Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi de modernisation de notre système de santé : Rapport

22 juillet 2015 : Santé - Rapport ( rapport - première lecture )

Rapport n° 653 (2014-2015) de M. Alain MILON, Mmes Catherine DEROCHE et Élisabeth DOINEAU, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 22 juillet 2015

Disponible au format PDF (5,9 Moctets)


N° 653

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2014-2015

Enregistré à la Présidence du Sénat le 22 juillet 2015

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé,

Par M. Alain MILON, Mmes Catherine DEROCHE et Élisabeth DOINEAU,

Sénateurs

Tome 1 : Rapport

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau, secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Emery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mme Françoise Gatel, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Evelyne Yonnet.

Voir le(s) numéro(s) :

Assemblée nationale (14ème législ.) :

2302, 2673, 3673 et T.A. 505

Sénat :

406, 592, 627, 628 et 654 (2014-2015)


LES CONCLUSIONS DE LA COMMISSION

Réunie le mercredi 22 juillet 2015, la commission des affaires sociales a examiné le projet de loi n° 406 (2014-2015) de modernisation de notre système de santé, sur le rapport de M. Alain Milon, président de la commission, de Mme Catherine Deroche et de Mme Elisabeth Doineau.

La commission a profondément remanié ce projet de loi, passé de 57 articles lors de son dépôt en octobre 2014 à 209 articles à l'issue de son examen par l'Assemblée nationale au printemps dernier, après que le Gouvernement a lui-même, par voie d'amendement, totalement réécrit 8 articles du projet de loi initial puis ajouté 58 articles nouveaux.

Derrière un intitulé visant la « modernisation de notre système de santé » se présente en réalité un projet de loi portant diverses dispositions d'ordre sanitaire dont le caractère disparate, plus souvent déclaratif que normatif, a été fortement accentué lors de l'examen par l'Assemblée nationale.

La commission des affaires sociales a adopté une centaine d'articles sans modification ou moyennant de simples précisions rédactionnelles. Elle a modifié une quarantaine d'articles sur le fond et adopté 10 articles additionnels. Elle a procédé à la suppression de 50 articles.

Elle a supprimé l'article 18, relatif à la généralisation du tiers-payant, estimant que cette mesure à la mise en oeuvre complexe, rompant avec les modalités d'exercice de la médecine libérale, n'était pas véritablement nécessaire dès lors qu'elle s'applique déjà aux publics les plus fragiles et qu'elle a entraîné une crispation inutile obérant tout progrès, dans les discussions conventionnelles, sur des sujets autrement plus urgents et importants pour notre système de santé.

La commission a supprimé plusieurs dispositions qui ne lui semblent pas pouvoir être traitées au détour d'un amendement dans un texte de cette nature, alors qu'elles relèveraient de réflexions plus approfondies dans le cadre de la révision des lois de bioéthique. C'est le cas de celles qui visent à renforcer le consentement présumé au don d'organes (article 46 ter) et à supprimer, s'agissant de l'interruption volontaire de grossesse, le délai de réflexion de sept jours entre les deux consultations (article 17 bis).

La commission a supprimé l'article 30 bis A, introduit par l'Assemblée nationale, qui prévoyait la suppression de l'ordre national des infirmiers.

La commission a également supprimé des dispositions dont l'utilité et la portée concrète lui paraissaient discutables et qui alourdissaient un texte excessivement volumineux. C'est le cas des déclarations d'objectifs dépourvues de toute portée normative, de dispositions relevant manifestement du domaine réglementaire ou de demandes de rapports au Gouvernement sur des sujets divers. Ainsi, les articles relatifs à la promotion de la santé en milieu scolaire (article 2) ou au « pacte territoire santé » (article 12 ter) lui ont paru procéder d'une pure volonté d'affichage, n'ajoutant rien au droit existant, ni aux dispositifs que le Gouvernement peut déjà mettre en oeuvre sans modification législative.

Le projet de loi comprenant un nombre inhabituel d'habilitations du Gouvernement à légiférer par ordonnances (10 articles visant plus d'une centaine de domaines), la commission en a restreint le champ, souhaitant notamment préserver la compétence du Parlement sur les questions liées à l'organisation de la transfusion sanguine (article 42), à l'accès aux soins de premier recours (article 51), aux ordres des professions de santé (article 51 septies) et au droit applicable aux recherches biomédicales (article 53).

S'agissant des mesures relatives au tabac, la commission a jugé prématuré l'engouement pour le paquet neutre, peu partagé par nos partenaires européens. Cette mesure « phare » peine à dissimuler l'incapacité à obtenir de nos voisins une politique fiscale moins opportuniste et plus coopérative, et de l'Union européenne une révision de la directive sur les accises dans le sens d'une véritable convergence permettant d'actionner le seul levier véritablement éprouvé : une augmentation significative des taxes. En conséquence, la commission a adopté un amendement substituant à l'instauration du paquet neutre une stricte transposition de la directive européenne prévoyant de porter à 65 % de la surface des paquets de cigarettes l'espace consacrée aux avertissements sanitaires.

S'agissant des dispositions relatives à l'organisation territoriale des soins, leur version initiale a suscité un profond rejet des professionnels de santé, alors même que leur adhésion était indispensable à la « réforme structurelle » annoncée par le Gouvernement en vue de renforcer leur coopération et d'améliorer la coordination des soins. A défaut d'une véritable concertation en amont du dépôt du projet de loi, celle-ci a dû être menée tambour battant, aboutissant à une réécriture en urgence des principaux articles à la veille de l'examen en commission à l'Assemblée nationale.

Le service territorial de santé au public constituait un dispositif d'hyper-administration, qui plaçait l'essentiel du pouvoir de décision entre les mains des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), et instaurait une forme de planification ambulatoire inacceptable pour les praticiens libéraux.

En dépit de son abandon au profit des « équipes de soins primaires » et des « communautés professionnelles territoriales de santé », le texte n'a que partiellement pris en compte la nécessité de bâtir ces formes de coopération autour des initiatives de terrain et des dynamiques professionnelles. Jugeant par ailleurs inopportun de remettre en cause à chaque nouvelle loi de santé des dispositifs venant d'être mis en place, la commission a remplacé les communautés professionnelles territoriales de santé, dont la création a été prévue par un amendement à l'Assemblée nationale, par un renforcement des pôles de santé institués par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 (article 12 bis). Elle a estimé que ce dispositif, pour bien fonctionner, devait rester entièrement facultatif, et elle a donc supprimé le pouvoir coercitif conféré aux ARS en cas de carence des initiatives locales.

La commission a rejeté l'amendement de la commission du développement durable, saisie pour avis, visant à instituer un dispositif de régulation de l'installation des médecins dans les zones sur-denses. Elle a, en revanche, adopté un amendement prévoyant l'obligation de négocier, lors du renouvellement de la convention médicale, sur les conditions d'installation des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses (article 12 quater A).

À l'article 19, la commission a adopté un amendement confiant au Défenseur des droits, plutôt qu'aux ordres professionnels médicaux, la mission d'évaluer les pratiques de refus de soins.

S'agissant du service public hospitalier (article 26), sa version remaniée revient à en faire le signe distinctif des établissements ne pratiquant pas les dépassements d'honoraires, en dehors des exceptions prévues pour les établissements publics. La commission a adopté un amendement visant à maintenir, pour les établissements privés commerciaux, la possibilité qui leur a été reconnue par la loi HPST d'exercer des missions de service public.

La commission a également modifié l'article 27, relatif aux groupements hospitaliers de territoire (GHT), afin de faire reposer leur constitution sur un projet médical partagé, et non sur une décision de l'ARS, et de renforcer la place des élus en les incluant dans leur comité stratégique.

La commission a également adopté plusieurs amendements de la commission des lois, saisie pour avis, précisant les dispositions relatives à l'action de groupe en santé (article 45) et à l'accès aux données de santé (article 47).

La commission a enfin adopté un amendement visant à revenir à l'intitulé initial du projet de loi, relatif à la santé, plus conforme à la réalité d'un texte comportant des dispositions de nature et d'importance si diverses.

AVANT PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Les grandes lignes du projet de loi relatif à la santé ont été annoncées il y a un peu plus d'un an, en juin 2014, avant que sa teneur exacte en soit arrêtée par le Conseil des ministres le 15 octobre 2014.

Rebaptisé « projet de loi de modernisation de notre système de santé » lors de son passage à l'Assemblée nationale, son contenu a notablement évolué. De 57 articles lors de son dépôt, le projet de loi est passé à 209 articles lorsque celle-ci l'a adopté le 14 avril, le Gouvernement ayant lui-même introduit une cinquantaine d'articles nouveaux par voie d'amendement. Certains articles importants ont par ailleurs été entièrement réécrits, en réponse aux vives réactions suscitées par le texte initial, après avoir été confiés au réexamen de groupes de travail mis en place en janvier dernier.

Le projet de loi comporte des mesures de nature et d'importance très différentes.

Certaines relèvent de la politique de santé publique, dans le prolongement de la loi du 9 août 2004.

D'autres se veulent plus structurantes pour l'organisation et le fonctionnement du système de santé. Elles portent sur la place des différents acteurs, hospitaliers ou libéraux, et sur l'articulation de leurs missions dans l'optique de la mise en place d'un parcours de prise en charge du patient.

Le projet de loi prévoit aussi la généralisation du tiers payant, question touchant quant à elle à la relation financière entre le patient, le soignant et les organismes d'assurance.

Plusieurs dispositions concernent l'exercice des professions de santé, la place des patients dans l'organisation sanitaire ou l'accès aux données de santé.

Enfin, le texte comporte beaucoup de mesures techniques, ainsi qu'une dizaine d'articles visant à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnances sur un grand nombre de sujets.

Les trois rapporteurs désignés par la commission des affaires sociales ont mené plus de cent heures d'auditions ayant permis de confronter les points de vue de près de 200 acteurs du système de santé. À cette occasion, ils ont pu vérifier qu'en dépit de multiples travaux ou débats lancés avant la préparation du projet de loi, ce n'est qu'après son dépôt à l'Assemblée nationale qu'ont véritablement eu lieu, en urgence, les concertations utiles, et qu'il reste de nombreuses oppositions, fondées, à tout ou partie du texte.

Le projet de loi revêtait dès l'origine un caractère disparate et souvent plus déclaratif que normatif. Son examen à l'Assemblée nationale a conduit à l'accentuer.

Vos rapporteurs ne tenteront pas d'en réaliser l'impossible synthèse, préférant exposer les détails de chaque disposition dans l'examen des articles.

Ils souhaitent néanmoins auparavant effectuer quelques rappels sur la genèse de ce texte, fruit d'une méthode peu lisible et parfois déconcertante, avant d'en mentionner les principales dispositions.

Ils présenteront également la ligne générale suivie par la commission des affaires sociales.

Celle-ci a approuvé sans modification ou avec des modifications rédactionnelles un nombre conséquent d'articles, représentant globalement la moitié des dispositions du texte.

Elle a en revanche supprimé 50 articles. Certains d'entre eux, comme la généralisation du tiers payant, suscitent une opposition de fond. D'autres, qui ne figuraient pas dans le texte initial, soulèvent des questions dont la commission considère qu'elles méritent d'être abordées dans un autre cadre, en particulier lors de la révision des lois de bioéthique. La commission a également supprimé un nombre important d'articles qui lui ont semblé relever du domaine réglementaire ou procéder d'une démarche purement déclarative faute de réelle portée juridique.

Enfin, la commission a adopté des modifications de fond sur une quarantaine d'articles dont elle a reconnu l'intérêt mais qui ne lui ont pas paru pouvoir être adoptés en l'état.

Exposé général

LA GENÈSE DU PROJET DE LOI : UN CHEMINEMENT LABORIEUX QUI DÉBOUCHE SUR UN TEXTE DISPARATE

DES CONTOURS ET UN CONTENU LONGTEMPS RESTÉS DANS LE FLOU

Attendu et annoncé de longue date, le projet de loi relatif à la santé a été déposé le 15 octobre 2014 après que ses contours, son contenu et sa portée ont fait l'objet, durant plus de deux ans, de nombreuses spéculations.

Le 7 septembre 2012, annonçant sa volonté d'établir un « pacte de confiance pour l'hôpital », la ministre des affaires sociales et de la santé indiquait que les dispositions législatives nécessaires à sa mise en oeuvre s'intégreraient dans « une grande loi d'accès aux soins ».

Le 8 février 2013, à Grenoble, le Premier ministre Jean-Marc Ayrault, tout en annonçant la désignation d'un comité des sages composé de sept personnalités et chargé de proposer les axes de la « stratégie nationale de santé » mentionnée dans sa déclaration de politique générale de juillet 2012, évoquait plus précisément la prévention des maladies et l'éducation à la santé, ainsi que la santé mentale, ajoutant que les réformes les concernant trouveraient leur place dans la « loi de santé publique » qui serait proposée au Parlement en 2014.

Le 23 septembre 2013, la ministre des affaires sociales rendait public le rapport, en date du 21 juin précédent, établi par le comité des sages présidé par Alain Cordier. La ministre exposait les principes et les objectifs de la stratégie nationale de santé, indiquant qu'elle présenterait en 2014 une « loi de stratégie nationale de santé pour mettre en oeuvre ces axes prioritaires ».

Loi d'accès aux soins, loi de santé publique, loi de stratégie nationale de santé ? Ces variations sémantiques sont révélatrices du flou qui a subsisté, tout au long de la préparation de ce texte, quant à son périmètre et ses ambitions. Le projet déposé en octobre 2014 ne répond véritablement à aucune de ces trois définitions tout en comportant des dispositions se rattachant à chacune d'entre elles.

Bien que la généralisation du tiers payant, mesure emblématique du texte, soit présentée à ce titre, l'accès aux soins ne constitue pas pour autant la trame du projet de loi. Le Gouvernement a utilisé d'autres véhicules législatifs (loi du 14 juin 20131(*), pour la généralisation de la complémentaire santé, ou lois de financement de la sécurité sociale), pour prendre des dispositions inspirées par le même objectif, et continuera vraisemblablement à le faire.

Alors que la ministre avait annoncé en septembre 2013 que seraient inscrits « pour la première fois dans la loi des indicateurs d'état de santé par population » et que celle-ci afficherait également « des objectifs chiffrés d'amélioration de la santé des Français », rien de tel ne figure finalement dans le texte. La ministre a au contraire récusé en juin 2014 toute analogie avec « une loi de santé publique où les objectifs se comptent par dizaines », voulant ainsi se démarquer de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Le texte initial comportait d'ailleurs très peu de mesures relatives à la prévention, avant que ne soient ajoutées par voie d'amendements toute une série de dispositions concernant notamment la lutte contre le tabac ou la santé environnementale.

Enfin, il est difficile de percevoir dans ce texte la dimension stratégique que lui prête le Gouvernement, ou d'y voir, et ce moins encore après son passage à l'Assemblée nationale, la déclinaison d'une vision globale et cohérente de la politique de santé. La stratégie nationale de santé, détaillée dans une feuille de route publiée en septembre 2013, juxtapose des mesures de nature et de portée très diverses, dont certaines sont formulées en objectifs très généraux, et seule une partie d'entre elles se retrouve dans ce projet de loi. Elle devait s'accompagner de la mise en place d'un outil de pilotage gouvernemental, le comité interministériel pour la santé, qui a effectivement été créé par un décret du 18 juin 20142(*), mais dont le rôle est jusqu'à présent resté des plus discret. Surtout, les dispositions qui se voulaient les plus structurantes, en vue d'engager la « révolution du premier recours » et de donner corps à la médecine de parcours, ont dû être entièrement revues, en urgence, entre le dépôt du texte et son examen par l'Assemblée nationale.

Au total, le projet de loi regroupe des dispositions d'importance très variable sur l'organisation et la mise en oeuvre de la politique de santé publique, sur les professions de santé, sur les conditions d'exercice de la médecine de ville et de l'activité hospitalière, sans qu'apparaisse véritablement la logique qui les réunit, dans un texte auquel le Gouvernement ne prétend d'ailleurs pas donner vocation à englober toute sa politique de santé.

UNE MÉTHODE PEU LISIBLE ET PARFOIS DÉCONCERTANTE

La longue phase de préparation du projet de loi a été jalonnée de nombreux travaux confiés à des personnalités qualifiées (rapport Couty sur le « pacte de confiance pour l'hôpital », rapport Cordier sur la stratégie nationale de santé, rapport Compagnon sur la démocratie sanitaire, rapport Devictor sur « l'approche territoriale et populationnelle de l'offre en santé »), ainsi que de débats en région sur la stratégie nationale de santé, lancés d'ailleurs postérieurement à la présentation de celle-ci.

Toutefois, l'articulation entre cette succession d'initiatives, l'élaboration du texte par le ministère de la santé et les arbitrages finalement intervenus paraît peu évidente. Cette période préparatoire n'a pas véritablement permis de clarifier les intentions du Gouvernement, qui a présenté les orientations générales du texte en juin 2014, neuf mois après la publication de la « feuille de route » sur la stratégie nationale de santé, le projet de loi lui-même ayant été délibéré en Conseil des ministres quatre mois plus tard, mi-octobre 2014.

C'est alors que sont véritablement apparues les limites de cette méthode peu lisible, le projet de loi ayant suscité dès son dépôt un profond rejet des professionnels de santé, alors même que leur adhésion était indispensable à la « réforme structurelle » annoncée par le Gouvernement, puisque celle-ci visait à renforcer leur coopération et à améliorer la coordination des soins.

Cette situation a dans un premier temps conduit la ministre de la santé, en décembre 2014, à devoir annoncer le report au printemps 2015 de l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale, initialement envisagé au mois de janvier. Elle déclarait alors souhaiter « prendre quelques semaines de plus pour améliorer la loi santé ».

Dans un second temps, fin janvier 2015, le Gouvernement a mis en place quatre groupes de travail chargés de faire évoluer le texte du projet de loi avant son passage au Parlement sur les principales dispositions contestées : la généralisation du tiers payant, l'organisation des soins dans les territoires, le service public hospitalier. La ministre de la santé lançait en parallèle deux nouvelles missions, l'une sur la place du médecin généraliste et du médecin traitant dans le système de soins et sur l'amélioration du parcours des patients en ville, l'autre sur le rôle de la médecine spécialisée libérale.

Il s'agissait ni plus ni moins de revenir sur des dispositions que le Gouvernement considérait comme essentielles et dont on aurait pu attendre qu'elles aient fait préalablement l'objet d'une préparation particulièrement minutieuse et concertée. Le Président de la République lui-même, en déclarant le 5 février 2015 que le tiers payant ne serait mis en place que si un mécanisme simple de paiement était possible pour les professionnels de santé, renforçait le sentiment d'une mesure mal préparée, inscrite dans le texte sans que le Gouvernement se soit réellement assuré de sa faisabilité et de ses conditions de mise en oeuvre.

Ainsi, à défaut de concertation suffisante en amont du dépôt du projet de loi, celle-ci a dû être menée tambour battant, aboutissant à une réécriture en urgence des principaux articles du projet à la veille de l'examen en commission à l'Assemblée nationale.

Enfin, c'est peu dire que l'annonce inattendue par le Premier ministre, le 10 mars 2015, d'une « grande conférence de la santé », destinée à « tracer des pistes sur l'avenir à moyen terme de notre système de santé », a suscité la perplexité. Prévue pour janvier 2016, cette conférence, d'après la lettre de mission adressée à Mme Anne-Marie Brocas et M. Lionel Collet, chargés de l'organiser, visera notamment à « assurer la cohérence des réformes engagées, en matière de formation d'une part, de métiers, de conditions d'exercice et de mode de rémunération d'autre part ». Ce sont autant de questions majeures de nouveau posées, qui soulignent par contraste les limites évidentes du présent texte alors que son parcours, jusqu'à présent chaotique, est loin d'être parvenu à son terme.

Au regard de l'expérience peu concluante du cheminement laborieux suivi par le présent projet de loi, on ne peut qu'émettre les plus fortes réserves sur cette « grande conférence » qui « devra associer les acteurs actuels et futurs du monde de la santé, à la faveur d'un travail prospectif et ouvert » et prendra la forme d'une ou deux journées de débats à l'issue desquelles « le Gouvernement rendra publique une feuille de route pour les années à venir, avec des lignes directrices claires et des mesures concrètes dont la traduction pourra être, si nécessaire, législative ». Fédérer les acteurs de la santé autour de lignes directrices claires, c'est précisément ce que n'est pas parvenu à faire le Gouvernement avec le projet de loi relatif à la santé.

LE TEXTE SOUMIS AU SÉNAT : UN ENSEMBLE TOUFFU AUX TROIS-QUARTS CONSTITUÉ DE DISPOSITIONS NOUVELLES AJOUTÉES À L'ASSEMBLÉE NATIONALE

UNE MÉTHODE LÉGISLATIVE PEU EXEMPLAIRE

A l'heure où s'accentue la dénonciation de l'inflation et de l'instabilité normatives, on ne peut manquer de souligner que ce projet de loi semble avoir concentré toutes les caractéristiques de nature à en faire un contre-exemple de bonne méthode législative.

Vos rapporteurs ont déjà indiqué que le Gouvernement avait lui-même entièrement réécrit, à la veille de l'examen par les députés, huit articles parmi les plus importants du texte initial du projet de loi. Il s'agit des articles sur les équipes de soins primaires (article 12), sur l'organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie (article 13), sur le tiers payant (article 18), sur la définition du service public hospitalier (article 26), sur les groupements hospitaliers de territoire (article 27), sur le développement professionnel continu (article 28), sur les projets régionaux de santé (article 38) et sur l'accès aux données de santé (article 47).

En passant de 57 à 209 articles lors de l'examen à l'Assemblée nationale, soit un coefficient multiplicateur de 3,66 peu fréquent pour un texte déjà conséquent dans sa version initiale, le projet de loi se singularise également en étant constitué aux trois-quarts de dispositions introduites par voie d'amendement, qui sont par conséquent dépourvues d'étude d'impact et échappent à l'examen préalable par le Conseil d'Etat. S'il ne peut en être autrement, par nature, des amendements d'origine parlementaire, c'est moins normal pour ceux déposés par le Gouvernement, qui représentent 58 articles additionnels, soit en réalité l'équivalent d'un deuxième projet de loi présenté six mois après le premier.

Enfin, le projet de loi comprend un nombre inhabituel d'habilitations du Gouvernement à légiférer par ordonnances. Réparties sur 10 articles, celles-ci visent plus d'une centaine de domaines. La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale s'est efforcée d'en restreindre quelque peu le champ, réalisant notamment un effort méritoire pour inscrire directement dans la loi les conditions d'exercice de la thanatopraxie, mais dans le même temps, le Gouvernement rajoutait à travers trois articles additionnels des habilitations supplémentaires. Ces habilitations laissent entrevoir un train d'ordonnances d'une ampleur sans précédent qu'il appartiendra ensuite au Parlement de ratifier.

LES MESURES RELATIVES À LA PRÉVENTION

Le projet de loi comptait initialement peu de dispositions relatives à la prévention.

Les principales mesures portaient sur l'accès à la contraception d'urgence des élèves du second degré (articles 3), la lutte contre la consommation excessive d'alcool (article 4), l'information des consommateurs sur la qualité nutritionnelle des denrées alimentaires (article 5). Dans le domaine de la santé au travail, le texte prévoit l'exercice des missions du médecin du travail par le collaborateur médecin (article 6). L'article 7 vise à faciliter l'accès aux tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) et aux autotests pour le dépistage des maladies infectieuses transmissibles. L'article 9 autorise l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque.

Ce volet a été complété à l'Assemblée nationale avec l'ajout de mesures concernant la prévention des risques liés aux boissons sucrées (articles 5 bis A et 5 bis), la lutte contre la valorisation de la minceur excessive (articles 5 quater et 5 quinquies B) et l'encadrement de l'utilisation des appareils de bronzage (article 5 quinquies E).

Vingt articles consacrés à la lutte contre le tabagisme ont été insérés à l'Assemblée nationale, principalement à l'initiative du Gouvernement. Celui-ci a souhaité inscrire dans la loi des mesures annoncées, à la suite du troisième plan Cancer, dans le cadre du programme national de réduction du tabagisme (PNRT), lesquelles reprenaient, pour partie, les préconisations de la Convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de lutte contre le tabac (CCLAT). Le PNRT se donne pour ambition que les enfants nés aujourd'hui soient la première génération de non-fumeurs en s'appuyant notamment sur une des mesures présentées comme emblématiques de ce projet de loi, le paquet neutre (article 5 decies). D'autres préconisations de la convention de l'OMS, à laquelle l'Union européenne est également partie, ont été reprises par la nouvelle directive européenne sur les tabacs 2014/403(*) dont le Gouvernement demande la transposition (article 5 quinquies sur l'interdiction des arômes et des additifs, article 5 sexies sur l'interdiction de la publicité pour les dispositifs de vapotage). L'article 5 nonies créée un dispositif de transparence sur l'ensemble des dépenses des industriels contribuant à la promotion directe ou indirecte des produits du tabac auprès des responsables politiques ou administratifs. L'article 5 vicies, introduit par un amendement du rapporteur Olivier Véran, crée un mécanisme de taxation du chiffre d'affaires de la vente au détail des tabacs manufacturés si celui-ci ne recule pas d'au moins 3 % par rapport à l'année précédente.

De la même manière, une douzaine d'articles supplémentaires ont été ajoutés par l'Assemblée nationale dans le domaine des risques sanitaires liés à l'environnement. Ils concernent notamment le régime des produits biocides (articles 11 bis B et 11 bis F), les installations générant des aérosols d'eau (brumisateurs) afin de lutter contre la légionellose (article 11 bis D) ou l'interdiction du bisphénol A dans les jouets (article 11 quater).

LES MESURES RELATIVES AUX PARCOURS DE SANTÉ

Dans un titre II consacré aux parcours de santé, le Gouvernement a regroupé des dispositions relatives à l'organisation des soins primaires, la santé mentale et aux établissements de santé.

L'article 12 prévoyait l'institution d'un service territorial de santé au public (STSP), confiant aux directeurs généraux des ARS la mission d'assurer un maillage territorial de l'offre de soins primaires. Ce dispositif ayant suscité une vive opposition des professionnels libéraux, il a été entièrement remanié, l'article 12 prévoyant le regroupement de professionnels en équipes de soins primaires et l'article 12 bis l'institution de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) venant se substituer aux pôles de santé prévus par la loi HPST4(*).

L'article 13 définit l'organisation territoriale des soins psychiatriques en deux niveaux de coordination. Il a été complété à l'Assemblée nationale par plusieurs articles visant à mieux encadrer les soins sans consentement.

L'article 18, également remanié par le Gouvernement, prévoit le déploiement progressif jusqu'au 30 novembre 2017 du tiers payant généralisé pour la couverture des tarifs opposables des consultations de ville.

L'Assemblée nationale a ajouté deux dispositions relatives aux interruptions volontaires de grossesse (IVG), l'une autorisant les centres de santé à pratiquer des IVG par voie instrumentale (article 16 bis), l'autre supprimant le délai de réflexion pour la réalisation d'une IVG (article 17 bis).

Au chapitre de la coordination des parcours, le projet de loi prévoit l'obligation d'établir une lettre de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant (article 24) et la relance du dossier médical personnel, qui deviendrait le dossier médical partagé (article 25), sa réalisation étant confiée à la caisse nationale d'assurance maladie après les coûteux échecs de déploiement des projets successifs depuis 2005.

Deux mesures principales, également réécrites par le Gouvernement entre le dépôt du projet de loi et son examen par l'Assemblée nationale, concernent les établissements de santé. L'article 26 vise à réinstaurer un service public hospitalier qui se distinguerait des autorisations d'activité accordées aux établissements privés commerciaux par l'obligation pour les établissements qui y participent d'effectuer l'intégralité de leur activité à tarif opposable. L'article 27 instaure des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et rend obligatoire le regroupement des hôpitaux publics autour d'un projet médical partagé, sous le contrôle de l'ARS, à des fins de mutualisation des fonctions support et d'adaptation de l'offre de soins publics au territoire.

LES MESURES RELATIVES AUX PROFESSIONS DE SANTÉ, AU MÉDICAMENT ET À LA RECHERCHE

Parmi les principales mesures relatives aux professions de santé, au médicament et à la recherche figure tout d'abord l'article 28, qui vise à redéfinir le développement professionnel continu (DPC) en définissant l'obligation de formation sur une période triennale et en renforçant le rôle des conseils nationaux professionnels.

Plusieurs articles concernent les compétences reconnues aux différentes professions de santé : assistants dentaires (article 30 ter), masseurs-kinésithérapeutes (article 30 quinquies), pédicures-podologues (article 30 sexies), sages-femmes (article 31). L'article 30 crée un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales. L'article 32, qui visait à permettre aux pharmaciens d'effectuer des vaccinations, a été supprimé par l'Assemblée nationale.

Celle-ci a introduit un article 30 bis A visant à supprimer l'ordre des infirmiers.

L'article 36 vise à lutter contre les ruptures d'approvisionnement de produits de santé.

L'article 37 permet de réduire les délais de mise en oeuvre des recherches cliniques industrielles au sein des établissements de santé.

LES MESURES RELATIVES À LA GOUVERNANCE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ

Les articles 40 et 41, portant respectivement sur le plan national de gestion du risque et les principes cadres définis par l'Etat pour la négociation des conventions nationales, visent à renforcer l'articulation entre l'Etat et l'assurance maladie.

L'article 42 du projet de loi habilite le Gouvernement à prendre des mesures législatives par voie d'ordonnance afin de réformer le système d'agences sanitaires, en particulier par la création d'une agence nationale de santé publique résultant de la fusion de l'Institut de veille sanitaire (InVs), de l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). L'article 42 bis transfère le pilotage de la toxicovigilance de l'InVS à l'agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses). L'article 42 ter transfère la responsabilité du dispositif de biovigilance de l'agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) à l'agence de la biomédecine (ABM).

S'agissant des établissements de santé, l'article 49, qui traite notamment de la gouvernance des pôles de santé, prévoit de rééquilibrer les pouvoirs entre le président de la commission médicale d'établissement et le directeur d'hôpital.

De nombreuses dispositions concernent la place du patient dans le système de soins.

L'article 43 prévoit que des représentants d'associations d'usagers du système de santé agréées siègent au sein du conseil d'administration de neuf agences sanitaires. L'article 45 institue les actions de groupe dans le domaine de la santé.

L'article 46, conformément aux engagements pris dans le troisième plan Cancer, instaure un « droit à l'oubli » pour les anciens malades du cancer afin de faciliter leur accès au crédit et à l'assurance.

L'article 47 encadre l'accès aux données de santé et en propose une nouvelle organisation ainsi qu'une nouvelle gouvernance.

LA POSITION DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Le texte transmis au Sénat comportait 209 articles, dont 5 articles supprimés.

La commission des affaires sociales a adopté 87 articles sans modification et maintenu les cinq suppressions d'articles intervenues à l'Assemblée nationale. Par ailleurs, 16 articles ont fait l'objet de modifications de nature purement rédactionnelle. Elle a ainsi approuvé plus d'une centaine d'articles, soit globalement la moitié du texte, dans des termes identiques ou proches de ceux retenus par l'Assemblée nationale.

La commission a supprimé 50 articles. Pour près de vingt d'entre eux, cette suppression témoigne d'une opposition de fond. Mais dans la majorité des cas, tout en comprenant, et en partageant parfois, les intentions qui les ont inspirés, la commission a jugé que ces articles n'avaient pas leur place dans un texte législatif, soit que leur dispositif relève du domaine réglementaire, soit qu'ils soient dépourvus de portée normative.

Enfin, la commission a modifié une quarantaine d'articles et inséré 10 articles additionnels, afin d'améliorer ou de compléter le texte adopté par l'Assemblée nationale.

LES DISPOSITIONS AYANT RECUEILLI L'APPROBATION DE LA COMMISSION

La commission a approuvé une grande partie des mesures du projet de loi visant au renforcement de la prévention.

C'est le cas par exemple de l'extension de la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental pour des actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes et les infirmiers (article 2 bis), de l'assouplissement des conditions d'accès à la contraception d'urgence des élèves du second degré (article 3), du renforcement des dispositions législatives permettant de lutter contre la consommation excessive d'alcool, en particulier chez les plus jeunes (article 4), de la faculté d'apposer une signalétique nutritionnelle complémentaire sur les emballages alimentaires (article 5), de la hausse de la taxe sur certains aliments manufacturés et certaines boissons sucrées (article 5 bis) ou encore de l'encadrement de l'usage des appareils de bronzage artificiel (article 5 quinquies E).

Elle a également approuvé les dispositions qui facilitent l'accès aux Trod et aux autotests (article 7) et l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque (article 9).

La commission a approuvé sans pratiquement les modifier les articles relatifs à la prévention des risques sanitaires liés à l'environnement.

En matière de lutte contre le tabagisme, votre commission a apporté son soutien à la transposition de la directive 2014/40 précitée, considérant que, dans ce domaine, la plus grande harmonisation possible doit être recherchée. C'est pourquoi elle a également souhaité que notre pays n'aille pas au-delà des dispositions prévues par la directive, notamment pour l'interdiction des arômes : dans un marché totalement ouvert, le caractère plus restrictif appliqué à la France ne peut que faire progresser les flux transfrontaliers sans forcément influer sur la consommation.

Sans être totalement convaincue par son caractère opérationnel, elle a également apporté son soutien à l'interdiction de fumer en voiture en présence d'un mineur. Elle a adopté sans modification le principe de la co-signature, par le ministre chargé de la santé, des arrêtés d'homologation des prix du tabac, considérant que les préoccupations de santé publique doivent être prises en compte dans ce processus. Elle a également retenu le principe de l'interdiction du mécénat et les restrictions apportées en matière de publicité résiduelle.

Au chapitre des dispositions relatives aux parcours de santé, la commission a approuvé sans modification les articles 17 à 17 bis C, relatifs aux centres de santé, l'article 20 encadrant les tarifs des prestations d'optique et de soins dentaires pour les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, l'article 22 sur l'expérimentation de dispositifs d'accompagnement des patients, ainsi que l'article 24 sur la lettre de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant. Elle a apporté de simples modifications rédactionnelles à l'article 21 sur le service public d'information en santé et à l'article 26 bis A sur les maisons d'accueil hospitalières.

La commission a approuvé sans modification les nouvelles dispositions relatives au développement professionnel continu (article 28), aux stages des étudiants paramédicaux (article 29), aux statuts des assistants dentaires (article 30 ter) et des étudiants sages-femmes (article 31 bis).

En matière de gouvernance, votre commission a accueilli favorablement l'article 41 qui prévoit notamment la possibilité pour les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale de définir des principes cadres pour la négociation entre le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les professionnels de santé, ainsi que les transferts de compétence opérés aux articles 42 bis (toxicovigilance) et 42 ter (biovigilance) dans la mesure où ils contribuent à rationaliser l'organisation du système d'agences sanitaires. Elle a aussi adopté sans modification ou avec de simples amendements rédactionnels dix articles relatifs aux droits des usagers.

LES DISPOSITIONS SUPPRIMÉES PAR LA COMMISSION

La commission a procédé à 50 suppressions d'articles.

Une vingtaine d'entre elles témoignent d'une opposition de fond.

Il en est ainsi pour l'article 18, relatif à la généralisation du tiers payant. La commission a considéré qu'il tendait à remettre en cause la manière dont les praticiens libéraux conçoivent leur exercice et avait crispé les débats au point d'empêcher toute avancée dans les négociations conventionnelles depuis son annonce.

La commission a supprimé plusieurs dispositions qui ne lui semblaient pas pouvoir être traitées au détour d'un amendement dans un texte de cette nature, alors qu'elles relèvent de réflexions plus approfondies dans le cadre de la révision des lois de bioéthique. C'est le cas de celles qui visent à renforcer le consentement présumé au don d'organes (article 46 ter) et à supprimer, s'agissant de l'interruption volontaire de grossesse, le délai de réflexion de sept jours entre les deux consultations (article 17 bis).

La commission a supprimé l'article 30 bis A, introduit par l'Assemblée nationale, qui prévoyait la suppression de l'ordre national des infirmiers, ainsi que l'article 51 septies, qui habilitait le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures relatives aux ordres des professions de santé.

La commission a aussi supprimé pour des raisons de fond d'autres dispositions de moindre ampleur. Il en est ainsi de l'article 2 ter, prévoyant une information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé lors de la journée défense et citoyenneté (JDC), la participation à cette journée impliquant notamment déjà la présentation d'un certificat délivré par un médecin attestant de la réalisation d'un examen de santé dans les six mois précédents. C'est également le cas pour l'article 5 quinquies, qui vise à créer un délit pénal d'incitation à la maigreur excessive, ou encore pour la mise en place d'une consultation spécifique d'accompagnement à l'arrêt du tabac pour les femmes enceintes par l'article 33 bis.

En matière de lutte contre le tabagisme, elle a supprimé des dispositions dont le caractère opérationnel ne lui semblait pas établi. C'est le cas du renforcement des dispositions répressives, qui sont alourdies alors que les peines actuellement prévues ne sont jamais prononcées par les juges. C'est aussi le cas pour la fixation, au niveau national, d'une distance minimale entre les nouveaux débits de tabacs et les lieux accueillant des mineurs. C'est enfin le cas pour le mécanisme de taxation du chiffre d'affaires des industriels du tabac, votre commission privilégiant, par rapport à la création d'une nouvelle taxe, le recours aux instruments fiscaux d'ores et déjà disponibles, ce qui n'a pas été fait au 1er janvier dernier.

La commission a également supprimé l'article 16 bis, qui autorise les centres de santé à pratiquer des IVG par voie chirurgicale, considérant que le dispositif proposé ne permettait pas de réunir toutes les garanties de sécurité sanitaire pour les patientes.

Une trentaine de suppressions d'articles tiennent en revanche à des considérations de forme.

C'est notamment le cas de dispositions qui paraissent relever du domaine réglementaire, voire faisant déjà l'objet de décrets ou d'arrêtés.

C'est également le cas de nombreux articles relatifs à la prévention (article 5 bis B sur la participation de l'Uncam et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) à la concertation préalable à l'élaboration du programme national nutrition santé, article 6 ter sur la présence de données sexuées dans le rapport du médecin du travail), mais aussi à l'information du patient sur l'origine des dispositifs médicaux orthodontiques et prothétiques (article 20 bis) ou les règles d'emprunt pour les établissements publics de santé (article 26 bis).

Votre commission a supprimé des dispositions déjà couvertes par le droit actuel (articles 2 bis A relatif aux missions des services universitaires de médecine préventive en tant que centres de santé, 2 bis B sur le rôle des missions locales en matière de santé, 3 bis sur le droit à l'information sur les méthodes contraceptives, 5 ter sur l'inclusion de la promotion de l'activité physique et des modes de déplacement actifs dans les campagnes de lutte contre le surpoids, 5 quinquies C qui assigne à la politique de santé la mission de contribuer à la prévention, au traitement et à la lutte contre la dénutrition, 7 bis sur la non-exclusion du don du sang en raison de l'orientation sexuelle, 12 quater sur le rôle du médecin en matière de soulagement de la douleur). Des considérations du même ordre ont inspiré la suppression de l'article 12 ter, qui visait à inscrire dans la loi, sans l'assortir de dispositifs nouveaux, le « pacte territoire-santé », appellation sous laquelle le Gouvernement a déjà pris plusieurs mesures visant à faciliter l'installation de médecins dans les zones sous-dotées.

Elle n'a pas jugé opportun de maintenir des articles qui alourdissent inutilement le texte alors qu'ils sont dépourvus de portée opérationnelle. C'est par exemple le cas de l'article 2 sur la promotion de la santé en milieu scolaire, dont l'étude d'impact précise qu'il n'appelle ni mesure d'application particulière, ni moyens financiers supplémentaires.

Enfin, le texte adopté par l'Assemblée nationale comportant près d'une vingtaine de demandes de rapports du Gouvernement au Parlement sur des sujets divers, la commission a supprimé celles qui lui paraissaient les moins justifiées.

LES DISPOSITIONS MODIFIÉES OU AJOUTÉES PAR LA COMMISSION

Votre commission a réécrit l'article 1er du projet de loi, relatif aux objectifs de la politique de santé, afin d'en renforcer la lisibilité et la cohérence.

Au titre des dispositions relatives à la prévention, la commission a précisé la portée de l'interdiction des fontaines à boissons sucrées en la limitant à celles qui proposent une offre à volonté, ce qui permet de ne viser que les boissons accessibles sans limitation de quantité (article 5 bis A). En ce qui concerne la lutte contre la valorisation de la maigreur, elle a précisé le dispositif relatif à l'information sur les photographies retouchées, afin d'en garantir la clarté et la constitutionnalité (article 5 quater).

Concernant les dispositions relatives à la lutte contre le tabagisme, la commission a pris position, de façon quasi-unanime, contre le principe de la mise en place du paquet neutre de façon isolée et anticipée par rapport à nos partenaires européens. La ministre chargée de la santé a certes réuni un groupe de travail à Paris sur ce sujet le 20 juillet 2015 mais sur les 10 pays présents, outre la France, seuls quatre européens étaient représentés (Royaume-Uni, Irlande, Suède et Hongrie) dont aucun ne partage une frontière terrestre avec la France, ni ne mène une politique « compétitive » en matière de fiscalité du tabac. En conséquence, la commission a adopté un amendement substituant à l'instauration du paquet neutre une stricte transposition de la directive européenne prévoyant de porter à 65 % de la surface des paquets de cigarettes l'espace consacré aux avertissements sanitaires. La commission a également profondément remanié le dispositif de transparence dit du « sunshine act ». Elle ne prétend pas être parvenue à une rédaction définitive mais juge peu abouti le dispositif proposé par le Gouvernement qui oblige les différents acteurs de l'industrie du tabac à déclarer des dépenses qui leur sont par ailleurs interdites (dépenses de publicité, de financement des campagnes électorales).

Sur proposition de notre collègue André Reichardt, rapporteur pour avis de la commission des lois, la commission a inséré un article 7 ter qui abroge la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées. À l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a également inséré un article 8 bis A qui vise à sanctionner d'une peine d'amende prévue pour les contraventions de troisième classe le tout premier usage illicite d'un produit stupéfiant.

Au titre des dispositions relatives aux parcours de soins, la commission a jugé inopportun de remettre en cause à chaque nouvelle loi de santé des dispositifs venant d'être mis en place. Elle a remplacé les communautés professionnelles territoriales de santé par un renforcement des pôles de santé institués par la loi HPST de 2009 précitée (article 12 bis). Elle a ainsi estimé que ce dispositif, pour bien fonctionner, devait rester entièrement facultatif, et elle a donc supprimé le pouvoir coercitif conféré aux agences régionales de santé (ARS) en cas de carence des initiatives locales. Sans remettre en cause l'équilibre des dispositions relatives à l'organisation des soins psychiatriques, elle a effectué, par cohérence, des modifications du même ordre ; elle a par ailleurs adopté, sur proposition du rapporteur pour avis de la commission des lois, plusieurs modifications visant à renforcer l'encadrement des soins sans consentement. Elle a inséré un article 12 ter A visant à reconnaître les missions des médecins spécialistes dans un article dédié du code de la santé publique, sur le modèle de l'article définissant les missions du médecin généraliste de premier recours. La commission a adopté un amendement prévoyant l'obligation de négocier, lors du renouvellement de la convention médicale, sur les conditions d'installation des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses (article 12 quater A).

À l'initiative de notre collègue Aline Archimbaud et des membres du groupe écologiste d'une part, de notre collègue Laurence Cohen et des membres du groupe communiste, républicain et citoyen (CRC) d'autre part, elle a inséré un article 18 ter visant à rendre automatique le renouvellement de l'aide à l'acquisition de la couverture complémentaire santé (ACS) pour les bénéficiaires allocataires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa). À l'article 19, la commission a adopté un amendement confiant au Défenseur des droits, plutôt qu'aux ordres professionnels médicaux, la mission d'évaluer les pratiques de refus de soins.

Sur le dossier médical partagé (DMP), elle a approuvé le dispositif de l'article 25 tout en prévoyant la nécessité de l'accord du patient pour l'accès du médecin aux informations qu'il avait rendues inaccessibles. À l'initiative de nos collègues Corinne Imbert et Jean-Pierre Grand, elle a inséré un article 25 bis généralisant l'accès du médecin prenant en charge un patient dans un établissement de santé au dossier pharmaceutique de celui-ci, sauf opposition de ce dernier.

S'agissant du service public hospitalier (article 26), sa version remaniée revient à en faire le signe distinctif des établissements ne pratiquant pas les dépassements d'honoraires, en dehors des exceptions prévues pour les établissements publics. Afin de limiter les inégalités qui résultent de sa création pour les établissements privés commerciaux, la commission a conservé les missions de service public issues de la loi HPST qui ont permis aux établissements privés commerciaux de marquer leur place dans notre système de soins.

A l'article 27, qui crée les groupements hospitaliers de territoire, la commission a affirmé que c'est le projet médical partagé qui doit être le socle du GHT et non une décision de l'ARS et a renforcé la place des élus en les incluant dans le comité stratégique du GHT. La commission a inséré un article 27 septies confiant aux ARS la possibilité d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale, sur l'initiative des professionnels de santé.

Au chapitre des dispositions relatives aux professions de santé, la commission a prévu un niveau du diplôme universitaire de grade master pour l'exercice en pratique avancée (article 30). Elle a supprimé la disposition permettant aux sages-femmes de réaliser des IVG médicamenteuses (article 31). Elle a élargi aux masseurs-kinésithérapeutes la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques (article 33). Elle a inséré un article 36 quater visant à encadrer de manière spécifique, par voie réglementaire, les activités de téléradiologie, sur lesquelles des abus ont pu être constatés au cours de la période récente.

S'agissant des dispositions relatives à la gouvernance de la politique de santé, la commission a modifié l'article 38, qui procède à une réforme globale de l'animation territoriale conduite par les ARS. Elle a notamment supprimé les conseils territoriaux de santé, qui constituent une reconduction quasiment à l'identique des conférences territoriales de santé. Ces instances n'ont en effet pas fait la preuve de leur utilité, comme l'a constaté en février 2014 un rapport d'information de la commission consacré à la mise en place des ARS.

La commission a adopté plusieurs amendements de la commission des lois, saisie pour avis, précisant les dispositions relatives à l'action de groupe en santé (article 45) et à l'accès aux données de santé (article 47).

La commission a également restreint le champ des habilitations du Gouvernement à agir par ordonnance, souhaitant notamment préserver la compétence du Parlement sur les questions liées à l'organisation de la transfusion sanguine (article 42), à l'accès aux soins de premier recours (article 51), au droit applicable aux recherches biomédicales (article 53) ainsi qu'aux ordres des professions de santé (article 51 septies), comme précédemment indiqué.

La commission a enfin adopté un amendement visant à revenir à l'intitulé initial du projet de loi, relatif à la santé, plus conforme à la réalité d'un texte comportant des dispositions de nature et d'importance si diverses.

EXAMEN DES ARTICLES

TITRE LIMINAIRE

RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTÉ
AUTOUR D'UNE STRATÉGIE PARTAGÉE

Article 1er
(art. L. 1411-1, L. 1411-1-1, L. 1411-2, L. 1411-3,
L. 1411-4 et L. 1431-2 du code de la santé publique ; art. L. 111-2-1,
L. 161-37 et L. 182-2 du code de la sécurité sociale)
Redéfinition des objectifs, du périmètre et des modalités d'élaboration,
de suivi et de révision de la politique de santé

Objet : Cet article entend redéfinir les objectifs de la politique de santé et les principes généraux présidant à son élaboration, sa mise en oeuvre dans le cadre d'une « stratégie nationale de santé », son évaluation et sa révision.

I - Le dispositif proposé

Les objectifs et le cadre général de mise en oeuvre de la politique de santé ont été fixés par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. En annexe, cette loi comportait la définition de cent objectifs de santé publique, censés être révisés par le législateur tous les cinq ans.

Le présent article part du principe que ce dispositif n'a pas fait la preuve de son efficacité en raison de la complexité induite par l'existence, sans priorisation, d'une centaine d'objectifs et des difficultés liées à la mise en oeuvre d'une révision quinquennale.

Il entend donc modifier les dispositions législatives de 2004 dans l'objectif de « moderniser les outils des politiques publiques de santé et de favoriser la mobilisation stratégique de tous les acteurs du système de santé autour de finalités clairement énoncées », aux termes des indications fournies par l'étude d'impact annexée au projet de loi. Il s'agit notamment de répondre au problème du pilotage déficient des politiques de santé, lié au dualisme Etat-assurance maladie.

A cette fin, le paragraphe I du présent article modifie le livre IV de la première partie du code de la santé publique, relatif à l'administration générale de la santé.

Son 1° remplace l'intitulé actuel du chapitre premier de ce titre, « politique de santé publique », par l'intitulé « politique de santé ».

Son 2° réécrit l'article L. 1411-1, qui définit les domaines d'intervention de la politique de santé. L'affirmation selon laquelle « la Nation définit sa politique de santé » est complétée par la mention de l'objectif ainsi poursuivi, à savoir « garantir le droit à la protection de la santé de chacun ». Il est précisé que cette politique relève de la responsabilité de l'État.

L'alinéa 6 détaille la finalité de la politique de santé dans les termes suivants : « elle tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l'amélioration de l'état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l'égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l'accès effectif de la population à la prévention et aux soins ». Il précise ensuite la méthode d'élaboration de cette politique : « elle est conduite dans le cadre d'une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. La stratégie nationale de santé détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d'action prioritaires et des objectifs d'amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie. Un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l'enfant. ».

Les alinéas 7 à 18 énumèrent les différents domaines d'action de la politique de santé.

L'alinéa 19 précise la nécessité d'adapter la politique de santé « aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. Elle tend à assurer l'accès effectif de la population à la prévention et aux soins et concourt à l'objectif d'équité territoriale. A cet effet, elle tient compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières ».

L'alinéa 20 apporte des précisions méthodologiques sur l'adoption et la révision de la stratégie nationale de santé en prévoyant l'obligation pour le Gouvernement de mener une consultation publique en amont selon des modalités prévues par décret en Conseil d'État.

L'alinéa 21 dispose que tout projet de réforme portant sur la politique de santé envisagé par le Gouvernement doit faire l'objet d'une concertation préalable avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), l'Union nationale des professionnels de santé et « l'organisation représentative des associations des usagers agréées » dont la composition et le fonctionnement « sont déterminés par décret en Conseil d'État ».

L'alinéa 22 prévoit enfin un suivi annuel et une évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, et dont les résultats seront rendus publics.

Le 3° du paragraphe I réécrit l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique pour prévoir que « les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l'ensemble des politiques publiques pour favoriser à la fois le développement des compétences individuelles et la création d'environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé ».

Son 4° fait de même avec l'article L. 1411-2 afin de préciser que les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie concourent à la mise en oeuvre de la politique de santé et des plans et programmes qui en résultent. « Ils poursuivent les objectifs, définis par l'État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu'une répartition territoriale homogène de l'offre de services de prévention et de soins ».

Les alinéas 28 et 36 sont des dispositions de coordination.

Les alinéas 29 à 33 modifient les missions du Haut Conseil de la santé publique pour y inclure sa contribution à l'élaboration, au suivi annuel et à l'évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé ainsi que sa contribution « à l'élaboration d'une politique de l'enfant globale et concertée ».

Les alinéas 34 et 35 créent un nouvel article L. 1411-9, qui prévoit que les différents services de prévention collective mentionnés à l'article L. 1411-8, c'est-à-dire la promotion maternelle et infantile (PMI), la santé scolaire et universitaire et la santé au travail, contribuent, chacun dans le cadre de ses missions, à la politique de santé.

Le paragraphe I bis complète l'article L. 2111-1 du code de la santé publique, qui définit les domaines d'intervention de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile, par la mention des « actions de prévention et d'information sur les risques pour la santé liés à des facteurs d'environnement, sur la base du concept d'exposome ».

Le paragraphe II comporte des dispositions de coordination dans le code de la sécurité sociale.

II - La position de la commission

La vocation des articles L. 1411-1 à L. 1411-2 du code de la santé publique est d'énoncer, dans des termes généraux et synthétiques, les objectifs transversaux de la politique de santé ainsi que les principes directeurs de son élaboration, de sa révision et de son évaluation. Ces objectifs et principes sont ensuite déclinés, par thème et par public, dans les chapitres ultérieurs du code.

En d'autres termes, il ne s'agit pas, dans cet article chapeau qui s'adresse à l'ensemble de la population, de citer l'ensemble des intervenants des parcours de soins, mais de mentionner de façon transversale les objectifs et domaines d'action de la politique de santé, sans distinction de publics et de professionnels.

Or, l'article 1er du projet de loi s'est éloigné de cette ambition, si bien que la définition des objectifs et du contenu de la politique de santé a perdu en lisibilité.

Certaines dispositions sont redondantes. A titre d'exemple, l'objectif de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé est mentionné une première fois à l'alinéa 6, une deuxième fois à l'alinéa 9, avant d'être repris à l'alinéa 19, qui réaffirme l'objectif d'équité territoriale et à l'alinéa 27, qui mentionne la nécessité d'une répartition homogène de l'offre territoriale de services de prévention et de soins. De même, l'objectif d'un accès effectif de la population aux soins et à la prévention est affirmé à l'alinéa 6 puis réaffirmé aux alinéas 12 et 19. La politique de santé de l'enfant est, quant à elle, mentionnée aux alinéas 6, 10, 11 et 33.

D'autres dispositions relèvent du domaine réglementaire, comme l'illustre l'alinéa 21 qui entend mentionner les acteurs associés à la concertation conduite par le Gouvernement.

Enfin, les dispositions relatives aux objectifs de la politique de santé ont été mélangées à celles qui concernent sa méthode d'élaboration.

Votre commission a donc adopté un amendement des rapporteurs proposent une réécriture intégrale de l'article 1er pour en simplifier et clarifier la rédaction et pour rendre plus cohérente la structuration des articles L. 1411-1 à L. 1411-2 (amendement COM-315) :

- l'article L. 1411-1 énonce la finalité générale de la politique de santé et ses domaines d'action, parmi lesquels figurent désormais « l'organisation du système de santé et sa capacité à assurer l'accessibilité et la continuité des soins par la coopération de l'ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d'exercice » ainsi que « la démographie des professions de santé » ;

- l'article L. 1411-1-1 rassemble l'ensemble des dispositions relatives à la méthode d'élaboration et de suivi de cette politique ;

- l'article L. 1411-2 concerne le rôle des organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie dans la mise en oeuvre de la politique de santé.

Les dispositions d'ordre réglementaire sont supprimées.

Au paragraphe I du présent article, l'article L. 1411-1 prévoit ainsi que la politique de santé, qui relève de la responsabilité de l'État (alinéa 3), vise à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé et l'amélioration de l'état de santé de chacun au meilleur coût (alinéa 4). Elle concerne :

la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et l'identification de ses principaux déterminants (alinéa 6) ;

la réduction des risques éventuels pour la santé liés à l'environnement et aux conditions de travail, de transport, d'alimentation et de consommation de produits et de services (alinéa 7) ;

la préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires (alinéa 8) ;

la lutte contre les épidémies (alinéa 9) ;

la prévention individuelle et collective des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d'autonomie par l'information et l'éducation à la santé de chacun tout au long de la vie (alinéa 10) ;

l'organisation du système de santé et sa capacité à assurer l'accessibilité et la continuité des soins par la coopération de l'ensemble des professionnels de santé quel que soit de leur mode d'exercice (alinéa 11) ;

la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé (alinéa 12) ;

la qualité et la sécurité des soins et des produits de santé (alinéa 13) ;

la promotion des activités de formation, de recherche et d'innovation dans le domaine de la santé (alinéa 14) ;

la formation initiale et continue et la démographie des professions de santé (alinéa 15) ;

l'information de la population et sa participation, directe ou par l'intermédiaire d'associations, aux débats publics sur les questions de santé et aux processus d'élaboration et de mise en oeuvre de la politique de santé (alinéa 16).

L'article L. 1411-1-1 précise que la politique de santé est conduite dans le cadre d'une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement.

Cette stratégie détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d'action prioritaires et des objectifs d'amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie (alinéa 19).

Préalablement à son adoption ou à sa révision, le Gouvernement procède à une consultation publique sur les objectifs et les priorités du projet de stratégie nationale de santé (alinéa 20).

La mise en oeuvre de la stratégie fait l'objet d'un suivi annuel et d'une évaluation pluriannuelle, dont les résultats sont rendus publics (alinéa 21).

La définition des conditions d'application de l'article L. 1411-1-1 sont renvoyées à un décret en Conseil d'État (alinéa 22).

L'article L. 1411-2 dispose que les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie concourent à la mise en oeuvre de la politique de santé dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l'État (alinéa 24).

Ils poursuivent des objectifs, définis par l'Etat et par les agences régionales de santé en fonction des spécificités de chaque région, de continuité, de coordination, de qualité des soins et de répartition homogène de l'offre de prévention et de soins sur le territoire (alinéa 25).

Les alinéas 26 à 29 prévoient des coordinations.

Le paragraphe II du présent article modifie le code de la sécurité sociale pour prévoir, par symétrie avec les dispositions précédentes, qu'« en partenariat avec les organisations représentatives des professionnels de santé et les associations agréées en application de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique, les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie concourent, dans les conditions prévues à l'article L. 1411-2 du même code, à la mise en oeuvre de la politique de santé définie par l'État ».

L'alinéa 33 prévoit une coordination.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 1er bis
(art. L. 1411-10 [nouveau] du code de la santé publique)
Prise en compte des spécificités des outre-mer
dans la stratégie nationale de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'inclusion d'objectifs propres aux outre-mer dans la stratégie nationale de santé.

I - Le dispositif proposé

Composé des articles L. 1411-1 à L. 1411-8, le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est relatif à la politique de santé publique dont il définit l'objet et le cadre.

L'article 1er bis du projet de loi, inséré en commission à l'Assemblée nationale sur proposition de notre collègue députée Monique Orphé et des membres du groupe SRC avec l'avis favorable du rapporteur, prévoit que la stratégie nationale de santé mentionnée à l'article L. 1411-1, dans sa rédaction issue de l'article 1er du projet de loi, tient compte des spécificités des départements et collectivités ultramarins.

Il rétablit pour ce faire un article L. 1411-10 composé de quatre alinéas.

L'alinéa 1er prévoit que la stratégie nationale de santé comporte des objectifs propres aux outre-mer.

L'alinéa 2 dispose que cette stratégie « prend en compte, dans la fixation de ses domaines d'action prioritaires pluriannuels, une évaluation des données de santé et des risques sanitaires spécifiques » aux départements d'outre-mer (DOM), qui relèvent de l'article 73 de la Constitution, ainsi qu'aux collectivités de Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon et des îles Wallis-et-Futuna.

L'alinéa 3, inséré en séance publique à l'initiative de notre collègue député Alfred Marie-Jeanne et de plusieurs membres du groupe GDR avec l'avis favorable du rapporteur et du Gouvernement, impose la prise en compte par la stratégie nationale de santé du développement de la coopération régionale en outre-mer dans le domaine de la santé.

En ce qui concerne la Polynésie française et la Nouvelle-Calédonie, l'alinéa 4 ouvre la possibilité pour l'État de leur proposer « de s'associer, par convention et dans le respect de leurs compétences, à ces programmes ».

II - La position de la commission

Votre commission a adopté un amendement rédactionnel de vos rapporteurs (amendement COM-316).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

TITRE IER

RENFORCER LA PRÉVENTION
ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ

CHAPITRE IER

SOUTENIR LES JEUNES POUR L'ÉGALITÉ
DES CHANCES EN SANTÉ

Article 2 [supprimé]
(art. L. 121-4-1 et L. 541-1 du code de l'éducation ;
art. L. 2325-1 du code de la santé publique)
Promotion de la santé en milieu scolaire

Objet : Cet article précise que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé.

I - Le dispositif proposé

Créé par la récente loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République de 20135(*), l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation redéfinit le contenu de la mission de promotion de la santé à l'école assurée par le service public de l'enseignement. Il la décompose en sept volets énumérés à ses 1° à 7°. Il s'agit de :

la mise en place d'un environnement scolaire favorable à la santé (1°) ;

l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de programmes d'éducation à la santé destinés à développer les connaissances des élèves à l'égard de leur santé et de celle des autres (2°) ;

la participation à la politique de prévention sanitaire mise en oeuvre en faveur des enfants et des adolescents, aux niveaux national, régional et départemental (3°) ;

la réalisation des examens médicaux et des bilans de santé définis dans le cadre de la politique de santé en faveur des enfants et des adolescents ainsi que ceux nécessaires à la définition des conditions de scolarisation des élèves ayant des besoins particuliers (4°) ;

la détection précoce des problèmes de santé ou des carences de soins pouvant entraver la scolarité (5°) ;

l'accueil, l'écoute, l'accompagnement et le suivi individualisé des élèves (6°) ;

la participation à la veille épidémiologique par le recueil et l'exploitation de données statistiques (7°).

Le dernier alinéa de l'article L. 121-4-1 précise que la promotion de la santé à l'école relève en priorité des médecins et infirmiers de l'éducation nationale.

A l'article 2 du présent projet de loi, le Gouvernement souhaite compléter cet article L. 121-4-1 par un alinéa prévoyant que la promotion de la santé à l'école « est conduite, dans tous les établissements d'enseignement, conformément aux priorités de la politique de santé et dans les conditions prévues à l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé. » Dans la rédaction qui en est proposée par le présent projet de loi, l'article L. 1411-1-1 précité fait reposer les actions de promotion de la santé « sur la concertation et la coordination de l'ensemble des politiques publiques ».

Si l'on en juge par l'exposé des motifs, l'objectif du dispositif ainsi proposé est d'inscrire clairement la promotion de la santé à l'école comme l'une des composantes essentielles de la politique de santé et d'insister sur la nécessité d'une bonne articulation entre la santé en milieu scolaire et les priorités de la stratégie nationale de santé.

L'étude d'impact annexée au projet de loi souligne en outre qu'il vise « à permettre à chaque enfant de bénéficier, dès le plus jeune âge, d'actions de promotion de la santé tout au long de sa scolarité, afin d'agir conformément aux orientations générales de la présente loi en cohérence avec le code de l'éducation (art. L. 541-1 et L. 121-4-1), sur les déterminants de santé, principales causes des inégalités sociales de santé. L'objectif est de fournir aux jeunes les connaissances et l'apprentissage des comportements favorables à une bonne santé physique et psychique, constituant ainsi son "parcours de santé"».

L'article 2, qui ne comportait à l'origine que deux alinéas, a été amendé à l'Assemblée nationale et compte désormais douze alinéas.

A l'initiative de son rapporteur Olivier Véran, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a en effet adopté un amendement de réécriture intégrale de l'article 2 dans l'objectif de renforcer l'impulsion donnée à la politique de santé scolaire.

Les alinéas 1 à 6 du présent article complètent désormais l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation afin de prévoir :

- au 2°, que les programmes d'éducation à la santé servent également à développer les connaissances des élèves à l'égard des services de santé (alinéa 3) ;

- au 3°, que la santé à l'école inclut « la promotion des liens entre services de santé scolaire, services de prévention territorialisée, services de santé ambulatoire et services hospitaliers » (alinéa 4) et « la coordination des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile avec les missions conduites dans les écoles élémentaires et maternelles » (alinéa 5).

Aux alinéas 7 et 8, il est désormais précisé que la mission de promotion de la santé à l'école est conduite par les autorités académiques en lien non seulement avec les agences régionales de santé (ARS), mais également avec les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie concernés.

A la suite de l'adoption de deux amendements en séance publique, l'alinéa 8 prévoit par ailleurs désormais que la mission de promotion de la santé à l'école est également conduite y compris dans les instituts médicaux éducatifs, et qu'elle « veille également à sensibiliser l'environnement familial des élèves afin d'assurer une appropriation large des problématiques de santé publique ».

Les alinéas 9 à 12 visent à insérer dans la loi la notion de « parcours éducatif de santé », qui ne figurait pas dans le texte initial. Les articles L. 541-1 du code de l'éducation et L. 2325-1 du code de la santé publique sont ainsi complétés par une disposition prévoyant que « les élèves bénéficient également d'actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé » conformément à l'article L. 121-4-1 précité.

II - La position de la commission

Votre commission ne peut bien évidemment que partager l'idée selon laquelle l'école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge et au cours de l'enfance et de l'adolescence.

Elle reste cependant très dubitative sur les avancées concrètes permises par le présent article.

Les textes législatifs et réglementaires en vigueur assignent déjà une double mission à l'école en matière de santé : celle de suivre l'état de santé des élèves et celle de contribuer à leur éducation à la santé.

En effet, l'article L. 541-1 du code de l'éducation, dont les dispositions sont reproduites à l'article L. 2325-1 du code de la santé publique, décrit les actions de promotion de la santé comme faisant partie des missions de l'éducation nationale et étant « en priorité assurées par les médecins et infirmiers de l'éducation nationale ». Il précise qu'à ce titre « les élèves bénéficient, au cours de leur scolarité, d'actions de prévention et d'information, de visites médicales et de dépistage obligatoires, qui constituent leur parcours de santé dans le système scolaire. »

Quant à l'éducation à la santé, qui fait partie du socle commun de connaissances, de compétences et de culture prévu à l'article L. 122-1-1 du code de l'éducation, elle est formalisée dans le projet d'école et le projet d'établissement. Dans les collèges et les lycées, c'est le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) qui la met en pratique. Il lui revient en particulier de définir un programme d'éducation à la santé et à la sexualité et de prévention des conduites addictives.

Si la nécessité d'améliorer la contribution de l'école à la politique de santé de l'enfant fait consensus, la question de l'émergence d'un « parcours éducatif de santé » relève ainsi de chaque établissement à partir d'un diagnostic qui lui est propre et pose surtout la question des moyens et du temps pouvant y être consacrés.

Or, comme l'indique l'étude d'impact annexée au projet de loi, les orientations définies par l'article 2 ne reposeront sur aucun dispositif concret supplémentaire : « la mise en place de la mesure relève des politiques académiques et d'établissement. Elle est donc financée, à moyen constant, par les ressources de l'éducation nationale et des agences régionales de santé (ARS) dans le cadre des projets régionaux de santé. » L'étude d'impact ne prévoit d'ailleurs aucun texte d'application du présent article.

A cet égard, votre commission s'étonne que l'ambition affichée par l'article 2, telle qu'elle se déduit de son exposé des motifs et de son étude d'impact, ne corresponde pas exactement à la lettre du dispositif proposé. Selon l'étude d'impact en effet, l'objectif de l'article 2 est « d'offrir des actions de promotion de la santé à tous les enfants et adolescents afin d'agir, en cohérence avec les priorités de la stratégie nationale de santé, sur les déterminants de santé qui sont l'une des principales causes des inégalités de santé ». La question de savoir en quoi les dispositions législatives proposées permettront de mieux agir sur les déterminants de santé que le droit en vigueur reste entière.

S'agissant par ailleurs de l'implication des ARS dans la promotion de la santé à l'école, l'article L. 1431-2 du code de la santé publique leur assigne déjà la mission de « mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2, en liaison avec les autorités compétentes dans le domaine de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile ».

A ce titre « elles définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie, et elles veillent à leur évaluation ».

Sur le terrain, les partenaires extérieurs (Croix Rouge, Planning familial, caisses primaires d'assurance maladie, centres régionaux d'information et de prévention du sida, association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, voire collectivités territoriales) apportent déjà leur concours en menant des actions de prévention et d'information dans les établissements scolaires ou en développant des ressources pédagogiques.

Quant aux compléments introduits par l'Assemblée nationale, votre commission estime qu'ils conduisent à alourdir inutilement des dispositions du code de l'éducation sur lesquelles le Parlement ne s'est prononcé que récemment.

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission peine à percevoir la portée opérationnelle de l'article 2 par rapport au droit existant. A l'initiative des rapporteurs, elle a donc adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-317).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 2 bis A [supprimé]
(art. L. 831-1 du code de l'éducation)
Contribution des services universitaires de médecine préventive
et de promotion de la santé à l'accès aux soins de premier recours

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, reconnaît la possibilité pour les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) agréés comme centres de santé de contribuer à l'accès aux soins de premier recours.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative, d'une part, de notre collègue député Jean-Louis Roumegas et de plusieurs membres du groupe écologiste, d'autre part, de notre collègue député Stéphane Claireaux et de plusieurs membres du groupe RRDP, suivant un avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il complète l'article L. 831-1 du code de l'éducation afin de préciser que les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS), lorsqu'ils dispensent des soins en tant que centres de santé, « contribuent à l'accès aux soins de premier recours, notamment des étudiants de l'établissement auquel ils sont rattachés ».

II - La position de la commission

Votre commission n'est pas convaincue de l'apport du dispositif proposé. En effet, l'article L. 6323-1 du code de la santé publique relatif aux centres de santé les définit précisément comme « des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours ».

Il paraît donc tautologique de préciser qu'en tant que centres de santé, les SUMMPS contribuent aux soins de premier recours.

Suivant la proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article
(amendement COM-318).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 2 bis B [supprimé]
(art. L. 5314-2 du code du travail)
Reconnaissance du rôle de prévention, d'éducation
et d'orientation des missions locales en matière de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à reconnaître le rôle joué par les missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue député Jean-Patrick Gille, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise à faire reconnaître dans la loi le rôle joué par les missions locales en matière de prévention, d'éducation et d'orientation des jeunes dans le domaine de la santé.

Le rôle des missions locales pour l'insertion professionnelle et sociale des jeunes dans le cadre du service public de l'emploi est défini à l'article L. 5314-2 du code du travail, qui comporte quatre alinéas :

elles « ont pour objet d'aider les jeunes de seize à vingt-cinq ans révolus à résoudre l'ensemble des problèmes que pose leur insertion professionnelle et sociale en assurant des fonctions d'accueil, d'information, d'orientation et d'accompagnement à l'accès à la formation professionnelle initiale ou continue, ou à un emploi » (alinéa 1) ;

elles « favorisent la concertation entre les différents partenaires en vue de renforcer ou compléter les actions conduites par ceux-ci, notamment pour les jeunes rencontrant des difficultés particulières d'insertion professionnelle et sociale » (alinéa 2) ;

elles « contribuent à l'élaboration et à la mise en oeuvre, dans leur zone de compétence, d'une politique locale concertée d'insertion professionnelle et sociale des jeunes » (alinéa 3) ;

leurs résultats sont évalués dans des conditions fixées par convention avec l'État, la région et les autres collectivités territoriales qui les financent (alinéa 4).

Le dispositif proposé vise à compléter cet article L. 5314-2 en insérant après l'alinéa 3 une disposition selon laquelle « les missions locales sont reconnues comme participant au repérage des situations qui nécessitent un accès aux droits sociaux, à la prévention et aux soins, et comme mettant ainsi en oeuvre les actions et orientant les jeunes vers des services compétents qui permettent la prise en charge du jeune concerné par le système de santé de droit commun et la prise en compte par le jeune lui-même de son capital santé ».

II - La position de la commission

Considérant que la préservation d'une bonne santé et l'accès à des soins adaptés font partie intégrante de l'insertion sociale et professionnelle des jeunes, votre commission partage la préoccupation à laquelle entend répondre le présent article.

Il lui semble cependant que la disposition proposée n'a pas sa place dans la loi. La définition des objectifs poursuivis en matière d'accès à la santé relève à la fois des conventions pluriannuelles d'objectifs (CPO) signées entre l'État et chaque mission locale et des démarches de contractualisation entre partenaires au niveau local.

Il n'apparaît d'ailleurs pas utile de préciser les dispositions actuelles de l'article L. 5314-2, dont la formulation est suffisamment large pour couvrir l'ensemble des dimensions concourant à l'insertion professionnelle et sociale.

Dans ces conditions, votre commission partage l'avis de vos rapporteurs qui estiment infondé de maintenir le présent article (amendement COM-319).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 2 bis
(art. L. 1111-5 et L. 1111-5-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Extension de la dérogation à l'obligation de recueil
du consentement parental pour les actes de prévention
et de soins réalisés par les sages-femmes et les infirmiers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, étend aux sages-femmes et aux infirmiers la dérogation à l'obligation de recueil du consentement parental, aujourd'hui réservée aux médecins, pour les actes de prévention et de soins.

I - Le dispositif proposé

Composée des articles L. 1111-1 à L. 1111-9, la section I du chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique fixe les principes généraux de l'information des usagers du système de santé et de l'expression de leur volonté.

En ce qui concerne les usagers mineurs, l'article L. 1111-2, relatif au droit pour toute personne d'être informée sur son état de santé, dispose que les droits des mineurs sont exercés par les titulaires de l'autorité parentale. L'article L. 1111-4, qui prévoit que toute personne prend avec le professionnel de santé les décisions concernant sa santé, dispose néanmoins que le consentement du mineur doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

La règle générale est ainsi celle de l'absence de secret médical entre un mineur non émancipé et ses parents ou représentants légaux et de l'obligation du recueil du consentement des titulaires de l'autorité parentale pour tout acte pratiqué par un médecin sur le mineur.

Ce principe est assorti d'une dérogation définie à l'article L. 1111-5 qui permet aux médecins de se soustraire à l'obligation d'information des titulaires de l'autorité parentale et de recueil de leur consentement pour des actes pratiqués sur un mineur qui refuse que ses parents en soient informés lorsque ces actes sont nécessaires à la sauvegarde de sa santé. En effet, à son alinéa 1er, cet article prévoit que :

par dérogation au principe de l'autorité parentale prévu par le code civil, « le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé » (première phrase) ;

cependant, « le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation » (deuxième phrase) ;

si le mineur maintient son opposition, « le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix » (troisième et quatrième phrases).

Cette dérogation s'ajoute à deux autres établies par la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 sur la contraception en matière de prescription d'une méthode contraceptive (article L. 5134-1) et de réalisation d'une interruption volontaire de grossesse (article L. 2212-7).

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en commission à l'initiative de notre collègue députée Annie Le Houerou et de plusieurs membres du groupe SRC, suivant l'avis favorable du rapporteur, étend la dérogation prévue à l'article L. 1111-5. Son objectif est d'améliorer les actes de prévention et les soins concernant les personnes mineures qui souhaitent conserver le secret vis-à-vis de leurs parents, en particulier s'agissant de leur santé sexuelle et reproductive.

L'extension proposée est double :

les alinéas 2 à 4 complètent l'article L. 1111-5 précité pour étendre la dérogation, aujourd'hui réservée aux médecins, aux sages-femmes et aux actes de prévention et de dépistage ;

les alinéas 5 et 6 créent un nouvel article L. 1111-5-1 introduisant une dérogation analogue pour les infirmiers agissant sous la responsabilité d'un médecin lorsque l'acte de prévention, de dépistage ou de traitement « s'impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d'une personne mineure âgée de quinze ans ou plus ».

II - La position de la commission

Soucieuse d'améliorer l'accès des mineurs aux actes de prévention et de soins, votre commission approuve la mesure prévue au présent article.

A l'initiative de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à assurer la coordination du dispositif proposé avec le droit existant, en incluant dans la dérogation prévue à l'alinéa 6 pour les infirmiers l'ensemble des mineurs, qu'ils soient ou non âgés de plus de quinze ans.

Cet amendement procède en outre à des modifications rédactionnelles et corrige une erreur de référence (amendement COM-320).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 2 ter [supprimé]
(art. L. 114-3 du code du service national)
Information des jeunes sur la prévention des conduites à risque
pour la santé lors de la journée défense et citoyenneté

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une information des jeunes sur la prévention des conduites à risque pour la santé lors de la journée défense et citoyenneté.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré en commission à l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue député Gérard Bapt avec un avis de sagesse du rapporteur. Il prévoyait initialement un test de dépistage de la surdité lors de la journée défense et citoyenneté (JDC).

Une nouvelle rédaction en a été adoptée en séance publique, à l'initiative de nos collègues députés Gérard Bapt et Sophie Errante, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement. Il prévoit désormais qu'une information est dispensée lors de cette journée « sur la prévention des conduites à risque pour la santé, notamment celles susceptibles de causer des troubles de l'audition ».

Le dispositif proposé complète ainsi l'article L. 114-3 du code du service national, qui définit le contenu de l'enseignement délivré lors de la journée défense et citoyenneté. Cet enseignement porte sur :

- « les enjeux et les objectifs généraux de la défense nationale, les moyens civils et militaires de la défense et leur organisation, le service civique et les autres formes de volontariat ainsi que les périodes militaires d'initiation ou de perfectionnement à la défense nationale et les possibilités d'engagement dans les forces armées et les forces de réserve » ;

- « les droits et devoirs liés à la citoyenneté » et les « enjeux du renforcement de la cohésion nationale et de la mixité sociale » ;

- « la prévention des risques », les « missions des services de secours » et les « gestes élémentaires de premier secours ».

Cet article prévoit en outre l'organisation de « tests d'évaluation des apprentissages fondamentaux de la langue française » et une « information générale sur le don du sang, de plaquettes, de moelle osseuse, de gamètes et sur le don d'organes à fins de greffe ».

La participation obligatoire des jeunes à cette journée, accomplie sur un site militaire, intervient entre la date de recensement et l'âge de 18 ans (ou dans les trois mois qui suivent le recensement en cas d'acquisition de la nationalité française entre 18 et 25 ans).

II - La position de la commission

Votre commission n'a pas jugé opportun de maintenir cet article pour trois raisons principales.

Le dispositif proposé ne relève tout d'abord pas à proprement parler des objectifs de la JDC. A cet égard, il faut se garder d'une tendance générale à vouloir reporter sur cette journée la recherche de solutions à des problèmes divers auxquels il n'a pu être remédié auparavant, en particulier dans le cadre des parcours éducatifs ou de la médecine scolaire.

La sensibilisation aux conduites à risque pour la santé, notamment en matière d'audition, interviendrait en outre trop tardivement s'agissant de jeunes proches de l'âge de la majorité.

La participation à la JDC implique enfin déjà la présentation d'un certificat délivré par un médecin attestant de la réalisation d'un examen de santé dans les six mois précédents.

Votre commission a donc adopté un amendement de ses rapporteurs tendant à la suppression du présent article (amendement COM-321).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 2 quater
(art. L. 321-3 du code de la sécurité sociale
et art. L. 120-4 du code du service national)
Information des jeunes en insertion professionnelle
sur l'examen de santé gratuit

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une information des jeunes en insertion professionnelle sur la possibilité de réaliser l'examen de santé gratuit prévu par le code de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

A son article L. 321-3, le code de la sécurité sociale permet à toute personne affiliée ou rattachée au régime général d'assurance maladie de bénéficier d'un examen de santé gratuit « à certaines périodes de la vie », selon des modalités définies par voie réglementaire.

En pratique, l'examen de santé gratuit est possible tous les cinq ans et il s'adresse aux personnes ne faisant pas l'objet d'un suivi médical régulier. Les publics prioritaires sont les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) ou de la couverture maladie universelle (CMU), les jeunes âgés de 16 à 25 ans en stage de formation ou n'ayant pas présenté de certificat médical lors de la journée défense et citoyenneté (JDC), les chômeurs, les assurés âgés de 60 à 75 ans ainsi que les personnes inactives mais ayant été exposées à l'amiante ou à la poussière de bois au cours de leur vie professionnelle ou encore les personnes invalides, handicapées et bénéficiaires d'une rente d'accident du travail. Le bilan de santé consiste en une série d'analyses biologiques et de tests assortis d'un examen clinique par un médecin, les objectifs principaux étant de dépister d'éventuelles affections ignorées ou latentes, d'identifier des facteurs de risque et de réaliser une action de prévention.

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue député Serge Letchimy et de plusieurs membres du groupe SRC, suivant l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, vise à améliorer l'information des jeunes en insertion professionnelle sur la possibilité d'accéder à cet examen de santé gratuit.

La possibilité de bénéficier périodiquement et gratuitement de cet examen de santé étant peu connue des jeunes en insertion professionnelle, le dispositif proposé vise à ce qu'ils en soient systématiquement informés afin de les mettre en situation de le demander et de le faire réaliser.

Les personnes visées sont les suivantes :

- les jeunes admis dans une école de la deuxième chance. Aux termes de l'article L. 214-14 du code de l'éducation, il s'agit d'établissements qui « participent au service public régional de la formation professionnelle et proposent une formation à des personnes de seize à vingt-cinq ans dépourvues de qualification professionnelle ou de diplôme ». L'attestation délivrée par ces écoles en fin de formation indique « le niveau de compétence acquis de manière à faciliter l'accès à l'emploi ou à une certification inscrite au répertoire national des certifications professionnelles » ;

- les personnes effectuant un service civique. Il s'agit, selon l'article L. 120-1 du code du service national, d'un « engagement volontaire d'une durée continue de six à douze mois donnant lieu à une indemnisation prise en charge par l'État, ouvert à tous les jeunes de seize à vingt-cinq ans, en faveur de missions d'intérêt général reconnues prioritaires pour la Nation » ;

- les jeunes travailleurs en contrat d'apprentissage dans les conditions prévues au livre II de la sixième partie du code du travail ;

- les stagiaires du service militaire adapté (SMA), dispositif militaire d'insertion socioprofessionnelle mentionné à l'article L. 4132-12 du code de la défense, destiné aux jeunes ultramarins âgés de dix-huit à vingt-cinq ans et éloignés du marché de l'emploi ;

- et les personnes titulaires d'un contrat de professionnalisation, dispositif favorisant l'insertion ou la réinsertion professionnelle ouvert notamment aux personnes âgées de seize à vingt-cinq ans révolues afin de compléter leur formation initiale.

Le paragraphe I de l'article 2 quater impose ainsi l'information automatique de ces personnes sur la possibilité d'effectuer l'examen prévu au premier alinéa de l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale.

Le paragraphe II est une disposition de conséquence qui complète l'article L. 120-4 du code du service national, relatif aux volontaires du service civique, par un renvoi à l'article L. 321-3 précité.

II - La position de la commission

Votre commission juge cette disposition bienvenue. En effet, elle devrait contribuer à améliorer la prévention et l'accès aux soins de jeunes souvent sortis précocement du système scolaire, et qui demeurent parfois à l'écart du système de santé.

Il conviendra d'être toutefois attentif au respect des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 321-3, qui renvoient à un décret en Conseil d'État le soin de définir « toutes mesures utiles pour éviter le double emploi de cet examen de santé avec toute autre visite en médecine préventive organisée en application d'une autre disposition législative ou réglementaire ». A cet égard, vos rapporteurs rappellent que lors de l'admission des jeunes dans un dispositif d'insertion professionnelle, une visite médicale validant leur aptitude à effectuer certaines activités doit en principe être réalisée.

A l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement procédant à une réécriture de l'article à des fins de précision (amendement COM-322).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 3
(art. L. 5134-1 et L. 5521-7 du code de la santé publique)
Assouplissement des conditions d'accès des élèves du second degré
à la contraception d'urgence

Objet : Cet article assouplit les conditions d'accès à la contraception d'urgence des élèves du second degré auprès des infirmiers scolaires.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 5134-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue des lois n° 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence et n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception, soumet la délivrance d'une contraception d'urgence aux élèves mineures des établissements du second degré par les infirmiers scolaires à trois conditions cumulatives :

- un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d'éducation familiale « n'est pas immédiatement accessible » ;

- l'administration de la contraception d'urgence doit intervenir « à titre exceptionnel » ;

- la situation de l'élève est celle d'une « détresse caractérisée ».

Après avoir administré la contraception d'urgence, les infirmiers s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'élève et de la mise en place d'un suivi médical.

Ces règles apparaissent plus restrictives que celles prévues par décret pour les pharmaciens d'officine, et qui reposent sur un simple entretien dans des conditions de confidentialité. Elles sont donc de nature à freiner l'accès des mineurs à la contraception d'urgence. Or, l'efficacité de celle-ci pour prévenir une grossesse non désirée est étroitement liée à la rapidité de sa prise.

Dans l'objectif de contribuer à la prévention des grossesses non désirées et des interruptions volontaires de grossesses (IVG), le présent article entend donc lever les restrictions prévues à l'article L. 5134-1.

Il comporte trois paragraphes :

le paragraphe I modifie l'intitulé actuel de la deuxième partie du code de la santé publique, « santé reproductive, droits de la femme et protection de la santé de l'enfant », qui devient « santé sexuelle et reproductive, droits de la femme et protection de la santé de l'enfant », l'objectif étant notamment de reprendre la formulation préconisée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ;

le paragraphe II supprime les trois conditions cumulatives précitées et précise que les infirmiers s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'élève et veillent à la mise en oeuvre d'un suivi médical, « notamment en orientant l'élève vers un centre de planification ou d'éducation familiale » ;

le paragraphe III prévoit en conséquence la même précision à l'article L. 5521-7 du code, qui concerne l'application des dispositions de l'article L. 5134-1 à Wallis-et-Futuna.

L'étude d'impact qui accompagne le projet de loi indique que le Gouvernement procédera à une révision du protocole national relatif à la contraception d'urgence annexé au décret d'application de la loi du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable au dispositif proposé, qui devrait également contribuer à accroître l'égalité d'accès des mineurs à la contraception d'urgence sur l'ensemble du territoire.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 3 bis [supprimé]
(art. 5134-1 du code de la santé publique)
Droit à l'information sur les méthodes contraceptives
et liberté de choix parmi ces méthodes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, entend reconnaître le droit pour toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et d'en choisir une librement.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en commission, à l'initiative de notre collègue députée Maud Olivier et de plusieurs membres du groupe SRC, avec l'avis favorable du rapporteur.

Son objectif est de renforcer l'information sur les méthodes contraceptives en prévoyant, à l'article L. 5134-1 du code de la santé publique, relatif à la délivrance des contraceptifs, le droit de toute personne d'être informée sur les méthodes contraceptives et de voir sa liberté de choix préservée.

Il est précisé que « cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser ».

II - La position de la commission

Votre commission estime que ces dispositions ne sont pas nécessaires dans la mesure où elle sont satisfaites par le principe général du droit à l'information prévu à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, et par le principe du droit au consentement, consacré à l'article L. 1111-4 du même code.

L'article L. 1111-2 dispose en effet que « toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel ».

Quant à l'article L. 1111-4, il prévoit que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. (...) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

A l'initiative de ses rapporteurs, elle a donc adopté un amendement de suppression du présent article (amendement COM-323).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 4
(art. 225-16-1 et 227-19 du code pénal ; art. L. 3311-1,
L. 3342-1, L. 3353-3 et L. 3353-4 du code de la santé publique)
Renforcement de la lutte contre la consommation excessive d'alcool

Objet : Cet article renforce les dispositions législatives permettant de lutter contre la consommation excessive d'alcool.

I - Le dispositif proposé

Le présent article renforce l'arsenal législatif permettant de lutter contre la consommation excessive d'alcool, en particulier chez les jeunes. Il prévoit :

- le rattachement du fait d'inciter une personne, quel que soit son âge, à consommer de l'alcool de façon excessive à l'infraction de bizutage, punie de 6 mois d'emprisonnement et de 7 500 euros d'amende ;

- la mise en cohérence des infractions prévues par le code pénal, d'une part, et par le code de la santé publique, d'autre part, afin de distinguer l'infraction de provocation directe d'un mineur à la consommation excessive d'alcool, punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende, et l'infraction de provocation directe d'un mineur à la consommation habituelle, punie de deux ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende ;

- l'interdiction de la vente aux mineurs de tout objet incitant directement à la consommation excessive d'alcool, sous peine d'une amende de 7 500 euros.

Pour ce faire, le paragraphe I modifie le livre II du code pénal, relatif aux crimes et délits contre les personnes.

Au , il complète l'article 225-16-1 qui définit le bizutage. Celui-ci prévoit désormais que « hors les cas de violences, de menaces ou d'atteintes sexuelles, le fait pour une personne d'amener autrui, contre son gré ou non, à subir ou à commettre des actes humiliants ou dégradants ou à consommer de l'alcool de manière excessive lors de manifestations ou de réunions liées aux milieux scolaire et socio-éducatif est puni de six mois d'emprisonnement et de 7 500 euros d'amende. »

Au , il modifie le premier alinéa de l'article 227-19 qui punit le fait de provoquer directement un mineur à la consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques de deux ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. Cet alinéa est remplacé par deux alinéas qui permettent de distinguer :

- d'un côté, le fait de provoquer directement un mineur à la consommation excessive d'alcool, puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende ;

- de l'autre, le fait de provoquer directement un mineur à la consommation habituelle d'alcool, puni de deux ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.

Il est précisé que le fait de se rendre coupable de l'une ou l'autre de ces deux infractions, « lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze ans ou que les faits sont commis dans des établissements d'enseignement ou d'éducation ou dans les locaux de l'administration, ainsi que lors des entrées ou sorties des élèves ou du public dans un temps très voisin de celles-ci, aux abords de ces établissements ou locaux (...) porte au double le maximum des peines encourues ».

Le paragraphe II modifie le livre III de la troisième partie du code de la santé publique, relatif à la lutte contre l'alcoolisme.

Le 1° A complète l'article L. 3311-3 pour préciser que les campagnes d'information antialcooliques « doivent aussi porter sur la prévention de l'alcoolisme des jeunes afin de lutter contre leur consommation excessive d'alcool ».

Le modifie l'article L. 3342-1, relatif à l'interdiction de la vente de boissons alcooliques à des mineurs, pour prévoir l'obligation pour la personne qui délivre la boisson d'exiger du client qu'il établisse la preuve de sa majorité.

Cet article est complété par un second alinéa qui interdit également « la vente à des mineurs de tout objet incitant directement à la consommation excessive d'alcool ». La définition des types et caractéristiques de ces objets est renvoyée à un décret en Conseil d'État. Selon les informations communiquées à vos rapporteurs par le Gouvernement, les objets concernés sont ceux dont le graphisme, la présentation, le visuel, le nom ou le logo de la marque utilisée, la dénomination, le slogan ou tout autre signe distinctif s'apparente à une incitation directe à la consommation d'alcool. Il pourrait s'agir par exemple de vêtements, d'accessoires de mode ou encore de jeux de société qui conduisent à donner une image positive ou humoristique de l'ivresse, de l'alcoolisation intense ou qui poussent à adopter un comportement de consommation excessive d'alcool.

Le modifie l'article L. 3353-3, qui prévoit l'interdiction de la vente de boissons alcooliques à des mineurs, pour préciser que l'offre, à titre gratuit ou onéreux, à un mineur de tout objet incitant directement à la consommation excessive d'alcool est punie de la même peine, c'est-à-dire 7 500 euros d'amende.

Il est précisé que le fait de se rendre coupable de l'une de ces infractions en ayant été condamné depuis moins de cinq ans pour un délit prévu au chapitre III (répression de l'ivresse publique et protection des mineurs) du titre V du livre III de la troisième partie du code de la santé publique porte au double le maximum des peines encourues.

Le propose une nouvelle rédaction de l'article L. 3353-4 à des fins de coordination avec l'article 227-19 du code pénal qui définit les peines encourues en cas de provocation à la consommation excessive ou à la consommation habituelle d'alcool.

II - La position de la commission

Votre commission approuve le dispositif proposé au présent article.

Les modifications prévues au paragraphe I permettent d'améliorer la cohérence de la hiérarchie des sanctions. Malgré les difficultés posées par le problème de la preuve, elles devraient en principe faciliter les poursuites en évitant l'exigence de conditions cumulatives, à savoir le caractère excessif d'une part et le caractère habituel d'autre part de la consommation à laquelle le mineur a été incité, pour caractériser l'infraction.

L'interdiction de l'offre aux mineurs de tout objet encourageant la consommation excessive d'alcool est une mesure bienvenue, tout comme l'obligation pour tout débitant de boissons alcooliques d'exiger que le client établisse la preuve de sa majorité.

La question des phénomènes d'alcoolisation massive chez les jeunes majeurs reste cependant largement sans réponse et appelle à la poursuite et à l'approfondissement des campagnes de prévention auprès de ce public.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 4 bis [suppression maintenue]
(art. L. 3323-3 du code de la santé publique)
Définition de la publicité en faveur d'une boisson alcoolique

Objet : Cet article, inséré à l'Assemblée nationale en commission avant d'être supprimé en séance publique, prévoyait d'assouplir le régime juridique de la publicité en faveur d'une boisson alcoolique.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, inséré en commission à l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue député Denys Robiliard et de plusieurs membres du groupe SRC malgré les avis défavorables du rapporteur et du Gouvernement, a finalement été supprimé en séance publique sur proposition de ce dernier.

Il visait à assouplir les dispositions qui encadrent la publicité en faveur des boissons alcooliques, telles qu'elles résultent de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme (loi dite « Evin »), au motif qu'elles étaient porteuses d'insécurité juridique. Était notamment en cause l'interdiction par ces dispositions de toute évocation du vin dans un écrit journalistique, culturel ou touristique, en ce qu'elle apparaissait susceptible de s'opposer à la mise en valeur d'un terroir ou d'une région.

Le dispositif proposé consistait à prévoir que les restrictions définies à l'article L. 3323-4 du code de la santé publique, qui fixe le contenu autorisé de la publicité en faveur de ce type de boissons, ne s'appliquent qu'aux seuls éléments de publicité indirecte qui « rappellent effectivement ou ont pour but de rappeler une boisson alcoolique ».

L'Assemblée nationale a souhaité supprimer cet article, considérant que les impératifs de santé publique imposaient de préserver l'équilibre issu de la loi « Evin ».

II - La position de la commission

Votre commission constate que la question soulevée par le présent article a été résolue dans le cadre de l'examen du projet de loi pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques, considéré comme adopté définitivement par l'Assemblée nationale le 10 juillet dernier.

La nouvelle rédaction adoptée pour l'article L. 3323-3 du code de la santé publique permet de ne pas considérer comme une publicité en faveur d'une boisson alcoolique « les contenus, images, représentations, descriptions, commentaires ou références relatifs à une région de production, à une toponymie, à une référence ou à une indication géographique, à un terroir, à un itinéraire, à une zone de production, au savoir-faire, à l'histoire ou au patrimoine culturel, gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d'une identification de la qualité ou de l'origine, ou protégée par le code rural et de la pêche maritime ». C'est pourquoi votre commission a jugé opportun de maintenir la suppression du présent article.

Votre commission a maintenu la suppression de cet article.

Article 5
(art. L. 2133-1 et L. 3232-8 [nouveau] du code de la santé publique,
art. L. 112-13 [nouveau] du code de la consommation)
Information nutritionnelle complémentaire facultative
sur les emballages alimentaires

Objet : Cet article ouvre la possibilité, pour les producteurs et distributeurs du secteur de l'alimentation, conformément au droit européen, de prévoir une information nutritionnelle complémentaire sur les emballages alimentaires au moyen de graphiques ou de symboles.

I - Le dispositif proposé

Le règlement n° 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 (dit « Inco »), entré en vigueur le 13 décembre 2014, est relatif à l'information des consommateurs sur les denrées alimentaires. Il définit les mentions qui doivent obligatoirement figurer sur l'emballage de la plupart des denrées alimentaires ayant fait l'objet d'une transformation industrielle, parmi lesquelles la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue à son article 30 - c'est-à-dire l'indication de la valeur énergétique et des quantités de graisses, acides gras saturés, glucides, sucres, protéines et sel présentes dans la denrée. Ses articles 32 à 34 précisent les modalités de présentation de cette déclaration.

Son article 35 ouvre la possibilité aux producteurs et aux distributeurs de faire figurer sur l'emballage des denrées alimentaires, des « formes d'expression et de présentation complémentaires » de la déclaration nutritionnelle obligatoire « au moyen de graphiques ou symboles ». L'objectif est de « faciliter la compréhension par le consommateur de la contribution de la denrée alimentaire à l'apport en énergie et en nutriments ».

L'État membre a compétence pour recommander aux exploitants du secteur alimentaire d'utiliser un ou plusieurs de ces graphiques ou symboles nutritionnels.

Il est prévu que les Etats membres communiquent à la Commission les modalités de ces formes d'expression ou de présentation complémentaires. La Commission doit, quant à elle, présenter au Parlement européen et au Conseil, avant le 31 décembre 2017, un rapport sur l'utilisation de cette possibilité, sur son effet sur le marché intérieur et sur l'opportunité d'approfondir l'harmonisation en la matière.


L'article 35 du règlement « INCO »
impose aux formes d'expression et de présentation complémentaires
de respecter les exigences suivantes :

a) ces formes se fondent sur de solides études auprès des consommateurs, scientifiquement valides, et n'induisent pas le consommateur en erreur ;

b) leur mise au point est le résultat de la consultation d'un large éventail de groupes d'intérêts ;

c) elles visent à faciliter la compréhension par le consommateur de la contribution de la denrée alimentaire à l'apport en énergie et en nutriments d'un régime alimentaire, ou de l'importance, à cet égard, de la denrée considérée ;

d) elles sont étayées par des éléments scientifiquement valides prouvant que le consommateur moyen comprend la façon dont l'information est exprimée ou présentée ;

e) elles sont objectives et non discriminatoires ;

f) leur mise en oeuvre ne fait pas obstacle à la libre circulation des marchandises.

Par le présent article, le Gouvernement entend se saisir de la possibilité ainsi ouverte.

Le paragraphe I A complète l'article L. 2133-1 du code de la santé publique, relatif à l'obligation d'apposer un message sanitaire sur les publicités pour les boissons sucrées et les produits alimentaires manufacturés, pour prévoir que les conditions de révision régulière de l'information à caractère sanitaire sont déterminées par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

Le paragraphe I crée un article L. 3232-8 nouveau dans le titre unique du livre II bis de la troisième partie du code de la santé publique, consacré à la nutrition et à la santé.

L'alinéa 1er de cet article dispose qu' « afin de faciliter le choix du consommateur au regard de l'apport en énergie et en nutriments à son régime alimentaire », la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue par le règlement précité « peut être accompagnée d'une présentation ou d'une expression complémentaire au moyen de graphiques ou de symboles, dans les conditions prévues à l'article 35 dudit règlement. »

L'alinéa 2 de l'article L. 3232-8 prévoit que les modalités selon lesquelles les recommandations adressées aux producteurs et distributeurs sont établies et évaluées sont définies par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Anses.

Le paragraphe II prévoit une disposition miroir dans le code de la consommation, qui renvoie à l'article L. 3232-8.

Selon les informations fournies par le Gouvernement, la recommandation devrait prendre la forme d'un score coloriel, aisément compréhensible, tel qu'il est promu par le professeur Serge Hercberg, président du programme national nutrition santé (PNNS).

A la demande de la direction générale de la santé (DGS), l'Anses a évalué la faisabilité technique du score nutritionnel complémentaire que le Gouvernement entend proposer.

Dans son rapport rendu public le 1er juin dernier6(*), l'agence conclut à une mise en oeuvre techniquement faisable mais qui nécessiterait d'être complétée par d'autres données que celles dont l'étiquetage deviendra obligatoire en décembre 2016 dans le cadre de la réglementation européenne. Sans porter d'appréciation sur la capacité à informer le consommateur ou à induire des changements de comportement, elle indique en outre qu'il apparaît discriminant pour un grand nombre d'aliments mais insuffisamment discriminant pour d'autres (boissons rafraîchissantes sans alcool, matières grasses, fromages, chocolats...).

II - La position de la commission

Votre commission accueille favorablement les dispositions du présent article, qui devraient être de nature à éclairer les choix du consommateur, sous réserve que l'information complémentaire soit aisément compréhensible et suffisamment discriminante pour l'ensemble des aliments. Elle rappelle que la hausse de la prévalence de l'obésité n'épargne par la France. Ce phénomène concernait en effet 15 % des adultes en 2012, contre seulement 6,1 % en 1980.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 bis A
(art. L. 2133-2 [nouveau] du code de la santé publique)
Interdiction de la mise à disposition de fontaines
proposant des boissons sucrées

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, interdit la mise à disposition de fontaines de boissons sucrées.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue député Arnaud Richard et de plusieurs membres du groupe UDI, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il crée un article L. 2133-2 nouveau du code de la santé publique qui interdit, dans tous les lieux ouverts au public ou recevant du public, la mise à disposition en libre-service, payant ou non, de fontaines proposant des boissons avec ajout de sucres ou d'édulcorants de synthèse (pratique du « free refill », encore peu répandue en France mais qui pourrait se développer, suivant les usages observés dans certains pays anglo-saxons en particulier). La détermination de la liste des catégories de boissons visées par l'interdiction est renvoyée à un arrêté interministériel.

L'objectif de cette disposition est de lutter contre l'obésité, en particulier infantile.

II - La position de la commission

Votre commission approuve cette disposition dont elle partage pleinement l'objectif.

A l'initiative de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement de réécriture intégrale (amendement COM-324) dont l'objet est triple :

il restreint la portée de l'interdiction aux fontaines proposant des boissons « à volonté ». Le dispositif initial visait les fontaines « en libre-service, payant ou non », ce qui pouvait être interprété comme incluant les boissons achetées à l'unité. Ne doivent être concernées par l'interdiction que les boissons accessibles sans limitation de quantité, gratuitement ou après acquittement d'un prix forfaitaire ;

il procède à des ajustements rédactionnels ;

il déplace enfin le dispositif prévu au sein des dispositions du code de la santé publique relatives à la prévention de l'obésité et le surpoids (chapitre II du titre unique du livre deuxième bis de la troisième partie du code de la santé publique). Par conséquent, le dispositif est désormais inscrit dans un article L. 3232-8 nouveau du code de la santé publique.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 bis B [supprimé]
(art. L. 3231-1 du code de la santé publique)
Participation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
et de l'Union nationale des organismes complémentaires
d'assurance maladie à la concertation préalable
à l'élaboration du programme national nutrition santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la participation de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) à la concertation préalable à l'élaboration du programme national relatif à la nutrition et à la santé (PNNS).

I - Le dispositif proposé

L'article L. 3231-1 du code de la santé publique prévoit l'élaboration tous les cinq ans par le Gouvernement d'un programme national relatif à la nutrition et à la santé (PNNS).

Les objectifs du PNNS sont de favoriser :

« l'éducation, l'information et l'orientation de la population, notamment par le biais de recommandations en matière nutritionnelle, y compris portant sur l'activité physique ;

la création d'un environnement favorable au respect des recommandations nutritionnelles ;

la prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels dans le système de santé ;

la mise en place d'un système de surveillance de l'état nutritionnel de la population et de ses déterminants ;

le développement de la formation et de la recherche en nutrition humaine ».

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Chaynesse Khirouni et de plusieurs membres du groupe SRC, malgré un avis défavorable de la commission et un avis de sagesse du Gouvernement, complète l'article L. 3231-1 du code de la santé publique pour prévoir la participation de l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance maladie) et de l'Unocam (Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie) à la concertation préalable à l'élaboration du programme national nutrition santé (PNNS).

II - La position de la commission

Votre commission rappelle qu'il n'appartient pas à la loi de dresser la liste des organismes associés à la concertation préalable à l'élaboration du PNNS. En outre, l'article 1er du présent projet de loi prévoit déjà plus généralement que « les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie concourent à la mise en oeuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l'État ».

A l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a donc adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-325).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 bis
(art. L. 2133-1 du code de la santé publique)
Augmentation du taux de la contribution sur les messages publicitaires concernant les aliments manufacturés et les boissons sucrées
et élargissement de son champ d'application
aux messages diffusés sur Internet

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, relève le taux de la taxe sur les messages publicitaires concernant les boissons sucrées et les aliments manufacturés et étend son application aux messages diffusés sur Internet.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 2133-1 du code de la santé publique encadre les messages publicitaires en faveur de boissons avec ajouts de sucres, de sel ou d'édulcorants de synthèse ou de produits alimentaires manufacturés, en les soumettant à l'obligation de contenir une information à caractère sanitaire. Lorsqu'il s'agit de messages télévisés ou radiodiffusés, cette obligation n'est valable que pour les messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce même territoire.

Les annonceurs et les promoteurs peuvent toutefois déroger à cette obligation à la condition de verser une contribution dont le produit est affecté à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) pour la réalisation et la diffusion de ses actions d'information et d'éducation nutritionnelles.

L'article L. 2133-1 fixe le taux de la contribution à 1,5 % et l'impute sur le montant annuel des sommes destinées à l'émission et à la diffusion des messages publicitaires payées par les annonceurs (hors remise, rabais, ristourne et TVA).

Le présent article, qui modifie l'article L. 2133-1, résulte de deux amendements insérés à l'Assemblée nationale en commission avec l'avis favorable du rapporteur. Il s'agit, d'une part, d'un amendement de notre collègue députée Valérie Boyer qui relève le taux de la contribution de 1,5 % à 5 %, d'autre part, d'un amendement de notre collègue députée Chaynesse Khirouni qui étend le champ d'application de cette obligation aux messages publicitaires diffusés sur Internet.

II - La position de la commission

Selon les informations communiquées à vos rapporteurs par le Gouvernement, la proportion d'annonceurs qui font le choix d'inscrire un message sanitaire - et qui ne s'acquittent donc pas de la contribution - est estimée à 95 %. Le produit de la contribution est aujourd'hui d'environ 300 000 euros annuels. Toutes choses égales par ailleurs, un relèvement du taux de 1,5 % à 5 % de la taxe conduirait à multiplier son montant par 3,3, ce qui correspond à une augmentation d'environ 700 000 euros par an.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 ter [supprimé]
(art. L. 3232-4-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Inclusion de la promotion de l'activité physique et des modes
de déplacement actifs dans les campagnes de lutte contre le surpoids

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les campagnes de lutte contre l'obésité et le surpoids promeuvent l'activité physique régulière et les modes de déplacement actifs.

I - Le dispositif proposé

A son article L. 3232-1, le code de la santé publique érige la prévention de l'obésité et du surpoids en une « priorité de la politique de santé publique ».

L'article L. 3232-2 du même code assigne à l'État la mission d'organiser et de coordonner la prévention, le traitement et la lutte contre l'obésité et le surpoids.

L'article L. 3232-3 précise quant à lui que les campagnes d'information menées dans ce cadre sont validées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).

L'article L. 3232-4 dispose enfin que ces campagnes doivent également porter sur l'acceptation des personnes obèses ou en surpoids et la lutte contre les discriminations qui leur sont faites.

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en commission à l'initiative de notre collègue député Denis Baupin et de plusieurs membres du groupe écologiste avec un avis favorable du rapporteur, crée un nouvel article L. 3232-4-1 qui inclut dans les campagnes mentionnées à l'article L. 3232-3 précité l'encouragement à l'activité physique régulière et aux « modes de déplacement actifs, notamment la marche et le vélo ».

II - La position de la commission

Votre commission considère qu'il n'appartient pas à la loi de définir le contenu des campagnes de lutte contre l'obésité et le surpoids menées par l'Inpes.

Elle relève en outre que l'article 1er du présent projet de loi prévoit déjà plus généralement que la politique de santé comprend en particulier « la prévention collective et individuelle des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d'autonomie (...) par le développement de la pratique régulière d'activités physiques et sportives à tous les âges ».

A l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a donc adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-326).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quater
(art. L. 3232-9 [nouveau] du code de la santé publique)
Prévention de l'anorexie mentale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, assigne à la politique de santé la mission de contribuer à la lutte contre la valorisation de la minceur excessive.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré à l'Assemblée nationale en commission à l'initiative du rapporteur Olivier Véran et de plusieurs de ses collègues du groupe SRC.

Il insère, dans le chapitre II du livre deuxième bis de la troisième partie du code de la santé publique, relatif à la prévention de l'obésité et du surpoids, un nouvel article L. 3232-9 qui dispose que « la politique de santé contribue à la prévention et au diagnostic précoce de l'anorexie mentale et des troubles des conduites alimentaires, notamment en luttant contre la valorisation de la minceur excessive ».

II - La position de la commission

Votre commission estime qu'il n'est pas forcément inutile d'inscrire expressément parmi les missions de la politique de santé celle de lutter contre l'anorexie mentale.

Elle a cependant considéré que le dispositif prévu méritait de figurer non pas dans le chapitre traitant de la lutte contre l'obésité et le surpoids, mais dans un chapitre nouveau du code ayant vocation à rassembler l'ensemble des dispositions législatives relatives à la lutte contre la valorisation de la maigreur excessive.

Elle a donc adopté un amendement des rapporteurs qui déplace ce dispositif dans un nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive ». Par conséquent, le dispositif proposé est désormais inscrit dans un nouvel article L. 3233-1 du code (amendement COM-327).

Cet amendement intègre par la même occasion dans le présent article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B du projet de loi, qui prévoit l'obligation d'accompagner les photographies de mannequins dont l'apparence a été modifiée par logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

Désormais prévu dans un nouvel article L. 3233-2 du code de la santé publique, le dispositif initialement prévu à l'article 5 quinquies B est précisé sur plusieurs points :

- sa portée est élargie à toutes les images publicitaires afin de viser non seulement les photographies mais également les vidéos commerciales, c'est-à-dire toute image publicitaire quel que soit son mode de diffusion ;

- afin de garantir le respect des exigences constitutionnelles qui impliquent que les personnes susceptibles d'être considérées comme auteurs d'une infraction soient définies dans la loi, il précise, à l'image de ce que prévoient les dispositions en vigueur relatives à l'information sanitaire obligatoire sur les messages publicitaires en faveur de boissons sucrées et d'aliments manufacturés, que l'obligation repose sur les annonceurs et les promoteurs ;

- il dispose que l'obligation s'impose à toute promotion, destinée au public, par voie d'imprimés et de publications périodiques. Dans le cas des messages publicitaires diffusés sur Internet ou à la télévision, elle ne s'applique qu'aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce territoire ;

- il clarifie enfin la disposition relative à l'amende maximale encourue en cas de non-respect de cette obligation en la fixant à 30 000 euros ;

La définition des conditions d'application de ce dispositif est renvoyée au pouvoir réglementaire.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 quinquies A [supprimé]
(art. 223-2-1 [nouveau] du code pénal
et art. L. 3232-11 du code de la santé publique)
Création d'un délit pénal
d'incitation à la maigreur excessive

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à créer un délit de provocation à la recherche d'une maigreur excessive.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Maud Olivier, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, se compose de deux parties.

Le paragraphe I insère dans le chapitre du code pénal relatif à la mise en danger des personnes un nouvel article tendant à créer un délit de provocation à la recherche de la maigreur excessive. Ce délit est caractérisé par le fait d'encourager des restrictions alimentaires prolongées ayant pour effet d'exposer la personne à un danger de mort ou de compromettre directement sa santé.

La peine prévue est d'un an d'emprisonnement et de 10 000 euros d'amende.

Le paragraphe II insère dans le livre II bis du code de la santé publique relatif à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire un nouveau titre intitulé « lutte contre la maigreur excessive » composé d'un chapitre et d'un article uniques. Cet article prévoit que le fait de provoquer directement une personne à rechercher une maigreur excessive est puni dans les conditions prévues par le code pénal.

II - La position de la commission

Votre commission est depuis longtemps alertée sur le phénomène des sites dits « pro-ana » comportant certaines formes de valorisation de l'anorexie. Les études sociologiques menées sur cette question, les expériences menées en Italie et aux Pays-Bas et la pratique des associations de soignants et de familles tendent cependant à montrer que la pénalisation de ces sites revient en fait à sanctionner le symptôme de la maladie et à empêcher l'émergence de lieux de discussion ouverts aux soignants.

S'il y a incontestablement des améliorations à apporter dans la prise en charge des personnes anorexiques, ainsi d'ailleurs qu'en matière d'image du corps de la femme dans les médias, cette disposition ne permettra ni de prévenir la maladie, ni de renforcer le soin.

Votre commission a donc adopté, à l'initiative de ses rapporteurs, un amendement de suppression de cet article (amendement COM-328).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quinquies B [supprimé]
(art. L. 2133-3 [nouveau] du code de la santé publique)
Obligation d'apposer une mention spéciale sur les photographies
de mannequins dont l'apparence a été retouchée
par un logiciel de traitement d'image

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'obligation d'accompagner les photographies à usage commercial de mannequins dont l'apparence a été modifiée par un logiciel de traitement d'image d'une mention indiquant qu'il s'agit de photographies retouchées.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Maud Olivier et plusieurs membres du groupe SRC, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise à encadrer la diffusion de photographies de mannequins dont l'apparence corporelle a été retouchée à l'aide de logiciels de traitement d'image. Le dispositif proposé consiste à prévoir l'information obligatoire du public sur l'existence de retouches lorsque celles-ci ont permis d'affiner ou d'épaissir la silhouette du mannequin.

L'objectif est de lutter contre l'ancrage dans les esprits de représentations idéalisées et dangereuses du corps humain, valorisant notamment la minceur excessive, et de contribuer ainsi à la prévention des troubles alimentaires, en particulier chez les plus jeunes.

A cette fin, l'alinéa 1er de l'article 5 quinquies B crée un nouvel article L. 2133-3 dans le chapitre III du titre III du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique. Ce chapitre est relatif à l'alimentation, la publicité et la promotion dans le cadre des actions de prévention concernant l'enfant. Il comporte actuellement un unique article L. 2133-1 qui prévoit une information sanitaire obligatoire sur les messages publicitaires en faveur de boissons sucrées ou de produits alimentaires manufacturés.

Les dispositions de l'article L. 2133-3 sont détaillées aux alinéas suivants.

L'alinéa 2 prévoit que les photographies à usage commercial de mannequins « dont l'apparence corporelle a été modifiée par un logiciel de traitement d'image afin d'affiner ou d'épaissir la silhouette du mannequin doivent être accompagnées de la mention : "Photographie retouchée" ».

Les mannequins concernés sont définis à l'article L. 7123-2 du code du travail selon une approche large : « est considérée comme exerçant une activité de mannequin, même si cette activité n'est exercée qu'à titre occasionnel, toute personne chargée :

1° Soit de présenter au public, directement ou indirectement par reproduction de son image sur tout support visuel ou audiovisuel, un produit, un service ou un message publicitaire ;

2° Soit de poser comme modèle, avec ou sans utilisation ultérieure de son image. ».

L'alinéa 3 renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de définir les modalités d'application et de contrôle de cette obligation. Il pourra par exemple s'agir des caractéristiques graphiques de la mention. Ce décret est pris après consultation de l'autorité de régulation professionnelle de la publicité (ARPP) et de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).

L'alinéa 4 prévoit une entrée en vigueur du dispositif à la date de publication du décret précité et au plus tard le 1er janvier 2017.

L'alinéa 5 punit le fait de se soustraire à l'obligation d'apposer la mention spéciale d'une amende de 37 500 euros, niveau équivalent à l'amende encourue en cas de publicité mensongère (article L. 121-15 du code de la consommation). Il est précisé que le montant de cette amende peut être porté à 30 % des dépenses consacrées à la publicité.

II - La position de la commission

Votre commission est sensible aux préoccupations qui animent le présent article et considère qu'il s'agit d'une vraie question de santé publique.

Lors de l'examen de l'article 5 quater, elle a adopté un amendement des rapporteurs7(*) qui intègre dans cet article le dispositif prévu à l'article 5 quinquies B. L'objectif est de rassembler dans un même nouveau chapitre III du livre deuxième bis de la troisième partie du code, intitulé « Lutte contre la maigreur excessive », l'ensemble des dispositions ayant vocation à lutter contre la valorisation de la maigreur.

Votre commission a jugé indispensable d'apporter par la même occasion plusieurs précisions au dispositif proposé (voir supra).

Par cohérence, votre commission a adopté un amendement de conséquence des rapporteurs qui supprime l'article 5 quinquies B (amendement COM-329).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quinquies C [supprimé]
(art. L. 3232-10 [nouveau] du code de la santé publique)
Inclusion de la lutte contre la dénutrition
dans la politique de la santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, assigne à la politique de santé la mission de contribuer à la prévention, au traitement et à la lutte contre la dénutrition.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Brigitte Allain et de plusieurs membres des groupes SRC et écologiste, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il complète le chapitre II du titre unique du livre bis de la troisième partie du code de la santé publique, relatif à la prévention de l'obésité et du surpoids, par un nouvel article L. 3232-10 incluant la lutte contre la dénutrition dans la politique de santé.

Il est précisé que cette dernière « contribue à la prévention, au traitement et à la lutte contre la dénutrition, notamment à travers le suivi nutritionnel des établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes ».

II - La position de la commission

Votre commission est convaincue que la dénutrition des personnes âgées constitue un réel problème de santé publique. Selon une étude récente d'UFC-Que choisir, entre 15 % et 38 % des personnes accueillies dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en souffriraient8(*).

Elle relève cependant que la précision prévue au présent article n'est pas forcément utile dans la mesure où elle est déjà couverte par les dispositions de l'article 1er du projet de loi qui définit les objectifs de la politique de santé.

D'un point de vue formel, elle n'a en tout état de cause pas sa place au sein du chapitre visé, qui concerne la lutte contre l'obésité et le surpoids.

Comme le montre l'étude précitée, la question de la dénutrition dans les Ehpad renvoie avant tout aux bonnes pratiques des établissements, s'agissant en particulier de la programmation des heures de prise de repas et du respect des recommandations relatives à l'équilibre nutritionnel. Selon les informations transmises par le Gouvernement à vos rapporteurs, les outils de suivi des Ehpad existent d'ailleurs déjà, avec en particulier :

- le « recueil d'actions pour l'amélioration de l'alimentation en établissement hébergeant des personnes âgées » du ministère des affaires sociales et de la santé et du ministère de l'alimentation, de l'agriculture et de l'agro-alimentaire (2012) ;

- l'outil « nutrition » du programme « MobiQual » (mobilisation pour l'amélioration de la qualité des pratiques professionnelles) de la société française de gériatrie et gérontologie, qui bénéficie depuis 2010 du soutien de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ;

- la recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée » (2007).

Le Gouvernement indique en outre que « le plan médicament en cours de finalisation à la direction générale de la cohésion sociale impacte la question de la dénutrition au travers des pratiques de délivrance de médicaments aux personnes âgées ne pouvant avaler de comprimés », renvoie à « une organisation au niveau régional entre les agences régionales de santé (ARS) et les directions départementales en charge de la cohésion sociale et de la protection des populations pour le suivi des contrats passés entre les Ehpad et les prestataires de repas » et souligne que « les inspections sur plainte ou dans le cadre des inspections menées sur la maltraitance pourront aborder ce domaine »9(*).

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission, suivant l'avis des rapporteurs, ne juge pas utile de maintenir l'article 5 quinquies C (amendement COM-330).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quinquies D
(art. L. 7123-2-1 [nouveau] et L. 7123-27 du code du travail)
Encadrement de l'exercice d'activité de mannequin
au regard de l'indice de masse corporelle

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à soumettre l'exercice de l'activité de mannequin à un indice de masse corporelle (IMC) minimal.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement du rapporteur Olivier Véran et de plusieurs de ses collègues, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, se compose de deux points.

Le propose d'introduire un nouvel article dans la section du code du travail relative aux mannequins. Cet article L. 7123-2-1 interdit l'exercice de l'activité de mannequin a toute personne dont l'indice de masse corporelle (IMC) est inférieur à un niveau fixé par arrêté des ministres en charge du travail et de la santé après avis de la Haute Autorité de santé (HAS).

L'IMC est défini comme le résultat de la division du poids par la taille élevée au carré. Ce ratio est déjà utilisé par la HAS pour ses recommandations relatives à la prise en charge de l'obésité.

L'obligation de faire respecter cette interdiction repose sur la personne qui exploite une agence de mannequin ou qui recourt, moyennant rémunération, au concours d'un mannequin. Les conditions dans lesquelles ces personnes s'assurent du respect de l'obligation qui leur est faite sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

Le rétablit l'article L. 7123-27 du code du travail pour prévoir une sanction délictuelle en cas de non-respect des obligations prévues à l'article L. 7123-2-1. Cette sanction peut atteindre six mois de prison et 75 000 euros d'amende.

II - La position de la commission

Votre commission estime nécessaire de garantir la santé des personnes exerçant l'activité de mannequin, à la fois pour elles-mêmes et en raison des canons de beauté qu'elles véhiculent, auprès des jeunes femmes en particulier.

Votre commission regrette que l'accord du 1er juin 2012 relatif à la santé au travail des mannequins, qui prévoit une visite du médecin du travail au moins tous les vingt-quatre mois, n'ait toujours pas été étendu.

L'obligation d'un IMC minimal pour les mannequins permet de limiter les dérives et constitue le pendant de l'article 5 quinquies B, qui prévoit une information sur les photos retouchées. En Israël, une mesure analogue a été adoptée en 2012, tandis qu'en Espagne et au Royaume-Uni, les autorités de la profession ou l'autorité de régulation de la publicité appliquent des critères similaires pour les défilés et les images diffusées.

Votre commission est donc favorable à cette mesure sous réserve de clarifications rédactionnelles. A l'initiative de ses rapporteurs elle a donc adopté un amendement tendant à retirer du texte proposé la mention du mode de calcul de l'indice de masse corporelle (amendement COM-331).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 quinquies E
Encadrement de la mise à disposition des appareils de bronzage

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, renforce les conditions d'utilisation, de mise à disposition et de vente des appareils de bronzage artificiel.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative du rapporteur Olivier Véran et de la présidente Catherine Lemorton, avec l'avis favorable du Gouvernement, vise à renforcer les règles qui encadrent la vente, la mise à disposition et l'utilisation des appareils de bronzage ainsi que la publicité en faveur de ces appareils.

Etablies par voie réglementaire à compter de 199710(*), ces règles sont aujourd'hui fixées par le décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition au public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets. Ce décret a été pris sur le fondement de l'article L. 221-3 du code de la consommation, qui prévoit en particulier des normes en matière d'hygiène et de fonctionnement, de traçabilité, de contrôle et de formation des professionnels ainsi que pour l'information des consommateurs.

Compte tenu des enjeux sanitaires majeurs soulevés par la pratique du bronzage artificiel, de la persistance d'informations erronées sur ses bienfaits supposés et du nombre important de particuliers utilisant des appareils de bronzage artificiels à domicile en dehors de tout contrôle par des professionnels, le présent article entend renforcer les règles en vigueur. Il inscrit dans la loi le principe de l'interdiction de la mise à disposition des appareils de bronzage aux personnes mineures, de la publicité en faveur de ces appareils et de vente aux particuliers. Il renvoie au pouvoir réglementaire le soin de définir les conditions de leur mise à disposition par les professionnels aux personnes majeures, de contrôle, de formation des professionnels, d'information du public ainsi que leurs conditions de récupération et de destruction.

Il comporte neuf paragraphes.

Le paragraphe I précise qu'il est applicable aux « appareils émettant des rayonnements ultraviolets destinés à exercer une action sur la peau à des fins esthétiques », c'est-à-dire aux « appareils de bronzage ».

Le paragraphe II interdit la mise à disposition d'un appareil de bronzage aux personnes mineures. Il donne à la personne mettant à la disposition du public un appareil de bronzage la possibilité d'exiger que le client établisse la preuve de sa majorité, notamment par la production d'une pièce d'identité.

Le paragraphe III interdit la publicité pour la vente d'un appareil de bronzage ou pour l'offre d'une prestation de service incluant l'utilisation, à titre onéreux ou gratuit, d'un appareil de bronzage.

Le paragraphe IV interdit la vente ou la cession, y compris à titre gratuit, d'un appareil de bronzage pour un usage autre que professionnel.

Le paragraphe V renvoie à un décret en Conseil d'État la définition de plusieurs conditions d'application de ces dispositions, en particulier :

- les catégories d'appareils pouvant être utilisés à des fins esthétiques et leurs spécifications techniques ;

- les conditions de mise à disposition de ces appareils, s'agissant en particulier du régime d'autorisation ou de déclaration ou des établissements qui les mettent à disposition ;

- les modalités d'information et d'avertissement de l'utilisateur sur les risques encourus ;

- les modalités de contrôle des appareils et de l'établissement où ils sont mis à disposition.

La formation exigée des professionnels est définie par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la consommation.

Les conditions de récupération, de destruction et de mise au rebut des appareils sont définies par un arrêté du ministre de l'environnement.

Le paragraphe VI prévoit que l'interdiction de la vente ou de la cession des appareils de bronzage, telle que prévue au paragraphe IV, entre en vigueur le premier jour du second mois suivant la promulgation de la loi.

Le paragraphe VII définit les sanctions et peines encourues en cas de non-respect des obligations posées aux paragraphes II à IV.

Le A sanctionne le fait de mettre à disposition d'une personne mineure un appareil de bronzage, interdite au paragraphe II, d'une amende de 7 500 euros.

Lorsque cette même infraction est commise par une personne ayant déjà été condamnée depuis moins de cinq pour les mêmes faits, cette personne s'expose à un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende.

Les personnes morales coupables de cette infraction encourent certaines des peines complémentaires prévues par le code pénal, comme l'interdiction temporaire ou définitive d'exercer, la fermeture temporaire ou définitive de l'établissement ou encore la confiscation.

Le B prévoit que le non-respect de l'interdiction de la publicité, prévue au paragraphe III, est puni d'une amende de 100 000 euros. La récidive peut conduire le tribunal à interdire, pendant une durée de un à cinq ans, la vente des produits qui ont fait l'objet de l'opération illégale.

Il est précisé que, le cas échéant, le tribunal ordonne la suppression, l'enlèvement ou la confiscation de la publicité aux frais des délinquants.

Le tribunal peut par ailleurs décider que les personnes morales sont, en totalité ou en partie, solidairement responsables du paiement des amendes et des frais de justice mis à la charge de leurs dirigeants ou de leurs préposés.

Enfin, le tribunal saisi des poursuites peut ordonner, d'office ou sur réquisition du ministère public, la cessation de la publicité. Lorsqu'elle est prise, cette mesure est exécutoire, indépendamment de toute voie de recours. La juridiction qui l'a ordonnée ou qui est saisie du dossier peut toutefois en donner la mainlevée et la mesure cesse d'avoir effet en cas de décision de relaxe.

Les décisions statuant sur les demandes de mainlevée peuvent faire l'objet d'un recours devant la cour d'appel. La chambre de l'instruction ou la cour d'appel statue dans un délai de dix jours à compter de la réception des pièces.

Le C précise que le fait de vendre ou de céder, y compris à titre gratuit, un appareil de bronzage pour un usage autre que professionnel, est puni d'une amende de 100 000 euros. Le montant maximum de l'amende peut être porté à 50 % du montant des dépenses consacrées à l'opération illégale. La récidive peut conduire le tribunal à interdire, pendant une durée de un à cinq ans, la vente des appareils qui ont fait l'objet de l'opération illégale.

Enfin, le tribunal peut décider que les personnes morales sont en totalité ou en partie solidairement responsables du paiement des amendes et des frais de justice mis à la charge de leurs dirigeants ou de leurs préposés.

Le paragraphe VIII précise que le contrôle du respect des obligations prévues au présent article est assuré par les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et les agents de la direction générale des douanes.

II - La position de la commission

La nocivité des rayonnements ultraviolets artificiels, classés comme cancérogènes certains pour l'homme par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en juillet 2009, est désormais bien connue et documentée. Selon le centre international de recherche sur le cancer (Circ), le risque de développer un cancer cutané augmente de 60 % pour les individus ayant eu recours à une cabine de bronzage une fois avant 35 ans. L'Institut de veille sanitaire (InVS) a, quant à lui, estimé que les modalités actuelles d'utilisation de ces cabines occasionneront, dans les trente prochaines années, entre 500 et 2 000 décès en France. Dans ce contexte, l'Académie nationale de médecine comme l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) se sont toutes deux exprimées en faveur d'une interdiction des appareils de bronzage artificiel. Votre commission estime donc indispensable, a minima, de renforcer les conditions d'accès à ces appareils.

Selon les informations communiquées à vos rapporteurs par le Gouvernement, il existait environ 40 000 appareils de bronzage en fonctionnement en France en 2010, installés dans des établissements ouverts au public ou chez des particuliers11(*). L'activité de bronzage artificiel génèrerait un chiffre d'affaires variant entre 150 et 230 millions d'euros par an, représentant entre 1 % à 14 % du chiffre d'affaires total des instituts. Il n'existerait pas de fabricant d'appareils de bronzage en France. Les distributeurs implantés sur le territoire national assureraient la vente d'environ 40 % du parc des appareils, le reste étant issu de la vente directe auprès des fabricants.

Votre commission note que l'impact du renforcement des conditions de mise à disposition au public d'appareils de bronzage devrait être marginal dans la mesure où les conditions prévues devraient reprendre les dispositions du décret n° 2013-1261 précité. Quant au principe de la formation obligatoire des professionnels, il existe depuis 1997. Le principe des contrôles obligatoires a également été fixé par décret dès 1997, de même que l'interdiction d'utilisation des appareils UV par les personnes mineures.

L'interdiction de la vente aux particuliers aura un impact sur les responsables de la mise sur le marché d'appareils ainsi que sur les professionnels disposant d'un appareil, qui seront privés de la possibilité de revendre à des particuliers leurs appareils après quelques années d'utilisation. L'étude d'impact du Gouvernement ne donne cependant pas de précision sur le niveau du manque à gagner qui en résultera.

Les mesures d'interdiction de la publicité et de la vente d'appareils aux particuliers devront faire l'objet d'une notification à la Commission européenne car elles sont susceptibles d'être considérées comme des entraves à libre prestation de services et à la libre circulation des marchandises. Elles sont toutefois justifiées par l'intérêt général et la nécessité de protéger la santé publique.

Votre commission a adopté un amendement des rapporteurs qui impose à toute personne mettant à la disposition du public un appareil de bronzage d'exiger de l'intéressé qu'il établisse la preuve de sa majorité, ce qui n'est aujourd'hui qu'une simple faculté (amendement COM-332).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

CHAPITRE IER BIS

LUTTER CONTRE LE TABAGISME

Inséré en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale, ce nouveau chapitre, composé de vingt articles additionnels, traduit certaines des mesures annoncées par le Gouvernement dans le cadre du programme national de réduction du tabagisme (PNRT) et assure la transposition partielle de la nouvelle directive européenne « tabacs » n° 2014/40/UE relative au rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac et des produits connexes.

Cette directive, qui révise celle de 2001, établit de nouvelles règles concernant la fabrication, la présentation et la vente du tabac et des produits connexes (vapotage, etc.). Ses principales mesures sont l'interdiction des arômes perceptibles, le renouvellement et l'agrandissement substantiel des avertissements sanitaires et la définition de règles de sécurité et de qualité pour les cigarettes électroniques. La transposition de la directive doit concilier les objectifs du marché intérieur et de la santé publique et « faciliter le bon fonctionnement du marché intérieur des produits du tabac et des produits connexes tout en prenant pour base un niveau élevé de protection de la santé ».

Présenté en conseil des ministres le 25 septembre 2014, le PNRT s'inscrit dans le troisième plan Cancer pour la période 2014-2019, lancé par le Président de la République le 4 février 2014 à l'occasion de la journée mondiale contre le cancer.

Le plan Cancer identifie le tabac, responsable de près de 30 % des décès par cancer12(*) en France, comme le premier facteur de risque de cancer évitable. Il rappelle que la part des fumeurs dans la population des 15-75 ans, 30 %, soit treize millions de personnes, est supérieure à celle constatée dans les autres pays d'Europe de l'Ouest.

Le PNRT repose sur quatre grands principes : éviter l'entrée dans le tabagisme, faciliter l'arrêt du tabac, faire de la politique des prix du tabac un outil au service de la santé publique et anticiper avec les buralistes l'impact de la diminution de la prévalence des fumeurs.

Le PNRT prévoit également la ratification par la France du protocole à la convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la lutte anti-tabac (CCLAT) de lutte contre le commerce illicite de tabac, dit protocole CCLAT, adopté par la cinquième conférence des parties à la convention-cadre de l'OMS en novembre 2012, signé par la France le 10 janvier 2013 à Genève et dont le projet de loi de ratification a été déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale le 29 avril 2015. Ce protocole, auquel l'Union européenne est également partie, prévoit notamment la mise en oeuvre d'un mécanisme de traçabilité des produits du tabac.

Article 5 quinquies
(art. L. 3511-2 et L 3511-2-3 [nouveau] du code de la santé publique)
Interdiction des arômes et des additifs
dans les cigarettes et le tabac à rouler

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, transpose l'article 7 de la directive 2014/40 sur les produits du tabac et interdit les arômes et les additifs dans les cigarettes, le tabac à rouler, les filtres et le papier à cigarettes.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'Assemblée nationale en commission des affaires sociales par un amendement du Gouvernement, cet article a pour objet de transposer l'article 7 de la directive européenne 2014/40 sur les produits du tabac en interdisant les arômes et les additifs dans les produits du tabac, les cigarettes mais aussi les filtres, le papier, les capsules, etc.

Cette interdiction est recommandée par l'OMS dans le cadre d'une directive de la CCLAT préconisant la suppression des ingrédients utilisés pour améliorer le goût du produit et pour créer l'impression qu'il a des effets bénéfiques sur la santé, des ingrédients associés à l'énergie et à la vitalité, ou encore de ceux qui ont des propriétés colorantes.

Les arômes sont en effet de nature à faciliter l'initiation à la consommation de tabac.

Les arômes dits « caractérisants » diffèrent des additifs nécessaires à la fabrication des produits du tabac, et sont définis par la directive comme « une odeur ou un goût clairement identifiable autre que celle ou celui du tabac, provenant d'un additif ou d'une combinaison d'additifs, notamment à base de fruits, d'épices, de plantes aromatiques, d'alcool, de confiseries, de menthol ou de vanille (liste non exhaustive) et qui est identifiable avant ou pendant la consommation du produit du tabac ».

L'interdiction vise également les additifs aux propriétés dites « CMR » (cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction).

Le paragraphe I du présent article transpose ces interdictions dans un article L. 3511-2-3 du code de la santé publique.

Le paragraphe II prévoit une entrée en vigueur au 20 mai 2016, date limite de transposition fixée par l'article 29 de la directive. Un délai supplémentaire de quatre ans est laissé pour les cigarettes ou tabac à rouler aromatisés dont le volume des ventes représente, à l'échelle de l'Union européenne, 3 % ou plus du volume des ventes dans une catégorie de produits déterminée. Ce délai supplémentaire concerne principalement le menthol.

Dans la rédaction actuelle du texte, telle que proposée par le Gouvernement, le report de l'entrée en vigueur pour les arômes dont le volume des ventes représente 3 % ou plus du volume des ventes n'est prévu que pour le seul 1° de l'article, c'est-à-dire pour les cigarettes et le tabac à rouler, à l'exclusion des 2° et 3° qui visent respectivement :

- les filtres, le papier, les capsules, le conditionnement ou tout autre composant ;

- tout dispositif technique permettant de modifier l'odeur ou le goût des produits du tabac ou leur intensité de combustion.

Aux termes des paragraphes 7 et 14 de l'article 7 de la directive, ces produits du tabac sont pourtant concernés par le report de l'entrée en vigueur s'ils contiennent un arôme remplissant la condition de volume des ventes.

II - La position de la commission

Votre commission souscrit à cette interdiction des arômes et des additifs.

Elle considère toutefois qu'il est préférable que la France s'en tienne, pour l'ensemble des produits concernés, au calendrier prévu par la directive européenne, afin que l'interdiction soit simultanée dans l'ensemble des États membres.

A l'initiative de nos collègues Isabelle Debré et Jean-Pierre Leleux, votre commission a adopté deux amendements identiques prévoyant une entrée en vigueur au 20 mai 2020 de l'interdiction des arômes dont le volume des ventes représente, à la date d'entrée en vigueur de la directive, soit le 20 mai 2016, 3 % ou plus d'une catégorie de produits du tabac déterminée, non seulement pour les cigarettes, prévues au 1° du présent article, mais aussi pour les filtres, le papier, les capsules, le conditionnement ou tout autre composant et tout dispositif technique permettant de modifier l'odeur ou le goût des produits du tabac ou leur intensité de combustion, mentionnés respectivement aux 2° et 3° du présent article (amendements COM-21 et COM-149).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 sexies A [supprimé]
(art. L. 3511-2-5 [nouveau] du code de la santé publique)
Interdiction des cigarettes à capsules à la date de promulgation de la loi

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, interdit la vente, la distribution ou l'offre à titre gratuit de cigarettes contenant des capsules.

I - Le dispositif proposé

Introduit par un amendement de notre collègue député Jean-Louis Roumégas adopté en séance publique à l'Assemblée nationale, cet article crée un article du code de la santé publique visant à interdire la vente, la distribution ou l'offre à titre gratuit de « cigarettes contenant des capsules ou tout autre dispositif technique permettant de transformer la cigarette ».

II - La position de la commission

Cet article est redondant avec le 3° du nouvel article L. 3511-2-3 du code de la santé publique introduit par l'article 5 quinquies, qui interdit la vente, la distribution ou l'offre à titre gratuit de cigarettes ou de tabac à rouler « contenant tout dispositif technique permettant de modifier l'odeur ou le goût des produits du tabac ou leur intensité de combustion ».

Il a simplement pour effet d'avancer à la date de promulgation de la loi l'interdiction des cigarettes à capsules, dont l'entrée en vigueur est prévue le 20 mai 2016, soit quelques mois plus tard ou, compte tenu de la position prise par votre commission, au 20 mai 2020 pour les arômes bénéficiant d'une dérogation.

Sur la proposition de ses rapporteurs et de nos collègues Isabelle Debré, Jean-Pierre Leleux et Jean Bizet, votre commission a adopté quatre amendements identiques de suppression de cet article (amendements COM-333, COM-22, COM-150 et COM-271).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 sexies
(art. L. 3511-3 du code de la santé publique
et art. 573 du code général des impôts)
Extension aux cigarettes électroniques de l'interdiction de la publicité,
suppression des affichettes et limitation de la publicité
dans les publications professionnelles

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie les règles relatives à la publicité pour les produits du tabac en étendant l'interdiction générale aux dispositifs de vapotage ; il supprime les autorisations dérogatoires des affichettes dans les débits de tabac et des publications professionnelles diffusées ou accessibles au-delà du réseau professionnel.

I - Le dispositif proposé

Une interdiction générale assortie de dérogations

L'article L. 3511-3 du code de la santé publique pose une interdiction générale de publicité pour le tabac, les produits du tabac et les ingrédients utilisés dans la fabrication ou la préparation d'un produit du tabac.

Il interdit également toute opération de parrainage lorsqu'elle a pour objet ou pour effet la propagande ou la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac, des produits du tabac ou des ingrédients.

Le même article prévoit deux exceptions à l'interdiction générale : les enseignes des débits de tabac et les affichettes qui sont disposées à l'intérieur ainsi que les publications et services de communication en ligne édités par les organisations professionnelles et destinés aux professionnels ou non principalement destinés au marché communautaire.

Une extension aux dispositifs de vapotage

Introduits à l'initiative du Gouvernement, le 1° et le a) du paragraphe I de l'article étendent l'interdiction générale de publicité et ses exceptions aux dispositifs électroniques de vapotage et aux flacons de recharge qui leur sont associés. Ils procèdent à la transposition du 5. de l'article 20 de la directive 2014/40/UE qui prescrit une telle interdiction aux États membres, à l'exception, déjà prévue par le code de la santé publique, des publications destinées aux professionnels et des publications imprimées et éditées dans des pays tiers et non principalement destinées au marché de l'Union.

Le 2° bis étend aux dispositifs de vapotage l'interdiction de toute opération de parrainage. Cette interdiction n'est visée par la directive que pour les opérations impliquant plusieurs États membres de l'Union européenne.

L'interdiction de la publicité dans les débits de tabac

Inséré à l'initiative du Gouvernement, le 2° du I supprime la référence aux affichettes disposées à l'intérieur des débits de tabac parmi les exceptions au principe général d'interdiction de la publicité en faveur des produits du tabac prévues au deuxième alinéa de l'article L. 3511-3.

En conséquence, le paragraphe II de l'article supprime l'article 573 du code général des impôts, qui renvoie à un décret le soin de fixer les règles applicables à la publicité pour les produits du tabac dans les débits de tabac. Cette publicité étant désormais interdite, l'article n'a en effet plus lieu d'être.

L'interdiction de la publicité dans les publications professionnelles

A l'initiative de notre collègue députée Michèle Delaunay et de plusieurs membres du groupe SRC, le b) du 3° complète le 1° de l'article L. 3511-3 prévoyant, pour les revues professionnelles, une exception à l'interdiction générale de la publicité pour les produits du tabac. Il s'agit de prévoir que cette exception ne s'applique pas « aux publications diffusées ou accessibles en dehors du réseau professionnel ou ne comportant pas les avertissements sanitaires prévus par décret ». La restriction apportée au champ de cette exception repose sur le constat que la presse professionnelle peut faire l'objet d'une diffusion plus large que les seuls professionnels et que les députés peuvent, par exemple, être destinataires de telles publications.

Le paragraphe III de l'article est relatif à l'entrée en vigueur de ses dispositions. Pour les dispositions qui relèvent de la transposition de la directive européenne 2014/40, l'entrée en vigueur est fixée à l'expiration du délai de transposition, le 20 mai 2016.

II - La position de la commission

Supprimer la disposition relative aux publications professionnelles

Le b) du 3° de l'article semble satisfait par l'actuelle rédaction du 1° de l'article L. 3511-3 du code de la santé publique, qui prévoit une exception à l'interdiction générale de la publicité pour les publications et services de communication en ligne édités par les professionnels lorsqu'ils sont « réservés à leurs adhérents » et pour les services de communication en ligne édités à titre professionnel « qui ne sont accessibles qu'aux professionnels de la production, de la fabrication et de la distribution des produits du tabac ».

L'état du droit permet donc d'ores et déjà de n'autoriser la publicité que lorsque les publications sont destinées à un public bien défini. Quant à la mention des avertissements sanitaires, elle correspond également à l'état du droit. L'article L. 3512-2 du code de la santé publique prévoit que les infractions à la législation sur la publicité sont punies de 100 000 euros d'amende et qu'en cas de récidive, le tribunal peut interdire pour une durée de un à cinq ans la vente des produits qui ont fait l'objet de l'opération illégale.

C'est plutôt l'effectivité de ces dispositions qu'il convient de garantir, alors que le simple usage d'un moteur de recherche fait apparaître des images de publicité dont certaines sont de surcroît dépourvues d'avertissements sanitaires. C'est pourquoi votre commission a supprimé ces alinéas (amendement COM-334).

Rassembler dans cet article les dispositions relatives à la publicité et au mécénat

Le texte adopté par l'Assemblée nationale modifie l'article L. 3511-3 du code de la santé publique, en particulier son dernier alinéa, à travers deux articles différents : l'article 5 sexies (extension aux dispositifs de vapotage), et l'article 5 octies (interdiction du mécénat). Dans un souci de clarté, votre commission a fusionné ces deux articles.

Pour les raisons exposées ci-après sur l'article 5 octies, elle ne juge pas opportun d'élargir le champ de la majoration de la sanction de « 50 % de l'opération » à l'interdiction à la vente de certains produits et à la teneur des cigarettes en divers ingrédients, qui ne constituent pas des « opérations » et pour lesquelles elle paraît difficilement applicable. Ces dispositions ne sont donc pas reprises au présent article.

A l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement rassemblant au même article les dispositions prévues à l'article 5 sexies (extension à la cigarette électronique des dispositions relatives à la publicité pour les produits du tabac) et 5 octies (interdiction du mécénat), ces deux articles modifiant le même article du code de la santé publique. Par le même amendement, elle a supprimé la modification relative aux publications professionnelles, jugée satisfaite par l'état du droit en vigueur (amendement COM-334).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 septies A
(art. L. 3511-2-1 du code de la santé publique)
Preuve de la majorité pour l'achat de tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les débitants de tabac doivent exiger de leurs clients qu'ils établissent la preuve de leur majorité.

I - Le dispositif proposé

Entrée en vigueur en 2003, l'interdiction de la vente de tabac aux mineurs de 16 ans a été harmonisée à 18 ans en 2009, comme pour la vente d'alcool, par la loi HPST du 21 juillet 200913(*). La vente aux mineurs est punie d'une contravention de quatrième classe.

Issu de deux amendements identiques présentés par nos collègues députés Arnaud Richard et Michèle Delaunay et adoptés en séance publique, cet article complète l'article L. 3511-2-1 relatif à l'interdiction de la vente de tabac aux mineurs pour prévoir l'obligation, pour le débitant de tabac, d'exiger que l'acheteur établisse la preuve de sa majorité.

La rédaction, qui mentionne « la personne qui délivre l'un de ces produits » et non directement le débitant de tabac, s'inspire de l'article L. 3342-1 du code de la santé publique relatif à l'interdiction de la vente d'alcool aux mineurs. Celui-ci prévoit la possibilité et non l'obligation d'établir la preuve de la majorité.

II - La position de la commission

L'interdiction de la vente de tabac aux mineurs de 18 ans est d'ores et déjà assortie de la possibilité, pour le buraliste, de demander au client d'établir la preuve de sa majorité. Prévue par l'article R. 3512-3 du code de la santé publique, elle figure au nombre des dispositions qui doivent faire l'objet d'un affichage dans les bureaux de tabac.

D'après une évaluation14(*) de l'observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), cette possibilité est loin d'être systématiquement appliquée : « Plus que l'aspect physique des jeunes, c'est demander la pièce d'identité qui pose problème aux professionnels : ils continuent d'émettre une grande réserve (voire une opposition) face à cette pratique. Cela entraîne presque un malaise chez eux. Ils invoquent pour cela une raison récurrente : ce ne sont que des commerçants, leur métier ne consiste pas à contrôler les fumeurs qui fréquentent leur débit, ils ne veulent pas « faire les gendarmes » , « fliquer » leurs clients, surtout face à des personnes avec qui ils entretiennent une relation de proximité et de convivialité ». D'après les buralistes interrogés dans cette étude, il n'est de surcroît pas rare que des parents envoient leurs enfants, parfois petits, acheter pour leur compte des cigarettes.

Il existe donc une véritable difficulté d'application de cette disposition, qui ne sera sans doute pas résolue par le fait de passer de la possibilité à l'obligation ou de la partie réglementaire à la partie législative du code de la santé publique.

Vos rapporteurs considèrent toutefois qu'il n'est pas possible de transiger sur l'interdiction de la vente aux mineurs et qu'il est souhaitable de renforcer sa mise en oeuvre effective.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 septies [supprimé]
(art. L. 3511-2-4 [nouveau] du code de la santé publique)
Règles d'installation des nouveaux débits de tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la fixation au niveau national d'une distance minimale entre les nouveaux débits de tabacs et les lieux accueillant des mineurs.

I - Le dispositif proposé

En application de l'article L. 3335-1 du code de la santé publique, le préfet peut prendre des arrêtés déterminant, pour l'installation d'un nouveau débit de boisson, une distance minimale par rapport à des zones protégées dont la liste est limitativement établie.

L'article L. 3335-1 vise, dans son 4°, les « établissements d'instruction publique et établissements scolaires privés ainsi que tous établissements de formation ou de loisirs de la jeunesse ». La Cour de cassation a précisé que les facultés, les établissements privés d'art et d'agrément ou encore certains établissements sportifs indifféremment ouvert à des mineurs ou à des adultes entraient dans le champ des zones protégées.

L'article L. 3511-2-2 du même code rend l'article applicable aux lieux de ventes de tabac manufacturé.

Introduit à l'initiative de notre collègue députée Michèle Delaunay et de plusieurs membres du groupe SRC au stade de la commission, l'article 5 septies définit un régime dérogatoire à l'article L. 3335-1 pour les lieux visés par son 4° en prévoyant que la distance minimale pour l'établissement d'un nouveau débit de tabac est fixée, non plus par arrêté préfectoral, mais par décret en Conseil d'Etat.

II - La position de la commission

La protection d'un certain nombre de lieux accueillant des mineurs à l'égard du tabac est déjà prévue par le droit positif.

L'article 5 septies transfère la compétence du représentant de l'État dans le département au Gouvernement, qui devra donc produire une norme applicable à l'ensemble du territoire. Dans certains cas, la définition au niveau national de la distance maximale pourrait conduire à une solution moins adaptée à la situation locale, que le préfet semble mieux à même d'évaluer.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article, laissant au préfet la compétence pour fixer la distance séparant un débit de tabac des lieux protégés (amendement COM-335).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 octies [supprimé]
(art. L. 3511-3 et L. 3512-2 du code de la santé publique)
Interdiction pour les fabricants et distributeurs de tabac
de faire du mécénat dans le domaine de la santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, interdit le mécénat aux fabricants, importateurs et distributeurs de produits du tabac.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du rapporteur Olivier Véran au stade de l'examen en commission, cet article avait initialement pour objectif de modifier l'article L. 3511-3 du code de la santé publique, par ailleurs déjà modifié par l'article 5 sexies du présent projet de loi, afin d'interdire aux fabricants, importateurs et distributeurs de produits du tabac de pratiquer le mécénat dans le domaine de la santé. Par coordination, la référence au mécénat était ajoutée à l'article L. 3512-2 relatif aux infractions aux règles de la publicité, afin d'inclure le mécénat dans les opérations encourant une majoration de l'amende à hauteur de 50 % du montant des dépenses consacrées à l'opération illégale.

Le dernier alinéa de cet article interdit d'ores et déjà toute opération de parrainage « lorsqu'elle a pour objet ou pour effet la propagande ou la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac ».

Au cours de l'examen en séance publique, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, un amendement présenté par notre collègue députée Michèle Delaunay procédant à une nouvelle rédaction de l'article et posant une interdiction générale, et non plus seulement dans le domaine de la santé, du mécénat pour l'industrie du tabac. Cet amendement a été sous-amendé par un amendement du Gouvernement pour rétablir, en coordination avec l'article 5 sexies, les dispositifs de vapotage dans le champ de l'interdiction.

Tel qu'adopté par l'Assemblée nationale, le de l'article interdit d'une part, dans son a) les opérations de mécénat « lorsqu'elles ont pour effet la propagande ou la publicité, directe ou indirecte, en faveur du tabac, des produits du tabac, des ingrédients mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 3511-3 ou des dispositifs électroniques de vapotage et des flacons de recharge qui leur sont associés » et, d'autre part, dans son b), le mécénat par les acteurs susceptibles de le financer.

Pour l'application de la majoration de l'amende à 50 % du montant des dépenses consacrées à l'opération illégale, l'article L. 3512-2 modifié ne comporte plus de référence à la propagande ou à la publicité interdite. Cette majoration est ainsi rendue potentiellement applicable en cas d'infractions aux dispositions des articles L. 3511-2 et L. 3511-6, respectivement relatifs à l'interdiction à la vente de certains produits et à la teneur des cigarettes en divers ingrédients pour lesquels elle est manifestement inadaptée.

II - La position de la commission

Aux termes de l'arrêté du 6 janvier 1989 relatif à la terminologie économique et financière, le mécénat se définit comme « le soutien matériel apporté, sans contrepartie directe de la part du bénéficiaire, à une oeuvre ou à une personne pour l'exercice d'activités présentant un intérêt général ».

Le mécénat est un don sans contrepartie ou avec contrepartie limitée, ce qui le distingue du parrainage (ou sponsoring), opération commerciale dont l'entreprise attend un bénéfice commercial direct et proportionné au soutien qu'elle apporte au projet. Cette distinction fonde la différenciation des avantages fiscaux accordés au parrain, ou sponsor, et au mécène. Le mécénat est un don, tandis que le parrainage est un achat de service publicitaire. Comme l'illustrent certains contentieux en cours, la nuance peut être ténue.

Votre commission a repris les principales dispositions de cet article à l'article 5 sexies, à l'exception de l'extension des sanctions prévue au dernier alinéa, qui n'est pas adaptée aux infractions auxquelles il se réfère. En conséquence, sur proposition de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-336).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 nonies
(art. L. 3511-3-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Obligation d'information des acteurs du tabac
sur leurs dépenses de communication et actions de lobbying

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, oblige les industriels du tabac à rendre publiques leurs dépenses liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêts.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du Gouvernement au stade de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, cet article insère dans le code de la santé publique un nouvel article relatif à la transparence de certaines dépenses engagées par l'industrie du tabac. Il s'inspire des obligations imposées à l'industrie pharmaceutique par l'article L. 1453-1 du même code pour la transparence de ses relations avec certains acteurs du monde de la santé.

Le paragraphe I de l'article prévoit que les fabricants, importateurs et distributeurs de produits du tabac, ainsi que les entreprises, les organisations professionnelles ou les associations les représentant réalisent un rapport annuel « détaillant l'ensemble de leurs dépenses de publicité, de propagande et de promotion en faveur de leurs produits ».

Le deuxième alinéa prévoit que le rapport inclut, outre les dépenses interdites par les articles L. 3511-3 et L. 3511-4, l'ensemble des dépenses « liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêts ».

Le paragraphe II de l'article définit les dépenses liées à des activités d'influence ou de représentation d'intérêts de la façon suivante :

les rémunérations de personnels employés en totalité ou en partie pour exercer des activités d'influence ou de représentation d'intérêts ;

les achats de prestations auprès de sociétés de conseil en activités d'influence ou de représentations d'intérêts ;

les avantages en nature ou en espèces dont la valeur dépasse dix euros procurés aux membres du Gouvernement, des cabinets ministériels et aux personnes intervenant dans la prise de décision publique relative aux produits du tabac. Par amendement du rapporteur Olivier Véran, cette liste a été étendue aux parlementaires ;

les contributions ou dons bénéficiant à des partis ou à des groupements politiques, à des candidats à des mandats électifs ou au financement de campagnes électorales.

Le paragraphe III de l'article précise le contenu du rapport institué au I. 

Le paragraphe IV de l'article renvoie à un décret en Conseil d'État pour ses conditions d'application.

II - La position de la commission

Si l'intention poursuivie par cet article est tout à fait compréhensible et si elle peut être partagée par vos rapporteurs, sa traduction sur le plan législatif l'est beaucoup moins et soulève certaines interrogations.

S'agissant de la forme retenue pour la communication d'informations par les industriels du tabac, à savoir un rapport rédigé par chacun des acteurs concernés, vos rapporteurs doutent de son caractère opérationnel. Ils rappellent que l'obligation déclarative faite aux industriels du secteur pharmaceutique se concrétise par un site internet avec une mise à disposition de données bien identifiées dans la base de données publique « transparence santé ». Le rapport prend quant à lui une forme littéraire dont il sera difficile d'extraire des données substantielles, d'autant que son objet même porte sur une notion assez floue : les dépenses « à l'égard de personnes physiques résidant en France ou à l'égard de personnes morales dont le siège social est situé en France ».

L'énumération des personnes soumises à cette obligation, dans sa recherche d'exhaustivité, soulève également des interrogations dans la mesure où les organisations professionnelles ou associations n'ont, en tant que telles, pas de « produits » dont elles seraient susceptibles de faire la promotion.

Le contenu même du rapport porte sur des dépenses qui sont, dans certains cas, illégales en application de différents textes. C'est le cas des dépenses de publicité, interdites par l'article L. 3511-3 du code de la santé publique mais aussi des contributions ou dons à des partis politiques, interdits, sous quelque forme que ce soit, par la loi du 19 janvier 1995.

Les activités d'influence ou de représentation d'intérêts apparaissent enfin peu précisément définies et, de fait, il s'agit surtout dans cet article de faire la transparence sur des dépenses se situant à la limite de la légalité, que l'auteur du rapport devrait donc identifier et admettre de cataloguer comme telles.

Votre commission vous propose de simplifier la rédaction de cet article en définissant un principe de publicité des avantages consentis à des personnes par ailleurs soumises à déclaration d'intérêts et d'activités, et de renvoyer à un décret le soin de définir précisément la forme que devra prendre cette publicité. Votre commission ne prétend pas à une rédaction définitive sur cet article, qui devra progresser au cours de la navette parlementaire ; elle considère cependant que l'article ne peut être adopté en l'état.

Sur proposition de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement simplifiant le dispositif proposé et rassemblant les dispositions relatives aux sanctions à l'égard des personnes physiques et des personnes morales respectivement prévues aux articles 5 quaterdecies et 5 quindecies en cas de non-respect de l'obligation de publicité (amendement COM-337).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 decies
(art. L. 3511-6-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Neutralité des emballages de produits du tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, instaure la neutralité et l'uniformisation des emballages de cigarettes et de tabac à rouler.

I - Le dispositif proposé

Le chapitre II de la directive 2014/4015(*) comporte un grand nombre de dispositions très précises sur l'étiquetage et le conditionnement des produits du tabac, et régit en particulier le format et la présentation des avertissements sanitaires. Il prévoit notamment la présence de photos « choc » sur 65 % des surfaces avant et arrière des paquets de cigarettes, ainsi que l'apposition de messages sanitaires sur les faces latérales des paquets.

Ce chapitre de la directive ne prévoit pas l'instauration d'un paquet neutre.

En revanche, le 2. de l'article 24 de la directive 2014/40, relatif à la libre circulation, le permet en prévoyant que « la présente directive n'affecte pas le droit d'un État membre de maintenir ou d'instaurer de nouvelles exigences, applicables à tous les produits mis sur son marché, en ce qui concerne la standardisation des conditionnements des produits du tabac, lorsque cela est justifié par des motifs de santé publique, compte tenu du niveau élevé de protection de la santé humaine qu'assure la présente directive ».

Introduit à l'initiative du Gouvernement en commission à l'Assemblée nationale, le nouvel article L. 3511-6-1 du code de la santé publique prévoit que les unités de conditionnement, les emballages extérieurs et les suremballages des cigarettes et du tabac à rouler, le papier à cigarette et le papier à rouler les cigarettes sont « neutres et uniformisés ».

Pour proposer cette mesure, le Gouvernement se fonde sur l'exemple de l'Australie qui a instauré le paquet neutre depuis le 1er décembre 2012, en accompagnement d'autres mesures, dont une forte hausse des prix (+25 %) en janvier 2014. Fin 2016, il sera en outre interdit de fumer dans tous les lieux publics en Australie, y compris dans la rue.

Le paquet neutre dans sa version australienne, dont la couleur vert-brun a été choisie pour son défaut d'attractivité et est protégée par un brevet, revêt la forme suivante, avec des variantes tant pour les photos que pour les messages sanitaires :

Au verso, le message sanitaire est accompagné du numéro de téléphone du service d'aide à l'arrêt de la consommation de tabac.

L'efficacité de ce dispositif a donné lieu à des interprétations aussi diverses que tranchées chez les adversaires et les partisans du paquet neutre, sans qu'il soit de fait possible d'isoler précisément les effets de cette seule mesure au sein d'un ensemble de mesures simultanées. Selon les bilans officiels, le nombre de fumeurs, et notamment chez les plus jeunes, a diminué, passant de 15,1 % à 12,8 % de la population entre 2010 et 2013.

La France serait le premier pays européen à s'engager dans cette voie, le Royaume-Uni et l'Irlande ayant annoncé leur intention de mettre en oeuvre le paquet neutre et adopté des textes en ce sens.

La date d'entrée en vigueur de l'article est celle prévue pour la directive 2014/40, soit le 20 mai 2016.

II - La position de la commission

Ainsi que vos rapporteurs ont pu le constater, le paquet neutre a donné lieu à une littérature abondante, tant de la part de ses partisans que de ses détracteurs. Pour ces derniers, il serait à la fois inefficace, destructeur d'emplois et de recettes fiscales en raison de l'augmentation des achats effectués hors du réseau des buralistes, et il exposerait la France à des contentieux internationaux ainsi qu'à des mesures de rétorsion. Selon ses partisans, il permettrait de réduire l'attractivité du paquet de cigarettes en augmentant la visibilité des messages sanitaires, en supprimant le dernier espace laissé au marketing et à la publicité, et en prévenant ainsi l'entrée dans le tabagisme.

Un impact sur la consommation difficile à apprécier de façon isolée

La mise en place du paquet neutre s'inscrit dans le programme national de réduction du tabagisme (PNRT) auquel des objectifs chiffrés sont assignés : passer de 28,2 % de fumeurs quotidiens entre 15 et 75 ans à 25,4 %, soit une baisse de 10 % entre 2014 et 2019. A moyen terme, l'objectif est que la prévalence de fumeurs quotidiens s'établisse à moins de 20 % en 2024.

L'impact que pourrait avoir le seul paquet neutre est difficile à apprécier alors que l'unique méthode véritablement éprouvée en matière de baisse de la consommation est une augmentation importante des prix, telle que réalisée dans le cadre de la mise en oeuvre du premier plan Cancer.

Un impact sur les ventes hors réseau des buralistes tout aussi incertain

Les principales craintes qui se sont exprimées à l'occasion du débat à l'Assemblée nationale concernent le développement des ventes sur le marché parallèle et son impact sur le réseau des buralistes.

Depuis 2002, le réseau des buralistes s'est resserré, en particulier en zone rurale et dans les zones frontalières. Le nombre de débits de tabac est passé de 32 850 en 2002 à 27 359 en 2011, tandis que le chiffre d'affaires moyen passait de 447 238 euros à 644 610 euros.

La hausse des prix se traduit par deux conséquences contradictoires : la baisse de la consommation, mais aussi la hausse de la rémunération, qui est indexée sur les prix. En banalisant la marque dans l'esprit du consommateur, le paquet neutre pourrait avoir un effet sur la structure du marché, en l'incitant à privilégier les marques les moins chères. Dans ce cas, le paquet aurait un effet sur les revenus des buralistes, le chiffre d'affaires des industriels du tabac positionnés sur les marques les plus chères mais aussi sur les recettes fiscales.

La crainte d'un effet majeur sur les achats hors réseau des buralistes est, là encore, difficile à apprécier : si le paquet neutre n'a aucun effet sur les fumeurs, son effet sur les ventes hors réseau des buralistes devrait être, lui aussi, limité. Les ventes hors réseau, en particulier les achats transfrontaliers, s'expliquent avant tout par un différentiel de prix qui ne joue pas sur le paquet neutre.

Un risque contentieux avéré mais dont l'issue n'est pas déterminée

L'Australie s'est trouvée confrontée à trois types de contentieux : un contentieux des industriels du tabac devant sa Cour suprême et des contentieux internationaux engagés, d'une part, par les industriels au titre de la protection des investissements devant les instances arbitrales de règlement des différends prévues par les conventions internationales et, d'autre part, par les États producteurs de tabac comme la République dominicaine, le Honduras, Cuba et l'Ukraine devant l'Organisation mondiale du commerce (OMC) sur le motif que les mesures empêchent l'exploitation normale et donc la jouissance des droits de brevet pour les produits du tabac.

Au cours des auditions conduites par vos rapporteurs, certains industriels du tabac ont d'ores et déjà indiqué qu'ils engageraient des procédures similaires contre la France. Les chiffres qu'ils avancent sur le montant des dommages et intérêts demandés sont de l'ordre de 20 milliards d'euros.

Enfin, des manifestations de paysans indonésiens producteurs de tabac, particulièrement au fait du contenu des débats en cours au sein du Parlement français et dûment équipés de T-shirts à messages et de banderoles, ont eu lieu devant l'ambassade de France à Jakarta, appelant à des mesures de rétorsions à l'encontre de produits français.

Source : Le Figaro, 10 juin 2015

Le risque de contentieux attaché à cette mesure est donc très élevé. Leur issue n'est pour autant pas déterminée. La Cour suprême australienne a ainsi tranché le 5 octobre 2012 en faveur de la constitutionnalité du paquet neutre pour des raisons de santé publique. Dans sa décision n° 90-283-DC du 8 janvier 1991, relative à la loi Evin, le Conseil constitutionnel a invoqué un principe constitutionnel de protection de la santé publique, permettant d'apporter des restrictions au droit de propriété d'une marque.

Dans le cadre de l'OMC, la déclaration sur l'accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) et la santé publique rappelle le droit pour un gouvernement de prendre, à des fins de santé publique, des mesures limitant les droits de propriété intellectuelle.

Les instances devant les tribunaux arbitraux ne permettront pas de savoir, à très brève échéance, la façon dont est considéré l'équilibre entre santé publique et droit de propriété intellectuelle.

Une plus grande difficulté à lutter contre les comportements non-coopératifs au sein de l'Union européenne

Au total, il semble que, sur les effets du paquet neutre, il n'y ait pas de quantification possible, que ce soit sur la consommation ou sur les achats hors réseau.

Dans l'immédiat, votre commission considère que l'harmonisation opérée par la directive dans la présentation des paquets et des avertissements sanitaires est une première marche dans la lutte contre la concurrence, en particulier fiscale, entre États membres de l'Union européenne. La directive sur les droits d'accises est insuffisante pour assurer la convergence de la fiscalité du tabac, qui seule permettrait une lutte coordonnée et efficace contre le tabagisme. Comme l'illustre le graphique suivant, elle autorise des modes de taxation très divers.

Source : Commission européenne, DG Taxud

Dans un tel contexte, votre commission considère que l'introduction du paquet neutre constitue une mesure intéressante mais prématurée, et qu'elle devrait être précédée d'un travail de coopération et de rapprochement avec nos voisins européens.

A l'initiative de notre collègue Richard Yung et de plusieurs membres du groupe socialiste et républicain, votre commission a adopté un amendement transposant l'article 10 de la directive européenne du 3 avril 2014, qui prévoit que les avertissements sanitaires recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur (amendement COM-136).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 undecies
(art. L. 3511-7-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Interdiction du vapotage dans certains lieux
et création de lieux dédiés au vapotage

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, interdit l'usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics.

I - Le dispositif proposé

Saisi par le Premier ministre d'une demande d'avis portant sur les limites et les conditions dans lesquelles le législateur pourrait imposer une restriction de l'usage de la cigarette électronique, le Conseil d'État a souligné, dans son avis du 17 octobre 2013, que « l'ambivalence de ce produit rend délicate son appréhension par le droit ».

Il conclut à l'impossibilité d'aligner le régime d'interdiction de la cigarette électronique sur celui de la cigarette défini par l'article L. 3511-7 du code de la santé publique. Dans un arrêt du 26 novembre 2014, la Cour de cassation a confirmé cette position : « les textes de répression sont d'interprétation stricte et l'interdiction de fumer a été prévue alors que la cigarette électronique n'était pas encore utilisée ; que celle-ci ne saurait être assimilée à une cigarette traditionnelle (...) ; qu'en conséquence les textes visés par la poursuite ne sont pas applicables à l'espèce ».

Recherchant les fondements pouvant être invoqués à l'appui d'une interdiction, le Conseil d'Etat a écarté l'atteinte à la santé publique, le produit étant, en l'état des données acquises de la science, beaucoup moins dangereux que la cigarette. Il a également écarté celui de l'atteinte indirecte au motif, non établi, que la cigarette électronique inciterait à l'usage de la cigarette ou constituerait une porte d'entrée vers le tabagisme. De même, le fondement du risque de trouble à l'ordre public est considéré comme fragile.

Considérant que la protection des mineurs est un objectif plus large et d'une autre nature, le Conseil d'Etat admet que l'interdiction dans les lieux accueillant des mineurs peut se justifier par la notion d'exemplarité.

Pour ce qui concerne les moyens de transport collectif, le fondement retenu est plutôt celui de la sauvegarde de la tranquillité publique, motif pour lequel tout usage d'appareil ou instrument sonore est interdit. Le même fondement est invoqué pour les espaces de travail clos et collectifs.

En revanche, « concernant les autres lieux à usage collectif (cafés, restaurants...) une interdiction générale paraît, en l'état actuel des connaissances scientifiques, disproportionnée ».

Introduit à l'initiative du Gouvernement en commission à l'Assemblée nationale, l'article 5 undecies, qui crée un article L. 3511-7-1 dans le code de la santé publique, interdit l'usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics.

L'article, se conformant en cela à l'avis du Conseil d'Etat, définit la liste suivante :

les établissements scolaires et les établissements destinés à l'accueil, à la formation et à l'hébergement des mineurs ;

les moyens de transport collectif fermés ;

les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif.

Il prévoit que des « emplacements réservés à l'usage des dispositifs électroniques de vapotage » doivent être mis en place dans ces différents lieux.

II - La position de la commission

Votre commission tient à souligner qu'en l'état actuel des connaissances sur la cigarette électronique, sur laquelle un recul de dix années est désormais disponible, son usage apparaît nettement moins préjudiciable pour la santé que celui de la cigarette. La cigarette électronique peut constituer un instrument de sevrage pour les fumeurs désireux d'arrêter de fumer. C'est pourquoi il ne semble pas souhaitable de lui transposer la règlementation applicable au tabac.

Elle souscrit toutefois à l'argument selon lequel « la promiscuité et le confinement de nombreux individus dans un espace réduit » justifie certaines restrictions d'usage pour lesquelles il semble insuffisant de s'en remettre à la seule courtoisie des utilisateurs.

Elle s'interroge en revanche sur l'obligation, dans les moyens de transport collectifs fermés, de mettre des emplacements réservés à la disposition des « vapoteurs ». La faisabilité concrète d'une telle obligation dans les bus, les métros ou encore les trains de banlieue semble en effet douteuse.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement prévoyant, outre une modification rédactionnelle, de limiter l'obligation de prévoir des espaces réservés aux lieux de travail et aux établissements accueillant des mineurs (amendement COM-338).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 duodecies
(art. L. 3511-7-2 [nouveau] du code de la santé publique)
Interdiction de fumer dans un véhicule
en présence d'un mineur de moins de 18 ans

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, interdit aux occupants d'un véhicule de fumer en présence d'un mineur.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du Gouvernement lors de l'examen du texte par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, cet article insère un nouvel article dans le code de la santé publique interdisant aux occupants d'un véhicule de fumer en présence d'un mineur.

Initialement fixé à douze ans, le Gouvernement considérant qu'au-delà de cet âge la question de l'usage du tabac pouvait faire l'objet d'une discussion entre parents et enfants, l'âge du mineur a été porté à moins de 18 ans au cours de l'examen du texte en séance publique, un amendement présenté par notre collègue député Arnaud Richard ayant été adopté avec l'avis défavorable du Gouvernement et de la commission.

II - La position de la commission

Les objectifs poursuivis par cet article sont largement partagés, le tabagisme passif étant particulièrement nocif dans l'espace clos que représente un véhicule. Cette interdiction a déjà fait l'objet de propositions de loi.

Plus que les intentions de cet article, que l'on ne peut que partager, c'est son applicabilité concrète qui est en question, sinon son fondement juridique dans la mesure où le véhicule peut être assimilé au domicile, hors les obligations qui s'attachent au conducteur.

La ministre a précisé en séance que des sanctions identiques à celles prévues pour les autres lieux où il est interdit de fumer s'appliqueraient.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 terdecies [supprimé]
(art. L. 3512-2 du code de la santé publique)
Sanction pénale en cas de non-respect du paquet neutre

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une sanction pénale en cas de non-respect du paquet neutre, introduit par l'article 5 decies.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du Gouvernement au cours de l'examen du projet de loi en commission à l'Assemblée nationale, cet article modifie l'article L. 3512-2 du code de la santé publique relatif à la répression des infractions à la législation sur la publicité pour le tabac pour y ajouter les infractions à l'article L. 3511-6-1 introduit par l'article 5 decies et relatif au paquet neutre.

Cette infraction serait donc punie de 100 000 euros d'amende.

L'entrée en vigueur de l'article est fixée au 20 mai 2016, date d'entrée en vigueur de l'article relatif au paquet neutre.

II - La position de la commission

Par cohérence avec sa position sur le paquet neutre, votre commission n'a pas adopté cet article.

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quaterdecies [supprimé]
(art. L. 3512-2-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Sanction en cas de manquement à l'obligation d'information
incombant aux acteurs du tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit une peine d'amende en cas de non-remise du rapport prévu à l'article 5 nonies.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du Gouvernement lors de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, cet article crée un nouvel article L. 3512-2-1 du code de la santé publique, qui complète les dispositions pénales prévues dans le titre consacré à la lutte contre le tabagisme en punissant d'une amende de 45 000 euros le fait de ne pas adresser le rapport prévu à l'article L. 3511-3-1 créé par l'article 5 nonies du présent projet de loi.

La sanction vise les acteurs énumérés par l'article L. 3511-3-1 : les fabricants, les importateurs et les distributeurs de produits du tabac, ainsi que les entreprises, les organisations professionnelles ou les associations les représentant.

Cet article s'inspire de l'article L. 1454-3 du code de la santé publique qui sanctionne de la même peine d'amende de 45 000 euros le non-respect de l'obligation, pour l'industrie pharmaceutique, de publicité des conventions et des avantages visés par l'article L. 1453-1.

II - La position de la commission

Les dispositions de cet article ayant été insérées à l'article 5 nonies qui met en place le dispositif de transparence, votre commission a adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement de suppression (amendement COM-339).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 quindecies [supprimé]
(art. L. 3512-3 du code de la santé publique)
Application aux personnes morales de la peine prévue en cas de
non-transmission du rapport institué par l'article 5 nonies

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, applique aux personnes morales, par coordination, la peine pour défaut de transmission du rapport prévue à l'article précédent.

I - Le dispositif proposé

Introduit à l'initiative du Gouvernement lors de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, cet article complète l'article L. 3512-3 du code de la santé publique relatif à l'application aux personnes morales des dispositions pénales prévues par l'article L. 3512-2, pour y ajouter une référence à l'infraction relative à la non-production du rapport ou à son caractère incomplet.

II - La position de la commission

Votre commission a modifié l'article 5 nonies pour y rassembler les dispositifs relatives à la création du mécanisme de transparence ainsi que les sanctions y afférentes. Sur proposition de ses rapporteurs, elle a adopté, en conséquence, un amendement de suppression de cet article (amendement COM-340).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 sexdecies
(art. L. 3512-4 du code de la santé publique)
Habilitation des polices municipales
à contrôler les infractions relatives au tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, étend aux agents des polices municipales la possibilité de constater par procès-verbal certaines infractions à la législation sur le tabac.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 3512-4 du code de la santé publique fixe la liste des agents chargés du respect de l'interdiction de fumer dans les lieux publics.

Cette liste est définie par renvoi à l'article L. 1312-1 du code de la santé publique lequel définit trois catégories d'agents :

les agents et officiers de police judiciaire ;

les agents habilités et assermentés du ministère de la santé mentionnés aux articles L. 1421-1 et L. 1437-7 du code de la santé publique ;

les agents des collectivités territoriales habilités et assermentés dans des conditions fixées par décret.

Elle est complétée par une référence aux articles L. 8112-1, L. 8112-3 et L. 8112-5 du code du travail pour inclure :

- les inspecteurs du travail ;

- les fonctionnaires de contrôle qui leur sont assimilés ;

- les contrôleurs du travail.

L'article L. 3512-4 fait enfin référence aux agents mentionnés au III, supprimé depuis, de l'article L. 231-2 du code rural et de la pêche maritime.

Introduit à l'initiative du Gouvernement lors de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, cet article complète l'article L. 3512-3 du code de la santé publique pour étendre au contrôle de l'interdiction de vapoter le champ de compétence des agents chargés de faire respecter l'interdiction de fumer.

Il prévoit également d'élargir la liste fixée par l'article L. 3512-4 aux agents des polices municipales et assimilés (gardes-champêtres, agents de surveillance de Paris), lesquels sont agents de police judiciaire adjoints en application de l'article 21 du code de procédure pénale. Ces agents seront compétents pour veiller au respect de l'interdiction de fumer, de vapoter et de vendre du tabac aux mineurs. Sur ce dernier point, le texte leur ouvre la possibilité de demander la production d'un document d'identité.

II - La position de la commission

L'article L. 1312-1 du code de la santé publique, auquel l'article L. 3512-4 du code de la santé publique fait référence pour déterminer les agents chargés de veiller au respect de l'interdiction de fumer dans les lieux où elle est applicable, mentionne les « agents des collectivités territoriales habilités et assermentés dans des conditions fixées par décret ».

Les agents de police municipale, les garde-champêtres et les agents de la ville de Paris chargés d'un service de police sont assermentés en application, respectivement, des articles L. 511-2, L. 522-1 et L. 531-1 du code de la sécurité intérieure. Les agents de surveillance de Paris placés sous l'autorité du préfet de police sont, quant à eux, agréés et habilités en application de l'article 21 du code de procédure pénale. Ils sont donc couverts par la référence à l'article L. 1312-1, sur un territoire délimité, sans qu'il soit nécessaire de les mentionner expressément une nouvelle fois.

En application de l'article 78-2 du code de procédure pénale, ces agents sont, d'ores et déjà, autorisés à effectuer un relevé d'identité dans le cadre des infractions qu'ils sont habilités à verbaliser. En leur qualité d'agents de police judiciaire adjoints, ils peuvent donc demander une pièce d'identité. Ils ne peuvent toutefois retenir la personne en vue de vérifier son identité si celle-ci refuse ou est dans l'impossibilité de la fournir. En l'absence de contrôle de l'autorité judiciaire sur ces agents, le Conseil constitutionnel a considéré qu'une telle disposition était contraire à l'article 66 de la Constitution. En l'espèce, dans la rédaction actuelle de l'article L. 3511-7-1, l'auteur de l'infraction présumée n'est pas le mineur mais le débitant de tabac, il semble donc difficile d'exiger une pièce d'identité du mineur ce qui suppose, le cas échéant, de le retenir.

Votre commission considère que la référence à l'article L. 1312-1 du code de la santé publique satisfait l'objectif poursuivi par cet article. Sur proposition de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement de ses rapporteurs modifiant en ce sens la rédaction de l'article L. 3512-4 (amendement COM-341).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 septdecies [supprimé]
(art. 414 du code des douanes)
Renforcement des sanctions infligées
en cas de contrebande de tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, augmente la majoration prévue par le code des douanes en cas de contrebande de marchandises dangereuses pour la santé.

I - Le dispositif proposé

Introduit en séance publique à l'Assemblée nationale par un amendement présenté par notre collègue député Frédéric Barbier ayant reçu l'avis favorable du Gouvernement et l'avis défavorable de la commission, cet article augmente la majoration des sanctions prévues par le code des douanes en cas de contrebande de « marchandises dangereuses pour la santé » en portant la peine d'emprisonnement prévue de dix à quinze ans et la peine d'amende de cinq à dix fois la valeur de l'objet de la fraude.

II - La position de la commission

D'après les statistiques fournies par le service des douanes judiciaires sur les affaires qui lui ont été confiées par les magistrats, qui fournissent un échantillon sur les délits douaniers réprimés par l'article 414 du code des douanes, 28 condamnations sur ce fondement ont été prononcées en 2014 et sur les premiers mois de l'année 2015.

Sur ces affaires, la durée moyenne de l'emprisonnement prononcé est de huit mois, soit une durée largement inférieure au quantum de peine prévu par l'article.

En portant à quinze ans le quantum de peine encourue, l'article a pour effet de criminaliser l'infraction. En application de l'article 131-4 du code pénal, la peine est en effet correctionnelle jusqu'à 10 ans d'emprisonnement.

En modifiant le mode d'instruction et la juridiction compétente, il n'est pas certain que la répression de ces infractions soit plus efficace. Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-342).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 octodecies [supprimé]
(art. 569 du code général des impôts)
Contrôle de l'importation et de la commercialisation
des produits du tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, complète le dispositif prévu en matière de traçabilité des produits du tabac pour prévoir un audit externe de la fin de la chaine de traçabilité.

I - le droit existant

Le recours à la traçabilité des produits dans la lutte contre le commerce illicite des produits du tabac est issu du droit international.

La convention-cadre de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la lutte antitabac (CCLAT), ratifiée par la France le 16 juin 2003, est entrée en vigueur le 27 février 2005.

Sur le fondement de son article 15 relatif au commerce illicite des produits du tabac qui prévoit « la mise en place d'un régime pratique permettant de suivre et de retrouver la trace des produits de manière à rendre le système de distribution plus sûr et de contribuer aux enquêtes sur le commerce illicite », un protocole pour l'élimination du commerce illicite du tabac a été signé à Séoul le 12 novembre 2012. Ce protocole accroît notamment les contrôles de la chaîne logistique des produits du tabac par la mise en oeuvre de systèmes de suivi et de traçabilité. Signé par la France le 10 janvier 2013, ce protocole fait l'objet d'un projet de loi autorisant sa ratification déposé à l'Assemblée nationale le 29 avril 2015.

Le protocole CCLAT est un accord mixte qui relève, pour une part qui n'a pas encore été clairement définie, de la compétence de l'Union européenne (UE).

L'article 13 de la loi n° 2012-1510 du 29 décembre 2012 de finances rectificative pour 2012 a constitué une première étape en prévoyant, à l'article 569 du code général des impôts, qu'une « marque d'identification unique, sécurisée et indélébile » est portée sur les paquets, cartouches ou tout autre conditionnement de cigarettes lors de leur importation, de leur introduction, de leur expédition ou de leur commercialisation, avec l'objectif de permettre une traçabilité de ces produits et la mise en oeuvre des traitements informatisés nécessaires, son financement revenant aux fabricants. Cet article a renforcé les obligations imposées aux cigarettiers dans le cadre d'accords conclus entre 2004 et 2010 entre les industriels, l'UE et les États membres.

Les articles 15 et 16 de la directive 2014/40 prévoient des obligations renforcées en matière de marquage et de traçabilité et précisent « qu'afin de garantir l'indépendance et la transparence du système d'identification et de traçabilité, les fabricants de produits du tabac devraient conclure des contrats de stockage de données avec des tiers indépendants ».

Anticipant sur la transposition de la directive, l'article 4 de la première loi de finances rectificative pour 201416(*) a modifié l'article 569 du code général des impôts sur deux points principaux en étendant, d'une part, l'obligation de marquage et de traçabilité à l'ensemble des produits manufacturés du tabac et non plus seulement aux cigarettes et en retirant, d'autre part, aux professionnels du tabac le contrôle et la mise en oeuvre des systèmes de traitement automatisés pour le confier à un tiers indépendant.

Ainsi que le souligne l'étude d'impact du projet de loi autorisant la ratification du protocole CCLAT, le délai de transposition des dispositions de la directive 2014/40 relatives à la traçabilité et au dispositif de sécurité est étendu jusqu'au 20 mai 2019 pour les cigarettes et le tabac à rouler et jusqu'au 24 mai 2024 pour les autres produits du tabac. Ce délai doit permettre à la Commission européenne d'adopter, par actes délégués et d'exécution, les éléments essentiels du contrat entre les professionnels et le tiers de confiance ainsi qu'une série de normes techniques.

Le Gouvernement précise que la conformité avec le droit communautaire des dispositifs de traçabilité et de marquage unique devrait être assurée au moyen d'un décret d'application de l'article 569 du code général des impôts.

La traçabilité, qui est avant tout une mesure de protection du consommateur, est d'un apport relativement limité pour la France où le réseau de distribution des buralistes garantit l'authenticité des produits. C'est également le cas pour la plupart des produits achetés légalement hors du réseau des buralistes. Les produits du tabac distribués hors réseau, qui, pour la partie illégale, proviennent d'atelier clandestins (« unspecified ») ou d'ateliers légaux (« cheap white ») mais dont la marchandise n'est pas destinée au marché français, échappent par nature à ce système déclaratif.

II- Le dispositif proposé

Le présent article a été introduit lors de l'examen du texte en séance publique par l'Assemblée nationale par l'adoption d'un amendement présenté par notre collègue député Jean-Louis Roumégas, avec l'avis défavorable de la commission, le Gouvernement s'en remettant à la sagesse de l'assemblée. Il prévoit que « l'enregistrement et la traçabilité des données liées aux opérations d'importation et de commercialisation de produits du tabac sont contrôlés par un tiers indépendant, selon des modalités fixées par décret ». Il ajoute ainsi un audit externe sur les opérations de d'importation et de commercialisation de produits du tabac.

III - La position de la commission

Si l'article 569 du code général des impôts a constitué une forme de transposition anticipée de la directive, le décret d'application de cet article lié à la transposition de la directive 2014/40 nécessite une intervention préalable de la Commission européenne qui prendra du temps. Dans l'attente des textes européens, la mise en oeuvre nationale des mesures d'application de marquage et de traçabilité des produits du tabac a été suspendue, afin de s'assurer de la conformité du dispositif au droit communautaire.

La Commission est chargée d'établir des normes techniques pour la mise en place et le fonctionnement d'un système d'identification et de traçabilité qui se substituera à l'actuel système volontaire « Codentify ». Ces normes devraient être publiées au deuxième semestre 2017 pour une mise en place du système en mai 2019 pour les cigarettes et mai 2024 pour les autres produits du tabac.

A la suite de l'édiction de ces normes, une modification de l'article 569 du code général des impôts sera certainement nécessaire.

Dans ce contexte, l'apport de l'article adopté par l'Assemblée nationale n'est pas évident. Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-343).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 novodecies
(art. 572 et 575 du code général des impôts)
Intervention du ministre chargé de la santé en matière d'homologation
des prix du tabac et de définition du régime fiscal du tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que le ministre chargé de la santé cosigne les arrêtés d'homologation des prix du tabac.

I - Le dispositif proposé

Le prix de vente au détail des tabacs manufacturés constitue l'assiette tant de la TVA que des droits de consommation. En fixant leur prix, les fabricants déterminent donc indirectement le produit de la fiscalité mais cette dernière a aussi pour effet d'influencer les prix.

La fiscalité applicable aux tabacs manufacturés

L'assiette

Pour la TVA, comme pour le droit de consommation, l'assiette est le prix de vente au détail des tabacs manufacturés. La fiscalité n'est donc pas appliquée à partir d'un prix hors taxe mais à rebours du prix TTC ou « en dedans ».

En application de l'article 572 du code général des impôts, le prix de vente au détail est librement déterminé par les fabricants mais il est homologué par arrêté du ministre chargé du budget. Le dernier arrêté est intervenu le 4 février 2015, signé de Christian Eckert.

La TVA

Avec un taux de 20%, le taux de TVA applicable au prix de vente au détail, calculé « en dedans » est de 16,6667 %.

Le droit de consommation

Le droit de consommation se décompose, pour chaque groupe de produits en une part spécifique et une part proportionnelle.

La part spécifique est un montant fixe pour mille unités ou mille grammes défini pour chaque groupe de produits.

La part proportionnelle résulte, pour chaque groupe de produits, de l'application d'un taux au prix de vente au détail homologué.

Le minimum de perception

Un minimum de perception est appliqué aux produits du tabac, à l'exception des tabacs à mâcher et à priser, lorsqu'ils sont vendus en dessous d'un prix appelé prix d'entrée.

Groupe
de produits

Part spécifique
pour 1 000 unités
ou 1 000 grammes

Part proportionnelle

Minimum
de perception

Montant

Prix d'entrée

Cigarettes

48,75 €

49,70 %

210 €
les 1 000 unités

6,49 €
le paquet de 20

Cigares et cigarillos

19 €

23 %

92 €
les 1 000 unités

0,32 € le cigare

Tabac fine coupe destiné à rouler les cigarettes

67,50 €

32 %

143 €
les 1 000 grammes

7,08 €
les 30 grammes

Autres tabacs à fumer

17 €

45 %

70 €
les 1 000 grammes

5,89 €
le gramme

Tabacs à priser

0 €

50 %

-

Tabacs à mâcher

0 €

35 %

-

Source : Circulaire du 23 avril 2015 relative à la fiscalité applicable aux tabacs manufacturés

Le principe de cette fiscalité est que l'État négocie avec les fabricants afin de les inciter à augmenter eux-mêmes leur prix.

L'article 572 du code général des impôts prévoit que « le prix de détail de chaque produit, exprimé aux 1 000 unités ou aux 1 000 grammes est unique pour l'ensemble du territoire et librement déterminé par les fabricants et les fournisseurs agréés. Il est applicable après avoir été homologué dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. Il ne peut toutefois être homologué s'il est inférieur à la somme du prix de revient et des taxes ».

L'homologation a pour objet de garantir que le prix est bien le même sur l'ensemble du territoire, sous réserve des dispositions propres à la Corse et aux départements d'outre-mer.

Introduit au stade de l'examen en séance publique par un amendement de notre collègue député Jean-Louis Roumégas, l'article 5 novodecies du projet de loi prévoit que les arrêtés relatifs à l'homologation des prix du tabac sont co-signés par le ministre chargé de la santé.

II - La position de la commission

Dans son rapport sur la fiscalité comportementale17(*), votre commission avait effectué l'analyse critique d'une « fiscalité sur le tabac trop longtemps tournée vers le rendement ». Il lui semble donc légitime que le ministre chargé de la santé intervienne dans le processus visant à déterminer cette fiscalité, affectée en quasi-totalité à la sécurité sociale.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5 vicies [supprimé]
(art. 575 E ter [nouveau] du code général des impôts)
Assujettissement des fournisseurs et des fabricants de tabac
à une contribution sur le chiffre d'affaires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, instaure une contribution sur le chiffre d'affaires réalisé en France au titre de la vente au détail des produits manufacturés du tabac.

I - Le dispositif proposé

Ce dispositif s'inspire du mécanisme de la « clause de sauvegarde de l'Ondam », ou « taux L », prévu par l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, tel qu'issu de la LFSS pour 2015. Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, ce mécanisme avait à l'origine pour objectif d'inciter les entreprises pharmaceutiques à conclure une convention avec le comité économique des produits de santé (CEPS) pour prévoir le versement de remises conventionnelles ayant pour effet de minorer la dépense effective de l'assurance-maladie par rapport au prix facial des médicaments arrêté par le CEPS. Le rendement de cette contribution était nul, la totalité des entreprises pharmaceutiques concluant une convention avec le CEPS.

La clause de sauvegarde de l'Ondam a été réformée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 201518(*) pour devenir une contribution de rendement tout en régulant la croissance globale du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique. Les médicaments génériques, de même que les médicaments orphelins, sont exclus du calcul qui ne comprend pas non plus les médicaments non-remboursables. La taxation du chiffre d'affaires intervient dès lors que la décroissance du chiffre d'affaires concerné n'atteint pas - 1 %. Elle est calculée pour 50 % en fonction du chiffre d'affaires et pour 50 % en fonction de la progression du chiffre d'affaires. Les entreprises pharmaceutiques sont incitées à organiser leur contribution sous forme de remise négociée dans le cadre d'une convention avec le CEPS.

Introduit en séance publique par un amendement du rapporteur Olivier Véran, avec l'avis défavorable du Gouvernement, le présent article crée un article 575 E ter du code général des impôts qui instaure une contribution sur le chiffre d'affaires, réalisé en France au titre de la vente au détail des tabacs manufacturés.

La contribution se déclenche si le chiffre d'affaires, réalisé par les importateurs, fabricants et entrepositaires, mentionnés à l'article 565 du code général des impôts, n'a pas reculé d'un taux « T », fixé à - 3 % par rapport à l'année précédente.

L'assiette de la contribution est définie comme « le chiffre d'affaires hors taxes de l'année civile, diminué de l'ensemble des taxes et droits de consommation acquittés ».

La fixation du taux est renvoyée à la loi de finances de l'année.

Le produit de la contribution est affecté à l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes).

II - La position de la commission

La taxation du chiffre d'affaires des industriels du tabac, selon une forme dérivée du principe « pollueur-payeur », a été envisagée de longue date sans être concrétisée.

D'une manière générale, la taxation du chiffre d'affaires présente l'inconvénient de ne pas taxer la création de richesse nette et de prélever potentiellement l'impôt à différents stades de la chaine de valeur. C'est en vertu de cet argument que l'extinction progressive de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) est par exemple programmée.

Cet inconvénient soulève une première difficulté sur cet article, quant aux redevables de la contribution. Comme l'a indiqué la ministre en séance publique à l'Assemblée nationale, la grande majorité du chiffre d'affaires lié au tabac n'est pas réalisé en France. La production sur le territoire français est résiduelle et le chiffre d'affaires réalisé en France est majoritairement le fait d'importateurs et plus particulièrement, sur un marché très encadré, d'un fournisseur agréé qui représente 85 % du tabac distribué en France. L'idée que ce fournisseur soit en mesure de répercuter la contribution dans ses relations commerciales sur ses propres fournisseurs semble très largement illusoire. En l'état actuel, la contribution risque de manquer son objectif.

La définition de l'assiette, le chiffre d'affaires hors taxes dont seraient déduits les taxes et les droits de consommation, risque de réduire très significativement le produit de la contribution. D'après les chiffres fournis par le Gouvernement, le chiffre d'affaires toutes taxes comprises réalisé en France et donc potentiellement concerné par la contribution, s'élevait à 17,9 milliards d'euros en 2014. Sur ce total, la TVA représente 3 milliards d'euros et les droits de consommation sur les tabacs 11,2 milliards d'euros.

Compte-tenu du caractère spécifique de la fiscalité des tabacs (80 % du prix d'une cigarette) et des considérations de santé publique qui s'y attachent, votre commission ne saurait se prononcer sur le caractère confiscatoire ou non de cette nouvelle contribution. Elle considère en revanche que les leviers d'une augmentation de la fiscalité des tabacs sont en place et sont disponibles sans qu'il soit besoin de créer une nouvelle contribution.

Elle relève également que le parallèle fait entre les médicaments remboursables, dont l'acheteur est très largement l'assurance-maladie in fine avec un financement faisant appel à la solidarité nationale (et au déficit public), et le tabac, dont la collectivité publique n'est pas l'acheteur et dont le coût repose sur le consommateur, ne lui paraît pas pertinent. Sur proposition de ses rapporteurs et de notre collègue Philippe Adnot, votre commission a adopté deux amendements identiques de suppression de cet article (amendements COM-344 et COM-179).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 unvicies [supprimé]
(art. 1810 du code général des impôts)
Renforcement de la sanction prévue
en cas de détention frauduleuse de tabac

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, renforce la sanction prévue en cas de fabrication et de détention frauduleuse d'alcool ou de tabac.

I - Le dispositif proposé

Introduit en séance publique par un amendement de notre collègue député Frédéric Barbier, avec l'avis favorable du Gouvernement et l'avis défavorable de la commission, le présent article modifie l'article 1810 du code général des impôts, relatif à la fabrication frauduleuse d'alcool, à la détention ou à la vente frauduleuse d'or, d'argent ou de platine et à la fabrication ou à la détention frauduleuse de tabac. Cette peine s'ajoute, le cas échéant, aux peines d'amende prévues par les articles 1791 à 1794 du même code.

Ces infractions sont punies d'un an d'emprisonnement, ou cinq ans pour les infractions relatives à la fabrication, la vente ou la détention frauduleuse de tabac, commises en bande organisée. Cet article porte à trois ans la peine de prison dont sont passibles les auteurs de ces infractions.

II - La position de la commission

Votre commission souligne la nécessité de préserver l'échelle des peines et ne voit pas l'intérêt d'augmenter des quantums de peines qui ne seraient jamais prononcées par les juges, ce qui risque d'être le cas en l'espèce. Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-345).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 5 duovicies [supprimé]
Rapport sur les effets du paquet neutre

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit un rapport au Parlement sur les améliorations sanitaires permises par le paquet neutre et son effet sur l'activité des débitants de tabac.

I - Le dispositif proposé

Issu d'un amendement déposé en séance publique par notre collègue députée Bernadette Laclais avec l'avis défavorable de la commission et l'avis favorable du Gouvernement, cet article résulte d'un compromis ayant permis le retrait de dix-huit autres demandes de rapport.

Il prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, avant le 20 novembre 2017, un rapport présentant les améliorations de la situation sanitaire permises par le paquet neutre ainsi que l'effet de ces dispositions sur l'activité des débitants de tabac.

II - La position de la commission

Tel que prévu par l'article 5 decies, le paquet neutre devait entrer en vigueur le 20 mai 2016. Il semble difficile d'apprécier dix-huit mois plus tard son effet sur la situation sanitaire.

D'une manière générale, ainsi que l'a indiqué votre commission, l'impact de cette mesure prise isolément semble particulièrement difficile à apprécier.

De la même manière, l'impact sur l'activité des débitants de tabac ne peut être apprécié indépendamment d'autres facteurs tels que la proximité d'une frontière avec un pays où les prix pratiqués sont plus bas, une installation dans une zone en désertification ou encore le développement de la cigarette électronique.

Par ailleurs, votre commission ayant décidé la suppression l'obligation de mettre en place le paquet neutre, le présent article se trouve sans objet. Sur proposition de ses rapporteurs et de notre collègue Jean-Pierre Grand, elle a adopté deux amendements identiques de suppression de cet article (amendements COM-346 et COM-104).

Votre commission a supprimé cet article.

CHAPITRE II

SOUTENIR LES SERVICES DE SANTE AU TRAVAIL

Article 6
(art. L. 4623-1 du code du travail)
Exercice des fonctions de médecin du travail
par les collaborateurs médecins

Objet : Cet article ouvre la possibilité, pour des médecins non spécialistes en médecine du travail mais engagés dans une formation en vue de le devenir, d'exercer les fonctions dévolues aux médecins du travail sous l'autorité de ces derniers.

I - Le dispositif proposé

Depuis la loi n° 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l'organisation de la médecine du travail, celle-ci est organisée en services de santé au travail, interentreprises ou autonomes.

En vertu de l'article L. 4622-8 du code du travail, les missions des services de santé au travail sont assurées par une équipe pluridisciplinaire comprenant des médecins du travail, des intervenants en prévention des risques professionnels et des infirmiers. Animées et coordonnées par les médecins du travail, ces équipes peuvent être complétées par des assistants de services de santé au travail et des professionnels recrutés après avis des médecins du travail.

Sur ce fondement, le décret n° 2012-135 du 30 janvier 2012 a créé le statut des « collaborateurs médecins ». Il s'agit de médecins recrutés par le service de santé au travail ou l'employeur, qui « s'engagent à suivre une formation en vue de l'obtention de la qualification en médecine du travail auprès de l'ordre des médecins », et qui « sont encadrés par un médecin qualifié en médecine du travail qu'ils assistent dans ses missions » (article R. 4623-25 du code du travail). L'objectif principal de ce dispositif est de répondre aux difficultés de recrutement de la médecine du travail en offrant aux médecins en exercice qui souhaitent se reconvertir une passerelle vers cette spécialité.

Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, au 31 décembre 2013, le nombre de collaborateurs médecins embauchés dans un service de santé au travail s'élevait à 154, soit 144 équivalents temps plein. Leur âge moyen était de 50 ans et près de 60 % d'entre eux provenaient de la médecine générale.

Les compétences exercées par les collaborateurs médecins ont été encadrées par le décret n° 2014-798 du 11 juillet 2014 :

- les activités du collaborateur médecin sont exercées sous la responsabilité du médecin du travail (article R. 4623-14) ;

- ses missions lui sont confiées par le médecin du travail qui l'encadre sur la base d'un protocole écrit qui définit en particulier les examens auxquels le collaborateur médecin peut procéder. A cet égard, il est précisé que les avis médicaux d'aptitude ou d'inaptitude sont pris par le médecin du travail sur le rapport du collaborateur médecin (article R. 4623-25-1 du même code) ;

- le collaborateur médecin peut remplacer le médecin du travail lorsque celui-ci est absent pendant une durée inférieure à trois mois (article R. 4623-15) ;

- il dispose du temps nécessaire et des moyens requis pour exercer ses missions et suivre sa formation en médecine du travail (article R. 4623-25-2).

La réglementation en vigueur réserve donc au médecin du travail la compétence de prononcer des avis relatifs à l'aptitude du salarié à son poste de travail. Elle n'autorise pas le collaborateur médecin à rendre lui-même ces avis, même dans les conditions définies dans un protocole écrit et validé par le médecin du travail.

Cette règle se justifie par l'obligation, prévue à l'alinéa 1er de l'article L. 4623-1 du code du travail, de détenir un diplôme spécial pour l'exercice des fonctions de médecin du travail.

Le second alinéa de cet article prévoit néanmoins une dérogation à cette règle pour les internes en médecine du travail qui peuvent être recrutés à titre temporaire par les services de santé au travail, après délivrance d'une licence de remplacement et autorisation par les conseils départementaux compétents de l'ordre des médecins.

Le dispositif prévu à l'article 6 du projet de loi donne une assise législative aux collaborateurs médecins et entend élargir le périmètre des missions qui peuvent leur être confiées.

Il introduit ainsi une seconde dérogation au premier alinéa de l'article L. 4623-1 du code du travail et renvoie à un décret la définition des « conditions dans lesquelles un collaborateur médecin, médecin non spécialiste en médecine du travail et engagé dans une formation en vue de l'obtention de cette qualification auprès de l'ordre des médecins, exerce, sous l'autorité d'un médecin du travail d'un service de santé au travail et dans le cadre d'un protocole écrit et validé par ce dernier, les fonctions dévolues aux médecins du travail ». Les collaborateurs médecins seront ainsi habilités à exercer, dans certaines conditions, les fonctions de médecin du travail, c'est-à-dire y compris celles qui relèvent en principe de la seule compétence des médecins du travail, à savoir l'appréciation de l'aptitude médicale des salariés à leurs postes de travail.

II - La position de la commission

Sans être opposée à la mesure proposée au présent article, votre commission estime que ce dispositif n'est pas à la hauteur des enjeux posés par le déclin de la démographie de la médecine du travail et les difficultés de recrutement des services de santé au travail. Une véritable réforme de la médecine du travail est nécessaire : formation inadaptée (quatre années d'internat, stages éloignés du terrain), obligation d'exercice exclusif qui ne contribue pas à l'attractivité du métier, reconversion particulièrement difficile à partir d'une autre spécialité puisque neuf années sont nécessaires (cinq ans minimum dans la spécialité d'origine puis quatre années en tant que collaborateur médecin).

Certes, l'article 6 offre une voie d'accès supplémentaire à la spécialité de la médecine du travail et il constitue une réponse à certaines aspirations de reconversion ou de diversification des parcours professionnels mais il est loin de contribuer à l'indispensable renforcement de l'attractivité de cette filière médicale.

Sous ces réserves, votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 6 bis
(art. L. 4612-1 du code du travail)
Reconnaissance du rôle joué par les comités d'hygiène,
de sécurité et des conditions de travail en matière de prévention

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, reconnaît expressément la prévention comme faisant partie des missions des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

I - Le dispositif proposé

Constitués dans tous les établissements occupant au moins 50 salariés, les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ont pour missions, en vertu de l'article L. 4624-1 du code du travail :

« 1° De contribuer à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des travailleurs de l'établissement et de ceux mis à sa disposition par une entreprise extérieure ;

2° De contribuer à l'amélioration des conditions de travail, notamment en vue de faciliter l'accès des femmes à tous les emplois et de répondre aux problèmes liés à la maternité ;

3° De veiller à l'observation des prescriptions légales prises en ces matières ».

Le code du travail n'inclut pas expressément la prévention dans les missions des CHSCT, bien qu'en pratique leur rôle ait été étendu à des domaines comme le harcèlement moral ou sexuel, la prévention des risques psycho-sociaux ou la prévention de la pénibilité au travail.

C'est la raison pour laquelle le présent article, adopté à l'Assemblée nationale en commission à l'initiative de notre collègue député Gérard Sebaoun et de plusieurs membres du groupe SRC, suivant l'avis favorable du rapporteur, complète le 1° de l'article L. 4612-1 précité par la mention expresse de la mission de prévention assurée par les CHSCT.

II - La position de la commission

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 6 ter [supprimé]
(art. 4624-1 du code du travail)
Présence de données sexuées dans le rapport
d'activité annuel du médecin du travail

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit l'inclusion dans les rapports annuels des médecins du travail de données différenciées selon le sexe.

I - Le dispositif proposé

L'article D. 4624-42 du code du travail, créé par le décret n° 2008-244 du 7 mars 2008, impose au médecin du travail d'établir chaque année un rapport d'activité dans la forme prévue par un arrêté du ministre chargé du travail. Ce rapport est présenté, selon le cas, au comité d'entreprise, au conseil d'administration paritaire, à la commission de contrôle du service de santé au travail interentreprises ou au comité interentreprises, voire à la commission paritaire consultative de secteur. Cette présentation intervient au plus tard à la fin du quatrième mois qui suit l'année pour laquelle le rapport est établi.

Le présent article, qui résulte de l'adoption en commission d'un amendement présenté par notre collègue députée Catherine Coutelle et plusieurs membres du groupe SRC, avec l'avis favorable du rapporteur, entend rendre obligatoire la présence de données différenciées selon le sexe dans le rapport annuel d'activité du médecin du travail.

L'objectif poursuivi par ce dispositif est d'améliorer la connaissance de la sinistralité en fonction des sexes, la fréquence des accidents du travail et des maladies professionnelles ayant tendance à augmenter chez les femmes, en particulier dans certains secteurs.

Il complète pour ce faire l'article L. 4624-1 du code du travail par l'ajout d'un alinéa qui renvoie à un arrêté du ministre chargé du travail le soin de fixer « les modèles de rapport annuel d'activité du médecin du travail et de synthèse annuelle de l'activité du service de santé au travail » qui devront faire état de données selon le sexe.

II - La position de la commission

Votre commission partage la préoccupation qui fonde cet article quant à la situation spécifique des femmes en matière de sinistralité.

Elle rappelle cependant que la disposition qui impose au médecin du travail d'établir chaque année un rapport d'activité est de niveau réglementaire et que la définition du contenu de ce rapport ne relève pas de la loi.

D'un point de vue formel, elle observe par ailleurs que le dispositif proposé ne trouve pas sa place à l'article L. 4624-1 qu'il est proposé de compléter. Cet article est en effet relatif aux propositions du médecin du travail en matière d'adaptation des postes de travail, à l'obligation pour l'employeur de les prendre en considération et à la possibilité de recours devant l'inspection du travail en cas de difficulté ou de désaccord.

Comme l'a souligné la direction des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) au cours de son audition, une étude plus approfondie de la sinistralité spécifique aux femmes est effectivement nécessaire. Cette étude sera facilitée par la mise en place prochaine de la déclaration sociale nominative (DSN).

Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission a adopté un amendement de vos rapporteurs tendant à supprimer le présent article (amendement COM-347).

Votre commission a supprimé cet article.

CHAPITRE III

SOUTENIR ET VALORISER LES INITIATIVES
DES ACTEURS POUR FACILITER L'ACCÈS DE CHACUN
À LA PREVENTION ET À LA PROMOTION DE LA SANTE

Article 7
(art. L. 3121-1, L. 3121-2-2 [nouveau],
L. 6211-3 et L. 6211-3-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Tests rapides d'orientation diagnostique et autotests

Objet : Cet article entend faciliter l'accès aux tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) et aux autotests pour le dépistage des maladies infectieuses transmissibles.

I - Le dispositif proposé

Afin de lutter contre le dépistage tardif de maladies infectieuses transmissibles, en particulier auprès des personnes les plus éloignées de la prévention et des soins, le présent article précise les conditions d'utilisation des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) et autorise les autotests.

L'article L. 6211-3 du code de la santé publique définit les Trod en les excluant de la catégorie des examens de biologie médicale. Il renvoie en outre à un arrêté le soin d'établir la liste de ces tests, les catégories de personnes pouvant les utiliser et leurs conditions de réalisation. Les dispositions réglementaires prises sur ce fondement ne visent aujourd'hui que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et non les hépatites virales.

Le paragraphe I du présent article modifie donc l'article L. 6211-3 en prévoyant que l'arrêté précité devra définir plus largement :

les conditions dans lesquelles des Trod, « effectués par un professionnel de santé ou par du personnel ayant reçu une formation adaptée et relevant des structures de prévention et associatives, contribuent au dépistage des maladies infectieuses transmissibles », ce qui permet d'inclure les tests de dépistage de l'hépatite C et de donner un fondement législatif à l'activité des professionnels associatifs (alinéa 2) ;

les conditions particulières de réalisation de ces tests ainsi que les modalités d'information de la personne sur les conditions et les conséquences de ces tests (alinéa 3).

Le paragraphe I bis crée un article L. 6211-3-1 nouveau qui permet la réalisation d'un Trod, par un professionnel des structures de prévention et associatives mentionnées à l'article L. 6211-3, sur une personne mineure.

Il est précisé que ce professionnel peut déroger à l'obligation de recueillir le consentement parental « lorsque ce dépistage s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure de quinze ans ou plus et que cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, ce personnel doit, dans un premier temps, s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, ce personnel peut mettre en oeuvre le dépistage. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix » (alinéa 6).

Le paragraphe II modifie le titre II du livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique.

Les alinéas 8 à 10 sont des dispositions de nature rédactionnelle permettant d'harmoniser, dans le code de la santé publique, la dénomination des virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites virales.

Les alinéas 11 à 17 créent un article L. 3121-2-2 nouveau consacré aux autotests.

Cet article introduit une nouvelle dérogation au monopole pharmaceutique prévu par l'article L. 4211-1, dont le 8° vise « la vente au détail de toute dispensation de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à être utilisés par le public, à l'exception des tests destinés au diagnostic de la grossesse ainsi que des tests d'ovulation ». Il opère un renvoi aux règles d'autorisation de mise sur le marché définies au titre II du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique ainsi qu'à la directive 98/79/CE du Parlement européen et du Conseil du 27 octobre 1988 relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.

Cette disposition permettra de rendre les autotests de maladies infectieuses transmissibles accessibles non seulement dans les pharmacies d'officine mais également dans des établissements de santé et structures de prévention et de soins associatives. Un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), devra fixer la liste de ces autotests ainsi que les organismes autorisés à les délivrer en dehors du réseau officinal et énumérés aux alinéas 13 à 16 :

les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) qui seront issus de la fusion, à compter du 1er janvier 2016, des centres de dépistage anonymes et gratuits (CDAG) et des centres de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist)19(*) ;

ces deux derniers organismes dans l'attente du 1er janvier 2016 ;

les organismes de prévention sanitaire habilités à réaliser des Trod pour le VIH ;

les structures d'accueil et d'accompagnement des personnes victimes d'addictions : centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogue (Caarrud) et appartements de coordination thérapeutique.

L'arrêté devra également préciser les conditions particulières de la délivrance des autotests ainsi que les modalités selon lesquelles la personne est « conseillée, accompagnée, informée des conditions de réalisation du test et de ses conséquences et prise en charge » (alinéa 17).

Le paragraphe II bis prévoit l'inclusion des utilisateurs d'autotests dans le champ de la « filière d'élimination à responsabilité élargie du producteur » (filière REP), actuellement réservée aux patients en auto-traitement. Il s'agit d'éviter qu'une fois utilisés, les autotests ne rejoignent les déchets ménagers et donc d'orienter leurs utilisateurs vers le réseau de collecte des déchets d'activités de soins à risque infectieux (Dasri), déployé auprès des pharmacies d'officine et financé par les exploitants de médicaments et fabricants de dispositifs médicaux.

Le paragraphe III crée un article L. 162-1-18-1 nouveau du code de la sécurité sociale qui prévoit, lorsqu'un ayant droit mineur a fait usage pour certains actes et prestations du droit de dispense du recueil du consentement des titulaires de l'autorité parentale, la protection par le secret de la prise en charge par les organismes d'assurance maladie de certaines dépenses. La liste de ces actes et prestations et de ces dépenses devra être définie par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ce secret est également protégé, dans les mêmes conditions, pour l'ayant droit majeur qui le demande.

L'étude d'impact annexée au projet de loi indique que les autotests seront en vente libre dans les pharmacies d'officine, à la charge exclusive de l'usager, pour un prix d'environ vingt euros. Environ 30 000 autotests pourraient être mis à disposition gratuitement par les structures de prévention sanitaire et associative, pour un coût total estimé à 600 000 euros par an.

Le paragraphe IV prévoit des dispositions de coordination avec le paragraphe II.

II - La position de la commission

Votre commission se félicite de ces dispositions, et tout particulièrement de l'autorisation des autotests, auxquels le Conseil national du Sida20(*) et le Comité consultatif national d'éthique se sont successivement montré favorables21(*). Si leur mise sur le marché devra être l'occasion de promouvoir le dépistage de façon générale, une vigilance particulière devra s'exercer sur les conditions d'accompagnement et d'information des usagers, s'agissant en particulier de la conduite à tenir selon le résultat du test.

Votre commission souhaite que le plus grand nombre de mineurs puissent avoir accès aux autotests et bénéficier de garanties de confidentialité et de secret vis-à-vis des titulaires de l'autorité parentale. Dans cet esprit, elle a adopté un amendement des rapporteurs qui prévoit que la dérogation prévue à l'alinéa 6 du présent article s'applique à tous les mineurs sur l'ensemble du territoire (amendement COM-348).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 bis [supprimé]
(art. L. 1211-6-1 du code de la santé publique)
Non-exclusion du don de sang en raison de l'orientation sexuelle

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, affirme que l'orientation sexuelle ne peut constituer un motif d'exclusion du don de sang.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de M. Arnaud Richard et plusieurs de ses collègues du groupe UDI avec un avis de sagesse de la commission et une demande de retrait puis un avis favorable du Gouvernement.

Il affirme le principe selon lequel nul ne peut être exclu du don de sang en raison de son orientation sexuelle.

Cette affirmation complète l'article L. 1211-6-1 du code de la santé publique qui dispose que « nul ne peut être exclu du don de sang en dehors de contre-indications médicales ».

II - La position de la commission

Votre commission partage la préoccupation qui fonde cet article : les motifs d'exclusion du don de sang doivent concerner les comportements sexuels à risque des donneurs potentiels et non pas leur orientation sexuelle. Les seules limitations susceptibles d'être apportées au don du sang résultent en effet d'exigences liées à la sécurité sanitaire des receveurs.

Elle estime cependant que la précision apportée par le présent article n'est pas utile dans la mesure où l'article L. 1211-6-1 prévoit déjà que seules des contre-indications médicales peuvent justifier le refus opposé à une personne qui souhaite donner son sang. La définition de ces contre-indications relève des autorités sanitaires (ministère des affaires sociales avec l'appui des agences sanitaires et Etablissement français du sang) et sont prises en compte dans le questionnaire que doit remplir chaque donneur potentiel.

La question des nécessaires évolutions à apporter à ce questionnaire est réelle mais elle ne relève pas du niveau législatif. Comme l'a indiqué le Gouvernement en séance publique à l'Assemblée nationale par l'intermédiaire de la ministre des affaires sociales et de la santé, les dispositions du présent article « n'apportent rien au droit, tel qu'il peut se décliner : aucune sécurité juridique (...) car tout relève du domaine réglementaire ».

Compte tenu de ces considérations, votre commission a adopté un amendement des rapporteurs tendant à supprimer l'article 7 bis (amendement COM-349).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 7 ter [nouveau]
(art. L. 1221-5 et L. 1271-2 du code de la santé publique)
Suppression de la contre-indication permanente au don du sang
applicable aux personnes majeures protégées

Objet : Cet article, inséré par votre commission, abroge la contre-indication permanente au don du sang applicable aux personnes majeures protégées.

Cet article additionnel a été inséré par votre commission à l'initiative de la commission des lois, saisie pour avis (amendement COM-51).

Il vise à lever l'interdiction permanente au don du sang dont les personnes majeures protégées font l'objet en vertu de l'article L. 1221-5 du code de la santé publique.

Dans sa rédaction actuelle, cet article dispose qu' « aucun prélèvement de sang ou de ses composantes en vue d'une utilisation thérapeutique pour autrui ne peut avoir lieu sur une personne mineure ou sur une personne majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale. »

Le présent article modifie cette disposition en supprimant les mots « ou sur une personne majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale ».

Il opère par ailleurs des coordinations, en particulier avec l'article L. 1271-2 du même code, qui sanctionne le non-respect de l'interdiction prévue à l'article L. 1221-5, pour la personne qui prélève ou tente de prélever du sang, de cinq ans d'emprisonnement et 150 000 euros d'amende.

Votre commission rappelle qu'il revient au médecin, préalablement au prélèvement, de vérifier l'aptitude et la volonté de la personne à donner son sang.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 8
(art. L. 3411-3, L. 3411-6 à L. 3411-9 [nouveaux],
et L. 3121-3 à L. 3121-5 du code de la santé publique)
Politique de réduction des risques et des dommages

Objet : Cet article propose une redéfinition de la politique de réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue.

I - Le dispositif proposé

Mise en oeuvre dès les années 1980 sur le fondement de dispositions réglementaires, la politique de réduction des risques a enregistré des résultats inégaux. L'importante baisse de la transmission du VIH parmi les usagers de drogues au cours des dernières décennies apparaît comme l'un de ses incontestables succès. De nombreux progrès restent néanmoins à réaliser, comme l'illustre par exemple le maintien à des niveaux élevés de la prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite C.

Les dispositions aujourd'hui applicables sont issues de la loi du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique, et codifiées aux articles L. 3121-3 à L. 3121-5 du code de la santé publique. Elles ont permis de consacrer dans la loi les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud) et de faire coexister les dispositifs de réduction des risques avec les interdictions générales frappant l'usage et la détention de produits stupéfiants.

La définition actuelle de la politique de réduction des risques
dans le code de la santé publique

L'article L. 3121-3 dispose que la définition de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogues relève de l'État.

L'article L. 3121-4 précise que cette politique « vise à prévenir la transmission des infections, la mortalité par surdose par injection de drogue intraveineuse et les dommages sociaux et psychologiques liés à la toxicomanie par des substances classées comme stupéfiants ».

Enfin, l'article L. 3121-5 prévoit que les Caarud concourent à cette politique aux côtés des autres dispositifs et que leurs missions sont définies par décret en Conseil d'État. Leurs dépenses sont prises en charge par l'État, sans préjudice d'autres participations, notamment des collectivités territoriales. Il précise que les personnes accueillies dans ces centres bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite.

Le présent article entend préciser la définition de la politique de réduction des risques, en cohérence avec les orientations retenues dans le cadre du plan de lutte contre les drogues et les conduites addictives pour les années 2013 à 2017 dont plusieurs dispositifs visent à améliorer la prise en charge des usagers, avec par exemple l'expérimentation de programmes d'échanges de seringues ou l'expérimentation de salles de consommation à moindre risque (prévue à l'article 9 du présent projet de loi).

Le 8 octobre 2013, le Conseil d'État a en effet rendu un avis jugeant que, dans sa rédaction actuelle, le code de la santé publique n'offrait pas une base légale suffisamment précise pour autoriser l'ouverture d'une salle de consommation à moindre risque compte tenu des dispositions en vigueur prohibant l'usage de stupéfiants.

Le présent article abroge l'article L. 3121-4 dont les dispositions sont remplacées par un article L. 3411-7 nouveau composé de quatre paragraphes.

Le paragraphe I définit la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de drogue en des termes plus larges que ceux employés aujourd'hui. Elle « vise à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants » (alinéa 5).

Le paragraphe II énumère ses domaines d'action :

délivrer des informations sur les risques et les dommages (alinéa 7) ;

orienter les usagers de drogue vers les services sociaux et les services de soins généraux ou de soins spécialisés (alinéa 8) ;

promouvoir et distribuer des matériels et produits de santé destinés à la réduction des risques (alinéa 9) ;

promouvoir et superviser les comportements, les gestes et les procédures de prévention des risques. Il est précisé que cette supervision ne comporte aucune participation active aux gestes de consommation (alinéa 10) ;

participer à l'analyse, à la veille et à l'information, à destination des pouvoirs publics et des usagers, sur la composition, sur les usages en matière de transformation et de consommation et sur la dangerosité des substances consommées (alinéa 11).

Le paragraphe II bis précise que, dans le cadre de ses missions de réduction des risques et des dommages, le professionnel bénéficie de la protection mentionnée à l'article 122-4 du code pénal, c'est-à-dire de l'absence de responsabilité pénale de la personne qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires.

Le paragraphe III dispose que la politique de réduction des risques et des dommages « s'applique également aux personnes détenues, selon des modalités adaptées au milieu carcéral ».

Les alinéas 22 et 23 créent un article L. 3411-9 nouveau qui prévoit que, sauf dispositions contraires, les modalités d'application sont déterminées par décret en Conseil d'État.

Les autres alinéas du présent article sont des dispositions de coordination, les articles applicables à la réduction des risques et des dommages, actuellement codifiés dans la troisième partie du code de la santé publique, dans le livre premier relatif à la lutte contre les maladies transmissibles et dans son titre II relatif aux infections sexuellement transmissibles, étant transférés dans de nouveaux articles L. 3411-6 à 3411-9, dans la même partie du code mais dans son livre IV relatif à la lutte contre la toxicomanie et au sein d'un chapitre dédié (chapitre I bis nouveau, intitulé « Réduction des risques et des dommages »).

II - La position de la commission

Votre commission a adopté plusieurs amendements visant à préciser le dispositif proposé au présent article.

Suivant la proposition de Gilbert Barbier, elle a jugé utile de modifier la définition de la politique de réduction des risques et des dommages prévue à l'alinéa 5 afin d'y inclure un objectif thérapeutique et d'insister sur la nécessité d'adapter le parcours de soins à chaque usager (amendement COM-155). Cette politique est désormais définie comme visant à « prévenir les dommages sanitaires, médicaux, psychologiques et sociaux, la transmission des infections, les risques de morbi-mortalité par surdose ou mésusage liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants, à orienter les usagers vers un parcours de soins tout en faisant face à la diversité des publics consommateurs, à l'évolution des modes de consommation et des produits consommés ».

Votre commission a en outre complété l'alinéa 10 en adoptant trois amendements identiques présentés par nos collègues François Commeinhes (amendement COM-162), Aline Archimbaud et les membres du groupe écologiste (amendement COM-235), et Michel Amiel (amendement
COM-298
). Il est désormais précisé que la supervision concerne les procédures de consommation, de prévention des risques et les actions à visée éducative et thérapeutique afin de favoriser la prise de conscience des usagers à l'égard des pratiques à risque.

Enfin, votre commission juge indispensable de développer les dispositifs de réduction des risques et des dommages dans le milieu carcéral, en particulier les programmes d'échanges de seringues. La prévalence du VIH et de l'hépatite C y est en effet très supérieure à celle de la population générale. Elle a donc adopté un amendement de Daniel Chasseing qui modifie l'alinéa 8 pour prévoir l'application de cette politique aux personnes détenues (amendement COM-119).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 8 bis A [nouveau]
(art. L. 3421-1, L. 3421-1-1 [nouveau],
L. 3421-2 et L. 3421-4 du code de la santé publique)
Création d'une peine d'amende pour tout premier usage illicite
d'une substance stupéfiante

Objet : Cet article, inséré par votre commission, vise à sanctionner d'une peine d'amende prévue pour les contraventions de troisième classe tout premier usage illicite d'un produit stupéfiant.

Le présent article additionnel a été inséré par votre commission sur proposition de notre collègue Gilbert Barbier et de plusieurs membres du groupe RDSE (amendement COM-13).

Il entend renforcer la modulation des sanctions applicables en cas d'usage de drogue, en créant une peine d'amende prévue pour les contraventions de la troisième classe pour sanctionner le premier usage illicite d'une substance ou plante classées parmi les stupéfiants.

Il reprend ainsi le texte de la proposition de loi de Gilbert Barbier et plusieurs de ses collègues, déposé au Sénat le 25 octobre 2011, adoptée par la commission des lois sur le rapport de Jacques Mézard le 30 novembre suivant, et adoptée par le Sénat le 7 décembre de la même année22(*).

En l'état actuel du droit, l'article L. 3421-1 du code de la santé publique punit l'usage illicite de l'une des substances ou plantes classées comme stupéfiants d'un an d'emprisonnement et de 3 750 euros d'amende. L'article L. 3421-2 prévoit la possibilité pour les tribunaux d'ordonner la confiscation des substances ou plantes saisies.

Partant du constat que la réponse pénale actuelle apparaît peu effective pour décourager le primo-consommateur, le paragraphe I du présent article complète l'article L. 3421-1 précité en prévoyant que « la première infraction constatée est punie de l'amende prévue pour les contraventions de la troisième classe ».

Cette modulation ne s'applique pas lorsque les faits ont été commis dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions par une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service public, ou par le personnel d'une entreprise de transport terrestre, maritime aérien, de marchandises ou de voyageurs exerçant des fonctions mettant en cause la sécurité du transport (alinéa 3 de l'article L. 3421-4). Dans ce cas en effet, le droit actuel, qui prévoit une peine de cinq d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende, continue de s'appliquer.

Le paragraphe II crée un article L. 3421-1-1 nouveau qui dispose que « la contravention est accompagnée des coordonnées des centres spécialisés de soins aux toxicomanes les plus proches ».

Le paragraphe V prévoit l'information du conseil communal ou intercommunal de sécurité et de prévention de la délinquance sur le nombre d'infractions constatées pour le premier usage de stupéfiants.

Les autres dispositions du présent article opèrent des coordinations.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 8 bis
(art. L. 3411-5-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Définition des missions des centres de soins,
d'accompagnement et de prévention en addictologie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, entend définir dans la loi le rôle des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) et rendre obligatoire leur mission de prévention.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative, d'une part, de la présidente Catherine Lemorton, d'autre part, de notre collègue députée Bernadette Laclais, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise à détailler dans la loi les missions des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) en rendant obligatoire leur intervention en matière de prévention.

Les Csapa regroupent depuis 2011 les centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et les centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA). Leur vocation est d'assurer, dans une approche pluridisciplinaire, des actions de soins et de prévention pour les personnes atteintes d'une addiction à un produit licite ou illicite.

De statut associatif ou hospitalier, ils sont soumis aux obligations de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, c'est-à-dire à un régime d'autorisation et à des dispositions garantissant les droits des usagers (9° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles).

D'après les données de l'Igas, 419 Csapa en ambulatoire étaient recensés en 2010, dont 60 % de statut associatif et 40 % gérés par une entité publique, hospitalière sauf exception. Un peu plus de la moitié d'entre eux étaient spécialisés dans le traitement de l'addiction à l'alcool23(*).

Les Csapa sont mentionnés à trois reprises dans la partie législative du code de la santé publique :

- dans le chapitre relatif à la prévention de l'alcoolisme24(*), l'article L. 3311-1 précise qu'ils « assurent notamment des soins ambulatoires et des actions d'accompagnement social et de réinsertion en faveur des personnes présentant une consommation d'alcool à risque ou atteintes de dépendance alcoolique ainsi qu'en faveur de leur famille » ;

- dans le chapitre relatif aux dispositions générales en matière de prise en charge sanitaire des toxicomanes, l'article L. 3411-2 dispose que les dépenses médico-sociales des Csapa ne sont pas prises en charge par l'Etat ;

- dans ce même chapitre, l'article L. 3411-5 prévoit que ces centres « peuvent délivrer les médicaments correspondant strictement à leurs missions, dans des conditions fixées par décret ».

Les missions des Csapa ne sont détaillées que dans la partie réglementaire du code de la santé publique, qui opère une distinction entre leurs actions obligatoires et celles facultatives25(*).

Les missions des Csapa selon la réglementation en vigueur

L'article D. 3411-1 du code de la santé publique prévoit que les Csapa « assurent, pour les personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives ainsi que pour leur entourage : 

1° L'accueil, l'information, l'évaluation médicale, psychologique et sociale et l'orientation de la personne ou de son entourage ;

Dans ce cadre, ils peuvent mettre en place des consultations de proximité en vue d'assurer le repérage précoce des usages nocifs.

2° La réduction des risques associés à la consommation de substances psychoactives ;

3° La prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative. Elle comprend le diagnostic, les prestations de soins, l'accès aux droits sociaux et l'aide à l'insertion ou à la réinsertion.

Les centres assurent le sevrage et son accompagnement, la prescription et le suivi des traitements médicamenteux, dont les traitements de substitution aux opiacés. Ils peuvent également prendre en charge des personnes présentant des addictions sans substances. »

Ils assurent soit des prestations ambulatoires, soit des prestations en hébergement individuel ou collectif, soit ces deux prestations (article D. 3411-3).

L'article D. 3411-7 prévoit leur participation dispositif de recueil d'information et de veille permettant de mieux connaître les besoins des personnes en matière de prise en charge.

Enfin, l'article D. 3411-8 dispose qu'ils « peuvent participer à des actions de prévention, de formation, de recherche en matière de pratiques addictives. Ils peuvent également les mettre en oeuvre. Lorsque ces actions sont organisées par des personnes morales, celles-ci rémunèrent l'intervention du centre. »

En l'état actuel du droit, la prévention relève ainsi des missions facultatives des Csapa.

L'activité des Csapa en matière de prévention est par conséquent empreinte d'une grande hétérogénéité, renforcée par les modalités de financement particulières de ces structures. La mise en oeuvre de leurs missions obligatoires est en effet financée par la branche maladie du régime général de la sécurité sociale dans le cadre d'un sous-objectif spécifique de l'Ondam (article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles). Les actions de prévention, de formation et de recherche font quant à elles l'objet d'un budget propre pour les associations et d'un budget annexe autre que celui des Csapa pour les établissements publics lorsque les produits affectés au titre de ces activités dépassent un certain seuil. En d'autres termes, la prévention ne bénéficie d'aucun financement de la Cnam, quelle qu'en soit l'origine (Ondam ou fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire).

Or les Csapa sont généralement de petites structures, très dépendantes des moyens qui leur sont alloués tandis que la nécessité de renforcer leur activité de prévention a été soulignée à plusieurs occasions. Comme l'indique l'Igas dans le rapport précité, « les enjeux sont importants et concernent de nombreux publics différents. Face à ces besoins, les établissements sont fréquemment sollicités - bien que leurs moyens soient limités - du fait de leurs compétences spécifiques en matière d'addiction. Ils interviennent aujourd'hui de façon dispersée en faisant appel à des financements dont la reconduction n'est pas assurée. » Dans ces conditions, l'Igas estime notamment nécessaire de recentrer l'activité de prévention sur les jeunes dans le cadre des « consultations jeunes consommateurs » mises en place à compter de 2004 pour les publics les plus jeunes26(*).

Dans ce contexte, l'article 8 bis du projet de loi vise à faire de la prévention une mission obligatoire des Csapa en vertu de la loi. Il crée un article L. 3411-5-1 nouveau qui assigne aux Csapa la tâche d'assurer « obligatoirement des missions d'accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective ».

II - La position de la commission

Votre commission est convaincue qu'il convient de renforcer la mission de prévention des Csapa qui disposent d'une expertise multidisciplinaire, reconnue et de proximité en matière d'addiction. La question des évolutions à apporter aux missions obligatoires des Csapa ne pourra cependant s'exonérer d'une réflexion plus approfondie sur le rôle des financeurs publics et la possibilité de faire financer la mission de prévention par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Votre commission sera donc attentive aux évolutions financières nécessairement appelées par ce changement.

A l'initiative des rapporteurs, votre commission a adopté un amendement rédactionnel (amendement COM-350). L'article 8 bis précise désormais que les Csapa « assurent, pour les personnes ayant une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives ainsi que pour leur entourage, des missions de prise en charge médicale, psychologique, sociale et éducative et de réduction des risques. Ils assurent également une mission de prévention des pratiques addictives. »

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 9
Expérimentation de salles de consommation à moindre risque

Objet : Cet article définit les conditions dans lesquelles des salles de consommation à moindre risque pour les usagers de drogues peuvent être expérimentées et précise les règles d'évaluation de cette expérimentation.

I - Le dispositif proposé

Le présent article autorise l'expérimentation de salles de consommation à moindre risque, c'est-à-dire d'espaces gérés par les personnels des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogue (Caarud) et dans lesquels la consommation de substances, dont l'usage est en principe interdit, est autorisé sous la supervision d'une équipe pluridisciplinaire.

Il comporte cinq paragraphes.

Le paragraphe I prévoit que des Caarud, désignés par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du directeur général de l'agence régionale de la santé (ARS) concernée, sont autorisés à ouvrir à titre expérimental une salle de consommation à moindre risque dans des espaces distincts des locaux habituels d'intervention des professionnels et d'accueil des usagers de drogues. Les centres seront soumis à un cahier des charges national arrêté par le même ministre.

L'expérimentation est d'une durée maximale de six ans à compter de la date d'ouverture de la première salle.

Selon les informations communiquées par le Gouvernement, celui-ci envisage l'ouverture de trois salles au total.

Le paragraphe II en réserve la fréquentation aux personnes majeures usagers de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants « qui souhaitent bénéficier de conseils en réduction de risques dans le cadre d'usages supervisés ». Les produits consommés doivent être apportés par l'usager lui-même et être destinés à sa consommation personnelle. La consommation a lieu sur place dans les conditions définies par le cahier des charges national précité et « sous la supervision d'une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, également chargée de faciliter leur accès aux soins. »

Il est précisé que les infractions pour usage illicite et détention illicite de stupéfiants ne seront pas applicables à la personne qui détient pour son seul usage personnel et consomme des stupéfiants à l'intérieur de ces salles. De même, les professionnels de l'équipe pluridisciplinaire ne peuvent être poursuivis pour complicité d'usage illicite de stupéfiants et pour facilitation de l'usage illicite de stupéfiants.

Le paragraphe III assigne aux Caarud la mission d'adresser chaque année au directeur général de l'ARS concernée, au maire de leur commune d'implantation et au ministre chargé de la santé, un rapport sur le déroulement de l'expérimentation.

Le paragraphe IV prévoit que, dans un délai de six mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d'évaluation de l'expérimentation, « portant notamment sur son impact sur la santé publique et sur la réduction des nuisances dans l'espace public ».

Le paragraphe V dispose enfin que les dispositions du code de l'action sociale et des familles relatives à l'autorisation, par le département, des établissements sociaux et médico-sociaux, ne sont pas applicables aux projets de mise en place des salles de consommation à moindre risque.

II - La position de la commission

A l'occasion des auditions qu'ils ont menées et de leurs échanges avec les professionnels d'addictologie, vos rapporteurs ont pu mesurer l'intérêt qui s'attache à l'expérimentation de ce dispositif. Celui-ci est en effet de nature à permettre l'entrée des usagers de drogue dans une démarche non seulement de réduction des risques et des dommages mais également thérapeutique.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 9 bis
(art. 51 de la loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009 pénitentiaire)
Santé en prison

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à compléter le bilan de santé proposé aux personnes détenues et à mettre en place une expérimentation pour prévoir un bilan dentaire.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue député Gérard Sebaoun, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, tend à compléter l'article 51 de la loi pénitentiaire relatif au bilan de santé proposé à la personne détenue lors de son incarcération. Il se compose de deux points.

Le 1° tend à compléter la liste des consommations de produits pour lesquels un bilan est proposé en intégrant celle des médicaments psychotropes.

Le 2° tend à prévoir la mise en place à titre expérimental d'un bilan de l'état dentaire de la personne.

II - La position de la commission

Votre commission considère que les personnes détenues doivent pouvoir accéder aux soins offerts à l'ensemble de la population et que l'incarcération peut être l'occasion d'une prise en charge sanitaire qui facilite la réinsertion.

Elle regrette la faiblesse des dispositifs proposés, qui ne touchent qu'à la marge la réalité des enjeux sanitaires en prison. En effet, des soins dentaires sont déjà proposés dans les établissements pénitentiaires qui bénéficient des vacations d'un dentiste et le bilan dentaire existe déjà. C'est sans doute cette considération qui a permis l'examen et l'adoption de cet article qui n'a pas été déclaré irrecevable au regard de l'article 40 de la Constitution, lequel interdit à l'initiative parlementaire de mettre en place des expérimentations dès lors qu'elles ont un coût. Il faut donc voir dans cette disposition un appel au Gouvernement à généraliser l'offre de soins dentaires en prison.

Votre commission aurait pour sa part pu envisager d'autres mesures réclamées par les soignants si l'article 40 ne s'y opposait pas, notamment la mise en place de programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Ne pouvant procéder à ces compléments, votre commission a néanmoins souhaité marquer la spécificité de la relation entre le médecin et le malade détenu qui repose plus encore qu'ailleurs sur l'établissement d'une relation de confiance. A l'initiative de ses rapporteurs elle a donc prévu que, par dérogation aux dispositions prévues pour le dossier médical partagé, les personnels soignants en prison ne peuvent partager des informations avec des non-soignants. Seule la personne détenue sera susceptible de demander les informations contenues dans son dossier médical et de les transmettre aux personnes de son choix (amendement COM-351).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

CHAPITRE IV

INFORMER ET PROTÉGER LES POPULATIONS
FACE AUX RISQUES SANITAIRES
LIÉS À L'ENVIRONNEMENT

Article 10
(art. L. 221-1, L. 221-6 et L. 222-1 du code de l'environnement)
Information sur la pollution de l'air

Objet : Cet article tend à compléter le dispositif actuel de surveillance de la qualité de l'air pour prévoir un objectif de réduction des particules atmosphérique et l'information du public.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le 1° tend à compléter l'article L. 221-1 du code de l'environnement relatif aux normes de qualité de l'air pour prévoir :

d'une part, un objectif pluriannuel de diminution moyenne des particules atmosphériques. Cet objectif est fixé par un arrêté conjoint des ministres en charge de l'écologie et de la santé pris après avis de l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) ;

d'autre part, pour donner un statut au système de surveillance des pollens et des moisissures de l'air extérieur, en prévoyant qu'il est assuré par des organismes désignés par arrêté des ministres en charge de l'environnement et de la santé.

Le 2° propose de compléter l'article L. 221-6 du code de l'environnement pour prévoir une publication périodique des études épidémiologiques et des résultats d'études sur l'environnement liés aux rayonnements ionisants par l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) et l'Institut de veille sanitaire (InVS).

Il entend également faire figurer dans le rapport annuel publié par l'Etat sur la qualité de l'air et, notamment, ses effets sur la santé et l'environnement, une prise en compte des risques qui résultent de ces impacts.

Enfin il complète l'article L. 221-6 par un nouvel alinéa prévoyant une information immédiate du public par l'autorité administrative compétente ou, par délégation, par les associations agrées de surveillance de la qualité de l'air, quand les normes en matière de qualité de l'air ne sont pas respectées ou risquent de ne pas l'être. Outre le non-respect avéré ou potentiel des normes, l'information doit porter sur les niveaux de concentration de polluants, les risques sur la santé et l'environnement, les conseils aux populations concernées et les dispositions arrêtées.

Le 3° procède à une coordination à l'article L. 221-1 du code de l'environnement relatif au schéma régional du climat, de l'air et de l'énergie.

II - La position de la commission

Votre commission estime nécessaire la conduite d'actions résolues dans le domaine de la qualité de l'air dont le coût exorbitant a été évalué par une commission d'enquête du Sénat. La fixation d'objectifs de réduction des particules et le fait de conforter le réseau national de surveillance aérobiologique vont dans le bon sens même si les instruments de surveillance et d'émission seront inefficaces, sans mesures concertées de réduction des émissions de polluants.

Votre commission est donc favorable à cet article sous réserve de modifications rédactionnelles adoptées à l'initiative des rapporteurs (amendement COM-352).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11
(art. L. 1334-1, L. 1334-12, L. 1334-14, L. 1334-15, L. 1334-16-1 [nouveau], L. 1334-16-2 [nouveau] et L. 1334-17 du code de la santé publique)
Renforcement de la lutte contre la présence d'amiante
dans les immeubles bâtis

Objet : Cet article renforce la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, en permettant notamment au préfet de suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris les mesures adéquates de détection et de gestion du risque présenté par l'amiante et de faire cesser l'exposition de la population à des fibres d'amiante générées par une activité humaine.

I - Le dispositif proposé

L'amiante, matériau naturel fibreux, a longtemps été intégrée dans la composition des matériaux de construction des immeubles bâtis, car elle présentait de nombreuses qualités en matière d'isolation thermique et phonique, de résistance mécanique et de protection contre le feu.

En raison du caractère cancérigène des fibres d'amiante, son utilisation a été totalement interdite à partir du 1er juillet 1997. Mais des fibres d'amiante sont toujours présentes dans un grand nombre de bâtiments construits avant cette date et elles peuvent être libérées en cas d'usure anormale des matériaux et produits qui les contiennent ou lors d'interventions qui dégradent lesdits matériaux et produits (perçage, ponçage, découpe, friction...).

Les dangers de l'amiante pour la santé humaine

Toutes les variétés d'amiante sont classées comme substances cancérogènes avérées pour l'homme par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) depuis 1977.

Elles sont à l'origine de cancers du poumon et de mésothéliomes (cancer de la plèvre).

En 2009, le Circ a considéré que l'exposition à l'amiante pouvait également provoquer des cancers du larynx et de l'ovaire.

Les pathologies non tumorales associées à l'amiante sont :

- des épanchements pleuraux diffus ;

- des plaques pleurales, calcifiées ou non ;

- dans le cas d'empoussièrement important, habituellement d'origine professionnelle, une fibrose pulmonaire (asbestose).

Selon l'étude d'impact du projet de loi, entre 4 000 et 5 000 maladies professionnelles liées à l'amiante sont reconnues chaque année, dont environ 1 000 cancers. Le montant des indemnisations versées au titre d'une exposition à l'amiante s'élève en 2013 à 900 millions d'euros pour le Fcaata (Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante) et 115 millions d'euros pour le Fiva (Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante).


· Le renforcement des pouvoirs du préfet dans la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis

En vertu de l'article L. 1334-12-1 du code de la santé publique, les propriétaires ou, à défaut, les exploitants des immeubles bâtis ont l'obligation d'y faire rechercher la présence d'amiante.

Cette recherche d'amiante s'effectue via des repérages des matériaux contenant de l'amiante et des mesures d'empoussièrement en fibres d'amiante dans l'air.

Lorsque la présence d'amiante dans leur immeuble est constatée, les propriétaires ou exploitants doivent faire établir un diagnostic de l'état de conservation de l'amiante dans les matériaux et produits repérés et mettre en oeuvre, le cas échéant, les mesures nécessaires pour contrôler et réduire l'exposition à l'amiante (travaux, suivi de l'état des matériaux en place, etc.).

Plusieurs dispositions du code de la santé publique ont pour objet de contraindre le propriétaire ou l'exploitant récalcitrant à respecter ses obligations.

En premier lieu, celui-ci s'expose à des contraventions de troisième ou cinquième classe.

En second lieu, le préfet dispose de pouvoirs de contrainte importants, que le présent article vise à renforcer, pour que son action soit plus rapide et efficace.

Le 4° du I modifie ainsi l'article L. 1334-15 pour prévoir que le préfet peut mettre en demeure - et non plus seulement prescrire - le propriétaire ou, à défaut, l'exploitant d'un immeuble bâti de mettre en oeuvre les mesures prévues par l'article L. 1334-12-1.

En outre, le préfet pourra désormais fixer un délai contraignant lorsqu'il mettra en demeure ledit propriétaire de faire réaliser une expertise visant à déterminer les mesures nécessaires ou à vérifier que les mesures mises en oeuvre ou envisagées au titre de ces obligations sont adaptées.

Jusqu'ici, les mesures que le préfet pouvait mettre en place lui-même étaient limitées, car elles n'étaient applicables qu'en cas d'urgence, condition qui est peu opérante dans le cas de l'amiante, dont les effets néfastes pour la santé ne se manifestent qu'après de longues années.

En vertu de l'article L. 1334-16, si l'urgence était caractérisée, le préfet pouvait ainsi faire réaliser, aux frais du propriétaire ou de l'exploitant de l'immeuble concerné, les repérages et diagnostics et fixer un délai pour la réalisation des mesures conservatoires nécessaires pour faire cesser l'exposition à l'amiante. En l'absence d'exécution de ces mesures à l'expiration du délai, il pouvait alors faire procéder d'office à leur exécution aux frais du propriétaire ou de l'exploitant.

Dans sa rédaction initiale, le présent article conférait deux nouveaux pouvoirs de sanction au préfet mais en les soumettant également à une condition d'urgence. Cette condition a été supprimée par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur Olivier Véran, afin de prendre en compte le long délai de latence entre l'exposition à l'amiante et le déclenchement d'éventuelles pathologies liées à cette exposition.

Le 5° du I du présent article insère ainsi un article L. 1334-16-1 qui prévoit - désormais sans condition d'urgence - que si, à l'expiration du délai fixé dans la mise en demeure prévue au 4°, le propriétaire ou l'exploitant de l'immeuble bâti n'a pas mis en oeuvre les mesures prescrites ou n'a pas fait réaliser l'expertise visant à déterminer les mesures nécessaires ou à les vérifier, le préfet peut, en cas de danger grave pour la santé, suspendre l'accès et l'exercice de toute activité dans les locaux concernés et prendre toutes mesures pour limiter l'accès aux locaux dans l'attente de leur mise en conformité.

Le présent article entend également lutter contre les cas où la population est susceptible d'être exposée à des fibres d'amiante en raison d'une activité humaine, comme par exemple lors d'un chantier ou en raison d'une mauvaise gestion de déchets d'amiante.

En vertu du nouvel article L. 1334-16-2 introduit par le présent article, si la population est exposée à des fibres d'amiante résultant d'une activité humaine, le préfet pourra - là encore, sans condition d'urgence mais en cas de danger grave pour la santé -, ordonner, dans des délais qu'il fixe, la mise en oeuvre des mesures propres à évaluer et à faire cesser l'exposition. Faute d'exécution par la personne responsable de l'activité émettrice, le préfet y procèdera d'office aux frais de celle-ci. La créance publique en résultant sera recouvrée comme en matière de contributions directes.


· L'amélioration de la transmission d'information sur la présence d'amiante dans les immeubles bâtis aux autorités administratives

Le 3° du I du présent article propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1334-14 pour prévoir que les organismes qui réalisent les repérages et les opérations de contrôle de l'amiante à la demande des propriétaires ou exploitants des immeubles bâtis doivent communiquer aux ministres chargés de la santé et de la construction et au préfet les informations nécessaires à l'observation de l'état du parc immobilier et les informations nécessaires à la gestion des risques.

Jusqu'à présent, cette obligation d'information des autorités administratives était limitée au seul préfet du département et n'incluait pas les informations nécessaires à la gestion des risques présentés par la présence d'amiante.

L'objectif est donc bien, d'une part, de pouvoir bénéficier d'une observation de l'état du parc immobilier à l'échelle nationale, et non pas seulement départementale, et, d'autre part, de disposer de l'ensemble des informations nécessaires à la gestion des risques, et pas uniquement de celles relatives à l'état du parc immobilier.

L'article L. 1334-17 prévoit qu'un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application de la section 2 du chapitre IV du titre III du livre III de la première partie du code de la santé publique intitulée « Lutte contre la présence d'amiante ». Parmi les mesures dont ce décret doit prévoir l'application, figureront, en vertu du 6° du I du présent article, les conditions dans lesquelles les organismes réalisant les repérages et les opérations de contrôle communiquent :

- aux ministres chargés de la santé et de la construction et au préfet les informations nécessaires à l'observation de l'état du parc immobilier et les informations nécessaires à la gestion des risques liés à la présence d'amiante dans les immeubles bâtis ;

- au directeur général de l'agence régionale de santé, sur sa demande, les informations nécessaires à l'exercice de ses missions.


· Information du public sur les lieux de stockage des déchets d'amiante

Le II du présent article est issu d'un amendement présenté par MM. Christian Hutin et Jean-Luc Laurent et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement. Il vise à rendre publics les lieux de stockage des différents types de déchets d'amiante.

Il existe en effet deux grands types de déchets d'amiante :

- les déchets d'amiante « liés » à des matériaux inertes ayant conservé leur intégrité et les déchets de terres amiantifères : si ces déchets sont des déchets dangereux, ils présentent des risques faibles pour l'environnement et la santé humaine tant qu'ils conservent leur intégrité et peuvent de ce fait être éliminés dans des installations de stockage de déchets non dangereux ;

- les autres déchets d'amiante, qui sont les plus dangereux pour l'homme et pour l'environnement, en raison de leur caractère volatil : leurs filières d'élimination sont celles des déchets dangereux, c'est à dire la vitrification (torche à plasma) ou l'élimination en installation de stockage de déchets dangereux. Cette dernière solution est généralement privilégiée du fait de son moindre coût. Ces installations sont des installations classées, dont le contrôle relève de la compétence de l'Etat.

Afin que les particuliers, qui peuvent être amenées à manipuler des déchets amiantés, disposent d'une meilleur information sur les lieux où ils peuvent stocker ces déchets selon la catégorie à laquelle ils appartiennent, le II du présent article prévoit que les ministères concernés rendent publiques :

- la liste des installations de stockage de déchets dangereux ;

- la liste des installations de stockage de déchets non dangereux pouvant recueillir les déchets d'amiante liés à des matériaux inertes dont l'intégrité est maintenue ainsi que les déchets naturels de terrains amiantifères.

Le III du présent article est issu d'un amendement déposé par notre collègue député Jean-Louis Roumegas et les membres du groupe écologiste, adopté par l'Assemblée nationale avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il prévoit que la liste des centres de valorisation et d'apport des déchets encombrants (CVAE, ex-déchetteries) par département pouvant recueillir des déchets amiantés ainsi que les informations disponibles sur la collecte de ces déchets auprès des particuliers sont rendues publiques sous un format réutilisable.

Il s'agit de faire en sorte que les particuliers déposent leurs déchets amiantés dans les CVAE qui sont équipés à cette fin et non dans des CVAE qui ne peuvent recueillir des déchets amiantés au risque de mettre en danger la santé des particuliers et des personnes qui y travaillent.

Enfin, il convient de noter que le 1° bis du présent article, inséré par la commission des affaires sociales à l'initiative du rapporteur, de notre ancienne collègue députée Martine Pinville et des membres du groupe RRDP modifie l'article L. 1334-1 consacré à la lutte contre la présence de plomb afin de l'enrichir et d'en préciser la rédaction pour prévoir que, dans le cas où l'enquête sur l'environnement d'un mineur met en évidence la présence d'une source d'exposition au plomb susceptible d'être à l'origine de son intoxication (saturnisme), le directeur général de l'agence régionale de santé prend toutes mesures nécessaires à l'information des professionnels de santé concernés, des familles mais aussi, le cas échéant, des femmes enceintes. Il incite les parents ou - pour parer à toutes les éventualités - les titulaires de l'autorité parentale d'enfants mineurs à adresser ces derniers en consultation auprès d'un médecin.

II - La position de la commission

La commission des affaires sociales du Sénat a depuis longtemps placé la lutte contre l'amiante parmi ses priorités, comme en attestent la mission d'information conduite sur ce sujet en 2005 puis la mission de suivi de cette première mission d'information qui a donné lieu au rapport « Amiante : des enjeux toujours actuels, relever le défi du désamiantage » présenté l'an dernier par plusieurs de nos collègues.

Permettre au préfet de suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris les mesures adéquates de détection et de gestion du risque présenté par l'amiante et de faire cesser l'exposition de la population à des fibres d'amiante générées par une activité humaine sont des mesures importantes qui permettront aux autorités publiques de lutter plus efficacement contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, sans laisser cette question au seul bon vouloir de leurs exploitants ou propriétaires.

Il est également souhaitable de renforcer l'information des particuliers sur les lieux de stockage des déchets d'amiante.

A l'initiative de vos rapporteurs, votre commission a adopté un amendement rédactionnel à cet article (amendement COM-353).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11 bis A
(art. L. 221-7 et L. 227-1 du code de l'environnement)
Lutte contre la pollution de l'air intérieur

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à mettre en place des valeurs guides pour la qualité de l'air intérieur et des niveaux de référence pour le radon.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Dominique Orliac, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, se compose de deux parties.

Le 1° prévoit la définition de valeurs-guides pour l'air intérieur, fixées par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Anses. Cette disposition donne un statut légal et une valeur réglementaire aux valeurs-guides de l'air intérieur (VGAI) élaborées par l'Anses et ses prédécesseurs depuis 2004, publiées en 2007 et actualisées en 2011. Onze polluants d'intérêt de l'air intérieur ont fait l'objet d'une expertise de l'Anses sur les VGAI.

Il prévoit également la détermination de niveaux de référence pour le radon, définis par décret en Conseil d'Etat après avis de l'Autorité de sûreté nucléaire. La notion de « niveaux de référence » est celle utilisée par l'institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), organisme d'expertise dans le domaine de la sûreté nucléaire.

Il est précisé que ces valeurs-guides et normes sont fixées en conformité avec celles de l'Union européenne et, le cas échéant, de l'OMS. Elles doivent être réévaluées régulièrement en fonction de l'évolution des connaissances.

Le 2° propose l'insertion d'un nouvel article L. 227-1 pour préciser que seul le radon d'origine géologique et ses descendants sont concernés par les dispositions contenues dans le titre du code de l'environnement relatif à l'air et à l'atmosphère.

II - La position de la commission

Votre commission estime intéressant de donner une valeur légale aux normes élaborées par l'Anses et l'Autorité de sûreté nucléaire. Elle rappelle que l'Anses a évalué le coût de la pollution de l'air intérieur à 19 milliards d'euros par an. Elle souligne néanmoins la nécessité d'accompagner les communes dans la mesure de qualité de l'air intérieur et dans les mesures à prendre pour respecter les normes définies.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis B
(art. L. 1313-1, L. 1313-3-1, L. 1313-5
et L. 1313-6-1 du code de la santé publique)
Compétence de l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail pour l'autorisation
de mise sur le marché des produits biocides

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que l'Anses participe à la protection de l'environnement et autorise la mise sur le marché des produits biocides.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement présenté par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique.

Il modifie les dispositions du chapitre III du titre Ier du livre III de la première partie du code de la santé publique, consacrées à l'agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

L'Anses devra désormais contribuer à la protection de l'environnement

Établissement public administratif de l'État, l'Anses est principalement chargée, en vertu de l'article L. 1313-1 du code de la santé publique, de contribuer à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l'environnement, du travail et de l'alimentation, en mettant en oeuvre une expertise scientifique indépendante et pluraliste.

Elle contribue également à assurer la protection de la santé et du bien-être des animaux, la protection de la santé des végétaux ainsi que l'évaluation des propriétés nutritionnelles et fonctionnelles des aliments.

Le présent article lui confie une nouvelle mission, en étroite relation avec ses missions précédentes : l'Anses devra contribuer à la protection de l'environnement en évaluant l'impact des produits réglementés sur les milieux, la faune et la flore.

Ces produits réglementés sont notamment les produits phytopharmaceutiques, les produits biocides, les matières fertilisantes ou bien encore les supports de culture, dont l'Anses est chargée de l'évaluation et dont elle devra désormais également autoriser la mise sur le marché.

Quelques définitions

Produits phytopharmaceutiques : préparations destinées à protéger les végétaux et les produits de culture ;

Matières fertilisantes : produits destinés à assurer ou à améliorer la nutrition des végétaux, ainsi que les propriétés des sols ;

Supports de culture : produits destinés à servir de milieu de culture à certains végétaux.

Source : Anses

L'Anses autorisera la mise sur le marché des produits biocides

Les produits biocides

Les biocides sont des produits destinés à détruire ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, par une action chimique ou biologique.

Ils contiennent des substances actives qui sont susceptibles de présenter un risque pour l'homme, les animaux et l'environnement. De ce fait, ils font l'objet d'une réglementation très rigoureuse, de procédures d'évaluation précises et d'un régime d'autorisation de mise sur le marché spécifique.


Les 22 types de biocides recensés par le ministère de l'écologie,
du développement durable et de l'énergie


Les biocides sont classés en quatre grands groupes, comprenant 22 types de produits différents :


· les désinfectants, types de produits 1 à 5 (ex : désinfectants pour les mains, désinfectants pour l'eau) ;


· les produits de protection, types de produits 6 à 13 (ex : produits de protection du bois contre les insectes ou les champignons, produits de protection du cuir, produits de protection des fluides utilisés dans la transformation des métaux) ;


· les produits de lutte contre les nuisibles, types de produits 14 à 20 (ex : rodenticides, insecticides) ;


· les autres produits, types de produits 21 et 22 (ex : peintures antisalissures appliquées sur les bateaux, fluides utilisés dans la taxidermie et la thanatopraxie).

Source : Ministère de l'écologie et du développement durable et de l'énergie

Les procédures d'autorisation de mise sur le marché des produits biocides actuellement en vigueur

La commercialisation et l'utilisation des produits biocides sont encadrées par le règlement européen (UE) n° 528/2012 du Parlement européen et du Conseil du 22 mai 2012 concernant la mise à disposition sur le marché et l'utilisation des produits biocides.

Toute mise à disposition sur le marché d'un produit biocide s'effectue en plusieurs étapes :

- une évaluation des substances actives biocides aboutissant, si la substance active remplit les critères réglementaires, à un règlement d'approbation de la Commission européenne qui établit une liste des substances actives approuvées au niveau européen ;

- une évaluation des produits contenant les substances biocides approuvées, qui peut déboucher sur une autorisation de mise sur le marché valable seulement dans le pays qui a délivré la décision d'autorisation ou valable dans l'ensemble des pays de l'Union européenne.

En France, l'autorisation de mise sur le marché se déroulait jusqu'ici en deux temps :

- une évaluation du produit biocide réalisée par l'Anses. En vertu du décret n° 2004-187 du 26 février 2004, l'Anses est chargée, via sa direction des produits réglementés, de coordonner au niveau national l'évaluation des dangers, des risques et de l'efficacité des substances actives et des produits biocides dont les dossiers ont été soumis en France. Dans ce cadre, l'agence est amenée à formuler des avis adressés au ministère de l'écologie, du développement durable et de l'énergie ;

- une autorisation de mise sur le marché proprement dite délivrée par la direction générale de la prévention des risques (DGPR) du ministère de l'écologie, du développement durable et de l'énergie, sur la base de l'évaluation réalisée par l'Anses.

Cette organisation duale, très minoritaire en Europe, apparaît relativement peu fonctionnelle par rapport à un système intégré permettant que l'évaluation et l'autorisation de mise sur le marché soient réalisées par le même opérateur.

Le rôle des différentes instances
dans les procédés d'autorisation des produits

ECHA = European chemical agency / agence européenne des produits chimiques
DGPR = Direction générale de la prévention des risques
(du Ministère de l'écologie et du développement durable et de l'énergie)

Source : Ministère de l'écologie et du développement durable et de l'énergie

Une autorisation de mise sur le marché des produits biocides, désormais confiée à l'Anses

Depuis 2006, l'Anses était en charge de l'évaluation des produits phytopharmaceutiques, des matières fertilisantes et supports de culture et des adjuvants, conformément aux critères définis par la réglementation européenne. Elle devait en particulier évaluer l'efficacité de ces produits et les risques liés à leur utilisation. Elle n'était en revanche pas responsable de leur mise sur le marché.

L'article 51 de la loi n° 2014-1170 du 13 octobre 2014 d'avenir pour l'agriculture, l'alimentation et la forêt a décidé de confier à l'Anses, à compter du 1er juillet 2015, des missions relatives à la délivrance, à la modification et au retrait des différentes autorisations préalables à la mise sur le marché et à l'expérimentation pour les produits phytopharmaceutiques et les adjuvants ainsi que pour les matières fertilisantes et supports de culture.

De façon symétrique, le présent article dispose que l'Anses exercera désormais également des missions relatives à la délivrance, à la modification et au retrait des autorisations préalables à la mise sur le marché et à l'expérimentation pour les produits biocides mentionnés à l'article L. 522-1 du code de l'environnement.

L'Anses deviendra donc l'opérateur intégré unique chargé de l'autorisation en France des produits biocides puisqu'elle procédera à :

l'évaluation des dangers, des risques et de l'efficacité des substances actives et des produits biocides dont les dossiers ont été soumis en France ;

la délivrance, la modification et le retrait des autorisations préalables à la mise sur le marché et à l'expérimentation des produits biocides.

L'Anses est dirigée par un directeur général nommé par décret. C'est lui qui émet les avis et recommandations relevant de la compétence de l'agence et prend, au nom de l'État, les décisions qui relèvent de celle-ci, notamment les autorisations relatives aux produits biocides.

Ces décisions prises par le directeur général ne sont susceptibles d'aucun recours hiérarchique.

Toutefois, le présent article prévoit que le ministre chargé de l'environnement ou le ministre chargé du travail peuvent s'opposer, par arrêté motivé, à une décision du directeur général relative aux produits biocides et lui demander de procéder, dans un délai de trente jours, à un nouvel examen du dossier ayant servi de fondement à ladite décision. Cette opposition suspend l'application de cette décision.

II - La position de la commission

L'Anses est chargée depuis plusieurs années de réaliser l'évaluation des produits biocides.

Dans la mesure où la loi n° 2014-1170 du 13 octobre 2014 d'avenir pour l'agriculture, l'alimentation et la forêt lui a confié l'autorisation de mise sur le marché des produits phytosanitaires dont elle assurait déjà l'évaluation, il paraît de bonne logique administrative, dans un souci de simplification, de confier également à l'Anses l'autorisation de mise sur le marché des produits biocides.

Par ailleurs, prévoir dans la loi que l'Anses devra contribuer à la protection de l'environnement en évaluant l'impact des produits réglementés sur les milieux, la faune et la flore ne fera que consacrer une mission qu'elle accomplit déjà dans les faits.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis C
(art. L. 1321-4 et L. 1321-7 du code de la santé publique)
Rectification dans les dispositions relatives aux eaux
destinées à la consommation humaine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, rectifie plusieurs erreurs matérielles dans les articles du code de la santé publique relatifs à la production et à la distribution d'eau destinée à la consommation humaine.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique. Il apporte des rectifications rédactionnelles aux articles L. 1321-4 et L. 1321-7 du code de la santé publique qui encadrent la production et la distribution d'eau au public en vue de la consommation humaine.

Au 1° du I de l'article L. 1321-4, le présent article prévoit que toute personne publique ou privée responsable d'une production ou d'une distribution d'eau au public, en vue de l'alimentation humaine sous quelque forme que ce soit, qu'il s'agisse de réseaux publics ou de réseaux intérieurs, ainsi que toute personne privée responsable d'une distribution privée autorisée en application de l'article L. 1321-7 est tenue de « surveiller la qualité de l'eau qui fait l'objet de cette production ou de cette distribution », sans préciser, comme c'était le cas auparavant, que cette surveillance doit s'opérer « notamment au point de pompage en ce qui concerne les dérivés mercuriels ». Le 2° du I qui précise que la personne qui distribue de l'eau au public doit « se soumettre au contrôle sanitaire » reste pour sa part inchangé.

La précision relative aux dérivés mercuriels n'a en effet pas vocation à figurer dans la partie législative du code de la santé publique, le mercure faisant partie des paramètres obligatoirement suivis au titre du contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine par les agences régionales de santé (ARS). Cette référence au mercure relève donc du domaine réglementaire.

Le présent article supprime également la référence à la directive 98/83/CE du Conseil du 3 novembre 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine présente au III de l'article L. 1321-4 qui disposait « conformément à l'article 3 de la directive 98/83/CE du Conseil du 3 novembre 1998 relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine, le 2° du I du présent article ne s'applique pas aux eaux destinées à la consommation humaine provenant d'une source individuelle fournissant moins de 10 mètres cubes par jour en moyenne ou approvisionnant moins de cinquante personnes, sauf si ces eaux sont fournies dans le cadre d'une activité commerciale ou publique ». En effet, cette directive a été transposée par ailleurs dans le code de la santé publique et sa référence n'est pas nécessaire à l'article L. 1321-4.

Le présent article corrige enfin une référence erronée.

II - La position de la commission

Cet article procède à un simple toilettage des articles L. 1321-4 et L. 1321-7 du code de la santé publique, sans entraîner de changements sur le fond.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis D
(art. L. 1335-3, L. 1335-4, L. 1335-5
et L. 1337-10 [nouveaux] du code de la santé publique)
Encadrement des installations collectives
de brumisation d'eau pour prévenir la légionellose

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, encadre les installations générant des aérosols d'eau (brumisateurs) afin de lutter contre la légionellose.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par nos collègues députés Gérard Bapt et Catherine Lemorton et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec des avis favorables de la commission et du Gouvernement. Il propose d'encadrer les installations collectives de brumisation générant des aérosols d'eau afin notamment de lutter plus efficacement contre la légionellose.

À l'origine utilisés dans un cadre professionnel (élevages, cultures sous serre, industries textiles), les systèmes de brumisation, qui génèrent des aérosols d'eau, ont été massivement installés dans les établissements sanitaires et sociaux à partir de 2004 (en réponse à la canicule de l'été 2003 et pour faire face à la répétition des épisodes de fortes chaleurs) et sont de plus en plus utilisés dans les espaces publics pour permettre le rafraîchissement des usagers (terrasses de café, hôtels, restaurants, aires d'autoroute, parcs de loisirs, manifestations estivales).

Si ces installations entrent d'ores-et-déjà dans le champ d'application des dispositions relatives aux eaux destinées à la consommation humaine, mentionnées dans le code de la santé publique (articles L. 1321-1, R. 1321-1 et suivants), et peuvent être visées par les règlements sanitaires départementaux, les risques sanitaires spécifiques présentés par la brumisation d'aérosols d'eau (stagnation de l'eau, ensoleillement, inhalation) n'avaient jusque ici jamais été pris en compte par la loi.

Or, les brumisateurs d'eau peuvent être à l'origine de proliférations de bactéries et sont susceptibles de provoquer des affections respiratoires, en particulier la légionellose, forme de pneumopathie sévère liée à l'exposition à des aérosols d'eau contaminée par des légionnelles. 1 262 cas de légionellose ont été recensés en France en 2013, avec un taux de mortalité de 12,2 % (143 décès)

Rappelons pour mémoire que la lutte contre la légionellose est une priorité des politiques de santé publique depuis plus de 10 ans. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique avait ainsi défini comme objectif prioritaire de santé publique (objectif n° 25) la réduction de 50 % de l'incidence de la légionellose entre 2004 et 2008. La prévention de la légionellose avait également été incluse dans les actions prioritaires du Plan national santé-environnement 2004-2008 (action n° 1). Pour appuyer la lutte anti légionellose, l'axe 30 du deuxième Plan santé-environnement 2009-2013, s'était fixé comme objectif d'améliorer l'investigation de cas groupés de légionellose, de prévenir la survenue de cas de légionellose liés aux réseaux d'eau chaude sanitaire et de poursuivre les efforts de recherche.

La survenue de plusieurs épisodes de cas de légionellose liés à l'utilisation de dispositifs de brumisation est clairement établie et ce, dans plusieurs pays (Grande-Bretagne, Etats-Unis et Espagne). Saisi par le directeur général de la santé sur les risques sanitaires liés aux systèmes collectifs de brumisation d'eau, le Haut Conseil de la santé publique a rendu un avis public le 29 juin 2011 dans lequel il estime que « les dispositifs de brumisation ont été impliqués dans la diffusion d'aérosols contaminés responsables d'épidémies clairement documentées, en particulier de légionelloses. En conséquence, il s'agit d'un sujet important quant à l'impact possible sur la population exposée nécessitant la réalisation d'études tant de la part des pouvoirs publics que des fabricants. Une réglementation s'impose en raison du risque intentionnel ou non d'exposition de la population ».

C'est pourquoi le présent article introduit dans le code de la santé publique un article L. 1335-3 qui prévoit que tout propriétaire d'une installation générant des aérosols d'eau est tenu de mettre à la disposition du public des installations satisfaisant aux règles d'hygiène et de conception fixées par le décret en Conseil d'État mentionné à l'article L. 1335-5 du code de la santé publique, également créé par le présent article 11 bis D.

La majorité des cas groupés de légionellose notifiés en France est liée à la présence de tours aéroréfrigérantes contaminées par les légionelles. Les tours aéroréfrigérantes sont des équipements situés notamment sur les toits de certains immeubles ou à l'intérieur de sites industriels. Elles sont nécessaires au fonctionnement de certains circuits de climatisation ou pour le refroidissement dans le cadre d'une activité industrielle. Pour autant, elles ne sont pas visées par l'article L. 1335-3 qui exclut expressément de son champ les installations générant des aérosols d'eau qui relèvent de la législation sur les installations classées pour la protection de l'environnement, dont font partie les tours aéroréfrigérantes depuis 2004.

Afin d'assurer le respect de ces règles d'hygiène et de conception, indispensables pour assurer la sécurité sanitaire du public et éviter en particulier tout risque de légionellose, le présent article introduit également dans le code de la santé publique un article L. 1335-4 qui prévoit que l'utilisation d'une installation générant des aérosols d'eau peut être interdite par le représentant de l'État dans le département, sur proposition du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), si les conditions d'aménagement ou de fonctionnement sont susceptibles d'entraîner un risque pour la santé publique ou si l'installation n'est pas conforme aux normes prévues, notamment par le décret en Conseil d'État mentionné à l'article L. 1335-5, ou n'a pas été mise en conformité dans le délai fixé par l'autorité administrative compétente.

Le contrôle et la surveillance des brumisateurs seront ainsi assurés par l'ARS ou sous son égide, la décision d'interdiction d'une installation générant des aérosols d'eau ne respectant pas les règles d'hygiène et de conception déterminées par le décret en Conseil d'État prévu par l'article L. 1335-5 étant pour sa part prise par le préfet, représentant de l'État dans le département.

Comme l'a expliqué le Gouvernement à vos rapporteurs, ce décret interdira les installations mobiles au profit des seules installations fixes et prévoira les dispositions techniques relatives notamment à l'alimentation en eau, à la protection du réseau, à la prévention du risque de développement de légionnelles dans l'eau, à l'exploitation et à la maintenance et au contrôle de la qualité de l'eau.

L'article L. 1335-5 prévoit également les modalités de contrôle et de surveillance, les conditions d'interdiction d'utilisation des installations mentionnées à l'article L. 1335-4, ainsi que les conditions dans lesquelles les dépenses de contrôle sont mises à la charge du propriétaire de ces installations.

Le présent article 11 bis D crée enfin un article L. 1337-10 qui prévoit qu'est puni de 15 000 euros d'amende le fait de ne pas se conformer aux mesures d'interdiction mentionnées à l'article L. 1335-4.

II - La position de la commission

La lutte contre la légionellose est une priorité de santé publique à laquelle votre commission est très attachée.

Si les tours réfrigérantes sont le principal propagateur de légionnelles, il est indispensable de veiller à l'encadrement normatif des installations de brumisation d'eau, dont l'usage s'est considérablement répandu ces dernières années alors qu'il est solidement établi qu'elles peuvent également être à l'origine de cas de légionellose en cas d'utilisation ou d'entretien inadéquats.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis E
(art. L. 1337-1 A et L. 1337-11 [nouveaux] du code de la santé publique)
Sanctions administratives en cas de non-respect
des règles sanitaires relatives aux eaux de baignade

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit des sanctions administratives en cas d'absence de respect des règles sanitaires relatives aux eaux de baignade.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec un avis favorable de la commission.

La notion d'eaux de baignade

Est qualifiée d'eau de baignade toute partie des eaux de surface dans laquelle la commune s'attend à ce qu'un grand nombre de personnes se baignent et dans laquelle l'autorité compétente n'a pas interdit la baignade de façon permanente.

Ne sont pas considérés comme eau de baignade :

- les bassins de natation et de cure ;

- les eaux captives qui sont soumises à un traitement ou sont utilisées à des fins thérapeutiques ;

- les eaux captives artificielles séparées des eaux de surface et des eaux souterraines.

Source : Article L. 1332-2 du code de la santé publique

Les eaux de baignade en France doivent se conformer, au plus tard d'ici la fin de l'année 2015, aux dispositions de la directive 2006/7/CE du Parlement européen et du Conseil du 15 février 2006, concernant la gestion de la qualité des eaux de baignade, qui exige qu'elles soient de qualité « suffisante ». La directive prévoit en outre que les États membres prennent les mesures réalistes et proportionnées qu'ils considèrent comme appropriées en vue d'accroître le nombre d'eaux de baignade dont la qualité est « excellente » ou « bonne ». Le classement d'un site de baignade en qualité « insuffisante » implique normalement la fermeture de ce site au public pour la saison balnéaire suivante.

Or, il sera très difficile pour notre pays de faire en sorte que toutes ses eaux de baignade soient de qualité suffisante à la fin de l'année 2015.

En effet, comme l'a montré un rapport de l'agence européenne pour l'environnement de mai 2015, relatif à la qualité des eaux de baignade européenne en 2014, les trois pays comptant le plus grand nombre d'eaux de baignade de qualité insuffisante au sein de l'Union européenne sont l'Italie (107 eaux de baignade), la France (105 eaux de baignade) et l'Espagne (67 eaux de baignade). La France se trouve en cinquième position des pays avec le plus fort pourcentage de sites insuffisants (avec 3,1 %) derrière l'Estonie (5,6 %), l'Irlande (5,1 %), les Pays-Bas (4,9 %) et la Suède (3,6 %).

En l'absence d'application suffisante de la directive, la France pourrait être condamnée à des sanctions financières par la Cour de Justice de l'Union européenne (CJUE) à partir de 2016.

Afin de donner aux autorités administratives un levier puissant à même de faire respecter la législation européenne et nationale relative aux eaux de baignades, le présent article introduit dans le code de la santé publique des sanctions administratives en cas de non-respect de la législation relative aux piscines et baignades, telle qu'elle résulte des articles L. 1332-1 à L. 1332-4 et L. 1332-6 à L. 1332-9 du code de la santé publique. Il introduit aussi des sanctions pénales. Ces sanctions seront applicables à la fois dans le cas des baignades et dans le cas des piscines, étant donné la très grande similarité des enjeux sanitaires.

En vertu des articles suscités, toute personne qui procède à l'installation d'une piscine, d'une baignade artificielle ou à l'aménagement d'une baignade, publique ou privée à usage collectif, doit en faire, avant l'ouverture, la déclaration à la mairie du lieu de son implantation.

Cette déclaration, accompagnée d'un dossier justificatif, comporte l'engagement que l'installation de la piscine ou l'aménagement de la baignade satisfait aux normes d'hygiène et de sécurité déterminées par décret.

Ainsi que le prévoit l'article L. 1332-3 du code de la santé publique, la personne responsable d'une eau de baignade, sous le contrôle du représentant de l'Etat dans le département :

- définit la durée de la saison balnéaire ;

- élabore, révise et actualise le profil de l'eau de baignade, qui comporte notamment un recensement et une évaluation des sources possibles de pollution de l'eau de baignade susceptibles d'affecter la santé des baigneurs, et précise les actions visant à prévenir l'exposition des baigneurs aux risques de pollution ;

- établit un programme de surveillance portant sur la qualité, pour chaque eau de baignade, avant le début de chaque saison balnéaire ;

- prend les mesures réalistes et proportionnées qu'elle considère comme appropriées, en vue d'améliorer la qualité de l'eau de baignade, de prévenir l'exposition des baigneurs à la pollution, de réduire le risque de pollution et d'améliorer le classement de l'eau de baignade ;

- analyse la qualité de l'eau de baignade ;

- assure la fourniture d'informations au public, régulièrement mises à jour, sur la qualité de l'eau de baignade et sa gestion, et encourage la participation du public à la mise en oeuvre des dispositions précédentes ;

- informe le maire de la durée de saison balnéaire de l'eau de baignade, de son profil et des modalités de l'information et de la participation du public.

Elle est tenue de se soumettre au contrôle sanitaire organisé par l'agence régionale de santé (ARS).

Le présent article prévoit qu'en cas d'absence de respect de ces règles, l'autorité administrative met en demeure l'exploitant, ou, à défaut, le propriétaire, d'y satisfaire dans un délai déterminé. Elle peut prescrire tous contrôles, expertises ou analyses nécessaires, les dépenses étant à la charge de l'exploitant ou du propriétaire.

Si, à l'expiration du délai fixé, l'intéressé n'a pas obtempéré à cette injonction, l'autorité administrative peut :

- l'obliger à consigner, entre les mains d'un comptable public, une somme correspondant à l'estimation du montant des travaux à réaliser, laquelle est restituée au fur et à mesure de leur exécution. A défaut de réalisation des travaux avant l'échéance fixée par l'autorité administrative, la somme consignée est définitivement acquise à l'Etat afin de régler les dépenses entraînées par l'exécution des travaux en lieu et place de l'intéressé. Il est procédé à son recouvrement comme en matière de créances de l'Etat étrangères à l'impôt et au domaine ;

- faire procéder d'office, en lieu et place de l'exploitant ou, à défaut, du propriétaire et à ses frais, à l'exécution des mesures prescrites ;

- suspendre, s'il y a lieu, l'exploitation des installations ou des ouvrages, l'exercice des activités jusqu'à exécution des conditions imposées.

Ces nouvelles sanctions administratives permettront à l'État et aux ARS en charge du contrôle sanitaire de la qualité des eaux de baignades de disposer de leviers d'actions auprès des responsables des eaux de baignade pour la mise en conformité des piscines et baignades à usage collectif avec les obligations communautaires européennes et nationales.

Le présent article prévoit également une sanction pénale de 15 000 euros d'amende si l'exploitant refuse de se conformer à la mesure d'interdiction d'utilisation décidée par les autorités administratives en vertu de l'article L. 1332-4.

II - La position de la commission

L'enjeu sanitaire que représentent la qualité de l'eau des baignades et des piscines en France justifie la mise à la disposition des ARS de sanctions administratives destinées à s'assurer que leurs exploitants ou propriétaires veilleront à respecter les règles européennes et nationales en vigueur.

En outre, cet outil des sanctions administratives pourra être mobilisé pour accélérer le nettoyage des eaux de baignades françaises qui n'ont pas encore pu être considérées comme de qualité « suffisante » et tenter de prévenir ainsi un contentieux européen.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis F
(art. 13 de la loi n° 2013-619 du 16 juillet 2013
portant diverses dispositions d'adaptation
au droit de l'Union européenne dans le domaine du développement durable)
Autorisation de mise sur le marché de certains produits biocides

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, abroge un dispositif transitoire d'autorisation de mise sur le marché des produits biocides.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement présenté par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec l'avis favorable de la commission.

L'article 89 du règlement (UE) n° 528/2012 du Parlement européen et du Conseil du 22 mai 2012 concernant la mise à disposition sur le marché et l'utilisation des produits biocides prévoit que les produits biocides présents sur le marché peuvent continuer à être commercialisés et utilisés selon les règles nationales préexistantes pendant une période transitoire durant laquelle les substances actives biocides sont en cours d'examen au niveau européen.

Durant cette période transitoire, aucune autorisation de mise sur le marché n'est requise pour de nombreux produits biocides

Toutefois, l'article 13 de la loi n° 2013?619 du 16 juillet 2013 portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans le domaine du développement durable a prévu qu'une autorisation transitoire de mise sur le marché était nécessaire pour :

1° Les produits biocides destinés à des usages professionnels et visant à l'assainissement et au traitement antiparasitaire des locaux, matériels, véhicules, emplacements et dépendances utilisés :

a) Pour le transport, la réception, l'entretien et le logement des animaux d'élevage, ou pour la préparation et le transport de leur nourriture, à l'exception des désinfectants utilisés soit contre les maladies contagieuses du bétail soumises à déclaration obligatoire, soit contre celles qui font l'objet d'une prophylaxie collective organisée par l'Etat ;

b) Pour la récolte, le transport, le stockage, la transformation industrielle et la commercialisation des produits d'origine animale et végétale ;

c) Pour la collecte, le transport et le traitement des ordures ménagères et des déchets d'origine animale ou végétale ;

2° Les produits biocides rodenticides.

Le Gouvernement a souhaité que ce régime spécifique d'autorisation de mise sur le marché transitoire soit supprimé et que l'article 13 de la loi n° 2013?619 soit abrogé pour trois raisons :

le caractère très limité des évaluations menées à l'heure actuelle avant autorisation de mise sur le marché de ces produits (ces évaluations portent sur leur efficacité et pas sur leur risque toxicologique et écotoxicologique) ;

le coût de cette évaluation ;

l'entrée en vigueur prochaine des dispositions du règlement (UE) n° 528/2012.

Le régime transitoire restera toutefois en vigueur pour les dossiers en cours d'instruction, c'est-à-dire pour les dossiers déposés avant le 12 novembre 2014 et qui n'ont pas fait l'objet d'une décision avant l'entrée en vigueur de la loi.

II - La position de la commission

L'article 13 de la loi n° 2013?619 du 16 juillet 2013 portant diverses dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans le domaine du développement durable avait une vocation uniquement transitoire.

L'entrée en vigueur des dispositions européennes relative à l'autorisation sur de mise sur le marché des produits biocides le rend désormais inutile, sauf pour les dossiers encore en cours d'instruction.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 bis
(art. L. 1311-7 du code de la santé publique)
Plans régionaux santé environnement

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que le plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement est décliné au niveau régional sous forme de plans régionaux santé environnement.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par nos collègues députés Gérard Bapt et Sophie Errante et adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, sans modification ultérieure en séance publique.

Depuis l'adoption de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, l'article L. 1311-6 du code de la santé publique prévoit qu'un plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement (Plan national santé-environnement - PNSE) est élaboré tous les cinq ans. Ce plan prend notamment en compte les effets sur la santé des agents chimiques, biologiques et physiques présents dans les différents milieux de vie, y compris le milieu de travail, ainsi que ceux des événements météorologiques extrêmes.

Depuis 2004, trois plans nationaux santé environnement (PNSE) ont été successivement adoptés, pour 2004-2008, 2009-2013 et 2015-2019.

Les plans régionaux santé environnement, tels qu'ils existent actuellement, ne sont définis que comme une composante du projet régional de santé visant à prévoir les dispositions nécessaires à la mise en oeuvre du Plan national santé-environnement. Ils relèvent de la compétence des agences régionales de santé (ARS).

A contrario, le présent article complète l'article L. 1311-7 du code de la santé publique pour prévoir que les plans régionaux santé environnement sont la déclinaison régionale du plan national de prévention des risques pour la santé liés à l'environnement.

Il dispose en outre que les plans régionaux santé environnement devront s'appuyer sur les enjeux prioritaires du plan national tout en veillant à prendre en compte les facteurs de risques spécifiques à chacune des régions.

Enfin, ces plans régionaux santé environnement seront mis en oeuvre par les services déconcentrés de l'Etat, les ARS et les conseils régionaux, en association avec les autres collectivités territoriales et non par les seules ARS.

II - La position de la commission

Le présent article propose une nouvelle définition des plans régionaux santé environnement, qui présente l'avantage de mieux associer l'ensemble des parties prenantes dans la région que sont l'Etat, l'ARS, le conseil régional et les autres collectivités territoriales.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 ter
(art. L. 1336-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Protection contre les risques sanitaires liés au bruit

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les activités impliquant la diffusion de sons à un niveau sonore élevé doivent être exercées de façon à protéger l'audition du public et la santé des riverains.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale puis adopté avec un amendement de correction de référence de la commission en séance publique.

Il rétablit au titre III du livre III de la première partie du code de la santé publique un chapitre VI consacré à la prévention des risques liés au bruit.

Dans cette perspective, il prévoit que les activités impliquant la diffusion de sons à un niveau sonore élevé, dans tout lieu public ou recevant du public, clos ou ouvert, sont exercées de façon à protéger l'audition du public et la santé des riverains.

Il dispose que ses modalités d'application sont fixées par décret en Conseil d'État.

Le bruit figure en effet parmi les principales nuisances environnementales dont se plaignent les Français, puisque 86 % d'entre eux se déclarent gênés par le bruit27(*). La lutte contre le bruit fait d'ailleurs partie des actions majeures prévues par le troisième Plan national santé-environnement 2015-2019.

L'avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 6 septembre 2013 sur les expositions aux niveaux sonores élevés de la musique fournit des préconisations précieuses qui ont inspiré le présent article et pourront servir de guide à la rédaction de son décret d'application.

Dans son avis, le HCSP propose des indicateurs de niveau de bruit dans le but de protéger les personnes exposées à de la musique amplifiée dans les lieux de loisir (boîtes de nuit, discothèques, salles de spectacle, etc.).

Dans la mesure où les seuils de dangerosité pour l'oreille dépendent du niveau sonore mesuré en décibels - dBA (lequel pondère les fréquences selon la fragilité de l'oreille) et de la durée d'exposition, les risques auditifs sont limités si une exposition à 85 dBA dure moins de 8 heures, ou 4 heures à 88 dBA, ou 2 heures à 91 dBA, ou 15 minutes à 100 dBA.

Le HCSP recommande lors des spectacles pour enfants (moins de 18 ans) le respect strict de ces normes.

Dans les lieux de loisir pour adultes, le HCSP préconise :

- l'affichage en continu des niveaux sonores mesurés en dBA sur 15 minutes, associé à l'affichage d'une information sur les niveaux sonores et durées d'écoute sans risque, afin que chacun puisse connaître son niveau d'exposition et de risque potentiel ;

- des niveaux sonores moyens de 100 dBA mesurés sur 15 minutes et des niveaux crêtes de 120 dBC à ne pas dépasser ;

- la fourniture gratuite de protection auditive et l'offre d'une zone de récupération auditive avec un niveau sonore inférieur à 85 dBA ;

- un avertissement pour les femmes enceintes sur les risques de transmission des basses et moyennes fréquences à l'enfant à naître, plus particulièrement fragile au cours des trois derniers mois de grossesse.

II - La position de la commission

Le bruit est une nuisance qui doit faire l'objet d'une vigilance particulière, dans la mesure où elle peut avoir un impact très négatif sur les capacités auditives.

Les normes promues par le HCSP sont de nature à limiter ce risque.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 quater A
(art. L. 1338-1 à L. 1338-4 [nouveaux] du code de la santé publique)
Lutte contre les espèces végétales et animales
nuisibles à la santé humaine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit qu'un décret détermine la liste des espèces végétales et animales nuisibles à l'homme et prévoit les mesures destinées à prévenir leur apparition ou à lutter contre leur prolifération.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement présenté par nos collègues députés Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales et Nathalie Nieson, et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec l'avis favorable du Gouvernement.

Il vise à renforcer la lutte contre les espèces végétales et animales dont la prolifération est nuisible à la santé humaine en introduisant à cette fin un nouveau chapitre VIII au titre III du livre III de la première partie du code de la santé publique.

Prévenir l'apparition et lutter contre la prolifération des espèces nuisibles à la santé humaine

Le présent article prévoit que la liste des espèces végétales et animales dont la prolifération constitue une menace pour la santé humaine sera déterminée par décret, pris après avis :

- du Haut Conseil de la santé publique,

- du Conseil national de protection de la nature,

- du Conseil national d'orientation de la politique sanitaire animale et végétale.

Ce décret définira également les mesures susceptibles d'être prises pour prévenir l'apparition de ces espères nuisibles et lutter contre leur prolifération.

Selon les éléments fournis par le Gouvernement à vos rapporteurs, pourront par exemple être prescrites dans le cas de l'ambroisie (voir ci-dessous) :

- la couverture des sols avec un couvert végétal ou par des matériaux (géotextiles, paillis de copeaux de bois, pierre concassée...), dans le but de prévenir son apparition ;

- des mesures d'arrachage, de tonte, de faux semis pour lutter contre sa prolifération. Ces mesures seront adaptées aux types de milieux concernés (sols agricoles, bords de route, chantiers).

Des mesures adaptées seront ainsi prévues pour chacune des espèces nuisibles concernées.

Listes des espèces nuisibles susceptibles d'être concernées

Selon le Gouvernement, et conformément aux volontés des auteurs de cet article, les espèces qui pourraient être visées dans ce décret sont notamment les ambroisies, en particulier l'ambroisie à feuille d'armoise, compte tenu du pollen très allergisant qu'elle libère et de son caractère envahissant. Selon la direction générale de la santé, cette plante a progressé entre 2010 et 2014 sur l'ensemble de la métropole depuis la vallée du Rhône et cette extension devrait se poursuivre dans les années à venir, notamment en raison du changement climatique et des activités humaines qui permettent le transport des graines sur les territoires.

Or, l'ambroisie cause des dommages importants à la santé humaine, puisque l'agence régionale de santé de Rhônes-Alpes a estimé qu'en 2013 près de 200 000 personnes ont consommé des soins en rapport avec l'allergie à l'ambroisie en Rhônes-Alpes, pour un coût de 15 millions d'euros.

Afin de lutter contre cette espèce nuisible, l'action n° 11 du troisième Plan national santé-environnement prévoit de mieux évaluer l'exposition à l'ambroisie et de surveiller son expansion géographique.

Parmi les autres espèces qui pourraient être visées par le décret, selon le Gouvernement, figurent notamment :

- certaines chenilles processionnaires, comme les processionnaires du pin et du chêne, qui émettent des poils urticants ;

- la berce du Caucase, plante envahissante qui produit une phototoxine pouvant engendrer par contact de graves brûlures ;

- le papillon de cendre, très présent en Guyane, et qui émet des fléchettes urticantes.

Recherche des infractions aux règlements pris en application du présent chapitre

Le présent article prévoit que les infractions aux règlements pris en application de ce chapitre pourront être recherchées et constatées par :

- les officiers et les agents de police judiciaire, conformément au code de procédure pénale ;

- les pharmaciens inspecteurs de santé publique, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, les ingénieurs du génie sanitaire, les ingénieurs d'études sanitaires et les techniciens sanitaires, dans le cadre de leurs compétences respectives ;

- les inspecteurs de la santé publique vétérinaire, les ingénieurs, les techniciens supérieurs et les contrôleurs sanitaires des services du ministère de l'agriculture28(*) ;

- les agents de l'Etat agréés et commissionnés par le ministre de l'agriculture ;

- les inspecteurs de l'environnement ;

- les agents des collectivités territoriales habilités et assermentés dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

Limitation de l'introduction et de la commercialisation des espèces nuisibles pour la santé humaine

Le présent article prévoit également qu'un arrêté des ministres chargés de la santé, de l'environnement et de l'agriculture peut limiter ou interdire l'introduction, le transport, l'utilisation, la mise en vente ou l'achat, sous quelque forme que ce soit, d'une des espèces nuisibles définies par le décret susmentionné. Cet arrêté permettra de limiter au maximum la propagation de ces espèces nuisibles en raison d'activités humaines.

Auront qualité pour rechercher toute infraction aux dispositions de cet arrêté l'ensemble des agents mentionnés plus haut ainsi que tous ceux chargés de constater les infractions au code de la consommation. Dans cette perspective, ils disposeront des pouvoirs définis au livre II du code de la consommation (pouvoirs d'enquête, mesures de police administrative).

II - La position de la commission

Les espères nuisibles pour la santé humaine, telles que l'ambroisie, doivent être combattues vigoureusement, tant dans le but de prévenir leur apparition que de lutter contre leur prolifération.

Ces espères nuisibles sont en effet la cause de désagréments graves, qui représentent un coût important pour notre système de soin.

Vos rapporteurs souhaitent en outre insister sur le fait que le décret qui définira les mesures susceptibles d'être prises pour prévenir l'apparition de ces espères nuisibles et lutter contre leur prolifération devra prévoir le rôle que devront jouer les collectivités territoriales dans cette lutte.

A l'initiative de vos rapporteurs, votre commission a adopté un amendement visant à assurer la conciliation entre le nouveau dispositif de lutte contre les espèces nuisibles prévu par le présent article et le dispositif de lutte contre les maladies humaines transmises par les moustiques, prévu aux articles L. 3114-5 et L. 3114-7 du code de la santé publique (amendement COM-354).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11 quater
(art. L. 5231-2 du code de la santé publique)
Interdiction des jouets ou amusettes
comportant du bisphénol A

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'interdire la présence de bisphénol A dans les jouets et amusettes.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement présenté par notre collègue député Jean-Louis Roumegas et adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

A la suite des travaux de l'Anses relatifs aux effets sanitaires du bisphénol A, le Parlement a adopté, en décembre 2012, une loi visant à la suspension de la fabrication, de l'importation, de l'exportation et de la mise sur le marché de tout conditionnement à vocation alimentaire contenant du bisphénol A

Le présent article, pour sa part, insère un alinéa à l'article L. 5231-2 du code de la santé publique pour prévoir que la fabrication, la vente, la mise en vente, l'exposition et l'importation des jouets ou amusettes comportant du bisphénol A (BPA) est interdite.

Selon ses auteurs, les jouets et amusettes, qui contiennent fréquemment des traces de bisphénol A, peuvent entrer en contact avec la bouche des enfants et les conduire à ingérer du bisphénol A, qui est pourtant reconnu comme un perturbateur endocrinien.

Le bisphénol A (BPA)

Le bisphénol A est une substance chimique de synthèse utilisée depuis plus de 50 ans. Ses deux principales utilisations sont la fabrication de plastique de type polycarbonate et celle de résines époxydes. Il est aussi utilisé comme composant d'autres polymères et résines (polyester, polysulfone, résines vinylesters...) et intervient dans la synthèse de certains retardateurs de flamme et comme révélateur dans les papiers thermiques.

Le bisphénol A est un perturbateur endocrinien : il a des effets avérés chez l'animal (effets sur la reproduction, sur la glande mammaire, sur le métabolisme, le cerveau et le comportement) et d'autres suspectés chez l'Homme (effets sur la reproduction, sur le métabolisme et pathologies cardiovasculaires).

II - La position de la commission

Si la volonté de protéger la santé des enfants est une priorité absolue partagée par tous, le présent article 11 quater soulève de nombreuses difficultés.

Une réglementation européenne qui limite déjà très fortement la présence de bisphénol A dans les jouets

Les jouets, qui sont des marchandises appelées à circuler partout dans le marché unique, font déjà l'objet d'une réglementation très protectrice de la santé des enfants au niveau européen.

Dans la mesure où le BPA est actuellement classé reprotoxique (c'est-à-dire substance cancérogène, mutagène et toxique pour la reproduction) suspecté (CMR2), la directive 2009/48/CE29(*) relative à la sécurité des jouets restreint à 3 % sa présence résiduelle à partir du 1er juin 2015 dans tous les matériaux utilisés pour la fabrication des jouets et ce, quelle que soit la classe d'âge des enfants auxquels ils sont destinés.

Cette limite de 3 % fixée par la directive devrait prochainement descendre à 0,3 %, dans la mesure où le BPA devrait être classé reprotoxique avéré (CMR1B). Cette évolution de la réglementation européenne pourrait, selon le Gouvernement, intervenir avant la fin de l'année 2015.

Par ailleurs, la directive 2014/81/UE30(*) est venue renforcer encore la sécurité des enfants en prévoyant une limite de migration spécifique pour les jouets destinés aux enfants de moins de trois ans et pour les jouets destinés à être mis en bouche quelle que soit la classe d'âge des enfants. Cette limite de migration spécifique a été fixée à 0,1 mg/l, soit un niveau extrêmement bas.

Cette directive, acceptée par l'ensemble des États membres, a été transposée en droit français par l'arrêté du 8 janvier 2015 et sera applicable à tous les jouets mis sur le marché à partir du 21 décembre 2015. La quantité de BPA tolérée dans les jouets commercialisés en France sera donc fixée à un niveau très faible, en particulier pour les jouets destinés aux enfants de moins de trois ans et pour les jouets destinés à être mis en bouche.

Il convient également de souligner que le groupe d'experts « jouet » européen, dont la France fait partie, a d'ores-et-déjà entamé des discussions pour déterminer la nécessité de réviser ou non le texte de la directive dans le sens d'une nouvelle baisse, sur la base des travaux menés par l'Efsa (voir ci-dessous).

Les autorités sanitaires ne recommandent pas l'interdiction totale de la présence du bisphénol A dans les jouets

Bien que de nombreux jouets contiennent du bisphénol A, les autorités sanitaires se sont toujours montrées très rassurantes, considérant qu'il s'agissait de quantités extrêmement limitées, susceptibles d'être considérées comme nulles. Du reste, elles n'ont jamais demandé l'interdiction de la présence du bisphénol A dans les jouets.

Dans son rapport de mars 2013, l'Anses indique ainsi « que l'alimentation est la principale source d'exposition au bisphénol A » et recommande la réduction de l'exposition par voie alimentaire et par manipulation de papiers thermiques, sans mentionner les jouets.

L'Autorité européenne de sécurité des aliments (Efsa), pour sa part, a été conduite en janvier 2015 à réduire de façon très importante la dose journalière admissible (DJA) d'exposition au BPA qu'elle considère comme sans danger pour la santé humaine ; elle l'a ainsi abaissée de 50 microgrammes par kilogramme de poids corporel par jour (ug/kg de pc/jour) à 4 ug/kg de pc/jour.

Mais, dans le même temps, l'Efsa a estimé que l'exposition la plus élevée au BPA via les jouets était au maximum de 0,0006 ìg/kg de poids corporel par jour, soit un niveau 6 666 inférieur à la limite de migration spécifique tolérable

Une interdiction qui serait contraire aux règles du marché unique européen et causerait un grave préjudice à la filière du jouet

Il convient également de noter que l'interdiction totale du bisphénol A dans les jouets ou amusettes importés et commercialisés en France serait contraire au principe de libre circulation des marchandises et placerait de ce fait la législation française dans une situation d'infraction vis-à-vis du droit de l'Union européenne.

L'article 12 de la directive 2009/48/CE dispose en effet que « les Etats membres ne peuvent faire obstacle à la mise sur le marché sur leur territoire des jouets qui satisfont à la présente directive ».

En cas d'adoption définitive du présent article, la France aurait donc l'obligation de notifier cette modification de sa législation à la Commission européenne, qui serait probablement conduite à la considérer comme une mesure équivalente à une restriction quantitative. La France s'exposerait alors à des poursuites devant la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE).

L'impact économique de l'interdiction du bisphénol A serait enfin considérable : une mesure d'interdiction entraînerait en effet des contrôles sur l'ensemble des jouets en stocks dans les magasins, des retraits des jouets contenant même de simples traces de BPA ou bien encore une remise en cause des outils de production.

Une telle interdiction déstabiliserait l'ensemble de la filière du jouet en France, alors même que la sécurité de nos enfants vis-à-vis du BPA est d'ores-et-déjà assurée.

En conséquence, vos rapporteurs avaient préconisé la suppression de cet article. Toutefois, la commission n'a pas adopté l'amendement qu'ils avaient présenté en ce sens.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 11 quinquies A [supprimé]
Rapport sur l'application des règlements européens
« cosmétiques », « biocides » et « alimentation »

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement d'un rapport consacré à l'application en France de la réglementation européenne relative aux cosmétiques, aux biocides et à l'alimentation.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement présenté par notre collègue député Jean-Louis Roumegas, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il dispose que le Gouvernement doit remettre au Parlement, dans un délai de dix-huit mois après la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'application en France de trois règlements européens en matière d'étiquetage sur la présence de nanomatériaux dans les produits concernés.

Ces trois règlements, qui visent à assurer la protection de la santé et l'information des consommateurs en veillant à la composition et à l'étiquetage des produits commercialisés au sein du marché unique, sont :

- le règlement (UE) n° 1223/2009 dit « cosmétiques », consacré aux produits cosmétiques31(*) ;

- le règlement (UE) n° 528/2012 dit « biocides », consacré aux produits biocides32(*) ;

- le règlement (UE) n° 1169/2011 dit « alimentation » concernant l'information des consommateurs sur les denrées alimentaires.

II - La position de la commission

La question des nanomatériaux et de leur présence dans notre environnement est un sujet important.

Toutefois, vos rapporteurs ont fait le choix de supprimer les demandes de rapports au Gouvernement insérées par l'Assemblée nationale (amendement COM-356).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 11 quinquies
(art. L. 5232-1 du code de la santé publique)
Protection de l'audition des utilisateurs d'appareils portables
permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les écouteurs et oreillettes mis sur le marché doivent être conçus de façon à être sans danger pour l'audition de l'utilisateur.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale puis adopté sans modification en séance publique.

La surexposition des Français à des sons forts via l'utilisation d'appareils portables

Les appareils portables permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes sont aujourd'hui utilisés par 75 % des 15-45 ans33(*) et ont considérablement augmenté les risques de surexposition des Français à des sons forts.

Ces risques sont nombreux et peuvent conduire à une perte auditive.

À un moindre niveau, les symptômes ressentis peuvent être des acouphènes, une sensation d'oreille cotonneuse, une hyperacousie (hypersensibilité aux sons), des douleurs de l'oreille, la sensation d'avoir perdu de l'audition...

Au total, 78 % des 15-45 ans ont déjà ressenti un trouble auditif après une exposition à un bruit ou à un son trop fort, ce qui n'est guère surprenant lorsque l'on sait que 85 % d'entre eux déclarent aimer écouter fort leur musique.

Cette surexposition aux sons forts via l'usage des écouteurs et oreillettes provient naturellement pour l'essentiel de l'usage qui en est fait, et notamment du volume d'écoute, de la durée d'utilisation au cours de la journée ou bien encore de l'absence de pauses pendant l'écoute.

Mais le fait que ces appareils puissent diffuser un son trop puissant est aussi une source d'inquiétudes, qui appelle une intervention du législateur.

La rédaction actuelle de l'article L. 5232-1 du code de la santé publique doit être modernisée

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 5232-1 du code de la santé publique prévoit que « les baladeurs musicaux vendus sur le marché français ne peuvent excéder une puissance sonore maximale de sortie correspondant à une pression acoustique de 100 décibels S.P.L ».

Cette rédaction est aujourd'hui nettement dépassée en raison de la multiplication des appareils portables permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes, qui outrepassent très largement la catégorie des « baladeurs musicaux ».

La nouvelle rédaction de l'article L. 5232-1 du code de la santé publique prévue par le présent article

C'est pourquoi le présent article 11 quinquies propose une nouvelle rédaction de l'article L. 5232-1 du code de la santé publique qui prévoit que tout appareil portable permettant l'écoute de son par l'intermédiaire d'écouteurs ou d'oreillettes ainsi que tout écouteur ou oreillette mis sur le marché, détenus en vue de la vente, vendus ou distribués à titre gratuit sont conçus de façon à être sans danger pour l'audition de l'utilisateur dans des conditions normales d'utilisation ou d'utilisation raisonnablement prévisible, ce qui signifie qu'ils ne pourront plus dépasser un certain niveau de décibels.

Il dispose également que ces appareils portables sont accompagnés de message à caractère sanitaire sur les risques liés à leur utilisation et sur la manière de prévenir ces risques.

Il indique que les dispositifs qui ne sont pas conformes à ces obligations ne peuvent être commercialisés.

Il précise que ses modalités d'application sont définies par arrêté, et notamment les notions de « conditions normales d'utilisation » et d' « utilisation raisonnablement prévisible » qui devront être définies avec précision.

II - La position de la commission

L'usage d'écouteurs ou d'oreillettes conduit fréquemment à des troubles de l'audition car les utilisateurs peinent à se modérer et tendent à privilégier des sons trop forts.

Il est donc nécessaire d'encadrer directement la conception de ces appareils, afin qu'ils puissent être sans danger pour l'ouïe de leurs utilisateurs.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

CHAPITRE V

INFORMER ET PROTÉGER LES POPULATIONS
FACE AUX RISQUES LIÉS AUX ACCIDENTS
DE LA VIE COURANTE

Article 11 sexies
(art. L. 1171-2 [nouveau] du code de la santé publique)
Information des populations sur les accidents de la vie courante

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, inscrit dans la loi la définition des accidents de la vie courante afin d'améliorer l'information et la protection des populations sur ce problème de santé publique.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été adopté par l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Martine Lignières-Cassou et des membres du groupe socialiste, républicain et citoyen, dont l'amendement a fait l'objet d'un sous-amendement du Gouvernement.

Le présent article vise à améliorer l'information et la protection des populations face aux risques liés aux accidents de la vie courante (AcVC), véritable fléau qui fait déjà l'objet depuis de nombreuses années d'actions de politique de santé publique.

Dans cette perspective, il définit pour la première fois dans la loi les accidents de la vie courante comme « l'ensemble des traumatismes non intentionnels », reprenant ainsi une définition utilisée par le ministère de la santé et par l'ensemble des spécialistes des AcVC.

Figurent notamment parmi les accidents de la vie courante :

- les accidents domestiques, qui se produisent à la maison ou dans ses abords immédiats (jardin, cour, garage) ;

- les accidents scolaires (en classe, en cours d'éducation physique et sportive, lors des trajets) ;

- les accidents de sport, de loisirs ou de vacances ;

- les multiples accidents survenant hors du domicile autres que les accidents de la circulation : dans un magasin, sur un trottoir, à proximité du domicile...

Les accidents de la vie courante constituent un problème majeur de santé publique aujourd'hui en France, puisqu'ils touchent environ 11 millions de personnes chaque année, provoquant plus de 4,5 millions de recours aux urgences et plusieurs centaines de milliers d'hospitalisations. Ils sont responsables d'environ 19 000 décès par an, ce qui en fait la troisième cause de mortalité en France, soit près de trois fois plus que les accidents de la circulation et vingt fois plus que les accidents du travail.

Les personnes les plus vulnérables face aux accidents de la vie courante sont les enfants de moins de 15 ans et les personnes âgées de plus de 65 ans : ces deux catégories de populations représentent 75 % des décès provoqués par les accidents de la vie courante.

Les principales causes de décès sont les chutes, les suffocations, les noyades, les intoxications et les accidents causés par le feu.

Selon les résultats de l'Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (Epac), l'habitat représente 50 % des AcVC, devant les aires de sports et de jeux (19 %), les établissements d'enseignement et les lieux publics (12 %), les zones de transport (11 %) et les autres lieux (8 %)

Il convient de noter que deux types de traumatismes non intentionnels qui font d'ores-et-déjà l'objet d'une législation spécifique n'entrent pas dans le cadre de la définition des accidents de la vie courante. Il s'agit :

- des accidents de la circulation ;

- des accidents du travail.

Ne sont également pas considérés comme des accidents de la vie courante les accidents causés par des éléments naturels, les suicides et les agressions.

L'amendement présenté par les députés visait également à organiser au niveau national le pilotage de l'information et de la protection des populations face aux accidents de la vie courante, qui mobilise d'ores-et-déjà de nombreuses institutions et associations.

Il chargeait ainsi le comité interministériel pour la santé, créé en 2014, de veiller à la mise en oeuvre et au suivi des orientations en matière de prévention des accidents de la vie courante en mobilisant l'ensemble des ministères et des acteurs concernés

Le sous-amendement présenté par le Gouvernement et adopté par l'Assemblée nationale a supprimé ces dispositions car les missions du comité interministériel pour la santé relèvent du domaine réglementaire.

Pour mémoire, le comité interministériel pour la santé a pour mission de promouvoir la prise en compte de la santé dans l'ensemble des politiques publiques afin d'améliorer l'état de santé des populations et de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Ce comité regroupe autour du Premier ministre tous les ministres. Il suit l'élaboration et la mise en oeuvre des plans ou programmes d'actions qu'élaborent les ministres dans le cadre de leurs attributions, lorsque ces mesures sont susceptibles d'avoir un impact significatif sur la santé et la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

II - La position de la commission

Améliorer l'information et la protection des populations face aux risques liés aux accidents de la vie courante (AcVC) est un objectif louable.

Définir cette notion dans la loi permettra peut-être d'y contribuer.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

TITRE II

FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ

CHAPITRE IER

PROMOUVOIR LES SOINS PRIMAIRES
ET FAVORISER LA STRUCTURATION
DES PARCOURS DE SANTÉ

Article 12
(art. L. 1411-11-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Équipes de soins primaires

Objet : Cet article institue des équipes de soins primaires, formes de coopération souples entre les professionnels de premier recours, organisées autour des médecins généralistes.

I - Le dispositif proposé

Une évolution importante du texte à la suite du rejet quasi-unanime du service territorial de santé au public (STSP) par les professionnels de santé

Dans sa version initiale, le chapitre premier du présent projet de loi visait à créer un « service territorial de santé au public (STSP) », déclinaison du « service public territorial de santé » annoncé dans le cadre de la stratégie nationale de santé (SNS), et dont les contours avaient été précisés par un rapport34(*) de Mme Bernadette Devictor.

Le dispositif avait pour ambition, au sein de territoires de santé définis par les agences régionales de santé (ARS), d'améliorer la coordination des différents acteurs du système de santé, sur le fondement d'un diagnostic partagé et d'un contrat engageant l'ensemble de ces acteurs.

Présenté comme visant à favoriser l'évolution et la transformation d'un système de santé très hospitalo-centré par la prise en compte de l'ensemble des professionnels intervenant sur un territoire, il a été quasi-unanimement dénoncé par les professionnels pour son caractère excessivement rigide, « hyper-administré », ainsi que pour sa logique normative perçue comme descendante, de l'ARS vers les territoires et les professionnels.

En dépit des efforts du Gouvernement pour rappeler que l'organisation proposée reposait sur la base du volontariat, la rédaction proposée faisait de l'ARS la structure motrice de la mise en place des STSP. Cette place centrale confiée aux agences aurait été susceptible d'entraîner des conséquences très importantes pour les professionnels de santé, au-delà de leur simple organisation territoriale : selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, les directeurs généraux d'ARS auraient ainsi eu la possibilité d' « organiser la participation au STSP des structures soumises à autorisation » ainsi que de « faire correspondre certains financements à la participation des professionnels au STSP ».

Il était également redouté que ce dispositif n'aboutisse à une perturbation profonde des territoires de proximité historiquement structurés en fonction de facteurs locaux tels que l'emplacement de l'hôpital ou l'organisation des transports, en leur substituant des territoires de santé administrativement définis.

Dans ce contexte, le présent article a été entièrement réécrit, au terme de la concertation menée par le groupe de travail sur les soins de proximité dans les territoires35(*), par un amendement gouvernemental adopté lors de l'examen du texte par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

Il résulte de cet amendement, qui introduit dans le texte un nouveau chapitre intitulé « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé », que la notion de STSP est abandonnée au profit de deux dispositifs nouveaux : l'équipe de soins primaires et la communauté professionnelle territoriale de santé, qui font l'objet respectivement des articles 12 et 12 bis. Ces deux articles, relatifs à la place des professionnels libéraux dans le système de soins, ouvrent une série de dispositions relatives à la territorialisation des parcours de santé et de l'organisation des soins ambulatoires.

Si l'évolution proposée par rapport au texte initial apparaît significative, ces deux dispositifs reprennent en partie les éléments constitutifs du STSP : la dynamique de coopération recherchée au niveau territorial doit s'appuyer sur un diagnostic partagé et se fonder sur une logique de contractualisation entre les différents acteurs.

Les équipes de soins primaires, un mode d'organisation souple consacrant le rôle central du médecin généraliste dans les soins de premier recours

Le présent article comprend désormais un unique paragraphe V, qui vise à insérer dans le code de la santé publique un nouvel article L. 1411-11-1 prévoyant le régime des équipes de soins primaires.

Les équipes de soins primaires regroupent un ensemble de professionnels de santé choisissant d'assurer, sur une base concertée, leurs activités de soins de premier recours, tels que définis par l'article L. 1411-11 du code de la santé publique. Sont ainsi concernés à la fois les professionnels médicaux et les auxiliaires médicaux intervenant en premier recours, ainsi que les pharmaciens. Vos rapporteurs s'interrogent sur la place, dans le dispositif, des médecins spécialistes de premier recours, que constituent par exemple les ophtalmologues ou les gynécologues, pour lesquels rien n'est précisé.

Ces équipes sont organisées autour des médecins généralistes de premier recours, qui voient ainsi clairement affirmé leur rôle de chefs de file et d'acteurs de référence dans les soins primaires. Vos rapporteurs soulignent que cette formulation n'implique cependant en rien l'existence d'une hiérarchie entre les différents professionnels libéraux qui constituent une équipe de soins primaires - d'autant que le patient fait toujours le choix du professionnel de santé auquel il s'adresse.

Ces équipes de soins primaires sont définies comme un simple mode d'organisation indépendant de toute forme juridique. Il est toutefois précisé que cette organisation peut « prendre la forme » d'un centre de santé ou d'une maison de santé36(*), dont le régime est prévu par le titre II du livre II de la sixième partie du même code, relatif aux « autres services de santé ». Les équipes de soins primaires constituent ainsi le mode de regroupement générique en matière de soins primaires, qui peut concerner les cas où les professionnels ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, se regrouper sur un seul site, comme ceux où ils décident d'exercer au sein d'une structure commune.

Il est à noter que si le texte ne prévoit aucune possibilité de financement pour les actions menées par les équipes de soins primaires, l'article L. 6323-5 du code de la santé publique prévoit que les centres de santé et les maisons de santé signataires d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) passé avec l'ARS peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d'intervention régional (FIR) pour l'exercice coordonné des soins. Par ailleurs, l'article 12 bis prévoit la possibilité d'un financement par le FIR pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), auxquelles peuvent adhérer les équipes de soins primaires.

Les équipes de soins primaires sont constituées sur une base volontaire et sur le fondement d'un projet de santé élaboré par les acteurs eux-mêmes, sans intervention de l'ARS, et qui doit permettre de formaliser leurs objectifs ainsi que les besoins associés. Selon les orientations fixées au terme du groupe de travail sur l'organisation des soins de proximité dans les territoires, ces projets de santé incluraient notamment des dispositions relatives à la prise en charge des besoins de soins non programmés, à la continuité et à la coordination des soins. Dans le cas où l'équipe de soins primaires prend la forme d'un centre ou d'une maison de santé, ce document constitue le projet de santé de la structure concernée.

 Le second paragraphe de la rédaction proposée pour l'article L. 1411-11-1 définit les objectifs assignés à l'organisation en équipes de soins primaires.

Cette organisation s'inscrit tout d'abord dans une logique de meilleure structuration des parcours de santé visée par l'article 1er du présent texte, dans une optique de prise en charge coordonnée et de proximité des besoins de soins non programmés.

Le renforcement de la coordination entre les acteurs du premier recours doit ensuite permettre d'emporter des bénéfices s'agissant à la fois de l'amélioration de l'état de santé de la population et de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

II - La position de la commission

Votre commission estime que la nouvelle rédaction proposée pour les articles 12 et 12 bis marque une inflexion salutaire, bien qu'encore incomplète, de l'orientation du présent chapitre du texte.

La rédaction initiale constituait en effet un texte d'hyper-administration, qui plaçait l'essentiel du pouvoir de décision entre les mains des directeurs généraux d'ARS. Était ainsi instituée, au travers du SPST, une forme de planification ambulatoire inacceptable pour les praticiens libéraux.

Suivant la logique des conclusions rendues par les différents groupes de travail37(*), cette nouvelle rédaction affiche une plus grande prise en compte - quoique encore très largement perfectible - des initiatives de terrain et des dynamiques professionnelles.

Vos rapporteurs soulignent que toute entreprise d'amélioration de la qualité et de l'efficacité des soins ne peut être pensée et mise en oeuvre qu'en partant des professionnels. La logique du STSP, dont les contours étaient en sens inverse définis depuis une vision du service final rendu à la population, apparaissait ainsi dénuée de tout caractère opérationnel.

Si l'on ne peut que se féliciter de voir affirmée la place centrale du premier recours dans l'organisation des soins - suivant en cela la logique ouverte par la loi HPST38(*) -, vos rapporteurs soulignent que le dispositif proposé répond avant tout à un enjeu d'affichage. Celui-ci n'emporte en effet aucune conséquence sur le plan financier, et recouvre par ailleurs les modes de structuration déjà existants que sont les maisons et les centres de santé, auxquels il superpose un nouveau label général.

Vos rapporteurs regrettent que le texte ne répond pas au véritable enjeu en matière de soins primaires en ne proposant pas de mesures plus ambitieuses quant au statut des médecins généralistes, qui constituent les professionnels de référence en la matière, et sans lesquels la nouvelle organisation proposée ne pourra que rester lettre morte.

L'ensemble des acteurs entendus ont en effet insisté sur la nette désaffection dont souffre aujourd'hui le métier de médecin généraliste. Selon les informations transmises à vos rapporteurs, seulement 20 % des médecins généralistes nouvellement formés opteraient pour une installation libérale dans un délai de cinq ans après le terme de leurs études, et une part non négligeable d'entre eux deviendraient des remplaçants professionnels. Cinq ans après le rapport Hubert39(*), la perte d'attractivité de l'exercice libéral de la médecine générale semble donc se confirmer. Cette évolution s'expliquerait notamment par l'accroissement des contraintes, la croissance régulière des tâches administratives, l'illisibilité du statut (notamment par rapport à un statut salarié) ou encore une certaine inéquité, notamment en matière de rémunération, avec les praticiens de second recours.

Vos rapporteurs estiment dès lors indispensable d'engager sans tarder une réflexion d'ampleur sur l'exercice de la profession de médecin généraliste. Celle-ci devrait notamment porter sur le mode de rémunération de professionnels de plus en plus assujettis à l'accomplissement de tâches ne relevant pas d'une stricte fonction soignante. Elle devrait également concerner la formation des futurs médecins généralistes, s'agissant à la fois de l'organisation des stages en milieu ambulatoire et de la structuration de la filière universitaire de médecine générale, qui souffre d'un manque criant de postes d'enseignants titulaires.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a apporté une modification rédactionnelle à cet article (amendement COM-357).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 12 bis
(art. L. 1431-2, L. 1434-11 et L. 1434-12 [nouveaux] du code de la santé publique)
Communautés professionnelles territoriales de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, institue des communautés professionnelles territoriales de santé regroupant des professionnels du premier et du second recours, ainsi que des acteurs du secteur social et médico-social, autour d'un projet de santé.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, introduit par un amendement gouvernemental en commission à l'Assemblée nationale, forme avec l'article 12 un ensemble relatif à la place des professionnels libéraux dans le système de soins, et visant à mettre en oeuvre une dose de territorialisation dans l'organisation des soins ambulatoires.

Il complète le précédent, qui définit les équipes de soins primaires rassemblant des professionnels de premier recours, en donnant la possibilité aux professionnels du premier et du second recours, ainsi qu'aux acteurs sociaux et médico-sociaux, de se regrouper en une forme souple de coopération. Il est ainsi proposé de créer un deuxième étage dans l'organisation locale des soins ambulatoires, rassemblant un ensemble d'acteurs plus large que les équipes de soins primaires, qui en constituent l'unité socle.

Après avoir effectué une coordination, le 1° du paragraphe I introduit ainsi, au chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, une nouvelle section 4 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Un nouvel article L. 1434-11 définit tout d'abord les objectifs, les contours ainsi que le mode de constitution de ces communautés.

Il est ainsi précisé que l'organisation en CPST vise à renforcer la coordination entre les professionnels de santé d'un même territoire, à améliorer la structuration des parcours de santé, ainsi qu'à concourir à la réalisation des objectifs du projet régional de santé (PRS). Du fait de la grande diversité des professionnels potentiellement concernés, la mise en place des CPTS pourrait permettre de mieux organiser la continuité de la prise en charge des patients.

Comme pour les équipes de soins primaires, le principe fixé par la rédaction proposée est que la constitution d'une CPTS résulte de l'initiative des professionnels eux-mêmes. On retrouve donc bien ici le changement de logique engagé avec l'abandon du service public territorial de santé (SPTS), et qui se manifeste d'un point de vue sémantique : avec les notions d' « équipes » et de « professionnels », on se place désormais du point de vue non plus du service rendu, mais de l'organisation et de l'activité des professionnels, sans lesquels aucune évolution du système de soins ne peut être efficacement conduite.

Aux termes de la rédaction proposée, ces communautés rassembleront :

le cas échéant, des professionnels de santé regroupés en une ou plusieurs équipes de soins primaires ;

des acteurs assurant des soins de premier ou de second recours ;

des acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du PRS.

Selon l'objet de l'amendement gouvernemental de réécriture de l'article 12 introduit à l'Assemblée nationale, la CPTS devra comprendre, a minima, des professionnels organisés en une ou plusieurs équipes de soins primaires, auxquels viendront s'adjoindre, selon les projets des fondateurs de la communauté, des acteurs médicaux ou paramédicaux du premier ou du second recours, ou encore des acteurs médico-sociaux et sociaux. Les équipes de soins primaires constitueraient donc la brique ou l'atome de base de la nouvelle organisation ambulatoire, le regroupement avec une communauté voisine aboutissant à la formation d'un maillage territorial permettant de renforcer la continuité des soins.

Il est enfin précisé que l'organisation en CPTS se fait sur la base d'un projet de santé élaboré par ses membres, qui précise le territoire d'action de la CPTS. Selon l'objet de l'amendement gouvernemental, ce projet de santé doit notamment permettre de formaliser ses objectifs ainsi que les besoins associés. Ce projet de santé doit être transmis à l'ARS.

Le dernier paragraphe de la rédaction proposée pour l'article L. 1434-11 envisage la situation dans laquelle aucune initiative spontanée de regroupement en CPTS ne serait prise, sur un territoire donné, par les professionnels de santé. Dans ce cas, l'ARS a compétence liée pour prendre « les initiatives nécessaires à la constitution de CPTS », en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé (URPS) et les représentants des centres de santé. Selon les éclairages transmis à vos rapporteurs, la nouvelle rédaction proposée verrait le rôle des ARS devenir très secondaire par rapport à ce qui était prévu dans le cadre du STSP : l'intervention de l'ARS, qui n'est justifiée qu'en cas de carence de l'initiative des acteurs de santé, viserait non à faire oeuvre coercitive, mais à susciter les initiatives par le dialogue avec les professionnels.

Le présent article crée également dans le code de la santé publique un nouvel article L. 1434-12 prévoyant la possibilité donnée à l'ARS de contractualiser avec les CPTS au travers de contrats territoriaux de santé.

Ces contrats territoriaux sont passés dans le but de répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux résultants des travaux des conseils territoriaux prévus à l'article 38 du présent projet de loi. Ils sont élaborés sur la base des projets de santé établis par les équipes de soins primaires et les CPTS. Ils permettent de formaliser à la fois les missions et les engagements des signataires, les moyens qui y consacrés, ainsi que les modalités de financement, de suivi et d'évaluation des actions ainsi mises en oeuvre. Afin de permettre aux acteurs intéressés - établissements de santé, structures médico-sociales, professionnels de santé libéraux, associations d'usagers agréées - d'en prendre connaissance, ils seront publiés sur le site de l'ARS.

Il est prévu que, dans le cadre des contrats territoriaux de santé, des crédits du FIR puissent être attribués au financement des actions des CPTS, sur décision du directeur général de l'ARS.

La rédaction proposée précise enfin que les équipes de soins primaires comme les CPTS peuvent bénéficier d'une assistance des plateformes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes, organisées par les ARS, et prévues par l'article 14 du présent projet de loi.

Enfin, le 2° du paragraphe I du présent article porte suppression des dispositions du code de la santé publique relatives aux pôles de santé.

Le paragraphe II prévoit la transformation automatique des pôles de santé actuellement existants en CPTS, sauf en cas d'opposition des regroupements concernés.

II - La position de la commission

Dans le même sens que les remarques émises sur l'article 12, votre commission relève que les aménagements apportés, lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale, au dispositif initialement prévu du service territorial de santé au public (STSP), semblent aller dans un sens plus satisfaisant.

Ici encore, l'accent est désormais davantage mis sur les initiatives des professionnels de santé que sur une finalité abstraite en fonction de laquelle ils devraient s'organiser sous l'égide et le pouvoir des ARS.

La possibilité reconnue aux professionnels intervenant dans la prise en charge des patients, dans toute leur diversité - ce qui inclut les médecins généralistes comme spécialistes, les professionnels paramédicaux, ainsi que les acteurs du secteur médico-social dont le rôle est particulièrement important -, d'assurer des missions de coordination dans un cadre librement déterminé par eux, pourrait par ailleurs permettre de renforcer le maillage territorial des soins. Tous les professionnels de santé ne souhaitent pas en effet se regrouper de manière structurelle au sein de maisons de santé pluridisciplinaires ; or, la coordination peut et doit être assurée même en l'absence de murs communs.

Dans cette optique, plusieurs points du texte proposé doivent cependant encore être amendés, clarifiés et précisés afin de rendre le dispositif à la fois plus simple et plus opérationnel, au regard notamment de la réalité quotidienne des professionnels de santé intervenant sur le terrain.

Vos rapporteurs insistent tout d'abord sur la nécessité de clarifier encore la gouvernance du dispositif proposé, qui ne saurait donner un pouvoir coercitif aux ARS en cas de carence des initiatives locales. L'inversion de la logique initialement retenue par le Gouvernement doit être menée à son terme, ce qui passe par la suppression de toute forme de mesures directives en matière d'organisation des professionnels libéraux.

En l'état actuel de la rédaction, la reprise en main par l'ARS de la constitution d'une CPTS demeure en effet automatique dès lors qu'il n'existe pas de mise en place spontanée par les professionnels de santé. Il est certes prévu que les professionnels doivent être associés à cette deuxième phase de la mise en place des CPTS ; il s'agit cependant d'une simple concertation, qui n'engage donc par l'ARS. Dans leur grande majorité, les professionnels de santé entendus ont fait part de leur inquiétude face à ce qui est perçu comme un mouvement de « sur-administration » de la santé.

Vos rapporteurs estiment que le dispositif des CPTS doit être entièrement facultatif et ne pas comprendre de mesures opposables aux professionnels de santé (amendement COM-363). Ils rappellent leur attachement à un mode d'association souple qui permette aux professionnels de se coordonner selon les modalités de leur choix : la mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée ou décrétée par les ARS, quelles que soient par ailleurs l'implication et la qualité de l'action de ces dernières. Leur rôle doit dès lors être recentré sur l'information des professionnels, la facilitation de leurs projets de coopération, ou encore sur l'appui méthodologique, à la demande des acteurs.

L'outil de la contractualisation apparaît par ailleurs intéressant, dans la mesure où il peut permettre de renforcer les coopérations autour du patient en offrant une visibilité et une stabilité aux acteurs. Vos rapporteurs s'interrogent cependant sur la lisibilité de l'environnement contractuel proposé aux professionnels, dans la mesure où les contrats territoriaux de santé viennent s'adjoindre aux conventions passées entre les professionnels et les organismes d'assurance maladie, aux contrats locaux de santé (CLS), ou encore aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) passés par les centres et les maisons de santé.

Ils soulignent par ailleurs que, dès lors que les CPTS sont conçues comme un mode d'organisation générique des soins ambulatoires émanant des professionnels eux-mêmes, et venant compléter le niveau d'organisation fondamental que constituent les équipes de soins primaires, il paraît peu opportun de placer les dispositions y afférentes au sein du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique. Celui-ci rassemble en effet, en tenant compte des modifications effectuées par l'article 38, les dispositions relatives aux pouvoirs d'intervention des ARS en matière d'organisation territoriale des soins. Il paraît plus logique de prévoir la mise en oeuvre des CPTS au sein du chapitre relatif à l'organisation des soins, qui comprendra également les dispositions relatives aux équipes de soins primaires (amendement COM-359).

Vos rapporteurs estiment ensuite que la formulation proposée sur la composition des CPTS, ambiguë, apparaît peu lisible. Elle semble en outre impliquer que l'implication de l'ensemble des acteurs cités est nécessaire à la constitution d'une CPTS. Or, selon les spécificités de chacun des territoires concernés, il est possible qu'une CPTS puisse se constituer même en l'absence d'une équipe de soins primaires, à l'initiative, par exemple, d'un spécialiste libéral.

Une rédaction alternative permettant une clarification du mode de constitution des CPTS, et visant à donner plus de souplesse aux conditions du regroupement a été adoptée par votre commission (amendement COM-360) : les initiatives locales doivent être autant favorisées que possible et ne doivent pas être contraintes par un cadre trop rigide. Pour que ces CPTS aient véritablement un sens, il est nécessaire que les acteurs du secteur médico-social soient systématiquement impliqués autour des professionnels de santé.

Vos rapporteurs s'interrogent en troisième lieu sur l'articulation du dispositif proposé avec les possibilités existant déjà en matière de regroupement et d'exercice coordonné des acteurs intervenant dans la prise en charge des patients, et qui figurent notamment au sein du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique.

Le présent article propose de supprimer les pôles de santé, actuellement prévus par l'article L. 6323-4 du même code, qui avait été introduit par la loi HPST de 2009. De l'avis général des personnes entendues par vos rapporteurs, cette formule de regroupement, actuellement en phase de montée en puissance, laisse entrevoir des résultats encourageants et, d'ores et déjà, des réussites méritant d'être soulignées, notamment en Mayenne.

Vos rapporteurs s'interrogent dès lors sur l'opportunité de déstabiliser l'environnement juridique des regroupements ouverts aux professionnels, si peu de temps après la mise en place des pôles de santé, en proposant d'y substituer un nouveau dispositif.

La question se pose d'autant plus que si les CPTS reprennent certaines des caractéristiques des pôles de santé, d'autres, pourtant intéressantes, en sont absentes. C'est le cas de la mention spécifique de l'articulation avec les autres formes d'exercice en coordination ou en regroupement : les maisons de santé, les centres de santé, les réseaux de santé, les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les groupements de coopération sanitaire et les groupements de coopération sociale et médico-sociale.

Vos rapporteurs estiment particulièrement utile de préciser que la coopération doit également se faire avec les établissements de santé, dans la mesure où le bon développement des prises en charge ambulatoires suppose une coordination accrue avec les acteurs du troisième recours. Afin d'augmenter les chances d'un maintien des patients à domicile, l'hôpital doit être reconnu comme un élément du parcours de soins, et non comme une simple solution de substitution en cas de difficulté. Sollicités par vos rapporteurs, les services ministériels ont d'ailleurs indiqué que les établissements de santé du service public hospitalier (SPH) pourraient participer aux CPTS, sur demande de l'ARS.

Il est dès lors proposé, de préférence à l'institution d'un concept supplémentaire au travers de la CPTS, de reprendre la dénomination préexistante des pôles de santé et d'intégrer au présent article les dispositions de l'article L. 6323-4 qui les régit (amendements COM-358 et COM-361). Les pôles de santé actuellement existants pourront continuer à fonctionner, avec une phase de transition pour s'adapter au dispositif renforcé qui résultera du présent article, ce qui permettra de sécuriser les initiatives existantes et d'assurer leur continuité.

Vos rapporteurs ont par ailleurs jugé utile de préciser que la coopération entre les différents acteurs impliqués dans ces pôles de santé renforcés pourra notamment être menée grâce à la télémédecine (amendement COM-362), dans la mesure où cette pratique médicale est particulièrement adaptée aux formes d'exercice en coopération hors les murs.

Ils soulignent enfin la nécessité d'engager une réflexion sur la manière de reconnaître et de valoriser l'engagement des différents professionnels de santé qui prendront l'initiative de la constitution de tels pôles et s'engageront au quotidien pour assurer son bon fonctionnement. Si l'exercice regroupé ou en collaboration constitue un facteur d'attraction pour les jeunes générations de professionnels, il demande cependant du temps de coordination, dans un contexte où la souffrance au travail des libéraux, qui se traduit parfois par un burn-out, va croissante.

Votre commission a par ailleurs adopté un amendement rédactionnel (amendement COM-364) et un amendement de conséquence (amendement COM-475) sur cet article.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 12 ter A [nouveau]
(art. L. 4111-12 et L. 4130-2 [nouveau] du code de la santé publique)
Missions des médecins spécialistes

Objet : Cet article, inséré par votre commission sur proposition de ses rapporteurs, reconnaît et définit les missions des médecins spécialistes de premier et de deuxième recours.

Votre commission des affaires sociales, considérant que les médecins spécialistes ont été largement oubliés par un projet de loi qui se concentre principalement sur le premier recours - sans pour autant faire directement référence aux spécialités en accès direct -, a souhaité que soient reconnues, sur proposition de ses rapporteurs, les missions particulières des médecins spécialistes (amendement COM-365).

Vos rapporteurs soulignent en effet la place importante que doivent avoir les spécialistes libéraux de second recours dans l'organisation territoriale des soins ambulatoires proposée par le présent projet de loi.

Or, l'oubli de ces professionnels de santé a été souligné à de nombreuses reprises lors des auditions menées par vos rapporteurs. Lorsqu'elle est coordonnée avec le premier recours et avec l'hôpital, leur activité constitue pourtant une alternative précieuse aux hospitalisations intempestives et non coordonnées, notamment grâce à un accès facilité aux soins non programmés. La montée en puissance du virage ambulatoire ne pourra ainsi se faire qu'en s'appuyant sur une offre de deuxième recours efficace. Ici encore, vos rapporteurs insistent sur la nécessité de développer une vision globale de l'organisation de la santé, prenant en compte l'ensemble de ses maillons, et de travailler sur la diversité et la complémentarité des offres de soins et des modes d'exercice.

Vos rapporteurs ont ainsi proposé de reconnaître les missions des médecins spécialistes dans un article dédié du code de la santé publique, sur le modèle de l'article L. 4130-1 qui définit les missions du médecin généraliste de premier recours.

L'intitulé du chapitre préliminaire du titre III du livre premier de la quatrième partie du code de la santé publique, dont la rédaction actuelle fait uniquement référence au médecin généraliste de premier recours, est modifié en conséquence (1° du paragraphe II).

Quatre grandes missions des médecins spécialistes sont définies de manière non exhaustive dans un nouvel article L. 1430-2 du code de la santé publique ( du même paragraphe).

La rédaction proposée précise que ces missions sont exercées en coordination avec le médecin traitant, mais également en lien avec l'hôpital. Le médecin spécialiste a en effet un rôle pivot au sein du système de soins, qui permet notamment de limiter les hospitalisations inutiles ou évitables en permettant un accès aux soins non programmés.

Dans la mesure où l'hôpital doit être compris comme faisant partie intégrante du parcours de soins, il semble par ailleurs préférable de parler de deuxième recours plutôt que de second recours (paragraphe I).

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 12 ter [supprimé]
(art. L. 1434-13 [nouveau] du code de la santé publique)
Pacte territoire-santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, définit les objectifs, le mode d'adoption et les conditions de mise en oeuvre du pacte territoire-santé.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été introduit par un amendement gouvernemental en commission à l'Assemblée nationale. Il vise à intégrer, au sein du livre IV de la première partie du code de la santé publique, une série de dispositions relatives à un « pacte territoire-santé » - formulation substituée par le Gouvernement à celle de « pacte national de lutte contre les déserts médicaux » lors de l'examen en séance publique.

Il précise tout d'abord l'objet de ce pacte, qui réside dans l'amélioration de l'accès aux soins de proximité en tous points du territoire.

Il définit ensuite les contours du pacte, qui doit contenir une triple série de dispositions relatives à la formation et à l'installation des professionnels de santé, à l'accompagnement de l'évolution de leurs conditions d'exercice, ainsi qu'à la mise en oeuvre d'actions spécifiquement destinées à certains territoires (territoires particulièrement isolés, quartiers prioritaires de la politique de la ville, collectivités d'outre-mer).

Il précise le mode de mise en oeuvre du pacte : celui-ci est arrêté par le ministre chargé de la santé avant application par les agences régionales de santé, en concertation avec les acteurs concernés ainsi qu'avec les conseils territoriaux de santé.

Il prévoit enfin l'organisation du suivi de la mise en oeuvre du pacte, qui doit être effectué par un comité national notamment composé de représentants de professionnels de santé et d'élus.

II - La position de la commission

Le pacte territoire santé, annoncé en décembre 2012 par la ministre de la santé, est déjà mis en oeuvre depuis deux ans, sans qu'un texte législatif n'ait été jusqu'ici nécessaire. Au demeurant, l'article 12 ter n'institue aucun dispositif de portée normative de nature à mettre en oeuvre les orientations qu'il énonce.

Sans préjuger des mesures prises dans le cadre de ce pacte, qui répondent à des objectifs bien évidemment partagés par tous, cette inscription dans la loi paraît relever au mieux d'une inutile volonté de pérenniser un dispositif de nature réglementaire, au pire d'une simple volonté d'affichage incompatible avec l'ambition qui devrait être celle d'une véritable loi de santé.

Votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs (amendement COM-367).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 12 quater A [nouveau]
(art. L. 162-5-5 du code de la sécurité sociale)
Obligation de négocier sur le conventionnement des médecins
souhaitant s'installer en zones sous-denses ou sur-denses

Objet : Cet article, inséré par votre commission, sur proposition de ses rapporteurs, instaure une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l'assurance maladie, sur le conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone dans laquelle est constaté une insuffisance ou un fort excédent en matière d'offre de soins.

Par l'adoption d'un amendement de ses rapporteurs (amendement COM-366), votre commission a entendu instaurer une obligation de négocier, dans le cadre de la révision de la convention nationale passée entre les médecins et l'assurance maladie, sur les modalités de conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone sous-dotée ou, au contraire, sur-dotée en professionnels médicaux.

Cette obligation, qui figurera à l'article L. 162-5-5 du code de la sécurité sociale (soit au sein de la sous-section relative aux relations conventionnelles entre les médecins et l'assurance maladie), sera mise en oeuvre à partir des différents zonages définis par les agences régionales de santé (ARS) pour déterminer les territoires dans lesquels sont constatés ou une insuffisance, ou au contraire un fort excédent en matière d'offre de soins.

Cette disposition vise à offrir une réponse à la question de la répartition des médecins sur le territoire national, qui, si elle constitue un problème d'une particulière acuité, ne saurait être résolue par des mesures coercitives tendant, par exemple, à réguler par la loi l'installation de ces professionnels. Vos rapporteurs insistent sur l'importance du cadre conventionnel pour l'encadrement des modalités d'exercice des différentes professions de santé libérales.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 12 quater [supprimé]
(art. L. 4130-1 du code de la santé publique)
Rôle du médecin en matière de soulagement de la douleur

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, complète la liste des missions du médecin généraliste de premier recours par la mention de l'administration et de la coordination des soins visant à soulager la douleur.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Véronique Massonneau et plusieurs membres du groupe écologiste avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il complète la liste des missions du médecin généraliste de premier recours définies à l'article L. 4130-1 du code de la santé publique.

Les missions du médecin généraliste

L'article L. 4130-1, créé par la loi du 21 juillet 2009 assigne au médecin généraliste de premier recours notamment les missions suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;

2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;

4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;

6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1 ;

8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. »

Le dispositif proposé consiste en l'insertion d'un 5° bis à l'article L. 4130-1 qui assigne au médecin généraliste de premier recours la mission d'administrer et de coordonner les soins visant à soulager la douleur. Il est précisé qu' « en cas de nécessité, le médecin traitant assurera le lien avec les structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur ».

II - La position de la commission

La précision apportée par le présent article apparaît superfétatoire car les médecins de premier recours doivent déjà prendre en charge la douleur compte tenu des obligations qui leur incombent en vertu du code de santé publique et du code de déontologie médicale. L'article L. 1110-5 du code de la santé publique dispose en particulier que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte ».

C'est pourquoi votre commission, suivant ses rapporteurs, n'a pas jugé opportun de maintenir cet article (amendement COM-368).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 13
(art. L. 1431-2, L. 3211-2-3, L. 3212-5,
L. 3221-1 à L. 3221-4, L. 3221-4-1 A [nouveau], L. 3222-1,
L. 3221-5-1, L. 3311-1 et L. 6143-2 du code de la santé publique)
Organisation des soins psychiatriques

Objet : Cet article définit une organisation des soins psychiatriques en deux niveaux de coordination, précise l'obligation d'information de certaines autorités en matière de soins psychiatriques sans consentement et modifie le régime des établissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement.

I - Le dispositif proposé

Dans sa version initiale, le présent article visait à renforcer l'organisation territoriale de la santé mentale en instaurant un service territorial de santé au public (STSP) en matière de santé mentale, dans la lignée de ce qui était proposé à l'article 12.

Afin de tenir compte des modifications opérées aux articles 12 et 12 bis au terme des concertations menées par les différents groupes de travail mis en place par la ministre chargé de la santé, qui ont fait apparaître une opposition massive des professionnels de santé à l'instauration d'un STSP organisant les soins ambulatoires, cet article a été entièrement réécrit par un amendement gouvernemental déposé en séance publique à l'Assemblée nationale.

Deux niveaux de coordination pour l'organisation des soins psychiatriques

La rédaction ainsi proposée vise à mettre en place deux niveaux de coordination pour l'organisation des soins psychiatriques et de la santé mentale. C'est l'objet du 3° du paragraphe I.

Ce 3° modifie ainsi le chapitre Ier du titre II du livre II de la troisième partie du code de la santé publique, qui porte dans sa rédaction actuelle sur la « sectorisation psychiatrique » et rassemble les articles L. 3221-1 à L. 3221-6. Il est proposé de modifier l'intitulé de ce chapitre en « Politique de santé mentale et organisation de la psychiatrie »40(*) et de définir une nouvelle rédaction pour les articles L. 3221-1 à L. 3221-4.

L'article L. 3221-1 propose tout d'abord une définition de la politique de santé mentale. Il est précisé qu'elle est mise en oeuvre par plusieurs acteurs : il s'agit, d'une part, des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux concernés - ce qui recouvre notamment les établissements autorisés en psychiatrie -, et, d'autre part, des acteurs de la prévention, du logement, de l'hébergement et de l'insertion. Sa mise en oeuvre passe par des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.

L'article L. 3221-3 porte sur le premier niveau de coordination proposé : il s'agit de la coordination de proximité autour de la psychiatrie de secteur, notion à laquelle l'ensemble des acteurs entendus par vos rapporteurs ont rappelé leur attachement.

La rédaction proposée indique que la psychiatrie de secteur constitue désormais une mission spécifique (et non plus une activité) au sein de l'activité plus générale de psychiatrie.

- Trois grands objectifs sont définis pour la psychiatrie de secteur par le I de l'article L. 3221-3.

Il s'agit tout d'abord de garantir un recours de proximité aux soins psychiatriques, en ambulatoire comme en établissement de soins. Il est précisé que cette mission est assurée par des équipes pluriprofessionnelles - ce qui constitue une caractéristique de la sectorisation -, en lien avec les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé (auxquelles votre commission a substitué les pôles de santé) mises en place par les articles 12 et 12 bis.

Il s'agit ensuite de garantir l'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques.

Il s'agit enfin d'assurer la continuité des soins psychiatriques, quelle que soit la complexité du parcours de soins des patients concernés. Il est précisé que le parcours de soins peut passer par une hospitalisation avec ou sans consentement ; aux termes de l'objet de l'amendement gouvernemental, cette formulation vise à indiquer clairement que la psychiatrie de secteur n'est pas cantonnée aux soins sans consentement.

Il est enfin indiqué que l'organisation en secteurs de la psychiatrie est déclinée de manière spécifique pour les enfants et les adolescents.

- Le II de l'article L. 3221-3 prévoit la participation des établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur aux différentes actions menées par les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) que le projet de loi entend substituer aux pôles de santé, ainsi qu'à celles menées dans le cadre du projet territorial de santé mentale. Cette notion renvoie au deuxième niveau de la coordination des soins psychiatriques.

- L'article L. 3221-4 précise les rôles respectifs du directeur général (DG) de l'agence régionale de santé (ARS) et des établissements de santé autorisés en psychiatrie pour l'organisation de la psychiatrie en secteurs.

Il revient tout d'abord au DG de l'ARS de désigner les établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur. Ces établissements doivent être autorisés en psychiatrie et assurer le service public hospitalier (SPH). L'ARS définit une zone d'intervention sur laquelle ils interviennent en partenariat avec les autres acteurs.

Il revient ensuite au DG de l'ARS d'organiser avec les établissements de santé la prise en charge des personnes en situation de précarité qui ne disposent pas d'une domiciliation stable sur cette zone d'intervention.

Les établissements de santé déterminent quant à eux les modalités d'organisation et de fonctionnement de la mission de psychiatrie de secteur sur la zone qui leur a été affectée, dans le cadre du projet d'établissement ou des documents définissant la politique médicale.

- Un nouvel article L. 3221-4-1 (bis) donne la possibilité aux établissements de passer avec une association de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation une convention visant à mettre en oeuvre une démarche thérapeutique.

La nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 3221-2 vise à mettre en place une coordination de deuxième niveau associant l'ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux autour d'un diagnostic spécifique, d'un projet territorial de santé mentale et de contrats dédiés.

- Le I de l'article L. 3221-2 définit tout d'abord les modalités de constitution de cette coordination de deuxième niveau à partir d'un projet territorial de santé mentale.

Il est prévu que ce projet est élaboré et mis en oeuvre à l'initiative des professionnels et des établissements. Ceux-ci doivent travailler à un « niveau territorial suffisant » pour permettre, d'une part, l'implication de l'ensemble des acteurs concernés, et, d'autre part, un accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées.

S'agissant de son contenu, l'objectif porté par le projet territorial de santé mentale doit être de rechercher l'amélioration continue de l'accès des patients à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture. Le projet doit tenir compte des caractéristiques de la population et du territoire sur lequel il porte.

En cas de carence de l'initiative des professionnels de santé pour se rassembler autour d'un tel projet, il revient au DG de l'ARS de prendre « les dispositions nécessaires pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé mentale ».

- Le II de l'article L. 3221-2 prévoit que le projet territorial de santé mentale doit être établi sur la base d'un diagnostic territorial partagé, établi par les acteurs du territoire. Ce diagnostic doit permettre d'identifier les insuffisances relatives aux services concourant à la prise en charge de la santé mentale ; il doit également formuler des préconisations permettant d'y remédier.

Ce II précise par ailleurs que différentes catégories d'acteurs sont associées au projet territorial de santé mentale : les représentants des usagers, les professionnels de santé, les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les organismes locaux d'assurance maladie, les services et les établissements publics de l'Etat concernés, les collectivités territoriales, les conseils locaux de santé, les conseils locaux de santé mentale, ainsi que, le cas échéant, toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale.

Il est également indiqué que, tout comme des diagnostics territoriaux, les projets territoriaux de santé mentale doivent tenir compte des projets définis par les équipes de soins primaires et les pôles de santé.

- Le III de l'article L. 3221-2 définit le contenu du projet territorial de santé mentale.

Il est notamment prévu que, dans le but d'organiser l'accès de la population à la prévention, aux soins et prises en charge, ainsi qu'à l'accompagnement et à l'insertion sociale, ils doivent prévoir les modalités de l'accès à un ensemble de dispositifs et de services répondant à des thématiques prioritaires qui seront déterminées par voie réglementaire. Selon l'objet de l'amendement gouvernemental, il pourrait notamment s'agir de l'insertion des personnes en situation de handicap psychique, de la réponse à apporter aux troubles addictifs, de la prise en charge des troubles mentaux fréquents, ou encore de la psychiatrie des personnes âgées et des adolescents.

- Le IV définit les modalités selon lesquelles le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale sont arrêtés et communiqués aux différents acteurs.

Il est tout d'abord prévu que ces deux documents sont arrêtés par le DG de l'ARS, après avis des conseils locaux de santé mentale et du conseil territorial de santé (que votre commission a souhaité supprimer dans le cadre de l'article 38).

Le DG de l'ARS est également chargé de l'information de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) quant aux diagnostics et aux projets, et assure leur publication.

- Le V porte sur le contrat territorial de santé mentale qui peut être conclu, pour la mise en oeuvre du projet territorial de santé mentale, entre l'ARS et les acteurs du territoire. Ce contrat fixe l'action, les missions et les engagements des signataires, les moyens associés, les modalités de financement ainsi que celles du suivi et de l'évaluation.

Il est prévu que ces différentes actions peuvent être déclinées au sein de conseils locaux de santé mentale, tandis que les conseils territoriaux de santé (que votre commission a souhaité supprimer) doivent comprendre une commission spécialisée en santé mentale.

- Le VI ouvre la possibilité aux établissements signataires d'un même contrat territorial de santé de constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire pour la mise en oeuvre d'un projet médical commun.

- Le 1° A du paragraphe I procède à une coordination avec ces dispositions.

Les modifications portant sur l'information de certaines autorités s'agissant des mesures de soins psychiatriques sans consentement

Les bis à 2° sexies du paragraphe I du présent article prévoient plusieurs séries de modifications relatives à l'information de certaines autorités s'agissant des mesures de soins psychiatriques sans consentement.

Les modifications proposées portent d'abord sur l'information du représentant de l'Etat dans le département, ou, à Paris, du préfet de police (2° bis a) et 2° ter), qui est organisée par les articles L. 3212-5 et L. 3212-7 du code de la santé publique.

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 3212-5 prévoit que toute décision d'admission d'une personne en soins psychiatriques doit faire l'objet d'une information, par le directeur de l'établissement d'accueil, du préfet ou, à Paris, du préfet de police, ainsi que de la commission départementale des soins psychiatriques. Dans ce cadre, le directeur de l'établissement d'accueil doit également procéder à la communication de plusieurs documents : une copie du certificat médical d'admission, du bulletin d'entrée, ainsi que des certificats médicaux établis par le psychiatre de l'établissement d'accueil.

L'article L. 3212-7 prévoit une obligation de transmission des copies de certificats médicaux, des avis médicaux ou des attestations délivrées lors des phases ultérieures de soins psychiatriques sans consentement lorsque le directeur de l'établissement décide le maintien de soins psychiatriques à l'issue d'une première période de soins.

Le présent article tend à supprimer l'obligation de transmission de ces documents au préfet ou au préfet de police prévue par ces deux articles. Il ne revient pas, en revanche, sur l'obligation d'informer le préfet ou le préfet de police de la décision d'admission d'une personne en soins psychiatriques sans consentement.

 Les modifications proposées tendent ensuite à supprimer l'obligation de transmission de certaines informations au parquet en cas d'hospitalisation sans consentement (bis b) ), prévue par le II de l'article L. 3212-5 du code de la santé publique.

Dans sa rédaction actuelle, le II de l'article L. 3212-5 prévoit l'obligation pour le directeur de l'établissement d'accueil de notifier au procureur de la République les noms, prénoms, profession, résidence habituelle ou lieu de séjour de la personne faisant l'objet des soins, ainsi que ceux, le cas échéant, de la personne qui a demandé l'admission.

Ainsi que le souligne notre collègue André Reichardt dans son rapport pour avis41(*), cette information est devenue inutile et encombrante pour les juridictions qui reçoivent ces documents en double depuis la mise en place, par la loi du 5 juillet 201142(*), d'un contrôle périodique systématique du juge des libertés et de la détention prévu à l'article L. 3211-12-1 du code de la santé publique. En outre, le procureur de la République pourra toujours être saisi à tout moment par la personne hospitalisée elle-même, ou encore par la commission départementale des soins psychiatriques.

Le quater procède à une coordination à l'article L. 3212-8, qui prévoit la transmission aux procureurs de la République de l'information selon laquelle la mesure d'hospitalisation sans consentement a pris fin.

Les modifications portant sur les dispositions relatives aux établissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement

Le présent article procède enfin à une nouvelle rédaction globale de l'article L. 3222-1 du code de la santé publique, qui porte sur le régime des établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer les soins sans consentement.

La rédaction proposée maintient le principe de la désignation de ces établissements par le DG de l'ARS après avis du représentant de l'Etat (I). Elle maintient également le principe de la définition d'une zone géographique d'exercice dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (II).

Elle actualise cependant la définition des moyens mis en oeuvre pour tenir compte des dispositions portées par le présent projet de loi (III). Il est ainsi prévu que les modalités de coordination avec la psychiatrie de secteur doivent être précisées dans le projet d'établissement, pour les établissements publics, et dans les documents fixant la politique médicale, pour les établissements privés.

Le IV prévoit enfin que les établissements de santé privés désignés pour assurer des soins psychiatriques sans consentement mais ne participant pas au service public hospitalier (SPH) doivent garantir les principes prévus à l'article L. 6112-2 dans sa rédaction issue de l'article 26 du projet de loi.

Les 2°, 4° c), 5° et le 6° du paragraphe I du présent article procèdent à diverses coordinations.

Le paragraphe II prévoit la remise d'un rapport par le Gouvernement au Parlement sur la mise en oeuvre de la politique de santé mentale, dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la loi.

II - La position de la commission

Votre commission n'a pas souhaité revenir sur l'organisation proposée pour la coordination de premier niveau des soins psychiatriques. L'ensemble des acteurs entendus par vos rapporteurs ont en effet salué la protection et la réaffirmation de la notion de psychiatrie de secteur, qui avait pu sembler partiellement remise en cause par la définition de territoires de santé dans le cadre de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Elle a cependant modifié le dispositif proposé pour l'organisation de la coopération de deuxième niveau, qui reprend le mécanisme proposé pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Il est en effet prévu que l'ARS reprenne la main en cas de carence des professionnels. Ainsi que l'indique l'objet de l'amendement gouvernemental, il s'agit ainsi de créer « l'obligation pour les projets territoriaux d'organiser un ensemble de dispositifs et services permettant de garantir aux personnes concernées l'accès à tous les soins que leur état de santé requiert et à l'accompagnement adapté à leur situation sociale ».

Rappelant que la coopération des professionnels de santé ne se décrète pas et qu'elle ne saurait être effective dès lors qu'elle n'est plus de leur initiative, votre commission a supprimé, sur proposition de ses rapporteurs, les dispositions permettant à l'ARS de se substituer aux professionnels pour l'élaboration et la mise en oeuvre d'un projet territorial de santé mentale (amendement COM-476). Le dispositif est ainsi mis en cohérence avec la solution retenue par la commission à l'article 12 bis.

Il est par ailleurs prévu, selon une logique assez obscure, que les projets territoriaux de santé mentale, s'ils sont élaborés et mis en oeuvre à l'initiative des professionnels, sont en revanche arrêtés par le DG de l'ARS, qui peut ensuite le réviser ou le compléter à tout moment. Par le même amendement, votre commission a supprimé cette deuxième disposition qui apparaît en contradiction avec la volonté de favoriser les initiatives des professionnels de santé.

Votre commission a également adopté un amendement (amendement COM-52) proposé par la commission des lois à l'initiative de son rapporteur pour avis, et qui vise à prévoir expressément, à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique, que seuls les établissements autorisés en psychiatrie peuvent assurer des soins psychiatriques sans consentement (amendement COM-52).

Cette rédaction permettra de clarifier la situation particulière de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris, structure qui accueille des patients en hospitalisation psychiatrique sans consentement alors même qu'elle ne constitue pas un établissement de soins au sens du code de la santé publique et n'est donc pas soumise aux mêmes contrôles que ces établissements.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 13 bis
(art. L. 3211-12-1 du code de la santé publique)
Contrôle du juge des libertés et de la détention
en cas d'hospitalisation sans consentement

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à préciser le champ du contrôle du juge des libertés et de la détention en cas d'hospitalisation sans consentement.

I - Le dispositif proposé

Cet article, qui vise à préciser le champ du contrôle du juge des libertés et de la détention en cas d'hospitalisation sans consentement, a été introduit à la suite de l'adoption d'un amendement de notre collègue député Denys Robiliard par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.

L'article L. 3211-12-1 du code de la santé publique prévoit un contrôle du juge des libertés et de la détention (JLD) dans plusieurs hypothèses et selon différentes modalités.

Ce contrôle doit notamment intervenir avant l'expiration d'un délai de six mois à compter des décisions prises par le JLD en application des articles L. 3211-12 (qui porte sur le contrôle en mainlevée) ou L. 3213-9-1 (qui concerne la décision prise à la suite d'un différend entre deux psychiatres et le préfet pour les patients soumis au régime de droit commun de la levée de soins), lorsque le patient a été maintenu en hospitalisation complète de manière continue depuis cette décision.

Le présent article complète ces dispositions en ajoutant que ce contrôle au bout de six mois doit également intervenir à compter du prononcé des décisions prises par le JLD sur le fondement des articles L. 3213-3 et L. 3213-8.

L'article L. 3213-3 concerne la validation par le JLD du maintien de l'hospitalisation complète décidé par le représentant de l'État dans le département alors qu'une prise en charge sous une autre forme était envisagée.

L'article L. 3213-8 porte sur la décision par laquelle le JLD valide le maintien de la mesure de soins psychiatriques décidé par le représentant de l'État dans le département alors qu'il était envisagé de lever cette mesure.

II - La position de la commission

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 13 ter
(art. L. 3211-12-2 du code de la santé publique)
Transfert d'une personne en soins psychiatriques
dans un autre établissement de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, clarifie la détermination du lieu de l'audience du juge des libertés et de la détention en cas de transfert de la personne faisant l'objet de soins.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption, en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale, de deux amendements identiques présentés par notre collègue député Denys Robiliard et par le Gouvernement.

Il s'agit de clarifier les dispositions de l'article L. 3211-12-2 du code de la santé publique afin de déterminer le lieu de l'audience du juge des libertés et de la détention (JLD) dans le cas où la personne recevant des soins psychiatriques est transférée dans un autre établissement postérieurement à la saisine du juge.

La rédaction actuelle de cet article prévoit le principe selon lequel cette audience se tient dans une salle d'audience attribuée au ministère de la justice et spécialement aménagée sur l'emprise de l'établissement d'accueil. En cas de transfert de la personne faisant l'objet des soins postérieurement à la saisine du juge, il n'est cependant pas précisé si l'établissement d'accueil est celui dans lequel se trouvait le patient au moment où le juge a été saisi ou celui dans lequel se trouve le patient au moment où le juge statue.

Le présent article indique que c'est alors l'établissement dans lequel la prise en charge du patient était assurée au moment de la saisine qui constitue l'établissement d'accueil.

II - La position de la commission

Selon les informations transmises à vos rapporteurs, la solution ainsi proposée est celle qui permet le mieux de garantir que le JLD pourra effectivement statuer dans un délai de douze jours à compter de l'admission prononcée, après avoir été saisi dans un délai de huit jours à compter de cette admission, ainsi que le prévoit l'article L. 3211-12-1 du code de la santé publique.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 13 quater
(art. L. 3222-5-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Encadrement du placement
en chambre d'isolement et de la contention

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, définit un encadrement juridique du placement en isolement et de la contention.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été introduit dans le texte lors de son examen à l'Assemblée nationale en commission des affaires sociales, par l'adoption d'un amendement de notre collègue député Denys Robiliard. Il est inspiré des conclusions de la mission d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie43(*) dont Denys Robiliard était le rapporteur.

Il propose un encadrement juridique du placement en isolement et de la contention, qui constituent des mesures restrictives de liberté mises en oeuvre dans les établissements de soins psychiatriques.

Le premier alinéa de la rédaction proposée définit tout d'abord les circonstances dans lesquelles il peut être recouru à ces pratiques. Il est précisé qu'il s'agit de solutions de derniers recours, qui ne peuvent être mises en oeuvre que dans le but de « prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou pour autrui ».

Plusieurs conditions sont ensuite déterminées pour la mise en oeuvre du placement en chambre d'isolement et de la contention. Elle ne pourra tout d'abord être déclenchée que par une « décision » d'un psychiatre et pour une durée limitée. Il est également prévu qu'elle fasse l'objet d'une « surveillance stricte confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin ».

Les deuxième et troisième alinéas comportent plusieurs dispositions visant à améliorer la transparence de la mise en oeuvre de ces mesures et à renforcer leur contrôle.

Les établissements désignés pour assurer des soins psychiatriques sans consentement auront l'obligation de tenir, sous forme numérique s'ils le souhaitent, un registre retraçant, pour chaque mesure d'isolement ou de contention, « le nom du psychiatre l'ayant décidée, sa date et son heure, sa durée ainsi que le nom des professionnels de santé l'ayant surveillée ». Ce registre pourra être consulté par la commission départementale des soins psychiatriques, le contrôleur général des lieux de privation de liberté ou ses délégués, ainsi que par les parlementaires.

Chaque établissement a par ailleurs l'obligation d'établir chaque année un rapport rendant compte de ses pratiques en matière d'isolement et de contention ainsi que des actions mises en oeuvre pour limiter le recours à ces méthodes. La rédaction proposée prévoit la transmission de ce rapport à la commission des usagers et au conseil de surveillance, qui feront connaître leur avis.

II - La position de la commission

Vos rapporteurs saluent la mise en place de cet encadrement juridique. Celui-ci permettra en effet de répondre aux recommandations régulièrement formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté et d'assurer le respect des principes fixés par l'article L. 3211-3 du code de la santé publique. Celui-ci prévoit en effet que les restrictions à l'exercice des libertés individuelles des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques doivent être « adaptées, nécessaires et proportionnées », la dignité de la personne devant toujours être respectée.

Il permettra également de prévenir les situations, évoquées lors des auditions conduites par vos rapporteurs, dans lesquelles les mesures d'isolement et de contention seraient utilisées comme des sanctions ou comme des palliatifs au manque croissant de moyens dont disposent les services de psychiatrie.

Votre commission a adopté, sur proposition du rapporteur pour avis de la commission des lois, deux amendements à cet article.

Le premier vise à codifier les dispositions du présent article dans le code de la santé publique, sous la forme d'un nouvel article L. 3222-5-1 (amendement COM-53). Il s'agit ainsi d'améliorer la lisibilité du droit et l'accessibilité de cette importante disposition.

Le second est un amendement de précision rédactionnelle portant sur la commission et le conseil visés par le troisième alinéa (amendement COM-54).

Elle a également adopté, à l'initiative de notre collègue sénateur Jean-Pierre Grand, un amendement visant à remplacer les termes de « placement en chambre d'isolement » par ceux d' « admission en chambre d'isolement », et la notion de « décision d'un psychiatre » par celle de « prescription d'un psychiatre » (amendement COM-144). Cette précision sémantique n'est pas neutre, puisqu'elle permet d'affirmer que les actes d'isolement et de contention effectués dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 13 quinquies
Rapport sur l'infirmerie psychiatrique
de la préfecture de police de Paris

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que le Gouvernement présent au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, un rapport sur l'évolution de l'organisation de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption, lors de l'examen du texte en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale, d'un amendement présenté par notre collègue députée Dominique Orliac.

Il est composé d'un unique alinéa prévoyant que le Gouvernement doit présenter au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation du présent projet de loi, un rapport sur l'évolution de l'organisation de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris (IPPPP). Ce rapport doit permettre d'évaluer la progression de sa mise en conformité avec le régime de protection des personnes présentant des troubles psychiques et relevant de soins psychiatriques sans consentement.

II - La position de la commission

Vos rapporteurs rappellent que l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris constitue une structure sui generis, qui n'a pas d'équivalent sur le territoire national. Tandis que les services accueillant des personnes nécessitant des soins psychiatriques sont habituellement situés dans des établissements de santé autorisés en psychiatrie, l'IPPPP est un service interne de la préfecture de police de Paris, qui relève de la direction des transports et de la protection du public.

Cette situation a déjà fait l'objet de plusieurs observations formulées par le contrôleur général des lieux de privation de liberté, mais également par le Conseil d'Etat. Le juge administratif a considéré, par une décision du 20 novembre 2009, que la conduite d'une personne à l'IPPPP constitue une mesure de police administrative à caractère provisoire destinée principalement à l'observation de la personne concernée, mais doit être regardée comme une hospitalisation sans consentement.

En se fondant sur ces observations, votre commission a adopté un amendement présenté par M. André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois, qui propose que le rapport intègre une évaluation de l'impact des modifications retenues à l'article 13 sur le fonctionnement de l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris (amendement COM-55). Cet amendement repousse en conséquence le délai de remise de ce rapport, pour permettre de disposer d'une évaluation effective de ces modifications, à deux ans après l'entrée en vigueur de la présente loi.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 14
(art. L. 1431-2 et L. 6327-1, L. 6327-2 et L. 6327-3 [nouveaux]
du code de la santé publique)
Appui aux professionnels
pour la coordination des parcours complexes

Objet : Cet article vise à mettre en oeuvre un service d'appui à la coordination des parcours complexes, piloté par l'agence régionale de santé (ARS), à destination des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé

Le présent article vise à mettre en place, à destination des professionnels intervenant dans la prise en charge des patients, un service d'appui à la coordination des parcours de santé complexes, qui sera rendu au travers de plateformes intégrées pilotées par les agences régionales de santé (ARS).

Il s'agit de répondre aux besoins des professionnels de santé dans leurs activités relatives à l'organisation globale de la prise en charge de leurs patients, à laquelle certains professionnels estiment devoir consacrer un temps déraisonnable au regard de leurs activités de soins. Selon l'objet de l'amendement gouvernemental introduit en commission des affaires sociales à l'Assemblée nationale, les fonctions d'appui doivent être envisagées comme « complémentaires à l'exercice clinique des professionnels de santé » : « en lien avec le soin, elles assurent l'assistance logistique ou l'aide médico-sociale ou sociale » nécessaire à la prise en charge des patients.

L'étude d'impact annexée au présent projet de loi cite, à titre d'exemples de services qui pourraient être rendus par ces plateformes, la préparation d'un retour à domicile après hospitalisation d'un patient isolé et temporairement peu mobile, ou encore la prise de rendez-vous avec des professionnels libéraux.

L'article introduit ainsi, en fin du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique relatif aux « Autres services de santé », un chapitre VII portant sur les « Fonctions d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes » et composé de trois articles nouveaux.

L'article L. 6327-1 comprend des éléments de définition et relatifs au déclenchement et à l'organisation des fonctions d'appui.

Il définit tout d'abord les fonctions d'appui comme l'ensemble des activités ou des prestations mises en place en soutien des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux dans la prise en charge des cas complexes - le parcours de santé complexe étant caractérisé par l'intervention de plusieurs catégories de professionnels, rendue nécessaire par l'état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient.

Il est précisé que l'un des objectifs de ces fonctions d'appui consiste à éviter les hospitalisations inutiles et les ré-hospitalisations précoces, ainsi que les ruptures dans le parcours de soins.

Le déclenchement du recours aux fonctions d'appui revient au médecin traitant ou à tout médecin en lien avec le médecin traitant. Il est précisé que le recours à ces fonctions d'appui doit être fait de manière à les intégrer dans la prise en charge globale des patients.

Il est prévu que ces fonctions d'appui sont organisées par les ARS, en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers.

Il est enfin indiqué que les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé - votre commission ayant substitué à ces dernières un renforcement des pôles de santé - peuvent mettre en oeuvre les fonctions d'appui.

L'article L. 6327-2 prévoit la possibilité pour l'ARS d'organiser les fonctions d'appui en constituant, par voie de convention avec les acteurs du système de santé, des plateformes intégrées dénommées « plateformes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes ».

Ces conventions seront passées entre l'ARS et « un ou plusieurs acteurs du système de santé », étant spécifiquement précisé que les établissements ayant une activité d'hospitalisation à domicile peuvent participer à une ou plusieurs plateformes.

Ces conventions devront définir les missions, les engagements et les apports des différents signataires. Cette disposition laisse à penser que ces plateformes ne viendront pas unifier et intégrer l'action des différentes structures et des divers dispositifs déjà actifs en matière de coordination (centres locaux d'information et de coordination gérontologique - Clic, maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer - Maia, parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie - Paerpa), contrairement à ce qui était annoncé par l'étude d'impact. Il s'agira donc d'une strate supérieure venant coiffer certains de ces dispositifs, avec une configuration qui dépendra de la convention passée par l'ARS.

II - La position de la commission

Sans remettre en cause la nécessité d'engager une réflexion sur la manière de prendre en charge les tâches de coordination qui occupent une place grandissante dans l'activité des professionnels de santé, vos rapporteurs s'interrogent sur le caractère opérationnel du dispositif proposé. Ils réaffirment leur souhait de voir engagée une réflexion d'ampleur sur l'exercice et le statut du médecin généraliste, et notamment sur le mode de rémunération de ces professionnels particulièrement et de plus en plus assujettis à l'accomplissement de tâches ne relevant pas d'une stricte fonction soignante.

La répartition des compétences entre les différents acteurs intervenant dans les fonctions d'appui paraît en outre assez obscure, dans la mesure où le texte évoque un « déclenchement » par le médecin traitant, une « organisation » par les ARS, et « également une mise en oeuvre » par les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé. Si, à l'initiative de vos rapporteurs, la commission a apporté une clarification rédactionnelle (amendement COM-370), des précisions seront bienvenues sur ce point en séance.

Votre commission a par ailleurs adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement tendant à prévoir que les fonctions d'appui font l'objet d'une évaluation annuelle en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers (amendement COM-369).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

CHAPITRE II

FACILITER L'ACCÈS AUX SOINS DE PREMIER RECOURS [suppression maintenue de la division et de l'intitulé]

Article 15
(art. L. 6314-1 du code de la santé publique)
Numéro national de permanence des soins

Objet : Cet article vise à mettre en place un numéro d'appel harmonisé au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins, en laissant subsister les numéros propres aux associations de permanence des soins.

I - Le dispositif proposé

Le présent article vise à améliorer la lisibilité de la régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en mettant en place un numéro harmonisé au plan national.

Prévue par l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la permanence des soins ambulatoires (PDSA) vise à répondre aux demandes de soins non programmés et ne relevant pas d'urgences vitales qui interviennent aux horaires de fermeture des cabinets médicaux. Elle est ainsi assurée chaque jour de 20 heures à 8 heures, ainsi que les week-ends et jours fériés, sur l'ensemble du territoire.

De même que la permanence des soins assurée par les établissements de santé (PDES), la PDSA a été érigée en mission de service public par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

La PDSA est assurée, « en collaboration avec les établissements de santé » et « dans le cadre de leur activité libérale », par des médecins de garde et d'astreinte exerçant en cabinet, en centre de santé, ou appartenant à une association de permanence des soins - le premier réseau étant celui de la fédération « SOS médecins », qui regroupe 63 associations sur l'ensemble du territoire. Depuis 2002 et l'abandon de l'obligation déontologique individuelle de participation aux services de garde, l'organisation de la PDSA repose sur une obligation collective et le volontariat individuel des médecins exerçant en ville, qui assurent alors des astreintes sectorisées.

L'organisation de la PDSA repose sur une régulation téléphonique préalable, qui s'analyse comme un acte médical individuel visant à définir la réponse optimale à apporter à une demande de soins non programmée. Le médecin régulateur, au terme d'un entretien avec le patient ou une personne se trouvant à ses côtés, peut ainsi délivrer un conseil médical, demander l'intervention d'un médecin de permanence, orienter le patient vers un service d'urgences, ou encore autoriser le déclenchement d'une équipe de service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR).

En application du troisième alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la régulation téléphonique de la permanence des soins est accessible sur l'ensemble du territoire national à la fois :

par un numéro de téléphone national commun avec celui de l'aide médicale urgente (le 15) ;

par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plateformes d'appel interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plateformes assurent une régulation médicale des appels (à titre d'exemple, l'association SOS Médecins dispose d'un numéro à quatre chiffres, le 3624, qui s'inscrit dans ce cadre).

A ces numéros s'ajoutent des numéros de régulations régionales et départementales à 10 ou 4 chiffres.

Coexistent dès lors une multiplicité de numéros d'appel, différents dans chaque département, permettant d'accéder à la permanence des soins.

Cette situation nuit à la lisibilité du dispositif d'accès à la PDSA, qui permet pourtant d'éviter le recours inutile à l'hospitalisation et l'engorgement des urgences. Dans un récent rapport consacré à la PDSA44(*), notre collègue députée Catherine Lemorton relevait ainsi que la première difficulté en la matière « tient à la visibilité du système de permanence des soins », dans la mesure où, « pour beaucoup de concitoyens, l'organisation de la permanence des soins reste absconse ».

Cette difficulté tient en partie à la confusion qui résulte de la coexistence en un même lieu d'un centre d'appels compétent à la fois pour l'aide médicale urgente et la PDSA ; cette organisation mal connue ne permet pas aux citoyens d'identifier clairement les missions spécifiques de la PDSA. Le rapport souligne par ailleurs que dans de nombreux cas, l'interconnexion entre le numéro national et le numéro des associations de permanence des soins n'est pas réalisée.

Ainsi, 60 % seulement des actes médicaux relevant de la permanence des soins passeraient par la régulation médicale, de nombreux patients se rendant directement aux urgences ou chez leur médecin traitant en urgence.

Pour remédier à cette situation, le présent article modifie le troisième alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, qui se voit remplacé par deux nouveaux alinéas.

Le premier d'entre eux prévoit que la régulation médicale de la permanence des soins est accessible gratuitement soit par un numéro national de permanence des soins, soit par le numéro d'aide médicale urgente (le 15).

Il revient au directeur de chaque ARS de déterminer lequel des deux numéros sera utilisé, après consultation des représentants des professionnels de santé et après avis du représentant de l'Etat territorialement compétent. Le système proposé met donc fin à la coexistence des différents numéros de régulation régionale et départementale à quatre ou dix chiffres et emporte une harmonisation au moins sur le plan régional

Il est par ailleurs précisé que dans le cas où l'ARS choisirait d'utiliser le numéro de l'aide médicale urgente, la régulation téléphonique de la permanence des soins restera accessible par le numéro national défini pour la permanence des soins.

Subsiste donc un système à double numéro. Selon l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, ce choix a été fait dans le but de créer un numéro d'accès dédié permettant de rendre la PDSA directement identifiable, tout en préservant l'organisation en vigueur dans les régions où les ARS ont déjà choisi de mutualiser la PDSA et l'aide médicale urgente en optant pour ce faire pour le 15.

Cet alinéa prévoit enfin que ce dispositif de permanence devra être connecté avec les dispositifs d'intervention en urgence en matière psychiatrique.

Le deuxième alinéa proposé reprend le dispositif actuellement en vigueur en prévoyant que la régulation médicale téléphonique est également accessible par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plateformes d'appel interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plateformes assurent une régulation médicale des appels.

II - La position de la commission

Vos rapporteurs ne cachent pas leur perplexité devant cet article qui, affichant l'ambition de créer un numéro de téléphone unique pour l'accès à la régulation médicale de la permanence des soins... ajoute finalement un troisième numéro aux deux numéros actuellement prévus par l'article L. 6314-1.

Si l'on peut comprendre le souci d'assurer une forme de continuité à l'organisation actuellement en place dans certaines régions, il ne paraît pas de bonne administration d'en faire pâtir la lisibilité de l'accès à la permanence des soins - d'autant que le rapport précité de notre collègue députée Catherine Lemorton indique clairement que la visibilité et l'identification de la PDSA souffre de sa confusion avec l'aide médicale urgente, notamment lorsque ces deux services sont accessibles par le même numéro 15.

Vos rapporteurs ont donc proposé une rédaction alternative pour le troisième alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, visant à tenir compte à la fois de l'organisation des régions qui ont choisi de mutualiser l'accès à la PDSA et à l'AMU, et de l'objectif de donner de la visibilité au dispositif de la permanence des soins à travers un numéro téléphonique harmonisé sur l'ensemble du territoire national (amendement COM-371).

Votre commission souhaite donc créer un numéro de téléphone véritablement unique et gratuit au plan national pour l'accès à la régulation médicale de la PDSA.

Afin de permettre aux régions de s'adapter, mais également aux pouvoirs publics de faire connaître le nouveau numéro national d'accès à la PDSA par une campagne de communication, l'entrée en vigueur du dispositif est prévue au 1er janvier 2017.

Votre commission a par ailleurs adopté un autre amendement des rapporteurs visant à préserver l'activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) (amendement COM-372). L'article L. 6314-1 du code de la santé publique prévoit en effet que la mission de service public de permanence des soins est assurée par les médecins libéraux, en collaboration avec les établissements de santé. Or, il a été porté à la connaissance de vos rapporteurs que certaines ARS avaient décidé de supprimer la PDSA entre minuit et huit heures du matin. Ces décisions, qui contreviennent à l'esprit du dispositif prévu par l'article L. 6314-1, ont pour effet de limiter les solutions qui peuvent être proposés au public soit à un conseil médical par téléphone, sans visite à domicile, soit à une prise en charge hospitalière, dont les coûts sont très élevés.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 16
(art. L. 541-1 du code de l'éducation ; art. L. 2112-2 du code de la santé publique ;
art. L. 162-5, L. 162-5-3, L. 162-5-4 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale)
Parcours de soins coordonné pour les enfants de moins de 16 ans

Objet : Cet article étend le dispositif du parcours de soins coordonné aux enfants de moins de 16 ans.

I - Le dispositif proposé

Mis en place par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, le dispositif du parcours de soins coordonné se traduit, à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, par l'obligation pesant sur toute personne âgée de plus de seize ans de déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le patient qui suit le parcours de soins coordonnés peut ainsi consulter dans ce cadre son médecin traitant ou son remplaçant, ou un médecin correspondant auquel il a été adressé par le médecin traitant.

Cette obligation de déclaration obéit à deux finalités distinctes. Ainsi que l'affirme l'article précité, il s'agit en premier lieu, dans un objectif de santé publique, de favoriser le suivi régulier des patients et la coordination des soins par un même praticien. Il s'agit également de mettre en oeuvre une forme de régulation de la demande de soins et de responsabilisation du patient ; le non-respect de cette obligation l'expose en effet à une moindre prise en charge par l'assurance maladie de ses dépenses de santé (alinéa 5 de l'article précité).

Le présent article vise à étendre le dispositif du parcours de soins coordonné aux enfants de moins de seize ans, dans la seule finalité de meilleure coordination.

Aux termes de l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, il s'agit ainsi d'affirmer le rôle pivot du médecin traitant dans le suivi et la coordination du parcours de soins des enfants, à un âge où le suivi est particulièrement important pour dépister et prévenir certains problèmes de santé tels que l'obésité, les troubles de l'apprentissage ou encore les conduites addictives. En dehors des examens obligatoires pour le nourrisson, du calendrier des vaccinations et des examens effectués par la médecine scolaire aux âges clés du développement de l'enfant, il n'existe en effet pas actuellement de dispositif global d'incitation au suivi régulier des enfants par un médecin.

L'étude d'impact précise par ailleurs que cette mesure sera complétée par un renforcement de la formation pédiatrique des médecins généralistes. Ce renforcement prendra la forme de stages obligatoires en pédiatrie hospitalière, en pédiatrie ambulatoire ou encore auprès des services de la protection maternelle et infantile (PMI) pour les internes de médecine générale.

Le paragraphe I du présent article renvoie à un texte réglementaire, conjointement adopté par les ministres en charge de l'éducation nationale et de la santé, le soin de déterminer les modalités de la coordination entre, d'une part, les visites médicales et les dépistages conduits dans le cadre de l'éducation nationale et, d'autre part, les missions particulières qui relèvent du médecin traitant.

Le paragraphe II introduit une coordination entre, d'une part, les actions de prévention et de dépistage organisées par le président du conseil départemental à destination des jeunes enfants - il s'agit des consultations et actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans et de l'établissement d'un bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans - et, d'autre part, les missions des médecins traitants qui suivent ces mêmes enfants.

Le paragraphe III modifie tout d'abord, dans son , l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui définit le régime de la convention passée entre les médecins et les organismes d'assurance maladie.

Le d) du 1° introduit deux nouveaux alinéas au sein de cet article.

Le premier fait entrer dans le champ de la convention la détermination des missions particulières des médecins traitants des patients de moins de seize ans, ainsi que les modalités de l'organisation de la coordination des soins spécifique à ces patients, s'agissant notamment du parcours de soins des enfants souffrant d'une maladie chronique et de la transition vers le parcours de soins de l'adulte.

Le second fait entrer dans le champ de la convention la détermination des modes de rémunération spécifiques qui pourraient être prévus en contrepartie du respect d'engagements individualisés par les médecins traitants concernés.

Les a), b) et c) procèdent à diverses coordinations au sein de cet article.

Le même paragraphe III modifie ensuite, dans son , l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui prévoit, dans sa rédaction actuelle, l'obligation pour les seuls patients de plus de seize ans de déclarer un médecin traitant.

Son a) y insère un nouvel alinéa disposant qu'il incombe à l'un au moins des deux parents d'un ayant droit âgé de moins de seize ans de choisir un médecin traitant et de l'indiquer à l'organisme gestionnaire.

Son b) exempte les patients âgés de moins de seize ans des pénalités financières qui peuvent toucher les assurés ou ayants droit qui n'ont pas choisi de médecin traitant, ou qui consultent un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant.

Le bis ainsi que le effectuent deux coordinations dans le code de la sécurité sociale.

II - La position de la commission

Votre commission accueille favorablement le dispositif purement incitatif mis en place par cet article, qui pourrait permettre d'améliorer le suivi et la détection précoce de certaines pathologies pour les enfants qui ne bénéficient pas actuellement d'un suivi particulier en dehors des actions de prévention mises en place par les pouvoirs publics.

Elle souligne que la rédaction proposée, si elle organise le parcours de soins autour du médecin traitant dans un souci de lisibilité et de cohérence avec le dispositif existant pour les adultes, ne remet pas en cause pour autant la place des médecins spécialistes qui peuvent intervenir dans la prise en charge des enfants, et notamment des pédiatres. Outre le fait qu'il ne prévoit pas de pénalité financière en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, l'article renvoie en effet à la convention médicale le soin de régler les modalités de la coordination des soins spécifiques aux enfants.

Afin de clarifier encore ce point, votre commission a adopté un amendement de notre collègue Roger Karoutchi tendant à prévoir que les missions particulières des médecins traitants des patients de moins de seize ans s'entendent en coordination des soins spécifiques à ces patients, le cas échéant avec les médecins d'autres spécialités (amendement COM-124).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 16 bis [supprimé]
(art. L. 6323-1 du code de la santé publique)
Autorisation des centres de santé à pratiquer des interruptions
volontaires de grossesse par voie chirurgicale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise les centres de santé à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) par voie chirurgicale et non plus seulement par voie médicamenteuse.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 6323-1 du code de la santé publique dispose que les centres de santé peuvent pratiquer l'IVG par voie médicamenteuse.

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de Mme Catherine Coutelle et les membres du groupe SRC avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement, complète l'article L. 6323-1 afin de permettre aux centres de santé de réaliser des IVG par voie chirurgicale selon des modalités définies par un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé (HAS) et dans le cadre d'une convention avec un établissement de santé.

II - La position de la commission

Votre commission a adopté un amendement des rapporteurs tendant à supprimer l'article 16 bis (amendement COM-373), considérant que le dispositif proposé ne permettait pas de garantir que toutes les conditions de sécurité sanitaire soient réunies pour les patientes et les professionnels de santé.

Votre commission a supprimé cet article.

Article 17
(art. L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale)
Transposition aux centres de santé des dispositions
applicables aux conventions négociées avec les professionnels
de santé libéraux et modalités d'application de l'accord
liant les centres de santé à l'assurance maladie

Objet : Cet article introduit une clause d'examen visant à permettre la transposition aux centres de santé des modes de rémunération (autres que le paiement à l'acte) prévus par les conventions des professionnels libéraux. Il modifie par ailleurs les conditions d'application de l'accord liant les centres de santé à l'assurance maladie en prévoyant une présomption d'adhésion.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à rendre obligatoire l'examen régulier des dispositions applicables aux conventions négociées avec les professionnels de santé libéraux, en vue de permettre leur transposition régulière, après négociation, aux professionnels exerçant en centre de santé. La mesure avait déjà été prévue à l'article 34 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Le Conseil constitutionnel avait cependant censuré ces dispositions au motif qu'elles avaient un effet trop indirect sur les dépenses de l'assurance maladie45(*).

Il existe en effet une inégalité entre les professionnels de santé libéraux et ceux exerçant en centre de santé, dans la mesure où seuls les premiers bénéficient, dès lors qu'ils interviennent en exercice coordonné, de plusieurs dispositifs mis en place par le biais de la convention passée avec l'assurance maladie. Il s'agit notamment du forfait médecin traitant et de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, qui organise les relations entre l'assurance maladie et les centres de santé et détermine les éléments que l'accord qui les lie peut comporter, indique que cet accord détermine les conditions générales d'application des conventions46(*) passées avec les professionnels de santé aux différentes professions exerçant dans des centres de santé. Ces conditions ne peuvent modifier les tarifs des honoraires, les rémunérations et frais accessoires déterminés par ces conventions.

Le paragraphe I du présent article complète le 2° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale pour prévoir que l'assurance maladie et les centres de santé devront entamer des négociations au plus tard six mois après la conclusion d'une convention liant l'assurance maladie à une profession de santé, dans le but d'intégrer au sein de l'accord les dispositions de la convention relatives aux modes de rémunération autres que le paiement à l'acte. L'accord doit avoir défini au préalable les conditions de cet examen.

Le paragraphe II, introduit par un amendement gouvernemental lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale, modifie les conditions d'adhésion à l'accord national en prévoyant une présomption d'adhésion pour les centres de santé.

Il remplace l'actuel deuxième alinéa de l'article L. 162-32-2, qui prévoit dans sa rédaction actuelle que l'adhésion des centres de santé à l'accord est subordonnée à leur manifestation auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont ils dépendent, par sept nouveaux alinéas. Il prévoit un droit d'opposition au bénéfice des organisations représentatives lors de la signature d'un nouvel accord national et précise le mécanisme d'opposition au renouvellement tacite d'un accord national.

Le premier alinéa prévoit ainsi que l'accord national s'appliquera à chaque fois que n'y auront pas fait connaître leur opposition au moins la moitié des organisations représentatives des centres de soins infirmiers ou des centres de santé médicaux, dentaires et polyvalents. Cette opposition devra être exprimée dans des conditions définies par décret.

Les centres de santé seront régis par l'accord national, ses annexes, ses avenants ainsi que, le cas échéant, le règlement arbitral tant qu'ils n'auront pas exprimé leur opposition auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

La règle pour la reconduction de l'accord national sera celle de la tacite reconduction, en l'absence d'opposition émanant de l'un au moins des signataires ou d'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé. Cette opposition devra être formée dans des conditions définies par décret.

Ce paragraphe II étend par ailleurs, en ses deux derniers alinéas, aux négociations de l'accord national des centres de santé les dispositions instituant un règlement arbitral en cas d'échec des négociations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux.

Ce règlement arbitral peut intervenir dans trois types de circonstances : en cas de rupture des négociations préalables à l'élaboration de l'accord national ; en cas d'opposition au nouvel accord national ; à l'issue d'un délai de six mois à compter du début des négociations.

Il est précisé que le projet arrêté par l'arbitre doit respecter le cadre financier pluriannuel des dépenses de santé ainsi que les conditions prévues par l'article L. 162-14-2, qui porte sur les modalités d'intervention du règlement arbitral en matière conventionnelle.

Le dernier alinéa précise enfin les conditions de désignation de l'arbitre. Celui-ci est désigné par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et au moins une organisation représentative des centres de santé. En cas de carence ou d'opposition de la part des représentants des centres de santé, il revient au président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de procéder à cette désignation.

II - La position de la commission

La question générale de la place des centres de santé dans l'offre de soins et de leur situation économique, et plus particulièrement de la transposition aux centres de santé des éléments de rémunération des praticiens libéraux définis par voie conventionnelle, a été très précisément abordée par un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de juillet 201347(*).

Celui-ci notait que, tandis que la rémunération des libéraux se diversifie sous la forme de forfaits, les praticiens exerçant en centre de santé n'en bénéficient pas, ce qui peut paraître contre-intuitif. Cette situation s'explique notamment par l'existence d'une « option de coordination » prévue par l'accord du 18 avril 2003 et qui serait l'équivalent des forfaits pour les centres de santé. Complexe à mettre en oeuvre, ce dispositif est cependant très peu utilisé.

Ainsi, tandis que l'accord national des centres de santé n'évoluait pas (accord du 18 avril 2003, renouvelé par tacite reconduction en 2008 et 2013), les nouveaux modes de rémunération intégrés aux conventions médicales et non transposés aux centres de santé ont représenté selon la Cnam un manque à gagner de 13 millions d'euros pour les centres de santé (pour les seuls trois forfaits ALD, non ALD et personnes âgées, en dehors des ROSP).

Après la longue inertie de l'assurance maladie vis-à-vis des centres de santé, qui n'a pu que détériorer profondément leur situation financière, cette mesure, déjà adoptée par le Sénat lors de l'examen du PLFSS pour 2014, va donc dans le bon sens.

Il est à noter qu'un nouvel accord entre l'Uncam et les centres de santé a été adopté le 8 juillet 2015. Cet accord permet notamment la transposition aux médecins salariés des centres de santé des dispositions conventionnelles liant l'assurance maladie aux professionnels libéraux, parmi lesquelles certaines rémunérations et majorations (forfait pour le suivi d'un patient en ALD, forfait médecin traitant), la possibilité de commander des tests de diagnostic rapides des angines auprès des CPAM, ou encore les mesures visant à favoriser l'accessibilité géographique aux soins (contrats incitatifs d'installation et de maintien dans les zones sous-dotées). L'accord instaure par ailleurs un nouveau mode de rémunération forfaitaire sur la base d'une grille d'engagements adaptée aux spécificités de chaque centre.

La rédaction proposée reprend par ailleurs, avec l'application aux centres de santé de la procédure du règlement arbitral, une disposition introduite à l'initiative du Sénat dans le texte du PLFSS pour 2014.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 17 bis A
(art. L. 2311-5 du code de la santé publique)
Élargissement des missions des centres de planification
et d'éducation familiale à la prévention des maladies
transmises par voie sexuelle

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à élargir les missions des centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) à la prévention des maladies transmises par voie sexuelle, ce qui recouvre notamment la vaccination, et à adapter en conséquence la règle de l'anonymat applicable à leurs activités.

I - Le dispositif proposé

En application de la rédaction actuelle de l'article L. 2311-5 du code de la santé publique, les missions des centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) sont limitées au dépistage et au traitement des maladies transmises par voie sexuelle, à l'exclusion de leur prévention. Les patients se rendant dans un CPEF ne peuvent donc pas se voir proposer, notamment, de vaccination contre le papillomavirus humain (vaccins anti-HPV) ou contre l'hépatite B.

Cet article, introduit par voie d'amendement gouvernemental lors de l'examen du présent texte en séance publique à l'Assemblée nationale, vise dès lors à élargir la mission des CPEF à la prévention des maladies transmises par voie sexuelle, et notamment à la réalisation de vaccinations.

L'article L. 2311-5 est en conséquence modifié. Il est expressément précisé que les CPEF réalisent les vaccinations prévues par le calendrier vaccinal.

Est également prévue, pour la bonne mise en oeuvre de cette seule mission de vaccination, une dérogation à la règle de l'anonymat pesant habituellement sur ces structures.

L'objet de l'amendement gouvernemental précise en effet que la traçabilité des vaccinations réalisées est rendue nécessaire par les modalités du suivi de la pharmacovigilance prévue par l'article R. 5121-152 du code de la santé publique. Tout professionnel de santé ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d'être dû à un médicament est tenu de le signaler auprès du centre régional de pharmacovigilance territorialement compétent. Or, le formulaire de déclaration prévu à cet effet doit comporter les trois premières lettres du nom et la première lettre du prénom du patient concerné.

II - La position de la commission

Votre commission salue cet élargissement des missions des CPEF, qui permettra de contribuer à la meilleure couverture vaccinale de la population, conformément aux recommandations régulièrement émises par le comité technique des vaccinations du Haut conseil de la santé publique (HCSP) comme dans le cadre de la Conférence nationale de santé (CNS) sur la diversification des effecteurs de la vaccination. Le public se rendant dans les CPEF pourra en effet bénéficier à la fois d'une vaccination spécifique contre certaines maladies sexuellement transmissibles et, le cas échéant, d'une mise à jour de l'ensemble des vaccinations recommandées.

Elle rappelle toutefois que toute diversification des compétences vaccinales ne peut se faire qu'en coordination avec le médecin traitant, afin de garantir un bon suivi vaccinal des personnes.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 17 bis B
(art. L. 3111-1 du code de la santé publique)
Mission des centres d'examens de santé
en matière de vaccination

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à intégrer les centres d'examen de santé gratuits parmi les acteurs participant à la mise en oeuvre de la politique vaccinale.

I - Le dispositif proposé

Le troisième alinéa de l'article L. 3111-1 du code de la santé publique, qui fixe les grands principes en matière de politique vaccinale, prévoit la liste des professionnels et des structures qui participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale dans le cadre de leurs missions.

Il s'agit des médecins du travail, des médecins des infirmeries des établissements publics locaux d'enseignement, des médecins des services de médecine préventive et de promotion de la santé dans les établissements d'enseignement supérieur (SUMPPS), des médecins des services de protection maternelle et infantile (PMI), ainsi que des médecins des autres services de santé dépendant des conseils départementaux ou des communes.

Le présent article, introduit par voie d'amendement lors de l'examen du projet de loi en séance publique à l'Assemblée nationale, vise à intégrer dans cette liste les médecins des centres pratiquant les examens de santé gratuits prévue à l'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale.

Cette mesure porte sur les centres d'examen de santé de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) dans lesquels sont mises en oeuvre les dispositions de l'article précité, qui prévoit que la caisse d'assurance maladie doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit.

II - La position de la commission

L'extension des missions des médecins des centres de santé gratuits de l'assurance maladie à la politique vaccinale, qui avait été introduite à l'initiative du Sénat à l'article 64 du PLFSS pour l'année 2012, avait été censurée par le Conseil constitutionnel en tant qu'elle constituait un cavalier social48(*).

La mesure avait ensuite été préconisée dans le cadre du rapport d'information sénatorial relatif à la politique vaccinale du 13 février 201349(*), qui notait que « plutôt qu'une gratuité généralisée qui induirait des effets d'aubaine et des transferts financiers entre organismes complémentaires et sécurité sociale, l'habilitation des centres de santé de la Cnam à effectuer des vaccinations améliorerait significativement la couverture des populations défavorisées ».

Votre commission ne peut donc qu'être favorable à la mise en place de cette disposition dans le cadre du présent projet de loi.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 17 bis C
Délai de mise en conformité de l'accord national
des centres de santé avec la loi

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à prévoir un délai de six mois pour la mise en conformité de l'accord liant les centres de santé à l'assurance maladie, actuellement en cours de renégociation.

I - Le dispositif proposé

En application de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, qui organise les relations entre l'assurance maladie et les centres de santé, ces acteurs sont liés par un accord national conclu pour une durée maximale de cinq ans. Les parties à cet accord sont, d'une part, l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et, d'autre part, une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins infirmiers ainsi qu'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents.

Le premier accord, en date du 18 avril 2003, a fait l'objet d'une tacite reconduction en 2008 puis en 2013. Un nouvel accord ayant été conclu le 8 juillet dernier, cet article, introduit par amendement lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale - l'accord était alors en cours de renégociation -, vise à prévoir pour cet accord un délai de mise en conformité de six mois à compter de la promulgation de la loi, « afin d'y intégrer les modifications résultant de l'application de la présente loi ».

II - La position de la commission

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 17 bis [supprimé]
(art. L. 2212-5 du code de la santé publique)
Suppression du délai de réflexion entre la première et la deuxième consultation pour une interruption volontaire de grossesse

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, supprime l'obligation de respecter un délai de réflexion de sept jours entre la première et la seconde consultation pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) pratiquée pour motif médical.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 2212-5 du code de la santé publique fixe un délai de réflexion obligatoire de sept jours entre la première consultation pour une IVG et la seconde consultation visant à pratiquer l'IVG.

Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale en commission à l'initiative de Mme Catherine Coutelle et plusieurs de ses collègues du groupe SRC avec un avis de sagesse de la rapporteure et un avis défavorable du Gouvernement, modifie l'article L. 2212-5 pour supprimer ce délai obligatoire.

II - La position de la commission

Votre commission rappelle que les règles qui encadrent l'IVG ont vocation à être examinées dans le cadre d'une révision des lois de bioéthique.

L'article 47 de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique prévoit que celle-ci doit faire l'objet d'un nouvel examen d'ensemble par le Parlement dans un délai maximal de sept ans après son entrée en vigueur. Elle doit en outre faire l'objet, dans un délai de six ans, d'une évaluation de son application par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst).

Sans se prononcer sur le fond du présent dispositif mais en marquant son désaccord avec la méthode utilisée, votre commission a donc, sur proposition de ses rapporteurs, supprimé l'article 17 bis (amendement COM-374).

Votre commission a supprimé cet article.

CHAPITRE III

GARANTIR L'ACCÈS AUX SOINS

Article 18 [supprimé]
(art. L. 133-4, L. 161-1-4, L. 161-36-3 et L. 161-36-4 [nouveaux],
L. 162-5, L. 162-9, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 315-1,
L. 322-1, L. 322-2 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale)
Généralisation du tiers payant pour les soins de ville

Objet : Cet article tend à prévoir les modalités du déploiement jusqu'au 1er janvier 2017 du tiers payant généralisé pour les bénéficiaires de l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Cet article, qui a été entièrement réécrit par un amendement du Gouvernement adopté en commission à l'Assemblée nationale sur la base des conclusions du groupe de travail présidé par Anne-Marie Brocas, se compose de dix parties.

Le I A prévoit, pour les patients pris en charge au titre d'une affection de longue durée ou de l'assurance maternité, la mise en place facultative du tiers payant sur la part couverte par l'assurance maladie obligatoire des dépenses de ville à partir du 1er juillet 2016 et sa mise en place obligatoire à partir du 31 décembre 2016.

Avant le 31 octobre 2015, un rapport doit être présenté par les organismes payeurs sur les modalités techniques retenues pour la mise en place du tiers payant. Parmi ces solutions doit figurer celle d'un flux unique de paiement pour les professionnels de santé.

A compter du 1er janvier 2017 les professionnels de santé peuvent pratiquer le tiers payant pour l'ensemble des patients, pour la part couverte par l'assurance obligatoire et les couvertures complémentaires. Le tiers payant devient obligatoire pour l'ensemble des patients à compter du 30 novembre 2017.

Deux rapports d'étape sur le déploiement du tiers payant sont prévus par le I B, l'un en 2016, l'autre en 2017. Ils sont destinés au ministre chargé de la sécurité sociale.

Le II bis prévoit les modalités de recouvrement des sommes dues à l'assurance maladie par les professionnels de santé et les assurés au titre des franchises.

Une garantie de paiement est prévue pour la part couverte par l'assurance maladie obligatoire dès lors que le professionnel utilise la carte vitale. Un délai maximal de paiement du professionnel sera fixé par décret, ouvrant droit à compensation s'il n'est pas respecté.

Le bénéfice du tiers payant est soumis pour les assurés au fait d'avoir autorisé le prélèvement des franchises sur leur compte bancaire.

Des coordinations sont prévues pour le régime agricole par le III, et le IV fixe leur entrée en vigueur au 1er janvier 2017.

Le V confie le pilotage de la généralisation du tiers payant à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) en lien avec les organismes complémentaires. Un comité de pilotage multipartite suit ce déploiement et peut formuler des propositions d'amélioration.

II - La position de la commission

Votre commission considère que cet article n'est pas réellement justifié pour améliorer l'accès aux soins dès lors que le tiers payant existe pour toutes les personnes dont le niveau de revenu est inférieur ou égal au seuil de pauvreté monétaire.

Il constitue une remise en cause inutile de la pratique des professionnels de santé libéraux, lesquels pratiquent déjà le tiers payant pour des raisons sociales et par choix personnel. L'obligation de pratiquer la dispense d'avance de frais constitue l'établissement d'un lien direct entre les organismes payeurs et les professionnels libéraux, qui revient sur les choix opérés lors de la mise en place de la sécurité sociale de préserver la relation directe entre patients et médecins pour laisser les premiers libres du choix de leur praticien et les seconds libres de choisir les modalités de leur exercice.

Enfin la volonté du Gouvernement d'inscrire dans ce projet de loi une mesure qui, comme toutes celles relatives au tiers payant, aurait sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, a bloqué les relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie et mis fin à l'ensemble des négociations conventionnelles.

Afin d'apaiser un climat qui, en période de campagne pour les élections aux unions régionales des professionnels de santé (URPS) entraîne des tensions inutiles, votre commission estime nécessaire de retirer cet article du projet de loi.

Votre commission a donc adopté les amendements de suppression de ses rapporteurs et de nos collègues Gilbert Barbier, Jean-Pierre Grand et Michel Amiel (amendements COM-375, COM-10, COM-105 et COM-292).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 18 bis [supprimé]
Rapport sur la mise en place de la CMU-c à Mayotte

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise d'un rapport sur la possibilité d'étendre la couverture maladie universelle complémentaire à Mayotte.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale en séance publique, à l'initiative de notre collègue députée Monique Orphé et des membres du groupe socialiste, républicain et citoyen. Il prévoit l'élaboration par le Gouvernement d'un rapport indiquant les modalités selon lesquelles il est possible d'étendre la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) au département de Mayotte. Ce rapport devra être remis au Parlement avant la fin de l'année 2016.

II - La position de la commission

Le territoire de Mayotte a acquis le statut de département d'outre-mer en 2011, à la suite d'un référendum local qui s'est tenu en 2009. Depuis cette date a été engagé un processus de convergence qui doit permettre l'application progressive du droit commun en vigueur dans l'ensemble du territoire français, sous réserve des spécificités propres aux départements d'outre-mer. Ce processus concerne notamment le droit de la sécurité sociale.

La CMU-c (articles L. 861-1 et suivants du code de la sécurité sociale) a été instaurée en 1999 et est applicable, depuis cette date, aux quatre collectivités d'outre-mer qui bénéficiaient à cette date du statut départemental (Guadeloupe, Guyane, Martinique et Réunion). Son extension à Mayotte a été annoncée par le Président de la République lors d'un déplacement dans ce département en août 2014.

L'heure n'est donc plus à s'interroger sur les possibilités d'une telle extension dont le chantier est lancé, mais de hâter sa mise en oeuvre. Le rapport prévu par le présent article apparaît donc superflu. C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement de suppression de ses rapporteurs (amendement COM-376).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 18 ter [nouveau]
(art. L. 863-3 du code de la sécurité sociale)
Automaticité du renouvellement de l'aide à la complémentaire santé
pour les bénéficiaires de certaines prestations

Objet : Cet article, inséré par votre commission, prévoit le renouvellement automatique de l'aide à la complémentaire santé pour les bénéficiaires de l'Aspa et de l'AAH.

Cet article additionnel, introduit par deux amendements identiques de notre collègue Aline Archimbaud et des membres du groupe écologiste (amendement COM-182) et de notre collègue Laurence Cohen et des membres du groupe communiste, républicain et citoyen (amendement COM-463), adoptés par votre commission, prévoit le renouvellement automatique du droit à l'aide à la complémentaire santé (ACS) pour les personnes bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) ainsi que de certaines prestations à destination des personnes âgées à faibles ressources50(*).

Les prestations visées sont servies à des personnes dont les ressources sont faiblement susceptibles d'évoluer d'une année sur l'autre en raison de leur âge ou de leur état de santé, et les conditions de ressources auxquelles leur versement est soumis sont plus strictes que celles permettant de bénéficier de l'ACS. Cette disposition n'aura donc pas pour effet d'accorder l'ACS à des personnes non-éligibles, mais devrait permettre de simplifier le recours à cette aide dans la mesure où les démarches à entreprendre sont bien souvent une raison de non-recours, notamment pour les publics visés.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 19
(art. L. 4122-1 du code de la santé publique)
Évaluation des pratiques de refus de soins
par les ordres professionnels

Objet : Cet article vise à confier aux conseils nationaux de l'ordre de chacune des professions médicales la mission d'évaluer le respect du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins.

I - Le dispositif proposé

Le refus de soins : une pratique difficile à mesurer, mais qui doit être résolument combattue

Plusieurs études conduites au cours des dernières années ont mis en évidence l'existence de comportements de professionnels de santé empêchant directement ou indirectement un patient de bénéficier d'actes de soins ou de prévention51(*), habituellement appelés « refus de soins ».

Ces comportements sont contraires aux principes prévus par l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, qui dispose qu' « aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins ». Il est précisé qu'un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l'un des motifs visés au premier alinéa de l'article 225-152(*) ou à l'article 225-1-153(*) du code pénal, ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU), de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale d'Etat (AME) - cette dernière précision ayant été introduite par l'article 54 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST.

Les résultats de ces travaux doivent certes être accueillis avec prudence. Ils se caractérisent en effet par leur très grande variabilité : s'agissant des bénéficiaires de la CMU ou de l'AME, la prévalence des refus de soins oscille ainsi entre 5,2 %54(*) et 41 %55(*) selon les spécialités, les zones géographiques et le secteur de conventionnement testés. La méthode des « tests de situation », plus couramment appelés testing, doit également être regardée d'un oeil critique. Il faut par ailleurs souligner les résultats qui ont montré que, dans certaines situations, les comportements assimilés à des refus de soins s'expliquent davantage par l'insuffisance de l'offre de soins sur un territoire et par la surcharge de travail qui en résulte pour les professionnels que par une volonté délibérée de discrimination.

Pour autant, il paraît difficilement contestable que « le refus de soins existe et [que] son ampleur ne saurait être qualifiée de marginale et d'anecdotique », ainsi que le relevait le quatrième rapport d'évaluation de la loi CMU de juillet 2009. La lutte contre ces pratiques constitue dès lors un enjeu majeur, à la fois du point de vue de la déontologie et de la garantie des droits des patients, et dans le but de prévenir tout renoncement aux soins.

Le présent article confie aux ordres professionnels le soin d'évaluer les pratiques de refus de soins

La réponse proposée par le présent article consiste à confier aux ordres professionnels la mission d'évaluer de la manière la plus objective possible les pratiques de refus de soins.

La rédaction proposée tend à modifier l'article L. 4122-1 du code de la santé publique, qui prévoit les missions dévolues au conseil national de chacun des ordres des professions médicales (à savoir les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes). Il lui incombe ainsi de veiller au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de chacune de ces professions et à l'observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie.

Le présent article vise à indiquer qu'il revient au conseil national de l'ordre de chacune des professions médicales d'évaluer le respect par les membres de l'ordre56(*) du principe de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins. Cette évaluation se fera en lien avec des associations de patients agréées et selon des modalités qui seront précisées par décret. Il est précisé que cette évaluation pourra consister à « mesurer l'importance et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu'il juge appropriés ».

L'étude d'impact annexée au présent projet de loi indique que les ordres pourront ainsi « conduire des opérations régulières de tests de situation scientifiques », et que « l'organisation de ces opérations pourra être réalisée par des prestataires indépendants, dans le cadre de conventions conclues par les ordres ».

II - La position de la commission

Vos rapporteurs accueillent cet article avec circonspection. Si la nécessité de lutter contre les refus de soins constitue une priorité, la méthode du testing proposée doit être regardée avec prudence : il n'est pas certain qu'elle puisse véritablement reposer sur une méthodologie scientifique, ainsi que le précise pourtant l'étude d'impact, ni qu'elle puisse parvenir à établir de manière indiscutable des « données objectives sur les comportements des professionnels en la matière ».

Vos rapporteurs estiment en outre qu'une telle mission, compte tenu du caractère nécessairement sensible et sujet à caution des résultats qui seront établis, doit plutôt être confiée à un tiers indépendant tel que le Défenseur des droits. Sur leur proposition, votre commission a adopté un amendement en ce sens (amendement COM-377).

Cette mission spécifique constitue une déclinaison de la mission générale de « lutte contre les discriminations, directes ou indirectes, prohibées par la loi » prévue par le 3° de l'article 4 de la loi organique n° 2011-333 du 29 mars 2011 relative au Défenseur des droits.

Selon les informations transmises à vos rapporteurs, cette mission se justifierait d'autant plus que les questions relatives à l'accès aux soins et aux refus de soins sont déjà très présentes dans l'activité du Défenseur des droits. 11 % des saisines portent en effet sur des sujets liés à la santé, parmi lesquelles les questions de déontologie (refus de soins) occupent une place non négligeable.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 20
(art. L. 162-9 et L. 165-6 du code de la sécurité sociale)
Encadrement des tarifs des prestations d'optique
et de soins dentaires pour les bénéficiaires
de l'aide au paiement d'une complémentaire santé

Objet : Cet article prévoit la possibilité d'accord entre les organismes payeurs et les fournisseurs de soins optiques et dentaires concernant les tarifs et prestations fournies aux bénéficiaires de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I modifie l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale relatif aux rapports entre les organismes d'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, régis par des conventions nationales, conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de cette profession. Le 8° de cet article prévoit actuellement que la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes fixe, pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), le montant maximal des dépassements autorisés pour les produits mentionnés au 3° de l'article L. 861-3, donc les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale. Le I insère la référence aux bénéficiaires de l'ACS, afin de les faire entrer dans le champ du dispositif.

Le II modifie l'article L. 165-6 du code de la sécurité sociale qui définit le périmètre des conventions sur les tarifs des dispositifs médicaux inscrits sur la liste de produits et prestations (LPP) admis au remboursement par l'assurance maladie. Ceci concerne donc les biens optiques et de l'audioprothèse.

Les modifications apportées par le prennent la forme du remplacement de l'alinéa premier de l'article L. 165-6 dans sa rédaction actuelle, mais sont de portée limitée : à la mention des « dispositifs médicaux à usage individuel » est substituée celle des « produits et prestations de santé mentionnées à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale », qui a le même objet ; la référence aux « modalités de dispense d'avance de frais » est remplacée par les modalités « du mécanisme de tiers payant », par harmonisation avec la terminologie retenue par l'article 18 du projet de loi. La seule différence avec la pratique actuelle concerne l'introduction de l'UNCAM parmi les signataires de la convention, au côté des organismes d'assurance maladie. Par coordination, cette modification est reprise au dernier alinéa de l'article, par le de l'article 20.

Sur le fond, les accords conclus entre d'une part l'assurance maladie et les organismes complémentaires et d'autre part les distributeurs des produits et prestations peuvent, comme dans le droit existant, être conclus « à l'échelon local ou national » et concerner « la qualité et les prix maximum pratiqués, sous réserve que les prix de ces produits n'aient pas fait l'objet d'une décision de fixation de prix par le comité économique des produits de santé », en application de l'article L. 165-3.

Le 2° étend le bénéfice du dispositif aux bénéficiaires de l'ACS.

En cas de silence de la convention, ces tarifs seraient fixés par arrêté.

II - La position de la commission

Votre commission estime insuffisante la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire des soins optiques et dentaires. Celle-ci est une cause principale de renoncement aux soins. En l'absence d'amélioration de la prise en charge par l'assurance maladie, l'extension du système de convention existant pour les bénéficiaires de la CMU-c aux bénéficiaires de l'ACS est une mesure cohérente à laquelle votre commission est favorable.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 20 bis [supprimé]
Information du patient sur l'origine des dispositifs
médicaux orthodontiques et prothétiques

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à compléter les obligations existantes en matière d'information des patients sur les dispositifs médicaux orthodontiques et prothétiques.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement de notre collègue députée Sandrine Mazetier et plusieurs membres du groupe SRC. Il n'est pas proposé de le codifier et il dispose que les devis des soins orthodontiques et prothétiques doivent mentionner les pays de fabrication des dispositifs médicaux et le pays d'activité du prothésiste.

II - La position de la commission

Les obligations en matière de traçabilité des dispositifs médicaux sur mesure (prothèses dentaires et appareillages d'orthodontie notamment) sont prévues dans le cadre de l'avenant n° 3 à la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie, et approuvé par un arrêté du 26 novembre 201357(*), en annexe duquel figure un modèle de devis. Ce devis, qui doit obligatoirement être remis au patient, comporte le lieu de fabrication du dispositif médical.

Par ailleurs le chirurgien-dentiste qui a recours à un prothésiste doit s'assurer que celui-ci est un fabricant identifié comme tel par les autorités sanitaires.

Dès lors, il ne paraît pas nécessaire de prévoir de nouveau ces obligations au niveau législatif.

Votre commission a donc adopté un amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs (amendement COM-378).

Votre commission a supprimé cet article.

CHAPITRE IV

MIEUX INFORMER, MIEUX ACCOMPAGNER LES USAGERS
DANS LEUR PARCOURS DE SANTÉ

Article 21
(art. L. 1111-1 et L. 1431-2 du code de la santé publique)
Service public d'information en santé

Objet : Cet article institue un service public destiné à la diffusion gratuite d'informations relatives à la santé et aux produits de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de deux parties.

Le I tend à insérer dans le chapitre du code de la santé publique relatif à l'information des usagers du système de santé un nouvel article L. 1111-1-1 qui prévoit la création d'un service public placé sous la responsabilité du ministre chargé de la santé. Ce service public doit diffuser gratuitement et le plus largement possible les informations en matière de santé et de produits de santé et l'offre sanitaire, sociale et médico-sociale. Les informations doivent être adaptées et accessibles aux personnes en situation de handicap.

Ce service public est constitué avec le concours de l'ensemble des organismes de sécurité sociale, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des agences sanitaires et des agences régionales de santé (ARS).

Le II propose de modifier l'article L. 1431-2 du code relatif aux missions des ARS afin d'inclure l'obligation d'information de la population.

II - La position de la commission

Cet article peut s'analyser comme la volonté de regrouper des informations existant sur les sites de l'assurance maladie, de la CNSA, de la Haute Autorité de santé (HAS) et dans la base de données publique des médicaments. Ce site unique, s'il est plus lisible et facile d'accès, peut contribuer à une meilleure diffusion de l'information publique en santé.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a apporté une modification rédactionnelle à cet article (amendement COM-379).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 21 bis [suppression maintenue]
(art. L. 146-4, L. 146-8 et L. 241-6 du code de l'action sociale et des familles)
Groupe opérationnel de synthèse
pour l'accompagnement des personnes handicapées

Objet : Cet article, inséré en commission des affaires sociales par l'Assemblée nationale puis supprimé en séance publique, vise à créer un dispositif permanent d'orientation dans les maisons départementales des personnes handicapées.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a pour objet de créer un dispositif permanent d'orientation dans les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Il a été inséré en commission des affaires sociales à l'initiative de notre collègue députée Martine Carillon-Couvreur et de plusieurs membres du groupe socialiste, républicain et citoyen (SRC). Quatre amendements de suppression ont ensuite été déposés puis adoptés en séance publique, dont un de Bernadette Laclais, rapporteure du titre II du présent projet de loi.

La première des vingt recommandations du rapport de Denis Piveteau « Zéro sans solution », publié en juin 2014, vise à substituer à l'actuelle décision unique d'orientation prononcée par les commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH), « une  ?décision d'orientation  ? qui dit le souhaitable (et permet de mesurer le besoin) et le plan d'accompagnement global qui dit le possible, en le rendant effectivement opposable »58(*). L'objectif est de mieux adapter les solutions d'accompagnement à des besoins souvent complexes et évolutifs, dans un contexte où l'offre d'établissements et services s'avère fréquemment contrainte.

Le présent article devait permettre de traduire, dans la loi, cette recommandation du rapport de Denis Piveteau.

Le de son I complétait l'article L. 146-4 du code de l'action sociale et des familles sur la gouvernance des MDPH afin de permettre à ces dernières de décider de la création d'un groupe opérationnel de synthèse.

Le de son I définissait les missions de ce dernier. Pour ce faire, il modifiait le dernier alinéa de l'article L. 146-8 du code de l'action sociale et des familles afin de prévoir que l'équipe pluridisciplinaire de la MDPH pourrait solliciter l'intervention du groupe opérationnel de synthèse « chargé de mettre en oeuvre la réponse à la situation de la personne handicapée sur la base d'un plan d'accompagnement global ». Le groupe opérationnel de synthèse aurait proposé le plan d'accompagnement global à la CDAPH, après avoir obtenu l'accord de la personne handicapée ou de ses représentants légaux. Il était précisé que ce plan devait être établi sur la base des besoins de la personne handicapée et des ressources mobilisables. Il devait identifier les structures capables de répondre aux besoins de la personne et préciser la nature et la fréquence des interventions de ces structures.

La définition de la composition et des conditions de fonctionnement du groupe opérationnel de synthèse était renvoyée à un décret. Il était cependant précisé que devaient notamment en faire partie des gestionnaires d'établissements et services.

La CDAPH pouvait décider d'une période d'adaptation d'une durée limitée, assortie de conditions dérogatoires d'accueil et d'accompagnement devant être fixées par décret.

Si aucune solution n'avait pu être trouvée pour répondre aux besoins de la personne, il était indiqué que la MDPH pouvait demander l'appui de l'agence régionale de santé (ARS), du département et des autres autorités compétentes de l'Etat.

Les missions de l'équipe pluridisciplinaire étaient complétées pour la charger de tenir à jour le plan personnalisé de compensation ainsi que, le cas échéant, le plan d'accompagnement global, le projet d'accueil et d'accompagnement, élaboré lorsque la personne est prise en charge par un établissement ou service médico-social, et le projet personnalisé de scolarisation.

Le du I complétait l'article L. 241-6 du code de l'action sociale et des familles afin de prévoir que les décisions d'orientation prononcées par la CDAPH peuvent, le cas échéant, se fonder sur le plan d'accompagnement global. Il prévoyait que la CDAPH réexaminerait au moins une fois par an chaque décision d'orientation. Elle aurait également eu l'obligation de réexaminer sa décision en cas d'évolution de l'état ou de la situation de la personne, des ressources mobilisables évoluent ou à la demande de la personne accompagnée, de ses représentants légaux, de l'établissement ou du service ou du groupe opérationnel de synthèse. C'est l'intervention de ce dernier qui constituait le seul changement par rapport au droit existant.

Par coordination avec les dispositions du 2° du I permettant à la CDAPH de prévoir des conditions d'accueil et d'accompagnement dérogatoire, il était précisé à l'article L. 241-6 que l'autorité ayant délivré l'autorisation ou l'agrément de la structure d'accueil pourrait y déroger en cas d'urgence ou lorsque la situation de la personne handicapée l'aurait justifié.

Le II de l'article prévoyait l'entrée en vigueur de celui-ci dans les MDPH une fois mis en place les groupes opérationnels de synthèse et, au plus tard, le 31 décembre 2017.

II - La position de la commission

L'article 21 bis a suscité de vives réactions chez les personnes handicapées, leurs familles et les associations qui les représentent. Il lui était principalement reproché de ne pas reposer clairement sur un système de double orientation, ainsi que le préconisait le rapport Piveteau - une décision définissant la solution souhaitable et, le cas échéant, un plan d'accompagnement global tenant compte des moyens disponibles. Ces critiques ont conduit l'Assemblée nationale à supprimer cet article en séance publique.

Des travaux ont été engagés sous l'égide de Marie-Sophie Desaulle et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) afin de réfléchir aux modalités concrètes de mise en oeuvre des recommandations du rapport Piveteau. Dans l'attente des conclusions de ces travaux, votre commission a estimé plus prudent de maintenir la suppression du présent article.

Votre commission a maintenu la suppression de cet article.

Article 21 ter
(art. L. 1110-13 [nouveau] du code de la santé publique ;
art. L. 161-37 du code de la sécurité sociale)
Médiation sanitaire et interprétariat linguistique

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de créer, dans le code de la santé publique, un cadre légal pour la mise en oeuvre d'actions de médiation sanitaire et d'interprétariat linguistique.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été introduit en commission des affaires sociales à l'initiative du Gouvernement. Il a fait l'objet d'une modification rédactionnelle en séance publique. Il vise à définir un cadre légal pour la mise en oeuvre d'actions de médiation sanitaire et d'interprétariat linguistique auprès des publics vulnérables.

Son I crée un article L. 1110-12-1 nouveau au sein du chapitre préliminaire, relatif aux droits de la personne, du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique afin de fixer un cadre légal aux actions de médiation sanitaire et d'interprétariat linguistique. Il dispose en premier lieu que la médiation sanitaire et l'interprétariat linguistique « visent à améliorer l'accès aux droits, à la prévention et aux soins de populations éloignées du système de santé, en prenant en compte leurs spécificités ».

Selon les informations fournies par le Gouvernement à vos rapporteurs, la médiation sanitaire concerne non seulement l'accès aux droits mais peut également se traduire par la mise en oeuvre d'actions spécifiques d'information, de prévention ou de promotion de la santé. L'objectif est de lever l'ensemble des barrières (sociales, culturelles, religieuses, philosophiques...) qui peuvent empêcher l'accès au système de prévention et de soins. La médiation sanitaire se développe en amont des structures de soins mais également à l'intérieur de celles-ci, notamment dans les permanences d'accès aux soins de santé (Pass) ou les services de protection maternelle et infantile (PMI).

L'interprétariat linguistique est quant à lui mis en place au sein même des structures de prévention et de soins pour des personnes qui, soit parce qu'elles ne parlent pas français, soit parce qu'elles souffrent de troubles auditifs, ont besoin d'un intermédiaire pour communiquer avec les professionnels chargés de les accompagner.

Il est prévu que la Haute Autorité de santé (HAS) élabore ou valide, en concertation avec les acteurs concernés, des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques. Ces référentiels auraient deux objets.

En premier lieu, ils devraient définir et encadrer « le recours à la médiation sanitaire et à l'interprétariat linguistique en vue de protéger et d'améliorer la santé des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins ». Il semble qu'il faille comprendre qu'il s'agit du recours par les patients - et non par les professionnels concernés - à la médiation sanitaire à l'interprétariat linguistique, même si l'imprécision des termes employés permet plusieurs interprétations. Le deuxième membre de la phrase fixe un objectif - protéger et améliorer la santé des personnes - évident, en partie redondant avec la définition donnée plus haut de la médiation sanitaire et de l'interprétariat linguistique.

En second lieu, ces référentiels auraient pour objet de définir et encadrer « les interventions des professionnels et acteurs de la prévention et de la promotion de la santé qui les mettent en oeuvre, ainsi que leur place dans le parcours de soins des personnes ». Est sans doute visée la mise en oeuvre des référentiels, même s'il apparaîtrait plus logique qu'il s'agisse de la mise en oeuvre des actions de médiation sanitaire et d'interprétariat linguistique.

Le II complète l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale relatif aux missions de la HAS en ajoutant, au 5°, qu'elle élabore ou valide des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques dans le domaine de la médiation sanitaire et de l'interprétariat linguistique.

II - La position de la commission

Votre commission s'interroge sur l'utilité pratique du présent article. Elle reconnaît qu'il peut être souhaitable de recueillir les bonnes pratiques existant sur les territoires et de définir, sur cette base, des référentiels destinés à améliorer le fonctionnement des dispositifs de médiation sanitaire et d'interprétariat linguistique. Il n'est en revanche pas prévu, ainsi que le Gouvernement l'a confirmé à vos rapporteurs dans ses réponses écrites à leurs questions, d'allouer de nouveaux financements à ces actions, ni de recruter ou former des personnels. L'application de cet article devrait donc se traduire, in fine, par la définition de référentiels sans doute ambitieux et de bonne qualité, mais pour la mise en oeuvre desquels les acteurs de terrain ne disposeront pas de moyens humains ou financiers supplémentaires.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement supprimant les dispositions indiquant que la HAS doit valider les référentiels de compétences, de formations et de bonnes pratiques qu'elle n'a pas elle-même élaborés (amendement COM-380). L'emploi du terme valider prête en effet à confusion : soit il s'agit simplement d'entériner des référentiels déjà existants, ce qui ne correspond pas aux méthodes de travail de la HAS, soit cette dernière effectue un véritable travail d'analyse de la recommandation, ce qui revient peu ou prou à les élaborer elle-même.

Ce même amendement clarifie le contenu des référentiels. Ils devront :

- définir et encadrer les modalités d'intervention des acteurs qui mettent en oeuvre ou participent à des dispositifs de médiation sanitaire ou d'interprétariat linguistique ainsi que la place de ces acteurs dans le parcours de soins des personnes concernées ;

- définir le cadre dans lequel les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins peuvent avoir accès à des dispositifs de médiation sanitaire ou d'interprétariat linguistique.

Il procède par ailleurs à une uniformisation rédactionnelle : sont concernées par la médiation sanitaire et l'interprétation linguistique l'ensemble des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins et non des populations éloignées du système de santé.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 21 quater
(art. L. 312-7-1 [nouveau] du code de l'action sociale et des familles)
Fonctionnement en dispositif intégré
des établissements et services médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à donner un cadre légal au fonctionnement en dispositif intégré des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques.

I - Le dispositif proposé

Aux termes de l'article D. 312-59-1 du code de l'action sociale et des familles, les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (Itep) « accueillent les enfants, adolescents ou jeunes adultes qui présentent des difficultés psychologiques dont l'expression, notamment l'intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l'accès aux apprentissages. Ces enfants, adolescents et jeunes adultes se trouvent, malgré des potentialités intellectuelles et cognitives préservées, engagés dans un processus handicapant qui nécessite le recours à des actions conjuguées et à un accompagnement personnalisé [...] ».

En 2013 a été lancée dans six régions volontaires59(*) une expérimentation visant à permettre le fonctionnement en dispositif intégré des Itep, dans le cadre d'un programme piloté par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS). L'objectif est d'assurer un accompagnement plus souple et mieux adapté aux besoins des jeunes en dépassant les logiques traditionnelles d'organisation et de financement des établissements et services médico-sociaux. A la fin de l'année 2014, l'expérimentation a été reconduite jusqu'en 2017.

Dans la perspective d'une généralisation de ce fonctionnement en dispositif, le I du présent article, inséré en séance publique à l'Assemblée nationale sur proposition de nos collègues députés Bernadette Laclais, Joël Aviragnet et Martine Carillon-Couvreur, crée, au sein du code de l'action sociale et des familles, un article L. 312-17-1 nouveau qui prévoit la possibilité pour les Itep de « fonctionner en dispositif intégré ».

Il précise que le fonctionnement en dispositif intégré doit permettre de favoriser un parcours fluide et des modalités d'accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des jeunes accompagnés. L'ensemble des modalités d'accompagnement prévues au dernier alinéa du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles doivent pouvoir être proposées à ces jeunes (accueil à titre permanent, temporaire ou séquentiel, à temps complet ou à temps partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat).

Un cahier des charges devra définir les modalités du fonctionnement en dispositif intégré. Il n'est pas précisé dans quelles conditions sera fixé ce cahier des charges.

L'ensemble des acteurs souhaitant travailler ensemble dans le cadre d'un dispositif intégré devront par ailleurs conclure une convention. Sont concernés la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), l'agence régionale de santé (ARS), les organismes de protection sociale, le rectorat et les établissements et services intéressés. L'article prévoit également que le fonctionnement en dispositif intégré soit subordonné à une délibération de la commission exécutive (Comex) de la MDPH. Comme cela a été souligné à plusieurs reprises devant vos rapporteurs, cette disposition ne correspond pas au rôle de la Comex qui n'a pas à se prononcer sur l'organisation de l'offre médico-sociale ni sur son évolution. Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a précisé qu'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) qui, lui, ne concernerait que les établissements et services et leurs autorités de tarification, pourrait venir compléter la convention.

L'orientation d'un jeune dans un dispositif intégré suppose une décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH). Comme l'indique le présent article, celle-ci aura la possibilité, après avoir recueilli l'accord de l'intéressé ou de ses représentants légaux, de désigner, non pas un établissement ou service, mais un dispositif intégré pour accompagner le jeune. Cette décision vaudra autorisation pour les équipes de suivi prévues à l'article L. 112-2-1 du code de l'éducation de modifier le projet personnalisé de scolarisation. Ces modifications doivent être encadrées par décret et ne pourront intervenir qu'après accord de l'intéressé ou de ses représentants légaux.

Un suivi du fonctionnement en dispositif intégré est prévu, les établissements et services signataires de la convention devant adresser un bilan annuel, au plus tard le 30 juin, à la MDPH et à l'agence régionale de santé (ARS). Les modalités selon lesquelles devra être établi ce bilan seront prévues par décret.

Le II du présent article dispose que l'article L. 312-17-1 nouveau sera applicable une fois que les conventions constitutives du dispositif intégré auront été conclues et, au plus tard, le 31 décembre 2017.

Enfin, le III prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport d'évaluation du fonctionnement en dispositif intégré, au plus tard le 31 décembre 2017.

II - La position de la commission

Votre commission reconnaît l'intérêt de l'expérimentation d'un mode de fonctionnement fondé sur le parcours de vie de la personne, susceptible de dépasser les rigidités actuelles liées à l'organisation et au financement des établissements et services qui accompagnent les personnes en situation de handicap. Comme l'ont souligné les premiers travaux d'évaluation de l'expérimentation, celle-ci est porteuse d'une réflexion qui s'étend bien au-delà du seul champ des Itep et qui pourrait éclairer des évolutions futures dans l'organisation du secteur médico-social60(*).

En même temps qu'ils soulignaient l'intérêt de l'expérimentation, ces mêmes travaux ont mis en évidence des points de vigilance, notamment s'agissant du rôle de la CDAPH et de la correcte information des jeunes et de leurs familles sur le dispositif. Si le présent article crée utilement un cadre susceptible de favoriser un déploiement homogène du fonctionnement en dispositif intégré sur les territoires, les limites des expérimentations qui ont déjà été identifiées doivent être prises en compte, pour que les familles se sentent parfaitement associées à ce type de démarches et pour les MDPH ne se sentent pas désinvesties d'une partie de leurs missions au profit des établissements et services.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement prévoyant, outre plusieurs clarifications rédactionnelles :

- que le cahier des charges définissant les conditions du fonctionnement en dispositif intégré doit être fixé par décret ;

- que la Comex de la MDPH n'a pas pour mission de décider elle-même de l'opportunité du fonctionnement en dispositif intégré mais doit pouvoir se prononcer sur la convention conclue par la MDPH avec les autres acteurs intéressés ;

- que le bilan du fonctionnement en dispositif intégré, qui devra être transmis chaque année à la MDPH et à l'ARS, le sera également au rectorat, celui-ci étant pleinement partie à la démarche de fonctionnement en dispositif intégré (amendement COM-381).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 22
Expérimentation de dispositifs d'accompagnement des patients

Objet : Cet article met en place de manière expérimentale pour une durée de cinq ans des projets d'accompagnement pour les personnes souffrant de maladie chronique ou particulièrement exposées à ce risque ou handicapées et leur entourage.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de six parties.

Le I prévoit la possibilité pour une durée de cinq ans de mettre en place des projets d'accompagnement sanitaires, sociaux et administratifs des personnes souffrant d'une maladie chronique, particulièrement exposées au risque d'en souffrir ou handicapées. Ces prises en charge peuvent être étendues à l'entourage avec l'accord de la personne.

Cet accompagnement a pour but de renforcer l'autonomie de la personne.

Le II prévoit un cahier des charges établi par le ministre chargé de la santé qui servira de base à la convention entre les acteurs de santé volontaires et les ARS territorialement compétentes.

Le III prévoit un financement de base par le fonds d'intervention régional (FIR).

Le IV prévoit la possibilité d'échanges d'informations relatives à la prise en charge dans le cadre du dossier médical partagé.

Le V prévoit le consentement de la personne pour entrer dans l'expérimentation et la possibilité pour elle de bénéficier d'un plan personnalisé de soins et d'accompagnement.

Le VI prévoit une évaluation par les ARS en vue de la généralisation des expérimentations et un rapport du Gouvernement au Parlement au plus tard trois mois avant son terme.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui permet de décloisonner les prises en charge sur la base des projets portés par les professionnels. Elle espère que les modalités de mise en place de ces expérimentations seront suffisamment simples, y compris en matière de financement, pour ne pas décourager les équipes.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 22 bis [supprimé]
(art. L. 245-8 et L. 245-13 du code de l'action sociale et des familles)
Mise en place du tiers payant par le département
pour l'achat des aides techniques en matière de handicap

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à autoriser les départements à mettre en place des mécanismes de tiers payant pour le paiement de certaines des dépenses financées par la prestation de compensation du handicap.

I - Le dispositif proposé

Inséré en commission des affaires sociales à l'initiative de notre collègue députée Martine Carillon-Couvreur et de plusieurs membres du groupe socialiste, républicain et citoyen (SRC), le présent article vise à permettre aux départements de mettre en place des mécanismes de tiers payant pour certaines des prestations incluses dans la prestation de compensation du handicap (PCH).

L'article L. 245-3 du code de l'action sociale et des familles dispose que la PCH peut être affectée aux dépenses suivantes :

- le paiement des aides humaines pouvant comprendre, le cas échéant, les aides apportées par les aidants familiaux ;

- celui des aides techniques, notamment pour financer le reste à charge de celles qui sont financées par l'assurance maladie ;

- l'aménagement du logement et du véhicule ainsi que les éventuels surcoûts relatifs au transport de la personne handicapée ;

- des charges spécifiques ou exceptionnelles, notamment liées à l'acquisition ou à l'entretien de produits liés au handicap ;

- les charges liées à l'attribution et à l'entretien des aides animalières.

L'article L. 245-8 du même code organise un mécanisme de tiers payant pour le financement des aides en prévoyant une exception au caractère insaisissable de la prestation. Le du présent article vise à élargir ce mécanisme aux autres aides financées à travers la PCH, à l'exception des charges liées à l'attribution et à l'entretien des aides animalières.

Le du présent article effectue une coordination à l'article L. 245-13. Ce dernier dispose que certains éléments de la PCH, à l'exception des aides humaines, peuvent être versés de façon ponctuelle et non mensuellement. Il est précisé que ces versements ponctuels interviennent dès lors que la prestation est versée directement au bénéficiaire, et non lorsqu'existe un mécanisme de tiers payant.

II - La position de la commission

La mise en place d'un dispositif de tiers payant pour l'acquisition d'aides et d'équipements techniques par les personnes handicapées a été envisagée dans le cadre de la Conférence nationale du handicap du 11 décembre 2014. Votre commission ne peut que partager l'objectif de simplification des démarches applicables aux personnes handicapées. Elle estime cependant que le présent article soulève plusieurs difficultés de forme et de fond.

Il n'a tout d'abord qu'un lien très indirect avec le texte en cours de discussion : la PCH est entièrement financée par les départements et les règles d'attribution de celle-ci soulèvent des problématiques très éloignées de l'organisation du système de santé. Le présent article ne figurait d'ailleurs pas dans le texte initialement présenté par le Gouvernement. Aucune étude d'impact ne permet par conséquent de savoir quelles seraient les conséquences de l'adoption du présent article pour les départements et pour les bénéficiaires de la PCH.

Or ces dernières méritent d'être étudiées de près. Le tiers payant ne reste qu'une faculté dont pourront user, ou non, les départements. Le présent article ne garantit donc en aucun cas la généralisation sur l'ensemble du territoire d'un dispositif d'allocation de la PCH plus simple et plus avantageux pour ses bénéficiaires. Des dispositifs de tiers payant sont déjà mis en place dans certains départements. Le présent article ne devrait donc avoir qu'un impact très limité sur les pratiques actuelles.

L'objectif poursuivi par le présent article semble être de pouvoir permettre aux départements de sélectionner des fournisseurs d'aides techniques ou des prestataires susceptibles d'aménager les logements en passant avec eux une convention assurant le paiement direct de la part des dépenses financée au titre de la PCH. Cette démarche sera source d'une charge de travail supplémentaire pour les départements dont le niveau n'est pas évalué dans l'exposé des motifs de l'amendement.

En outre, la mise en oeuvre du tiers payant à la place du paiement sur factures aura un impact en matière de trésorerie. Selon les indications fournies à vos rapporteurs par le Gouvernement, cet impact pourrait s'élever à 1,9 million d'euros, sur un total de dépenses au titre de la PCH égal à 1 614 millions d'euros en 2014.

Rien ne garantit, par ailleurs, que la liberté de choix des bénéficiaires de la PCH puisse être préservée. En effet, le présent article n'indique pas si le tiers payant intervient, ou non, après accord du bénéficiaire et quelles sont les conséquences d'un refus de ce dernier. Sans doute les bénéficiaires de la PCH seront-ils très fortement incités à choisir le prestataire présélectionné par le département. On peut également supposer que certains bénéficiaires de la PCH souhaiteront malgré tout choisir librement leurs prestataires et renonceront par conséquent au bénéfice du tiers payant. Coexisteront alors des systèmes variés de paiement de la PCH dans chaque département. La situation n'aura donc pas évolué par rapport à celle qui existe actuellement et l'objectif de simplification recherché par le présent article n'aura pas été atteint.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, votre commission a, sur proposition de ses rapporteurs, adopté un amendement de suppression du présent article (amendement COM-382).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 23 [supprimé]
(art. L. 1111-3-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Information du patient sur les coûts de son hospitalisation

Objet : Cet article met en place l'obligation pour les établissements de santé de remettre au patient à l'issue de chaque prise en charge une feuille récapitulant le coût des traitements reçus.

I - Le dispositif proposé

Cet article propose d'insérer un nouvel article L. 1111-3-1 après l'article L. 1111-3 du code de la santé publique relatif au droit à l'information du patient hospitalisé.

Il dispose que, pour toute prise en charge, le patient reçoit à sa sortie un récapitulatif du coût de l'ensemble des prestations reçues, avec mention de la part remboursée par l'assurance maladie obligatoire et, le cas échéant, par les régimes complémentaires, ainsi que du reste à charge.

II - La position de la commission

Le Gouvernement indique à propos de cet article « qu'il s'agit, dans une visée pédagogique, de favoriser une meilleure compréhension par le patient de l'engagement de la solidarité nationale par l'assurance maladie obligatoire pour prendre en charge le coût de sa venue à l'hôpital ». Cette mesure constitue par ailleurs un alignement des pratiques des établissements publics sur les établissements privés.

Cette mesure représente un coût puisque, d'après l'étude d'impact, « la mise en oeuvre de cette mesure nécessite une évolution à la fois des processus métier du domaine accueil - facturation - recouvrement, et des systèmes d'information, portée par le programme Simphonie (SIMplification du Parcours administratif HOspitalier et Numérisation des Informations Echangées) ; celui-ci a vocation à simplifier le parcours du patient, déterminer à sa sortie les coûts de sa prise en charge et favoriser le paiement immédiat par le patient de son reste à charge ».

Le Gouvernement a cependant été dans l'incapacité de le mesurer depuis octobre 2014 car « les coûts générés, et une première estimation des gains attendus, sont en cours d'évaluation par le Secrétariat général pour la modernisation de l'action publique (SGMAP). »

En l'absence de visibilité claire sur le coût de cette mesure, sur son calendrier de mise en oeuvre et sur les bénéfices qu'elle doit apporter, votre commission a adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs car cet article, en l'état, paraît imposer une charge irréaliste aux hôpitaux publics (amendement COM-383).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 23 bis [supprimé]
(art. L. 6432-3 du code de la santé publique)
Information du patient en cas d'évacuation sanitaire
à l'initiative de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblé nationale, prévoit de renforcer l'information du patient en cas d'évacuation sanitaire à l'initiative de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Monique Orphé et de membres du groupe SRC, insère un nouvel article au sein du code de la santé publique visant à améliorer l'information des patients bénéficiant d'une évacuation sanitaire depuis Wallis-et-Futuna.

Il prévoit ainsi la remise au patient d'un document l'informant des modalités et des conséquences, notamment financières, de son transfert. Le contenu de ce document devra être précisé par un décret en Conseil d'Etat.

II - La position de la commission

Les infrastructures de santé de la collectivité d'outre-mer de Wallis-et-Futuna ne permettent pas de traiter de manière satisfaisante l'ensemble des patients et des pathologies. Des évacuations sanitaires sont donc parfois nécessaires, vers la Nouvelle-Calédonie (éloignée de 2 000 km), l'Australie (4 000 km) ou la France métropolitaine (22 000 km). Le nombre de ces évacuations sanitaires était de 761 en 201461(*).

Compte tenu de l'isolement de ce territoire, ces évacuations sont nécessairement des opérations lourdes et les implications, notamment financières, pour les patients et leurs accompagnants ne sont pas toujours bien anticipées. Une meilleure information des patients peut donc être souhaitable.

Toutefois, aussi nécessaire qu'elle soit, une telle mesure ne relève pas du domaine de la loi. L'agence de santé de Wallis-et-Futuna peut en effet mettre elle-même en oeuvre cette information, de sa propre initiative ou sur injonction du ministre de la santé sous la tutelle duquel elle est placée.

Votre commission a donc adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs (amendement COM-384).

Votre commission a supprimé cet article.

CHAPITRE V

RENFORCER LES OUTILS PROPOSÉS AUX PROFESSIONNELS
POUR LEUR PERMETTRE D'ASSURER LA COORDINATION
DU PARCOURS DE LEUR PATIENT

Article 24
(art. L. 1112-1 du code de la santé publique)
Lettres de liaison entre l'hôpital et le médecin traitant

Objet : Cet article prévoit la transmission systématique de lettres de liaison comportant des informations sur la situation médicale du patient entre la ville et l'hôpital.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à modifier l'article 1112-1 du code de la santé publique, relatif aux obligations pesant sur les établissements de santé en matière d'information des patients. Il se compose de trois points.

Le 1° supprime l'obligation pour le praticien qui a prescrit l'hospitalisation d'avoir à formuler une demande pour obtenir les informations médicales concernant la personne hospitalisée.

Le 2° insère dans l'article une nouvelle partie tendant à prévoir que le praticien qui adresse un patient à l'hôpital accompagne sa demande d'une lettre de liaison, que ce praticien et le médecin traitant ont accès sur leur demande aux informations médicales relatives à l'hospitalisation, et qu'ils sont destinataires d'une lettre de liaison comportant les éléments utiles à la continuité des soins. Cette lettre doit être remise au patient au moment de sa sortie mais peut être dématérialisée et est alors déposée dans le dossier médical partagé et envoyée par messagerie sécurisée aux praticiens concernés.

Le 3° procède à une coordination.

II - La position de la commission

Lors de la discussion du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, votre commission avait jugé cette mesure trop importante pour attendre que ce texte soit adopté et souhaité qu'elle puisse être mise en oeuvre dès le 1er janvier 2015.

L'Assemblée nationale avait supprimé l'article adopté par le Sénat, estimant que le dispositif devait faire l'objet de nouvelles concertations avant d'être discuté dans le cadre du projet de loi relatif à la santé. Votre commission constate qu'aucune nouvelle concertation n'a été engagée sur ce point.

Lors des débats au Sénat, la ministre avait indiqué que cette mesure était sans impact sur les finances de la sécurité sociale. L'étude d'impact jointe au projet de loi relatif à la santé indique pourtant que « la mise en oeuvre de cette obligation nécessitera une meilleure organisation de la sortie des patients, si besoin avec une mobilisation de temps médical et de secrétariat », ce qui représente un coût, certes « difficilement mesurable aujourd'hui ». Cependant, cette mesure repose sur la volonté de faire diminuer le nombre de ré-hospitalisations, ce qui engendrera une économie. Le coût des ré-hospitalisations évitables est évalué par l'étude d'impact à 4,6 millions d'euros. Votre commission considère donc que cette mesure est une source d'économie potentielle, et regrette qu'elle n'ait pas été adoptée dans le cadre du PLFSS où elle avait toute sa place.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 25
(art. L. 1110-4, L. 1110-4-1 [nouveau], L. 1110-12 [nouveau],
L. 1111-7, L. 1111-8, L. 1111-14, L. 1111-15, L. 1111-16, L. 1111-18, L. 1111-19,
L. 1111-20, L. 1111-21 et L. 1111-22 du code de la santé publique ;
art. L. 161-36-1 A, L. 162-1-14, L. 221-1 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale)
Refonte du dossier médical personnel
en dossier médical partagé

Objet : Cet article confie à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés l'élaboration et le déploiement du dossier médical partagé.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de cinq parties.

Le I se compose de douze points.

Le modifie l'article L. 1110-4 du code de la santé publique relatif au secret médical. Cette obligation est reformulée pour indiquer qu'elle pèse, non seulement sur les professionnels de santé mais également sur l'ensemble des structures de santé ainsi que sur les services sociaux et médico-sociaux. Il est indiqué qu'un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés les informations relatives à une personne qu'ils prennent en charge, dans la mesure où ces informations sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, ou au suivi médico-social et social. Lorsque les professionnels appartiennent à une même équipe, les informations sont données à l'ensemble des membres de l'équipe. A l'inverse, quand les professionnels qui échangent des informations n'appartiennent pas à la même équipe, l'échange d'informations requiert le consentement préalable de la personne, recueilli par tout moyen dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil). La personne doit être informée de son droit de s'opposer à tout moment à l'échange d'informations. Un décret en Conseil d'Etat pris après avis de cette même commission doit fixer les modalités des échanges d'informations entre professionnels de santé et professionnels du secteur social et médico-social.

Le 2° propose un nouvel article L. 1110-4-1 du même code qui prévoit l'obligation pour l'ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux d'utiliser des systèmes d'information interopérables et répondant aux normes de sécurité fixées par l'agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip santé).

Le 3° propose d'insérer un nouvel article L. 1110-12 qui définit la notion d'équipe de soin. Celle-ci est constituée des professionnels qui participent directement à la prise en charge d'un patient, soit qu'ils exercent au sein du même établissement, soit que le patient se soit adressé à eux pour la réalisation de consultations et d'actes prescrits par son médecin, soit qu'ils exercent dans un ensemble comprenant au moins un professionnel de santé et présentant une organisation formalisée ou des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.

Le 3° bis procède à une coordination à l'article L. 1111-7.

Le 4° modifie l'article L. 1111-8 pour prévoir l'obligation d'agrément des hébergeurs de données et le fait que l'hébergement est subordonné à l'information préalable de la personne, qui peut y faire opposition pour un motif légitime. Il procède également à des coordinations.

Le 5° modifie l'article L. 1111-14 pour prévoir la possibilité pour les bénéficiaires de l'assurance maladie de disposer d'un dossier médical partagé (DMP). Il prévoit la création d'un identifiant du dossier médical partagé pour l'ensemble des bénéficiaires de l'assurance maladie. Un dossier médical partagé ne peut être créé qu'avec le consentement exprès de la personne. Cet article confie à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) la conception, la mise en oeuvre et l'administration du DMP, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat. La Cnam doit également participer à la mise en oeuvre et à l'administration d'un système de messagerie sécurisé.

Le 6° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1111-15 pour prévoir l'obligation pour chaque professionnel de santé d'inscrire dans le DMP les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins. Les établissements de santé doivent faire figurer un résumé des principaux éléments relatifs au séjour et le médecin traitant doit, au moins une fois par an, établir une synthèse. Cet article précise que la responsabilité des professionnels de santé ne peut être engagée du fait de la méconnaissance d'une information masquée par le patient dans le DMP. Les données de sécurité sociale nécessaires à la coordination des soins sont également inscrites dans le DMP. Celui-ci comporte également des volets relatifs aux dons d'organes et de tissus, aux directives anticipées et à la personne de confiance. Il est enfin prévu la possibilité pour le titulaire du DMP de rendre inaccessibles certaines informations.

Le 7° complète l'article L. 1111-16 pour prévoir que le médecin traitant accède à l'ensemble des informations contenues dans le DMP, y compris celles rendues inaccessibles. Il précise également que le chirurgien-dentiste accède à l'ensemble des données médicales nécessaires à l'exercice de sa profession sous réserve de l'accord du patient.

Le 7° bis procède à une coordination.

Le 8° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1111-19 pour prévoir que le titulaire du dossier accède directement par voie électronique à son contenu, ainsi qu'à la liste des professionnels qui ont accès à son dossier, liste qu'il peut à tout moment modifier. Il dispose également des traces d'accès à son dossier.

Le 9° procède à une coordination.

Le 10° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 1111-21 pour renvoyer les conditions d'application du DMP à un décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Cnil et des conseils nationaux des ordres des professions de santé. Ce décret précise notamment les conditions d'ouverture et de fermeture du dossier, les conditions de recueil du consentement, les modalités d'exercice des droits du titulaire sur les informations figurant dans son dossier, ainsi que les conditions dans lesquelles certaines informations peuvent être rendues inaccessibles.

Le 11° procède à une coordination.

Le II et le IV procèdent à des coordinations au sein du code de la sécurité sociale.

Le III procède à des coordinations au sein du code de la santé publique.

Le V prévoit que la Cnam est substituée au groupement d'intérêt public chargé du développement des systèmes d'information partagés, c'est-à-dire à l'Asip Santé, dès la parution du décret en Conseil d'Etat, et que les modalités de ce transfert sont prévues par convention entre le GIP et la Cnam.

II - La position de la commission

Votre commission constate qu'après avoir dépensé, selon les estimations de la Cour des comptes plus d'un demi-milliard d'euros à l'élaboration du dossier médical personnel depuis 2005, l'Etat se voit aujourd'hui contraint de confier à la Cnam le projet. Celui-ci nécessitera encore d'importants développements et aucun calendrier de mise en place n'est prévu. Or la facilité d'usage du DMP sera une condition essentielle de sa diffusion parmi les professionnels de santé. Lors de leurs auditions, vos rapporteurs ont pu constater la diversité des approches entre ceux qui considèrent que le DMP ne doit pas être une charge de travail supplémentaire pour le généraliste et ceux qui, surtout parmi les jeunes praticiens, y voient un instrument essentiel pour la coordination des soins.

Votre commission considère que le décloisonnement entre santé, social et médico-social, strictement encadré et limité à l'échange des informations nécessaires à la prise en charge d'une personne, est un progrès. Ainsi qu'elle l'a prévu à l'article 9 bis, une exception doit toutefois être faite pour les personnes détenues qui doivent construire une relation de confiance parfois difficile avec les soignants.

Votre commission a adopté trois amendements à cet article, dont deux à l'initiative de ses rapporteurs.

Le premier insère les modifications de l'article L. 1110-4 initialement prévues à l'article 46 du projet de loi dans l'article 25. Il supprime par ailleurs la modification de l'article L. 1111-18 prévue à l'article 25 mais couverte par les modifications prévues par l'article 46 (amendement COM-385).

Les dispositions concernées ont pour objet d'étendre au partenaire lié par un Pacs et au concubin l'accès aux informations relatives à la santé d'une personne décédée. Elles permettent par ailleurs aux titulaires de l'autorité parentale de conserver leur droit d'accès au dossier médical d'un mineur après le décès de celui-ci.

Le second soumet à l'accord du patient la possibilité pour le médecin traitant de consulter les informations qu'il a rendues inaccessibles dans le DMP (amendement COM-449).

A l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a également adopté un amendement tendant à prévoir pour les sages-femmes la possibilité d'accéder aux informations du DMP dans les mêmes conditions que les chirurgiens-dentistes (amendement COM-32).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 25 bis [nouveau]
(art. L. 1111-23 du code de la santé publique)
Accès des médecins en établissement
au dossier pharmaceutique du patient

Objet : Cet article, inséré par votre commission à l'initiative de nos collègues Jean-Pierre Grand et de Corinne Imbert vise à permettre au médecin qui prend en charge un patient au sein d'un établissement de santé de consulter son dossier pharmaceutique.

A l'initiative de nos collègues Jean-Pierre Grand et Corinne Imbert, votre commission a adopté deux amendements identiques dont l'objectif est de permettre au médecin qui prend en charge un patient au sein d'un établissement de santé de consulter son dossier pharmaceutique afin de garantir une meilleure continuité dans la prise en charge (amendements COM-146 et COM-281).

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

CHAPITRE VI

ANCRER L'HÔPITAL DANS SON TERRITOIRE

Article 26 A [supprimé]
Mission de l'agence régionale de santé
en matière d'accès aux soins dans des délais raisonnables

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, entend rendre l'agence régionale de santé (ARS) responsable de l'accès aux soins dans un délai raisonnable.

I - Le dispositif proposé

Cet article non codifié, issu d'un amendement de la rapporteure Bernadette Laclais, adopté en commission par l'Assemblée nationale, déclare que l'ARS veille à ce que l'accès aux soins soit garanti dans des délais raisonnables quelles que soient les caractéristiques du territoire.

II - La position de la commission

Votre commission considère que cet article est satisfait par l'actuel article L. 1434-7 du code de la santé publique qui dispose que le « schéma régional d'organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique ».

Votre commission a adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs (amendement COM-386).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 26
(art. L. 6111-1, L. 6111-1-1 à L. 6111-1-3 et L. 6111-6-1 [nouveaux],
L. 6112-1 à L. 6112-4, L. 6112-4-1 et L. 6112-4-2 [nouveaux]
et L. 6116-5 du code de la santé publique)
Définition du service public hospitalier
et des obligations qui lui sont liées

Objet : Cet article tend à réinscrire dans la loi la notion de service public hospitalier (SPH), et à définir son contenu et les conditions de participation des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article a fait l'objet d'une réécriture globale par un amendement du Gouvernement, adopté au stade de l'examen en commission à l'Assemblée nationale.

Il se compose de cinq parties.

Le I modifie le code de la santé publique.

Le A modifie le chapitre du code de la santé publique relatif aux missions des établissements de santé.

Le 1° modifie l'article L. 6111-1 pour prévoir que les établissements de santé prennent en compte la singularité et les aspects psychologiques des personnes qu'ils ont en charge et qu'ils mènent des actions de prévention et d'éducation pour la santé.

Il est également précisé qu'ils peuvent délivrer des soins palliatifs.

Par coordination avec l'article 1er du projet de loi, la notion de santé publique est remplacée par celle de santé.

Un nouvel aliéna est ajouté pour permettre aux établissement de santé de participer aux actions de formation, d'enseignement universitaire et post-universitaire, à la recherche et à l'innovation en santé ainsi qu'au développement professionnel continu des professionnels de santé et à la formation initiale des sages-femmes et du personnel paramédical.

Le 2° propose d'insérer trois articles nouveaux après l'article L. 6111-1.

Le texte proposé pour l'article L. 6111-1-1 prévoit que les établissements mettent en place des permanences d'accès aux soins de santé, notamment en orthogénie, adaptées aux personnes en situation de précarité dans la cadre de conventions avec l'Etat.

Le texte proposé pour l'article L. 6111-1-2 prévoit que les établissements de santé peuvent dispenser des soins aux personnes faisant l'objet d'une hospitalisation sous contrainte, aux détenus, aux personnes placées en rétention de sûreté et à celles placées en centre de rétention administrative.

L'article L. 6111-1-3 propose pour sa part de garantir à tous les patients pris en charge en urgence les garanties relatives à l'accueil et aux tarifs prévus.

Le 3° a été supprimé par coordination.

Le 4° propose d'insérer un nouvel article L. 6111-6-1 pour prévoir que l'Etat participe aux dépenses des établissements pour la formation des médecins, des odontologistes, des pharmaciens et des professionnels paramédicaux dans la limite des crédits ouverts en loi de finances. Cet article prévoit également que les frais liés aux centres de réception et de régulation des appels sont financés par des contributions qui peuvent notamment venir des régimes obligatoires d'assurance maladie, de l'Etat et des collectivités territoriales. Enfin l'Etat prend en charge les dépenses exposées par les établissements au titre des soins dispensés aux étrangers placés en centre de rétention administrative.

Le B du I propose une nouvelle rédaction du chapitre du code de la santé publique relatif aux missions de service public des établissements de santé pour prévoir la mise en place d'un service public hospitalier (SPH).

Le texte proposé pour l'article L. 6112-1 prévoit que le service public hospitalier exerce l'ensemble des missions dévolues aux établissements de santé ainsi que l'aide médicale urgente.

Le texte de l'article L. 6112-2 prévoit quatre conditions cumulatives pour les établissements et les professionnels participant au service public hospitalier. Ces conditions sont :

un accueil adapté et un délai de prise en charge correspondant à l'état de santé ;

une permanence d'accueil et de soins ou à défaut la garantie d'une prise en charge dans un autre établissement ou une structure adaptée ;

l'égal accès à des activités de prévention et de soins de qualité ;

l'interdiction des dépassements de tarifs et d'honoraires, y compris lorsque le patient est transféré temporairement dans un autre établissement de santé ou dans une autre structure pour des actes médicaux.

Des obligations complémentaires sont prévues pour les établissements assurant le service public hospitalier :

garantir la participation des usagers avec voix consultative ;

transmettre annuellement à l'agence régionale de santé (ARS) leur compte d'exploitation.

Ces établissements doivent répondre à la demande éventuelle de l'ARS pour :

participer aux communautés professionnelles territoriales de santé ;

développer des actions permettant de répondre aux besoins de santé de la population en cas de carence de l'offre ;

développer des actions de coopération avec les établissements de santé privés, sociaux et médico-sociaux ainsi qu'avec les centres de santé, les maisons de santé et les professionnels libéraux.

Les établissements doivent informer l'ARS de leur décision de cesser ou de modifier une activité de soins susceptible de restreindre l'offre de soins sur le territoire et rechercher avec l'ARS les alternatives possibles.

Ils doivent également développer des actions spécifiques aux départements d'outre-mer, à Saint-Barthélemy, Saint-Martin et Saint-Pierre-et-Miquelon.

Le texte proposé pour l'article L. 6112-3 indique quels sont les établissements assurant le service public hospitalier. Il s'agit, sans condition, des établissements publics de santé, des hôpitaux des armées et des établissements privé d'intérêt collectif, des dispositions transitoires concernant leur contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens étant prévues par cet article. Les établissements privés commerciaux peuvent être habilités à assurer le service public hospitalier après avis conforme de la conférence médicale d'établissement (CME) et à condition d'exercer l'ensemble de leur activité à tarif opposable.

L'article L. 6112-4 prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté par le directeur général de l'ARS aux obligations liées au service public hospitalier. A l'issue d'une procédure contradictoire définie par décret en Conseil d'Etat et en proportion de l'infraction constatée, ces sanctions peuvent comprendre une pénalité financière allant jusqu'à 5 % des produits reçus par l'établissement au cours de l'année précédente et, pour les établissements privés, jusqu'au retrait de l'habilitation.

Le texte du nouvel article L. 6112-4-1 prévoit que les établissements privés qui ne participent pas au service public hospitalier y sont associés s'ils sont autorisés à prendre en charge les urgences. Dans le cadre des urgences ou de la permanence des soins, et y compris pour les soins consécutifs à cette prise en charge, les tarifs opposables doivent être pratiqués.

L'article L. 6112-4-2 précise que les autorisations d'activité ne tiennent pas compte de la participation ou non d'un établissement au service public hospitalier.

Le C du I propose une nouvelle rédaction de l'article L. 6161-5 relatif à la définition des établissements de santé privés d'intérêt collectif pour effectuer des coordinations.

Le I bis nouveau tend à prévoir un délai de six mois pour l'adoption des avenants aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens rendus nécessaires par la mise en place du service public hospitalier.

Le II et le III, qui prévoyaient des dispositions reprises ailleurs dans l'article dans le cadre de l'amendement présenté par le Gouvernement à l'Assemblée nationale ou des coordinations, ont été supprimés.

Le IV prévoit que les dispositions des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens cessent d'avoir effet à partir de la mise en place du service public hospitalier pour les établissements y participant de plein droit, à compter de la fin de la convention pour les autres.

II - La position de la commission

Le service public hospitalier est une étiquette qui a pour seul contenu réel l'obligation de pratiquer les tarifs opposables sur l'ensemble de l'activité de l'établissement. Pour autant votre commission n'est pas opposée à sa mise en place, qui est vue par les établissements publics et les personnels hospitaliers comme une reconnaissance de la spécificité de leurs tâches.

Néanmoins afin de reconnaître le rôle que les établissements privés jouent dans la réalité de l'offre de soins aux patients, votre commission a rétabli, sur proposition de ses rapporteurs, pour les établissements privés, la possibilité d'exercer des missions de service public tout en maintenant les garanties qui s'attachent actuellement pour les patients à l'exercice de ces missions, y compris les tarifs opposables (amendement COM-387).

A l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a supprimé la mention de la participation des établissements qui assurent service public hospitalier à la formation initiale des sages-femmes, ces formations étant exercées par des écoles intégrées aux CHU (amendement COM-34).

A l'initiative de nos collègues Gilbert Barbier et Jean-Pierre Grand, elle a supprimé la possibilité de participation des établissements qui assurent le service public hospitalier aux communautés professionnelles territoriales de santé sur désignation de l'ARS (amendements COM-45 et COM-98).

Enfin, à l'initiative de notre collègue Roger Karoutchi, la commission a précisé que les décisions d'autorisation ne seront pas fonction de la participation d'un établissement au service public hospitalier (amendement COM-127).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 26 bis A
(art. L. 2371-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Maisons d'accueil hospitalières

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, insère dans le code de la santé publique un nouvel article relatif aux maisons d'accueil hospitalières.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Bernadette Laclais, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, se compose de deux parties.

Le I propose d'insérer dans la partie du code de la santé publique relative à la santé reproductive, aux droits de la femme et à la protection de la santé de l'enfant un nouveau chapitre relatif aux maisons d'accueil hospitalières. Dans le cadre d'un nouvel article L. 2371-1 il est prévu que ces maisons respectent un cahier des charges national qui précisera notamment les conditions dans lesquelles elles peuvent passer des conventions avec les établissements de santé.

Ces conventions sont transmises au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) et la liste des maisons est publiée dans le cadre du service public d'information en santé.

Le II prévoit les modalités selon lesquelles les maisons d'accueil hospitalières en activité à la date de la promulgation de la loi se mettent en conformité avec elle.

II - La position de la commission

Les maisons d'accueil hospitalières sont des structures d'hébergement non médicalisé mises en place à proximité des établissements de santé, parfois de longue date, pour apporter des solutions d'hébergement et parfois d'accompagnement aux parents et proches de patients hospitalisés.

Ces structures, majoritairement privées non-lucratives, peuvent apporter aux usagers et à leurs familles des solutions de proximité d'accueil et d'accompagnement à des conditions financières très favorables, avec le soutien du Fonds national d'action sociale de la sécurité sociale.

Elles s'inscrivent dans le développement des soins ambulatoires et offrent une alternative non-lucrative à l'expérimentation des hôtels hospitaliers prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 201562(*).

Votre commission partage pleinement l'idée de donner un statut à ces maisons d'accueil mais s'interroge sur le positionnement de cet article au sein du code de la santé publique. Elle a donc adopté à l'initiative de ses rapporteurs un amendement de recodification (amendement COM-388).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 26 bis B [supprimé]
(art. L. 6143-2 du code de la santé publique)
Prise en compte de la dimension psychologique
lors de l'élaboration du projet d'établissement à l'hôpital

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit qu'un projet psychologique soit intégré au projet d'établissement des hôpitaux.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de M. Denys Robiliard et de plusieurs de ses collègues, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, modifie l'article L. 6143-2 du code de la santé publique pour prévoir, parmi les composantes du projet d'établissement établi par les hôpitaux, un projet psychologique s'ajoutant aux projets médicaux, infirmiers, de rééducation et médico-technique ainsi qu'au projet social.

II - La position de la commission

Votre commission considère que la dimension psychologique des prises en charge hospitalières est importante. Elle doit cependant être intégrée aux soins et ne peut exister en elle-même, spécialement en l'absence d'un statut de professionnels de santé pour les psychologues cliniciens. Dès lors, il n'est pas opportun de distinguer un projet psychologique spécifique à côté des projets existants qui ont vocation à couvrir les différents aspects du soin.

Votre commission a adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs (amendement COM-389).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 26 bis C
(art. L. 6147-1 du code de la santé publique)
Application du droit de priorité en matière d'urbanisme
à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à préciser que le droit de priorité reconnu aux communes en matière d'urbanisme sur les ventes faites par certains établissements de santé est limité aux terrains vendus par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP).

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de M. Jean-Louis Touraine, adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, tend à compléter l'article L. 6147-1 du code de la santé publique pour prévoir que le droit de priorité prévu pour les communes par le code de l'urbanisme (article L. 240-1) sur les ventes de terrains faites par certains établissements publics se limite, s'agissant des établissements publics de santé, à l'AP-HP.

II - La position de la commission

La rédaction actuelle de l'article L. 240-1 du code de l'urbanisme est issue d'un amendement du Sénat au projet de loi de mobilisation pour le logement et la lutte contre l'exclusion devenu l'article 35 de la loi n° 2009-323 du 25 mars 2009. Le rapporteur de la commission des affaires économiques, saisie au fond, notre ancien collègue Dominique Braye, avait alors indiqué : « L'État n'a jamais pris, en quinze ans, le décret qui devait fixer la liste des établissements publics soumis au droit de priorité, et une commune, en 2007, a engagé de ce fait une action en responsabilité de l'État devant les tribunaux pour non-publication du décret. Je rappelle que le décret en question concerne des terrains de la RATP et de l'AP-HP. (...) Cet amendement vise donc à compléter, par la force des choses au niveau législatif, la liste des établissements publics soumis au droit de priorité des communes. (...) ».

Il apparaît cependant que le renvoi effectué par cet article à l'article L. 6147-1 du code de la santé publique était trop large, car susceptible d'inclure l'ensemble des établissements publics de santé. Cet article vise donc à rendre la rédaction du code conforme à l'intention du législateur.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 26 bis [supprimé]
(art. L. 6141-2-1 et L. 6145-16-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Encadrement du recours à l'emprunt
par les établissements publics de santé et leurs groupements

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, encadre le recours à l'emprunt par les établissements publics de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été introduit lors de l'examen du projet de loi en commission des affaires sociales, à l'initiative de notre collègue député Pierre Morange, à la suite des travaux conduits par la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de l'Assemblée nationale sur la dette hospitalière.

Il prévoit que les emprunts auxquels ont recours les établissements publics de santé doivent être libellés en euros et que, lorsqu'ils sont à taux variable, la formule d'indexation « doit répondre à des critères de simplicité ou de prévisibilité des charges financières ».

Stabilisée en 2014 à 29,4 milliards d'euros, la dette des établissements publics de santé a fortement progressé au cours des années récentes, passant de 21,9 milliards d'euros en 2009 à 30,4 milliards d'euros en 2013.

Ce niveau d'endettement résulte des plans d'investissements hospitaliers successifs qui se sont traduits par des dépenses, en particulier des dépenses immobilières, lourdes, dont une part croissante a dû être financée par l'emprunt. 87,9 % de l'encours de la dette est constitué d'emprunts auprès des établissements de crédits. Les frais financiers ont également crû pour s'établir à 961 millions d'euros en 2013, soit un coût élevé si l'on considère que l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) finance un besoin de trésorerie équivalent, certes à court terme, pour un coût inférieur à 50 millions d'euros. Dans certains cas, les établissements publics de santé se sont engagés dans des opérations particulièrement risquées qui, comme pour certaines collectivités territoriales, se sont traduites par une très forte augmentation des taux d'intérêt, qui peuvent atteindre 25 %, et des indemnités de remboursement anticipé très élevées. L'encours des emprunts « structurés » s'élevait à 887 millions d'euros à fin 2014, dont 57 % auprès de la Société de financement local (SFIL), structure mise en place pour porter ce type de risques, avec la garantie de l'État.

Devant ce constat, le contrôle du pilotage budgétaire des établissements publics de santé a été renforcé à plusieurs reprises.

Pris en application de l'article 12 de la loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014, qui prévoyait d'apporter des restrictions aux emprunts des hôpitaux, le décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements de santé, a soumis le recours à l'emprunt des hôpitaux déjà endettés à l'autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé. Pour tous les établissements de santé, il a encadré le recours aux emprunts à taux variable et aux contrats financiers.

Mis en place en décembre 2012, le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (Copermo) examine, quant à lui, les projets d'investissements supérieurs à 50 millions d'euros et se prononce sur leur cohérence par rapport à la stratégie nationale d'investissement hospitalier mais aussi sur le recours à l'emprunt et sa soutenabilité.

L'article 27 de la loi n° 2014-1653 du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 a mis en place une procédure de validation des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que du plan global de financement pluriannuel pour les établissements de santé soumis à un plan de redressement. A l'initiative de votre commission, ce même article prévoit que le rapport annuel présenté par le Gouvernement au Parlement porte également sur la dette des établissements de santé.

II - La position de la commission

L'objet principal de cet article est d'inscrire au sein de la partie législative du code de la santé publique, au sein du chapitre V « organisation financière » du titre IV du livre premier de la sixième partie, des dispositions qui figurent déjà très largement dans la partie réglementaire de ce code.

Vos rapporteurs relèvent qu'un tel encadrement des emprunts est donc d'ores et déjà prévu et que, pour rester adaptable, il est préférable qu'il continue de relever du niveau réglementaire. À l'initiative de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement de suppression de cet article (amendement COM-308).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 26 ter A [supprimé]
(art. L. 6141-1 du code de la santé publique)
Implication des collectivités territoriales
dans la gouvernance des établissements publics de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, affirme l'importance des établissements publics de santé dans les stratégies territoriales conduites par les collectivités et précise le rôle de ces dernières dans la gouvernance des établissements.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de la rapporteure Bernadette Laclais, adopté en séance publique par l'Assemblée nationale, propose de compléter l'article L. 6141-1 du code de la santé publique relatif au statut des établissements publics de santé en prévoyant :

- d'une part que ces établissements sont dotés d'un statut spécifique, résultant notamment du code de la santé publique et de la loi du 9 janvier 198663(*), qui tient compte de leur rôle en tant qu'employeur, de leur implantation locale et de l'importance de celle-ci dans les stratégies territoriales conduites par les collectivités territoriales ;

- d'autre part que les collectivités territoriales participent à la gouvernance des établissements publics de santé et sont étroitement associées à la définition de leur stratégie afin de garantir le meilleur accès aux soins et la prise en compte des problématiques de santé dans les politiques locales.

II - La position de la commission

Votre commission estime que les dispositions de cet article sont déjà satisfaites par le droit existant.

Elle a adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs (amendement COM-391).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 26 ter B
(art. L. 6148-7-1 et L. 6148-7-2 [nouveaux] du code de la santé publique)
Recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, précise les conditions d'interdiction de recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail et d'autorisation d'occupation temporaire.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, tend à préciser le champ de l'article 34 de la loi n° 2014?1653 du 29 décembre 2014 de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019. Celui-ci interdit à certains organismes, dont les établissements publics de santé et les structures de coopération sanitaire dotées de la personnalité morale publique, de conclure des contrats de partenariat, des autorisations d'occupation temporaire, des baux emphytéotiques administratifs, des baux emphytéotiques hospitaliers ou des contrats de crédit-bail ayant pour objet la réalisation, la modification, ou la rénovation d'ouvrages, d'équipements ou de biens immatériels répondant à un besoin précisé par la collectivité publique et destinés à être mis à sa disposition ou à devenir sa propriété.

Cette disposition vise à pallier les risques juridiques et budgétaires attachés à la complexité de ces différents partenariats public-privé pour les acheteurs publics qui recourent occasionnellement à ces montages. Comme l'indique la Fédération hospitalière de France (FHF), « il s'inscrit dans la logique d'un encadrement plus efficace de la dépense publique pour améliorer le pilotage de la soutenabilité budgétaire ».

Le présent article tend à permettre aux établissements publics hospitaliers et aux structures de coopération dotée de la personnalité morale publique de continuer à passer des contrats de crédit-bail pour l'achat d'équipements.

Le champ de l'interdiction de l'article 34 de la loi du 29 décembre 2014 serait ainsi limité aux contrats de partenariat public-privé et aux baux emphytéotiques administratifs qui ont pour objet la réalisation, la modification ou la rénovation d'ouvrages immobiliers répondant à un besoin précisé par la collectivité publique et destinés à être mis à sa disposition ou à devenir sa propriété.

Il est précisé que l'Etat peut conclure ce type de contrats pour le compte des établissements et structures visés par cet article.

II - La position de la commission

Votre commission estime que la précision apportée par cet article est nécessaire à la bonne gestion des établissements et ne remettra pas en cause les objectifs d'économie portés par l'article 34 de la loi du 29 décembre 2014.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 26 ter [supprimé]
Rapport sur les conditions de mise en oeuvre
d'une mission d'intérêt général pour les établissements
n'appliquant pas de dépassements d'honoraires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général visant à compenser, pour les établissements de santé, la perte des ressources liées à l'activité en honoraires libres de leurs praticiens.

I - Le dispositif proposé

Les établissements publics peuvent percevoir un revenu au titre de l'activité privée de leurs praticiens et les établissements privés commerciaux fonctionnent sur la base d'un contrat avec les praticiens qui ont une activité en leur sein. L'une des solutions envisageables afin de garantir la fin des dépassements d'honoraires est de compenser la perte de revenus pour les établissements par une compensation ad hoc au titre de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé prévue à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Dominique Orliac, adopté en commission à l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement d'étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général destinée à compenser la perte de revenus pour les établissements de santé de l'interdiction des dépassements d'honoraires. Un rapport sur ce sujet devrait être remis au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation du présent projet de loi.

II - La position de la commission

Votre commission considère que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital doit d'abord être abordée sous l'angle du taux de remboursement par l'assurance maladie dans le cadre d'une réforme d'ensemble de la sécurité sociale. La création d'une nouvelle mission d'intérêt général correspondant à la compensation de la perte de revenu liée à la fin des dépassements d'honoraires n'apparaît pas comme une solution durable pour permettre l'accès aux soins de nos concitoyens.

Votre commission a adopté l'amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs (amendement COM-392).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 27
(art. L. 6131-2, L. 6131-3, L. 6132-1 à L. 6132-7, L. 6143-1, L. 6143-4,
L. 6143-7 et L. 6211-21 du code de la santé publique ; art. L. 162-22-13
du code de la sécurité sociale ; art. 40 de la loi n° 2000-1257
du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2000 ;
art. 13 de la loi n° 85-11 du 3 janvier 1985 relative aux comptes consolidés
de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques)
Groupements hospitaliers de territoire

Objet : Cet article propose de substituer aux communautés hospitalières de territoire des groupements hospitaliers de territoire chargés d'assurer la coordination entre les établissements publics de santé d'un même territoire.

I - Le dispositif proposé

Cet article a fait l'objet d'une réécriture globale par un amendement du Gouvernement, adopté en commission à l'Assemblée nationale.

Il se compose de neuf parties.

Le I remplace le chapitre consacré aux communautés hospitalières de territoire par un nouveau chapitre consacré aux groupements hospitaliers de territoire (GHT).

La rédaction proposée pour l'article L. 6132-1 prévoit l'obligation pour un établissement public de santé d'être partie à une convention de GHT sauf dérogation tenant à la spécificité de l'établissement dans l'offre régionale.

Les objectifs des GHT sont :

la mise en oeuvre d'une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient ;

la rationalisation des modes de gestion par la mise en commun de fonctions ou le transfert d'activités entre établissements.

Un projet médical partagé élaboré par les établissements doit garantir une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours. Les notions d'offre de référence et de recours sont utilisées dans les plans régionaux de santé et dans les projets médicaux mais souvent de manière synonyme. Elles recouvrent des formes de prises en charge spécialisées qui sont spécifiques à certains établissements. On peut penser que la notion d'« offre de référence » peut plutôt viser la capacité à procurer un conseil aux équipes en charge de l'offre de proximité tandis que l'« offre de recours » vise plutôt la prise en charge directe des patients.

Le projet médical est « partagé », suite à l'amendement de réécriture du Gouvernement adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, et non plus « commun » comme dans le texte initial, pour insister sur la nécessité de l'adhésion des équipes soignantes à ce projet.

Trois types d'établissements publics font l'objet de dispositions spécifiques au sein de l'article L. 6132-1 : les centres hospitaliers universitaires (CHU), les établissements autorisés en psychiatrie et les établissements assurant une activité d'hospitalisation à domicile (HAD).

Les GHT doivent s'associer à un CHU « au titre des activités hospitalo-universitaires prévues au III de l'article L. 6132-4 ». Ces activités consistent à coordonner :

- les missions d'enseignement de formation initiale des professionnels médicaux ;

- les missions de recherche ;

- les missions de gestion de la démographie médicale ;

- les missions de référence et de recours.

Cette association doit être prise en compte dans deux documents, le projet médical partagé et la convention entre le CHU et l'établissement support du GHT.

Les établissements publics autorisés en psychiatrie sont pour leur part autorisés à être associés à l'élaboration du projet médical partagé des « communautés psychiatriques de territoires définies à l'article L. 3221-2 ». Ces communautés sont susceptibles de réunir les établissements de service public hospitaliers signataires d'un même contrat territorial de santé mentale. Un établissement public autorisé en psychiatrie peut appartenir à un GHT mais à plusieurs contrats territoriaux de santé mentale et doit donc pouvoir participer à l'élaboration de chaque projet médical partagé.

Les établissements d'HAD sont associés à l'élaboration du projet médical partagé de l'ensemble des GHT sur leur aire géographique d'autorisation.

Le III de l'article L. 6132-1 prévoit la possibilité, et non l'obligation, pour les établissements sociaux et médico-sociaux publics d'être partie à un GHT.

Le III bis prévoit la possibilité pour les établissements privés d'être associés sous la forme d'un partenariat à un GHT et la possibilité pour les établissements d'un Etat étranger d'être associés par voie conventionnelle au GHT de territoires frontaliers.

Le texte proposé pour l'article L. 6132-2 détermine le rôle des agences régionales de santé (ARS) et le contenu de la convention constitutive du GHT.

Le I de cet article prévoit que la convention constitutive est soumise pour approbation aux directeurs généraux des agences territorialement compétentes. A l'occasion de l'examen préalable à l'approbation, les directeurs généraux contrôlent la conformité de la convention avec les projets régionaux de santé et peuvent demander des modifications à la convention pour assurer cette conformité. Le renouvellement et la modification de la convention sont également soumis à approbation. On peut donc en déduire que les conventions sont conclues pour une durée déterminée. L'approbation vaut validation des changements d'implantation des activités de soins et de matériels lourds contenus dans la convention.

Le II de cet article fixe le contenu de la convention. Celle-ci comporte :

le projet médical partagé de l'ensemble des établissements parties au GHT ;

les délégations d'activité à l'établissement support ;

s'il y a lieu, les transferts d'activités de soins ou de matériels lourds entre établissements ;

les modalités de constitution des équipes médicales communes éventuelles intégrées à des pôles inter-établissements ;

les modalités d'organisation et de fonctionnement par la création de nouvelles instances ou l'articulation d'instances existantes.

Les instances créées par la convention sont :

- L'établissement support qui assumera les fonctions déléguées par les autres établissements. Cet établissement est soit désigné à la majorité des deux tiers des conseils de surveillance des établissements parties à la convention, soit désigné par le directeur général de l'ARS. La question se pose donc de savoir comment sera désigné l'établissement dans le cas où un GHT relève de plusieurs régions. Dans le cas où la désignation est faite par le directeur général de l'ARS, un comité territorial des élus locaux est consulté pour avis. Il convient sans doute de penser que ce comité est le même que celui dont le rôle doit être défini par la convention constitutive et dont la composition est fixée par l'article L. 6132-6 dans la rédaction proposée par le projet de loi.

- Le comité stratégique qui doit se prononcer, à intervalles réguliers on l'imagine, sur la mise en oeuvre de la convention et du projet médical partagé. Il comprend a minima les directeurs d'établissements et les présidents des commissions médicales d'établissement (CME) et des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) de l'ensemble des établissements. Il peut constituer un bureau auquel il délègue tout ou partie de ses tâches.

La convention doit enfin définir le rôle du comité territorial des élus, qui sera sans doute le même que celui chargé de donner un avis en cas de désignation de l'établissement support par le directeur général de l'ARS. Le texte du projet de loi prévoit déjà qu'il sera chargé d'évaluer les actions mises en oeuvre par le GHT pour assurer l'accès à des soins sûrs et de qualité sur l'ensemble du territoire. Il pourra formuler des propositions et sera informé de leur suivi.

Il est enfin prévu une publication de la convention constitutive du GHT sur le site internet de l'ARS au moment de son entrée en vigueur.

Le texte proposé pour l'article L. 6132-4 détermine le rôle de l'établissement support au sein de la GHT précisant les fonctions qui lui sont obligatoirement déléguées. Il fixe également le rôle des CHU dans les GHT.

Les fonctions obligatoirement assumées par l'établissement support sont :

- la mise en place et la gestion d'un système d'information hospitalier sinon unique du moins convergent, permettant notamment la mise en place d'un dossier patient suivi dans l'ensemble des établissements ;

- la gestion de l'information médicale du territoire ;

- les achats ;

- la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale et des plans de développement professionnel continu (DPC) des personnels.

L'établissement support peut gérer pour les établissements l'ensemble des activités autres que de soins.

Les CHU jouent également un rôle de coordination au sein des GHT auxquels ils appartiennent sur quatre points :

la formation initiale des professions médicales ;

les missions de recherche ;

la gestion de la démographie médicale ;

les missions de référence et de recours.

L'article L. 6132-5 prévoit que la certification des établissements est commune pour les membres d'un GHT mais que les appréciations portées par la Haute Autorité de santé (HAS) sont publiées pour chaque établissement.

L'article L. 6132-6 précise que c'est l'ARS qui détermine la liste des GHT et des établissements qui les composent. Dès lors que cette liste est arrêtée, les représentants des élus au conseil de surveillance des établissements concernés sont réunis au sein d'un comité territorial des élus.

Le versement aux établissements des dotations affectées au financement des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac) est soumis à leur participation à un GHT.

L'article L. 6132-6-1 prévoit que des modalités spécifiques de mise en oeuvre des GHT sont définies par décret en Conseil d'Etat pour l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices civils de Lyon (HCL) et l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM).

L'article L. 6132-7 prévoit que c'est par décret en Conseil d'Etat qu'est défini le projet médical partagé, que sont définies les conditions relatives à la spécificité de l'offre régionale permettant à un établissement public de ne pas participer à un GHT, les conditions d'élaboration de la convention constitutive du GHT, les conditions de participation des établissements privés, les conditions de modification des autorisations et de délégation de fonction au sein du GHT.

Le I de l'article 27 comporte ensuite des coordinations de même que le II et le III.

Les paragraphes IV à VI de l'article prévoient la transition entre les communautés hospitalières de territoire et les GHT.

Les paragraphes VII à IX prévoient les conséquences budgétaires et comptables de la création des GHT et habilitent le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures définissant les relations budgétaires et comptables entre établissements d'un GHT.

II - La position de la commission

La rédaction actuelle de cet article est issue d'un amendement de réécriture du Gouvernement, qui fait suite aux préconisations de la mission conduite par le Dr Frédéric Martineau (radiologue et président de la conférence des présidents de commissions médicales d'établissements de centres hospitaliers) et Jacqueline Hubert (directrice générale du CHU de Grenoble).

Votre commission constate que cette nouvelle rédaction recueille l'assentiment des praticiens hospitaliers et prévoit une ouverture nécessaire sur les prises en charge à domicile et médico-sociales.

Elle considère que les groupements hospitaliers de territoire peuvent être un moyen d'assurer une meilleure efficience des établissements publics sur le territoire.

Afin de garantir cette efficacité et d'éviter toute mise en place purement administrative elle a adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement qui :

- garantit que le projet médical élaboré par les établissements souhaitant former une GHT précède la définition des GHT par l'ARS ;

- prévoit que les activités de radiologie seront organisées en commun de même que les activités de biologie médicale ;

- donne une place plus grande aux élus en faisant une place aux présidents des conseils de surveillance dans le comité stratégique chargé de se prononcer sur la mise en oeuvre de la convention et du projet médical partagé (amendement COM-393).

A l'initiative de notre collègue Daniel Chasseing, elle prévu que la convention qui liera un établissement privé à un GHT devra prévoir la représentation de celui-ci au sein du GHT (amendement COM-122).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 27 bis
(art. L. 6133?1 du code de la santé publique)
Exploitation commune
par un groupement de coopération sanitaire de moyens
d'une autorisation d'activité de soins ou d'équipement matériel lourd

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre, dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens, l'exploitation en commun d'une autorisation d'activité de soins ou d'équipement matériel lourds.

I - Le dispositif proposé

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Dominique Orliac, adopté en commission à l'Assemblée nationale, vise à permettre l'exploitation par un groupement de coopération sanitaire (GCS) sans personnalité morale des autorisations de soins ou d'équipement détenues par un ou plusieurs de ses membres à condition que celles-ci soient exploitées sur un site unique.

Les questions relatives à la responsabilité des différents établissements sont réglées par convention entre eux et, par dérogations aux principes de facturation et de remboursement des patients pour leurs frais hospitaliers, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) peut permettre au GCS de facturer directement les soins.

II - La position de la commission

Votre commission estime intéressante cette nouvelle possibilité qui offre plus de souplesse aux établissements dans le cadre d'un regroupement de leurs activités et avec des responsabilités clairement établies.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 27 ter
(art. L. 111-8-3 [nouveau], L. 111-9, L. 132-3-2, L. 132-6 et L. 211-10 [nouveau]
du code des juridictions financières, art. L. 6161-3 du code de la santé publique)
Extension des missions de contrôle de la Cour des comptes
et des chambres régionales des comptes aux établissements
sanitaires, sociaux ou médico-sociaux privés

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, complète les missions de la Cour des comptes en prévoyant qu'elle peut exercer un contrôle sur les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social.

I - Le dispositif proposé

Les financements apportés par l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale aux personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social sous la forme d'une dotation globale, d'un prix de journée ou de la tarification à l'activité ont bien le caractère de fonds publics. Ils perdent en revanche cette nature lorsqu'ils sont maniés par lesdites personnes morales.

C'est pourquoi la Cour des comptes ne peut exercer un contrôle comparable à celui qu'elle opère, par exemple, sur les établissements publics de santé.

Il s'agit de volumes financiers très importants. La part des dépenses relevant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) hospitalier allouée aux établissements privés s'élevait à 11,3 milliards d'euros en 2014. Ce montant ne reflète pas la totalité des dépenses d'assurance maladie consacrées aux établissements privés : il conviendrait d'y ajouter le secteur médico-social et les dépenses d'honoraires des professionnels libéraux comptabilisés dans les soins de ville.

Dans le cadre de la mission de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières prévoit que la Cour « établit, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener notamment sur l'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé ». La mise en oeuvre de cet article suppose toutefois, en l'état actuel des textes, que les établissements privés acceptent d'entrer dans cette démarche.

Dans cette même approche comparative, la Cour notait, dans le rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, l'intérêt d'une approche globale des professionnels de santé, tout en regrettant : « le refus des établissements sollicités par la Cour de répondre à ses demandes ne lui a pas permis pour sa part d'esquisser une telle démarche. Les dépenses de personnel des cliniques sont de fait considérées par elle comme un enjeu purement interne aux établissements ».

Issu d'un amendement présenté lors de l'examen du texte en séance publique par notre collègue députée Michèle Delaunay, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement, cet article complète les missions de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes (CRC) pour y ajouter la possibilité d'exercer un contrôle sur les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire et social ou médico-social.

L'article étend en conséquence les possibilités de délégation de la Cour aux CRC qui ne concernent actuellement que les seuls établissements publics.

Il complète les prérogatives de la Cour dans sa mission de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Il prévoit enfin que les rapports de certification des comptes des organismes privés sont transmis à la Cour des comptes.

L'extension des missions de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes

Le de l'article complète le chapitre Ier du livre Ier du code des juridictions financières par un article L. 111-8-3 nouveau qui ouvre la possibilité, pour la Cour des comptes, d'exercer un contrôle sur les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social.

Cette nouvelle mission est une possibilité et non une obligation mais il s'agit d'une mission à part entière, qui ne se déduit pas de la mission de contrôle des organismes de sécurité sociale.

Les personnes morales objet du contrôle sont définies par une double condition, leur nature et leur mode de financement.

Le contrôle est ainsi susceptible de porter sur les organismes suivants :

sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Il s'agit d'un article générique, qui couvre l'ensemble des établissements64(*) quel que soit leur mode de financement (État, département ou assurance maladie) et leur mode de tarification (dotation globale ou prix de journée) ;

sur les établissements de santé mentionnés à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique, qui y sont définis par leurs missions : « le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes ».

Le contrôle de la Cour sur ces structures est rendu possible lorsqu'elles sont financées par l'État, ses établissements publics ou les régimes obligatoires de sécurité sociale désignés comme « l'un des organismes mentionnés à l'article L. 134-1 du code des juridictions financières », c'est-à-dire des organismes eux-mêmes soumis au contrôle de la Cour en ce qu'ils « assurent en tout ou partie la gestion d'un régime légalement obligatoire d'assurance couvrant la maladie, la maternité, la vieillesse, l'invalidité, le décès, les accidents du travail et les maladies professionnelles » ou de prestations familiales.

Le de l'article étend de la même manière le contrôle des chambres régionales des comptes en créant un article L. 211-10 nouveau. Il s'applique aux mêmes organismes avec une compétence des CRC pour les personnes morales financées par une collectivité territoriale, un établissement public ou un groupement d'intérêt public relevant lui-même de la compétence de la CRC. Les CRC sont en revanche compétentes, comme la Cour des comptes, pour les personnes morales financées par un régime de sécurité sociale et exerceront donc une compétence concurrente qu'il conviendra d'organiser.

Une possibilité de délégation aux chambres régionales des comptes

L'article L. 111-9 du code des juridictions financières prévoit la possibilité d'une délégation aux chambres régionales des comptes du jugement des comptes et de l'examen de la gestion de tout ou partie des établissements publics nationaux relevant d'une même catégorie.

En application de cet article, la Cour a délégué aux chambres régionales des comptes, par un arrêté du 15 novembre 2013, l'examen de la gestion des établissements publics de santé dont le siège est situé dans leur ressort territorial pour les exercices 2014 à 2018.

Le de l'article étend la possibilité de délégation du jugement des comptes et de l'examen de la gestion par la Cour des comptes aux chambres régionales des comptes non plus seulement des établissements publics nationaux relevant d'une même catégorie mais des « organismes nationaux relevant d'une même catégorie », ce qui inclut les établissements privés.

Un élargissement du champ de la mission de contrôle de l'application des lois de financement

L'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières prévoit que, dans le cadre de sa mission de contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes est habilitée à recueillir des informations auprès des centres hospitaliers régionaux.

Le même article prévoit qu'elle peut mener des travaux sur « l'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements sanitaires et des établissements médico-sociaux financés par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou privé » et qu'elle en rend compte dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Le 3° de l'article étend la possibilité de recueillir des informations à l'ensemble des établissements de santé, « quel que soit leur statut, public ou privé ».

La transmission des rapports de certification des comptes

L'article L. 6161-3 du code de la santé publique fait obligation aux cliniques de transmettre leurs comptes aux agences régionales de santé. Six ans après la promulgation de la loi HPST du 21 juillet 200965(*), le décret nécessaire à la mise en oeuvre de cet article n'a toujours pas été pris, la sanction du défaut de transmission, prévue par l'article L. 6113-8 du même code, n'étant pas opérationnelle.

Le II de l'article complète l'article L. 6161-3 du code de la santé publique pour prévoir une transmission à la Cour des comptes des rapports de certification des comptes des cliniques privées.

En miroir, le 4° de l'article modifie l'article L. 132-6 du code des juridictions financières relatif aux rapports de certification des comptes des administrations publiques pour y ajouter ceux des cliniques privés.

II - La position de la commission

Que ce soit pour le contrôle de l'usage des fonds publics, de l'application des lois de financement ou dans le cadre de l'évaluation des politiques publiques, il semble légitime à votre commission que ces masses financières importantes n'échappent pas au champ de compétence de la Cour des comptes.

Le champ retenu pour le contrôle est particulièrement large puisqu'il ne se situe pas seulement sous l'angle du financement par la sécurité sociale et porte sur l'ensemble de la gestion ainsi que sur la qualité des comptes.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement rédactionnel à cet article (amendement COM-309).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 27 quater
(art. L. 1111-8-2 [nouveau] du code de la santé publique)
Amélioration de la prise en compte de la sécurité
des systèmes d'information par les établissements de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les incidents graves de sécurité des systèmes d'information qui affectent les établissements de santé doivent être signalés à l'agence régionale de santé (ARS).

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement déposé par notre collègue député Gérard Bapt et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement.

Il vise à renforcer la sécurité des système d'information des établissements de santé et des organismes et services exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins en prévoyant que ceux-ci doivent signaler sans délai à l'agence régionale de santé (ARS) les incidents graves de sécurité de leurs systèmes d'information.

En effet, les incidents de sécurité de ces systèmes d'information, susceptibles d'être provoqués par des attaques malveillantes, peuvent affecter la disponibilité, la traçabilité, l'intégrité ou bien encore la confidentialité des données utilisées par les professionnels de santé et mettre en danger la sécurité des soins.

Un système de déclaration, d'analyse et de traitement des incidents liés à la sécurité des systèmes d'information des établissements sanitaires et des services exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins pourra être mis en place par les ARS, à l'instar des systèmes existants pour les événements indésirables liés aux soins.

Le présent article prévoit que les incidents de sécurité jugés significatifs seront, en outre, transmis sans délai par l'ARS aux autorités compétentes de l'État.

II - La position de la commission

Les systèmes d'information des établissements de santé ont un rôle de plus en plus stratégique dans le bon fonctionnement de ces établissements. La question de la protection des données est à cet égard un enjeu crucial.

Il importe donc de renforcer la sécurité de ces systèmes d'information, ainsi que le prévoit le présent article, via la création d'un système de déclaration des incidents graves auxquels ils sont exposés.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 27 quinquies
(art. L. 6116-3 [nouveau] du code de la santé publique)
Mise en oeuvre de la décision de la Commission européenne
sur la vérification de la compensation aux établissements
de santé privés des charges de service public

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, transpose en droit interne un élément de la doctrine européenne des aides d'État relatif aux services publics d'intérêt économique général.

I - Le dispositif proposé

Introduit au stade de la séance publique par un amendement du Gouvernement, le présent article prévoit que les établissements transmettent chaque année leurs comptes à l'agence régionale de santé (ARS) qui peut également demander la transmission des comptes des organismes gestionnaires pour les établissements privés.

Les autres pièces comptables nécessaires au contrôle peuvent également être demandées.

Par référence à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique, la sanction prononcée par le directeur général de l'ARS à défaut de transmission des comptes, peut aller jusqu'à 5 % des recettes annuelles d'assurance-maladie.

Sur la base des comptes transmis, l'ARS contrôle l'absence de surcompensation financière.

L'article renvoie à un décret en Conseil d'État pour la définition des modalités de la mise en oeuvre de ce contrôle.

Il met en conformité le droit français avec le droit européen. Le Gouvernement s'est engagé auprès de la Commission européenne à mettre en conformité avec le droit européen la législation applicable en matière de financement des établissements de santé. À l'occasion de l'examen de la plainte déposée par la Fédération de l'hospitalisation privée MCO en 2010 au sujet du système français de financement des établissements de santé, la Commission a analysé l'activité de ces établissements comme un service d'intérêt économique général (SIEG) et en a déduit l'exigence d'identifier de façon transparente les crédits accordés aux établissements de santé afin de vérifier l'absence de surcompensation des charges.


La décision de la Commission du 20 décembre 2011

La décision énonce les conditions en vertu desquelles les aides d'État sous forme de compensations de service public octroyées à certaines entreprises chargées de la gestion de services publics d'intérêt économique général sont compatibles avec le marché intérieur et exemptées de notification.

Elle s'applique aux aides d'État sous forme de compensations de service public accordées à des entreprises, dont les compensations octroyées à des hôpitaux fournissant des soins médicaux, notamment, s'il y a lieu, des services d'urgence.

Les compensations de service public ne constituent pas des aides d'État au sens de l'article 107 du traité si quatre critères cumulatifs sont remplis :

- l'entreprise bénéficiaire doit réellement avoir la charge d'obligations de service public et ces obligations doivent être clairement définies ;

- les paramètres sur la base desquels est calculée la compensation doivent être préalablement établis, de façon objective et transparente ;

- la compensation ne doit pas dépasser ce qui est nécessaire pour couvrir tout ou partie des coûts occasionnés par l'exécution des obligations de service public, en tenant compte des recettes y relatives ainsi que d'un bénéfice raisonnable ;

- le niveau de la compensation nécessaire doit être déterminé sur la base d'une analyse des coûts qu'une entreprise moyenne, bien gérée et adéquatement équipée des moyens nécessaires, aurait encourus.

Afin d'éviter des distorsions de concurrence non justifiées, la compensation ne doit pas dépasser ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts nets supportés par l'entreprise assurant le service, y compris un bénéfice raisonnable.

L'article 5 de la décision définit le bénéfice raisonnable comme « le taux de rendement du capital qu'exigerait une entreprise moyenne s'interrogeant sur l'opportunité de fournir le service d'intérêt économique général pendant toute la durée du mandat, en tenant compte du niveau de risque. »

Il prévoit également que « les États membres exigent de l'entreprise concernée qu'elle rembourse toute surcompensation éventuelle ».

L'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, deux sous-amendements identiques déposés par nos collègues députés Gérard Bapt et Stéphane Claireaux, précisant que la surcompensation est liée au dépassement d'un taux de bénéfice raisonnable et prévoyant que les règles d'application et de calcul de la surcompensation s'appliquent au plan national en conformité avec les règles européennes.

II - La position de la commission

Pour les établissements de santé privés, la transmission des comptes aux ARS ainsi que de ceux des organismes gestionnaires et de toute pièce comptable nécessaire au contrôle par l'autorité de tarification est déjà prévue, dans les mêmes termes à l'exception des comptes des organismes gestionnaires dont la transmission est obligatoire, par l'article L. 6161-3 du code de la santé publique.

Le présent article est conforme à la décision de la Commission européenne. Il reviendra au décret de mettre en oeuvre concrètement cette décision.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 27 sexies
(art. L. 6161-3-1 du code de la santé publique)
Règles d'organisation financière des établissements de santé privés
non-lucratifs antérieurement soumis au régime de la dotation globale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, pérennise une disposition transitoire de la loi HPST sur les règles d'organisation financière des établissements privés de santé antérieurement soumis au régime de la dotation globale.

I - Le dispositif proposé

Les XX et XXI de l'article 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ont prévu des dispositions transitoires pour les règles d'organisation financière des établissements privés à but non-lucratif antérieurement soumis au régime de la dotation globale, dont certains étaient déjà entrés dans une démarche d'expérimentation de facturation individuelle prévue par l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200966(*).

Ces dispositions transitoires concernent les établissements mentionnés aux b) et c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, soit :

- les établissements de santés privés à but non-lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi du 21 juillet 2009 précitée, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XX de l'article 1er de cette loi ;

- les établissements de santé privés à but non-lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l'article 1er de cette même loi.

La date prévue par l'article 1er de la loi HPST est le 1er janvier 2016.

Le présent article a donc pour objet de pérenniser les règles d'organisation financière de ces établissements, qui s'écartent peu de celles applicables aux établissements publics de santé.

II - La position de la commission

Votre commission souscrit à l'objectif de sécurité juridique poursuivi par cet article pour les établissements concernés.

Sur la forme, elle juge préférable de ne pas laisser subsister des dispositions transitoires pour des règles destinées à devenir définitives.

C'est pourquoi elle propose de laisser cet article en navette afin de parvenir à une rédaction définitive. Sur proposition de ses rapporteurs, elle a adopté un amendement rédactionnel à cet article (amendement COM-310).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 27 septies [nouveau]
(art. L. 6122-15 du code de la santé publique)
Plateaux mutualisés d'imagerie médicale

Objet : Cet article, inséré par votre commission, donne la possibilité aux agences régionales de santé (ARS) d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale à la demande des professionnels de santé concernés.

Le présent article résulte de l'adoption en commission des affaires sociales d'un amendement présenté par vos rapporteurs et visant à pérenniser dans la loi le dispositif du plateau mutualisé d'imagerie médicale prévu par l'article 33 de la loi du 10 août 201167(*), dite « loi Fourcade » (amendement COM-396).

Le dispositif prévu par ce texte visait à répondre aux difficultés constatées sur le terrain en matière d'accès aux équipements d'imagerie médicale, en mutualisant ces équipements et en réfléchissant par plateaux plutôt que par équipements. Le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale pour l'année 2010 relevait en effet que « le régime des autorisations pour les équipements lourds d'imagerie médicale ne garantit pas une accessibilité suffisante de la population aux examens. La fragilité de la définition du besoin et, au-delà, du nombre d'appareils et d'actes nécessaires, l'insuffisance de la réflexion sur l'organisation de l'accès aux soins, conduisent à une prise en charge insatisfaisante des patients atteints de pathologies définies pourtant comme priorités de santé publique ».

Ce dispositif, prévu sous la forme d'une expérimentation, n'a cependant jamais pu fonctionner, dans la mesure où les décrets d'application nécessaires n'ont jamais été pris, malgré l'intérêt des professionnels de santé.

Il s'agit de le rendre pérenne en confiant directement aux agences régionales de santé (ARS) la possibilité d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale, sur l'initiative des professionnels de santé, pour cinq ans renouvelables. Une telle création doit avoir pour objectif d'organiser la collaboration entre les différents professionnels médicaux compétents en imagerie. Elle doit être compatible avec les orientations prévues par le schéma régional de santé (SRS) s'agissant de l'implantation des équipements matériels lourds.

Ces plateaux mutualisés devront impliquer au moins un établissement de santé et comporter plusieurs équipements matériels lourds d'imagerie diagnostique différents, des équipements d'imagerie interventionnelle ou tout autre équipement d'imagerie médicale. Il s'agit de garantir ainsi la complémentarité des équipements réunis par le plateau mutualisé.

Les titulaires d'une autorisation délivrée par l'ARS pour la mise en place d'un plateau mutualisé devront formaliser un projet de coopération et le transmettre à l'ARS.

Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

TITRE III

INNOVER POUR GARANTIR LA PÉRENNITÉ
DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

CHAPITRE IER

INNOVER EN MATIÈRE DE FORMATION
DES PROFESSIONNELS

Article 28
(art. L. 4021-1, L. 4021-2, L. 4021-3, L. 4021-4, L. 4021-5, L. 4021-6,
L. 4021-7, L. 4021-8, L. 4124-6-1, L. 4133-1 à L. 4133-4, L. 4143-1 à L. 4143-4,
L. 4153-1 à L. 4153-4, L. 4236-1 à L. 4236-4, L. 4242-1, L. 4382-1, L. 4234-6-1 et
L. 6155-1 du code de la santé publique ; art. L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2,
L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1, L. 162-16-1
et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale)
Redéfinition de l'obligation
de développement professionnel continu (DPC)

Objet : Cet article prévoit une réforme en profondeur du développement professionnel continu des professionnels de santé.

I - Le dispositif proposé

Le développement professionnel continu tel que créé par la loi de 2009

Le dispositif du développement professionnel continu (DPC) a été créé par l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires afin de rassembler les notions de formation professionnelle continue et d'évaluation des pratiques professionnelles des professionnels de santé.

Regroupant la formation médicale continue (FMC), l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et la formation professionnelle conventionnelle (CPF), il définit l'obligation de formation continue des médecins, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des sages-femmes et des professions paramédicales : il a pour objectif « l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des soins ».

L'article 59 précité prévoyait que les professionnels de santé devaient participer chaque année à un programme de développement professionnel continu.

Les dysfonctionnements du DPC, dénoncés notamment par un rapport de l'Igas

Chargé d'un contrôle de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OGDPC), l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a estimé dans son rapport d'avril 2014 que les difficultés nombreuses rencontrées par cet organisme provenaient en réalité de défauts de conception du dispositif de développement professionnel continu lui-même.

L'Igas a ainsi relevé que :

l'obligation de DPC ne faisait pas l'objet d'une définition précise, en matière d'heures ou de contenu des formations ;

l'obligation de DPC devrait être circonscrite à l'amélioration des pratiques professionnelles et au perfectionnement des connaissances ;

la sanction encourue par le professionnel manquant à son obligation de DPC n'était pas explicitée ;

la gouvernance du DPC était beaucoup trop complexe ;

la procédure de contrôle des organismes et des programmes n'offrait aucune garantie en matière de qualité de l'offre ;

les crédits consacrés au DPC n'étaient pas à la hauteur du coût d'une formation continue dispensée à tous les professionnels de santé du pays.

Il en résultait une profonde crise de confiance des professionnels de santé vis-à-vis du DPC.

La rédaction initialement prévue par le projet de loi

Le texte du projet de loi initial définissait le développement professionnel continu en indiquant qu'il avait « pour objectif l'amélioration des pratiques des professionnels de santé par l'actualisation et le développement des compétences, compte tenu des domaines d'action et des objectifs prioritaires d'amélioration de la santé portés par la stratégie nationale de santé ».

L'article prévoyait que le DPC associe l'analyse, l'évaluation des pratiques professionnelles et le perfectionnement des connaissances sur la base des recommandations des conseils nationaux professionnels de spécialité et selon des méthodes validées par la Haute Autorité de santé (HAS).

Il prévoyait enfin que les universités contribuent par leur expertise scientifique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé à la dimension pédagogique du développement professionnel continu.

Le dispositif proposé dans le texte transmis au Sénat

Cet article a été entièrement réécrit par un amendement du Gouvernement lors de l'examen du projet de loi en séance publique à l'Assemblée nationale. Il a fait l'objet d'un sous-amendement de M. Gérard Sebaoun.

Dans sa rédaction actuelle, cet article, qui est le résultat d'une concertation menée par le Gouvernement avec les professionnels de santé concernés de novembre 2014 à février 2015, procède à une réforme en profondeur du développement professionnel continu qui entrerait en vigueur le 1er janvier 2016.

Les caractéristiques du développement professionnel continu : une nouvelle définition

Le présent article propose une nouvelle définition du DPC, qui a « pour objectifs le maintien et l'actualisation des connaissances et des compétences ainsi que l'amélioration des pratiques des professionnels de santé ». Il s'agit d'une démarche globale, associant formation continue et évaluation des pratiques professionnelles. Cette définition, plus ramassée que les précédentes, vise à recentrer le DPC sur le coeur de métier des professionnels de santé.

Cet article prévoit que le DPC constitue une obligation pour tous les professionnels de santé, qui doivent justifier, sur une période de trois ans - et non plus tous les ans - de leur engagement dans une démarche de DPC comportant des actions de formation continue, d'analyse, d'évaluation, et d'amélioration des pratiques et de gestion des risques.

L'article précise que l'engagement dans une démarche d'accréditation (des spécialités à risque, des laboratoires, des greffes) vaut engagement dans une démarche de DPC dans la mesure où ces démarches couplent de façon pluriannuelle formation, évaluation des pratiques professionnelles et gestion des risques.

Il convient également de noter que l'article renonce à mettre en place un dispositif de sanction en cas de méconnaissance par un professionnel de ses obligations de DPC. Il prévoit en revanche que le contrôle du respect par les professionnels de santé de leur obligation de DPC est réalisé par les instances ordinales, les employeurs et les autorités compétentes dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

Les orientations pluriannuelles prioritaires du DPC

Le DPC doit obéir à des orientations pluriannuelles prioritaires de trois ordres :

- des orientations définies par profession ou par spécialité sur la base des propositions des conseils nationaux professionnels (en leur absence, des représentants de la profession ou de la spécialité) ;

- des orientations s'inscrivant dans le cadre de la politique nationale de santé ;

- des orientations résultant du dialogue conventionnel.

Le DPC comprendra donc des actions déterminées par la profession elle-même et d'autres s'inscrivant dans le cadre large de la politique de santé menée par le Gouvernement au niveau national.

Le rôle des conseils nationaux professionnels dans le fonctionnement du DPC

Le présent article confie un rôle pivot aux conseils nationaux professionnels qui regroupent, pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, pour chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels68(*). C'est ainsi la profession elle-même qui se voit chargée des orientations et de l'organisation du DPC.

Les conseils nationaux professionnels définissent des orientations pluriannuelles prioritaires pour le DPC.

Ils sont chargés, pour chaque profession ou spécialité, de proposer un parcours pluriannuel de DPC, qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation triennale. Ils devront notamment proposer la répartition du temps entre actualisation des connaissances et évaluation des pratiques, et retenir, notamment sur la base des méthodes élaborées par la HAS, les actions qui leur paraissent les plus adaptées pour la mise en oeuvre du DPC.

Chaque professionnel choisit librement les actions auxquelles il s'inscrit. Dans le cas des professionnels salariés, ce choix s'effectue en lien avec l'employeur.

L'ensemble des actions réalisées par les professionnels au titre de leur obligation de DPC sont retracées dans un document (portfolio) dont le contenu et les modalités d'utilisation sont définis par le conseil national professionnel compétent au titre de leur métier ou de leur spécialité. C'est ce portfolio qui permettra d'assurer la traçabilité des actions de formation suivies par les professionnels.

Le rôle de l'université

Le présent article prévoit que l'université participe, par son expertise pédagogique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé, à la dimension scientifique du DPC. L'université n'était pas mentionnée dans le dispositif créé en 2009.

L'agence nationale du développement professionnel continu

En dépit du relatif échec de l'OGDPC - échec dû pour l'essentiel à des raisons extérieures à la gestion de cet organisme lui-même - la concertation menée par le Gouvernement avec les professionnels de santé a abouti au constat d'une nécessité de conserver une instance nationale de pilotage du DPC.

Cet article confie à une nouvelle agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), chargée de remplacer l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OGDPC), le pilotage et le financement du dispositif de DPC pour l'ensemble des professionnels de santé, quels que soient leurs statuts ou conditions d'exercice. Les missions et les instances de cette agence seront déterminées par un décret en Conseil d'État.

Tout comme l'OGDPC, l'ANDPC sera un groupement d'intérêt public (GIP) constitué par l'État et l'assurance maladie.

Les créances dues au titre des actions de DPC sont prescrites au profit de l'ANDPC dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet d'une demande de paiement dans un délai de deux ans à compter du jour où les droits ont été acquis.

Le VII du présent article prévoit que la convention constitutive du GIP OGDPC sera modifiée et approuvée par l'Etat au plus tard au 1er janvier 2016 pour tenir compte des changements de dénomination et des missions confiées à la nouvelle ANDPC.

La régulation des organismes qui fournissent les formations

Le présent article prévoit qu'un décret en Conseil d'État définit les modalités selon lesquelles :

les organismes ou les structures de formation peuvent présenter des actions ou des programmes qui s'inscrivent dans le cadre des orientations pluriannuelles prioritaires du DPC ;

ces actions ou programmes font l'objet d'une évaluation avant d'être mis à disposition des professionnels de santé ;

des sanctions à caractère financier ou administratif peuvent être prises en cas de manquements constatés dans la mise en oeuvre des actions et programmes.

Afin de pouvoir être enregistrés comme organismes de DPC et de présenter des programmes de DPC en lien avec les orientations prioritaires, les organismes, quelle qu'en soit la nature juridique (universités, établissements de santé, associations, organismes commerciaux), pourraient, selon les informations transmises à vos rapporteurs par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), faire l'objet d'une évaluation par l'ANDPC. Seuls les organismes positivement évalués pourraient proposer des programmes.

L'évaluation des programmes proposés aurait lieu a priori et ferait à la fois l'objet :

d'un contrôle formel par l'ANDPC sur des critères de conformité, afin de vérifier si ces programmes correspondent bien à une orientation prioritaire et précisent les publics concernés ;

et d'un contrôle scientifique et pédagogique par des commissions d'évaluation propres à chaque profession.

Seuls les programmes validés seraient mis en ligne sur le site internet de l'ANDPC et ouverts à inscription. Un contrôle a posteriori serait ensuite mis en place par les commissions d'évaluation.

Dispositions rédactionnelles

Les 2° à 5° du I et le V du présent article sont des dispositions rédactionnelles qui visent à tirer les conséquences dans de nombreux articles du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale de la totale réécriture du dispositif de DPC portée par le présent article.

II - La position de la commission

Le rapport publié par l'Igas en 2014 avait mis en lumière les dysfonctionnements du développement professionnel continu tel qu'il avait été conçu en 2009.

Le présent article, qui résulte d'une concertation entre le Gouvernement et les professionnels concernés, semble parvenu à un certain équilibre à même d'améliorer de façon significative le fonctionnement du développement professionnel continu, même si de nombreuses questions sont renvoyées à des textes réglementaires et si la question du financement n'est pas ici abordée.

Votre commission salue en particulier deux évolutions du DPC prévues par le présent article :

le passage d'une obligation de formation annuelle pour les professionnels de santé à une obligation de formation tous les trois ans, ce qui paraît nettement plus raisonnable et répond à une véritable demande des professionnels de santé ;

le rôle central donné aux conseils nationaux professionnels - c'est-à-dire aux professions elles-mêmes - dans la définition de l'orientation et de l'organisation du DPC.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 28 bis A
(art. L. 811-1 du code rural et de la pêche maritime)
Prise en compte de la promotion de la santé
dans l'enseignement agricole

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que l'enseignement agricole prend en compte la promotion de la santé.

I - Le dispositif proposé

Le présent article est issu d'un amendement adopté par l'Assemblée nationale en séance publique à l'initiative de notre collègue député Arnaud Richard. Il a reçu deux avis de sagesse de la commission et du Gouvernement.

Il prévoit que l'enseignement et la formation professionnelle publics aux métiers de l'agriculture, de la forêt, de la nature et des territoires, contribuent à la promotion de la santé, dont les liens avec les disciplines concernées sont par ailleurs nombreux et protéiformes.

Alors que l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation introduit par la loi n° 2013-595 du 8 juillet 2013 d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République a confié pour mission au service public de l'éducation de promouvoir la santé des élèves, il s'agit pour l'auteur de cet amendement de réparer un oubli en prévoyant que l'ensemble des élèves de l'enseignement agricole bénéficient également d'actions de promotions en faveur de la santé.

Les différents objectifs de la mission de promotion de la santé à l'école aux termes de l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation :

1° La mise en place d'un environnement scolaire favorable à la santé ;

2° L'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de programmes d'éducation à la santé destinés à développer les connaissances des élèves à l'égard de leur santé et de celle des autres ;

3° La participation à la politique de prévention sanitaire mise en oeuvre en faveur des enfants et des adolescents, aux niveaux national, régional et départemental ;

4° La réalisation des examens médicaux et des bilans de santé définis dans le cadre de la politique de la santé en faveur des enfants et des adolescents ainsi que ceux nécessaires à la définition des conditions de scolarisation des élèves ayant des besoins particuliers ;

5° La détection précoce des problèmes de santé ou des carences de soins pouvant entraver la scolarité ;

6° L'accueil, l'écoute, l'accompagnement et le suivi individualisé des élèves ;

7° La participation à la veille épidémiologique par le recueil et l'exploitation de données statistiques.

II - La position de la commission

Il s'agit ici d'actualiser les dispositions du code rural et de la pêche maritime sur l'enseignement agricole au regard de celles relatives à la promotion de la santé figurant dans la loi du 8 juillet 2013 pour la refondation de l'école.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 28 bis
(art. L. 632-2 et L. 632-4 du code de l'éducation)
Réorientation des médecins en exercice

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre la possibilité aux médecins en exercice de se réorienter en intégrant le troisième cycle des études médicales.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement déposé par le Gouvernement et adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale avec l'avis favorable de son rapporteur.

Il a pour objet d'ouvrir l'accès au troisième cycle des études médicales aux médecins en exercice et non plus uniquement aux étudiants ayant validé le deuxième cycle d'études médicales.

Il s'agit d'offrir aux médecins en exercice la possibilité de se réorienter et de choisir une nouvelle spécialité.

Par ailleurs, le présent article modifie l'article L. 632-4 du code de l'éducation pour préciser que le document délivré au titulaire d'un diplôme de troisième cycle mentionne la spécialité dans laquelle il est qualifié et non plus « la qualification obtenue, soit en médecine générale, soit en spécialité », dans la mesure où la médecine générale est aujourd'hui considérée comme une spécialité à part entière.

II - La position de la commission

Permettre aux médecins en exercice de se réorienter en intégrant le troisième cycle des études médicales favorisera la mobilité des médecins et permettra à ceux qui le souhaitent d'enrichir leur parcours professionnel.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 29
(art. L. 4311-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique)
Stages des étudiants paramédicaux et création de centres de santé pluriprofessionnels universitaires et de maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires

Objet : Cet article prévoit, d'une part, d'ouvrir de nouveaux lieux d'accueil pour les stages des élèves infirmiers et, d'autre part, de permettre aux centres et maison de santé de participer à la recherche dans le domaine de la santé.

I - Le dispositif proposé

Élargissement des possibilités de stage pour les étudiants infirmiers

Dans l'état actuel du droit, les étudiants infirmiers peuvent uniquement effectuer des stages dans les établissements ou services de santé agréés pour l'accomplissement de ces stages alors qu'il serait également nécessaire qu'ils évoluent en ville et en milieu ambulatoire pour se former aux différents aspects de leur métier, mieux répondre aux besoins de santé de la population et favoriser les liens entre la ville et l'hôpital.

Le présent article, dans sa rédaction initiale, élargissait considérablement le spectre des possibilités offertes aux élèves infirmiers désireux d'effectuer un stage, puisqu'il prévoyait qu'ils pourraient désormais être accueillis non seulement dans les établissements de santé ou médico-sociaux mais également dans les structures de soins ambulatoires et dans les cabinets libéraux agréés pour l'accomplissement de ces stages.

En séance publique, un amendement de notre collègue député
Jean-Louis Roumegas, qui a reçu l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, est venu élargir encore davantage les lieux d'accueil des élèves infirmiers, en prévoyant qu'ils pourront également réaliser leurs stages dans des centres de santé et dans des services médico sociaux.

La réalisation des stages ambulatoires implique que les étudiants infirmiers puissent effectuer des actes réalisés normalement par des infirmiers diplômés.

C'est pourquoi le présent article précise que les étudiants pourront réaliser personnellement ces actes, mais uniquement en présence et sous la responsabilité d'un infirmier diplômé.

L'article indique également que le remboursement ou la prise en charge par l'assurance maladie des actes ainsi effectués sont réputés être accomplis par l'infirmier diplômé, afin que la situation du patient ne soit nullement affectée par le fait que l'acte dont il bénéficie soit assuré par un étudiant et non par un infirmier diplômé.

Participation des centres de santé et des maisons de santé à la formation et à la recherche universitaire

Les centres de santé sont des lieux de soins de proximité où exercent des équipes pluriprofessionnelles (médecins généralistes, spécialistes, dentistes, infirmiers, etc.). Ils ont pour objectif de dispenser des soins coordonnés permettant une prise en charge globale de la santé des patients.

Les maisons de santé, pour leur part, regroupent principalement des professionnels libéraux désireux d'exercer collectivement leur profession.

Le II du présent article a été introduit en séance publique à l'initiative de notre collègue députée Jacqueline Fraysse avec un avis favorable de la commission et du Gouvernement, après que celui-ci eut accepté de lever le gage.

Il a pour objet de permettre aux centres de santé et aux maisons de santé de participer à la formation et à la recherche universitaire dans le domaine de la santé dans le cadre d'actions de coopération régionale avec les universités de leur région.

Dans cette perspective, il prévoit que pourront devenir centre de santé pluriprofessionnel universitaire ou maison de santé pluriprofessionnelle universitaire respectivement un centre de santé ou une maison de santé ayant signé une convention tripartite :

- avec l'agence régionale de santé (ARS) dont il ou elle dépend ;

- avec un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel (EPSCP) comportant une unité de formation et de recherche (UFR) de médecine ayant pour objet le développement de la formation et de la recherche en soins primaires.

Les modalités de fonctionnement, d'organisation et d'évaluation tant des centres de santé pluriprofessionnels universitaires que des maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur.

II - La position de la commission

Les élèves infirmiers désireux d'effectuer leurs stages dans des centres de santé, des services médico-sociaux, des structures de soins ambulatoires ou des cabinets libéraux seront en mesure, grâce à cet article, d'élargir leur horizon professionnel et d'acquérir des connaissances et des savoir-faire pratiques distincts de ceux qu'ils peuvent développer dans le cadre de stages en établissement.

Permettre aux centres et aux maisons de santé qui le souhaitent de participer à des travaux de recherche en santé via un accord avec l'ARS et une UFR de médecine est de nature à enrichir leur activité et les perspectives des professionnels de santé qui y travaillent. Vos rapporteurs sont donc favorables à cette mesure.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

CHAPITRE II

INNOVER POUR PRÉPARER LES MÉTIERS DE DEMAIN

Article 30
(art. L. 4301-1 et L. 4161-1 du code de la santé publique)
Création d'un exercice en pratique avancée
pour les professions paramédicales

Objet : Cet article tend à créer un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales.

I - Le dispositif proposé

La nécessité d'insérer, dans la chaîne de compétences des professions de santé, le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires fait aujourd'hui l'objet d'un relatif consensus parmi les acteurs de la santé

La question de la nécessité d'intégrer les pratiques avancées à l'organisation du système de santé français est ancienne.

Pointée dès 1989 par Jacques Fournier, Nicole Questiaux et Jean-Marie Delarue dans leur Traité du social, elle a fait l'objet des travaux approfondis menés sur ce sujet par le Professeur Yvon Berland. Celui-ci soulignait en 2003, dans un rapport intitulé Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences, le retard de la France en matière de ce que l'on désignait alors sous le nom de « transferts de tâches », alors même qu'il existait une réelle volonté de certains acteurs médicaux et paramédicaux de l'organiser. Le même constat était dressé dans un rapport de 2011, consacré aux « Professionnels d'aujourd'hui et [aux] nouveaux métiers »69(*), qui notait une nouvelle fois l'existence d'un « besoin en qualifications intermédiaires » très peu reconnu par l'organisation et la formation des professions de la santé.

Les expérimentations lancées en 2004 par le ministre de la santé Jean-François Mattéi, et plus récemment la difficile mise en oeuvre des protocoles expérimentaux de coopération prévus par l'article 51 de la loi du HPST du 21 juillet 200970(*), ont contribué à faire évoluer les esprits.

- Le constat dressé au terme de ces différents travaux et expérimentations est unanime : il existe un vide dans la chaîne des compétences en matière de soins, qui conduit les médecins à endosser des compétences qui ne nécessiteraient pas un niveau de formation aussi élevé, tandis qu'il engendre chez les professions paramédicales à la fois une forme de frustration professionnelle - rares sont en effet les possibilités d'évolution autres que managériales - et une déperdition de compétences.

Ce vide résulte de l'organisation de la formation initiale des différentes professions de santé. Les qualifications intermédiaires se trouvent pratiquement absentes de son organisation, ce qui se retrouve ensuite dans celle des métiers de la santé. Tandis que les médecins poursuivent leurs études pendant 9 à 11 ans après l'obtention du baccalauréat, les auxiliaires médicaux sont formés pendant 2 à 3 ans. Parmi les professions paramédicales, il n'existe que très peu de métiers de santé dont le niveau de compétences requis soit sanctionné par un niveau d'études de cinq ans après le baccalauréat : il s'agit des infirmiers spécialisés en anesthésie et en chirurgie, dont le diplôme d'État est équivalent à un grade de niveau master.

Outre leur durée, ces formations diffèrent quant à leur nature et à leur contenu : alors que certaines professions sont diplômées au terme d'un enseignement universitaire comportant une dose importante de formation par la recherche, d'autres reçoivent un enseignement principalement professionnel.

- Les enjeux attachés à une évolution de cette structuration sont d'importance, ainsi que le soulignait le récent rapport de votre commission relatif aux coopérations entre professionnels de santé71(*).

Vos rapporteurs souhaitent avant tout nuancer l'idée, rappelée par l'étude d'impact annexée au présent projet de loi, selon laquelle les protocoles de coopération entre professionnels de santé auraient avant tout pour objectif de remédier aux difficultés posées par la démographie médicale. Si une nouvelle répartition des compétences entre médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux peut effectivement dégager des heures médicales, celles-ci ne sauraient véritablement compenser l'absence de professionnels dans les zones sous-dotées.

Il s'agit bien plutôt de valoriser les différentes professions de santé, en répondant aux aspirations exprimées notamment par les jeunes professionnels ; cela suppose à la fois de libérer du temps médical par une meilleure répartition des compétences et d'offrir, en particulier aux paramédicaux, des évolutions de carrière dans le soin.

Il s'agit ensuite d'améliorer la qualité des soins en confiant davantage de compétences aux professionnels de proximité et de premier recours que constituent notamment les infirmiers, alors que du développement des affections chroniques, notamment les cancers et les maladies cardio-vasculaires, et de la progression des pathologies liées au vieillissement résulte une évolution notable des besoins des malades vers une prise en charge plus globale et de plus grande proximité.

Une telle organisation a d'ores et déjà fait ses preuves dans le cadre mis en place par le protocole ASALEE, dont l'évaluation par l'Irdes soulignait le succès. Lancée en 2004 dans le département des Deux-Sèvres, cette expérimentation, qui associe des médecins généralistes et des infirmières, permet de confier aux secondes la gestion informatique de certaines données du patient, la réalisation de consultations d'éducation thérapeutique pour le diabète et l'hypertension artérielle, le dépistage des troubles cognitifs après 75 ans et des facteurs de risques cardiovasculaires, ou encore l'assistance des médecins dans les campagnes de dépistage collectif.

Le rapport de votre commission recommandait ainsi « d'insérer dans la chaîne des professions de santé le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires. Ces professions nouvelles correspondraient à une élévation du niveau de compétence des professions socles vers une pratique avancée, sur le fondement d'une formation de niveau master. Certaines de ces professions pourraient être définies sur le modèle de professions existant à l'étranger telles que les infirmiers cliniciens, les physician assistants ou encore les optométristes ».

Les pratiques infirmières avancées dans les systèmes de santé étrangers

Plusieurs expériences de pratiques infirmières avancées - définies par le Conseil national des infirmières (CII) comme un élargissement de la pratique de base, modulée selon le pays et le contexte, et qui requiert généralement un diplôme de niveau maîtrise - ont été menées à l'étranger depuis plusieurs années. Selon une étude de l'OCDE de 201072(*), menée dans 12 pays (Australie, Belgique, Canada, Chypre, États-Unis, Finlande, France, Irlande, Japon, Pologne, République Tchèque, Royaume-Uni), elles ont globalement donné satisfaction et permis d'améliorer sensiblement la qualité des soins.

Au Canada et aux Etats-Unis, plusieurs catégories professionnelles d'infirmières en pratiques avancées (nurse practitioner ou clinical nurse specialist) ont été reconnues dès les années 1960. Des formes diverses de collaboration entre médecins et infirmières sont mises en oeuvre au Royaume-Uni (avec des spécialistes cliniques, des consultations infirmières de première ligne ou des infirmières assurant le suivi de maladies chroniques) et en Finlande depuis plusieurs années.

L'Australie et l'Irlande se sont également plus récemment engagées dans la voie de la création de postes d'infirmières en pratique avancée, notamment par le biais d'une adaptation de la formation. A Chypre, des pratiques avancées ont été mises en place dans plusieurs spécialités (diabétologie, psychiatrie, soins généraux). Dans d'autres pays développés, il existe fréquemment des pratiques infirmières avancées non officiellement reconnues.

Dans l'ensemble des 12 pays sur lesquels porte l'étude, les infirmiers en pratiques avancées représentent une faible part de la population infirmière totale.

Parmi les raisons justifiant la création de telles professions intermédiaires, les auteurs de l'étude ont notamment recensé la nécessité de pallier une pénurie de médecins, l'amélioration de l'accès aux soins, l'amélioration de la qualité des soins, la limitation de l'augmentation des coûts de santé, l'amélioration des perspectives de carrière des personnels infirmiers.

L'étude relève que la mise en oeuvre des pratiques avancées a eu des effets globalement positifs sur la qualité des soins : amélioration de l'accès aux soins, qualité des soins identique lorsqu'ils sont assurés par des médecins ou des infirmières ayant reçu une formation appropriée (lorsqu'il s'agit de soins simples tel que le suivi de routine d'une maladie chronique stabilisée), taux élevé de satisfaction des patients (notamment en raison du temps consacré à chaque patient par les infirmiers).

Elle conclut notamment que, bien qu'il soit difficile de tirer un enseignement général de ces pratiques, dans la mesure où chacun des pays étudiés présente un contexte différent et où, même dans les pays qui les mettent en oeuvre, les pratiques avancées restent minoritaires par rapport au nombre total d'infirmières, « le recours aux pratiques infirmières avancées est très utile pour améliorer l'accès de la population aux soins primaires ».

Source : Alain Milon et Catherine Génisson, rapport précité

La création d'un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales

C'est précisément l'objet du présent article, qui crée, au sein du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique relatif aux auxiliaires médicaux, aux aides-soignants, aux auxiliaires de puériculture et aux ambulanciers, un titre préliminaire consacré à l' « exercice en pratique avancée ».

Aux termes de l'étude d'impact du présent article annexée au projet de loi, il s'agit de permettre un élargissement du champ des compétences d'un métier socle vers, par exemple, la formulation d'un diagnostic, la réalisation d'une analyse clinique, l'établissement de prescription ou l'accomplissement d'activités d'orientation ou de prévention. Il est par ailleurs indiqué que ces dispositions sont destinées à créer le métier d'infirmier clinicien, ainsi que le recommande le troisième plan Cancer lancé par le Président de la République.

Ce titre préliminaire comprend un unique article L. 4301-1, dont les dispositions sont prévues par le du présent article, et qui comprend lui-même quatre parties.

- Son I définit les professionnels concernés ainsi que le mode d'exercice et le champ de la pratique avancée.

Il précise tout d'abord le champ des professions concernées. Il s'agit de l'ensemble des auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, soit les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les techniciens de laboratoire médical, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes, les orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées, ainsi que les diététiciens.

Il énumère ensuite les trois configurations dans lesquelles un exercice en pratique avancée est possible :

- au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ;

- en établissement de santé, au sein d'une équipe de soins coordonnée par un médecin ;

- en pratique ambulatoire hors soins primaires, en assistance d'un médecin spécialiste.

Ce choix privilégie l'exercice en équipe pluridisciplinaire, tout en préservant la place centrale du médecin dans la prise en charge des patients.

Ce I renvoie ensuite à un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Académie nationale de médecine et des représentants des professionnels, le soin de définir, pour chacune des professions concernées par les pratiques avancées, les domaines d'intervention qui leur seront ouverts ainsi que les conditions et les règles d'un tel exercice.

La rédaction précise le champ des domaines d'intervention qui pourront être reconnus aux paramédicaux dans le cadre de ce décret. Il s'agit, en premier lieu, des activités d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage ; en deuxième lieu, des actes d'évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et para-clinique ; enfin, des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

- Le II fixe ensuite les trois conditions nécessaires à l'exercice en pratique avancée, qui se voit strictement encadré.

Les professionnels désireux d'exercer en pratique avancée doivent tout d'abord justifier d'une durée minimale d'exercice de leur profession, qui sera définie par décret.

Ils doivent également être titulaires d'un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée, la nature de ce diplôme ainsi que ses modalités d'obtention étant définies par décret.

- Le III précise que l'habilitation des universités délivrant des diplômes de pratique avancée se fera sur le fondement d'un référentiel de formation défini, dans le cadre de la procédure d'accréditation de son offre de formation, par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur.

Les personnes ayant obtenu ce titre et souhaitant exercer en pratique avancée seront enfin soumises à l'obligation de se faire enregistrer auprès d'un organisme désigné par le ministre chargé de la santé.

- Le IV précise que les dérogations à l'exercice habituel ne peuvent être envisagées que dans le respect des règles professionnelles et éthiques de chaque profession, et de celles communes à l'ensemble des professionnels de santé ; il s'agit notamment du respect du droit à la vie privée du patient, du droit au secret des informations le concernant, ainsi que du droit à l'information du patient sur son état de santé. Ces dérogations ne peuvent être mises en place que sur le fondement de mesures prises par décret en Conseil d'Etat.

Le deuxième alinéa affirme le principe de la responsabilité du professionnel exerçant en pratique avancée pour les actes qu'il réalise dans ce cadre.

- Le du présent article effectue une modification de cohérence à l'article L. 4161-1 du code de la santé publique, qui porte sur l'exercice illégal des professions médicales, pour permettre l'exclusion de cette incrimination des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée.

II - La position de la commission

- Vos rapporteurs accueillent très favorablement cet article, qui constitue la traduction législative de la sixième proposition formulée dans le cadre du rapport d'information précité.

Ils soulignent que la rédaction proposée constitue un juste équilibre entre la nécessité de valoriser l'exercice des professions paramédicales et celle de garantir la qualité et la sécurité des soins. Les conditions fixées pour l'accès à l'exercice en pratique avancée - exercice sous la coordination d'un médecin, portant sur des pratiques spécifiquement énumérées par voie réglementaire, durée d'exercice minimale, nécessité d'une formation ad hoc sanctionnée par un diplôme - paraissent constituer des garanties satisfaisantes.

Ils notent également que le texte proposé, contrairement à ce qu'annonce l'étude d'impact en évoquant la création d'un métier d'infirmier clinicien, n'est pas aussi ambitieux et ne crée pas de nouvelle profession : l'exercice en pratique avancée ne fait qu'élargir le périmètre d'exercice d'une profession d'auxiliaire médical préexistante.

Le texte ne remet par ailleurs pas en cause l'exercice des médecins : l'exercice en pratique avancée se fera toujours sous leur contrôle, et ne se confond pas avec l'exercice d'une pratique médicale - dans la mesure où il est nécessaire de préciser qu'il échappe au champ de la pratique illégale des professions médicales.

- Vos rapporteurs regrettent cependant que la mise en oeuvre législative de cette évolution depuis longtemps réclamée par de très nombreuses voix n'ait pas été précédée d'une remise à plat des compétences dévolues aux métiers socles - le texte du projet de loi, qui aurait pourtant constitué le véhicule idéal d'un tel travail, se borne à un toilettage du statut de certaines professions médicales, le plus souvent par voie d'amendement.

Une telle réflexion, qui aurait associé l'ensemble des parties prenantes, aurait permis de stabiliser les contours de ces métiers ainsi que leur mode de formation tout en procédant, le cas échéant, à quelques ajustements permettant d'assurer la sécurité juridique de certaines pratiques constatées sur le terrain et que l'état des textes ne prendrait pas en compte : c'est une condition préalable à la définition de nouvelles compétences, et plus encore à celle de nouveaux métiers.

Ils rappellent également que l'impact de telles évolutions sur l'organisation des soins, mais aussi sur la rémunération des professionnels de santé, devra nécessairement faire l'objet d'une réflexion.

- Votre commission a adopté trois amendements de ses rapporteurs à cet article.

Le premier porte sur la réalisation d'une évaluation des pratiques avancées dans un délai de deux ans après l'entrée en vigueur des dispositions y afférentes. Cette évaluation devra notamment permettre d'identifier les points de blocage qui entraveraient la montée en puissance du dispositif des pratiques avancées et de contrôler la qualité et la sécurité des prises en charge réalisées dans ce cadre (amendement COM-397).

Le deuxième vise à prévoir que le niveau du diplôme requis pour l'exercice en pratique avancée sanctionne une formation universitaire de niveau Master. Comme indiqué précédemment, il s'agit en effet du chaînon manquant entre le niveau de formation et d'exercice des métiers paramédicaux socles et celui des médecins (amendement COM-398).

Le troisième intègre les pôles de santé parmi les configurations dans lesquelles un exercice en pratique avancée en possible
(amendement COM-399).

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 30 bis A [supprimé]
(art L. 4312-1 à L. 4312-9 du code de la santé publique)
Suppression de l'ordre des infirmiers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la suppression de l'ordre des infirmiers.

I - Le dispositif proposé

Cet article résulte d'un amendement d'Annie Le Houérou et de plusieurs de ses collègues, adopté en séance publique à l'Assemblée nationale. Il contient un unique alinéa prévoyant la suppression de l'ensemble des dispositions du code de la santé publique relatives à l'ordre des infirmiers.

II - La position de la commission

Vos rapporteurs affirment fermement leur opposition à cet article, pour trois raisons de fond et une raison de forme.

Ils rappellent en premier lieu que les structures ordinales exercent des missions indispensables à la régulation des professions concernées, et qui ne sauraient être endossées par les syndicats de ces professions. Il leur revient en effet de promouvoir l'éthique et de garantir la déontologie des professionnels, d'inciter au développement de leur compétence, et plus généralement de garantir la qualité et la sécurité des soins. Fonctionnant comme des courroies de transmission vers les professionnels de terrain, ils contribuent ainsi à la promotion de la santé publique.

Ils soulignent en second lieu qu'il apparaît aberrant de supprimer l'ordre d'une seule profession, quand l'ensemble des professionnels de santé doivent être soumis aux mêmes exigences et être dotés d'instances assurant le respect de ces règles. Les infirmiers sont autant concernés que les autres professions par cette régulation, d'autant que l'évolution de la profession se caractérise par une certaine autonomisation de la pratique - la mesure apparaît ainsi en nette contradiction avec la mise en place des pratiques avancées dans le cadre de l'article 30 du présent projet de loi.

Les auditions menées ont en outre permis de constater que les raisons de fond avancées par les auteurs de l'amendement adopté à l'Assemblée nationale pour justifier la suppression de l'ordre ne correspondent pas à la réalité. S'il est certain que des problèmes importants et des manquements sérieux ont été constatés au moment de la mise en place de l'ordre des infirmiers, il semble tout aussi certain que ces problèmes sont aujourd'hui en passe d'être réglés et que la nouvelle équipe en place a créé les conditions d'un fonctionnement satisfaisant. L'objet de l'amendement souligne également ce qui serait un problème de représentativité ; avec 170 000 infirmiers inscrits à son tableau, il semble pourtant que l'ordre des infirmiers ait connu une montée en puissance importante pour une instance de création aussi récente.

Vos rapporteurs soulignent enfin que les conditions dans lesquelles a été décidée la suppression de l'ordre ne semblent pas répondre aux conditions qui permettent de garantir la qualité du débat public. Introduite en séance publique, la mesure n'intègre en effet aucune réflexion préalable qui permettrait d'en évaluer les conséquences.

Vos rapporteurs estiment cependant que, si la suppression d'une instance ordinale par le biais d'un amendement ne peut être acceptée, une réflexion doit être engagée sur la mise en place d'un meilleur encadrement des pratiques ordinales.

Votre commission a adopté trois amendements identiques proposant la suppression du présent article présentés par ses rapporteurs et par nos collègues Gilbert Barbier et Michel Amiel (amendements COM-400, COM-11 et COM-293).

Votre commission a supprimé cet article.

Article 30 bis [suppression maintenue]
(art. L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles)
Conditions de délégation des actes de soins infirmiers

Objet : Cet article, inséré puis supprimé par l'Assemblée nationale, ouvre la possibilité de prévoir par décret la délégation d'actes de soins infirmiers à des professionnels exerçant en établissements et services médico-sociaux.

I - Le dispositif proposé

Introduit par un amendement de nos collègues députés lors de l'examen du texte en commission des affaires sociales, cet article visait à introduire, à l'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles, la possibilité de prévoir par décret la délégation d'actes de soins infirmiers à des professionnels exerçant en établissements et services médico-sociaux.

L'objet de l'amendement citait, parmi les actes qui pourraient faire l'objet d'une telle délégation, l'administration de valium en cas de crise d'épilepsie convulsive chez une personne handicapée, ainsi que la réalisation d'aspirations trachéales ou de nutritions par gastrotomie.

La mesure ainsi proposée visait à pallier l'absence de professionnels infirmiers dans certains établissements médico-sociaux.

Elle a été supprimée en séance publique par l'adoption de deux amendements identiques, dont l'objet mettait en avant le défaut de sécurité attaché à cette disposition, d'autant plus qu'elle n'avait bénéficié d'aucune évaluation préalable.

II - La position de la commission

Souscrivant aux craintes exprimées lors du débat à l'Assemblée nationale sur les conditions de sécurité attachées à cette mesure, et considérant qu'elle ne constitue pas un moyen adéquat pour pallier l'absence de personnels infirmiers dans les établissements et services médico-sociaux - qui constitue pourtant une obligation réglementaire prévue par le code de l'action sociale et des familles -, votre commission n'a pas souhaité revenir sur la suppression du présent article.

Votre commission a maintenu la suppression de cet article.

Article 30 ter
(art. L. 4393-8 à L. 4393-15 [nouveaux] et L. 4394-4 du code de la santé publique)
Statut des assistants dentaires

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à reconnaître le statut, les compétences et les conditions de l'exercice de la profession d'assistant dentaire dans le code de la santé publique.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption de deux amendements identiques présentés lors de l'examen du texte en commission à l'Assemblée nationale. Aux termes de l'objet de ces amendements, il s'agit de remédier à la fois à l'absence de reconnaissance des assistants dentaires en tant que profession de santé, alors même que ceux-ci effectuent des tâches cruciales sur le plan sanitaire au sein des services de dentisterie, et à l'asymétrie qui existe entre ceux qui exercent dans le secteur public et ceux qui travaillent en cabinet dentaire libéral. Seuls les assistants exerçant en secteur privé bénéficient en effet d'un véritable statut, défini dans le cadre de la convention collective nationale des cabinets dentaires, et d'un parcours de qualification sanctionné par un titre de qualification professionnelle inscrit au répertoire national des certifications professionnelles (RNCP).

Cet article insère donc, au sein du titre IX du livre III (consacré notamment aux auxiliaires médicaux) de la quatrième partie du code de la santé publique, un nouveau chapitre III bis dédié aux assistants dentaires (2°). Le du présent article modifie en conséquence l'intitulé du livre III et du titre IX. Ce nouveau chapitre est composé de huit articles, numérotés de L. 4393-8 à L. 4393-15.

L'article L. 4393-8 définit tout d'abord les deux missions des assistants dentaires : d'une part, ils assistent le chirurgien-dentiste ou, le cas échéant, le médecin intervenant en chirurgie dentaire ; d'autre part, ils contribuent aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire. Il est précisé que l'assistance fournie aux professionnels médicaux se fait sous la responsabilité de ces derniers et sous leur contrôle effectif. Il est enfin indiqué que l'assistant dentaire, comme tout professionnel de santé, est soumis au secret professionnel.

Les articles L. 4393-9 à L. 4393-14 définissent ensuite les conditions requises pour l'exercice de la profession d'assistant dentaire.

L'article L. 4393-9 indique tout d'abord que l'exercice de cette profession est ouvert aux titulaires d'un titre de formation français dédié, le régime de cette formation (conditions d'accès, référentiel de compétences, modalités de délivrance du titre) étant fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis conforme d'une commission rassemblant des représentants de l'Etat, des chirurgiens-dentistes et des assistants dentaires.

L'article L. 4393-10 porte sur la situation spécifique des professionnels déjà en exercice avant la parution de cet arrêté, et titulaires d'un certificat ou d'un titre. Il est prévu que ces personnes peuvent continuer à exercer dès lors que cette formation ou ce titre sont reconnus par un arrêté qui devra être pris par le ministre chargé de la santé.

L'article L. 4393-11 concerne les ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne (UE) ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE) souhaitant exercer en France la profession d'assistant dentaire. Une procédure d'autorisation individuelle est alors définie, avec la possibilité pour l'autorité compétente de demander à l'intéressé de se soumettre à une épreuve d'aptitude ou d'effectuer un stage d'adaptation en cas de différence substantielle constatée entre les qualifications professionnelles dont se prévaut celui-ci et celles qui sont requises pour l'exercice de la profession sur le territoire français. L'article L. 4993-12 définit la manière dont ces ressortissants peuvent faire usage, sur le territoire français, du titre de formation obtenu à l'étranger, dès lors que celui-ci a été établi dans une autre langue. Il précise par ailleurs que les intéressés portent le titre professionnel d'assistant dentaire dès lors qu'ils satisfont aux différentes conditions prévues.

L'article L. 4393-13 encadre les modalités d'exercice temporaire ou occasionnel, sur le territoire français, de la profession d'assistant dentaire par les ressortissants d'un Etat membre de l'UE ou de l'UE déjà établis et en exercice dans l'un de ces États. L'exercice de cette activité est alors notamment soumis à une déclaration préalable de prestation de services.

L'article L. 4393-14 précise les conditions nécessaires à la délivrance d'une autorisation d'exercice ou à la soumission d'une déclaration de prestations de services (connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice, connaissances relatives aux systèmes de poids et de mesures utilisés en France).

L'article L. 4393-15 prévoit l'intervention d'un décret en Conseil d'Etat pour l'application des dispositions prévues par ce nouveau chapitre III bis. Il s'agit de fixer, d'une part, les conditions dans lesquelles un ressortissant étranger peut être soumis à des mesures de compensation en cas d'incompatibilité constatée entre ses compétences professionnelles et celles qui sont requises en France, et, d'autre part, les modalités selon lesquelles les qualifications professionnelles des ressortissants étrangers déjà en exercice dans leur pays d'origine peuvent être vérifiées.

Le du présent article intègre enfin un nouvel article L. 4394-4 au sein du chapitre IV du titre IX, qui porte sur les dispositions pénales applicables aux aides-soignants, aux auxiliaires de puériculture, aux ambulanciers ainsi qu'aux assistants dentaires.

Ce nouvel article prévoit que l'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou de tout titre de formation requis pour l'exercice de cette profession est passible des mêmes sanctions que celles prévues par le code pénal pour le délit d'usurpation. Il fixe également le régime de responsabilité et de sanction applicable à ce titre aux personnes morales.

II - La position de la commission

L'inscription d'un véritable statut des assistants dentaires dans le code de la santé publique est envisagée de longue date. Dès 2010, le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale insistait sur la nécessité de relever le niveau de formation requis pour l'exercice de cette profession et à lui confier davantage de tâches, de manière à mieux encadrer les pratiques d'hygiène, de stérilisation et de prévention dans le cadre des soins dentaires. Un rapport73(*) de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) spécialement dédié à cette profession faisait le même constat. Introduite dans le cadre de la loi dite Fourcade de 201174(*), la mesure a cependant été censurée en tant que cavalier législatif par le Conseil constitutionnel.

Vos rapporteurs insistent sur l'importance de cette mesure qui fait l'objet d'un consensus de la profession, qu'il s'agisse de l'ordre ou des syndicats. Cette reconnaissance ouvre la voie à une valorisation et à une progression des compétences de ces professionnels - qui pourraient d'ailleurs dans un avenir proche, au même titre que d'autres auxiliaires médicaux, devenir éligibles à la délégation de tâches et aux pratiques avancées.

Ils relèvent que dans la rédaction proposée, la formation des assistants dentaires n'est pas sanctionnée par un diplôme d'Etat. Selon les informations transmises lors des auditions, ce choix résulterait en partie du manque de moyens dans les universités. Ils soulignent la nécessité d'engager une réflexion sur ce point afin de préparer et d'accompagner une éventuelle montée en compétence de la profession.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 30 quater
(art. L. 4111-1-2 et L. 4221-1-1 [nouveaux] du code de la santé publique)
Accès des non ressortissants communautaires au troisième cycle
d'études médicales ou à une formation médicale complémentaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, introduit un encadrement juridique de la situation des internes en médecine et en pharmacie ainsi que de celle des médecins et chirurgiens-dentistes non ressortissants communautaires venant effectuer en France l'intégralité de leur formation de troisième cycle ou une formation complémentaire.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale. La rédaction proposée vise à introduire deux nouveaux articles L. 4111-1-2 et L. 4221-1-1 au sein des dispositions du code de la santé publique relatives, respectivement, aux conditions générales d'exercice des professions médicales et aux règles liées à l'exercice de la profession de pharmacien.

L'article L. 4111-1-2 règle la situation de deux catégories de personnes :

- d'une part (1°), les internes en médecine à titre étranger et les étudiants en médecine qui ont validé une formation médicale dans un Etat étranger, qui ont été autorisés à poursuivre une formation spécialisée en médecine dans leur pays d'origine, et qui souhaitent effectuer en France l'intégralité du troisième cycle des études médicales en vue d'obtenir un diplôme de spécialité dont la validation est subordonnée à l'accomplissement de fonctions hospitalières de plein exercice. Sont concernés les ressortissants d'un Etat non membre de l'Union européenne (UE) ou de l'espace économique européen (EEE), en dehors de la Suisse ;

- d'autre part (2°), les médecins ou les chirurgiens-dentistes déjà titulaires d'un diplôme de spécialité qui leur permet d'exercer dans leur pays d'origine et qui souhaitent effectuer une formation complémentaire en France. Sont visées les situations dans lesquelles les intéressés viennent suivre une formation de sur-spécialité - ou fellowship - dans le cadre d'un accord bilatéral avec la France ou d'un accord de coopération entre établissements de santé ou universités.

Cet article prévoit, à destination de ces personnes, une dérogation aux conditions générales d'exercice des professions médicales prévues par l'article L. 4111-1, pour leur permettre de bénéficier des dispositifs prévus par les maquettes de formation lorsque ces dernières requièrent la réalisation de fonctions de plein exercice (c'est le cas du diplôme d'études spécialisées complémentaires - DESC -, qui est obtenu à la fin de l'internat en médecine).

Les intéressés pourront ainsi être autorisés individuellement à exercer temporairement la médecine ou la chirurgie dentaire. Cette autorisation sera délivrée par le ministre chargé de la santé après avis du conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes. Elle sera valable dans le cadre d'une formation spécialisée réalisée au sein de lieux de stages agréés pour la formation des internes, qui devront répondre aux conditions qui seront fixées par un décret en Conseil d'Etat.

L'article L. 4221-1-1 transpose ce dispositif aux étudiants et aux titulaires d'un diplôme en pharmacie.

II - La position de la commission

Votre commission n'a pas formulé d'observations particulières sur ce dispositif de nature très technique, qui permettra de répondre aux attentes de nos partenaires extra-européens et de renforcer la coopération entre nos structures de formation.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 30 quinquies
(art. L. 4321-1 et L. 4323-4-1 [nouveau] du code de la santé publique)
Clarification des dispositions relatives à la profession
de masseur-kinésithérapeute

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, clarifie les compétences des masseurs-kinésithérapeutes, notamment s'agissant de leur droit de prescription, et précise les contours de l'exercice illégal de la profession.

I - Le dispositif proposé

Le présent article résulte de l'adoption d'un amendement présenté par le Gouvernement lors de l'examen du texte en séance publique à l'Assemblée nationale. Aux termes de l'objet de cet amendement, il s'agit de mettre à jour les dispositions législatives relatives à la définition de la profession de masseur-kinésithérapeute, qui sont relativement anciennes et souffrent de plusieurs imprécisions.

Cet article modifie en conséquence l'article L. 4321-1 du code de la santé publique (1°), qui définit le champ d'intervention, les compétences et les activités des masseurs-kinésithérapeutes.

- La rédaction actuelle du premier alinéa de cet article prévoit que les masseurs-kinésithérapeutes pratiquent le massage et la gymnastique médicale. Le présent article, en son a), y substitue trois alinéas prévoyant les incapacités ou altérations sur lesquelles ces professionnels sont habilités à intervenir ainsi que les compétences qu'ils peuvent mettre en oeuvre dans ce cadre, dans une rédaction correspondant davantage à la réalité de l'exercice de la profession.

Le champ d'intervention de la profession est ainsi défini pour la promotion de la santé ainsi que la prévention, le diagnostic kinésithérapique et de traitement de deux séries d'affections : d'une part, les troubles du mouvement ou de la motricité de la personne ; d'autre part, les déficiences ou altérations des capacités fonctionnelles.

Le sixième alinéa de la rédaction proposée précise que ces altérations des capacités fonctionnelles peuvent résulter de pathologies héréditaires, congénitales ou acquises, qui peuvent être stabilisées ou évolutives. Il est prévu que le professionnel peut alors mettre en oeuvre des moyens à la fois manuels, instrumentaux et éducatifs.

Le septième alinéa confie aux masseurs-kinésithérapeutes un monopole d'exercice en masso-kinésithérapie.

Le quatrième alinéa indique que, comme les autres professions de santé, les masseurs-kinésithérapeutes peuvent concourir à la formation initiale et continue ainsi qu'à la recherche.

Un cinquième alinéa rappelle l'encadrement déontologique de l'exercice de la masso-kinésithérapie, qui doit être effectué en toute indépendance et conformément au code de déontologie de la profession.

Le b) indique que les actes professionnels de masso-kinésithérapie, qui recouvrent les actes prescrits par un médecin, sont définis par un décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie nationale de médecine.

Le c) intègre en outre dans la loi une compétence prévue par le décret d'actes de la profession, à savoir la réalisation des premiers actes de soins nécessaires en masso-kinésithérapie en cas d'urgence et en l'absence d'un médecin. Il est précisé qu'un compte rendu des actes effectués dans ce cadre devra ensuite être transmis au médecin.

- Le c) modifie par ailleurs la rédaction du dernier alinéa de l'article L. 4321-1, relatif au droit de prescription reconnu aux masseurs-kinésithérapeutes.

La rédaction proposée rappelle qu'ils interviennent sur prescription médicale dès lors qu'ils agissent dans un but thérapeutique, et qu'ils peuvent prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession, sauf en cas d'indication contraire du médecin.

Elle confie en outre aux masseurs-kinésithérapeutes la possibilité de renouveler les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an, les conditions dans lesquelles ces renouvellements seront effectués devant être précisées par décret.

Le du présent article introduit par ailleurs, au sein des dispositions prévoyant le régime des sanctions pénales applicables dans le cadre de l'exercice de la profession, un nouvel article L. 4323-4-1 précisant le cadre de l'exercice illégal de la masso-kinésithérapie, pour lequel des sanctions sont déjà prévues par l'article L. 4323-4.

Il est ainsi prévu que relèvent d'un exercice illégal de la profession les personnes qui la pratiquent sans être titulaires du titre de formation adéquat (1°), sans être inscrites au tableau de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes, ou encore pendant la durée d'une peine d'interdiction temporaire ou permanente d'exercice (2°).

Il est par ailleurs précisé que les étudiants en masso-kinésithérapie qui effectuent des stages ainsi que les étudiants intervenant dans le cadre de la réserve sanitaire ne peuvent relever de cette incrimination.

II - La position de la commission

Votre commission relève que les dispositions proposées n'ont pas soulevé d'opposition particulière des représentants de la profession lors de leur audition par vos rapporteurs.

Elle note que la possibilité donnée aux masseurs-kinésithérapeutes de renouvellement des prescriptions médicales initiales aura son utilité s'agissant des activités régulières de rééducation effectuées dans le cadre du traitement de certaines pathologies chroniques (lombalgie chronique, maladie de Parkinson, mucoviscidose). Cette faculté permettra en effet de favoriser le traitement continu du patient et de simplifier son parcours de soins.

Elle souligne par ailleurs que, comme l'indique l'objet de l'amendement gouvernemental, les précisions apportées sur les contours de l'exercice illégal de la masso-kinésithérapie permettront de sécuriser juridiquement les divergences d'interprétation qui ont récemment conduit la Cour de cassation à rappeler que pour exercer régulièrement sa profession, un masseur-kinésithérapeute doit être inscrit au tableau de l'ordre.

Sur proposition de ses rapporteurs, votre commission a adopté un amendement visant à éviter une confusion sur les modalités selon lesquelles un professionnel originaire de l'espace européen ou de pays tiers souhaitant exercer en France la profession de masseur-kinésithérapeute peut obtenir une autorisation d'exercice (amendement COM-401). Selon les informations transmises à vos rapporteurs, cette situation concerne plus de 40 % des primo-inscriptions au tableau de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Il s'agit de différencier l'autorisation individuelle d'exercice et la délivrance à titre individuel de l'équivalence du titre professionnel. Le professionnel souhaitant exercer sur le territoire français doit en effet successivement faire une demande d'équivalence du titre de formation obtenu dans l'Etat d'origine auprès de l'autorité compétente, puis procéder à une demande d'inscription au tableau de l'ordre, qui est habilité à vérifier que le candidat remplit les conditions de compétence, de moralité et d'indépendance exigées pour l'exercice de la profession.

La rédaction actuelle de l'article L. 4321-4 du code de l