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Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires : travaux de la commission

 

Rapport n° 380 (2008-2009) de M. Alain MILON, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 6 mai 2009

Disponible au format Acrobat (995 Koctets)

N° 380

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009

Annexe au procès-verbal de la séance du 6 mai 2009

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS DÉCLARATION D'URGENCE, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires,

Par M. Alain MILON,

Sénateur

Tome II : Travaux de la commission

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Mme Muguette Dini, M. Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, M. Jean Boyer, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mmes Sylvie Desmarescaux, Bernadette Dupont, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, Alain Vasselle, François Vendasi, René Vestri.

Voir le(s) numéro(s) :

Assemblée nationale (13ème législ.) :

1210, 1435, 1441 et T.A. 245

Sénat :

290 et 381 (2008-2009)

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DES MINISTRES

Réunie le mercredi 8 avril 2009, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, et Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires dont Alain Milon est le rapporteur.

Nicolas About, président, a proposé qu'après l'exposé liminaire de la ministre, le débat s'organise en trois temps, afin d'en faciliter le suivi : d'abord, les questions relatives à l'hôpital et aux agences régionales de santé (ARS) traitées aux titres I et IV du texte ; ensuite, les questions de santé publique et d'organisation des soins figurant aux titres II et III ; enfin, le volet médico-social, qui peut faire l'objet d'une discussion spécifique.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a tout d'abord souligné que le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) est marqué par le souci de moderniser le système de santé tout en renforçant ses principes solidaires. Ce texte, élaboré à l'issue d'une longue concertation, à laquelle ont été associés les parlementaires, au cours des états généraux de l'organisation de la santé notamment, prend appui sur l'expertise et les compétences des acteurs de terrain, élus locaux, professionnels de santé, représentants des usagers.

Le projet de loi est né de plusieurs constats :

- les difficultés rencontrées par les usagers, perdus dans des parcours de soins trop cloisonnés, qui pâtissent de la complexité du système de santé et souffrent d'inégalités territoriales et sociales d'accès aux soins ;

- le souhait, exprimé par l'ensemble des professionnels de santé, que soient mis en oeuvre de nouveaux modes d'organisation et d'exercice, plus cohérents et plus efficaces ;

- la multiplication des progrès techniques, qui rendent encore plus cruciales les questions de sécurité et d'organisation des soins ;

- enfin, la nécessité de mettre en oeuvre une approche territorialisée des besoins et de l'offre de santé pour apporter des réponses plus efficaces, dans le respect du pilotage national.

Le premier objectif du projet de loi est la réaffirmation des missions de service public des établissements de santé : la permanence des soins, l'accueil des urgences, la formation, la recherche, l'accueil des personnes en situation de précarité. Le renforcement de ces missions passe par la modernisation des hôpitaux autour d'un projet médical impliquant de poursuivre la politique de recomposition conduite par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Sans qu'il soit question de « carte hospitalière » ou de fermeture d'hôpitaux, il est indispensable que certains établissements convertissent ou fassent évoluer une partie de leurs services pour garantir à tous la qualité et la sécurité des soins. La modernisation des hôpitaux implique également une meilleure répartition des ressources financières et l'attribution au chef d'établissement et au président de la commission médicale d'établissement (CME) des moyens d'exercer pleinement leurs responsabilités. Qualité des soins et bonne gestion administrative et financière ne sont pas antithétiques et le projet de loi renforce le projet médical d'établissement en plaçant le président de la CME dans une position déterminante au sein de l'exécutif hospitalier.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a toutefois noté que la visibilité du binôme constitué par le directeur d'hôpital et le président de la CME peut être encore renforcée dans le projet de loi, à condition que le directeur dispose des moyens de sortir d'une éventuelle situation de blocage. Quant aux personnels soignants, leur rôle dans les établissements de santé, aux côtés des personnels médicaux, est lui aussi pleinement reconnu, le président de la commission des soins infirmiers devenant par exemple membre de droit du directoire.

Elle a ensuite évoqué les communautés hospitalières de territoire (CHT) pour souligner que les hôpitaux doivent mieux coopérer les uns avec les autres et mutualiser leurs moyens humains et financiers, les CHT constituant un instrument indispensable pour mieux répondre aux besoins de la population sur un territoire donné, dans une logique de gradation des soins et de complémentarités. A cet égard, l'objectif n'est pas de vider certains hôpitaux de leur substance pour en remplir d'autres, mais de favoriser les alliances entre hôpitaux de taille moyenne, la taille critique s'établissant autour de quatre cents à cinq cents lits en médecine-chirurgie-obstétrique.

Une action déterminée est nécessaire pour mieux articuler l'hôpital avec la médecine de ville et avec le secteur médico-social, en donnant aux professionnels les outils pour mieux communiquer et ainsi mieux orienter leurs patients et mieux prendre en charge leur suivi.

Rappelant qu'une mission sur la recherche et l'enseignement dans les CHU a été confiée par le Président de la République au professeur Marescaux, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que ses premières propositions s'inscrivent parfaitement dans les grandes orientations de la réforme et permettent de conforter efficacement la place et le rôle de la recherche biomédicale et de l'enseignement, dès lors qu'elles visent à adapter la gouvernance des centres hospitalo-universitaires à leur fonction d'enseignement et de recherche et à mieux tenir compte de leur nécessaire articulation avec l'université. Il est indispensable de transcrire les conclusions des travaux du professeur Marescaux dans le schéma de gouvernance de l'hôpital, par exemple en désignant à côté du président de la CME, premier vice-président du directoire, deux autres vice-présidents, l'un chargé de la recherche et l'autre de l'enseignement. Elle s'est déclarée par avance favorable aux éventuels amendements qui reprendraient ces propositions.

En ce qui concerne l'accès aux soins, il faut combattre avec force les discriminations financières qui y font obstacle, tant pour la médecine de ville que pour les établissements de santé. Pour améliorer la situation en ce domaine, le projet de loi prévoit l'augmentation de l'aide à la complémentaire santé (ACS) pour les personnes les plus âgées et l'interdiction des refus de soins. A cet égard, les critiques formulées contre la pratique du « testing » prévue par le texte pour établir la preuve qu'un professionnel mis en cause pratique effectivement le refus de soins sont injustifiées. Ce n'est pas le « testing » qui jette l'opprobre sur le corps médical, mais bien le refus de transparence, qui permet à quelques moutons noirs de ternir l'image d'une profession ancrée dans l'éthique et la déontologie.

Enfin, l'amendement adopté par l'Assemblée nationale pour répondre aux problèmes financiers d'accès aux soins dans les établissements de santé privés constitue une réponse qui mérite d'être améliorée.

A propos de l'égal accès aux soins sur tout le territoire, un faisceau de mesures concrètes et opérationnelles, de la formation à la programmation de l'offre de soins, doit être mis en place pour lutter contre les « déserts médicaux », dans le respect de la liberté d'installation. A cet égard, l'article 15 du projet de loi modifie substantiellement l'organisation des études de médecine en prévoyant que la répartition des étudiants dans les régions se fera en fonction des besoins constatés de la population et de l'état de l'offre de soins en ville et à l'hôpital.

La création du schéma d'aménagement de l'offre de soins de premiers recours doit par ailleurs permettre de mieux répartir l'offre de soins sur tout le territoire. Un corps de praticiens de service public de toutes spécialités sera également constitué. Ces professionnels iront exercer dans les zones les moins dotées, en échange d'une allocation perçue dans le cadre de leurs études.

Les coopérations entre médecins et avec les autres professionnels de santé doivent être favorisées, au sein des maisons de santé notamment. Le projet de loi reconnaît officiellement les pôles de santé, définis comme la réunion de cabinets, de maisons de santé et de toute autre structure de soins présente sur le territoire. Ces pôles pourront déployer des projets de santé communs et faciliter les coopérations et l'implantation d'une offre de soins de qualité sur le territoire.

Les dispositions du titre II du projet de loi ont vocation à être complétées, pour les professions paramédicales, par l'intégration des formations au processus européen LMD. La reconnaissance universitaire, en valorisant les carrières, mais aussi en les diversifiant et en les spécialisant, grâce à l'accès aux masters notamment, doit ainsi répondre à un double enjeu : renforcer l'attractivité des professions paramédicales et mieux répondre aux besoins de santé.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a ensuite souligné la nécessité de décliner les politiques de santé dans chaque région, pour garantir, partout et toujours, une même qualité et une même sécurité des soins. Cette mission relèvera des ARS qui reposeront sur une gouvernance équilibrée et un renforcement de la démocratie sanitaire : leur conseil de surveillance associera des représentants de l'Etat, des membres de l'assurance maladie, ainsi que des représentants des collectivités territoriales, des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.

Les ARS, qui renforceront l'ancrage et le pilotage territorial des politiques de santé, se substitueront à sept organismes différents. Elles investiront l'ensemble du champ de la santé et de l'autonomie, permettant de lever les cloisonnements, c'est-à-dire de donner toute leur cohérence aux politiques de santé. Ainsi, en luttant contre les déserts médicaux, en associant étroitement les acteurs régionaux, la loi HPST sera une loi d'aménagement du territoire, ce qui n'exclut pas un renforcement du pilotage national et de la cohérence d'ensemble du système.

Pour leur part, les dispositions du projet de loi relatives à la prévention prennent en compte le fait que les maladies chroniques sont en augmentation continue, tandis que l'amélioration des soins permet un allongement de l'espérance de vie des malades.

Deux facteurs de risque des maladies chroniques ont été clairement identifiés : le tabac et l'alcool, qui frappent en particulier les jeunes. C'est la raison pour laquelle le projet de loi tend à interdire la vente de boissons alcoolisées aux mineurs, quels que soient le lieu et la catégorie d'alcool. Cependant les dégustations, de même que les foires et les fêtes dans lesquelles on peut déguster des boissons alcoolisées à titre gratuit ou contre une somme forfaitaire, ne sont pas concernées. L'interdiction de la vente et de la distribution de cigarettes dont le goût sucré ou acidulé attire particulièrement un public jeune doit par ailleurs renforcer l'efficacité de la lutte contre le tabagisme. De même, les dispositifs de la prévention ont été étendus à la lutte contre l'obésité et le surpoids ou au renforcement du suivi gynécologique.

La politique du Gouvernement en matière de lutte contre les addictions ne se limite pas aux mesures d'interdiction, mais repose sur un juste équilibre entre prévention, interdiction et prise en charge, le but essentiel étant de convaincre chacun d'adopter par lui-même des habitudes bénéfiques pour sa santé. Les actions de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et, dès 2010, celles des ARS doivent contribuer fortement à cet objectif.

La ministre a par ailleurs insisté sur l'importance des programmes d'éducation thérapeutique, inscrits par le projet de loi dans le code de la santé publique pour donner au patient les moyens d'être acteur de sa prise en charge. De nombreux programmes existent d'ores et déjà sur le terrain, dont il conviendra de s'inspirer tout en les structurant et en assurant leur développement dans des conditions de qualité et de proximité.

Enfin, dans le cadre de la protection des personnes présentant une souffrance psychique, le projet de loi prévoit de rendre opérationnel le dispositif d'encadrement du titre de psychothérapeute, tout en préservant un haut niveau de qualité d'accès à la formation.

En définitive, ce projet de loi vise à replacer le patient au coeur du système et à faire reposer l'édifice sur l'engagement responsable des professionnels.

Alain Milon, rapporteur, a tout d'abord indiqué que le projet de loi, qui comptait trente-trois articles dans sa version initiale, en comporte désormais cent deux après son examen par l'Assemblée nationale. Il proposera d'ailleurs à la commission d'alléger un peu le dispositif pour privilégier l'essentiel.

Ce texte traite de questions fondamentales pour la population : l'égal accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité, la sécurité sanitaire, la prévention, l'éducation thérapeutique, le développement des moyens d'accueil et d'accompagnement médico-social, l'organisation de parcours de soins cohérents, l'excellence de l'hôpital public, la permanence des soins. Le souci du bon usage et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est également essentiel, les usagers sachant très bien que l'emballement des dépenses de santé, qui n'est pas une garantie de qualité des soins, pourrait mettre en péril l'ensemble du système de santé et d'assurance maladie.

Abordant les titres I et IV du projet de loi, respectivement relatifs à la modernisation des établissements de santé et à l'organisation territoriale du système de santé, le rapporteur a observé que le texte propose une nouvelle définition, matérielle et non plus organique, du service public, fondée sur l'accomplissement de missions et non plus sur le statut des établissements. Cette évolution bousculera très certainement des habitudes mais la contractualisation qui encadrera l'exercice des missions de service public et la garantie d'accès aux soins aux tarifs du secteur 1 doivent éviter toute mise en cause du bon fonctionnement du service public.

A propos de la gouvernance de l'hôpital public, et tout en souscrivant à l'objectif d'amélioration de la gestion, on peut se demander si cette nouvelle réforme, qui vient après quelques autres, ne donnera pas au directeur trop de pouvoirs pour qu'il puisse les exercer efficacement. Comme l'a judicieusement observé la commission Larcher, le directeur aura besoin, pour mener une politique, de s'appuyer sur toutes les compétences, et notamment celles des médecins, dont beaucoup se sont impliqués dans la gestion des établissements et qui craignent d'être mis à l'écart. L'organisation proposée, qui écarte largement les médecins des décisions et s'appuie sur un conseil de surveillance qui ne peut pas surveiller et un directoire qui ne dirige pas, ne garantit pas un fonctionnement très efficace de la communauté hospitalière et mériterait d'être rééquilibrée.

En matière de coopération entre établissements, la communauté hospitalière de territoire que propose le projet de loi ne correspond pas tout à fait au partenariat volontaire que proposait le rapport Larcher sur le modèle des communautés de communes, ni même aux alliances de raison que beaucoup d'établissements seraient sans doute disposés à contracter pour maintenir un maillage satisfaisant du territoire. La coopération pourra-t-elle être imposée et s'agira-t-il alors encore d'une coopération ? Les dispositions concernant les groupements de coopération sanitaire, qui ont vocation à associer des partenaires publics et privés, ne paraissent par ailleurs pas suffisamment abouties, la transformation de ces groupements en établissements de santé posant des problèmes juridiques et pratiques non résolus par le projet de loi.

S'arrêtant sur la création des ARS, Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré en plein accord avec l'objectif consistant à décloisonner au niveau régional les compétences relevant des différents aspects de la politique de santé et à déconcentrer le pilotage au niveau des régions et des territoires. Cependant, le rôle des ARS doit être clarifié car le projet de loi les charge de définir des « politiques régionales de santé », alors que la politique de la santé est, et doit rester, une politique nationale. Il doit être clair que les ARS constituent un échelon déconcentré de la politique de santé, même si cet échelon est organisé sous une forme un peu inhabituelle et qu'elles agiront, comme avant elles les ARH, au nom de l'Etat et sous l'autorité des ministres responsables. Certes, les compétences et le rôle des ARS en feront des instruments remarquables de prévention du risque assurantiel de santé, mais la politique de gestion du risque ne peut être définie et menée qu'au niveau national.

Il s'est enfin déclaré peu convaincu par la conversion en « conseil de pilotage » du comité de coordination des ARS et par les autres modifications apportées par l'Assemblée nationale aux articles relatifs à cette coordination.

Bernard Cazeau a observé que le Gouvernement, comme ses prédécesseurs, ne parvient pas à équilibrer les comptes de l'assurance maladie. Il s'est demandé dans quelle mesure ce projet de loi, exclusivement axé sur la gouvernance du système de santé et en aucun cas sur les aspects financiers, permettra un quelconque progrès en matière d'équilibre des comptes.

François Autain a estimé que ce projet de loi marque la disparition du service public hospitalier. Il s'est interrogé sur l'intérêt d'introduire dans le texte des dispositions sur les CHU alors même que le rapport Marescaux n'a pas été rendu public, relevant qu'à l'inverse rien n'est prévu sur la psychiatrie bien qu'un rapport ait été rendu public il y a longtemps déjà. Il a souhaité savoir si la réforme de la gouvernance du système de santé aurait un quelconque effet sur la maîtrise des déficits. Enfin, à propos de la coopération entre établissements, il a rappelé que des outils existent déjà et que rien ne permet d'espérer que ce qui a déjà échoué réussira dans l'avenir.

Claude Jeannerot s'est à son tour interrogé sur la contribution du projet de loi à la maîtrise des déficits des comptes sociaux. Il a exprimé la crainte que le partage des missions de service public entre l'ensemble des établissements de santé ne conduise les établissements privés à ne prendre en charge que les missions les plus lucratives. Il a en outre estimé que le nouveau système de gouvernance marque un recul sur le plan de la démocratie sociale et sanitaire, les acteurs médicaux et politiques voyant leur place amenuisée au profit du pouvoir administratif. Il s'est enfin demandé comment, dans le contexte de la création des ARS, les départements allaient pouvoir exercer leurs responsabilités sociales et médico-sociales.

Dominique Leclerc a souhaité savoir par quels moyens le Gouvernement souhaite voir introduites dans le projet de loi, jusqu'à présent muet sur ce point, des dispositions relatives aux CHU.

Alain Vasselle, après s'est déclaré en plein accord avec les observations du rapporteur, s'est interrogé sur le fonctionnement des ARS. Quelle est la portée de la disposition prévoyant que les ARS contribueront au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ? Comment les ARS vont-elles gérer les crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) aujourd'hui gérés par l'assurance maladie ? Le montant des crédits attribués à ce fonds devra-t-il être déterminé en loi de financement de la sécurité sociale comme c'est le cas pour le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) et le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) ? Les contributions versées par les organismes d'assurance maladie aux ARS auront-elles pour objet de couvrir les dépenses de fonctionnement des ARS ou pourront-elles également être affectées au financement des politiques développées par les agences ? L'attribution simultanée aux ARS de fonctions assimilables à celles de l'Etat gestionnaire et de fonctions de régulation des dépenses est-elle pertinente, alors que les pays européens qui ont tenté cette expérience ont tous fait machine arrière ?

Enfin, il a souhaité avoir davantage d'information sur les outils qui seront mis en oeuvre pour assurer la coordination entre les soins de ville et l'hôpital.

Bruno Gilles a relevé que les acteurs locaux ont le sentiment que les dispositions relatives à la gouvernance de l'hôpital donnent trop de pouvoirs au directeur et mettent les médecins « sur la touche ». A propos du conseil de surveillance, il a demandé, pour le premier collège, quel sera le rôle du maire qui présidait jusqu'à présent le conseil d'administration et a regretté que les médecins soient sous-représentés dans le deuxième collège, tandis que les personnes désignées par les ARS dominent le troisième collège. Il serait à son sens préférable que le président du conseil de surveillance soit choisi au sein du premier collège et non parmi l'ensemble des membres des premier et troisième collèges.

Jacky Le Menn s'est interrogé sur les moyens mis en oeuvre pour maîtriser les coûts de l'hôpital public. Il a estimé que l'amélioration de la gouvernance ne passe pas seulement par le renforcement du binôme constitué par le directeur et le président de la CME, mais par une coopération plus importante avec tout le corps médical et le personnel soignant. Il a fait part de l'inquiétude ressentie par les acteurs de terrain face au rôle réduit du conseil de surveillance. Il a enfin estimé difficile de confier simultanément aux ARS des rôles de gestion et une mission de régulation.

Faisant état d'un projet de réforme des secours d'urgence qui exclurait les ambulanciers du dispositif dans lequel ils sont actuellement intégrés avec les Samu et les pompiers, Jean-Pierre Godefroy a fait part des graves inconvénients qu'aurait une telle mise à l'écart et a souhaité disposer de précisions. Il a en outre demandé la raison de la limitation drastique du rôle des maires au sein des conseils de surveillance.

Gilbert Barbier a fait part de ses réserves sur le dispositif consistant à confier au directeur d'hôpital le soin d'arrêter le projet médical d'établissement sur simple avis de la CME, estimant qu'un avis conforme serait préférable. Par ailleurs, la nécessaire coopération entre établissements hospitaliers privés et publics n'est, à son avis, pas suffisamment prise en compte.

En réponse aux orateurs, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a tout d'abord rappelé que deux types de lois organisent le système de santé : les lois d'organisation, appelées à s'inscrire dans la durée, même si elles sont modifiées ou complétées, et les lois de financement. La loi HPST est une loi d'organisation de la santé destinée à améliorer la qualité des soins, qui n'a pas vocation à accueillir des dispositions spécifiquement financières.

A propos de la répartition des rôles des différents acteurs compétents en matière d'organisation des soins et de gestion du risque, le dispositif national reposant sur l'assurance maladie et l'administration sanitaire ne sera pas modifié par le projet de loi. Celui-ci tend en revanche à lier la gerbe de la gestion du risque et de l'organisation des soins au niveau régional, qui est le plus pertinent pour adapter les politiques nationales. Au niveau local, les différents acteurs, qu'il s'agisse des caisses d'assurance maladie ou du préfet de département en matière de veille de sécurité sanitaire, conservent toutes leurs prérogatives. Le préfet aura ainsi un droit de tirage sur les capacités d'expertise des ARS, tandis que les organismes d'assurance maladie concluront des contrats avec les ARS. La création des ARS n'est donc pas une déconcentration des services de l'Etat mais la mise en oeuvre d'un lien entre l'organisation sanitaire et l'assurance maladie, qui sera partie constitutive des ARS.

Les dispositions du projet de loi sur la gestion du risque sont fondées sur trois impératifs : la nécessité d'élargir le champ de la gestion du risque à l'hôpital et dans le secteur médico-social, la nécessité de mettre en cohérence la gestion du risque avec les autres composantes des politiques de santé, la nécessité du partenariat avec l'assurance maladie. A propos de la permanence des soins, le système actuel, précisément parce qu'il est caractérisé par la séparation de l'organisation des soins et de la gestion du risque, coûte très cher à l'assurance maladie sans être pleinement efficace.

Evoquant la gouvernance de l'hôpital, Roselyne Bachelot-Narquin a souhaité lever les craintes exprimées sur l'affaiblissement du rôle des médecins en rappelant que le projet médical, qui vise à organiser la qualité des soins au sein de l'établissement, ne se confond pas avec le projet thérapeutique qui reste naturellement l'apanage du corps médical. Le projet de loi vise à organiser et renforcer un pouvoir médical, qui n'est aujourd'hui trop souvent que le pouvoir de quelques-uns, grâce au directoire, au sein duquel médecins et soignants seront majoritaires, et au président de la CME, en charge de la préparation du projet médical de l'établissement que le directeur mettra en oeuvre. Par ailleurs, les pôles dirigés par des médecins voient leurs moyens d'organisation et de délégation renforcés.

En ce qui concerne le conseil de surveillance, ses attributions sont recentrées sur une double compétence : la définition des orientations stratégiques de l'établissement et le contrôle de l'ensemble de son fonctionnement. Ce rôle de contrôle a été renforcé par un amendement de l'Assemblée nationale lui permettant de se prononcer sur la politique d'amélioration de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que sur les moyens d'accueil et de prise en charge des usagers. Le conseil de surveillance doit exercer la plénitude de son rôle de surveillance.

Nicolas About, président, a fait valoir que le conseil de surveillance ne pourra jouer un tel rôle que s'il dispose d'autres informations et outils que ceux qui lui sont fournis par le directeur.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a ensuite observé que le maire ne sera pas écarté du nouveau système, dès lors qu'il continuera à pouvoir accéder à la présidence du conseil de surveillance, son élection par les membres du conseil lui donnant une légitimité plus grande qu'un statut de président de droit. Les attributions conférées au directeur n'ont en aucun cas pour objectif d'affaiblir le pouvoir médical mais visent à faire en sorte que des décisions puissent toujours être prises, afin d'éviter les blocages qui font obstacle à la modernisation de l'établissement. En lien avec le directoire, le directeur se voit confier la pleine responsabilité de la gestion de l'établissement, mais exercera l'ensemble de ses attributions en étroite collaboration avec les médecins, notamment avec le vice-président du directoire.

Répondant à Dominique Leclerc, la ministre a indiqué que toutes les dispositions du projet de loi sur la gouvernance de l'hôpital s'appliqueront aux CHU et que le Gouvernement s'en remettra aux amendements des sénateurs pour la reprise éventuelle des propositions du rapport Marescaux. A propos des missions de service public, elle a souligné que le partage de ces missions entre établissements publics et établissements privés ne permettra en aucun cas à ces derniers de choisir les missions qu'ils souhaitent exercer. La décision de confier des missions de service public à l'hospitalisation privée reviendra aux ARS et s'accompagnera de l'obligation de respecter des règles éthiques.

Il est nécessaire de déconcentrer le système de santé français, qui reste l'un des plus centralisés au monde car il repose sur un schéma régalien très marqué : les pouvoirs du ministre de la santé en matière d'organisation du système de soins sont exorbitants, voire totaux. C'est l'échelon national qui, dans ce domaine, prédomine. Aussi est-il indispensable d'enclencher un processus de déconcentration et d'oeuvrer pour une véritable démocratie sanitaire. La nouvelle gouvernance instaurée par les ARS constitue, à ce titre, un puissant levier d'action. Les professionnels de santé, les représentants des associations et des usagers, ainsi que les collectivités territoriales seront appelés à discuter du système de santé. Ils participeront à l'exercice de planification de l'offre de soins à l'échelon régional, ainsi qu'à la gestion du risque. Jamais l'ensemble de ces acteurs n'a été aussi étroitement associé à la politique de santé. Ce travail de déconcentration et d'association, rendu possible par la création des ARS, signe l'émergence d'une démocratie sanitaire en France. En ce sens, le projet de loi constitue une véritable avancée.

Nicolas About, président, a rappelé à la ministre qu'une question lui a été posée sur les ambulanciers et les secours d'urgence.

Jean-Pierre Godefroy a confirmé sa demande sur les raisons de l'exclusion des ambulanciers des conventions quadripartites sur les secours d'urgence.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que, sur ce point, des négociations sont en cours avec le ministère de l'intérieur mais elle a assuré que les ambulanciers ne seront pas exclus des conventions sur les secours d'urgence.

Puis Nicolas About, président, a donné la parole au rapporteur sur les titres II et III du texte.

Avant d'aborder ce deuxième volet du débat, Alain Milon, rapporteur, s'est dit en accord avec les propos de la ministre sur la démocratie sanitaire : même si des améliorations méritent de lui être apportées, ce projet de loi est en effet un texte de démocratie sanitaire. Un travail approfondi de consultation et d'auditions a été mené depuis des mois, aussi bien au ministère que dans les deux assemblées. L'ensemble des acteurs concernés par le sujet a donc été entendu.

Les titres II et III comportent de très nombreuses mesures, surtout après le vote de l'Assemblée nationale, parmi lesquelles certains points méritent d'être évoqués.

D'abord, celui de la démographie médicale car, jusqu'à présent, l'accent avait toujours été mis sur les mesures à caractère incitatif. D'ailleurs, le texte en prévoit de nouvelles avec, notamment, la création du contrat d'engagement de service public, c'est-à-dire le versement aux étudiants d'une allocation mensuelle pendant toute la durée de leurs études en échange d'un engagement à exercer dans une zone sous-dotée. A ce sujet, on peut se demander si le chiffre de deux cents bourses, évoqué par la ministre à l'Assemblée nationale, est bien à la hauteur des enjeux. De leur côté, les députés ont créé un contrat santé solidarité destiné à faire participer les médecins des zones « sur-denses » aux soins à prodiguer dans les zones déficitaires. Mais, contrairement aux propositions émises en ce sens par certains représentants des médecins, ils ont rendu ce contrat obligatoire pour les médecins. Cette mesure était-elle bien réaliste et ne serait-il pas préférable de la rendre facultative, étant donné les difficultés de mise en oeuvre qu'elle pourrait rencontrer ?

Le rapporteur s'est ensuite intéressé à la question des ordres professionnels. Deux amendements ont été ajoutés à l'Assemblée nationale, l'un pour les professions médicales, l'autre pour les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues. Les mesures proposées sont, dans l'ensemble, bienvenues car elles portent sur des dispositions qui n'avaient pas été revues depuis longtemps, mais il est singulier que l'échelon de proximité - l'échelon départemental - ait été supprimé pour le seul ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Sur la question de la discrimination et spécialement celle qui touche les titulaires de la CMU et de la CMU complémentaire, l'Assemblée nationale a refusé que ce soit au médecin de prouver que son comportement n'a pas été discriminatoire : les plaignants devront donc faire la preuve de ce qu'ils allèguent, ce qui est le droit commun. Demeure cependant la possibilité de pratiquer le « testing » : un membre d'association pourra alors se présenter comme un patient ayant un profil susceptible de discrimination puis porter plainte contre les pratiques discriminatoires dont il ferait l'objet. Cette mesure est-elle à même de lutter efficacement contre les discriminations ? Enfin, concernant la réforme des laboratoires de biologie médicale, l'enjeu est de médicaliser et de préserver l'indépendance de cette profession et ce, sous la pression du droit communautaire. Il serait utile que la commission sache où en est l'élaboration du texte de l'ordonnance sur cette question.

S'agissant du titre III et plus précisément de l'éducation thérapeutique, Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le texte prévoit trois niveaux d'intervention : les programmes d'éducation thérapeutique, les actions d'accompagnement, qui relèvent notamment des associations, et les programmes d'apprentissage qui peuvent être engagés par les laboratoires pharmaceutiques dans des conditions strictement encadrées. Concernant les programmes d'éducation thérapeutique, il est dit que ceux-ci devront être conformes à un cahier des charges national. Or ce choix rompt avec la pratique suivie jusqu'à présent, celle de l'élaboration des programmes sous le contrôle de la Haute Autorité de santé. Pour quelles raisons celle-ci n'est-elle pas mentionnée dans le texte et qui jouera le rôle d'homologation, de suivi et d'évaluation au niveau national ?

Enfin, sur les dispositions relatives à la vente d'alcool, le texte transmis par l'Assemblée nationale a organisé un équilibre d'ensemble qui doit être préservé.

Catherine Procaccia a d'abord fait valoir les inquiétudes que suscite la question de l'accès direct aux gynécologues ou aux ophtalmologues, sans passer par le médecin traitant. Il a été dit que cette mesure relèverait du décret. Sachant qu'un décret peut facilement être modifié, ne vaudrait-il pas mieux l'inscrire dans la loi ? Elle a ensuite demandé la raison pour laquelle les bénéficiaires de la CMU ne sont pas concernés par le parcours de soins et l'obligation de déclarer un médecin traitant.

Sur cette question, Alain Vasselle a rappelé que, lors de l'examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, il avait déposé et fait adopter un amendement rendant obligatoire le passage par le médecin traitant pour les bénéficiaires de la CMU. Cette mesure devrait donc être en vigueur.

Nicolas About, président, a confirmé que l'intégration des titulaires de la CMU dans le parcours de soins est bien actée dans la loi.

S'agissant du projet de loi proprement dit, Alain Vasselle a tout d'abord demandé des précisions sur le financement des mesures destinées à faciliter l'installation des médecins sur le territoire : quelle sera notamment la contribution respective des collectivités territoriales et des ARS ? Il a ensuite souhaité savoir comment la liberté d'installation des médecins serait conciliée avec l'obligation de signer un contrat santé solidarité car le caractère contraignant de cette mesure entre, à son sens, en contradiction avec le principe de liberté d'installation. Sur la permanence des soins, il a fait remarquer qu'un article du code de la santé publique, supprimé en 2002, prévoyait l'obligation pour les médecins d'organiser cette permanence. Ne serait-il pas aujourd'hui opportun de le rétablir ? Enfin, sur les dispositions relatives à l'alcool, il a rappelé que l'Assemblée nationale avait initialement prévu d'interdire la vente d'alcool aux stations services entre vingt heures et huit heures du matin, mais que la ministre a souhaité avancer cette interdiction à dix-huit heures. Or, entre dix-huit heures et vingt heures, les commerces de proximité qui vendent de l'alcool sont, le plus souvent, encore ouverts. Comment, dès lors, remédier à cette discrimination dans le traitement des distributeurs d'alcool ?

Jean-Pierre Godefroy s'est d'abord étonné de la suppression de l'échelon départemental de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes : celui-ci lui semble en effet plus adapté que l'échelon régional. Il a ensuite évoqué la question des bénéficiaires de la CMU. Le refus de l'Assemblée nationale d'obliger les médecins à prouver que leur comportement n'a pas été discriminatoire est regrettable. Aussi est-il est indispensable de revenir à cette obligation prévue par le texte initial. Par ailleurs, les sanctions à l'encontre des médecins qui n'acceptent pas de recevoir les titulaires de la CMU ne sont pas assez dures. Il a également approuvé l'intervention d'Alain Vasselle sur la vente d'alcool dans les stations services : il serait préférable que l'interdiction commence à vingt heures et non à dix-huit heures. En outre, une distinction mériterait d'être faite entre les stations d'autoroute et les stations semi rurales ou rurales. Ces dernières, servant aussi de commerces de proximité, devraient pouvoir vendre de l'alcool jusqu'à vingt heures. En revanche, il semblerait normal que la vente d'alcool sur les aires d'autoroute soit complètement interdite. Enfin, la question de la vente d'alcool dans les épiceries ouvertes la nuit mériterait d'être posée. En effet, une fois les magasins traditionnels fermés, le ravitaillement en alcool se fait le plus souvent par ces épiceries. Peut-être conviendrait-il de leur interdire la vente d'alcool à partir d'une certaine heure ?

François Autain a estimé que l'objectif d'égal accès aux soins devrait faire partie intégrante de l'organisation du système de soins. Or, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins constituent un obstacle à la poursuite de cet objectif : près de 40 % des Français renoncent à se soigner à cause de ces dépassements. Sur ce sujet, où en sont les négociations conventionnelles ? Par ailleurs, le contrat santé solidarité est, à son sens, une mesure non seulement irréalisable, mais aussi inefficace, surtout si elle n'est pas rendue obligatoire. Aujourd'hui, force est de constater qu'en France, la permanence des soins n'est pas assurée et que l'on ne peut pas compter sur le volontariat des médecins pour la mettre en oeuvre. Il faut donc des mesures plus contraignantes si l'on veut garantir l'accès de tous aux soins. Il est temps de choisir entre la liberté d'installation des médecins et la sécurité des patients. Jusqu'à présent, la première l'a emporté sur la seconde et le projet de loi ne modifie en rien cette tendance.

Yves Daudigny a bien noté l'appréciation de la ministre qualifiant ce texte de loi d'aménagement du territoire. S'agissant de la désertification médicale, il a rappelé que les territoires, ruraux en particulier, sont confrontés à deux phénomènes. D'une part, la diminution inéluctable du nombre de médecins, d'autre part, l'aspiration des jeunes médecins à un mode de vie moins contraignant que celui des médecins installés en zone rurale. Il s'est demandé si les mesures votées à l'Assemblée nationale de lutte contre les déserts médicaux suffiront pour garantir la présence de médecins sur tous les territoires.

En réponse à l'intervention du rapporteur sur les titres II et III, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est félicitée qu'une position d'équilibre ait été trouvée. Ces titres ont en effet une cohérence d'ensemble. En ce qui concerne les déserts médicaux, terme sans doute un peu excessif, recourir uniquement à des mesures coercitives n'est pas souhaitable. Ce serait même contreproductif puisque ces mesures ne feraient qu'accroître un sentiment de malaise chez les médecins, en particulier chez les jeunes. Il est donc préférable de renforcer les mesures incitatives, en actionnant différents leviers tels que la formation des médecins, les aides financières et matérielles, les maisons de santé, la coopération entre les professionnels de santé ou la télémédecine.

S'agissant de la démographie médicale, la ministre a souligné l'unanimité à l'Assemblée nationale sur la création du contrat d'engagement de service public, en espérant la même réaction de la part du Sénat. Cette mesure, qui consiste à verser une allocation d'études de 1 200 euros par mois, permettra de former un corps de médecins boursiers. L'objectif poursuivi est à la fois de démocratiser les études de médecine, en attirant notamment des jeunes issus des milieux défavorisés, et d'enrayer la diminution du nombre de médecins. Il s'agit donc d'une stratégie « gagnant-gagnant ».

En réponse aux craintes suscitées par le « testing », elle a estimé qu'il serait dans l'intérêt du médecin d'accepter sa pratique. Car, on le sait, l'immense majorité des praticiens ne refuse pas de prodiguer des soins aux bénéficiaires de la CMU ou de l'AME et il faut aussi avoir conscience que certains d'entre eux peuvent accuser, à tort, un médecin de ne pas les recevoir. Dès lors, comment celui-ci pourra-t-il prouver sa bonne foi ? Le « testing » est une réponse à cette interrogation et non une mesure dirigée contre les médecins, bien au contraire, et qui ne devrait donc pas susciter un tel tollé.

Sur la permanence des soins, la garde est une obligation, inscrite dans le code de la santé publique, qui incombe aux médecins. C'est d'ailleurs cette obligation qui fonde, en droit, le pouvoir de réquisition du préfet si la permanence des soins n'est pas assurée. Le projet de loi ne modifie en rien ces dispositions. En revanche, celui-ci modifie le cadre dans lequel s'effectuera à l'avenir la garde : le médecin ne sera pas tenu de l'assurer de façon individuelle, mais de façon collective, au sein de l'organisation de la permanence des soins à l'échelon régional.

A propos du gonflement du texte après son passage à l'Assemblée nationale, relevé par le rapporteur, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a émis le souhait que ce projet de loi demeure simple et compréhensible : pour qu'une loi soit respectée, il faut qu'elle puisse être comprise par tous.

Sur la question du contrat santé solidarité, il est prévu que cette mesure n'entre en application que dans trois ans car il faut laisser aux autres mesures incitatives prévues par le texte le temps de se déployer. Une fois celles-ci mises en oeuvre, il ne sera d'ailleurs peut-être plus utile d'avoir recours à ce contrat, sachant d'ailleurs qu'il ne concernerait que 3 % du territoire national et 10 % des médecins. L'intervention des médecins des zones surdenses dans les zones sous dotées pourra prendre différentes formes, par exemple la consultation en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou la vacation en milieu scolaire. Le médecin qui refusera de pratiquer de telles interventions sera soumis à une pénalité financière. Le montant de cette pénalité - qui sera égal au plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 2 859 euros par mois en 2009 - a fait l'objet de négociations avec les représentants des médecins et des internes. Cette mesure a pour mérite de garantir l'équité intergénérationnelle entre les médecins, puisqu'elle s'applique aux jeunes comme aux plus âgés.

Catherine Procaccia a renouvelé sa question sur l'intégration ou non des bénéficiaires de la CMU dans le parcours de soins.

Nicolas About, président, a rappelé que la mesure avait été votée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, mais que, semble-t-il, le problème de son application reste posé.

Face à l'inquiétude exprimée par François Autain sur les dépassements d'honoraires, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a répondu que des mesures ont été récemment prises sur le sujet, notamment dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, les médecins sont désormais tenus d'afficher les tarifs de leur consultation dans la salle d'attente, sous peine de sanctions administratives. Un décret du 10 février 2009 impose qu'une information écrite soit remise au patient avant la réalisation d'un acte faisant l'objet d'un dépassement d'honoraires. Le non-respect de cette obligation est sanctionné financièrement. L'article 18 du projet de loi confirme d'ailleurs ces pénalités financières et les renforce même pour certains actes. Par ailleurs, plusieurs actions de sensibilisation à destination des professionnels sont également menées à l'initiative de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) ou de l'ordre des médecins. L'accès à l'information des patients sur ce sujet est facilité grâce aux sites internet « Infosoins » ou « Ameli ».

Enfin, elle a justifié la suppression de l'échelon départemental de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes par des raisons démographiques.

Nicolas About, président, a fait remarquer que l'amendement à l'origine de cette mesure ne s'appliquait pas à l'ordre des dentistes, ce qui peut paraître singulier dès lors que tous les ordres ne sont pas traités de façon identique : si le critère démographique justifie la suppression de l'échelon départemental, la mesure doit être étendue à tous les ordres ; sinon, l'échelon doit être maintenu pour tous.

La commission a ensuite procédé à l'audition de Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a tout d'abord rappelé que le texte concerne directement le champ du secteur médico-social puisque, comme cela avait été envisagé depuis de nombreuses années sans jamais être réalisé, les futures ARS piloteront conjointement les politiques sanitaire et médico-sociale. Deux lignes de force se dégagent donc du projet de loi :

- la pleine prise en compte des enjeux médico-sociaux dans les politiques conduites par l'agence, au même rang que les enjeux sanitaires,  avec la même volonté d'améliorer l'efficacité et l'équité territoriale des politiques publiques à l'égard des personnes en perte d'autonomie ;

- la préoccupation constante d'associer pleinement les associations et les collectivités locales à la définition des priorités de la politique régionale de santé et à ses conditions de mise en oeuvre.

Bien sûr, les mutations qu'entraîne la création des ARS suscitent des interrogations légitimes. Elle est pourtant une chance pour le secteur médico-social, à condition de respecter certains prérequis. Cela suppose en particulier de préserver les spécificités de ce secteur, comme la prise en charge globale et personnalisée ou la place privilégiée en son sein des usagers et des associations.

L'ARS ne sera pas la domination d'un secteur sur un autre mais justement l'addition de toutes les forces pour assurer la cohérence des actions en matière de santé, qu'il s'agisse de prévention, de soins aigus ou d'accompagnement au long cours des personnes en perte d'autonomie. En outre, la place des usagers sera garantie dans toutes les instances de la nouvelle gouvernance, que ce soit dans le conseil de surveillance des ARS, les conférences régionales de santé et de l'autonomie, les commissions spécialisées ou les commissions d'appel à projets. Par ailleurs, une concertation approfondie entre les collectivités locales et l'ARS est bien organisée au travers de la création d'une commission de coordination qui permettra, dans le respect des compétences de chacun, d'articuler au mieux les politiques médico-sociales.

Le projet de loi introduit également une réforme profonde de la procédure d'autorisation de création de places médico-sociales, en instaurant un appel à projets. Cette nouvelle procédure permettra d'accorder d'emblée autorisation et financement aux projets répondant le mieux aux besoins. Elle mettra fin aux listes d'attente qui font qu'un promoteur reste des années dans l'incertitude, sans savoir si son projet répond aux besoins prioritaires, ni s'il sera financé. Afin de répondre aux préoccupations des associations et de nombreux parlementaires, une place particulière sera faite aux projets innovants. Elle permettra donc de maintenir la capacité des acteurs de terrain à faire remonter les initiatives les plus intéressantes.

Par ailleurs, la discussion du texte à l'Assemblée nationale a permis de donner une portée législative au mécanisme de la « fongibilité asymétrique » de façon à garantir au secteur médico-social un financement pérenne et croissant pour répondre à l'importance des besoins à venir. De même, la promotion de la bientraitance a été introduite parmi les missions de l'ARS.

Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a ensuite évoqué la question des compétences partagées entre l'Etat et les départements. Certains sénateurs souhaitent en effet expérimenter la délégation aux conseils généraux des compétences de gestion des crédits d'assurance maladie destinés aux établissements médico-sociaux. On peut certes y voir un moyen de simplification et de plus grande lisibilité des procédures dans le champ du médico-social, mais le Gouvernement y est opposé pour plusieurs raisons. En termes de calendrier tout d'abord, il semble prématuré de prévoir une telle expérimentation, alors qu'un texte viendra dans les prochains mois redéfinir les contours des collectivités territoriales. Sur le fond ensuite, un tel transfert de compétence, même expérimental, mérite d'être mûrement réfléchi puisqu'il reviendrait à déroger à un principe fondamental de la protection sociale en confiant aux collectivités territoriales la gestion de crédits d'assurance maladie.

En conclusion, elle a souligné que le Gouvernement a été soucieux d'élaborer un cadre nouveau pour faire du système de soins un ensemble mieux articulé, plus dynamique et plus réactif qui permette de s'adapter à la révolution démographique des quinze prochaines années. A n'en pas douter, la commission des affaires sociales du Sénat aura à coeur de soutenir et d'enrichir cette démarche.

Alain Milon, rapporteur, est tout d'abord revenu sur les propos de la ministre de la santé concernant la lisibilité de la loi. Ce texte doit, en effet, être le plus clair possible afin d'être compris par tous. Si les dispositions concernant l'organisation des soins et l'hôpital relèvent bien de son objet, d'autres mériteraient d'être plutôt abordées dans une future loi de santé publique.

Son souhait de traiter à part, en présence de la secrétaire d'Etat, le volet médico-social du texte, est justifié par l'intérêt que la commission porte à ce sujet. Parmi la dizaine de dispositions « médico-sociales », trois points paraissent essentiels.

Le premier porte sur l'intégration d'une partie du secteur médico-social - l'accompagnement et la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées - dans le champ de compétences des ARS. Cette mesure devrait faciliter le décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social et favoriser la continuité du parcours de soins.

Toutefois, ce nouveau cadre suscite des inquiétudes, notamment celle de faire du médico-social une sorte de « parent pauvre » face au poids du sanitaire. La création d'un dispositif de garantie des fonds dédiés au secteur médico-social était donc une nécessité : non prévu par le texte initial, le principe d'une « fongibilité asymétrique » a été posé dans cette intention à l'Assemblée nationale.

Face au risque de déséquilibre entre les deux secteurs, on peut se demander s'il ne conviendrait pas de créer un poste de directeur adjoint chargé du médico-social ou, à défaut, d'assurer la présence, dans chaque ARS, d'un pôle médico-social fort et la possibilité de nommer parfois des directeurs d'agence issus de ce secteur.

Le deuxième point évoqué concerne l'architecture de planification et de programmation médico-sociale, sur laquelle on peut déplorer le partage peu lisible des compétences entre les conseils généraux et l'Etat. Le projet de loi entend donc rationaliser l'exercice de planification : l'ARS élaborera un schéma régional de l'organisation médico-sociale qui déclinera les orientations du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social.

Sur ce sujet, Alain Milon, rapporteur, s'est dit préoccupé par les modalités concrètes d'articulation du schéma régional et des schémas départementaux. La compétence de principe des conseils généraux en matière de planification médico-sociale pourrait également pâtir du renforcement de l'échelon régional.

Le troisième point concerne la procédure de création de places médico-sociales. La situation actuelle n'étant satisfaisante ni pour les porteurs de projets, ni pour les pouvoirs publics, la nouvelle procédure d'appel à projets prévue par le texte va incontestablement dans le bon sens. Toutefois, il est indispensable de prévoir des garde-fous pour en assurer l'équité et la transparence, ce à quoi l'Assemblée nationale s'est d'ailleurs employée. Enfin, sachant que, parallèlement à l'appel à projets « classique », une procédure « allégée » a été introduite, que faut-il penser de cette initiative de l'Assemblée nationale ?

Bernard Cazeau a approuvé les interventions respectives de la secrétaire d'Etat et du rapporteur. Toutefois, il s'est dit préoccupé par la question de la répartition des compétences médico-sociales entre les ARS et les conseils généraux. Il sera notamment difficile de concilier leurs pouvoirs respectifs en matière de programmation médico-sociale. Des amendements visant à mieux organiser cette répartition seront donc déposés en ce sens.

Yves Daudigny a dit partager l'objectif de décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, mais a souligné la nécessité de maintenir aussi la spécificité de ce dernier. En effet, deux cultures bien différentes coexistent qu'il n'est pas question de fusionner. S'agissant de la répartition des compétences, il ne faudrait pas que les conseils généraux deviennent de simples agences d'exécution des ARS sur les questions médico-sociales. Le projet de loi prévoit que le schéma régional de l'organisation médico-sociale est élaboré par l'ARS, après consultation des différents acteurs réunis au sein d'une commission de coordination et avis des présidents de conseils généraux. Or, la consultation des départements mériterait d'être renforcée : un simple avis n'est pas satisfaisant. Comme le rapporteur, il s'est interrogé sur les modalités d'articulation concrètes entre le schéma régional et les schémas départementaux d'organisation médico-sociale.

Bernadette Dupont a déclaré être particulièrement intéressée par les relations entre les futures agences et les conseils généraux, notamment pour la politique en faveur des personnes handicapées. Le risque existe que l'accompagnement social des handicapés pâtisse de la nouvelle répartition des compétences médico-sociales. En effet, les ARS ne s'impliqueront sans doute pas dans ce domaine, comme c'est le cas actuellement des départements. Elle a également mis en garde contre une mauvaise compréhension du terme « usagers », mentionné à de nombreuses reprises dans le projet de loi. Le plus souvent, ce ne sont pas les usagers eux-mêmes qui participent aux instances de consultation, mais leurs représentants. Ne faudrait-il pas remplacer le terme « usagers » par les mots « représentants des usagers » ?

Alain Vasselle a formulé quatre remarques. Il a tout d'abord demandé des précisions sur les modalités pratiques d'application du principe de fongibilité asymétrique, le coût de fonctionnement d'un lit médical n'étant pas identique à celui d'un lit médico-social. Il a ensuite soulevé la question du service minimum dans les établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées. Le ministère entend-t-il mettre en oeuvre un tel service ? Lors d'une récente grève dans un établissement médico-social, les familles ont été obligées de reprendre chez elles leurs enfants handicapés, faute de personnels présents pour assurer un minimum de soins. Une telle situation n'est pas acceptable. Puis il a voulu savoir si le Gouvernement envisage, comme il l'avait promis, un texte sur le cinquième risque. Enfin, sur les usagers, il a approuvé la remarque précédemment faite par Bernadette Dupont.

François Autain a déploré que l'agence régionale de santé n'ait pas été nommée plus justement « agence régionale de santé et de l'autonomie » ou d'un autre intitulé qui reflète davantage son rôle en matière médico-sociale. S'agissant de la conférence régionale de santé, l'Assemblée nationale lui a bien accolé les termes « et de l'autonomie ». Par souci de parallélisme, il conviendrait de faire de même pour l'ARS.

A son tour, Jacky Le Menn a approuvé l'objectif de décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social affiché par le texte. Cependant, comme plusieurs de ses collègues, l'articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux ne lui paraît pas claire. En outre, si la fixation dans la loi du principe de fongibilité asymétrique est une bonne mesure, ses modalités d'application demeurent floues. Il s'est enfin prononcé en faveur de la création d'une fonction de directeur-adjoint de l'ARS en charge du médico-social.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité revenir sur les propos d'Alain Vasselle sur le service minimum dans les établissements médico-sociaux. Dans les Ehpad, la continuité des soins n'existe pas, surtout la nuit. N'y aurait-il donc pas la possibilité d'évoquer ce sujet dans le texte ?

Sur la permanence des soins, Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a rappelé que la création d'agences, intégrant une partie du médico-social, répond à la volonté de développer des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, d'encourager la transversalité dans les soins et l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées. Il s'agit bien, grâce à la nouvelle gouvernance régionale, d'assurer la continuité des soins.

Par ailleurs, elle a estimé excessive l'expression « parent pauvre » utilisée par le rapporteur pour décrire le secteur médico-social. Le médico-social mobilise tout de même 20 milliards d'euros et plus d'un million de places en établissements. La fixation du principe de « fongibilité asymétrique » permettra en outre de garantir les fonds destinés au secteur. Il s'agit du terme le plus précis pour désigner la sécurisation des moyens du médico-social et leur caractère dynamique.

En ce qui concerne l'exercice de planification médico-sociale, Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé que l'objectif du schéma régional n'est pas la juxtaposition des schémas départementaux, mais la détermination d'une « ligne de force » régionale en matière d'analyse des besoins médico-sociaux. Aujourd'hui, tout le monde reconnaît que l'architecture de la planification n'est pas satisfaisante. Il était donc indispensable de la rendre plus cohérente et plus lisible, pour l'ensemble des acteurs. C'est ce à quoi s'emploie le projet de loi.

En réponse aux inquiétudes exprimées par plusieurs commissaires sur la répartition des compétences entre les ARS et les conseils généraux, elle a assuré que les collectivités territoriales seront étroitement associées à l'élaboration du schéma régional et du programme de financement qui l'accompagne, via la commission de coordination spécialisée dans le médico-social. Les départements conservent entièrement leurs compétences médico-sociales. Il n'est pas question d'enfreindre le principe de libre administration des collectivités territoriales.

François Autain a estimé que l'attribution de compétences médico-sociales aux ARS risque d'aboutir à la création d'une « usine à gaz ».

Sur la question des usagers, Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a entendu le message de Bernadette Dupont et d'Alain Vasselle. Elle a insisté à nouveau sur le fait que les représentants des usagers seront présents à tous les niveaux, que ce soit au sein de la commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie ou des commissions d'appel à projets.

S'agissant du service minimum dans les établissements médico-sociaux, une expertise a été demandée aux services du ministère. Les résultats de celle-ci seront transmis aux parlementaires afin d'envisager les suites à donner.

Elle a ensuite expliqué pourquoi a été retenu le nom d'« agence régionale de santé » pour désigner la nouvelle structure. Le mot « santé » s'entend en effet au sens de l'OMS, qui comprend aussi bien le système de soins que le secteur médico-social. Il n'était donc pas utile de faire une référence explicite à ce secteur.

Sur cette question, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a prévenu qu'elle n'entend pas revenir sur la dénomination des agences. Un pas a été fait en direction du médico-social, à propos de la conférence régionale de santé et de l'autonomie ; cela est suffisant. Elle s'est également opposée à la création d'une fonction de directeur-adjoint chargé du médico-social. Il reviendra en effet au directeur de l'ARS de désigner son équipe comme il l'entend. La loi doit lui laisser un peu de souplesse dans ce domaine. Enfin, elle a considéré que la « fongibilité asymétrique » constitue un progrès majeur pour le secteur médico-social, qui sort grand gagnant de ce texte. Grâce à ce principe, de nouvelles places pourront être créées dans les établissements médico-sociaux ce qui permettra de mieux répondre aux besoins croissants de prise en charge, des personnes âgées notamment.

Nicolas About, président, a remercié les commissaires qui ont assisté intégralement à cette longue audition qui porte sur un texte capital. Il a indiqué que, désormais, figureront sur la liste de présence établie au début de chaque réunion de commission les noms des sénateurs présents à son issue.

II. AUDITIONS

Table ronde - (mercredi 14 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a entendu, au cours d'une table ronde sur le projet de loi n° 1210 (AN - XIIIe législature) portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dont Alain Milon est rapporteur, Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Martial Olivier-Koehret, président du syndicat des médecins généralistes (MG France), Jean Claude Régi, président de la fédération des médecins de France (FMF) et Roger Rua, secrétaire général du syndicat des médecins libéraux (SML).

Nicolas About, président, a demandé aux représentants des différents syndicats de la médecine libérale de bien vouloir présenter les réflexions que leur inspire le projet de loi.

Martial Olivier-Koehret, président du syndicat MG France, a déclaré que le projet de loi qui sera examiné par le Parlement revêt une importance particulière pour deux raisons. La première est que l'actualité souligne l'urgence d'une meilleure allocation de la ressource en termes de santé afin de remédier aux inégalités dans l'accès aux soins. La seconde tient au fait que le texte a été précédé d'une concertation large, tant dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé que des travaux de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par Gérard Larcher. Les positions de compromis élaborées au cours de ces concertations se retrouvent dans le texte qui sera discuté. Elles respectent les équilibres fondamentaux, et notamment la liberté d'exercice pour la médecine de ville. De ce fait, le projet de loi ouvre la perspective d'une solution aux problèmes de la désorganisation et du déremboursement des soins qui aboutissent à une remise en cause de l'égal accès aux soins pour tous. Pour la première fois, une définition de la médecine générale est donnée, ce qui pourra permettre une meilleure utilisation des ressources humaines et techniques. Par ailleurs, la création des agences régionales de santé (ARS) était appelée de ses voeux par l'ensemble du secteur libéral. Les ARS seront l'interlocuteur unique des médecins de ville qui n'ont pas vocation à être représentés au sein des agences. Elles participeront à la coordination de la médecine de ville qui est nécessaire pour répondre à la question du poids croissant de l'hôpital dans le système de soins.

Ceci étant, demeure entier le problème de fond tenant au fait que la situation nationale de la médecine générale ne permet pas d'exercer ce métier dans de bonnes conditions, c'est d'ailleurs pourquoi les jeunes s'en détournent.

Michel Chassang, président de la CSMF, a indiqué que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie avait laissé en suspens la question du financement de la protection sociale. Sans doute le projet de loi actuel aurait-il pu se limiter à ce dernier aspect étant donné la part de l'hôpital dans les dépenses d'assurance maladie. On peut s'interroger sur la nécessité d'une réforme des soins de ville, de la régionalisation et de la création des ARS. Le risque est de voir disparaître la coordination au niveau national et l'échelon départemental où sont mises en oeuvre les conventions. Face à une ARS présidée par un préfet, le risque de disparition des conventions nationales est fort. Or, il est nécessaire de maintenir un conventionnement collectif des médecins, quelles que soient les tentations conjoncturelles, sous peine de voir se développer des pratiques et des rémunérations fortement différenciées selon les régions et, à terme, un conventionnement individuel des médecins. Paradoxalement, la tendance à l'étatisation que certains dénoncent dans ce projet de loi aboutirait à une privatisation.

Par ailleurs, la création d'un schéma régional d'organisation des soins (Sros) pour la médecine ambulatoire n'est pas une bonne idée. D'une part, le bilan des Sros hospitaliers n'est pas très positif, d'autre part, un Sros ayant naturellement vocation à devenir opposable, il aboutira à plus de rigidité, ce qui est contraire à un fonctionnement harmonieux du système de soins.

Il ne faut pas non plus que la création d'un médecin généraliste de premier recours fasse oublier que, souvent, le premier accès aux soins passe par des spécialistes. Une des particularités du système de soins français est qu'il compte 25 000 médecins spécialistes de proximité.

Jean Claude Régi, président de la FMF, a insisté sur l'utilité du projet de loi pour permettre la réforme de l'hôpital et sur l'impératif d'éviter les réformes segmentées, qui justifie que soient abordées dans le même texte la création des ARS et l'organisation de la médecine de ville. Le texte reprend les positions élaborées lors des états généraux de l'organisation de la santé sur le médecin de premier recours. En ce qui concerne la réforme de la représentativité syndicale, il est légitime que celle-ci soit désormais fondée sur l'élection. Reste la question du financement qui conditionne l'existence d'un syndicalisme fort.

Roger Rua, secrétaire général du SML, a également souligné que les nouvelles gouvernances de l'hôpital répondent à un souhait unanime des acteurs de santé. Il appartient aux organisations syndicales de maintenir leur rôle au niveau national et de développer un niveau régional pour le syndicalisme. Il est de ce point de vue préférable que les syndicats représentant les professionnels de santé soient à l'extérieur des ARS. Comme l'a indiqué le Président de la République, la question de l'organisation des soins est plus importante que celle des moyens alloués. Plusieurs aménagements devront être apportés au projet de loi, notamment sur la place des spécialistes dans les soins de premier recours et sur le problème de la permanence des soins : deux tiers des réponses aux situations d'urgence sont assurés par les médecins libéraux et l'hôpital n'en prend donc pas en charge l'intégralité. Il faut revoir la cohérence entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Ces quelques propositions d'aménagements ne remettent toutefois pas en cause le projet de loi qui paraît adapté aux enjeux.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'ensemble des personnes qu'il a auditionnées à titre préparatoire ont estimé ce texte nécessaire pour compléter la loi du 13 août 2004. Il a souhaité connaître la position des différents syndicats sur l'utilité du Sros ambulatoire ainsi que leur réaction face aux nouvelles définitions de l'accès aux soins pour tous et des missions du médecin généraliste de premiers recours.

Michel Chassang a répondu qu'un diagnostic des besoins en matière de soins au niveau de chaque bassin de population est nécessaire. La difficulté survient dès lors qu'il est question de rendre ce bilan opposable car le problème complexe de la démographie médicale ne peut être résolu par ce biais. Il est nécessaire de s'intéresser au flux des jeunes médecins plutôt qu'au stock. Imposer aux médecins déjà installés en zone surmédicalisée la signature d'un contrat de solidarité ou le paiement d'une taxe est, de ce point de vue, parfaitement saugrenu. Or, c'est bien ce que le Gouvernement envisage d'introduire par amendement au projet de loi si les négociations en cours échouent.

Des solutions locales intéressantes ont été trouvées, notamment l'octroi de bourses d'études ou le regroupement de professionnels dans le cadre de la médecine libérale. Cette dernière solution repose toutefois sur l'existence de leaders locaux capables de porter le projet. Il est important de remédier au sous-effectif qui frappe plusieurs spécialités et de favoriser l'enseignement au sein des cabinets médicaux ainsi que le remplacement. L'article 14 du projet de loi définit les missions du médecin généraliste de premier recours, ce qui pourrait revaloriser une profession qui en a besoin. Le médecin généraliste, toutefois, ne doit pas devenir une « gare de triage » et il est nécessaire de corriger le défaut du parcours de soins mis en place en 2004 en permettant que les pathologies chroniques soient directement suivies par un spécialiste.

Roger Rua a présenté le projet du syndicat SML pour pallier le problème de la démographie médicale dans certaines régions. Il s'agit d'un système de « médecins volants » permettant l'installation temporaire dans des zones sous-dotées. Sur la base de l'incitation, quelques-uns des 10 000 médecins remplaçants seraient intéressés par cette formule.

La question des soins de premier et de deuxième recours n'est pas celle de la séparation entre généralistes et spécialistes. Le plus important est que l'entrée dans le système de soins soit efficiente. Ainsi, on peut parfaitement envisager que certains soins identifiés soient effectués par les infirmiers et non par les médecins traitants. Il faut adapter le parcours de soins.

Alain Vasselle a souhaité connaître l'état d'avancement des négociations conventionnelles sur l'organisation des soins. Il s'est également demandé si la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) doit être maintenue dans ces négociations dès lors que seront créées les ARS.

Gilbert Barbier a pris bonne note des réserves exprimées sur l'organisation du parcours de soins et a souhaité savoir si une revalorisation du tarif des visites serait de nature à alléger le recours aux urgences hospitalières. Il s'est également enquis de la position des syndicats sur le numerus clausus et sur la délégation des actes médicaux aux infirmières.

Jean-Marc Juilhard a relevé le caractère singulier du Sros, qui est tout à la fois contesté et considéré comme nécessaire. Il a demandé aux représentants des syndicats quel est leur sentiment sur la création des maisons de santé pluridisciplinaires.

Bernard Cazeau a estimé qu'il existe un risque de manque de cohérence entre les conventions nationales et les politiques des ARS et a souhaité savoir comment il serait traité. Il s'est déclaré sceptique sur la notion même de médecine de premier recours dès lors que des spécialistes seront appelés à y participer.

René Teulade a constaté que le législateur est encore à la recherche d'un équilibre entre deux faits économiques incompatibles : la prescription libérale et la prestation socialisée. Il a souhaité connaître la raison pour laquelle un quart des Français ont recours aux urgences hospitalières chaque année.

François Autain a exprimé son inquiétude sur l'avenir du système conventionnel. Celui-ci n'a sans doute pas vraiment fait la preuve de son efficacité puisque les négociations sur le secteur optionnel durent depuis plusieurs années sans aboutir. Il a demandé si le fait d'organiser la permanence des soins par la mise en place de pénalités, comme le fait le texte, sera ou non efficace. Quoi qu'il en soit, sur plusieurs aspects, le projet de loi manque, à son avis, d'ambition.

Claude Jeannerot a interrogé les représentants syndicaux sur les contrepoids qu'ils estiment nécessaires aux ARS.

Patricia Schillinger a demandé des précisions sur la place des médecins étrangers dans le système de soins.

Alain Milon, rapporteur, a souligné le problème lié au nombre de postes ouverts à l'internat, notamment pour ce qui concerne la gynécologie médicale. Il s'est également inquiété de l'avenir du système conventionnel et du mode d'organisation de la permanence des soins. Il a enfin demandé des éléments d'information sur l'article 18 relatif au refus de soins.

Jacky Le Menn a souhaité connaître le sentiment des syndicats sur les dispositions relatives à la prévention.

Martial Olivier-Koehret a répondu que la convention de janvier 2005 avait été un échec tant en matière de démographie médicale et d'accès aux soins - d'où l'article 18 du projet de loi - qu'en matière de coût. La France est le seul pays de l'OCDE à ne pas avoir défini de niveaux de recours, ce qui fait que l'hôpital est la solution proposée à tous les problèmes, y compris les problèmes sociaux. Les Français se tournent vers les urgences car les soins y sont gratuits, le service est toujours ouvert et des examens médicaux complémentaires y sont systématiquement prescrits.

Le médecin généraliste a un rôle essentiel à jouer en matière de proximité et de prise en charge des soins dans leur continuité. Il est le seul qui puisse prendre en charge les patients sur l'ensemble de leurs pathologies. Afin de l'assister dans sa tâche, il est nécessaire de développer de nouveaux protocoles de soins.

Le développement des Sros est important mais doit se faire avec la participation de professionnels de santé. Il doit également conduire à effectuer des investissements car le médecin généraliste seul, sans personnel ni plateau technique, ne peut assurer l'ensemble des missions qui lui sont confiées. Sans ces investissements, les soins seront assurés par l'hôpital où ils coûtent plus cher à la collectivité.

L'une des difficultés tient à ce que l'on constate aujourd'hui que de nombreux médecins généralistes ne pratiquent plus la médecine générale ou se détournent de la médecine libérale pour occuper les postes salariés offerts par les collectivités publiques. Il faut revaloriser la profession.

Enfin, il est à son sens important de maintenir le niveau national des négociations et d'y impliquer tant l'Etat que l'assurance maladie.

Jean-Claude Régi a insisté sur la nécessité absolue d'un Sros ambulatoire pour que l'offre de soins réponde enfin aux besoins réels. La question que pose la régionalisation de l'organisation des soins est celle d'accompagner ces nouvelles compétences par des financements.

Les problèmes liés à la démographie médicale sont complexes et ne peuvent être réglés par la simple coercition. Les amendes prévues par le projet de loi ne peuvent constituer une réponse. Pour satisfaire les besoins sur l'ensemble du territoire, il faut favoriser les regroupements même si cela aboutit à ce qu'il n'y ait pas un médecin par commune. Une expérience intéressante est actuellement menée en Basse-Normandie où ont été créés des pôles de santé, structures plus souples que les maisons de santé.

Michel Chassang a relevé les divergences possibles entre l'exercice des compétences des ARS en matière de contractualisation ou d'organisation des soins et les conventions médicales nationales telles qu'elles existent actuellement. Il ne s'est pas déclaré opposé à des adaptations régionales, mais à partir d'un socle national. De plus, la place de l'assurance maladie n'est pas clairement organisée dans le projet de loi. Il a par ailleurs indiqué que le syndicat CSMF a présenté des propositions dans la négociation en cours sur la régulation médicale ; il faut espérer que la Cnam saisira l'opportunité de ces propositions et regretter que le Gouvernement interfère malencontreusement dans ce domaine.

Sur les Sros, il a prôné la souplesse et a approuvé l'idée de faire un état des lieux de l'organisation des soins mais sans que celui-ci devienne opposable.

Enfin, en matière de refus de soins, il a fermement condamné tout refus de soins qui serait discriminatoire, mais il s'est interrogé sur la nécessité, pour lutter contre ces abus, d'inverser la charge de la preuve ; de ce point de vue, le système prévu dans le projet de loi n'est pas équilibré. Des sanctions doivent exister pour des praticiens indélicats, mais il s'agit d'un problème déontologique qui doit être réglé par la profession et non par les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie.

Roger Rua a défendu le système des conventions médicales nationales, qui existent depuis longtemps, ont progressivement fait leurs preuves et ont montré leur adaptabilité. Elles ont en outre l'avantage de la proximité et de la souplesse par rapport aux rigidités de définitions qui seraient trop précises.

Par ailleurs, la question des refus de soins peut se régler simplement en ouvrant la possibilité aux patients de saisir directement le conseil de l'ordre.

Enfin, de son point de vue, le projet de loi prévoit que les ARS adapteront au niveau régional des politiques décidées au niveau national, ce qui devrait limiter les problèmes de divergences éventuelles.

Alain Milon, rapporteur, a ensuite posé deux séries de questions. La première porte sur la réorganisation de la formation médicale continue et sur une éventuelle orientation de la formation des médecins vers des thèmes définis comme prioritaires ; faut-il, comme le suggère l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport récent, rapprocher les actions de formation médicale continue et d'évaluation des pratiques professionnelles ? La seconde est relative à la question des nouvelles règles de représentativité syndicale définies par le projet de loi.

Colette Guidicelli a fait valoir que le recours accru aux services d'urgence des hôpitaux s'explique avant tout par l'évolution des usages et par les pratiques actuelles des jeunes médecins qui ne veulent plus que les patients les contactent à toute heure et ne se déplacent plus à domicile. Dorénavant, les malades appellent les pompiers, le Samu ou vont directement aux urgences de l'hôpital.

Alain Vasselle a ensuite évoqué l'article 27 du projet de loi pour s'interroger sur la contractualisation qui sera possible entre les ARS et les unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Gilbert Barbier a souhaité connaître la position des intervenants sur l'amendement qu'il avait précédemment déposé, mais sans succès, en loi de financement de la sécurité sociale au sujet d'une gradation des sanctions prises par le conseil de l'ordre à l'encontre des médecins.

Martial Olivier-Koehret est revenu sur le problème des médecins étrangers, qui sont déjà très nombreux en milieu hospitalier et qui s'installent de plus en plus en médecine de ville du fait de la libre circulation des personnes au sein de l'Union européenne ; il s'agit alors uniquement d'un problème de validité des diplômes, mais cela a naturellement un lien avec le numerus clausus.

En ce qui concerne l'accès aux soins, le regroupement des médecins dans un même lieu d'exercice, à certains endroits du territoire national, est une clé essentielle pour l'organisation des soins de ville.

Il a par ailleurs souhaité que les nouvelles dispositions relatives à la formation médicale continue préservent l'indépendance scientifique et la transparence financière du système existant ainsi que l'indemnisation des participants. De plus, l'évaluation des pratiques professionnelles est liée à la formation continue et la puissance publique est naturellement dans son rôle lorsqu'elle définit les priorités de santé publique.

Sur une question de Nicolas About, président, il a considéré que le choix des patients de se rendre aux urgences vient du fait qu'elles sont ouvertes, non filtrées, gratuites au moment de la consultation et que les malades y reçoivent des actes techniques qui les rassurent. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une très grande majorité des passages en urgence est réalisée quotidiennement par les médecins généralistes.

Enfin, il s'est déclaré favorable à l'élection pour mesurer la représentativité des syndicats, comme cela est prévu dans le projet de loi, même s'il sera nécessaire de conforter les organisations syndicales dans leur rôle de représentation.

Isabelle Debré s'est enquise de la différence entre pôles de santé et maisons de santé et de la performance de chacune de ces structures.

Roger Rua a répondu que la demande de soins a évolué et qu'il est nécessaire de s'adapter à une forme de consommation dans ce domaine. De ce point de vue, il n'existe pas de différence entre les pôles et les maisons de santé tant que les médecins libéraux conservent leur libre arbitre. Il s'est par ailleurs déclaré favorable à la nouvelle organisation des URPS et du mode électif prévu dans le projet de loi, mais ces élections doivent se faire via des organisations collectives de type syndical.

Enfin, il existe bien un lien entre formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles, mais il est nécessaire de conserver l'indépendance des mécanismes existants.

Michel Chassang a considéré que les maisons de santé sont une solution pour apporter de la souplesse et de la proximité, mais elles demandent des investissements et coûtent en définitive plus cher que l'installation d'un cabinet médical classique. Par ailleurs, il s'est déclaré favorable à l'élection des URPS, tout en précisant que les élections ne doivent pas être le seul élément déterminant de la représentativité syndicale, le nombre d'adhérents devant également être pris en compte afin d'éviter la démagogie.

Enfin, il a soutenu l'idée d'une gradation des sanctions applicables en cas de non-respect de l'organisation de la permanence des soins par le conseil de l'ordre, en modulant notamment l'échelle des sanctions financières, car le système actuel est trop brutal.

Audition de Laurent DEGOS, président, et François ROMANEIX, directeur de la Haute Autorité de santé (HAS) - (mercredi 21 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Laurent Degos, président, et François Romaneix, directeur de la Haute Autorité de santé (HAS).

Laurent Degos, président du collège de la HAS, a rappelé que la sécurité des soins, qui est particulièrement d'actualité depuis quelques semaines, posera toujours des problèmes et qu'il ne faut pas nourrir de faux espoirs en la matière. La Haute Autorité est au centre de la promotion de la sécurité des soins, au travers de la certification des établissements de santé, de la gestion du risque par les praticiens et du développement des indicateurs de résultats. Interrogé par Nicolas About, président, sur la coordination avec les autres agences intervenant dans le secteur de la santé, notamment l'institut de veille sanitaire (InVS), l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) ou encore l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), il a indiqué que la plupart de ces agences travaillent sur les produits eux-mêmes, alors que la HAS s'intéresse à la pratique des soins.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité connaître l'appréciation générale portée par la HAS sur le projet de loi en discussion et sur les outils à mettre en place pour améliorer le parcours de soins : quels sont l'état des travaux de la HAS sur la coopération entre professionnels de santé et son avis sur les propositions du texte, notamment en ce qui concerne les communautés hospitalières de territoire (CHT), créées par le projet de loi ? En matière d'éducation thérapeutique, organisée à l'article 22 du projet de loi, quel doit être le rôle des associations d'usagers et est-il nécessaire de prévoir des dispositions de nature législative concernant la participation des laboratoires ? Quelles réflexions inspire à la HAS la réorganisation de la formation médicale continue (FMC), notamment sur l'orientation des médecins vers des thèmes prioritaires et sur le rapprochement, proposé par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport récent, entre la FMC et l'évaluation des pratiques professionnelles ?

Laurent Degos a indiqué qu'un travail est en cours pour simplifier les démarches de coopération entre professionnels de santé ; les futures agences régionales de santé (ARS) auront un rôle d'intermédiaire important à jouer entre les pratiques locales et l'homologation nationale réalisée par la HAS.

Par ailleurs, l'éducation thérapeutique doit dissocier nettement ce qui relève de l'accompagnement des patients, dans lequel les associations d'usagers ont toute leur place et qui ne fait pas intervenir de personnel soignant, et l'éducation en elle-même, qui doit être réalisée par le médecin traitant ou des personnels de santé, sans influence directe de l'industrie pharmaceutique. A cet égard, la vigilance s'impose sur les relations entre les associations et l'industrie ; elles doivent être clarifiées.

Il a prôné la séparation entre la FMC, qui donne de très bons résultats mais qui est financée à 95 % par les industriels, et l'évaluation des pratiques professionnelles, qui doit être réalisée de manière indépendante. La HAS met d'ailleurs en place des collèges indépendants de bonnes pratiques par spécialité, dans lesquels sont engagés de nombreux médecins mais dont l'activité pâtit de l'attente de l'adoption de la loi. L'évaluation doit en effet être faite par des professionnels pour les professionnels, c'est-à-dire entre pairs, sans l'intervention d'intérêts économiques.

Il a ensuite évoqué quelques comparaisons internationales, qui mettent notamment en lumière le fait que la France est un des pays où le taux de ré-hospitalisation est le plus faible - ce qui montre la place d'ores et déjà centrale du médecin généraliste - et qu'elle obtient également de très bons résultats en matière d'efficacité et d'accès aux soins. Il est donc positif de conforter le médecin généraliste de premier recours, tel que le prévoit le projet de loi. Cependant, il est nécessaire d'améliorer les liens entre la médecine de ville et l'hôpital, thème sur lequel la HAS va engager des travaux ; le patient doit être au coeur de cette problématique, du point de vue de la communication des informations, de la coordination des soins et de l'éducation thérapeutique.

François Romaneix, directeur de la HAS, a mis en avant la création des schémas régionaux d'organisation des soins (Sros) par le projet de loi, qui pourrait permettre de résoudre une des difficultés principales du système de santé en France, à savoir l'articulation entre médecine de ville et hôpital. La HAS prépare sur ces questions des indicateurs et va notamment intégrer dans le processus de certification des établissements de santé la qualité des lettres de sortie.

Selon Alain Gournac, le patient doit être installé au coeur du système de santé : il doit être informé et respecté. Du côté médical, c'est le médecin de famille, médecin généraliste de premier recours, qui doit être mis en valeur et dont le rôle doit être rehaussé. Il s'est enfin interrogé sur les modalités possibles du « tri des patients » lors de leur arrivée aux urgences, afin de limiter l'attente de tous.

François Autain est intervenu sur la place des industriels dans le système de santé, que ce soit pour la formation médicale continue ou dans les associations de malades. Il s'est déclaré pessimiste sur les chances d'avoir une FMC digne de ce nom à brève échéance, en raison de son financement très majoritaire par les industriels. Il a par ailleurs regretté l'absence de publication par les associations de malades de leurs modalités de financement, alors que la loi de 2007 leur en fait obligation. Il s'est enfin interrogé sur l'articulation entre les futures missions des ARS, notamment en matière de qualité et de sécurité des actes médicaux, et les compétences de la HAS.

Après avoir mentionné les éléments probants obtenus par la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) en matière de gestion du risque, Alain Vasselle s'est interrogé sur la régulation des dépenses de santé à l'hôpital. Le projet de loi va-t-il permettre à cet égard de renforcer les nouvelles compétences médico-économiques de la HAS ?

Guy Fischer a souhaité, au-delà des préoccupations techniques, s'interroger sur les importants pouvoirs qu'auront les ARS et leurs directeurs. Quel sera l'impact de cette nouvelle organisation sur le service public hospitalier ou sur la carte hospitalière ?

Janine Rozier a prôné un meilleur lien entre l'hôpital et la médecine de ville, notamment pour assurer l'accompagnement des patients à leur sortie de l'hôpital.

Jacky Le Menn a mis en avant le manque de communication qui existe en amont et en aval de l'hospitalisation entre le praticien hospitalier et le médecin traitant. Un travail en profondeur est nécessaire pour éviter la défiance mutuelle entre l'hôpital et la médecine de ville ; il doit être intégré dans une perspective financière plus large, car organiser l'ensemble de la chaîne d'information et de collaboration demande du temps et l'implication de l'ensemble des acteurs concernés.

Anne-Marie Payet s'est interrogée sur la formation des professionnels paramédicaux, notamment sur une meilleure reconnaissance du niveau de formation initiale des personnels infirmiers.

Jean-Marie Vanlerenberghe a mentionné l'exemple du système informatique du centre hospitalier d'Arras, dont il préside le conseil d'administration : il permet au médecin traitant de consulter la feuille de suivi de ses patients, ce qui améliore concrètement le lien entre hôpital et médecine de ville. Par ailleurs, l'encombrement des urgences provient assez largement, de son point de vue, d'un problème d'organisation des gardes et il existe des solutions, éventuellement contraignantes, pour les améliorer.

Alain Milon, rapporteur, a salué la qualité et l'importance des questions, qui montrent, s'il en était besoin, que l'hôpital a été largement oublié par la loi de 2004 sur l'assurance maladie. Il a enfin souhaité interroger Laurent Degos, davantage en sa qualité de professeur de médecine plutôt que de président du collège de la HAS, sur l'absence de mention, dans le texte, des hôpitaux privés sans but lucratif participant au secteur public hospitalier, sur la présidence du futur conseil de surveillance des établissements et sur la nomination des médecins par le directeur de l'hôpital, après avis simple du président de la commission médicale d'établissement.

Laurent Degos a indiqué que le défaut principal du système de santé français concerne le patient, qui souffre d'un déficit de communication, de coordination et d'éducation ; celui-ci doit être impliqué de manière active, ce qui ne nécessite pas obligatoirement de dispositions de nature législative. Par ailleurs, la HAS travaille actuellement à la mise en place d'indicateurs pour évaluer le temps de prise en charge des patients, notamment dans les cas d'infarctus ou d'accident vasculaire cérébral. Il a évoqué différentes idées pour diminuer le temps d'attente aux urgences : développement de maisons de santé, tri entre consultations non programmées et véritables urgences... Il a également prôné une coordination forte et fonctionnant dans les deux sens entre les futures ARS et la HAS, par exemple en ce qui concerne les indicateurs servant à la certification des établissements de santé. Il a relevé que, dans tous les pays, la formation médicale continue est financée par les industriels du secteur, d'où l'importance de promouvoir une évaluation des pratiques professionnelles qui soit pleinement indépendante ; il a d'ailleurs proposé de remplacer, à l'article 19 du projet de loi, l'intitulé de la formation médicale continue par l'expression « développement professionnel continu ». En ce qui concerne la présidence des conseils de surveillance des établissements, il a considéré que l'aspect le plus important dans la gouvernance de l'hôpital est de savoir qui est responsable, qui assume publiquement cette responsabilité.

Audition de Gérard VINCENT, délégué général de la fédération hospitalière de France (FHF) - (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Gérard Vincent, délégué général de la fédération hospitalière de France (FHF).

Gérard Vincent, délégué général de la FHF, a considéré que le texte du Gouvernement reprend certaines des idées émises par la fédération depuis plusieurs années, tant sous la présidence de Gérard Larcher que sous celle de Claude Evin. Les dispositions proposées ont donc logiquement recueilli l'accord des membres de son conseil d'administration, quelle que soit leur orientation politique. Le projet de loi devrait entraîner une amélioration de la gestion hospitalière notamment au travers de la création des communautés hospitalières de territoire (CHT). L'hôpital public français se maintient à un bon niveau de qualité mais a malheureusement une tendance au repli sur soi qui sera utilement contrebalancée par cette incitation à travailler ensemble. Fondées sur le volontariat, les CHT permettront l'élaboration d'une stratégie médicale commune afin de mutualiser les moyens et d'augmenter l'efficacité des soins. Il faut prendre conscience que, d'ici quelques années, ce sont les médecins eux-mêmes qui deviendront une ressource rare et le seul moyen pour que les établissements hospitaliers de petite taille puissent rester ouverts est qu'ils bénéficient d'un apport médical au sein d'une CHT.

La FHF est également favorable à une plus grande responsabilisation de l'ensemble des acteurs, y compris les médecins chefs de pôle. Le directeur doit être en mesure de mener une véritable politique des ressources humaines. Il faut pouvoir remettre à disposition du ministère les médecins qui ne remplissent pas leurs fonctions. La motivation des personnels hospitaliers pourrait aussi passer par un intéressement aux résultats de la gestion, ce qui constituerait également une incitation à la réduction des coûts.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité connaître la position de la FHF sur la nouvelle gouvernance des établissements de santé proposée par le projet de loi.

Gérard Vincent a suggéré d'élargir la compétence du conseil de surveillance, afin de lui permettre de se prononcer sur la stratégie de l'établissement. Cette mesure renforcerait le caractère médical du projet d'établissement. La FHF souhaite également que la nomination des médecins par le directeur de l'hôpital soit faite après avis du président de la commission médicale d'établissement (CME) et du chef de pôle concerné. La conférence des directeurs d'hôpitaux et la conférence des présidents de CME, réunies par la FHF, paraissent en accord sur ce point.

Alain Milon, rapporteur, a demandé quels sont les outils susceptibles de remédier à la segmentation des prises en charge et aux défauts de coordination entre la médecine de ville, l'hôpital et le secteur médico-social.

Gérard Vincent a fait observer que la création des agences régionales de santé (ARS) est présentée comme le moyen de répondre à la segmentation des soins. Si la FHF est favorable à la création des ARS, celles-ci doivent néanmoins avoir véritablement les moyens de piloter la politique de soins au niveau régional. Or, ces outils n'existent que pour l'hôpital, du fait de la reprise des missions des ARH qui ont déjà une expérience avérée en la matière. Dans le domaine de la médecine de ville, les ARS ne disposent pas d'outil de régulation puisqu'elles n'ont de pouvoir ni sur l'offre, c'est-à-dire l'installation des médecins, ni sur la dépense, les tarifs médicaux étant fixés par l'assurance maladie et les conventions. Dès lors, si les ARS sont chargées de gérer une enveloppe régionale, elles auront la tentation de faire varier le budget de l'hôpital pour compenser les difficultés de l'assurance maladie en matière de contrôle des dépenses de médecine de ville.

Claude Jeannerot a demandé quels pourraient être les outils de régulation mis à la disposition des ARS pour la régulation de la médecine de ville.

Gérard Vincent a précisé qu'il faudrait élaborer ces outils très rapidement sous peine d'un échec de la gestion régionale des soins. On peut parfaitement envisager de revenir sur la liberté d'installation des médecins afin d'agir sur l'offre comme cela existe déjà pour les pratiques d'infirmiers libéraux. Il faut également penser à mettre en place une modulation des honoraires dès lors qu'il y aura des dépassements.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir quelle devrait être la place des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans les CHT.

Gérard Vincent a affirmé qu'un CHU ne doit pas être le coeur d'une CHT sous peine de voir se créer d'immenses structures régionales de type AP-HP qui feront augmenter les coûts et seront moins efficaces en raison de leur taille. Bien sûr, dans certaines régions, quelques établissements peuvent vouloir se lier avec un CHU du fait de leur proximité géographique mais les CHU n'ont pas à régenter l'ensemble des CHT.

Gilbert Barbier a souhaité obtenir des précisions sur les outils permettant la gestion de la médecine de ville ainsi que les dépassements d'honoraires des médecins exerçant à titre privé au sein de l'hôpital public.

Alain Vasselle a demandé de quels éléments on dispose actuellement pour mesurer l'ampleur de la reconversion des établissements hospitaliers. Il s'est également demandé si les ARS ne constituent pas tout simplement un nouvel habillage des ARH.

Dominique Leclerc a souhaité que puisse être précisée la place des doyens dans la nouvelle gouvernance des CHU.

Jacky Le Menn a résumé ainsi la position de la FHF : la fédération redoute que le directeur général de l'ARS ne devienne le vrai directeur de l'hôpital dès lors qu'il en recrutera le directeur en titre et négociera son budget ; si ce budget s'avère insuffisant pour soutenir le projet médical, le déficit entraînera la tutelle directe de l'ARS. Dans ces conditions, ne serait-il pas nécessaire d'offrir au directeur de l'hôpital un soutien face au directeur général de l'ARS en faisant approuver le projet d'établissement par le conseil de surveillance ?

Jean Desessard a dit craindre que la possibilité offerte aux directeurs de renvoyer les médecins n'alimente la loi du silence qui fait obstacle à la dénonciation des dysfonctionnements. En ce qui concerne l'idée d'un intéressement des personnels au bénéfice de la gestion, il a souhaité savoir quels sont les hôpitaux qui disposeront des moyens pour mettre en oeuvre une telle mesure.

François Autain a demandé si les économies permises grâce aux dispositions du projet de loi seront de nature à régler le problème du financement de l'hôpital public. Il a exprimé sa crainte que l'intéressement n'aboutisse à une mise en cause de la qualité des soins et de la sécurité. Il a regretté que le texte mette fin au service public hospitalier qui se trouve de fait en partie transféré au secteur privé, lequel n'exercera pas les activités les moins rentables.

Guy Fischer a voulu connaître le nombre d'établissements de santé susceptibles de disparaître sur les trois mille existant en France.

Marc Laménie s'est interrogé sur l'efficacité des ARS par rapport aux ARH ainsi que sur le devenir des petits hôpitaux ruraux.

Annie David a demandé si des garanties peuvent être apportées sur l'indépendance des directeurs d'établissements. Par ailleurs, dans le cadre d'enveloppes financières régionales, quelle sera la place des programmes de prévention ?

Alain Gournac a regretté que lorsque certains médecins hospitaliers ne remplissent pas leurs fonctions, le corps médical les protège. Il a souhaité que le projet de loi puisse améliorer cette situation ainsi que la liaison entre l'hôpital et la médecine de ville.

Claude Jeannerot a craint que le projet de loi n'aboutisse à une étatisation des secteurs médico-social et social. Cette tendance n'est-elle pas de nature à priver les collectivités locales de leurs responsabilités et à créer une plus grande opacité dans la gestion des soins ?

Gérard Vincent a répondu que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital est un débat sur lequel la FHF n'a jamais pris position. Ces dépassements posent un vrai problème d'image mais permettent peut-être de garder certains praticiens à l'hôpital public.

La question essentielle est d'adapter le service public aux besoins de demain, c'est-à-dire notamment à ceux des personnes âgées. Il est donc primordial de ne pas réduire le nombre de lits de médecine quitte à reconvertir des lits de chirurgie.

La convergence en matière de coûts aurait dû se faire d'abord au sein du secteur public avant que d'envisager une convergence avec le secteur privé. Il faut faire émerger les meilleures pratiques publiques.

Pour ce qui concerne la gouvernance des CHU, il est important que le doyen soit membre du directoire. En attendant que le groupe de travail sur la gouvernance des CHU rende ses conclusions, il faut être conscient du fait que les CHU sont d'abord des hôpitaux de proximité et pas uniquement des lieux d'excellence. Leur gouvernance pourrait donc être fondée sur un triumvirat réunissant le doyen, le président de la CME et le directeur.

La FHF aurait été favorable à une nomination directe des directeurs d'hôpitaux par le ministère, et non par le directeur général de l'ARS, afin de garantir leur indépendance. Il paraît difficile que l'ARS puisse avoir à la fois le pouvoir de nommer et celui d'exercer un contrôle, voire une tutelle.

En réponse à François Autain, il a indiqué que le problème du financement de l'hôpital ne sera pas réglé par le projet de loi mais que les CHT constituent une mesure susceptible de réduire les coûts. Les aides de l'Etat pourraient d'ailleurs être prioritairement dirigées vers la création de ces CHT. Par ailleurs, on ne peut considérer que l'intéressement soit contraire à la qualité des soins.

Il est, à son sens, regrettable que le texte fasse effectivement disparaître la notion de service public hospitalier car le service public est d'abord la mission du secteur public. On peut cependant admettre la participation du secteur privé en cas de défaillance du secteur public mais à condition d'augmenter les contrôles.

Sur la question de la transformation des hôpitaux, il faut rappeler qu'un travail important a déjà été fait en matière de restructuration des maternités. Se pose aujourd'hui la question de la chirurgie. La FHF considère que cent vingt petits services dans le secteur public et un nombre équivalent dans le secteur privé n'offrent pas des soins de qualité suffisante pour pouvoir perdurer. Il faut garder à l'esprit que la fermeture de certains services entraîne les réaffectations de lits dont l'hôpital a besoin. Il est essentiel par ailleurs de mutualiser les moyens.

Audition de Jean-Loup DUROUSSET, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP) (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition de Jean-Loup Durousset, président de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Jean-Loup Durousset, président de la FHP, a tout d'abord présenté les aspects positifs du projet de loi. L'élargissement de la possibilité de confier des missions de service public à des établissements privés est une reconnaissance du travail accompli depuis plusieurs années : cent vingt établissements privés assurent d'ores et déjà des urgences. L'acceptation de missions de service public constituera un engagement important de la part des établissements privés intéressés. La possibilité de participer à la formation initiale des médecins est également très positive, car la situation actuelle n'est satisfaisante pour personne : à la fin des études, les hôpitaux ont l'impression que les nouveaux médecins les quittent, alors qu'ils terminent simplement leurs études ; de plus, durant toute leur formation, les étudiants n'auront connu que la sphère publique, alors que les établissements privés peuvent fournir un terrain de stages tout à fait adaptés et intéressants. Dans certaines zones ou certaines spécialités, les établissements privés sont les pourvoyeurs majoritaires, voire exclusifs, de soins : pourquoi se priver d'y former les jeunes médecins ?

Pour autant, le projet de loi alimente certaines inquiétudes. Face aux pouvoirs renforcés des agences régionales de santé (ARS) et de leurs directeurs, le projet de loi ne prévoit pas de lieu d'échange, de dialogue ou de concertation. Or, le travail en équipe, le respect des différents acteurs, la solidarité entre eux - en un mot, leur responsabilisation - sont nécessaires à la réussite du projet.

Alain Milon, rapporteur, a demandé l'avis de la FHP sur la nouvelle définition des missions des établissements de santé et la possibilité de confier des missions de service public à des établissements privés. Quelles sont, dans ce cadre, les missions de service public que les établissements privés sont les mieux à même de prendre en charge et selon quels critères ? Comment ces prestations seront-elles facturées aux assurés, les professionnels pourront-ils pratiquer des dépassements d'honoraires ?

Jean-Loup Durousset a souligné la formidable occasion que constitue la remise à plat des missions de service public, à la fois pour les établissements privés et pour les hôpitaux. Ce n'est plus le statut de l'établissement qui définira l'obligation de service mais la mission qui lui sera expressément confiée contractuellement. Pour autant, la rédaction du projet de loi laisse en suspens la question de la rémunération des praticiens des établissements privés en cas d'exercice d'une mission de service public : le projet fixe une obligation de tarif pour l'établissement mais l'établissement privé a des obligations contractuelles envers ses praticiens. Si l'établissement privé ne peut résoudre cette contradiction, il ne pourra pas être candidat à l'exercice de missions de service public. Dans le cadre d'une mission de service public, si un malade arrive aux urgences et s'il n'a pas le choix du praticien, il n'y aura pas de dépassement d'honoraires. Mais au fond, la question est celle de la transparence des critères de modulation des honoraires.

Interrogé par Alain Milon, rapporteur, sur le faible pourcentage des jeunes médecins qui s'installent aujourd'hui en libéral, Jean-Loup Durousset a confirmé l'évolution observée sur les dix dernières années : le nombre de médecins salariés a augmenté de 10 %, alors que le nombre de médecins libéraux a baissé de 2 %.

Alain Milon, rapporteur, s'est ensuite inquiété des nouvelles règles relatives à la création des groupements de coopération sanitaire (GCS) : sont-elles susceptibles de favoriser une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

Jean-Loup Durousset a considéré que, globalement, les hôpitaux ont plutôt besoin d'être plus petits et non d'être plus gros ; à son sens, la taille optimale des établissements est certainement inférieure à celle que l'on imagine habituellement, elle se situe autour de 300-400 lits. Par ailleurs, le projet de loi prévoit un statut des GCS, qui n'est pas adapté ; ils doivent rester fondés sur le volontariat, sans être imposés. Ce futur statut expose les propriétaires d'établissements privés à une perte patrimoniale potentielle qui n'est pas satisfaisante.

Gilbert Barbier a interrogé la FHP sur le bien-fondé de la publication récente, dans la presse, d'une liste des établissements de santé considérés comme les plus sûrs. Par ailleurs, le reproche, parfois adressé aux établissements privés participant au service public hospitalier, de déclarer qu'ils ne disposent plus de places pour accueillir de nouveaux patients alors que tel ne serait pas le cas lui paraît-il fondé ?

Alain Vasselle et Jacky Le Menn ont évoqué la question polémique de la convergence des tarifs, à laquelle aucune réponse satisfaisante n'est actuellement apportée. Dans ce contexte, comment imaginer une meilleure coopération entre établissements publics et privés ?

Jean Desessard, qui s'est déclaré globalement favorable au principe « small is beautiful », est intervenu néanmoins sur la question de la taille optimale des établissements de santé, qui ont besoin d'atteindre un certain niveau de pratiques et de compétences.

Anne-Marie Payet a souhaité connaître le nombre et la capacité d'accueil des services d'alcoologie dans les établissements privés et Isabelle Debré s'est enquise de la politique de ces établissements en matière de soins palliatifs et de fin de vie.

Revenant sur la critique fréquente suivant laquelle l'hospitalisation publique prendrait en charge les cas les plus graves et le secteur privé les soins les plus courants, Jean-Loup Durousset a fait valoir les difficultés résultant du problème des autorisations : seuls quarante-trois établissements privés ont une autorisation pour ouvrir un service de réanimation, aucun n'est autorisé dans le domaine des greffes. Il est donc injustifié de leur reprocher de ne pas prendre en charge ce type de soins. Par ailleurs, vingt établissements disposent d'un service d'alcoologie ; pour le cancer, les établissements candidats, alors même qu'ils sont souvent en pointe, notamment en matière de diagnostic et de traitement des quatre cancers les plus fréquents en France, n'ont pas été autorisés à suivre les malades jusqu'à la fin de leur vie.

Il a ensuite indiqué que la publication d'un classement des établissements est révélatrice de deux problèmes essentiels : la transparence de la qualité des soins et la transparence des tarifs. Aujourd'hui, la faiblesse de la culture d'évaluation entraîne le développement de méthodes simplistes peu fiables. Par ailleurs, il a enjoint les pouvoirs publics à donner de la souplesse dans la gestion des lits, par exemple en ouvrant la possibilité à des malades de chirurgie d'être accueillis dans des lits de médecine qui disposent du même encadrement. Il a considéré que la convergence, qui est un vieux débat, revient souvent à un problème d'organisation des établissements. En témoigne l'exemple de la chirurgie ambulatoire, qui est beaucoup plus développée dans les établissements privés que dans les hôpitaux, alors qu'elle constitue une réponse pertinente, pour certaines pathologies ou certains actes comme la coloscopie, au problème du nombre de lits disponibles et à la question de la maîtrise des dépenses. Du point de vue des hôpitaux, il n'est pas constructif de les menacer de baisser globalement les tarifs ; il faudrait prendre les actes médicaux individuellement et adapter les choses progressivement.

Après avoir rappelé qu'aucune disposition du projet de loi ne traite des questions de convergence ou de tarification à l'activité qui relèvent des lois de financement de la sécurité sociale, Alain Milon, rapporteur, a demandé quels sont, selon la FHP, les outils indispensables pour remédier à la segmentation des prises en charge et au défaut de coordination entre médecine de ville, établissements de santé et secteur médico-social. Par ailleurs, quel avis porte la fédération sur la création et les modalités de fonctionnement des ARS ?

Jean-Loup Durousset a estimé positif d'intégrer les questions liées au médico-social, à la médecine de ville et aux établissements de santé dans un même organisme. Cependant, certains éléments restent flous : quels sont les objectifs fixés aux ARS ? Y aura-t-il des négociations conventionnelles au niveau régional ? Mieux vaut préférer l'incitation à la contrainte : la médecine de ville ne doit pas être découragée, elle doit être au contraire valorisée pour le travail qu'elle effectue déjà au quotidien, notamment en termes d'urgences médicales. Les critiques récurrentes sont en tout état de cause affaiblies par le manque d'évaluation et de transparence, par exemple dans la répartition des urgences. Au total, le projet de loi ne contient pas suffisamment de dispositions pour assurer le dialogue, tant avec les professionnels qu'au niveau des territoires.

Interrogé par Paul Blanc sur l'idée de développer les lits de soins de suite pour apporter de la souplesse dans la gestion et la répartition des capacités d'accueil, Jean-Loup Durousset a indiqué que le ministère de la santé a décidé la création de nombreux lits relevant de cette catégorie - deux mille en Ile-de-France -, même s'ils ne sont pas tous installés encore. Pour dégager des places, il est nécessaire de travailler aux deux extrémités du spectre : sur les soins longs et sur les soins courts, par exemple en développant la chirurgie ambulatoire. En conclusion, il a soulevé le problème, essentiel à ses yeux, de l'hyperspécialisation des médecins, qui pèse sur la démographie médicale et sur la permanence des soins.

Audition d'Antoine DUBOUT, président de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) - (mercredi 28 janvier 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé à l'audition d'Antoine Dubout, président de la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap).

Antoine Dubout, président de la Fehap, a fait valoir les éléments positifs du projet de loi : les compétences élargies des agences régionales de santé (ARS) par rapport aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les modifications dans la formation initiale des médecins, ainsi que les incitations à l'installation.

Il s'est cependant déclaré préoccupé par un certain nombre de sujets. La question principale est celle du statut, qui disparaît dans le projet de loi, des établissements privés à but non lucratif, participant ou non au service public hospitalier. Or, ces établissements sont parmi ce qui se fait de mieux dans le système de santé en France. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il envisage à cet égard de proposer d'amender le projet de loi.

Antoine Dubout a ensuite soutenu l'existence des groupements de coopération sanitaire (GCS), qui doivent cependant rester des outils de coopération ; or, le projet suscite des interprétations différentes sur leur degré d'intégration. Il a souhaité que la durée des autorisations des établissements de santé soit plus conforme à l'application des règles comptables : l'amortissement de certains investissements ne peut se réaliser sur cinq ans sans déstabiliser les finances des établissements ; or, l'article 3 du projet de loi prévoit que l'ARS conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans. Il ne faudrait pas obliger à amortir les investissements sur cinq ans à cause de ce contrat. Il a également souhaité que les autorisations délivrées par les ARS aux établissements soient « compatibles » avec le schéma régional d'organisation des soins, et non pas « conformes » comme le prévoit, de manière trop contraignante, le projet de loi. Dans le domaine médico-social, le texte envisage uniquement une procédure d'appels à projets, préalable à l'autorisation de l'établissement ; cette procédure pourrait ignorer les innovations qui viennent du terrain et qui ne rentrent pas nécessairement dans un cadre prédéfini.

Interrogé par Jean Desessard sur la responsabilité de l'exploitant dans le cadre d'un GCS, par exemple dans le cas de changement du titulaire, Antoine Dubout a indiqué que les statuts constitutifs des GCS prévoient les responsabilités des uns et des autres.

François Autain a demandé si les médecins sont salariés ou libéraux dans les établissements publics à but non lucratif. Dans le cas de médecins salariés, les établissements ne constatent-ils pas de départs importants de médecins ?

Antoine Dubout a distingué les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, qui n'emploient que des salariés, de ceux qui n'y participent pas et qui peuvent employer des médecins libéraux. La première catégorie d'établissements connaît en effet des difficultés de recrutement. A Paul Blanc qui l'interrogeait sur la convention collective applicable à ces établissements, il a indiqué la convention Fehap de 1951, qui est désormais moins favorable, comparée aux autres conventions ou statuts, qu'à l'époque de sa conclusion.

Marc Laménie a demandé des précisions sur les différences entre les actuelles ARH et les futures ARS.

Antoine Dubout a renouvelé son appréciation positive d'une ARS qui couvre l'ensemble du secteur de la protection sociale ; il s'agit de la différence majeure entre les ARH et les ARS. Cependant, la gouvernance des ARS n'est, à son sens, pas satisfaisante, car le directeur sera doté de pouvoirs excessifs, sans contre-pouvoirs. Interrogé par Alain Vasselle sur les moyens de réduire la segmentation entre soins de ville et hôpitaux, il a fait observer que le large spectre de compétences de l'ARS devrait justement aider à résoudre cette difficulté.

Enfin, François Autain a relevé que les ARS regroupent des compétences qui relèvent à la fois de l'organisation des soins et de la gestion du risque, ce qui est parfois critiqué.

Antoine Dubout a partagé ce jugement et s'est déclaré sur ce point favorable aux conclusions du rapport présenté en février 2008 par Yves Bur, député, sur les agences régionales de santé prônant le découplage de ces deux compétences. Les concentrer posera à l'évidence le problème de la taille de la structure ARS, qui risque de devenir difficilement gérable.

Audition de Jean-Marie BERTRAND, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales (mercredi 11 février 2009)

Sous la présidence de François Autain, secrétaire, la commission a procédé à l'audition de Jean-Marie Bertrand, secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales.

Jean-Marie Bertrand, secrétaire général du ministère de la santé, a indiqué qu'il a été associé à la rédaction du titre IV du projet de loi, qui traite des agences régionales de santé (ARS). Pour cette raison, son propos sera centré sur ces nouvelles structures.

La feuille de route fixée par le Gouvernement prévoit que les ARS doivent être opérationnelles au 1er janvier 2010. Nouvelle étape dans l'évolution du système de santé français, la création de ces agences vise à responsabiliser davantage les décideurs locaux et à mieux prendre en compte les spécificités des territoires. Les ARS s'inscrivent en effet dans une démarche de mise en cohérence du pilotage du système de santé, qui a connu un développement important à la fin des années quatre-vingt-dix avec la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Ces nouvelles agences auront toutefois une compétence plus large que les ARH, puisque le terme « santé » s'entend au sens de la définition donnée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui inclut le système de soins à proprement parler, mais aussi la veille et la sécurité sanitaires, la prévention, la gestion du risque, le secteur médico-social. Les ARS se caractériseront donc par la transversalité de leurs domaines de compétences. Elles regrouperont sept entités : les directions départementales (Ddass) et régionales (Drass) des affaires sanitaires et sociales, pour l'Etat ; l'union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) et les caisses régionales d'assurance maladie (Cram) pour l'assurance maladie ; enfin, au titre des organismes communs à l'Etat et à l'assurance maladie, les ARH, les missions régionales de santé (MRS) et les groupements régionaux de santé publique (GRSP).

La création des ARS poursuit trois objectifs :

- l'efficacité, c'est-à-dire l'amélioration de l'état de santé de la population et la réduction des inégalités de santé ;

- l'efficience, qui consiste à rendre le système de santé plus performant, au meilleur coût ;

- la démocratie sanitaire, qui appelle une gouvernance renouvelée, grâce à une plus large association des acteurs du système de santé, notamment des partenaires sociaux.

Pour atteindre ces objectifs, les agences seront chargées, d'une part, de l'élaboration et de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé, d'autre part, de la régulation médico-économique. Il faut noter que l'association de ces deux champs d'action n'était pas, à première vue, évidente.

Conscient des faiblesses actuelles du système de santé et de la nécessité de mieux répondre aux besoins de la population, le Gouvernement entend, par cette réforme, réduire les inégalités de santé, qu'elles soient territoriales ou sociales. Dans ce domaine, la France ne peut se targuer de ses résultats : elle est en effet située seulement dans la moyenne des pays de l'Union européenne.

A Jean Desessard, qui souhaitait savoir si l'objectif est de tendre à l'égalité sociale ou à l'égalité territoriale, Jean-Marie Bertrand a répondu que les deux sont visées, d'autant plus que les inégalités sociales et territoriales se recoupent fréquemment. Enfin, a-t-il ajouté, le dernier objectif du projet de loi est d'accorder une place plus importante à la prévention car le système de santé français se caractérise encore par une prépondérance du curatif. Aussi convient-il de trouver un équilibre entre curatif et préventif.

Le périmètre large des ARS devrait également contribuer au décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social qui sont en effet deux volets d'un même parcours de soins et de vie. En attribuant des compétences médico-sociales aux ARS, le projet de loi contribuera à une meilleure transversalité.

En résumé, les ARS seront un outil de régulation à l'échelon régional, qui devrait améliorer la performance du système de santé et permettre son retour à l'équilibre financier, tout en garantissant une offre de soins comparable sur l'ensemble du territoire.

Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que les différents acteurs du système de santé qu'il a auditionnés approuvent la création des ARS dans leur principe mais sont plus réservés sur les modalités concrètes de leur mise en oeuvre. Il a tout d'abord demandé des précisions sur l'organisation de la régulation des dépenses hospitalières au niveau régional, ainsi que sur l'articulation des compétences entre les ARS et l'assurance maladie sur ce sujet. Il a ensuite souhaité savoir quel sera le rôle exact du comité de coordination des agences régionales de santé. Transmettra-t-il des recommandations aux ARS ? Enfin, il a fait observer que, s'il est prévu de consulter la commission de coordination dans le secteur de la prise en charge et de l'accompagnement médico-social sur le schéma régional de l'organisation médico-sociale, tel n'est pas le cas dans le secteur de la prévention pour le schéma régional de prévention.

Jean-Marie Bertrand a fait valoir que la création des ARS constituera une étape importante dans le système de régulation des dépenses hospitalières. Les agences disposeront de deux leviers d'action dans ce domaine : la tutelle des établissements publics de santé, compétence actuellement exercée par les ARH, et la gestion du risque, activité exercée partiellement par l'assurance maladie aujourd'hui. Concernant ce second levier, il est important d'indiquer que le projet de loi prévoit une extension du champ de compétences de l'assurance maladie en matière de gestion du risque. Présente au sein des ARS, l'assurance maladie participera en effet au programme de gestion du risque au niveau local.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il prévoit d'organiser une table ronde sur ce sujet, les modalités concrètes du dialogue entre les ARS et l'assurance maladie à l'échelon régional étant particulièrement difficiles à cerner.

Jacky Le Menn a regretté que les relations entre les ARS et l'assurance maladie au niveau local ne soient pas précisément explicitées dans le texte. Il a souhaité savoir qui décidera exactement de quoi.

Bernard Cazeau a demandé quelles activités, actuellement exercées par l'assurance maladie, demeurent dans son champ de compétences et quelles sont celles attribuées désormais aux ARS.

Se disant sensible aux incertitudes ainsi exprimées, Jean-Marie Bertrand a tenu à préciser la logique du système. Il faut tout d'abord rappeler que les ARS sont une union des services de l'Etat et des organismes de l'assurance maladie, représentés à parité au sein de la nouvelle structure. En ce qui concerne la gestion du risque, ensuite, deux missions sont à distinguer : d'un côté, les ARS seront chargées de la « maîtrise d'ouvrage » ; de l'autre, les organismes de l'assurance maladie assureront la « maîtrise d'oeuvre ». Cette distinction ne doit pas être interprétée comme signifiant que le rôle des organismes d'assurance maladie se limitera à un rôle d'exécution. En effet, le « pilotage » sera entre les mains d'entités associant l'Etat et les organismes d'assurance maladie, qui prépareront donc en commun le programme régional de gestion du risque.

Concrètement, au sein des ARS, la gestion du risque sera assurée conjointement par :

- des personnels de l'Etat, tels des médecins, des pharmaciens, des ingénieurs, des administrateurs ;

- des personnels de l'assurance maladie (administrateurs, médecins conseils...) qui viendront pour partie des Urcam, pour partie des Cram.

Ces différentes catégories de personnels conserveront leur statut initial. En tant qu'employeur, l'ARS est en effet à la fois un établissement public de l'Etat et un organisme de l'assurance maladie. L'objectif de ce système est d'assurer une fluidité des carrières pour les personnels des ARS. Par ailleurs, il faut indiquer que le texte ne prévoit pas d'obligation de mobilité géographique : une personne exerçant actuellement son activité à la Cram d'une région ne pourra se voir obligée de travailler à l'ARS d'une autre région.

Jacky Le Menn a estimé que la question des personnels est essentielle car les ARS ne pourront fonctionner sans eux. L'exemple des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) montre qu'il n'est pas si évident de faire travailler ensemble des personnes venant d'horizons professionnels différents. Il faudra sans doute du temps pour que les personnels des ARS apprennent à coopérer et que ces structures soient opérationnelles.

Samia Ghali a dit craindre, avec cette réforme, la fermeture de caisses locales d'assurance maladie. Elle a également demandé une définition claire de l'expression « gestion du risque ».

Alain Milon, rapporteur, lui a répondu qu'elle se rapporte au risque financier et non au risque sanitaire.

Sur la question des personnels des ARS, Jean-Marie Bertrand a considéré que les MDPH ne représentent pas un modèle car elles sont constituées sous la forme de groupements d'intérêt public (Gip), statut qui peut effectivement poser les problèmes évoqués. Les ARS seront des établissements publics. Elles emploieront des personnels ayant deux statuts différents, selon qu'ils relèvent de l'Etat ou de l'assurance maladie. Il s'agit de la solution la plus pragmatique et la plus efficace possible. En réponse à Samia Ghali, il a indiqué que la création des ARS n'entraînera pas de fermeture de caisses. L'opération sera neutre. L'activité des caisses d'assurance maladie devrait même augmenter en raison de l'extension de leur champ de compétences en matière de gestion du risque.

Guy Fischer s'est demandé si les ARS ne constitueront pas l'outil privilégié pour favoriser le regroupement des établissements de santé ou des établissements médico-sociaux, et entraîner ainsi la fermeture de certains hôpitaux locaux.

Jean-Marie Bertrand lui a répondu que les ARS contribueront sans doute au regroupement d'établissements sanitaires, notamment via les communautés hospitalières de territoire. Ces regroupements permettront d'optimiser l'offre de soins. Concernant les établissements médico-sociaux, la question du regroupement n'est pas à l'ordre du jour puisqu'il existe une insuffisance chronique de l'offre.

A son tour, Yves Daudigny a demandé une définition précise de la « gestion du risque ».

Jean-Marie Bertrand a précisé que celle-ci s'apparente à l'activité d'assureur. L'assureur est celui qui cherche à optimiser sa dépense en insistant sur la prévention. Les ARS seront à la fois actionnaires et gestionnaires du risque financier. En tant qu'actionnaires, elles procèderont à un contrôle de gestion et tâcheront de rétablir l'équilibre financier du système de santé. En tant que gestionnaires, elles analyseront le risque et adopteront une démarche assurantielle.

Revenant sur la question du comité de coordination des ARS, il a indiqué que celui-ci sera chargé d'assurer le pilotage de l'ensemble des agences. Il sera composé des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes handicapées et des personnes âgées, du directeur du budget, des directeurs des trois régimes d'assurance maladie, ainsi que du directeur de la caisse de la mutualité sociale agricole (CMSA). Un fonctionnement efficace du comité de coordination supposera tout d'abord une bonne coordination entre les différentes directions des ministères concernés. Le comité fixera une feuille de route aux directeurs généraux des ARS via les contrats de gestion et de moyens passés avec eux. Ensuite, il conviendra d'instaurer une coopération entre les représentants de l'Etat et ceux de l'assurance maladie.

Sur les commissions de coordination créées par le projet de loi, il a précisé que l'une sera compétente dans le secteur de la prise en charge et l'accompagnement médico-social, l'autre dans le secteur de la prévention. S'agissant du médico-social, il faut rappeler que, dans ce domaine, les compétences seront partagées entre les ARS et les conseils généraux. La commission de coordination sera donc un outil de dialogue entre ces acteurs. Elle permettra également d'assurer la cohérence entre le schéma régional d'organisation médico-sociale et les schémas départementaux. En matière de prévention, le but de la commission de coordination est de réunir, au sein d'une même structure, les autorités publiques et para-publiques compétentes. Il s'agit de faire émerger une vision commune de la politique régionale de prévention.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir quelles seront les modalités de financement pour la permanence des soins, comment seront conciliées les interventions des collectivités locales et celles des ARS en matière d'installation dans les zones sous-médicalisées ainsi que les modalités de gestion du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs). Il a également demandé comment le secteur médico-social sera intégré à la réforme des ARS et quelle sera la participation des assureurs complémentaires à la gestion du système de soins régionalisé.

Jean-Marie Bertrand a répondu que l'autorité unique pour mettre en place la permanence des soins sera le directeur général de l'ARS et qu'il disposera à cette fin de l'ensemble des leviers utilisables en la matière. Il disposera donc des crédits de l'assurance maladie. Seule la réquisition restera entre les mains du préfet. En matière de financement de la prévention, il s'agit de réunir la masse des fonds en provenance de l'assurance maladie ainsi que ceux de l'Etat. La création d'un fonds unique n'est pas forcément nécessaire.

Alain Milon, rapporteur, a demandé si la gestion des fonds sera régionale ou étatique.

Jean-Marie Bertrand a indiqué que le projet de loi est sous-tendu par une approche régionale, y compris en matière de financement. L'ARS a vocation à être le lieu de décision de l'ensemble des politiques menées au niveau régional même si les acteurs de l'assurance maladie conserveront une certaine autonomie dans la mise en oeuvre de leur politique, notamment en matière de prévention en ce domaine. De ce point de vue, on peut penser qu'un fonds unique regroupant les fonds de l'Etat et de l'assurance maladie n'est pas la meilleure solution. Il convient de souligner encore une fois à cette occasion que les relations entre les ARS et l'assurance maladie ne se limiteront pas à la gestion du risque mais que la prévention sera un sujet particulièrement important. Une contractualisation entre les ARS et chacun des acteurs de l'assurance maladie sera nécessaire.

Jacky Le Menn a souhaité savoir si une gestion commune des fonds de l'Etat et de l'assurance maladie n'entraînerait pas nécessairement une fongibilité des enveloppes et donc la fin des différentes pratiques mises en oeuvre par les acteurs.

Jean-Marie Bertrand a insisté sur le fait que les ARS devront s'appuyer sur les acteurs les plus dynamiques du territoire et qu'il ne peut être question d'uniformiser les pratiques selon une logique purement financière.

En ce qui concerne la place des assurances complémentaires dans la gestion du risque, cette question n'est pas, à l'heure actuelle, prévue dans le texte mais une évolution est possible sur ce point.

Par ailleurs, l'articulation avec le secteur médico-social sera améliorée au travers de la mise en oeuvre des ARS, avec l'objectif de parvenir à coordonner schémas départementaux et schémas régionaux de soins. Il ne peut être question d'ignorer les compétences des conseils généraux même si une meilleure organisation régionale d'ensemble est nécessaire.

Dans le secteur médico-social, la question des appels à projet a suscité de nombreuses inquiétudes car cette procédure augmente la mise en concurrence. Il s'agit néanmoins d'un progrès car, à l'heure actuelle, de nombreux projets qui bénéficient d'un agrément ne se réalisent jamais, ce qui est frustrant pour les associations du secteur.

Jacky Le Menn a insisté sur le caractère souvent novateur des expériences conduites par les associations du secteur médico-social sur le terrain. Ne peut-on craindre que les appels à projet ne tarissent ce secteur riche en propositions ?

Jean-Marie Bertrand a déclaré que, face à l'ampleur des besoins à satisfaire, les ARS seraient toujours à la recherche de solutions originales et adaptées faisant une place aux expériences de terrain conduites par les associations.

Yves Daudigny a regretté que le projet de loi semble procéder à un effacement des compétences des conseils généraux qui seront consultés pour avis sur les décisions prises par le directeur général de l'ARS sans véritable concertation. La formule du projet de loi selon laquelle on agira dans le « respect des compétences » est, à son sens, trop défensive. Un « maintien des compétences » paraîtrait plus adéquat. Au-delà même des conseils généraux, un certain nombre d'associations d'usagers voient au travers de ce texte une prise en main du secteur médico-social par les ARS.

Jean-Marie Bertrand a précisé que la rédaction de l'article 28 du projet de loi a été considérée avec attention par le Conseil d'Etat afin de ne pas remettre en cause la garantie constitutionnelle de libre administration des collectivités locales. La gestion des schémas est effectivement difficile dans la mesure où décideurs et financeurs ne sont pas les mêmes entités.

Paul Blanc a insisté sur le caractère particulièrement complexe du problème dans le secteur médico-social qui fait intervenir, selon les cas, des fonds de l'assurance maladie ou de l'Etat, avec une compétence du conseil général.

En conclusion de ce débat, François Autain, président, a proposé qu'une seconde audition de Jean-Marie Bertrand soit éventuellement organisée pour compléter l'information de la commission sur ces questions très complexes.

Table ronde - (mercredi 1er avril 2009)

Sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a entendu, au cours d'une table ronde sur le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires dont Alain Milon est le rapporteur, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), Dominique Liger, directeur général du régime social des indépendants (RSI), et François Gin, directeur général de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).

Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), a tout d'abord évoqué les résultats financiers de la branche maladie du régime général de la sécurité sociale, soulignant que le déficit définitif pour 2008 devrait atteindre 4,5 milliards d'euros, soit une légère amélioration par rapport à 2007, malgré 900 millions de pertes de recettes, dont 500 au titre des pertes de cotisations et 400 au titre des provisions constituées par l'Acoss sur les restes à recouvrer. Par la suite, compte tenu des pertes de recettes considérables attendues, le déficit pourrait atteindre 7,7 milliards d'euros en 2009 et progresser encore de 2 milliards en 2010 si les prévisions économiques actuelles se révèlent exactes.

Les dépenses de sécurité sociale ont tendance à croître plus rapidement que le Pib et les dépenses de retraite pèsent pour une plus grande part qu'auparavant dans cette évolution. La maîtrise de la croissance des dépenses d'assurance maladie par la mise en oeuvre de programmes de gestion des risques constituera donc un objectif essentiel au cours des prochaines années.

Abordant le contenu du projet de loi, Frédéric Van Roekeghem a noté qu'il mérite d'être soutenu dès lors qu'il constitue l'un des éléments susceptibles de clarifier les responsabilités, d'alléger les contraintes et de permettre ainsi aux hôpitaux de s'adapter et d'accroître leur efficience. Cependant, cette dynamique de réforme devra être portée par l'ensemble des acteurs que sont les soignants et les autres personnels des établissements hospitaliers, les élus, l'Etat et l'assurance maladie. En particulier, les professionnels de santé, qui se sont déjà engagés dans des réformes, devront être valorisés, notamment les chefs de pôle qui ont parfois abandonné des responsabilités de chefs de service pour participer à l'amélioration de la gestion de l'hôpital.

A propos des relations entre l'Etat et l'assurance maladie, l'essentiel sera de mettre en cohérence leurs actions respectives, d'éviter les doubles lignes de pilotage et les conflits et, à cet égard, le projet de loi peut être amélioré dans ses dispositions relatives au pilotage national. Il conviendra de veiller à la cohérence entre les conventions signées avec les professionnels de santé et les orientations fixées par les agences régionales de santé (ARS), au caractère pluriannuel du pilotage national, enfin à la poursuite de la dynamique d'amélioration de la gestion que la mise en place de nouvelles institutions ne doit pas compromettre.

François Gin, directeur général de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), a tout d'abord indiqué que la mutualité sociale agricole a, dès l'origine, été favorable au projet de loi, dès lors que celui-ci vise à garantir à chacun l'accès à des soins de qualité sur tout le territoire, et notamment en milieu rural où l'accès aux soins demeure souvent difficile. L'accès à des soins de qualité à des tarifs opposables en milieu hospitalier, le décloisonnement entre l'hôpital, la médecine ambulatoire et le monde médico-social, l'amélioration des soins de premier recours, enfin la place laissée aux acteurs de terrain dans l'émergence des projets médico-sociaux telle qu'elle est prévue par la nouvelle rédaction de l'article 28 du projet de loi constituent des évolutions très satisfaisantes.

Néanmoins, d'autres améliorations sont encore possibles, en particulier la mise en oeuvre d'une offre de soins minimale sans dépassement d'honoraires dans le domaine ambulatoire, la prise en compte des difficultés du transport sanitaire en milieu rural et une meilleure articulation des maisons de santé rurales avec les réseaux de santé.

La MSA a eu quelques inquiétudes sur la gouvernance des nouvelles institutions créées par le projet de loi et elle se félicite du renforcement des pouvoirs du conseil de surveillance des futures ARS. En revanche, elle s'interroge sur la cohérence globale du dispositif, observant que le comité national de pilotage passera des conventions avec les ARS, que celles-ci passeront des conventions avec les organismes d'assurance maladie qui, en tant que membre d'un réseau, passent eux-mêmes des conventions avec leurs têtes de réseau. Ne serait-il pas souhaitable d'imaginer au niveau national un dispositif conventionnel définissant les obligations des différents acteurs ?

Dominique Liger, directeur général du régime social des indépendants (RSI), s'est déclaré en plein accord avec les propos des précédents intervenants, indiquant que le projet de loi contient des avancées incontestables mais suscite des interrogations sur la gouvernance des différentes institutions mises en place. Une coordination étroite au niveau régional est indispensable entre les directeurs généraux d'ARS et les directeurs des organismes de l'assurance maladie, d'autant que le RSI a organisé son réseau pour être structuré au niveau régional, les autres organismes étant en train de suivre la même évolution. Un collège des directeurs régionaux a récemment été mis en place, permettant aux directeurs des structures locales d'assurance maladie de se rencontrer et de vérifier qu'ils appréhendent de la même manière les spécificités régionales. Les ARS pourraient à l'avenir passer des conventions ou des contrats avec les collèges régionaux, afin d'éviter des négociations séparées avec chacun des organismes de l'assurance maladie.

Alain Milon, rapporteur, a tout d'abord souligné que l'hôpital ne saurait être dirigé sans les soignants et que les initiatives un moment envisagées par l'Assemblée nationale pour associer les soignants au processus de décision pourraient être reprises au Sénat. En ce qui concerne les ARS, celles-ci ne sont pas créées pour mettre en place des politiques régionales de santé, mais pour mettre en oeuvre, en les adaptant aux réalités du terrain, les politiques nationales de santé. Les compétences de leur conseil de surveillance restent mal définies par le projet de loi, dès lors que ce conseil de surveillance, comme la conférence régionale de santé, doivent jouer un rôle dans la définition des orientations régionales de la politique de santé. Il a interrogé les intervenants, d'une part, sur la meilleure manière de partager l'exercice de la fonction de gestion assurantielle du risque entre les caisses régionales, les médecins-conseil et les ARS, d'autre part, sur l'articulation entre la politique de contractualisation que mèneront les ARS avec les professionnels de santé et les dispositifs de contractualisation déjà en vigueur.

Frédéric Van Roekeghem a observé que deux risques menacent la politique de contractualisation : d'une part l'existence éventuelle de contradictions entre les conventions nationales et les contrats régionaux, d'autre part l'absence d'encadrement financier du dispositif, susceptible de conduire à d'importants dérapages des dépenses. Des limites financières à cette contractualisation devraient être posées, conformément au dispositif existant pour les contrats entre les actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les établissements hospitaliers. Dès lors que les expérimentations régionales se dérouleront dans le cadre d'orientations nationales, la politique de contractualisation des ARS devrait être cohérente avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Evoquant la répartition des responsabilités dans la gestion du risque, il a estimé que la gestion du risque ne pourra qu'être partagée, l'Etat ayant un rôle à jouer en tant que régulateur et actionnaire de l'hôpital public. L'ARS devra coordonner la gestion du risque de manière cohérente avec la politique nationale de santé : si l'on prend l'exemple d'actions visant à modifier les comportements des prescripteurs en matière d'antibiothérapie ou à hiérarchiser les traitements de l'hypertension artérielle, certains programmes ne peuvent être conduits qu'au niveau national, même s'ils font l'objet d'adaptations dans le cadre régional, afin d'être appuyés sur un référentiel médical extrêmement étayé, notamment par des comparaisons internationales. En conséquence, la question essentielle est celle de l'articulation des différents niveaux de compétences, la territorialisation des politiques de santé n'impliquant pas la disparition de toute politique nationale de santé. Ceci étant, bon nombre d'actions relèvent à l'inverse du niveau local, par exemple la maîtrise des dépenses de déplacement sanitaire.

François Gin a fait valoir que les plans de gestion du risque établis au niveau national ont vocation à être déclinés et adaptés au niveau régional : une action visant à diminuer le montant des indemnités journalières ne peut être conduite de la même manière dans un département comptant de nombreux salariés agricoles et dans un département où l'agriculture est presque exclusivement exercée sous forme d'exploitations individuelles.

Alain Milon, rapporteur, a interrogé les intervenants sur les dispositions du projet de loi consacrées à l'éducation thérapeutique, souhaitant savoir comment elles s'articulent avec les mesures sur la gestion des risques. Il a en outre souhaité connaître les contributions des organismes d'assurance maladie qui bénéficieront aux ARS et la répartition de ces contributions entre les agences. Il s'est enfin interrogé sur le nombre, la nature et les modalités de gestion des personnels des organismes d'assurance maladie qui seront intégrés dans les ARS.

Nicolas About, président, s'est demandé si la mise en place des politiques régionales ne risque pas de conduire à un nouvel accroissement des dépenses de santé.

Bernard Cazeau a souhaité savoir si les référentiels médicaux évoqués par Frédéric Van Roekeghem n'avaient pas déjà existé dans le passé avant d'être supprimés.

François Autain a demandé si les caisses régionales du RSI sont d'une taille suffisante pour que certains de leurs personnels soient transférés vers les ARS.

Jean Boyer, constatant l'augmentation rapide de l'espérance de vie et l'importance croissante des retraites dans les déficits des régimes de sécurité sociale, s'est inquiété de la prise en compte de ces facteurs dans le projet de loi. Il a en outre souhaité savoir si une articulation avec les politiques sociales conduites par les départements, notamment la gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), est prévue. A propos des maisons de santé, il a estimé probable leur développement, au risque de provoquer une aggravation du coût des soins en milieu rural du fait de l'éloignement entre les patients et les médecins. Favorable à une restructuration de l'organisation hospitalière en milieu rural, il a constaté que la cadence des soins à l'hôpital est déjà très élevée, ce qui permet de douter de la possibilité d'aller plus loin dans ce domaine.

Frédéric Van Roekeghem a souligné que l'éducation thérapeutique fait partie intégrante de la bonne gestion du risque santé, dès lors qu'elle a pour objet de rendre le patient acteur de sa pathologie et donc d'éviter l'aggravation de celle-ci. La Cnam conduit d'ailleurs, avec l'accord de l'Etat, une expérimentation pour donner un rôle d'éducation thérapeutique aux centres de santé.

Il a ensuite abordé la question de la contribution des organismes d'assurance maladie au fonctionnement des ARS. Dès lors que l'assurance maladie s'engage par contrat à atteindre certains objectifs, elle s'efforce de tenir ses engagements. Ainsi, les engagements pris en matière de gestion, qui ont été parfaitement tenus au cours des dernières années, ont conduit à la suppression de 10 000 emplois dans les caisses primaires entre 2003 et 2008, dont 5 500 entre 2006 et 2008 et les frais de gestion sont passés de 5,5 % à 4,4 % des prestations versées entre 2000 et 2008.

Dans ce contexte, l'assurance maladie est naturellement prête à apporter sa contribution au nouveau système institutionnel, notamment en termes de personnel, dès lors que les personnels d'Etat susceptibles de rejoindre les ARS, dont le nombre est évalué à 12 000, ne sont pas prioritairement des personnels participant au pilotage de la gestion du risque. L'assurance maladie a donc proposé d'affecter aux ARS environ 1 200 personnes, parmi lesquelles des médecins et des personnels compétents dans le domaine de l'hôpital.

A propos du statut des personnels, le projet de loi prévoit l'affectation, dans les ARS, de fonctionnaires et de personnels relevant de conventions collectives. Or, des formules plus souples auraient pu être retenues, en particulier celle de la mise à disposition, régulièrement utilisée dans les relations avec les administrations centrales et qui, dans la convention collective des personnels de la sécurité sociale, s'apparente en fait à un détachement.

Evoquant les référentiels médicaux, Frédéric Van Roekeghem a confirmé leur utilité afin de réduire l'hétérogénéité des pratiques médicales observées et mieux prendre en compte les données acquises de la science, les écarts constatés demeurant trop importants. Il s'est en revanche déclaré réservé sur l'opposabilité de ces référentiels car des aménagements des meilleures pratiques sont parfois nécessaires dans des cas particuliers.

François Gin a souligné l'importance de la reconnaissance de l'éducation thérapeutique et de son intégration au parcours de soins. La MSA a ainsi déjà mis en place des ateliers thérapeutiques pour des patients atteints de pathologies cardio-vasculaires. A propos des futurs personnels des ARS, il a fait valoir que la MSA se trouve dans une situation très différente de celle du régime général, en raison de sa taille et de son champ de compétences étendu à l'ensemble des risques sociaux. Depuis 1996, la MSA a créé des associations pour assurer la coordination de l'activité médicale au niveau de la région. Ainsi, dans chaque région, environ deux personnes employées à temps plein sont affectées à des tâches destinées à relever à l'avenir des ARS. Dans ces conditions, le nombre de personnels de la MSA susceptibles d'être affectés dans les ARS ne dépasse pas quelques dizaines. Pour ces personnels, un problème juridique se pose, dès lors qu'ils sont affiliés au régime agricole de protection sociale et que leur affectation dans les ARS rendra impossible le maintien de leur affiliation à la MSA. Il conviendrait donc de privilégier une solution permettant à ces personnels de conserver leur affiliation au régime social agricole.

A propos des maisons de santé rurales, François Gin a rappelé que huit sont en fonctionnement et qu'une quinzaine est en projet. La création de ces maisons est toujours décidée à partir d'une expression des besoins par les différents acteurs locaux, afin de rassembler dans un même lieu des représentants de plusieurs professions médicales, susceptibles de disposer de moyens matériels ou humains communs. Le coût de ces structures doit être mis en regard du coût de l'absence de soins de premier recours en milieu rural, de nature à aggraver des pathologies et à conduire à des soins plus coûteux, voire à des hospitalisations.

Dominique Liger a confirmé que les caisses du RSI seraient déstabilisées si elles devaient transférer du personnel aux ARS. En effet, le RSI ne liquide pas lui-même les prestations, cette tâche étant confiée à des assureurs, et il ne dispose en conséquence que d'un personnel peu nombreux. Il emploie cent vingt médecins conseils sur le territoire et le transfert aux ARS d'une partie d'entre eux, notamment dans certaines régions, provoquerait une disparition de la compétence médicale du régime. Dans ces conditions, la contribution en personnel du RSI aux ARS ne pourra qu'être limitée, d'autant plus que les ARS ne reprendront pas l'ensemble des politiques de prévention conduites par le RSI, certaines d'entre elles étant très spécifiques comme la prévention des allergies aux farines pour les boulangers.

Marc Laménie a fait valoir l'importance du sujet de la démographie médicale qui justifie que les missions des ARS soient, sur ce point, bien définies. Par ailleurs, les expériences pilotes menées par la MSA dans plusieurs départements peuvent être intéressantes pour améliorer l'accès aux soins dans un certain nombre d'autres territoires et cantons ruraux.

Jacky Le Menn a insisté sur la nécessité d'une orientation nationale des politiques de santé, d'une définition centralisée de la gestion du risque et d'une articulation « harmonieuse » de ces priorités au niveau local. Cette articulation est d'autant plus complexe qu'une centaine d'actions prioritaires ont été fixées au niveau national, que les conférences régionales de santé peuvent créer une hiérarchisation entre ces priorités et que les départements peuvent eux-mêmes définir leurs propres orientations notamment dans le domaine médico-social. L'adaptation du système actuel ne pourra donc être que longue et sera sans doute inflationniste. Se pose en outre la question de l'arbitre final entre les différentes instances chargées de conduire les politiques sanitaires et sociales. Il a regretté la faiblesse des pouvoirs confiés au conseil de surveillance prévu pour l'ARS ainsi que le risque de privilégier l'aspect médico-financier sur l'aspect médical. En tout état de cause, les professionnels de la gestion du risque se trouvent bien dans les structures de l'assurance maladie.

Bernard Cazeau s'est montré sceptique sur la possibilité d'améliorer la situation déficitaire de l'hôpital par la nouvelle gouvernance proposée. En effet, même si l'on parvient à optimiser le fonctionnement de l'hôpital, sa dépense essentielle reste les frais de personnels et les personnels ayant un statut public, le directeur ne pourra disposer des moyens nécessaires pour, par exemple, réduire les effectifs. Dans le domaine médico-social, deux compétences vont s'affronter : le directeur général de l'ARS créé par la loi HPST et le président du conseil général dont les compétences ont été légalisées par les lois de décentralisation.

René Teulade a constaté qu'aucune évolution ne peut intervenir sans l'accord de tous les partenaires concernés et que, même si cet accord existe, les problèmes seront encore loin d'être résolus. De fait, deux démarches économiquement incompatibles doivent être conciliées : celle d'un système reposant sur des prescriptions libérales et celle d'un système de prestations socialisées. Il est donc indispensable de progresser dans l'élaboration d'un « consensus réglementarisé » et de renforcer l'éducation des différents acteurs, notamment les patients.

Alain Gournac a considéré qu'aucune réforme ne pourra se faire sans le soutien des professions médicales et paramédicales. A ce sujet, il a demandé au directeur général de la Cnam s'il avait des échos sur la perception de la réforme par les professions médicales, en particulier en ce qui concerne le nouveau positionnement des chefs de service et des chefs de pôles à l'hôpital.

Frédéric Van Roekeghem a insisté sur l'existence de gains de productivité à l'hôpital, dans le domaine de l'organisation des soins, par exemple, en matière de chirurgie ambulatoire. Parmi les freins à ces changements d'organisation, on peut citer le cas d'un certain nombre de chefs de services âgés réticents aux réformes. Le texte renforce le pouvoir du directeur de l'hôpital à leur égard mais celui-ci ne pourra parvenir à un résultat qu'en s'assurant de la participation des personnels. Il faut donc trouver les bonnes méthodes de management permettant à l'hôpital de pouvoir se réorganiser. Il est essentiel que les professionnels de santé se sentent partie prenante des réformes.

Il a cité, à titre d'exemple, la réorganisation des caisses locales de l'assurance maladie qui, de 128, ne seront plus que 101 à compter du 1er janvier 2010. Vingt-huit caisses ont en effet décidé de fusionner entre elles grâce à la dynamique de responsabilité engagée depuis 2005.

Il a également fait valoir que des bonnes pratiques en termes d'organisation des traitements médicaux peuvent conduire à de vrais gains de productivité. Ainsi, en matière de diabète dont les dépenses progressent de plus de 10 % par an, il faut s'intéresser aux gains de productivité réalisés dans certains centres de dialyse puis chercher à déployer ces bonnes pratiques. Au total, il s'agit de trouver un bon équilibre entre le pouvoir de décision final nécessaire du directeur et l'association indispensable des professionnels de santé.

Puis Frédéric Van Roekeghem est convenu de la difficulté de concilier la liberté de prescription et la liberté du patient de choisir son soignant. Il est important que l'information dont dispose le patient soit accrue et que la qualité des soins proposés soit mieux connue et mesurée. Aujourd'hui, la priorité est de veiller à la maximisation de l'efficience des soins, en insistant sur le critère de la qualité. De ce point de vue, la mise en place de la tarification à l'activité est un outil utile pour augmenter la productivité à l'hôpital public. Cela dit, aucun pays n'a encore vraiment trouvé la bonne solution, ce qui justifie une adaptation continue du système, en fonction de la situation à un moment donné.

François Gin a décrit les initiatives prises par la MSA pour tenter d'améliorer la démographie médicale en milieu rural. Une sensibilisation des futurs professionnels de santé à l'exercice en milieu rural, dès leurs études, est actuellement mise en place en partenariat avec le conseil régional de Bourgogne. Une deuxième expérience intitulée « pays de santé » démarre en Dordogne et dans les Ardennes, avec l'objectif de dégager du temps médical pour les médecins de quelques cantons en recrutant le personnel qui assure les tâches non médicales de ces médecins.

Bernard Cazeau a contesté cette présentation optimiste de l'expérience menée en Dordogne : en réalité, le soutien à la création d'une maison pluridisciplinaire se traduit par l'engagement de trois médecins âgés respectivement de cinquante-huit, soixante et un et soixante-sept ans, dans le but de réaliser une opération immobilière.

François Gin a indiqué que cet exemple relève d'un autre concept, celui des maisons de santé rurales.

Gilbert Barbier s'est interrogé sur l'adéquation de la dimension administrative des régions en matière de santé. Ainsi, il existe une union régionale des caisses d'assurance maladie (Urcam) unique Bourgogne-Franche-Comté, ce qui pourrait inciter à ne créer qu'une seule ARS pour ces deux régions.

Il a estimé qu'un passage par l'école de santé publique devrait être obligatoire pour devenir directeur d'hôpital. Enfin, il a demandé à connaître le coût des maisons de santé rurales et a souhaité une évaluation du risque de dichotomie entre les professionnels qui exercent leurs activités dans ces maisons.

François Autain s'est élevé contre cette sixième réforme de l'hôpital en moins de dix ans ; elle ne pourra, pas plus que les précédentes, régler les problèmes de l'hôpital qui ne sont pas structurels mais découlent d'un sous-financement. En outre, on peut s'interroger sur l'application d'une telle loi compte tenu du fait que la plupart de ses exécutants y sont opposés. Il s'est donc prononcé en faveur du retrait du projet de loi car celui ci aboutit à privatiser l'hôpital public, par nature déficitaire. La solution qui consiste à licencier du personnel pour revenir à l'équilibre ne peut être mise en oeuvre qu'au détriment de la qualité des soins.

Il s'est ensuite déclaré opposé à l'intégration de la gestion du risque parmi les missions des ARS. Il a demandé des précisions sur le rôle futur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et la répartition de ses personnels entre les services des ARS et les caisses locales. En créant les ARS, l'Etat ne régionalise pas la gestion de la santé : bien au contraire, il reprend la main grâce à ce nouvel échelon déconcentré. Les orientations ici retenues sont totalement différentes de celles que l'on observe aujourd'hui en Europe du Nord, ce qui témoigne encore du caractère inopportun de la réforme.

Prenant l'exemple des amendements votés à l'Assemblée nationale au titre de la lutte contre l'obésité, il a constaté que les lois n'ont plus de dimension juridique mais valeur de tract ou d'affichage. Il s'est enfin élevé contre la multiplication des structures, notamment les pôles de santé, les réseaux de santé ou les groupements sanitaires, qui entretiennent la confusion et n'apportent pas la cohérence pourtant nécessaire.

Guy Fischer s'est félicité du travail de fond entrepris par la commission depuis plusieurs mois sur le sujet de l'hôpital, motivé notamment par le poids de l'hôpital public dans les déficits de la sécurité sociale, ce qui permet de mieux appréhender les enjeux du texte. L'objectif du projet de loi est en fait, selon lui, d'étatiser la gestion de l'hôpital par le biais des ARS dont les directeurs généraux seront de véritables « préfets financiers » avec le seul souci d'une régulation extrême des dépenses de protection sociale. Le Gouvernement a d'ailleurs clairement annoncé qu'il souhaite réaliser plusieurs milliards d'économies par an sur les dépenses de protection sociale.

Il a demandé combien de postes seront supprimés dans les caisses primaires d'assurance maladie, et dans la fonction publique hospitalière en général, et le nombre des établissements de santé qui disparaitront sur les 2 934 existant actuellement. Même si certains de ces établissements seront transformés, il est incontestable que ce mouvement aboutira à une réduction de l'accès aux soins. L'inquiétude des professionnels de santé, des personnels et des patients est très vive, d'autant que 70 % de la chirurgie programmée se pratique actuellement dans le secteur privé. L'augmentation de la productivité et de l'efficience de l'hôpital public suscite de très forts mécontentements car elle est conduite aujourd'hui à marche forcée.

Jean-Pierre Godefroy a considéré qu'on a tort, par ce texte, de vouloir marginaliser les élus locaux. De ce point de vue, il faut être conscient qu'aucune communauté hospitalière de territoire ne pourra se mettre en place sans l'accord des élus locaux. A titre d'exemple, la réussite du rapprochement entre l'hôpital de Cherbourg et l'hôpital rural voisin n'a été possible que grâce à l'accord des deux maires et des deux commissions médicales d'établissements (CME) concernés. Grâce à cette mesure, aussi bien l'offre de soins que l'emploi public ont pu être maintenus dans de bonnes conditions. En ce qui concerne les déserts médicaux, il faut mentionner, outre ceux du milieu rural, ceux des milieux urbains denses. Il a regretté que, dans les zones franches urbaines, certains médecins dont l'installation a été aidée par des aides locales ou fiscales se soient ensuite rapidement déconventionnés.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que l'hôpital n'est pas en déficit mais que son déséquilibre financier provient d'une sous-cotation des activités non programmées qu'il réalise. Par ailleurs, sur les dispositions du titre III du projet de loi, il a émis le souhait de ne conserver que les articles relatifs à l'alcool et au tabac et d'en extraire les autres mesures, notamment celles portant sur la lutte contre l'obésité qui trouveront mieux leur place dans un projet de loi de santé publique qui devrait être prochainement déposé et discuté. Il a enfin demandé s'il n'existerait pas une contradiction entre la définition du médecin généraliste de premier recours proposée à l'article 14 du projet de loi et celle du médecin traitant créé par la loi relative à l'assurance maladie de 2004.

Frédéric Van Roekeghem a observé que la plupart des pays distinguent effectivement les médecins d'accès direct des autres professionnels de santé. Le Gouvernement a voulu conforter cette notion de premier recours au niveau de la médecine générale sachant que, dans 99 % des cas, le médecin traitant choisi par les assurés du régime général est un généraliste.

Il a admis que la question des regroupements régionaux peut se poser comme l'indique l'existence de seize caisses régionales d'assurance maladie (Cram), soit un peu moins que le nombre de régions administratives. Néanmoins, il est logique que les ARS soient construites en cohérence avec l'organisation administrative française ; le sujet relève plutôt de la réforme de cette organisation territoriale.

Il a indiqué que le conventionnement sélectif des infirmiers libéraux sera mis en place le 18 avril prochain ; il sera intéressant de voir avec le temps si cette mesure est efficace.

Il a insisté sur la nécessité de financer convenablement les missions de service public à l'hôpital. Néanmoins, des marges de progrès et de gains de productivité existent à l'hôpital, aussi bien dans les petits que dans les grands établissements. Il est important que la collectivité puisse constater l'efficacité de l'utilisation de ses moyens car ceux-ci proviennent des prélèvements effectués sur les agents économiques.

Nicolas About, président, a fait valoir qu'une bonne enveloppe est celle qui permet la correspondance entre les moyens alloués et les coûts constatés. Cela étant, certains établissements sont plus performants que d'autres, avec pourtant les mêmes moyens, et c'est cette occurrence qui mérite d'être analysée.

Frédéric Van Roekeghem a estimé que la question de l'offre de proximité est plus un problème de qualité des soins que d'économie. De ce point de vue, la spécialisation de certains hôpitaux ou les regroupements de services peuvent permettre une amélioration de la qualité.

Nicolas About, président, a cité le cas de radiographies prescrites par des médecins hospitaliers et jamais récupérées par ceux-ci pour être analysées, ce qui tend à prouver que l'on prescrit des examens inutiles.

Frédéric Van Roekeghem est convenu de la nécessité d'insuffler le souci d'une meilleure gestion à l'hôpital public. Les relations avec les élus locaux sont essentielles, d'autant plus que l'hôpital est souvent le premier employeur d'une commune, mais les discussions qu'elles entraînent ne doivent pas empêcher l'hôpital de se réformer. Enfin, il est évidemment très souhaitable de ne réserver les aides à l'installation de médecins dans des zones sensibles qu'aux seuls médecins conventionnés.

François Gin a considéré que le recul est encore insuffisant pour évaluer le fonctionnement des maisons de santé rurales, les six premières ayant été créées en 2008. Il a précisé qu'avant la création de ces structures, on vérifie toujours l'accord de l'ensemble des professionnels sur les règles du fonctionnement de la maison de santé.

EXAMEN DES AMENDEMENTS ET ADOPTION DU TEXTE DE LA COMMISSION

I. MERCREDI 29 AVRIL 2009

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a procédé, sur le rapport d'Alain Milon, à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Guy Fischer a noté que la commission commence l'examen d'un projet de loi particulièrement important sur lequel plus de mille quatre cents amendements ont été déposés. Il a regretté les conditions dans lesquelles s'engage cet examen car les groupes ne disposeront que d'un délai très bref après l'adoption du texte de la commission pour élaborer de nouveaux amendements portant sur cette nouvelle rédaction. Il s'est en outre déclaré en total désaccord avec la présence du Gouvernement au sein de la commission, qui provoque une confusion entre le temps de la commission et celui de la séance publique.

Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission n'est que la conséquence de la récente décision du Conseil constitutionnel.

Nicolas About, président, a observé que la commission applique pour la première fois les nouvelles règles de procédure résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008. Tous les parlementaires devront à l'avenir choisir entre le dépôt d'amendements dès avant l'examen d'un texte en commission, s'ils estiment essentiel que leur position soit prise en compte dans les travaux de la commission, ou la présentation de leurs propositions au stade de la séance publique, si le plus important est pour eux la possibilité de les défendre devant le Sénat.

Bernard Cazeau s'est élevé contre les conditions dans lesquelles la commission doit examiner le projet de loi. La révision constitutionnelle aurait dû permettre un débat plus serein et plus approfondi que par le passé, ce qui ne sera pas le cas. Il a souhaité que le Sénat entende les protestations du monde de la santé contre ce texte.

Isabelle Debré s'est interrogée sur les moyens de rationnaliser le travail de la commission dans le cadre de la nouvelle procédure. Quel intérêt y a-t-il à examiner quinze amendements identiques ? Les cosignatures d'amendements conservent-elles un intérêt ? La présence du Gouvernement pendant l'ensemble des travaux de la commission ne réduira-t-elle pas singulièrement l'intérêt de la séance publique ?

Nicolas About, président, a rappelé que le droit d'amendement est consubstantiel à la fonction de parlementaire et que rien ne permet de le limiter. La cosignature des amendements en commission n'est guère utile dès lors que tous les commissaires doivent en principe assister aux réunions. La présence du Gouvernement en commission résulte du texte même de la Constitution tel que l'interprète le Conseil constitutionnel. Au moment d'aborder l'examen des amendements au projet de loi, les commissaires doivent avoir à coeur d'élaborer le meilleur texte possible, même si le Sénat doit ensuite prendre des décisions différentes de celles de la commission en séance publique.

Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission ne changera rien aux positions de celle-ci et permettra peut-être d'éviter la reprise de certains débats en séance publique.

François Autain a regretté que les amendements du rapporteur n'aient pas été mis à disposition des commissaires avant la réunion, observant que ces amendements, s'ils sont adoptés, ne feront plus l'objet de discussions en séance publique sauf si des amendements les remettant en cause sont déposés. Il est particulièrement difficile pour les commissaires de se prononcer de manière éclairée sur des amendements découverts en arrivant en commission.

Nicolas About, président, a indiqué que le rapporteur lui-même n'a disposé que d'un temps particulièrement limité pour examiner les quelque mille deux cents amendements déposés par les sénateurs. Par ailleurs, tous les amendements ont été transmis aux groupes qui en ont fait la demande aussitôt après avoir été imprimés.

Sylvie Desmarescaux a regretté la tension existant au sein de la commission au moment d'engager l'examen d'un texte essentiel sur lequel un grand nombre de sénateurs ont beaucoup travaillé.

Nicolas About, président, a observé que le Sénat a disposé d'un délai de préparation particulièrement long après le vote de l'Assemblée nationale.

André Lardeux a souligné que la réforme de la Constitution, qu'il n'a pas votée, ne revalorise en rien le rôle du Parlement. Il a souhaité que la commission dispose de locaux plus adaptés pour tenir ses réunions dans le cadre de la nouvelle procédure.

Alain Vasselle s'est demandé si la commission, compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel, peut valablement délibérer en l'absence du Gouvernement.

Nicolas About, président, a répondu que le Gouvernement vient en commission dès qu'il le souhaite et intervient à chaque fois qu'il le veut. On ne peut reprocher à la commission de travailler en l'absence du Gouvernement si celui-ci ne souhaite pas assister aux réunions. Par ailleurs, les conditions de travail de la commission seront améliorées après la réfection complète de sa salle de réunion au cours de l'été prochain.

Marie-Thérèse Hermange a souhaité que les amendements soient diffusés avant la réunion de la commission pour que tous les commissaires puissent travailler dans de bonnes conditions.

Nicolas About, président, a confirmé que le groupe UMP a bien reçu l'ensemble des amendements déposés à l'expiration du délai-limite.

Jean-Marie Vanlerenberghe a regretté que le Gouvernement puisse être présent à tout moment en commission tout en notant que la pratique seule permettra de vérifier si cette évolution est réellement néfaste pour le Parlement. Au Parlement européen, tous les débats en commission sont publics et les commissaires européens y participent à chaque fois qu'ils le souhaitent.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'examen des amendements permette à tous les commissaires de défendre leurs propositions dans de bonnes conditions.

La commission a alors commencé l'examen des amendements sur lesquels elle a pris les décisions suivantes :

Article 1er A
Rapport annuel T2A

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1138

Suppression de l'article

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

58

Précision du contenu du rapport remis au Parlement

Rejeté

La commission a supprimé l'article 1er A, dont les dispositions seront reprises ultérieurement.

Article additionnel après l'article 1er A

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

868

Création d'une Mig Dom spécifique en outre-mer

Rejeté

Articles additionnels avant l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

474

Limitation de la part de la T2A dans le financement de l'hôpital

Rejeté

Sur l'amendement n° 474, Alain Milon, rapporteur, a noté que les amendements d'ordre financier relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale et non du présent texte, qui est une loi d'organisation.

Jacky Le Menn a estimé qu'il existe des liens très forts entre les questions de tarification et l'économie du titre Ier du projet de loi car la tarification à l'activité (T2A) produit de nombreux effets pervers sur le fonctionnement de l'hôpital.

François Autain s'est déclaré d'accord pour limiter la portée de la T2A tout en jugeant insuffisante la proposition du groupe socialiste.

Nicolas About, président, a relevé que cet amendement, comme certains des suivants, est susceptible d'encourir l'irrecevabilité sociale.

Bernard Cazeau a considéré que la T2A et la convergence portent en elles la mort de l'hôpital.

Gilbert Barbier a fait observer que les amendements financiers proposés avant l'article 1er sont totalement irréalistes.

Articles additionnels avant l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

475

Abandon de la convergence tarifaire intersectorielle

Rejeté

476

Fonds d'intervention et de modernisation des hôpitaux

Rejeté

477

Clause de stabilité tarifaire

Rejeté

478

Tarifs spécifiques pour la « médecine lente »

Rejeté

Vasselle

953

Nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel

Retiré

Alain Vasselle a fait valoir que la question de la création d'un secteur conventionnel optionnel est en débat depuis longtemps sans que des décisions concrètes soient prises. Ceci étant, son amendement n° 953 relève sans doute davantage d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

François Autain a estimé que son adoption ne suffirait pas à accélérer la prise de décision sur la question du secteur conventionnel optionnel.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

480

Prise en compte des établissements privés d'intérêt collectif

Adopté

Barbier

890

Rédactionnel

Adopté

891

Suppression d'une indication symbolique

Adopté

Groupe socialiste

479

Prise en compte de l'environnement social dans la prise en charge du patient

Rejeté

481

Définition du domicile

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 481 a pour objet d'étendre le plus possible la définition du domicile.

Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange ont observé que les précisions apportées risquent d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages, dès lors qu'il est impossible de prévoir tous les cas.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que le terme de domicile couvre en lui-même l'ensemble des lieux où vivent les patients.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

115

Rôle des conseils généraux

Adopté

Pinton et Mayet

215

Identique au précédent

Adopté

Barbier

892

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

514

Possibilité pour les établissements publics de santé de créer un Epic

Retiré

Guy Fischer a fait valoir que beaucoup d'hôpitaux souhaitent externaliser certaines fonctions au risque de privatiser des tâches qu'ils assument. L'amendement n° 514 ne peut qu'accélérer cette évolution préoccupante.

Alain Milon, rapporteur, a noté que la création d'Epic aurait notamment pour conséquence une remise en cause de la fonction publique hospitalière.

Claude Jeannerot a relevé que la création d'Epic peut au contraire constituer un moyen d'éviter la privatisation totale de certaines fonctions externalisées.

Alain Vasselle a souhaité que, si la création d'Epic est rendue possible, elle le soit d'abord à titre expérimental, notant que l'externalisation n'est pas nécessairement une mauvaise chose si elle permet de gagner en qualité et en efficacité.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1139

Déplacement d'une disposition figurant à l'article 2

Adopté

Groupe socialiste

482

Création d'un bloc de missions de service public obligatoires

Rejeté

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 482 permettrait de sérier des blocs de compétences afin de mieux assurer l'exercice des missions de service public.

Bernard Cazeau a indiqué que la création de blocs de compétences rendrait beaucoup plus lisibles les dispositions relatives aux missions de service public.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que la création de ces blocs aurait pour conséquence de placer un grand nombre d'hôpitaux dans l'incapacité de prendre en charge l'ensemble des missions de service public d'un bloc et de les conduire à y renoncer.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

261

Exercice des missions de service public par le service public hospitalier

Rejeté

Sur l'amendement n° 261, François Autain a déclaré que son groupe est opposé à la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public et a estimé que le projet de loi met fin au service public hospitalier.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

483

Priorité aux établissements publics et aux établissements privés d'intérêt collectif pour l'exercice des missions de service public

Rejeté

Rapporteur

1140

Rédactionnel

Adopté

Groupe UC

74
rectifié

Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a souhaité que, pour pouvoir être adopté, l'amendement n° 74 soit déplacé et figure dans le texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique.

Alain Vasselle s'est déclaré favorable à l'amendement tout en observant que certaines missions, telles que la mission universitaire, lui paraissent pouvoir difficilement être confiées aux maisons de santé.

Paul Blanc a noté que l'amendement a le mérite de prendre en compte la médecine générale, ces maisons de santé pouvant accueillir des stagiaires de cette spécialité.

Jean-Marie Vanlerenberghe a relevé que l'attribution aux centres de santé et aux maisons de santé de missions de service public n'est qu'une faculté.

Jean Boyer a fait valoir que l'amendement peut permettre à certains jeunes médecins de découvrir un monde rural moins négatif qu'ils ne le pensent alors même que ce monde rural sera bientôt très déficitaire en médecins.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

893

Rédactionnel

Rejeté

Groupe socialiste

485

Prise en compte des soins palliatifs dans les missions de service public

Adopté

Rapporteur

1141

Rédactionnel

Adopté

Gilles

1016

Regroupement des missions propres aux CHU

Satisfait

Barbier

894

Rédactionnel

Satisfait

Groupe socialiste

486

Prise en compte de la santé environnementale dans les missions de service public

Retiré

Barbier

895

Rédactionnels

Rejeté

896
rectifié

Adopté

Groupe socialiste

484

Précision du contenu des actions de santé publique

Rejeté

Hermange

1011

Mention de la collecte des tissus et produits du corps humain dans les actions de santé publique

Retiré

Groupe CRC - SPG

262

Prise en compte de la participation à des filières de soins et d'accompagnement parmi les missions de service public

Retiré

Groupe socialiste

487

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1142

Mention des soins dispensés en milieu hospitalier aux personnes incarcérées

Adopté

Groupe CRC - SPG

263

Précision des conditions dans lesquelles sont confiées les missions de service public

Irrecevabilité
art. 41

Groupe socialiste

488

Service public hospitalier de proximité

Rejeté

Rapporteur

1143

Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique

Adopté

Groupe UC

125

Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public

Retiré

Groupe socialiste

489

Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public

Retiré

Gilles

1017

Compensation financière obligatoire à l'exercice des missions de service public

Retiré

Groupe UC

75

Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public

Retiré

Vasselle

954

Suppression du dispositif prévu en cas d'absence d'exercice d'une mission de service public

Retiré

Groupe socialiste

491

Précision des conditions de carence du service public hospitalier

Retiré

492

Précision des conditions dans lesquelles le directeur de l'ARS autorise l'exercice des missions de service public

Retiré

490

Obligation pour les praticiens exerçant une mission de service public d'être associés à un établissement exerçant une telle mission

Retiré

Rapporteur

1144

Rédactionnel

Adopté

Barbier

936

Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé

Rejeté

Gilles

1019

Identique au précédent

Rejeté

Sur son amendement n° 936, Gilbert Barbier a estimé que les dépassements autorisés conventionnellement doivent être pris en compte dans le tarif de prise en charge des missions de service public.

Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à l'application de dépassements, même conventionnels, dans le cadre des missions de service public.

Gilbert Barbier a fait valoir que des médecins ont des conventions autorisant les dépassements et qu'il n'est pas possible de rompre ce contrat en supprimant les dépassements dans le cadre des missions de service public. Cette situation créera nécessairement des conflits.

Nicolas About, président, a relevé que la possibilité de maintenir des dépassements d'honoraires dans le cadre des missions de service public est la négation même du service public. Les praticiens pourront conserver leurs dépassements d'honoraires pour leurs activités ne relevant pas de l'exercice des missions de service public.

Alain Vasselle s'est demandé si la rédaction proposée par Gilbert Barbier inclut les tarifs opposables.

Yves Daudigny a considéré que l'amendement présenté par Gilbert Barbier crée un service public à double vitesse avec différents types de tarifs, ce qui est particulièrement grave.

Paul Blanc a souligné qu'il n'est pas possible d'aller contre les conventions signées entre les praticiens et les établissements et que le rejet de l'amendement de Gilbert Barbier marquerait la fin de la politique conventionnelle.

Nicolas About, président, a noté que les conventions prévoient déjà les tarifs opposables.

François Autain a relevé que toutes les difficultés viennent du fait que le projet de loi tend à confier des missions de service public à des établissements privés à but lucratif.

Bernard Cazeau a souligné que les conventions ne contiennent rien sur l'exercice des missions de service public.

Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la fédération hospitalière privée a fait part, lors de son audition par la commission, de son accord pour l'exercice de missions de service public à des tarifs opposables, y compris en suites de soins de personnes admises en urgence.

Nicolas About, président, a fait valoir que le dispositif permettant aux établissements privés d'exercer des missions de service public aux tarifs opposables constitue, en quelque sorte, le pendant de la possibilité qu'ont les praticiens hospitaliers d'avoir une clientèle privée.

Gilbert Barbier a estimé que le rejet de son amendement revient à entériner l'amendement adopté par l'Assemblée nationale sur la proportion minimale d'actes effectués sans dépassements d'honoraires.

Nicolas About, président, a contesté cette analyse, annonçant que le rapporteur proposera ultérieurement de supprimer ce dernier dispositif.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

493

Mention de l'hospitalisation à domicile parmi les missions de l'établissement de santé

Retiré

494

Mention de l'égal accès à la sécurité des soins parmi les missions de l'établissement de santé

Retiré
Satisfait

495

Obligation de prendre en charge les patients au tarif fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs conventionnés

Retiré
Satisfait

Gilles

1018

Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé

Rejeté

Groupe UC

126

Amendement de précision

Retiré

Vasselle

955

Prise en compte du secteur conventionnel à caractère optionnel pour la fixation des tarifs de prise en charge

Retiré

Barbier

897

Rédactionnel

Satisfait

Groupe socialiste

496

Lutte contre le contournement de l'obligation tarifaire

Adopté

Procaccia

28

Clarification des modalités de dévolution des missions de service public

Adopté

Rapporteur

1145

Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique

Adopté

Groupe socialiste

497

Extension aux établissements privés d'intérêt collectif des obligations attachées à l'exercice du service public hospitalier

Satisfait

498

Rédactionnel

Retiré

Rapporteur

1146

Reprise du contenu de l'article 1er A précédemment supprimé

Adopté

1147

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

264

Subordination des autorisations de création ou de conversion à l'engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération

Retiré

Barbier

898

Rédactionnel

Tombe

Gilles

1020

Impossibilité de subordonner une autorisation de création ou de conversion à la participation à une mission d'enseignement universitaire

Retiré

Barbier

899

Rédactionnel

Retiré

Rapporteur

1148

Subordination du renouvellement des autorisations à la participation au service public ou à la mise en oeuvre de coopérations

Adopté

Colette Giudicelli a déclaré ne pas comprendre le déroulement des travaux de la commission : les débats sont très confus et les commissaires ne savent pas sur quels amendements ils votent.

Nicolas About, président, a souligné que le travail de commission au Sénat est passionnant, qu'il nécessite évidemment une implication forte de ses membres et qu'il va de soi que chacun peut poser des questions et demander la relecture de dispositifs dont il n'a pas pleinement compris la portée avant de décider de son vote.

Guy Fischer a fait observer que, pour cette première expérimentation de la nouvelle procédure d'examen des projets de loi en commission, la présence des commissaires a rarement atteint un niveau aussi élevé.

Dominique Leclerc s'est déclaré désarmé par la procédure. En effet, il n'est pas possible d'identifier précisément les propositions du rapporteur, qui est pourtant la personne qui a le plus travaillé sur le projet de loi, alors que, précédemment, la commission statuait d'abord sur ses propositions avant d'examiner les autres.

Alain Vasselle s'est demandé si le projet de loi permettra véritablement de progresser dans la définition des missions de service public et a rappelé que, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, il n'a jamais été possible d'obtenir une présentation claire de la répartition de l'activité des hôpitaux entre les missions de service public et le reste de l'activité.

Gilbert Barbier a fait valoir que le corps médical est opposé au projet de loi. Il s'est demandé comment se passera le traitement en urgence de patients lorsque le médecin présent a conventionnellement droit à des dépassements d'honoraires.

Paul Blanc a souligné que les médecins ont une éthique qui les conduit de toute façon à ne pas pratiquer des dépassements d'honoraires dans les services d'urgence, alors même que le projet de loi n'est pas en vigueur. Il a cité l'exemple de « SOS mains » qui conduit des praticiens à pratiquer en urgence des sutures artérielles complexes pour des honoraires dérisoires.

Catherine Procaccia, rappelant que les sénateurs ont l'habitude de consulter les amendements déposés sur un projet de loi par voie électronique, a demandé si une telle possibilité pourrait être également offerte avant l'examen du texte par la commission.

Nicolas About, président, a indiqué que la commission a reçu les amendements « en vrac » et dans une multitude de fichiers, rendant impossible tout ordonnancement et diffusion électronique avant la réunion de la commission, en l'absence d'un logiciel comparable au système Ameli utilisé pour le dépôt des amendements au service de la séance. Il a souhaité que cette situation évolue à l'avenir.

Jean Desessard s'est étonné qu'il soit impossible d'ordonner très rapidement et simplement les amendements reçus pour les diffuser immédiatement aux Sénateurs.

Nicolas About, président, a indiqué qu'aucun amendement n'est présenté de la même manière et que le classement sur un ordinateur de mille cinq cents amendements figurant dans presque autant de fichiers informatiques est une mission impossible dans un délai aussi court.

Puis la commission a examiné les amendements se rapportant au paragraphe VII de l'article 1er, relatif à la possibilité de rompre les contrats avec les praticiens en cas de refus de révision du contrat pour y prévoir l'exercice des missions de service public.

Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à la suppression de ce paragraphe. Bien qu'il ait d'abord déposé un amendement modifiant ce texte, qui figure dans la liasse distribuée, le déroulement de la discussion le conduit à proposer finalement la suppression de l'ensemble du dispositif.

Nicolas About, président, a observé que cette proposition va beaucoup plus loin que la suppression des seuls amendements adoptés par l'Assemblée nationale, puisque le dispositif initial du Gouvernement disparaitrait également.

Bernard Cazeau a noté également que la disparition pure et simple du paragraphe empêcherait les médecins des cliniques privées d'exercer les missions de service public lorsque leur clinique souhaite y participer.

François Autain a indiqué approuver, pour l'essentiel, les améliorations apportées à ce texte par l'Assemblée nationale, qui visent à permettre que tous les patients puissent disposer de soins à des tarifs acceptables. Beaucoup de patients renoncent aujourd'hui à certains soins du fait de leur coût.

Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur de supprimer l'ensemble du paragraphe VII. Il a en tout état de cause souhaité que la commission supprime la disposition permettant de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités, ainsi que la disposition sur la proportion minimale d'actes réalisés sans dépassements d'honoraires.

Alain Vasselle a, à son tour, approuvé la proposition du rapporteur tout en se demandant si la suppression totale du dispositif ne conduira pas à la mise en place d'un pouvoir de réquisition en cas d'impossibilité d'exercer les missions de service public dans un établissement.

Jean-Pierre Godefroy s'est fait l'écho d'articles de presse faisant état de terrains d'entente entre la majorité et le Gouvernement. Doit-on en conclure que cette suppression fait partie de ces accords ?

Nicolas About, président, s'est déclaré défavorable à la suppression pure et simple du paragraphe VII. En conséquence, il a repris l'amendement n° 1149 précédemment déposé par le rapporteur, souhaitant que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale soit encadré, afin de limiter à 30 % de son temps de travail la durée qui peut être imposée à un praticien pour exercer des missions de service public à un tarif opposable. La plupart des médecins consacrent déjà, dans les faits, cette proportion de leur temps à des missions de service public.

Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que l'amendement n° 73 déposé par son groupe vise à clarifier la situation et que la suppression totale du dispositif n'est pas souhaitable. Il faut préciser les conditions d'exercice des missions de service public par les praticiens qui ont signé des conventions avec leur établissement. Il s'est donc déclaré disposé à retirer son amendement au profit de l'amendement n° 1149.

Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale pose de graves problèmes et a considéré qu'il est nécessaire de prendre du temps pour trouver une solution de réécriture d'ici l'examen du texte en séance publique.

Jean Desessard a déclaré ne pas comprendre le revirement du rapporteur, qui demande la suppression du dispositif après avoir déposé un amendement de réécriture.

Dominique Leclerc a noté que l'amendement n° 1149 est substantiellement différent du texte adopté par l'Assemblée nationale puisqu'il limite les possibilités d'imposer à un praticien d'exercer des missions de service public à des tarifs opposables.

Jacky Le Menn a estimé que l'amendement n° 1149 initialement proposé par le rapporteur est équilibré et que son groupe pourrait le voter.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée favorable à la réécriture du dispositif adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur. Une éventuelle suppression du dispositif ne peut être qu'une suppression provisoire dans l'attente de la rédaction d'un nouveau dispositif. Elle a en revanche souhaité la suppression de la disposition relative à la fixation d'une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, votée à l'Assemblée nationale à l'initiative de Jean-Luc Préel.

Guy Fischer a protesté contre la présence du Gouvernement en commission, notant que la ministre vient déjà d'influencer les décisions de la commission.

Jean-Pierre Godefroy a considéré que l'amendement de suppression n° 42 du paragraphe VII, présenté par André Lardeux, est motivé par le refus de traiter ce sujet dans la loi, ce qui peut laisser supposer que cette suppression ne sera pas nécessairement une solution d'attente.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé qu'elle ne fait que prendre acte des évolutions intervenues dans le cadre de la révision constitutionnelle de 2008 qui ont considérablement accru les pouvoirs du Parlement, puisque le Sénat débattra du texte adopté par la commission. En contrepartie, le Gouvernement peut à tout moment donner sa vision des choses, non pas pour délivrer de quelconques injonctions aux parlementaires, mais pour éclairer le débat. Il n'entend utiliser cette possibilité qu'avec parcimonie et discernement en s'exprimant sur une trentaine d'amendements parmi les près de 1 500 déposés.

La commission a alors rejeté l'amendement de suppression n° 42.

Gilbert Barbier a souhaité qu'à tout le moins il ne soit pas possible de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités. Il a estimé inapplicable le dispositif limitant à 30 % de l'activité le temps qu'un praticien peut être obligé de consacrer à des missions de service public.

Nicolas About, président, a précisé que tout amendement meilleur que celui, n° 1149, initialement présenté par le rapporteur et repris par lui, sera le bienvenu dans le cadre de l'examen des amendements extérieurs.

La commission a adopté l'amendement n° 1149.

Gilbert Barbier a souhaité sous-amender le dispositif pour supprimer la possibilité de résilier un contrat sans indemnités.

Bernard Cazeau a estimé que le dispositif adopté est équilibré et ne doit pas être modifié.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Lardeux

42

Suppression des dispositions relatives aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public

Rejeté

About

1149

Clarification et précision du texte relatif aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public

Adopté

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Nicolas About, président, a présenté un sous-amendement à l'amendement n° 1149, adopté par la commission avant la suspension de ses travaux, afin de préciser clairement qu'un praticien n'encourra pas de pénalités en cas de résiliation dès lors que la proposition de révision de son contrat prévoira une proportion de plus de 30 % de son temps consacrée à l'exercice de missions de service public.

Gilbert Barbier a déclaré que la règle des 30 % poserait des problèmes d'application insolubles et a craint que ce système ne conduise à une mise sous surveillance des médecins.

André Lardeux s'est inquiété de la mise en place d'une médecine administrée et socialisée qui ne prend pas en compte les aspirations des professions médicales.

La commission a adopté le sous-amendement présenté par son président.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

About

Sous-amdt n° 1411 à l'amdt n° 1149

Absence de pénalité en cas de résiliation du contrat d'un praticien

Adopté

Bizet

880

Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Rejeté

Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto

73

Suppression de la possibilité de réviser les contrats conclus entre les établissements participant au service public de la santé et un praticien libéral, ainsi que de la possibilité d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Retiré

Groupe CRC - SPG

265

Obligation de prévoir la participation des praticiens qui exercent dans un établissement assurant des missions de service public à l'exercice de ces missions

Rejeté

Gilles

1021

Impossibilité de réviser unilatéralement les contrats d'exercice des praticiens libéraux

Rejeté

Barbier

900

Suppression de la disposition faisant du refus par un praticien de réviser son contrat un motif de rupture

Rejeté

Gilles

1022

Identique au précédent

Rejeté

Lardeux

43

Attribution à l'établissement de santé de la responsabilité de procéder à la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de réviser ce contrat

Rejeté

Groupe socialiste

499

Interdiction de la rupture du contrat d'exercice au motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public

Rejeté

Groupe CRC - SPG

266

Attribution au praticien de la responsabilité de la rupture du contrat en cas de refus par celui-ci de réviser ce contrat

Rejeté

Groupe socialiste

500

Possibilité d'imposer aux établissements de santé privés de garantir aux patients des tarifs conventionnels pour des motifs d'égalité d'accès aux soins

Rejeté

Rapporteur

1150

Limitation à 20 % de la proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires que pourront être contraints d'effectuer certains titulaires d'autorisations en cas de difficultés d'accès aux soins

Rejeté

Groupe socialiste

501

Obligation de fixer des critères pour assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Rejeté

Vasselle

956

Possibilité d'imposer une prise en charge aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel

Rejeté

Gilles

1023

Impossibilité de modifier le contrat pluriannuel d'objectifs unilatéralement afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins et suppression de la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de le réviser

Rejeté

Lardeux

44

Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires

Adopté

Barbier

901

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

267

Possibilité pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif de conclure des accords avec un établissement public de santé et une communauté hospitalière de territoire

Retiré

Sur l'amendement n° 267, Guy Fischer a souhaité que les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) continuent de pouvoir coopérer avec la CHT.

Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager ce souci mais a indiqué que la CHT n'a pas de personnalité juridique. L'amendement doit donc être rectifié afin de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) de signer un contrat avec l'établissement siège de la CHT.

Guy Fischer a retiré l'amendement afin de le présenter en séance sous la forme indiquée par le rapporteur.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

76

Dépôt au Parlement d'un rapport relatif à la rémunération des praticiens du secteur 2

Retiré

Sur l'amendement n° 76, Paul Blanc a rappelé que la réforme constitutionnelle a accordé de nouveaux pouvoirs de contrôle au Parlement et qu'il est inutile dans ce cadre de confier au Gouvernement une enquête dont il peut se charger lui-même.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a déjà réalisé une enquête sur ce sujet en 2005.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Gournac

29
rectifié

Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic)

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a souligné que les amendements nos 1151, 502, 185, 503, 139, 504, 505, 1007, 30, 141, 507, 140 et 506 ont le même objet que l'amendement n° 29, mais que ce dernier est le plus complet. Il a donc invité les auteurs des autres amendements à apporter en séance, si nécessaire, d'éventuels compléments à la rédaction issue de l'amendement n° 29.

Nicolas About, président, et Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, se sont interrogés sur l'utilité d'un décret en Conseil d'Etat pour définir le contenu du projet de santé des centres de santé : un décret simple ne serait-il pas plus approprié ?

Catherine Procaccia a rectifié son amendement et, après une modification d'ordre rédactionnelle, l'amendement a été adopté.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1151

Amélioration de la rédaction du texte proposé pour l'article L. 6161-5 du code de la santé publique

Retiré

Groupe socialiste

502

Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des Espic

Tombe

Payet

185

Précisions relatives au fonctionnement des Espic

Tombe

Groupe socialiste

503

Précisions relatives aux missions et au fonctionnement des Espic

Tombe

Groupe UC

139

Possibilité pour les Espic de faire appel à des praticiens hospitaliers

Tombe

Groupe socialiste

504

Identiques au précédent

Tombe

505

Tombe

Hermange, Bout, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Debré, Pinton, Giudicelli

1007

Identique au précédent

Tombe

Procaccia, Gournac

30

Possibilité pour les Espic de passer des accords avec un établissement public de santé ou une communauté hospitalière de territoire

Tombe

Groupe UC

141

Identique au précédent

Tombe

Groupe socialiste

507

Identique au précédent

Tombe

Groupe UC

140

Possibilité pour les Espic d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes, ainsi que les auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral, à participer à leurs activités

Tombe

Groupe socialiste

506

Identique au précédent

Tombe

Pinton, Mayet

214

Obligation d'associer des médecins libéraux à la supervision des régulateurs des centres d'appel du « 15 »

Rejeté

Sur l'amendement n° 214, Louis Pinton a souhaité que les médecins libéraux soient plus étroitement associés au service des urgences, car les en exclure de fait est doublement regrettable : d'abord, cela conduit à alourdir inutilement les services des urgences, ensuite, cela prive les médecins libéraux de revenus potentiels.

Alain Milon, rapporteur, ainsi que Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ont expliqué que l'amendement aboutit, en l'état actuel de sa rédaction, à obliger l'ensemble des médecins libéraux à participer au service des urgences, ce qui n'apparaît pas souhaitable.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

902

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1152

Obligation pour les services d'aide médicale urgente de transporter des patients dans le plus proche établissement offrant des moyens adaptés à leur état

Adopté

Groupe socialiste

508

Transfert dans le titre II des dispositions consacrées aux centres de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

268

Réécriture des dispositions relatives aux centres de santé

Adopté

Groupe socialiste

509

Identique au précédent

Adopté

Rozier, Procaccia

996

Définition par décret du contenu du projet de santé des centres de santé

Satisfait

Groupe UC

150

Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé

Adopté

Vasselle

957

Identique au précédent

Adopté

Gournac

204

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

510

Identique au précédent

Adopté

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements identiques, Nicolas About, président, a rapidement rappelé l'histoire des centres de santé et souligné que leur inspiration d'origine est entièrement sociale.

Alain Milon, rapporteur, a expliqué la différence entre les centres de santé, dans lesquels les médecins sont salariés, et les maisons de santé, qui regroupent des médecins libéraux.

François Autain a noté que les centres de santé pratiquent le tiers payant, ce que ne font pas les maisons de santé.

Guy Fischer a indiqué que les centres de santé continuent de jouer un rôle primordial dans l'accès aux soins des personnes les plus démunies.

Paul Blanc a jugé que les centres de santé ont des effets pervers, notamment celui de fonctionnariser les médecins qui y exercent.

René Teulade s'est déclaré en total désaccord avec Paul Blanc, considérant que les centres de santé ont un rôle irremplaçable et qu'il est nécessaire de les faire participer à l'élaboration des protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

Jacky Le Menn a également estimé qu'il est utile, sous peine d'aggraver les problèmes de démographie médicale actuels, d'associer les centres de santé au processus de coopération entre tous les professionnels.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rozier, Procaccia

997

Consultation des organisations représentant les centres de santé pour l'élaboration du décret sur leurs conditions techniques de fonctionnement

Retiré

Rapporteur

1153

Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé

Retiré

Payet

186

Possibilité pour les patients entrant dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé de continuer à bénéficier du tarif opposable et du tiers payant tout au long de la prise en charge dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre

Rejeté

Groupe CRC - SPG

269

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

511

Identique au précédent

Rejeté

512

Rétablissement de l'instance nationale de concertation des centres de santé

Rejeté

Rozier, Procaccia

998

Identique au précédent

Rejeté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

2

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

270

Identique au précédent

Rejeté

Sur ces quatre amendements identiques, François Autain a souhaité savoir pourquoi l'instance nationale de concertation nationale des centres de santé n'a jamais été réunie.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ne disposant pas immédiatement des éléments de réponse suffisants, s'est engagée à apporter un éclaircissement sur ce sujet en séance.

Article 1er
Missions des établissements de santé et missions de service public

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1154

Rédactionnel

Adopté

1555

Rédactionnel et de précision

Adopté

1156

Suppression d'une disposition redondante

Adopté

Groupe socialiste

513

Intégration des assouplissements des modalités de recrutement des Espic aux dispositions transitoires concernant les établissements PSPH

Retiré

Rapporteur

1157

Coordination

Adopté

1158

Rectification d'une faute d'orthographe

Adopté

1159

Coordination

Adopté

1160

Précisions relatives aux conditions de l'administration provisoire des établissements PSPH

Retiré

Alain Milon, rapporteur, a souhaité préciser, par son amendement n° 1160, les conditions d'administration provisoire des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) et adapter les procédures de contrôle judiciaire à ces cas spécifiques.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à l'amendement du rapporteur, puisque celui-ci retire la possibilité au directeur de l'ARS de demander un retour à l'équilibre financier de l'établissement tant que le déséquilibre n'a pas atteint un certain seuil défini par arrêté. Or, dans un souci de prévention, il est préférable de laisser la capacité au directeur de l'ARS d'intervenir le plus en amont possible.

Jean Desessard a noté que cet amendement n'envisage pas le cas où le déséquilibre financier de l'établissement n'est pas du à des difficultés de gestion, mais à un budget prévisionnel insuffisant. Une telle situation peut pourtant se produire et elle ne justifierait pas la nomination d'un administrateur provisoire.

Alain Vasselle a souhaité savoir si l'amendement introduit une procédure spécifique pour les PSPH.

Gilbert Barbier a estimé que l'amendement modifie fondamentalement le texte du projet de loi, notamment en ce qui concerne le rôle de l'administrateur provisoire, qui ne serait plus chargé, s'il était adopté, que de conseiller le directeur.

François Autain a déclaré que, dans un souci de cohérence avec les amendements de suppression qu'il déposera pour la séance publique, son groupe votera contre l'amendement présenté par le rapporteur.

Après avoir précisé que son amendement a été expertisé, Alain Milon, rapporteur, a accepté de le retirer et de le présenter ultérieurement avec toutes les explications requises.

La commission a alors adopté l'article 1er dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1er

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

3

Intégration des honoraires médicaux dans le coût de séjour des cliniques privées

Retiré

Groupe socialiste

516

Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile comme activité de soins à part entière

Adopté

La commission a adopté cet article additionnel dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 1er bis
Possibilité accordée aux établissements d'hospitalisation à domicile
de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1161

Précision et nouvelle insertion de la disposition permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine

Adopté

Groupe CRC - SPG

271

Elargissement du dispositif permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès des pharmacies d'officine

Satisfait

Groupe socialiste

515

Identique au précédent

Satisfait

Dériot

1121

Possibilité pour les pharmacies à usage intérieur de confier la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique

Adopté

La commission a alors adopté l'article 1er bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 1er ter
Définition de l'appellation « hospitalisation à domicile »

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

272

Limitation aux seuls établissements délivrant des soins à domicile ne poursuivant pas un but lucratif de la possibilité d'utiliser l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile

Rejeté

Rapporteur

1162

Amendement de précision

Adopté

1163

Amendement de précision

Adopté

1164

Simplification des dispositions pénales et possibilité de condamner les personnes morales

Adopté

La commission a alors adopté l'article 1er ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1er ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

187

Prise en compte des soins ambulatoires ou à domicile comme modalités à part entière d'exercice de leurs missions par les établissements de santé

Rejeté

Article 2
Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1165

Amendement de conséquence de l'amendement transférant à l'article 1er la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique

Adopté

Groupe socialiste

517

Association de l'ensemble des corps professionnels à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Rejeté

518

Intégration des objectifs d'accueil, d'information et du droit d'accès au dossier médical dans la politique d'amélioration élaborée et mise en oeuvre par les établissements de santé

Rejeté

Groupe CRC - SPG

273

Extension des objectifs de la politique de gestion des risques des établissements de santé

Rejeté

274

Prise en compte des médicaments génériques dans la politique du médicament définie par les établissements de santé

Rejeté

Groupe socialiste

519

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

275

Renforcement du rôle de la CME dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Groupe socialiste

521

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1024

Identique au précédent

Retiré

François Autain a déclaré que l'amendement n° 275 vise à renforcer les pouvoirs de la commission médicale de l'établissement (CME).

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que l'amendement conduirait à confier à la seule CME l'élaboration du projet médical d'établissement, alors que d'autres organismes peuvent y être utilement associés, comme les organisations représentatives de salariés par exemple.

Article 2
Qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

520

Association de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Barbier

907

Suppression de la mention particulière des urgences au sein de la politique d'amélioration des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers

Adopté

903
rectifié

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1166

Amendement de précision

Adopté

Groupe CRC - SPG

276

Suppression de la possibilité de réduire la dotation financière des établissements en l'absence de publication de ses résultats en matière de qualité des soins

Rejeté

277

Possibilité de sanctionner le directeur de l'établissement en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins

Rejeté

278

Possibilité de prendre toute sanction en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements

Rejeté

Lardeux

45

Renforcement du rôle de la CME et attribution à cet organisme de la personnalité morale

Rejeté

Gilles

1025

Renforcement du rôle de la conférence médicale dans l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Bizet

881

Indemnité versée au président de la conférence médicale ou à son délégué

Rejeté

Groupe socialiste

522

Association des ordres professionnels à la mise en place des réglementations encadrant les dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques sérieux

Rejeté

Groupe CRC - SPG

279

Suppression de la possibilité pour les agences régionales de santé de fixer la liste des établissements pouvant utiliser certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques pour les patients

Retiré

La commission a adopté l'article 2 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 2

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

523

Suppression de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées

Rejeté

Article 3
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1167

Rédactionnel

Adopté

Procaccia, Gournac

31

Rétablissement de la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Adopté

Groupe UC

142

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

526

Identique au précédent

Adopté

Par son amendement n° 31, Catherine Procaccia a souhaité que le non-renouvellement des contrats d'objectifs et de moyens soit obligatoirement motivé.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'une telle obligation constitue un nid à contentieux inépuisables. De plus, la logique d'un contrat est bien de ne plus lier les parties prenantes une fois son terme échu.

François Autain a déclaré comprendre l'argument de la ministre, mais a estimé que l'amendement présenté a pour effet indirect de sécuriser financièrement les investissements des établissements, ce qui est loin d'être négligeable.

Alain Vasselle a jugé normal qu'une ARS s'engage à financer des investissements dont l'échelonnement dépasse la date de la fin du contrat, mais il a estimé que rien, en revanche, ne doit la conduire à renouveler le contrat qui la lie à un établissement.

Article 3
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1168

Suppression d'une précision inutile

Adopté

Groupe socialiste

524

Obligation pour l'ARS de motiver ses décisions de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens

Retiré

Barbier

904

Possibilité de saisir l'inspection générale de la santé en cas de résiliation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens

Retiré

Groupe socialiste

525

Prise en compte des conséquences du non-renouvellement d'une ou plusieurs missions ou activités dans le cadre du renouvellement quinquennal des contrats d'objectifs et de moyens, du point de vue des investissements engagés et non amortis

Rejeté

Groupe CRC - SPG

280

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

527

Détermination des orientations stratégiques de l'établissement de santé sur la base du projet régional de santé et du schéma régional de l'organisation des soins

Retiré

Rapporteur

1169

Clarification et simplification de la rédaction du quatrième alinéa de l'article L. 6614-2 du code de la santé publique

Adopté

1170

Rédactionnel et de précision

Adopté

Gilles

1026
rectifié

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1171

Rédactionnel

Adopté

Puis la commission a adopté l'article 3 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 3

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

135

Interdiction pendant deux ans aux praticiens hospitaliers d'ouvrir un cabinet privé en concurrence avec l'établissement public dont ils ont démissionné

Rejeté

Groupe CRC - SPG

281

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

528

Identique au précédent

Rejeté

Jean-Marie Vanlerenberghe a expliqué que l'amendement n° 135 vise à remédier aux problèmes de concurrence déloyale de la part de certains praticiens hospitaliers qui entraînent avec eux leurs patients lorsqu'ils quittent l'hôpital pour exercer dans un établissement privé.

Gilbert Barbier s'est demandé si l'amendement n'est pas contraire au principe de liberté d'installation des praticiens.

Bernard Cazeau a estimé qu'au contraire, l'amendement permet de mettre un terme à des situations injustes et difficiles à gérer pour les hôpitaux publics : comment peuvent-ils maintenir leur activité et garder leurs médecins si ceux-ci ont le droit, du jour au lendemain, de partir avec leurs patients et d'exercer la même profession dans le même secteur géographique, tout en doublant ou en triplant leurs revenus ?

François Autain a rappelé que la possibilité d'exercer dans un cabinet médical comporte souvent une clause de non-concurrence, qui interdit au médecin quittant le cabinet d'exercer à sa périphérie.

Dominique Leclerc a considéré que l'amendement risque d'être contre-productif, puisque dans un grand nombre de cas, les médecins n'acceptent d'exercer dans certaines zones qu'à condition de pouvoir, au bout d'un certain temps, s'affranchir des contraintes de l'hôpital public. En outre, il est évident que l'hôpital ne peut pas offrir de perspectives de carrière à l'ensemble de ses praticiens et il est donc utile qu'un certain nombre d'entre eux poursuivent leur vie professionnelle dans un autre type de structure.

Reprenant cette argumentation, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la restriction proposée par l'amendement serait ressentie par les médecins comme une remise en cause de la liberté d'installation. Elle a rappelé son opposition répétée à ce type de restrictions, que plusieurs députés ont essayé, en vain, d'introduire lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il présentera, à l'article 10, un amendement susceptible de satisfaire les objectifs des auteurs de l'amendement. Il a affirmé ne pas être choqué par la tentative de limiter les situations de concurrence déloyale entre les médecins.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1172

Précisions sur la nature juridique des établissements publics de santé

Adopté

Groupe UC

136

Définition des établissements publics de santé

Satisfait

Rozier

181

Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Gilles

1027

Nomination des directeurs des assistances publiques par décret sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Groupe socialiste

529

Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé

Rejeté

Rapporteur

1173

Suppression de mentions inutiles

Adopté

1174

Rédactionnel

Adopté

1175

Amendement de forme

Adopté

1176

Précisions sur le fonctionnement des fondations hospitalières

Adopté

Puis la commission a adopté l'article 4 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

536

Précision selon laquelle le conseil de surveillance se prononce en particulier sur la stratégie financière

Rejeté

Par cet amendement n° 536, Jacky Le Menn a jugé indispensable que, sous peine de rendre le contrôle effectué complètement fictif, le conseil de surveillance puisse se prononcer sur la stratégie financière de l'établissement de santé. Quel serait en effet le sens d'un tel contrôle si le conseil de surveillance n'avait même pas son mot à dire sur le niveau d'endettement ou la masse salariale de l'établissement ?

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que l'amendement risque d'introduire une confusion entre le contrôle et la mise en oeuvre de la stratégie : s'il revient au conseil de surveillance de se prononcer sur les orientations globales de l'établissement, il appartient uniquement au directoire de mettre en oeuvre la stratégie.

Nicolas About, président, s'est dit convaincu par l'argumentation de Jacky Le Menn, mais a considéré que son amendement est déjà satisfait par la rédaction actuelle du projet de loi, puisque celui-ci dispose que le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie de l'établissement. Or, comment les enjeux financiers pourraient-ils être exclus de la stratégie d'ensemble ?

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

284

Pouvoir du conseil de surveillance d'arrêter la stratégie de l'établissement plutôt que de se prononcer sur celle-ci

Rejeté

Rapporteur

1177

Alignement des prérogatives de contrôle du conseil de surveillance sur celles des conseils de surveillance des sociétés anonymes

Adopté

Groupe UC

83

Possibilité pour le conseil de surveillance de saisir la chambre régionale des comptes ou un cabinet d'audit

Rejeté

Sur l'amendement n° 83, Alain Milon, rapporteur, a indiqué que le conseil de surveillance a déjà la possibilité de faire appel à la chambre régionale des comptes (CCR) et que l'amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.

François Autain et Jean Desessard ont souhaité connaître précisément le texte qui octroie ce pouvoir au conseil de surveillance.

Isabelle Debré a déclaré qu'elle voterait contre l'amendement proposé, mais que, s'il n'est pas établi de manière incontestable que le conseil de surveillance peut déjà saisir la CCR, elle souhaite que l'amendement soit redéposé en séance et adopté, car il est essentiel que le conseil de surveillance puisse s'appuyer sur les CCR.

Partageant cette analyse, Alain Vasselle a fait valoir que le recours aux CCR est d'autant plus souhaitable que le conseil de surveillance n'a pas les moyens financiers de s'adresser à un cabinet d'audit privé.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1028

Pouvoir du conseil de surveillance d'élaborer les différents documents de l'établissement et non de délibérer sur ceux-ci

Rejeté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

4

Délibération du conseil de surveillance sur la politique environnementale de l'établissement

Rejeté

Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schillinger, Teulade

985

Identique au précédent

Rejeté

Alain Milon, rapporteur, a estimé que l'amendement n° 4 est déjà satisfait par le droit en vigueur, qui soumet les établissements de santé à des contraintes de respect de l'environnement très strictes.

François Autain et Jean Desessard ont considéré qu'il n'est pas inutile, pour autant, de donner au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur cette question.

Paul Blanc et Isabelle Debré ont jugé, au contraire, que les missions du conseil de surveillance sont déjà nombreuses et que les accroître nuirait à la qualité du contrôle. Quoi qu'il en soit, la politique environnementale des établissements de santé est très encadrée et globalement bien respectée, ce qui répond à l'objectif recherché par les auteurs de l'amendement.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

285

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients

Rejeté

283
rectifié

Délibération du conseil de surveillance sur le budget prévisionnel de l'établissement

Adopté

Groupe socialiste

537

Identique au précédent

Adopté

Laménie

1085

Identique au précédent

Adopté

Reprenant l'argumentation qu'il avait développée à l'occasion de l'amendement n° 536, Jacky Le Menn a jugé nécessaire que le conseil de surveillance puisse délibérer sur le budget prévisionnel de l'établissement de santé qu'il contrôle. S'appuyant sur son expérience d'ancien directeur d'hôpital, il a fait valoir que sans cette faculté donnée au conseil de surveillance, celui-ci en serait réduit à entériner les choix budgétaires du directeur.

Convaincu par l'analyse de Jacky Le Menn mais jugeant inapproprié le terme de « délibération », Yves Daudigny a proposé que le conseil de surveillance puisse « donner un avis » sur le budget prévisionnel.

Alors que Alain Vasselle et Marie-Thérèse Hermange ont considéré la possibilité de donner un avis comme un minimum, Jean-Marie Vanlerenberghe et Marc Laménie ont estimé qu'elle constitue un bon compromis.

La commission a ensuite adopté l'amendement n° 283 ainsi modifié.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1178

Délibération du conseil de surveillance sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une CHT

Adopté

1179

Présentation du rapport annuel par le directeur et non le président du directoire

Adopté

Barbier

908

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Groupe socialiste

540

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients

Rejeté

Groupe UC

84

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire ainsi que sur tout transfert de propriété de bien au profit d'autres établissements

Retiré

Groupe socialiste

541

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT ou un groupement de coopération sanitaire

Retiré

538

Délibération du conseil de surveillance sur la nomination et la révocation des membres du directoire

Retiré

Gilles

1029

Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Groupe socialiste

539

Consultation du conseil de surveillance par le président du directoire sur le contrat pluriannuel, l'état des prévisions de recettes et dépenses, les projets de constitution ou de participation à des coopérations

Retiré

Groupe UC

85

Avis du conseil de surveillance sur l'état des prévisions de recettes et dépenses et sur la stratégie financière

Retiré

Groupe CRC - SPG

286

Substitution du terme « patients » au terme « usagers »

Retiré

Rapporteur

1180

Consultation du conseil de surveillance sur le programme d'investissement, les acquisitions et aliénations d'immeubles, le règlement intérieur de l'établissement

Adopté

Laménie

1086

Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Retiré

Rapporteur

1181

Observations du conseil de surveillance au directeur général de l'ARS sur le rapport annuel et sur la gestion de l'établissement - renforcement des moyens de contrôle du conseil de surveillance

Adopté

Groupe CRC - SPG

288

Renforcement du nombre de représentants de toutes les catégories constituant le conseil de surveillance et majorité donnée aux associations d'usagers dans le collège des personnalités qualifiées

Rejeté

Rapporteur

1182

Rédactionnel

Adopté

Gilles

1030

Participation du maire de la commune du siège de l'établissement principal au conseil de surveillance

Adopté

Jean-Pierre Godefroy a soutenu l'amendement n° 1030, considérant que la présence du maire au conseil de surveillance ne doit pas dépendre des contingences politiques.

A Paul Blanc qui souhaitait que le conseil de surveillance comprenne un collège d'élus, Alain Milon, rapporteur, a répondu que le projet de loi répond déjà à cette exigence.

Rappelant que le conseil de surveillance comporterait désormais trois collèges, Bruno Gilles a demandé qu'une disposition prévoie que le président du conseil soit obligatoirement élu parmi les membres du premier collège, celui des élus. En l'état actuel de sa rédaction, le texte laisse la possibilité d'élire le président parmi les membres du premier ou du troisième collège.

Louis Pinton a tenu à préciser que si le maire a toute sa place au conseil de surveillance d'un établissement de santé, le président du conseil général, qui ne dispose d'aucune compétence en matière sanitaire, n'a en revanche rien à y faire.

Bernard Cazeau a répondu que le droit en vigueur prévoit pourtant que le président du conseil général est membre de droit du conseil d'administration des établissements de santé qui se trouvent dans son département.

Gérard Dériot a précisé que cette présence s'explique par les compétences du conseil général en matière médico-sociale.

Gilbert Barbier a rappelé qu'il revient au président du conseil général de présider le conseil d'administration des hôpitaux psychiatriques et qu'on ne peut donc considérer que les conseils généraux n'ont eu, jusqu'à présent, aucune responsabilité en matière sanitaire.

Yves Daudigny et Jean-Marie Vanlerenberghe ont également indiqué que les présidents de conseils généraux peuvent être présidents du conseil d'administration d'un établissement de santé lorsque celui-ci est interdépartemental.

Alain Vasselle s'est demandé s'il ne serait pas judicieux, pour des raisons de clarté de la loi, d'énumérer les cinq personnalités des collectivités territoriales membres de droit du conseil de surveillance.

Estimant qu'une telle énumération risquerait de rigidifier inutilement le texte, Nicolas About, président, et Alain Milon, rapporteur, ont proposé d'adopter l'amendement, sous réserve que celui-ci prévoit également que le président du conseil général est membre de droit du conseil de surveillance.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

287

Election par l'ensemble du personnel des représentants du personnel au sein du conseil de surveillance

Rejeté

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1183
rectifié

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département

Adopté

Gouvernement

1412

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département

Rejeté

Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1183 rectifié visant à confier la nomination des personnalités qualifiées aux dirigeants des exécutifs locaux pour trois d'entre elles et au représentant de l'Etat dans le département pour les deux autres.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée très attentive à l'équilibre qui doit être trouvé dans la composition du conseil de surveillance. Elle a formulé une proposition alternative pour que trois des personnalités qualifiées soient désignées par le représentant de l'Etat et les deux autres par le directeur général de l'ARS.

Bernard Cazeau a estimé que l'amendement présenté par le rapporteur est plus équilibré.

Jean-Pierre Godefroy a noté que la proposition de la ministre confie la totalité des nominations à des représentants de l'Etat.

Alain Vasselle a fait valoir que l'Etat est bien représenté au sein du conseil de surveillance et qu'il est préférable d'adopter le dispositif présenté par le rapporteur.

Gilbert Barbier a, au contraire, considéré que le conseil de surveillance ne doit pas être un organe majoritairement politique, mais un organe qui doit surveiller la gestion du directeur, ce qui plaide en faveur de l'acceptation de la proposition de la ministre.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le conseil de surveillance comportera un collège entièrement composé d'élus et que la proposition du rapporteur aura pour effet que huit des dix membres des premier et troisième collèges seront des représentants des élus.

Nicolas About, président, a contesté cette interprétation, indiquant que les élus ne désigneront pas d'autres élus mais des personnalités qualifiées qu'ils sont aussi à même de choisir que le représentant de l'Etat. Il a relevé que le directeur général de l'ARS siègera avec voix consultative au sein du conseil de l'ARS, de même qu'un directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.

Marie-Thérèse Hermange a estimé la proposition du Gouvernement équilibrée, indiquant que la composition du troisième collège qu'il propose correspond à l'objectif de pilotage national de la politique de santé.

Jean-Marie Vanlerenberghe et Jacky Le Menn ont fait valoir que les élus, et notamment les exécutifs locaux, sont parfaitement à même de nommer des personnalités compétentes pour siéger au sein du conseil de surveillance.

La commission a alors rejeté la proposition présentée par le Gouvernement et a adopté l'amendement n° 1183 rectifié présenté par le rapporteur.

Article 5
Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

289

Nomination d'une des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales

Tombe

Groupe UC

96

Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales

Tombe

Gilles

1031

Remplacement d'un représentant des usagers par un représentant des professionnels de santé libéraux au sein du collège des personnalités qualifiées

Tombe

Rapporteur

1184

Suppression d'une disposition redondante

Adopté

Groupe UC

89

Election du président du conseil de surveillance parmi les seuls membres du premier collège

Rejeté

Groupe socialiste

542

Identique au précédent

Rejeté

Barbier

909

Identique au précédent

Rejeté

Gilles

1032

Identique au précédent

Rejeté

1033

Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du directeur, du président de la CME ainsi que, dans les CHU, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Rejeté

Rapporteur

1185

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

544

Définition de la composition du conseil de surveillance de l'AP-HP

Retiré

Rapporteur

1186

Rédactionnel

Adopté

Gilles

1034

Suppression de la voix consultative du directeur de la caisse primaire lors des réunions du conseil de surveillance

Satisfait

1035

Coordination avec l'amendement n° 1033

Tombe

Leclerc

170

Participation avec voix délibérante aux séances du conseil de surveillance des CHU, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Retiré

Groupe socialiste

543

Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du président et du vice-président du directoire

Satisfait

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

5

Attribution d'une voix délibérative au sein du conseil de surveillance des établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées

Rejeté

Groupe CRC - SPG

290

Identique au précédent

Rejeté

La commission a alors adopté l'article 5 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Annie David s'est étonnée de la manière dont se déroule la réunion, notant que la ministre et ses collaborateurs s'adressent directement aux membres de la majorité sénatoriale pour leur donner des consignes pendant que la commission débat des amendements.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle dispose de la possibilité de rencontrer tous les parlementaires de la majorité comme de l'opposition dans d'autres enceintes que celle-ci et qu'elle ne délivre aucune consigne aux sénateurs.

Isabelle Debré a rappelé que la commission vient d'adopter un amendement sur la composition du conseil de surveillance de l'hôpital contre l'avis du Gouvernement, ce qui démontre que l'indépendance des commissaires n'est pas menacée.

Jean-Pierre Godefroy a estimé que, dès lors que le Gouvernement est présent en commission avec ses collaborateurs et que le rapporteur est assisté des administrateurs, les groupes devraient pouvoir également disposer de la présence d'un collaborateur au cours des réunions de commission.

Avant d'aborder l'examen des amendements à l'article 6, Nicolas About, président, a indiqué que le Gouvernement a déposé plusieurs amendements relatifs aux CHU, visant à reprendre certaines propositions du rapport confié à Jacques Marescaux, dont les conclusions définitives seront remises au Président de la République le 6 mai.

Bernard Cazeau s'est étonné de cette procédure, notant que le Gouvernement a seul connaissance du contenu du rapport Marescaux et qu'il serait préférable de traiter ces questions ultérieurement.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le rapport Marescaux sera naturellement transmis au Parlement et que, pour la partie qu'en connaît déjà le Gouvernement, il contient des dispositions très diverses, certaines relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'autres de dispositions réglementaires, d'autres encore d'une campagne tarifaire. Les amendements déposés par le Gouvernement et relatifs à la gouvernance des CHU portent sur des problématiques très connues des parlementaires qui, quelle que soit leur appartenance politique, ont déjà souvent déposé des amendements similaires par le passé.

François Autain a estimé préférable de permettre à chacun de prendre connaissance du rapport avant de débattre d'amendements issus de ce document. Les parlementaires ne pourront pas tirer leurs propres conclusions du rapport Marescaux dans le délai qui leur est imparti pour déposer des amendements en vue de l'examen en séance publique du projet de loi. Il serait beaucoup plus rationnel de déposer ultérieurement un projet de loi sur les CHU.

La commission a alors entamé l'examen des amendements déposés sur l'article 6 du projet de loi.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

545

Mise en oeuvre de la politique générale d'établissement conjointement par le directeur et le directoire

Retiré

Groupe CRC - SPG

291

Précision selon laquelle le directeur « met en oeuvre » et non conduit la politique de l'établissement

Rejeté

Groupe socialiste

546

Identique au précédent

Rejeté

Rapporteur

1187

Coordination

Retiré

Sur l'amendement n° 1187, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a exprimé la crainte que le remplacement des termes « directeur, président du directoire » par le seul terme « directeur » ne soit pas simplement une simplification rédactionnelle. Le président du directoire dispose de prérogative ès qualités et ne sera pas toujours le directeur. En cas de défaillance de ce dernier, le premier vice-président du directoire assume en effet les fonctions de président.

Alain Milon, rapporteur, a demandé si ce remplacement du directeur par le premier vice-président est explicitement prévu par le code de la santé publique.

En l'absence de réponse du Gouvernement, Nicolas About, président, a souhaité le retrait de l'amendement n° 1187 dans l'attente des vérifications nécessaires.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1188

Limitation de la présence du directeur au sein du conseil de surveillance et suppression de la préparation des travaux du conseil par le directeur

Adopté

Groupe CRC - SPG

292

Limitation à la communication de documents du rôle du directeur dans la préparation des travaux du conseil de surveillance

Rejeté

Leclerc

171

Dans les CHU, avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

Retiré

Gilles

1036

Limitation du rôle du directeur dans la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques

Rejeté

Barbier

912

Avis de la CME et non de son seul président pour la nomination des personnels

Retiré

Sur l'amendement n° 912, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que l'essentiel est de renforcer le rôle des médecins et des chefs de pôle. Le projet de loi permet de redistribuer le pouvoir médical et de donner une plus grande autonomie aux unités opérationnelles. Il est en revanche préférable d'éviter, dans toute la mesure du possible, la soumission de certaines décisions à des avis conformes qui sont souvent synonymes de paralysie.

Alain Vasselle a relevé que l'amendement n° 1036 présenté par Bruno Gilles ne prévoit pas, pour sa part, d'avis conforme de la CME sur la nomination des personnels.

François Autain s'est déclaré en accord avec l'amendement n° 912 présenté par Gilbert Barbier, souhaitant que la CME joue un rôle dans la nomination des personnels.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il proposera ultérieurement de modifier les conditions de nomination des chefs de pôle telles qu'elles sont prévues dans le projet de loi, ce qui rend moins justifiés les amendements visant à encadrer davantage la nomination des personnels par les chefs de pôle.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a observé que l'important est de disposer d'un avis médical avant la nomination des personnels mais qu'il faut éviter que se mette en place une forme de compétition devant la CME. Le choix d'un collaborateur dans une structure humaine n'est pas un exercice de démocratie mais un exercice de responsabilité.

Gilbert Barbier a estimé nécessaire que les médecins participent pleinement à la vie de l'établissement à travers la CME.

Alain Vasselle s'est déclaré d'accord pour maintenir l'avis du seul président de la CME à condition que la commission adopte l'amendement du rapporteur modifiant les conditions de nomination des chefs de pôle.

Nicolas About, président, a précisé que le rapporteur soumettra à la commission un amendement imposant la nomination du chef de pôle au sein d'une liste proposée par le président de la CME.

François Autain s'est déclaré pour sa part en faveur d'une nomination du président du chef de pôle sur avis conforme du président de la CME.

Alain Milon, rapporteur, a regretté que la nouvelle procédure d'examen en commission des projets de loi ne permette pas de percevoir clairement le travail effectué en amont par le rapporteur, les amendements de ce dernier étant noyés parmi tous les autres. Il sera peut-être nécessaire de réexaminer cette situation pour l'avenir, afin que les amendements du rapporteur soient débattus préalablement aux autres amendements pour éviter les débats confus.

Nicolas About, président, a déclaré qu'il n'a pas décidé des nouvelles modalités d'examen des projets de loi en commission, qu'il n'a pas souhaité ce mélange de l'ensemble des amendements et qu'il a formulé des propositions fort différentes qui n'ont pas été retenues par le groupe de travail sur la réforme du règlement du Sénat. La commission doit désormais appliquer les règles telles qu'elles sont et tenter de bâtir malgré tout le meilleur texte possible.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

293

Rédactionnel

Rejeté

Groupe socialiste

547

Avis conforme du président de la CME sur la nomination des personnels

Retiré

Rapporteur

1189

Amendement de conséquence d'amendements ultérieurs relatifs aux sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

230

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Groupe CRC - SPG

294

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Sur ces trois amendements identiques, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que la transformation des sages-femmes en praticiens hospitaliers ne peut être décidée sans une étude et des débats approfondis compte tenu de ses conséquences très importantes, notamment en termes financiers. Elle s'est, en revanche, déclarée favorable sans réserve à l'« universitarisation » de la profession de sage-femme.

Alain Milon, rapporteur, a souligné que la reconnaissance des cinq années d'études effectuées par les sages-femmes est un élément absolument fondamental.

Nicolas About, président, a alors invoqué l'article 40 de la Constitution sur les trois amendements nos 1189, 230 et 294.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1190

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

295

Avis de la CME et non de son seul président sur la nomination des personnels

Rejeté

Groupe socialiste

549

Nomination et mise en recherche d'affectation des personnels maïeutiques

Tombe

Groupe UC

137

Autorité du président du directoire sur le comptable public

Retiré

Groupe socialiste

548

Exercice des attributions d'ordonnateur des dépenses et recettes du directeur avec le concours d'un comptable public de proximité

Rejeté

Rapporteur

1191

Rédactionnel de précision

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

6

Avis conforme de la majorité des membres du directoire pour les principales décisions relatives à la politique générale de l'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

296

Approbation du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement

Rejeté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

60

Consultation du conseil de surveillance et non des membres du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement

Retiré

Groupe socialiste

550

Avis conforme du conseil de surveillance pour la conclusion du contrat pluriannuel avec l'ARS et les décisions relatives à la constitution d'une CHT ou d'un groupement d'opérations sanitaires

Rejeté

Laménie

1087

Identique au précédent

Rejeté

Par son amendement n° 550, Jacky Le Menn a souhaité le renforcement des attributions du conseil de surveillance pour éviter qu'il devienne un « conseil croupion ».

Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cet objectif mais a fait valoir que le conseil de surveillance n'est en aucun cas un conseil d'administration.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1037

Avis conforme du conseil de surveillance sur le contrat pluriannuel avec l'ARS

Tombe

Rapporteur

1192

Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Adopté

About, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto

93

Transfert au directoire du soin d'arrêter le projet médical d'établissement

Tombe

Leclerc

172

Avis conforme du président de la CME et avis de la CME sur le projet médical d'établissement

Tombe

Barbier

910

Mise en oeuvre du projet médical d'établissement et de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le directeur sur proposition de la CME

Retiré

Lardeux

46

Proposition par la CME du projet médical d'établissement

Retiré

Groupe socialiste

551

Avis conforme de la CME sur le projet médical d'établissement et décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Retiré

Gilles

1038

Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Satisfait

Groupe CRC - SPG

297

Substitution du terme « patient » au terme « usager »

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

7

Définition de la politique environnementale de l'établissement par le directeur

Retiré

Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schilinger, Teulade

986

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

552

Suppression de la définition des modalités d'une politique d'intéressement

Retiré

553

Détermination du programme d'investissement après débat préalable au sein du conseil de surveillance

Rejeté

Barbier

911

Détermination du programme d'investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux

Adopté

Rapporteur

1193

Compétence du directeur pour arrêter le compte financier et le soumettre à l'approbation du conseil de surveillance

Adopté

Leclerc

173

Avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical pour arrêter l'organisation interne de l'établissement dans le périmètre universitaire des établissements ayant passé contrat avec leur université

Retiré

Gilles

1039

Avis conforme de la CME sur l'organisation interne de l'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

298

Prise en compte du projet médical d'établissement pour arrêter l'organisation interne

Retiré

Groupe socialiste

554

Conclusion des contrats de pôle d'activité conjointement avec le président de la CME

Retiré

Groupe CRC - SPG

299

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1194

Amendement de conséquence de l'amendement confiant au conseil de surveillance le pouvoir de décision sur la politique de coopération

Adopté

Groupe CRC - SPG

300

Avis du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire

Tombe

Gilles

1040

Identique au précédent

Tombe

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

1001

Compétence du directeur pour faire l'inventaire des matériaux et consommables susceptible de diffuser des perturbateurs endocriniens

Retiré

Groupe CRC - SPG

301

Approbation du projet d'établissement par le conseil de surveillance

Retiré

Groupe socialiste

555

Respect de la durée légale du travail en l'absence d'accord sur l'organisation du travail

Retiré

556

Compétence du directeur pour mettre fin aux fonctions d'un praticien après avis du président de la CME en cas de restructuration de l'établissement

Retiré

La commission a décidé de se réunir le lendemain, jeudi 30 avril 2009, pour poursuivre l'examen des amendements à l'article 6 et aux articles suivants.

II. JEUDI 30 AVRIL 2009

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses discussions à l'article 6 du texte.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1195

Insertion dans le code de la santé publique des dispositions relatives à la nomination du directeur à la suite de l'énoncé de ses compétences et nomination du directeur sur une liste de candidats proposés par le directeur général de l'ARS

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1195, visant à préciser dans le code de la santé publique les conditions de nomination des directeurs d'établissements hospitaliers, par cohérence avec des modifications adoptées antérieurement dans le projet de loi.

Jacky Le Menn a approuvé l'amendement présenté par le rapporteur et indiqué qu'il retirerait, en conséquence, les amendements déposés par son groupe qui poursuivent le même objectif.

Puis la commission a examiné les amendements initialement déposés à l'article 4 mais qui avaient été précédemment réservés pour être intégrés à l'article 6 où ils trouvent mieux leur place.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Hermange, Bout, Debré, Procacia, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Gournac, Pinton, Giudicelli

41

Obligation pour les directeurs d'établissements hospitaliers d'avoir reçu une double formation en gestion et en médecine

Adopté

Marie-Thérèse Hermange a indiqué que l'amendement n° 41 tend à ce que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels administratifs, suivent une formation médicale, tandis que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels médicaux, recevraient une formation en gestion : de cette manière, l'antagonisme trop fréquent entre les personnels administratifs et le corps médical devrait être surmonté.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gouvernement

1413

Nomination des directeurs de CHU

Satisfait

Gilles

1027

Nomination des directeurs de CHU à vocation nationale

Tombe

Rozier

181

Nomination des directeurs de CHR

Adopté

Groupe socialiste

529

Identique au précédent

Adopté

Isabelle Debré a indiqué, sur l'amendement n° 181, qu'il n'existe que trois centres hospitaliers régionaux (CHR) dont un, situé à Orléans, accueille 100 000 personnes par an. Il est donc légitime que les directeurs de ces établissements soient nommés dans les mêmes conditions que ceux des CHU.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

530

Nomination des directeurs d'établissements publics de santé après avis et non sur proposition du directeur général de l'ARS

Retiré

Barbier

905

Présentation de plusieurs candidats à la direction d'un établissement public de santé par le directeur général de l'ARS

Satisfait

Groupe socialiste

531

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

81

Nomination du directeur d'hôpital sur proposition du président du conseil de surveillance

Retiré

80 rect.

Proposition de trois noms par le président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Adopté

Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 80, qui prévoit que le directeur de l'hôpital sera nommé par le directeur général du centre national de gestion parmi trois candidats présentés par le président du conseil de surveillance.

Alain Milon, rapporteur, a souligné que cet amendement doit être rendu compatible avec son amendement n° 1195 qui prévoit que le directeur d'hôpital est nommé parmi les candidats proposés par le directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance.

François Autain a demandé que la loi demande l'avis conforme du président du conseil de surveillance.

Marie-Thérèse Hermange a considéré que le conseil de surveillance doit jouer un rôle d'orientation stratégique et qu'il ne devrait pas être lié au choix du directeur.

Jean-Marie Vanlerenberghe a répondu que son amendement est proche de celui du rapporteur, mais qu'il vise à préserver une des rares prérogatives du président du conseil de surveillance. Son adoption instaurerait un système proche de celui qui est aujourd'hui appliqué dans les faits.

Alain Milon, rapporteur, a contesté cette affirmation dans la mesure où le directeur d'hôpital est aujourd'hui nommé après avis, et non sur proposition, du conseil d'administration.

La commission a modifié l'amendement n° 80 et l'a adopté.

Article 4
Statut et gouvernance des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe, Zocchetto

79

Avis conforme du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Retiré

Groupe socialiste

532

Identique au précédent

Retiré

Groupe UC

82

Suppression des modalités particulières de nomination des directeurs d'hôpitaux membres d'une CHT

Satisfait

Groupe socialiste

533

Obligation pour le président du directoire de l'établissement siège de proposer plusieurs candidats pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT

Retiré

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

59

Accord obligatoire du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital

Retiré

Barbier

906

Avis conforme du président du conseil de surveillance de l'établissement membre pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT

Retiré

Groupe CRC - SPG

282

Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour la nomination du directeur d'hôpital.

Retiré

Groupe socialiste

534

Avis conforme du conseil de surveillance de l'établissement membre d'une CHT pour la nomination du directeur

Retiré

 

535

Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour le retrait d'emploi du directeur d'hôpital

Retiré

La commission a ensuite repris l'examen des amendements déposés à l'article 6.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1041

Compétence du directoire après avis de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Rejeté

Rapporteur

1196

Rédactionnel

Adopté

Morin-Desailly

1101

Elaboration du projet médical d'établissement par le président de la CME en lien avec le directeur

Rejeté

Groupe socialiste

559

Compétence du président de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

304

Préparation du projet médical d'établissement par le président de la CME en concertation avec la CME

Retiré

Groupe UC

94

Avis de la CME sur le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe socialiste

558

Compétence du directoire après avis de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement

Retiré

Groupe CRC - SPG

302 rect.

Suppression de la référence à l'autorité du directeur pour la coordination de la politique médicale de l'établissement par le président de la CME

Adopté

Barbier

913 rect.

Identique au précédent

Adopté

Gilbert Barbier a présenté l'amendement n° 913, qui tend à supprimer la disposition selon laquelle le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement « sous l'autorité » du directeur de l'hôpital. Cette formulation est, en effet, choquante pour les médecins qui se voient ainsi placés sous le contrôle hiérarchique du directeur.

Marie-Thérèse Hermange a estimé que, dans sa rédaction actuelle, le projet de loi assure que la mise en oeuvre de la politique médicale de l'établissement se fait en cohérence avec la stratégie budgétaire arrêtée par le directeur.

Nicolas About, président, a indiqué qu'il ne s'agit pas en l'espèce de la stratégie financière, mais du projet médical, qui est approuvé par le directeur puis intégré dans le projet d'établissement, lui-même soumis au conseil de surveillance. Il est nécessaire que le directeur ait les moyens juridiques d'assurer une mise en oeuvre cohérente de ce projet d'établissement.

Yves Daudigny s'est déclaré favorable au maintien de la formule dès lors qu'on la modifie pour indiquer que la politique médicale de l'établissement est coordonnée en liaison avec le directeur de l'hôpital.

En conséquence, la commission a modifié les amendements de façon à prévoir que le président de la CME coordonne la politique médicale « avec » le directeur de l'hôpital et les a adoptés.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1197

Compétence du directoire pour approuver le projet médical

Adopté

Groupe UC

95

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

306

Préparation du projet d'établissement par le directoire en concertation avec la CME

Retiré

Groupe socialiste

560

Préparation du projet d'établissement sur la base du projet médical

Retiré

Groupe CRC - SPG

305

Soumission du projet d'établissement au conseil de surveillance pour délibération

Retiré

Groupe socialiste

561

Avis de la CME et de la commission des soins infirmiers sur la préparation du projet d'établissement

Retiré

562

Prise en compte du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans la préparation du projet d'établissement

Adopté

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 562 vise à réintroduire le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement.

Alain Milon, rapporteur, a souligné que le chef d'établissement intègre d'ores et déjà le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement et que le texte ne prévoit pas de modifier le droit applicable sur ce point. Il a néanmoins considéré que l'introduction de cette disposition pourrait avoir une vertu pédagogique.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1198 rect.

Composition du directoire et ajout d'une référence aux sages-femmes

Adopté

Gouvernement

1414

Composition du directoire des CHU

Satisfait

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1198, outre des améliorations rédactionnelles, tend à prévoir qu'un représentant des sages-femmes siège au directoire de l'hôpital.

François Autain a estimé que la conséquence logique de l'adoption d'un tel amendement serait l'octroi aux sages-femmes du statut de praticien hospitalier.

Gilbert Barbier s'est dit surpris par cet amendement, qui semble priver le personnel médical de la majorité des sièges au sein du directoire. Il a lui aussi considéré que les sages-femmes demanderont le statut de praticien hospitalier si elles siègent au sein du directoire.

Bernard Cazeau a fait observer que l'amendement n° 1198 prévoit explicitement que le personnel médical est majoritaire au sein du directoire. A son sens, la présence d'un représentant des sages-femmes au sein du directoire n'implique en rien qu'elles bénéficient du statut des praticiens hospitaliers, contrairement à ce qui est allégué.

Nicolas About, président, a indiqué qu'il lui apparaît essentiel de reconnaître le rôle éminent des sages-femmes et a apporté, en conséquence, son soutien à l'amendement présenté par le rapporteur.

Gilbert Barbier a fait remarquer que la rédaction proposée par le rapporteur ne prévoit pas que le président de la CME soit consulté sur la nomination des autres membres du directoire.

Nicolas About, président, a jugé qu'il serait utile que le président de la CME émette un avis au moment de la nomination des membres du directoire, mais aussi au moment de leur révocation, par souci de parallélisme des formes.

Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cette position.

Répondant à une suggestion de Jean-Marie Vanlerenberghe, Nicolas About, président, a estimé qu'une simple information du conseil de surveillance serait suffisante. Il a ensuite indiqué que l'amendement déposé par le Gouvernement apporte certaines précisions sur la composition spécifique du directoire des CHU, qui comporterait plusieurs vice-présidents. Il a proposé de modifier en ce sens l'amendement n° 1198 du rapporteur, qui propose une remise en forme bienvenue de l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, puis de rejeter l'amendement du Gouvernement.

Marie-Thérèse Hermange a fait observer que l'amendement du Gouvernement envisage d'instituer un vice-président du directoire chargé de la recherche. Elle s'est interrogée sur les conditions de désignation de ce vice-président à l'AP-HP, qui compte douze facultés de médecine. Elle a ensuite suggéré la création d'un conseil scientifique, considérant que la politique de prospective reste insuffisamment développée dans ce projet de loi.

Nicolas About, président, a fait valoir que les dispositions en débat, relatives à la composition du directoire, ont été négociées entre les ministères de l'enseignement supérieur et de la santé et jugé délicat de revenir sur l'équilibre obtenu.

Gilbert Barbier a suggéré d'indiquer que le directoire des CHU comporte neuf membres et non « au plus » neuf membres.

La commission a approuvé cette modification, qu'elle a étendue aux sept membres du directoire des autres établissements hospitaliers.

Marie-Thérèse Hermange a proposé que le responsable du comité d'éthique de l'hôpital siège également au directoire.

Nicolas About, président, a jugé préférable qu'il siège plutôt au conseil de surveillance et a suggéré à Marie-Thérèse Hermange de présenter en séance un amendement en ce sens.

La commission a adopté l'amendement n° 1198, rectifié dans le sens souhaité par ses débats et par l'amendement n° 1414 du Gouvernement.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1042

Suppression des limites posées au nombre de membres du directoire

Tombe

Groupe socialiste

564

Précision et assouplissement de la composition du directoire

Retiré

Rozier

182

Assimilation des CHR aux CHU pour la composition du directoire

Rejeté

Groupe socialiste

557

Identique au précédent

Rejeté

Groupe CRC - SPG

307

Représentation des membres du personnel au sein du directoire assurée pour moitié au moins par des chefs de pôle

Rejeté

Groupe UC

90

Proposition du conseil de surveillance pour la nomination des membres du directoire

Retiré

Morin-Desailly

1100

Nomination des autres membres du directoire sur proposition du président de la CME

Retiré

Lardeux

47

Identique au précédent

Retiré

Barbier

914

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

565

Nomination des autres membres du directoire en accord avec le président de la CME

Retiré

Morin-Desailly

1103

Nomination des autres membres du directoire conjointement avec le président de la CME

Retiré

Groupe socialiste

563

Nomination et révocation des membres du directoire après avis de la CME et non de son seul président

Retiré

Groupe CRC - SPG

308

Nomination des membres du directoire après avis conforme de la CME

Rejeté

309

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme du conseil de surveillance

Rejeté

Groupe socialiste

566

Fin des fonctions des membres du directoire après avis du conseil de surveillance

Retiré

Groupe CRC - SPG

303

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme du conseil de surveillance

Rejeté

Barbier

915

Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme de la CME

Rejeté

Groupe socialiste

567

Prise en compte des sages-femmes pour la fin des fonctions des membres du directoire

Satisfait

Gilles

1043

Mention du président du comité de coordination de l'enseignement médical et du vice-président de la CME parmi les membres du directoire des CHU

Satisfait

Rapporteur

1199

Coordination

Retiré

Groupe CRC - SPG

310

Publicité des délibérations du conseil de surveillance relatives au projet d'établissement, aux comptes financiers, à la création de fonctions hospitalières

Rejeté

François Autain a expliqué que l'amendement n° 310 vise à rendre publiques les délibérations les plus importantes du directoire, dans un souci de plus grande transparence.

Jacky Le Menn a fait observer que ces délibérations sont déjà consignées dans un registre que le public peut consulter.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'obligation de rendre publiques ces délibérations engendrerait des coûts supplémentaires pour les hôpitaux.

Paul Blanc a mis en garde contre le risque que des associations ou des particuliers attaquent en justice les établissements hospitaliers s'ils considèrent que la publicité des délibérations n'est pas correctement assurée.

Gilbert Barbier s'est dit réservé quant à l'éventuelle divulgation de décision à caractère nominatif.

Nicolas About, président, a estimé que l'amendement est en fait largement redondant dans la mesure où ces délibérations sont déjà communicables au public.

La commission a rejeté l'amendement n° 310.

Article 6
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1200

Coordination

Retiré

Puis la commission a adopté l'article 6 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 6

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gouvernement

1415

Convention hospitalo-universitaire, prise en compte dans le projet d'établissement de la convention hospitalo-universitaire, prise en compte par le contrat quadriennal de l'université de la convention hospitalo-universitaire, approbation de la convention hospitalo-universitaire par le président de l'université

Rejeté

Marie-Thérèse Hermange a estimé que cet article additionnel renforce le lien entre l'hôpital et la recherche. Elle a cependant regretté que son premier volet ne fasse référence qu'à la seule recherche biomédicale, ce qui lui paraît trop restrictif.

Nicolas About, président, a fait observer que cet amendement, intéressant sur le fond, pose des problèmes rédactionnels en ce qu'il ne prévoit pas comment il s'intègre au texte du projet de loi. Il a donc proposé à la commission son rejet, ce qui permettra au Gouvernement de parfaire sa rédaction d'ici le passage du texte en séance publique.

Gilbert Barbier a fait part de ses réserves sur le fond de ces propositions : le ministère ne cherche-t-il pas à faire financer la recherche par la sécurité sociale ?

François Autain a estimé que la question des CHU aurait mérité l'élaboration d'un projet de loi distinct.

Jacky Le Menn s'est déclaré disposé à suivre la proposition du président de la commission, à condition qu'il soit bien clair que ce rejet est motivé par des considérations rédactionnelles et non par un désaccord de fond.

Isabelle Debré a souligné le caractère interministériel de ce dispositif et a regretté que la commission n'ait pas entendu sur ce point Valérie Pécresse, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche.

Alain Milon, rapporteur, s'est à son tour prononcé en faveur du rejet de cet amendement dans sa rédaction actuelle.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1284

Rédactionnel et de précision juridique

Adopté

Groupe CRC - SPG

311

Formation des directeurs d'établissement non fonctionnaires similaire à celle des directeurs élèves

Rejeté

François Autain a indiqué que l'amendement n° 311 vise à préciser quelle formation doit être dispensée aux directeurs d'hôpitaux qui ne sont pas anciens élèves de l'école des hautes études en santé publique (EHESP).

Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à cet amendement qui aboutirait à faire suivre à ces directeurs d'hôpitaux la totalité de la scolarité dispensée par l'EHESP.

François Autain a répondu que les directeurs recrutés en dehors des anciens élèves de l'EHESP ne présentent pas toujours, selon lui, des garanties suffisantes de professionnalisme.

Marie-Thérèse Hermange a considéré que les directeurs d'hôpitaux doivent avoir une formation médicale minimale.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

312

Interdiction pour les directeurs d'établissement non fonctionnaires d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé, dans un délai de cinq ans suivant leur départ de l'établissement public dans lequel ils exerçaient précédemment

Rejeté

Rapporteur

1285

Coordination et de précision juridique

Adopté

Groupe CRC - SPG

313

Avis du conseil de surveillance sur le détachement des directeurs d'établissement sur un contrat de droit public

Rejeté

Groupe socialiste

568

Evaluation des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements publics de santé

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 568 tend à prévoir une évaluation régulière des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements de santé.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement, à la rédaction imprécise, est satisfait par les dispositions en vigueur qui organisent déjà l'évaluation de ces professionnels. Il a ajouté que ces mesures sont, par ailleurs, de nature réglementaire.

Article 7
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1286

Coordination

Adopté

La commission a adopté l'article 7 dans la rédaction résultant de ses travaux puis l'article 7 bis sans modification.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1287

Constitution des pôles d'activité en structures internes

Adopté

1288

Nomination des chefs de pôles par le directeur sur une liste élaborée par le président de la CME

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1287 tend à préciser que les pôles comportent, en leur sein, des services hospitaliers. Cette précision, qui figure actuellement dans le code de la santé publique, n'est en effet pas reprise dans le projet de loi.

François Autain a proposé d'apporter deux modifications à cet amendement : d'abord, pour indiquer que la création des pôles n'est pas obligatoire, ensuite, pour préciser que les pôles comportent obligatoirement différents services.

Nicolas About, président, a fait observer que le code de la santé publique dispose déjà que les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. Il a donc jugé inutiles les compléments suggérés par François Autain.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

315

Organisation des pôles d'activité autour de services

Retiré

Gilles

1044

Organisation de l'établissement en pôles d'activité

Tombe

Leclerc

174

Détermination du périmètre universitaire des CHU par le directeur, après avis conforme du président de la CME, du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Tombe

Groupe CRC - SPG

314

Avis conforme de la CME sur l'organisation de l'établissement en pôles d'activité

Rejeté

Leclerc

175

Avis conforme du président de la CME sur la nomination des chefs de pôles d'activité

Tombe

Groupe socialiste

569

Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME et, dans les CHU, par le directeur de l'UFR

Retiré

Gilles

1045

Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME

Tombe

Barbier

916

Nomination des chefs de pôles sur proposition de la CME

Satisfait

Morin-Desailly

1097

Proposition par le président de la CME des personnalités susceptibles d'être nommées chef de pôle

Tombe

Rapporteur

1289

Nomination des chefs de pôles des CHU par le directeur, à partir d'une liste présentée par le président de la CME, après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Adopté

Morin-Desailly

1098

Nomination des chefs de pôles des CHU, après proposition du président de la CME et après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical

Satisfait

Groupe socialiste

570

Avis conforme du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des chefs de pôles

Retiré

Rapporteur

1290

Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur d'établissement, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR

Adopté

Groupe socialiste

571

Avis conforme du président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l'UFR en préalable à la signature des contrats de pôle

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 571 tend à subordonner la signature du contrat de pôle à l'avis conforme du président de la CME.

Après qu' Alain Milon, rapporteur, a souligné que l'amendement n° 1290 prévoit déjà que le contrat de pôle doit être signé par le président de la CME, Jacky Le Menn a accepté de retirer son amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1046

Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR

Satisfait

Groupe CRC - SPG

316

Co-signature du contrat de pôle par le directeur et le président de la CME

Satisfait

Groupe UC

91

Signature du contrat de pôle par le directeur et le chef de pôle après avis de la CME

Satisfait

Morin-Desailly

1099

Avis de la CME sur le contrat de pôle

Satisfait

Gilles

1047

Constitution des pôles d'activité en services

Satisfait

Rapporteur

1291

Rédactionnel

Adopté

Barbier

917

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

572

Association de la direction des soins à la gestion des pôles

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 572 tend à préciser les conditions de collaboration entre le chef de pôle et la direction des soins.

Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement est satisfait par les dispositions du projet de loi ainsi que par des dispositions réglementaires édictées en 2002.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

573

Mise en oeuvre du contrat de pôle dans le respect des droits du patient

Rejeté

Kammermann

231

Présence obligatoire d'une sage-femme parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte une unité obstétricale

Adopté

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1114

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1292

Identique au précédent

Adopté

Nicolas About, président, a indiqué que ces trois amendements poursuivent le même objectif : imposer qu'une sage-femme figure parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte un service d'obstétrique.

A Gilbert Barbier qui s'interrogeait sur la pertinence de cet ajout, Nicolas About, président, a répondu que les sages-femmes sont, en pratique, toujours exclues de ces fonctions.

Gilbert Barbier s'est étonné que le projet de loi ne comporte de précisions au sujet des collaborateurs des chefs de pôle qu'au profit des sages-femmes. Pourquoi ne pas préciser, par exemple, qu'un anesthésiste doit être collaborateur du chef de pôle lorsque le pôle comporte un service de réanimation ?

Nicolas About, président, a fait observer que le problème n'est pas le même puisqu'un anesthésiste peut devenir chef de pôle et s'est indigné d'une forme d'ostracisme qu'il a cru percevoir chez certains à l'égard des sages-femmes.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

574

Modalités d'association et d'expression des personnels médicaux et non médicaux au sein des pôles

Retiré

Jacky Le Menn a expliqué que l'amendement n° 574 tend à préciser les conditions d'expression du personnel au sein des conseils de pôle.

Après qu' Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cette question relève du règlement intérieur du conseil de pôle, Jacky Le Menn a accepté de retirer cet amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia

32

Honoraires des professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions de l'établissement public de santé et limitation de l'activité de ces derniers au tiers de l'activité totale de l'établissement pour ladite discipline ou spécialité

Retiré

Catherine Procaccia a indiqué que l'amendement n° 32 vise à répondre à une préoccupation des petits établissements hospitaliers publics qui craignent de ne pouvoir exiger des médecins libéraux qu'ils emploient le paiement d'une redevance.

Alain Milon, rapporteur, a expliqué que le paragraphe II de l'article 8 prévoit que les praticiens libéraux intervenant dans un établissement public de santé devront s'acquitter d'une redevance, sauf s'ils interviennent au domicile des patients usagers de l'établissement public concerné. Dans ce cas, en effet, l'établissement ne leur fournit aucune prestation puisque leur activité s'exerce à domicile.

Catherine Procaccia s'est déclarée satisfaite des explications du rapporteur et a accepté de retirer son amendement.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1293

Admission des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé par le directeur, sur proposition du président de la CME, après avis du chef de pôle

Adopté

Gilles

1048

Identique au précédent

Adopté

Morin-Desailly

1102

Avis du président de la CME sur la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé

Satisfait

Groupe socialiste

575

Admission des professionnels de santé libéraux par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME

Satisfait

Groupe UC

92

Avis de la CME sur le recrutement de professionnels de santé libéraux

Satisfait

Leclerc

176

Création d'un contrat rémunérant de façon spécifique l'activité clinique des médecins hospitalo-universitaires

Retiré

Groupe socialiste

576

Application des honoraires du secteur 1 aux professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions des établissements publics de santé et paiement d'une redevance

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 576 tend à appliquer les honoraires du secteur 1 aux médecins libéraux admis à participer à l'exercice des missions d'un établissement public de santé.

Alain Milon, rapporteur, a rappelé que l'objectif du paragraphe II de l'article 8 est de favoriser la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Les praticiens pourront négocier librement leurs honoraires avec l'établissement qui les admet en son sein. Il a estimé que la mesure risque de perdre son caractère incitatif si les honoraires de ces professionnels sont limités à ceux du secteur 1.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

577

Possibilité d'une action récursoire envers les professionnels de santé libéraux participant aux missions des établissements publics de santé

Retiré

Alain Milon, rapporteur, a considéré que l'amendement n° 577 est satisfait : un établissement de santé peut toujours engager une action en justice contre un professionnel avec lequel il est lié par contrat.

Article 8
Organisation interne des établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1294

Conservation des dispositions de l'article L. 6146-7 du code de la santé publique selon lesquelles les sages-femmes sont responsables de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence

Adopté

Kammermann

233

Identique au précédent

Adopté

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1115

Identique au précédent

Adopté

Leclerc

179

Responsabilité du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical dans les contrats d'enseignement et de recherche passés entre sa faculté et des structures extra-CHU de la région

Retiré

La commission a ensuite adopté l'article 8 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 8 bis
Coordination

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Pozzo di Borgo

157

Rétablissement du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP

Rejeté

Vasselle

958

Identique au précédent

Rejeté

Hermange, B.Dupont

1013

Maintien du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP et composition de son conseil de surveillance

Rejeté

Marie-Thérèse Hermange a souligné que l'AP-HP dispose d'établissements en province et qu'elle exerce aussi des activités à l'international. Elle s'est donc déclarée défavorable à ce que l'AP-HP soit soumise à la seule tutelle de l'ARS d'Ile-de-France. L'amendement n° 1013 prévoit donc une tutelle conjointe, exercée par l'ARS et par les ministères concernés.

Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'article 8 bis, inséré par l'Assemblée nationale, ne soit pas modifié ; il a estimé que l'adoption de l'amendement n° 1013 affaiblirait la position de l'ARS d'Ile-de-France. Il s'est, en conséquence, déclaré hostile à l'adoption de cet amendement, ainsi qu'à celle des amendements de suppression de l'article nos 157 et 958.

La commission a rejeté ces trois amendements et adopté les articles 8 bis, puis 8 ter, sans modification.

Articles additionnels après l'article 8 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

177

Création d'une habilitation spécifique pour diriger un pôle ou un service appartenant au périmètre universitaire d'un CHU

Retiré

178

Déclaration annuelle sur la répartition du temps de travail des médecins hospitalo-universitaires

Retiré

178 bis

Création d'un statut unique d'enseignant hospitalo-universitaire

Retiré

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article 9.

Article 9
Certification des comptes des établissements de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

317

Extension du principe de la certification des comptes à tous les établissements de santé

Retiré

Groupe socialiste

578

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1346

Précision rédactionnelle et intervention du commissaire aux comptes

Adopté

Gilles

1049

Elargissement de la certification des comptes à tous les établissements publics de santé

Rejeté

1050

Certification des comptes dès 2011

Rejeté

La commission a adopté l'article 9 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 9 bis
Agence nationale d'appui à la performance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

151

Participation de la mutualité française à l'Anap

Rejeté

Gournac

205

Identique au précédent

Rejeté

Rapporteur

1309

Rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

579

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1310

Suppression de la mention explicite de la possibilité de choisir le président de l'Anap parmi les parlementaires

Adopté

Groupe CRC - SPG

318

Emploi d'agents contractuels de droit public sur des contrats à durée indéterminée

Rejeté

La commission a adopté l'article 9 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1201

Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

234

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1116

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1202

Rédactionnel

Adopté

1203

Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Morin-Desailly

1103

Avis du président de la CME préalable au recrutement des praticiens libéraux

Rejeté

Groupe socialiste

580

Recrutement et rémunération des praticiens libéraux

Retiré

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n°580 a principalement pour objet de prévoir que le recrutement de praticiens libéraux sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus devait se faire après consultation du directoire et avis de la commission médicale d'établissement et du président du conseil de surveillance.

En rappelant que le président de la CME participe au directoire, Nicolas About, président, ne s'est pas déclaré favorable à cet ajout afin que les procédures restent efficaces et rapides.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1204

Suppression de la dénomination « cliniciens hospitaliers »

Adopté

François Autain a indiqué qu'au-delà de la question de la dénomination de ces praticiens, le véritable problème sera la différence de rémunération.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1205

Affirmation des principes déontologiques

Adopté

Lardeux

48

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

581

Identique au précédent

Adopté

A l'occasion de l'examen de ces amendements, Gilbert Barbier a regretté que le projet de loi n'aborde pas le problème des médecins étrangers recrutés sur des postes d'infirmiers ou de brancardiers. A cet égard, Nicolas About, président, a mis en parallèle la faiblesse du numerus clausus national et le recrutement de ces médecins étrangers.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Kammermann

235

Statut des sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1117

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1206

Suppression de l'insertion dans le code de la santé publique d'une mission particulière du centre national de gestion

Adopté

Groupe socialiste

582

Détachement des praticiens

Tombe

Jacky Le Menn a précisé que l'amendement n° 582 a pour objet de permettre une continuité de gestion de la carrière, par le centre national de gestion, pour les praticiens statutaires demandant un détachement sur des pôles présentant une difficulté particulière à être pourvus.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1207

Clause de non-concurrence des praticiens libéraux à l'égard de l'établissement public de santé qu'ils quittent

Retiré

Alain Milon, rapporteur, sensible aux arguments précédemment développés par la ministre, a retiré l'amendement n° 1207.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1208

Statut des sages-femmes, coordination

Irrecevabilité
art. 40

Kammermann

236

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1118

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Procaccia

33

Suppression de la condition de nationalité pour l'exercice de la médecine en cas de cursus entièrement effectué en France

Adopté

Payet

192

Dispense de justification de la maîtrise de la langue française

Rejeté

Alain Milon, rapporteur, a proposé de rejeter l'amendement n° 192, car il relève du niveau réglementaire. Nicolas About, président, a confirmé que l'on constate parfois un véritable problème de maîtrise de la langue française par les médecins étrangers exerçant en France.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

583 Rect

Dispense des épreuves de vérification des connaissances pour les médecins et pharmaciens titulaires d'un diplôme obtenu en France et y ayant exercé

Adopté

Groupe CRC - SPG

319 Rect

Identique au précédent

Adopté

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 583 prévoit de dispenser les médecins et les pharmaciens de nationalité étrangère titulaires d'un diplôme inter-universitaire de spécialisation (DIS) des épreuves de vérification des connaissances linguistiques, s'ils justifient de fonctions médicales rémunérées au cours des deux années précédentes.

Gilbert Barbier a fait observer que cette formulation, dans la rédaction proposée, intègre les DIS obtenus à l'étranger.

Avec l'accord de François Autain, qui présentait un amendement identique, Nicolas About, président, a proposé de préciser que le diplôme doit avoir été obtenu en France et que les praticiens doivent également y avoir exercé. Les amendements ont été adoptés ainsi rectifiés.

Article 10
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

193

Nombre de présentations possibles aux épreuves de vérification des connaissances

Rejeté

Rapporteur

1209

Droit d'option pour les sages-femmes

Irrecevabilité
art. 40

La commission a adopté l'article 10 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 10
Praticiens hospitaliers venant travailler outre-mer

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

867

Amélioration du statut des praticiens hospitaliers outre-mer

Irrecevabilité
art 40

Article 11
Simplification du régime relatif aux cessions immobilières, baux et contrats de partenariat ;
données informatiques ; commissions administratives paritaires

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1347

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

584

Simplification de l'application du code des marchés publics

Retiré

La commission a adopté l'article 11 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 11
Politique d'intéressement

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

138

Possibilité d'instaurer une politique d'intéressement du personnel dans les établissements publics de santé

Retiré

La commission est ensuite passée à l'examen des amendements déposés à l'article 12 relatif aux communautés hospitalières de territoire.

En regrettant que le projet de loi s'écarte de la conception de la communauté hospitalière de territoire (CHT) préconisée par le rapport Larcher, Alain Milon, rapporteur, a présenté les principales modifications qu'il propose d'apporter à l'article 12, qui organise cette nouvelle forme de coopération entre établissements publics de santé. Il a précisé que ces modifications n'ont pas à ce stade l'assentiment de la ministre.

Leur objectif principal est de lever les ambiguïtés sur la nature juridique des CHT, d'affirmer leur nature conventionnelle pour laisser à chaque communauté la liberté de définir son organisation et ses méthodes de travail et, enfin, de supprimer la notion d'établissement siège qui serait destiné à devenir le chef de file de la CHT. Il est en effet essentiel de revenir à l'esprit du rapport Larcher, qui met en exergue le volontariat et l'égalité de traitement entre les différents partenaires. Si l'un des établissements a vocation à jouer le rôle de référent, cette réalité s'imposera d'elle-même et il n'est nul besoin de l'inscrire dans la loi.

Concrètement, il propose une nouvelle rédaction des dispositions de cet article pour prévoir que la convention constitutive sera préparée par les directeurs et les présidents de CME et approuvée par les conseils de surveillance des établissements concernés, après information des différents comités techniques. La convention sera ensuite soumise pour avis au préfet de région et transmise au directeur général de l'ARS, qui pourra demander des modifications si elle ne correspond pas aux besoins et aux exigences d'accessibilité prévus dans le schéma régional d'organisation des soins (Sros). Ainsi, il ne sera pas possible d'imposer une CHT de l'extérieur ou de la voir pilotée par un chef de file monopolisant tous les pouvoirs.

Ensuite, il s'agit d'organiser une procédure de résiliation de la convention, soit par délibération concordante des conseils de surveillance des établissements de la CHT, soit sur demande motivée de la majorité de ces conseils, soit par le directeur général de l'ARS en cas de non-application de ladite convention.

Enfin, il est important de conserver les incitations financières prévues pour favoriser la création et le développement des CHT.

Nicolas About, président, a approuvé ces propositions, cohérentes avec celles du rapport Larcher, mais à la condition que l'ARS conserve des pouvoirs spécifiques en cas de mise en danger de la santé des personnes et en cas de situation financière très dégradée de tel ou tel établissement. Il s'est déclaré favorable au retour à l'esprit de volontariat qui est essentiel au bon fonctionnement de ces communautés.

Dominique Leclerc a abondé dans ce sens, en souscrivant à l'idée d'un cadre réellement conventionnel, car il existe déjà des réseaux de moyens ou de répartition des spécialités qui fonctionnent très bien selon un mode souple et volontaire.

Marie-Thérèse Hermange a souligné que le volontariat est parfois insuffisant pour faire avancer les choses et s'est interrogée sur la définition du territoire de ces communautés.

François Autain a fait part de son pessimisme quant aux résultats, si les procédures sont uniquement fondées sur le volontariat. Il existe déjà des possibilités de partenariat mais qui ont très peu fonctionné. Dans ces conditions, la véritable question est, en réalité, celle des incitations financières offertes pour la création des communautés.

Guy Fischer a craint que la création des CHT ne cache en fait des fermetures ou des restructurations d'établissements, ce qui aura des conséquences néfastes sur l'emploi.

Evoquant la situation américaine où, pour certaines spécialités, il n'existe qu'un centre par Etat, Nicolas About, président, a mis en avant le problème de compétences que peut poser une trop grande dispersion : l'amélioration de la pratique médicale dans certaines spécialités, qui est une préoccupation de santé publique, peut parfois passer par une concentration des centres de soins.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1210 Rect

Définition des CHT

Adopté

Jacky Le Menn a considéré que l'amendement n° 1210 insiste sur des points clés : le volontariat et l'absence de dépendance entre les établissements parties à la CHT. Il a également approuvé l'idée d'un établissement « référent », nettement préférable à celle d'un établissement leader qui imposerait son organisation et ses décisions aux autres partenaires de la communauté.

Marie-Thérèse Hermange a mis en avant l'importance des relations humaines et des personnalités dans ce type de partenariat ; ce seront elles qui sont déterminantes dans le bon fonctionnement d'une telle communauté.

Muguette Dini a également considéré qu'il est préférable d'offrir une faculté dont se saisiront les acteurs locaux, plutôt que de les contraindre à coopérer.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

585

Reconnaissance de la place des établissements médico-sociaux

Satisfait

Groupe CRC - SPG

320

Prise en compte des besoins de santé de la population

Retiré

Groupe socialiste

586

Prise en compte des besoins de la population et de la situation des territoires

Retiré

Rapporteur

1348

Promotion de la télémédecine

Adopté

Groupe socialiste

587 Rect

Insertion de la notion d'exception géographique

Adopté

Par l'amendement n° 587, Jacky Le Menn a souhaité que l'on souligne l'importance de prendre en compte les particularités de certains territoires et la dimension sociale pour la constitution des CHT.

Alain Milon, rapporteur, a approuvé l'insertion de cette notion d'exception géographique, mais a souhaité retirer du texte de l'amendement la référence à la dimension sociale des populations concernées, dès lors que cet aspect est déjà pris en considération par le texte.

A l'occasion de l'examen de cet amendement, Gilbert Barbier a relevé qu'il serait préférable de parler de coopération hospitalière de territoire plutôt que de communauté.

Marie-Thérèse Hermange a également proposé de prendre en compte les problèmes thérapeutiques spécifiques de certaines populations.

Alain Milon, rapporteur, a précisé que la convention constitutive prendrait naturellement en compte les spécialités médicales et l'aspect thérapeutique.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

588

Conditions géographiques et sociales propres à certains territoires

Satisfait

Rapporteur

1211

Elaboration, approbation et application de la convention constitutive

Adopté

Groupe socialiste

589

Avis des représentants de l'Etat dans les régions concernées

Tombe

Groupe CRC - SPG

321

Consultation des conseils de surveillance

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

8

Consultation des conseils régionaux

Retiré

Groupe socialiste

590

Identique au précédent

Retiré

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

62

Consultation des comités de massif sur le projet de création d'une CHT

Satisfait

Groupe CRC - SPG

323

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

591

Identique au précédent

Satisfait

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'adoption de l'amendement n° 587 rectifié permet de prendre en compte la dimension géographique, ce qui satisfait les amendements nos 62, 323 et 591.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1212

Avis des préfets de région et appréciation du directeur général de l'ARS sur la convention de la CHT

Adopté

Groupe socialiste

592

Avis conforme des conseils de surveillance pour la constitution des CHT et pour le transfert de compétences, d'autorisations ou d'équipements

Satisfait

Barbier

918

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

86

Identique au précédent

Satisfait

Groupe CRC - SPG

322

Identique au précédent

Satisfait

Barbier

919

Validation de la convention par l'ensemble des CME

Satisfait

Rapporteur

1213

Conditions de réalisation des transferts d'activités et d'équipements soumis à autorisation

Adopté

A cet instant du débat, Isabelle Debré a fait valoir qu'il serait nécessaire que la ministre soit présente compte tenu de l'ampleur des modifications envisagées par le rapporteur. Dès lors que le Sénat débattra sur le texte de la commission, il sera difficile aux sénateurs de déposer des amendements cohérents si le Gouvernement souhaite, de son côté, rétablir son texte initial.

Gilbert Barbier a confirmé cette analyse, en s'interrogeant sur le droit d'amendement des parlementaires dans ce cas.

Yves Daudigny a soutenu que le rôle de la commission n'est pas la recherche du compromis avec le Gouvernement et qu'en tout état de cause, ce sont les parlementaires qui voteront le projet de loi.

Nicolas About, président, a indiqué que le dépôt d'un amendement par le Gouvernement ouvre le droit de sous-amendement à tout moment ; il demanderait alors une suspension de séance pour que la commission puisse examiner l'amendement et les sous-amendements. De plus, les parlementaires pourront tous déposer des amendements en vue de la séance publique, à partir du texte adopté par la commission.

Il a plus largement considéré que les parlementaires jouent pleinement leur rôle de législateur lorsqu'ils amendent un projet de loi. Si le Conseil constitutionnel a jugé que la présence du Gouvernement en commission est un droit, il n'existe pas de moyens d'obliger un ministre à assister aux réunions s'il ne le souhaite pas, ni en conclure que son absence empêche la commission de travailler.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

326

Organes de direction et de contrôle des CHT

Retiré

Groupe socialiste

593

Nombre de représentants des usagers au conseil de surveillance de l'établissement siège

Retiré

Groupe CRC - SPG

324

Obligation de créer des instances de représentation et de consultation du personnel

Retiré

Groupe socialiste

594

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

325

Participation des établissements médico-sociaux aux instances de décision de la CHT

Retiré

Rapporteur

1214

Conditions de transferts ou d'échanges de propriété entre les établissements parties à une convention de CHT

Adopté

Rapporteur

1215

Conditions de mise à disposition des biens nécessaires à l'exercice des activités transférées

Adopté

Rapporteur

1216

Conditions de résiliation de la convention constitutive

Adopté

Sur l'amendement n° 1216, Gilbert Barbier s'est interrogé sur les conditions de retrait d'un établissement qui souhaiterait quitter une CHT et sur la durée des conventions constitutives. Il faut éviter le problème qui existe dans les communautés de communes, où la durée de constitution est souvent illimitée et où le retrait d'une commune est presque impossible. Pour les CHT, il est nécessaire de prévoir une possibilité de retrait d'un établissement.

Muguette Dini est allée dans ce sens : même si des conditions doivent être posées, il est utile de prévoir une possibilité de retrait pour un établissement.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'une convention-type serait publiée à titre informatif, mais que c'est la convention de chaque communauté, librement définie selon le projet de la CHT, qui définirait la durée de son application.

Bernard Cazeau a proposé de préciser quelle serait l'instance d'appel pour ce type de décision.

De son côté, Isabelle Debré a proposé de prévoir un renouvellement de la convention par tacite reconduction, ce qui permet de donner des rendez-vous réguliers pour évaluer la communauté.

Nicolas About, président, a soutenu l'idée de préparer un amendement portant article additionnel pour ouvrir la possibilité de retrait d'un établissement, dans des conditions déterminées.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1217

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

327

Création d'une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge dans chaque CHT

Retiré

Groupe socialiste

595

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1051

Création d'une commission unique des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

Tombe

Rapporteur

1218

Amendement de conséquence

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

61

Suppression des transferts d'autorisation et d'équipements

Tombe

Groupe CRC - SPG

328

Avis conforme de chaque conseil de surveillance d'établissements membres d'une CHT pour le transfert ou la suppression de compétences des établissements

Retiré

Groupe UC

88

Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert de propriété entre établissements membres d'une CHT

Retiré

Groupe UC

87

Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert d'activité entre établissements membres d'une CHT

Retiré

Rapporteur

1219

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1220

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1221

Amendement de conséquence

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

9

Avis supplémentaire des conseils régionaux concernés lors de la dissolution d'une CHT

Retiré

Groupe CRC - SPG

329

Avis des conseils régionaux concernés par la dissolution d'une CHT

Retiré

François Autain a fait valoir l'intérêt de demander l'avis des conseils régionaux en cas de dissolution des CHT. Alain Milon, rapporteur, a répondu que les conseils régionaux sont présents dans les conseils de surveillance des établissements qui auront à se prononcer sur ces questions.

Article 12
Communautés hospitalières de territoire (CHT)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1222

Suppression de la CHT intégrée

Adopté

Groupe CRC - SPG

330

Approbation des conseils de surveillance en cas de fusion des établissements dans une CHT

Satisfait

Rapporteur

1223

Amendement de conséquence

Adopté

Rapporteur

1224

Non codification d'une disposition transitoire

Adopté

Groupe socialiste

596

Financement majoré des projets de coopération

Irrecevabilité
art. 40

Dériot

1122

Incitations financières pour les groupements de coopération sanitaire

Irrecevabilité
art. 40

Rapporteur

1225

Rectification d'une erreur de référence

Adopté

Rapporteur

1226

Rédactionnel

Adopté

Rapporteur

1227

Rédactionnel

Adopté

La commission a adopté l'article 12 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Après avoir mentionné les grandes incertitudes juridiques que soulève la rédaction actuelle de l'article 13 du projet de loi relatif aux groupements de coopération sanitaire (GCS), Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1228, qui le modifie sensiblement : il a principalement pour but de clarifier la définition des GCS et de les « recentrer » sur des groupements de moyens. En effet, les conditions d'élargissement du rôle des GCS à celui d'établissements de santé titulaires d'autorisations de soins - possibilité prévue dans la rédaction actuelle - ne sont pas définies de façon claire et soulèvent beaucoup de difficultés juridiques et pratiques.

Isabelle Debré a regretté ne pas avoir pu examiner cet amendement avec attention et s'est interrogée sur la nature juridique des GCS.

Alain Milon, rapporteur, a confirmé que le Gouvernement n'avait pas pu lui expliquer clairement si ces GCS seraient des GIE, des GIP ou quelque chose d'hybride. C'est pourquoi, par souci de clarté juridique, il propose de supprimer du texte la possibilité pour les GCS de se transformer en établissement de santé.

Nicolas About, président, a considéré qu'il serait loisible au Gouvernement de proposer de réintroduire cette disposition, en l'argumentant de manière satisfaisante durant le débat en séance publique.

Bernard Cazeau a souhaité étudier l'amendement plus attentivement, car il propose une réécriture assez large de l'article, alors même que, en l'état, il lui paraît plutôt bien organisé sur la forme.

Alain Milon, rapporteur, a également souhaité pouvoir continuer de discuter de cette question difficile avec la ministre.

Nicolas About, président, a alors proposé de réserver l'examen de l'article 13 pour une réunion ultérieure, en présence de la ministre si elle est disponible, tout en soulignant qu'il n'y avait aucune raison que le Gouvernement puisse y apporter les précisions utiles au débat, alors qu'interrogé depuis plusieurs mois sur ce point, il souhaite en fait rester flou sur la définition des GCS.

La commission a décidé de réserver l'examen de cet article.

Article additionnel après l'article 13

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

604

Participation des établissements publics de santé à des syndicats intercommunaux, à des syndicats mixtes ouverts ou à des sociétés d'économie mixte

Retiré

La commission a adopté les articles 13 bis et 13 ter sans modification.

Article 13 quater
Facturation des soins à domicile

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

937

Suppression de l'article

Adopté

Sur avis favorable du rapporteur, la commission a supprimé l'article 13 quater.

Articles additionnels après l'article 13 quater

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Gournac

258

Avis des fédérations hospitalières sur les mesures conventionnelles avant approbation ou opposition

Retiré

Groupe socialiste

601

Assouplissement des règles de délai de paiement pour le secteur sanitaire et médico-social de droit privé

Retiré

Groupe UC

143

Création de critères de sélection pour les projets soumis à autorisation

Retiré

Groupe socialiste

602

Conditions d'équité pour l'examen des demandes d'autorisations sanitaires

Retiré

Groupe CRC - SPG

342

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

603

Présence d'un représentant d'un établissement assurant une activité de soins à domicile dans les conférences régionales de santé

Reporté au titre IV

La commission a décidé de poursuivre ses travaux le lundi 4 mai.

III. LUNDI 4 MAI 2009

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses discussions à l'article 13 du texte précédemment réservé.

A titre liminaire, Alain Milon, rapporteur, a formulé plusieurs observations. Quels que soient les avantages que l'on peut attendre d'un approfondissement de la coopération entre établissements publics et privés de santé, et quelque nécessaire que cette collaboration puisse être pour favoriser l'amélioration de la qualité des soins ou le maintien d'une offre de proximité, on peut s'interroger sur la définition un peu floue du groupement de coopération sanitaire (GCS) qualifié d'établissement de santé. On relèvera d'ailleurs que son existence, prévue depuis plusieurs années par les textes législatifs, s'est révélée difficilement applicable, comme en témoigne la non-publication des textes qui devaient permettre de la concrétiser.

Il n'y a pas, au demeurant, lieu de s'en étonner : si cette coopération a été jusqu'à présent essentiellement recherchée par la voie de groupements de moyens - Gip, GIE ou GCS - et si l'article du code de la santé publique relatif aux modalités de coopération « public-privé » exclut implicitement le recours à la société d'économie mixte, c'est tout simplement en raison des difficultés que peut présenter la constitution d'établissements de santé mixtes.

C'est pourquoi, si l'on ne peut qu'approuver la nouvelle tentative d'approfondir la coopération « public-privé » que représente le « GCS établissement de santé », on peut aussi s'inquiéter que le texte proposé ne semble pas refléter un questionnement très approfondi sur les difficultés juridiques et pratiques de l'entreprise, et d'abord sur le statut des « GCS établissements », sur leurs relations avec leurs membres, sur leurs moyens et sur leur mode de fonctionnement.

Le rapporteur a alors soulevé plusieurs interrogations sur le fonctionnement des « GCS établissements ». Comment transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ? Comment pourront fonctionner les GCS établissements privés qui, dans la plupart des cas, seront mixtes, avec des praticiens hospitaliers mis à disposition et des praticiens libéraux qui devront passer un nouveau contrat avec le nouvel établissement ? Alors que la participation à un « GCS de moyens », en lui-même à but non lucratif, permet à une clinique privée de développer des activités lucratives (chirurgie, radiologie), celle-ci acceptera-t-elle aisément de transférer ces activités à un nouvel établissement ne poursuivant pas un but lucratif ? Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?

Compte tenu des nombreuses interrogations qui subsistent sur les GCS établissements, Alain Milon, rapporteur, a proposé à la commission de se borner à procéder à l'indispensable clarification des dispositions relatives aux « GCS de moyens » et de laisser la possibilité au Gouvernement de compléter par amendements ces dispositions pour prévoir une définition plus précise des « GCS établissements de santé ».

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a fait valoir que la refonte du droit des GCS est particulièrement importante. La transformation en établissements doit permettre d'améliorer la qualité des soins et le suivi de la tutelle, d'améliorer la transparence financière en permettant un financement direct par l'assurance maladie, enfin de développer pour les personnels les passerelles entre établissements de statut public et établissements de statut privé. Si le droit des GCS est maintenu en l'état, il conviendra à tout le moins de prévoir la possibilité d'un financement direct de ces groupements, d'adapter le droit des établissements de santé aux GCS autorisés et de répondre aux attentes des personnels qui ne peuvent qu'être mis fonctionnellement à disposition des GCS.

Elle a souhaité un encadrement réglementaire du droit d'option des membres d'un GCS entre le statut de droit public et le statut de droit privé. Le dispositif réglementaire devra tenir compte de la nature juridique des membres et du volume d'activité de chacun apprécié au regard des recettes de l'année précédente. Ainsi, un GCS pourrait recevoir un statut de droit public lorsque les deux tiers au moins des membres ont un statut public et que les deux tiers au moins de l'activité sont réalisés pour le compte de personnes publiques.

Nicolas About, président, a estimé que l'introduction de seuils constituerait une évolution très intéressante, qui n'est pour l'instant pas prévue dans le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. La liberté totale de choix, dès lors qu'un seul partenaire représentant une part minime de l'activité relèverait du droit privé, risquerait en effet d'offrir des opportunités d'échapper aux règles du droit administratif et surtout aux règles de la comptabilité publique.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a signalé que les « GCS établissements de santé » ont déjà fait l'objet d'expérimentations et que trente ont été créés ou sont en passe de l'être. Toutes les ambiguïtés peuvent être levées mais il convient de préserver cette possibilité dans le projet de loi.

François Autain a déclaré avoir pensé, dans un premier temps, que les GCS permettraient de mettre en commun les moyens d'établissements publics déficitaires et d'établissements privés excédentaires. En réalité, les établissements privés ne sont pas demandeurs d'entrer dans de telles structures.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que 54 % des établissements publics de santé sont en excédent budgétaire. La création des « GCS établissements de santé » doit permettre de résoudre un problème juridique : autoriser un GCS à être titulaire d'une autorisation de délivrer des soins alors que la jurisprudence du Conseil d'Etat précise qu'elle n'est accordée qu'aux établissements de santé.

Nicolas About, président, a alors indiqué que le rapporteur propose de ne maintenir pour l'instant dans le projet de loi que les « GCS de moyens ». Le rétablissement des dispositions relatives aux « GCS établissements de santé » implique au préalable un travail de réécriture afin de lever toutes les ambiguïtés qui entourent cette notion.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1228 rect.

Clarification de la définition du GCS et recentrage sur le groupement de coopération sanitaire de moyens

Adopté

Procaccia

34

Rédaction plus précise et exhaustive des coopérations pouvant être mises en oeuvre dans le cadre d'un GCS de moyens

Retiré

Groupe socialiste

987

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

331

Mention de la satisfaction des besoins de soins dans l'objet des GCS

Retiré

Hermange

1012

Mention de la collecte et de la conservation des tissus et produits du corps humain dans l'objet des GCS

Retiré

Juilhard

195

Mention de la constitution de pôles de santé ou de maisons de santé dans l'objet des GCS

Retiré

Rapporteur

1229 rect.

Définition des catégories de personnes susceptibles de constituer un GCS de moyens

Adopté

Groupe CRC - SPG

332

Interdiction de la participation aux GCS des médecins libéraux et établissements privés à but lucratif

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

10

Participation des maisons de santé aux GCS

Retiré

Bizet

882

Participation des pôles de santé aux GCS

Retiré

Groupe CRC - SPG

333

Interdiction de la participation aux GCS des établissements privés à but lucratif

Retiré

Rapporteur

1230
rect.

Précision des critères de définition de la nature publique ou privée du GCS

Adopté

Sur l'amendement n° 1230, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est demandé s'il ne conviendrait pas de mentionner la majorité renforcée nécessaire pour la détermination de la nature publique ou privée d'un GCS.

Gilbert Barbier s'est interrogé sur la notion de GCS de moyens avec capital.

Isabelle Debré a souhaité connaître le sort des dettes et frais en l'absence de capital.

Nicolas About, président, a précisé que le sort des dettes devrait être réglé par l'accord initial entre établissements sur la constitution du GCS.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

334

Impossibilité pour un GCS d'être qualifié d'établissement de santé

Satisfait

Rapporteur

1231

rect.

Précisions sur les droits statutaires, le paiement des dettes et le rôle de l'administrateur dans les GCS de moyens

Adopté

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré que les amendements proposés par le rapporteur rendent le dispositif plus complexe que le texte initial.

Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que les propositions du rapporteur clarifient les choses en ne traitant que des « GCS de moyens », la question des « GCS établissements de santé » devant être reprise dans le cadre de nouveaux amendements, éventuellement déposés par le Gouvernement. A cette occasion, les amendements précédemment retirés par les sénateurs et traitant des « GCS établissements de santé » pourront être redéposés.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

335

Transformation d'un GCS en établissement de santé sur décision de l'assemblée générale

Retiré

336

Composition du conseil de surveillance du GCS

Retiré

337

Règles de gouvernance des GCS

Retiré

Rapporteur

1232 rect.

Présence d'un agent comptable dans les GCS et certification des comptes par un commissaire aux comptes

Adopté

1233

Amendement de conséquence

Adopté

Groupe CRC - SPG

338

Possibilité pour les seuls GCS composés d'établissements privés d'être constitués avec capital

Satisfait

Groupe Socialiste

597

Possibilité pour les personnels de la fonction publique hospitalière d'exercer dans les GCS

Satisfait

Rapporteur

1234

Renumérotation d'article

Adopté

1235

Amendement de conséquence

Adopté

1236

Amendement de conséquence

Adopté

1237

Suppression du versement direct de la dotation Migac au GCS

Adopté

Groupe Socialiste

598

Obligations d'employeur des structures de coopération publique relevant du code de la santé publique ou du code de l'action sociale et des familles

Retiré

Vasselle

959

Prise en compte du secteur conventionnel optionnel

Retiré

Groupe CRC - SPG

340

Substitution du verbe « garantir » au verbe « assurer »

Rejeté

Rapporteur

1238

Rédactionnel

Adopté

Sur l'amendement n° 1238, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est interrogée sur la pertinence de la substitution du terme « efficace » au terme « efficient ».

François Autain a déclaré que, dans son esprit, l'efficience est l'efficacité au moindre coût.

Nicolas About, président, a précisé que le terme « efficient » signifie : « qui produit un effet », tandis que le terme « efficace » veut dire : « qui produit l'effet qu'on attend ».

Après vérification dans un dictionnaire, la commission a adopté l'amendement n° 1238.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe Socialiste

599

Suppression de la possibilité de réduire les dotations des établissements pour les inciter à conclure des coopérations

Retiré

Rapporteur

1239 rect.

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

339

Obligation pour l'ARS de garantir les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public

Retiré

Rapporteur

1240

Coordination

Adopté

Groupe CRC - SPG

341

Avis conforme du conseil régional pour la fusion d'établissements de santé

Rejeté

Barbier

920 rect.

Concertation avec le conseil de surveillance des établissements pour la mise en place de coopérations

Adopté

Sur l'amendement n° 920, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir qu'actuellement déjà, l'ARH prépare la fusion et peut l'imposer en l'absence de toute réponse, mais après une phase de concertation. Rien ne changera sur ce point avec la création des ARS.

Gilbert Barbier a estimé indispensable que les établissements soient véritablement consultés dans un tel cas.

Nicolas About, président, a alors proposé une rectification de l'amendement pour prévoir une concertation avec le conseil de surveillance des établissements avant que la fusion puisse être imposée.

Gérard Dériot a observé que le conseil de surveillance, qui n'est pas un conseil d'administration, n'est pas le mieux placé pour exercer cette concertation.

Nicolas About, président, a rappelé que le conseil de surveillance délibère sur les fusions et que la concertation doit donc être faite avec lui.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a cité le cas de la fusion des hôpitaux de Carhaix et de Brest, qui s'est faite après le vote du conseil d'administration, du CTE et de la CME des deux établissements.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1241

Suppression de la mention de l'adhésion à un réseau de santé parmi les demandes auxquelles les établissements doivent déférer

Adopté

1242

Amendement de conséquence

Adopté

1243

Cohérence avec les amendements adoptés sur la CHT

Adopté

Groupe Socialiste

600

Consultation des représentants des collectivités territoriales concernées par les projets de fusion

Retiré

Rapporteur

1244

Coordination

Retiré

1245

Coordination

Adopté

La commission a alors adopté l'article 13 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Avant que la commission entame l'examen du titre II du projet de loi relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, Alain Milon, rapporteur, a formulé quelques observations préliminaires. Les sujets de santé publique abordés par ce titre sont vastes et le Sénat ne devrait pas continuer à enrichir le texte comme l'a fait l'Assemblée nationale, mais bien plutôt à traiter ces questions dans le cadre des lois de santé publique et de santé mentale annoncées par le Gouvernement. De la même manière, il convient d'éviter d'insérer dans le dispositif des mesures qui relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou du projet de loi de finances.

A propos de l'article 14, Alain Milon, rapporteur, a rappelé que ce texte est issu des états généraux de l'offre de soins. Texte de compromis, sa rédaction est malheureusement ambigüe et la définition des niveaux de recours qu'il contient peu opératoire. Ainsi, même si l'article 14 comporte une définition des missions du médecin généraliste de premier recours, aucune spécialité, aucune profession de santé, ni aucune forme d'exercice ne sont exclues du premier recours. Dans ces conditions, il est souhaitable d'éviter d'énumérer des professions ou des modes d'exercice au sein du premier recours. Par ailleurs, cet article ne remet pas en cause la réforme de l'assurance maladie de 2004 qui a instauré le médecin traitant et ne revient donc pas sur l'accès direct à certaines spécialités médicales. En réalité, cet article est essentiellement déclaratif mais contient un apport majeur : la mention de la proximité comme élément de l'accès aux soins.

Bernard Cazeau s'est interrogé sur la portée et l'intérêt de l'article 14. La création de la notion de médecin de premier recours est inutile et risque de donner lieu à des contentieux entre médecins généralistes et spécialistes.

Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que cette notion est compréhensible par tous et cette terminologie plus heureuse que celle de médecin traitant, dès lors qu'il n'existe guère de médecins qui ne traitent pas.

Articles additionnels avant l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

609

Insertion du mot proximité dans l'intitulé du titre II.

Rejeté

Groupe socialiste

605

Obligation pour les praticiens utilisant des équipements lourds de s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur 1

Rejeté

607

Remise d'un rapport sur les franchises médicales

Rejeté

608

Remise d'un rapport sur la CMU-c

Rejeté

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

883

Concertation entre l'ARS et les professionnels de santé pour l'organisation des soins et limitation du premier recours au médecin généraliste

Rejeté

Rapporteur

1362

Rédactionnel

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

64 rect.

Appréciation de la proximité en termes de temps de parcours

Adopté

Groupe CRC - SPG

345 rect.

Identique au précédent

Adopté

Sur ces deux amendements poursuivant le même objectif, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'ils sont satisfaits par le schéma régional d'accès aux soins. Il est difficile de faire référence à un temps opposable pour l'accès aux soins de premier recours, ce temps dépendant d'un grand nombre de facteurs que sont les moyens de transport, les conditions de circulation ou les conditions météorologiques.

François Autain a fait observer que le Gouvernement a visiblement, dans tous les domaines, de grandes difficultés à mettre en oeuvre ce qui est opposable.

Gilbert Barbier a exprimé la crainte que ces amendements soient source de contentieux.

Sur la proposition d' Alain Milon, rapporteur, la commission a rectifié les amendements nos 64 et 345 afin de faire référence à la fois à la distance et au temps de parcours pour apprécier la notion de proximité et les a adoptés.

Articles additionnels avant l'article 14
(déplacés à l'article 14)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

63

Adaptation de l'offre de soins aux spécificités de la montagne

Satisfait

Groupe CRC - SPG

343

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

606

Identique au précédent

Satisfait

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours
et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

344

Inclusion des tarifs opposables comme éléments des soins de premier recours

Rejeté

Barbier

921

Organisation des Sros en concertation avec les professionnels de santé

Retiré

Groupe socialiste

610

Fixation au 1er janvier 2011 de la possibilité d'accéder en moins d'un quart d'heure à un pôle d'urgence

Rejeté

611

Insertion de l'information dans les soins de premier recours

Retiré

Groupe socialiste

612

Participation des infirmiers aux soins de premier recours

Retiré

Payet

876

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1052

Précision que tous les professionnels peuvent concourir aux soins de premier recours

Retiré

Groupe UC

111

Mention des maisons de santé parmi les participants aux soins de premier recours

Retiré

Rapporteur

1363

Rédactionnel

Adopté

Payet

872

Identique au précédent

Adopté

Barbier

938

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

613

Enumération des spécialités susceptibles de participer aux soins de premier recours

Retiré

Rapporteur

1417

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Adopté

Lardeux, Henneron, Bout, Debré, Vasselle, Payet, Leclerc, Desmarescaux, Dupont, Hermange, Vestri

1

Identique au précédent

Satisfait

Kammermann

40

Consécration de l'accès direct à la gynécologie médicale

Satisfait

Payet

183

Identique au précédent

Satisfait

Groupe CRC - SPG

346

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Sur ces amendements, Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le projet de loi ne remet aucunement en cause le choix opéré par la loi de 2004 ayant instauré le médecin traitant de renvoyer à la voie conventionnelle la liste des spécialités d'accès direct, les règles en la matière étant posées par l'article D. 162-1-7 de la sécurité sociale. Il n'est donc pas nécessaire d'inscrire dans la loi la liste des spécialités d'accès direct.

Christiane Kammermann a fait état d'informations selon lesquelles certaines caisses de sécurité sociale appliquent des pénalités à des patientes qui consultent des gynécologues sans passer par leur médecin traitant.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'accès direct des patientes aux gynécologues est déjà prévu et ne dépend en aucun cas des caisses d'assurance maladie.

Catherine Procaccia a assuré avoir rencontré des cas de femmes qui se sont vu appliquer des pénalités sur le remboursement de leur consultation au motif qu'elles n'avaient pas désigné leur médecin traitant.

François Autain a déclaré avoir reçu un courrier d'un pédiatre regrettant de n'être pas associé à la permanence de soins. Or, cette spécialité fait partie de celles auxquelles il est possible d'accéder directement.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a redit que, dans le cadre du parcours de soins, il est possible d'accéder directement aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres, ainsi qu'aux pédiatres dès lors que le parcours de soins n'est pas applicable aux enfants.

Gérard Dériot a souligné que les caisses d'assurance maladie, bien que la loi n'ait jamais prévu cela, exigent dans les faits la désignation d'un médecin traitant pour accorder le remboursement sans pénalité d'une consultation chez un spécialiste auquel il est pourtant possible d'accéder directement.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que la doctrine du Gouvernement est qu'il est possible de bénéficier du remboursement d'une consultation d'un spécialiste d'accès direct même en l'absence de désignation d'un médecin traitant.

Nicolas About, président, a alors estimé nécessaire d'inscrire cette doctrine dans la loi pour éviter toute interprétation permettant aux caisses de refuser abusivement des remboursements.

La commission a alors adopté un amendement n° 1417 présenté par son rapporteur permettant de donner satisfaction aux amendements nos 1, 40, 183 et 346 et de lever l'ambiguïté des textes.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

165

Obligation pour l'établissement hospitalier de demander à quel professionnel de santé transmettre les informations nécessaires au suivi des soins d'un patient

Retiré

Gilles

1053

Participation des généralistes exerçant une spécialité aux soins de premier et second recours

Satisfait

1054

Participation de tous les médecins aux soins de premier recours

Retiré

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le projet de loi vise simplement à définir le médecin généraliste de premier recours, sans que cela remette en cause la participation d'autres médecins aux soins de premier recours ou la reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

873

Attribution des soins de premier recours aux médecins traitants

Retiré

874

Attribution des soins de premier recours aux médecins traitants

Retiré

Barbier

939

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1055

Extension de la définition des missions du médecin généraliste de premier recours à l'ensemble des médecins participant à ce niveau de soins

Retiré

Groupe socialiste

614

Mise en place de modes de rémunération et d'organisation collective pour l'exercice des soins de premier recours

Rejeté

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que cet amendement n° 614 relève du projet de loi de financement de la sécurité sociale et que le principe de la mise en place de financement alternatifs a déjà été entériné par le Parlement.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Juilhard

196

Appui des médecins généralistes de premier recours sur les réseaux de santé

Retiré

Groupe socialiste

615

Information des patients sur les décisions d'orientation prises par le médecin généraliste de premier recours

Rejeté

Barbier

940

Attribution de la coordination des soins aux médecins de premier recours

Adopté

Gilles

1056

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

616

Adaptation des protocoles de la HAS par le médecin

Rejeté

Laménie

1088

Inclusion des soins dispensés par les services de santé au travail dans les soins coordonnés

Retiré

Groupe CRC - SPG

347 rect.

Rappel du caractère de service public de la permanence des soins

Adopté

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé délicat juridiquement de qualifier la permanence des soins de service public.

Alain Milon, rapporteur, a alors proposé la rectification de l'amendement pour faire référence à la mission de service public de la permanence des soins.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

106

Formation des stagiaires dans les maisons de santé

Retiré

Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 106 a pour objectif d'indiquer que les maisons de santé assureront l'accueil et la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales de médecin généraliste de premier recours.

Alain Milon, rapporteur, a noté que les maisons de santé n'accueillent pas elles-mêmes les stagiaires, ce rôle revenant aux praticiens qui y exercent.

Jean Boyer a fait valoir que cet amendement, comme plusieurs autres, a pour objet de répondre à l'inquiétude qui se manifeste dans les milieux ruraux face à la désertification médicale.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

617

Possibilité pour le médecin généraliste de premier recours de participer à un exercice coordonné des soins

Rejeté

618

Définition des missions de l'infirmière de premier recours

Rejeté

Procaccia

255

Définition des missions du chirurgien dentiste de premier recours

Retiré

Alain Milon, rapporteur, a estimé contre-productif de mentionner toutes les professions susceptibles de participer aux soins de premier recours.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que les pharmaciens n'ont fait l'objet de dispositions spécifiques dans le cadre du projet de loi que parce que leurs missions ne sont pas définies jusqu'à présent dans le code de la santé publique, contrairement à celles des autres professionnels, notamment des chirurgiens-dentistes.

François Autain a estimé souhaitable que les chirurgiens-dentistes participent à la permanence de soins, les médecins généralistes étant souvent mobilisés pour des problèmes dentaires.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il existe déjà une permanence de soins dentaires.

La commission a alors adopté l'article 14 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

112

Association des missions de santé aux missions de formation des CHU

Retiré

Groupe CRC - SPG

348

Obligation d'exercer cinq ans en médecine de premier recours à l'issue de la spécialisation en médecine générale

Retiré

349

Sanction du non-exercice pendant cinq ans de la médecine générale de premier recours

Retiré

François Autain a fait valoir que les amendements nos 348 et 349 visent à lutter contre la désertification médicale dans les zones rurales et péri-urbaines, dans la mesure où beaucoup de médecins généralistes choisissent de ne pas s'installer, mais de faire des remplacements, de la médecine salariée ou de la médecine urgentiste.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé qu'un tel dispositif permettrait de sanctionner des femmes qui interrompraient leur pratique médicale pour élever leurs enfants.

Nicolas About, président, a souligné que le métier de médecin généraliste se féminise et qu'un grand nombre de femmes choisissent de travailler à temps partiel, voire d'arrêter toute activité après quelques années. Le nombre de médecins qui s'installent effectivement diminue sensiblement et ne correspond pas, en termes de temps médical dédié, au numérus clausus des étudiants formés. Ainsi, dans les Yvelines, trente médecins cessent leur activité chaque année, tandis que dix seulement s'installent.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé nécessaire de renforcer l'attractivité du métier de médecin généraliste plutôt que de mettre en oeuvre des mesures coercitives qui détourneront un peu plus les médecins de cette spécialité.

François Autain a observé que le manque de médecins généralistes n'est pas seulement lié à la féminisation du métier, mais à une évolution profonde des mentalités qui conduit les médecins d'aujourd'hui à refuser de travailler dans les mêmes conditions que leurs prédécesseurs.

Articles additionnels après l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

621

Mise en place du tiers payant pour le médecin généraliste de premier recours

Retiré

622

Publicité des contrats entre les médecins et les entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

350

Egalité du traitement conventionnel entre centres de santé et professionnels libéraux

Rejeté

Groupe socialiste

623

Identique au précédent

Rejeté

Vasselle

960

Valorisation de la médecine générale

Retiré

Barbier

923

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Groupe socialiste

988

Accès direct aux spécialités de gynécologie médicale, ophtalmologie et psychiatrie

Satisfait

About

1131

Obligation pour le médecin en charge des personnes hospitalisées de s'enquérir des professionnels à qui transmettre les informations de suivi

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a fait remarquer que l'amendement n° 1131 donne satisfaction à l'amendement n° 165 présenté par Dominique Leclerc et précédemment retiré.

La commission a adopté cet article additionnel dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1364

Déplacement des dispositions au sein du code

Adopté

Payet

152

Extension aux pharmaciens mutualistes des missions du pharmacien d'officine

Adopté

Gournac

206

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

351

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

624

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1365

Coordination

Adopté

1366

Coordination

Adopté

Lardeux

49
rect.

Suppression de la mention du pharmacien de coordination

Adopté

Barbier

922 rect.

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1367

Remplacement de l'alinéa relatif aux pharmaciens de coordination par la possibilité d'un renouvellement des traitements des maladies chroniques

Adopté

Sur les amendements nos 49, 922 et 1367, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée opposée à la suppression du pharmacien de coordination. La notion de « pharmacien traitant » apparue préalablement était confuse, mais celle de pharmacien de coordination est en revanche féconde.

Nicolas About, président, a observé que le pharmacien de coordination ne fait l'objet d'aucune définition, de sorte que personne ne sait ce qu'il coordonne.

Dominique Leclerc a considéré que l'Assemblée nationale a élaboré sur ce sujet un dispositif équilibré qui satisfait les professionnels et qu'il convient de ne pas remettre en cause.

Isabelle Debré a demandé sur quels critères sera désigné le pharmacien de coordination par le patient.

Bernard Cazeau a fait part de son accord sur l'amendement présenté par le rapporteur.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1368 rect.

Clarification des missions des pharmaciens d'officine en matière de conseil

Adopté

Sur l'amendement n° 1368, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est étonnée de la suppression de la référence aux prestations effectuées par les pharmaciens, car ceux-ci assurent effectivement de telles prestations, par exemple dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou de prises en charge orthopédiques.

Alain Milon, rapporteur, a souligné que le terme de « prestations » renvoie à des actes remboursables, ce qui peut poser des difficultés.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que le mot « prestations » ne vise pas nécessairement des actes remboursables. Elle a également regretté que l'amendement présenté par le rapporteur fasse disparaître toute référence aux actions de prévention et de dépistage.

Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le cadre de ces actions de prévention et de dépistage n'est pas précisé.

Nicolas About, président, a estimé que le dispositif proposé est trop détaillé, certaines précisions relevant du domaine réglementaire.

Gilbert Barbier a relevé que la référence à l'éducation pour la santé pourrait également être supprimée.

Alain Milon, rapporteur, a rectifié son amendement pour maintenir la référence aux prestations assurées par les pharmaciens et ne plus viser comme objectif des conseils et prestations que l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

About

1132

Possibilité pour les pharmaciens de délivrer une seule fois pour trois mois une contraception oestroprogestative en l'absence de prescription médicale

Adopté

Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à l'amendement tout en s'interrogeant sur un éventuel problème de diagnostic.

Dominique Leclerc a demandé s'il ne serait pas préférable de limiter à une durée d'un mois la délivrance par le pharmacien d'une contraception oestroprogestative.

Nicolas About, président, a fait observer qu'à sa connaissance la plupart de ces contraceptifs sont conditionnés dans des boîtes prévues pour trois mois.

Bernard Cazeau a estimé que le dispositif proposé est dangereux et qu'il ne revient pas au pharmacien, ni à l'infirmière d'ailleurs, de délivrer des contraceptifs sans prescription médicale alors que cela peut poser des problèmes de santé, surtout chez de très jeunes filles.

Gilbert Barbier a fait part de son opposition à toute délivrance de contraceptifs sans prescription médicale préalable, notant que les femmes concernées pourront changer de pharmacien tous les trois mois.

Nicolas About, président, a précisé que son amendement, qui lui a été suggéré par des médecins gynécologues, vise à éviter certains avortements en permettant à des jeunes filles de se faire délivrer une seule fois par un pharmacien une contraception oestroprogestative dans l'attente d'un rendez-vous avec un gynécologue qui, bien souvent, n'est pas disponible immédiatement. La délivrance du contraceptif sera enregistrée sur la carte Vitale, en sorte qu'aucun renouvellement ne sera possible sans prescription médicale. Un dispositif réglementaire permettra de prévoir que le pharmacien devra poser quelques questions essentielles avant de délivrer le contraceptif pour éviter qu'il ne produise des effets secondaires néfastes.

Bernadette Dupont a considéré que la délivrance de contraceptifs en dehors de toute prescription ne fait pas partie des missions du pharmacien, qui prendrait une responsabilité considérable en délivrant une contraception dans ces conditions.

Catherine Procaccia a soutenu l'amendement, dès lors que les gynécologues eux-mêmes, lorsqu'ils reçoivent une jeune fille pour la première fois, lui prescrivent d'emblée un contraceptif sans attendre le résultat des différents examens qu'ils prescrivent.

Muguette Dini a considéré que ce dispositif peut être très utile, dans la mesure où dans de nombreuses villes, les gynécologues refusent de prendre de nouveaux patients, de sorte qu'obtenir un premier rendez-vous chez ce spécialiste peut être très long.

Gilbert Barbier s'est déclaré formellement opposé à ce dispositif qui ne permet pas de faire face aux situations d'urgence pour lesquelles existe déjà la pilule du lendemain.

Alain Milon, rapporteur, a estimé qu'il ne faut pas exagérer les conséquences nuisibles sur la santé des contraceptions oestroprogestatives pour s'opposer à l'amendement, la pilule du lendemain, déjà délivrée sans prescription médicale, ayant des effets plus sévères. Tout danger pourra être écarté grâce aux questions que poseront les pharmaciens aux jeunes femmes concernées avant de leur délivrer le contraceptif.

Nicolas About, président, a déclaré qu'une seule réponse positive au questionnaire sur les antécédents médicaux suffira à empêcher la délivrance de la contraception par le pharmacien dans l'attente d'une prescription médicale.

François Autain a fait part de son soutien à l'amendement.

La commission a alors adopté l'amendement n° 1132, puis l'article 14 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article additionnel après l'article 14 bis.

Article additionnel après l'article 14 bis
Officines de pharmacie

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Henneron, Rozier

1128

Prise en compte des populations travaillant dans une zone pour l'implantation des officines de pharmacie

Retiré

Article 14 ter
Maisons et centres de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

352

Renvoi aux notions de soins de premier et second recours dans la définition des maisons de santé

Rejeté

Rapporteur

1369

Rédactionnel

Adopté

Juilhard

197

Mention dans le projet de santé de la coordination avec d'autres acteurs

Retiré

202

Possibilité pour les réseaux de santé de percevoir une dotation du Fiqcs

Adopté

Groupe CRC - SPG

353

Conditionnement de la perception de la dotation du Fiqcs par les maisons de santé à l'application des tarifs opposables

Rejeté

Rapporteur

1370

Rédactionnel

Adopté

1371

Détermination des modalités d'attribution de la dotation attribuée par le Fiqcs par ses instances

Adopté

Groupe CRC - SPG

354

Certification des médecins exerçant dans les maisons de santé par la HAS

Rejeté

Gilles

1057

Avis des organisations professionnelles avant la prise de l'arrêté fixant la dotation du Fiqcs

Satisfait

Groupe socialiste

620

Discussion, lors du PLFSS, de la dotation attribuée aux centres de santé

Retiré

619

Elaboration d'un projet de santé par les professionnels exerçant dans les centres de santé

Retiré

La commission a adopté l'article 14 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

884

Attribution de la personnalité morale aux pôles de santé

Retiré

Réagissant à l'amendement n° 884 visant à doter les pôles de santé de la personnalité morale de droit privé, Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec cette disposition.

François Autain s'est étonné que la rédaction proposée par cet amendement ne reprenne pas la disposition selon laquelle les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-2.

Alain Milon, rapporteur, a précisé que les pôles de santé doivent être distingués des maisons de santé. Les pôles de santé sont un regroupement de divers acteurs du système de santé. Les maisons de santé peuvent faire partie d'un réseau de santé, lui-même pouvant être compris dans un pôle de santé.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1372

Participation des centres de santé aux pôles de santé

Adopté

Groupe UC

127

Identique au précédent

Adopté

Gournac

207

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

355

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

625

Identique au précédent

Adopté

Vasselle

961

Identique au précédent

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1372 qui prévoit la participation des centres de santé aux pôles de santé.

Nicolas About, président, a défini les pôles de santé comme des structures regroupant l'ensemble des acteurs qui participent aux soins de premier recours.

Alain Milon, rapporteur, a complété cette définition : les pôles de santé, constitués sur la base du volontariat, assurent la couverture des soins sur une zone géographique déterminée.

Pour sa part, Gilbert Barbier a contesté la possibilité offerte aux centres de santé de participer aux pôles de santé.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1373

Suppression du recours à un décret en Conseil d'Etat

Adopté

1374

Amendement de cohérence

Adopté

Groupe CRC - SPG

356

Certification des médecins participant aux pôles par la HAS

Retiré

Gilles

1418

Mention des professionnels de santé au sein des pôles

Retiré

1419

Mention des professionnels de santé au sein des pôles

Retiré

La commission a adopté l'article 14 quater dans la rédaction résultant de ses travaux. Puis elle a adopté l'article 14 quinquies sans modification.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1311

Réécriture du I de l'article

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1311 a pour objectif, d'une part, d'harmoniser la rédaction de cet article avec le texte de la proposition de loi portant réforme de la première année des études de santé qui devrait être prochainement adoptée, d'autre part, de supprimer un ajout de l'Assemblée nationale consistant à remplacer le terme « odontologique » par les mots « chirurgie dentaire ». Cette substitution n'est pas souhaitable car elle aboutit à réduire le champ couvert par les articles concernés du code de l'éducation, l'odontologie recouvrant un champ plus vaste que la chirurgie dentaire.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

103

Création d'une filière de formation « médecine générale de premier recours »

Retiré

Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 103 prévoit d'assurer une formation en quatre ans pour la spécialité « médecine générale » et d'instaurer, au sein de celle-ci, une filière « médecine générale de premier recours ».

Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la rédaction de cet amendement laisse penser qu'une sous-spécialité « médecine générale de premier recours » au sein de la spécialité « médecine générale » est créée, ce qui n'est pas acceptable.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

104

Création d'une filière de formation « maladies vasculaires »

Retiré

Groupe socialiste

627

Fixation par la loi de financement de la sécurité sociale du nombre de postes d'internes

Retiré

Groupe CRC - SPG

358

Rédactionnel

Adopté

Gilles

1058

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

628

Fixation du nombre d'internes à former en tenant compte des besoins identifiés dans les schémas régionaux d'organisation des soins

Retiré

Rapporteur

1312

Fixation du nombre d'internes à former par spécialité et par territoire compte tenu des capacités de formation existant dans chaque territoire

Adopté

Gilles

1059

Fixation du nombre d'internes à former compte tenu des possibilités d'organiser des stages en exercice libéral

Retiré

Groupe CRC - SPG

359

Avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes

Retiré

Groupe socialiste

629

Avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé pour la fixation du nombre de postes d'internes

Retiré

François Autain a indiqué que l'amendement n° 359 prévoit l'avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes.

Sur cette question, Jacky Le Menn a fait remarquer que l'amendement n° 629 envisage de requérir l'avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

Bien qu'approuvant ces dispositions, Alain Milon, rapporteur, a considéré qu'elles ne s'insèrent pas correctement à cet endroit du texte de l'article 15. Ces amendements ont donc été retirés afin de faire l'objet d'une réécriture.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

630

Egalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans les différentes spécialités

Retiré

Par l'amendement n° 630, Jacky Le Menn a souhaité que l'on insiste sur un point clef : le principe d'égalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans la spécialité correspondante.

Nicolas About, président, a demandé ce qu'il se passe si un interne refuse de pourvoir le poste sensé lui revenir en fonction de son classement et préfère redoubler. Faute de candidat, le poste en question serait-il laissé vacant ?

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, lui a répondu que le poste refusé est alors proposé à l'interne suivant sur la liste. Toutefois, en l'absence de candidat intéressé par ledit poste, celui-ci reste vacant.

En réaction aux propos de la ministre, Nicolas About, président, a considéré que la vacance de certains postes d'internes constitue un véritable problème.

Pour sa part, Alain Milon, rapporteur, a estimé que les dispositions contenues dans cet amendement relèvent non pas de la loi, mais du règlement.

Jean Boyer, a regretté que le présent projet de loi ne réponde pas à la question de la désertification médicale, en particulier dans les zones rurales.

Revenant sur l'amendement, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé qu'actuellement, le nombre de postes offerts chaque année par discipline ou spécialité est déjà égal au nombre d'internes formés pour ladite discipline ou spécialité. Cet amendement n'a donc pas lieu d'être.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

11

Mise en place d'un examen classant interrégional

Retiré

Groupe UC

107

Inclusion des centres de santé dans la liste des entités formatrices du troisième cycle des études médicales

Satisfait

Gilles

1060

Possibilité de stages en exercice libéral

Satisfait

Groupe socialiste

631

Mise en place de mesures destinées à pallier les déficits des régions d'outre-mer en matière médicale

Retiré

Payet

875

Fixation par un décret en Conseil d'Etat des modalités de stage en exercice libéral

Retiré

Groupe CRC - SPG

360

Rétablissement de l'inscription de contenus spécifiques du programme des études médicales dans le code de l'éducation

Retiré

Groupe socialiste

632

Développement de stages dans les établissements hospitaliers publics non universitaires

Retiré

Morin-Dessailly

878

Mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine

Adopté

Barbier

924

Identique au précédent

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que les amendements nos 878 et 924 poursuivent le même objectif : la mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine.

Isabelle Debré s'est interrogée sur les modalités pratiques de mise en oeuvre d'un tel dispositif. Est-on sûr que des commissions de validation des acquis de l'expérience pourront être réellement créées avec les personnels disponibles nécessaires ?

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a assuré que la constitution de telles commissions ne pose aucun problème : les candidats souhaitant siéger au sein de ces structures sont particulièrement nombreux.

Nicolas About, président, a ajouté que si la validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine rencontre des difficultés de mise en oeuvre, il reviendrait alors à l'ordre des médecins de l'organiser.

Gilbert Barbier a estimé que ces dispositions ne relèvent pas de la loi.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite étonnée par cette remarque. Il revient bien au législateur de réguler la formation des médecins.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

925

Modalités d'obtention de la qualification de médecin compétent

Retiré

Gilbert Barbier a expliqué que l'amendement n° 925 reprend une disposition adoptée par le Parlement dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais supprimée par le Conseil constitutionnel. Il propose de rétablir la qualification de médecin compétent, supprimée en 1982.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à la réintroduction de la notion de médecin compétent pour trois raisons. Tout d'abord, la formation actuelle des médecins est une formation de qualité, validée sur le plan universitaire. Ensuite, la qualification de médecin compétent risque de porter préjudice à la médecine générale. Enfin, une telle mesure pourrait entrer en contradiction avec la réglementation européenne sur le sujet.

Alain Milon, rapporteur, a rappelé avoir voté cette mesure lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Son opinion sur le sujet a néanmoins évolué. Il lui semble en effet plus urgent de promouvoir la validation des acquis de l'expérience en médecine que de réintroduire la qualification de médecin compétent.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

108

Inclusion des maisons de santé au nombre des structures pouvant participer à la formation pratique des internes

Retiré

Gilles

1061

Substitution d'un état des lieux régional de la démographie médicale au schéma régional d'organisation des soins

Retiré

Groupe CRC - SPG

357

Mise en place du contrat santé solidarité dès l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins

Rejeté

Par l'amendement n° 357, François Autain a souhaité que le contrat santé solidarité soit mis en place le plus rapidement possible. Compte tenu de la pénurie de médecins que connaissent certains territoires, il n'y a pas lieu d'attendre que se soit écoulée une période de trois ans pour appliquer le dispositif.

Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec la suppression du délai de trois ans.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué n'être pas favorable aux mesures coercitives pour lutter contre la désertification médicale. Il faut laisser le temps aux mesures incitatives, prévues par le projet de loi, de se déployer avant d'envisager des solutions plus contraignantes. C'est pourquoi, le contrat santé solidarité n'a pas vocation à être immédiatement mis en oeuvre.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

885

Suppression du contrat santé solidarité

Rejeté

Groupe CRC - SPG

361

Interdiction temporaire du conventionnement de médecins dans les zones où l'offre de soins est particulièrement élevée

Rejeté

Rapporteur

1313

Précision sur les zones dans lesquelles les médecins peuvent signer un contrat santé solidarité

Adopté

1314

Suppression du caractère obligatoire du contrat santé solidarité

Adopté

Gilles

1062

Identique au précédent

Satisfait

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1314 vise à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est opposée à cette proposition.

Gilbert Barbier a abondé dans le sens du rapporteur.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

633

Facilitation de la coordination entre les professionnels de santé et les établissements et services médico-sociaux par les agences régionales de santé

Retiré

634

Fixation de critères pour les mesures d'aide à l'installation des professionnels de santé

Retiré

635

Fixation de règles d'accessibilité aux soins de premier recours

Retiré

La commission a adopté l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 15

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

649

Prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap dans l'organisation d'un meilleur accès aux soins

Retiré

636

Mise en place d'enseignements dans le domaine de la santé environnementale

Rejeté

Rapporteur

1349

Suppression d'une discrimination pour les ressortissants français titulaires de diplômes leur permettant de se présenter aux épreuves classantes nationales

Adopté

Groupe CRC - SPG

362

Durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes

Rejeté

Groupe socialiste

637

Identique au précédent

Rejeté

Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la mesure prévue aux amendements nos 362 et 637, à savoir imposer une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, n'a fait l'objet d'aucune négociation avec les professionnels concernés.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que cette question relève non pas de la loi, mais de la négociation conventionnelle.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel avant l'article 15 bis

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

626

Obligation de pratiquer des tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après la fin des exonérations fiscales et sociales obtenues par les professionnels installés dans les zones franches urbaines

Rejeté

Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 626 entend obliger les médecins installés dans les zones franches urbaines à pratiquer les tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après l'expiration des exonérations fiscales et sociales dont ils ont bénéficié.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite opposée à cette proposition : si les dépassements d'honoraires ne sont plus autorisés pour les médecins exerçant dans ces zones, plus personne ne voudra y exercer. Par ailleurs, une telle mesure relève du champ conventionnel.

Nicolas About, président, a précisé que seuls les médecins ayant été chefs de clinique au cours de leur carrière peuvent passer du secteur 1 au secteur 2.

Article 15 bis
Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1315

Nouvelle rédaction de l'article

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1315 qui propose de réécrire le paragraphe I de l'article 15 bis créant une allocation mensuelle pour les étudiants en médecine qui s'engagent à exercer dans les zones déficitaires à l'issue de leurs études. Cette nouvelle rédaction rend le dispositif plus lisible et plus sûr sur le plan juridique.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a approuvé cette rédaction à laquelle elle se propose d'adopter deux précisions ultérieurement : la première concerne les modalités de recouvrement des cotisations auxquelles sera soumise cette allocation ; la seconde porte sur l'interdiction, pour les médecins bénéficiant du contrat d'engagement de service public, d'avoir recours à des dépassements d'honoraires durant leur période d'engagement. A son échéance, ils auront le choix d'exercer en secteur 1 ou en secteur 2.

Gérard Dériot a indiqué que, dans son département, un régime de bourses existe déjà, destiné aux étudiants en médecine acceptant d'exercer, après leur formation, en zone sous-dotée. En revanche, aucune obligation de pratiquer les tarifs conventionnés n'est prévue.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'il s'agit non pas d'une bourse mais d'une indemnité contractuelle. En outre, elle s'est opposée à la disposition du rapporteur, ramenant l'indemnité due par les médecins qui se dégageraient de leurs obligations d'exercice au montant des sommes perçues au titre du contrat, et non au double de celles-ci.

François Autain a demandé au rapporteur les raisons pour lesquelles il souhaite réduire cette pénalité.

Alain Milon, rapporteur, a répondu que cette proposition répond à un souci de parallélisme avec les grandes écoles, comme Polytechnique ou l'Ena. Celles-ci n'obligent leurs étudiants, qui renoncent à honorer leurs engagements, qu'à rembourser le seul montant des sommes perçues pendant leur scolarité.

Isabelle Debré a souhaité savoir si l'allocation perçue par un étudiant rattaché au foyer fiscal de ses parents sera incluse dans leurs revenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'allocation sera intégrée dans les revenus des parents.

Nicolas About, président, et Gilbert Barbier ont demandé si l'allocation permettra de valider des semestres cotisés pour la retraite.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, y a répondu par la négative.

Nicolas About, président, a estimé que le contrat d'engagement de service public s'apparente à un revenu par anticipation. Les étudiants pourront certes bénéficier d'une bourse, mais seront ensuite dans l'obligation d'exercer en secteur 1. Autrement dit, parce qu'une allocation leur aura été versée pendant leurs études, ils ne pourront pas, une fois installés, augmenter leurs revenus en pratiquant des dépassements d'honoraires.

Partageant cet avis, Gérard Dériot a considéré que la mesure perd son caractère incitatif si elle interdit aux jeunes médecins boursiers de recourir aux tarifs non conventionnés.

Raymonde Le Texier a fait observer que les documents remis par la ministre utilisent indifféremment tantôt le terme de « bourse », tantôt celui d' « allocation ». Quelle est la nature exacte de cette mesure ?

S'agissant des amendements de précision que le Gouvernement envisage de déposer sur cet article, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré qu'ils méritent d'être revus afin d'améliorer leur rédaction et seront déposés ultérieurement.

Article 15 bis
Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

P. Blanc, J. Blanc, Juilhard

65

Incitation à effectuer des remplacements de médecins généralistes ou spécialistes prioritairement dans les zones de revitalisation rurale ou les zones urbaines sensibles

Retiré

Groupe socialiste

639

Interdiction de pratiquer des tarifs non conventionnés pendant la durée du contrat d'engagement de service public

Retiré

La commission a adopté l'article 15 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 15 ter
Formation des étudiants en médecine sur la contraception et l'IVG

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1316

Suppression de l'article

Adopté

Groupe UC

102

Création d'un module de médecine générale dans le deuxième cycle des études médicales

Tombe

Groupe socialiste

640

Mise en place d'un enseignement sur les problèmes spécifiques des populations en difficulté

Tombe

La commission a supprimé l'article 15 ter.

Article additionnel après l'article 15 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

105

Précision sur la spécialité de médecine générale

Irrecevabilité
art. 40

Article 15 quater
Nombre minimal annuel de postes d'enseignants en médecine générale

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1317

Rédactionnel

Adopté

La commission a adopté l'article 15 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence d' Isabelle Debré, vice-présidente. -

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1063

Consécration législative de la participation volontaire aux permanences

Retiré

Groupe CRC - SPG

363

Précisions du caractère éventuellement contraignant de la permanence

Rejeté

Rapporteur

1375 rect.

Obligation d'avoir conservé une pratique médicale pour participer à la permanence des soins

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1375 vise à préciser que seuls les médecins ayant conservé une pratique médicale peuvent être appelés à participer à la permanence des soins.

Gilbert Barbier a regretté le flou qui entoure la notion de « pratique médicale ». De quoi est-il exactement question ici ?

Alain Milon, rapporteur, a répondu que le texte vise tout médecin, inscrit au conseil de l'ordre, qui continue de pratiquer son activité.

Gilbert Barbier a proposé de faire plus précisément référence à la « pratique clinique ».

La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1064

Suppression de la possibilité de réquisition

Rejeté

Dominique Leclerc a exprimé son profond désaccord avec l'amendement n° 1064 tendant à supprimer la possibilité de réquisitionner des médecins. L'exercice libéral de la médecine s'accompagne d'une obligation de service de garde. Or, celle-ci est de plus en plus remise en cause par les jeunes générations qui ne veulent plus assumer la permanence des soins.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

641

Information du président du conseil général en cas de réquisition

Retiré

642

Information des comités de massifs sur l'organisation de la permanence

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

66

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

365

Identique au précédent

Adopté

Alain Milon, rapporteur, s'est dit favorable aux amendements nos 642, 66 et 365, dont l'objet est identique : informer les comités des massifs sur l'organisation de la permanence des soins. La disposition prévue à l'amendement n° 365 est toutefois mieux insérée dans le texte.

Gérard Dériot a demandé pourquoi il est question des comités des massifs dans cet article.

Gilbert Barbier a estimé que ces structures n'ont rien à voir avec la permanence des soins.

Bernard Cazeau a précisé que ces amendements visent à répondre à une demande des comités des massifs eux-mêmes.

Gérard Dériot a regretté que cette mesure complexifie un peu plus le « millefeuille territorial ».

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

364

Obligation de réquisition en cas de défaillance de la permanence

Retiré

Groupe socialiste

643

Accessibilité de la permanence en toute circonstance

Rejeté

Doligé, Pinton, Bordier, Leroy

994

Relations financières entre les services d'assistance médicale et les services d'incendie et de secours

Retiré

995

Relations financières entre les services d'assistance médicale et les services d'incendie et de secours

Retiré

Groupe socialiste

644 rect.

Mise en place d'un schéma de permanence par l'ARS en cas de constat d'échec du volontariat

Adopté

Bernard Cazeau a indiqué que l'amendement n° 644 prévoit la mise en place d'un schéma de la permanence des soins par l'ARS si, à l'échéance d'un délai d'un an suivant la publication de la loi, la mission de service public de permanence des soins n'est pas assurée.

Catherine Procaccia a proposé de porter ce délai à trois ans afin de laisser le temps à la permanence des soins de se mettre en place.

Isabelle Debré, présidente, s'est déclarée favorable à cette suggestion. La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

77

Interconnexion des centres 15 et 18

Retiré

78

Mise en place de formes de prescription adaptées à la permanence de soins

Retiré

Dominique Leclerc s'est déclaré très réservé sur l'amendement n° 78 qui vise à permettre au médecin régulateur d'un centre 15 et au médecin régulateur libéral de permanence des soins d'effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone, fut-ce dans un cadre préservant la sécurité de l'acte médical.

Isabelle Debré, présidente, a estimé que les courriels sont facilement falsifiables et que cette mesure est à son sens dangereuse.

Jean-Marie Vanlerenberghe a précisé que l'amendement prévoit que les modalités particulières de prescription seront fixées par voie réglementaire.

Gilbert Barbier s'est interrogé sur le sens du terme « prescription » tel qu'employé dans cet amendement.

Gérard Dériot s'est étonné qu'un médecin puisse prescrire sans avoir ausculté le patient.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

886

Couverture assurantielle des médecins participants à la permanence

Rejeté

Rapporteur

1376

Extension du régime de responsabilité public aux actes des médecins participant à la permanence

Adopté

Par l'amendement n° 1376, Alain Milon, rapporteur, a souhaité étendre la protection offerte par le régime de responsabilité administrative des établissements de santé à l'ensemble des médecins participant à la permanence des soins.

Gilbert Barbier a demandé s'il est prévu une restriction à ce régime en cas de faute grave.

Alain Milon, rapporteur, a répondu que les médecins seront couverts par le régime de responsabilité administrative même dans ce cas de figure.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

366

Doublement de l'amende en cas de refus de réquisition

Rejeté

367

Doublement de l'amende en cas de refus de réquisition

Rejeté

Gilles

1065

Obligation pour le médecin d'informer à chaque absence le conseil départemental de l'ordre

Retiré

Bizet

887

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1377

Amendement de rectification d'une erreur rédactionnelle

Adopté

1378

Suppression de la mention d'un contrôle du directeur général de l'ARS sur la permanence des soins

Adopté

La commission a adopté l'article 16 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 16 bis
Expérimentation du dossier médical sur clef USB pour les patients atteints d'affections de longue durée

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1318

Rédactionnel

Adopté

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1379

Amendement de rectification d'une erreur rédactionnelle

Adopté

Groupe UC

128

Organisation des délégations d'activités ou d'actes par l'ARS

Retiré

129

Création de nouvelles professions de santé lors de transferts d'activités ou d'actes de soins

Retiré

Juilhard

198

Information du patient sur sa prise en charge par un professionnel participant à une coopération

Adopté

Par l'amendement n° 198, Jean-Marc Juilhard a souhaité que le patient soit informé par les professionnels de santé, lorsqu'ils s'engagent dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins.

Soulevant la question de la responsabilité du praticien, éventuellement engagée lors d'une telle délégation de compétences, Gilbert Barbier a fait valoir les limites à fixer à ce type de dispositif.

Isabelle Debré, présidente, a relevé que l'amendement ne prévoit que l'information du patient.

Alain Milon, rapporteur, a également considéré qu'il est important d'assurer la transparence que méritent ces transferts d'activités ou d'actes de soins, lesquels seront d'ailleurs organisés dans le cadre de protocoles définis par la Haute Autorité de santé.

Brigitte Bout a fait valoir que le patient devra être à même de comprendre les informations qui lui seront fournies.

Jean-Marie Vanlerenberghe a approuvé cet amendement, cohérent avec l'ensemble du projet de loi qui met le patient au coeur des préoccupations de santé publique.

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1380

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

645

Agrément d'établissements de santé susceptibles de donner leur avis sur les protocoles de coopération

Retiré

Rapporteur

1381

Rédactionnel

Adopté

1382

Intégration des protocoles de coopération étendus dans la formation initiale ou continue

Adopté

Sur l'amendement n° 1382 qui mentionne la formation continue, François Autain a relevé que l'Assemblée nationale a modifié le projet de loi pour remplacer cette formule par celle de « développement professionnel continu ». A ce moment du débat, il a considéré qu'il est indispensable que le Gouvernement renonce à la procédure d'urgence sur ce texte pour permettre une navette entre les deux assemblées.

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1383

Rédactionnel

Adopté

1384

Exigence de preuves de compétences pour la participation à une coopération

Adopté

1385

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

368

Association des fédérations hospitalières représentatives aux concertations sur la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux

Retiré

Groupe UC

144

Association des fédérations hospitalières représentatives aux concertations les concernant

Retiré

Procaccia, Gournac

35

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

648

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

369

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

646

Coopérations fondées sur des projets de regroupement en cabinet partagé ou en maison de santé pluridisciplinaire

Retiré

647

Discriminations géographiques en matière de conventionnement

Retiré

La commission a adopté l'article 17 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 17

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

134

Possibilité pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de déduire la cotisation à leur ordre de leur impôt sur le revenu

Retiré

Article 17 bis
Lactariums

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1386

Maintien du monopole des lactariums

Adopté

La commission a adopté l'article 17 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 17 ter
Report de la transmission électronique des feuilles de soins au 1er septembre 2009

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia

256

Amendement de suppression

Retiré

Rapporteur

1387

Possibilité de saisine de la HAS par les caisses d'assurance maladie sur les référentiels de prise en charge

Adopté

Catherine Procaccia a fait valoir le caractère à son avis inapplicable de l'article 17 ter du fait qu'il n'existe pas de convention pour toutes les professions.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que la rédaction actuelle permet l'achèvement de la mise en place de la télétransmission.

Gilbert Barbier, François Autain et Jean-Marc Juilhard ont plaidé en faveur de cet article qui permet de développer de nouvelles formes de télétransmission.

Présentant l'amendement n° 1387, Alain Milon, rapporteur, a souhaité élargir la possibilité de saisine de la Haute Autorité de santé en ce qui concerne les actes en série, en permettant à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et aux caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie de solliciter son avis sur tout référentiel encadrant la prise en charge d'un type particulier de soins.

François Autain a mis en avant les risques de chevauchement entre les compétences des régimes d'assurance maladie et des ARS en ce qui concerne la gestion du risque assurantiel.

Gilbert Barbier a souligné la nécessité de demander à la HAS d'avancer plus rapidement dans la mise en oeuvre des protocoles.

La commission a adopté l'article 17 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 17 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

158

Obligation pour l'établissement hospitalier de solliciter le nom des professionnels de santé à qui transmettre les informations nécessaires au suivi des soins

Satisfait

Abordant l'article 18, Alain Milon, rapporteur, a présenté de manière synthétique les amendements qu'il propose. Cet article touche un point sensible, celui des discriminations qui sont parfois une réalité pour l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c et de l'aide médicale d'Etat (AME). La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée. Ainsi, il ne faut pas prévoir de procédure de conciliation dans les cas de récidive. Pour autant, la loi ne doit pas consacrer la méthode du « testing » qui fait peser un soupçon injustifié sur l'ensemble des professionnels. Enfin, il est nécessaire de clarifier la procédure prévue dans la rédaction actuelle.

Catherine Procaccia a indiqué avoir discuté de cette question avec différents professionnels qui lui ont rapporté que certains patients bénéficiaires de ces différents régimes de couverture sociale oublient trop facilement qu'ils ont également des devoirs, par exemple celui d'honorer les rendez-vous qu'ils prennent. De plus, il arrive que certaines caisses ne versent pas d'indemnisation aux médecins pendant les périodes de renouvellement de CMU.

Alain Milon, rapporteur, a confirmé que ces problèmes existent un peu partout sur le territoire.

Dominique Leclerc a abondé dans ce sens et précisé que des problèmes se posent également lorsque les droits à la CMU viennent à échéance.

François Autain s'est interrogé sur la pertinence d'une rémunération à l'acte pour des populations marginales, mais Catherine Procaccia et Isabelle Debré ont indiqué que tous les bénéficiaires de la CMU ne sont pas dans cette situation.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

188

Renversement de la charge de la preuve dans les cas de discrimination

Rejeté

Lardeux

50

Renvoi aux obligations déontologiques

Rejeté

Rapporteur

1388

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

650

Identique au précédent

Satisfait

Rapporteur

1389

Clarification de la procédure

Adopté

Groupe CRC - SPG

370

Possibilité de saisine au travers des associations

Rejeté

Groupe CRC - SPG

371

Possibilité de saisine de l'ARS

Rejeté

Leclerc

166

Saisine du conseil ordinal compétent

Adopté

Groupe socialiste

652

Possibilité de saisine au travers des assurances complémentaires

Retiré

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 652 qui prévoit d'élargir aux organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de recevoir les requêtes de patients à l'encontre des professionnels de santé, Bernard Cazeau a indiqué qu'il est important de rendre accessible, notamment pour les personnes en difficulté, la possibilité de porter plainte.

De son côté, Gérard Dériot, considérant qu'il s'agit d'un problème d'éthique, a considéré plus légitime de laisser la compétence à l'ordre concerné.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1390

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

655

Convocation du professionnel mis en cause dans les quinze jours

Rejeté

Rapporteur

1391

Suppression du testing

Adopté

Lardeux

51

Identique au précédent

Adopté

Bizet

888

Identique au précédent

Adopté

Barbier

941

Identique au précédent

Adopté

Gilles

1066

Identique au précédent

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a proposé la suppression de la pratique du testing qui fait peser inutilement sur l'ensemble des médecins un soupçon infondé.

Dominique Leclerc a vivement approuvé cet amendement.

François Autain s'est déclaré d'un avis strictement inverse, en se demandant pourquoi les médecins ne feraient pas l'objet de cette méthode qui a été développée pour d'autres professions et qui a reçu l'agrément de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Les médecins sont des professionnels comme les autres et le testing n'a rien d'infamant.

Bernard Cazeau a également soutenu cette méthode car on ne peut nier que certains professionnels abusent. Si l'on prévoit de supprimer le testing, il est nécessaire de proposer une autre façon de faire.

Alain Milon, rapporteur, a précisé que l'ensemble de l'article améliore la procédure classique, qui est celle du dépôt d'une plainte par le patient.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

651

Possibilité de saisine au travers des associations

Rejeté

Rapporteur

1392

Absence de conciliation en cas de récidive

Adopté

1393

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

656

Renvoi immédiat devant la juridiction ordinale

Retiré

Rapporteur

1394

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

657

Obligation de la prononciation d'une sanction par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en cas de carence de l'ordre

Retiré

Rapporteur

1395

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Groupe CRC - SPG

372

Suppression de la mention des cas où le professionnel peut refuser des soins

Rejeté

Rapporteur

1396

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

373

Obligation pour un médecin de s'assurer de la prise en charge d'un patient auquel il refuse des soins

Retiré

Groupe socialiste

658

Obligation pour un médecin de s'assurer de l'orientation d'un patient auquel il refuse des soins

Retiré

Bizet

889

Suppression de la possibilité de sanction par l'organisme local d'assurance maladie

Retiré

Barbier

927

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1067

Identique au précédent

Retiré

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

12

Fixation d'un plafond permettant de déterminer les dépassements d'honoraires disproportionnés

Retiré

Groupe CRC - SPG

374

Identique au précédent

Rejeté

Par l'amendement n° 374, François Autain a souhaité remplacer l'appréciation par le médecin du tact et de la mesure par un plafond défini par décret, en ce qui concerne le dépassement d'honoraires. Il s'est en effet demandé comment un médecin peut apprécier les conditions sociales de son patient.

Alain Milon, rapporteur, est convenu que le tact et la mesure sont difficiles à apprécier mais que rien d'autre n'est satisfaisant en la matière.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

659

Fixation de la notion de tact et mesure à deux fois le plafond du secteur 1

Rejeté

Gilles

1068

Avis conforme des commissions des pénalités sur les sanctions prononcées par les caisses

Retiré

1069

Suppression de la possibilité de sanction par les caisses

Retiré

Groupe CRC - SPG

375

Publication des sanctions appliquées aux récidivistes

Rejeté

Groupe socialiste

660

Identique au précédent

Retiré

661

Publication des sanctions dans la salle d'attente ou le lieu d'exercice

Rejeté

Gilles

1070

Limitation de la possibilité de publication aux décisions devenues définitives

Retiré

Groupe socialiste

654

Possibilité de consulter une liste des professionnels ayant fait l'objet d'une sanction

Rejeté

Groupe UC

153

Information de l'organisme d'assurance maladie complémentaire sur les sanctions prononcées

Adopté

Gournac

208

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

653

Identique au précédent

Adopté

La commission a adopté l'article 18 dans la rédaction résultant de ses travaux ; le groupe CRC-SPG et le groupe socialiste ont déclaré voter contre.

Articles additionnels après l'article 18

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Rozier, Gournac

36

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Groupe socialiste

662

Composition de la commission des pénalités

Retiré

663

Remise au patient d'une copie de la feuille de soins télétransmise

Rejeté

Sur l'amendement n° 663, Bernard Cazeau a souhaité, d'une part, que les professionnels de santé remettent une copie de la feuille de soins télétransmise à leurs patients, d'autre part, qu'ils leur fournissent une quittance si le règlement s'effectue en espèces.

Catherine Procaccia a fait observer qu'il n'existe pas de copie de la feuille de soins en cas de télétransmission.

Sylvie Desmarescaux a dénoncé à la fois le manque de confiance envers les professionnels de santé que cette mesure suppose et la surcharge administrative qu'elle entraîne.

Selon Jacky Le Menn, il ne faut pas y voir de défiance particulière envers les professionnels, mais la fourniture d'une quittance peut permettre de lever tout risque de contestation.

Catherine Procaccia a indiqué que les problèmes de remboursement arrivent plus souvent du fait des feuilles de soins-papier perdues par les caisses d'assurance maladie plutôt que de celles télétransmises par le médecin.

Article additionnel après l'article 18

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

962

Possibilité pour les caisses de mettre en place des services pour faciliter le retour à domicile

Retiré

Article 18 bis
Consultation annuelle gratuite d'un généraliste pour les jeunes

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1319

Rédactionnel

Adopté

1320

Rédactionnel

Adopté

La commission a adopté l'article 18 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 18 ter
Transmission d'informations par les caisses d'assurance maladie aux ordres professionnels compétents

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Juilhard

199

Refonte de la procédure de signalement d'un comportement déontologique défaillant des professionnels de santé

Retiré

Rapporteur

1321

Suppression du pouvoir d'amende institué en faveur des instances disciplinaires ordinales

Adopté

Groupe CRC - SPG

376

Amendement de cohérence

Tombe

377

Relèvement du montant des sanctions financières prévues pour le non-respect de la notion de tact et mesure par les professionnels de santé

Tombe

Alain Milon, rapporteur, a proposé, dans son amendement n° 1321, de supprimer le pouvoir d'amende en faveur des instances ordinales, qui disposent déjà d'un large éventail de peines disciplinaires. Les sanctions financières relèvent plutôt de la responsabilité des organismes d'assurance maladie.

La commission a adopté l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 18 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

926

Faculté pour les chambres disciplinaires des instances ordinales de prononcer des amendes

Rejeté

Desmarescaux, Bout, Debré, Goy-Chavent, Gournac, Hermange, Kammermann, Payet

251

Information des patients sur le coût et la provenance des prothèses

Adopté

About

1133

Information des patients sur le coût, la qualité et la provenance des prothèses et autres dispositifs médicaux actifs qui leur sont implantés

Satisfait

Sylvie Desmarescaux a présenté son amendement n° 251 qui prévoit lors de la fourniture d'une prothèse que le patient doit être informé de son coût d'achat auprès du prothésiste et de son origine de fabrication. De nombreux chirurgiens-dentistes se fournissent en effet à l'étranger, ce qui entraîne d'importantes différences dans la qualité des prothèses. En tout état de cause, il est essentiel d'assurer la transparence et la complète information des patients. Isabelle Debré, présidente, a également mentionné les risques de plus en plus importants d'allergies à certains matériaux.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 18 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

942

Renforcement du droit des patients à l'information par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance

Retiré

Rapporteur

1399

Clarification du cadre législatif applicable à la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1399 qui concerne la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins. Les assureurs plafonnent généralement cette garantie à 3 millions d'euros, ce qui est inférieur aux indemnités les plus élevées accordées par le juge. Même en prenant en compte la prise en charge par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), cette situation peut exposer les praticiens exerçant des spécialités à risques importants à des difficultés considérables. Cet amendement vise en conséquence à clarifier le cadre législatif et à éviter les recours au-delà du plafond de garantie.

Bernard Cazeau a approuvé cet amendement particulièrement important pour les gynécologues-obstétriciens.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction issue de ses travaux.

Puis elle a adopté l'article 18 quater sans modification.

Article additionnel après l'article 18 quater

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

664

Obligation pour les médecins d'indiquer sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet le secteur conventionnel auquel ils appartiennent

Rejeté

Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 664 qui a pour but d'obliger les médecins à indiquer, sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet, le secteur conventionnel auquel ils appartiennent, afin de permettre aux patients de connaître immédiatement les tarifs pratiqués.

Catherine Procaccia a précisé que l'indication du secteur ne renseigne pas obligatoirement sur les tarifs pratiqués. Gilbert Barbier a fait observer que les tarifs sont déjà affichés dans les salles d'attente. Isabelle Debré, présidente, s'est interrogée sur la pertinence de rendre cette disposition obligatoire.

Article additionnel avant l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

378

Information du public sur l'existence d'une convention entre un membre des professions médicales et une entreprise pharmaceutique

Rejeté

Sur l'amendement n° 378, François Autain a indiqué qu'il souhaite renforcer la transparence de l'information en matière de santé, en rendant publique l'existence de conventions entre les professionnels de santé et les entreprises du secteur.

Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il existe déjà diverses dispositions à ce sujet dans le code de la santé publique.

Article 19
Développement professionnel continu des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

379

Sanction des médecins qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1322

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Gilles

1071

Gestion des fonds affectés à la formation continue par les partenaires conventionnels

Retiré

Groupe socialiste

665

Obligation d'une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en exercice libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes

Rejeté

Procaccia

257

Réintroduction du conseil national du développement professionnel continu en chirurgie-dentaire

Retiré

Par son amendement n° 257, Catherine Procaccia a proposé de réintroduire dans le code de la santé publique le conseil national de la formation continue des chirurgiens-dentistes qui a servi de pilote pour l'organisation de la formation continue des autres professions médicales.

Alain Milon, rapporteur, a précisé que la réforme prévue à cet article crée un gestionnaire unique pour la gestion des fonds du développement professionnel continu mais prévoit le maintien d'un conseil national par profession pour l'organisation des actions de formation. Ces conseils nationaux seront créés par la voie réglementaire, comme la ministre s'y est engagée lors de la discussion à l'Assemblée nationale.

Article 19
Formation continue des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

381

Suppression de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé de la liste des objectifs de la formation continue des professionnels de santé

Retiré

380

Sanction des chirurgiens-dentistes qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1323

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Groupe CRC - SPG

383

Coordination

Retiré

384

Sanction des pharmaciens qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1324

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Groupe CRC - SPG

382

Coordination

Retiré

385

Sanction des sages-femmes qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1325

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Kammermann

237

Possibilité pour les sages-femmes exerçant en établissement hospitalier de bénéficier de la formation continue existant dans ce cadre pour les autres professions médicales

Retiré

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1119

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

666

Coordination

Adopté

Par l'amendement n° 666, Jacky Le Menn a proposé de maintenir les dispositions relatives au développement professionnel continu pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif, comme cela existait pour le secteur privé à but non lucratif participant au secteur public hospitalier (PSPH). Alain Milon, rapporteur, a émis un avis favorable sur cette coordination.

Article 19
Formation continue des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

386

Sanction des auxiliaires médicaux qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

La commission a adopté l'article 19 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence d'Isabelle Debré, vice-présidente. -

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux aux articles additionnels après l'article 19.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bout

71

Exclusion des stages à finalité pédagogique des étudiants auxiliaires médicaux de l'obligation de gratification des stagiaires

Satisfait

Payet

184

Identique au précédent

Satisfait

Lardeux

203

Identique au précédent

Satisfait

Desmarescaux, Hermange, Goy-Chavent, Gournac

240

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

864

Identique au précédent

Satisfait

Pinton, Mayet

217

Exclusion des stages à finalité pédagogique des étudiants orthophonistes de l'obligation de gratification des stagiaires

Adopté

Brigitte Bout a présenté l'amendement n° 71 qui concerne les conditions dans lesquelles les étudiants auxiliaires médicaux effectuent des stages dans le cadre de leur cursus. Sylvie Desmarescaux s'est dite convaincue de la nécessité d'un tel amendement car les étudiants connaissent aujourd'hui de réelles difficultés à trouver des stages en raison de l'obligation pour l'employeur de les rémunérer.

L'amendement n° 217 limitant cette dispense de rémunération aux étudiants orthophonistes, la commission a retenu cette version, considérant qu'elle satisfait partiellement les autres.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Kammermann

238

Possibilité d'intégrer une formation de sage-femme à l'université

Satisfait

Groupe socialiste

668

Identique au précédent

Satisfait

Barbier

930

Identique au précédent

Satisfait

About

1134

Reconnaissance du diplôme d'Etat de sage-femme au niveau master

Adopté

Alain Milon, rapporteur, a soutenu l'amendement n° 1134 qui, dans le cadre des financements existants, permet la conclusion de conventions entre les régions, les écoles de sages-femmes et les universités pour reconnaître au diplôme d'Etat de sage-femme le niveau master.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

387

Ouverture d'une négociation annuelle obligatoire entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie

Retiré

388

Création de la profession d'assistant-dentaire

Retiré

About

1135

Identique au précédent

Retiré

Alain Milon, rapporteur, est convenu de la nécessité d'adopter un statut pour les assistants dentaires qu'il semble cependant prématuré d'adopter à ce stade, car la ministre de la santé a commandé un rapport sur cette question.

Article 19 bis
Encadrement de la médecine esthétique

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

870

Encadrement plus rigoureux des actes à visée esthétique

Satisfait

Gournac

259

Renforcement du contrôle des actes à visée esthétique

Adopté

Rapporteur

1326

Amendement de cohérence

Adopté

La commission a adopté l'article 19 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 ter
Ordres des professions médicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1327

Encadrement de la procédure de retrait de l'inscription aux ordres des professions médicales

Adopté

Groupe CRC - SPG

390

Suppression de la possibilité de traduire les professionnels de santé chargés d'un service public devant la chambre disciplinaire de l'instance ordinale

Retiré

Rapporteur

1328

Suppression de la possibilité ouverte aux ordres de poursuivre les praticiens en charge de la médecine de contrôle devant les chambres disciplinaires

Adopté

Leclerc

164

Identique au précédent

Adopté

Vasselle

963

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

669

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

389

Maintien du principe de la tenue d'un registre des délibérations des chambres disciplinaires de première instance des ordres professionnels

Retiré

Rapporteur

1329

Réintroduction de l'adjonction à la chambre disciplinaire, avec voix consultative, d'un professeur de médecine et d'un praticien conseil

Adopté

1330

Encadrement de la procédure de retrait de l'inscription aux ordres des professions médicales

Adopté

1331

Coordination sur l'effectif du conseil de la section hospitalière de l'ordre national des pharmaciens

Adopté

1332

Dispositions transitoires pour les élections aux conseils de l'ordre des pharmaciens

Adopté

Leclerc

167

Identique au précédent

Adopté

La commission a adopté l'article 19 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

391

Suppression de la mise à disposition de l'ordre national des infirmiers de la liste des infirmiers hospitaliers

Rejeté

Par l'amendement n° 391, François Autain a souhaité s'opposer à ce que l'ordre national des infirmiers dispose de la liste nominative des professionnels. Alain Milon, rapporteur, a au contraire considéré que cette disposition est nécessaire au bon fonctionnement de l'ordre.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1333

Fixation par décret des conditions de l'inscription automatique d'infirmiers au tableau de l'ordre

Adopté

1334

Précision sur les critères d'inscription à l'ordre requis pour les infirmiers

Adopté

1335

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein de l'ordre des infirmiers

Adopté

Michaux-Chevry

869

Identique au précédent

Adopté

Lardeux

52

Identique au précédent

Adopté

Groupe UC

109

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein des ordres des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes

Satisfait

Barbier

928

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

667

Dispensation de l'inscription automatique au tableau de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes employés par des structures publiques

Retiré

Rapporteur

1336

Fixation par décret des conditions de l'inscription automatique de masseurs-kinésithérapeutes au tableau de l'ordre

Adopté

1337

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes

Adopté

Gilles

1072

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1338

Possibilité de regroupement de conseils départementaux de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes en cas de difficultés de fonctionnement liées à la démographie des masseurs-kinésithérapeutes

Rejeté

1339

Amendement de conséquence

Tombe

Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1338 qui vise à permettre le regroupement de conseils départementaux dans les cas où la faiblesse démographique des masseurs-kinésithérapeutes en rend difficile le fonctionnement optimal.

A l'occasion de l'examen de cet amendement, Gilbert Barbier et Gérard Dériot se sont interrogés sur la suppression du seuil de création des conseils départementaux qui revient à imposer à cette profession de s'organiser dans ce cadre territorial défini.

Enfin, Alain Milon, rapporteur, a soulevé le problème du niveau des cotisations à certains ordres professionnels, qui n'est pas toujours raisonnable.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1340

Disposition transitoire pour les élections aux conseils de l'ordre national des infirmiers

Adopté

La commission a adopté l'article 19 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 quinquies
Contrôle des établissements de formation agréés en ostéopathie et chiropraxie

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1341

Rédactionnel

Adopté

1342

Rédactionnel

Adopté

1343

Instauration d'une durée minimale de formation pour l'obtention du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur

Adopté

Groupe socialiste

989

Allongement de la durée minimum de formation des ostéopathes

Adopté

Interrogé par Sylvie Desmarescaux et Gilbert Barbier sur la capacité des écoles d'ostéopathie à délivrer au minimum 3 520 heures de formation et sur leur agrément, Alain Milon, rapporteur, a précisé que la procédure d'agrément est maintenue et que l'ensemble du dispositif vise à sécuriser les manipulations et assurer la sécurité des patients.

La commission a alors adopté l'article 19 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 sexies
Contrôle des cabinets d'exercice libéral par l'Inspection générale des affaires sociales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1073

Suppression de l'article

Retiré

La commission a adopté l'article 19 sexies sans modification.

Alain Milon, rapporteur, a ensuite présenté l'article 20 du projet de loi qui concerne l'habilitation accordée au Gouvernement pour conduire par voie d'ordonnance la réforme de la biologie médicale. L'enjeu est double : avoir la meilleure qualité d'examens possible et préserver le caractère médical de l'exercice de cette profession qui ne doit pas être soumise au droit de la concurrence que pourrait imposer la Cour de Justice des Communautés européennes. Plusieurs amendements légitimes semblent satisfaits par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance ; il sera en conséquence utile que chaque parlementaire puisse l'examiner pour réévaluer ses amendements. Dès à présent, il semble nécessaire de limiter les formes d'exercice commercial possibles pour un laboratoire de biologie médicale.

Dominique Leclerc a mis en avant le caractère particulièrement complexe et technique de la réforme des laboratoires de biologie médicale. De plus, le ministère a procédé à de larges et fructueuses consultations auprès des professionnels. La réforme qui en résulte prend bien en compte l'impératif de considérer la biologie médicale comme une spécialité et garantit la qualité dans la chaîne des soins pour les patients. Par ailleurs, comme l'a prévu l'Assemblée nationale, il est essentiel de lutter contre la financiarisation à outrance de ce secteur car elle n'apporterait pas les garanties pour le patient en termes de santé publique. Il s'est enfin inquiété de l'impact du droit communautaire sur les modalités d'organisation des laboratoires.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

13

Amendement de suppression

Retiré

Gilles

1074

Identique au précédent

Retiré

Présentant l'amendement n° 1074, Brigitte Bout a fait valoir que la procédure d'habilitation accordée au Gouvernement pour prendre des dispositions par voie d'ordonnance en vue de réformer le statut des laboratoires n'est pas satisfaisante.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

670

Qualité et assurance qualité sous le contrôle de la HAS

Retiré

Par l'amendement n° 670, Jacky Le Menn a souhaité renforcer les garanties effectives de la qualité des examens de biologie médicale.

Gilbert Barbier a indiqué que le projet d'ordonnance prévoit d'instituer des procédures d'accréditation précises allant dans ce sens.

Gérard Dériot a ajouté que les professionnels ont par eux-mêmes mis en place des systèmes de contrôle obligatoire. Le projet d'ordonnance les renforce, afin d'améliorer encore la qualité et la sécurité et pour répondre aux progrès techniques importants que le secteur a accomplis. Il a également rejeté l'ouverture du capital des laboratoires à des organismes financiers.

Enfin, selon Dominique Leclerc, la démarche qualité engagée par les professionnels se conjugue aux contrôles de la Haute Autorité de santé pour améliorer la sécurité des patients.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet, Pinton, Beaumont, Dulait, Le Grand, Trillard

879

Possibilité pour les vétérinaires de continuer à faire une spécialisation en biologie médicale

Rejeté

Sur l'amendement n° 879, Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il a pour objet de préserver la possibilité actuellement ouverte aux vétérinaires de se spécialiser en biologie humaine et de diriger par voie de conséquence un laboratoire d'analyses. La France est le seul pays à autoriser cette spécialisation et la direction d'un laboratoire d'analyses médicales par un vétérinaire pourrait amener la Commission européenne à considérer que ce secteur est soumis au droit de la concurrence.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

671

Autorité du médecin pharmacien biologiste sur l'activité du laboratoire

Retiré

Jacky Le Menn a souhaité, au travers de l'amendement n° 671, éviter les conflits d'intérêt en interdisant toute détention, directe ou indirecte, du capital social d'un laboratoire par un non-professionnel.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet amendement est satisfait par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a également considéré que cette précision est inutile car le monopole de la direction des laboratoires par un professionnel est au coeur de l'ordonnance.

François Autain a fait valoir qu'on ne dispose pas de ce texte à ce stade du débat.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, remet à François Autain, à l'intention de la commission, le projet d'ordonnance.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1400

Limitation des formes d'exercice possibles

Retiré

Par l'amendement n° 1400, Alain Milon, rapporteur, a souhaité limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral. Tout en comprenant l'intention du rapporteur, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a trouvé trop restreinte la formulation de l'amendement qui empêcherait certaines formes de sociétés commerciales ; elle a plaidé en faveur d'une évaluation plus précise.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

156

Libéralisation de l'accès au capital

Retiré

Jean-Marie Vanlerenberghe a dénoncé une éventuelle industrialisation du secteur des laboratoires de biologie médicale, qui pourrait être la conséquence de l'ouverture de leur capital. La santé publique serait perdante si les aspects économiques prédominent.

A sa demande de précision sur cette question, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé qu'elle a apporté des garanties explicites lors des débats à l'Assemblée nationale. Elle a rappelé que plus d'une dizaine de laboratoires sont fermés chaque année pour des défauts de qualité. L'ensemble du processus d'expertise et de consultation qui a été mis en oeuvre pour préparer cette réforme, notamment le rapport Ballereau, a pointé du doigt certaines insuffisances dans le maillage territorial des laboratoires et a permis de préparer la rédaction de cette ordonnance sous le signe de l'amélioration de la qualité et de la sécurité pour les patients.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

672

Limitation à cinq du nombre de sites

Retiré

673

Maintien des contrats de collaboration

Retiré

674

Possibilité pour les seuls médecins ou pharmaciens biologistes de diriger un laboratoire

Retiré

675

Limitation du nombre de sociétés exploitant un laboratoire dans lesquelles une même personne peut avoir des parts

Retiré

676

Direction de chaque site par un médecin ou pharmacien biologiste associé exerçant à titre libéral

Retiré

677

Détention de plus de 50 % du capital et des votes par les médecins ou pharmaciens biologistes

Retiré

La commission a adopté l'article 20 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 21
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires à la transposition
de certaines règles communautaires en matière de qualifications professionnelles et de dispositifs médicaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1350

Encadrement de l'habilitation accordée pour compléter la transposition de la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et suppression de celle accordée pour modifier le code de l'éducation

Adopté

La commission a adopté l'article 21 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 21

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

678

Incitations à la souscription d'une complémentaire santé

Irrecevabilité
art. 40

679

Prise en charge de nuitées d'hôtel pour des parents accompagnant un enfant malade

Irrecevabilité
art. 40

680

Dispense des épreuves de vérification des connaissances pour des médecins étrangers justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédentes

Satisfait

681

Transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé

Irrecevabilité
art. 40

682

Consultations de gynécologie et de suivi psychologique dans les services de médecine préventive universitaire

Irrecevabilité
art. 40

683

Rapport du Gouvernement au Parlement sur la transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé

Rejeté

684

Aide à la souscription d'une complémentaire santé pour les étudiants

Irrecevabilité
art. 40

685

Aide à la souscription d'une complémentaire santé pour les étudiants boursiers

Irrecevabilité
art. 40

686

Gel du montant de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale

Retiré

Payet

871

Relèvement du plafond de ressources pour le bénéfice de la CMU

Irrecevabilité
art. 40

Groupe socialiste

993

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Yves Daudigny a regretté que l'application de l'article 40 de la Constitution empêche d'améliorer l'accès aux soins des personnes démunies.

Article 21 bis
Publicité des associations de patients financées par les industriels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1351

Précisions relatives à la date d'entrée en vigueur, à l'annualité de la publication et au rôle de la Haute Autorité de santé

Adopté

La commission a adopté l'article 21 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 ter
Assurance des professionnels de santé salariés

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1352

Correction d'une erreur de référence d'alinéa

Adopté

La commission a adopté l'article 21 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 quater
Reconnaissance de diplômes et qualifications professionnelles
de pays non-membres de la Communauté européenne

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1353

Amendement de précision

Adopté

La commission a adopté l'article 21 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 quinquies
Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1354

Suppression de la ratification de l'ordonnance n° 2005-866 relative au laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies

Adopté

En ce qui concerne le laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, Marie-Thérèse Hermange a salué l'initiative du Gouvernement de proposer d'intégrer dans ce projet de loi sa réforme, car elle répond aux propositions faites dans son rapport d'information n° 79 (2008-2009) relatif au sang de cordon.

François Autain a précisé qu'il envisage de déposer ultérieurement un amendement de suppression de l'article.

La commission a ensuite adopté l'article 21 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 sexies
Télémédecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1355

Correction de la numérotation de l'article dans le code de la santé publique

Adopté

1356

Ajouts du respect des règles de déontologie et de la prise de décision thérapeutique comme acte possible de télémédecine

Retiré

La commission a adopté l'article 21 sexies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Elle a adopté l'article 21 septies sans modification.

Article 21 octies
Non-application de pénalités dans certains parcours de soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1357

Suppression de la non-application de pénalités lors d'une consultation en établissement médico-social

Adopté

La commission a adopté l'article 21 octies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 nonies
Elimination des matériels médicaux usagés perforants

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1358

Suppression de l'article

Adopté

Gilles

1075

Définition des personnes amenées à financer l'élimination des déchets d'activités de soins à risque infectieux

Tombe

1076

Date d'entrée en vigueur

Tombe

Sans préjuger du fond du dispositif, Alain Milon, rapporteur, a proposé de supprimer l'article 21 nonies qui concerne la gestion des déchets d'activités de soins à risque infectieux pour laquelle le projet de loi « Grenelle II », qui viendra prochainement en débat au Sénat, offre un cadre mieux adapté de discussion.

La commission a supprimé l'article 21 nonies.

Elle a ensuite abordé l'examen du titre III relatif à la prévention et la santé.

Article 22 A
Définition OMS de la santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1401

Amendement de suppression

Adopté

Barbier

929

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

687

Inclusion de la santé environnementale

Tombe

La commission a supprimé l'article 22 A.

Article 22 B
Définition de l'éducation à la santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1402

Amendement de suppression

Adopté

Groupe CRC - SPG

392

Remplacement de l'intitulé

Tombe

Groupe socialiste

688

Correction en : « éducation pour la santé »

Tombe

Groupe CRC - SPG

401

Définition de l'éducation pour la santé

Tombe

Groupe UC

130

Inscription de l'éducation à la santé dans les programmes scolaires

Tombe

Groupe socialiste

689

Prévention des maladies de civilisation liées aux comportements et aux modes de vie

Tombe

Alain Milon rapporteur, a estimé inutile de définir une notion nouvelle d'« éducation à la santé », alors que l'on parle d'« éducation pour la santé » depuis 1972.

François Autain s'est déclaré opposé à la suppression de cet article : il est en effet nécessaire de définir l'éducation à la santé, puisque cette notion est utilisée dans l'article du présent projet de loi relatif à l'éducation thérapeutique.

La commission a supprimé l'article 22 B.

Article 22 C
Rôle de veille de la Haute Autorité de santé en matière d'affichage, par les sites informatiques dédiés à la santé, d'hyperliens vers les autres sites français dédiés à la santé et aux médicaments

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1403

Amendement de suppression

Adopté

En concertation avec la Haute Autorité de santé, Alain Milon, rapporteur, a jugé peu utile d'imposer aux sites internet à contenu médical déjà certifiés une obligation supplémentaire.

La commission a supprimé l'article 22 C.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

393

Signalement par les patients et associations des incidents en matière de pharmacovigilance

Rejeté

Constatant la sous-déclaration des effets indésirables des médicaments, François Autain a proposé par l'amendement n° 393 de faire participer les patients au système de pharmacovigilance.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'une directive européenne est en préparation sur cette question. Une évaluation complémentaire semble nécessaire pour pouvoir mettre en place un système de filtrage des déclarations.

Gilbert Barbier a relevé que le système de pharmacovigilance est organisé autour du médecin-traitant et que l'adoption de l'amendement aboutirait à un engorgement du dispositif.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

690

Elargissement du répertoire des génériques

Retiré

Par l'amendement n° 690, Jacky Le Menn a souhaité lutter contre les stratégies de contournement de prescription des génériques en mettant au point un répertoire plus large que celui existant.

Alain Milon, rapporteur, a estimé ce dispositif intéressant mais dépourvu de lien avec le présent texte.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

691

Révision du prix des molécules innovantes

Rejeté

Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 691 qui tend à promouvoir l'utilisation par les établissements publics de santé des médicaments issus de molécules innovantes.

Alain Milon, rapporteur, s'est interrogé sur l'équilibre financier de la recherche pharmaceutique en cas de baisse du prix de ces molécules.

Après le rejet de cet amendement, il a présenté l'équilibre général de l'article 22 du projet de loi, qui définit l'éducation thérapeutique du patient, ainsi que les amendements qu'il propose. L'éducation thérapeutique est la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement. Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l'entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé ou encore les entreprises. Les relations entre ces différents intervenants sont soumises à des tensions diverses : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d'encadrement du ministère et le souhait des entreprises de promouvoir l'usage de médicaments et autres dispositifs qu'elles commercialisent. Dès lors, un problème éthique se pose, celui de l'implication des entreprises dans l'éducation thérapeutique du patient.

A la suite du rapport présenté par Christian Saout, président du collectif inter associatif sur la santé (Ciss), et de la discussion qui a eu lieu à l'Assemblée nationale, Alain Milon, rapporteur, a indiqué avoir cherché le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations. La possibilité pour une entreprise d'élaborer un programme d'éducation thérapeutique sera ainsi soumise à une triple condition : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, une autorisation par l'ARS et une évaluation par la HAS.

Par ailleurs, il a souhaité inclure l'observance dans la définition de l'éducation thérapeutique, sous l'appellation d'« adhésion aux traitements prescrits », et conserver l'idée de la remise d'un rapport par le Gouvernement sur la création d'un fonds national.

En prenant comme contre-exemple la situation du président du Ciss, François Autain s'est déclaré radicalement opposé à la position du rapporteur, qui n'offre pas de garantie suffisante sur l'absence de lien, direct ou indirect, entre les associations de patients et les laboratoires pharmaceutiques.

Après avoir récusé les accusations graves et infondées portées à l'égard du président du Ciss, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a jugé contre-productif de fermer totalement la porte à des financements en provenance des laboratoires. Si la transparence et l'étanchéité sont dûment organisées, il n'y a rien de répréhensible à ce que les laboratoires financent des actions d'éducation thérapeutique.

Jean-Marie Vanlerenberghe a également mis en avant la question de l'indépendance et de la neutralité de l'éducation thérapeutique, qui doit être disjointe de l'acte commercial. Il est essentiel d'organiser la transparence pour éviter toute manipulation.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a salué le travail du rapporteur pour améliorer la rédaction de l'article. Elle en a partagé les principes généraux et a proposé à la commission une rédaction alternative.

Au regard de l'importance de ce nouvel amendement, Isabelle Debré, présidente, a proposé à la ministre, qui l'a accepté, de le déposer à un stade ultérieur afin qu'il puisse être examiné de manière satisfaisante par la commission.

Article 22
Education thérapeutique du patient

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1404

Réécriture de l'article

Adopté

Groupe CRC - SPG

396

Mention de la seule éducation thérapeutique dans l'intitulé

Satisfait

Leclerc

160

Définition de l'éducation thérapeutique

Satisfait

Payet

154

Interdiction de démarches indirectes - Création d'un fonds national - Renforcement de l'encadrement du programme d'apprentissage

Rejeté

Groupe socialiste

693

Identique au précédent

Rejeté

Jean-Marie Vanlerenberghe a défendu l'amendement n° 154 qui propose notamment de créer un fonds public national dédié à l'éducation thérapeutique.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé que la création d'un tel fonds a été préconisée dans un rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat mais qu'il est nécessaire d'expertiser plus avant les modalités de sa constitution.

Article 22
Education thérapeutique du patient

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

394

Interdiction de toute démarche indirecte

Retiré

Groupe socialiste

692

Place de l'éducation thérapeutique dans l'éducation pour la santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

409

Prise en charge de l'éducation thérapeutique par l'assurance maladie

Irrecevabilité sociale

398

Monopole des éducateurs et professionnels de santé en matière d'éducation thérapeutique

Rejeté

399

Caractère non promotionnel des programmes

Retiré

Groupe socialiste

694

Précision de la part de financements public et privé dans les programmes

Retiré

695

Evaluation des programmes selon les critères de la HAS et des enquêtes régionales

Retiré

Groupe CRC - SPG

395

Sanction du non-respect des interdictions

Retiré

Gilles

1077

Participation des entreprises à l'éducation thérapeutique

Retiré

Groupe CRC - SPG

397

Suppression de la possibilité des financements privés

Retiré

400

Taxe pour le financement de l'éducation thérapeutique

Rejeté

Leclerc

169

Dénomination de « programmes de guidance technique »

Retiré

Groupe CRC - SPG

402

Inclusion des dispositifs médicaux dans le champ de l'éducation thérapeutique

Retiré

405

Priorité des alternatives thérapeutiques aux programmes d'apprentissage

Retiré

Gilles

1078

Inclusion de l'observance dans l'éducation thérapeutique

Satisfait

Groupe UC

131

Priorité des professionnels de santé ayant en charge le patient pour la mise en oeuvre des programmes d'apprentissage

Retiré

Groupe CRC - SPG

404

Limitation dans le temps des programmes d'apprentissage

Retiré

403

Encadrement de la rémunération des participants aux programmes

Retiré

406

Amendement de cohérence

Retiré

407

Renforcement des règles de confidentialité

Retiré

408

Interdiction des contreparties pour le médecin prescripteur

Retiré

410

Interdiction des contreparties pour le patient et son entourage

Retiré

411

Publicité des décisions et sanctions prononcées par l'Afssaps

Retiré

412

Sanction du non-respect des autorisations

Retiré

413

Financement de l'éducation thérapeutique

Retiré

La commission a adopté l'article 22 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

14

Possibilité pour une fille mineure de se faire prescrire le vaccin contre le papillomavirus

Retiré

15

Expérimentation du vaccin contre le papillomavirus sur les garçons

Retiré

Article 22 bis
Extension des missions des sages-femmes

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

132

Expérimentation de la possibilité pour les sages-femmes de prescrire l'IVG médicamenteuse

Adopté

Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 132 qui reprend une recommandation de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale pour mener dans une région française une expérimentation autorisant les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) lorsqu'elles sont réalisées par voie médicamenteuse. Il peut en effet être utile d'étendre l'accès à cette méthode dans certaines régions connaissant un taux important de recours à l'IVG.

Bernard Cazeau s'est opposé au transfert de cette responsabilité médicale aux sages-femmes.

Gilbert Barbier s'est interrogé sur l'âge des femmes concernées par ce dispositif.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à cet amendement même s'il existe des centres de planning familial qui dispensent déjà ce type d'IVG.

La commission a alors adopté l'article 22 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 22 ter
Délivrance des médicaments contraceptifs par les services de médecine de prévention des universités

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Lardeux

53

Suppression de l'article

Retiré

La commission a adopté l'article 22 ter sans modification.

Articles additionnels après l'article 22 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

414

Formation des sages-femmes au sein des universités

Satisfait

415

Rapport sur l'opportunité d'intégrer la formation des sages-femmes aux universités

Retiré

Groupe socialiste

696

Soutien de l'Etat au planning familial

Retiré

990

Renouvellement de certaines formes de contraception par les infirmiers

Retiré

Sur l'amendement n° 990 qui propose d'autoriser les infirmiers à renouveler dans certaines conditions les prescriptions de contraceptifs oraux, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à son principe mais a souhaité qu'une concertation soit organisée avec les ordres compétents car se pose la question de la responsabilité des professionnels.

Marie-Thérèse Hermange et Gilbert Barbier se sont déclarés formellement opposés à cet amendement car un tel acte médical doit relever de la responsabilité du médecin.

Articles additionnels après l'article 22 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

991

Renouvellement de certaines formes de contraception par les pharmaciens

Rejeté

992

Coordination

Tombe

Article 22 quater
Mission de l'Afssaps

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1407

Suppression pour coordination

Adopté

La commission a supprimé l'article 22 quater.

Puis elle a adopté l'article 22 quinquies sans modification.

Article 22 sexies
Initiation à l'utilisation du défibrillateur lors de la journée d'appel à la défense nationale

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1408

Suppression de l'article

Adopté

La commission a supprimé l'article 22 sexies.

Article 22 septies
Formation des psychothérapeutes

Auteur

Objet

Décision de la commission

Debré

877

Suppression de l'article

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

16

Suppression de l'article

Retiré

Rapporteur

1344

Rédactionnel

Adopté

Groupe UC

148

Suppression de la condition de diplôme prévue pour l'accès à la formation en psychopathologie clinique

Retiré

Vasselle, Gournac

964

Identique au précédent

Retiré

965

Accès au titre de psychothérapeute pour les étudiants inscrits dans une école de psychothérapie et les professionnels en exercice

Retiré

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet article a pour but d'améliorer la base légale nécessaire à l'adoption d'un décret en Conseil d'Etat en ce qui concerne la profession de psychothérapeute.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souscrit aux propos du rapporteur et a mentionné les difficultés juridiques résultant de la rédaction de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il est pourtant nécessaire de garantir la formation des professionnels, alors que les patients concernés sont particulièrement vulnérables.

Bernard Cazeau a annoncé que son groupe déposera ultérieurement des amendements sur cet article.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, lui a indiqué que le décret prévoira des procédures de validation pour les professionnels qui exercent depuis un certain nombre d'années.

A la remarque d' Isabelle Debré, présidente, sur la confusion entre psychanalyse et psychothérapie, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a justement souhaité sortir de ce conflit.

Jean-Marie Vanlerenberghe a mis en avant la nécessité de sortir de la situation actuelle tout en résolvant le problème de la validation des acquis de l'expérience.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a conclu en indiquant que la validation des acquis ne doit pas obérer la sécurité et la qualité des soins au bénéfice des patients.

La commission a donc adopté l'article 22 septies sans modification.

Article additionnel après l'article 22 septies
Accueillants familiaux thérapeutiques

Auteur

Objet

Décision de la commission

Lardeux

1130

Situation juridique des accueillants familiaux thérapeutiques

Adopté

Marie-Thérèse Hermange a présenté l'amendement n° 1130 qui a pour objet de clarifier la situation juridique des accueillants familiaux thérapeutiques employés par des établissements ou services de soins. Il s'agit, d'une part, de donner une traduction législative à une jurisprudence du Tribunal des Conflits relative à leur statut, d'autre part, de donner aux établissements de soins la capacité légale de les agréer.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 22 septies dans la rédaction issue de ses travaux.

La commission a décidé de poursuivre ses travaux le mardi 5 mai.

IV. MARDI 5 MAI 2009

Au cours d'une première réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport d'Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Alain Vasselle s'est fait l'écho d'un article de presse annonçant que la ministre de la santé et des sports a informé la fédération hospitalière de France d'un report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire. Il est pour le moins regrettable que les parlementaires travaillant depuis fort longtemps sur ces questions n'aient pas été informés au préalable de cette initiative. Trop de temps a été perdu par les services du ministère, et notamment la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), pour réaliser les études sur cette réforme alors que les difficultés de sa mise en oeuvre sont pourtant bien connues.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a confirmé avoir écrit à la fédération hospitalière de France pour annoncer le report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire compte tenu des difficultés rencontrées. Il faut en effet prendre en considération de nombreux éléments très différents dans le secteur public et dans le secteur privé. Les premières maquettes élaborées se sont révélées insuffisantes, de sorte que des études complémentaires doivent encore être réalisées.

La commission a alors repris ses travaux à l'article additionnel avant l'article 23.

Article additionnel avant l'article 23

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

697

Création dans le code de la santé publique d'un titre relatif au service public de la santé mentale

Retiré

Groupe socialiste

698

Obligation pour les psychiatres exerçant en secteur libéral de participer au service public

Retiré

699

Rémunération forfaitaire pour les médecins de premier recours en santé mentale

Retiré

700

Rapport sur les modalités de mise en oeuvre de la rémunération forfaitaire

Retiré

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements, Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le Gouvernement vient d'être destinataire d'un rapport sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie établi par Edouard Couty et que l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a publié tout récemment un rapport sur un sujet voisin. Il convient d'attendre la discussion du projet de loi de santé mentale dont le Gouvernement a annoncé le dépôt pour débattre de manière exhaustive des questions relatives à la santé mentale.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

701

Possibilité de vérification de l'âge pour la vente d'alcool à emporter

Irrecevabilité
art. 41

Ferat

1112

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 41

Après qu' Alain Milon, rapporteur, a donné un avis favorable à ces amendements, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué l'article 41 de la Constitution.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1111

Apposition d'une affiche dans les lieux de vente à emporter

Adopté

Sur l'amendement n° 1111, Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué à nouveau l'article 41 de la Constitution.

Nicolas About, président, a considéré que cette position est contestable dès lors que l'article L. 3342-4 du code de la santé publique prévoit déjà l'apposition d'une affiche dans les débits de boissons, l'amendement ne faisant qu'étendre le dispositif aux débits de boissons à emporter.

Après consultation du Président du Sénat sur l'applicabilité de l'article 41 de la Constitution, il a été déclaré que cette irrecevabilité n'était pas fondée et la commission a adopté l'amendement n° 1111.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

701 bis

Fixation à un an de la durée de la peine complémentaire d'interdiction d'exercice en matière de débit de boissons

Rejeté

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'il convient de laisser au juge la possibilité de moduler la durée de la peine complémentaire dans la limite d'une durée d'un an.

Nicolas About, président, a précisé qu'il est plus efficace de laisser au juge la possibilité de prononcer éventuellement la peine complémentaire pour une durée de trois ou six mois.

La commission a adopté l'article 23 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

966

Suppression de l'interdiction de vente d'alcool dans les stations-service

Rejeté

952

Interdiction de vente d'alcool dans les stations-service après 20 heures

Adopté

About

1136

Interdiction de la vente d'alcool le long des autoroutes et nationales à deux fois deux voies - Possibilité de vente d'alcool dans les autres points de vente de carburant jusqu'à 20 heures

Adopté

Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable aux amendements remettant en cause, dans un sens ou dans l'autre, l'équilibre atteint lors du débat à l'Assemblée nationale sur la limitation des possibilités de vente de boissons alcooliques. En particulier, il est nécessaire de maintenir l'interdiction de vente de ces boissons dans les stations-service à partir de 18 heures.

Jean-Pierre Godefroy a indiqué qu'il envisage de déposer, en vue du débat en séance publique, un amendement similaire à l'amendement n° 952 d'Alain Vasselle. Il est absolument nécessaire de faire une distinction entre les stations-service d'autoroute, dans lesquelles l'interdiction de la vente d'alcool est parfaitement justifiée, et les commerces de proximité qui, notamment en zone rurale, vendent du carburant. Interdire à ces commerces la vente d'alcool dès 18 heures serait absurde dans la mesure où les grandes surfaces voisines pourront quant à elles continuer à en vendre jusqu'à leur fermeture.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que les commerces évoqués par Jean-Pierre Godefroy ne seront pas considérés comme des stations-service au sens de la loi. Plusieurs amendements tendent à élargir les possibilités de vendre des boissons alcooliques, mais le texte adopté par l'Assemblée nationale a déjà fait l'objet de négociations intenses avec l'ensemble des acteurs concernés et a permis de prendre en compte les impératifs économiques en excluant notamment les dégustations et les foires des dispositions d'interdiction des « open bars ». Il s'agit d'un bon équilibre entre les exigences de santé publique et les impératifs économiques et commerciaux qu'il convient de ne pas dénaturer.

Nicolas About, président, a observé que l'interdiction des « open-bars » est déjà contournée dans les faits. Lorsqu'un jeune assiste à ce type de soirée, les tickets de boisson qu'on lui remet à l'entrée ne sont en réalité jamais réclamés au bar, de sorte que la consommation n'est pas limitée. Il a indiqué que son amendement n° 1136 tend d'une part à reporter de 18 à 20 heures l'heure à partir de laquelle la vente d'alcool est interdite dans les points de vente de carburant car cet horaire n'est pas tenable face à la concurrence des autres commerces proches, notamment en milieu rural ; il prévoit d'autre part d'interdire totalement la vente de boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes et des routes à deux fois deux voies car il est désormais démontré que la consommation d'alcool est le premier facteur d'accident de la route, en particulier la nuit.

Patricia Schillinger a indiqué qu'une grande station-service a été construite entre Strasbourg et Mulhouse, dans laquelle sont vendues dix-huit mille bouteilles de vin alsacien chaque année, essentiellement à des touristes dont les cars s'arrêtent dans la station. L'interdiction de la vente d'alcool entre 18 heures et 8 heures du matin pénalisera considérablement l'activité de cette station-service et la diffusion des produits locaux sans qu'il en résulte un progrès pour la sécurité routière dès lors que les produits achetés ne sont pas consommés immédiatement.

Alain Vasselle a déclaré partager les objectifs poursuivis par le Gouvernement tout en divergeant sur les moyens à employer. Le texte adopté par l'Assemblée nationale ne constitue pas un équilibre satisfaisant dès lors que l'interdiction de la vente d'alcool dans les points de vente de carburant est discriminatoire et inopérante, de nombreux commerces de proximité pouvant pour leur part poursuivre cette activité. L'existence d'un compromis entre le Gouvernement et l'Assemblée nationale ne justifie pas que le Sénat renonce à prévoir des dispositions cohérentes et véritablement équilibrées dans ce domaine.

Nicolas About, président, a observé que l'inquiétude de Jean-Pierre Godefroy sur le sort des commerces de proximité délivrant du carburant est justifiée, dès lors que le texte adopté par l'Assemblée nationale mentionne les « points de vente de carburants » et non les « stations-service ».

Samia Ghali a fait valoir que le texte provenant de l'Assemblée nationale donne le sentiment que les accidents liés à l'alcool ont tous lieu sur l'autoroute. En réalité, ils se déroulent le plus souvent sur route et certains commerces délivrent de l'alcool jour et nuit sans que le projet de loi prenne en compte cette situation. Il est nécessaire d'avoir une vision plus large de cette question et de protéger les mineurs en exigeant systématiquement la carte d'identité avant de vendre de l'alcool.

Bernard Cazeau a relevé que tout équilibre se situe entre « trop » et « pas assez ». Il est souhaitable de trouver une formule qui atteigne réellement les objectifs recherchés et l'amendement n° 1136 de Nicolas About est à cet égard le plus complet.

Sylvie Desmarescaux a constaté que les interdictions relatives au tabac sont largement contournées en zone frontalière par l'approvisionnement dans les pays voisins et qu'il en ira de même pour l'alcool.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré avoir pleinement conscience que les politiques de santé publique ne sont pas des filets aux mailles parfaitement étanches. Ces interdictions, qui prennent place dans une politique globale, ont d'abord pour objet d'appeler l'attention de chacun sur la dangerosité de ces produits. Le comité interministériel de sécurité routière a recommandé l'interdiction totale de la vente d'alcool dans les points de vente de carburants. En prévoyant une interdiction à partir de 18 heures, le texte réalise effectivement un équilibre entre les recommandations des experts et les impératifs économiques. Etendre encore la possibilité de vente d'alcool dans ces lieux serait contraire à l'éthique.

Alain Milon, rapporteur, a alors fait part de l'expérience dramatique récente qu'il a vécue dans sa commune où, au cours du week-end du 4 avril 2009, trois accidents mortels se sont produits. Tous impliquaient des conducteurs ayant une grande quantité d'alcool dans le sang. Certes, toutes les interdictions subiront parfois des contournements. Pour autant, la commission des affaires sociales doit avoir à coeur de faire prévaloir les impératifs de santé publique. Le texte adopté par l'Assemblée nationale réalise un équilibre qu'il n'est pas souhaitable de remettre en question.

A propos de l'amendement déposé par Nicolas About, Alain Vasselle s'est demandé si l'interdiction totale de la vente d'alcool sur les aires d'autoroute n'est pas déjà prévue, sauf pour les produits régionaux.

La commission a alors rejeté l'amendement n° 966 puis a adopté les amendements nos 952 et 1136.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1108

Mise en place d'un permis de vente d'alcool à emporter

Rejeté

Groupe socialiste

729

Interdiction de vente des boissons alcooliques entre 1 heure et 8 heures du matin dans les épiceries de nuit

Satisfait

Jean-Pierre Godefroy a souligné les difficultés importantes posées par les épiceries de nuit. Lorsque les bars ferment, les épiceries de nuit continuent à pouvoir vendre de l'alcool sans que le maire n'ait aucune possibilité de remédier à cette situation.

Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'article 24 bis inséré dans le projet de loi par l'Assemblée nationale satisfait cette préoccupation en donnant au maire le pouvoir d'interdire, la nuit, la vente à emporter de boissons alcooliques.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desmarescaux, Bout, Henneron

250

Suivi d'une formation pour la vente d'alcool entre 22 heures et 8 heures

Adopté

Ferat

1105

Obligation de formation pour l'ensemble des ventes d'alcool

Satisfait

Sylvie Desmarescaux a estimé que la formation prévue pour la vente d'alcool ne doit pas être réservée aux seules boissons réfrigérées mais étendue à l'ensemble des boissons alcooliques.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souhaité qu'un premier bilan soit réalisé sur la mise en oeuvre des formations d'ores et déjà prévues avant d'envisager une extension aussi considérable.

Gisèle Printz s'est demandé quelle formation est dispensée pour pouvoir vendre de l'alcool.

André Lardeux s'est interrogé sur le caractère opérationnel du dispositif proposé. Un grand nombre de bénévoles vendent de l'alcool dans le cadre de certaines manifestations.

Sylvie Desmarescaux a alors rectifié son amendement pour ne plus faire référence aux lieux publics mais seulement aux commerces.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que la formation à la vente d'alcool comporte notamment un volet consacré à la législation, qui est complexe en ce qui concerne les différentes catégories de boissons, et un volet de sensibilisation aux dangers de l'alcool.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1107

Obligation de formation pour les salariés d'une entreprise vendant des boissons alcooliques réfrigérées

Rejeté

Barbier

931

Limitation de l'obligation de licence aux dépositaires non agréés en matière de vente à distance

Rejeté

Ferat

1106

Exemption de l'obligation de formation pour les ventes à titre accessoire

Rejeté

1109

Délai d'un an pour la mise en conformité en matière de formation des ven