 2° modifie l'intitulé ( « Schéma d'organisation sanitaire » ) du chapitre I du titre II du livre I er de la VI e partie du code, qui deviendra « Mesures diverses relatives à l'organisation sanitaire » , en raison de la suppression, au 3°, des dispositions relatives au schéma régional d'organisation sanitaire (articles L. 6121-1 à L. 6121-4) que remplacera le schéma régional de l'organisation des soins ;
- le 3° supprime également les articles L. 6121-9 et L. 6121-10 de ce chapitre, relatifs aux comités régionaux de l'organisation sanitaire, l'Assemblée nationale ayant en outre supprimé, à l'article 26 bis du projet de loi, les communautés d'établissements de santé (article L. 6121-6).
Les « mesures diverses relatives à l'organisation sanitaire » contenues dans ce chapitre se limiteront donc, en fait, à deux articles relatifs au comité national de l'organisation sanitaire et sociale (articles L. 6121-7 et L. 6121-8), à un article de renvoi aux conditions d'application du chapitre (qui devra lui-même être modifié dans le cadre de l'ordonnance de coordination) et à un article relatif au schéma territorial de l'organisation sanitaire et sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon.
Le paragraphe II modifie le code de la sécurité sociale :
- le 1° abroge l'article L. 162-47 relatif aux missions régionales de santé, constituées dans chaque région entre l'ARH et l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) et dont les compétences sont reprises, en même temps que celles des ARH et des Urcam, par les ARS. Les MRS avaient notamment pour mission de définir les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé ; de définir des zones de recours aux soins ambulatoires ; d'établir des propositions d'organisation du dispositif de permanence des soins ; d'établir et de conduire le programme annuel des actions tendant à améliorer la coordination du système de soins, notamment en matière de développement des réseaux et de télémédecine.
Un zonage réalisé en application de cet article devant servir de base pour la mise en oeuvre de l'avenant à la convention infirmière permettant la régulation démographique de la profession, le ministère de la santé étudie les conséquences possibles de l'abrogation de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale sur l'application de cet avenant et proposera, le cas échéant, un amendement permettant de ne pas le remettre en cause.
Est également proposée au 2° la suppression du 16° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, qui prévoit la fixation conventionnelle des modes de rémunération de la permanence des soins, rémunération qui sera désormais déterminée par les ARS conformément à l'article 26 du projet de loi (dernier alinéa de l'article L. 1435-5 nouveau).
- le 2° a pour objet d'abroger le chapitre du code de la sécurité sociale relatif aux Urcam, également remplacées par les ARS ;
- le 3° propose une nouvelle rédaction de l'article du même code relatif aux caisses régionales d'assurance maladie (Cram) dont une partie des activités seront transférées aux ARS : il modifie en conséquence leur intitulé et reprend les dispositions correspondant aux compétences qu'elles continueront à exercer.
Enfin, le paragraphe III tend à abroger l'article 68 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, organisant l'expérimentation, dans des régions volontaires, de la création d'agences régionales de santé, fondée « sur l'expérience tirée du fonctionnement des missions régionales de santé ».
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté deux amendements à cet article :
- elle a complété le paragraphe I par un 4° (nouveau) modifiant l'article L. 6162-7 du code de la santé publique, par coordination avec l'amendement adopté à l'article 26 qui prévoit un régime d'incompatibilités avec les fonctions de membre du conseil de surveillance des ARS. Ces dispositions permettront aux préfets de régions, appelés à présider le conseil de surveillance, lorsqu'ils seront présidents d'un centre local de lutte contre le cancer, de désigner le préfet d'un autre département de la région pour les remplacer à cette présidence ;
- elle a supprimé, au 2° du paragraphe II, la division du code de la sécurité sociale (la sous-section 2 intitulée « Coordination des soins » , de la section X du chapitre II du titre VI du livre I er ) qui ne contenait que l'article L. 162-47, afin de supprimer cette division en même temps que son contenu.
III - Le texte adopté par la commission
Suivant la proposition de son rapporteur, votre commission a adopté, au 3° du paragraphe II, un amendement tendant à modifier le nouvel intitulé proposé pour les Cram afin de permettre à celles-ci de conserver le même acronyme, auquel sont habitués les assurés, et d'éviter en outre les frais qu'entraînerait un changement de logo.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 30 (art. L. 123-2-3 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Transfert aux agences de santé des biens, droits et obligations des organismes auxquels elles se substituent
Objet : Cet article précise les conditions de transfert aux ARS des droits et obligations, ainsi que des moyens matériels et en personnel dont disposaient les différentes institutions de droit public et privé auxquelles les agences se substitueront.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 30 comporte trois paragraphes :
Le paragraphe I énumère dans son premier alinéa les personnes auxquelles seront substituées les ARS pour l'exercice des missions que leur confie l'article 26 du projet de loi ;
- l'Etat (pour certaines des activités exercées par les Drass et Ddass et des compétences dévolues aux préfets) ;
- les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ;
- les groupements régionaux de santé publique (GPRS) ;
- les unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam) ;
- les missions régionales de santé (MRS) ;
- les caisses régionales d'assurance maladie (Cram), pour leurs activités dans le domaine de l'organisation des soins.
Les quatre alinéas suivants prévoient, respectivement, les modalités :
- de substitution des ARS aux MRS et à l'Etat, pour les compétences transférées aux agences, dans l'ensemble des droits et obligations résultant notamment de leurs engagements contractuels. Les biens meubles de l'Etat et des MRS sont transférés « en pleine propriété » aux nouveaux établissements publics, les biens immeubles de l'Etat étant en revanche mis à leur disposition ;
- de substitution des ARS aux ARH : les conditions de dévolution des biens détenus par celles-ci, qui étaient des Gip, seront celles fixées par leur convention constitutive ou à défaut, par une décision de leurs organes délibérants, c'est-à-dire de leurs commissions exécutives 107 ( * ) . Les conditions de transfert de ces biens, qui comportent des biens privés des organismes d'assurance maladie, seront définies par convention entre le président de chaque ARH et le « directeur général préfigurateur » de l'ARS prévu à l'article 31 du projet de loi ;
- du transfert aux ARS des droits, obligations et biens des Urcam et des Cram, qui sera également prévu par des conventions entre les directeurs de celles-ci et le directeur général préfigurateur de l'agence ;
Le dernier alinéa du paragraphe I précise que ces transferts s'effectueront, à titre gratuit et ne donneront lieu « ni à un versement de salaires ou honoraires au profit de l'Etat » , ni à la perception d'impôts, droits ou taxes.
Le paragraphe II traite des modalités d'affectation aux ARS des différentes catégories de personnels exerçant les activités qui leur sont transférées, qui ne devraient entraîner aucun changement de leurs statuts respectifs (premier alinéa) :
- les fonctionnaires de l'Etat exerçant leurs fonctions dans les services de l'Etat ou dans des organismes de droit public seront affectés dans les ARS, en conservant le bénéfice de leurs statuts (deuxième alinéa) ;
- les fonctionnaires hospitaliers et territoriaux poursuivront leur activité au sein des ARS « dans la même situation administrative que celle dans laquelle ils étaient placés antérieurement » (troisième alinéa). Il en sera de même des praticiens hospitaliers, qui sont régis par un statut réglementaire (quatrième alinéa) ;
- les agents contractuels de droit public conserveront à titre individuel le bénéfice des stipulations de leur contrat (cinquième alinéa) ;
- enfin, le sixième alinéa prévoit que les agents de droit privé exerçant dans les organismes d'assurance maladie au titre d'activités transférées aux ARS seront « transférés » dans ces agences, qui deviendraient ainsi leur employeur, en conservant à titre individuel le bénéfice de leur contrat, par dérogation à l'article L. 1224-3 du code du travail 108 ( * ) .
Le paragraphe III propose d'inscrire dans le code de la sécurité sociale un article L. 123-2-3 prévoyant que l'ARS soit considérée comme un organisme habilité à recruter des personnels régis par les conventions collectives nationales des organismes de sécurité sociale, auxquels resteraient applicables les accords collectifs nationaux agréés et leurs avenants.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre deux amendements de précision rédactionnelle, l'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement du Gouvernement qui, dans le cas où les Drass et les Ddass occupent des locaux mis à disposition de l'Etat par les départements, prévoit d'autoriser la mise à disposition des ARS de ces locaux, les départements continuant à bénéficier de la dotation générale de décentralisation en contrepartie de leur mise à disposition.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission a adopté à cet article un amendement , proposé par le groupe socialiste, ayant pour objet de soumettre à un avis du président du conseil général la mise à disposition des ARS de biens immobiliers départementaux mis à la disposition de l'Etat.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 31 - Préfiguration en 2009 des agences régionales de santé
Objet : Cet article a pour objet d'organiser, dès l'adoption de la loi, une préfiguration des agences régionales de santé (ARS).
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Selon l'article 32 du présent projet de loi, la création des ARS sera effective à compter du 1 er janvier 2010. Or, on l'a vu, ces agences auront un rôle étendu et essentiel dans la mise en oeuvre au niveau régional de la politique de santé publique et dans l'organisation de l'offre de services de santé.
C'est pourquoi il est nécessaire d'anticiper leur création, en organisant une procédure de préfiguration. Le présent article prévoit ainsi la nomination d'un responsable préfigurateur par région, chargé de préparer la mise en place de l'ARS .
Celui-ci aura notamment pour rôle de négocier et de signer les conventions de transferts de droits et obligations et de biens meubles et immeubles avec les organismes auxquels l'ARS se substituera en application de l'article 30 du projet de loi. Il assurera le suivi des modalités de dissolution de ces organismes et de transfert des personnels. Il élaborera le projet d'organisation des services de l'agence, préparera et arrêtera le budget du premier exercice ; de plus, il négociera et signera le premier contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens qui liera l'ARS et l'Etat.
Pour accomplir ses missions, il fera appel au concours des services compétents de l'Etat, ainsi que de ceux de l'ARH, du groupement régional de santé publique, de l'Urcam et de la Cram.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
La préparation, aussi précoce que possible, de la mise en place des ARS est essentielle pour la réussite d'un tel projet et votre commission approuve la nomination d'un responsable préfigurateur régional.
Pour autant, la rédaction de cet article lui donne une capacité d'action très étendue, qui va bien au-delà de la substitution de l'ARS à différents organismes, ce qui amène à se poser deux séries de questions .
Premièrement, comme pour le directeur général de l'ARS, la procédure de nomination du préfigurateur n'est pas fixée dans le projet de loi : le Gouvernement a annoncé qu'il serait nommé en Conseil des ministres mais considère que cela relève du pouvoir réglementaire. Pourtant, l'article L. 6115-7 du code de la santé publique prévoit aujourd'hui que le directeur de l'ARH, qui est cependant un groupement d'intérêt public, est nommé par décret. La nomination du préfigurateur et du directeur général devra, quoi qu'il en soit, respecter les mêmes formes ( cf . article 26 du présent projet de loi).
Deuxièmement, les contrôles ou les contre-pouvoirs, prévus pour le directeur général, ne s'appliqueront pas durant cette période de préfiguration , c'est-à-dire environ le second semestre de 2009. Il n'est pas prévu de préfigurer les conseils de surveillance des ARS qui, une fois l'agence créée, auront notamment pour rôle d'approuver son budget, ou de le rejeter à la majorité qualifiée, et d'émettre un avis sur son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom). En l'état, le conseil de surveillance ne sera pas constitué pour approuver le premier budget de l'agence et ne pourra émettre un avis qu' a posteriori sur le premier Cpom.
En tout état de cause, la logique voudrait qu'on limite le rôle du préfigurateur à la préfiguration, sans l'étendre à la décision . Or, dans la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale, il doit à la fois « négocier et signer » le premier Cpom, qui détermine les orientations pluriannuelles des politiques menées par l'agence sur une période de quatre ans, ainsi que ses objectifs et ses moyens de fonctionnement. Certes, l'article 26 du projet de loi prévoit que le Cpom est révisable chaque année, mais sa préparation constitue un élément essentiel de la vie de l'agence et l'absence d'implication du futur directeur général, dont il n'est pas écrit qu'il sera nécessairement le responsable préfigurateur, peut poser des difficultés dans le fonctionnement et dans la stratégie de l'ARS.
De la même manière, il est singulier d'imaginer que le préfigurateur « prépare et arrête » le budget du premier exercice ou qu'il « signe » le premier Cpom, alors que l'ARS n'existe pas encore juridiquement.
Sous ces réserves, votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 32 - Entrée en vigueur des dispositions relatives aux agences régionales de santé, à la représentation des professionnels de santé libéraux, à la planification et à l'autorisation des établissements et services médico-sociaux
Objet : Cet article fixe au 1 er janvier 2010 l'entrée en vigueur de certaines dispositions du projet de loi relatives aux agences régionales de santé, à la représentation des professionnels de santé libéraux et à l'autorisation des services et établissements médico-sociaux.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Cet article comporte trois paragraphes :
Le paragraphe I fixe au 1 er janvier 2010 l'entrée en vigueur des dispositions du projet de loi relatives à la création des ARS (article 26), à la représentation des professionnels de santé exerçant à titre libéral (article 27), aux mesures de coordination (article 29) et à l'adaptation du code de l'action sociale et des familles (article 28), à l'exception, pour ce dernier article, des dispositions relatives :
- à l'amélioration de l'information de la CNSA sur l'activité des maisons départementales des personnes handicapées (1° de l'article 28) ;
- à la possibilité pour les personnes prises en charge dans les centres d'hébergement et de réinsertion, les centres d'aide par le travail et les centres d'accueil pour demandeurs d'asile de bénéficier de l'aide sociale si ces centres ont conclu un Cpom avec l'ARS (9° de l'article 28) ;
- à l'obligation de conclure un Cpom avec l'ARS pour les Ehpad et les unités de soins de longue durée (10° de l'article 28) ;
- à l'obligation de conclure un Cpom pour les établissements et services médico-sociaux autres que ceux accueillant des personnes âgées, gérés par une même personne et atteignant un certain seuil d'activité (11° de l'article 28) ;
- à la clarification des conditions d'éligibilité à l'aide sociale aux personnes handicapées des personnes prises en charge dans un établissement pour personnes âgées (15°de l'article 28) ;
- à l'assouplissement des délais de réalisation des évaluations internes et externes des établissements et services médico-sociaux avant le renouvellement de leur autorisation (16° de l'article 28).
Le paragraphe II prévoit que la nouvelle procédure d'autorisation des services d'établissements médico-sociaux ne s'appliquera, à partir du 1 er janvier 2010, qu'aux nouvelles demandes d'autorisation et aux demandes de renouvellement d'autorisation, d'extension ou de transformation, afin de ne pas remettre en cause les autorisations en cours au 1 er janvier 2010 ;
Le paragraphe III prévoit que l'abrogation des dispositions relatives aux actuels schémas régionaux d'organisation sanitaires (Sros) et aux comités régionaux de l'organisation sanitaires (Cros) n'interviendra que six mois après l'entrée en vigueur du décret d'application de l'article L. 1432-4 (nouveau) du code de la santé publique mettant en place la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de la solidarité compétente pour le secteur sanitaire ( cf . article 26), et au plus tard six mois après le 1 er janvier 2010.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a notamment adopté à cet article plusieurs amendements du Gouvernement tendant :
au 1° de l'article, à reporter la suppression des ARH et des dispositions leur permettant de coordonner l'évolution du système de santé à la date effective de mise en place des ARS ;
à supprimer, également au 1°, le report au 1 er janvier 2010 de l'entrée en vigueur de l'article 27, relatif à la représentation des professionnels de santé libéraux, afin de permettre la préparation dès cette année des élections qui auront lieu en 2010 ;
à permettre l'entrée en vigueur immédiate de mesures dont la mise en oeuvre n'est pas subordonnée à l'installation des ARS, telles les dispositions nouvelles sur les schémas interrégionaux d'organisation sanitaire (Sios) - ce qui permettra la réalisation du Sios greffe en Ile-de-France - l'organisation de procédures de coopération entre médecins qui peut être confiée aux MRS, ou de procédures relatives à l'éducation thérapeutique dont peuvent être chargés les GRSP ;
à maintenir les compétences des ARH en attendant la mise en place des ARS ;
à reporter la mise en oeuvre des dispositions relatives à la nouvelle organisation, prévue aux articles 5 et 6 du projet de loi, des instances dirigeantes des établissements publics de santé jusqu'à la désignation des membres des conseils de surveillance, qui devrait intervenir avant la fin de 2009 ;
à prévoir le délai nécessaire à l'organisation d'élections complémentaires des conseils régionaux et départementaux de l'ordre des infirmiers, en permettant qu'elles aient lieu après la mise en place du conseil national de l'ordre ;
à reporter à un an après la date de publication de la loi la prise en charge de la gestion des directeurs par le centre national de gestion, délai pendant lequel le centre organisera les élections professionnelles du corps à gestion nationale.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission a adopté :
Au paragraphe I , sur proposition de Sylvie Desmarescaux, un amendement de coordination des dispositions prévues au 18 a ) de l'article 28 pour compléter les dispositions du code de l'action sociale et des familles relatives au financement des accueillants familiaux, et à celles des amendements modifiant les dispositions du code de l'action sociale et des familles relatives, respectivement, aux groupements de coopération et aux conditions d'exercice de la profession d'assistant de service social ;
Au paragraphe II :
- un amendement proposé par Anne-Marie Payet tendant à supprimer la procédure d'appel à projet pour le renouvellement d'autorisation ;
- un amendement présenté par son rapporteur et tendant à prolonger, pour une durée maximale de six mois, les mandats des membres des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) arrivant à échéance en 2009 ou 2010, ce qui présente le double avantage d'éviter de procéder à des renouvellements très lourds et de maintenir les Crosms en activité jusqu'à ce qu'ils soient remplacés, comme prévu, à partir du 1 er juin 2010, par les commissions d'appel à projet et les commissions spécialisées de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ;
- un amendement , également à l'initiative de son rapporteur, maintenant en vigueur jusqu'au 30 juin 2010 les schémas médico-sociaux actuels, afin de laisser aux futures agences régionales le temps de se mettre en place et d'en élaborer de nouveaux ;
- trois amendements identiques , présentés par Alain Gournac, par le groupe socialiste et par Alain Vasselle, tendant à compléter l'article par un paragraphe XII nouveau prévoyant un régime transitoire pour permettre aux centres de santé de se créer ou de s'agrandir sans attendre le remplacement de leur actuelle procédure d'agrément.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 32 bis (nouveau) (art. L. 1110-4 du code de la santé publique) - Carte de professionnel de santé
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative de Gérard Dériot, a pour objet de rectifier une terminologie impropre mais surtout de créer des supports nouveaux d'un emploi plus facile et mieux sécurisé.
Cet amendement a pour objet de modifier l'article L. 1110-4 du code de la santé publique pour :
- remplacer les termes de « carte professionnelle de santé » par ceux de « carte de professionnel de santé » ;
- permettre que cette carte soit remplacée par des dispositifs agréés (carte USB, carte hospitalière) d'un usage plus facile et plus large, qui resteraient fondés sur les certificats émis par l'organisme gérant cette carte et sur des supports et des procédures garanties.
Le texte proposé prévoit un décret d'application pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 33 - Habilitation à légiférer par ordonnances pour coordonner les codes avec la loi, organiser les centres de lutte contre le cancer et adapter la loi outre-mer
Objet : Cet article a pour objet d'habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnances les mesures relevant du domaine législatif pour modifier les codes et articles de loi, afin d'en assurer la cohérence avec le présent projet, de réformer les centres de lutte contre le cancer et d'adapter les dispositions de la présente loi aux collectivités d'outre-mer, à la Polynésie française et à la Nouvelle-Calédonie.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Cet article contient trois demandes d'habilitation à prendre par ordonnances, en application de l'article 38 de la Constitution, des mesures relevant du domaine de la loi.
Tirer les conséquences de la présente loi
Le 1° propose une mesure inédite, puisqu'il prévoit que le Gouvernement prendra, par voie d'ordonnances, les mesures de nature législative visant à modifier les parties législatives de nombreux codes et des dispositions non codifiées, afin d'assurer la cohérence des textes au regard de la présente loi.
Ce travail de mise en cohérence rédactionnelle est normalement effectué dès la phase législative, soit que le Gouvernement a déjà prévu ces modifications lors du dépôt du projet, soit que le Parlement, au fur et à mesure de l'examen du texte, adopte les dispositions de coordination nécessaires. En l'occurrence, les coordinations sont tellement importantes que le Gouvernement a estimé que les inclure dans le projet de loi le rendrait excessivement lourd et complexe. Il souhaite donc y procéder par ordonnances.
Réformer les centres de lutte contre le cancer
Les centres de lutte contre le cancer ont été créés en 1945 et l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 en a modernisé la gestion. Le code de la santé publique, notamment dans son chapitre II du titre VI du livre I er de la sixième partie du code de la santé publique (articles L. 6162-1 à L. 6162-11), prévoit que ces personnes morales de droit privé, au nombre de vingt, participent au service public hospitalier et assurent les missions des établissements de santé dans le domaine de la cancérologie.
Leur conseil d'administration a des compétences relativement étendues puisqu'il délibère sur le projet d'établissement et le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses, sur les conventions avec les organismes de recherche ou sur le règlement intérieur ; il est présidé par le préfet de département (le préfet de la région Ile-de-France pour l'institut Gustave Roussy). Leur directeur général est nommé par le ministre en charge de la santé ; en pratique, il s'agit d'un médecin, assisté d'un secrétaire général et d'une équipe de direction.
Une particularité de ces centres réside dans l'obligation de disposer d'une organisation pluridisciplinaire qui doit garantir une prise en charge globale du patient et comprenant au moins des moyens en chirurgie, oncologie médicale, radiothérapie et anatomo-cyto-pathologie. De plus, ils passent avec les universités et les CHU des conventions en vue de définir une organisation commune en matière d'enseignement et de recherche en cancérologie.
Le 2° propose d'habiliter le Gouvernement à prendre des ordonnances pour en préciser les missions de service public, en adapter les modalités de financement, en réformer et en simplifier l'organisation, la gestion et les modalités du contrôle budgétaire.
Adapter la présente loi à certaines collectivités d'outre-mer
Le 3° propose d'adapter les dispositions de la présente loi aux collectivités de Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon et Mayotte.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale n'a apporté que des modifications mineures à cet article :
- elle a adopté un amendement du Gouvernement pour remplacer l'énumération des codes à modifier par ordonnances, par une simple référence à l'ensemble des codes ;
- à l'initiative également du Gouvernement, elle a étendu l'habilitation à l'ensemble des collectivités d'outre-mer et à la Nouvelle-Calédonie.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission considère que recourir à une ordonnance pour tirer les conséquences de la présente loi ne présente pas que des avantages. Dans l'ignorance des dispositions ayant vocation à être supprimées ou modifiées par ordonnances, la lecture du texte est rendue difficile. De plus, l'information du Parlement est partielle.
Pour autant, il s'agit probablement de la moins mauvaise solution tant le travail de coordination aurait alourdi le travail législatif : selon les informations fournies à votre rapporteur, le projet d'ordonnances sur lequel travaille le ministère de la santé comporte déjà cinquante pages... Compte tenu de l'ampleur des modifications de strictes mises en cohérence des textes, notamment pour tirer les conséquences de la création des ARS et des compétences de leur directeur général, cette mesure est sans doute la moins mauvaise.
En ce qui concerne la réforme des centres de lutte contre le cancer , le Gouvernement a indiqué à votre rapporteur que cette habilitation lui semblait en définitive inutile.
Pour l'adaptation de la présente loi aux collectivités d'outre-mer, votre commission rappelle que l'article 74-1 de la Constitution prévoit que, dans les collectivités d'outre-mer et en Nouvelle-Calédonie, le Gouvernement peut, par ordonnances, dans les matières qui demeurent de la compétence de l'Etat, étendre, avec les adaptations nécessaires, les dispositions de nature législative en vigueur en métropole ou adapter les dispositions de nature législative en vigueur à l'organisation particulière de la collectivité concernée, sous réserve que la loi n'ait pas expressément exclu, pour les dispositions en cause, le recours à cette procédure.
Les ordonnances sont prises en conseil des ministres après avis des assemblées délibérantes intéressées et du Conseil d'Etat. Elles entrent en vigueur dès leur publication. Elles deviennent caduques en l'absence de ratification par le Parlement dans le délai de dix-huit mois suivant cette publication ; en ce sens, l'article 74-1 est plus protecteur des droits du Parlement que l'article 38, sans nuire à l'efficacité de l'action publique.
Cette habilitation permanente couvre les collectivités citées au présent alinéa (collectivités d'outre-mer, Polynésie française, Nouvelle-Calédonie), ce qui le rend superflu. Il semble plus cohérent avec la volonté du constituant d'assurer la sécurité juridique du droit outre-mer grâce à l'article 74-1 de la Constitution, plutôt que par le biais d'habilitations ponctuelles sur la base de l'article 38.
Pour ces motifs et à l'initiative de son rapporteur, votre commission a supprimé les 2° et 3° du présent article, qu'elle a adopté ainsi amendé.
Article 34 (nouveau) - Adaptation du statut des thermes nationaux d'Aix-les-Bains
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de transformer les thermes nationaux d'Aix-les Bains en société anonyme.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Les thermes nationaux d'Aix-les-Bains (TNAB) ont été cédés à l'Etat français lors du rattachement de la Savoie en 1860. Ils comprennent deux unités principales situées dans un parc de quatre hectares : les thermes Pellegrini (environ 50 000 m²) datant pour partie de 1 760 et les thermes modernes Chevalley (environ 17 000 m²) ouverts en 2000.
La situation des TNAB selon la Cour des comptes
La Cour des comptes a effectué un contrôle des TNAB en 2007, publié dans son rapport annuel de 2008. Elle y rappelle que la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 les a transformés d'établissement public national administratif en établissement public industriel et commercial, pour tenter d'en dynamiser la gestion.
Or, cette transformation n'a pas eu les effets escomptés et a au contraire augmenté les charges de l'établissement et la rigidité de sa gestion. De fait, le résultat global est déficitaire depuis 2000 , les charges sont structurellement supérieures aux recettes, les crises de trésorerie sont récurrentes et les charges d'exploitation ont été supérieures aux produits d'exploitation en 2005 et 2006 : aujourd'hui, les thermes sont en état virtuel de cessation de paiement.
Au-delà de problèmes conjoncturels (épidémie de légionellose dans les années quatre-vingt dix, lacunes dans la reconnaissance de la qualité d'eau thermale), l'établissement développe ses activités dans un secteur fortement concurrentiel : si le marché français du thermalisme est globalement en déclin, le secteur de la rhumatologie, activité principale des TNAB, y fait exception puisque le nombre de curistes est passé de 305 000 en 1991 à 365 000 en 2005 et que celui des stations thermales agréées a été porté de 36 à 72.
Or, à Aix-les-Bains, les trois quarts du chiffre d'affaires proviennent des cures thermales remboursées à 65 % par l'assurance maladie et 72 % des cures y sont spécialisées en rhumatologie. L'établissement est en troisième place dans ce secteur, après ceux de Dax, géré par une société privée, et de Balaruc-les-Bains, géré par une régie municipale.
L'augmentation de la recette moyenne par curiste n'a pas compensé la baisse de fréquentation des cures thermales et les recettes des TNAB liées aux cures ont diminué de 19 % entre 1999 et 2006. L'établissement a pourtant réussi à diminuer ses dépenses de personnel de 18,5 % entre 1999 et 2006, mais de manière insuffisante pour combler l'écart de productivité avec les concurrents. Les charges globales se sont élevées à 20,3 millions d'euros en 2006.
La Cour des comptes a constaté que les effectifs étaient trop nombreux, surqualifiés et bénéficiaient d'avantages supérieurs à ceux des autres établissements . De plus, le rapport entre personnel permanent et personnel temporaire est particulièrement défavorable aux TNAB, alors même que son activité est tout autant saisonnière que celle des autres. La Cour relève également que les conditions de travail sont particulièrement avantageuses : par exemple, les physiothérapeutes, au nombre de 206 sur un effectif total de 530 personnes en 2006, bénéficient de huit semaines de congés payés, dont deux en été au moment de la plus grande fréquentation, ce qui oblige l'établissement à recruter du personnel intérimaire.
Par ailleurs, le patrimoine, exceptionnel et attribué gratuitement par l'Etat, est sous-utilisé ; les TNAB n'occupent les bâtiments que partiellement et perçoivent des redevances faibles sur ceux dont ils permettent l'occupation.
En conclusion, la Cour note que, malgré le lancement d'un plan de redressement, la situation des TNAB nécessite des réformes substantielles qui passent par :
- le désengagement de l'Etat et l'adoption de nouveaux statuts pour permettre le recours à des partenaires privés ;
- l'allégement des charges de personnel ;
- la remise en ordre et la valorisation du patrimoine immobilier.
La réforme proposée
Dans ce contexte financier particulièrement tendu, le Gouvernement a présenté à l'Assemblée nationale, qui l'a adopté, un amendement pour réformer le statut des TNAB et prévoir le reclassement des agents.
Les paragraphes I, II et IV organisent l'évolution statutaire de l'établissement, qui deviendra une société anonyme à compter du 1 er juillet 2009. Le capital initial de la société sera détenu intégralement par l'Etat et, dans un deuxième temps, ouvert à des partenaires privés, par la voie réglementaire.
Parallèlement, le patrimoine foncier et immobilier nécessaire à l'exploitation sera déclassé et apporté gratuitement par l'Etat aux TNAB soit en pleine propriété, soit sous forme d'usufruit en franchise de loyer (paragraphe III) .
De plus, l'Etat apportera un capital de 15 millions d'euros pour assurer le redressement de l'établissement, principalement pour mettre en place une politique salariale incitative et reprendre un cycle normal d'investissements.
Le paragraphe V facilite le reclassement professionnel des agents. Une partie d'entre eux, 70 sur un total actuel de 189, sera reprise par la nouvelle société, mais devra opter pour la signature d'un contrat de droit privé, à durée indéterminée, soit en démissionnant de la fonction publique, soit en prenant un congé pour convenance personnelle. Pour les autres, un décret en Conseil d'Etat permettra de déterminer les actes, notamment de massage et de gymnastique médicale, qu'ils seront autorisés à effectuer dans d'autres établissements thermaux et dans les établissements sanitaires ou médico-sociaux.
Au total, le coût financier de cette réforme est estimé à 24,26 millions d'euros , dont 15 millions d'apport en capital, 4,9 en prise en charge des agents qui ne seraient ni repris, ni reclassés (estimation sur une année pleine), 1,3 en primes de restructuration de service et 3,06 en indemnités de départ volontaire. Cette estimation n'inclut pas la prise en charge de formations et, surtout, le patrimoine immobilier transféré.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission constate que la situation financière des thermes nationaux d'Aix-les-Bains, qui exercent leur activité dans un secteur très concurrentiel, est très dégradée malgré des atouts majeurs (parc et bâtiments, situation géographique près du Lac du Bourget...). Dans ces conditions, elle est favorable au fait de faire évoluer leur statut, conformément aux recommandations de la Cour des comptes en 2007-2008 . Il s'agit ainsi de poursuivre l'effort de redressement et de dynamisation engagé pour garantir leur pérennité.
Elle observe en outre que la réforme assure une valorisation des acquis professionnels des agents , notamment des physiothérapeutes, afin que leur reclassement s'effectue dans les meilleures conditions possibles.
Cependant, elle s'interroge sur le lien de cette réforme avec le présent projet de loi.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
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A l'issue de sa réunion du mardi 5 mai 2009, la commission a adopté l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant de ses travaux.
* 107 Ces commissions exécutives associent des représentants de l'Etat et des organismes d'assurance maladie. Leur composition est déterminée par la convention type annexée à l'article R. 6115-1 du code de la santé publique.
* 108 Cet article prévoit qu'en cas de transfert de l'activité d'une entité économique employant des salariés de droit privé reprise, par transfert de cette entité, par une personne publique, cette dernière doit leur proposer un contrat de droit public, à durée déterminée ou indéterminée selon le cas : en cas de refus des intéressés, la personne publique procède à leur licenciement, dans les conditions prévues par le code du travail et par leur contrat.