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Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2016 : Examen des articles

4 novembre 2015 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

TITRE IV - DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE
CHAPITRE IER - Amélioration de l'accès aux droits

Article 39 (art. L. 111-1, L. 111-2-1, L. 111-2-2, L. 112-2-3 [nouveau], L. 114-10, L. 114-10-1 à L. 114-10-3 [nouveaux], L. 114-12, L. 114-12-1, L. 114-12-4 [nouveau], L. 114-17-1 [nouveau], L. 115-7, L. 131-9, L. 160-1 à L. 160-17 [nouveaux], L. 161-1, L. 161-2, L. 161-2-1, L 161-3, L. 161-5, L. 161-7, L. 161-8, L. 161-9, L. 161-9-3, L. 161-10, L. 161-11, L. 161-13, L. 161-14, L. 161-14-1, L. 161-15, L. 161-15-1, L. 161-25-2, L. 161-25-3, L. 162-1-14, L. 162-1-18, L. 172-1 A, L. 182-2, L. 200-1, L. 211-3, L. 211-4, L. 211-5, L. 211-6, L. 211-7, L. 213-1, L. 241-10, L. 241-11, L. 241-1, L. 242-3, L. 242-4-3, L. 252-1, L. 311-1, L. 311-5, L. 311-5-1, L. 311-9, L. 311-10, L. 313-1, L. 313-3, L. 313-4, L. 313-5, L. 321-1, L. 321-2, L. 322-1, L. 322-2, L. 322-3, L. 322-4, L. 322-7, L. 322-8, L. 331-2, L. 332-1, L. 332-3, L. 371-1, L. 371-2, L. 371-3, L. 371-6, L. 380-3, L. 381-3, L. 381-7, L. 381-9, L. 381-10, L. 381-11, L. 381-19, L. 381-20, L. 381-21, L. 381-22, L. 381-26, L. 381-27, L. 381-28, L. 381-30, L. 381-30-1, L. 381-30-2, L. 381-30-5, L. 381-3, L. 381-14-1, L. 382-3, L. 382-14-1, L. 382-21, L. 432-1, L. 453-1, L. 512-1, L. 611-12, L. 611-20, L. 611-21, L. 611-22, L. 613-1, L. 613-3, L. 613-4, L. 613-7, L. 613-10, L. 613-14, L. 712-6, L. 712-7, L. 712-8, L. 713-1-1, L. 713-9, L. 713-10, L. 713-16, L. 861-1, L. 861-2, L. 861 3, L. 861-5, L. 871-1, du code de la sécurité sociale, art. L. 722-10, L. 722-11, L. 742-3, L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime, art. L. 251-1 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, art. L. 111-1 du code de la mutualité) - Création d'une protection universelle maladie

Objet : Cet article tend à prévoir le maintien au sein du régime dont elles relèvent de toutes les personnes qui, du fait d'un changement dans leur situation, pourraient ne plus bénéficier de la couverture maladie de base.

I - Le dispositif proposé

Cet article fixe un critère unique d'affiliation à la sécurité sociale qui est la résidence durable et régulière sur le territoire. Il ne change pas pour autant les règles d'affiliation aux différents régimes ni ne crée de droit d'option pour les assurés. Son impact essentiel est de faciliter, pour les assurés, les mesures de mutation au sein des régimes et de remplacer le régime de la couverture maladie universelle de base (CMU-b) par un maintien des personnes qui relèveraient de cette couverture dans le régime où elles se trouvent. A ce titre la notion d'ayant-droit majeur est supprimée. De plus le régime des délégations de gestion aux mutuelles est remis à plat sur le plan législatif, ce qui implique un très important travail réglementaire.

L'article se compose de dix parties.

Le I modifie le premier chapitre du code de la sécurité sociale qui fixe les principes de son organisation. Il se compose de trois points.

Le 1° propose de modifier le premier article du code de la sécurité sociale (article L. 111-1) pour supprimer la notion d'ayant droit et préciser les conditions de couverture des risques par la sécurité sociale.

La mention selon laquelle la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale, figurant au premier alinéa de l'article, est inchangée.

La rédaction actuelle de l'article L. 111-1 prévoit d'abord la couverture par la sécurité sociale des travailleurs et de leurs familles contre « les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain ». Cette disposition reprend l'article 1er de l'ordonnance du 4 octobre 1945. A titre subsidiaire, l'article prévoit la couverture de « toute autre personne » et de sa famille résidant sur le territoire français pour les risques liés à la maladie, à la maternité, à la paternité et aux charges de familles. La distinction entre « les risques de toutes nature » dont sont protégés les travailleurs et ceux, limitativement énumérés, dont la solidarité nationale prémunit les autres tient au risques accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) et vieillesse. Contrairement au risque maladie-maternité-paternité et aux allocations familiales dont la couverture est universelle, il n'existe en effet aucun principe d'affiliation à un régime d'assurance vieillesse sur simple critère de résidence. Le risque AT-MP est pour sa part intrinsèquement lié à la condition de travailleur.

La rédaction proposée par le présent article reprend le principe de la couverture universelle des risques maladie-maternité-paternité et des charges de famille mais en regroupant les deux cas de couverture soit : « toute personne travaillant ou résidant en France ». Le maintien des deux conditions distinctes se justifie par le fait que toute personne qui travaille en France doit payer les cotisations ouvrant droit à la sécurité sociale même si elle n'y réside pas et que certaines personnes peuvent, tout en travaillant à l'étranger, relever de la législation française de sécurité sociale.

Cette nouvelle rédaction intègre au premier article du code de la sécurité sociale la nécessité que la résidence en France soit stable et régulière pour ouvrir droit à la sécurité sociale. Cette condition figure actuellement à l'article L. 380-1 du code de la sécurité sociale inséré par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

Est supprimée toute référence aux familles des travailleurs ou des résidents. Cette suppression, qui est cohérente par rapport à la couverture sur simple critère de résidence, a pour conséquence l'affiliation directe des actuels ayants droit majeurs.

Le second alinéa proposé reprend la rédaction de l'article 1er de l'ordonnance de 1945 sur la protection des travailleurs contre les risques de toute nature et la précision que cette protection s'exerce au travers de l'affiliation à un ou plusieurs régimes obligatoires. Il comporte toutefois plusieurs modifications. D'une part, en cohérence avec l'alinéa précédent, la référence à la famille et aux ayants droit est supprimée. D'autre part la notion de « capacité de gain » est remplacée par celle de « revenu ». Cette dernière modification n'est pas sans poser de difficulté. En effet la capacité de gain est intrinsèque à la personne tandis que le revenu ne l'est pas. Ainsi la capacité de gain est limitée par la maladie, la maternité-paternité, la vieillesse, les accidents du travail ou les maladies professionnelles qui sont les risques couverts par la sécurité sociale. A l'inverse une personne peut être capable de gagner sa vie mais être privée de revenu par un licenciement ou la faillite de l'entreprise. Or le risque chômage ne fait, lui, pas partie du champ de la sécurité sociale.

On peut enfin noter que le second alinéa prévoit la couverture des travailleurs contre les risques de toute nature mais que sa lecture combinée avec l'alinéa précédent limite sa portée aux seuls risques AT-MP et vieillesse.

Le dernier alinéa de l'article L. 111-1 est modifié pour prévoir que la sécurité sociale assure la prise en charge des frais de santé indépendamment du service des prestations sociales qui entrent dans son champ. Cet ajout permet de distinguer ce qui relève du remboursement des soins, garanti à tous, et ce qui relève du maintien des revenus liés au travail c'est-à-dire les indemnités journalières. La mention de la soumission de leur service au respect des dispositions du code de la sécurité sociale est complétée par la référence aux conventions internationales et aux règlements européens.

Le 2° propose de modifier l'article L. 111-2-1 qui affirme les choix de la Nation en matière d'assurance maladie et de retraite par répartition. Il se divise en deux.

Le a) modifie les deux premiers alinéas de l'article relatifs à l'assurance maladie.

Tout en conservant un caractère universel, obligatoire et solidaire, la référence à l'assurance maladie est remplacée par celle à la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale.

Le deuxième alinéa de l'article, qui précise que cette protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun sans considération de son âge ou de son état de santé, et contribue en fonction de ses ressources, fait l'objet d'une nouvelle formulation. Il découle de la lecture combinée des deux alinéas que la protection contre le risque maladie doit s'interpréter comme la prise en charge des consultations préventives et la protection contre les conséquences de la prise en charge des frais liés au diagnostic et au traitement des pathologies.

Le b) modifie le troisième alinéa qui dispose que l'Etat garantit l'accès effectif des assurés aux soins. Cette disposition est remplacée par la garantie par l'Etat de l'accès effectif à la prévention et aux soins des bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale.

Le 3° propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 111-2-2 relatif aux conditions d'affiliation à un régime obligatoire de sécurité sociale. Cette nouvelle rédaction procède à une simplification du dispositif puisqu'elle conserve le principe de l'affiliation obligatoire de tous les travailleurs salariés ou non mais supprime l'ensemble des règles permettant l'exemption des travailleurs étrangers de l'affiliation à l'assurance vieillesse. Elle ajoute cependant le principe de l'affiliation à un régime obligatoire des personnes travaillant à l'étranger mais soumises à la législation française de sécurité sociale. Ce cas recouvre principalement la situation des travailleurs détachés au sein de l'Union européenne.

Le 3° tend à insérer un nouvel article L. 111-2-3. Celui-ci renvoi à un décret en Conseil d'Etat les conditions d'appréciation du critère de la stabilité de résidence et de la régularité du séjour.

Le II vise à modifier le chapitre IV ter du code de la sécurité sociale qui traite de la lutte contre la fraude.

Il se compose de huit points.

Le 1° tend à insérer dans les missions des agents de contrôle des caisses, énumérées à l'article L. 114-10, celle de contrôler le respect des conditions de résidence.

Le 2° propose d'insérer un nouvel article L. 114-10-1 qui oblige les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale à organiser le contrôle de la condition de résidence et fixe le principe que ce contrôle doit être effectué par recoupement avec les contrôles effectués par les autres organismes de sécurité sociale.

Le 3° renumérote l'article L. 115-7, relatif au contrôle de la situation des affiliés étrangers, pour l'insérer à la suite de l'article L. 114-10-1. Il procède à une coordination.

Le 4° prévoit l'insertion d'un nouvel article L. 114-10-3 qui dispose que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) établira un référentiel de contrôle homologué par l'Etat. Cet article organise également la procédure contradictoire avec l'assuré en cas de constat de non-respect des conditions d'éligibilité aux prestations de santé.

Le 5° procède à une modification rédactionnelle à l'article L. 114-12 et prévoit, par coordination, que les données permettant d'établir le respect des conditions de résidence figurent parmi celles transmises entres les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de sécurité sociale.

Le 6° propose de compléter l'article L. 114-12-1, relatif au répertoire national commun des organismes gestionnaires d'un régime obligatoire de sécurité sociale, pour y inclure les informations permettant d'attester du respect des conditions de résidence.

Le 7° propose d'insérer dans le code un nouvel article L. 114-12-4 pour prévoir que les administrations fiscales, sociales et les gestionnaires des régimes obligatoires mettent en oeuvre les échanges d'informations nécessaires au contrôle de l'obligation de résidence en utilisant notamment le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques.

Le 8° renumérote l'article L. 162-1-14 relatif aux pénalités prononcées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pour le placer après l'article L. 114-17 relatif aux pénalités prononcées par le directeur d'un organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou d'assurance vieillesse. Il procède également à une coordination.

Le III entend insérer un chapitre préliminaire relatif à la prise en charge des frais de santé et composé de quatre sections dans le titre du code de la sécurité sociale relatif, notamment, aux prestations et aux soins.

Le 1° prévoit, au sein de ce chapitre préliminaire, une première section relative aux bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé et composée de sept articles.

La a) propose une rédaction pour les articles L. 160-1 à L. 160-4.

L'article L. 160-1 prévoit la condition alternative pour l'ouverture de la prise en charge des frais de santé liés à la maladie ou à la maternité : le travail en France ou la résidence stable et régulière.

L'article L. 160-2 prévoit, par rattachement à un assuré, la prise en charge des frais de santé des enfants mineurs sans activité professionnelle. Les différentes catégories de mineurs susceptibles d'être rattachés à un assuré quand ils sont à sa charge sont énumérées, conformément aux dispositions actuelles du code.

Le statut d'ayant droit prend fin l'année où l'enfant atteint sa majorité, qu'il poursuive ou non des études. A condition de remplir les conditions de travail ou de résidence, il est donc directement affilié à la sécurité sociale.

Les mineurs de seize ans qui poursuivent des études supérieures bénéficient à titre personnel de la prise en charge des frais de santé.

Tout mineur de seize ans peut demander de bénéficier à titre personnel de la prise en charge des frais de santé.

Les personnes et établissements peuvent également demander qu'un mineur qui leur a été confié par l'aide sociale à l'enfance soit identifié de façon autonome par rapport à l'assuré dont il est l'ayant droit. La prise en charge des frais de santé du mineur bénéficie alors à la personne ou à l'établissement à qui il a été confié.

Le texte proposé pour le nouvel article L. 160-3 prévoit les cas dans lesquels les frais de santé encourus en France peuvent être pris en charge alors que les conditions de travail ou de résidence ne sont pas remplies. Il s'agit des frais encourus par :

- les personnes bénéficiant d'une pension de retraite à taux plein ou d'une pension de réversion servie par un régime de base ;

- les titulaires d'une rente ou allocation AT-MP hors professions agricoles ;

- les titulaires d'une pension d'invalidité servie par un ou plusieurs régimes de base même si cette pension est transformée en pension de vieillesse.

Les frais d'hospitalisation ne peuvent cependant être remboursés qu'après qu'un contrôle ait été effectué.

Le texte proposé pour l'article prévoit également le cas où la prise en charge est prévue par les règlements européens et conventions internationales. Elle s'étend alors aux frais de santé encourus à l'étranger.

Le texte proposé pour l'article L. 160-4 prévoit d'autres cas de prise en charge des frais de santé pour les personnes ne résidant ni ne travaillant en France :

- les membres de la famille d'un travailleur détaché depuis la France, s'ils ne sont pas affiliés au régime local ;

- les membres de la famille à la charge d'un assuré, à condition que cette prise en charge soit prévue par une convention internationale de sécurité sociale ou un règlement européen ;

- les fonctionnaires français en poste à l'étranger et leur famille.

Le b) renumérote l'article L. 161-2-1 relatif aux modalités d'affiliation à la sécurité sociale pour en faire l'article L. 160-5 et procède à deux modifications.

Le premier alinéa fait l'objet d'une nouvelle rédaction. Il conserve le principe d'un bénéfice direct des prestations sur simple déclaration, justifiée, à une caisse primaire, mais subordonne cette déclaration à des conditions fixées par décret et supprime l'obligation pour la caisse de rechercher le régime auquel la personne devrait être affiliée.

Par coordination, le dernier alinéa prévoyant un décret en Conseil d'Etat est supprimé.

Le c) renumérote l'article L. 380-3, relatif aux personnes résidant en France et non prises en charge par la sécurité sociale, pour en faire l'article L. 160-6. Il précise toutefois que ces personnes peuvent obtenir la prise en charge des frais de santé si elles exercent une activité professionnelle complémentaire en France.

Un 3° est rétabli au sein de l'article pour exclure du bénéfice de la prise en charge les personnes bénéficiant d'une pension de retraite servie par un régime étranger qui prend également en charge leur frais de santé.

Le 5° de l'article est modifié pour préciser le régime applicable aux travailleurs détachés temporairement en France et à leur famille.

Il est également procédé à des coordinations.

Le d) renumérote l'article L. 332-3, qui fixe le principe de l'absence de prise en charge des frais de santé encourus à l'étranger et ses exceptions. Il procède à des coordinations.

Le 2° crée une section relative aux prestations.

Le a) propose une rédaction pour l'article L. 160-8 afin de définir le contenu de la prise en charge « des risques et conséquences de la maladie ». Il reprend l'essentiel de l'article L. 321-1 du code relatif au contenu de l'assurance maladie sans toutefois reprendre les dispositions relatives aux indemnités journalières.

Le b) renumérote les articles L. 331-2, L. 322-1, L. 332-1 et L. 322-7 pour en faire les articles L. 160-9 à L. 160-12 et procède à des coordinations.

Le L. 331-2, qui devient L. 160-9, définit le contenu de l'assurance maternité.

Le L. 322-1, qui devient L. 160-10, traite des montant remboursés par les caisses primaires et de la possibilité de les verser à un tiers.

Le L. 332-1, qui devient L. 160-11, est relatif à la prescription des créances de l'assuré.

Le L. 322-7, qui devient L.160-12, prévoit que les prestations en nature sont incessibles et insaisissable sauf au titre du recouvrement suite à des manoeuvres frauduleuses du bénéficiaire.

Le 3° crée une nouvelle section relative à la participation de l'assuré social.

Il renumérote les articles L. 322-2, L. 322-3, L. 322-4 et L. 322-8 qui deviennent les articles L. 160-13 à L. 160-16.

Les articles L. 322-2, L. 322-3 et L. 322-4 constituent l'actuelle section du code relative à la participation de l'assuré. L'article L. 322-8 pose le principe de l'absence de participation des affiliés au régime minier.

Le 4° introduit une section relative à l'organisation et au service des prestations, composée d'un article unique.

Le texte proposé pour cet article L. 160-17 prévoit la prise en charge des frais de santé des personnes travaillant en France par le régime obligatoire de sécurité sociale auquel elles sont affiliées. Un décret déterminera les conditions de cette prise en charge ainsi que celles de la prise en charge des personnes n'exerçant pas une activité professionnelle, lesquelles auront en outre la possibilité de demander à être gérées par l'organisme dont relève leur conjoint, partenaire ou concubin.

Les mutuelles d'étudiants et de fonctionnaires, qui bénéficient d'un régime délégué, pourront continuer à prendre en charge les frais liés à la santé de même que les organismes d'assurance qui servent les prestations de base des travailleurs indépendants.

Il est prévu une évaluation des résultats de ces délégations, selon des modalités fixées par un décret en Conseil d'Etat, et la possibilité de les révoquer.

Le IV modifie le chapitre 1er du titre VI de livre 1er relatif aux prestations.

Le 1° rétabli un article L. 161-1 qui définit la famille au sens de la sécurité sociale en reprenant les dispositions de l'article L. 313-3 du code.

Le 2° supprime l'article L. 161-2 relatif aux conditions minimales pour permettre l'affiliation à un régime obligatoire.

Le 3° procède à une coordination à l'article L. 161-3.

Le 4° modifie par coordination l'article L. 161-8 relatif au maintien des prestations quand une personne ne remplit plus les conditions d'affiliation à un régime obligatoire d'assurance maladie ou de maternité.

Le 5° propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 161-15 afin de prévoir la possibilité pour le conjoint séparé de droit ou de fait qui ne peut faire reconnaître la situation d'ayant droit de ses enfants mineurs du fait du défaut de présentation des justificatifs par leur autre parent d'obtenir directement la prise en charge de leurs frais de santé.

Le 6° procède à une coordination à l'article L. 161-15-1.

Le VI complète les missions de l'Uncam pour y inscrire le référentiel de contrôle prévu à l'article L. 114-10-3.

Le VII procède à une coordination au sein de l'article L. 200-1 qui définit les missions du régime général de sécurité sociale.

Le VIII procède à des coordinations au sein du livre III du code relatif aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général.

Le IX procède également à des coordinations :

- le A pour prévoir le taux particuliers de cotisations applicables aux personnes ne résidant pas en France mais bénéficiant à titre obligatoire de la couverture des frais de santé (article L. 131-9) ;

- le B pour prévoir le cas des personnes bénéficiant du complément de libre choix d'activité ou de la prestation d'accueil du jeune enfant (article L. 161-9 du code du travail) ;

- le C en matière de coordination entre régimes (article L. 172-1 A) ;

- le D pour la compétence des Urssaf ;

- le E pour les dispositions relatives aux ressources contenues dans le Livre IV du code ;

- le F pour les dotations annuelle de la Cnam aux caisses primaires (article L. 252-1) ;

- le G pour les bénéficiaires d'une rente AT-MP (article L. 371-3) ou d'une pension militaire (article L. 371-6) ;

- le H pour les personnes détenues (articles L. 381-30, L. 381-30-1, L. 381-30-2, L. 381-30-5), pour les artistes auteurs (articles L. 382-3, L. 382-14-1) et pour les ministres des cultes et membres des congrégations et collectivités religieuses (article L. 382-21) ;

- le I pour le régime des prestations ;

- le J pour le champ d'application des prestations familiales ;

- le K pour le régime social des indépendants ;

- le L pour les régimes spéciaux ;

- le M pour le régime des complémentaires santé et l'aide au paiement de la complémentaire santé ;

- le N abroge des articles devenus inutiles ou dont le contenu a été repris ailleurs dans le code ;

- le O modifie le code rural et de la pêche maritime pour les dispositions relatives au régime de protection sociale des non-salariés agricoles ;

- le P modifie le code de l'action sociale et des familles pour prévoir qui sont les personnes à la charge d'un bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat qui peuvent bénéficier également de cette aide. Outre le conjoint, concubin ou pacsé et les enfants dans les conditions générales, figurent les personnes à la charge effective du bénéficiaire et vivant avec lui depuis douze mois consécutifs, dans la limite d'une seule personne (article L.  251-1) ;

- le Q pour le code de la mutualité ;

- le R enfin, entend procéder à une coordination dans « toutes les dispositions législatives et réglementaires » et permet de procéder par décret en Conseil d'Etat aux renumérotations requises ;

- Le X prévoit l'entrée en vigueur des dispositions de cet article au 1er janvier 2016, à l'exception des habilitations données aux groupements mutualistes et au statut d'ayants droit majeurs, qui sont prolongées jusqu'au 31 décembre 2019.

Une indemnité est prévue pour les organismes qui subiraient un préjudice du fait du transfert « en tout ou partie, d'opérations de gestion de la prise en charge des frais de santé qu'ils assurent ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinquante amendements à cet article dont quarante-six, déposés par la rapporteure Mme Michèle Delaunay, sont rédactionnels ou de coordination. Les six amendements restant tendent :

- à l'initiative des rapporteurs, mais aussi de M. Bapt en son nom propre et de plusieurs de leurs collègues, à préciser le régime des gestions déléguées en prévoyant le maintien dans la loi du principe des remises de gestion et en précisant qu'il ne peut être mis fin aux délégations de gestion qu'en cas de défaillance rendant impossible la gestion des régimes obligatoires dans des conditions normales ;

- à l'initiative du Gouvernement, à remplacer la notion de délégation par celle d'habilitation et à supprimer le terme du 31 décembre 2019 fixé aux habilitations en cours, celles-ci demeurant donc en vigueur au-delà de cette date.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à la mise en place d'une prestation universelle maladie (PUMA) qui est de nature à simplifier la vie de nombreux assurés. L'ampleur de la tâche à accomplir par les différents régimes et les administrations en matière de mise en oeuvre informatique et de rédaction de textes réglementaires apparaît cependant considérable, le précédent constitué par l'instauration de l'interlocuteur social unique est, de ce point de vue, un exemple de triste mémoire.

Il faut donc espérer que le PUMA ne créera pas une nouvelle catastrophe industrielle qui, au lieu de simplifier la vie des assurés, aboutira à des dysfonctionnements durables au sein de régimes déjà particulièrement sollicités comme le régime social des indépendants.

Par ailleurs cette réforme, présentée comme l'une des grandes réformes sociales du quinquennat par le Secrétaire-d'Etat au budget, est essentiellement administrative et ne touche pas à la structure différente des régimes. Elle crée néanmoins un socle commun de remboursement des dépenses d'assurance maladie ce qui pose la question de sa gestion. Celle-ci restera-t-elle attribuée aux différents régimes ou sera-t-elle un jour centralisée à la Cnam ? Les inquiétudes suscitées auprès des mutuelles par la remise à plat du régime de délégation de gestion tendent à rejoindre cette interrogation.

La ministre de la santé a eu l'occasion de protester contre la dénonciation de mesures qui n'ont jamais été proposée ou envisagées par le Gouvernement. L'absence de vision claire sur les intentions finales de l'exécutif s'agissant de l'organisation de l'assurance maladie est néanmoins nécessairement source d'ambiguïtés. Votre commission souhaite qu'un dialogue puisse s'engager avec le Gouvernement sur la place qu'il entend donner à la Cnam par rapport aux autres gestionnaires de régimes d'assurance maladie obligatoires.

A l'initiative du rapporteur général, elle a adopté l'amendement n° 57 afin de marquer la nécessité, pour s'assurer de l'applicabilité de l'article, d'opérer des coordinations et des clarifications rédactionnelles.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 bis (nouveau) (art. L. 323-3 du code de la sécurité sociale) - Suppression de la modulation de la durée des indemnités journalières servies par les caisses primaires dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à supprimer la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de fixer une durée maximale au mi-temps thérapeutique.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Laclais et de plusieurs de ses collègues, tend à modifier l'article  L. 323-3 du code de la sécurité sociale, relatif à l'indemnité servie par les caisses primaires d'assurance maladie en cas de mi-temps thérapeutique. Il tend à supprimer la possibilité pour la caisse de moduler le délai du mi-temps en deçà de la durée maximale fixée par décret.

Cette suppression est motivée par les approches différentes des caisses dont certaines fixent une durée maximale de six mois et d'autres de plus d'un an.

III - La position de la commission

Votre commission considère que c'est au médecin qui suit les progrès du patient de déterminer la durée du mi-temps thérapeutique et qu'il convient que la caisse primaire se conforme à cette décision. Dès lors, fixer une durée uniforme par décret permet d'éviter les restrictions systématiques. Votre commission relève que l'amendement adopté par l'Assemblée nationale n'a pas été jugé contraire à l'article 40 de la Constitution et que cette mesure n'est donc pas considérée comme entraînant une charge supplémentaire pour l'assurance maladie.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 ter (nouveau) - Résiliation des contrats en cours des bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre une résiliation dérogatoire des contrats de complémentaire santé pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale, tend à tirer les conséquences de la perte du bénéfice de l'aide à la complémentaire santé pour les personnes n'ayant pas souscrit un contrat répondant aux nouvelles conditions fixées par la loi. Les personnes bénéficiant actuellement de l'ACS mais n'ayant pas anticipé que leur contrat ne figure pas parmi ceux sélectionnés à l'issue de l'appel d'offre organisé en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, se trouveront privées de cette aide. Afin de leur permettre de rentrer dans le cadre du nouveau dispositif et donc de continuer à bénéficier de l'aide, cet article tend à autoriser ceux qui ont renouvelé leur contrat complémentaire après le 30 juin 2015 à le résilier sans frais jusqu'au 30 juin 2016 pour souscrire un nouveau contrat sélectionné dans le cadre de l'appel d'offre.

II - La position de la commission

Votre commission considère que cette disposition s'apparente à une mesure technique pour faciliter la transition des bénéficiaires de l'ACS vers le nouveau système mis en place suite à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 40 (art. L. 169-1 à L. 168-14 [nouveaux] du code de la sécurité sociale ; art. L. 1226-1 du code du travail ; ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 ; art. 9 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977) - Extension de la prise en charge par l'assurance maladie des victimes d'actes de terrorisme

Objet : Cet article réforme le régime de prise en charge par l'assurance maladie des frais engagés par les victimes d'actes de terrorisme ou par leurs familles afin de le rendre plus lisible et plus favorable.

I - Le dispositif proposé

Cet article réforme la prise en charge des victimes d'actes terroristes par les régimes obligatoires de sécurité sociale. En l'état actuel du droit, cette prise en charge repose en effet sur deux dispositifs qui, aux termes de l'évaluation préalable, apparaissent « complexes et peu lisibles pour les assurés » : d'une part, le fonds de garantie des victimes d'actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI), mis en place en 198638(*) et qui assure la réparation intégrale des dommages corporels ; d'autre part, les dispositions du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG), qui ouvrent aux victimes d'actes de terrorisme la gratuité des soins et de l'appareillage39(*). Ce dernier dispositif, mal connu des victimes, est en outre particulièrement difficile d'accès.

Il s'agit ainsi de créer un régime exceptionnel unique, aisément accessible, et garantissant une prise en charge à 100 % des frais de santé engagés par les victimes et les familles des victimes d'actes de terrorisme.

Selon les informations transmises à votre rapporteur par la Cnam, le dispositif ainsi proposé a déjà fait l'objet d'une mise en oeuvre après les attentats de janvier 2015, du Bardo, de Saint-Quentin et du Thalys, sur la base de courriers de couverture ministérielle. La présente mesure vise à le pérenniser et à le rendre opposable.

Aux termes de l'évaluation préalable, quatre axes de simplification et de renforcement ont ainsi été prévus : une définition claire des victimes et des frais pris en charge ; une couverture élargie ; une gestion simplifiée pour les victimes ; un financement partagé entre la sécurité sociale et l'Etat.

Le paragraphe I crée ainsi, au sein du titre VI du livre 1er du code de la sécurité sociale, un nouveau chapitre IX relatif à la « Prise en charge des victimes d'actes de terrorisme » et comprenant quatre sections.

- La première section, qui regroupe les articles L. 169-1 à L. 169-5, vise les personnes présentes sur les lieux de l'acte de terrorisme considéré.

L'article L. 169-1 définit tout d'abord le champ d'application de cette section. Sont concernées toutes les personnes présentes sur les lieux, qu'il s'agisse des victimes, de personnes blessées ou de personnes simplement impliquées. L'identité de ces personnes devra avoir été communiquée par l'autorité judiciaire compétente (procureur de la République ou autorité diplomatique ou consulaire) au fonds de garantie des victimes d'actes de terrorisme. Plusieurs précisions interviendront sur ces différents points par décret.

Les articles L. 169-2 à L. 169-4 prévoient ensuite, pour ces personnes, le principe d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie des soins dispensés.

L'article L. 169-2 précise ainsi que les personnes figurant sur la liste officielle établie par le Parquet seront exonérés de toute participation aux soins (qu'il s'agisse du ticket modérateur, de la franchise médicale annuelle, des participations forfaitaires de 1 euro et de 0,5 euro, du forfait journalier hospitalier ou encore de la participation forfaitaire de 18 euros) pour l'ensemble des frais engagés en lien avec l'acte de terrorisme. Il est également prévu un assouplissement des conditions et des formalités requises pour le bénéfice des indemnités journalières maladie et AT-MP ; il est ainsi prévu que les délais de carence ne s'appliqueront pas en cas d'arrêt de travail lié aux suites de l'attentat.

L'article L. 169-3 prévoit le remboursement des produits et prestations inscrits sur la liste prévue par l'article L. 165-1, dès lors que leur délivrance est directement liée aux conséquences de l'acte de terrorisme. Il s'agit des dispositifs médicaux, des produits de santé autres que les médicaments ainsi que des prestations associées de services, et notamment d'adaptation. Il est précisé que ce remboursement intervient de manière intégrale, « dans la limite des frais réellement exposés », à condition toutefois que le montant considéré n'excède pas une limite fixée par arrêté.

L'article L. 169-4 prévoit que l'application de ces deux articles vaut pour une durée d'un an à compter de la date de survenue de l'acte de terrorisme, en dehors du cas des frais engagés au titre de consultations de suivi psychiatrique.

L'article L. 169-5 prévoit un régime spécifique pour ces derniers : les victimes pourront bénéficier des exonérations prévues par l'article L. 169-2 pendant un délai de dix ans à compter de la survenance de l'acte de terrorisme, mais pour une durée de bénéfice de deux ans au maximum.

- La deuxième section, qui regroupe les articles L. 169-6 à L. 169-8, concerne les proches parents des personnes décédées ou blessées lors d'un acte de terrorisme.

Elle comporte une première sous-section relative au capital décès et composée d'un unique article L. 169-6, qui prévoit, dès lors que le décès résulte d'un acte de terrorisme, la dispense de justification de cotisation minimale ou d'un quota minimal d'heures travaillées pour l'ouverture des droits à l'assurance décès.

La seconde sous-section porte sur la prise en charge de consultations de suivi psychiatrique pour les familles des victimes.

L'article L. 169-7 définit tout d'abord le périmètre d'application de ces dispositions. Sont concernés les proches parents des personnes décédées ou blessées dont l'identité a été communiquée par l'autorité judiciaire compétente (procureur de la République ou autorité diplomatique ou consulaire) au fonds de garantie des victimes d'actes de terrorisme. Il peut s'agir du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un pacte civil de solidarité, des ascendants ou des descendants jusqu'au troisième degré, ou encore des frères et soeurs.

L'article L. 169-8 prévoit l'application à ces personnes du régime dérogatoire prévu par l'article L. 169-5 pour les victimes directes.

- La troisième section, qui rassemble les articles L. 169-9 à L. 169-13, détermine les modalités d'application de ce régime dérogatoire de prise en charge des frais de maladie.

L'article L. 169-9 prévoit tout d'abord la mise en place d'un mécanisme de tiers payant sans avance de frais pour les prises en charge et exonérations de participations aux frais prévues par les articles L. 169-1 à L. 169-3. Il semble donc que les consultations de suivi psychiatrique ne seraient pas concernées.

L'article L. 169-10 précise que le changement de régime de sécurité sociale est sans incidence sur la durée prévue pour le bénéfice de ce dispositif dérogatoire, pour le délai d'un an prévu pour les actes et prestations courants comme pour ceux mis en place s'agissant des consultations de suivi psychiatrique.

L'article L. 169-11 pose le principe d'un financement partagé entre la sécurité sociale et l'Etat. L'assurance maladie assurera le financement des dépenses maladie correspondant au droit commun, hors mesures d'exonération de participation. En conséquence, l'Etat prendra en charge le montant des exonérations de participation prévues par l'article L. 169-2 ainsi que par l'article L. 169-6. S'agissant du remboursement des dispositifs médicaux, des produits de santé autres que les médicaments ainsi que des prestations associées prévu par l'article L. 169-3, il est précisé que l'Etat financera la différence entre les frais effectivement remboursés et la part servant de base au remboursement de l'assurance maladie.

L'article L. 169-12 prévoit que la Cnam jouera, dans ce dispositif, un « rôle de coordination » entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie. D'un point de vue pratique, il a notamment été précisé à votre rapporteur général que la caisse exercera à ce titre une mission de « facilitateur » en centralisant les questions relatives à la prise en charge des soins et en assurant la coordination de l'envoi aux victimes par l'ensemble des caisses, y compris celles ne relevant pas du régime général, d'une attestation spécifique permettant de faire valoir les droits à la prise en charge dérogatoire auprès des professionnels et établissements de santé.

L'article L. 169-13 prévoit que les modalités d'application des trois premières sections seront définies par décret.

- La quatrième section enfin, composée d'un unique article L. 169-14, prévoit la possibilité pour le FGTI de diligenter une expertise médicale commune pour la mise en oeuvre des différents régimes de réparation mis en place par les textes (loi du 9 septembre 1986 et loi du 13 janvier 1990 précitées, auxquelles s'ajoutent les dispositions mises en place par le présent article dans le code de la sécurité sociale). Il est précisé que les délais et les conditions de la réalisation de cette expertise seront fixés par décret.

Le paragraphe II prévoit une coordination dans le code du travail.

Le paragraphe III prévoit l'application à Mayotte de ce régime dérogatoire de prise en charge, en en transposant les dispositions dans un nouveau chapitre Ier bis de l'ordonnance de 1996 organisant le fonctionnement de l'assurance maladie sur ce territoire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition de sa rapporteure pour l'assurance maladie, notre collègue députée Michèle Delaunay, l'Assemblée nationale a adopté 13 amendements rédactionnels ou de précision à cet article. Elle a ainsi notamment supprimé l'article L. 169-8, dont les dispositions sont intégrées dans l'article L. 169-7.

Un amendement identique présenté par le Gouvernement et par notre collègue député M. Stéphane Claireaux et plusieurs membres du groupe RRDP a par ailleurs étendu le régime de prise en charge défini par le présent article au territoire de Saint-Pierre-et-Miquelon.

III - La position de la commission

Dans le contexte des événements tragiques auxquels notre pays a très récemment eu à faire face, votre commission se félicite de la mise en place de ce régime simplifié et renforcé de prise en charge des soins liés aux conséquences d'un acte terroriste, pour les victimes directes comme pour les parents proches.

Elle souligne toutefois que, dans la mesure où le délai pendant lequel la prise en charge intégrale de ces frais de santé est prévue apparaît relativement court (une année seulement), il conviendra d'assurer la prise en charge immédiate des personnes après la survenance d'un attentat, le cas échéant en s'assurant de leur bonne information sur le dispositif existant.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 41 (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale ; art. L. 5134-1 du code de la santé publique) - Suppression de la participation financière et confidentialité pour les actes en lien avec la prescription d'un contraceptif pour une personne mineure

Objet : Cet article vise à garantir la gratuité et la confidentialité des consultations réalisées en vue de la prescription d'un contraceptif pour une personne mineure ainsi que des examens de biologie effectués dans ce cadre.

I - Le dispositif proposé

Afin de faciliter l'accès des jeunes filles mineures à la contraception, la loi de financement de la sécurité sociale pour 201340(*) a prévu la prise en charge intégrale par l'assurance maladie des contraceptifs remboursables (article L. 322-3 du code de la sécurité sociale). Elle a également garanti le secret de leur délivrance lorsqu'ils sont prescrits à des mineures d'au moins quinze ans (article L. 5134-1 du code de la santé publique).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 201441(*) a ensuite introduit le tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par les régimes de base pour les consultations réalisées en vue de la prescription d'un contraceptif à des mineures d'au moins quinze ans ainsi que sur les examens de biologie réalisés à cet effet (articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale).

Ainsi, en l'état actuel du droit, la mineure doit faire l'avance au professionnel de santé de la part des dépenses laissée à sa charge (ticket modérateur), éventuellement remboursée par sa complémentaire santé. Aucune garantie de confidentialité n'est prévue pour les consultations et examens préalables à la prescription d'un contraceptif puisqu'en l'absence de gratuité, l'organisme complémentaire de santé se voit transmettre les informations relatives au ticket modérateur et à l'identification de l'assurée. Les jeunes filles mineures qui souhaitent bénéficier d'une totale confidentialité n'ont d'autre solution que de s'adresser à un centre de planification qui prend en charge directement à la fois la consultation et le contraceptif.

Le présent article entend combler cette lacune en permettant de garantir la gratuité, et donc le secret, des consultations effectuées tant par un médecin que par une sage-femme en vue de la prescription d'un contraceptif ainsi que la gratuité et le secret des examens de biologie réalisés dans ce cadre.

Pour ce faire, le paragraphe I permet de supprimer la participation financière de l'assurée mineure d'au moins quinze ans sur les consultations et actes nécessaires à la prise d'un contraceptif et bénéficiant déjà du tiers payant en application des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat précisera les conditions de la suppression de la participation de l'assurée mineure.

Le paragraphe II étend le principe de la protection par le secret déjà en vigueur pour la délivrance des contraceptifs à ces consultations et à ces actes ainsi qu'à leur prise en charge par l'assurance maladie.

Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, le coût de la prise en charge du ticket modérateur par l'assurance maladie pour les mineures d'au moins quinze ans est évalué à 3,9 millions d'euros par an, dont 2,75 millions au titre des consultations et actes des médecins généralistes, spécialistes et des sages-femmes et 1,15 million d'euros au titre des examens de biologie.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable au dispositif proposé au présent article, qui tire les conséquences du constat formulé par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport d'avril 201542(*). Celui-ci soulignait l'insuffisance des mesures actuelles qui « n'atteignent pas un objectif de gratuité et surtout empêchent la confidentialité en impliquant les organismes complémentaires qui ne peuvent pas, au regard des clauses contractuelles qui les lient aux ouvrants droit, anonymiser les relevés de remboursement. »

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 41 bis (nouveau) (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) - Gratuité du dépistage du cancer du sein pour les femmes à risque

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à prévoir la gratuité des actes de dépistage du cancer du sein pour les femmes particulièrement à risque.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, tend à compléter l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale qui prévoit les cas de dispense du ticket modérateur, pour y inclure le cas des personnes nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein du fait d'une situation clinique fixée par décret en Conseil d'Etat. Cette dispense porte uniquement sur les frais d'examen des dépistages.

II - La position de la commission

Ainsi que l'a souligné la ministre de la santé, il est paradoxal que les femmes les plus à risque de développer un cancer du sein, et qui doivent donc subir des examens plus fréquents que les examens obligatoires (un  dépistage gratuit est proposé à toutes les femmes de cinquante à soixante-quatorze ans une fois tous les deux ans), subissent un reste à charge.

Les critères cliniques fondant le décret en Conseil d'Etat seront ceux fixés par l'Institut national du cancer et la Haute Autorité de santé.

Votre commission est donc favorable à cette mesure tout en regrettant que son coût n'ait pas été chiffré par le Gouvernement.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 41 ter (nouveau) (art. L. 613-20 du code de la sécurité sociale) - Mise en place d'un mi-temps thérapeutique pour les travailleurs indépendants

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre le mi-temps thérapeutique pour les travailleurs indépendants.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a inséré cet article en adoptant deux amendements identiques, l'un de la rapporteure Mme Michèle Delaunay, l'autre de Mme Bulteau et de plusieurs de ses collègues. Il se compose de deux parties.

Le I tend à modifier l'article L. 613-20 du code de la sécurité sociale relatif aux prestations supplémentaires du régime social des indépendants pour y inclure le service d'une indemnité journalière dans le cadre du mi-temps thérapeutique.

Le II prévoit son entrée en vigueur au 1er janvier 2017.

II - La position de la commission

Votre commission relève le paradoxe qu'il y a, dans un contexte de contestation des cotisations du régime social des indépendants, à prévoir de nouvelles prestations qui apparentent les indépendants aux salariés. L'indemnité journalière liée au mi-temps thérapeutique fera partie des prestations complémentaires obligatoires du RSI, lesquelles doivent être gérées à l'équilibre ce qui implique une augmentation des cotisations si le dispositif s'avère couteux.

Elle considère néanmoins que si les assurés souhaitent pouvoir bénéficier de cette mesure il doit être possible de la mettre en oeuvre.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 38 Article 9 de la loi n° 86-1020 du 9 septembre 1986 relative à la lutte contre le terrorisme.

* 39 L'extension ayant été opérée par l'article 26 de la loi n° 90-86 du 13 janvier 1990 portant diverses dispositions relatives à la sécurité sociale et à la santé.

* 40 Article 52 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

* 41 Article 55 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.

* 42 Igas, « L'accès gratuit et confidentiel pour les mineurs à la contraception », avril 2015.