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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Assurance maladie

 

B. MOBILISER LES MARGES D'EFFICIENCE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Un certain nombre de travaux récents insistent sur le fait qu'il demeure des marges d'efficience dans les établissements de santé, tant publics que privés.

Dans un avis du 23 avril 2009, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam), qui se félicite de la création - tout récemment intervenue, de l'agence nationale d'appui à la performance hospitalière (Anap), insiste à ce titre sur les progrès encore nécessaires dans la mesure et l'analyse de l'activité hospitalière mais souligne aussi les conséquences sur la productivité des établissements des défauts d'organisation de l'offre de soins.

Les propositions formulées en juillet par la Cnam sur les charges et produits pour l'année 2010 mettent l'accent sur les marges de productivité que peut couvrir « l'écart facial » entre les tarifs des secteurs et se prononce en faveur de la poursuite de la politique d'adaptation des tarifs ainsi que du développement d'une nouvelle offre de soins chirurgicaux en centres autonomes.

Enfin, le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre dernier a relevé, au terme d'une étude portant sur un échantillon d'hôpitaux, que tous ces établissements présentaient «  au moins un foyer de sous-performance » et a recommandé que figurent, dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom), des engagements en termes de développement de la comptabilité analytique et d'analyse des secteurs d'activité présentant des surcoûts.

En dehors de la maîtrise médicalisée, votre commission souhaite aussi mettre l'accent sur le nécessaire équipement des établissements en moyens d'information et s'inquiète des dérives du plan Hôpital 2007 dénoncées par la Cour des comptes.

1. Le renforcement de la politique de maîtrise médicalisée à l'hôpital

Les établissements de santé sont aussi d'importants prescripteurs de soins en ville, mais les praticiens hospitaliers n'ont pas toujours le réflexe de la maîtrise médicalisée. Le projet de loi comporte à cet égard des mesures positives destinées à favoriser l'encadrement contractuel de certaines prescriptions délivrées en ville.

Votre commission s'en félicite mais estime néanmoins indispensable que soit appliquée l'obligation d'identification des praticiens prescripteurs, la responsabilité en la matière ne devant pas être au premier chef celle des établissements.

a) Les dispositions du projet de loi

Le projet de loi comporte une disposition sur la maîtrise médicalisée des prescriptions hospitalières de dépenses de transport sanitaires, qui a été utilement complétée par un amendement prévoyant une disposition symétrique en matière de prescriptions de médicaments.

L'article 31 du projet de loi, qui s'inspire d'une proposition de la Cnam, tend à rationaliser les prescriptions hospitalières de transports sanitaires. A cette fin, il prévoit un dispositif - un peu complexe - prévoyant la fixation d'un taux national d'évolution des dépenses de transports prescrites par les établissements et la sanction des établissements qui ne respecteraient pas ce taux. Les ARS ou les organismes locaux d'assurance maladie pourront conclure un contrat avec les établissements dont les prescriptions ne seraient pas maîtrisées, assorti d'un système de « bonus-malus ».

L'article 31 bis, adopté à l'initiative de la rapporteure pour avis de la commission des finances de l'Assemblée nationale, transpose ce dispositif aux prescriptions de médicaments.

Ces prescriptions ont en effet augmenté de 12 % en 2008, ce qui contraste avec la stabilisation des dépenses de prescriptions de ville.

Les contrats proposés aux établissements se référeront à un taux national d'évolution des dépenses de médicaments des établissements de santé.

b) L'application toujours attendue de l'obligation d'identification des praticiens hospitaliers

Votre commission ne peut qu'approuver les deux articles adoptés par l'Assemblée nationale. Elle maintient cependant que la maîtrise des dépenses de soins de ville résultant de prescriptions hospitalières exige l'identification des praticiens concernés.

A l'initiative du Sénat, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a prévu que les médecins exerçant dans les établissements de santé publics et les centres de santé soient identifiés par un numéro personnel d'identification distinct du code de la structure où ils exercent (article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale). Cette disposition, qui s'imposait déjà aux médecins libéraux, avait pour objet de faciliter le suivi des prescriptions médicales établies à l'hôpital et de permettre le développement de la maîtrise médicalisée hospitalière.

Cinq ans après son adoption, cette mesure n'est toujours pas appliquée, et il était régulièrement répondu à votre rapporteur que ce retard était imputable aux délais nécessaires à l'établissement d'un répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

Le décret et l'arrêté relatifs au RPPS ayant été publiés le 10 février 2009, peut-être est-il enfin permis d'espérer.

Il semblerait en effet que les problèmes de recensement des praticiens hospitaliers (PH) aient été résolus et que le prochain renouvellement des logiciels mis à la disposition des pharmaciens, qui permettront l'identification des PH, puisse être terminé au début de l'année prochaine. Dans ces conditions, l'identification des PH pourrait démarrer en 2010 et une base de bonne qualité être disponible en 2011.

2. Les dépenses d'investissement

L'orientation prioritaire du plan Hôpital 2007 vers un plan de développement des systèmes d'information hospitaliers paraît tout à fait opportune, et il est particulièrement intéressant que 439 dossiers sur les 574 retenus portent, selon les informations communiqués à votre commission, sur des opérations de cette nature.

En revanche, l'analyse tant qualitative que quantitative du volet immobilier du plan Hôpital 2007 est très inquiétante, notamment en raison de ses conséquences prévisibles sur la situation financière déjà dégradée des hôpitaux.