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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Assurance maladie

 

C. LA MAÎTRISE DES DÉPENSES

L'Ondam intègre 2,2 milliards d'euros d'économies nouvelles et un certain nombre de dispositions du projet de loi permettent de compléter la gamme des « outils » contribuant à faciliter la maîtrise et la régulation des dépenses.

1. Les nouvelles mesures d'économies

a) Elles concernent majoritairement le secteur des dépenses de ville :

* en matière de maîtrise médicalisée, les économies attendues s'élèvent à 595 millions d'euros. Elles seront réalisées dans le cadre des objectifs conventionnels, mais l'intensification des actions de maîtrise médicalisée pourra aussi s'appuyer sur :

- les travaux de la Haute Autorité de santé, qui a très rapidement développé la nouvelle mission « médico-économique » que lui a confiée la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 en matière d'évaluation des stratégies de soins, de prescription et de prise en charge : la Haute Autorité de santé a ainsi élaboré des fiches de bon usage du médicament dans le traitement de l'hypertension artérielle (choix entre IEC et Sartans) de l'ulcère (bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons) et devrait prochainement publier une fiche de bon usage des statines (traitement de l' hypercholestérolémie).

Des recommandations sur la prise en charge de certaines pathologies sont également attendues.

Enfin, la Haute Autorité de santé a validé, en application de l'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, des référentiels de masso-kinésithérapie permettant de réguler les prescriptions correspondant à certains traitements de rééducation. La Cnam a également soumis à validation de la Haute Autorité de santé des référentiels sur la durée des indemnités journalières ;

- la maîtrise des prescriptions hospitalières réalisées en ville, qui devra être développée, notamment lorsque sera enfin en état d'être appliquée la mesure adoptée par le Sénat pour imposer l'identification des médecins prescripteurs ;

- le développement du contrat d'amélioration des pratiques individuelles (Capi), qui a rencontré un large succès (plus de 10 000 contrats signés à la fin du mois de septembre) ;

* de nouveaux ajustements des tarifs en radiologie et en biologie sont prévus ;

* dans le domaine des produits de santé, les économies attendues passeront par des mesures de baisse de prix de médicaments, génériques ou non, et de dispositifs médicaux. Une économie importante résultera également de la générication d'un antiagrégant plaquettaire, le Plavix(c) (clopidogrel).

Une diminution de 35 % à 15 % du remboursement de médicaments à service médical rendu faible ou insuffisant devrait aussi être à l'origine d'une baisse des dépenses estimée à 145 millions d'euros.

Enfin, comme l'avait prévu la LFSS pour 2009, la gestion des tarifs des médicaments de la liste en sus sera mise en oeuvre.

b) Des économies ont été également prévues dans le secteur des dépenses hospitalières à hauteur de 3 millions d'euros

Elles résulteront :

- du relèvement du forfait hospitalier de 16 à 18 euros dans les services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de 12 à 13,5 euros dans les services de psychiatrie (160 millions d'euros) ;

- de l'expérimentation de convergence intersectorielle ciblée des tarifs sur une liste d'activités « individualisables » en termes de coûts structurels. Ces activités devraient concerner plus particulièrement les secteurs de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie légère (un montant de 150 millions d'euros sur les économies prévues devrait être imputé à cette expérimentation).

2. Les dispositions du projet de loi

Un certain nombre de dispositions du projet de loi s'inscrivent dans la logique du renforcement de la maîtrise médicalisée et de la régulation des dépenses.

Elles concernent notamment :

a) L'amélioration de la procédure de mise sous accord préalable

Les années 2008 et 2009 ont été marquées par la persistance, en dépit des actions déjà entreprises, d'une forte croissance des dépenses d'indemnités journalières.

Pour enrayer cette dérive, outre la diffusion prévue de référentiels destinés à harmoniser les pratiques de prescription, les aménagements de la procédure de mise sous accord préalable prévus à l'article 30 du projet de loi donneront de nouveaux moyens aux organismes locaux d'assurance maladie pour développer le contrôle des prescriptions excessives d'arrêts de travail menées depuis 2006. Ces nouvelles dispositions pourront aussi s'appliquer électivement dans un autre secteur où les dépenses augmentent fortement, celui des transports sanitaires.

L'article 53 propose par ailleurs la généralisation de l'expérience, autorisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et jugée positive, de la contre-visite de l'employeur.

b) L'encadrement du développement des ventes de médicaments et de dispositifs médicaux

Deux articles du projet de loi ont pour objet de concourir à la politique d'encadrement du développement du marché des médicaments et dispositifs médicaux.

- En ce qui concerne les médicaments, l'article 11 propose d'abaisser de 1,4 % à 1 % en 2010 le taux dit « K », au-delà duquel le développement du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques est soumis à une taxe et qui, dans le cadre du système conventionnel alternatif à la taxation prévu par le code de la sécurité sociale, sert également au calcul des remises négociées avec le comité économique des produits de santé (CEPS).

Cet abaissement, par ailleurs cohérent avec le rythme d'évolution du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique constaté ces dernières années, est justifié par le souci de ne pas encourager, dans la conjoncture actuelle, un nouveau développement de ce marché, qu'au demeurant ne laissent pas présager les projets actuels de mise sur le marché de nouveaux produits.

L'article 12 du projet de loi propose quant à lui de relever le taux de la contribution qui frappe les dépenses promotionnelles des fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux, et d'en étendre l'assiette à une nouvelle catégorie de dispositifs, celle des orthèses et prothèses, qui inclut notamment les produits du secteur de l'optique et les audioprothèses.

Cet ajustement, qui porte sur des biens et services dont les dépenses de remboursement connaissent un rapide développement, permettrait en outre d'augmenter les moyens de fonctionnement de la Haute Autorité de santé.

c) Un ajustement ponctuel du régime des affections de longue durée

L'article 29 du projet de loi prévoit un régime d'exonération du ticket modérateur des examens de suivi des patients qui sortiraient du dispositif des affections de longue durée (ALD).

Selon l'exposé des motifs, cette mesure faciliterait aux personnes ayant guéri d'un cancer (mais rien dans sa rédaction ne permet d'en exclure les personnes ayant été atteintes d'une autre ALD) le retour à une vie normale et en particulier l'accès à l'emploi ou à l'emprunt.

Son inspiration n'est pas critiquable mais sa portée risque d'être limitée.

On peut craindre, malheureusement, qu'elle ne suffise pas à changer le regard social sur le cancer. Quant à ses incidences pratiques et financières, elles seront en tous cas très mesurées, le suivi médical des patients ayant actuellement vocation à être pris en charge dans les mêmes conditions dans le cadre de l'ALD. Le ministère de la santé considère cependant que cette « sortie » d'ALD pourrait réduire à la marge les dépenses afférentes au fréquent mésusage de l'ordonnancier bizone.

Mais on peut surtout regretter que cette disposition ponctuelle ne permette pas en elle-même de véritable avancée dans le réexamen souhaitable du régime des affections de longue durée.

Ce dernier, aussi ancien que la sécurité sociale, est actuellement défini, très succinctement, au 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale. Il prévoit de dispenser du paiement du ticket modérateur2(*) les assurés atteints d'une affection comportant « un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse », dont la liste est fixée par décret (article D. 322-1 du code de la sécurité sociale)3(*).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que la liste des ALD comporte en annexe les critères médicaux « utilisés pour la définition de l'affection » et ouvrant droit « à la limitation ou à la suppression » du ticket modérateur.

La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a par ailleurs prévu l'intervention d'un décret permettant de mesurer le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur aux prestations « exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins ».

Ce dispositif a vieilli.

Outre l'élaboration de recommandations relatives au traitement des affections de longue durée, la Haute Autorité de santé a mené, entre 2007 et 2009, un travail important de réexamen de la liste des ALD et des critères d'admission en ALD.

A l'occasion de ce réexamen, elle a souligné dans ses avis la nécessité d'une réflexion d'ensemble sur la place des ALD dans le système de soins, estimant que ce régime est, en l'état, mal adapté à sa double finalité sociale (permettre la prise en charge à 100 % de maladies longues et coûteuses) et médicale (assurer la qualité de la prise en charge et du suivi des malades).

La HAS relève à juste titre le caractère « fondamental » des implications d'une telle réflexion sur le système de soins et estime nécessaire qu'elle « s'accompagne d'un large débat ».

On ne peut que souscrire à cette opinion, tout en soulignant qu'il est indispensable que ce débat ait lieu rapidement.

Mais il paraît au moins souhaitable, sans attendre ce débat de fond, de traduire rapidement dans la partie réglementaire du code de la sécurité sociale les propositions de la HAS tendant à réviser la liste des ALD et la définition, souvent obsolète, des critères d'admission à l'exonération, ainsi qu'à préciser, de manière harmonisée, une durée d'exonération initiale, qui pourra naturellement être renouvelée en tant que de besoin.

Ce ne serait qu'un premier pas mais, pourvu qu'il soit présenté et expliqué clairement à l'opinion, il aurait le mérite, d'abord de parer à ce qui devient une urgence, mais aussi de placer d'emblée le débat à venir dans une perspective « médicale » et de le fonder sur un bilan des progrès thérapeutiques - ou, en sens inverse, des nouvelles problématiques de santé -, qui justifient que l'on n'ait plus aujourd'hui la même vision qu'en 1945 de ce qu'est une affection relevant de modalités particulières de prise en charge.

Des maladies listées dans le code de la sécurité sociale n'ont plus lieu de l'être, certaines ne présentent plus la même gravité - ni le même pronostic - qu'autrefois, d'autres encore peuvent s'installer imperceptiblement et connaître des évolutions très variables dans le temps, ce qui d'ailleurs rend moins aisée qu'on ne le pense parfois la distinction entre le « petit risque » et le « gros risque » qui fondait implicitement le régime des ALD.

On peut donc estimer qu'il faut aborder le problème à la fois dans ses dimensions médicales, sociales et financières, mais qu'il faut l'aborder dans son ensemble, et les travaux de la HAS semblent offrir, à cet égard, un bon point de départ.

* 2 L'article L. 322-3 liste les cas dans lesquels le ticket modérateur peut être « limité ou supprimé ». Dans le cas des ALD, l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale précise que le régime des ALD ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur.

* 3 Depuis 2004, la liste des ALD est établie après avis de la Haute Autorité de santé, ce qui signifie concrètement que la HAS doit être consultée sur toute modification (par adjonction ou suppression) de cette liste et qu'elle le serait également s'il en était envisagé une réécriture d'ensemble.