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Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2016 : Examen des articles

4 novembre 2015 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III - Poursuite de la réforme du financement des établissements

Article 48 (art. 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) - Report de la réforme du mode de calcul de la participation financière des assurés aux frais d'hospitalisation

Objet : Cet article vise à prolonger, jusqu'en 2020, la période transitoire pendant laquelle l'assiette de la participation des assurés aux frais d'hospitalisation dans les établissements antérieurement financés sous dotation globale, repose sur le tarif journalier de prestation (TJP).

I - Le dispositif proposé

Le maintien du TJP dans le secteur hospitalier : un système dérogatoire et transitoire de financement du ticket modérateur

La mise en place de la tarification à l'activité (T2A) en 2004 a été progressive et s'est accompagnée de plusieurs mesures transitoires. Ainsi, dans les établissements anciennement financés par dotation globale56(*), l'assiette de calcul du ticket modérateur à la charge des assurés (ou de leur complémentaire) a continué de reposer sur le tarif journalier de prestation (TJP), en application de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 - tandis que la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire s'applique sur la base du tarif du groupe homogène de séjour (GHS).

Cette période transitoire, qui devait initialement s'achever au 1er janvier 2012, a été prolongée jusqu'au 1er janvier 2016 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Les TJP, fixés chaque année par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), représentent le coût moyen d'une journée d'hospitalisation dans une spécialité médicale donnée pour un établissement. Ils incluent ainsi l'ensemble des charges d'exploitation liées aux hospitalisations, et notamment celles liées aux Migac ou encore aux forfaits annuels d'urgences et de greffe, financés sur dotation. Ils varient selon le service d'hospitalisation, la durée de séjour et le mode de prise en charge.

Un dispositif doublement inéquitable et peu transparent...

Votre rapporteur général souligne que ce dispositif crée une forte inégalité entre les établissements anciennement sous dotation globale et les établissements privés, dans la mesure où il maintient une différence de financement très notable entre ces deux types d'établissements, sur le seul fondement de leur secteur d'appartenance.

Pour les établissements privés, le ticket modérateur est en effet calculé sur l'assiette des GHS, c'est-à-dire sur la seule base des tarifs de l'assurance maladie pour la pathologie dont relève le patient hospitalisé. En revanche, l'assiette du TJP inclut l'ensemble des charges d'hospitalisation.

Ainsi, comme le relevait la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de 2009 dans un constatation qui reste d'actualité : « à travers le TJP, qui demeure la base de calcul du ticket modérateur (et non le tarif du GHS comme dans le secteur privé), l'assuré hospitalisé [dans un établissement public ou privé à but non lucratif] paie en réalité sa participation à la prestation qu'il a reçue, mais aussi sa participation financière aux Migac et aux différents forfaits annuels ». Dans ces établissements, le TJP est en réalité utilisé comme une « variable d'ajustement des recettes » : il en résulte une sur-tarification du patient dans le secteur public.

La Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) du Sénat, dans son rapport consacré à la refondation de la tarification hospitalière57(*), relevait par ailleurs que les TJP apparaissent très hétérogènes selon les établissements, ce qui induit un deuxième niveau d'inégalité entre les assurés hospitalisés.

... mais rendu nécessaire par la situation financière des hôpitaux

Ainsi que le rappelle l'évaluation préalable annexée au présent article, la mise en oeuvre d'une phase transitoire était initialement rendue nécessaire pour deux raisons : d'une part, l'impossibilité, pour les établissements anciennement sous dotation globale, d'établir une facturation individuelle sur la base des tarifs nationaux ; d'autre part, l'effet financier qu'aurait eu la modification du mode de calcul du ticket modérateur, compte tenu du moindre niveau des tarifs nouvellement définis par rapport au financement global des séjours.

Ces deux raisons restent d'actualité et expliquent aujourd'hui la nécessité d'un nouveau report de la modification du mode de tarification du ticket modérateur et de l'alignement du secteur public sur le secteur privé.

S'agissant de la justification financière, la Cour des comptes estimait dans son rapport précité que « si le ticket modérateur était appliqué aux seuls GHS et non plus aux TJP, il faudrait passer son taux de 20 % à 26 % [...] pour conserver aux établissements publics des recettes [...] équivalentes ». Compte tenu des majorations successives du TJP, pratiquées dans nombre d'établissements publics, une telle évolution engendrerait une perte financière plus importante encore aujourd'hui pour ces établissements.

En conséquence, le 1° du paragraphe I du présent article modifie l'article 3 de la loi de financement pour 2009 pour prévoir que la participation financière du patient repose sur le TJP jusqu'au 31 décembre 2019.

Afin de limiter les différences de détermination du ticket modérateur, son précise que « l'augmentation de la base de calcul de cette participation ne peut excéder un plafond fixé par décret ». Il s'agit ainsi, aux termes de l'étude d'impact, d'encadrer l'évolution des TJP afin de permettre aux établissements de rapprocher ces tarifs de leur valeur réelle et de mettre fin aux « pratiques d'optimisation des recettes au travers de la fixation du montant du TJP ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

A l'initiative de sa rapporteure pour l'assurance maladie, Mme Michèle Delaunay, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements à cet article.

Trois d'entre eux sont d'ordre rédactionnel.

Le quatrième vise à mettre en conformité les modalités de facturation des séjours des assurés de Polynésie française dans les établissements de santé hexagonaux avec celles applicables aux assurés de droit commun.

III - La position de la commission

Si votre rapporteur général regrette fortement la prolongation d'une situation de droit créant une forte iniquité à la fois entre les différents établissements de santé et entre les assurés sociaux, il n'estime pas possible de revenir sur cette disposition sans mettre en péril la situation financière déjà fragile des établissements hospitaliers, notamment dans le secteur public.

Il estime indispensable d'engager très rapidement une réflexion sur le meilleur moyen de mettre fin à cette situation, en soulignant qu'un passage direct à un financement du ticket modérateur calculé à partir des GHS n'est sans doute pas envisageable.

Il note par ailleurs que, selon les informations transmises par la Cnam, un effort d'encadrement des TJP supérieurs de plus de 15 % au niveau auquel ils devraient se trouver en application des règles de droit commun de la tarification, a été engagé depuis trois ans. Pour les établissements concernés, la diminution du TJP devra atteindre un minimum de 3 % en 2015 par rapport au TJP actuellement fixé.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 49 (art. L. 133-4, L. 138-10, L 162-1-14-2, L 162-5-17, L. 162-16-6, L. 162-17-5, L. 162-22, L. 162-22-17, L. 162-22-18, L. 162-22-19, L. 162-22-20, L.162-23 [nouveau], L. 162-23-1 [nouveau], L. 162-23-2 [nouveau], L. 162-23-3 [nouveau], L. 162-23-4 [nouveau], L. 162-23-5 [nouveau], L. 162-23-6 [nouveau], L. 162-23-7 [nouveau], L. 162-23-8 [nouveau], L. 162-23-9 [nouveau], L. 162-23-10 [nouveau], L. 162-23-11 [nouveau], L. 162-23-12 [nouveau], L. 162-23-13 [nouveau], L. 162-23-14 [nouveau], L. 162-23-15 [nouveau], L. 162-26, L. 162-27, L. 174-2-1, L. 174-15 et L. 753-4 du code de la sécurité sociale et art. L. 6145-1 et L. 6145 du code de la santé publique) - Réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation

Objet : Cet article tend à mettre en place un nouveau type de financement pour les soins de suite et de réadaptation.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de cinq parties.

Le I modifie le code de la sécurité sociale. Il se compose de seize points.

Les 1° à 6° comportent des coordinations.

Le 7° propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 162-22 relatif au mode de financement des établissements de santé autorisés.

Il prévoit un mode de financement spécifique pour les activités de soins de suite et de réadaptation.

Le 8° procède à une coordination dans l'intitulé d'une sous-section du code afin que le 9° puisse insérer une nouvelle sous-section relative aux activités de soins de suite et de réadaptation.

Cette nouvelle sous-section se compose de douze articles.

L'article L. 162-23 prévoit la fixation d'un objectif des dépenses d'assurance maladie relatif aux soins de suite et de réadaptation réalisés par les établissements de santé. Cet objectif, dont l'évolution est fixée dans le cadre de celle de l'Ondam, doit tenir compte des spécificités du secteur et distinguer les dépenses relatives à la prise en charge des spécialités pharmaceutiques dans les établissements de SSR et la dotation nationale que le projet de loi de financement entend mettre en place.

Les modalités de détermination de cet objectif sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat de même que celles du forfait annuel et des tarifs nationaux de prestation. Il est toutefois précisé que la détermination du forfait annuel tient compte du volume d'activité des établissements et que les tarifs nationaux peuvent être déterminés à partir des données issues de l'étude nationale de coût.

L'article L. 162-23-1 prévoit qu'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des fédérations hospitalières, détermine les différentes catégories de prestations d'hospitalisation et de prestations pour exigences particulières du patient ainsi que les modalités de facturation des prestations faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie.

L'article L. 162-23-2 précise les modalités de financement des SSR. Il s'agit des recettes issues de l'activité de soins et de financements complémentaires destinés à prendre en charge les spécialités pharmaceutiques, les plateaux techniques spécialisés, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) et l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

L'article L. 162-23-3 prévoit que les activités de SSR sont financées en deux parties :

- d'une part une dotation calculée chaque année sur la base de l'activité de l'année antérieure valorisée par une fraction des tarifs nationaux des prestations et par le taux moyen de prise en charge par l'assurance maladie. Le coefficient géographique et le coefficient applicable pour permettre le respect de l'Ondam viennent moduler le montant de cette dotation ;

- d'autre part un montant forfaitaire par séjour correspondant à une fraction des tarifs nationaux des prestations modulée par les mêmes coefficients que la dotation.

L'article L. 162-23-4 prévoit que les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale déterminent chaque année la fraction des tarifs nationaux de prestation permettant le calcul de la dotation et du forfait ; ces tarifs eux-mêmes, les différents coefficients destinés à moduler la dotation et le forfait. Des entrées en vigueur distinctes sont prévues selon les cas (1er mars ou 1er avril).

L'article L. 162-23-5 prévoit la détermination du coefficient destiné à permettre le respect de l'Ondam et précise qu'il pourra être différent selon les catégories d'établissements. Au regard de l'évolution des dépenses de santé, et notamment de l'avis du comité d'alerte, l'Etat peut décider de reverser aux établissements tout ou partie des sommes qu'ils auraient perçues si le coefficient « Ondam » n'avait pas été appliqué.

L'article L. 162-23-6 prévoit la mise en place d'une liste en sus pour les médicaments dispensés dans les établissements de SSR.

L'article L. 162-23-7 prévoit la mise en place d'un forfait pour les charges liées à l'utilisation d'un plateau technique et non prises en compte par les tarifs des prestations.

L'article L. 162-23-8 fixe les objectifs des dotations Migac attribuées à chaque établissement par le directeur général de l'agence régionale de santé.

L'article L. 162-23-9 fixe les bases de calcul des montants demandés lors des recours contre tiers et pour la facturation des personnes non couvertes par un régime d'assurance maladie.

L'article L. 162-23-10 prévoit les modalités de versement du forfait plateaux techniques spécialisés et des Migac.

L'article L. 162-23-11 renvoit pour les modalités d'application de la sous-section à un décret en Conseil d'Etat.

Les points 10°, 11° et 12° procèdent à des coordinations.

Le 13° procède à une coordination et complète l'article L. 162-27 relatif à la prise en charge des médicaments à prescription et administration hospitalière pour inclure la référence aux spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus des établissements de SSR.

Le 14°, le 15° et le 16° procèdent à des coordinations pour, respectivement, le paiement des sommes dues aux établissements, le service de santé des armées et l'outre-mer.

Le II de l'article modifie le code de la santé publique pour procéder à des coordinations.

Les III de l'article prévoit l'entrée en vigueur du dispositif au 1er janvier 2017 tout en prévoyant une mise en place progressive jusqu'en 2022 du mode de calcul des tarifs en distinguant selon les catégories d'établissement et en appliquant un coefficient de transition destiné à minimiser l'impact financier de la transition vers la nouvelle tarification. Le coefficient de transition de chaque établissement est soumis à un taux régional de convergence fixé chaque année par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale. Le coefficient de transition de chaque établissement est fixé par le directeur général de l'ARS.

Les modalités d'application des dispositions relatives au coefficient de transition sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

Un système spécifique de paiement des établissements est mis en place jusqu'au 1er mars 2020 au plus tard. Au lieu de facturer directement les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes et les spécialités pharmaceutiques dispensées au patient directement à la caisse primaire d'assurance maladie, les données d'activité et de consommation seront transmises à l'ARS qui procèdera à la valorisation de l'activité pour chaque établissement et notifiera le montant à la caisse primaire.

L'ARS est également chargée du contrôle des données transmises par les établissements et une procédure de déduction des sommes indûment versée est prévue.

Le IV prévoit la constitution, au cours de l'année 2016, d'une dotation destinée à financer les Migac à partir d'un prélèvement sur l'objectif quantifié national et sur l'Ondam.

Le VI Prévoit un dispositif transitoire de prise en charge des molécules onéreuses. Du 1er janvier 2016 au 28 février 2017, cette prise en charge sera incluse dans la dotation annuelle de financement des établissements.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trente-cinq amendements rédactionnels ou de coordination de la rapporteure et deux amendements de M. Tian et de plusieurs de ses collègues tendant à ce que les pouvoirs publics déterminent les critères d'attribution des financements liés aux missions d'intérêt général.

III - La position de la commission

Votre commission relève le fort degré d'incertitude qui entoure l'impact de ce dispositif sur les établissements en l'absence d'études nationales de coût suffisamment étayées.

Elle note que cette réforme est très attendue et que son principe fait consensus. Néanmoins ses modalités restent encore à définir. Afin de ne pas déstabiliser le secteur des SSR elle souhaite donc clarifier le dispositif proposé afin qu'il puisse être éventuellement ajusté avant qu'il ne soit pleinement mis en application.

A l'initiative du rapporteur général la commission a donc adopté cinq amendements pour prévoir :

- la possibilité de mise en place d'un coefficient de spécialité pour les établissements prenant en charge certaines pathologies lourdes (amendement n° 63) ;

- les garanties de procédure dont bénéficient les établissements dans le cadre du contrôle exercé par les ARS (amendement n° 64) ;

- la prise en compte d'une catégorie spécifique d'établissements privés à but non-lucratifs (amendement n° 65) ;

- la remise d'un rapport avant le 1er janvier 2017 sur la mise en oeuvre de la réforme (amendement n° 66) ;

- une précision sur la prise en charge des molécules onéreuses (amendement n° 67).

La commission vous demande d'adopter cet article modifié.

Article 49 bis (nouveau) - Rapport sur le reste à charge des pathologies cancéreuses

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à ce que le Gouvernement remette un rapport sur la prise en charge des dépenses directes et indirectes liées à la pathologie cancéreuse et spécialement sur le reste à charge en matière de chirurgie réparatrice suite à un cancer du sein.

I - Le dispositif par l'Assemblée nationale

Cet article a été adopté à l'Assemblée nationale sous la forme de deux amendements identiques de la rapporteure et de Mme Laclais et plusieurs de ses collègues.

Il fixe un délai d'un an au Gouvernement pour remettre un rapport sur les prise en charge des frais direct et indirects liés à la pathologie cancéreuse et sur les restes à charge des patients, notamment liés à une chirurgie réparatrice, par exemple dans le cas d'un cancer du sein.

II - La position de la commission

Les auteurs des amendements dont est issu cet article estiment que la prise en charge à 100 % au travers du mécanisme des affections de longue durée ne couvre pas la réalité des frais auxquels sont assujettis les patients atteints d'un cancer. Concrètement, l'Inca a attiré depuis plusieurs années l'attention du Gouvernement et du Parlement sur l'absence de praticiens pratiquant la chirurgie-réparatrice suite à un cancer du sein à un tarif opposable. Face à cette réalité qui exclut de fait certaines femmes de ce type de prise en charge, la seule possibilité serait de prévoir une offre dans le cadre du service public ou des missions de service public ou, éventuellement, d'augmenter les tarifs de prise en charge. Plus qu'un rapport, une réponse directe de la ministre sur la faisabilité de l'une ou l'autre de ces options serait nécessaire.

La commission vous demande néanmoins d'adopter cet article sans modification.

Article 49 ter (nouveau) - Rapport sur les consultations pluridisciplinaires au sein des établissements de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement, avant le 1er octobre 2016, d'un rapport portant sur le développement et sur la valorisation des consultations pluridisciplinaires au sein des établissements de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative de sa rapporteure pour l'assurance maladie, Mme Michèle Delaunay, prévoit que le Gouvernement remette au Parlement, avant le 1er octobre 2016, un rapport relatif aux consultations pluridisciplinaires au sein des établissements de santé.

Ce rapport portera sur le développement et sur la valorisation de telles consultations, et devra en particulier s'attacher à mettre en rapport l'amélioration de la prise en charge des patients permise par ces consultations et les économies induites par leur diffusion.

Les consultations pluridisciplinaires des établissements hospitaliers - et notamment des CHU -, qui associent plusieurs spécialistes ou experts, permettent une approche globale associant la prévention, le soin, la réinsertion ainsi que la prise en compte du contexte familial, social et professionnel du patient. Lors du débat en séance publique à l'Assemblée nationale, la rapporteure pour l'assurance maladie a indiqué que leur mode de financement actuel ne permettait pas d'inciter à leur développement.

II - La position de la commission

Votre commission des affaires sociales estime que ce rapport permettrait d'obtenir un éclairage précieux sur le dispositif souvent mal connu des consultations pluridisciplinaires.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 50 (art. L. 162-1-17, L. 162-22-7, L. 162-30-2, L. 162-30-3, L. 162-30-4 et L. 322-5-5 du code de sécurité sociale) - Simplification des dispositifs contractuels entre les établissements de santé et les ARS

Objet : Cet article tend à fusionner l'ensemble des contrats comportant un objet lié au juste usage des soins, à la régulation des dépenses et/ou à l'amélioration des pratiques médicales.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de cinq parties.

Le I modifie l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 et relatif à la mise sous accord préalable de la prise en charge par l'assurance maladie d'actes, de prestations ou de prescriptions délivrés par un établissement de santé.

Il complète la référence au plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins par une référence aux référentiels prévus par la nouvelle rédaction de l'article L. 162-30-3 prévue au III.

Il procède également à une coordination.

Le II modifie l'article en supprimant les dispositions relatives au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Le III propose une nouvelle rédaction pour les articles L. 162-30-2 à L. 162-30-4 issus de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Les contrats d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins portant sur les médicaments prévus à l'article L. 162-30-2, les contrats contrat d'amélioration des pratiques en établissements de santé prévus à l'article L. 162-30-3 et les contrats d'amélioration de la pertinence des soins prévus à l'article L. 162-30-4 sont remplacés par un contrat unique d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins dont le contenu est fixé par la nouvelle rédaction proposée par l'article L. 162-30-2.

Ces contrats, conclus entre l'ARS, la caisse primaire d'assurance maladie et chaque établissement de santé relevant de leur ressort géographique, ont pour objet d'améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et de permettre la diminution des dépenses de l'assurance maladie.

Ils comprennent une partie obligatoire relative au bon usage du médicament, conclue sans limitation de durée, et une partie composée d'un ou plusieurs volets additionnels, conclus pour une durée maximale de cinq ans. Ces volets correspondent à des obligations imposées aux établissements dont la pratique n'est pas conforme aux référentiels ou dans le cadre du plan d'action pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins.

Des sanctions sont prévues en cas de refus de l'établissement de souscrire un contrat d'amélioration de la pertinence des soins ou l'un de ses volets. Par ailleurs, en cas de refus de souscrire un volet relatif aux produits de santé, le directeur général de l'ARS pourra décider de réduire de 70 % leur taux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.

La nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 162-30-3 prévoit l'élaboration par l'Etat de référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins, de seuils exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie sur certains actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé ou des professionnels y exerçant. Ces référentiels se fondent sur l'analyse des dépenses d'assurance maladie au niveau régional et national et sur les recommandations de la HAS, de l'Inca et de l'Ansm. Les référentiels peuvent porter sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie et être nationaux ou régionaux.

Sur la base de ces référentiels, un plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins est élaboré par l'ARS. Il précise les critères qui permettront de déterminer quels établissements de santé doivent signer un volet additionnel au contrat d'amélioration de la pertinence des soins.

En cas de non-respect des référentiels constaté par l'ARS et la Cpam, l'ARS peut proposer à l'établissement la signature d'un avenant au contrat. Pour l'établissement, la signature est alors obligatoire sauf à s'exposer aux sanctions prévues.

L'article L. 162-30-4 prévoit la possibilité de sanction en cas de non-respect des objectifs fixés par le contrat ainsi que celle d'une mise sous entente préalable de certaines prescriptions ou prestations voire, pour les produits de santé, d'une réduction pouvant aller jusqu'à 30 % de leur prise en charge par l'assurance maladie.

Le IV supprime l'article L. 322-5-5 relatif à la fixation du taux d'évolution des dépenses de transports sanitaires.

Le V prévoit la date d'entrée en vigueur du dispositif. Les contrats en cours, ou conclus avant la parution des décrets d'application, continuent à produire leurs effets jusqu'au 31 décembre 2018. A compter de la parution du décret d'application, et au plus tard le 1er janvier 2018, le nouveau dispositif relatif aux contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins entrera en vigueur.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté dix-sept amendements de la rapporteure tendant à apporter des précisions, à corriger des erreurs de références ou à opérer des coordinations.

III - La position de la commission

A l'occasion de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 votre commission a marqué son approbation des contrats d'améliorations des pratiques. Le présent article opère une refonte du dispositif dont on peut regretter qu'elle intervienne un an après la mise en place du précédent. Le résultat paraît néanmoins susceptible de faciliter les relations contractuelles entre les ARS et les établissements de santé.

Votre commission a néanmoins été sensible à la difficulté que rencontrent les établissements privés au sein desquels exercent des médecins libéraux. L'obligation de s'engager dans un contrat de la qualité et de l'organisation des soins se heurte au caractère libéral de l'exercice des médecins en leur sein. Dès lors il semble naturel que les médecins concernés soient associés à la signature des contrats avec l'ARS.

La commission a donc, à cette fin, adopté l'amendement n° 68 présenté par le rapporteur général.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 50 bis (nouveau) (art. L. 322-5 du code de la sécurité sociale) - Prise en charge des frais de transport sanitaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à subordonner la prise en charge des frais de transports sanitaires par l'assurance maladie au respect par les prescripteurs de l'obligation de mentionner les indications permettant leur identification par la caisse d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative de la rapporteure pour l'assurance maladie, Mme Michèle Delaunay, cet article vise à responsabiliser les prescripteurs quant à l'utilisation des transports sanitaires.

Les dépenses de transports sanitaires prises en charge par l'assurance maladie connaissent en effet un accroissement rapide. La Cour des comptes relevait ainsi en 2012, dans son rapport annuel consacré à la Sécurité sociale, que « ce poste, important en termes d'accès aux soins, augmente systématiquement à un rythme plus soutenu que les autres dépenses de soins et équivaut désormais à lui seul à la moitié des remboursements des consultations de médecins généralistes ». Or, face à cette situation, la responsabilisation des différents acteurs apparaît encore « très limitée ».

Le présent article entend remédier à cette situation en complétant le premier alinéa de l'article L.322-5 du code de la sécurité sociale, qui prévoit le principe de la prise en charge des frais de transport sanitaire par l'assurance maladie, par une condition relative aux obligations des médecins prescripteurs de transports sanitaires. Dans sa rédaction actuelle, cet alinéa prévoit que la prise en charge des frais de transport intervient sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état de santé du patient.

La rédaction proposée prévoit que cette prise en charge ne peut intervenir que sur le fondement d'une prescription médicale établie selon les règles fixées par l'article L. 162-4-1 du même code. Cet article dispose que les prescriptions médicales de transports sanitaires, pour donner lieu à remboursement des frais engagés, doivent préciser « les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit » ; les prescripteurs sont en outre tenus d'y faire figurer « les indications permettant leur indentification par la caisse et l'authentification de leur prescription ». Il est explicitement précisé que cette dernière obligation concerne également les médecins exerçant en établissement de santé.

II - La position de la commission

Si votre rapporteur général n'est pas convaincu que cette mesure suffise à enrayer la progression des dépenses de transports sanitaires, alors que ni la procédure d'accord préalable pour les médecins de ville mise en place en 2004, ni le mécanisme contractuel introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2010 entre les établissements hospitaliers, les ARS et les organismes locaux d'assurance maladie n'ont permis de constater une baisse notable des dépenses - celles-ci ayant en effet progressé de 2,3 milliards d'euros en 2003 à 4 milliards d'euros en 2013 -, il souligne que cet article a le mérite de réaffirmer le caractère médical de la prescription de transport sanitaire ainsi que la responsabilité du médecin prescripteur, notamment dans le cadre hospitalier.

A son initiative, votre commission des affaires sociales a adopté un amendement d'ordre rédactionnel n° 69 sur cet article.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 51 (art. L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale ; art. L. 6113-11, L. 6113-12 et L. 6111-13 du code de la santé publique) - Amélioration de la fiabilité des données issues des études nationales de coût (ENC)

Objet : Cet article tend à élargir la base d'établissements à partir de laquelle sont élaborées les études nationales de coûts.

I - Le dispositif proposé

Le texte se compose de deux parties.

Le I complète l'article L. 162-22-9 relatif à la fixation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour préciser que les tarifs nationaux des prestations sont élaborés en tenant compte notamment des études nationales de coût.

Le II modifie le code de la santé publique. Il tend à insérer trois nouveaux articles dans le chapitre du code relatif à l'évaluation, à l'accréditation et à l'analyse de l'activité des établissements de santé.

La rédaction proposée pour le nouvel article L. 6113-11 prévoit des études nationales de coût annuelles sur des champs d'activité définis en Conseil d'Etat. Elles sont réalisées par une personne publique désignée par décret en Conseil d'Etat.

La procédure de sélection des établissements participant aux études est définie en deux temps par le texte proposé pour l'article L. 6113-12 : un appel à candidature, et à défaut de candidatures permettant d'établir un échantillon représentatif d'établissements, une sélection d'établissements par la personne publique en charge des études.

Le refus d'un établissement sélectionné de participer à l'étude est sanctionné, suite à une procédure contradictoire, par une pénalité financière dans la limite de 1 % des produits qu'il a reçus des régimes obligatoires au titre du dernier exercice clos.

Le texte proposé pour le nouvel article L. 6113-13 prévoit la signature d'une convention entre la personne publique et chaque établissement participant aux études. Le refus de signer cette convention est sanctionné dans la même façon que le refus de participation.

Cette convention prévoit la fixation d'une indemnité destinée à compenser le fait, pour les établissements, de fournir les informations nécessaires aux études.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté huit amendements rédactionnels de la rapporteure.

III - La position de la commission

Votre commission estime nécessaire l'amélioration des études nationales de coût ainsi que l'avait indiqué le rapport de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon sur la T2A58(*).

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 51 - Rétablissement des journées de carence pour les personnels hospitaliers

Objet : Cet article additionnel tend à rétablir les trois journées de carence pour les personnels hospitaliers adoptées par le Sénat dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Cet article additionnel vise à rétablir pour les personnels des établissements de santé la journée de carence les trois journées de carence pour les personnels hospitaliers adoptées par le Sénat dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

La loi de finances pour 2012 avait mis en place une journée de carence qui a été supprimée par la loi de finance pour 2014 alors qu'elle facilitait la gestion des établissements et générait une économie de l'ordre de 65 millions d'euros. Par ailleurs les salariés des établissements privés de santé ont déjà trois jours de carence, comme l'ensemble des salariés du secteur privé. Il s'agit donc d'une mesure d'équité.

Le délai de carence des personnels hospitaliers ne s'appliquerait pas dans les cas suivants :

- congé de longue maladie,

- congé de longue durée,

- incapacité professionnelle résultant, notamment, de blessures ou de maladie contractées ou aggravées du fait des activités de service,

- accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions.

Tous les agents publics sont concernés, civils comme militaires ainsi que les agents non titulaires de droit public.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel (amendement n° 70) dans la rédaction qu'elle vous soumet.


* 56 Soit les établissements publics et les établissements privés à but non lucratif.

* 57 Rapport d'information n° 703 (2011-2012) du 25 juillet 2012, fait par MM. Jacky LE MENN et Alain MILON, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales du Sénat.

* 58 Refonder la tarification hospitalière au service du patient, Rapport d'information n° 703 (2011-2012) du 25 juillet 2012 de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales.