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Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2016 : Examen des articles

4 novembre 2015 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE V - Dispositions contribuant à l'organisation et au financement du risque maladie

Article 21 (art. L. 864-1 et L. 864-2, L. 865-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Sélection des contrats d'assurance maladie complémentaire pour les plus de 65 ans

Objet : Cet article tend à mettre en place une mise en concurrence destinée à sélectionner les contrats d'assurance maladie complémentaire pour les personnes de plus de 65 ans.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de deux parties.

Le I tend à insérer dans le titre du code de la sécurité sociale relatif à la protection complémentaire en matière de santé et à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé un chapitre IV nouveau comprenant les dispositions relatives à la complémentaire santé des personnes âgées de plus de 65 ans.

Ce chapitre comporte deux articles.

L'article L. 864-1 nouveau propose d'ouvrir un crédit d'impôt de 2 % des primes pour les personnes de plus de 65 ans qui souscrivent un contrat sélectionné à l'issue d'une procédure d'appel d'offre, respectant les règles des contrats responsables (prévues à l'article L. 871-1) et souscrit auprès d'un organisme d'assurance complémentaire.

Ce crédit d'impôt est financé par la taxe de solidarité sur les contrats d'assurance dite TSA modifiée. Les modalités de son imputation sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

L'article L. 864-2 fixe le cadre de cet appel d'offre selon un critère de primes prépondérant et des critères de qualité des prestations. Les contrats soumis à l'appel d'offre devront également respecter les règles des contrats responsables. Les modalités d'organisation de l'appel d'offre sont renvoyées à un décret en Conseil d'Etat.

Le II de l'article procède à une coordination.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements à cet article, un déposé par Mme Delaunay, rapporteure, et plusieurs de ses collègues, avec deux sous-amendements du Gouvernement, un amendement identique déposé par M. Bapt et plusieurs de ses collègues et enfin un déposé par Mme Delaunay en son nom propre.

L'amendement de la rapporteure tend à modifier de manière importante le mode de sélection des contrats bénéficiant du crédit d'impôt.

Il supprime le caractère « prépondérant » du montant des primes parmi les critères de sélection et précise que le montant des primes est apprécié au regard des garanties offertes par le contrat proposé.

Cet amendement permet également d'écarter une offre dont le montant des primes serait anormalement bas.

Il est précisé que les garanties contenues dans les offres doivent être au moins aussi favorables que les contrats complémentaires solidaires.

Outre un sous-amendement de précision, le Gouvernement a présenté un sous-amendement tendant à prévoir que toutes les offres répondant aux critères de l'appel d'offre obtiendront un label.

L'amendement signé par Mme Delaunay en son nom propre tend à faire évoluer comme l'Ondam le taux des primes des contrats labélisés.

III - La position de la commission

Votre commission constate que la mesure proposée découle de la généralisation de la complémentaire santé en entreprise qui exclut les retraités de la complémentaire d'entreprise et déplace les actifs et leurs familles des contrats individuels vers des contrats collectifs. La proportion des personnes âgées au sein des contrats individuels devrait donc s'accroître fortement ce qui contribuera à la segmentation du marché.

Il est par ailleurs important de souligner que l'augmentation des primes pour les assurés de plus de 65 ans correspond à une augmentation objective du risque et, qu'en moyenne, le niveau de vie des retraités est aujourd'hui supérieur à celui des actifs. Pour ceux dont les revenus sont faibles, de multiples dispositifs comme la CMU complémentaire et l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé existent déjà. La multiplicité des dispositifs existants est d'ailleurs source d'obscurité et le Gouvernement vient d'ailleurs de demander à Pierre Boissier, chef de l'inspection générale des affaires sociales, un rapport sur la question.

Cet article entend faire baisser le coût des complémentaires santés des personnes de plus de 65 ans mais ne tient pas compte des situations où, comme dans les mutuelles de la fonction publique, les cotisations décroissent avec le revenu grâce à la mutualisation solidaire. Paradoxalement, ce serait le départ des assurés de plus de 65 ans du fait de l'application de cet article qui, pour les mutualistes de la fonction publique, créerait l'impossibilité de répartir le risque plus élevé des personnes de plus de 65 ans avec celui des actifs.

Enfin la détermination d'un taux d'évolution des primes d'assurance fixé sur l'Ondam ne paraît pas refléter une bonne appréhension des coûts de santé pour la population âgée de plus de 65 ans.

Le Gouvernement souligne que les personnes âgées de plus de 65 ans ne seront pas obligées d'adhérer à un contrat labélisé et que les régimes qui leur apportent déjà des garanties suffisantes en termes de couverture et de taux de cotisation ne seront donc pas remis en cause. Les régimes de mutuelles font cependant valoir que la mise en concurrence de mutuelles spécialisées dans la complémentaire santé et d'assurances pose une difficulté étant donné les différences de périmètre d'activité entre les unes et les autres, d'autant que le panier de soins couvert n'est pas encore connu. Elles craignent un départ de leurs adhérents séduits par des offres moins coûteuses.

Sans se prononcer sur la réalité des inquiétudes qui sous-tendent la position des différents acteurs, votre commission note donc que l'utilité sociale du dispositif n'est pas établie, dès lors :

- qu'il existe de multiples dispositifs permettant aux personnes de plus de 65 ans ayant des revenus modestes d'accéder à une complémentaire santé ;

- que la cohérence et l'efficacité de ces dispositifs ne sera établie que lorsque le rapport finalement demandé à l'Igas sera remis et rendu public ;

- que les mécanismes de mutualisation des risques sont les seuls véritablement susceptibles de faire baisser les primes pour les plus de 65 ans et que certains existent déjà.

Dès lors votre commission estime prématurée toute mesure tendant à définir un nouveau panier de soins pour les plus de 65 ans. Elle a donc adopté à l'initiative du rapporteur général l'amendement n° 51 de suppression de cet article.

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 22 (art. L. 242-1, L. 911-7 et L. 911-17-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale, art. 1er de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi) - Adaptation de la généralisation de la couverture complémentaire en matière de frais de santé pour les contrats courts et les temps très partiels

Objet : Cet article tend à prévoir les conditions de participation de l'employeur à la couverture complémentaire pour les salariés par l'intermédiaire d'un « chèque » permettant l'adhésion à un contrat de couverture complémentaire en matière de frais de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de cinq parties.

Le I modifie l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale dans sa partie relative à l'exclusion des contributions aux prestations complémentaires de prévoyance de l'assiette des cotisations sociales. Il procède à une coordination et étend l'exonération partielle et l'obligation de respecter les règles relatives aux contrats responsables aux versements de l'employeur pour la couverture complémentaire des salariés dont la durée de contrat ou la durée du travail est inférieure aux seuils.

Le II modifie l'article L. 911-7 relatif à l'obligation de mise en place d'une assurance complémentaire d'entreprise.

Il supprime la détermination par décret des catégories de salariés qui peuvent être dispensés de l'obligation d'affiliation en raison des caractéristiques de leur contrat.

Cette disposition est remplacée par la possibilité pour les salariés d'être dispensés, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion à condition de remplir les conditions prévues par le nouvel article L. 911-7-1.

Les salariés qui disposent par ailleurs d'une couverture complémentaire pourront également être dispensés à condition d'appartenir à une des catégories définies par décret. Cette disposition renvoie en pratique aux catégories de salariés déjà énumérées à l'article R. 242-1-6.

Le III prévoit d'insérer dans le code un nouvel article L. 911-7-1. Cet article propose de fixer les conditions permettant aux salariés, dont la durée du contrat ou la durée de travail est inférieure à des seuils fixés par décret d'obtenir une couverture complémentaire des frais liés à la maladie, la maternité ou un accident comme les autres salariés.

L'employeur serait tenu de verser une somme « représentative du financement » qu'il accorde au titre de la couverture des autres salariés à condition que le salarié en fasse la demande et ait adhéré à un contrat solidaire.

Le bénéfice du versement de ces sommes exclut le salarié des dispositifs de CMU complémentaire et d'ACS.

Un accord de branche ou, à défaut, un accord d'entreprise peut imposer ce mode de financement de la complémentaire santé pour les travailleurs concernés.

Le IV supprime par coordination l'obligation de négocier sur les cas dans lesquels la situation particulière de certains salariés ou ayants droit peut justifier des dispenses d'affiliation à l'initiative du salarié.

Le VI prévoit une entrée en vigueur du dispositif au 1er janvier 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté huit amendements à l'initiative de la rapporteure. Sept sont de nature rédactionnelle ou tendent à effectuer une coordination. L'un des amendements met en place un régime transitoire permettant jusqu'au 31 décembre 2016 à l'employeur d'assurer la couverture en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, des salariés par décision unilatérale, sauf à ce qu'ils soient déjà couverts par une complémentaire collective.

III - La position de la commission

Votre commission relève que cet amendement tend à modifier le dispositif de couverture de la complémentaire d'entreprise qui sera mis en place dans quelques semaines.

Que son rattachement au PLFSS est particulièrement tenu puisqu'il ne repose que sur les mécanismes d'exonération dont pourraient bénéficier les employeurs. Ce d'autant plus que l'étude d'impact note qu'en pratique cette mesure n'aura aucun impact financier sur les comptes de la sécurité sociale.

Tout en estimant nécessaire d'assurer la couverture de tous les salariés votre commission constate que certaines entreprises ont déjà mis en place des mécanismes permettant de couvrir ceux qui ont des contrats courts ou un faible nombre d'heures.

Ces complémentaires d'entreprises ne permettent pas de suivre les salariés précaires mais seraient profondément remis en cause si les salariés en contrats courts, dont le profil de risque est spécifique, sortaient du dispositif.

Par ailleurs, s'agissant des salariés travaillant un faible nombre d'heures et donc potentiellement pour plusieurs employeurs le droit d'option des salariés permet d'éviter qu'ils cotisent à plusieurs complémentaires. Votre commission souligne par ailleurs que la cotisation qu'ils payent est proportionnelle à leur salaire.

Surtout la situation de ces salariés devrait être réglée par la négociation collective ou par la mise en place d'un des mécanismes de mutualisation préconisés par le rapport remis par Dominique Libault sur la solidarité et la protection sociale complémentaire collective.

Pour l'ensemble de ces raisons votre commission a adopté à l'initiative du rapporteur général l'amendement n° 52 tendant à supprimer cet article.

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 22 bis (nouveau) - Rapport sur l'extension de la complémentaire d'entreprise aux personnes travaillant dans les établissements et services d'aide par le travail

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à ce que le Gouvernement remette un rapport sur les conditions d'extension de la couverture complémentaire d'entreprise aux personnes handicapées travaillant dans les établissements et services d'aide par le travail (Esat).

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article adopté en séance publique à l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Huillier et de plusieurs de ses collègues tend à donner un an au Gouvernement pour remettre un rapport sur les conditions d'extension de la complémentaire d'entreprise aux personnes travaillant dans les établissements et services d'aide par le travail.

II - La position de la commission

Ainsi que le rappelle l'objet de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale, les personnes travaillant dans les Esat ne sont pas des salariés au sens du code du travail. Ils ne sont donc pas éligibles à la complémentaire santé d'entreprise, prévues par l'accord national interprofessionnel repris par la loi du 14 juin 2013.

Ainsi que l'a signalé le Gouvernement dans sa réponse à la question écrite de Mme Chantal Guittet, députée du Finistère, publiée en août 201423(*), la personne handicapée admise en établissement médico-social d'aide par le travail (Esat) est orientée par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH). Elle bénéficie du code du travail pour ce qui concerne les dispositions relatives à l'hygiène, la sécurité et la médecine du travail. Les travailleurs handicapés qui exercent des activités à caractère professionnel au sein d'un Esat ont le statut d'usager de cet établissement ou service. Ils ne sont pas liés à l'Esat qui les accueille par un contrat de travail, mais par un contrat de soutien et d'aide par le travail. Ce contrat, régi par le décret n° 2006-703 du 16 juin 2006, garantit aux travailleurs handicapés de l'Esat un ensemble de droits, dont l'affiliation à un régime de prévoyance. L'adhésion de l'Esat à ce régime de prévoyance ou de mutuelle collective est facultative. Elle peut résulter de conventions, d'accords collectifs ou de décisions unilatérales de l'Esat constatées par un écrit remis à chaque travailleur handicapé. C'est le règlement intérieur de l'Esat qui précise généralement l'existence d'un tel accord collectif et si l'adhésion à la mutuelle est obligatoire ou facultative pour les travailleurs handicapés usagers de l'Esat. Par ailleurs, en vertu des dispositions de l'article R. 243-9 du code de l'action sociale et des familles, l'Etat assure à l'organisme gestionnaire de l'Esat la compensation d'une partie des cotisations payées au titre de l'affiliation des travailleurs handicapés à une institution de prévoyance, agréée par l'Etat au sens de l'article L. 931-4 du code de la sécurité sociale, à une mutuelle régie par le code de la mutualité ou à une société d'assurances ou une entreprise d'assurances régie par le code des assurances. Il prend ainsi en charge la part de rémunération garantie directement financée par l'Esat, notamment pendant les périodes d'indemnisation de l'assurance maladie. Cette compensation est égale à 2 % de la part de la rémunération garantie financée par l'Esat.

Dans ces conditions, il apparaît clairement que les personnes travaillant dans les Esat ne sont pas dans la même situation du point de vue de leur rémunération que les salariés. Par ailleurs l'obligation de mettre en place une complémentaire santé accroîtrait considérablement la charge des Esat qui ne sont pas, eux non plus, dans la même situation que les entreprises pour négocier des tarifs avec les prestataires de couvertures complémentaires. Il convient enfin de mesurer l'ampleur du reste à charge pour les personnes travaillant dans les Esat dont plusieurs doivent déjà se trouver dans le cadre des ALD.

Votre commission considère néanmoins que si le Gouvernement souhaite à nouveau examiner la question de la protection complémentaire des personnes travaillant dans les Esat elle n'a pas de raison de s'y opposer.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 23 (art. 4 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013) - Prorogation de la participation des organismes complémentaires au financement des nouveaux modes de rémunération

Objet : Cet article vise à proroger d'un an le financement par contribution des organismes complémentaires des nouveaux modes de rémunération (NMR) prévus par l'avenant n° 8 à la convention nationale entre les médecins libéraux et l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Signé le 25 octobre 2012, l'avenant n° 8 à la convention médicale du 26 juillet 2011 prévoit en son article 7 une diversification des modes de rémunération dans le cadre des activités cliniques (s'agissant notamment de la médecine générale), qui doit permettre d'« améliorer la prise en charge, dans le cadre du parcours de soins, des patients nécessitant un suivi attentif du fait de leurs pathologies ou de leur âge ».

Le même article a prévu un financement conjoint de ces nouveaux modes de rémunération (NMR) par l'assurance maladie et par les organismes complémentaires (Ocam). Il est ainsi précisé que « les organismes complémentaires souhaitent participer à ce développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l'assurance maladie à hauteur de 150 millions d'euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants ».

L'article 4 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a traduit cet engagement dans la loi en instituant une participation à la charge des Ocam pour financer les modes de rémunération mentionnés au 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale - c'est-à-dire les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins et non curatives des médecins, notamment de prévention, d'éducation pour la santé, de formation, d'évaluation, d'études de santé publique ou de veille sanitaire.

Cette participation, recouvrée annuellement par l'Urssaf d'Ile-de-France et affectée à la Cnam, est due par les Ocam au prorata du nombre d'assurés ou ayant droits ayant bénéficié au moins une fois dans l'année civile précédente d'une visite auprès de leur médecin traitant ayant donné lieu à une prise en charge du ticket modérateur par l'organisme complémentaire24(*). Au total, la contribution est égale au produit de ce nombre par un forfait annuel fixé par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et du budget, dans la limite de cinq euros et dans celle d'un montant global maximal de 150 millions d'euros par an.

Pour l'année 2014, le forfait a été fixé à 5 euros sur la base d'une estimation de 28,5 à 31,4 millions de personnes prises en compte dans le calcul de la contribution, pour un rendement total de 149 millions d'euros.

Le III de l'article 4 de la loi précitée a prévu le prélèvement de cette contribution pour les seules années 2013 à 2015. Cette disposition résultait d'un amendement gouvernemental qui précisait que « compte tenu de l'objectif de généralisation du tiers payant, les modalités de versement de la participation des organismes complémentaires au financement de l'amélioration du suivi, de la prévention et de la qualité des soins ont vocation à être transitoires. La convention médicale arrivant en outre à échéance avant la fin de l'année 2016, et la contribution étant recouvrée au titre d'une année civile, il est donc prévu que ces modalités s'appliquent jusqu'au 31 décembre 2015 ».

Or, la nouvelle convention médicale ne devrait entrer en vigueur qu'au début de l'année 2017, selon l'évaluation préalable annexée au présent article. Dans la mesure où l'engagement des complémentaires est valable aussi longtemps que la convention est en application, il est donc nécessaire de prévoir dans la loi l'application de ce prélèvement pour une année supplémentaire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission prend acte de la reconduction de cette mesure. Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 24 (art. L. 138-19-1 à L. 138-19-3, L. 138-10 et L. 138-12 du code de la sécurité sociale) - Fixation des seuils de déclenchement des dispositifs de régulationdes dépenses de médicaments (clause de sauvegarde et contribution hépatite C)

Objet : Cet article a pour objet de fixer le seuil de déclenchement des contributions sur le chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments remboursables et sur le chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments destinés à lutter contre le virus de l'hépatite C.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a réformé la contribution à la charge des entreprises exploitant des médicaments remboursables (article L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale), dite « clause de sauvegarde de l'Ondam » ou devenue « taux L ».

Les entreprises exploitant des médicaments remboursables doivent acquitter cette contribution lorsque la progression globale du chiffre d'affaires du secteur est supérieure à un taux fixé par la loi de financement.

Le taux de la contribution est défini en fonction du taux d'accroissement du chiffre d'affaires par rapport au taux cible : si celui-ci est dépassé du taux L + 0,5 point, le taux de la contribution est de 50 % de la part du chiffre d'affaires concernée, il est de 60 % lorsque que le taux d'augmentation est compris entre L + 0,5 point et L + 1 point et de 70 % au-delà.

Le montant de la contribution est réparti à 60 % en fonction du chiffre d'affaires des entreprises redevables et à 40 % en fonction de sa progression.

Le Gouvernement a fixé un objectif de stabilité de la dépense de remboursements de médicaments sur la période 2015-2017. Compte tenu de l'augmentation tendancielle de la part des prises en charge en « affection de longue durée » ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur, la dépense remboursée progresse environ 1 point plus vite que le chiffre d'affaires des laboratoires. En conséquence, le taux L a été fixé à - 1% pour 2015.

Le présent article fixe le taux L à - 1 % pour l'année 2016.

Pour 2016, si l'objectif de stabilité des dépenses de remboursement est atteint, le rendement de la contribution devrait être nul.

La contribution portant sur le chiffre d'affaires réalisé au titre de médicaments contre l'hépatite C est déclenchée par deux conditions cumulatives :

- le chiffre d'affaires global réalisé au titre de médicaments destinés à lutter contre l'hépatite C est supérieur à un certain seuil ;

- ce même chiffre d'affaires s'est accru de plus de 10 % par rapport à l'année précédente.

Le montant W, seuil de déclenchement de la contribution due au titre des médicaments contre l'hépatite C, est fixé par le présent article à 700 millions d'euros pour 2016, au même niveau qu'en 2015, après un seuil fixé à 450 millions d'euros en 2014.

La contribution W au titre de 2014 a conduit aux résultats suivants :

Mise en oeuvre de la contribution W en 2014

CAHT brut déclaré

Remises CEPS

Montant notifié en application de W

Coût net pour l'assurance maladie

1212 M€

329 M€

282 M€

601 M€

Source : réponse au questionnaire

Ce dernier montant avait pour objectif de faire face à la montée en charge brutale des traitements initialement disponibles de manière dérogatoire en ATU puis « post-ATU ». Il a donné lieu à une atténuation de dépenses pour la Caisse nationale d'assurance-maladie de 282 millions d'euros, dont 76,5 millions d'euros versés dans le cadre d'un conventionnement avec le CEPS.

Le Gouvernement estime que compte tenu de l'évolution des prix fixés par le CEPS pour les médicaments concernés, des conditions de prise en charge et de la capacité du système de soins, il est attendu une relative stabilisation du chiffre d'affaires (net de remises) réalisé par l'industrie pharmaceutique pour les médicaments dédiés au traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C, ce qui justifie de fixer le montant W pour 2016 au même niveau qu'en 2015. Le mécanisme W ne devrait donc pas se déclencher en 2016.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission considère qu'il n'est plus nécessaire de maintenir le mécanisme W, qui a désormais produit ses effets, en 2016. A cette fin, elle a adopté, à l'initiative du rapporteur général, l'amendement n° 53.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.


* 23 Question n° 27542

* 24 Ce qui exclut donc les assurés bénéficiant de la CMU-c.