Allez au contenu, Allez à la navigation



Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 : Examen des articles

3 novembre 2010 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

Section 1 bis Dispositions relatives au secteur social et médico-social

Article 43 bis (art. L. 14-10-5 et L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles, art. L. 1431-2 et L. 1432-6 du code de la santé publique) Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à donner une base légale aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia) et à sécuriser leur financement.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Afin de favoriser l'intégration des multiples dispositifs d'accompagnement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et de leurs familles, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit la création des Maia fédérant le réseau des actions de proximité et coordonnant leurs actions autour du malade.

A la suite d'un appel à candidatures, dix-sept projets ont été retenus. Cent quarante autres sont associés à l'expérimentation via un club de volontaires sous la conduite de l'équipe projet nationale (EPN). Les premières expérimentations de ces Maia ont débuté en 2009 et se prolongeront en 2011, avant leur labellisation définitive.

Au 1er juin 2010, 652 personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ont été prises en gestion de cas dans le cadre de l'expérimentation. L'année 2011 sera celle d'une généralisation progressive du dispositif grâce à la création de trente-cinq Maia supplémentaires qui s'ajouteront aux dix-sept sites fonctionnant déjà.

Le présent article vise à donner une base légale aux Maia et à sécuriser leur financement.

 Le paragraphe I modifie l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles relatif aux six sections composant le budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Actuellement, la première section du budget de la CNSA est consacrée au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux et est divisée en deux sous-sections, respectivement consacrées aux établissements accueillant des personnes handicapées et aux établissements accueillant des personnes âgées.

Ces dispositions sont complétées par le présent article, pour prévoir que la première section du budget de la CNSA est également consacrée au financement :

- des Maia ;

des groupes d'entraide mutuelle (Gem), qui sont des espaces d'accueil, d'échange, de rencontres et de convivialité pour des personnes en souffrance psychique.

D'ores et déjà, la CNSA apporte une contribution au financement des Gem par voie de fonds de concours. A l'avenir, le financement des Gem comme des Maia sera assuré au travers de contributions de la CNSA aux budgets des agences régionales de santé.

Le texte proposé précise que les contributions aux budgets des ARS sont arrêtées par décision du directeur de la CNSA dans la limite du montant inscrit au budget de la section.

 Le paragraphe II tend à donner une base légale aux Maia auxquelles sera consacré l'article L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles, l'actuel article L. 113-3 devenant l'article L. 113-4.

Le texte proposé pour l'article L. 113-3 dispose que les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer, ou d'une maladie apparentée, ou en perte d'autonomie, coordonnant leurs activités au sein de maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer.

Les conditions de leur fonctionnement devront répondre à un cahier des charges approuvé par décret, appelé à fixer notamment les modalités selon lesquelles sont évalués les besoins ainsi que les méthodes mises en oeuvre pour assurer le suivi des personnes concernées.

 Le paragraphe III tend à compléter les dispositions de l'article L. 1431-2 du code de la santé publique relatif aux missions des ARS.

Ainsi, alors qu'elles sont déjà chargées d'évaluer et de promouvoir les formations des professionnels de santé, elles devront faire de même pour les personnels qui apportent, au domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ou dans les établissements sociaux et médico-sociaux, une assistance dans les actes quotidiens de la vie, ainsi que pour les aidants et les accueillants familiaux.

Les dispositions de l'article L. 1431-2 sont également complétées pour prévoir l'attribution par les ARS de financements aux Maia et aux Gem.

 Enfin, le paragraphe IV complète l'article L. 1432-6 du code de la santé publique, relatif aux ressources des ARS pour préciser que les contributions émanant de la CNSA sont destinées à conclure des actions concernant non seulement les établissements et services médico-sociaux, mais aussi les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales approuve la mise en place des Maia, qui permettront de mutualiser les moyens d'accompagnement des malades et de leurs familles.

Elle s'interroge simplement sur l'opportunité d'inscrire dès à présent dans le code de l'action sociale et des familles un dispositif très récent, encore en phase d'expérimentation.

Sous cette réserve, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 ter (art. L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles) Rapport au Parlement préalable à la correction en fin d'année de l'objectif global de dépenses

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que la correction de l'objectif global de dépenses (OGD) en fin d'année s'effectue sur la base d'un rapport présenté au Parlement.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Selon les termes de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, l'objectif global de dépenses (OGD) du secteur médico-social est fixé chaque année par arrêté ministériel, en fonction de la contribution des régimes d'assurance maladie fixée au sein de l'Ondam et du montant prévisionnel des autres recettes de la CNSA (CSG et contribution solidarité autonomie).

Le même article précise que l'OGD prend en compte l'impact des éventuelles modifications des règles de tarification des prestations, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés. Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d'année.

Le présent article prévoit que la correction éventuelle de l'OGD en fin d'année est réalisée sur la base d'un rapport public remis par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 1er octobre.

II - La position de la commission

Votre commission estime que l'information du Parlement en matière médico-sociale est encore insuffisante et que l'OGD devrait pouvoir donner lieu à un vote, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

La présentation d'un rapport sur les corrections de fin d'année est donc une évolution positive qui mérite d'être soutenue.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 quater (art. L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, art. 64 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009) Prolongation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à prolonger l'expérimentation de la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des établissements hébergeant des personnes âgées.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a notamment prévu la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des établissements hébergeant des personnes âgées ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur à compter du 1er janvier 2011.

Avant la mise en place généralisée de cette mesure, une expérimentation devait être conduite, donnant lieu à un bilan présenté au Parlement en octobre 2010.

L'expérimentation a débuté en décembre 2009 et concerne 276 Ehpad publics ou privés répartis sur l'ensemble du territoire. Une mission de pilotage et de suivi de l'expérimentation a récemment dressé un premier bilan de cette expérimentation56(*), qui montre que la réintégration des médicaments dans le forfait soins présente des risques importants, au premier rang desquels celui d'empêcher l'accès aux établissements des personnes ayant besoin de traitements particulièrement coûteux. Dans ces conditions, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'accord du Gouvernement, un amendement prolongeant de deux années l'expérimentation en cours.

 Le paragraphe I modifie l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, au sein duquel sont notifiées les dispositions de l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en remplaçant la durée de deux ans prévue pour l'expérimentation par une durée de quatre ans. De même, la remise du rapport d'évaluation des expérimentations, prévue avant le 1er octobre 2010, est repoussée de deux années.

En conséquence, la généralisation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins est renvoyée au 1er janvier 2013, de même que l'abrogation des dispositions qui excluent les médicaments du forfait soins.

 Le paragraphe II abroge les dispositions de l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, codifiées au sein de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles.

II - La position de la commission

Compte tenu des difficultés rencontrées et des risques que soulève la réintégration des médicaments dans le forfait soins, votre commission approuve la poursuite de l'expérimentation engagée en 2009. Elle s'étonne cependant que le Gouvernement n'ait pas cru utile de remettre au Parlement le rapport qui devait lui être transmis avant le 1er octobre 2010. Le Gouvernement disposait pourtant des éléments nécessaires grâce aux travaux de la mission Igas-CGES sur la question. Elle souhaite être informée dans de meilleures conditions des résultats à venir de l'expérimentation.

Sous cette réserve, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 quinquies (art. L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles) Procédure d'évaluation de la perte d'autonomie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à modifier la procédure d'évaluation de la perte d'autonomie pour tenir compte de la nouvelle répartition des compétences opérée par la loi HPST.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles répartit les compétences de tarification des Ehpad et distingue les prestations de soins, les prestations relatives à la dépendance et les prestations d'hébergement.

En ce qui concerne les prestations relatives à la dépendance, l'article L. 314-9 du même code prévoit que les montants des éléments de tarification sont modulés selon l'état de la personne accueillie, au moyen de la grille Aggir (autonomie, gérontologie, groupe Iso-ressources).

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 314-9 dispose que l'évaluation de la perte d'autonomie des résidents de chaque établissement est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un praticien-conseil de la caisse d'assurance maladie. En cas de désaccord entre les deux médecins sur cette validation, une commission départementale de coordination médicale délivre le classement définitif.

Lorsqu'un établissement conteste la répartition des résidents qu'il accueille selon les niveaux de perte d'autonomie arrêtée, il peut introduire un recours devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale.

Le présent article tend à tirer les conséquences de la loi HPST, qui a profondément réformé la gouvernance du secteur médico-social en confiant de larges compétences aux agences régionales de santé (ARS).

Le texte proposé modifie en conséquence l'article L. 314-9 pour prévoir :

- la transmission de l'évaluation de la perte d'autonomie des résidents pour contrôle et validation à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un médecin de l'ARS territorialement compétente, désigné par son directeur général ;

- corrélativement, la commission départementale de coordination médicale sera remplacée par une commission régionale de coordination médicale, dont les missions et les modalités d'organisation et de fonctionnement doivent être définies par décret en Conseil d'Etat, et qui sera chargée de déterminer le classement définitif en cas de désaccord.

Par ailleurs, le texte prévoit la mise en place d'une procédure similaire pour l'évaluation des besoins en soins requis, qui permettent de moduler le forfait soins des Ehpad afin d'assurer au mieux la prise en charge des résidents.

L'évaluation des besoins en soins requis des résidents sera transmise, pour contrôle et validation, à un médecin de l'ARS. En cas de désaccord entre le médecin coordonnateur de l'établissement et le médecin chargé du contrôle, la commission régionale de coordination médicale sera appelée à déterminer le classement définitif.

II - La position de la commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 43 sexies (art. 54 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010) Pharmacies à usage intérieur dans les groupements de coopération sanitaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à repousser l'entrée en vigueur de la possibilité pour les groupements de coopération sanitaire médico-sociaux de se doter d'une pharmacie à usage intérieur.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a complété l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles pour permettre aux groupements de coopération sociale ou médico-sociale d'être chargés, pour le compte de leurs membres, des activités de pharmacie à usage intérieur.

L'entrée en vigueur de cette disposition a été fixée au 1er janvier 2011.

Le présent article tend à repousser à 2013 l'entrée en vigueur de cette possibilité. Au cours du débat, l'auteur de l'amendement a indiqué qu'il s'agissait de tirer les conséquences de la prolongation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins.

II - La position de la commission

Votre commission ne voit aucune raison de retarder l'entrée en vigueur de la possibilité offerte aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de gérer, pour le compte de leurs membres, des activités de pharmacie à usage intérieur. La prolongation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins ne constitue en aucun cas un obstacle à la mise en oeuvre de cette mesure.

Il est vrai que la réintégration des médicaments dans le forfait soins, si elle est généralisée dans deux ans, incitera peut-être davantage d'établissements à se doter de pharmacies à usage intérieur, ce qui risque de menacer la viabilité des pharmacies d'officine en zones rurales, comme l'a souligné le rapport de la mission chargée de suivre le déroulement de l'expérimentation de la réintégration des médicaments.

Une telle perspective, dont les effets doivent être évalués pendant la période d'expérimentation, ne saurait conduire à empêcher les groupements de coopération de se doter dès à présent d'une PUI, dès lors que cette solution peut être particulièrement adaptée dans le cas d'un groupement.

En conséquence, votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 43 septies Rapport au Parlement sur les écarts de charges entre les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur les écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires entre les différentes catégories d'établissements et services sociaux et médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La question du différentiel de charges sociales et fiscales entre les différentes catégories d'établissements de santé et d'établissements sociaux et médico-sociaux est évoquée de manière récurrente lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale successifs.

En 2009, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, le Sénat avait adopté un amendement prévoyant, pour la tarification applicable aux établissements de santé, la mise en place d'un coefficient correcteur correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale.

Retenu par la commission mixte paritaire, cet amendement avait néanmoins été supprimé, à l'initiative du Gouvernement, lors de la lecture des conclusions de la commission mixte.

Justifiant le refus par le Gouvernement de ce dispositif, la ministre de la santé avait apporté, lors du débat au Sénat, les précisions suivantes : « Le mécanisme du coefficient correcteur est potentiellement injuste et inéquitable.

« Contrairement aux apparences, ce mécanisme va non pas neutraliser, mais accroître les différences de situation entre les divers secteurs de l'hospitalisation. Il se traduira en particulier par une augmentation des écarts de rémunération entre les établissements privés à but non lucratif et les établissements privés commerciaux. Ce serait d'autant plus contestable que les établissements privés à but non lucratif bénéficient à l'heure actuelle de l'échelle tarifaire du secteur public.

« Je rappelle par ailleurs que les établissements de santé publics sont eux aussi soumis à des contraintes légales ou réglementaires spécifiques, dans le domaine du droit du travail ou en matière d'achat, qui ne donnent pas lieu à compensation.

« Si vous ouvrez la boîte de Pandore des demandes reconventionnelles, il n'y a pas de raison de se limiter au secteur privé non lucratif.

« L'application de ce mécanisme aurait pour conséquence de devoir prendre en compte une multitude de particularismes en matière de politique de rémunération ou de fiscalité locale, et donc de multiplier les échelles tarifaires. Vous voulez que le coefficient correcteur égalise les diverses charges fiscales. Or, ces charges varient beaucoup selon les collectivités et il est dans ces conditions bien difficile d'instituer un coefficient correcteur équitable !

« L'instauration de multiples coefficients correcteurs conduirait à rendre illisibles les modalités de financement. Ce serait contradictoire, d'une part, avec la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, qui vise à l'harmonisation des financements, et, d'autre part, avec la démarche de convergence des tarifs entre les différents secteurs. Permettez-moi d'ailleurs de m'étonner que ce soient les mêmes qui plaident pour ce mécanisme et pour la convergence.

« Enfin, la mise en oeuvre du coefficient correcteur, et ce n'est pas la moindre des difficultés, se traduirait par des transferts de ressources importants, a minima de 180 millions d'euros. Des expertises complémentaires montrent même que la ponction sur le secteur public au profit des établissements privés à but non lucratif dépasserait sans doute largement cette somme. »

Un an plus tard, la situation n'a pas changé et la même question est posée par le présent article 43 septies. Celui-ci, inséré dans le projet par l'Assemblée nationale contre l'avis du Gouvernement, prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, un rapport sur les écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale entre les différentes catégories d'établissements et services sociaux et médico-sociaux concernés par la mise en oeuvre de tarifs plafond ou de mécanismes de convergence tarifaire.

II - La position de la commission

Votre commission estime qu'il est souhaitable de disposer de données fiables sur cette question du différentiel de charges sociales et fiscales pouvant exister entre catégories d'établissements. La convergence tarifaire, comme le répète inlassablement la ministre de la santé, ne peut être réalisée qu'en identifiant les obligations particulières assumées par les différentes catégories d'établissements, afin que la convergence se réalise sur la base de tarifs comparables entre eux.

A ce titre, il apparaît normal d'analyser d'éventuelles différences relatives aux obligations sociales et fiscales. Le rapport proposé porte sur les établissements sociaux et médico-sociaux, mais ses résultats pourront aisément être transposés aux établissements de santé.

En conséquence, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 43 septies (art. L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles) Clarification de la nature des interventions des professionnels libéraux au sein des Ehpad

Objet : Cet article additionnel tend à préciser clairement que l'intervention des professionnels libéraux au sein des établissements sociaux et médico-sociaux ne peut être qualifiée d'activité salariée.

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles dispose que des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral, destinées notamment à assurer l'organisation, la coordination et l'évaluation des soins, l'information et la formation, sont mises en oeuvre dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par l'établissement. Un contrat portant sur ces conditions d'exercice est conclu entre le professionnel et l'établissement.

Le présent article additionnel tend à compléter cet article pour prévoir que les interventions de ces professionnels ne peuvent être qualifiées d'activité salariée. Certains établissements subissent en effet des requalifications en activité salariée des interventions de professionnels de santé libéraux auprès de leurs usagers, à l'occasion des contrôles réalisés par l'Urssaf.

Le même amendement a été présenté à l'Assemblée nationale puis retiré après engagement du Gouvernement de régler ce problème lors de l'examen du projet de loi par le Sénat.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 44 (art. L. 323-3-1 (nouveau) et L. 433-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 1226-1-1 (nouveau) et L. 1226-7 du code du travail) Actions de formation professionnelle continue ou d'accompagnement vers le retour à l'emploi durant un arrêt maladie

Objet : Cet article vise à permettre à un assuré en arrêt maladie de suivre certaines actions de formation professionnelle ou d'accompagnement vers le retour à l'emploi.

I - Le dispositif proposé

L'article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200957(*) a permis le maintien des indemnités journalières versées à la suite d'un accident professionnel lorsque l'assuré suit des actions de formation professionnelle, d'évaluation ou d'accompagnement auxquelles la caisse primaire est partie prenante.

Cet article transpose ce dispositif aux indemnités journalières versées au titre de la maladie mais restreint sensiblement le champ des actions que l'assuré peut suivre, tant en cas d'accident professionnel que de maladie.

Le du paragraphe I insère un nouvel article L. 323-3-1 dans le code de la sécurité sociale ; il prévoit que, durant la période de versement de ce type d'indemnité journalière, l'assuré peut demander, en accord avec son médecin traitant et le médecin conseil de la caisse, à réaliser un bilan de compétences58(*) ou des actions d'évaluation, d'accompagnement, d'information et de conseil auxquelles la caisse primaire participe. La durée de ces actions doit être compatible avec celle prévue pour l'arrêt de travail. La caisse communique l'information à l'employeur, qui prévient le médecin du travail.

Le tend à harmoniser les deux dispositifs, le nouvel article L. 323-3-1 au titre de la maladie et le quatrième alinéa de l'article L. 433-1 au titre de l'accident professionnel, inséré il y a deux ans par la loi de financement de la sécurité sociale précitée.

Cependant, le Gouvernement a choisi « d'écraser » le second, en rendant applicable pour les assurés en arrêt pour cause d'accident de travail le modèle nouvellement adopté pour la maladie. Ce faisant, il introduit deux modifications notables :

- alors que l'article L. 433-1 précisait que « l'indemnité journalière peut être maintenue », l'article L. 323-3-1 indique que « le versement de l'indemnité journalière ne fait pas obstacle » au suivi d'actions de formation ;

- surtout, le champ des actions de formation professionnelle que l'assuré peut suivre durant son arrêt de travail est nettement plus large dans l'article L. 433-1 actuel que dans la nouvelle rédaction prévue à l'article L. 323-3-1.

Le premier renvoie à l'ensemble de l'article L. 6313-1 du code du travail : préformation et préparation à la vie professionnelle ; adaptation et développement des compétences ; promotion professionnelle ; prévention ; conversion ; acquisition, entretien ou perfectionnement des connaissances ; bilan de compétences ; actions permettant une validation des acquis de l'expérience ; actions favorisant la création ou la reprise d'entreprise ; actions de lutte contre l'illettrisme et d'apprentissage de la langue française ; etc.

Le second ne vise que le 10° de cet article : la réalisation d'un bilan de compétences.

Le paragraphe II modifie le code du travail pour tirer les conséquences en termes de contrat de travail de la possibilité offerte aux assurés de suivre des actions de formation ou d'accompagnement durant leur congé pour maladie ou accident.

Le insère un nouvel article L. 1226-1-1 qui précise que le contrat de travail d'un salarié malade ou victime d'un accident non professionnel demeure suspendu durant ces périodes. Du point de vue rédactionnel, il faut relever que l'expression « demeure suspendu » peut surprendre car, si le contrat de travail d'un salarié en arrêt maladie est bien suspendu, cela est inscrit de manière indirecte à l'article suivant du code et découle d'une jurisprudence constante de la Cour de cassation.

Par ailleurs, l'article L. 1226-7 du code du travail prévoit que le contrat de travail est également suspendu durant les actions de formation et d'accompagnement suivies par un assuré en arrêt pour accident du travail ou maladie professionnelle. Dans le même esprit que la modification de l'article L. 433-1 précitée, le apporte une modification rédactionnelle à cet article pour renvoyer à l'article L. 323-3-1 du code de la sécurité sociale qui devient bien, en conséquence, l'article faîtier du dispositif dans son ensemble.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de la commission

L'objectif de cet article est de préparer le retour à l'emploi des assurés en arrêt maladie, en leur permettant de suivre des actions de formation tout en continuant de percevoir leurs indemnités journalières.

Votre commission estime très positif d'ouvrir cette possibilité aux assurés, à leur demande et avec l'accord de la caisse primaire qui verse les indemnités. Cette mesure complètera utilement les deux outils qui existe aujourd'hui mais dont les résultats sont limités : la possibilité, soumises à conditions, de maintenir une partie des indemnités journalières lors de la reprise du travail59(*) et la concertation entre les médecins conseil, traitant et de travail sur les modalités de reprise du travail ou les démarches de formation envisageables pour les assurés dont l'arrêt dépasse trois mois60(*).

Pour autant, elle n'estime pas judicieux de restreindre a priori le champ des formations que le salarié peut suivre, puisque le dispositif est de toute façon soumis à l'accord de la caisse.

Elle vous demande en conséquence d'adopter un amendement en ce sens, puis cet article ainsi modifié.

Article 45 Dotations pour 2011 des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à l'établissement de préparation et de réponses aux urgences sanitaires et aux agences régionales de santé

Objet : Cet article fixe le montant pour 2011 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fiqcs, du Fmespp, de l'Oniam, de l'Eprus et des ARS.

I - Le dispositif proposé

Cet article détermine les contributions des régimes d'assurance maladie obligatoire au fonctionnement d'un certain nombre d'organismes.

Les dépenses correspondantes, de nature très diverse, n'ont pas de rapport avec la couverture du risque de santé, et n'ont par conséquent pas de vocation évidente à être financées sur les ressources de l'assurance maladie ; elles devraient plutôt relever d'un financement budgétaire.

On peut observer que l'évaluation de ces contributions, qui ne sont pas toujours intégralement consommées, ne semble pas procéder du même souci de maîtrise des dépenses que celle des dépenses qui relèvent plus directement du « coeur de mission » de l'assurance maladie.

 Le paragraphe I fixe à 250 millions d'euros le financement en 2011, par l'assurance-maladie obligatoire, du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), en augmentation61(*) de 22 millions par rapport à celle prévue par la LFSS pour 2010.

Il plafonne par ailleurs à 296 millions les dépenses totales du Fiqcs en 2011, compte tenu de l'utilisation du « fonds de roulement » disponible, autrement dit des dotations inutilisées du fonds, qui s'élevaient encore, fin 2009, à 75 millions d'euros, mais devraient avoir diminué de 30 millions au cours de l'année 2010.

Créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs a repris la mission de deux fonds préexistants, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR).

Entièrement financé par l'assurance maladie obligatoire, il a vocation à financer des actions et expérimentations concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, notamment par l'octroi d'aides aux professionnels et à leurs regroupements, aux centres de santé, au développement de réseaux de santé, aux actions favorisant un « service pluridisciplinaire et regroupé des personnels de santé ».

Il contribue également à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP).

La loi HPST a complété la définition, déjà étendue, des missions du Fiqcs en y ajoutant le financement du nouveau contrat d'engagement de service public, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) ambulatoires ainsi que celui des nouveaux « contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins » (Caqcs), que les ARS pourront proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux Ehpad, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux et aux réseaux de santé (article L. 1435-4 du code de la santé publique).

Pour 2011, les dotations du Fiqcs seront affectées :

* à hauteur de 66 millions d'euros (80 millions en 2010) à la dotation nationale, pour financer, notamment :

- le dossier médical personnel ;

- l'accompagnement du développement des plans de santé publique ;

- la rémunération des bénéficiaires du contrat d'engagement de service public ;

* à hauteur de 230 millions d'euros (260 millions en 2010) à la dotation régionale, au profit :

- de la mise en place, par les ARS, de l'organisation des soins de premier recours à travers le financement des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres et pôles de santé, des Cpom ambulatoires et des Caqcs ;

- des réseaux de santé, de l'implantation des maisons médicales de garde et de dispositifs de régulation médicale ;

- des autres actions visant au maintien de l'activité et à l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires.

? Le paragraphe II fixe à 347,1 millions d'euros pour 2011 la dotation au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). Ce chiffre est à comparer avec la dotation de 264 millions prévue par la LFSS pour 2010, ramenée à 159 millions par l'article 6 du projet de loi de financement (+ 118 %).

La consommation des crédits du Fmespp connaît un rythme inégal, ce qui, comme on l'a rappelé (cf. supra article 6), a justifié la mise en place d'un mécanisme de déchéance des crédits non délégués ou non utilisés du fonds.

A ce jour, les crédits disponibles du Fmespp s'élèvent déjà à 551 millions d'euros.

En 2010, les dépenses prévisionnelles du fonds devaient intégrer 73,63 millions d'euros de crédits non consommés, et il ne devait pas, à l'issue de l'exercice, y avoir de reports de crédits non consommés en 201162(*).

Le Fmespp participe au financement des dépenses de fonctionnement et d'investissement liées aux opérations de modernisation et de recomposition des établissements de santé publics et privés.

Les dotations demandées au titre de 2011 devraient être affectées :

- aux dépenses dites de « ressources humaines », consacrées aux actions d'amélioration des conditions de travail des personnels et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé, à hauteur de 55,4 millions ;

- pour 241,1 millions, à des dépenses d'investissements, dont près de 220 millions pour le plan Hôpital 2012, 3,17 millions pour la mise en place des UHSA, 8 millions pour le plan Alzheimer et 4,5 millions pour la poursuite du plan « maladies rares » ;

- pour 51,25 millions à d'autres mesures - dont 10,15 millions pour la modernisation des équipements des Samu.

? Le paragraphe III fixe à 20 millions d'euros la dotation pour l'année 2011 de l'assurance maladie à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus).

Cette dotation est très nettement inférieure à celle fixée, de manière rectificative, à 170 millions pour l'année 2010, par l'article 6 du projet de loi de financement (cf. supra le commentaire de cet article).

Elle s'inscrit dans le cadre de l'estimation, pour les trois années 2010 à 2012, des dépenses de l'Eprus auxquelles l'assurance maladie peut être appelée à contribuer dans la limite de la moitié de leur montant.

Elle correspond à la deuxième tranche annuelle de ces dépenses « cofinançables », qui s'élèveront au total à 401,2 millions d'euros, dont 200,6 millions à la charge de l'assurance maladie.

? Le paragraphe IV fixe à 45 millions d'euros la dotation 2011 de l'assurance-maladie obligatoire au financement de l'Oniam (contre 70 millions pour 2010).

L'Oniam est un établissement public de l'Etat créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Il est chargé de l'indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques, des victimes d'accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d'urgence ou de vaccinations obligatoires, ainsi que des victimes contaminées par le VIH ou le VHC à l'occasion de transfusions sanguines (cf. article 39). 

? Enfin, le paragraphe V fixe le montant de la contribution pour 2011 des régimes d'assurance maladie obligatoire aux agences régionales de santé (ARS), soit une participation de 151 millions d'euros au budget de gestion des ARS et de 40 millions au titre de leurs actions de prévention.

Pour 2010, votre commission, qui avait proposé au Sénat une nouvelle rédaction de l'article relatif à la contribution de l'assurance maladie au financement des ARS, avait évalué cette contribution, en année pleine, à 110 millions pour les dépenses en personnel - correspondant aux personnels de l'assurance maladie transférés aux ARS - et à 40 millions pour les dépenses de prévention - correspondant aux crédits du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (Fnpeis) transférés aux ARS.

Elle avait accepté de fixer, pour tenir compte des préoccupations du Gouvernement, à 135 millions d'euros le plafond en année pleine des moyens en personnels des ARS, soit un montant légèrement supérieur à celui que les régimes d'assurance maladie obligatoire (régime général, MSA, RSI) consacraient aux activités reprises par les ARS.

En séance publique, le Sénat avait à son tour accepté, à la demande du Gouvernement, de porter à 173 millions d'euros le plafond en année pleine des dépenses en personnel des ARS prises en charge en 2010 par l'assurance maladie.

Votre rapporteur général n'a pas obtenu, et il le regrette, les informations détaillées que la ministre de la santé s'était engagée à lui apporter sur l'emploi de ces crédits, ni sur la contribution de l'assurance maladie aux dépens d'installation des ARS.

La contribution de l'assurance maladie aux dépenses des ARS, mise en place le 1er avril, se serait élevée en 2010 à un montant de 157,8 millions d'euros tous régimes confondus.

Il ne dispose pas de davantage de détails sur les raisons qui conduisent à fixer, pour 2011, la contribution des régimes d'assurance maladie au fonctionnement des ARS aux montants inscrits au paragraphe V de cet article.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de la commission

Cette année encore, cet article, comme les dispositions homologues des précédentes lois de financement de la sécurité sociale, illustre une gestion que l'on pourrait presque qualifier de schizophrénique des ressources de l'assurance-maladie.

Alors que les dépenses consacrées à la couverture du risque maladie, c'est-à-dire celles qui relèvent de la mission des régimes obligatoires d'assurance-maladie, sont calculées au plus juste, avec le souci de limiter les dérives susceptibles de menacer la survie même d'un régime de protection sociale qui est au coeur de notre pacte républicain, on constate simultanément un inquiétant saupoudrage des ressources de l'assurance-maladie au profit de dépenses qui ne relèvent pas de son rôle.

Fonds d'intervention destinés à financer la politique d'organisation de l'offre de soins, prise en charge des dépenses liées aux missions régaliennes de l'État en matière de protection de la population contre les risques sanitaires exceptionnels, indemnisation des victimes d'aléas thérapeutiques ou d'accidents médicaux, contribution au fonctionnement d'établissements publics de l'État, mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 et financement des outils de réforme du pilotage de la politique hospitalière... La liste est longue de ces dépenses qui devraient relever du financement de l'État et qui sont couvertes, en tout ou partie, par les ressources de l'assurance-maladie, ainsi détournées de leur objet.

La Cour des comptes s'en émeut à l'occasion, mais sans effet apparent.

Qui pis est, l'État, ménager de ses deniers, évalue généreusement et gère sans rigueur excessive ses « emprunts » aux finances sociales.

Sans même évoquer la grippe H1N1 et les mécomptes du plan Hôpital 2007, la surestimation et la sous-consommation de ces dotations, l'évaluation aléatoire de leur utilisation, par ailleurs peu transparente, apportent à la dégradation des finances sociales une contribution particulièrement inopportune par les temps que nous vivons.

Pour ces motifs, votre commission a adopté un amendement tendant à supprimer la contribution en 2011 de l'assurance maladie à l'Eprus.

La contribution prévue pour 2010 - 170 millions d'euros sur un total de dépenses « cofinançables » de 270 millions d'euros - correspond en effet à un déséquilibre certain entre les contributions de l'Etat et de l'assurance maladie, reproduisant un schéma que l'on avait déjà observé en 2007, première année du « triennat » 2007-2009 (cf. supra commentaire de l'article 6).

Afin de réduire ce déséquilibre, il est donc proposé de limiter à 170 millions d'euros, sur les deux années 2010 et 2011, la contribution de l'AMO aux dépenses de produits de l'Eprus.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 45 (art. L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale) Vote des dotations missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation par le Parlement

Objet : Cet article additionnel vise à ce que la dotation missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac) soit votée par le Parlement dans le cadre du PLFSS.

Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ont pris une part importante dans le financement des établissements de santé : la dotation 2010 s'élève ainsi à 8,1 milliards d'euros.

Or, elles n'apparaissent pas en tant que telles dans la loi de financement de la sécurité sociale, puisque l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale prévoit que la dotation est fixée par l'Etat.

Afin d'améliorer la transparence et l'information du Parlement et dans la continuité du rapport Briet, cet article additionnel tend à prévoir que ce montant sera fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, l'Etat continuant de déterminer les dotations régionales et les critères d'attribution aux établissements.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 45 (art. L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale) Vote de l'objectif de dépenses d'assurance maladie par le Parlement

Objet : Cet article additionnel tend à ce que l'objectif de dépenses d'assurance maladie (Odam) soit voté par le Parlement dans le cadre du PLFSS.

L'objectif de dépenses d'assurance maladie (Odam) concerne le secteur public et les établissements privés à but non lucratif ; il regroupe principalement les activités de psychiatrie et celles de soins de suite ou de réadaptation. Il est fixé chaque année par l'Etat en fonction de l'Ondam.

Pour des raisons de transparence et dans le cadre des conclusions du rapport Briet tendant à renforcer l'information du Parlement, cet article additionnel prévoit que cet objectif soit fixé par la loi de financement de la sécurité sociale, la répartition régionale continuant d'être réalisée par l'Etat.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 45 (art. L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale) Vote de l'objectif quantifié national par le Parlement

Objet : Cet article additionnel tend à ce que l'objectif quantifié national (OQN) soit voté par le Parlement dans le cadre du PLFSS.

L'objectif quantifié national (OQN) définit, chaque année, le montant annuel des charges des établissements du secteur privé à but lucratif afférentes aux activités de psychiatrie et à celles de soins de suite ou de réadaptation et remboursées par l'assurance maladie.

Pour des raisons de transparence et dans le cadre des conclusions du rapport Briet tendant à renforcer l'information du Parlement, cet article additionnel prévoit que cet objectif ne soit plus fixé par l'Etat, mais en loi de financement de la sécurité sociale.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 45 bis (art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) Transmission au Parlement du bilan d'activité du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, à l'unanimité, tend à améliorer l'information du Parlement sur l'activité du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination (Fiqcs)

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article adopté à l'initiative des membres du groupe socialiste, radical, citoyens et divers gauche, avec l'avis favorable du Gouvernement et de la commission, modifie le V de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, relatif au Fiqcs, pour prévoir que le comité national de gestion du fonds transmettra chaque année au Parlement, avant le 1er septembre, le bilan de son activité.

II - La position de la commission

On ne peut qu'approuver cet article, qui permettra peut-être de répondre aux nombreuses questions que se posent les parlementaires, et plus généralement les élus, sur l'activité du Fiqcs.

Il serait cependant également opportun de prévoir la communication au Parlement du rapport retraçant l'activité du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), établi par la Caisse des dépôts et consignations, gestionnaire de ce fonds, et qui « dresse notamment un bilan des dotations allouées en fonction du statut et de la taille des établissements ».

Ce rapport est remis aux ministres compétents au plus tard le 30 juin de l'année suivant l'exercice considéré (article 8 du décret n° 2000-1242 du 21 décembre 2001 relatif au Fmepps).

Le Parlement devrait en être également destinataire ainsi, comme le ministre chargé de la santé, le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière et le conseil de l'hospitalisation, que de l'avis sur ce rapport du comité de surveillance du fonds.

Votre commission a donc adopté un amendement ayant cet objet.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 45 ter (art. 40 de la loi n° 2000-1257 de financement de la sécurité sociale pour 2001, art. L. 1432-6 du code de la santé publique et art. L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale) Fongibilité des crédits des parts régionales du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins - Utilisations diverses de ressources de l'assurance maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à renforcer, de diverses manières, la capacité des ARS à décider de l'emploi des parts régionales du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) et du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). Il prévoit également une contribution du Fmespp aux dépenses des ARS.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les dispositions assez diverses de cet article ont en commun l'objectif de renforcer le libre emploi, par les ARS, des crédits du Fmespp et du Fiqcs, ce qui ne contribuera pas à faciliter le contrôle du bon emploi de ces financements.

 Le paragraphe I de cet article modifie l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, relatif au Fmespp.

- Le 1° de ce paragraphe rétablit le III bis de cet article, abrogé par l'ordonnance du 23 février 2010 de coordination avec la loi HPST63(*).

Dans sa rédaction antérieure, ce paragraphe prévoyait le versement par le Fmespp aux établissements de santé des sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords-cadres pour l'amélioration des pratiques hospitalières conclus entre les ministres compétents, l'Uncam et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé, en application de l'article L. 6113-12 du code de la santé publique, également abrogé par l'ordonnance précitée.

La nouvelle rédaction proposée par l'article 45 ter tend à permettre au fonds de prendre en charge, dans des conditions définies par décret, « le coût des ressources de conseil, de pilotage et d'accompagnement de la mise en oeuvre des actions visant à améliorer la performance hospitalière ».

L'objet de ces dépenses n'est pas très clairement énoncé, et l'on peut aussi être tenté d'observer que l'amélioration recherchée des pratiques hospitalières n'aura pas pour premier effet, à la différence des anciens « accords pour l'amélioration des pratiques hospitalières », d'éviter des dépenses.

On peut supposer, à la lecture de l'objet de l'amendement, qu'est visée ici la possibilité qui serait donnée au ARS de « financer directement, sur la part régionale du Fmespp (financé par l'assurance maladie), les projets de transformation hospitalière dans le cadre des contrats de performance lancés par l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap)64(*) ;

- le tend à insérer dans l'article relatif au Fmespp des dispositions nouvelles confiant aux ARS le soin d'attribuer des financements aux fonds consacrés aux dépenses dites « de ressources humaines » (cf. supra commentaire de l'article 45), aux dépenses d'investissements immobiliers, inférieurs à un seuil fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, et au « coût des ressources de conseil » visé au nouveau III bis.

Il est précisé que ces financements pourraient être affectés « aux actions visées par l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale » , relatif aux missions du Fiqcs qui, comme on le sait, a vocation à soutenir l'organisation des soins de ville.

Il s'agit donc ici de réaliser la « fongibilité » des crédits du Fmespp et du Fiqcs.

 Le paragraphe II de l'article complète l'article L. 1432-6 du code de la santé publique, relatif aux ressources des ARS, par un alinéa (6°) nouveau ajoutant à l'énumération de ces ressources « des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dans des conditions définies par décret ».

La nécessité et la destination de cette nouvelle ressource, qui s'ajouterait à la contribution de l'assurance maladie, ne sont pas explicitées.

 Enfin, le paragraphe III a pour objet de compléter le VI de l'article du code de la sécurité sociale relatif au Fiqcs, financé par l'assurance maladie, par un alinéa précisant que les aides du fonds déconcentrées aux ARS -  qui étaient auparavant déconcentrées aux missions régionales de santé - pourront être affectées aux actions du Fmespp mentionnées au nouveau V bis de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, c'est-à-dire aux actions « de ressources humaines », aux « investissements des établissements de santé » et au financement des « plans de performance » de l'Anap.

Il est ainsi prévu une « fongibilité symétrique » des crédits du Fmespp et du Fiqcs.

II - La position de la commission

Les dispositions de cet article peuvent susciter une certaine perplexité.

Selon les explications données lors du débat à l'Assemblée nationale par la ministre de la santé, elles devraient beaucoup au souhait du président de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale d'assouplir sans tarder les conditions d'utilisation des parts régionales du Fmespp et du Fiqcs en les rendant fongibles.

Cependant, comme l'a rappelé également la ministre, l'Igas et l'IGF ont récemment remis un rapport sur ce sujet, et il semble préférable de prendre le temps d'en étudier les propositions. Le schéma proposé porte en effet les traces d'une certaine improvisation, et toutes ses incidences, notamment en ce qui concerne l'apport de ressources du Fmespp aux ARS et l'intervention directe de celles-ci dans les projets soutenus par l'Anap, n'apparaissent pas clairement.

On observera d'autre part qu'il paraît souhaitable de poursuivre les efforts entrepris pour améliorer la gestion du Fmespp et du Fiqcs avant de risquer de rendre encore plus complexes les conditions d'affectation et d'utilisation de leurs ressources, et plus difficile l'évaluation de leur action.

Ces deux fonds, il convient de le rappeler, se caractérisent encore davantage par leur difficulté à utiliser leurs dotations que par l'insuffisance de leurs ressources.

Au surplus, ces dotations sont définies et réparties annuellement au niveau national comme au niveau régional, et il ne devrait donc pas être trop difficile d'ajuster les dotations régionales en fonction de l'évolution des besoins respectifs dans les domaines de l'offre de soins hospitalière et de l'offre de soins de ville.

Enfin, il convient de rappeler que l'organisation de l'offre de soins et la modernisation du système de santé relèvent de la compétence - et du financement - de l'Etat et non de ceux de l'assurance maladie.

Votre commission estime donc prématuré d'adopter le dispositif proposé par cet article additionnel, d'autant plus que le fait qu'il ait été présenté comme « un pas vers les Ordam », c'est à dire vers la définition d'objectifs régionaux des dépenses d'assurance maladie, ne plaide pas, pour votre commission, en sa faveur.

Comme elle l'a maintes fois rappelé, s'il est souhaitable de prendre en compte les spécificités régionales, de corriger les inégalités en matière d'offre de soins et d'accès aux soins, la politique nationale de santé et d'amélioration de l'organisation et de l'efficience du système de soins ne saurait pour autant résulter de l'addition de politiques régionales.

En revanche, il lui paraît souhaitable de parfaire le mécanisme de déchéance des fonds non délégués ou non utilisés du Fmespp, adopté l'an dernier à l'initiative de Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, pour prévoir que les crédits « déchus » ne soient pas restitués au fonds, mais aux régimes d'assurance maladie obligatoires.

Elle a donc adopté un amendement proposant une nouvelle rédaction de cet article ayant cet objet.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi rédigé.

Article 46 Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Objet : Cet article fixe, pour l'année 2011, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 183,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires, dont 159,3 milliards pour le régime général.

I - Le dispositif proposé

Selon le 2° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement fixe chaque année, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général.

Cet article concerne la branche maladie, maternité, invalidité et décès, dont les objectifs de dépenses sont fixés pour 2011 à :

- 183,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes, en progression de 2,9 % par rapport à 2010, en prenant en compte les prévisions rectifiées inscrites à l'article 7 du présent projet de loi ;

- 159,3 milliards d'euros pour le régime général, en progression de 3 % par rapport à la prévision 2010 rectifiée.

Comme le souligne l'annexe 7 du PLFSS, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès et l'Ondam diffèrent dans leur composition et dans leur nature. D'un côté, l'Ondam inclut certaines dépenses de la branche accidents du travail - maladies professionnelles. De l'autre, il ne comprend pas certaines charges qui sont, elles, incluses dans l'objectif par branche, principalement :

- des prestations sociales : part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, indemnités journalières de maternité, prestations invalidité décès, prestations extra légales ou encore actions de prévention ;

- des charges techniques spécifiques.

Au total, l'Ondam est un concept de nature plutôt économique, alors que les objectifs par branche sont davantage tributaires de règles comptables. L'Ondam est construit d'emblée à un niveau inter-régimes, tandis que l'objectif par branche est une addition des données de l'ensemble des régimes obligatoires de base.

Cet article a été adopté sans modification à l'Assemblée nationale.

II - La position de la commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 47 Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et de ses sous-objectifs

Objet : Cet article fixe, pour l'année 2011, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base à 167,1 milliards d'euros ; il fixe également le montant des sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

Conformément au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs, dont le nombre ne peut être inférieur à cinq et qui sont définis à l'initiative du Gouvernement.

En conséquence, cet article fixe à 167,1 milliards d'euros le montant de l'Ondam pour 2011.

· La construction de l'Ondam

Comme l'explique l'annexe 7 du PLFSS, la construction de l'Ondam se fait de manière globale, en tendance par rapport à l'année écoulée.

Ainsi, le Gouvernement se fixe un taux d'évolution cible (2,9 % en 2011), qui s'applique au montant des dépenses estimé pour l'année en cours selon les chiffres connues de réalisation et rectifié pour tenir compte des modifications de périmètre. En raison de l'évolution tendancielle des dépenses de maladie (estimée à 4,4 % pour 2011), des mesures d'économies sont décidées pour respecter le taux d'évolution cible fixé a priori : elles s'élèvent en 2011 à 2,4 milliards d'euros.

Cette méthode appelle un certain nombre de remarques :

- se fonder sur une évolution tendancielle, par définition jamais réalisée, ne permet pas de vérifier la pertinence des hypothèses ;

- appliquer un taux de progression à partir d'un Ondam en permanence « rebasé » ne renforce pas la transparence et limite la portée des séries statistiques ;

- les modalités de calcul de l'impact financier des mesures d'économies sont peu étayées.

Le rapport de Raoul Briet constate que, en dépit des progrès réalisés, la construction de l'Ondam reste affectée d'un certain nombre de fragilités : caractère insuffisamment transparent, lien trop ténu avec la politique de santé publique.

· Les sous-objectifs

Outre l'objectif global, cet article fixe la progression des six sous-objectifs. Le Gouvernement a fait à nouveau le choix, cette année, de prévoir une évolution identique entre les soins de ville et les établissements de santé : 2,8 %.

L'objectif du secteur médico-social est ramené à un niveau nettement inférieur (3,8 %) à celui des années précédentes (5,8 % en 2010), principalement en raison d'une modification dans l'approche comptable, puisque seront désormais inscrits les crédits de paiement et les autorisations d'engagement : en phase de montée en puissance des crédits, cette option permet de minorer l'objectif affiché65(*).

Sous-objectifs de l'Ondam pour 2011

 

Objectif de dépenses en milliards d'euros

Taux d'évolution par rapport à 2010 « rebasé »

Soins de ville

77,3

2,8 %

Etablissements de santé

72,9

2,8 %

- établissements tarifés à l'activité

53,9

2,8 %

- autres établissements

19,0

2,7 %

Médico-social

15,8

3,8 %

- personnes âgées

7,6

4,4 %

- personnes handicapées

8,2

3,3 %

Autres dépenses

1,1

5,9 %

Ondam total

167,1

2,9 %

Par ailleurs, l'annexe 7 du PLFSS précise que le Gouvernement procèdera à une mise en réserve de certaines dotations pour un montant de 530 millions d'euros en 2011, après 405 millions en 2010.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de la commission

On l'a vu, la construction de l'Ondam est un exercice complexe, qui mériterait de sensibles améliorations au regard des montants en jeu pour les finances publiques. Les difficultés techniques et d'organisation ne peuvent être ni niées ni minorées. Pour autant, la marge de progression est importante.

L'approche macro-économique globale, par évolution tendancielle, pourrait être utilement remplacée par une approche micro-économique, à partir d'agrégats plus fins qui seraient consolidés pour obtenir le montant total.

Dans un premier temps, les efforts engagés pour améliorer les informations fournies dans les annexes du PLFSS doivent être approfondis, notamment pour présenter au Parlement une nomenclature plus fine de la dépense.

A l'initiative de votre commission, le projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale récemment adopté améliore la présentation pluriannuelle des objectifs, ce qui répond à une proposition du rapport de Raoul Briet.

Il s'agit également de poursuivre les politiques d'amélioration des systèmes d'information de l'ensemble des acteurs concernés : professionnels de santé, caisses d'assurance maladie, agences et directions d'administration centrale, afin d'accélérer et de sécuriser les « remontées » statistiques. Le suivi infra annuel de la dépense et la pertinence de la procédure d'alerte en seraient renforcés.

Votre commission a d'ailleurs adopté des amendements à l'article 34 du présent projet en vue de conforter le rôle du comité d'alerte.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 56 Sur les résultats de l'expérimentation, voir le tome III, Secteur médico-social, du présent rapport.

* 57 Loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008.

* 58 10° de l'article L. 6313-1 du code du travail.

* 59 Article L. 323-3 du code de la sécurité sociale.

* 60 Article L. 323-4-1 du code de la sécurité sociale.

* 61 Que la fiche d'évaluation de l'article 45 qualifie de « légère ».

* 62 Annexe 8 au PLFSS.

* 63 Ordonnance n° 2010-277 du 23 février 2010.

* 64 Créée par la loi HPST, l'Anap est, comme le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalière (GMSIH), dont elle a repris les attributions ainsi que celles de la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (Mainh) et de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah), un Gip. Elle est financée par l'assurance maladie, comme l'étaient le GMSIH, la Mainh et la Meah.

* 65 Se reporter sur ce point au tome III du présent rapport établi par Sylvie Desmarescaux.