TITRE IV - ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTÈME DE SANTÉ
CHAPITRE IER -
Création des agences régionales de santé
Article 26 A - Motivation des avis des caisses nationales de sécurité sociale
La commission mixte paritaire a adopté un amendement rédactionnel, ainsi qu'un amendement de coordination, présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis l'article 26 A ainsi rédigé .
Article 26 B - Contrat d'objectifs portant sur la gestion pluriannuelle du risque
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 26 - Agences régionales de santé
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement visant à rétablir la disposition adoptée par l'Assemblée nationale tendant à reconnaître le rôle des observatoires régionaux de santé dans la nouvelle gouvernance de la politique de santé publique.
M. Bernard Cazeau, sénateur, a indiqué avoir déposé un amendement presque identique qu'il s'est proposé de modifier pour que sa rédaction soit identique au précédent.
La commission mixte paritaire a adopté ces amendements.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir une disposition adoptée à l'Assemblée nationale à son initiative afin que la régulation de la démographie médicale soit inscrite expressément parmi les missions des ARS. Face aux difficultés croissantes d'accès aux soins, il importe en effet de placer la lutte contre les déserts médicaux au centre de la nouvelle gouvernance territoriale du système de soins.
M. Marcel Rogemont, député , a insisté sur l'importance de cette disposition.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à la suppression d'une mention redondante.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement afin de supprimer la disposition selon laquelle les ARS encouragent et favorisent, au sein des établissements, l'élaboration et la mise en oeuvre d'un volet culturel. Une disposition du même ordre figurant déjà à l'article 3 pour les Cpom, son maintien au titre des ARS est susceptible d'entraîner une confusion entre les missions des différents services de l'Etat.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a déclaré que les activités culturelles dans les établissements peuvent avoir des effets thérapeutiques très positifs. En témoigne, tout particulièrement, le cas récent d'un enfant victime de traumatismes crâniens hospitalisé à Pézenas dans le coma, qui n'avait manifesté jusqu'alors aucune réaction à la présence des médecins et de sa famille, mais s'est réveillé à l'occasion d'un spectacle de clowns. La disposition n'est donc pas sans utilité.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement tendant à la suppression de dispositions redondantes.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement rédactionnel.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir une disposition adoptée à l'Assemblée nationale à l'initiative du président Pierre Méhaignerie afin qu'à titre expérimental, la présidence du conseil de surveillance de l'ARS puisse être confiée à une personnalité qualifiée désignée par le ministre de la santé, et non au préfet de région.
En effet, si l'ARS, établissement public de l'Etat, sera dirigée par un directeur général nommé en conseil des ministres, les acteurs de la politique de santé sont nombreux. La gouvernance du système doit tenir compte de cette diversité afin d'impliquer toutes les parties prenantes et de garantir un équilibre d'ensemble entre un exécutif fort, représentant l'Etat, et un conseil de surveillance qui doit exercer une mission de contrôle. La désignation du président parmi les personnalités qualifiées peut alors constituer une alternative qui mérite d'être expérimentée.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , a jugé que le dispositif expérimental proposé manque de clarté et s'y est déclaré défavorable.
M. Bernard Cazeau, sénateur , a indiqué que le groupe socialiste du Sénat a, à plusieurs reprises, manifesté son soutien à cette disposition.
Dans le même ordre d'idée, M. Marcel Rogemont, député , a déposé un amendement tendant à ce que le président du conseil de surveillance de l'ARS soit un élu local. Il a estimé paradoxal de faire surveiller le « préfet sanitaire » par un autre préfet et jugé que, même si l'ARS a des compétences qui empiètent sur le pouvoir préfectoral, il faut une personnalité indépendante pour présider le conseil de surveillance.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président , a fait valoir que le président du conseil de surveillance pourrait aussi bien être une personnalité qualifiée qu'un élu.
M. Marcel Rogemont, député , a alors proposé de modifier son amendement afin qu'il précise que le conseil de surveillance élit son président en son sein.
M. Yves Bur, député, a estimé que, dans ces conditions, il paraît difficile que le préfet puisse prendre part à la désignation d'un président élu.
M. Gérard Dériot, sénateur , a souligné qu'il faut espérer que les ARS se montreront plus efficaces que les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) pour lesquelles le drame de la canicule de 2003 a montré les limites en matière de culture d'alerte. La présidence du conseil de surveillance par le préfet de région se justifie notamment par le fait qu'il sera capable de faire remonter les informations nécessaires en période de crise.
M. Jacky Le Menn, sénateur, a déclaré rejoindre le président Méhaignerie sur l'intérêt d'avoir une personnalité indépendante pour présider le conseil de surveillance de l'ARS. On peut craindre, en effet, que ne se mette en place une lutte entre le préfet de région et le directeur général de l'ARS et, dès lors, la présidence du conseil de surveillance par une personnalité qualifiée peut constituer un bon compromis.
Mme Marie-Thérèse Hermange, sénateur, a indiqué que la disposition proposée établit un déséquilibre malencontreux entre le directeur général de l'ARS, nommé en conseil des ministres, et le président du conseil de surveillance, nommé par le ministre de la santé.
M. Gilbert Barbier, sénateur, a insisté sur le fait que la présidence du conseil de surveillance par le préfet de région garantit que le système de santé sera bien un système national.
M. Jean-Luc Préel, député, a rappelé qu'il est depuis longtemps partisan de la création des ARS mais qu'il est opposé à ce que le directeur général de l'ARS soit nommé en conseil des ministres pour être ensuite soumis au contrôle d'une coordination nationale, ce qui le prive de toute autonomie. Si le préfet de région préside le conseil de surveillance, deux personnalités de même niveau seront en charge des ARS et les risques de conflit sont réels.
M. Marcel Rogemont, député, a rappelé que son amendement tend précisément à prévoir l'élection du président au sein du conseil de surveillance.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement, puis a adopté l'amendement de M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, prévoyant à titre expérimental la désignation d'une personnalité qualifiée comme président du conseil de surveillance de l'ARS.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à laisser au pouvoir réglementaire la détermination des conditions dans lesquelles les représentants des conférences de territoire pourront être intégrés à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA). En effet, le texte prévoit que la CRSA comprend des représentants des conférences de territoire mais il dispose également que ces conférences sont constituées après avis de la CRSA : cette incohérence risque d'entraîner des blocages.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a jugé à l'inverse nécessaire de poser dès à présent le principe de la participation des représentants des conférences de territoire à la CRSA, ce qui servira d'aiguillon pour lever les éventuels blocages. Il s'est donc déclaré défavorable à l'amendement car les élus et les populations locales attendent beaucoup de la mise en place des conférences de territoire.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement puis a adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. François Autain, sénateur , a présenté un amendement tendant à préciser que la conférence régionale de santé doit prendre en compte le champ médico-social.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , a demandé le retrait de cet amendement qu'il a estimé déjà satisfait par le texte.
M. François Autain, sénateur, a retiré son amendement.
La commission mixte paritaire a ensuite adopté un amendement rédactionnel présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, puis un amendement rédactionnel de MM. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. André Flajolet, député, a présenté un amendement tendant à ce que le conseil national de pilotage des ARS valide le contrat signé entre le ministre de la santé et l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) qui définit la politique de gestion du risque afin notamment de s'assurer de leur cohérence avec les politiques que les agences auront à mettre en oeuvre.
Le président Nicolas About, sénateur, s'est interrogé sur la légitimité du conseil national de pilotage des ARS pour procéder à une telle validation.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a jugé que cet amendement renforce la cohérence du pilotage national des ARS et s'y est déclaré favorable.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a déclaré qu'il s'agit là d'une tentative de mise sous tutelle de la caisse nationale d'assurance maladie en matière de gestion du risque.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , a estimé que cet amendement porte même le risque de mise sous tutelle du ministre.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a rappelé que le ministre préside le conseil national de pilotage des ARS.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , a jugé paradoxal que le ministre signe une convention puis se contrôle lui-même.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a ensuite présenté un amendement tendant à ce que les plans de déplacements sanitaires fassent l'objet d'un volet du schéma régional d'organisation des soins (Sros) articulé avec ses autres composantes et non d'un schéma distinct.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat , s'en est remis à la sagesse de la commission mixte paritaire sur cet amendement.
M. Jean-Marie Le Guen, député , a estimé qu'il s'agit là d'une disposition raisonnable.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a présenté un amendement tendant à soumettre le projet régional de santé à l'avis du conseil de surveillance de l'ARS, ce qui permettra de consulter ensemble et non séparément le préfet, les représentants des collectivités territoriales et ceux des principaux collèges de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, et ainsi d'enrichir le débat autour du projet régional de santé.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré défavorable à cet amendement qui a été précédemment rejeté à l'unanimité au Sénat par scrutin public.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a jugé inacceptable que les faibles mécanismes de démocratie sanitaire soient, par cet amendement, transférés à un conseil de surveillance en grande partie nommé par le ministre.
M. Marcel Rogemont, député, s'est déclaré favorable au texte du Sénat qui constitue, pour son groupe, une position de repli. Donner une place plus importante à la démocratie sanitaire aurait été préférable.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à ce que l'ARS puisse financer les actions de prévention menées dans la région non seulement avec les crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) du régime général, mais aussi des crédits issus des fonds de prévention de la mutualité sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI), comme le fait actuellement le groupement régional de santé publique auquel l'ARS va se substituer.
M. Jean-Marie Le Guen, député, a souligné que cet amendement permettra de prendre l'argent de la MSA, ce qui peut se justifier dans le cadre des actuels groupements régionaux de santé publique, qui fonctionnent de façon relativement fédéralisée, mais pas dans le cadre des ARS.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a considéré que la mobilisation des crédits ne se ferait pas sans l'accord de la MSA.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à supprimer la précision selon laquelle les Sros prennent en compte la population « permanente et saisonnière », cette précision ne semblant pas relever du domaine de la loi.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement, ainsi que deux amendements de précision présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , a ensuite présenté un amendement tendant à supprimer l'organisation d'une concertation entre l'ARS et chaque conseil général en matière de prévention des handicaps et de perte d'autonomie, jugée redondante avec l'alinéa précédent du texte, ainsi qu'avec le texte proposé pour l'article L. 1432-2 du code de la santé publique.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a rappelé que la disposition en cause est souhaitée par de nombreux sénateurs et que l'expérience des présidents de conseils généraux serait utile pour traiter les questions relatives aux personnes âgées ou handicapées.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.
La commission mixte paritaire a ensuite adopté cinq amendements rédactionnels déposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. Jean-Pierre Godefroy, sénateur, a présenté un amendement tendant à ce que le directeur responsable de la coordination régionale de la gestion du risque pour les différents régimes d'assurance maladie soit chargé de l'élaboration des actions régionales complémentaires spécifiques avec le directeur régional de l'ARS.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, a demandé le retrait de cet amendement qui n'est pas cohérent avec la logique de l'article.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, s'est déclaré défavorable à cet amendement.
La commission mixte paritaire a rejeté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à faire clairement apparaître que les programmes nationaux de gestion du risque font partie du programme pluriannuel régional de gestion du risque.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré hostile à cet amendement car le premier alinéa du texte prévu par cet article pour l'article L. 1434-11 du code de la santé publique comporte déjà des dispositions dénuées d'ambiguïté.
M. Marcel Rogemont, député, a déclaré soutenir le texte du Sénat.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a retiré son amendement.
La commission mixte paritaire a ensuite adopté quatre amendements rédactionnels déposés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale .
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement tendant à subordonner le versement d'aides financières ou de subventions par les ARS à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'est déclaré favorable à cet amendement dès lors qu'il s'agit bien des seules subventions octroyées par les ARS.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a ensuite présenté un amendement de précision visant à faire apparaître que l'ARS proposera différents types de contrats, en fonction de la nature de son cocontractant, et non un seul type de contrat conforme à un seul contrat-type.
M. Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, s'y est déclaré favorable, sous réserve d'une modification rédactionnelle.
La commission mixte paritaire a adopté l'amendement ainsi modifié, puis trois amendements rédactionnels présentés par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale.
Enfin, la commission mixte paritaire a adopté l'article 26 ainsi rédigé.
Article 26 bis A - Passation par les organismes nationaux de sécurité sociale de marchés ou d'accords-cadres pour le compte des agences régionales de santé
La commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 26 bis - Suppression des communautés d'établissements de santé
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale , ayant retiré son amendement portant rectification d'une erreur matérielle, la commission mixte paritaire a adopté cet article dans la rédaction du Sénat.
Article 26 quater - Rapport au Parlement sur l'opportunité de créer un sous-objectif de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatif aux inégalités territoriales de santé
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement tendant à rétablir cet article, supprimé par le Sénat, pour prévoir la remise d'un rapport au Parlement relatif à l'intérêt de dédier un sous-objectif de l'Ondam à la réduction des inégalités interrégionales de santé. Cette mesure avait été adoptée par l'Assemblée nationale, à l'initiative du président Méhaignerie.
M. Pierre Méhaignerie, député, vice-président, a rappelé l'importance des inégalités de santé constatées aujourd'hui entre les différentes régions françaises.
La commission mixte paritaire a adopté cet amendement et l'article 26 quater ainsi rédigé.