II. UN SECTEUR EN PROFONDE MUTATION
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 intervient dans un contexte particulier pour le secteur médico-social . Celui-ci connaît en effet d'importantes évolutions qui résultent d'une part, de la mise en oeuvre des réformes introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (convergence tarifaire, tarification à la ressource, expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins des Ehpad), d'autre part, de la nouvelle gouvernance médico-sociale résultant de la loi HPST.
A. LA MISE EN oeUVRE DE LA RÉFORME DE LA TARIFICATION
1. Une convergence tarifaire négociée et échelonnée
Le secteur de l'hébergement des personnes âgées est caractérisé par une très forte hétérogénéité des ressources d'assurance maladie mises à sa disposition pour couvrir le coût des forfaits soins . Les écarts seraient de un à trois à service rendu comparable.
Cette situation a pu être mise en évidence par la définition d'une unité de référence 10 ( * ) permettant de calculer ce que devrait être la dotation soins « normale » d'un établissement , compte tenu des coûts constatés dans la moyenne de tous les autres : le Gir moyen pondéré soins (GMPS). Le GMPS agrège lui-même deux ensembles :
- le Gir moyen pondéré (GMP) qui mesure, en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge de la dépendance ; le GMP est établi à partir du positionnement des pensionnaires sur la grille Aggir (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) ;
- le Pathos moyen pondéré (PMP) qui mesure, également en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge des soins médicaux apportés à la personne dépendante.
Les points obtenus en additionnant le GMP et le PMP 11 ( * ) permettent de calculer le GMPS : multipliés par une valeur en euros et par le nombre de lits exploités, ils définissent une dotation théorique (le « tarif plafond ») pour chaque établissement 12 ( * ) . 20 % à 25 % des établissements disposent d'une dotation soins supérieure à ce qu'autoriserait en principe leur tarif plafond , alors que 75 % à 80 % se situent sous leur tarif plafond .
Lancé en 2008 et amplifié en 2009, le processus de convergence tarifaire des dotations soins poursuit deux objectifs : remédier aux rentes de situation et répondre au souci d'équité entre les établissements .
L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 , complétant l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, a conféré une base légale aux tarifs plafonds en précisant que « le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux » 13 ( * ) . Le même article a, par ailleurs, soumis les règles de répartition, par la CNSA, des dotations régionales attribuées aux établissements au titre des soins au respect de « l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » .
Un palier supplémentaire a été franchi avec l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui rend, en quelque sorte, les « tarifs plafonds » opposables en matière de financement des soins. En complétant l'article L. 314-3 du code de la sécurité sociale, il autorise le ministre chargé de la sécurité sociale à établir, au-delà de la définition des tarifs plafonds et de leurs règles de calcul, « les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds » , c'est-à-dire de mettre en oeuvre un processus de convergence de tous les établissements 14 ( * ) vers les tarifs plafonds.
Un arrêté, paru le 26 février 2009 , précise le dispositif des tarifs plafonds aux gestionnaires d'établissements et services qui accueillent des personnes âgées.
Le tarif plafond est calculé à partir de la formule suivante :
Tarif plafond à la place afférent aux soins = valeur annuelle du point * [(Gir moyen pondéré + (Pathos moyen pondéré * 2,59)]
Concrètement, en 2009 , pour les établissements dont le tarif afférent aux soins constaté en 2008 est supérieur au tarif plafond, le tarif journalier afférent aux soins est égal au tarif fixé en 2008 majoré de 0,5 % . Autrement dit, pour ces établissements, 2009 est une année de blocage de leur dotation soins avec un taux d'évolution fixé à 0,5 %.
Ensuite, pour chacune des années 2010 à 2016 , le tarif afférent aux soins des établissements dont le tarif constaté en 2009 est supérieur au tarif plafond, sera réduit chaque année dans une proportion telle que l'écart entre le forfait global relatif aux soins constaté au 31 décembre de l'année précédente et le forfait résultant de l'application du tarif plafond soit diminué d'un septième en 2010, d'un sixième en 2011, d'un cinquième en 2012, d'un quart en 2013, d'un tiers en 2014, de moitié en 2015 et totalement résorbé en 2016. A partir de 2010 jusqu'en 2016, les tarifs baisseront donc pour être ramenés au niveau plafond selon un échéancier négocié .
Selon les chiffres du ministère, entre 600 et 700 établissements ont été identifiés comme ayant une dotation soins supérieure au tarif plafond.
Une concertation est actuellement menée par la secrétaire d'Etat aux aînés, Nora Berra, sur le processus de convergence tarifaire. Elle devrait aboutir à la parution d'une circulaire, dont l'objectif serait d'introduire davantage de souplesse dans les modalités de mise en oeuvre de la réforme.
Il faut rappeler, à l'attention de ceux qui voient en cette réforme un risque de rationnement des soins, que la convergence se traduira par une augmentation moyenne de 35 % des ressources affectées aux 80 % d'établissements dont les dotations soins sont sous les tarifs plafonds , sans diminution aucune des moyens alloués aux 20 % d'établissements situés au-dessus de ces tarifs. Simplement, ces derniers seront incités à accroître leur activité de façon qu'elle corresponde aux dotations qui leur sont accordées.
La remise en cause de rentes de situation n'est jamais facile à accepter pour ceux qui en bénéficient. Elle est pourtant justifiée par la nécessité de mettre fin à la très forte hétérogénéité des ressources d'assurance maladie mises à disposition des Ehpad pour couvrir le coût des forfaits soins.
2. La tarification à la ressource
La convergence tarifaire s'inscrit dans une réforme plus large, celle de la tarification des Ehpad et des unités de soins de longue durée (USLD) . L'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a institué une tarification à la ressource , proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le secteur sanitaire et se substituant, progressivement, à la tarification en vigueur jusqu'à présent fondée sur les coûts historiques des facteurs de production.
L'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, relatif aux règles de tarification des Ehpad et des USLD, a été profondément remanié afin de préciser que le forfait global relatif aux soins sera dorénavant calculé, pour chaque établissement, à partir d'un barème et de règles établis au niveau ministériel ; le forfait global prendra ainsi en compte le niveau de dépendance moyen (le GMP) et les besoins en soins médico-techniques des résidents (le PMP ou bien l'indice forfaitaire qui en tient lieu, dans l'attente de la « pathossification » de l'établissement).
Contrairement à la convergence tarifaire qui est d'application immédiate, il est prévu que la tarification à la ressource entre en vigueur au 1 er janvier 2010 . Or, le décret appliquant l'article 63 n'a toujours pas été pris à ce jour , la première version ayant été rejeté par les fédérations d'établissements accueillant des personnes âgées dépendantes. Une nouvelle version leur a été soumise le 12 octobre dernier.
La tarification soins
Le dernier projet de décret en date prévoit la généralisation de la tarification globale . En janvier 2009, d'après les données de la CNSA, environ 80 % des Ehpad avaient fait le choix du tarif partiel pour la prise en charge de leurs dépenses de soins et 20 % avaient opté pour le tarif global. Le tarif partiel prend en compte les auxiliaires médicaux salariés, les aides soignants, le médecin coordonnateur, les actes des infirmiers libéraux ou encore le matériel médical de l'établissement. Quant au tarif global, il comprend la rémunération des médecins généralistes libéraux intervenant dans l'établissement et leurs prescriptions, celle des auxiliaires médicaux libéraux, ainsi qu'une partie des actes de biologie et de radiologie et des médicaments.
Au cours des dernières années, les pouvoirs publics ont souhaité inciter les établissements à opter pour le tarif global qui, d'après la CNSA, « répond aux exigences d'une plus grande coordination des soins et donc de meilleure qualité des soins prodigués aux personnes âgées accueillies en Ehpad » . Cette tarification permet aussi de mieux tenir les enveloppes soins en incitant les Ehpad à réaliser des efforts de maîtrise des dépenses réalisées au sein de l'établissement.
Cette incitation s'est notamment traduite par une revalorisation progressive du tarif global . L'écart entre le tarif partiel et le tarif global, qui n'était que de 15 % avant le passage à la tarification utilisant le référentiel Pathos fin 2006, est depuis passé à 30 %.
Le projet de décret prévoit donc de généraliser la tarification globale . Les établissements n'auraient plus le choix qu'entre un tarif global « restreint » ou « large » sachant que les établissements dépassant un certain nombre de points GMPS, autrement dit ceux dont le niveau de dépendance des résidents dépasse un certain seuil, devront obligatoirement opter pour un tarif global « large ». Celui-ci intègrera « les rémunérations des médecins généralistes ou spécialistes intervenant dans l'établissement, les actes de biologie et radiologie, ainsi que de l'emploi de psychologues » (auparavant pris en charge sur la section dépendance). L'emploi des psychologues serait, au contraire, exclu du forfait global « restreint ».
La mise en oeuvre de la tarification à la ressource des prestations de soins des Ehpad et des USLD est l'une des principales mesures d'efficience préconisées dans son rapport d'étape par la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque 15 ( * ) . Elle est cohérente avec la tarification à l'activité en milieu sanitaire et répond à un souci d'équité entre les établissements.
A terme, la généralisation de la tarification à la ressource doit permettre de surmonter les blocages introduits par un partage des coûts byzantin et peu opérationnel, comme celui qui attribue 70 % des dépenses d'aides soignants et d'aides médico-psychologiques au forfait soins et 30 % de ces mêmes dépenses au forfait dépendance. A l'avenir, un Ehpad pourra recruter ce type de personnels sans nécessairement avoir à subir un éventuel véto du conseil général puisque celui-ci attribuera sa dotation en fonction de critères de dépendance des personnes hébergées et non plus de coût des facteurs de production de la prestation offerte à ces personnes pour la prise en charge de leur perte d'autonomie.
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Le référentiel Pathos sert à établir une « photographie » de l'état de santé d'une population de résidents à un instant « T » (grâce à l'établissement d'une « coupe Pathos » autrement dit, une étude sur la charge en soins des résidents d'un établissement) afin de déterminer les niveaux de soins nécessaires pour assurer le traitement des pathologies dont souffrent les patients. Cet outil est actuellement l'objet de critiques en raison notamment de son mode de gouvernance . Il est en effet élaboré par des experts, en partenariat avec le service médical de la Cnam, sans que des échanges avec les professionnels du secteur médico-social ne soient organisés.
Une commission technique regroupant l'ensemble des acteurs
concernés (Etat, assurance maladie, CNSA, représentants des
établissements, des directeurs et des médecins gériatres
et coordonnateurs) devrait prochainement travailler sur la mise en place d'une
gestion plus transparente de l'outil Pathos.
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• La tarification
dépendance
En ce qui concerne la tarification de la dépendance, le projet de décret prévoit également la généralisation de forfaits globaux prenant en compte le niveau de dépendance (déterminé par le GMP). Mais à la différence de la tarification soins, associant à un calcul de points par établissement une valeur de point déterminée pour l'ensemble du territoire, la tarification de la dépendance resterait, au moins dans un premier temps, essentiellement calculée pour couvrir les charges de la dépendance de l'établissement. Ainsi, le texte proposé « garantit (...) que la première année de son application n'entraîne aucun changement pour les établissements » en ce qui concerne la tarification dépendance.
Le projet de décret jette aussi les bases d' « une possible convergence départementale sur la tarification de la dépendance » en autorisant le président du conseil général à « déterminer une valeur cible du point pour le département » (ce point correspondant à l'ensemble des charges nettes dépendance d'un établissement divisé par le nombre de points Gir), puis à faire converger le forfait global dépendance de l'établissement vers un forfait cible. Un encadrement est néanmoins prévu puisque la valeur cible du point ne pourra être inférieure à la moyenne de la valeur du point constatée sur l'ensemble des établissements du département.
La tarification hébergement
Pour éviter les « ressauts tarifaires » des résidents tout au long de leur séjour en raison de l'annualité de la tarification (les fédérations craignent que tout ce qui ne pourrait être financé par la section soins ou dépendance se reporte sur la section hébergement, payée par les familles), le projet de décret propose que « le tarif d'entrée des résidents continue de leur être applicable pendant toute la durée du séjour, avec une majoration annuelle au 1 er janvier chaque année dans la limite d'un taux fixé par la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) ».
Un équilibre difficile à trouver
La réforme de la tarification est particulièrement délicate dans la mesure où toute modification de la tarification soins ou de la tarification dépendance risque d'avoir des répercussions sur le tarif hébergement avec, en corollaire, une augmentation du reste à charge pour les résidents. Or celui-ci est déjà particulièrement élevé.
Il faut donc préserver , autant que faire se peut, l'étanchéité des trois sections tarifaires issues de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 afin d'éviter que le tarif hébergement ne devienne, en quelque sorte, la variable d'ajustement.
3. L'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le tarif soins des Ehpad
Avec la tarification à la ressource, l'intégration des dépenses de médicaments dans les tarifs soins des Ehpad - qui en avaient été exclues en 2002 pour être prises en charge dans l'enveloppe soins de ville -, constitue l'une des principales recommandations de la mission commune d'information du Sénat. Alors que dans sa version initiale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoyait un retour à la situation qui prévalait avant la loi « droit des malades » de mars 2002 et la réintégration pure et simple des médicaments dans le tarif soins des Ehpad, sa version définitive prévoit que la réintégration des médicaments dans la dotation soins des Ehpad fera l'objet d'expérimentations, sur la base du volontariat, à compter du 1 er janvier 2009, et pour une période n'excédant pas deux ans (article 64). Un rapport d'évaluation de ces expérimentations et portant sur la lutte contre la iatrogénie sera remis par le Gouvernement au Parlement, avant le 1 er octobre 2010.
L'idée force de ce nouveau mode de gestion des médicaments au sein des Ehpad est que le risque iatrogène peut être limité en coordonnant l'action des professionnels de santé autour du résidant, tout en régulant la consommation de médicaments . Il repose donc sur l'amélioration de l'expertise pharmaceutique grâce, notamment, à la création d'une fonction de pharmacien référent, professionnel sous contrat avec l'Ehpad. La loi précise que celui-ci suit l'application de la convention de fourniture en médicaments de l'Ehpad, concourt à l'élaboration de la liste de médicaments à utiliser préférentiellement et participe à la bonne gestion ainsi qu'au bon usage des médicaments au sein de l'établissement.
Les modalités pratiques du déroulement de l'expérimentation, qui débute cet automne, ont été précisées dans le rapport confié à Pierre-Jean Lancry , rendu public le 26 août 2009. Un panel de 360 établissements, constitué sur la base du volontariat, a été constitué afin de refléter la diversité des situations, tant en termes de statut d'établissements (public, privé non lucratif, privé commercial), que de localisation (urbaine, rurale) et de capacité d'accueil. Chaque Ehpad se verra attribuer une enveloppe, estimée à partir de sa consommation pharmaceutique du premier semestre 2009. L'évaluation de l'expérimentation se fera à partir d'indicateurs élaborés par des experts, en collaboration avec la Haute Autorité de santé (HAS), et utilisés dans le cadre des bonnes pratiques de prescription en Ehpad. L'analyse des résultats fera partie du rapport que le Gouvernement présentera au Parlement à l'automne 2010.
* 10 Initialement, sur le fondement de la circulaire DGAS/MARTHE/DHOS/DSS n° 2000-475 du 15 septembre 2000 relative à la mise en oeuvre de la réforme de la tarification dans les Ehpad, puis de l'article 56 de la loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale (en ce qui concerne le PMP).
* 11 Tous les établissements ne disposent pas nécessairement de leur PMP. En attendant, le Pathos moyen pondéré est remplacé par un montant forfaitaire qui varie selon que l'établissement dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) ou non.
* 12 Pour le détail de la procédure de calcul, se reporter à l'arrêté du 16 juillet 2008 fixant les modalités de calcul des tarifs plafonds prévus à l'article L. 314-3-II du code de l'action sociale et des familles applicables aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du même code ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l'article L. 313-12 du code précité. Se reporter également à la circulaire interministérielle DGAS/DSS n° 2008-54 du 15 février 2008 relative à la campagne budgétaire pour l'année 2008 dans les établissements et services médicosociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées - BO Santé/Protection sociale/Solidarités n° 2008/3 du 15 avril 2008, pages 263 à 283.
* 13 Cet article couvre, en effet, tout le champ du secteur médicosocial et pas seulement les établissements et services médicalisés pour personnes âgées.
* 14 Outre les Ehpad, sont concernés par la convergence les unités de soins de longue durée (USLD), les établissements et services d'aide par le travail (Esat), les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS), les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (Cada) les services de protection des majeurs.
* 15 Rapport précité.