Allez au contenu, Allez à la navigation



Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : Examen des articles

3 novembre 2010 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2011
Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 34 (art. L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale) Renforcement du rôle du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie

Objet : Cet article vise à renforcer le rôle du comité d'alerte en ce qui concerne le suivi infra-annuel de l'Ondam et l'évaluation des hypothèses sous-jacentes servant à sa construction.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale crée le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie et fixe ses compétences. Ce comité rend notamment un avis, au plus tard le 1er juin et en tant que de besoin, sur le respect de l'Ondam pour l'exercice en cours. En outre, lorsqu'il estime qu'il existe un risque sérieux de dépassement supérieur à un seuil fixé par décret - 0,75 % aujourd'hui -, il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Ces dernières proposent des mesures de redressement dans un délai d'un mois et le comité rend un avis à ce sujet, ainsi que sur les éventuelles mesures proposées par le Gouvernement.

Le présent article a pour objet de compléter les compétences du comité d'alerte sur deux points :

- son  lui permet de rendre un avis, au plus tard le 15 avril, sur la réalisation de l'Ondam de l'exercice écoulé et sur les conséquences qu'il en déduit sur le respect de l'objectif de l'année en cours ;

- son  lui demande d'examiner les éléments ayant permis l'élaboration de l'Ondam de l'année à venir et, s'il estime que cet objectif ne peut manifestement pas être respecté, de rendre un avis relatif à ses réserves, au plus tard le 15 octobre.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

En ce qui concerne l'avis rendu au plus tard le 15 avril, l'Assemblée nationale a précisé qu'il doit être public.

En ce qui concerne celui que le comité rend éventuellement, au plus tard le 15 octobre, sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'Ondam, elle a prévu que le comité « contrôle » ces éléments, plutôt qu'il ne les examine, et que cet avis est rendu public et transmis au Parlement.

III - La position de la commission

Dans le droit chemin des conclusions du rapport du groupe de travail présidé par Raoul Briet, votre commission estime souhaitable de renforcer la procédure d'alerte. Elle approuve donc la philosophie des deux modifications proposées par cet article, qui permettront d'améliorer le suivi infra-annuel de l'Ondam et de mieux étayer les hypothèses conduisant à sa fixation pour l'année à venir.

Elle croit néanmoins nécessaire d'aller encore plus loin. Elle a donc adopté trois amendements pour :

- rendre systématique l'avis que le comité rend, au plus tard le 15 octobre, sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'Ondam pour l'année à venir ;

- fixer dans la loi le seuil de déclenchement de l'alerte dès un dérapage de 0,5 % des dépenses, principe approuvé par le Président de la République lors de la deuxième conférence sur le déficit de mai dernier. Inscrire ce chiffre dans la loi, plutôt que dans un décret, contribuera à renforcer la solennité de la procédure ; en outre, il ne semble pas utile, comme l'envisage par ailleurs le Gouvernement, de procéder de manière progressive à cet abaissement ;

- inscrire dans la loi l'obligation de proposer des mesures de redressement dont l'impact financier est égal au dépassement estimé.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 34 (art. L. 161-14-1-1 du code de la sécurité sociale) Entrée en vigueur des mesures conventionnelles prévoyant des revalorisation tarifaires

Objet : Cet article additionnel a pour objet de fixer à six mois à compter de la date de conclusion des conventions, accords ou avenants, et non de la date de leur approbation, le délai d'entrée en vigueur des revalorisations tarifaires conventionnelles.

Afin de prévenir toute contradiction entre le résultat des négociations conventionnelles et les objectifs en matière d'évolution ou de maîtrise des dépenses, la loi de financement de la sécurité sociale pour 200839(*) a fixé un délai de six mois, à compter de leur approbation dans les conditions prévues à l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, avant l'entrée en vigueur des mesures conventionnelles de revalorisation tarifaire.

Tout raccourcissement important de ce délai risquant d'être interprété comme une aggravation de charges pour les finances sociales, le présent article additionnel se limite à le raccourcir de la durée de l'approbation - moins d'un mois - en prévoyant qu'il courra à compter de la conclusion de la convention ou de l'avenant comportant une ou des mesures de revalorisation.

Il permet ainsi de fixer un délai « certain » entre la conclusion d'une convention ou d'un avenant et l'entrée en vigueur de la mesure de revalorisation qu'elle prévoit.

Tel est l'objet de l'article additionnel que votre commission vous demande d'adopter.

Article 34 bis Information du Parlement sur le bilan financier des conventions conclues par les professionnels de santé avec l'assurance-maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose que la commission des comptes de la sécurité sociale dresse un bilan d'évaluation du respect des engagements financiers conventionnels.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté avec un avis favorable du Gouvernement et de la commission, propose, compte tenu de l'impact sur les dépenses de l'assurance-maladie des engagements conventionnels, que les rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale incluent un bilan d'évaluation du respect des engagements financiers contenus dans les conventions conclues entre l'assurance-maladie et les professions de santé.

II - La position de la commission

Comme l'a souligné le rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, cet article pourrait permettre de mieux informer le Parlement sur le réalisme de la construction de l'Ondam, et le bilan dont il propose la réalisation n'est pas redondant avec les rapports existants.

Il pourrait en effet être très intéressant que le rapport établi chaque année en septembre par la commission des comptes de la sécurité sociale contienne, par exemple sous la forme d'un « éclairage maladie » un peu plus développé qu'il n'est de coutume, un bilan financier des engagements contenus dans les conventions des professions de santé. Ces bilans pourraient également être répartis entre les rapports de juin et de septembre.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 35 (art. L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale) Révision dans les cinq ans d'un acte nouvellement inscrit à la classification commune des actes médicaux

Objet : Cet article vise à ce qu'un acte nouvellement inscrit à la classification commune des actes médicaux (CCAM) soit réexaminé dans les cinq ans qui suivent cette première inscription.

I - Le dispositif proposé

Selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie d'un acte ou d'une prestation est subordonné à son inscription sur une liste.

L'élaboration d'une nouvelle nomenclature des actes techniques médicaux et dentaires a été lancée en 1996 ; un protocole d'accord a été signé entre les partenaires conventionnels en 2005. Depuis lors, la classification commune des actes médicaux (CCAM) est la liste des actes médicaux techniques qui permet la description et le codage de l'activité médicale ; elle est commune aux secteurs public et privé. Elle sert de base à la facturation des actes techniques par les professionnels de santé.

Les conditions d'inscription sur la liste, l'inscription elle-même et la radiation sont décidées par l'Uncam, après avis de la HAS et de l'Unocam.

La CCAM regroupe plusieurs milliers d'actes, classés en dix-huit chapitres thématiques : système nerveux central, périphérique et autonome ; oeil ; oreille ; appareil circulatoire ; système immunitaire et système hématopoïétique ; appareil respiratoire ; appareil digestif ; appareil urinaire et génital ; actes concernant la procréation, la grossesse et le nouveau-né ; glandes endocrines et métabolisme ; appareil ostéoarticulaire et musculaire de la tête ; appareil ostéoarticulaire et musculaire du cou et du tronc ; appareil ostéoarticulaire et musculaire du membre supérieur ; appareil ostéoarticulaire et musculaire du membre inférieur ; appareil ostéoarticulaire et musculaire sans précision topographique ; système tégumentaire et glande mammaire ; actes sans précision topographique ; anesthésies et gestes complémentaires.

Cet article prévoit que tout acte fait l'objet d'un réexamen dans les cinq ans qui suivent sa première inscription sur la liste.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté une précision rédactionnelle utile en élargissant le champ de la mesure, qui visera non seulement les actes nouvellement inscrits à la CCAM mais aussi les prestations.

III - La position de la commission

Votre commission est tout à fait favorable à cette mesure, qui permettra d'actualiser régulièrement le niveau des actes et prestations remboursés par l'assurance maladie, ce qui est nécessaire au regard de l'évolution des techniques et des modes de prise en charge.

Elle souligne, d'une part, que cette mesure ne modifie en rien la procédure d'inscription, de modification ou de radiation des actes ou prestations sur la liste, d'autre part, qu'il ne s'agit pas de réviser l'ensemble des actes et prestations tous les cinq ans, mais uniquement de prévoir une révision d'un acte ou d'une prestation nouvellement inscrit dans les cinq ans qui suivent.

Elle vous demande en conséquence d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 35 (art. L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale) Date d'entrée en vigueur d'ameli-direct, système d'information sur les honoraires pratiqués

Objet : Cet article additionnel a pour objet de fixer au 1er juillet 2011 l'entrée en vigueur de l'obligation pour les caisses d'assurance maladie de fournir des informations sur les tarifs d'honoraires pratiqués.

L'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale prévoit que les caisses d'assurance maladie assurent, par tous moyens adaptés, une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue de faciliter l'accès aux soins.

Il précise notamment qu'elles fournissent tous éléments d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et toutes informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins. Dans ce but, la Cnam a développé une base de données et un site internet dénommés ameli-direct. Il convient cependant de fixer la date d'entrée en vigueur de ce droit à l'information afin qu'il devienne effectif.

Votre commission a retenu la date du 1er juillet 2011 et vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 36 (art. L. 165-3 du code de la sécurité sociale) Accords-cadres conclus entre le comité économique des produits de santé et les représentants des fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux

Objet : Cet article donne une base législative à la conclusion, entre le comité économique des produits de santé (Ceps) et les syndicats de producteurs et distributeurs des dispositifs médicaux, d'accords-cadres symétriques de celui conclu avec les entreprises du médicament.

I - Le dispositif proposé

Les dispositifs médicaux remboursables - c'est-à-dire ceux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale - constituent un poste de dépenses important, et qui a connu dans les dernière années une croissance rapide, pour l'assurance maladie. Le rapport sur les comptes de la sécurité sociale de septembre 2010 estimait que les dépenses de dispositifs médicaux devraient croître à un rythme de l'ordre de 9 % en 2010.

Ils représentaient, en 2009, un montant de remboursements de près de 5,75 milliards d'euros (5,22 milliards en 2007 et 5,6 milliards en 2008), sommes auxquelles s'ajoutent les dépenses de dispositifs médicaux implantables (DMI) utilisés par les établissements publics de santé (715 millions en 2009, en hausse de 12,4 %40(*)).

Comme le souligne le rapport d'activité 2009 du Ceps : « A la différence des médicaments, pour lesquels sont disponibles, presque sans délai, des statistiques de ventes homogènes, détaillées, exhaustives et fiables, les ventes de dispositifs médicaux sont dans la plupart des cas mal connues ».

Et si des progrès ont été réalisés grâce au codage et aux statistiques de remboursement de l'assurance maladie, « les informations directes sur les ventes sont beaucoup plus difficiles à rassembler ».

En outre, la très grande diversité de ce secteur et des acteurs qui y interviennent, la variété des circuits de distribution et des pratiques nationales rendent malaisées les comparaisons internationales.

Après leur évaluation par une commission spécialisée de la HAS, la CNEDiMTS41(*) (commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé), il revient au Ceps de fixer, avec les fabricants, un tarif de remboursement ou un prix limite de vente (PLV). Le remboursement par l'assurance maladie est ensuite décidé par le ministre chargé de la santé. Les dispositifs médicaux utilisés dans les établissements de santé sont, quant à eux, financés par le biais de leur inclusion dans les prestations hospitalières.

 Cet article a pour objet de permettre au Ceps de conclure, avec les entreprises du secteur, des accords-cadres symétriques de celui conclu avec l'industrie du médicament42(*), afin d'organiser des échanges d'informations sur la consommation de ces produits, de définir un cadre conventionnel pluriannuel pour la fixation de leur prix, etc. Il permettra aussi au comité d'infliger des pénalités financières aux entreprises qui manqueraient à certains de leurs engagements.

La mesure proposée tend à compléter l'article L. 165-3 du code de la sécurité sociale, qui prévoit les modalités de fixation des prix des dispositifs médicaux, par convention entre le Ceps et les fabricants ou importateurs de ces produits, ou à défaut de convention, par le comité, par un paragraphe II (nouveau) précisant le contenu de l'accord-cadre et les pénalités pouvant sanctionner certaines de ses stipulations. Ces dispositions nouvelles s'inspirent étroitement de celles - auxquelles du reste elles font référence - de l'article L. 162-17-4 du même code relatives à l'accord-cadre avec les entreprises du médicament.

Ce paragraphe nouveau comporterait huit alinéas.

Le premier alinéa dispose que l'accord aura vocation à « préciser le cadre des conventions mentionnées au I », c'est-à-dire à celles prévues par l'actuel article L. 165-3, qui peuvent être de deux sortes :

- soit, pour les produits inscrits dans la liste des produits et prestations remboursables de l'article L. 165-1 « sous forme de marque ou de nom commercial » - inscription réservée aux produits ou prestations à caractère innovant -, une convention avec le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation concernée ;

- soit, pour les produits inscrits sur la LPPR « sous description générique » - inscription qui fixe un tarif unique pour un ensemble de produits similaires répondant à un cahier des charges spécifique -, une convention passée avec un ou plusieurs des fabricants ou distributeurs des produits répondant à cette description, ou une organisation les regroupant.

L'accord-cadre devra être conclu avec « un ou plusieurs syndicats représentatifs ou organisations regroupant les fabricants et distributeurs » des produits et prestations concernés.

Les trois alinéas suivants précisent, de manière non limitative - car l'accord pourra en fait avoir le même champ que l'accord-cadre passé avec les laboratoires pharmaceutiques -, les points sur lesquels devra porter, au minimum, l'accord-cadre :

le troisième alinéa (1°) mentionne les modalités d'échanges d'informations « en matière de suivi et de contrôle des dépenses » : il s'agit d'améliorer la production et la communication des statistiques de ventes et cette disposition devrait permettre au Ceps d'accéder aux informations directes sur les ventes qui sont, en l'état, « difficiles à rassembler »43(*) ;

- le quatrième alinéa (2°) porte sur les conditions de mise en oeuvre des études « post-inscription » qui permettent, comme les études post-inscription des médicaments, dites aussi « post-AMM », le suivi de l'utilisation des produits.

* Enfin, les quatre derniers alinéas sont relatifs au régime des sanctions encourues par les fabricants ou distributeurs qui ne respecteraient pas les engagements conventionnels relatifs aux études de suivi mentionnées au 2°.

Ce régime de pénalités reprend les dispositions de l'article L. 162-17-14 relatives aux pénalités sanctionnant le non-respect des clauses de l'accord-cadre avec l'industrie du médicament, relatives aux conditions et modalités de mise en oeuvre des études « post-AMM ». Il prévoit :

- que des pénalités financières pourront être prononcées, dans le respect, naturellement, des droits de la défense ;

- que ces pénalités, dont le montant devra être fonction de l'importance du manquement constaté, ne pourront excéder 10 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France, au titre des produits faisant l'objet de l'engagement, pendant les douze mois précédant la constatation du manquement.

Les pénalités seront recouvrées - là encore comme celles frappant les producteurs de produits pharmaceutiques - par les Urssaf désignées par l'Acoss, au profit des régimes d'assurance maladie.

Les modalités d'application de ces pénalités (règles, délais de procédure et mode de calcul des pénalités) sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement rédactionnel.

III - La position de la commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 36 bis (art. L. 632-6 du code de l'éducation et art. L. 136-5 du code de la sécurité sociale) Dégressivité de l'indemnité de remboursement de l'allocation reçue au titre du contrat d'engagement de service public

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise principalement à rendre dégressive l'indemnité de remboursement due par les médecins ou les étudiants en médecine lorsqu'ils veulent se dégager de l'obligation d'exercice inscrite dans leur contrat d'engagement de service public.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 46 de la loi HPST44(*) a créé une allocation en faveur des étudiants de médecine qui s'engagent, par contrat, à exercer la médecine en zone « sous-dense ».

Les médecins ayant signé un tel contrat d'engagement de service public peuvent se dégager de cette obligation d'exercice dans des lieux déterminés, sous réserve de payer une indemnité égale aux sommes perçues durant le contrat et à une fraction des frais d'études.

Le du paragraphe I de cet article propose d'y apporter deux modifications :

- il élargit les possibilités de se dégager de l'obligation aux personnes qui sont encore étudiantes ;

- il prévoit que l'indemnité due sera « dégressive ».

Le précise que le recouvrement de cette indemnité sera assuré, pour les médecins, par la CPAM et, pour les étudiants, par le centre national de gestion.

Le paragraphe II apporte une précision relative aux modalités de recouvrement de la CSG sur l'allocation versée aux étudiants ayant signé un tel contrat d'engagement de service public ; elle sera précomptée par le centre national de gestion et recouvrée et contrôlée selon les règles habituellement applicables aux cotisations sociales.

II - La position de la commission

Cet article apporte deux modifications de fond au dispositif adopté voici seulement un an et demi et qui avait suscité un long débat, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, avec le Gouvernement :

- il permet aux étudiants de se dégager par anticipation de leur future obligation ;

- il rend dégressif le montant de l'indemnité, sans aucune précision sur les conditions de cette dégressivité. Pour mémoire, l'Assemblée nationale, en introduisant cette mesure en première lecture lors les débats sur la loi HPST, avait fixé l'indemnité au double des montants perçus durant le contrat et le Sénat avait opté pour un remboursement égal à ces montants. La commission mixte paritaire avait confirmé cette seconde solution, tout en y ajoutant une fraction des frais d'études.

Un arrêté du 27 juillet 2010, modifié le 15 septembre, fixe à deux cents le nombre d'étudiants pouvant signer un contrat d'engagement de service public au titre de l'année universitaire 2010-2011 et également à deux cents le nombre d'internes éligibles.

L'élargissement de la possibilité de rompre le contrat aux personnes encore étudiantes, quoique surprenant, ne semble pas préjudiciable au bon fonctionnement du dispositif. Votre commission a cependant estimé que la dégressivité prévue dans cet article est peu explicite dans ses modalités de fonctionnement et a donc adopté un amendement pour la supprimer, dans l'attente de précisions du Gouvernement en séance publique.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 36 ter (art. L. 1434-7 du code de la sécurité sociale) Développement des alternatives à l'hospitalisation

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à ce que le schéma régional d'organisation des soins (Sros) favorise le développement des alternatives à l'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, introduit à l'initiative du Gouvernement, complète l'article L. 1434-7 du code de la sécurité sociale qui définit les schémas régionaux d'organisation des soins pour préciser qu'ils doivent aussi favoriser le développement des modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation.

Issus de la loi HPST, les Sros participent du projet régional de santé et ont pour mission de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins.

II - La position de la commission

Cette proposition est tout à fait cohérente avec la volonté affichée depuis plusieurs années par votre commission de renforcer les alternatives à l'hospitalisation.

Elle vous demande donc d'adopter cet article sans modification.

Article 36 quater (art. L. 1434-7 du code de la sécurité sociale) Développement des activités de dialyse à domicile

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à ce que le schéma régional d'organisation des soins (Sros) organise le développement des activités de dialyse à domicile.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Comme le précédent, cet article, voté à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, complète l'article L. 1434-7 du code de la sécurité sociale qui définit les schémas régionaux d'organisation des soins pour prévoir qu'ils organisent le développement des activités de dialyse à domicile.

On l'a vu, créés par la loi HPST, les Sros participent du projet régional de santé et ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins.

II - La position de la commission

Comme pour les alternatives à l'hospitalisation, le développement des dialyses à domicile est une solution positive, à la fois en termes de confort pour les patients, notamment les plus âgés, et en termes d'économies pour le système de santé.

Cette prise en compte dans les Sros doit donc être soutenue, d'autant qu'on constate des disparités très importantes entre les traitements suivis selon les régions. A cet égard, il sera également judicieux de mieux diffuser les référentiels et guides de bonne pratique de la HAS.

Votre commission est favorable depuis de nombreuses années à ces nouvelles modalités de prise en charge qui participent de l'approche médico-économique qu'elle promeut.

Tout en soulignant que le développement des dialyses à domicile passera également par une mise à jour des tarifs, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 36 quinquies (art. L. 5125-15 du code de la santé publique) Regroupements de pharmacies d'officine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à assouplir les conditions d'ouverture d'une pharmacie dans les communes où a eu lieu le regroupement d'autres officines, ainsi que dans les communes qui lui sont limitrophes.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a réformé substantiellement les règles en matière de création d'officines de pharmacie : il les a rendues plus contraignantes, tout en favorisant les possibilités de transferts et de regroupements.

Ainsi, l'article L. 5125-15 du code de la santé publique prévoit :

- dans son premier alinéa, que plusieurs officines peuvent être regroupées en un lieu unique, à la demande de leurs titulaires ;

- dans son quatrième alinéa, que les licences libérées à la suite d'un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes sont prises en compte au sein de la commune où s'effectue le regroupement pour le calcul des quotas d'ouverture d'autres officines.

Le rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, à l'origine de cet article, estime que ce dispositif est trop restrictif car il aboutit à ce que « une licence plus une licence égale trois licences ».

Sur sa proposition, l'Assemblée nationale a modifié le premier alinéa de l'article L. 5125-15 pour préciser que le nombre de licences prises en compte en cas de regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes est égal au nombre d'officines regroupées.

II - La position de la commission

Si votre commission comprend le souhait de l'Assemblée nationale de ne pas restreindre à l'excès le nombre de licences prises en compte en vue de l'ouverture d'une nouvelle pharmacie lorsque d'autres se sont regroupées, elle s'interroge sur la formulation choisie, notamment sur l'articulation entre le premier et le quatrième alinéa de l'article L. 5125-15.

En outre, cette nouvelle rédaction du premier alinéa supprime la phrase de principe : « plusieurs officines peuvent, dans les conditions fixées à l'article L. 5125-3, être regroupées en un lieu unique, à la demande de leurs titulaires ». Or, le renvoi à l'article L. 5125-3 n'est pas anodin, puisqu'il définit les conditions de création, de transfert ou de regroupement d'officines : répondre aux besoins de la population, ne pas compromettre l'approvisionnement en médicaments ou encore garantir un accès permanent du public. Il semblerait donc plus judicieux de conserver cette rédaction de base en la complétant par l'ajout voté par l'Assemblée nationale ; tel est l'objet de l'amendement adopté par votre commission.

Se réservant la possibilité d'obtenir du Gouvernement quelques précisions sur la portée exacte de cet article, votre commission vous demande de l'adopter ainsi modifié.

Article 36 sexies (art. L. 138-9 du code de la sécurité sociale) Substitution des « quasi-génériques »

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de favoriser la prescription des « quasi-génériques ».

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les spécialités génériques visées à cet article sont celles dont l'inscription au répertoire des génériques a été autorisée par l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200945(*).

Il s'agit de « spécialités qui se présentent sous une forme pharmaceutique orale à libération modifiée différente de celle de la spécialité de référence à condition que ces spécialités et la spécialité de référence appartiennent à la même catégorie de forme pharmaceutique à libération modifiée et qu'elles ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité » (article L. 5121-1 du code de la santé publique).

Au motif que la consommation de ces produits pourrait permettre, au moins dans certains cas, à l'assurance maladie de réaliser une économie substantielle, cet article propose de les faire bénéficier du plafonnement incitatif des remises et autres avantages commerciaux consentis par les fournisseurs aux pharmaciens (17 % du prix fabricant hors taxes), en application de la deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 138-9 du code de la sécurité sociale.

II - La position de la commission

Votre commission n'avait pas été favorable, lors de l'examen du PLFSS pour 2009, à l'inscription des « quasi-génériques » au répertoire des génériques, jugeant que cet assouplissement de l'encadrement juridique des génériques constituait un risque pour la santé des patients.

Elle estime en outre, au moment où la progression de la pénétration des génériques a tendance à « marquer le pas » et reste encore loin, pour certaines catégories de médicaments, des niveaux atteints dans certains pays voisins46(*), qu'il n'est pas souhaitable de prendre une telle mesure qui, même si elle peut être efficace pour certains produits, risque de susciter un sentiment de défiance injustifiée à l'égard des génériques.

Pour ces raisons, elle vous demande de supprimer cet article.

Article 36 septies (art. L. 161-38 et L. 162-5 du code de la sécurité sociale) Intégration des recommandations et avis médico-économiques de la Haute Autorité de santé dans les logiciels d'aide à la prescription certifiés

Objet : Cet article, ajouté à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, tend à favoriser la diffusion et le suivi des avis et recommandations médico-économiques de la Haute Autorité de santé (HAS) et à inciter les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

 Le paragraphe I de cet article tend à modifier la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale, qui charge la HAS d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription (Lap) respectant un ensemble de règles de bonne pratique.

Dans sa rédaction actuelle, modifiée par la loi du 26 février 200747(*) portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament et par la loi de financement de la sécurité sociale pour 200848(*), cet alinéa précise déjà certains critères de certification des Lap :

- la HAS doit veiller à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale des molécules (DCI), ce qui permet au médecin de prescrire des molécules ou un principe actif, et non un médicament dont le nom commercial peut varier selon le pays. Cette pratique, outre son intérêt pour la promotion des génériques lorsque la molécule est génériquée, permet aussi de diminuer les risques de surdosage ou d'allergie ;

- les logiciels doivent permettre d'afficher les prix des produits au moment de la prescription et le montant total de celle-ci.

Il est proposé d'y ajouter deux critères supplémentaires, et fort utiles, en prévoyant :

- au 1°, que les logiciels devront intégrer les recommandations et avis médico-économiques identifiés par la HAS ;

- au , que les prescriptions devront indiquer l'appartenance d'un produit au répertoire des génériques, ce qui, comme l'a souligné la ministre de la santé, pourra inciter les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques.

 Le paragraphe II de l'article tend à compléter l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, relatif au contenu des conventions nationales conclues entre l'assurance maladie et les praticiens, par un alinéa nouveau (21°) disposant que, « le cas échéant », ces conventions peuvent prévoir le montant et les conditions d'attribution d'une aide à l'acquisition ou à l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié.

II - La position de la commission

Votre commission se félicite de l'apport de cet article à la définition des logiciels d'aide à la prescription certifiés. Outre la nouvelle impulsion qu'ils pourront donner à la prescription de génériques, pour laquelle subsistent des marges de progrès, il semble en effet particulièrement judicieux d'utiliser les Lap comme moyen de diffusion des recommandations et avis médico-économiques de la HAS.

Il ne lui semble, en revanche, pas indispensable de mentionner expressément, à la fin de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, que les conventions entre l'assurance maladie et les praticiens pourront prévoir d'accorder des aides à l'utilisation et l'acquisition de logiciels certifiés.

Deux raisons motivent sa réserve :

- en premier lieu, il ne paraît pas souhaitable d'allonger encore l'énumération figurant à cet article, d'autant moins que cette énumération n'est pas limitative ;

- en second lieu, l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale a créé, au sein de la Cnam, un fonds des actions conventionnelles dont une des finalités est de « participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice de médecins dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie ».

Ce fonds semble donc avoir naturellement vocation à financer les aides que les partenaires conventionnels trouveront sans doute utile de mettre en place pour favoriser l'utilisation des logiciels certifiés par la HAS.

En conséquence, votre commission a adopté un amendement de suppression du paragraphe II de cet article qu'elle vous demande d'adopter ainsi modifié.

Article 36 octies (art. L. 165-10 (nouveau) du code de la sécurité sociale) Extension à la délivrance des dispositifs médicaux de l'encadrement applicable aux médicaments

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à prévoir un dispositif d'encadrement de la délivrance de dispositifs médicaux inspiré de celui applicable aux spécialités pharmaceutiques.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article tend à insérer dans le code de la sécurité sociale un article L. 165-10 (nouveau) relatif aux conditions de délivrance des dispositifs médicaux inscrits sur la « liste des produits et prestations remboursables » (LPPR) prévue par l'article L. 165-1 du même code. Cet article nouveau comporterait trois alinéas :

 le premier alinéa dispose que la prise en charge des produits et prestations inscrites sur la LPPR peut être subordonnée à des conditions :

- de validité de la prescription ;

- de modalités de délivrance des produits et d'exécution des prestations.

 le deuxième alinéa précise que ces conditions sont définies « dans le souci de la plus grande économie compatible avec la prescription médicale » et « peuvent notamment concerner la durée de validité de la prescription et le type de conditionnement délivrés » : ces dispositions, qui ne sont pas d'une grande précision, ne sont pas sans évoquer celles de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, qui imposent aux médecins d'observer « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins », ou celles de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, relatives aux conditions de la substitution par le pharmacien d'une spécialité générique à une spécialité pharmaceutique prescrite, et imposant à ce dernier de délivrer, pour les traitements de plus de trois mois, un « grand conditionnement » si celui-ci est disponible.

 le troisième alinéa renvoie à un décret en Conseil d'Etat la fixation des modalités d'application de l'article.

II - La position de la commission

La portée de cet article est quelque peu incertaine et l'on peut se demander - c'est du moins ce que donne à penser l'exposé des motifs de l'amendement - s'il ne vise pas à autoriser les pharmaciens d'officine à exercer un « droit de substitution » d'un dispositif médical à un autre ou à choisir le conditionnement le plus économique. Il est en effet indiqué que « l'objet de cette mesure est donc d'obliger les personnes qui délivrent des dispositifs médicaux, à dispenser systématiquement le conditionnement correspondant à la prescription mais qui est également le plus économique pour l'assurance maladie ».

On peut certes partager cette préoccupation. Mais elle se heurte à deux difficultés, que le dispositif proposé ne résout pas.

La première est qu'il n'existe pas, dans le domaine des produits et prestations médicaux, de législation analogue à celle permettant la substitution d'un produit générique à une spécialité49(*).

En l'absence d'une telle législation - dont il faut rappeler qu'elle correspond à une exception au droit de marque - le pharmacien n'a pas le droit de substituer un produit à un autre, sauf avec l'accord exprès du prescripteur ou en cas d'urgence - ou sauf, naturellement, si la prescription ne comporte aucune indication particulière et porte sur la délivrance « d'une boîte de compresses », pour reprendre l'exemple donné par les auteurs de l'amendement.

Dans tous les autres cas, la substitution est interdite et un pharmacien qui avait délivré un pansement d'une marque autre que celle prescrite a pu être condamné « sur le double chef d'atteinte au droit des marques et de manquement aux obligations du code de la santé publique »50(*).

On peut donc sérieusement douter que le libellé de cet article suffise à écarter ce risque juridique.

La seconde est que la très grande diversité des dispositifs et prestations médicaux rend également difficile de cerner le champ d'application de ces dispositions.

L'ensemble de ces éléments nécessite de porter une particulière attention à la rédaction de cet article qui pourrait concerner diverses professions.

Faute de pouvoir, sans plus ample réflexion, apprécier sa solidité juridique, votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 36 nonies (art. 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008) Date de remise au Parlement du rapport sur les franchises médicales

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à préciser le délai de remise du rapport annuel au Parlement sur l'application des franchises sur certaines prestations et produits de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article tend à prévoir « la présentation tous les ans au Parlement avant le 30 septembre » d'un rapport sur l'évaluation de l'application des dispositions de l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : cet article est celui qui a inséré, dans l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, un paragraphe III relatif aux franchises sur les médicaments et les actes effectués par les auxiliaires médicaux en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à condition que ces produits et prestations ne soient pas fournis lors d'une hospitalisation.

Ces franchises portent aussi sur les transports sanitaires, à l'exception des transports d'urgence.

Le rapport auquel fait référence cet article est mentionné à l'avant-dernier alinéa du III de l'article L. 322-2 précité, et il a effectivement été présenté annuellement au Parlement depuis l'adoption de la LFSS pour 2008.

Cependant, la disposition qui le prévoit n'indique pas la date de sa remise, et celle-ci a pu, à juste titre, paraître un peu tardive aux auteurs des deux amendements qui sont à l'origine de cet article.

II - La position de la commission

Il est certain que la remise d'un rapport au Parlement après la mi-octobre ne lui permet guère d'en tirer profit pour l'étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Bien qu'il soit moins certain que cet article permette effectivement un dépôt plus précoce de ce rapport, votre commission vous demande de l'adopter sans modification.

Article 37 (art. L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale) Conditions de la mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation prescrits par des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique

Objet : Cet article prévoit une procédure de mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation (SSR) prescrits par des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), en modifiant le champ d'application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, issu d'un amendement sénatorial, qui permet de mettre sous accord préalable la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation.

I - Le dispositif proposé

La Cnam a relevé d'importantes disparités dans les taux de prise en charge en établissements de soins de suite et de rééducation des patients sortant d'un service de MCO.

Si, en moyenne, ce taux est de 2,7 % pour l'ensemble des patients (et de 1,9 % pour ceux âgés de moins de quatre-vingts ans), il peut varier, selon les régions, entre 1,7 % et plus de 3,2 %.

Ces variations reflètent des disparités d'offres de soins : plus de deux cents places en établissement de SRR pour cent mille habitants sur le pourtour méditerranéen, moins de cent cinquante dans le Nord. Pour les prothèses du genou, le taux de séjour en SSR après l'intervention varie ainsi de 34 % à 68 % d'une région à l'autre.

Mais des disparités existent aussi au niveau des établissements chirurgicaux : 52 % d'entre eux orientent une proportion supérieure à la moyenne de leurs patients vers un établissement de SSR.

La HAS a élaboré un référentiel précisant les indications respectives de rééducation en soins de ville ou en établissement après certaines interventions chirurgicales ou orthopédiques, concluant que la rééducation en établissement n'est nécessaire que pour des populations spécifiques, notamment les personnes âgées.

La Cnam constate que ces recommandations semblent peu suivies.

Elle a donc fait figurer dans les propositions de l'assurance maladie pour les charges et les produits pour l'année 2011 une proposition (n° 15) tendant à « mettre sous entente préalable les admissions qui paraissent peu adéquates dans les SSR ».

En accord avec cette proposition, cet article élargit aux prescriptions d'hospitalisations en SSR le champ d'application de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, relatif à la mise sous accord préalable des établissements ayant facturé des prestations d'hospitalisation complète pour des interventions qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire.

 Le paragraphe I de cet article modifie en conséquence l'article L. 162-1-17 précité :

- le complète la première phrase du premier alinéa pour étendre « aux prestations mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 pour les soins de suite et de rééducation » la procédure d'accord préalable prévue à cet article.

Cette procédure donne, sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie (la CPAM pour le régime général) et après une procédure contradictoire, la possibilité au directeur général de l'ARS de subordonner à l'accord préalable du médecin de contrôle, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge de certaines catégories de prestations d'hospitalisation dans les établissements ayant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, quels que soient leur statut et leur mode de financement.

Elle serait donc étendue aux prestations d'hospitalisation en SSR, quel que soit, là encore, le statut de l'établissement de santé accueillant le patient.

La fiche d'évaluation préalable et l'exposé des motifs de l'article 37 indiquent que, compte tenu du nombre de transferts des établissements MCO vers les établissements SRR - environ neuf cent mille par an -, le champ d'application de cette mesure « sera limité aux indications visées par les recommandations de la HAS déjà publiées et sera ciblé sur les établissements qui effectuent un nombre important de transferts ».

Les recommandations de la HAS qui serviront à apprécier le bien-fondé de l'hospitalisation sont notamment celles qui ont été prises en mars 2006, en application de l'article L. 162-2-2 du code de la sécurité sociale51(*).

Elles concernent une liste d'interventions chirurgicales pour lesquelles la rééducation peut être prise en charge aussi bien en cabinet de ville qu'en SSR, le choix de l'hospitalisation ne se justifiant qu'en cas d'incompatibilité avec le maintien au domicile pour des raisons médicales (complications, pathologies associées) ou tenant à l'isolement social du patient.

En janvier 2008, ont été publiées des recommandations de la HAS définissant les critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en SSR après chirurgie des ruptures de coiffe ou orthoplastie d'épaule, ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou ou orthoplastie totale du genou.

- Le modifie la rédaction de la dernière phrase du même alinéa, qui prévoit que les prestations d'hospitalisation non prises en charge (en cas d'absence d'accord préalable) ne peuvent être facturées au patient. Il précise que ne peut pas facturer ces prestations « l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé, de la soumission à la procédure d'accord préalable du prescripteur ».

Cette précision, et notamment la mention de l'information par l'ARS, prend en compte le fait que, dans le cas des séjours en SSR, l'établissement qui recevra le patient ne sera pas l'établissement prescripteur.

Il est donc indispensable d'avertir l'établissement de SSR qui accueillerait le patient que la prescription de l'établissement de MCO où il a été opéré n'a pas fait l'objet d'un accord préalable.

Mais cette nouvelle rédaction ne permet pas de distinguer très clairement ces deux cas de figure et ne garantit pas non plus absolument que l'établissement de SSR accueillant le patient en rééducation sera bien averti, le cas échéant, du fait que la prescription de l'établissement de MCO n'a pas reçu d'accord préalable.

- Le complète l'énoncé des constats qui peuvent motiver, de la part de l'organisme local d'assurance maladie, une proposition de mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation.

Le texte en vigueur prévoit trois cas :

- celui de l'établissement où l'on constate une proportion élevée « de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement » ;

- celui d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels de la HAS ;

- celui d'un nombre de prestations d'hospitalisation significativement supérieur aux moyennes nationales ou régionales pour une activité comparable.

A ces critères pouvant motiver une demande de mise sous accord préalable s'en ajouterait un autre : une proportion élevée de prestations d'hospitalisation qui auraient pu « donner lieu à des prises en charge sans hospitalisation », c'est-à-dire les rééducations qui auraient pu être prises en charge en médecine de ville.

On notera que la référence déjà prévue aux hospitalisations non conformes aux référentiels de la HAS aurait pu suffire puisque ceux-ci, dans le cas des soins de rééducation, définissent les indications respectives des rééducations en établissement ou en ville.

- Le prévoit la définition, par décret, d'une procédure contradictoire spécifique préalable aux décisions de mise sous accord préalable. Actuellement, en effet, cette procédure est celle prévue avant l'application de pénalités pour non respect des objectifs quantitatifs fixés dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom).

- Le modifie le second alinéa de l'article L. 162-1-17 qui prévoit, dans sa rédaction en vigueur, que l'accord préalable du service de contrôle médical de l'assurance maladie n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation dont l'urgence est attestée par l'établissement : actuellement, l'établissement mis sous accord préalable, et dont l'attestation est ainsi requise, est celui qui fournit la prestation d'hospitalisation.

Il est proposé de préciser que cette urgence puisse être attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, cette rédaction permettant de viser à la fois les hospitalisations dans un établissement de MCO sous accord préalable et les prescriptions d'hospitalisation en SSR par un établissement de MCO mis sous accord préalable pour ses pratiques en la matière.

 Le paragraphe II de l'article prévoit qu'à titre transitoire, en attendant la publication du décret définissant la nouvelle procédure contradictoire préalable à la décision de mise sous accord préalable, la procédure en vigueur continuera de s'appliquer. Conformément aux exigences du respect de la compétence législative, le terme de cette période transitoire est fixé au 1er juillet 2011.

La fiche d'évaluation de l'article 37 indique que l'impact financier de cette nouvelle procédure de mise sous accord préalable est difficile à évaluer mais le montant des économies à en attendre est cependant estimé à « au moins 10 millions d'euros » par an, par référence aux économies réalisées grâce à un programme de contrôle par la Cnam des ententes préalables dans le domaine de la chirurgie esthétique. Aucune précision n'est donnée sur la justification de cette référence.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement précisant, au premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, que la mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation en SSR sera effectuée sur la base d'un programme régional établi par le directeur général de l'ARS sur proposition de l'organisme local d'assurance maladie.

Comme l'a indiqué la ministre de la santé, cette précision est destinée à insister sur le caractère « ciblé » du recours à la nouvelle procédure de mise sous accord préalable, qui visera uniquement les établissements « gros prescripteurs », dans le cadre du programme ainsi préétabli, afin de « ne pas nuire à la fluidité du transfert de l'hôpital vers les structures de soins ou les centres de rééducation ».

III - La position de la commission

Votre commission considère que les dispositions proposées permettent de mieux respecter les recommandations de la HAS, qui ont « listé » les interventions chirurgicales après lesquelles la rééducation peut être prise en charge uniquement en ville, l'orientation en établissement de SSR devant être réservée aux cas où elle se justifie médicalement, en fonction de l'état de santé du patient, de son degré d'autonomie et de son environnement social.

Cette mesure a suscité quelques craintes - auxquelles entendait répondre l'amendement proposé par le Gouvernement - quant aux conditions concrètes de son application, qui pourraient allonger les délais de prise de décisions sur l'orientation du patient.

Il semble que l'expérience acquise dans le domaine des mises sous accord préalable des établissements de MCO recourant de façon jugée excessive à l'hospitalisation permette d'écarter ces craintes.

En effet, dans les faits, on a constaté que les établissements adaptaient assez rapidement leur pratique en développant les prises en charge en chirurgie ambulatoire, et ne consultaient les services d'assurance maladie que pour obtenir leur accord dans les cas justifiant une hospitalisation complète - la réponse étant donnée dans les vingt-quatre heures par le médecin conseil et étant d'ailleurs positive dans 98 % des cas.

Dans le cas des hospitalisations en SSR, le fonctionnement de la mise sous accord préalable devrait suivre le même schéma : les établissements prescripteurs ne consulteront le médecin conseil que dans les cas où l'hospitalisation en SSR pourra se justifier en fonction des critères définis par la HAS.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 38 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 28 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Prolongation de la procédure dérogatoire de facturation des hôpitaux

Objet : Cet article vise à prolonger du 1er juillet 2011 au 1er janvier 2013 la procédure de facturation globale aux caisses de sécurité sociale par les hôpitaux et les établissements de santé privés à but non lucratif.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale pour 200452(*) a adopté le principe d'une tarification à l'activité (T2A) applicable progressivement à partir du 1er janvier 2005 et assortie d'une modification des règles de facturation.

Différentes périodes de transition ont parallèlement été prévues. Ainsi, alors que les établissements privés à but lucratif, qui étaient auparavant sous objectif quantifié national (OQN), devaient transmettre directement des factures individualisées à la caisse primaire d'assurance maladie, une procédure dérogatoire a été organisée pour les autres établissements : établissements publics de santé, à l'exception des hôpitaux locaux et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées, établissements de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier et établissements de santé privés à but non lucratif qui avaient opté pour la dotation globale de financement.

Ces établissements devaient transmettre à échéances régulières, à l'agence régionale de l'hospitalisation, leurs données d'activité au titre des prestations d'hospitalisation, des actes et consultations externes, des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations en sus. L'ARH calculait la part due par l'assurance maladie en application des tarifs et prix correspondants et la notifiait à la caisse primaire, qui remboursait alors l'établissement.

Cette procédure globale et indirecte ne devait s'appliquer que pour l'année 2005, mais elle a été prorogée à plusieurs reprises.

Face aux difficultés persistantes, l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200953(*) a prévu une expérimentation de facturation avec l'assurance maladie pour des établissements volontaires.

En raison des retards pris par cette expérimentation, qui ne devrait débuter que dans les prochaines semaines, cet article prévoit de repousser au 1er janvier 2013 le terme de la procédure dérogatoire de facturation pour les hôpitaux et établissements de santé privés à but non lucratif.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Complétant cet article, l'Assemblée nationale a prévu la transmission d'un bilan de l'expérimentation, pour information au Parlement avant le 15 septembre de chaque année.

III - La position de la commission

Les principes et modalités de la T2A et de la facturation directe des établissements de santé à l'assurance maladie ont été posés dès décembre 2003. Les hôpitaux sont totalement soumis à la tarification à l'activité depuis le 1er janvier 2008.

La mise en place d'une expérimentation de cette facturation directe a été adoptée par le Parlement en décembre 2008 ; elle ne devrait pourtant être lancée que dans les prochaines semaines au mieux, soit deux ans en retard.

La procédure dérogatoire par agrégat avait été justifiée par l'état des systèmes d'information des hôpitaux ; ceux des agences régionales de l'hospitalisation étaient certainement considérés comme meilleurs.

Or, la facturation individuelle est un outil essentiel de transparence et d'efficience pour les établissements de santé, car les caisses d'assurance maladie peuvent ainsi assurer un véritable contrôle sur les remboursements qu'elles effectuent. Elle est le pendant naturel de la tarification à l'activité.

Le rapport conjoint de l'IGF et de l'Igas, commandité seulement en août 2008 et rendu en décembre de la même année, indiquait d'ailleurs que « l'assurance maladie doit pouvoir contrôler le bien fondé de ce qu'elle paye ; il n'est pas logique qu'elle soit cantonnée au rôle de payeur aveugle ». Ce rapport a relevé deux raisons principales au retard pris par la réforme de la facturation : l'insuffisance du pilotage institutionnel et la sous estimation de la complexité technique. Afin de justifier un nouveau report et le lancement d'une expérimentation, il soulignait également que « les bénéfices attendus sont plus difficiles à quantifier que les risques et coûts potentiels ».

Un comité de pilotage, constitué pour l'occasion et chargé de définir les orientations stratégiques, a été réuni et a validé, plus d'une année après ce rapport et l'adoption du principe de l'expérimentation, un « scénario cible », comprenant cahiers des charges et protocoles. La liste des établissements de santé volontaires a été constituée et devrait être prochainement publiée.

Au total, si ce report au 1er janvier 2013 est le dernier, ce qu'il faut espérer, il aura fallu sept ans pour appliquer sur le terrain une décision du législateur, qui est par ailleurs déjà en oeuvre dans les cliniques depuis 2005.

Pour marquer sa profonde désapprobation, votre commission, consciente malgré tout que les travaux sont maintenant réellement engagés, a adopté un amendement fixant au 1er juillet 2012, plutôt qu'au 1er janvier 2013, la fin de la période dérogatoire de la facturation globale.

Un second amendement propose une nouvelle rédaction de la mesure tendant à l'établissement d'un bilan de l'expérimentation.

Elle vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 38 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Elargissement du champ de la tarification à l'activité

Objet : Cet article additionnel vise à supprimer la tarification dérogatoire utilisée par les établissements de santé pour facturer à l'assurance maladie des remboursements au titre des personnes qui ne sont couvertes par aucun régime de protection sociale.

Les hôpitaux facturent les assurés qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie, notamment les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat (AME), au tarif journalier de prestation (TJP).

Cette disposition était prévue à titre transitoire dans le cadre de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A), qui est désormais totalement applicable depuis trois exercices.

Or, il apparaît que les établissements ont beaucoup augmenté le TJP depuis quelques années, sans lien particulier avec les modalités de prise en charge des patients : il ne semble pas justifié que l'établissement facture de manière différente les patients, selon qu'ils sont assurés sociaux ou non.

Qui plus est, l'accueil des publics précaires est couvert depuis deux ans par une dotation spécifique au sein des Migac.

Dans ces conditions, votre commission souhaite renforcer la transparence de la facturation à l'assurance maladie en supprimant cette tarification dérogatoire qui n'a plus lieu d'être. L'application décalée au 1er mars 2011 s'explique par le fait que les changements de tarifs entrent en application le 1er mars de chaque année.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 39 (art. L. 1142-23 et L. 1221-14 du code de la santé publique) Procédure d'indemnisation des victimes d'une infection par le virus de l'hépatite C résultant d'une transfusion sanguine

Objet : Cet article tend à transférer la charge de l'indemnisation des victimes d'une contamination transfusionnelle par le virus de l'hépatite C de l'établissement français du sang (EFS) à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam).

I - Le dispositif proposé

Jusqu'il y a quelques mois, les victimes d'infections par le virus de l'hépatite C attribuées à des transfusions ne pouvaient être indemnisées des dommages subis qu'au terme d'une procédure contentieuse. L'indemnisation était accordée sur le fondement de la responsabilité sans faute des centres de transfusion sanguine qui ont tous été transférés à l'établissement français du sang (EFS) par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.

L'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, entrée en vigueur le 1er juin 2010 après la publication des décrets d'application, a confié à l'Oniam l'indemnisation des victimes de contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C et a créé une procédure d'indemnisation amiable. Cet article a substitué l'Oniam à l'EFS dans les contentieux en cours pour l'indemnisation des victimes.

Depuis le 1er juin 2010, l'Oniam gère ainsi, en matière de contamination par le virus de l'hépatite C, 830 contentieux en cours devant les différents ordres et niveaux de juridictions, ainsi que près de 600 demandes de règlement amiable.

Les dépenses exposées par l'office à ce titre sont couvertes de deux manières :

- l'article L. 1142-23 du code de la santé publique prévoit que l'EFS lui verse une dotation couvrant l'ensemble des dépenses ;

- lorsque le dommage subi par la victime résulte d'une faute, les articles L. 1221-14 et L. 3122-4 du même code permettent à l'Oniam d'exercer un recours subrogatoire contre la personne responsable du dommage, ainsi que contre les personnes tenues à un titre quelconque d'en assumer la réparation. Il s'agit le plus souvent de l'EFS, qui a repris l'ensemble des anciens centres de transfusion. Toutefois, sauf manquement de l'établissement de transfusion concerné à des prescriptions législatives ou réglementaires, la possibilité pour l'Oniam d'exercer ce recours est soumise à la condition que la responsabilité civile dudit établissement soit couverte par un assureur.

Ainsi, l'EFS continue à assurer la charge de l'indemnisation des victimes de contamination transfusionnelle de l'hépatite C à travers les sommes qu'il verse à l'Oniam.

Dans son rapport public pour 2010, la Cour des comptes note que « du fait de la réduction du délai de traitement des dossiers et d'une hausse probable du nombre de demandes, une forte augmentation du montant des indemnisations est à craindre pendant plusieurs années, avec, selon les simulations réalisées, un pic à 40 millions d'euros par an entre 2011 et 2013, soit quatre fois plus qu'aujourd'hui ».

« Au regard de telles projections, le financement des indemnisations n'est pas actuellement assuré. Depuis 2007, l'Etat, qui accordait à l'EFS une subvention annuelle couvrant la plus grande part des indemnisations versées, s'en est désengagé, transférant indûment cette charge à l'assurance maladie. Sa contribution a été remplacée par une première majoration des tarifs de cession des produits sanguins labiles pour un montant de 9,5 millions d'euros en 2008 : quadrupler ce relèvement pour financer l'indemnisation des victimes saperait tout effort de rationalisation de la politique tarifaire et accroîtrait encore la charge de l'assurance maladie ».

Dans ce contexte, une mission d'audit de révision générale des politiques publiques de l'EFS, qui a rendu ses conclusions en juillet 2009, a recommandé de modifier le dispositif en vigueur et de neutraliser ses conséquences pour l'EFS qui n'a pas provisionné les sommes correspondant aux indemnisations prévisibles dans ses comptes.

Le présent article tend donc précisément à transférer de l'EFS à l'Oniam le financement de la prise en charge des dépenses d'indemnisations et de contentieux, les dépenses de l'Oniam devant à leur tour être couvertes par une dotation de l'assurance maladie. Toutefois, les dispositions de cet article vont bien au-delà de ce transfert.

 Le paragraphe I tend à modifier l'énumération des charges et des produits de l'Oniam à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique.

Le 1°  vise à ajouter à la liste des expertises dont les frais sont à la charge de l'office, les expertises prévues pour l'application de la procédure d'indemnisation à l'amiable des contaminations par l'hépatite C.

Le a pour objet d'ajouter à la liste des ressources de l'Oniam le produit des remboursements des frais d'expertise. L'office peut en effet obtenir le remboursement de ces frais dans le cadre d'un recours subrogatoire en cas de faute de l'établissement, comme le prévoit l'article L. 3122-4 du code de la santé publique.

Le procède à une coordination.

Le 4° ajoute la procédure d'indemnisation des infections par l'hépatite C à la liste de celles dans le cadre desquelles l'office peut exercer des recours subrogatoires, dont le produit compte parmi ses ressources.

Enfin, le 5° tend à supprimer l'alinéa qui mentionne, parmi les produits de l'Oniam, la dotation de l'EFS destinée à couvrir les dépenses exposées par l'office pour indemniser les personnes contaminées par le virus de l'hépatite C. La dotation de l'EFS à l'Oniam sera remplacée par une augmentation de la dotation de l'assurance maladie à l'office.

 Le paragraphe II a pour objet d'apporter d'importantes modifications à l'article L. 1221-14 du code de la santé publique, créé par l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui a institué la procédure amiable d'indemnisation des victimes d'infections transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.

Le tend à compléter le deuxième alinéa de cet article. Dans sa rédaction actuelle, cet alinéa dispose que, dans l'instruction des demandes d'indemnisation, l'office « recherche les circonstances de la contamination, notamment dans les conditions prévues à l'article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladies et à la qualité du système de santé », qui fait reposer la charge de la preuve sur la partie défenderesse.

Contrairement à ce qui est prévu pour l'instruction des demandes d'indemnisation des personnes contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'Oniam n'a pas de pouvoir d'enquête et n'a pas accès aux informations couvertes par le secret professionnel. Il lui est donc particulièrement difficile de prouver qu'une contamination ne résulte pas d'une transfusion ou d'une injection de produits sanguins.

Dans ces conditions, le deuxième alinéa de l'article L. 1221-14 est complété pour prévoir la possibilité pour l'Oniam de procéder à « toute investigation », sans que le secret professionnel puisse lui être opposé.

Le tend à insérer à l'article L. 1221-14 des nouveaux alinéas destinés à prévoir la substitution de l'Oniam à l'EFS dans ses droits et obligations résultant des contrats d'assurance souscrits par les centres de transfusion sanguine repris par l'EFS.

Aujourd'hui, lorsque l'Oniam a indemnisé une victime sur la base d'une transaction à l'issue d'un contentieux, il ne peut appeler directement en garantie l'assureur qui couvre la responsabilité civile de l'établissement de transfusion sanguine responsable de la contamination. Les dépenses de l'office sont couvertes par l'EFS, auquel il revient d'appeler en garantie l'assureur de l'établissement concerné.

Cette situation est parfaitement logique dès lors que la loi du 1er juillet 1998 a transféré à l'EFS toutes les activités exercées par les établissements de transfusion sanguine.

L'Oniam ne peut cependant exercer l'action subrogatoire contre l'EFS que si celui-ci peut se retourner contre l'assureur de l'établissement de transfusion sanguine qu'il a repris, ce qui suppose que cet établissement soit assuré, que sa couverture d'assurance ne soit pas épuisée et que le délai de validité de cette couverture ne soit pas expiré. Cette condition n'est cependant pas nécessaire quand la contamination résulte de la violation par l'établissement concerné d'une obligation légale ou réglementaire.

Le présent article « dans un souci de simplification » selon l'exposé des motifs, tend à substituer l'Oniam à l'EFS dans ses droits et obligations résultant des contrats d'assurance souscrits par les structures reprises par l'EFS en vertu de la loi du 1er juillet 1998 et des autres textes qui ont prévu des reprises complémentaires. L'Oniam devra ainsi agir directement auprès de l'assureur pour obtenir le remboursement des indemnités qu'il versera. La modification proposée va toutefois bien au-delà d'un simple transfert de gestion de contentieux puisqu'elle revient à faire de l'Oniam, à travers la substitution à l'EFS dans les droits et obligations des contrats d'assurance souscrits par les auteurs des dommages, le nouveau coresponsable de ces dommages.

Le texte précise que la « clause de direction du procès éventuellement contenue dans les contrats d'assurance applicables » ne pourra pas être opposée à l'office. Cette clause permet à l'assureur de se réserver le droit de diriger, pour le compte de l'assuré, le procès en responsabilité qui l'oppose à la victime. Selon l'article L. 113-17 du code des assurances, l'assuré encourt une déchéance de garantie ou une sanction s'il s'immisce dans la direction de son procès en violation d'une telle clause sans que son intervention soit justifiée par son intérêt propre. L'exclusion de cette clause doit permettre à l'Oniam de rester libre de diriger son procès.

Par ailleurs, actuellement, lorsque l'Oniam transige avec une victime, il ne peut opposer cette transaction aux tiers et donc à l'assureur responsable contre lequel il est alors obligé d'exercer un recours subrogatoire. Le texte proposé tend à rendre toute transaction intervenue entre l'office et la victime ou ses ayants droit en application de la procédure amiable d'indemnisation opposable à l'assureur ou, le cas échéant, au responsable des dommages. Corrélativement, l'assureur appelé en garantie ou le responsable du dommage pourront contester le principe ou le montant des indemnités devant le juge. Quelle que soit la décision du juge, les indemnités fixées à l'amiable resteront acquises à la victime ou à ses ayants droit.

Le tend à aménager les conditions d'exercice par l'Oniam d'un recours subrogatoire contre l'établissement responsable du dommage ou son assureur. Actuellement, l'article L. 1221-14 du code de la santé publique renvoie à l'article L. 3122-4 du même code, qui dispose que l'office ne peut engager d'action à ce titre que lorsque le dommage est imputable à une faute. En outre, sauf en cas de violation de règles législatives ou réglementaires, l'office n'exerce pas d'action subrogatoire si l'établissement de transfusion sanguine n'est pas assuré, si sa couverture d'assurance est épuisée ou si le délai de validité de sa couverture d'assurance est expiré.

Le texte proposé remplace les références aux établissements de transfusion par une référence à l'EFS, ce qui est logique dès lors que celui-ci a été substitué à l'ensemble des établissements de transfusion sanguine dans leurs droits et obligations envers les assureurs. Il tend surtout à restreindre la possibilité pour l'Oniam d'exercer une action subrogatoire contre l'EFS aux seuls cas dans lesquels la contamination est causée par une violation ou un manquement mentionnés à l'article L. 1223-5 du code de la santé publique (violation des prescriptions législatives ou réglementaires, absence d'agrément ou violation des termes de toute décision d'agrément ou d'autorisation).

Le tend à imposer aux tiers payeurs autres que l'office d'exercer leurs recours contre les assureurs des structures reprises par l'EFS, lorsque ces recours sont fondés sur la responsabilité du fournisseur de produits sanguins. Cette disposition a pour vocation d'empêcher tout recours des tiers payeurs contre l'EFS lui-même, qui devrait alors appeler l'assureur compétent en garantie.

 Le paragraphe III prévoit des dispositions transitoires en ce qui concerne les recours des tiers payeurs engagés contre l'EFS à la date d'entrée en vigueur de la loi. Les instances en cours ont vocation à se poursuivre, mais l'assureur de la structure reprise par l'EFS, à l'origine du dommage, se substituera à l'établissement français du sang tant que celui-ci n'a pas fait l'objet d'une condamnation irrévocable. Si la structure responsable du dommage ne peut être identifiée ou ne dispose pas de couverture d'assurance, la condamnation demeurera à la charge de l'EFS.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Alors que sa commission des affaires sociales n'avait proposé aucune modification à cet article, l'Assemblée nationale l'a profondément modifié à l'initiative du Gouvernement lui-même qui a fait adopter quatre amendements importants :

- le premier amendement tend à préciser, au sein de l'article L. 1221-14 du code de la santé publique, que l'indemnisation assurée par l'Oniam est faite « au titre de la solidarité nationale ». Il s'agit d'une précision fondamentale, dès lors que l'EFS indemnisait pour sa part en tant que responsable du dommage, ayant repris l'ensemble des droits et obligations des centres de transfusion sanguine. Il est indispensable de préciser que l'Oniam n'intervient pas en tant que coresponsable du dommage. Il s'agirait d'une transformation profonde de sa nature même, qui pourrait créer un précédent dans le cadre de ses autres activités indemnitaires ;

- le deuxième amendement a supprimé purement et simplement les dispositions de l'article 39 visant à substituer l'office à l'EFS dans ses droits et obligations résultant des contrats d'assurance souscrits par les structures reprises par l'EFS.

Ces dispositions auraient eu pour effet de faire de l'Oniam le nouveau responsable des dommages causés par les infections transfusionnelles par le virus de l'hépatite C alors que sa vocation est précisément d'intervenir au titre de la solidarité nationale ;

- le troisième amendement a modifié les dispositions relatives à l'action subrogatoire de l'office à l'encontre de l'EFS, en précisant que celle-ci peut être exercée même sans faute. En limitant le recours contre l'EFS aux seuls cas de violation de certaines obligations légales et réglementaires, le texte du projet de loi initial aurait probablement eu pour conséquence de limiter également les recours contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine, alors même que leur responsabilité peut être aujourd'hui engagée sans faute du fait du défaut de qualité intrinsèque des produits sanguins délivrés ;

- enfin, le quatrième amendement procède à une réécriture de la fin de l'article, relative au recours des tiers payeurs. Il résulte de la modification proposée que lorsque l'Oniam ou les tiers payeurs fondent leurs recours sur la responsabilité des structures reprises par l'EFS, leur action subrogatoire ne peut être engagée directement que contre les assureurs de ces structures et non contre l'EFS.

Cette solution permet de décharger l'EFS des contentieux sans pour autant lui substituer l'Oniam dans ses droits et obligations résultant des contrats d'assurance souscrits par les structures reprises par l'EFS.

III - La position de la commission

Votre rapporteur général s'interroge sur les conditions dans lesquelles cet article particulièrement important a été élaboré. Alors que le sujet en cause est d'une grande technicité, que ses enjeux humains et financiers sont particulièrement lourds, le Gouvernement a dû proposer lui-même des modifications substantielles à son propre dispositif, dont l'adoption dans sa version initiale aurait conduit à une limitation de la responsabilité en matière de contamination transfusionnelle de l'hépatite C et à un changement de la nature même de l'Oniam.

Il estime que les dispositions relatives à la responsabilité doivent à l'avenir être élaborées en concertation avec l'ensemble des acteurs concernés, en veillant à mesurer l'impact exact des mesures prises, ce qui n'a manifestement pas été le cas lors de la préparation de cet article 39.

Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 bis (art. L. 1142-21-1 du code de la santé publique) Extension aux sages-femmes du régime d'intervention de l'Oniam en cas de dommages causés par des médecins libéraux à l'occasion d'un acte lié à la naissance

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à étendre aux sages-femmes le dispositif prévoyant, sous certaines conditions, une intervention de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) en cas de dommages causés par des médecins libéraux à l'occasion d'un acte lié à la naissance.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a été l'occasion d'un débat au Sénat sur la question de la responsabilité civile des médecins libéraux notamment en cas de dommages causés à l'occasion d'un acte lié à la naissance. Depuis plusieurs années, ces professionnels font état d'une augmentation continue de leurs primes d'assurance et du risque de voir disparaître l'exercice libéral de certaines spécialités médicales.

Pour ces motifs, Dominique Leclerc, Alain Milon et plusieurs de leurs collègues avaient présenté un amendement tendant à prévoir, en cas de dommages causés par ces professionnels, une substitution de l'Oniam à l'assureur d'un professionnel de santé sans subrogation dans les droits de la victime lorsque les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance sont dépassés.

La ministre de la santé s'était opposée à cet amendement en indiquant que « (...) pour la première fois, cela ferait intervenir de plein droit les deniers publics en indemnisation d'une faute médicale, alors qu'ils ne servent aujourd'hui que pour l'aléa thérapeutique (...). Depuis sept ans, l'Oniam n'a jamais eu à exercer un recours subrogatoire sur cette base. Dans la plupart des cas, les praticiens sont couverts par leur contrat pour des montants bien plus élevés que 3 millions d'euros puisqu'ils sont de l'ordre de 6 à 8 millions d'euros. Ils se couvrent sur une base volontaire et ce contrat suffit à couvrir les plus gros sinistres. Par conséquent, je ne vois pas pourquoi les finances publiques prendraient en charge les montants qui sont couvert aujourd'hui par le marché de l'assurance ni pourquoi l'Oniam deviendrait un co-assureur de la faute médicale(...) ».

Finalement, le Sénat avait adopté un amendement présenté par votre rapporteur général prévoyant une substitution de l'Oniam à un gynécologue-obstétricien ou à un obstétricien libéral dans le seul cas où le délai de validité de la couverture d'assurance est expiré.

De son côté, la ministre de la santé avait pris l'engagement de relever les planchers d'assurance concernant les gynécologues - obstétriciens et d'étudier la possibilité d'augmenter l'aide de l'assurance maladie à la souscription d'une assurance si cela s'avérait nécessaire.

La commission mixte paritaire avait accepté la rédaction proposée par le Sénat tout en l'étendant à l'ensemble des médecins libéraux.

Cependant, le Gouvernement a fait adopter par les deux assemblées, lors de la lecture des conclusions de la commission mixte paritaire, une nouvelle rédaction du dispositif de l'article L. 1142-21-1 ainsi libellée :

« Lorsqu'un médecin régi, au moment des faits, par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 du même code et exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie réanimation, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l'occasion d'un acte lié à la naissance, que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, et que la victime ne peut obtenir l'exécution intégrale de la décision de justice auprès du professionnel concerné, cette victime peut saisir l'office national d'indemnisation des accidents médicaux institué à l'article L. 1142-22 en vue d'obtenir le règlement de la part d'indemnisation non versée par le professionnel au-delà des indemnités prises en charge par l'assureur dans le cadre des contrats souscrits en application de l'article L. 1142-2. Le professionnel doit alors à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux remboursement de la créance correspondante, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré ou que le juge compétent a constaté l'incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du professionnel. »

La ministre de la santé a présenté en ces termes au Sénat le le justification de cette mesure :

« (...) nous entendons régler la question du traitement des condamnations judiciaires des professionnels de santé et celle de son interface avec l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'Oniam.

« L'amendement voté par le Sénat en première lecture permettait de régler le cas bien identifié d'un gynécologue-obstétricien qui aurait été condamné à réparer les dommages subis par la victime une fois le délai de validité de sa couverture d'assurance expiré. Le Sénat a prévu l'indemnisation de la victime par l'Oniam dans ces situations et la commission mixte paritaire a étendu cette disposition à l'ensemble des médecins conventionnés.

« Comme vous l'imaginez, mesdames, messieurs les sénateurs, la concertation s'est poursuivie avec les professionnels et justifie que nous amendions ce dispositif. Tout d'abord, nous devons le réserver aux médecins effectivement concernés, à savoir les professionnels de la naissance que sont les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et les gynécologues-obstétriciens. Rien ne justifie d'aller au-delà.

« Le second objectif de l'amendement est de clarifier et de sécuriser les processus d'indemnisation de la victime lorsqu'une décision de justice prononce une indemnisation supérieure au plafond de garantie prévu par le contrat d'assurance.

« Si la victime ne peut pas obtenir l'exécution intégrale de la décision de justice, elle pourra se tourner vers l'Oniam qui assurera le complément d'indemnisation non versée par le professionnel au-delà du plafond de garantie. Le professionnel sera ensuite redevable à l'Oniam de cette créance, sauf s'il est dans l'incapacité financière de payer, sur le base d'un jugement constatant son insolvabilité.

« Le mécanisme que je vous propose permet de répondre à trois impératifs : la garantie de l'indemnisation complète pour la victime - c'est important -, l'intervention encadrée de l'Oniam et la limitation des risques financiers pour les professionnels concernés.

« En outre, par instruction au conseil d'administration de l'Oniam, seront réglés les cas d'infirmité évolutive pour laquelle le préjudice consolidé à la majorité de l'enfant, soit dix-huit ans après la naissance, fait planer une menace sur les obstétriciens. L'Etat, par la signature de trois ministres, demandera à l'Oniam, dans ces cas ciblés de consolidation, de renoncer au recours subrogatoire contre le professionnel de santé et un décret donnera au conseil d'administration, et non plus au directeur, la compétence d'exercer cette action récursoire. »

Depuis l'adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, aucune disposition réglementaire n'a, à la connaissance de votre rapporteur général, été prise, en particulier pour relever les planchers d'assurance des professionnels ou augmenter le niveau de l'aide de l'assurance maladie.

Le dispositif adopté par le Parlement n'a quant à lui trouvé aucune application. Il est d'ailleurs possible de s'interroger sur l'applicabilité de la mesure faisant intervenir l'Oniam lorsque « le juge compétent a constaté l'incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du professionnel ».

En revanche, le Gouvernement a confié une mission sur cette question à Gilles Johanet, conseiller référendaire à la Cour des comptes, qui a rendu ses conclusions en juillet dernier.

L'étude qu'il a établie décline trois scénarios :

améliorer le dispositif actuel : il s'agirait d'envisager une réécriture de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, afin de supprimer la disposition prévoyant l'existence d'un contentieux préalable à la saisine de l'Oniam, de prévoir explicitement la saisine de l'Oniam en cas d'expiration de la couverture d'assurance et d'étendre la protection prévue par cet article aux sages-femmes.

Ce scénario, qui serait complété par d'autres mesures législatives, ne prévoit pas en revanche la suppression de toute action récursoire de l'Oniam, ni le relèvement du plancher d'assurance, cette question pouvant être réglée par le fonctionnement normal du marché ;

poursuivre la socialisation : ce scénario se traduirait par la limitation de la mise en cause des praticiens aux seuls cas de fautes inexcusables ou intentionnelles, tous les autres cas donnant lieu, en tant que de besoin, à prise en charge par l'Oniam. Le rapport précise qu'une telle solution pourrait avoir pour effet d'accroître l'imprévisibilité de la responsabilité civile médicale au lieu de la réduire et d'être en conséquence suivie d'une nouvelle réforme établissant la socialisation intégrale de la responsabilité pour faute ;

mutualiser le risque : il s'agirait de rechercher une triple mutualisation des consommateurs de soins, des professionnels de santé libéraux et des assureurs.

Selon les informations données par la ministre de la santé à la commission des affaires sociales lors de son audition sur le présent projet de loi, le Gouvernement a demandé à Gilles Johanet d'approfondir ce troisième scénario en vue de mettre en place une mutualisation entre assureurs et professionnels d'ici à la fin de l'année 2011.

Le présent article tend, pour sa part, à mettre en oeuvre immédiatement l'une des préconisations du rapport en étendant aux sages-femmes le bénéfice de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

II - La position de la commission

Le dispositif mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ayant peut-être vocation à être remplacé par un autre, compte tenu de la mission que le Gouvernement a confié à Gilles Johanet, il peut paraître paradoxal d'en proposer l'extension. Toutefois, cette disposition pourrait présenter une utilité dans l'attente des conclusions définitives de cette mission.

Votre rapporteur général estime que la question de la responsabilité civile médicale doit maintenant donner lieu à une solution pérenne, permettant aux professionnels libéraux d'exercer leur activité dans de bonnes conditions sans remettre en cause les principes de la responsabilité civile. La mutualisation du risque pourrait à cet égard présenter des avantages importants.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 40 (art. L. 6122-19 du code de la santé publique) Expérimentation des maisons de naissance

Objet : Cet article vise à expérimenter de nouveaux modes de prise en charge des soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose d'expérimenter, au sein de maisons de naissance moins médicalisées que les maternités, le suivi des grossesses et des naissances.

· La durée de l'expérimentation

Le Gouvernement pourra autoriser des expérimentations entre les 1er septembre 2011 et 2013 ; elles auront une durée maximale de cinq années.

· Le champ de l'expérimentation

Il concerne de nouveaux modes de prise en charge de soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés au sein de structures dénommées « maisons de naissance », où des sages-femmes réaliseront l'accouchement des femmes dont elles devront avoir assuré le suivi de grossesse.

· Le statut dérogatoire des maisons de naissance

Les maisons de naissance ne seront intégrées ni dans les projets régionaux de santé ni dans les schémas régionaux d'organisation des soins et ne seront pas soumis à l'autorisation des agences régionales de santé.

En outre, elles ne seront ni considérées comme des établissements de santé ni soumises à leurs contraintes spécifiques.

· Les modalités de financement

Les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des dépenses liées au fonctionnement des maisons de naissance pourront également être dérogatoires aux règles habituelles, notamment en ce qui concerne l'inscription des actes sur la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Ces dépenses pourront être financées par une dotation Migac destinée au financement des missions d'intérêt général et des aides à la contractualisation.

· La procédure

La liste des maisons de naissance autorisées sera arrêtée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction notamment de l'intégration du projet dans l'offre de soins régionale en obstétrique.

Le directeur général de l'ARS pourra suspendre le fonctionnement d'une maison de naissance dans les conditions de droit commun de l'exercice d'une activité de soins et en cas d'urgence tenant à la sécurité des patients ou du personnel.

Le retrait de l'autorisation sera prononcé par les ministres en cas de manquement grave et immédiat à la sécurité.

· Le bilan

Un premier bilan de l'expérimentation sera établi au 31 décembre 2014, puis un bilan définitif dans l'année qui suivra son terme, soit au plus tard en 2019.

· Le renvoi à des décrets en Conseil d'Etat

Des décrets en Conseil d'Etat fixeront les conditions d'établissement de la liste des maisons de naissance autorisées, les modalités de prise en charge par l'assurance maladie, ainsi que les conditions spécifiques de fonctionnement.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a connu d'intenses débats sur cet article, la commission des affaires sociales votant même un amendement de suppression. En séance publique, le Gouvernement a présenté un amendement tendant à améliorer la sécurité sanitaire de ces maisons de naissance et il a été amené à le rectifier pour tenir compte des positions exprimées.

Le décret en Conseil d'Etat, déjà prévu, devra ainsi préciser que ces maisons doivent être attenantes à une structure autorisée à l'activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle devra obligatoirement passer une convention. En outre, leur activité sera comptabilisée avec celle de ladite structure.

III - La position de la commission

L'expérimentation des maisons de naissance était inscrite dans le plan périnatalité 2005-2007, l'objectif étant de permettre une prise en charge moins médicalisée de la grossesse et de l'accouchement, assurée par des sages-femmes, en garantissant la sécurité de la mère et de l'enfant notamment par une proximité immédiate avec le plateau technique d'une maternité.

Ce type de structures a vu le jour dans les années soixante-dix et existe aujourd'hui dans plusieurs pays : Etats-Unis, Allemagne, Suisse, Autriche, Belgique, Suède, Royaume-Uni...

Un dépliant du ministère de la santé et des services sociaux du Québec explique : « une maison de naissance est une maison qui ressemble à un chez-soi, un lieu à dimension humaine où un maximum de trois cent cinquante femmes donnent naissance chaque année. C'est un endroit chaleureux, qui devient vite familier [...]. S'y rendant fréquemment pendant la grossesse, la femme enceinte connaît chaque sage-femme et rencontre d'autres femmes et couples qui, comme elle, se préparent à la venue de leur bébé. »

L'expérimentation ici proposée se fixe pour objectif de proposer aux futures mères qui le souhaiteraient, une alternative à l'hospitalisation classique, dans un cadre que la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale a sécurisé. Elle n'est évidemment pas une mesure d'économie.

Votre commission a néanmoins considéré que cette formule restait porteuse de risques trop élevés pour la mère et l'enfant alors même que la France présente des taux importants de mortalité périnatale. Elle s'est par ailleurs préoccupée des problèmes de responsabilité qui pourraient en découler et de la nécessité de définir précisément le champ de compétences des sages-femmes, ce que le texte ne fait pas et ce qui avait été largement débattu lors de l'examen de la loi HPST.

Pour ces motifs, elle vous demande de supprimer cet article.

Article additionnel après l'article 40 Expérimentation de centres autonomes pour la chirurgie ambulatoire

Objet : Cet article additionnel vise à permettre l'expérimentation d'alternatives à l'hospitalisation dans des conditions précises de sécurité.

La technique de la chirurgie de la cataracte a considérablement évolué durant les quinze dernières années, passant d'une chirurgie sous anesthésie générale en hospitalisation complète à une chirurgie réalisable sous anesthésie locale, ce qui a permis d'alléger les contraintes de structure. En conséquence, des praticiens ont développé la chirurgie de la cataracte en cabinet libéral, mais le cadre juridique en est incertain. Des opérations de ce type sont assez largement pratiquées à l'étranger et d'autres actes chirurgicaux ou interventionnels peuvent être concernés par ces innovations technologiques.

Votre commission se propose donc de fournir un cadre légal à l'expérimentation de ces pratiques sous des conditions de sécurité strictement définies :

- la HAS devra édicter des prescriptions techniques correspondant à l'activité ;

- l'ARS accordera un agrément sous réserve d'une visite de conformité et au vu d'un dossier détaillé ;

- ces structures nouvelles, communément appelées « centres autonomes », devront conclure une convention avec un établissement de santé, dans le respect d'une convention-type ;

- la liste des actes sera fixée par arrêté ministériel.

Cette expérimentation pourrait débuter le 1er juillet 2011 pour une durée de trois ans.

Cette disposition aurait pour intérêt d'ouvrir le débat sur la question des alternatives à l'hospitalisation, tout en conservant un niveau élevé de sécurité et de qualité des soins pour les patients.

Sur le principe, de telles structures peuvent améliorer le confort des personnes en leur évitant les désagréments d'une hospitalisation ; en outre, elles sont sources potentielles d'économies pour le système de santé.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 41 (art. 33 de la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Modification de la convergence tarifaire intersectorielle

Objet : Cet article tend à modifier la cible de la convergence tarifaire intersectorielle pour orienter celle-ci vers les tarifs les plus bas et non plus vers ceux du secteur privé.

I - Le dispositif proposé

La convergence tarifaire regroupe deux processus distincts :

- une convergence intrasectorielle consistant à rapprocher les tarifs des établissements exerçant dans un même secteur ;

- la convergence intersectorielle dont l'objet est le rapprochement des tarifs du secteur public et du secteur privé.

 La convergence des tarifs des établissements hospitaliers a été mentionnée pour la première fois dans un document normatif à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a prévu la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Son article 33 a prévu la réalisation de la convergence intrasectorielle à travers la mise en place de coefficients de transition permettant le rapprochement des tarifs des établissements d'un même secteur.

 Toutefois, la convergence tarifaire entre établissements publics et privés n'a véritablement été inscrite dans la loi qu'à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. La loi ainsi votée a en effet modifié l'article 33 de la loi de financement pour 2004 afin de préciser que :

« Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 dudit code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. L'objectif de convergence des tarifs devra atteindre 50 % en 2008. »

 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est venue à son tour apporter trois modifications importantes aux dispositions sur la convergence :

elle a précisé que le processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements privés ;

- elle a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008, date à laquelle le processus de convergence devait être réalisé à hauteur de 50 % ;

- elle a prévu la remise au Parlement d'un bilan des travaux sur la mesure des écarts de coûts avant le 15 octobre 2008.

 L'année suivante, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a rendu systématique l'obligation de transmettre au Parlement un bilan d'avancement du processus de convergence avant le 15 octobre de chaque année jusqu'en 2012.

 La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a prévu, à l'initiative du sénateur François Autain, que le bilan d'avancement du processus de convergence serait remis chaque année au Parlement jusqu'en 2018.

 Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a reporté de 2012 à 2018 l'achèvement du processus de convergence.

Dans le même temps, le Gouvernement a engagé en 2010 une démarche de convergence ciblée sur un groupe de trente-cinq GHM54(*).

Le présent article tend à apporter une nouvelle modification à l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 pour prévoir que le processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas et non vers les tarifs des établissements privés.

De fait, si, en moyenne, les tarifs du secteur privé sont inférieurs à ceux du secteur public55(*), il existe des GHM pour lesquels la situation inverse est vérifiée.

Liste des 37 GHM pour lesquels les tarifs du secteur ex-OQN (privé) sont supérieurs aux tarifs du secteur ex-DG (public)

(en euros)

ghsv11b

ghmv11b

Libellé

Tarif privé

Tarif public

Ecart

324

01M32Z

Explorations et surveillance pour affections du système nerveux

835

771

64

442

02C093

Allogreffes de cornée, niveau 3

8 600

7 631

969

443

02C094

Allogreffes de cornée, niveau 4

14 495

12 436

2 058

449

02C101

Autres interventions intraoculaires pour affections sévères, en ambulatoire

620

589

31

462

02C093

Allogreffes de cornée, niveau 3

7 630

6 663

967

463

02C094

Allogreffes de cornée, niveau 4

13 525

11 468

2 057

823

03M022

Traumatismes et déformations du nez, niveau 2

1 974

1 848

127

824

03M023

Traumatismes et déformations du nez, niveau 3

3 184

2 768

417

827

03M032

Otites moyennes et autres infections des voies aériennes supérieures, âge inférieur à 18 ans

2 653

2 286

367

828

03M033

Otites moyennes et autres infections des voies aériennes supérieures, âge supérieur à 18 ans

4 497

3 424

1 072

1223

04322Z

Explorations et surveillance pour affections de l'appareil respiratoire

688

686

2

1441

05C044

Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographique

21 491

20 985

507

1449

05C064

Autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires

22 280

16 960

5 319

1460

05C093

Autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, sans circulation

16 647

15 470

1 177

1717

05K111

Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, niveau 1

2 585

2 353

232

1711

05K11T

Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, très courte durée

1 806

1 686

119

1804

05M21E

Infarctus aigu du myocarde avec décès : séjours de moins de 2 jours

1 341

928

413

1808

05K111

Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, niveau 1

6 000

4 991

1 009

1812

05K11T

Traitements des troubles du rythme par voie vasculaire, très courte durée

4 191

3 577

614

2913

08C54J

Autres interventions sur le genou, en ambulatoire

747

650

97

3152

08M35Z

Explorations et surveillance de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif

766

660

106

3539

09M06T

Ulcères cutanés, très courte durée

654

394

260

3564

09M13Z

Explorations et surveillance des affections des seins

811

644

168

5236

13M09Z

Exploration et surveillance gynécologiques

961

686

275

5833

15Z08Z

Nouveau-nés de 1 000 g à 1 499 g, sortis en vie

5 178

4 058

1 120

5835

15Z09Z

Nouveau-nés de moins de 1 000g, sortis en vie

8 987

7 000

1 987

7133

19M21Z

Explorations et surveillance pour maladies et troubles mentaux

981

731

250

7264

20Z032

Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 2

2 708

2 085

624

7265

20Z033

Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 3

3 451

3 287

164

7266

20Z034

Abus de drogues non éthyliques sans dépendance, niveau 4

4 757

4 282

475

7589

21M112

Effets toxiques des autres substances chimiques, niveau 2

3 066

21 990

76

7593

21M122

Autres effets toxiques, niveau 2

2 525

1 800

725

7594

21M123

Autres effets toxiques, niveau 3

4 156

2 684

1 473

7595

21M124

Autres effets toxiques, niveau 4

7 648

4 690

2 958

7980

23M112

Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 2

6 307

3 712

2 595

7981

23M113

Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 3

9 252

6 276

2 977

7982

23M114

Autres motifs concernant majoritairement la petite enfance, niveau 4

13 125

8 934

4 191

Source : Atih, tarifs mars 2010, sans honoraires

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales du Sénat soutient depuis l'origine le processus de convergence tarifaire, qui doit permettre de délivrer des soins de qualité au meilleur coût possible. Dès lors que certains tarifs du secteur privé sont supérieurs à ceux du secteur public, il est normal que la convergence soit orientée vers les tarifs les plus bas et non plus vers les tarifs du secteur privé.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 41 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004) Convergence tarifaire ciblée

Objet : Cet article additionnel a pour objet de fixer des étapes précises de convergence tarifaire ciblée en vue d'atteindre l'objectif d'un rapprochement complet en 2018.

Le processus de convergence tarifaire entre les catégories d'établissements de santé a été lancé en 2003 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 mais sa date d'achèvement a été reportée régulièrement depuis lors. Depuis la loi de financement pour 2010, celle-ci est fixée à 2018.

Pour préparer cette échéance et légitimer cet ultime report, le Gouvernement s'était alors engagé à procéder, en 2010, à une convergence « ciblée ». Celle-ci a porté sur trente-cinq groupes homogènes de malades (GHM), dont vingt et un ont été complètement rapprochés. Les économies ainsi réalisées ont été estimées à 150 millions d'euros et il est prévu de renouveler cette opération en 2011, sans d'ailleurs que le Parlement ou les professionnels aient été informés des intentions précises du Gouvernement.

Il semble en conséquence nécessaire de programmer exactement les prochaines étapes de la convergence, afin que les acteurs du secteur puissent anticiper les évolutions futures. C'est pourquoi votre commission propose de fixer un objectif d'au moins 10 % de GHM concernés chaque année par la convergence, dont la moitié devra être complètement rapprochée.

Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 42 (art. L. 162-22 et L. 162-22-2, L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale) Identification des parts liées à la psychiatrie et aux soins de suite ou de réadaptation

Objet : Cet article vise à distinguer au sein de l'objectif quantifié national applicable au secteur privé (OQN) et de l'objectif de dépenses d'assurance maladie applicable aux secteurs public et privé à but non lucratif (Odam) les montants relatifs d'une part à la psychiatrie, d'autre part, aux soins de suite ou de réadaptation.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale prévoit qu'un décret en Conseil d'Etat détermine, parmi les soins, deux types d'activités : la médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) ; la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation. Or, le Conseil d'Etat a estimé que cette formulation ne permettait pas de faire entrer dans ce champ les activités des unités ou centres de soins de longue durée.

Le paragraphe I de cet article ajoute, en conséquence, un 3° à l'article L. 162-22, pour permettre au Gouvernement de définir par décret en Conseil d'Etat les modalités de prise en charge et la tarification de ces activités.

Par ailleurs, l'article L. 162-22-2, qui concerne les établissements de santé privés à but lucratif, définit un objectif quantifié national (OQN), constitué des charges de ces établissements supportées par l'assurance maladie dans le champ de la psychiatrie et des soins de suite ou de réadaptation.

Le paragraphe II prévoit que l'OQN distingue les parts afférentes à chacune de ces activités.

L'article L. 174-1-1, qui concerne les établissements publics et ceux du secteur privé à but non lucratif, définit un objectif des dépenses d'assurance maladie (Odam), qui est notamment constitué des activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation.

Le paragraphe III y apporte des modifications d'ordre rédactionnel consécutives à la loi HPST et à l'ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination et précise, de manière homothétique à ce qui est fait pour l'OQN, que l'Odam distingue les parts afférentes, d'une part, à la psychiatrie, d'autre part, aux soins de suite ou de réadaptation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a apporté que des modifications d'ordre rédactionnel à cet article.

III - La position de la commission

L'identification des montants relatifs à la psychiatrie et aux soins de suite ou de réadaptation ne peut que renforcer la transparence. En outre, elle permet de préparer l'extension de la T2A à ce second secteur.

Il sera peut-être utile, dans un second temps, de scinder l'OQN et l'Odam afin de disposer d'objectifs plus fins et plus homogènes. Il faut cependant relever que ces deux objectifs n'apparaissent pas dans la loi de financement de la sécurité sociale, mais seulement dans les rapports semestriels de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.

Qui plus est, on peut regretter, en termes de légistique, que les modifications apportées par cet article accroissent encore la complexité des articles concernés du code de la sécurité sociale, notamment en multipliant les renvois croisés entre articles.

Pour autant, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 42 bis (article 47 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010) Evolution des dépenses de médicaments remboursés sur l'enveloppe de soins de ville et prescrits à l'hôpital

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à codifier et à élargir la procédure de contrôle des dépenses de médicaments remboursés sur l'enveloppe de soins de ville et prescrits à l'hôpital.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 47 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 a organisé une procédure de contrôle et de sanctions en ce qui concerne l'évolution des dépenses de médicaments remboursés sur l'enveloppe de soins de ville mais prescrits dans les établissements publics de santé.

L'agence régionale de santé peut conclure avec un établissement un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins si les dépenses de médicaments occasionnés par les prescriptions de ses médecins connaissent une progression supérieure à un taux arrêté chaque année par l'Etat.

Le présent article, adopté à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, prévoit de codifier ce dispositif ( et ) et d'en élargir le champ, en matière :

- de médicaments et prestations ( et ) ;

- d'établissements de santé (). Alors qu'il ne concernait que les établissements publics, les cliniques et établissements à but non lucratif y seront intégrés.

En outre, son précise que la progression des dépenses supérieure au taux arrêté annuellement par l'Etat doit être « non justifiée au regard de son activité et de sa patientèle » et que « ce dépassement résulte notamment du non respect de l'obligation » des médecins d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins et des conditions de délivrance des médicaments en officine, y compris la substitution éventuelle par un générique.

Enfin, le prévoit que l'objectif de réduction du taux d'évolution des dépenses, fixé par contrat entre l'ARS et l'établissement, doit être « corrélée à son activité et à sa patientèle ».

II - La position de la commission

Dans un contexte financier contraint, la question des interactions entre les sous-objectifs de l'Ondam est une réelle préoccupation de votre rapporteur général, qui estime essentiel de renforcer la transparence afin d'améliorer l'accès aux soins.

L'article 47 de la précédente loi de financement est un premier pas intéressant en ce sens ; sa codification et son élargissement semblent donc tout à fait pertinents.

Votre commission a néanmoins adopté trois amendements :

- le premier est rédactionnel ;

- le deuxième supprime la condition mise par cet article à l'action des ARS et des caisses primaires, selon laquelle le dépassement du taux fixé annuellement par l'Etat doit résulter du non-respect des obligations des médecins et des pharmaciens. Cette condition, dont l'impact est incertain, notamment en ce qui concerne l'action des pharmaciens d'officine, risque de vider de son sens le dispositif, qui reste en tout état de cause contractuel entre l'ARS, la caisse primaire et l'établissement ;

- le troisième demande un rapport au Gouvernement sur la mise en oeuvre par les ARS du dispositif de contrôle et de sanction adopté il y a un an.

Elle vous demande en conséquence d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 42 ter Evaluation de la politique immobilière des établissements de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à ce que le programme de qualité et d'efficience comporte des éléments relatifs à la politique immobilière des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, prévoit que les données de cadrage, les objectifs et les indicateurs du programme de qualité et d'efficience relatif à la branche maladie comportent des éléments relatifs à la politique immobilière des établissements de santé.

II - La position de la commission

Sur le plan légistique, il peut être étonnant que cet article précise en fait le contenu d'un programme défini à un niveau organique.

Pour autant, la politique immobilière des établissements de santé est un enjeu essentiel d'efficience et de qualité de l'offre de soins. Il faut noter que la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale englobe l'ensemble des établissements de santé, et pas seulement les établissements publics.

Sous réserve d'un amendement rédactionnel, votre commission vous demande d'adopter cet article.

Article 42 quater Bilan des réorganisations internes des établissements publics de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à ce que le programme de qualité et d'efficience présente les réorganisations internes des établissements publics de santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté notamment à l'initiative du rapporteur de la commission des affaires sociales, prévoit que le programme de qualité et d'efficience de la branche maladie présente un bilan et les perspectives des réorganisations internes tendant à améliorer le fonctionnement des établissements publics de santé.

II - La position de la commission

Là aussi, on peut s'étonner sur le plan légistique que cet article précise en fait le contenu d'un programme défini à un niveau organique. En outre, le champ de la demande apparaît particulièrement vaste.

Pour autant, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 42 quater Coût des dépenses prescrites en établissement de santé et pesant sur l'enveloppe des soins de ville

Objet : Cet article additionnel vise à renforcer l'information du Parlement sur les dépenses prescrites dans les établissements de santé et qui pèsent sur l'enveloppe des soins de ville.

Hors champ médico-social, la construction de l'Ondam distingue trois grands sous-objectifs théoriquement étanches : les soins de ville, les établissements de santé tarifés à l'activité et les autres établissements.

Or, le cheminement d'un patient dans un parcours de soins implique nécessairement le recours à ces différents acteurs et l'instauration de liens ou d'échanges ville-hôpital qu'il est d'ailleurs souhaitable de développer. Il peut ainsi arriver que des médicaments soient prescrits à l'hôpital et délivrés en ville, voire qu'une prescription soit simplement reconduite par le médecin traitant.

Il en résulte certaines confusions entre les enveloppes de l'Ondam, parfois même volontairement entretenues : des travaux ont ainsi été engagés pour vérifier que certains établissements ne font pas réaliser à leurs patients des examens en ville, alors qu'ils sont compris dans le forfait qui leur sera remboursé par l'assurance maladie au titre de la prise en charge du malade. Il est vraisemblable qu'une part importante de ces transferts pèse sur le sous-objectif soins de ville, pourtant plus respectueux de l'Ondam que ne le sont les hôpitaux.

Dans le but de renforcer la transparence des dépenses et l'information du Parlement lors du vote des sous-objectifs de l'Ondam, votre commission souhaite que le programme de qualité et d'efficience annexé chaque année au PLFSS présente un bilan des actes, prestations et médicaments prescrits dans les établissements de santé et dont le coût pèse sur l'enveloppe de soins de ville.

Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 43 (art. L. 341-10 du code de la sécurité sociale) Cumul des revenus d'une activité non salariée avec une pension d'invalidité servie par le régime général

Objet : Cet article propose d'aligner les règles de cumul d'une pension d'invalidité et des revenus liés à la reprise d'une activité non salariée sur celles applicables en cas de reprise d'une activité salariée.

I - Le dispositif proposé

Les règles relatives au cumul d'une pension d'invalidité et des revenus perçus par l'assuré sont différentes selon que ceux-ci proviennent d'une activité salariée ou non salariée.

 Dans le cas d'une activité professionnelle salariée, en application de l'article R. 341-15 du code de la sécurité sociale, « la pension doit être suspendue, en tout ou partie, par la caisse primaire d'assurance maladie lorsqu'il est constaté que le montant cumulé de la pension d'invalidité et des salaires ou gains de l'intéressé excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la personne pendant la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité ».

Ainsi, l'assuré peut retrouver l'équivalent de sa rémunération antérieure grâce à la reprise d'une activité salariée.

 En revanche, dans le cas d'une activité professionnelle non salariée, il résulte de l'application combinée des articles L. 341-10, R. 341-16 et D. 341-2 du code de la sécurité sociale que le montant de la pension d'invalidité est réduit, dès lors que le cumul des revenus tirés de la pension d'invalidité et de la reprise d'activité dépasse un plafond fixé réglementairement. En particulier, aux termes de l'article D. 341-2 précité, « lorsque le total de la pension d'invalidité et du gain provenant d'une activité professionnelle non salariée dépasse le chiffre de 6 283,74 euros par an pour une personne seule et de 8 700,59 euros pour un ménage, la pension est réduite en conséquence » (après affectation des coefficients de revalorisation au 1er avril 2010).

Autrement dit, tout dépassement de ce plafond a pour conséquence un écrêtement de la pension d'invalidité du montant équivalent au dépassement. Il en résulte que le bénéficiaire d'une pension d'invalidité du régime général qui reprend une activité non salariée ne pourra pas cumuler son nouveau revenu avec sa pension, jusqu'au niveau de son ancien salaire. En effet, l'écrêtement de la pension sera total dès lors que la reprise d'activité fera apparaître un gain équivalent à 51 % d'un Smic net.

Ce mécanisme de plafonnement peut donc constituer un frein à la reprise d'une activité professionnelle et constitue, en tout état de cause, une différence de traitement injustifiable entre les assurés.

Aussi, le présent article propose d'abroger l'article L. 341-10 du code de la sécurité sociale relatif aux règles de cumul d'une pension d'invalidité et des revenus liés à la reprise d'une activité non salariée.

L'Assemblée nationale n'a apporté aucune modification au présent article.

II - La position de la commission

Votre commission approuve cette mesure qui remédie à une inéquité entre les assurés. Celle-ci répond en outre à une demande formulée dès 2004 par le Médiateur de la République et qui figure encore parmi ses propositions de réforme pour l'année 2010, faute d'avoir été mise en oeuvre jusqu'à présent.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 39 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 (art. 36-I).

* 40 Chiffres extraits du rapport d'activité 2009 du comité économique des produits de santé (juillet 2010).

* 41 Créée en septembre 2009 et qui a remplacé l'ancienne commission de l'évaluation des produits et prestations (Cepp).

* 42 L'accord actuellement en vigueur est l'accord-cadre du 25 septembre 2008 conclu entre le Ceps et les entreprises du médicament (Leem).

* 43 Rapport précité du Ceps.

* 44 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 45 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.

* 46 En Allemagne, 93 % des prescriptions de statines étaient réalisées, en 2009, dans le répertoire des génériques, contre 44 % en France (Annexe 1 au projet de loi de financement ).

* 47 Loi n° 2007-248.

* 48 Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007.

* 49 Cf. « De la substitution en général et des dispositifs médicaux en particulier » par Jean-Christophe Galloux, professeur à l'université Panthéon Assas, Nouvelles pharmaceutiques n° 386, avril 2005.

* 50 Article précité.

* 51 Aux termes de cet article, le médecin qui prescrit des soins de masso-kinésithérapie doit se conformer, pour apprécier l'opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation de soins de suite ou de réadaptation, « aux recommandations établies par la Haute Autorité de santé ».

* 52 Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003.

* 53 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.

* 54 Sur les conditions de mise en oeuvre du processus de convergence, voir le tome II, Assurance maladie, du présent rapport.

* 55 Le secteur « public » est composé des établissements publics hospitaliers et de tous les établissements privés non lucratifs antérieurement financés par dotation globale (ex-DG). Cette catégorie comprend tous les établissements privés participant au service public hospitalier (ex-PSPH). Le secteur « privé » est constitué de l'ensemble des autres établissements, financés antérieurement hors dotation globale, essentiellement par un tarif de prestation fixé dans le cadre de l'objectif qualifié national (ex-OQN).