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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Assurance maladie

 

N° 90

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2009-2010

Enregistré à la Présidence du Sénat le 4 novembre 2009

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur,

Rapporteur général.

Tome II :

Assurance maladie

(1) Cette commission est composée de : Mme Muguette Dini, présidente ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, vice-présidents ; MM. Nicolas About, François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mme Sylvie Desmarescaux, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Adrien Giraud, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, François Vendasi, René Vestri, André Villiers.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) :

1976, 1994, 1995 et T.A. 358

Sénat :

82, 83 et 91 (2009-2010)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

On pourrait être tenté de dire, en paraphrasant Charles Dickens, que 2009 et 2010 seront sans doute, pour l'assurance maladie, « les meilleures et les pires des années ».

En termes de respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), 2009 s'annonce comme la meilleure année de la dernière décennie, et la progression prévue des dépenses confirme la décélération de leur croissance. Pour 2010, le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de poursuivre dans cette voie de manière à la fois résolue et réaliste.

Mais le progrès dans la maîtrise des dépenses coïncide, du fait de la crise, avec un effondrement sans précédent des prélèvements sociaux dont l'assurance maladie est, avec l'assurance vieillesse, la première victime. Le taux de couverture des dépenses d'assurance maladie devrait ainsi chuter à 92,7 % en 2009 et à moins de 90 % en 2010 et l'assurance maladie redevient - largement - la branche la plus déficitaire de la sécurité sociale, avec un solde négatif tendanciel estimé à 11 milliards d'euros en 2009 et à 17,1 milliards en 2010.

Le pire l'emporte donc sur le meilleur et les sombres perspectives annoncées par le rapport présenté le 1er octobre dernier à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) posent le problème de l'avenir d'un système de protection qui est un des « fondamentaux » de notre pacte social, et qui démontre une fois de plus, dans une conjoncture difficile, son rôle d'amortisseur social - et aussi économique -, justement souligné lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010, par le ministre chargé des comptes publics et la ministre chargée de la santé.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale paraît de nature à conforter les politiques de maîtrise médicalisée des dépenses et de « bon usage » des soins qui commencent à donner d'appréciables résultats en termes tant de qualité de la prise en charge que de soutenabilité de l'évolution des dépenses.

Toutefois, d'autres évolutions progressent de manière moins ordonnée et l'on doit regretter que le projet de loi de financement propose de repousser à une échéance qui paraît bien lointaine l'achèvement de la réforme de la tarification hospitalière, dont le principe ne semble discuté par personne, même si sa mise en place s'opère, comme l'a relevé la Cour des comptes, sans excès de méthode.

Enfin, comme votre rapporteur l'a souligné à l'occasion du débat d'orientation des finances publiques pour 2010 et du débat sur les prélèvements obligatoires et leur évolution, il convient de réfléchir dès à présent sur « l'après-crise » et donc de prendre la mesure des évolutions déjà en marche : votre commission suivra donc avec attention la mise en place des agences régionales de santé (ARS).

*

* *

I. LES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES AUX DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

Dans un contexte marqué par la brutale « crise de recettes » des régimes d'assurance maladie et la dynamique persistante des dépenses de santé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose, à travers un Ondam volontariste, un nouveau train de mesures d'économies qui s'appuieront sur des dispositifs déjà en vigueur mais aussi sur les dispositions du projet de loi tendant à améliorer la maîtrise et la régulation des dépenses.

A. LA DÉGRADATION DES SOLDES DE L'ASSURANCE MALADIE ET LA DYNAMIQUE DES DÉPENSES DE SANTÉ

1. L'évolution prévue des dépenses et des recettes de la branche maladie

Comme il est de règle, l'article 36 du projet de loi fixe pour l'année 2010 les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité et décès :

- à 178,8 milliards d'euros (+ 2,8 %) pour l'ensemble des régimes obligatoires de base ;

- à 155,8 milliards d'euros (+ 3,3 %) pour le régime général.

2. La dynamique des dépenses de santé

L'évolution spontanée des dépenses de santé, plus rapide que celle du Pib, résulte, en France comme dans les pays comparables, de causes multiples et qui peuvent se renforcer mutuellement : des facteurs épidémiologiques, les avancées thérapeutiques et la diffusion des nouvelles techniques de soins, les progrès du dépistage et de l'accès au diagnostic, le développement de l'offre de soins, le vieillissement de la population...

Le rapport du Conseil de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) de juillet 2009 sur les propositions de l'assurance maladie sur les charges et les produits pour l'année 2010 estimait à 3,7 % par an l'évolution tendancielle en volume de la consommation de soins.

Les causes en seraient imputables d'une part à la croissance rapide du nombre des personnes atteintes d'une pathologie grave (en particulier des prises en charges au titre des affections de longue durée), d'autre part à une augmentation du volume de la consommation individuelle de soins.

La population traitée pour des affections de longue durée (ALD) représente en 2008 15 % des assurés du régime général, (8 millions de personnes) et elle a augmenté de 5,7 % par an en moyenne entre 1994 et 2004. Ce rythme annuel de progression s'est depuis légèrement ralenti : il est évalué à 3,6 % sur les trois prochaines années. Les patients en affection de longue durée représentent 62 % de la dépense totale de soins et cette proportion pourrait atteindre 70 % en 2015.

Le volume de la consommation individuelle de soins augmente, de façon variable selon les catégories de population, entre 1 et 2 % par an.

L'augmentation de la demande de soins obéit aussi à des effets d'offre.

Ainsi, elle ne concerne pas seulement les pathologies lourdes mais aussi, par exemple, le domaine de la chirurgie fonctionnelle (prothèse de la hanche, interventions sur le genou, cataracte...) dans lequel le nombre d'interventions a augmenté de 40 à 60 % - et plus que doublé pour les prothèses du genou entre 1998 et 2007, sans que ce développement puisse être uniquement imputable à des raisons démographiques.

La Cnam relevait aussi la croissance importante des dépenses de soins de ville, dont l'évolution moyenne annuelle en volume est estimée à 4,7 % sur la période 2009-2012, tandis que celle des dépenses de soins hospitaliers pourrait n'être que de 2,2 %, en raison notamment du développement de l'accès à certains traitements en officine de ville.