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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Équilibres financiers généraux

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Équilibres financiers généraux ( rapport - première lecture )

II. AUDITIONS DE LA COUR DES COMPTES ET DE L'ACOSS

Audition de Didier MIGAUD, Premier président, Antoine DURRLEMAN, président de la sixième chambre de la Cour, Jean-Pierre LABOUREIX, rapporteur général, Simon BERTOUX, rapporteur général adjoint, et Jean-Marie BERTRAND, président de chambre, rapporteur général du comité du rapport public et des programmes, de la Cour des Comptes

Réunie le mercredi 12 octobre 2011, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission entend Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Annie David, présidente. - J'accueille en votre nom le Premier président de la Cour des comptes pour cette audition qui marque traditionnellement le coup d'envoi de nos travaux relatifs au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. - Je suis heureux de rencontrer la nouvelle commission des affaires sociales - l'un des interlocuteurs majeurs de la Cour. Nous procédons à la certification des comptes de la sécurité sociale, au suivi de l'application des lois de financement, ainsi qu'aux enquêtes de l'article 132.1 du code des juridictions financières. Plusieurs enquêtes demandées par vous sont en cours d'achèvement. C'est dans le cadre de cette mission constitutionnelle d'assistance au Gouvernement et au Parlement que je vous présente ce matin nos travaux sur la sécurité sociale. J'ai à mes côtés Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour, Jean-Pierre Laboureix, rapporteur général, Simon Bertoux, rapporteur général adjoint, ainsi que Jean-Marie Bertrand, président de chambre, rapporteur général du comité du rapport public et des programmes.

Le rapport annuel existe depuis 1996. Il est donc devenu un exercice habituel mais aujourd'hui nous traversons une crise particulièrement profonde, dont nous ne sommes pas encore sortis ; dans cette période d'incertitude, il est important de savoir que les comptes sont vérifiés par une institution indépendante, qui en rend compte au Parlement. Ce dernier a confié à la Cour la certification des comptes du régime général, objet du rapport remis en juin dernier sur les comptes 2010, je n'y reviens pas. Mais c'est en s'appuyant sur ces travaux ainsi que sur des vérifications spécifiques que la Cour a rendu les avis qui figurent dans le présent rapport sur la cohérence des tableaux d'équilibre et, pour la première fois, sur le nouveau tableau patrimonial relatif à l'exercice 2010. Vous aurez à approuver ces tableaux dans la discussion du PLFSS pour 2012.

Selon nous, les tableaux d'équilibre, qui prennent la forme de comptes de résultat simplifiés des régimes obligatoires de base, du régime général et du fonds de solidarité vieillesse (FSV), reflètent correctement les résultats de ces régimes et organismes, même si différentes imperfections les affectent encore.

Le tableau patrimonial institué par la loi organique du 13 novembre 2010 est un bilan agrégé des régimes de base, du FSV, du fonds de réserve pour les retraites (FRR) et de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Nous estimons l'image fournie cohérente, sous réserve de diverses observations. Il y a là un progrès considérable pour l'information du Parlement. Ce nouveau tableau, dont la Cour avait suggéré la création en 2007, donne en effet une vue agrégée des actifs et passifs de la sécurité sociale et des organismes qui concourent à son financement et au portage de sa dette. Pour la première fois, une appréciation complète de la dette sociale est possible. Celle-ci s'élevait à 136 milliards d'euros au 31 décembre 2010 : les 86,7 milliards de la Cades et les 49,5 milliards d'endettement à court terme de l'Acoss, constatés en fin d'année. Il montre l'ampleur des enjeux.

Je n'entrerai pas dans le détail des dix-sept chapitres de ce rapport. Je souhaite plutôt vous présenter les quatre grands axes autour desquels s'organisent nos analyses. Notre protection sociale est extrêmement fragilisée. Il faut en priorité maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Pour ce faire, les efforts à accomplir doivent être partagés de façon équitable et solidaire. Et la gestion doit encore impérativement connaître des gains de productivité.

Le premier constat de la Cour est celui de l'extrême fragilisation de notre protection sociale, accentuée par la crise économique et financière. Le déficit de 2010 est historique. L'Insee l'a rappelé, ce sont les plus modestes qui sont les plus touchés : 8,2 millions de personnes se situent en 2009 en-dessous du seuil de pauvreté, soit 13,5 % de la population. Mais les prestations sociales au sens large ont amorti le choc. La part des dépenses de santé qui reste à la charge des ménages a légèrement baissé en 2010, à 9,4 %. En cela, notre sécurité sociale a pleinement joué son rôle. Mais elle l'a fait au prix d'une grande fragilisation.

Il y a bien sûr d'abord l'ampleur des déficits. Un record a été atteint en 2010 : à 29,8 milliards d'euros pour les régimes de base et le FSV, le déficit a triplé en deux ans pour représenter 1,5 % du Pib, en raison d'un effet de ciseaux entre l'évolution des recettes assises sur les revenus du travail et un rythme de progression des dépenses entretenu par la crise, mais aussi par des rigidités. Toutes les branches sont touchées, en premier lieu l'assurance maladie et la branche vieillesse. Certaines situations sont très fortement dégradées : le déficit du FSV représente près du quart des charges du fonds, chez les exploitants agricoles le taux est de 14 %. Préoccupante également, la situation de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) accuse un déficit correspondant à 2,9 % de ses charges.

Il y a ensuite la part structurelle : pour le régime général, la crise explique moins de la moitié du déficit global. Le déficit structurel est de 0,7 point de Pib pour 2010. Récurrence et caractère structurel du déficit social sont des spécificités françaises et une réalité vécue depuis trente ans. Ce déficit des comptes sociaux est en soi une anomalie. Aucun de nos grands voisins européens n'accepte un tel déséquilibre de sa protection sociale. Le besoin de financement des administrations sociales français est le plus élevé de la zone euro en 2010.

Nous perdons ainsi des marges de manoeuvre précieuses en cette période de crise. Afin d'amortir la dette sociale et payer la charge d'intérêt, notre pays doit distraire 15 milliards d'euros de ressources pour les affecter à la Cades. Cette dégradation sans précédent des comptes et l'accumulation des déficits entretiennent une spirale dangereuse pour la légitimité et la pérennité même de notre protection sociale. La dette sociale est également une anomalie. Notre pays ne peut durablement financer des prestations par l'emprunt et reporter le financement de sa protection sociale sur les générations suivantes.

Cette dépendance à la dette est le poison de la sécurité sociale ; la dette sociale est une drogue qui fait oublier les réalités et les fragilités structurelles, qui minimise les efforts indispensables de redressement. C'est la raison pour laquelle la Cour met l'accent sur la dette sociale et son financement. Il y a seize ans, la création de la Cades fut conçue comme temporaire, associée à un prélèvement spécifique, à assiette large, et limité dans le temps, avec une date de fin de remboursement proche, 2009. Mais avec l'accumulation des déficits, la Cades a été maintenue jusqu'en 2025 et elle est financée désormais par d'autres ressources que la seule contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS). Au total le système est devenu déresponsabilisant, d'autant que la faiblesse actuelle des taux d'intérêt réduit la perception du coût de la dette ; pourtant nous avons payé 30 milliards d'euros d'intérêts depuis l'origine.

La dette sociale est financée au prix d'une ingénierie toujours plus sophistiquée ; l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) est devenue une institution de préfinancement de la dette sociale ; la Cades a amorti près de 50 milliards d'euros depuis l'origine avec des ressources pérennes. Les deux sont des organismes connus et reconnus par les marchés, à juste raison. Mais le système a été poussé à sa limite. La reprise de dettes décidée à l'automne 2010 a doublé les montants jusqu'ici transférés. Pourtant, ce transfert qui concerne une décennie de déficits sociaux ne couvre que partiellement les déséquilibres anticipés jusqu'en 2014, en particulier pour l'assurance maladie. Dans son rapport de juin dernier, la Cour a souligné que la trajectoire prévue pour le redressement des comptes sociaux reposait sur des hypothèses favorables. En l'absence de nouvelles mesures de redressement, les risques pesant sur les branches maladie, retraite et famille rendront indispensable à l'horizon 2020 un important transfert de dettes à la Cades.

D'ores et déjà, le PLFSS pour 2012 prévoit un nouveau transfert : celui des 2,5 milliards de déficits cumulés en 2009 et 2010 du régime de retraite des exploitants agricoles. Ce transfert est inattendu : jusqu'à présent, ces déficits étaient repris par l'Etat au titre de la solidarité nationale. Il y a là une novation. La Cades portait jusqu'ici la dette du seul régime général ; or, sa mission est élargie à un autre régime, structurellement déficitaire. Malgré l'apport de 400 millions d'euros de recettes supplémentaires, le régime agricole demeurera en 2012 fortement déséquilibré ; la Cades devra reprendre en fin d'exercice 800 millions d'euros.

La Cour attire votre attention sur la récurrence des déficits du régime de retraite des exploitants agricoles, du FSV, de la CNRACL. Des réponses structurelles s'imposent, plutôt qu'une nouvelle dilatation du dispositif de financement qui revient à différer encore les ajustements.

Les comptes de la sécurité sociale sont pour 2011 en légère amélioration par rapport aux prévisions de juin dernier, grâce à la bonne tenue des cotisations sociales. Certes, le Parlement vient aussi d'adopter une loi de finances rectificative qui comporte des recettes supplémentaires pour la sécurité sociale, 6,3 milliards d'euros en 2012. Elles seront utiles pour respecter la trajectoire de réduction des déficits publics.

Cependant, les perspectives de l'économie française sont moins favorables désormais, la prévision de croissance pour 2011 et 2012 a été revue en baisse de trois quarts de point. La note de conjoncture la plus récente de l'Insee laisse à penser que l'économie française pourrait entrer dans l'année 2012 avec un acquis de croissance quasi nul. La spirale de la dette sociale va donc se poursuivre. Tant que les déficits sociaux dépasseront la capacité d'amortissement de la Cades, la dette sociale continuera d'augmenter. Les déficits pour 2012 du régime général et du FSV entretiennent ce gonflement.

Revenir à l'équilibre des comptes sociaux est un impératif. Il faut accélérer le redressement et rétablir un lien fort entre le déficit d'une année et les ressources supplémentaires affectées à la Cades lors des transferts. La Cour propose d'instituer un transfert automatique à la Cades, à chaque fin d'année, de la part d'endettement de l'Acoss correspondant au déficit du régime général et du FSV, en privilégiant une hausse de la CRDS.

Un emballement de la dette sociale doit être évité à tout prix dans la conjoncture actuelle, d'autant que le risque de remontée des taux d'intérêt existe. Il faut assurer un meilleur pilotage par le solde, intensifier les efforts de redressement, accompagner les reprises de dettes des réformes structurelles nécessaires, infléchir la dépense avant d'envisager des prélèvements supplémentaires car les prélèvements obligatoires sont déjà élevés.

La sécurité sociale est un trésor plus fragile que jamais : préserver cet inappréciable acquis, issu de l'élan porté par le Conseil national de la résistance, suppose des choix collectifs forts.

L'effort de redressement doit porter par priorité sur la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Les réformes successives et indispensables des retraites ont relégué au second plan les déficits répétés de l'assurance maladie ; le régime n'a pas connu l'équilibre depuis près d'un quart de siècle ! L'évolution tendancielle des dépenses d'assurance maladie dépasse chaque année 4 %. Certes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2010, pour la deuxième fois seulement depuis son institution en 1996. Ce résultat est dû à un pilotage plus fin et plus ferme de la dépense mais aussi à des facteurs circonstanciels favorables. Pour 2011, le comité d'alerte estime que l'objectif ne sera pas dépassé. La mise en réserve de 545 millions d'euros de crédits et 2,2 milliards d'économies faciliteront le respect de l'Ondam 2012, pourtant resserré. Toutefois, il convient de mobiliser sans relâche toutes les marges d'efficience.

La maîtrise des dépenses de médicament est un enjeu considérable. La dépense est plus élevée en France qu'ailleurs, l'OCDE le dit, et le ralentissement récent ne suffit pas à résorber les écarts historiques. Nous consommons huit fois plus de tranquillisants que les Allemands, six fois plus que les Anglais. Notre dépense pharmaceutique par habitant s'élève à 114 euros par habitant contre 70 euros en Allemagne ou 71 aux Pays-Bas. La dépense de médicament à l'hôpital continue de progresser à un rythme soutenu, deux fois plus rapidement qu'en ville. Les prix des médicaments récents ne sont plus fixés à des niveaux inférieurs à ceux de nos voisins européens. Et la prescription en France a la particularité de se porter vers les médicaments nouveaux et chers... Le système d'admission au remboursement et la fixation des prix ne sont pas suffisamment rigoureux et transparents. Les multiples dispositifs de régulation de la dépense connaissent des faiblesses persistantes.

Il en va ainsi des génériques : après dix années d'efforts, notre pays n'a pas rattrapé son retard. La proportion des génériques dans la consommation reste plus de trois fois inférieure au niveau de nos voisins allemands et anglais. Leur pénétration s'essouffle et leur diffusion recule parfois. Pour les inhibiteurs de la pompe à protons, utilisés dans le traitement des ulcères, le taux de génériques passe de 71 % en 2006 à 63 % en 2009. Le recul est de treize points pour les statines ! Les stratégies de « contre génériques » suivies par certains laboratoires et l'absence de généralisation de tarifs forfaitaires de responsabilité expliquent cette évolution.

Le Gouvernement propose des baisses de prix de médicaments et diverses mesures portant sur ces produits, pour un total de 100 millions d'euros. Toutefois, il faut une refonte d'ensemble de la politique suivie depuis vingt ans. Il faut poser des règles claires pour l'admission au remboursement et pour la fixation des prix, et réguler plus fermement la prescription à l'hôpital. Lorsqu'il est possible de prescrire de l'aspirine ou du Plavix, vingt-quatre fois plus cher, en France on prescrit le Plavix deux fois plus souvent qu'en Allemagne, trois fois plus qu'au Royaume-Uni, quatre fois plus qu'en Italie.

L'optimisation des dépenses passe au premier chef par les professions de santé. L'évolution démographique, la répartition territoriale constituent des enjeux majeurs. Il n'y a jamais eu autant de médecins en France, jamais la densité médicale n'a été aussi élevée et le nombre de médecins, après un creux, augmentera de nouveau fortement à compter de 2020. Mais cette dynamique ne résoudra ni les problèmes de répartition entre généralistes et spécialistes, ni l'inégalité territoriale. Une baisse du numerus clausus et une régulation plus fine des flux de formation seraient souhaitables pour éviter une surmédicalisation à long terme, qui pèserait sur l'assurance maladie.

Les inégalités de répartition territoriale exigent des mesures fortes car les incitations ont revêtu jusqu'à présent un caractère plutôt symbolique. Certaines aides ont donné lieu à des effets d'aubaine importants. Ainsi la majoration de 20 % de la rémunération en zone déficitaire a représenté en moyenne 27 000 euros de prime, parfois jusqu'à 100 000 euros, pour un apport net d'une cinquantaine de médecins seulement. En outre, la définition des zones déficitaires étant obsolète, ces aides ont pu être attribuées à des médecins exerçant dans des zones qui n'étaient plus sous-dotées. La Cour propose donc d'introduire une modulation généralisée des cotisations des praticiens en fonction de leur lieu d'installation.

De même, le nombre de sages-femmes a presque doublé depuis 1990 et une meilleure complémentarité avec les gynécologues obstétriciens valoriserait les compétences respectives des uns et des autres ; l'assurance maladie en tirerait bénéfice.

La recomposition de l'offre de soins doit porter principalement sur l'hôpital qui représente plus de 72 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie et dont les marges de progrès sont considérables. De la tarification à l'activité (T2A), la Cour dresse un bilan en demi-teinte. Les établissements ne sont guère incités à se mobiliser. Les restructurations, bien qu'indispensables, sont freinées. D'autant qu'un alignement total des tarifs entre hôpitaux publics et cliniques privées entraînerait mécaniquement pour le secteur public une perte de recettes annuelle supérieure à 7 milliards d'euros. Des arbitrages majeurs sont donc à prendre pour respecter l'échéance de 2018 en matière de convergence.

Les centres hospitaliers universitaires (CHU), les « vaisseaux amiraux » de l'hospitalisation publique, devraient être incités à intensifier leurs efforts de réorganisation interne. Leurs spécificités se révèlent beaucoup plus limitées qu'attendu et leur rôle de référence en réalité limité. Le deuxième CHU de France, les Hospices civils de Lyon, a pour première source de financement l'activité d'accouchement. Les performances en matière de recherche médicale sont inégales. Au nom de leurs spécificités, ils ont pourtant reçu d'importantes dotations et des aides contractuelles, grâce auxquelles ils ont différé l'effort. Une enquête menée sur cinq CHU nous a montré que la maîtrise engagée de la masse salariale ne s'accompagne pas encore de réorganisations en profondeur.

Les coopérations hospitalières ont fait l'objet d'une enquête de terrain, conduite par la Cour et les chambres régionales des comptes. L'outil est utilisé parfois abondamment : l'hôpital de Châteauroux a signé 188 conventions sur des sujets aussi divers que l'accès aux équipements lourds, la mise à disposition de médecins spécialistes ou l'organisation des gardes médicales. Comme l'illustre le pôle public-privé de Saint-Tropez, le risque d'un déséquilibre au détriment du centre hospitalier public existe, car ces coopérations confortent des situations fragiles plus qu'elles ne contribuent à la recomposition de l'offre de soins. Un premier bilan de la loi HPST le montre bien. L'outil des communautés hospitalières de territoires s'est peu développé : Rhône-Alpes n'en compte que deux. Un pilotage plus affirmé, notamment par les agences régionales de santé (ARS), est indispensable.

Notre troisième recommandation concerne un partage équitable et solidaire des efforts. Les modalités de prise en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire sont de plus en plus complexes et illisibles. Même le mécanisme des affections de longue durée (ALD), qui couvre près de dix millions de personnes en 2009, ne fait pas l'objet d'un suivi financier en continu. Il a fallu une étude spécifique de la Cnam, réalisée à la demande de la Cour, pour évaluer enfin la charge que représentent les exonérations de ticket modérateur pour les soins de ville - de l'ordre de 10 milliards d'euros, dont 8 pour les ALD. Mais aucune estimation n'existe pour les soins hospitaliers. Des questions d'équité entre assurés se posent. Certains ne renonceront-ils pas à des soins ? Une remise à plat s'impose tout en préservant la solidarité.

Une même exigence d'équité et de solidarité doit régner pour ce qui concerne l'accès à la protection complémentaire. Dans le prolongement de ses travaux sur les « niches sociales », la Cour s'est intéressée aux aides à la couverture maladie complémentaire et à l'épargne retraite. Les exonérations de charges sociales et les dépenses fiscales atteignent respectivement 6 et 2 milliards d'euros. La Cour a relevé des effets d'aubaine ; or les catégories aux revenus peu élevés bénéficient peu de ces dispositifs. L'incitation à la couverture maladie complémentaire consiste en une exonération de cotisations sociales : mais celle-ci ne concerne que les contrats collectifs qui s'adressent, en moyenne, à un public plus favorisé que les contrats individuels. Il faut réorienter le mécanisme vers ceux qui en ont le plus besoin et mettre fin aux effets de seuil.

La gestion du système doit devenir plus productive. Même s'ils ne représentent que 3 % des dépenses totales, les coûts de gestion administrative du régime général représentent un fort enjeu. La modernisation des procédures et l'importance des départs en retraite ont réduit les effectifs et suscité des gains de productivité réels, mais variables et peu ambitieux. Les marges de progrès restent considérables, je songe à la dématérialisation totale des feuilles de soins papier et des prescriptions pharmaceutiques qui accompagnent les feuilles de soins. Ces gisements de productivité doivent être exploités rapidement, systématiquement. Une réduction de 10 % des dépenses de gestion représenterait une économie d'un milliard d'euros et pourrait être fixée comme objectif pour la période des conventions d'objectifs et de gestion en cours et la suivante.

Cela ne vaut pas seulement pour le régime général. La restructuration du réseau de la mutualité sociale agricole reste également à parfaire. Pour autant, la situation démographique et financière des régimes agricoles impose d'envisager un rapprochement par étapes avec le régime général.

La simplification réglementaire suscitera également des gains de productivité importants. Devenue majoritairement un opérateur pour le compte de l'Etat et des départements, la branche famille est confrontée à la grande complexité des aides. Leur simplification conditionne la meilleure maîtrise des coûts de gestion. Les sommes correspondantes doivent être facturées « au réel » aux donneurs d'ordre sur la base d'une comptabilité analytique.

En conclusion, la Cour ne sous-estime nullement les efforts réalisés, qui produisent indéniablement des effets dans de nombreux domaines. Mais les déficits sociaux persistants menacent notre système de protection sociale, si précieux en période de crise économique. Sa préservation constitue ainsi une priorité fondamentale. Il est temps de mettre fin à un déficit injustifiable, notamment en matière d'assurance maladie. Le retour à l'équilibre doit être programmé à terme rapproché. La trajectoire de redressement des comptes doit s'intensifier grâce à une programmation rigoureuse et fiable.

La Cour ne préconise pas une baisse des dépenses sociales mais une modération de leur croissance. Cela est possible si tous les acteurs du système se mobilisent pour plus d'efficience et si les efforts sont partagés et solidaires. L'efficacité ne s'oppose pas à l'équité. Seule l'intensification de cet effort collectif justifie la mobilisation de ressources supplémentaires. La Cour préconise une limitation des niches sociales qu'elle évalue à 70 milliards d'euros. La réduction rapide des déficits sociaux et le retour à un équilibre durable qui épargne les générations à venir supposent une réforme multiple, continue, de grande ampleur, bref une action à la hauteur des enjeux.

Yves Daudigny, rapporteur général. - Depuis le 22 juin dernier, deux choses ont changé : la situation financière générale s'est aggravée, suscitant l'annonce, le 24 août dernier, d'un nouveau plan ; et le renouvellement du Sénat ouvre des perspectives nouvelles pour traiter les questions sociales, dans la limite de nos prérogatives...

Monsieur le Premier président, je souhaite vous interroger d'abord sur la gestion de la dette sociale. La Cour insiste sur le niveau très élevé de l'endettement social, sa progression continue au cours des dernières années et sur la nécessité par conséquent d'un meilleur encadrement. La Cour a-t-elle évalué précisément le plan de financement décidé l'année dernière pour accompagner le transfert de 130 milliards de dettes supplémentaires d'ici à 2018 ? Allongement limité à quatre ans de la durée de la dette, ressources nouvelles et transfert progressif des actifs du FRR seront-ils suffisants pour respecter les engagements pris ? Pour renforcer la solidité de la Cades, faudra-t-il envisager de rendre plus lisibles ses ressources, donc de simplifier le « cocktail » de ses recettes ?

La Cour observe que le déficit constant et structurel du régime général de la sécurité sociale est une spécificité française. Parmi les méthodes retenues par nos partenaires européens pour éviter une telle situation, y en a-t-il que la Cour estime transposables à notre pays ?

Sur la répartition de l'offre de soins, vous considérez qu'une action plus vigoureuse doit désormais être engagée : régulation de l'installation des médecins libéraux et « pilotage ferme » par la tutelle de la recomposition de l'offre hospitalière. Quelles mesures la Cour suggère-t-elle ? Quels délais, quels indicateurs chiffrés pour l'évaluation ?

Quant aux tarifs hospitaliers, la Cour constate l'apport limité de la T2A à la maîtrise de la dépense hospitalière et fait quelques propositions pour en améliorer le fonctionnement. Cette réforme aura-t-elle néanmoins rendu plus dynamique la gestion des établissements ?

Le rapport souligne « la nécessité d'arbitrages rapides » en matière de convergence intersectorielle, le terme de celle-ci étant actuellement fixé à 2018. Le processus est-il justifié ? Quels enseignements peut-on tirer des mesures de convergence ciblée mises en oeuvre depuis deux ans ? Faut-il poursuivre dans cette voie et à quel rythme ?

La Cour fait état d'une grande inégalité dans la prise en charge des dépenses de santé et dans les restes à charge de certains assurés ; elle suggère des réformes. Comment faut-il engager la réflexion sur ce sujet ?

Vous constatez les efforts de productivité dans la gestion des caisses, estimant cependant que des marges de manoeuvre demeurent. Les coûts de gestion du régime général peuvent-ils être comparés avec ceux des organismes complémentaires ? Sont-ils un élément pertinent pour déterminer la répartition des charges entre assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire ?

Enfin, s'agissant de la coopération entre professionnels de santé, le rapport de la Cour analyse le rôle des sages-femmes dans le système de soins et comporte des recommandations pour mieux articuler leurs compétences avec celles des gynécologues-obstétriciens et pour adapter la nomenclature de leurs actes. Quelles sont les autres coopérations entre professionnels de santé à développer afin d'optimiser la gestion des compétences ? Peut-on en attendre des économies ?

Didier Migaud, Premier président. - Sur le premier point, la Cour des comptes a procédé à un contrôle approfondi de la Cades, ses conclusions figurent dans le rapport. Nous formulons des suggestions d'amélioration mais reconnaissons la qualité d'ensemble du modèle. L'établissement aura aussi recours à un audit externe.

Sur les 135 milliards d'euros de dette qu'elle porte, 40 % sont financés par la CRDS, 36 % par la contribution sociale généralisée (CSG), 14 % par un transfert lié à la liquidation du FRR, le solde par un prélèvement sur les revenus des capitaux. La question principale n'est pas l'équation financière, qu'elle fait fonctionner correctement, ni celle de la qualité des ressources, mais celle de la responsabilisation par rapport à la spirale de la dette. Nous estimons qu'une plus grande clarté est nécessaire sur la dette sociale : le nouveau tableau patrimonial apporte la transparence souhaitable. Je l'ai dit, la dette est de 136 milliards d'euros à fin 2010 et il est très anormal de financer à crédit des dépenses de consommation courante. La Cour propose donc que les déficits sociaux soient transférés chaque année à la Cades, accompagnés d'un financement supplémentaire ; la CRDS, à l'assiette large, est le prélèvement le mieux adapté. Nous suggérons aussi que soit défini un plan de retour à l'équilibre des comptes sociaux.

Je confirme que la France a, en Europe, le niveau le plus élevé de dépenses sociales et le meilleur taux d'acceptation d'un financement à crédit ! Nos dépenses dépassent de trois points de Pib la moyenne européenne. Le besoin de financement des administrations sociales, qui existe dans seulement six pays sur seize, est en France le plus élevé de la zone euro : 0,1 point de Pib en moyenne, mais 1,2 point chez nous. Notre pays est le seul, en outre, dont la situation se soit dégradée en 2010. Il y a bien une spécificité française. Pourtant la performance du système social ne nous distingue pas des autres. En termes d'indicateurs de santé publique, les défis sont les mêmes, par exemple le vieillissement de la population. Et les réformes sont partout difficiles.

Il ne s'agit bien sûr pas de plaquer un autre modèle sur notre système de protection sociale. L'organisation repose en Allemagne sur les Länder, avec des caisses autonomes en concurrence ; en Grande-Bretagne la sécurité sociale est totalement intégrée dans le budget de l'Etat, avec une enveloppe limitative ; en Italie et en Espagne la décentralisation est très large, y compris pour la fixation des prélèvements sociaux. En Allemagne, l'interdiction des déficits sociaux impose une cogestion de la maîtrise des dépenses de soins, ainsi qu'une meilleure prévision des réformes structurelles à réaliser.

Tarifs forfaitaires de responsabilité et généralisation des génériques peuvent infléchir la situation dans la durée, sans conséquence sur la santé. Je signale que les pays voisins ont le souci que les prélèvements sociaux ne pèsent pas sur la compétitivité de leur économie.

Quant à la répartition des médecins sur le territoire, quotas et incitations financières ont échoué. Nous proposons donc de mieux réguler les mesures d'installation. La nouvelle convention médicale va en ce sens. La Cour des comptes a également proposé de moduler la prise en charge des cotisations sociales du secteur 1, y compris pour les praticiens déjà installés, en fonction du lieu d'exercice. La modulation actuelle coûte cher et des correctifs doivent y être apportés.

Les hôpitaux, les coopérations hospitalières ont fait l'objet d'enquêtes de la part de la Cour, qui conclut à la nécessité d'un pilotage plus ferme de la recomposition de l'offre. Au-delà des coopérations, la mise en oeuvre de nouveaux schémas régionaux d'organisation des soins s'impose.

Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - La T2A a dynamisé la gestion des établissements de santé : on constate un dynamisme d'activité, avec un déplacement des flux de clientèle vers les établissements publics, ainsi qu'un dynamisme d'efficacité. La construction de leur grille tarifaire a conduit les hôpitaux à se pencher sur la formation de leurs coûts et à rechercher l'efficacité. 

Toutefois, la reconquête de l'activité trouve ses limites dans le caractère inflationniste du dispositif ; le dynamisme des recettes apporte des ressources qui ne sont ni dégressives ni encadrées. L'efficacité de gestion est tempérée par la création des missions d'intérêt général, qui ont progressé de 35 % entre 2007 et 2010, alors que les tarifs augmentaient de 7 % : l'apport de recettes de la T2A en est émoussé.

En matière de convergence intersectorielle, la politique des petits pas a produit des effets : sur des groupes homogènes de malades, on observe un rapprochement des tarifs. Mais les groupes homogènes de malades sont à peu près tous exploités. L'objectif de 2018 n'est pas que les tarifs soient alignés mais que les différences soient justifiées. Or 2018, c'est demain : il faut trancher la question du périmètre de la convergence, et celle de son niveau.

La délicate question du reste à charge exige une vision homogène. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) envisage de créer un observatoire en la matière afin que la question soit abordée de façon rigoureuse.

Didier Migaud, Premier président. - Dans son rapport de 2008, la Cour a souligné les frais de gestion élevés de la couverture complémentaire : entre 24 % et 29 % du montant des prestations servies en 2006. Pour le régime obligatoire, cette part était de 5,9 %. Il y a donc des marges. Des rapports récents montrent que ces ordres de grandeur restent inchangés, et les frais de fonctionnement des complémentaires sont élevés.

Cela fait longtemps que les pouvoirs publics appellent de leurs voeux une coopération entre les professionnels de santé. Je vous renvoie aux travaux du professeur Yvon Berland, président de l'observatoire national de la démographie des professions de santé. Les seules mesures concrètes mises en place l'ont été timidement. La loi de financement de la sécurité sociale de 2007, pour les infirmiers et les opticiens notamment, puis la loi HPST de 2009 ont fait sortir la coopération du cadre expérimental mais le bilan reste décevant, notamment en raison de la lourdeur du dispositif de validation. Il s'agit pourtant d'une source d'économies potentielles importante, à condition que tous les professionnels de santé s'impliquent dans la démarche.

Bernard Cazeau. - D'année en année, c'est le même constat sur les déficits, qui ne font que se creuser... Et la crise n'en est responsable que pour une partie !

Les Français ne sont pas mieux soignés que les autres ; avec la généralisation des dépassements d'honoraires, ils sont moins bien assurés. Ne pensez-vous pas que le système est à bout de souffle ? Au lieu de s'échiner à trouver des recettes de poche, ne vaudrait-il pas mieux changer les objectifs, transformer carrément le système ? Des idées en la matière ?

Le nombre de médecins augmente, or ils sont de moins en moins nombreux dans certains secteurs, preuve que le système ne se régule plus comme autrefois. Comment améliorer la répartition des médecins sur le territoire ? Votre proposition sur le numerus clausus me laisse sceptique : la situation actuelle découle largement de la baisse imposée en 1995. Le numerus clausus a donc été à nouveau relevé en 2005, mais les effets ne se feront pas sentir avant 2015 car il faut dix ans pour former un médecin. N'est-ce pas le seul levier pour régler les problèmes ?

Gilbert Barbier. - Sans méconnaître les efforts à faire en la matière, la dépense pharmaceutique ne représente que 6 % à 7 % de la dépense globale de l'assurance maladie. Vous n'avez pas évoqué le coût des transports sanitaires, qui augmente de 7 % à 8 % par an.

Concernant la médecine de ville, je rejoins les inquiétudes de Bernard Cazeau. Le numerus clausus devait éviter une surdensité médicale dans les années 2020. Mais bien moins d'étudiants en médecine s'installent aujourd'hui en libéral, notamment du fait de la féminisation de la profession. Réduire encore le numerus clausus, c'est se préparer des moments douloureux dans dix ou quinze ans...

Je me réjouis que vous ne proposiez que des mesures incitatives, et non pas coercitives, pour favoriser l'installation en zone défavorisée.

Quid du problème des affections de longue durée, dont la prise en charge est à l'origine de l'inflation des dépenses de santé ?

Vous avez évoqué la réorganisation interne des hôpitaux et la reconquête d'activité. La T2A conduit les CHU à opérer des appendicites et des hernies : est-ce leur rôle ? Ne faudrait-il pas plutôt contrôler l'activité de base dans les hôpitaux périphériques et dans les cliniques ?

Gérard Roche. - Nouvel élu de Haute-Loire, j'ai été médecin de campagne pendant vingt ans - à 1 100 mètres d'altitude ! - puis au service de neurologie au centre hospitalier du Puy-en-Velay.

Le rapport est sévère pour les hôpitaux. Il est vrai qu'ils coûtent cher, mais c'est le prix du progrès des plateaux techniques de diagnostic. Certains hôpitaux auraient une activité insuffisante ? N'oublions pas le rôle social de l'hôpital. Pour un patient ayant fait un accident vasculaire cérébral, hémiplégique, la durée moyenne d'hospitalisation est de cinq jours : c'est bien trop court pour un accompagnement. Pour accroître l'activité des hôpitaux, il faut impérativement renforcer les solutions en aval, avec des moyens de séjour adaptés.

Le cancer de la médecine de ville, c'est la « bobologie » : on consulte pour un rien ! C'est une source de dépenses importante.

Un générique ne vaut pas toujours le médicament initial, d'autant qu'il faut prendre en compte l'effet placebo : les endocrinologues estiment par exemple que le générique du Levothyrox n'est pas aussi efficace. Le conditionnement des médicaments n'est pas non plus optimal : le patient se retrouve souvent avec plus d'antibiotiques que nécessaire.

La densité médicale ? Là où j'exerçais seul, dans ma campagne, on compte aujourd'hui quatorze médecins, mais mes anciens patients disent avoir plus de mal à obtenir une consultation ! Les méthodes de travail ont changé. Un médecin ne peut exercer que s'il est conventionné avec l'assurance maladie : ce peut être un moyen pour réguler la densité médicale.

Le numerus clausus ? Ce n'est pas parce que l'on réduit les pompes à essence que l'on réduit la consommation des voitures ! On est contraint de recruter des médecins roumains, alors que l'on rejette des étudiants de qualité, qui feraient d'excellents médecins !

Isabelle Pasquet. - L'Acoss est dans l'obligation de recourir au marché pour couvrir ses besoins de trésorerie, ce qui la fragilise : dans le projet de loi de financement pour 2012, le Gouvernement prévoit un plafond d'emprunts à court terme de 21 milliards. Les déficits sociaux sont certes en partie imputables à la crise, mais ils sont avant tout structurels. A quel taux emprunte l'Acoss ? Combien représentent les intérêts d'emprunt ?

La Cour des comptes préconise un transfert automatique à la Cades d'une part de la dette de l'Acoss, ce qui suppose, pour ne pas augmenter la durée de vie de la Cades, une augmentation de la CRDS. N'est-ce pas de nature à déresponsabiliser les pouvoirs publics, à commencer par le Gouvernement ? Il faut une réponse durable : la part structurelle du déficit représente 0,6 point de Pib de la décennie écoulée !

Nos médicaments génériques sont plus chers que chez nos voisins, de 15 centimes en moyenne par comprimé : un anti-cholestérol qui coûte 5 centimes en Grande-Bretagne en coûte 28 en France ; pour les antihypertenseurs, à 27 centimes par comprimé, nous battons tous les records. En Allemagne, les caisses lancent des appels d'offres auprès des fabricants de génériques pour obtenir le meilleur prix : ne pourrions-nous faire de même ?

Sur l'accès aux soins, vous avez jugé devant l'Assemblée nationale que les mesures incitatives n'étaient pas suffisantes. Nous partageons votre constat. Lors de l'examen de la proposition de loi Fourcade, notre groupe avait proposé, sans succès, de conditionner les exonérations de cotisations sociales au respect de tarifs opposables et de contraintes géographiques. Le rapport de la Cour invite à moduler la prise en charge des cotisations sociales des médecins en fonction de leur implantation : quelle forme cette modulation devrait-elle prendre ?

Les restes à charge pèsent de plus en plus sur les ménages les plus modestes. Avez-vous des éléments sur la « démutualisation », sur le partage des dépenses supportées par le régime obligatoire et par les mutuelles complémentaires ?

Ne craignez-vous pas qu'un secteur optionnel autorisant les dépassements d'honoraires, tel que le prévoit la récente convention médicale, ne soit incontrôlable, et ne conduise à généraliser les dépassements ?

La fédération de l'hospitalisation privée (FHP) a lancé une campagne sur la convergence tarifaire, affirmant le principe, que nous contestons : « un même métier, une même mission, un même tarif ». Elle considère que les conditions techniques nécessaires à la convergence ne sont pas établies. A-t-on évalué le poids des sujétions de service public qui pèsent sur les hôpitaux publics, tenus notamment d'accueillir les plus précaires ?

La Cour des comptes a refusé de certifier les comptes de la branche AT-MP pour l'exercice 2010 : qu'est-ce que cela signifie ? La sous-déclaration, notamment des cancers et des troubles musculo-squelettiques, n'est pas nouvelle ; elle est évaluée entre 587 millions et 1,1 milliard d'euros. Le montant prévu par le PLFSS pour compenser cette sous-déclaration vous paraît-il suffisant ?

Enfin, les crédits affectés au secteur médico-social ne sont pas tous consommés, alors que l'on manque de places, notamment dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), et que le reste à charge s'élève en moyenne à 1 700 euros. Pourquoi cette sous-consommation ? Est-elle imputable au mécanisme d'appels à projets ?

Jacky Le Menn. - Chaque année, vous rappelez la nécessité de mesures fortes pour redresser l'assurance maladie. La loi HPST de 2009, que nous n'avions pas votée, traduisait au moins une volonté de maîtrise. Le fait que les missions de service public ne soient plus prises en charge uniquement par l'hôpital public était-il de nature à renforcer cette maîtrise ?

La révolution de la gouvernance des hôpitaux - directeur-chef d'entreprise, effacement du corps médical, subordination à l'ARS - a-t-elle apporté un plus ?

Il est regrettable que l'on ne crée pas de groupements de coopération sanitaire associant public et privé. Est-ce parce que les élus locaux ont été écartés des conseils de surveillance ? La population tient pourtant beaucoup à la présence des élus dans les hôpitaux de proximité. Va-t-on attendre Godot encore longtemps ?

La T2A serait facteur de dynamisme, dites-vous. Elle a surtout des effets pervers : les CHU soignent de nombreuses pathologies, notamment en médecine interne, qui ne représentent pas beaucoup d'actes.

Pensez-vous qu'il faille imposer strictement la convergence, dans la perspective d'une meilleure maîtrise et d'une meilleure prise en charge des patients ?

Seuls 9 % à 10 % des étudiants en médecine optent pour la médecine de ville.

La dépense pharmaceutique ? Seules six à huit molécules par an apportent un réel bénéfice thérapeutique ! Or, les laboratoires, soucieux avant tout de la santé de leurs actionnaires, nous entretiennent dans l'illusion que plus on prend de médicaments mieux on se porte !

Catherine Deroche. - Sur quels critères proposez-vous de baisser le numerus clausus ? S'agit-il de critères purement démographiques ou tenez-vous compte des nouveaux modes d'exercice de la médecine, comme les équipes pluridisciplinaires ou la télémédecine ? Quid des secteurs qui manquent cruellement de médecins, notamment la médecine du travail ou la médecine préventive ?

La durée d'hospitalisation en CHU étant limitée, la loi HPST prévoit que les hôpitaux secondaires, notamment ruraux, assurent le parcours secondaire des soins de suite. Avez-vous analysé les premiers résultats ?

Patricia Schillinger. - Les déficits sont-ils moindres en Alsace-Moselle ? Si tel est le cas, le régime local ne pourrait-il être étendu au reste du pays ?

Par ailleurs, quel est le bilan du médecin référent, sachant que les patients sont de plus en plus nomades ?

Samia Ghali. - Plus on parle du déficit, moins les gens sont soignés ! Les quartiers défavorisés manquent de spécialistes, de médecins de prévention, de dentistes, de psychologues.

Une campagne a été conduite pour limiter le recours aux antibiotiques : or, il n'est pas rare qu'il faille emmener son enfant trois fois chez le médecin avant que celui-ci ne lui prescrive finalement ce traitement ! N'est-ce pas une source de gaspillage ? Le conditionnement des médicaments est également problématique : qui n'a pas une armoire à pharmacie pleine de médicaments périmés ?

J'observe aussi que dans certains territoires défavorisés, de plus en plus d'enfants souffrent de malnutrition et d'une mauvaise prise en charge : adultes, ils seront plus fragiles.

Enfin, connaît-on le déficit par département ?

Aline Archimbaud. - Le rapport de la Cour s'est-il intéressé à l'évolution de l'accès aux soins des plus modestes ? Dans mon département de Seine-Saint-Denis, beaucoup de personnes hésitent à se soigner. Il faut veiller à l'articulation entre offre de santé et territoires. En Seine-Saint-Denis, c'est surtout de généralistes que l'on manque ! Les mesures incitatives ne fonctionnent manifestement pas. Faut-il aller plus loin ? Nombre de municipalités encouragent les regroupements, qui correspondent d'ailleurs à une aspiration des jeunes médecins. Dans certains territoires denses, la situation est parfois dramatique.

Isabelle Debré. - Quels retours avons-nous sur l'expérimentation, en cours, du dossier médical personnel ? Est-ce un moyen de rationalisation efficace ?

Colette Giudicelli. - Vous avez évoqué le coût de notre protection sociale en comparant notre déficit et ceux des pays voisins. Mais fait-on le même type de comparaison pour ce qui concerne sa qualité ? Comme Patricia Schillinger, je suis élue d'une zone frontalière. Les Italiens payent tout de leur poche et ne sont - faiblement - remboursés que bien plus tard. Du coup, ils envahissent nos services d'urgence pour se faire soigner !

Didier Migaud, Premier président. - La situation dégradée de nos comptes sociaux vous préoccupe. D'année en année, nous formulons en effet le même constat. Il est difficile de comparer les systèmes de protection sociale car les organisations varient d'un pays à l'autre. Notre niveau de dépense nous place au troisième rang. Nous avons le plus fort déficit, qui est largement structurel, et l'état de santé des Français n'est pas pour autant meilleur, ce qui pose la question du rapport coût-efficacité. Certaines personnes hésitent à se faire soigner, les inégalités territoriales sont réelles. Les résultats ne sont pas à la hauteur de la dépense. C'est pourquoi nous préconisons à la fois la maîtrise de la dépense et le maintien de la recette, en réduisant les niches sociales et les exonérations non pertinentes. Sans méconnaître sa dimension sociale, il faut freiner l'évolution de la dépense et les marges de manoeuvre existent, notamment dans le domaine du médicament. Pourquoi n'obtiendrions-nous pas d'aussi bons résultats que nos voisins ?

S'agissant de l'hôpital, j'entends l'argument de la proximité, mais faut-il pour autant un centre de grands brûlés dans chaque canton ? Nous devons nous interroger sur l'organisation de l'offre de soins. Souvent, les élus se battent pour maintenir des structures alors que la population, qui a anticipé l'évolution, va se faire soigner ailleurs ! J'ai été moi-même élu local et je sais ce qu'il en est, par exemple pour les maternités. On ne peut pas faire partout la même chose, d'où notre insistance sur la coopération hospitalière. La dématérialisation a des conséquences sur les coûts de gestion, il faut anticiper ses effets, d'autant plus que la nature des emplois a évolué.

Le système n'est pas à bout de souffle, monsieur Cazeau, mais il doit évoluer pour continuer à être efficace. Il est possible de revenir à l'équilibre, à condition de prendre les mesures adéquates. On peut agir sur les recettes, notamment via la CRDS, mais il est avant tout indispensable de maîtriser la dépense.

Pour le générique, la tarification forfaitaire de responsabilité mérite d'être développée.

La réduction du numerus clausus n'est pas une panacée mais mérite d'être envisagée. Les choses ont changé et les médecins d'aujourd'hui ne sont pas prêts à exercer leur profession comme le faisaient leurs prédécesseurs. Cette évolution a des conséquences. La modulation des exonérations de cotisations peut encourager les médecins à s'installer dans des zones déficitaires ; ces exonérations représentent un effort de 2 milliards.

Nombre des questions que vous avez soulevées ont déjà été traitées ou le seront dans le rapport de 2012. C'est le cas des transports sanitaires, déjà identifiés par le passé comme source d'économies possibles.

Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - Les questions du médecin référent ou des dépassements d'honoraires seront abordées dans le prochain rapport.

Jean-Marie Vanlerenberghe. - Avez-vous prévu un rapport ciblé sur l'hôpital et les économies à y réaliser ?

Annie David, présidente. - Notre commission pourrait charger la Cour d'un tel rapport.

Didier Migaud, Premier président. - Il nous faut pour cela travailler avec les chambres régionales des comptes, ce qui serait grandement facilité si vous regardiez de près attentivement le projet de réforme actuellement en cours d'examen !

La loi HPST a été votée trop récemment pour que l'on puisse en évaluer les conséquences. Il faut un temps suffisamment long pour apprécier la pertinence des mesures.

La Cour doit vous remettre, d'ici la fin du mois, un rapport que votre commission lui a commandé sur le système en vigueur en Alsace-Moselle, où le régime complémentaire a la particularité d'être obligatoire...

Gisèle Printz. - Et cela fonctionne très bien !

Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - La couverture par l'assurance maladie complémentaire s'est améliorée : en 2008, 6,1 % de la population n'étaient pas couverts. La CMU-c couvre désormais 4,3 millions de personnes ; 535 000 perçoivent l'aide à la complémentaire santé, sur un public potentiellement éligible de deux millions. L'effort public est donc sensible, même si demeurent des effets de seuil. La prise en charge par l'assurance maladie complémentaire représente 24 milliards d'euros de prestations par an, soit 60 % du reste à charge des assurés. L'assurance complémentaire prend en charge 13,8 % des dépenses de santé, contre 12,5 % en 1995. Le reste à charge demeure toutefois important dans certains domaines, comme l'optique ou les soins dentaires.

Dix millions de personnes sont prises en charge à 100 % par l'assurance maladie pour une ALD, pour un coût total de 75 milliards d'euros. Le différentiel entre assuré social normal et assuré pris en charge à 100 % représente en réalité 10 milliards, dont 8 pour le régime général.

Sur la question sensible du numerus clausus, on constate une saturation des capacités de formation. Ce sont les régions déjà bien dotées qui ont bénéficié d'un afflux d'étudiants - or les jeunes médecins ont tendance à s'installer dans la région de leurs études... Elever le numerus clausus ne corrigera pas les disparités territoriales d'installation. L'important est d'anticiper, de lisser, en évitant la politique du stop and go qui a été pratiquée depuis 1995. Nous appelons donc à une réflexion à l'horizon 2015.

S'agissant de la branche AT-MP, nous avions déjà observé un problème de tarification des entreprises ainsi que de recouvrement des cotisations. Cette année, la Cour n'a pas certifié les comptes de la branche. La Cnam a immédiatement engagé un programme de mise à niveau de ses procédures, preuve de la vertu pédagogique de la certification !

Didier Migaud, Premier président. - Le besoin de financement de l'Acoss va diminuer en 2011, avec le transfert de dette à la Cades. Les taux d'intérêt sont actuellement très faibles, à 0,859 % à court terme depuis janvier 2011, même si cela peut toujours changer. La charge de l'emprunt anticipée par l'Acoss pour 2011 est de 385 millions.

Sur le dossier médical personnel comme sur le médecin référent, nous portons une appréciation positive, dès lors que ces dispositifs sont facteurs de coordination et d'efficacité pour le malade.

Annie David, présidente. - Je remercie le Premier président, ainsi que nos collègues qui ont été nombreux à intervenir pour cette première audition de la session.

Audition de Pierre RICORDEAU, directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

Réunie le mercredi 26 octobre 2011, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission entend Pierre Ricordeau, directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Pierre Ricordeau, directeur de l'Acoss. - Je signale d'abord que l'Acoss est habituellement représentée, lors de ses auditions devant les parlementaires, par son président. Ses instances dirigeantes étant en phase de renouvellement, seuls les services administratifs sont présents aujourd'hui.

En sa qualité de caisse nationale de l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf), l'Acoss pilote le réseau, opère la remontée des fonds en vue du versement aux caisses prestataires et assure la trésorerie du régime général, ainsi que le financement de son déficit.

Le PLFSS pour 2012 est fondé sur des hypothèses macro-économiques pour 2011 et 2012 sur lesquelles nous n'avons qu'une expertise à court terme - essentiellement centrée sur l'année 2011 et limitée aux prévisions macro-économiques des organismes spécialisés pour l'année 2012.

En 2011, comme nous l'avons indiqué dans notre dernier baromètre mensuel élaboré à partir des données transmises par les entreprises, il nous semble que, malgré un second semestre fragile, le taux d'emploi relativement élevé du premier semestre rende atteignable l'hypothèse de croissance de 3,7 % de la masse salariale, qui est la variable de base du financement du régime général.

En revanche, en dépit de l'absence d'expertise macro-économique au sein de l'agence, nous considérons spontanément la prévision d'évolution du taux de la masse salariale pour 2012 comme une hypothèse volontariste.

S'agissant du besoin de financement, il a été exceptionnel en 2010 puisque le plafond de financement d'emprunt de l'Acoss a été fixé à 65 milliards d'euros, ce qui constitue un record historique. Bien que la situation ait été meilleure que prévu, nous avons dû tout de même porter 50 milliards de déficit de trésorerie. Grâce à une reprise importante du déficit de trésorerie par la Cades en 2011, la situation financière s'est améliorée. Une reprise plus limitée du déficit par la caisse est également prévue en 2012. Néanmoins, l'Acoss connaît une dégradation structurelle de trésorerie, qui n'est plus principalement financée par la Caisse des dépôts et consignations (CDC), mais, depuis 2010, par l'intervention directe de l'agence sur les marchés financiers. En effet, face à des besoins de financement exceptionnels, nous avons été amenés à développer des modalités alternatives de financement, en particulier l'émission de billets de trésorerie à la fois sur le marché financier français et, avec l'aide de l'agence France Trésor, sur le marché international.

A la fin de l'année 2010, nous avons signé une convention quadriannuelle avec la CDC, qui entérine la contribution limitée de la caisse et la part importante de l'intervention directe de l'Acoss sur les marchés financiers. A l'instar des autres emprunteurs publics associés à l'Etat, nous ne connaissons jusqu'à présent pas de difficultés de financement, mais sommes tributaires de la note de la dette souveraine française par les agences de notation. Les taux d'intérêts actuellement très bas - moins de 1 % -, en ne produisant que des frais financiers limités, peuvent donner une image faussée de la situation financière de la sécurité sociale, susceptible de se dégrader brutalement par l'effet de levier qu'une hausse des taux d'intérêts pourrait provoquer.

Quant aux dispositions-mêmes du projet de loi, elles ne nous posent pas de difficultés et répondent parfois directement à nos besoins : les mesures relatives au dispositif de l'Interlocuteur social unique (Isu), cogéré par le Régime social des indépendants (RSI) et l'Urssaf, améliorent le processus de recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants.

Yves Daudigny, rapporteur général. - Vous nous avez indiqué que le taux de progression de la masse salariale en 2011 serait conforme aux prévisions, mais que le taux de 3,7 % pour 2012 relevait d'une hypothèse volontariste.

Pierre Ricordeau. - J'ai toutefois signalé que les prévisions macro-économiques n'étaient pas une compétence de l'Acoss.

Yves Daudigny, rapporteur général. - Il me semblait intéressant de profiter de votre bonne connaissance de ces phénomènes. S'agissant de la gestion de la trésorerie, comment se traduirait pour l'Acoss la perte du triple A de la dette souveraine française ?

Pouvez-vous ensuite nous faire un point précis sur les allégements de charges sociales et sur les modalités de leur compensation, qu'il s'agisse des allégements généraux, des exonérations sur les heures supplémentaires ou des allégements ciblés?

Enfin, où en est la résolution des problèmes liés à la mise en place du RSI ?

Pierre Ricordeau. - L'Acoss, comme l'Etat français, obtient encore la note maximale de la part des agences de notation et n'éprouve pas de difficultés à trouver des investisseurs. Après la dette allemande, la dette française demeure très recherchée par les investisseurs internationaux. Une dégradation de la note constituerait une « terra incognita » et provoquerait théoriquement des difficultés de financement liées à la hausse des taux d'intérêts. Néanmoins, si tous les pays sont dégradés, se posera nécessairement la question de savoir où il sera possible d'investir, d'autant que la politique de la Banque centrale européenne a favorisé le développement de liquidités. En pratique, il peut donc ne pas y avoir d'effet. La dégradation de la note française, je ne la souhaite pas et nous pouvons l'éviter. Si nous perdions malgré tout le triple A, il existerait une différence entre notation relative et notation absolue : le pire n'est pas sûr.

Yves Daudigny, rapporteur général. - Même si votre mission principale est la trésorerie, vous êtes également amenés à gérer la dette. S'agit-t-il toujours de placements à court terme ? L'Acoss est-t-elle toujours sensible aux fluctuations des taux d'intérêts ?

Pierre Ricordeau. - Tout à fait.

Concernant les allègements de charges, les dispositifs diffèrent selon le type d'exonérations, mais suivent tous le principe de compensation. Ainsi, l'exonération générale sur les bas salaires, dite « exonération Fillon », a toujours été compensée, selon des modalités qui ont évolué. La compensation était d'abord fondée sur un panier de recettes fiscales, accompagné de dispositifs de rappel en cas d'insuffisance de ce panier. En réalité, celui-ci a toujours été supérieur au montant des exonérations. Le dernier dispositif mis en place consiste en l'affectation de recettes fiscales sans lien avec la compensation des exonérations : le panier de recettes fiscales est définitivement affecté au régime général pour un montant toujours supérieur à celui des exonérations, sans dispositif de vérification et de correction.

Les exonérations de charges sociales sur les heures supplémentaires sont, quant à elles, compensées par l'affectation de recettes fiscales calculées à l'euro près. Dans le cas où les recettes fiscales sont insuffisantes, un complément est apporté, ce qui conduit à inscrire dans les comptes un produit spécialement affecté à la compensation. En 2011, les prévisions du montant de ces exonérations s'élèvent à 3,386 milliards d'euros. Il existe actuellement un faible écart entre ces prévisions d'exonérations et le montant estimé des recettes fiscales affectées. Il devrait donc y avoir, pour l'année 2011, un produit spécialement affecté à cette compensation.

Lancé en 2008, l'Isu est un processus complexe de recouvrement des cotisations sociales des travailleurs indépendants, par deux organisations distinctes dotées chacune d'un système d'informations. Il s'agit d'une simplification pour les travailleurs indépendants. Auparavant, leurs cotisations sociales étaient gérées par trois organismes de recouvrement : l'Urssaf recouvrait la CSG et les cotisations familiales, le régime maladie des travailleurs indépendants recouvrait les cotisations maladie et les régimes de retraite des artisans et des commerçants recouvraient les cotisations retraite. Dans un premier temps, le RSI a opéré la fusion entre le régime maladie des travailleurs indépendants et les régimes de retraite. Puis l'Isu a réuni les recouvrements en un seul exercice, selon un processus complexe partagé entre l'Urssaf et la caisse du RSI.

Insuffisamment préparée, la mise en place de l'Isu en 2008 a eu lieu dans un contexte difficile, peu de temps après la création du RSI. La coordination du RSI et de l'Urssaf nécessite un flux d'informations permanent ainsi qu'un alignement des règles de gestion. Cela implique un travail d'affiliation important, qui n'a pas été mené à son terme au moment de l'instauration du système. Depuis 2008, si l'Isu a bien fonctionné pour une majorité de travailleurs indépendants, il a dysfonctionné pour une minorité d'entre eux, représentant néanmoins un grand nombre de personnes, dans la mesure où l'Isu a géré 1,6 million de personnes dès son instauration.

L'institution de l'auto-entrepreneur en 2009 a constitué un deuxième choc pour le système. D'une part, elle a conduit à la mise en place de dispositifs spécifiques au sein de l'Isu. D'autre part, elle a entraîné, depuis lors, l'ouverture de 700 000 comptes au titre de l'auto-entrepreneur, alors même que l'Isu n'était pas entièrement opérationnel.

Nous progressons chaque année en rétablissant la situation de la plupart des cotisants - 150 000 en 2010 -, mais des anomalies subsistent. Un nouveau plan d'action a été lancé au cours de l'été 2011, à l'occasion de l'arrivée du nouveau directeur général du RSI, Stéphane Seiller. Des engagements ont été pris sur des dysfonctionnements ciblés : les radiations en retard, les affiliations, les cotisants dits « singletons » qui n'ont pas été rattachés à l'Isu au moment de sa mise en place. Le solde des anomalies devrait être réglé pour partie au 31 décembre 2011, pour partie au 31 mars 2012, grâce au déploiement de nouveaux moyens.

Néanmoins, ces difficultés de fonctionnement continuent de peser sur la charge de travail des réseaux du RSI et des Urssaf, suscitant d'une part un sentiment d'insatisfaction chez les cotisants, d'autre part, l'incapacité des équipes des deux organismes à investir toutes les modalités de recouvrement, en particulier le recouvrement à l'amiable en cas de non paiement des cotisations. Cette méthode, fondée sur des appels téléphoniques et bien acceptée par les cotisants, se révèle efficace et pourra être pleinement exploitée une fois les anomalies de fonctionnement résolues.

Georges Labazée. - Le recul de l'âge de la retraite et l'augmentation du nombre de trimestres cotisés, issus de la réforme de 2010, ont-ils rendu votre mission plus complexe ?

Pierre Ricordeau. - La réforme a un impact opérationnel non sur l'Acoss, mais sur la branche vieillesse. En revanche, nous intégrons les évolutions législatives et réglementaires dans nos prévisions de trésorerie. Jusqu'à présent, nous ne constatons pas d'écart entre les prévisions et la réalisation.