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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 : Examen des articles

6 novembre 2019 : Financement de la sécurité sociale pour 2020 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

Rapport n° 104 (2019-2020) de M. Jean-Marie VANLERENBERGHE, Mme Catherine DEROCHE, MM. Bernard BONNE, Gérard DÉRIOT, René-Paul SAVARY et Mme Élisabeth DOINEAU, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 6 novembre 2019

Disponible au format PDF (4 Moctets)


N° 104

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2019-2020

Enregistré à la Présidence du Sénat le 6 novembre 2019

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2020,

Par M. Jean-Marie VANLERENBERGHE,

Rapporteur général,

Mme Catherine DEROCHE, MM. Bernard BONNE, Gérard DÉRIOT, René-Paul SAVARY et Mme Élisabeth DOINEAU,

Rapporteurs,

Sénateurs

Tome II :

Examen des articles

(1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; MM. René-Paul Savary, Gérard Dériot, Mme Colette Giudicelli, M. Yves Daudigny, Mmes Michelle Meunier, Élisabeth Doineau, MM. Michel Amiel, Guillaume Arnell, Mme Laurence Cohen, M. Daniel Chasseing, vice-présidents ; M. Michel Forissier, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, Corinne Féret, M. Olivier Henno, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mmes Martine Berthet, Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Jean-Noël Cardoux, Mmes Annie Delmont-Koropoulis, Catherine Deroche, Chantal Deseyne, Nassimah Dindar, Catherine Fournier, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Michelle Gréaume, Nadine Grelet-Certenais, Jocelyne Guidez, Véronique Guillotin, Victoire Jasmin, M. Bernard Jomier, Mme Florence Lassarade, M. Martin Lévrier, Mmes Monique Lubin, Viviane Malet, Brigitte Micouleau, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Frédérique Puissat, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, Patricia Schillinger, MM. Jean Sol, Dominique Théophile, Jean-Louis Tourenne, Mme Sabine Van Heghe.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) :

2296, 2314, 2340 et T.A. 345

Sénat :

98 et 103 (2019-2020)

Les conclusions de la commission des affaires sociales

Équilibres financiers généraux
(rapporteur général : M. Jean-Marie Vanlerenberghe)

La commission a rejeté l'ensemble des nouvelles exceptions au principe de compensation par l'État des mesures de baisses de recettes de la sécurité sociale proposées par ce PLFSS, considérant que ces entorses répétées ne respectent pas la nature de la sécurité sociale et qu'elles sont, de plus, incompatibles avec l'ambition d'apurer complètement la dette sociale en 2024. Elle a amendé en conséquence les articles 3, 9 et 17 de ce projet de loi.

La commission a approuvé la reconduite, en 2020, de la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat que les employeurs ayant mis en oeuvre un accord d'intéressement pourront verser aux personnes qu'elles emploient en franchise d'impôt, de cotisations et contributions sociales (article 7). Elle a adopté un amendement permettant aux associations à but non lucratif et aux fondations reconnues d'utilité publique de verser cette prime même en l'absence d'accord d'intéressement.

En revanche, la commission a supprimé les dispositions de l'article 8 visant à assurer que le « bonus-malus » sur les contributions patronales d'assurance chômage conserve son plein effet quelle que soit la rémunération des employés concernés, considérant qu'elles ne trouvaient pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale au regard des dispositions constitutionnelles et organiques en vigueur.

Souscrivant à l'inclusion des vins aromatisés dans le champ de la taxe sur les boissons dites « prémix », mesure introduite en première lecture par l'Assemblée nationale, la commission a amendé l'article 9 ter afin de faire converger progressivement le montant de cette taxe sur les mélanges à base de vin et celui applicable à tous les autres prémix, les premiers faisant au moins autant de dégâts auprès des jeunes dans leur comportement vis-à-vis de l'alcool.

Elle a par ailleurs adopté l'article 10 visant à unifier le recouvrement au sein de la sphère sociale en le confiant principalement au réseau des Urssaf. Elle a également soutenu les mesures de simplifications des modalités de déclaration sociale des travailleurs indépendants (articles 11 et 13), soucieuse depuis 2018 que la suppression du régime social des indépendants s'accompagne d'avancées concrètes pour faciliter la vie des indépendants.

Prenant acte de l'introduction d'une clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, la commission a souhaité accompagner la mise en oeuvre de ce dispositif en prévoyant la possibilité pour les exploitants assujettis de conclure des remises conventionnelles avant de se voir appliquer la contribution.

Assurance maladie
(rapporteur : Mme Catherine Deroche)

Tout en saluant le principe d'une trajectoire pluriannuelle des ressources des établissements de santé (article 24 A), la commission a considéré que l'Ondam pour 2020 ne permettait pas de répondre à la crise que traverse l'hôpital et d'accompagner la nécessaire transformation de notre système de santé. Alors que la ministre a annoncé un « plan de soutien » en faveur des établissements de santé dont les contours et les moyens dédiés ne sont pas encore connus, elle a décidé, dans l'attente des précisions qui seront apportées par le Gouvernement en séance publique, de surseoir à l'adoption de l'Ondam pour 2020 (article 59).

La commission a approuvé, cependant, les mesures proposées concernant la réforme du financement des hôpitaux de proximité (article 24) ou des services d'urgence (article 26 bis). Elle a par ailleurs soutenu, avec quelques ajustements, l'instauration d'un objectif de dépenses spécifique au secteur des soins psychiatriques (article 25).

Concernant les mesures relatives aux produits de santé, votre commission s'est montrée attentive à renforcer la liberté de choix du patient, en supprimant la procédure de référencement des dispositifs médicaux (article 28) et en revenant sur l'abrogation du bénéfice du tiers payant en cas d'égalité entre princeps et générique (article 29). Elle a également souhaité garantir l'accès précoce aux traitements innovants en précisant notamment le seuil fixé en matière d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives (article 30). Enfin, elle a réaffirmé son attachement au principe de la négociation conventionnelle, en supprimant les mesures qui dotaient le pouvoir réglementaire d'une faculté de fixation unilatérale des prix des produits de santé.

La commission a adopté, en outre, un article additionnel après l'article 30 mettant en place, à titre expérimental, une évaluation de certains médicaments sur la base de leur valeur thérapeutique relative et une prise en charge conditionnée à la production de données de vie réelle, faisant écho à des travaux de la Mecss sur l'accès précoce aux médicaments innovants.

Soucieuse de garantir l'effectivité des mesures de lutte contre les pénuries de médicaments prévues par l'article 34, la commission a adopté un amendement tendant à étendre à l'ensemble des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur, qu'ils disposent ou pas d'alternative sur le marché français, l'obligation pour leurs exploitants d'informer l'ANSM des décisions de suspension ou d'arrêt de commercialisation au moins un an avant la mise en oeuvre de ces décisions. Elle a, en outre, étendu aux titulaires d'autorisation d'importation parallèle l'obligation de constituer des stocks de sécurité.

La commission a marqué son soutien aux mesures incitatives en faveur de l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées (article 36), reprenant notamment, avec cependant moins d'ambition, une proposition votée par le Sénat lors de l'examen en juin dernier du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé. Elle y a apporté quelques assouplissements.

Elle s'est en revanche opposée à la suppression des certificats médicaux de non-contrindication à la pratique sportive des enfants (article 41), tout en articulant ces consultations avec celles prévues dans le parcours de prévention sanitaire des enfants.

Elle a également tenu à inscrire la démarche contractuelle de pertinence des soins à l'hôpital (article 42) dans une approche médicale et non seulement statistique.

Secteur médico-social
(rapporteur : M. Bernard Bonne)

La commission a adopté l'article 45, qui crée une indemnisation journalière de proche aidant, même si elle a déploré que le dispositif proposé soit moins ambitieux que ce que le Sénat a pu proposer naguère en matière d'accompagnement des proches aidants.

Elle a également complété l'article 38, qui autorise la CNSA à financer des établissements pour adultes handicapés situés à l'étranger, par un article additionnel visant à mieux inscrire la programmation de création de places pour adultes handicapés dans le calcul des dotations régionales.

Elle a en outre adopté l'article 38 bis, qui précise que le taux d'occupation d'un établissement médico-social ne peut à lui seul servir de critère d'évaluation, et précisé les modalités de l'expérimentation prévue à l'article 38 ter, relative au forfait santé dans les établissements pour personnes handicapées.

Enfin, l'amendement adopté à l'article 47 permettra au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés de financer les établissements médico-sociaux dans la mesure de ses capacités globales, et non grâce au seul surplus de produit des amendes radars tiré de l'abaissement de la vitesse sur les routes à 80 km/h.

Accidents du travail et maladies professionnelles
(rapporteur : M. Gérard Dériot)

Si elle salue la mise en place d'un fonds d'indemnisation des victimes des pesticides, la commission regrette l'absence de toute participation de l'État à son financement, alors même que l'autorisation de mise sur le marché des produits phytopharmaceutiques relève de sa responsabilité. En outre, le champ des bénéficiaires de ce fonds reste en retrait par rapport à celui envisagé dans le cadre d'une proposition de loi adoptée par le Sénat en février 2018. La commission a ainsi amendé l'article 46 afin de rendre éligibles à une indemnisation au titre du fonds non seulement les agents chargés du désherbage des voies de la SNCF mais également les résidents vivant à proximité de champs faisant l'objet d'épandages ou dans des zones durablement contaminées et présentant des pathologies directement liées à l'exposition aux pesticides.

Dans le souci de préserver l'effet incitatif à la prévention de l'individualisation du taux de cotisation AT-MP, la commission a également, à l'article 54, exempté le calcul de ce taux de l'application de la mesure de gel prévue par la loi « Pacte » destinée à atténuer les effets de franchissement de seuils d'effectif salarié.

Enfin, la commission a souhaité préserver et renforcer les droits des assurés en matière d'indemnisation au titre des AT-MP. À l'article 54, elle a ainsi maintenu la majoration des indemnités journalières au bénéfice des familles nombreuses. Elle a, en outre, adopté deux articles additionnels après l'article 60 destinés à :

- acter dans la loi l'éligibilité à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante pour les salariés d'entreprises de sous-traitance intervenus auprès d'établissements ayant manipulé de l'amiante ;

- autoriser la mise en place de traitements de données communs entre les CPAM et les Carsat afin de permettre plus facilement aux personnes en affection de longue durée, dont la pathologie est susceptible d'être d'origine professionnelle, de bénéficier d'une indemnisation au titre de la branche AT-MP.

Assurance vieillesse
(rapporteur : M. René-Paul Savary)

Votre commission a pris acte de la très forte dégradation de la trajectoire financière de la branche vieillesse dont le déficit pourrait atteindre 4,6 milliards d'euros en 2020 et 6,6 milliards d'euros en 2023. Cette trajectoire devrait être confirmée à la fin du mois de novembre 2019 par le rapport du Conseil d'orientation des retraites qui établira un diagnostic incontestable de la situation financière de l'ensemble du système de retraite.

Alors que le Gouvernement a indiqué vouloir ramener à l'équilibre le système de retraite lors de l'entrée en vigueur de la réforme systémique au 1er janvier 2025, votre commission a adopté un amendement visant à reporter l'âge minimum légal de deux ans pour le porter à 64 ans
au 1er janvier 2025 pour les générations nées après le 1er janvier 1963.

Le rendement de cette mesure (la réforme des retraites de 2010 a entraîné une économie de près de 20 milliards d'euros) apparaît plus à même de répondre au défi du financement des retraites que la mesure revalorisation différenciée des pensions proposée à l'article 52 (600 millions d'euros d'économie en 2020 pour le système de retraite).

En cohérence avec sa position de l'année dernière, votre commission a d'ailleurs supprimé cette disposition la considérant injuste, en ce qu'elle fait porter l'effet de la sous-revalorisation principalement sur les retraités n'ayant qu'une pension légèrement supérieure à 2 000 euros, et fragile constitutionnellement, en raison de la rupture d'égalité qu'elle entraîne au regard du principe contributif au fondement même de l'assurance vieillesse.

Famille
(rapporteur : Mme Élisabeth Doineau)

Opposée à la sous-revalorisation de l'ensemble des prestations familiales à 0,3 % pour 2020, qui constituerait une perte de pouvoir d'achat pour les familles, la commission a adopté un amendement supprimant l'article 52, afin que ces prestations soient revalorisées sur la base des prévisions d'inflation.

Elle s'est prononcée en faveur des autres dispositions relatives à la branche famille, saluant notamment les mesures prévues à l'article 48 qui permettront de créer un service d'intermédiation pour le recouvrement et le paiement des pensions alimentaires. Elle a également approuvé les mesures de convergence des prestations familiales à Mayotte, l'extension du complément de mode de garde aux titulaires d'un contrat de service civique et la possibilité de fractionner le congé de présence parentale.

Considérant que l'article 49 apporte un service utile aux familles, en prévoyant la publication sur un site internet des places disponibles en crèches et chez les assistants maternels, la commission a souhaité sécuriser le dispositif et lever les craintes qu'il suscite chez les professionnels, en adoptant un amendement aux termes duquel le manquement aux obligations de déclaration instituées par cet article ne pourra constituer à lui seul un motif de retrait ou de suspension de l'agrément de l'assistant maternel.

EXAMEN DES ARTICLES

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2018

Article 1er
Approbation des tableaux d'équilibre, de l'Ondam
et des éléments relatifs au FRR, au FSV et à la Cades

Objet : Cet article a pour objet d'approuver les données définitives de 2018, dernier exercice clos.

I - Le dispositif proposé

Conformément aux dispositions de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, cet article comporte des dispositions figurant obligatoirement dans les lois de financement de la sécurité sociale.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extrait du A du I)

« A - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos, la loi de financement de la sécurité sociale :

1° Approuve les tableaux d'équilibre par branche du dernier exercice clos des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du régime général et des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que les dépenses relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie constatées lors de cet exercice ;

2° Approuve, pour ce même exercice, les montants correspondant aux recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ceux correspondant à l'amortissement de leur dette ; [...] »

En application de ces dispositions, le présent article prévoit l'approbation des trois tableaux d'équilibre distincts relatifs au dernier exercice clos :

- le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) ;

- le tableau d'équilibre, par branche, du régime général ;

- le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes de sécurité sociale, cette catégorie ne comportant que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Ces tableaux comportent le résultat, le montant total des produits et le montant total des charges en droits constatés.

Cet article établit également les dépenses constatées relevant du champ de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), le montant des recettes affectées au Fonds de réserve des retraites (lesquelles sont nulles), le montant des recettes mises en réserve par le FSV (lesquelles sont également nulles) et le montant de la dette amortie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

L'avis de la Cour des comptes sur la cohérence
des tableaux d'équilibre pour 2018

Dans le cadre de la mission d'assistance du Parlement et du Gouvernement définie à l'article 47-1 de la Constitution, en application du 2° du VIII de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la Cour des comptes produit un avis sur la cohérence des tableaux d'équilibre relatifs au dernier exercice clos.

Sur la base des vérifications effectuées et au regard des éléments d'information qui lui ont été communiqués, la Cour, dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale « estime que les tableaux d'équilibre précités fournissent une représentation cohérente des recettes, des dépenses et du solde qui en découle. Elle formule néanmoins les trois observations suivantes :

« 1. À la date de ses constats, la Cour n'a pas été rendue destinataire du projet d'annexe 4 au projet de loi de financement qui contient des informations intéressant les tableaux d'équilibre (modalités d'établissement, détail des recettes et des dépenses, analyse des évolutions par rapport à 2017 et par rapport aux prévisions 2018) ;

« 2. Les tableaux d'équilibre sont établis en procédant à des contractions de produits et de charges non conformes au cadre normatif fixé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale pour l'établissement des comptes sociaux ;

« 3. Les réserves formulées par la Cour dans le rapport de certification des comptes de 2018 du régime général de sécurité sociale et les opinions émises par les commissaires aux comptes soulignent les limites qui continuent d'affecter la fiabilité des comptes des régimes de sécurité sociale intégrés aux tableaux d'équilibre pour l'exercice 2018, sous l'effet, notamment, de faiblesses persistantes des dispositifs de contrôle interne et de difficultés comptables. »

· L'approbation du tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Le déficit global des régimes de base est de 1,4 milliard d'euros en 2018, en diminution de 3,4 milliards d'euros par rapport à 2017.

Tableau d'équilibre 2018 de l'ensemble des régimes obligatoires
de base et du fonds de solidarité vieillesse

(en milliards d'euros)

 

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

212,3

213,1

- 0,8

AT-MP

14,1

13,4

0,7

Vieillesse

236,4

236,5

- 0,1

Famille

50,4

49,9

0,5

Total

499,7

499,3

0,3

FSV

17,2

19,0

- 1,8

Total avec FSV

498,4

499,8

- 1,4

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020

Par rapport à 2017, les charges ont progressé de 2,3 % et les recettes de 3 %.

Soldes de l'ensemble des régimes obligatoires de base
pour les années 2016 à 2018

(en milliards d'euros)

 

Résultats 2016

Résultats 2017

Résultats 2018

Maladie

- 4,7

- 4,9

- 0,8

Vieillesse

1,6

2,0

- 0,1

Famille

- 1

- 0,2

0,5

AT-MP

0,8

1,2

0,7

Total

- 3,4

- 1,9

- 1,9

Source : LFSS et PLFSS 2020

L'évolution de la situation des branches par rapport à 2017 est contrastée :

- la branche maladie, bien que restant dans le rouge, a enregistré une très nette amélioration de son solde en 2018, son déficit s'établissant à 0,8 milliard d'euros (contre 4,9 milliards l'année précédente) ;

- la branche famille a renoué avec les excédents (+ 0,5 milliard d'euros) à 0,2 milliard d'euros, son solde s'est amélioré de 800 millions d'euros ;

- la branche accidents du travail-maladies professionnelles enregistre également un excédent, pour la sixième année consécutive, son solde positif étant légèrement en retrait par rapport à 2017 ;

- la branche vieillesse est légèrement retombée dans le rouge, enregistrant un résultat en net retrait par rapport à l'année précédente.

La loi de financement pour 2018 prévoyait un déficit de 2,2 milliards d'euros à l'issue de l'exercice. C'est essentiellement le FSV, dont le déficit s'est élevé à « seulement » 1,8 milliard d'euros (au lieu des 3,5 milliards d'euros initialement prévus) qui explique ce résultat meilleur qu'escompté.

L'ensemble des régimes de base présente en revanche un solde relativement proche de la prévision rectifiée par la LFSS pour 2019, le résultat du FSV étant cependant une nouvelle fois sous-estimé.

Comparaison du solde effectif 2018 avec le solde prévisionnel
de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour 2018

(en milliards d'euros)

 

LFSS 2018

Solde prévisionnel 2018

LFSS 2019

Solde prévisionnel
2018

PLFSS 2020

Solde effectif 2018

Écart LFSS/solde effectif

ROBSS

1,3

0,7

0,3

- 1,0

ROBSS + FSV

- 2,2

- 1,4

- 1,4

+ 0,8

Source : LFSS et PLFSS 2020

· L'approbation du tableau d'équilibre pour 2018, par branche, du régime général de sécurité sociale

Le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est élevé à 1,2 milliard d'euros en 2018, en réduction de 3,9 milliards d'euros par rapport à 2017.

Ce tableau ne comporte que de faibles écarts avec celui des régimes obligatoires de base précédemment exposé. En effet, les régimes de base de vieillesse autres que celui du régime général, traditionnellement sources des principaux écarts, affichent un solde global relativement proche de l'équilibre.

Tableau d'équilibre 2018 du régime général
et du fonds de solidarité vieillesse

(en milliards d'euros)

 

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

210,8

211,5

- 0,7

AT-MP

12,7

12,0

0,7

Vieillesse

133,8

133,6

0,2

Famille

50,4

49,9

0,5

Total

394,6

394,1

0,5

FSV

17,2

19,0

- 1,8

Total avec FSV

394,6

395,8

- 1,2

Source : PLFSS 2020

Comparaison du solde effectif 2018 avec le solde prévisionnel
de l'ensemble des branches du régime général pour 2018

(en milliards d'euros)

 

LFSS 2018

LFSS 2019

PLFSS 2020

Écart LFSS/
solde effectif

Maladie

- 0,7

- 0,9

- 0,7

0

AT-MP

0,4

0,8

0,7

0,3

Vieillesse

0,2

0,8

0,2

0

Famille

1,3

0,4

0,5

- 0,8

Total

1,2

1,1

0,5

- 0,7

FSV

- 3,5

- 2,1

- 1,8

1,7

Total avec FSV

- 2,2

- 1,0

- 1,2

- 1,0

Source : LFSS et PLFSS 2020

Par rapport aux prévisions de la loi de financement initiale, le solde s'est amélioré de 1 milliard d'euros. En revanche, il est légèrement dégradé par rapport à la prévision rectifiée.

· L'approbation du tableau d'équilibre pour 2018 des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Ce tableau ne concerne qu'un seul organisme, le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui assure le financement d'avantages vieillesse à caractère non contributifs relevant de la solidarité nationale servis par les régimes de retraite de base de la sécurité sociale.

Organismes concourant au financement
des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

(en milliards d'euros)

 

Résultat 2015

Résultat 2016

Résultat 2017

Résultat 2018

FSV

- 3,9

- 3,6

- 2,9

- 1,8

Source : LFSS et PLFSS 2020

La loi de financement pour 2018 avait prévu pour le FSV un solde de - 3,5 milliards d'euros en 2018.

Le déficit constaté, - 1,8 milliard d'euros, est meilleur que la prévision initiale ainsi que de la prévision rectifiée par la LFSS pour 2019 (- 2,1 milliards d'euros).

· L'approbation des dépenses constatées en 2018 relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Pour 2018, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base était fixé par la loi de financement initiale à 195,2 milliards d'euros. Il représentait, par rapport aux dépenses alors estimées pour 2017, une progression de 2,35 %.

Ce taux de progression a été révisé par la loi de financement pour 2019 à 2,4 %, l'objectif en valeur étant porté à 195,4 milliards d'euros.

La construction de l'Ondam 2018 reposait sur une hypothèse d'évolution moyenne « spontanée » des dépenses de 4,5 %, à laquelle devaient s'appliquer 4,17 milliards d'économies répartis sur l'ensemble des sous-objectifs.

Avec des dépenses constatées de 195,2 milliards d'euros, exactement au niveau de l'objectif initial voté par le Parlement (et en sous-exécution de 0,2 milliard d'euros par rapport à la rectification), celui-ci est respecté pour la neuvième année consécutive, tant en volume, qu'en taux d'évolution révisé.

Comme les années précédentes, le respect de l'Ondam s'accompagne cependant d'une croissance des dépenses d'assurance maladie nettement supérieure à celle de la richesse nationale.

Dépenses relevant de l'Ondam constatées entre 2012 et 2018

(en milliards d'euros)

 

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Ondam voté

171,1

175,4

178,3

181,9

185,2

190,7

195,2

Ondam exécuté

170,1

173,7

177,9

181,8

185,2

190,7

195,2

Augmentation des dépenses

+ 3,8

+ 3,7

+ 4,2

+ 3,9

+ 3,4

+ 5,5

+ 4,5

Source : LFSS

   

L'exécution de l'Ondam 2018 est marquée par une surexécution des dépenses de soins de ville, qui n'a pas empêché un respect global de l'Ondam grâce, essentiellement, à une activité hospitalière inférieure aux prévisions.

Par sous-objectifs, les dépenses constatées sont les suivantes :

Sous-objectifs
(en milliards d'euros)

Objectif LFSS 2018

Rectif.
LFSS 2019

Exécution 2018

Variation/2017

Dépenses de soins de ville

88,9

89,5

89,3

2,4 %

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

80,7

80,5

80,4

2,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,3

9,2

9,2

2,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements pour personnes handicapées

11,2

11,1

11,1

1,8 %

Fonds d'intervention régional

3,4

3,3

3,3

3,1 %

Autres prises en charge

1,8

1,7

1,8

4,9 %

Total

195,2

195,4

195,2

2,2 %

Les quelques corrections auxquelles la Cour des comptes procède dans son rapport 2019 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale l'amène à estimer que le taux de progression de l'Ondam en 2018 est de 2,3 %, soit une correction peu significative par rapport au montant figurant dans le présent PLFSS.

· L'approbation des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites

Conformément aux dispositions de la loi du 9 novembre 2010, le Fonds de réserve pour les retraites a été mis en extinction. Depuis 2011, il ne perçoit plus aucune recette, ses produits (1,3 point de prélèvement sur les revenus du capital) ayant été transférés à la Cades.

Le fonds a pour objet :

- de participer au financement des déficits des organismes chargés d'assurer les prestations du régime de base de l'assurance vieillesse pour les exercices 2011 à 2018 en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Sur ce fondement, à compter du 1er janvier 2011 et jusqu'en 2024, le fonds verse chaque année 2,1 milliards d'euros à la Cades. À la fin de l'année 2017, il avait ainsi versé 14,7 milliards d'euros ;

- de gérer à l'horizon 2020, pour le compte de la Cnav, la part de la soulte (40 %) versée par la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg) en contrepartie de son adossement au régime général, en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 ;

- de mobiliser ses actifs, sur recommandation du comité de suivi des retraites, en application de la loi garantissant l'avenir et la justice du système de retraites, en cas de dérapage des déficits de la branche vieillesse.

Au 31 décembre 2018, la valeur de marché des actifs du fonds de réserve des retraites, dont la soulte IEG valorisée à 4,9 milliards d'euros, était de 32,6 milliards d'euros. Le résultat financier de l'exercice était de 1 milliard d'euros et le résultat net de 945 millions d'euros.

· L'approbation du montant de la dette amortie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale

Ce paragraphe propose l'approbation du montant de la dette amortie par la Cades en 2018, soit 15,4 milliards d'euros. Ce montant est légèrement supérieur à l'objectif d'amortissement défini en loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (15,2 milliards d'euros) et égal à l'objectif révisé en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

L'amortissement est égal à la différence entre le produit net des ressources affectées (soit le produit de la CRDS, de 0,6 point de CSG et du versement annuel effectué par le FRR à la Cades) et le montant de ses frais financiers nets.

Les recettes de la caisse se sont élevées à 17,7 milliards d'euros pour l'année 2018.

Nature des ressources

Montant
(en milliards d'euros)

CRDS

7,4

CSG

8,2

Versement du FRR

2,1

Source : CCSS

Aucun transfert de dette n'ayant été opéré en 2017, le montant des dettes transférées à la Cades s'élevait à 260,5 milliards d'euros à la fin 2018, tout comme l'année précédente.

La dette amortie s'élevait à 155,1 milliards d'euros et la dette restant à amortir à 105,3 milliards d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Par définition, le présent article invite le législateur à porter un regard sur l'exercice écoulé. Il s'agit donc avant tout d'un exercice « notarial » consistant à acter des constats.

Pour un regard plus approfondi sur l'exercice 2018, le lecteur pourra se référer au rapport d'information1(*) rédigé par le rapporteur général au nom de la mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale (Mecss) en juillet dernier.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 2
Approbation du rapport annexé sur les excédents
ou déficits de l'exercice 2018 et du tableau patrimonial (annexe A)

Objet : Cet article prévoit l'approbation du rapport figurant en annexe A du projet de loi de financement retraçant la situation patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2018 ainsi que les modalités proposées pour l'affectation des excédents et la couverture de déficits constatés en 2018, dernier exercice clos.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions figurant obligatoirement dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extrait du A du I)

« A - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos, la loi de financement de la sécurité sociale :

3° Approuve le rapport mentionné au II de l'article L.O. 111-4 et, le cas échéant, détermine, dans le respect de l'équilibre financier de chaque branche de la sécurité sociale, les mesures législatives relatives aux modalités d'emploi des excédents ou de couverture des déficits du dernier exercice clos, tels que ces excédents ou ces déficits éventuels sont constatés dans les tableaux d'équilibre prévus au 1° ;

Article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale

II. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'année est accompagné d'un rapport décrivant les mesures prévues pour l'affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l'occasion de l'approbation des tableaux d'équilibre relatifs au dernier exercice clos dans la partie de la loi de financement de l'année comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos.

L'annexe A comporte deux parties distinctes décrivant, d'une part, la situation patrimoniale des régimes et organismes de sécurité sociale au 31 décembre 2018 et d'autre part, les mesures prévues pour la couverture des déficits constatés.

· La situation patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2018

Le tableau patrimonial consolide l'ensemble des bilans des régimes et organismes compris dans son périmètre, qui comprend le régime général et quinze autres régimes (n'y figurent pas les régimes qui n'ont pas de bilan ou dont le bilan est inférieur à 200 millions d'euros, dont le montant agrégé est inférieur à 0,1 milliard d'euros après neutralisation des effets des relations financières entre eux), les organismes concourant à leur financement (FSV), à l'amortissement de leur dette (Cades) ou à la mise en réserve de recettes à leur profit (Fonds de réserve pour les retraites, FRR).

En 2018, le résultat d'ensemble de la sécurité sociale s'est amélioré une nouvelle fois. Le tableau patrimonial présente un résultat net d'ensemble positif de 14,9 milliards d'euros, en amélioration de 2,3 milliards d'euros par rapport à 2017.

Ce solde positif est dû au résultat excédentaire de la Cades et du FRR (respectivement de 15,4 milliards et 1 milliard d'euros). Par ailleurs, le régime général a renoué avec un résultat excédentaire (+ 0,5 milliard d'euros), les autres régimes enregistrant en revanche un léger déficit
(- 0,2 milliard d'euros), de même que le FSV (- 1,8 milliard d'euros). L'amélioration de ce résultat d'ensemble traduit donc essentiellement la réduction des déficits. Hors Cades et FRR, le solde des régimes de base et du FSV s'est établi en 2018 à - 1,4 milliard d'euros contre - 4,8 milliards d'euros en 2017.

Le report à nouveau, qui reflète les déficits des années passées se réduit de 6,6 milliards d'euros pour s'établir à - 136,9 milliards d'euros.

Le financement du passif est assuré par l'endettement financier, l'endettement financier net, différence entre le passif et l'actif financier, s'élevant à 86,8 milliards d'euros au 31 décembre 2018, en nette diminution par rapport à 2017. Sur ce total, l'endettement financier net du régime général s'élevait à 27,9 milliards d'euros, dont 23,1 milliards d'euros portés par l'Acoss.

Les actifs financiers sont principalement ceux du Fonds de réserve des retraites (31,8 milliards d'euros).

En application de l'article 2 de la loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale, la Cour des comptes a émis un avis sur « la cohérence du tableau patrimonial du dernier exercice clos » dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Avis de la Cour des comptes sur la cohérence
du tableau patrimonial au 31 décembre 2018

La Cour estime que le tableau patrimonial qui sera soumis à l'approbation du Parlement à l'article 2 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 fournit une représentation cohérente de la situation patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2018.

Elle formule néanmoins l'observation suivante :

- les réserves formulées par la Cour dans le rapport de certification des comptes de 2018 du régime général de sécurité sociale et les opinions émises par les commissaires aux comptes de certains des autres régimes soulignent les limites qui continuent d'affecter la fiabilité des comptes des régimes de sécurité sociale intégrés au tableau patrimonial, sous l'effet, notamment des faiblesses des dispositifs de contrôle interne et de la persistance de difficultés comptables.

· La couverture des déficits constatés sur l'exercice 2018

L'annexe A rappelle les soldes des différentes branches du régime général et du FSV pour 2018.

Elle rappelle que l'article 26 de la loi de financement pour 2016 a saturé le plafond de 62 milliards d'euros de transfert à la Cades prévu par la loi de financement pour 2011 en organisant un transfert de 23,6 milliards d'euros couvrant la totalité des déficits 2013 et 2014 de la branche famille et de la branche maladie et des déficits 2015 de la branche vieillesse et du FSV et une partie du déficit 2015 de la branche maladie.

À fin 2016, le plafond de transfert de dette étant saturé, les déficits de l'année 2018 restent portés en trésorerie par l'Acoss.

(en milliards d'euros)

Solde

Modalités de couverture

Maladie

- 0,8

Acoss

Famille

0,5

Trésorerie Acoss

Vieillesse

- 0,1

Acoss

FSV

- 1,8

Acoss

AT-MP

+ 0,7

Trésorerie Acoss

L'annexe A précise que le résultat cumulé des régimes de base autres que le régime général est déficitaire de 0,2 milliard d'euros à fin 2018. La plupart de ces régimes sont équilibrés :

- par une intégration financière au régime général (régimes maladie dans le cadre de la Puma, branche vieillesse des salariés agricoles, RSI) ;

- par une subvention d'équilibre de l'État (SNCF, RATP, régime des mines et des marins) ;

- par la « cotisation » employeur (Fonction publique de l'État, IEG).

Il est rappelé que le déficit cumulé (0,7 milliard d'euros) de la branche maladie du régime des mines a été transféré à la Cnam en 2016.

L'annexe A indique que le résultat de la Caisse national de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), encore excédentaire en 2017, ressort en déficit de 0,6 milliard d'euros en 2018.

L'annexe A indique que la branche retraite du régime des exploitants agricoles a enregistré un résultat positif de 0,01 milliard d'euros en 2018, mais a toujours un déficit cumulé de 3,7 milliards d'euros dont l'Acoss assure le financement en trésorerie.

L'annexe A souligne enfin que l'excédent du régime de retraite des professions libérales (0,1 milliard d'euros en 2018) ; ceux de la branche vieillesse du régime de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires (0,09 milliard d'euros en 2018) et du régime de base de la caisse nationale des barreaux français (0,06 milliard d'euros en 2018) sont restés globalement stables. Ces excédents sont affectés aux réserves des régimes concernés.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2019

Article 3
Correction des affectations de recettes à la sécurité sociale
pour l'exercice en cours

Objet : Cet article propose de corriger des affectations de recettes entre branches et avec le FSV pour l'année 2019, ainsi que de ne pas compenser à la sécurité sociale diverses diminutions de recettes adoptées depuis un an. Il permet enfin la prise en charge par les organismes de sécurité sociale de la rémunération des personnels des juridictions compétentes pour connaître le contentieux de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

A. Des réaffectations de CSG destinées à corriger des erreurs matérielles

Le présent article propose tout d'abord plusieurs corrections des affectations de CSG effectuées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Il s'agit d'assurer le respect concret des montants de recettes figurant dans les tableaux d'équilibre alors adoptés.

1. La majoration de la fraction de CSG affectée au FSV

L'affectation de CSG en faveur du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) opérée en LFSS 2019 devait compenser la perte de recettes de 5,1 milliards d'euros résultant pour le fonds du transfert à l'État des prélèvements sociaux sur les revenus du capital2(*).

Or les dispositions adoptées l'année dernière ne permettent pas d'atteindre le niveau de recettes souhaité :

- d'une part, en raison d'une erreur de calcul. Le FSV ne perçoit en effet qu'une fraction de la CSG applicable aux pensions de retraite et d'invalidité imposés au taux « de droit commun », soit 8,3 %. Mais l'assiette utilisée par les services pour déterminer la part revenant au FSV (soit la part correspondant à un taux de 1,72 %) comprenait également la CSG des pensions imposées au taux réduit de 3,8 %, perçues par les retraités appartenant à certains ménages modestes3(*). Il en résulte une perte de recettes de 0,7 milliard d'euros par le FSV ;

- d'autre part, en raison de la création, dans le cadre de la loi n° 2018-1213 du 24 décembre 2018 portant mesures d'urgence économiques et sociales (MUES), d'une nouvelle « tranche intermédiaire » de CSG au taux de 6,6 % pour certains titulaires de pensions de retraite ou d'invalidité5(*). Cette mesure a notamment eu pour effet mécanique de réduire l'assiette de la CSG à partir de laquelle était calculée la part revenant au FSV, ce qui a porté à 1,5 milliard d'euros la perte de recettes pour le fonds par rapport au solde voté en LFSS pour 2019.

Pour répondre à cette situation, le 3° du I du présent article propose d'étendre aux pensions imposées à 6,6 % le principe de l'octroi d'une quote-part d'une fraction de CSG au FSV. Il propose également de porter à 1,98 %, au lieu de 1,72 %, le taux de CSG auquel correspond la fraction de contribution attribuée au FSV - aussi bien pour la contribution au taux normal de 8,3 % que pour la contribution au taux intermédiaire de 6,6 %.

De ce fait, le Fonds de solidarité vieillesse percevrait le montant de CSG prévu par la LFSS pour 2019.

2. La minoration de la fraction de CSG affectée à la branche famille

Dans le sens inverse, la LFSS pour 2019 a attribué par erreur à la branche famille une fraction correspondant à 0,95 point de la totalité de la CSG sur les pensions alors même que le montant de recettes de cette branche adopté dans les tableaux d'équilibre de la même loi correspondait à une part de 0,95 point sur la seule CSG au taux « normal » de 8,3 % (assiette subdivisée depuis par la loi MUES en une CSG au taux normal et une CSG au taux intermédiaire).

Le 1° du I du présent article propose donc d'exclure la CSG sur les pensions au taux réduit de 3,8 % de l'assiette des contributions versées à la Caisse nationale des allocations familiales.

3. Les modifications de conséquence des parts de CSG attribuées à la branche maladie

La branche maladie subirait en miroir les effets des corrections techniques décrites précédemment.

Ainsi, elle percevrait des fractions correspondant aux taux suivants pour la CSG sur les pensions :

- 4,77 % pour la CSG au taux normal de 8,3 %, au lieu de 5,03 % actuellement, afin de tenir compte de l'augmentation, de 1,72 % à 1,98 %, de la quote-part du FSV ;

- 3,07 % pour la CSG au taux intermédiaire de 6,6 %, au lieu de 5,05 % actuellement, afin de permettre l'attribution d'une quote-part de 1,98 % de cette contribution au FSV ;

- et 3,2 % pour la CSG au taux réduit de 3,8 %, au lieu de 2,25 % actuellement, du fait de la récupération de la quote-part de 0,95 % attribuée jusqu'alors à la branche famille.

Il est à noter que le choix de diminuer, au profit du FSV, la quote-part de la branche maladie sur la « CSG pensions » au taux intermédiaire de 6,6 % revient à faire porter par cette seule branche le coût de l'absence de compensation à la sécurité sociale de la création de cette CSG dans le cadre de la loi MUES (voir ci-après).

Le tableau suivant récapitule l'ensemble de ces mouvements.

Modifications des attributions de CSG aux différentes branches
et organismes proposées par le présent article

(en points de CSG)

 

Branche famille

Branche maladie

FSV

Taux en vigueur

Taux proposé

Taux en vigueur

Taux proposé

Taux en vigueur

Taux proposé

CSG pensions à 8,3 %

0,95

0,95

5,03

4,77

1,72

1,98

CSG pensions à 6,6 %

0,95

0,95

5,05

3,07

0

1,98

CSG pensions à 3,8 %

0,95

0

2,25

3,2

0

0

Source : PLFSS pour 2020

4. Une coordination pour adapter la répartition des ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie aux modifications survenues dans son financement

Par ailleurs, la rédaction actuelle de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, qui établit les sections de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ainsi que leurs ressources et leurs charges, n'a pas été adaptée pour tenir compte de la modification de sa structure de financement.

En effet, la CNSA percevait notamment une contribution additionnelle au prélèvement social sur les revenus du capital et les produits de placement, dite contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA). Or la LFSS pour 2019 a transformé le prélèvement social lui-même et la CASA en un impôt désormais perçu par l'État6(*).

Cependant, le dernier alinéa du III de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, précise que l'ensemble des ressources de la caisse destinées aux personnes handicapées doivent être au moins égales à un seuil déterminé notamment par référence au produit de la CASA - plus précisément 40 % du produit de la contribution solidarité autonomie (CSA) acquittée par les entreprises et de la CASA.

Par coordination, le II du présent article propose donc de modifier ce seuil pour tenir compte de la nouvelle structure de financement de la caisse : désormais, la CNSA devrait consacrer à ces dépenses au moins 24 % du produit de la CSA et de la CSG affectée à la caisse.

Ce nouveau seuil vise à maintenir inchangé le niveau des dépenses de la CNSA à destination des personnes handicapées, soit environ 1 milliard d'euros. La modification proposée n'aurait donc pas d'incidence financière.

B. L'absence de compensation de trois dispositifs qui diminuent les recettes de la sécurité sociale

Le III du présent article propose plusieurs dérogations au principe de compensation défini à l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. Les dispositifs concernés ont été adoptés :

- soit en LFSS pour 2019 sans que cette dérogation ait alors été prévue ;

- soit dans la loi MUES qui n'a pas le caractère d'une loi de financement de la sécurité sociale et ne peut donc créer de mesure diminuant les recettes de la sécurité sociale sans compensation en vertu du IV de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Dans tous les cas, en l'état du droit, le coût total de ces mesures doit être compensé par l'État à la sécurité sociale.

1. La diminution du taux de CSG applicables à certaines pensions

Le 1° du III du présent article propose ainsi de ne pas compenser :

- d'une part, l'assouplissement des conditions d'éligibilité au taux réduit de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité et sur les allocations de chômage résultant de l'article 14 de la LFSS pour 2019, dont le coût est évalué à 350 millions d'euros ;

- d'autre part, la création, à l'article 3 de la loi MUES, d'une tranche intermédiaire de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité au taux de 6,6 %. Le coût de cette mesure est estimé à 1,5 milliard d'euros pour l'année 2019.

Dans l'un et l'autre cas, après les corrections effectuées par le présent article, c'est la branche maladie qui supporterait seule le coût de l'un et l'autre dispositifs.

2. La limitation du forfait social dans les petites et moyennes entreprises

Le 2° du III propose de ne pas compenser les limitations du forfait social dans les entreprises de moins de 250 salariés auxquels a procédé l'article 16 de la LFSS pour 2019.

Le coût de cette mesure, estimé à 600 millions d'euros, serait supporté par la branche vieillesse, à qui est attribué le produit du forfait social.

3. L'anticipation au 1er janvier 2019 de l'exonération de cotisations salariales sur le recours aux heures supplémentaires et complémentaires

Le 3° du III propose de ne pas compenser l'anticipation au 1er janvier 2019 de l'exonération de cotisations salariales des rémunérations perçues au titre des heures supplémentaires ou complémentaires.

Pour mémoire, la LFSS pour 2019, dont l'article 7 avait instauré cette exonération alors censée s'appliquer à partir du 1er septembre 2019, avait également prévu la non-compensation par l'État du coût de cette mesure aux organismes concernés.

Le coût de cette anticipation de huit mois, qui n'aura évidemment un effet qu'en 2019, est estimé à :

- 1,2 milliard d'euros pour la branche vieillesse du régime général ;

- 39 millions d'euros pour la CNRACL.

Il est à noter que plusieurs mesures (assouplissement des critères de franchissement de seuil de CSG et diminution du forfait social) avait été adoptées en LFSS pour 2019. Le Gouvernement avait alors annoncé qu'elles n'avaient pas vocation à être compensées à la sécurité sociale sans pour autant inscrire dans le texte adéquat le principe de cette non-compensation. Outre le fait que la pratique est discutable en soi - il serait en effet de bonne gestion et conforme à l'esprit des textes que lorsqu'une mesure est portée par le Gouvernement en PLFSS, la proposition de non-compensation soit faite concomitamment et pas un an plus tard - elle a probablement conduit le Gouvernement a tenir pour acquise la non-compensation sollicitée par le présent article. En tout cas, le coût de ces mesures n'est pas intégré dans l'étude d'impact annexée à ce PLFSS, qui ne donne donc qu'une vision partielle du coût total pour la sécurité sociale des dérogations proposées.

Le tableau suivant récapitule le coût par organisme de ces mesures pour les années 2019 à 2023, en conservant par convention sur l'ensemble de la période un coût constant de 600 millions d'euros pour le forfait social et de 350 millions d'euros pour l'assouplissement des conditions de franchissement de seuil de CSG pensions.

Impact financier des non-compensations proposées
par organisme de sécurité sociale pour les années 2019 à 2023

(en millions d'euros)

 

2019

2020

2021

2022

2023

CNAV

- 1 847

- 600

- 600

- 600

- 600

CNRACL

- 39

       

CNAM

- 1 855

- 1 905

- 1 957

- 2 014

- 2 072

Total

- 3 741

- 2 505

- 2 557

- 2 614

- 2 672

Source : Commission des affaires sociales, d'après étude d'impact annexée au PLFSS

C. La sécurisation financière de la période de transition pour les anciennes juridictions sociales spécialisées

L'article 12 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle, entré en vigueur le 1er janvier 2019, a transféré les tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), les tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) et les commissions départementales d'aide sociale (CDAS) vers des tribunaux de grande instance dédiés.

Jusqu'à cette date, en vertu de l'article L. 144-5 du code de la sécurité sociale7(*), les organismes de sécurité sociale prenaient à leur charge l'ensemble des rémunérations des personnels affectés aux TASS, TCI et CDAS, à l'exception des rémunérations des présidents des juridictions et de celles de leurs secrétaires ainsi que de celles du secrétaire général et des secrétaires généraux adjoints de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail.

Par la suite, une ordonnance en date du 16 mai 20188(*) a prévu qu'à compter du 1er janvier 2019, les salariés de droit privé des organismes de sécurité sociale mis à disposition auprès des TASS et des TCI soient mis à disposition auprès du ministère de la justice9(*).

En outre, la même ordonnance dispose que jusqu'au 31 décembre 2020, par dérogation à l'article 43 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'État10(*), cette mise à disposition ne donne pas lieu à remboursement.

Par la suite, toujours aux termes de ladite ordonnance, les modalités de la mise à disposition et de son remboursement à compter du 1er janvier 2021 doivent être définies par une convention-cadre conclue entre le ministère de la justice et la caisse nationale ou centrale de l'organisme employeur.

Le IV du présent article propose, par sécurité juridique, de confirmer ces dispositions transitoires et de préciser que la prise en charge concernerait, comme dans le dispositif en vigueur jusqu'au 31 décembre 2018, les rémunérations :

- des fonctionnaires de l'État affectés au sein des TASS et des TCI à la date du 31 décembre 2018 et mis à disposition du ministère de la justice ;

- des agents contractuels de l'État affectés au sein des TASS et des TCI à la date du 31 décembre 2018 et transférés sous l'autorité du ministre de la justice à la même date ;

- et des salariés de droit privé des organismes de sécurité sociale mis à disposition auprès TASS et des TCI et mis à disposition auprès du ministère de la justice.

Ces rémunérations représentaient, en 2018, un montant de 36 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission n'a pas d'observations particulières au sujet des mesures correctives proposées par le présent article pour la répartition de la CSG entre différentes branches et le FSV.

De même, elle prend acte des modalités financières transitoires relatives au transfert des juridictions sociales spécialisées au sein des tribunaux de grande instance qui, pour l'essentiel, confirment des dispositions figurant dans une ordonnance déjà ratifiée.

En revanche, elle exprime sa claire opposition aux mesures de non-compensation proposées par le présent article.

En effet, elle ne partage pas du tout les conclusions du rapport que le Gouvernement a remis au Parlement l'année dernière sur la rénovation des relations financières entre l'État et la sécurité sociale. En particulier, la doctrine dite du « chacun chez soi » selon laquelle chaque sphère des finances publiques aurait à assumer « ses » baisses de recettes relève du « faux bon sens ». De fait, cette logique fait fi de ce qu'est vraiment la sécurité sociale, à savoir une protection accordée face aux possibles difficultés de la vie au moyen de recettes dédiées à des dépenses dédiées. Ce système de redistribution, qui nécessite d'ailleurs l'équilibre de ses comptes sur un cycle économique, doit fonctionner en adaptant les recettes à l'évolution des besoins.

Tel n'est pas le de la plupart des mesures de baisses des recettes de la sécurité sociale, décidées par l'État sur le fondement d'autres besoins. Les mesures prises dans le cadre de la loi MUES en réponse à la crise des « gilets jaunes » l'illustrent d'ailleurs très bien. Il s'agissait expressément de mesures de pouvoir d'achat et l'adéquation de la perte de recettes au niveau des assurances fournies par la sécurité sociale n'a jamais fait partie de la réflexion. De même, s'agissant d'une question émergeant au sein du Gouvernement, une éventuelle suppression de la contribution sociale de solidarité des sociétés (CSSS) obéirait à une logique de compétitivité des entreprises n'ayant rien à voir avec l'évolution des besoins de financement de la branche vieillesse, qui perçoit son produit et qui n'aurait aucune raison d'adapter le niveau des pensions en fonction de l'issue de ce débat.

C'est pourquoi le principe de compensation :

- d'une part, est une condition indispensable au respect du nécessaire équilibre des comptes de la sécurité sociale ;

- d'autre part, est un facteur-clé de responsabilisation financière de l'État qui, sinon, serait aisément tenté de faire porter à la sécurité sociale le poids financier de ses propres arbitrages (cf. de manière encore plus typique le commentaire de l'article 17 du présent PLFSS).

Ce principe doit donc être préservé, ce qui ne signifie pas que des entorses ponctuelles ne puissent lui être faites dans une logique de solidarité entre administrations publiques et lorsque cela est possible. La commission l'a d'ailleurs illustré l'année dernière en acceptant certaines non-compensations dans un contexte financier qui semblait alors favorable à la sécurité sociale.

Or, comme cela est largement détaillé dans le tome I du présent rapport, la situation financière de la sécurité sociale s'est très nettement dégradée par rapport aux prévisions de l'année dernière. En particulier, la trajectoire pour les années 2020 à 2023 que décrit l'annexe B du présent de loi (cf. commentaire de l'article 23) n'est clairement pas compatible avec l'extinction de la dette de la sécurité sociale en 2024, alors même que la commission considère comme particulièrement important le respect de cette échéance, annoncée par les gouvernements successifs aux Français depuis le début de la décennie. Il serait sans nul doute dangereux pour la confiance que nos concitoyens ont dans la pérennité de notre système social de prolonger indéfiniment l'existence du « trou de la sécurité sociale »,

Certes, la compensation de ces « niches sociales » par l'État ne permettrait pas, à elle seule, le rétablissement des comptes sociaux et ne saurait signifier le relâchement des nécessaires efforts budgétaires. Elle permettrait néanmoins d'éviter la constitution d'environ 16 milliards d'euros de nouvelles dettes, de surcroît sous forme de découverts portés par l'Acoss, à la merci d'un retournement des marchés de taux.

C'est pourquoi la commission a adopté un amendement (amendement n° 168) visant à maintenir l'application du principe de compensation par l'État du coût :

- de l'assouplissement des conditions d'éligibilité au taux réduit de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité et sur les allocations de chômage ;

- de la création d'une tranche intermédiaire de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité au taux de 6,6 % ;

- des limitations du forfait social dans les entreprises de moins de 250 salariés adoptées en LFSS pour 2019 ;

- et de l'anticipation au 1er janvier 2019 de l'exonération de cotisations salariales des rémunérations perçues au titre des heures supplémentaires ou complémentaires.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 4
Modification du seuil de déclenchement
de la clause de sauvegarde médicaments pour 2019

Objet : Cet article modifie le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde des médicaments pour l'exercice 2019.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 138-10 du code de la sécurité (CSS) prévoit qu'une contribution est mise à la charge des entreprises assurant l'exploitation d'une ou de plusieurs spécialités pharmaceutiques, dès lors que ces dernières bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) et sont inscrites sur les listes autorisant leur prise en charge financière par les régimes obligatoires de sécurité sociale, ou bénéficient d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Cette contribution est communément désignée comme « clause de sauvegarde médicaments » ou clause de sauvegarde de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), son objectif étant de contribuer à la maîtrise du taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie lié à la prise en charge des médicaments.

Le fait générateur de l'assujettissement à cette contribution est le dépassement par le chiffre d'affaires hors taxes réalisé par l'ensemble des entreprises concernées, minoré des remises conventionnelles pratiquées par le secteur, d'un montant M fixé par la loi.

Les remises conventionnelles

Pour le calcul de la contribution du secteur pharmaceutique à la maîtrise de l'évolution des dépenses d'assurance maladie, les remises conventionnelles désignent les montants de chiffre d'affaires faisant l'objet d'une restitution par les laboratoires exploitants aux organismes de sécurité sociale. Ces remises constituent la différence entre le prix facial des médicaments et le prix effectivement acquitté par l'assurance maladie. Elles regroupent :

- pour les entreprises dont le chiffre d'affaires excède 30 millions d'euros et pour des médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation (ATU), la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements de santé et un montant de 10 000 euros multiplié par le nombre de patients traités au titre de ces médicaments (dites « remises ATU ou post-ATU ») ;

- les montants équivalents à la perte anticipée de chiffre d'affaires qui résulterait d'une baisse du prix ou de tarif de responsabilité décidée par le comité économique des produits de santé (CEPS) pour n'importe quelle spécialité inscrite sur la liste des produits remboursables ou sur la liste en sus ;

- toute remise collective ou individuelle stipulée par une convention entre une entreprise pharmaceutique et le CEPS (dites « remises produits »).

Il convient également de tenir compte des remises spécifiques mentionnées à l'article L. 138-13 du CSS, qui désignent les montants dont peuvent s'acquitter les entreprises en vue de s'exonérer totalement de la contribution. Ces remises doivent pour ce faire représenter au moins 80 % du total des montants dont l'entreprise serait redevable au titre de la contribution (il s'agit en fait d'un abattement de 20 % appliqué à tout redevable privilégiant le versement de remises au versement de la contribution).

Le montant total de ces remises est agrégé entre mars et avril de l'exercice n+1 au titre de l'exercice n. D'après le rapport d'activité du CEPS pour l'exercice 2017, le montant des remises s'élèverait à 1 435 millions d'euros. Le détail de ces remises figure au tableau ci-dessous.

Remises conventionnelles dues en 2018 au titre de l'exercice 2017
(en millions d'euros)

Source : Rapport d'activité du CEPS

Le dépassement du montant M rend l'entreprise pharmaceutique redevable de la contribution selon un barème progressif décrit à l'article L. 138-12 du CSS. Il varie selon l'ampleur du dépassement, de 50 à 70 % de la part du chiffre d'affaires supérieur au seuil de déclenchement.

Le montant M, que l'article 21 de la LFSS pour 2019 a substitué aux modalités précédentes de calcul de la contribution, a été défini pour l'année 2019 comme le produit du chiffre d'affaires hors taxes11(*) réalisé au cours de l'exercice 2018 par l'ensemble des entreprises assurant l'exploitation d'une ou de plusieurs spécialités pharmaceutiques, diminué du montant des remises conventionnelles, et d'un coefficient de 1,005.

L'article 4 du présent projet de loi substitue au coefficient « 1,005 » le coefficient « 1,01 ». Cette augmentation du seuil de déclenchement est une mesure de correction visant à tenir compte du niveau de chiffre d'affaires hors taxes global pour 2018, plus faible qu'anticipé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission approuve cette mesure exceptionnelle de revalorisation du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde, qui tient compte du moindre dynamisme des ventes observé en 2018 et assure un rythme d'augmentation du chiffre d'affaires global de 1 % exempté de contribution.

Votre commission a adopté cet article sans modification.

Article 5
Rectification des tableaux d'équilibre 2019

Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2019, exercice en cours, les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du B du I)

B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

 Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ;

· La rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre

Le présent article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale, que le rapporteur général traitera avec les deux premiers. Il rectifie également l'objectif d'amortissement de la Cades.

S'agissant de la révision proposée pour les tableaux d'équilibre, elle est particulièrement spectaculaire.

Ainsi, alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a prévu un solde des régimes de base et du FSV très légèrement déficitaire, de - 0,2 milliard d'euros, le présent article révise ce solde à - 5,5 milliards d'euros.

Régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

Régimes obligatoires de base

Prévisions LFSS 2019

Rectification PLFSS 2020

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

217,3

218,0

- 0,7

215,7

218,7

- 3,0

AT-MP

14,7

13,5

1,2

14,6

13,5

1,2

Vieillesse

241,7

241,2

0,2

239,2

241,5

- 2,3

Famille

51,4

50,3

1,1

51,1

50,2

0,8

Toutes branches hors transferts

510,9

509,2

1,8

506,9

510,2

- 3,3

FSV

16,5

18,4

- 2,0

16,6

18,9

- 2,3

Toutes branches y compris FSV

509,4

509,6

- 0,2

505,1

510,6

- 5,5

Source : PLFSS 2020

Pour ce qui concerne le régime général, alors que la LFSS adoptée l'année dernière prévoyait enfin un retour à l'équilibre (+ 0,1 milliard d'euros), son solde, consolidé avec le FSV, s'établirait finalement à - 5,4 milliards d'euros.

(en milliards d'euros)

Régime général

Prévisions LFSS 2019

Rectification PLFSS 2020

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Maladie

209,9

210,6

- 0,7

214,1

217,1

- 3,0

AT-MP

133,9

133,6

1,1

13,2

12,1

1,1

Vieillesse

51,0

49,7

0,6

135,5

137,5

- 2,1

Famille

12,6

12,2

1,1

51,1

50,2

0,8

Toutes branches hors transferts

394,3

393,0

2,1

400,7

403,8

- 3,1

FSV

15,8

19,3

- 2,0

16,6

18,9

- 2,3

Toutes branches y compris FSV

392,5

394,8

0,1

400,0

405,4

- 5,4

Source : PLFSS 2020

Le tome I du présent rapport revient en détail sur les différents facteurs qui expliquent cette dégradation particulièrement nette de la rectification proposée.

Les principales raisons en sont :

- une baisse de recettes due à la conjoncture (1,6 milliard d'euros) ;

- une augmentation des dépenses plus importante que prévue des branches maladie et vieillesse (1,2 milliard d'euros) ;

- et des baisses de recettes non compensées dues aux mesures adoptées dans la loi n° 2018-1213 du 24 décembre 2018 portant mesures d'urgence économiques et sociales (MUES), pour 2,7 milliards d'euros.

Les différents facteurs de dégradation du solde du régime général et du FSV entre la LFSS pour 2019 et le PLFSS pour 2020

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, d'après LFSS 2019 et PLFSS 2020

· La rectification de l'objectif d'amortissement de la Cades

Pour l'année 2019, l'objectif d'amortissement de la Cades était fixé à 16 milliards d'euros. Le présent article conserve cet objectif à ce niveau.

Cet objectif d'amortissement porterait le total de la dette amortie en 2019 à 171,2 milliards d'euros et le montant de la dette restant à amortir serait de 89,3 milliards d'euros (l'article 17 du présent PLFSS proposant par ailleurs d'abandonner les nouveaux transferts de dette à hauteur de 15 milliards d'euros entre 2020 et 2022 prévus par la PLFSS pour 2019).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission prend acte des différentes rectifications « conjoncturelles » du solde dont rend compte le présent article.

En revanche, comme cela a été détaillé dans le commentaire de l'article 3 du présent PLFSS, elle s'oppose, dans ce contexte financier, aux différentes propositions de non-compensations de pertes de recettes qui figurent dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qu'il s'agisse des mesures de la loi MUES ou des quelques dispositions adoptées en LFSS pour 2019 dont la non-compensation est demandée à l'article 3.

Pour autant, considérant qu'il revient au Gouvernement de prendre en compte l'impact financier de l'éventuelle adoption des amendements de la commission à l'occasion de la navette, elle propose d'adopter cet article sans modification - sans que cela vaille acceptation de l'ensemble des sous-jacents de la révision.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 6
Rectification de l'Ondam et des sous Ondam 2019

Objet : Cet article porte l'Ondam pour 2019 de 200,3 à 200,4 milliards d'euros et ajuste sa répartition en sous-objectifs, notamment en majorant la dotation de l'assurance maladie en faveur des établissements pour personnes âgées à hauteur de la sous-exécution des dépenses de soins de ville.

I - Le dispositif proposé

· Les dispositions du présent article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« B.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».

· La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a fixé l'Ondam pour 2019 à 200,3 milliards d'euros, en progression de 2,5 % par rapport à une exécution de l'Ondam 2018 estimée à 195,3 milliards d'euros.

D'après les estimations présentées à la commission des comptes de la sécurité sociale le 30 septembre 2019, les dépenses entrant dans le champ de l'Ondam pour 2019 seraient inférieures de 130 millions d'euros à l'objectif voté, et progresseraient de + 2,6 % par rapport à un Ondam 2018 en sous-exécution par rapport à l'objectif rectifié (à 195,2 milliards d'euros).

Au vu de l'évolution des dépenses de chaque sous-objectif, cette sous-exécution s'explique par12(*) :

- une sous-exécution des dépenses de soins de ville à hauteur de 125 millions d'euros qui provient notamment d'un effet report de la sous-exécution constatée en 2018, alors même que la dynamique des remboursements de médicaments, d'indemnités journalières, de transports sanitaires ou d'honoraires médicaux a été plus forte que prévue ;

- une sous-exécution d'environ 45 millions d'euros de l'Ondam hospitalier sous l'hypothèse d'un dégel de l'ensemble des crédits mis en réserve (soit 416 millions d'euros), principalement du fait d'une dynamique moindre qu'anticipé des dépenses de produits de santé de la liste en sus ;

- une sur-exécution de 40 millions d'euros des dépenses du FIR et des autres prises en charge, principalement imputable au dépassement des frais liés à la prise en charge des soins des français à l'étranger, en raison d'un effet base défavorable.

· Compte tenu de ces prévisions, le PLFSS augmente les crédits de l'Ondam médico-social à hauteur de la sous-exécution attendue des soins de ville, soit 130 millions d'euros venant abonder l'enveloppe destinée aux personnes âgées.

Si cette opération est neutre sur l'Ondam, confirmant le respect de l'objectif voté, le montant de cet objectif pour 2019 est porté de 200,3 à 200,4 milliards d'euros en raison d'une opération de périmètre : est intégrée dans l'Ondam une subvention exceptionnelle de 40 millions d'euros au bénéfice de l'établissement français du sang (EFS), compensée par l'affectation de recettes de TVA à hauteur du même montant. D'après l'avis du 15 octobre 2019 du comité d'alerte de l'Ondam, il s'agit de « compenser les conséquences défavorables d'une modification du régime fiscal des produits sanguins labiles ».

Rectification de l'Ondam 2019

(en milliards d'euros)

 

Ondam 2018 (base 2019)

Ondam 2019 voté

(LFSS 2019)

Evol.

2019/2018

Ondam 2019 rectifié

(PLFSS 2020)

Evol.

2019/2018

rectifiée

Soins de ville

89,3

91,5

2,5%

91,4

2,6 %

Établissements de santé

80,7

82,7

2,4%

82,6

2,6 %

Établissements et services médico-sociaux

20,3

20,8

2,2%

21,0

2,4 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,3

9,4

2,1%

9,6

3,4 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

11,1

11,3

2,2%

11,4

1,6 %

Fonds d'intervention régional

3,3

3,5

4,8%

3,5

4,8%

Autres prises en charge

1,8

1,9

6,3%

2,0

6,3 %

Ondam total

195,4

200,3

2,5%

200,4

2,6%

Source : LFSS pour 2019 et PLFSS pour 2020.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission prend acte de cette rectification de l'Ondam, qui traduit un volume de dépenses global pour 2019 contenu, tant pour les soins de ville - qui avaient connu des dépassements importants par rapport aux objectifs votés en 2017 comme en 2018 - que pour les établissements de santé.

Ces prévisions, jugées « réalistes » par le comité d'alerte de l'Ondam dans son avis du 15 octobre 2019, devraient en toute logique conduire à un dégel des crédits mis en réserve en début d'exercice (à hauteur de 601 millions d'euros13(*)). Il serait souhaitable que ce dégel intervienne le plus tôt possible afin de donner la visibilité nécessaire aux établissements de santé, sans attendre, comme ce fut le cas en 2018 ou 2019 avec le versement de dotations complémentaires, le mois de mars prochain.

Sous réserve de ces observations, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES
ET A L'EQUILIBRE DE LA SECURITÉ SOCIALE
POUR L'EXERCICE 2020

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES,
AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

CHAPITRE IER

FAVORISER LE SOUTIEN
À L'ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE ET AUX ACTIFS

Article 7
Reconduction du versement d'une prime exceptionnelle
exonérée de contributions et de cotisations sociales

Objet : Cet article tend à reconduire en 2020, moyennant quelques modifications, la « prime exceptionnelle » exonérée d'impôt sur le revenu, de cotisations et de contributions sociales que les employeurs peuvent consentir à leurs employés.

I - Le dispositif proposé

A. La prime exceptionnelle instaurée par la loi MUES

1. Les principales caractéristiques et conditions d'éligibilité de la prime exceptionnelle

L'article 1er de la loi n° 2018-1213 du 24 décembre 2018 portant mesures d'urgence économiques et sociales (MUES) a instauré, pour la seule année 2019, une prime exceptionnelle de pouvoir d'achat qui pouvait bénéficier d'une exonération totale d'impositions, cotisations et contributions, tant que l'employeur que pour les employés. Ce dispositif était applicable en métropole, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Martin, à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

a) Les employeurs concernés

Cette prime devait être versée par :

- les employeurs soumis à l'obligation d'assurer leurs salariés contre le risque de privation d'emploi, édictée à l'article L. 5422-13 du code du travail ;

- les entreprises inscrites au répertoire national des entreprises contrôlées majoritairement par l'État, les établissements publics à caractère industriel et commercial des collectivités territoriales et les sociétés d'économie mixte dans lesquelles ces collectivités ont une participation majoritaire par référence au 3° de l'article L. 5424-1 du code du travail ;

- les chambres de métiers, les services à caractère industriel et commercial gérés par les chambres de commerce et d'industrie territoriales, les chambres d'agriculture, ainsi que les établissements et services d'utilité agricole de ces chambres (4° du même article L. 5424-1) ;

- l'ancienne entreprise France Telecom, désormais dénommée Orange, notamment pour ses employés demeurés à l'ancien statut (5° du même article L. 5424-1) ;

- et les entreprises de la branche professionnelle des industries électriques et gazières (6° du même article L. 5424-1).

Les autres salariés, en particulier les agents titulaires ou non titulaires des trois fonctions publiques, n'étaient donc pas concernés par ce dispositif.

b) Les employés éligibles

Pour pouvoir bénéficier de la prime, les employés bénéficiaires devaient avoir été liés par un contrat de travail avec l'employeur le 31 décembre 2018 ou, si cette date est antérieure, à la date de versement de la prime.

D'autre part, leur rémunération en 2018 devait avoir été inférieure à trois fois la valeur annuelle du SMIC.

c) Les critères liés à la prime

Par ailleurs, la prime versée par l'employeur devait elle-même respecter plusieurs principes afin d'entrer dans le champ des exonérations.

Elle devait être versée dans un laps de temps précis, entre le 11 décembre 2018 (lendemain du discours du Président de la République invitant les employeurs à verser une telle prime) et le 31 mars 2019.

S'agissant des conditions d'octroi de la prime, celle-ci devait être attribuée soit à l'ensemble des salariés, soit à tous ceux dont la rémunération était inférieure à un plafond. En outre, son montant ne pouvait varier qu'en fonction :

- du niveau de rémunération ;

- de la durée de présence effective pendant l'année 2018 ;

- et de la durée du travail prévue au contrat de travail.

S'agissant des modalités d'adoption de la prime par l'employeur, il était prévu que son montant, l'éventuel plafond limitant le champ de ses bénéficiaires et la modulation de son niveau entre les bénéficiaires fassent l'objet d'un accord d'entreprise. Toutefois, à défaut d'un tel accord, ces modalités pouvaient être arrêtées au plus tard le 31 janvier 2019 par décision unilatérale du chef d'entreprise. Dans ce cas, l'employeur devait en informer au plus tard le 31 mars 2019 le comité social et économique, le comité d'entreprise, les délégués du personnel ou la délégation unique du personnel s'ils existent.

Enfin, l'octroi des avantages était conditionné au fait que la prime ne se substitue pas à des augmentations de rémunération ni à des primes prévues par un accord salarial, le contrat de travail ou les usages en vigueur dans l'entreprise. Elle ne pouvait pas non plus se substituer à l'un quelconque des éléments de rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale versés par l'employeur ou rendus obligatoires en vertu de règles légales, contractuelles ou d'usage.

d) Une exonération totale d'imposition, cotisation et contribution jusqu'à un plafond de 1000 euros

Dès lors que les conditions énumérées précédemment étaient respectées, la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat était exonérée :

- d'impôt sur le revenu ;

- de toutes les cotisations et contributions sociales d'origine légale ou conventionnelle ;

- et de toutes les taxes et contributions s'attachant à la rémunération, qu'il s'agisse de la participation à l'effort de construction, des taxes ou contributions finançant l'apprentissage, de la participation à la formation professionnelle continue ou du versement au congé individuel de formation.

Il s'agissait donc de faire coïncider l'effort financier consenti par l'employeur et la somme nette réellement perçue par les employés au titre de la prime exceptionnelle.

En outre, le montant de la prime exceptionnelle n'était pas pris en compte pour le calcul du droit à la prime d'activité.

Portée de l'exonération de cotisations et contributions
liée au versement de la prime exceptionnelle de pouvoir d'achat de la loi MUES

Une circulaire interministérielle14(*) en date du 6 février 2019 a précisé la portée de l'exonération sociale dont pouvaient bénéficier les primes exceptionnelles versées en application de la loi MUES. Aux termes de ce document, l'exonération porte sur les cotisations et contributions suivantes :

- cotisations (parts employeur et salariale) de sécurité sociale y compris, le cas échéant la cotisation complémentaire au régime local d'Alsace-Moselle ;

- cotisations (employeurs et salariés) aux régimes de retraite complémentaire, y compris l'AGFF et l'APEC ;

- cotisations (employeurs et salariés) aux régimes d'assurance chômage y compris AGS ;

- contribution solidarité autonomie ;

- contribution de versement transport ;

- contribution au dialogue social ;

- contributions dues au FNAL ;

- CSG et CRDS ;

- taxe sur les salaires ;

- taxe d'apprentissage et contribution supplémentaire à l'apprentissage, contribution unique à la formation professionnelle et à l'alternance ;

- participation des employeurs au développement de la formation professionnelle continue ;

- versement au titre du congé individuel de formation, contribution dédiée au financement du compte personnel de formation ;

- contribution patronale au titre de la formation professionnelle en alternance ;

- participations des employeurs (agricoles et non agricoles) à l'effort de construction ;

- le cas échéant, les contributions résultant d'accords conventionnels de branche.

Pour ces cotisations et contributions, le plafond de l'exonération s'apprécie par employeur. En matière d'impôt sur le revenu, le plafond d'exonération s'apprécie par salarié bénéficiaire.

2. De premiers éléments montrant le réel effet de la prime exceptionnelle

Selon les éléments dont dispose le rapporteur général, la prime exceptionnelle a eu un réel effet en 2019, tant en termes de pouvoir d'achat pour les bénéficiaires que pour les finances publiques.

Ainsi, selon l'étude d'impact annexée à ce PLFSS, près de 5 millions de salariés, soit environ un quart des salariés du secteur privé, ont perçu une « prime exceptionnelle ». Le montant moyen de la prime s'est élevé à 401 euros.

Il est à noter que 11 % des salariés ont reçu le montant maximal de 1 000 euros, et moins de 1 % une prime d'un montant inférieur à 100 euros.

Les quelque 2 milliards d'euros ainsi versés aux salariés ont représenté une part relativement significative de la progression de la masse salariale en 2019 : sur une augmentation de 3,3 % de la masse salariale du secteur privé en 2019, 0,3 point serait dû à la prime exceptionnelle (soit 9,1 % du total).

S'il n'est pas possible de lier formellement une diminution des recettes de la sécurité sociale au versement de la prime, le manque à gagner par rapport à une somme équivalente qui aurait été versée dans des conditions « normales » est de l'ordre de 600 millions d'euros.

B. Une reconduction proposée pour l'année 2020 au bénéfice de quelques modifications

Le présent article propose de reconduire, pour l'année 2020, un dispositif de prime exceptionnelle de pouvoir d'achat. Cette prime reprendrait l'essentiel des caractéristiques de la prime de l'année dernière qui vient d'être décrite, en s'en distinguant néanmoins sur quelques aspects.

1. La reprise des principales caractéristiques de la prime exceptionnelle de la loi MUES

Le présent article propose de reprendre les principales caractéristiques de la prime exceptionnelle de la loi MUES.

Ainsi, l'exonération porterait sur les mêmes cotisations et contributions sociales et impôts que la précédente prime et s'appliquerait dès lors qu'elle bénéficie aux salariés (ou agents publics, cf. ci-après) ayant perçu au cours des douze mois précédant son versement une rémunération inférieure à trois fois le montant du SMIC annuel, dans la limite de 1 000 euros par bénéficiaire (V du présent article).

De même que dans la loi MUES, le montant de la prime pourrait être attribué par l'employeur à l'ensemble des salariés et des agents qu'il emploie ou à ceux dont la rémunération est inférieure à un plafond (C du I). Son montant pourrait être modulé selon les bénéficiaires en fonction de la rémunération, du niveau de classification, de la durée de présence effective pendant l'année écoulée15(*) ou la durée du travail prévue au contrat de travail (2° du II). Ces modalités feraient l'objet d'un accord d'entreprise ou de groupe ou d'une décision unilatérale de l'employeur. Dans ce dernier cas, l'employeur devrait en informer le comité social et économique avant le versement de la prime (III du présent article).

Toutefois, le bénéfice de la prime exceptionnelle serait étendu à plusieurs catégories de personnel :

- d'une part, les agents contractuels de droit privé relevant d'un établissement public au moment du versement de la prime (1° du II) ;

- d'autre part, les salariés mis temporairement à disposition d'une entreprise utilisatrice, au sens de l'article L. 1251-1 du code du travail (D du I). Le présent article précise que l'entreprise utilisatrice devrait informer l'entreprise de travail temporaire aux services de laquelle elle a recours qu'elle attribue la prime à ses salariés. Il reviendrait alors à l'entreprise de travail temporaire de verser la prime selon les conditions et modalités de l'accord conclu au sein de l'entreprise utilisatrice.

Par ailleurs, le IV du présent article précise que la prime devrait bénéficier à l'ensemble des travailleurs handicapés. Pour les employeurs concernés, l'application des autres critères d'attribution de la prime ne pourraient donc avoir pour conséquence d'exclure un travailleur handicapé de son bénéfice.

Elle devrait être versée entre le la date d'entrée en vigueur du présent article et le 30 juin 2020 (3° du I).

2. La condition de la conclusion d'un accord d'intéressement

La principale nouveauté par rapport au dispositif de la loi MUES est le conditionnement de l'octroi de la prime exceptionnelle à la mise en oeuvre d'un accord d'intéressement à la date de versement de la prime (A du I).

Il s'agit de développer les accords d'intéressement, dont l'usage dans les petites et moyennes entreprises a déjà été facilité par les récentes évolutions législatives et réglementaires :

- d'un point de vue de sécurisation juridique, du fait des dispositions de l'article L. 3313-3 du code du travail issu de l'article 155 de la loi n° 2019-486 du 22 mai 2019 relative à la croissance et la transformation des entreprises (loi « Pacte »). Désormais, à défaut d'opposition de l'administration dans un délai de quatre mois à compter du dépôt de l'accord, le plan d'intéressement et les exonérations fiscales afférentes sont réputés validés, pour la durée de l'accord16(*) ;

- d'un point de vue financier, l'article 14 de la LFSS pour 2019 ayant supprimé le forfait social applicable aux primes d'intéressement dans les PME.

De plus, aux termes du B du I du présent article, les accords d'intéressement conclus entre 1er janvier et le 30 juin 2020 pourraient porter sur une durée inférieure à trois ans, mais toujours supérieure à un an. Il est précisé que cette condition s'apprécie au niveau de l'entreprise utilisatrice lorsque le salarié intérimaire bénéficie de la prime exceptionnelle mise en place par cette dernière et versée par l'entreprise de travail temporaire.

Primes d'intéressement : un statut fiscal et social avantageux

La loi Pacte, entrée en vigueur en mai 2019, a renforcé le caractère avantageux des primes d'intéressement versées dans le cadre d'accord d'intéressement conclus au sein des entreprises.

Du point de vue du salarié, cette prime est :

- exonérée d'impôt sur le revenu, dans la limite d'un montant égal à 75 % du plafond annuel de la sécurité sociale, lorsqu'elle est bloquée pendant cinq ans dans le cadre d'un plan d'épargne d'entreprise ou d'un plan d'épargne retraite (cf. 18° bis de l'article 81 du code général des impôts) ;

- exclue des assiettes des cotisations sociales (cf. article L. 3312-4 du code du travail) ;

- soumise, en revanche, à la CSG et à la CRDS dès le premier euro en tant que revenu d'activité.

Du point de vue de l'employeur, les primes d'intéressement versées par les entreprises qui emploient moins de deux cent cinquante salariés ne sont pas assujetties au forfait social (cf. deux derniers alinéas de l'article L. 137-15 du code de la sécurité sociale). Pour les autres, le taux du forfait social est de 20 %.

En outre, les PME elles peuvent bénéficier d'accords d'intéressement types élaborés par les branches, les partenaires sociaux ayant l'obligation de négocier un régime d'intéressement et de participation à destination des entreprises employant moins de cinquante personnes avant le 31 décembre 2020 (l'obligation existait avant jusqu'au 31 décembre 2016 mais la loi Pacte a permis de remettre le sujet dans l'agenda social des branches).

Enfin, le E du I propose que, dans les établissements ou services d'aide par le travail (ESAT) dédiés aux travailleurs handicapés qui ne peuvent pas travailler dans des entreprises adaptées, l'octroi de la prime exceptionnelle ne soit pas conditionnée à la mise en place d'un accord d'intéressement mais au versement, d'une prime d'intéressement dans les douze mois précédents.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre quatre amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements identiques déposés par la commission des affaires sociales et Mme Sarah El Haïry, sous-amendés par le Gouvernement, dont l'objet était que la condition de conclusion d'un accord d'intéressement pour pouvoir verser la prime exceptionnelle ne s'applique :

- ni aux associations à but non lucratif régies par la loi du 1er juillet 1901 ;

- ni aux fondations reconnues d'utilité publique ou assimilées, pour lesquelles les versements ouvrent droit aux réductions d'impôts mentionnées aux articles 200 et 238 bis du code général des impôts.

Néanmoins, la rédaction de ces amendements rend, en pratique, inapplicable le versement de la prime exceptionnelle elle-même par des associations ou des fondations.

III - La position de la commission

La commission a soutenu l'instauration d'une prime exceptionnelle de pouvoir d'achat dans le cadre de l'examen de la loi MUES, considérant que l'urgence sociale justifiait la mise en place de mesures tangibles.

Le succès de cette prime et la persistance de la question du pouvoir d'achat parmi les principales préoccupations des Français la conduisent également à appuyer la reconduction de ce dispositif pour l'année 2020.

Toutefois, il convient de souligner que :

- plus une « niche sociale » d'une telle puissance perdurera, plus elle sera délicate à supprimer ;

- les effets de la mesure sur les finances sociales restent difficiles à appréhender, notamment du fait des quelques modifications de paramètres évoquées précédemment. Pour autant, ils seront sans doute significatifs d'autant qu'elle a pu être plus aisément anticipée par les employeurs17(*). La direction générale du Trésor considère que la prime devrait de nouveau compter pour 0,3 point dans la progression de la masse salariale du secteur privé l'année prochaine, soit 10,7 % de l'augmentation totale de celle-ci (prévue à 2,8 %).

Sous le bénéfice de ces observations, qui mériteront d'être encore davantage approfondies si ce dispositif devait être pérennisé à l'avenir, la commission préconise l'adoption du présent article dans sa version transmise par l'Assemblée nationale, modifié par un amendement de précision rédactionnelle rendant possible le versement de la prime exceptionnelle par les associations à but non lucratif ou les fondations reconnues d'utilité publique même lorsqu'elles n'ont pas mis en oeuvre un accord d'intéressement (amendement n° 169).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 8
Ajustement du calcul des allégements généraux

Objet : Cet article propose de neutraliser dans le calcul des allègements généraux l'effet du « bonus-malus » sur les contributions patronales à l'assurance-chômage destiné à limiter le recours aux contrats courts.

I - Le dispositif proposé

A. Une brève présentation du bonus-malus sur le recours aux contrats courts

Le principe du « bonus-malus » sur le recours aux contrats courts a été introduit par la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel. Pour mémoire, le Sénat, à l'initiative de la commission des affaires sociales, avait supprimé cette disposition, considérant que « le critère des fins de contrats est trop flou et pénalisant pour de très nombreux secteurs d'activités » et que « l'instauration d'un bonus-malus ne garantit pas une baisse de la précarité et du recours abusif aux contrats courts »18(*).

Codifié à l'article L. 5422-12 du code du travail, il prévoit que le taux de contribution de chaque employeur, dont le niveau normal est de 4,05 %19(*), peut être minoré ou majoré en fonction :

- du nombre de fins de contrat de travail et de contrats de mise à disposition (à l'exclusion des démissions et des contrats de mission), et sous réserve de l'inscription des personnes concernées par ces fins de contrat sur la liste des demandeurs d'emploi) ;

- de la nature du contrat de travail, de sa durée ou du motif de recours à un contrat d'une telle nature ;

- de l'âge du salarié ;

- de la taille de l'entreprise ;

- et du secteur d'activité de l'entreprise.

Les articles 50-1 à 50-15 du décret n° 2019-797 du 26 juillet 2019 relatif au régime d'assurance chômage ont précisé la forme que prendra cette modulation, applicable à partir du 1er janvier 2021.

Ainsi, le dispositif s'appliquera uniquement aux entreprises de plus de onze salariés.

Dans un bel exercice de style administratif, l'article 50-3 du décret précise que les secteurs concernés sont ceux dont le taux de séparation médian, défini comme la moyenne des médianes des taux de séparation de l'ensemble des entreprises d'un secteur, pondéré par un taux de masse salariale, est supérieur à un seuil fixé par arrêté du ministre en charge de l'emploi, pour une période de trois ans. Concrètement, selon le ministère du travail, ces dispositions s'appliqueront pour les années 2021 à 2023 aux sept secteurs suivants :

- la fabrication de denrées alimentaires, de boissons et de produits à base de tabac ;

- l'hébergement et la restauration ;

- la production et la distribution d'eau-assainissement, la gestion des déchets et la dépollution ;

- le transport et l'entreposage ;

- la fabrication de produits en caoutchouc et en plastique, et d'autres produits non métalliques ;

- le travail du bois, l'industrie du papier et l'imprimerie ;

- les « autres activités spécialisées, scientifiques et techniques ».

Les secteurs du bâtiment et des travaux publics ainsi que l'hébergement médico-social, gros pourvoyeurs de contrats courts, en sont donc exemptés.

Pour les entreprises entrant dans ce champ, il sera calculé un ratio selon la formule suivante :

Ratio = moyenne du nombre de séparations imputées à l'entreprise par rapport à l'effectif de l'entreprise / taux de séparation moyen du secteur concerné

À partir de là, le taux de contribution patronale à l'assurance chômage sera le résultat de la formule suivante :

Taux de contribution = ratio de l'entreprise * 1,46 + 2,59

Toutefois, le taux de contribution réellement appliqué sera encadré à la fois par un plancher de 3 % et un plafond de 5,05 % - au lieu des valeurs de 2,59 % à 5,51 % théoriquement atteignables. Pour une entreprise se situant exactement dans la moyenne de son secteur, c'est-à-dire avec un ratio de 1, le taux appliqué sera bien le taux de droit commun de 4,05 %.

B. La neutralisation proposée de l'effet du bonus-malus dans le calcul des allègements généraux

1. Le risque d'une atténuation du bonus-malus du fait de l'application des allègements généraux

L'effet du bonus-malus sur les contributions d'assurance-chômage risquait d'être atténué par l'application des allègements généraux.

En effet, depuis le 1er octobre 2019, les contributions patronales d'assurance chômage ont été intégrées dans la formule des allègements généraux de cotisations et contributions sociales20(*), régis par l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale et s'appliquant aux rémunérations des employés comprise entre 1 et 1,6 SMIC, qu'illustre le graphique suivant.

Source : ACOSS

La formule du coefficient de réduction des cotisations et contributions concernées en application des allègements généraux est la suivante21(*) :

Coefficient = (T/0,6) * (1,6 * SMIC annuel / rémunération annuelle brute - 1)

Dans cette formule, T représente la valeur maximale du coefficient issu de la somme des taux des contributions sociales22(*). Pour un salarié rémunéré au SMIC, le coefficient de réduction correspondra à la somme des taux des cotisations et contributions et les annulera.

Mais la valeur de T varie en fonction du taux de chacune des cotisations effectivement payées par les employeurs.

De ce fait, pour des employés dont la rémunération est proche du SMIC ou a fortiori égale au SMIC, la différence de taux de contributions à l'assurance chômage due au bonus-malus serait atténuée (voire annulée) par l'application des allègements généraux. Bien sûr, au-delà de 1,6 SMIC, l'effet du bonus-malus continuerait de jouer à plein. L'effet incitatif recherché par le Gouvernement serait ainsi, dans certains cas, diminué ou perdu - du moins pour la partie bonus, le montant de la réduction étant plafonné.

Le tableau suivant illustre cet effet pour un salarié au SMIC dont la rémunération brute mensuelle s'élève à 1521,25 € dans une entreprise 1 bénéficiant du bonus maximal (donc au taux de contribution ramené à 3 %), dans une entreprise 2 « normale » (à 4,05 %) et dans une entreprise 3 qui, après malus, doit acquitter un taux de contribution de 5,05 %.

Contribution patronale chômage à acquitter pour un employé au SMIC
en tenant compte des allègements généraux avant réforme

 

Entreprise 1

Entreprise 2

Entreprise 3

Rémunération brute

1521,25 €

1521,25 €

1521,25 €

Contribution chômage de droit commun (4,05 %)

61,61 €

61,61 €

61,61 €

Bonus (-) ou malus (+)

- 15,97 €

0 €

15,21 €

Contribution chômage après bonus ou malus

45,64 €

61,61 €

76,82 €

Réduction générale (part chômage) - coefficient

3 %

4,05 %

4,05 %

Réduction générale chômage - montant (avec éventuel plafond)

45,64 €

61,61 €

61,61 €

Contribution chômage après réduction

0 €

0 €

15,21 €

2. La formule de calcul proposée

a) Cas général

Le a du 2° du I du présent article propose de préciser, au sein de l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale qui définit les allègements généraux, que le taux de la contribution d'assurance chômage pris en compte pour définir le coefficient de réduction ne tient pas compte de l'application du bonus-malus. Ainsi, c'est systématiquement le taux de droit commun, soit 4,05 % actuellement, qui servirait de base de calcul.

En reprenant le cas des trois entreprises étudiées précédemment, ce changement de formule aboutirait au résultat suivant.

Contribution patronale chômage à acquitter pour un employé au SMIC
en tenant compte des allègements généraux après réforme

 

Entreprise 1

Entreprise 2

Entreprise 3

Rémunération brute

1521,25 €

1521,25 €

1521,25 €

Contribution chômage de droit commun (4,05 %)

61,61 €

61,61 €

61,61 €

Bonus (-) ou malus (+)

- 15,97 €

0 €

15,21 €

Contribution chômage après bonus ou malus

45,64 €

61,61 €

76,82 €

Réduction générale (part chômage) - coefficient

4,05 %

4,05 %

4,05 %

Réduction générale chômage - montant (avec éventuel plafond)

61,61 €

61,61 €

61,61 €

Contribution chômage après réduction

- 15,97 €

0 €

15,21 €

Source : DSS

L'effet incitatif du bonus serait ainsi préservé.

De plus, le c du 2° du I propose que dans le cas où la minoration des contributions dues au titre de l'assurance chômage à la charge de l'employeur aboutit à un montant de réduction supérieur au montant des cotisations et contributions applicables à la rémunération d'un salarié, la part excédentaire puisse être imputée sur les contributions d'assurance chômage à la charge de l'employeur dues au titre de ses autres salariés.

Le cas échéant, la part restante après cette imputation pourrait être imputée, selon des modalités définies par décret, sur les autres cotisations et contributions à la charge de l'employeur.

Il est toutefois précisé que l'imputation sur les cotisations et contributions autres que celles dues au titre de l'assurance chômage donne lieu à une compensation de façon qu'elle n'ait pas d'incidence pour les régimes de sécurité sociale ou les organismes auxquels ces cotisations et contributions sont affectées.

b) Le cas particulier des aides à domicile

Les organismes d'aide à domicile23(*), qui emploient des salariés intervenant notamment auprès d'une population en situation de handicap ou de dépendance, bénéficient d'un dispositif spécifique d'allègement de cotisations et contributions, défini au III de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale.

Cet allègement a également été élargi, dans le cadre de la LFSS pour 2019, à diverses contributions en dehors du champ de la sécurité sociale, dont les contributions à l'assurance chômage.

En revanche, la formule de calcul n'est pas la même que pour les entreprises de droit commun, la réduction étant totale pour les rémunérations inférieures ou égales à 1,2 SMIC puis dégressives jusqu'à 1,6 SMIC.

Le 1° du I du présent article propose, de la même façon que ce qui a été vu précédemment, que la formule de calcul de cette réduction spécifique intègre les contributions d'assurance chômage sans tenir compte de l'application du bonus-malus sur les contrats courts.

c) Le cas particulier des gens de mer

Dans la même logique, le II du présent article propose d'intégrer une disposition miroir au sein de l'article L. 5553-11 du code des transports, qui porte l'exonération spécifique de contribution patronale à l'assurance chômage propre aux entreprises d'armement maritime.

Là encore, il est proposé que l'exonération de contribution d'assurance contre le risque de privation d'emploi s'applique sur la base du taux de cette contribution ne prenant pas en compte le bonus-malus, et non le taux réellement appliqué au sein de l'entreprise.

Il est à noter que, dans les cas particulier des aides à domicile et des gens de mer, le présent article ne prévoit pas de compensation de l'éventuel manque à gagner résultant pour l'assurance chômage et la sécurité sociale de l'application de taux de contribution négatifs. Même pour des montants relativement faibles, cela ne semble pas opportun.

C. Des corrections rédactionnelles en matière de cotisations AT-MP

Par ailleurs, le b du 2° du I du présent article propose un ajustement rédactionnel des dispositions de l'article L. 241-13 du code de la sécurité sociale relatives à l'application des allègements généraux en matière de cotisations des employeurs à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).

Ces cotisations, de caractère très assurantiel, varient en effet selon les entreprises en fonction de leur taux de sinistralité. Aux termes de l'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale, l'allègement général sur les cotisations AT-MP ne peut excéder un taux fixé par arrêté ministériel dans la limite du taux applicable à une entreprise où aucun accident du travail ou maladie professionnelle n'est jamais survenu.

Par cohérence, il est proposé d'effectuer un renvoi à ce même taux au sein de l'article L. 241-13, qui porte la définition globale des allègements généraux.

L'ensemble de ces dispositions s'appliquerait directement dans l'Hexagone ainsi qu'en Guadeloupe, Guyane, Martinique, La Réunion, Saint-Martin et Saint-Barthélemy. En outre, le III du présent article propose que ce dispositif s'applique également à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Le IV propose une entrée en vigueur du présent article le 1er janvier 2021, en cohérence avec celle du bonus-malus sur les contrats courts.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre deux amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement visant à inclure dans le calcul des allègements généraux les contributions patronales aux retraites complémentaires versées à la Caisse de retraite du personnel navigant professionnel de l'aéronautique civile (CRPNPAC), personne morale de droit privé à but non lucratif et remplissant une mission d'intérêt général mentionnée à l'article L. 6527-2 du code des transports. Elle est placée sous la tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale.

Selon les données fournies par le Gouvernement, la perte de recettes pour la caisse complémentaire serait inférieure à 2 millions d'euros.

III - La position de la commission

Le présent article, bien que de portée financière très limitée et même théoriquement nulle pour les administrations de sécurité sociale du fait de la compensation, pose de réelles difficultés de principe pour son volet « bonus-malus ».

En premier lieu, il n'apparaît guère comme un facteur de simplification pour les entreprises. Le Gouvernement semble d'ailleurs pris dans une contradiction que notre commission a mis au jour à plusieurs reprises : réduire, voire nier le caractère assurantiel de l'assurance-chômage tout en introduisant un mécanisme directement lié à la tarification du risque.

En deuxième lieu, le dispositif proposé introduit la notion de contributions négatives à une assurance sociale, termes qui paraissent antinomiques car, à l'inverse de l'impôt, la cotisation ou la contribution ouvre le droit à l'assurance sociale et ne semble donc pas pouvoir donner lieu à un solde négatif. Créer un tel précédent ne semble, en tout état de cause, pas heureux et la commission est soucieuse d'éviter le mitage continu des cotisations et contributions.

En troisième lieu, le dispositif proposé pose de manière très directe la question de l'inclusion de l'assurance-chômage dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale. En effet, son objet quasi-unique est d'assurer que l'incitation créée par le dispositif de bonus-malus sur les contributions des employeurs à l'assurance-chômage conservera son plein effet incitatif, même lorsque les rémunérations des salariés concernés les rendent éligibles aux allègements généraux de cotisations et contributions sociales - et tout particulièrement lorsque ces rémunérations sont proches du SMIC.

Or le Conseil constitutionnel a réaffirmé, dans sa décision portant sur la LFSS pour 201824(*), que « les dispositions relatives aux contributions [...] d'assurance chômage sont étrangères au domaine de la loi de financement de la sécurité sociale ». Si l'inclusion de ces dispositions dans une « réforme globale » des cotisations salariales avait alors pu amener le Conseil constitutionnel à valider la procédure retenue, il ne semble pas pouvoir en être de même au vu de l'objet très circonscrit du présent article. À cet égard, les aménagements ayant des effets de bord sur les autres régimes sont mineurs et entièrement compensés.

De plus, le dispositif proposé ne s'appliquerait qu'en 2021, ce qui laisse au Gouvernement assez de temps pour :

- soit avancer sur la voie d'une meilleure inclusion de l'assurance chômage dans le périmètre des LFSS - que la commission pourrait d'ailleurs soutenir sur le principe et qui supposerait d'en tirer toutes les conséquences, notamment pour l'information du Parlement ;

- soit proposer au Parlement la solution alternative qu'il évoque lui-même dans l'étude d'impact annexée au présent PLFSS, à savoir la mise en place d'un bonus-malus sous la forme d'un dispositif ad hoc déconnecté des contributions d'assurance chômage25(*).

Pour l'ensemble de ces raisons, la commission a adopté un amendement (amendement n° 170) supprimant les dispositions du présent article relatives à la neutralisation du bonus-malus sur les contributions patronales d'assurance-chômage pour le calcul des allègements généraux.

En revanche, les dispositions relatives à la cotisation à la branche accidents du travail et maladies professionnelles ne posent pas de difficulté, non plus que les dispositions relatives à l'extension des allègements généraux aux contributions patronales de retraite complémentaires relevant de la CRPNPAC, adoptant simplement un amendement de précision (amendement n° 218). Sur ce dernier point néanmoins, il est regrettable que l'Assemblée nationale n'ait pas, par cohérence, établi à l'article 17 du présent PLFSS un circuit de compensation des contributions manquantes similaire à celui que l'article 26 de la LFSS pour 2020 a prévu pour l'Agirc-Arrco. Les règles de recevabilité financière ne permettant qu'au Gouvernement de prendre une telle initiative, il importera d'éclaircir ce point avec lui d'ici la séance publique.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 8 bis (nouveau)
Clarification des règles d'affiliation à la sécurité sociale
de certains salariés du secteur agricole

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose que le régime spécifique de sécurité sociale des salariés agricoles intègre deux nouvelles catégories de salariés relevant actuellement du régime général.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales, propose une évolution des règles d'affiliation au régime agricole afin qu'il intègre désormais deux catégories de salariés relevant actuellement du régime général.

Cela concernerait, en premier lieu, les salariés des filiales créées après le 31 décembre 2019, par les filiales de coopératives agricoles et par l'ensemble de leurs filiales successives, à la condition que ces filiales se situent dans leur champ d'activité et que lesdits sociétés et groupements détiennent plus de 50 % du capital de ces filiales.

Actuellement, le 6° ter de l'article L. 722-20 du code rural et de la pêche maritime ne place dans le régime agricole que les salariés des filiales directes créées après le 31 décembre 2005 par les sociétés ou groupements agricoles, sous les mêmes restrictions d'activité et de participation de la maison-mère que celles prévues par le présent article. Ce 6° ter serait donc complété afin d'intégrer les salariés des « filiales de filiales ». Il s'agit, d'après le Gouvernement, d'une mesure d'harmonisation et de simplification en matière de gestion des régimes de protection sociale, et afin de faciliter les reconfigurations de ces groupes.

La deuxième catégorie de personnes concernées par l'affiliation au régime agricole serait constituée par les salariés agricoles bénéficiant d'avantages ou de rémunérations consentis par un tiers non employeur agricole, par exception au principe d'assujettissement au régime général défini au 31° de l'article L. 311-3 du code de la sécurité sociale. Le public visé serait, par exemple, les enseignants sous contrat de droit public exerçant au sein d'un établissement d'enseignement agricole privé et affiliés, à ce titre, au régime agricole qui effectuent des heures de délégation effectuées pour leur établissement. Ce dernier n'étant pas leur employeur (puisqu'il s'agit de l'État), ils sont affiliés au régime général au titre des rémunérations perçues dans ce cadre.

II - La position de la commission

La commission est favorable aux mesures de simplification proposées par le présent article.

En effet, le fait que coexistent au sein d'un même groupe coopératif agricole des salariés affiliés au régime agricole et d'autres au régime général peut être source de complexité et nuire à des réorganisations.

Et, s'agissant des activités annexes des salariés du régime agricole, le fait de n'avoir qu'un interlocuteur unique est de nature à simplifier les démarches pour la déclaration des rémunérations et le paiement de cotisations sociales dues au titre de ces activités.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 8 ter (nouveau)
Dispense de cotisations minimales
pour les travailleurs indépendants exerçant une activité saisonnière

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à dispenser, de l'assiette minimale de cotisations, les travailleurs indépendants exerçant une activité accessoire saisonnière.

I - Le dispositif proposé

Les travailleurs indépendants, dont les revenus sont faibles ou nuls, sont tenus de cotiser sur une assiette minimale définie par décret. Cette cotisation minimale a pour objectif de leur garantir un socle de droits,
en particulier en matière de retraite.

Certaines catégories de travailleurs indépendants en sont toutefois dispensées.

Le régime des micro-entrepreneurs, défini à l'article L. 613-7 du code de la sécurité sociale, prévoit une dérogation à cette règle en instituant un droit d'option leur permettant de cotiser proportionnellement à leurs revenus, quels qu'en soit le montant et donc de ne pas cotiser si leur revenu est nul ou négatif. Ils peuvent toutefois demander à bénéficier de la cotisation minimale.

L'article L. 613-11 du code de la sécurité institue également un droit d'option pour la cotisation minimale pour les cotisations et contributions sociales dues au titre d'une activité indépendante exercée par les bénéficiaires du revenu de solidarité active d'une part, et de la prime d'activité d'autre part.

Le présent article a été adopté par l'Assemblée nationale à l'occasion du vote de quatre amendements identiques déposés par nos collègues Marie-Noëlle Battistel, Frédérique Lardet ainsi que plusieurs membres des groupes Libertés et Territoires et La République en Marche et ayant reçu un avis défavorable de la commission et du Gouvernement.

Son I complète l'article L. 613-11 pour ajouter à la liste des catégories de travailleurs indépendants non soumis à l'obligation de cotisation minimale le cas des travailleurs exerçant une activité saisonnière à titre accessoire.

Le II compense la perte des recettes pour les organismes de sécurité sociale par une majoration des droits sur les tabacs.

II - La position de la commission

La loi de financement pour 2016 avait rétabli l'obligation de la cotisation minimale pour les travailleurs indépendants pluriactifs, dont font partie les travailleurs saisonniers, au motif que certains travailleurs indépendants pouvaient tirer une part importante de leurs revenus de leur activité indépendante, même avec de faibles revenus. Dès lors, la dispense de cotisation minimale pouvait avoir des effets négatifs en particulier sur leurs droits à retraite.

En l'espèce, nos collègues députés ont soutenu cet amendement pour tenir compte de la situation particulière des moniteurs de ski. Alors que le passage au statut de micro-entrepreneur pourrait être une solution, ces derniers rencontrent des difficultés pour y accéder en raison de l'impossibilité pour un micro entrepreneur de déduire ses frais professionnels. Or, comme l'a reconnu notre collègue rapporteur général, les frais professionnels des moniteurs (matériel de ski, transports voire hébergement) peuvent atteindre 75 % de leurs revenus d'activité.

Si votre commission est soucieuse de limiter les cas particuliers, il semble que cette disposition répond à court terme au besoin des moniteurs de ski dans l'attente, le cas échéant, d'une adaptation du régime de micro-entrepreneur. Elle n'entraîne pas non plus une perte de recette significative pour la sécurité sociale.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 8 quater (nouveau)
Inclusion du secteur de la presse dans le régime
d'exonération renforcé propre à certaines collectivités d'outre-mer

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'inclure le secteur de la presse dans le régime d'exonération dans le régime d'exonération de cotisations patronales renforcé propre à certaines collectivités d'outre-mer.

I - Le dispositif proposé

A. Les exonérations de cotisations et contributions patronales dites « LODEOM »

Depuis l'entrée en vigueur de la « loi LODEOM »26(*), les employeurs localisés en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin bénéficient d'un régime d'exonérations spécifiques en lieu et place des allègements généraux applicables dans l'Hexagone27(*), régi par l'article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale.

Ce régime est ouvert :

- aux employeurs occupant moins de onze salariés. Néanmoins, si l'effectif vient à atteindre ou dépasser le seuil de onze salariés, le bénéfice intégral de l'exonération est maintenu dans la limite des onze salariés précédemment occupés ou, en cas de départ, remplacés ;

- aux entreprises, quel que soit leur effectif, des secteurs du bâtiment et des travaux publics, de l'industrie, de la restauration, de la presse, de la production audiovisuelle, de l'environnement, de l'agronutrition, des énergies renouvelables, des nouvelles technologies de l'information et de la communication et des centres d'appel, de la pêche, des cultures marines, de l'aquaculture, de l'agriculture, du tourisme, y compris les activités de loisirs s'y rapportant, du nautisme, de l'hôtellerie, de la recherche et du développement, ainsi qu'aux entreprises bénéficiaires du régime de perfectionnement actif défini à l'article 256 du règlement (UE) n° 952/2013 du Parlement européen et du Conseil du 9 octobre 2013 établissant le code des douanes de l'Union ;

- aux entreprises de transport aérien assurant les liaisons internes, ou entre ces collectivités, ou entre ces collectivités et l'Hexagone ;

- et aux entreprises assurant la desserte maritime ou fluviale de plusieurs points de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique, de La Réunion, de Saint-Barthélemy ou de Saint-Martin, ou la liaison entre les ports de ces départements ou collectivités ou la liaison entre les ports de La Réunion et de Mayotte.

Ce régime a été revu dans le cadre de la LFSS pour 2019 afin d'être adapté aux conséquences de la fin du crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE).

Depuis lors, les collectivités de Saint-Martin et Saint-Barthélemy font l'objet d'un dispositif spécifique, codifié à l'article L. 752-3-3 du code de la sécurité sociale, qui n'est pas concerné par des dispositions du présent PLFSS.

Dans les autres collectivités (Guadeloupe, Guyane, Martinique et La Réunion), la réforme de la loi LODEOM a abouti à la définition de trois barèmes d'exonération de l'ensemble des cotisations et contributions concernés par les allègements généraux « de droit commun », parmi lesquels deux sont concernés par des dispositions du présent PLFSS28(*) :

- un régime dit « de compétitivité renforcée » pour les entreprises de moins de 250 salariés et ayant réalisé un chiffre d'affaires de moins de 50 millions d'euros et actives dans les secteurs de l'industrie, de la restauration, de l'environnement, de l'agronutrition, des énergies renouvelables, des nouvelles technologies de l'information et de la communication et des centres d'appel, de la pêche, des cultures marines, de l'aquaculture, de l'agriculture, du tourisme, y compris les activités de loisirs s'y rapportant, du nautisme, de l'hôtellerie, de la recherche et du développement, ainsi qu'aux entreprises bénéficiaires du régime de perfectionnement actif défini à l'article 256 du règlement (UE) n° 952/2013 du Parlement européen et du Conseil du 9 octobre 2013 établissant le code des douanes de l'Union29(*). Pour ces employeurs, l'allègement est total pour les rémunérations jusqu'à 1,7 SMIC et dégressif jusqu'à devenir nul pour les rémunérations de 2,7 SMIC ;

- un régime dit « de compétitivité » concernant les autres entreprises entrant dans le champ de la loi « LODEOM ». L'allègement est alors total jusqu'à 1,3 SMIC est devient nul à partir de 2,2 SMIC.

Le graphique suivant permet de comparer ces deux régimes en faisant apparaître en clair la pente d'exonération du régime dit de compétitivité renforcé (et son effet cumulé avec d'autres exonérations de droit commun), la courbe en pointillé représentant les effets du régime de compétitivité « simple ».

Source : ACOSS (AM : assurance maladie, AF : allocations familiales)

B. L'élargissement proposé du champ du régime de compétitivité renforcé

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement, à l'initiative de nombreux députés dont David Lorion, Nadia Ramassamy, Hélène Vainqueur-Christophe, Max Mathiasin et Olivier Serva, propose d'inclure la presse parmi les secteurs éligibles au régime de compétitivité renforcé, dès lors que les conditions de nombre de personnes employées et de chiffre d'affaires sont remplies.

II - La position de la commission

Votre commission n'est pas opposée à l'élargissement du dispositif de compétitivité renforcée au secteur de la presse, qui était d'ailleurs inclus dans ce périmètre jusqu'à la réforme de la LFSS pour 2019, d'autant que le coût (non précisé) du dispositif sera compensé à la sécurité sociale.

Elle n'a donc pas adopté d'amendement à cet article.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 8 quinquies (nouveau)
Extension des seuils d'exonération du régime d'exonération renforcé propre à certaines collectivités d'outre-mer

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'accentuer les exonérations de cotisations et contributions patronales du dispositif dit « de compétitivité renforcée » issue de la loi LODEOM.

I - Le dispositif proposé

Le dispositif dit « LODEOM » d'exonérations de cotisations et contributions des employeurs spécifiques à certaines collectivités d'outre-mer est présenté au sein du commentaire de l'article 8 quater du présent PLFSS.

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales et du Gouvernement qui a fait adopter un sous-amendement, à l'initiative de nombreux députés dont David Lorion, Nadia Ramassamy, Hélène Vainqueur-Christophe, Max Mathiasin et Olivier Serva, propose d'accentuer les exonérations de cotisations et contributions patronales du dispositif dit « de compétitivité renforcée » issue de la loi LODEOM.

Ainsi, l'exonération de l'ensemble des cotisations et contributions patronales concernés par les allègements généraux de droit commun serait désormais totale pour les rémunérations inférieures ou égales à 2 SMIC (au lieu de 1,7 SMIC). La réduction serait ensuite dégressive jusqu'à un point de sortie qui s'établirait, comme actuellement, à 2,7 SMIC.

Le graphique suivant permet de comparer ces deux régimes en faisant apparaître en clair la pente d'exonération du dispositif proposé (et son effet cumulé avec d'autres exonérations de droit commun), la courbe en pointillé représentant les effets du régime de compétitivité renforcée actuel.

Source : ACOSS (AM :assurance maladie, AF : allocations familiales)

II - La position de la commission

La commission n'est pas opposée au nouveau renforcement du régime de compétitivité renforcée proposée par le présent article, d'autant que son coût pour la sécurité sociale, évalué à 36 millions d'euros lors des débats à l'Assemblée nationale, sera compensé par l'État.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 9
Non-assujettissement aux cotisations
et contributions sociales des indemnités spécifiques
de rupture conventionnelle dans la fonction publique

Objet : Cet article étend à la fonction publique le régime d'exonération des cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle versées dans le secteur privé.

I - Le dispositif proposé

A. L'indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans le secteur privé bénéficie d'un régime particulier d'exonération de cotisations et de contributions sociales

L'article 72 de la loi du 6 août 2019 de transformation de la fonction publique30(*) institue à compter du 1er janvier 2020 une procédure de rupture conventionnelle au sein de la fonction publique, inspirée du dispositif de rupture conventionnelle applicable aux salariés du secteur privé.
Cet élargissement est destiné à faciliter la mobilité et la reconversion des agents publics.

Alors que le dispositif fait l'objet d'une expérimentation de cinq ans31(*) pour les agents titulaires de la fonction publique, il sera applicable de façon pérenne pour les agents contractuels dès le 1er janvier 2020.

La rupture conventionnelle dans la fonction publique
à compter du 1er janvier 2020

Un accord entre l'agent et son employeur public pourra désormais prévoir la rupture du lien au service entre l'agent et l'administration. Une convention doit alors être signée par les deux parties pour fixer les conditions de la cessation définitive d'activité, notamment le montant de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle.

La rupture conventionnelle constitue un nouveau cas de cessation définitive des fonctions qui entraîne radiation des cadres et perte de la qualité de fonctionnaire. Fixés à l'article 24 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, les autres cas sont : l'admission à la retraite, la démission régulièrement acceptée, le licenciement et la révocation. La rupture conventionnelle est alors exclue.

Les personnels concernés par la possibilité d'une rupture conventionnelle sont les agents titulaires des trois versants de la fonction publique, les agents recrutés par contrat à durée indéterminée et les personnels affiliés au régime de régime des pensions des ouvriers et établissements industriels de l'Etat. Sont donc exclus du dispositif : les fonctionnaires stagiaires, les fonctionnaires ayant atteint l'âge leur permettant de partir à la retraite à taux plein et les fonctionnaires détachés en qualité d'agent contractuel.

Dans les six années suivant une rupture conventionnelle, si le fonctionnaire réintègre la fonction publique avec laquelle il avait conclu cette rupture, il est tenu de rembourser les sommes perçues au titre de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle.

La rupture conventionnelle ouvre le droit au bénéfice de l'allocation de retour à l'emploi (ARE) pour l'agent public concerné.

Dans le secteur privé, la rupture conventionnelle entraîne le versement au salarié d'une indemnité : l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle (ISRC). Son montant ne peut être inférieur à celui de l'indemnité de licenciement et elle bénéficie à concurrence des montants définis par la loi du même régime fiscal32(*) et social.

En matière sociale, une fraction de l'ISRC peut être exclue de l'assiette des cotisations sociales33(*) mais aussi de celle de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS)34(*).

Pour les cotisations sociales, il s'agit de la part d'ISRC non imposable inférieure à deux fois le plafond annuel de sécurité sociale (PASS).

Pour la CSG-CRDS, il s'agit de la part d'indemnité, indépendamment de leur assujettissement à l'impôt sur le revenu, inférieure soit au montant de l'indemnité légale ou conventionnelle, soit à deux fois le PASS si ce montant est inférieur.

Les indemnités dont le montant est supérieur à 10 fois le PASS sont intégralement soumises aux cotisations sociales et à la CSG-CRDS.

B. Le présent article duplique pour le secteur public le régime social de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle versée aux salariés du secteur privé

Le I modifie le III de l'article L. 136-1-1 du code de la sécurité qui fixe la liste des exclusions de l'assiette de la CSG. Reprenant les termes du 7° de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, il dispose que les indemnités spécifiques de rupture conventionnelle versées aux fonctionnaires, aux ouvriers des établissements publics de l'État et aux agents contractuels de droit public sont exclues de l'assiette de la CSG dans la limite de deux fois le plafond annuel de la sécurité sociale.

Il précise par ailleurs que les indemnités supérieures à dix fois ce plafond sont intégralement assujetties.

Le II prévoit le même dispositif d'exclusion de l'ISRC et de double plafond pour « l'assiette de l'ensemble des cotisations sociales d'origine légale et réglementaire à la charge des agents publics et de leurs employeurs ».

Le III prévoit enfin que cette exonération déroge à l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale par lequel toute mesure de réduction de cotisations ou contributions de sécurité sociale donne lieu à compensation intégrale par le budget de l'État.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Cette mesure complète le dispositif de rupture conventionnelle dans le secteur public en alignant le régime social de l'indemnité spécifique de rupture conventionnelle sur les règles en vigueur dans le secteur privé.

L'absence de référence à une indemnité légale, comme dans le secteur privé, rend potentiellement l'ISRC du secteur public plus généreuse.

En effet, l'ISRC dans le privé est exonérée de CSG-CRDS et de cotisations sociales dans la limite de l'indemnité légale ou, si elle est supérieure, du plafond des deux PASS. L'indemnité légale étant fonction du salaire et de l'ancienneté, elle peut être d'un montant relativement faible pour les salariés ayant peu d'ancienneté. Le montant d'ISRC, exonéré de cotisations sociales et de CSG, est alors faible.

Or, dans le public, l'absence de référence à une indemnité légale fait qu'un jeune agent en début de carrière obtenant une rupture conventionnelle peut bénéficier d'une indemnité intégralement exonérée et ce jusqu'à hauteur de deux PASS.

Il conviendra d'examiner la réalité de cette différence de traitement en fonction du bilan qui sera tiré dans les années à venir du profil des agents bénéficiant de la rupture conventionnelle.

Aux termes de l'étude d'impact, le coût budgétaire sera limité
(9 millions d'euros en 2020 pour 1 000 départs) et ne représente qu'une perte de recettes potentielles de la sécurité sociale puisque le dispositif n'est pas encore mis en oeuvre.

Si votre commission partage l'objectif de cet article, elle considère la mesure de non-compensation de la perte de recettes à la sécurité sociale comme n'étant pas justifiée. La création du dispositif de rupture conventionnelle dans la fonction publique relève de la politique de l'État en tant qu'employeur afin d'assurer une mobilité plus forte au sein de ses cadres.

Dès lors, le financement de cette indemnité relève bien d'une politique sectorielle porté par le ministère chargé de la fonction publique et doit être intégralement couvert par des crédits budgétaires.

Votre commission a donc adopté un amendement n° 160 visant à supprimer le III de cet article.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 9 bis (nouveau)
Exclusion du dédommagement du proche aidant
d'un bénéficiaire de la prestation de compensation du handicap
de l'assiette de l'impôt sur le revenu, de la CSG et de la CRDS

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'exclure la prestation de compensation du handicap et du dédommagement du proche aidant de l'assiette de l'impôt sur le revenu, de la CSG et de la CRDS.

I - Le dispositif proposé

A. Le statut fiscal et social du dédommagement au proche aidant versé par une personne handicapée

Depuis la loi du 11 février 2005, toute personne handicapée résidant de façon stable et régulière en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin ou à Saint-Pierre-et-Miquelon, dont l'âge est inférieur à une limite fixée par décret35(*) et dont le handicap répond à des critères définis par décret prenant notamment en compte la nature et l'importance des besoins de compensation au regard de son projet de vie a droit à une prestation de compensation (PCH).

Cette prestation peut être versée, selon le choix du bénéficiaire, en nature ou en espèces. Elle bénéficie aujourd'hui à plus de 284 000 personnes, pour un coût global de 1,9 milliard d'euros.

L'article L. 245-3 précise les affectations possibles de la PCH, parmi lesquelles figure le financement des charges liées à un besoin d'aides humaines, y compris, le cas échéant, celles apportées par les aidants familiaux.

Dans ce cas, aux termes de l'article L. 245-12 du même code, le dédommagement de l'aidant familial est pris en compte pour la détermination de l'assiette de la CSG au titre des revenus d'activité. Des dispositions miroir figurent aux articles L. 136-1-3 et L. 136-5 du code de la sécurité sociale. De ce fait, ce même dédommagement est soumis à la CRDS.

Le dédommagement de l'aidant familial est enfin soumis à l'impôt sur le revenu et doit être déclaré dans la catégorie des bénéfices non commerciaux (BNC)36(*).

B. L'exclusion proposée du dédommagement des assiettes fiscale et sociale

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales, propose d'exclure le dédommagement versé au proche aidant par une personne handicapée au moyen de la PCH de l'assiette de la CSG, de la CRDS et de l'impôt sur le revenu.

À cette fin, il est proposé, d'une part, de supprimer la phrase de l'article L. 245-12 du code de l'action sociale et des familles qui posait le principe de l'assujettissement de cette compensation à la CSG au titre des revenus d'activité (I du présent article) et de modifier en conséquence les articles L. 136-1-3 et L. 136-5 du code de la sécurité sociale (III du présent article).

Par ailleurs, le II du présent article propose de compléter le 9° ter de l'article 81 du code général des impôts afin de mentionner les versements perçus à titre de dédommagement par les aidants familiaux à l'aide de la PCH parmi les sommes « affranchies de l'impôt » sur le revenu. Le IV propose enfin que cet affranchissement s'applique à l'impôt sur le revenu dû au titre de l'année 2020 et des années suivantes (en visant semble-t-il à tort le III du présent article, consacré à la CSG).

II - La position de la commission

La commission approuve l'insertion de ce dispositif par l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, au sein de ce PLFSS.

Cette initiative s'inscrit en cohérence avec la proposition de loi du président Alain Milon que vient d'adopter le Sénat afin d'améliorer l'effectivité du droit à la PCH. En effet, la nécessité de déclarer le dédommagement de l'aidant familial a pu conduire des personnes handicapées et leurs proches à renoncer à leurs droits.

De plus, le coût modique du dispositif proposé pour les finances sociales (de l'ordre de 2 millions d'euros) illustre d'ailleurs une probable sous-déclaration des dédommagements, notamment lié à la méconnaissance par les intéressés des règles fiscales et sociales qui l'entourent.

La commission a donc simplement adopté un amendement rédactionnel, visant à corriger une erreur de référence (amendement n° 171).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 9 ter (nouveau)
Révision du champ d'application et du barème
de la taxe sur les « prémix »

Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale par l'adoption d'un amendement du rapporteur général, étend aux boissons aromatisées à base de vin la taxe sur les boissons mélangeant des produits alcooliques et des boissons non alcoolisées sucrées, dites « prémix ».

I - Le dispositif proposé

· Les années 1990 ont été marquées par l'essor de la commercialisation des boissons issues du mélange de produits alcooliques, comme les eaux-de-vie (vodka, rhum, gin, whisky...) ou le vin, le cidre et la bière, avec des boissons très sucrées (sodas, limonade, cola, jus de fruit, sirop...). Face à l'enjeu de santé publique associé à la consommation de ces produits essentiellement destinés aux publics jeunes, ces boissons, également appelées « prémix » ou « alcopops », ont été soumises à une taxe à compter de l'entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 199737(*). Les effets de cette mesure fiscale se sont rapidement fait sentir : selon les données de l'office français des drogues et des toxicomanies (OFDT), les ventes de prémix sont tombées à 100 000 en 1997, contre 950 000 en 1996.

· À l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à la santé publique en 2004, le dispositif de taxation des boissons alcoolisées à base de mélange a été renforcé afin de tenir compte de la quantité de sucre présente dans la boisson et de supprimer la référence à la taille du conditionnement38(*). Cette révision de la réglementation avait également réintégré dans le champ de la taxe les mélanges d'eau et d'alcool qui en avaient été retirés en 1999. À la suite de cette réforme, une baisse de 40 % sur les ventes de prémix a été observée en 2005.

· Une faille dans le dispositif de taxation des prémix est néanmoins exploitée par les industriels qui ont développé des boissons aromatisées à base de vin, des cocktails aromatisés comprenant des quantités limitées de vin ou encore des vins aromatisés, dès lors que les mélanges à base de vin ne sont pas soumis à la taxe sur les prémix. En application de l'article 1613 bis du code général des impôts, dont les conditions d'application sont explicitées par une circulaire du 8 février 201739(*), les boissons soumises à la taxe doivent répondre aux deux critères cumulatifs suivants :

1er critère : le titre alcoométrique doit être compris entre 1,2 % par volume et 12 % par volume. Les panachés et mélanges de bières et de limonade, dont le titre alcoométrique est généralement compris entre 0,5 %/volume et 1,2 %/volume, échappent donc généralement à la taxe « prémix ». Ces mélanges demeurent néanmoins soumis au droit spécifique sur les bières40(*). Comme justification à cette « fourchette » de titre alcoométrique pour l'application de la taxe « prémix », le Gouvernement met en avant le fait que les boissons qui titrent à plus de 12 %/volume ne sont pas principalement destinées aux jeunes consommateurs ;

2nd critère : les mélanges doivent remplir les critères mentionnés soit au a) du I de l'article 1613 bis du code général des impôts, soit au b) du même I :

Ø les mélanges définis au a) du I de l'article 1613 bis du code général des impôts comprennent :

· une ou plusieurs boissons dont le titre alcoométrique n'excède pas 1,2 %/volume ;

· et une ou plusieurs des boissons alcooliques suivantes :

§ des boissons fermentées (vin mousseux ou non, cidre, poiré...) visées à l'article 435 du code général des impôts ;

§ des produits intermédiaires (vins doux naturels, vins de liqueur, porto, pineau...) visés au a du I de l'article 520 A du code général des impôts ;

§ des liqueurs et spiritueux (whisky, gin, vodka, rhum...) visés au b du I de l'article 401 du code général des impôts ;

§ des bières ou boissons assimilées visés au a du I de l'article 520 A du code général des impôts ;

Ø les mélanges définis au b) du I de l'article 1613 bis du code général des impôts sont des produits alcooliques qui contiennent plus de 35 grammes de sucre ou une édulcoration équivalente. En application du b) du I de l'article 1613 bis du code général des impôts, sont spécifiquement exclues du champ d'application de la taxe :

· les boissons définies au règlement modifié n° 110/2008 du Conseil du 15 janvier 2008 relatif à la définition, à la désignation et à la présentation des boissons spiritueuses (rhum, whisky, boissons anisées comme le Pastis® et liqueurs...) et dont le titre alcoométrique est supérieur à 15 %/volume ;

· les boissons définies au règlement modifié n° 251/2014 du Parlement européen et du Conseil du 26 février 201441(*) et qui recouvrent les vins aromatisés, les boissons aromatisées à base de vin et les cocktails aromatisés de produits viti-vinicoles. Sont ainsi exclus du champ de la taxe, au titre de ce règlement, les vermouths comme le Martini® ;

· les boissons définies à l'annexe XI ter du règlement (CE) n° 1234/2007 du Conseil du 22 octobre 200742(*). Il s'agit des vins de raisins frais (vins tranquilles, vins mousseux, vins pétillants...) et des vins de liqueur ;

· les boissons définies au 5° de l'article 458 du code général des impôts, à savoir les cidres et poirés tels que définis par le décret n° 53-978 du 20 septembre 1953, et cidres aromatisés tels que définis par le décret n° 87-599 du 29 juillet 1987.

Dans la mesure où les a) et b) du I de l'article 1613 bis du code général des impôts sont exclusifs l'un de l'autre43(*), les vins aromatisés et toutes les boissons résultant d'un mélange sucré à base de vin, ainsi que les cidres et poirés échappent à la taxe sur les prémix.

· Selon les données de l'OFDT, les prémix restent populaires auprès des jeunes : en 2017, les prémix étaient les boissons les plus populaires pour 26 % des jeunes de 17 ans, derrière les bières et les spiritueux, mais devant le champagne et les vins44(*). La distribution de vins aromatisés, titrés parfois à 7° ou 8°, est portée par un marketing particulièrement agressif dirigé prioritairement vers les jeunes, qui mise sur des contenants plus petits (33 centilitres, contre 75 centilitres auparavant) et une transition du sucre vers l'alcool avec des références aux confiseries (rosé sucette, rosé bubble gum, rosé caramel...) ou aux fruits (rosé pamplemousse, rosé pêche...).

Certains vins aromatisés, mélangés avec des sirops ou des arômes artificiels pour imiter le goût du chocolat blanc, de fruits ou encore de cocktails en tout genre (« piña colada », « mojito »...), titrent jusqu'à 11,5°. Le marché des prémix à base de vin s'est ainsi développé de façon exponentielle dans la période récente, leurs ventes ayant plus que doublé entre mars 2012 et mars 201345(*).

· Dans ce contexte, l'article 9 ter du PLFSS pour 2020, inséré à l'Assemblée nationale par un amendement de la commission des affaires sociales à l'initiative de la députée Audrey Dufeu-Schubert, modifie l'article 1613 bis du code général des impôts à deux égards :

- la référence au règlement n° 1601/91 du Conseil du 10 juin 1991, désormais abrogé et auquel s'est substitué le règlement modifié n° 251/2014 du Parlement européen et du Conseil du 26 février 2014, est supprimée. Cette suppression permet d'inclure dans le champ de la taxe sur les prémix les vins aromatisés, les boissons aromatisées à base de vin et les cocktails aromatisés de produits viti-vinicoles ;

- de différencier le montant de la taxe selon qu'elle s'applique aux prémix à base de vin ou qu'elle s'applique aux autres prémix. Le montant de la taxe sur les prémix incluant des boissons définis à l'article 435 du code général des impôts (boissons fermentées telles que les vins mousseux ou non, cidre, poiré...) sera de 3 euros par décilitre d'alcool pur, et le montant de la taxe sur les autres prémix sera de 11 euros.

II - La position de la commission

· Votre commission approuve pleinement l'inclusion des mélanges à base de vin dans le champ de la taxe sur les prémix. Le Sénat avait du reste déjà inclus cette mesure en première lecture dans le PLFSS pour 2019, en adoptant un amendement en ce sens de notre collègue Jocelyne Guidez. Cette disposition n'avait cependant pas été retenue dans le texte adopté définitivement par l'Assemblée nationale.

Votre commission s'interroge néanmoins sur l'opportunité de différencier le montant de la taxe, selon que le mélange contient du vin ou pas. Le lissage de l'impact de cette taxe pour le secteur des vins aromatisés n'est justifié par aucun motif de santé publique. Il n'y a pas lieu, sur le long terme, de traiter différemment les prémix à base de vin et les autres prémix, les premiers faisant au moins autant de dégâts auprès des jeunes dans leur comportement vis-à-vis de l'alcool. D'un point de vue économique, la taxe n'aura du reste qu'un impact très limité sur les producteurs français puisque les prémix à base de vin sont très majoritairement composés de vins étrangers.

· Dans ces conditions, votre commission a adopté un amendement tendant à relever progressivement, sur une durée de cinq ans, le montant de la taxe sur les vins aromatisés pour l'aligner, à terme, sur celui applicable à toutes les boissons « prémix » (amendement n° 172).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 9 quater (nouveau)
Exclusion de l'assiette de la CSG d'une fraction des rémunérations
perçues par les détenus exerçant une activité dans le cadre pénitentiaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, d'exclure de l'assiette de la CSG une fraction des rémunérations perçues par les détenus exerçant une activité dans le cadre pénitentiaire.

I - Le dispositif proposé

Lorsqu'une personne détenue effectue un travail pour le compte de l'administration pénitentiaire et est rémunérée par les crédits affectés au fonctionnement des services généraux, sa rémunération bénéficie de plusieurs dispositifs particuliers. Ainsi, l'assiette de la cotisation d'assurance vieillesse est calculée mensuellement sur la base de 67 fois le SMIC horaire. De plus, la cotisation d'allocation familiale n'est pas appelée et le taux de la cotisation maladie est minoré. Enfin, la CSG est due au taux réduit de 5,7 %, fixé depuis 1998 sur des bases juridiques informelles, en raison du faible niveau des rémunérations concernées46(*).

Ce caractère informel a récemment conduit la justice à contester l'existence de ce taux spécifique de 5,7 %.

Le présent article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, soutenue par la commission, propose de légaliser la pratique de l'application de ce taux réduit pour les personnes détenues exerçant une activité dans le cadre pénitentiaire.

À cette fin, le taux de 5,7 % n'existant pas par ailleurs en matière de CSG, il est proposé de l'atteindre en appliquant le taux normal de 9,2 % après abattement d'assiette. Le 1° du III de l'article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale serait donc complété de façon à ce que ne soit pas soumise à la CSG « la fraction de la rémunération versée aux personnes [détenues] qui n'excède pas, au titre d'un mois civil, un pourcentage de la rémunération réelle fixé par décret ».

II - La position de la commission

La commission n'est pas opposée au dispositif proposé, qui légalise une situation de fait et ne concerne qu'une très faible masse salariale.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 9 quinquies (nouveau)
Exonération de la contribution sur les avantages de préretraite
du dispositif de reconnaissance de la pénibilité et de cessation anticipée d'activité de la branche des ports et de la manutention portuaire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, exonère de la contribution sur les avantages de préretraite et de cessation anticipée d'activité le dispositif conventionnel mis en place dans la branche professionnelle des ports et de la manutention portuaire de reconnaissance de la pénibilité et de cessation anticipée d'activité.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 137-10 du code de la sécurité sociale institue une contribution assise sur les avantages de préretraite ou cessation anticipée d'activité versés sous quelque forme que ce soit, au taux de 50 %.

Créée lors de la réforme des retraites de 2003, cette taxe sur les préretraites d'entreprise frappe les sommes versées après la rupture du contrat de travail. Comme l'expliquait un rapport récent de votre commission47(*), à la différence des préretraites suivant une simple suspension du contrat de travail, la préretraite postérieure à une rupture du contrat n'est pas considérée comme un salaire. Les rentes servies ne sont donc pas soumises aux cotisations sociales.

Afin de rendre moins attractif ce dispositif pour l'employeur et avec comme objectif de maintenir les seniors en emploi, la loi du 21 août 2003 a donc institué une taxe sur les sommes versées dans le cadre des préretraites d'entreprise au taux de 23,85 %, augmenté à 50 % en 2007.

Le présent article, adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, vise à soustraire de cette contribution les sommes versées dans le cadre du dispositif de reconnaissance de la pénibilité et de cessation anticipée d'activité de la branche ports et manutention.

Résultant de l'accord de branche du 16 avril 2011 relatif à la cessation anticipée d'activité, ce dispositif permet aux salariés des ports et des entreprises de manutention portuaire exerçant certains métiers (ouvriers dockers, agents de maintenance portuaire, haleurs, lamaneurs...) d'anticiper de trois ans leur fin d'activité professionnelle.

Cette exonération se justifierait, selon l'exposé des motifs, par le fait que « l'objectif de l'accord est de protéger une population qui présente des risques réels de développement de pathologies liées à la pénibilité ».

Le second alinéa prévoit en revanche que les sommes versées dans le cadre de la cessation anticipée d'activité seront soumises au forfait social dont le taux est actuellement de 20 %.

II - La position de la commission

Le dispositif de reconnaissance de la pénibilité et de cessation anticipée d'activité de la branche des ports et de la manutention portuaire vise à répondre à la pénibilité des métiers concernés.

Il est toutefois regrettable que cette réponse à une pénibilité indéniable n'emprunte pas une forme qui soit plus susceptible de favoriser la prévention engageant les personnes concernées à rester moins longtemps dans un poste pénible.

Votre rapporteur ne peut qu'engager les partenaires du dialogue social de la branche à s'engager dans cette voie à l'occasion du renouvellement de l'accord de 2011 afin qu'ils s'accordent sur des dispositifs plus favorables à la prévention et au maintien dans l'emploi des seniors dans le cadre d'une meilleure gestion des fins de carrière.

Il rappelle que, dans cette logique, une exonération comparable appliquée au transport routier par les LFSS pour 2017 et 2018 a été bornée dans le temps, afin de favoriser la conclusion d'un nouvel accord.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 9 quinquies
Contribution exceptionnelle
des organismes complémentaires d'assurance maladie

Objet : Le présent article a pour objet d'instaurer, pour la seule année 2020, une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires d'assurance maladie à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, au travers d'une augmentation provisoire de la taxe de solidarité additionnelle.

Le Sénat, à l'initiative de la commission, avait inséré dans le PLFSS pour 2019 un article qui augmentait provisoirement la taxe de solidarité additionnelle (TSA) aux cotisations d'assurance maladie complémentaire, définie à l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, notamment dans le but de conserver l'équilibre alors prévu des comptes de la sécurité sociale en 201948(*).

Le présent article, quoique voisin dans son dispositif, répond à une logique différente, de protection des personnes assurées auprès des organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM).

En effet, plusieurs représentants des OCAM manifestent de plus en plus clairement l'intention de procéder prochainement à des hausses de tarif conséquentes du fait de l'application progressive du « reste à charge zéro » pour les lunettes et les prothèses dentaires ou auditives.

Or de telles hausses seraient particulièrement inopportunes et injustifiées. Outre qu'elles trahiraient l'esprit de la LFSS pour 2019 qui a prévu la mise en place progressive de ce « reste à charge zéro »49(*), elles creuseraient encore les marges d'efficience dont disposent les organismes complémentaires. À cet égard, il convient de rappeler que la Cour des comptes, dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de 2016, a mis en lumière que la souscription d'une couverture santé complémentaire engendre pour les ménages un surcoût pouvant être estimé (en 2014) à 7 milliards d'euros au moins par rapport au montant des dépenses de santé couvertes par ces contrats. Selon la Cour, ce surcoût est lié essentiellement aux frais de gestion des organismes complémentaires (pour 6,4 milliards d'euros).

Le présent article propose donc, à titre conservatoire, d'augmenter, pour la seule année 2020, la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire, définie à l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, en passant son taux de 13,27 % à 14,30 %. Dès le 1er janvier 2021, le taux de la TSA serait ramené à 13,27 %. Le produit supplémentaire ainsi dégagé serait de l'ordre de 400 millions d'euros.

Cette « clause de sauvegarde » aurait vocation à évoluer, au cours de la navette parlementaire, en fonction des engagements de modération tarifaire que pourraient prendre les OCAM. Elle enverrait en tout cas de cause aux professionnels concernés le message que le Parlement ne resterait pas sans réaction face à des hausses de tarifs qui pénaliseraient de manière injustifiée le pouvoir d'achat des assurés.

La commission vous demande d'adopter un article additionnel ainsi rédigé (amendement n° 194).

CHAPITRE II

SIMPLIFIER ET MODERNISER
LES RELATIONS AVEC L'ADMINISTRATION

Article 10
Unification du recouvrement dans la sphère sociale

Objet : Cet article procède à l'unification du recouvrement dans la sphère sociale autour du réseau des Urssaf et simplifie et sécurise les démarches déclaratives des entreprises via la déclaration sociale nominative (DSN).

I - Le dispositif proposé

A. L'unification du recouvrement des cotisations sociales au sein de l'Acoss et la consolidation de ses compétences

1. Le droit existant

· L'unification du recouvrement des cotisations sociales : un mouvement engagé depuis 2011

L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), tête de réseau des 22 unions de recouvrement de sécurité sociale et des allocations familiales (Urssaf) est l'organe de recouvrement des cotisations et contributions sociales du régime général de la sécurité sociale.

Progressivement, ses compétences se sont élargies à un champ plus large que le seul régime général. En 2011, l'Acoss a repris le recouvrement des cotisations et contributions finançant l'Unédic50(*), ce qui s'est traduit par une simplification des démarches des entreprises et une amélioration du taux de recouvrement.

Les réformes successives du régime social des indépendants, jusqu'à son intégration définitive dans le régime général51(*), ont également permis de confier le recouvrement des cotisations et contributions des travailleurs indépendants à l'Acoss.

Plus récemment encore52(*), ce sont les contributions relatives à l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (OETH) et à la formation professionnelle ainsi que la taxe d'apprentissage dont le recouvrement a été confié aux Urssaf et sera effectif le 1er janvier 2021. Ces dernières recouvrent également le versement transport dont l'assiette est constituée des revenus d'activité et les recettes sont affectées aux autorités organisatrices de transport.

De même, le transfert progressif du recouvrement du régime spécial de sécurité sociale des marins vers l'Acoss a été engagé. L'objectif figure dans la convention d'objectifs et de gestion 2016-2020 entre l'État et l'établissement national des invalides de la marine (Enim). L'article 18 de la LFSS pour 2019 modifie l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale qui fixe les missions de l'Acoss pour intégrer dans son champ de compétence le recouvrement des cotisations et contributions sociales des régimes obligatoires de sécurité sociale (3° de l'article L. 225-1-1). De plus, depuis la LFSS pour 201653(*), l'Acoss est déjà chargée de prélever les cotisations d'allocations familiales, la CSG ainsi que les contributions d'assurance chômage des marins.

· La persistance de quatre grands réseaux de recouvrement et d'une pluralité de petits acteurs dans la sphère sociale

Actuellement, quatre réseaux de recouvrement existent dans la sphère sociale :

- l'Acoss et ses 22 Urssaf pour le recouvrement du régime général, de l'Unédic et d'un certain nombre de contributions sociales affectées à d'autres sphères que la sécurité sociale ;

- l'Agirc-Arrco et ses 13 groupes de protection sociale (GPS), chargés de recouvrer les cotisations et contributions de retraite complémentaire des salariés du secteur privé. 800 personnes équivalents temps plein (ETP) recouvrent chaque année environ 75 milliards d'euros de recettes ;

- la Caisse des dépôts et consignations, chargée par l'intermédiaire de sa direction des retraites et de la solidarité de la gestion de trois régimes couvrant la fonction publique : la caisse nationale de retraite des agents titulaires des fonctions publiques territoriale et hospitalière (CNRACL), l'institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'État des collectivités publiques (Ircantec) et l'établissement de retraite additionnelle de la fonction publique (ERAFP). Le recouvrement représente 27 milliards d'euros annuels de cotisations encaissées, dont 21 pour la seule CNRACL, auprès de 63 000 employeurs et mobilise 47 ETP. Si les régimes gérés par la Caisse des dépôts présentent des caractéristiques très différentes, leur gestion fait l'objet de procédures centralisées (gestion des comptes employeurs, immatriculation, recouvrement proprement dit...) ;

- enfin la Mutualité sociale agricole et les 35 caisses de son réseau : n'étant pas concernée par la reprise de son activité de recouvrement, elle n'est même pas mentionnée dans l'étude d'impact comme réseau de recouvrement de la sphère sociale. L'activité participe pourtant du rôle de « guichet unique » que joue la MSA dans le monde agricole.

Outre ces quatre principaux réseaux, le recouvrement dans la sphère sociale est le fait d'acteurs multiples que sont les caisses chargées de la gestion des régimes autonomes ou spéciaux de retraite. Il s'agit principalement des régimes spéciaux à employeur unique (service des retraites de l'État, SNCF, RATP, Banque de France, Comédie-Française...) ou multiples (industries électriques et gazières- les IEG, les clercs et employés de notaires assurés par la caisse dédiée-CRPCEN ou encore les ministres du culte).

De plus, les caisses des professionnels libéraux qu'il s'agisse du régime de base (CnavPL) ou des 10 sections professionnelles assurant le service de la retraite complémentaire ou encore la caisse nationale des barreaux français pour les avocats procèdent également à un recouvrement de leurs cotisations et contributions de façon autonome.

· Une commande politique allant au-delà de l'unification au sein de la sphère sociale

Dans un discours du 11 juillet 2018, le Ministre de l'action et des comptes publics a annoncé le rapprochement, et à terme l'unification, du recouvrement de l'ensemble des prélèvements obligatoires au sein d'une même agence de recouvrement fiscal et social pouvant regrouper la direction générale des finances publiques et l'Acoss.

Une mission a été confiée à M. Alexandre Gardette pour étudier les possibilités de rapprochement entre les sphères fiscale et sociale. Le rapport de la mission, remis au Gouvernement le 31 juillet 201954(*), a conclu que l'unification complète du recouvrement fiscal et social n'est pas sans risques. Il nécessite en tous cas de nombreux prérequis à commencer par l'unification du recouvrement au sein de chaque sphère autour d'un même opérateur.

Trois chantiers prioritaires sont donc identifiés :

- la mise en oeuvre du rapprochement au sein de chaque sphère. Le présent article met en oeuvre le processus pour la sphère sociale ;

- la création d'un portail commun du recouvrement, social et fiscal, permettant de proposer des services communs aux entreprises et particuliers mis en oeuvre par les différents opérateurs. Suivant le principe du « dites-le nous une fois », il pourrait s'agir de services permettant de ne déclarer qu'une seule fois un changement d'adresse ou de coordonnées bancaires, de bénéficier d'un tableau de bord unique permettant de savoir ce qui est dû dans les deux sphères ou encore de signaler les difficultés d'une entreprise ;

- la possibilité à terme d'envisager des compensations socialo-fiscales.

À la suite du rapport, une mission interministérielle appelée « France recouvrement » a été créée55(*) pour développer le portail et les services communs, laissant aux deux opérateurs retenus pour chaque sphère la mission d'unifier le recouvrement en leur sein.

2. Le dispositif proposé

a) L'Acoss : une compétence élargie et consolidée

· Une compétence générale de l'Acoss en matière de recouvrement des cotisations sociales...

Le 5° du I réécrit l'article L. 213-1 du code de la sécurité sociale qui définit la mission générale des Urssaf. Alors qu'elle était principalement centrée sur les cotisations et contributions de sécurité sociale dues par les salariés et assimilés relevant du régime général et par leurs employeurs, le 1° de l'article L. 213-1 dispose désormais que les Urssaf assurent « le recouvrement de l'ensemble des cotisations et contributions finançant les régimes de base ou complémentaires de sécurité sociale rendus légalement obligatoires par la loi à la charge des salariés ou assimilés » autres que les salariés agricoles et les gens de mer résidant en France de façon stable (voir infra, développements sur le régime des marins).

Tirant les conséquences de l'intégration du RSI au régime général, le 2° de l'article L. 213-1 confie aux Urssaf une mission de recouvrement des cotisations et contributions des travailleurs indépendants à l'exception de celles versées par les professionnels libéraux pour leur assurance vieillesse de base et complémentaire.

Il n'est plus fait mention du recouvrement de la CSG qui relève du champ général des cotisations et contributions.

Le 3° reprend la compétence de l'Acoss en matière de recouvrement des cotisations et contributions des travailleurs indépendants libéraux exerçant une profession non réglementée et qui ne souhaitent plus relever de la caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse56(*).

Le 4° réécrit les dispositions existantes, sans changement de fond, confiant à l'Acoss le recouvrement de certaines contributions. Il en est ainsi de la contribution due au titre de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (OETH), prévue à l'article L. 5212-9, de la contribution de formation professionnelle et d'apprentissage (article L. 6131-1 du code du travail) et de la contribution pour la formation professionnelle des travailleurs indépendants (article L. 6331-48 du code du travail).

Le 4° élargit également la compétence de l'Acoss en matière de recouvrement à la contribution « fonds hospitalier », visée à l'article 14 de la loi du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique.

Le 5° de l'article L. 213-1 élargit également le champ de compétence des Urssaf à toute autre activité de recouvrement qui leur serait confiée par loi.

La fonction de contrôle des Urssaf, défini au 6° de l'article L. 213-1, précise qu'elle porte sur les cotisations, les versements et les contributions à l'exception des éléments dont le contrôle est confié par la loi à un autre organisme.

Le II nouveau de l'article L. 213-1 reprend les dispositions actuelles en matière de compétence réglementaire pour déterminer les modalités d'organisation des Urssaf et de possibilité de délégation d'activité entre deux unions.

En visant l'ensemble des cotisations et contributions obligatoires de sécurité sociale dues par les salariés et employeurs, la loi prévoit donc le transfert à l'Acoss du recouvrement57(*) :

- des cotisations de retraite complémentaire Agirc-Arrco ;

- des cotisations de retraite des agents des fonctions publiques territoriales et hospitalières recouvrées actuellement par la Caisse des dépôts et consignations ;

- des cotisations de retraite des agents non titulaires de la fonction publique, en particulier celles de leur assurance vieillesse complémentaire ;

- des cotisations dues au titre des régimes spéciaux multi-employeurs. Il s'agit des cotisations d'assurance maladie et d'assurance vieillesse du régime des IEG, actuellement recouvrées respectivement par la caisse d'assurance maladie des IEG (Camieg) et la caisse nationale des IEG (Cnieg) et des cotisations d'assurance vieillesse recouvrées par la CRPCEN pour les clercs et employés de notaires et la Cavimac pour les ministres du culte.

Les 12°, 13°, 14°, 15° et V procèdent à des coordinations dans les règles applicables respectivement à l'Agirc-Arrco (pour les 12° et 13°), la Cavimac, l'Ircantec et la CRPCEN.

· ... qui supporte encore quelques exceptions

À cette compétence générale, le 6° du I du présent article fixe un certain nombre de dérogations qui sont rassemblées dans un nouvel article L. 213-1-1.

Il convient tout d'abord de préciser qu'une lecture a contrario de l'article L. 213-1 permet d'exclure du champ de compétence de l'Acoss les assurés couverts :

- par la mutualité sociale agricole, qu'il s'agisse des exploitants agricoles ne relevant pas du champ des travailleurs indépendants fixé à l'article L. 611-1 du code de la sécurité sociale ni des salariés agricoles, explicitement exclus du champ de l'article L. 213-1 ;

- et le régime d'assurance vieillesse des professions libérales.

L'article L. 213-1-1 prévoit par ailleurs que les dispositions du 1° de l'article L. 213-1 ne sont pas applicables au recouvrement :

- de la cotisation supplémentaire sur les émoluments et honoraires dues par les notaires et instituée pour le financement de la CRPCEN, qui demeurera prélevée par la caisse ;

- des cotisations d'assurance vieillesse des régimes spéciaux à employeur unique (SNCF, RATP, Banque de France, Comédie-Française...) ;

- des cotisations d'assurance vieillesse dues par les salariés des régimes comptant moins de 500 employeurs et acquittant moins de 500 millions d'euros de cotisations par an. Il s'agit principalement des régimes de retraite fermés au premier rang desquels le régime des mines.

· Le cas spécifique du régime des marins

Alors que le transfert du recouvrement du régime des marins a été initié dans la LFSS pour 2019, le présent article en modifiant le champ de compétences des Urssaf (article L. 213-4 par le 5° du I) élargit la compétence de l'Urssaf désignée par le directeur de l'Acoss, en l'espèce l'Urssaf de Poitou-Charentes, à l'ensemble des cotisations et contributions dues par les assurés du régime de sécurité sociale des marins.

Des adaptations sont opérées par le II du présent article pour tirer les conclusions de cette nouvelle compétence des Urssaf :

- les et abrogent le III de l'article L. 5542-5 du code des transports pour supprimer la dispense de déclaration préalable à l'embauche dont bénéficiaient les entreprises de marine. D'après les services de l'Acoss, cette mesure permettra de mieux identifier les cotisants/assurés et de les intégrer pleinement dans le droit commun ;

- le abroge l'article L. 5553-16 du code des transports qui prévoyait une majoration de 2 % du montant des cotisations et contributions sociales dues par les employeurs propriétaires ou affréteurs d'un navire en cas de défaut d'assurance pendant la durée de l'armement.

· La mise en place d'une garantie de reversement aux attributaires des sommes dues et non plus seulement encaissées

Le 8° du I du présent article modifie l'article L. 225-1-1 du code de la sécurité sociale pour préciser la mission de l'Acoss. Aux termes du 5° de cet article, intégralement réécrit, l'Acoss est chargée de centraliser l'ensemble des sommes recouvrées par les Urssaf et les Caisses de gestion de sécurité sociale (CGSS) dans les outre-mer.

L'Acoss assure alors la notification et le versement à chaque attributaire des sommes recouvrées qui lui reviennent. Par conséquent, l'Acoss va désormais garantir aux régimes le versement des sommes dues telles que déclarées et pas simplement les sommes effectivement encaissées. Elle ne tiendra plus compte des éventuelles sommes impayées.

Pour assurer cette garantie, il est instauré au profit de l'Acoss un prélèvement forfaitaire fixé au regard du risque de non-recouvrement d'une part des cotisations et contributions sociales qui ne doivent pas être reversées au régime général et d'autre part, de la contribution due au titre de l'OETH, la contribution de formation professionnelle et d'apprentissage et celle pour la formation professionnelle des travailleurs indépendants.

Son taux, fixé par arrêté ministériel, ne pourra pas dépasser celui appliqué par la DGFIP dans le cadre des mécanismes existant dans la sphère fiscale, soit 3,6 %, ou s'il est inférieur, le taux moyen de non recouvrement de ces cotisations ou contributions observé l'année précédant celle du transfert de compétence.

D'après les services de l'Acoss, « il s'agit d'une simplification majeure des relations entre l'Acoss et les attributaires, sur le modèle de ce que pratique la DGFiP avec les collectivités territoriales par exemple. Pour une partie de ces attributaires, l'Acoss reversera directement les cotisations dues telles qu'elles ont été déclarées en DSN, fiabilisées et contrôlées (...). Cela est d'autant plus justifié que dans tous les régimes des mécanismes existent déjà dans le même esprit pour ne pas pénaliser les salariés dans les cas où leur employeur n'a pas reversé les cotisations dont il était redevable »58(*).

Des frais de gestion pourront également s'ajouter à ce taux forfaitaire pour les régimes affectataires ne relevant pas du régime général.

Le 10° du I modifie l'article L. 225-6 du code de la sécurité sociale pour supprimer le fonds national de gestion administrative de l'Acoss. Désormais les charges de gestion administrative de l'Agence seront couvertes directement les branches du régime général dans des conditions fixées par arrêté ministériel.

De plus, les écarts éventuels entre les sommes effectivement recouvrées et celles reversées aux régimes seront intégrés dans les comptes du régime général.

b) Un calendrier de bascule prévu sur 4 ans au moins

· Un calendrier s'échelonnant jusqu'au 1er janvier 2023

Le IX du présent article prévoit une série de dispositions relatives à la mise en oeuvre notamment de l'unification du recouvrement.

Calendrier de déploiement de l'unification du recouvrement

Année
de bascule

Régime

Caisse assurant
la gestion

Division
du IX précisant
la date retenue

2020

Assurance maladie des salariés IEG

Camieg

3° a)

2021

Régime des marins

Enim

3° b)

2022

Assurance vieillesse complémentaire du secteur privé

Agirc-Arcco

Assurance vieillesse des salariés IEG

Cnieg

2° (renvoyant au VII)

2023

Assurance vieillesse de la fonction publique territoriale et hospitalière ;

Cotisations dues au fonds pour l'emploi hospitalier ;

Assurance vieillesse complémentaire des agents non titulaires de la fonction publique ;

Régime de retraite additionnel de la fonction publique

CNRACL

FEH

Ircantec

ERAFP

Régimes gérés par la Caisse des dépôts et consignations

3° c) et 4°

Régime des clercs et employés de notaires

CRPCEN

Régime des ministres des cultes

Cavimac

Source : Commission des affaires sociales, d'après étude d'impact

· Une possibilité de report ou d'anticipation d'un an sous le contrôle du Parlement

Le 6° du IX prévoit également une mesure de souplesse dans l'entrée en vigueur :

- de la bascule du recouvrement des régimes mentionnés ci-dessus à l'Acoss ;

- des contributions au titre de l'OETH dont le transfert du recouvrement aux Urssaf a été décidé par la loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel et est prévu au 1er janvier 2021.

La date de ces transferts pourra être reportée ou avancée par décret pour une ou plusieurs catégories de cotisations ou contributions ou de redevables dans la limite d'un an. Le Gouvernement devra alors, le cas échéant, remettre au préalable un rapport au Parlement en justifiant les raisons.

c) L'extension des possibilités d'échanges d'information entre certificateurs des comptes

L'article L.O. 132-2-1 du code des juridictions financières dispose que chaque année, la Cour des comptes établit un rapport en vue de certifier la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des organismes nationaux du régime général et des comptes combinés de chaque branche et de l'activité de recouvrement du régime général. Le rapport de certification des comptes de la sécurité sociale est remis au Parlement au plus tard le 30 juin de l'année suivant celle afférente aux comptes concernés.

Pour l'établissement de ce rapport, l'article L. 141-10 du même code prévoit les pouvoirs de contrôle dont disposent les membres et personnels de la Cour des comptes :

- ils peuvent examiner les opérations de certification qu'effectuent les commissaires aux comptes des organismes de sécurité sociale et du fonds de réserve des retraites ;

- ils peuvent également demander aux commissaires aux comptes de ces mêmes organismes tous renseignements sur les entités dont ces derniers assurent la mission de certification des comptes. Ils peuvent en particulier se faire communiquer les dossiers et documents établis en application des dispositions législatives et réglementaires relatives à la profession et au statut des commissaires aux comptes ;

- enfin ils sont habilités à communiquer aux commissaires aux comptes tout renseignement sur les opérations effectuées pour le compte de ces derniers par les organismes du régime général et sur les vérifications qu'ils ont opérées. Ils disposent d'une faculté identique à l'égard des commissaires aux comptes d'autres entités dont une partie des opérations est gérée par les organismes ou branches du régime général.

Les opérations gérées par le régime général pour lesquelles les membres de la Cour sont habilités à communiquer avec des commissaires aux comptes d'autres organismes que ceux du régime général sont par exemple l'Unédic, pour laquelle le recouvrement des contributions est assuré par l'Acoss.

En sens inverse et d'après l'étude d'impact, les textes ne prévoient pas que les membres de la Cour « puissent demander des éléments d'assurance aux commissaires aux comptes d'organismes autres que les organismes de sécurité sociale, gérant des opérations ayant un impact financier sur le régime général ». Or, le caractère incomplet des règles encadrant les échanges d'informations entre certificateurs « peut ainsi contraindre ces derniers à exprimer des réserves pour limitation dans l'exercice de leurs contrôles, ou bien obliger les organismes audités à demander à leurs partenaires des attestions de leurs commissaires aux comptes qui renchérissent le coût global de la certification ».

Aussi, le III du présent article modifie l'article L. 141-10 du code des juridictions financières pour prévoir que les membres de la Cour peuvent demander aux commissaires aux comptes d'autres entités que les organismes de la sécurité sociale tous renseignements sur les opérations effectuées par ces entités et ayant un impact financier significatif sur les comptes des branches et de l'activité de recouvrement du régime général.

d) La simplification des modalités d'admission en non-valeur des créances irrécouvrables

Les articles L. 133-3 et L. 243-3 du code de la sécurité sociale prévoient dans les mêmes termes que l'admission en non-valeur des cotisations sociales, impôts et taxes affectées est prononcée par le conseil d'administration de l'organisme de sécurité sociale dans des conditions fixées par décret.

L'admission en non-valeur est une procédure consistant à reconnaître au plan comptable le caractère irrécouvrable de ces recettes.

Comme l'explique l'étude d'impact, le passage devant le conseil d'administration pour une telle procédure, « s'avère chronophage et n'apporte pas de réelle valeur ajoutée au regard de la sécurisation du bien-fondé des admissions en non-valeur de créances ». De plus, l'admission en non-valeur est une opération comptable s'inscrivant dans le respect de règles prédéfinies et non une appréciation en opportunité.

Le 11° du I du présent article abroge l'article L. 243-3.

Le 1° du I modifie l'article L. 133-3 pour préciser que le décret fixant les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale sont autorisés à différer ou abandonner la mise en recouvrement ou en paiement de leur créances ou de leurs dettes précise également les modalités selon lesquelles les créances de ces organismes sont admises en non-valeur.

L'étude d'impact explique que la décision comptable d'admission en non-valeur sera placée sous la seule responsabilité du directeur et de l'agent comptable de l'organisme.

B. La simplification des démarches des entreprises et la fiabilisation des déclarations sociales

1. La simplification des démarches via le pré-remplissage de la DSN

L'article L. 133-5-3 du code de la sécurité sociale instaure la déclaration sociale nominative, cadre juridique et technique unique, permettant aux entreprises de réaliser toutes leurs déclarations sociales.

Généralisée à l'ensemble du secteur privé depuis le 1er janvier 2017, la DSN doit désormais s'appliquer à compter du 1er janvier 2020 à tous les employeurs des régimes spéciaux avant qu'elle ne s'étende aux employeurs de la fonction publique progressivement jusqu'en 2022.

Le présent article entend améliorer le dispositif en prévoyant deux mesures.

D'une part, il est constaté un nombre important d'erreurs sur des données déclaratives pourtant détenues par l'administration comme par exemple le taux de cotisation accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) ou le taux de versement transports. Ces informations importantes sont communiquées aux employeurs par l'administration mais de manière séparée de la DSN.

Comme l'explique l'étude d'impact, « ces erreurs entraînent une intervention de l'organisme de recouvrement afin que les entreprises corrigent », générant des coûts inutiles.

Le 2° du I prévoit les organismes et administrations auxquels sont destinées les données déclarées mettent à disposition des employeurs au moyen d'un dispositif unifié, les informations, déterminées par décret, leur permettant de renseigner leurs déclarations sociales et de s'assurer de la conformité de leur situation à la législation sociale.

La DSN comportera donc désormais non seulement un flux déclaratif sortant de l'entreprise vers l'administration mais aussi un flux entrant, permettant aux organismes de sécurité sociale et administrations de communiquer les informations utiles pour qu'elles soient directement prises en compte pour l'établissement des déclarations suivantes.

2. La fiabilisation des démarches déclaratives

Le 3° du I créé un article L. 133-5-3-1 visant à améliorer le dialogue entre entreprises et organismes de recouvrement via la DSN.

Cet article prévoit que les déclarants sont informés des résultats des vérifications d'exhaustivité, de conformité et de cohérence réalisées par les organismes destinataires de la déclaration. En cas de constat d'anomalie, les déclarants sont tenus d'effectuer les corrections requises. En cas de carence, les organismes de recouvrement peuvent procéder d'eux-mêmes à cette correction.

Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application de cet article en particulier la procédure contradictoire préalable à la correction des déclarations par les organismes destinataires et les modalités d'organisation garantissant la simplicité et le caractère coordonné des procédures.

Tirant les conséquences de la nouvelle procédure d'échanges d'information à l'issue des contrôles, le 4° du I modifie l'article L. 133-5-4 pour adapter les règles de sanction en cas de défaut dans la production ou l'exactitude des données transmises au sein de la déclaration sociale. Désormais, l'absence de correction dans le cas prévu à l'article L. 133-5-3-1 entraînera l'application d'une pénalité.

Cette pénalité, fixée par décret en Conseil d'État ne peut dépasser 1,5 % du plafond mensuel de sécurité sociale en vigueur.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur les 26 amendements adoptés par l'Assemblée nationale, 24 l'ont été à l'initiative de notre collègue rapporteur général Olivier Véran et sont rédactionnels, de coordination ou corrigent une erreur matérielle.

Un amendement du Gouvernement a été adopté pour inclure dans le champ du transfert vers l'Acoss le recouvrement des cotisations dues pour les marins rattachés par leur employeur à un établissement situé dans un département de métropole ou d'outre-mer par les entreprises établies sur le territoire national et possédant des navires immatriculés à l'étranger.

Cet amendement permet de simplifier l'état actuel du texte aux termes duquel les entreprises ayant un établissement en France et possédant des navires immatriculés en France et d'autres hors de France seraient dans l'obligation de déclarer une partie des salariés à l'Urssaf et une partie à l'Enim.

Un amendement soutenu par notre collègue rapporteur pour avis Cendra Motin vise à autoriser le report du transfert du recouvrement vers l'Acoss, selon l'avancée des travaux, d'un an supplémentaire pour le porter à deux ans.

Cet amendement vise dans son exposé des motifs la Caisse des dépôts et consignations dont les travaux de transfert du recouvrement se superposent avec d'autres chantiers informatiques majeurs comme l'extension de la DSN aux régimes publics et la mise en place du répertoire de gestion des carrières unique (RGCU).

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Votre commission souscrit à l'objectif de simplification poursuivi par cet article. Outre des économies non négligeables à terme59(*), après une phase d'investissement pour adapter les systèmes d'information des régimes, le nouveau système intégré de recouvrement et piloté par l'Acoss devrait être plus efficient et lisible pour les entreprises.

D'après les informations recueillies par votre rapporteur, le transfert du recouvrement à l'Acoss s'accompagnera d'une délégation à l'Agirc-Arrco de la fiabilisation des données individuelles.

Tirant le meilleur des savoir-faire des deux réseaux, le futur système les fera travailler de concert pour améliorer le service aux assurés :

- à l'Acoss, la mission d'encaissement des cotisations, du contrôle de cohérence, des contrôles sur place et du recouvrement forcé ;

- à l'Agirc-Arrco, sous l'autorité de l'Acoss qui assurera l'interlocution avec les entreprises, la fiabilisation des données individuelles afin de maintenir la qualité de service.

Comme le notait le rapport de la mission « Gardette », cette organisation sera compatible « avec la proposition faite par l'Agirc-Arrco dans le cadre des travaux du GIP Union retraites d'assurer la fiabilisation de l'ensemble des données nominatives avant leur inscription au RGCU pour tous les régimes concernés. La direction de la sécurité sociale souligne l'intérêt d'une telle fiabilisation à condition qu'elle bénéficie à l'ensemble des risques ».

Il paraît sage également à ce stade de laisser de côté la MSA, qui bénéficie d'un rôle d'interlocuteur social unique auprès des exploitants agricoles et dont le recouvrement est une dimension stratégique. De même pour les régimes spéciaux mono-employeur, le gain d'un transfert du recouvrement à l'Acoss ne semble pas probant, les régimes spéciaux de retraite étant souvent partie prenante des services de paie et de gestion du personnel.

Dans la sphère publique, la mesure semble soulever une plus forte réticence en raison des spécificités des employeurs publics. Le basculement attendu de la sphère publique dans la DSN à partir du 1er janvier 2020 devrait contribuer à rapprocher les pratiques pour accélérer, le cas échéant, le calendrier de bascule.

Votre commission a adopté cinq amendements rédactionnels ou de coordination (amendements nos 211, 161, 162, 163 et 165).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 11
Simplifier les démarches déclaratives
et les modalités de recouvrement des cotisations
et contributions sociales des travailleurs indépendants

Objet : Cet article vise à mettre fin à la déclaration sociale des travailleurs indépendants et à étendre à Mayotte le statut de micro-entrepreneur.

I - Le dispositif proposé

A. La suppression de la déclaration sociale des travailleurs indépendants

1. Trois déclarations de revenus par an et de larges redondances

L'article L. 613-2 du code de la sécurité sociale prévoit que les travailleurs indépendants non agricoles souscrivent une déclaration pour le calcul de leurs cotisations et contributions sociales, appelée déclaration sociale des indépendants (DSI).

Cette déclaration doit permettre au travailleur indépendant de déclarer le montant de ses cotisations sociales déjà déclaré à l'administration fiscale afin que l'organisme de recouvrement puisse d'une part, reconstituer son assiette de CSG-CRDS et d'autre part, déterminer l'assiette des cotisations permettant le calcul définitif des cotisations dues60(*).

Il résulte de ces dispositions que les travailleurs indépendants, soumis au régime réel d'imposition61(*), sont tenus de réaliser trois déclarations distinctes chaque année :

- une déclaration de résultats professionnels (liasse fiscale), transmise à l'administration fiscale et permettant de déterminer le résultat de l'activité professionnelle ;

- une déclaration de revenus, comme pour tout contribuable, permettant d'établir l'impôt sur le revenu du foyer ;

- une déclaration sociale, transmise à l'Urssaf et permettant d'établir le montant définitif des cotisations dues au titre de l'année précédente.

Le 5 septembre 2017, le Premier ministre s'est engagé auprès des travailleurs indépendants à unifier les déclarations sociales et fiscales à partir de 2021 pour la campagne des revenus 2020. Cet engagement reprenait d'ailleurs une proposition ancienne de votre commission formulée dès 201462(*).

Comme l'indique l'étude d'impact, « ces trois déclarations présentent entre elles des redondances sur les données demandées. L'organisation de l'administration en entités étanches a ainsi conduit à imposer aux travailleurs indépendants des démarches cumulatives, loin de l'ambition de ne demander qu'une seule fois une information à toute personne effectuant des démarches ».

De plus, comme l'avait déjà souligné le débat au Sénat sur la suppression du RSI63(*), les travailleurs indépendants sont dans l'attente d'une simplification radicale tant des règles de calcul que des modalités de recouvrement de leurs cotisations et contributions sociales.

L'unification de la déclaration de revenus et de la déclaration sociale des indépendants est donc une étape importante dans cette voie de simplification qu'a ouverte la suppression du RSI.

Elle s'inscrit aussi dans la mise en oeuvre du principe du « dites-le nous une fois » promu depuis 2013 et désormais solidement ancré dans les relations entre l'administration et les citoyens64(*).

2. La suppression de la déclaration sociale des indépendants

Le 2° du I procède à une réécriture complète de l'article L. 613-2 du code de la sécurité sociale.

Son I prévoit que les travailleurs indépendants non agricoles et non soumis au régime de la micro-entreprise ont l'obligation de déclarer les éléments nécessaires au calcul de leurs cotisations et contributions sociales dans le cadre de la déclaration des revenus, prévue à l'article 170 du code général des impôts.

Les organismes de recouvrement (Urssaf et caisses générales de sécurité sociale dans les outre-mer) reçoivent alors de l'administration fiscale les informations nominatives nécessaires au calcul des cotisations et contributions sociales dues par chaque travailleur indépendant.

L'identification du travailleur indépendant se fera grâce au numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, à savoir le NIR permettant l'identification auprès des organismes de sécurité sociale. Un décret en Conseil d'État doit déterminer les modalités des échanges entre l'administration fiscale et les organismes de recouvrement.

En cas d'impossibilité de recourir à la déclaration de revenus pour déclarer le montant de ses cotisations et contributions sociales, le travailleur indépendant pourra souscrire une déclaration directement auprès de l'Urssaf.

D'après la direction de la sécurité sociale citée par notre collègue rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale Olivier Véran, trois cas sont identifiés comme pouvant nécessiter une déclaration sociale ad hoc :

- l'impossibilité de transmission de la déclaration fiscale d'impôt sur le revenu par voie dématérialisée. Alors que les échanges entre l'administration fiscale et sociale seront dématérialisés, il est toujours possible aujourd'hui d'adresser une déclaration de revenus « papier » ;

- une déclaration de revenus envoyée tardivement après la clôture de la campagne déclarative ;

- les déclarations modificatrices effectuées après la clôture de la campagne déclarative fiscale.

Le principe de la transmission dématérialisée de la déclaration sociale est fixé actuellement à l'article L. 613-5 aux termes duquel les travailleurs indépendants sont tenus d'effectuer les déclarations pour le calcul de leurs cotisations et contributions sociales et de procéder au versement de celles-ci par voie dématérialisée.

Alors que la transmission dématérialisée de la déclaration est prévue au I de la nouvelle rédaction de l'article L. 613-2 proposée, le II de cet article impose le paiement des cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée.

En conséquence, le 3° du I du présent article abroge l'article L. 613-5.

De plus, le nouveau III de l'article L. 613-2 prévoit l'obligation pour les travailleurs indépendants bénéficiant du statut de microentreprise de souscrire une déclaration pour le calcul de leurs cotisations et contributions sociales selon les modalités mentionnées à l'article L. 613-8.

Le 4° du I en simplifie justement la rédaction obligeant les micro-entrepreneurs à déclarer chaque mois ou chaque trimestre leur chiffre d'affaires ou leurs recettes, y compris lorsque leur montant est nul. Il supprime les dispositions renvoyant à l'article L. 242-12-1 relatives aux majorations et pénalités liées à l'absence de déclaration sociale, à son dépôt tardif ou à une sous-déclaration. Ces dernières continuent pourtant de s'appliquer au même titre que pour les travailleurs en régime d'imposition réelle et ne nécessitent plus un renvoi spécifique.

Le dernier paragraphe de l'article L. 613-8 concernant l'obligation de déclaration sociale des conjoints collaborateurs des travailleurs indépendants est déplacé par le 5° du I à l'article L. 662-1 du code de la sécurité sociale qui fixe les règles de calcul de leurs cotisations. Le dernier alinéa prévoyait déjà que les cotisations des conjoints collaborateurs sont recouvrées selon les mêmes règles que les cotisations dues par les travailleurs indépendants.

S'agissant des échanges entre l'administration fiscale et les organismes de recouvrement de sécurité sociale, le II du présent article créé un nouvel article L. 98 B du livre des procédures fiscales qui fixe le cadre législatif de ces échanges pour les travailleurs indépendants relevant du régime microsocial.

Il prévoit que les Urssaf communiquent à l'administration fiscale avant le 30 juin de chaque année les éléments nécessaires à l'établissement de l'impôt sur le revenu des travailleurs indépendants. Cette communication comporte le NIR, aux seules fins de la vérification par l'administration fiscale de la fiabilité des éléments d'identification des personnes physiques figurant dans les traitements de données relatives à l'assiette, au contrôle et au recouvrement de l'impôt sur le revenu.

Grâce à cette transmission, l'administration fiscale peut procéder au pré-remplissage des déclarations d'impôt sur le revenu au regard des déclarations mensuelles ou trimestrielles. Dans les faits, cet échange de fichier existe déjà. D'après l'étude d'impact, la présente disposition permet de régulariser un « vide juridique » régissant les échanges de fichiers existants entre les Urssaf et les services fiscaux.

Le IV précise que les dispositions concernant la suppression de la DSI entreront en vigueur en 2021 au titre des revenus de 2020.

En revanche, pour les 360 000 praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, les dispositions des articles L. 613-2 et L. 613-5 dans leur rédaction antérieure à la publication de la présente loi continueront à s'appliquer jusqu'à une date fixée par décret et qui ne pourra pas être postérieure au 1er janvier 2023. Ces professionnels relèvent d'un régime spécifique en matière de retraite pour le calcul de leurs cotisations sociales et contributions sociales. Des travaux complémentaires semblent nécessaires.

B. Les dispositions relatives à Mayotte

1. L'extension du régime « microsocial » à Mayotte

Le III du présent article modifie l'ordonnance du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

En sus d'une précision rédactionnelle (), il étend à Mayotte () les dispositions du code de la sécurité sociale relatives au « Règlement simplifié des cotisations et contributions des travailleurs indépendants - Régime micro-social »65(*).

Actuellement, ce régime ne s'applique pas à Mayotte alors même que le territoire bénéficie depuis le 1er janvier 2014 du régime de déclaration simplifiée dans le domaine fiscal (régime dit « microfiscal »).

D'après l'étude d'impact, le régime microsocial pourrait être une solution au regard du tissu économique mahorais caractérisé d'une part, par l'importance du travail dissimulé et des petites activités économiques et d'autre part, par la faiblesse du taux de création d'entreprises (8,1 % contre 15,7 % au niveau national).

L'extension du régime microsocial à Mayotte sera effective à compter du 1er avril 2020 pour les créations d'entreprise intervenues à cette date (IV). Il sera toutefois possible à une entreprise individuelle existante de demander jusqu'au 31 mars 2020 l'application de ces dispositions à compter du 1er avril 2020 pour les cotisations et contributions dues au titre des périodes courant à compter du 1er janvier 2020.

Néanmoins, les taux de cotisations appliqués aux micro-entrepreneurs ne seront pas identiques à ceux en vigueur en métropole. L'ordonnance du 20 décembre 1996 prévoit en effet une convergence progressive des taux de cotisations à Mayotte sur ceux de la métropole et dans les autres départements d'outre-mer sur une période allant du 1er janvier 2012 au 1er janvier 2036.

Les taux de cotisations applicables aux micro-entrepreneurs évolueront donc au même rythme. D'après l'étude d'impact, le taux global de cotisations d'un micro-entrepreneur exerçant une activité de vente66(*) passerait ainsi de 3,1 % en 2020 à 9 % en 2036. De même, pour un micro-entrepreneur exerçant une autre activité que la vente67(*), le taux de cotisation global qui lui sera applicable passera de 5,3 % à 15,5 %.

En métropole, ces taux sont actuellement respectivement de 12,8 % et de 22 %.

2. L'harmonisation des procédures de recouvrement

Le 3° du III créé au sein de l'ordonnance du 20 décembre 1996 un chapitre consacré aux modalités de recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants. Constitué d'un article 28-13 unique, ce chapitre étend aux travailleurs indépendants mahorais l'application des règles, modalités, garanties et sanctions prévues par le code de la sécurité sociale et mises en oeuvre par les Urssaf et les CGSS en matière de recouvrement des cotisations et contributions sociales.

De nombreuses modalités de recouvrement diffèrent actuellement à Mayotte par rapport à la métropole souvent au détriment des travailleurs indépendants mahorais.

La déclaration sociale annuelle des travailleurs indépendants n'est ni dématérialisée ni calquée sur le calendrier fiscal de la déclaration de revenus. De même, le dispositif de calcul des cotisations dit « trois en un », dont l'efficacité a fait ses preuves en métropole en permettant une meilleure contemporanéité des prélèvements à la perception du revenu, n'est pas appliqué à Mayotte.

Enfin, les montants des majorations, pénalités de retard et de l'assiette de taxation d'office sont encore bien supérieurs à Mayotte que dans le reste du pays.

À Mayotte, les règles encadrant le recouvrement social sont fixées par un décret du 16 décembre 199868(*) et « ne correspondent plus à la réalité locale (départementalisation), [ni] à son économie en plein développement (développement numérique) », explique l'étude d'impact.

Aussi l'application des règles en vigueur en métropole va permettre à compter du 1er janvier 2021 (IV) :

- l'application du dispositif « trois en un » pour le calcul des cotisations et contributions ;

- l'alignement du calendrier et des modalités de déclaration sociale des indépendants ;

- l'application des mêmes montants de majorations, pénalités de retard et de la même assiette de taxation d'office.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre quatre amendements rédactionnels adoptés à l'initiative de son rapporteur général notre collègue Olivier Véran, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du même auteur visant à reculer d'un an supplémentaire le terme de l'expérimentation du téléservice d'auto-liquidation des cotisations sociales des travailleurs indépendants menée actuellement dans la région Ile-de-France et l'ancienne région Languedoc-Roussillon.

Prévue par l'article 15 de la LFSS pour 2018, cette expérimentation permet aux 200 travailleurs indépendants concernés d'acquitter aux Urssaf leurs cotisations sociales au moment de la déclaration de leurs revenus, et selon un rythme mensuel ou trimestriel.

Ce dispositif permet d'assurer une contemporanéité entre la perception du revenu et le prélèvement des cotisations sociales afférentes. Il suppose néanmoins une phase de régularisation au début de l'année suivant la perception des revenus pour contrôler que les assiettes de cotisations sociales et de CSG-CRDS correspondent bien aux montants de cotisations déclarés in fine.

Expérimenté depuis le 1er janvier 2019, ce téléservice nécessite donc une année supplémentaire de travail pour l'Acoss afin d'évaluer l'ampleur des régularisations à opérer auprès des travailleurs indépendants au début de l'année 2020 et en tirer les conséquences sur le téléservice lui-même.

Il est donc proposé de repousser le terme de cette expérimentation au 31 décembre 2020 et non plus 2019. Un décret pourra à l'avenir la prolonger une nouvelle fois dans la limite d'une année.

L'amendement prévoit également qu'un rapport intermédiaire sera remis au Parlement au plus tard le 30 septembre 2020.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Votre commission souscrit à l'objectif de cet article qui doit conduire à terme à la disparition de la déclaration sociale des indépendants.

L'étude d'impact précise également que la déclaration de revenus du travailleur indépendant sera pré-remplie à partir de la liasse fiscale dès 2020 pour les entrepreneurs individuels et en 2021 pour les associés de société à responsabilité limité ou d'entreprise individuelle à responsabilité limitée.

La suppression de la déclaration sociale des indépendants sera effective dès 2021 pour les 1,4 million de travailleurs indépendants de droit commun et en 2022 pour les exploitants agricoles.

Votre commission suit de près les travaux menés par l'Acoss et la direction de la sécurité sociale depuis la suppression du RSI dans la LFSS pour 2018 et se félicite de cette avancée.

Votre commission a adopté un amendement n° 217 rédactionnel.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 12
Simplifier et créer un cadre de prise en compte contemporaine
des aides en faveur des particuliers employeurs
dans le cadre des services à la personne

Objet : Cet article propose d'expérimenter un dispositif de versement contemporain des aides aux particuliers employeurs âgés ou handicapés ayant recours à des services d'aide à la personne à leur domicile.

I - Le dispositif proposé

A. Un dispositif expérimental dispensant les personnes âgées et handicapées d'avancer les charges d'un emploi à domicile éligible aux aides sociales et fiscales

Le présent article prévoit de créer un dispositif expérimental destiné à certains particuliers ayant recours à des services à la personne « les dispensant de faire l'avance d'une part de leurs charges directes couverte par les aides auxquelles elles sont éligibles » ( du I).

Ce dispositif doit permettre aux personnes âgées ou handicapées ayant recours à un employé à domicile de ne verser que les charges nettes des aides sociales et fiscales auxquelles elles sont éligibles, leur évitant ainsi d'effectuer des avances de trésorerie. En effet, les montants de prestations sociales et de crédit d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile font l'objet de versements pendant l'année qui ne sont pas tous calés sur le paiement des charges dont doit s'acquitter le particulier employeur, ce qui implique des avances de frais de sa part. Il est en outre difficile pour ces particuliers d'apprécier le montant réel du coût d'un service d'aide à domicile. Le dispositif proposé s'inscrit dans le développement récent de services dématérialisés d'intermédiation entre le particulier employeur et le salarié à domicile, proposés par les URSSAF sous le nom de Cesu+69(*), destinés à simplifier la rémunération du salarié et le paiement des cotisations et contributions pour l'employeur. Cette gestion dématérialisée proposée par les URSSAF doit permettre en outre de faciliter la mise en oeuvre du prélèvement à la source de l'impôt sur le revenu pour les particuliers employeurs, qui sera effective à partir de 2020.

Afin d'assurer à ces particuliers le bénéfice contemporain de ces aides, le présent article propose d'expérimenter dans plusieurs départements un dispositif de versement contemporain des aides sociales et fiscales. Celles-ci seraient soit déduites du montant dû par le particulier au titre des cotisations et salaires de l'emploi à domicile, par l'intermédiaire du service du Cesu, soit versées en temps réel pour éviter toute avance de trésorerie.

Seront éligibles à ce dispositif, si elles souhaitent y adhérer, les personnes domiciliées en France ayant recours à des services d'assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou aux autres personnes qui ont besoin d'une aide personnelle à leur domicile ou d'une aide à la mobilité dans l'environnement de proximité favorisant leur maintien à domicile70(*) ( et du I du présent article).

Ces personnes devront en outre avoir recours à ces services selon l'une des modalités suivantes ( du I) :

- être un particulier employeur d'un salarié à domicile pour réaliser des services à la personne71(*) ;

- avoir recours à une entreprise prestataire de services aux personnes physiques72(*).

B. Un versement contemporain qui concernera le crédit d'impôt pour l'emploi à domicile, la prestation de compensation du handicap
et l'allocation personnalisée d'autonomie

1. La prestation de compensation du handicap et l'allocation personnalisée d'autonomie

Deux prestations sociales seront concernées par le dispositif (a du du I) : la prestation de compensation du handicap (PCH)73(*) et l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)74(*).

· L'allocation personnalisée d'autonomie

La rédaction initiale du présent article vise, parmi les prestations sociales concernées par le dispositif expérimental, celle mentionnée à l'article L. 231-1 du code de l'action sociale et des familles. Cette prestation est l'aide à domicile pour personne âgée. Or, il ressort explicitement de l'exposé des motifs, de l'annexe 9 du PLFSS et du rapport présenté par le rapporteur général de l'Assemblée nationale que le dispositif expérimental prendra en compte l'allocation personnalisée d'autonomie, mentionnée à l'article L. 232-1 du code de l'action sociale et des familles. La rédaction du présent article comporte donc une erreur de référence que votre rapporteur général proposera de corriger.

L'APA est destinée aux personnes âgées d'au moins soixante ans en perte d'autonomie. Versée par le conseil départemental, son montant varie selon le degré de dépendance de son bénéficiaire. Elle peut être versée à la personne pour son maintien à domicile ou à la personne hébergée en établissement.

Concernant l'APA à domicile, qui est la prestation concernée par le présent article, elle est attribuée après l'évaluation du degré de perte d'autonomie et la définition des besoins de la personne par les services du conseil départemental. En fonction du plan d'aide défini, l'APA peut couvrir, totalement ou partiellement selon les revenus du bénéficiaire, la rémunération d'une aide à domicile, le financement de prestations de transport, de livraison de repas ou encore de travaux d'aménagement du domicile. En moyenne, fin 2016, 92 % des montants versés d'APA à domicile sont mobilisés pour financer le recours à un intervenant à domicile.

Fin 2016, l'APA est versée à 1,3 million de personnes, dont 59 % au titre de l'APA à domicile. Les dépenses associées à cette prestation s'élèvent à 5,7 milliards d'euros75(*).

? La prestation de compensation du handicap

La PCH est destinée à compenser financièrement les dépenses liées à la perte d'autonomie engendrée par le handicap. Versée par le conseil départemental, elle permet de financer certaines prestations pouvant être des aides humaines, techniques, pour le transport ou pour l'aménagement du logement. Elle est ouverte aux personnes âgées de plus de vingt ans, sans condition de ressources.

Le niveau de prestation accordée au bénéficiaire est déterminé en fonction des besoins de la personne, qui doit présenter soit une difficulté absolue à la réalisation d'une activité, soit une difficulté grave à la réalisation d'au moins deux activités, ces dernières étant définies dans un référentiel annexé au code de l'action sociale et des familles. Le bénéficiaire de la PCH dispose d'un taux de prise en charge de ses besoins compris entre 80 % et 100 %, en fonction de ses ressources76(*).

Parmi les aides comprises dans la PCH figure une aide humaine permettant de rémunérer un service d'aide à domicile ou de dédommager un aidant familial. Cette aide est plafonnée selon un tarif horaire qui varie en fonction du type de service à domicile utilisé (emploi direct d'un salarié, recours à un mandataire, recours à un prestataire ou recours à un aidant familial). Les personnes hébergées en établissement social ou médico-social ou hospitalisées en établissement de santé peuvent bénéficier d'une PCH à taux réduit. Elles ne sont donc pas concernées par le présent dispositif qui vise l'emploi d'une aide à domicile.

Fin 2016, 349 000 personnes bénéficient de la PCH77(*) pour une dépense brute de 2,3 milliards d'euros78(*).

2. Le crédit d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile

Une aide spécifique est créée par le présent article (b du du I) afin de verser aux bénéficiaires de façon contemporaine des montants équivalents à ceux dus au titre du crédit d'impôt pour un emploi à domicile. Elle constituera ainsi une avance de crédit d'impôt à la charge de la branche recouvrement de la sécurité sociale.

Le crédit d'impôt pour l'emploi d'un salarié à domicile

Prévu à l'article 199 sexdecies du code général des impôts, le crédit d'impôt sur le revenu pour l'emploi d'un salarié à domicile est applicable aux sommes versées par un contribuable domicilié en France pour des services rendus à domicile à caractère familial ou ménager. Il s'applique en outre au recours à un service à domicile réalisé par une association, une entreprise déclarée ou un organisme à but non lucratif.

Tout contribuable qui engage des dépenses au titre des services à la personne rendus à sa résidence principale ou secondaire peut bénéficier de cet avantage fiscal sur l'impôt sur le revenu, qui couvre un large champ de services, tels que l'entretien domestique, la garde d'enfant, le soutien scolaire, les soins esthétiques, ou encore l'assistance aux personnes âgées ou handicapées.79(*)

Le montant du crédit d'impôt est égal 50 % des dépenses engagées dans l'année, dans la limite d'un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer fiscal. L'assiette du crédit d'impôt est constituée des dépenses effectivement supportées par le contribuable, déduction faite des aides reçues pour financer l'emploi du salarié à domicile, telles que l'allocation personnalisée pour l'autonomie, la prestation de compensation du handicap ou le complément de libre choix du mode de garde.

Au moment de sa déclaration annuelle de revenus, le contribuable renseigne le montant des dépenses engagées pour l'emploi du salarié à domicile. Le montant du crédit d'impôt est ensuite calculé par l'administration fiscale et apparaît sur l'avis d'imposition.

Avec la retenue de l'impôt sur le revenu à la source intervenue en 2019 un mécanisme d'acompte de crédit d'impôt a été mis en place, prévu à l'article 1665 bis du code général des impôts. Au plus tard le 1er mars de l'année de la liquidation de l'impôt (N), le contribuable perçoit un acompte équivalent à 60 % du crédit d'impôt acquis au titre de l'avant-dernière année (N-2). Le solde de crédit d'impôt est ensuite versé après la déclaration de revenus perçus pendant l'année N-1, effectuée par le contribuable au printemps de l'année N. Enfin, à partir de cet automne, une nouvelle fonctionnalité est ouverte pour les contribuables sur leur espace en ligne : si leurs dépenses en année N, éligibles à au crédit d'impôt, ont diminué ou disparu par rapport à l'année N-1, ils pourront diminuer ou supprimer le montant de l'acompte qui leur sera versé au début de l'année N+1.

En 2018, 4,1 millions de ménages ont bénéficié de ce crédit d'impôt, pour une dépense fiscale s'élevant à 4,7 milliards d'euros80(*).

Le montant de cette aide sera ainsi aligné sur celui versé au titre du crédit d'impôt et représentera au maximum 50 % des dépenses effectivement supportées par le bénéficiaire et éligibles au crédit d'impôt. Il sera limité par un plafond fixé par décret, pouvant varier selon la composition du foyer des personnes concernées. Le montant de l'aide spécifique perçue s'imputera sur le montant du crédit d'impôt dû au titre des dépenses supportées par le contribuable pour les services fournis au titre de l'année au cours de laquelle ces dépenses sont réalisées.

Le montant de l'aide spécifique perçue ne sera pas déduit des dépenses effectivement supportées pour le calcul au crédit d'impôt. Si le montant de l'aide excède celui du crédit d'impôt, l'excédent sera régularisé au moment de la liquidation de l'impôt. En outre, l'acompte de crédit d'impôt versé en début d'année sera calculé sur la base du montant de crédit d'impôt après déduction du montant d'aide perçu.

C. Une mise en oeuvre principalement adossée au dispositif « Cesu » et déployée dans quelques départements pour une durée de deux ans

1. Modalités de versement des aides aux particuliers bénéficiaires

Le II du présent article prévoit des modes de versement différenciés selon que le particulier a recours à un service d'aide à domicile en tant que particulier employeur ou par l'intermédiaire d'un prestataire de services.

? Pour les particuliers employeurs, les aides et prestations concernées par le dispositif seront attribuées dans le cadre du système de gestion dématérialisée « tout en un » du Cesu81(*), dit Cesu+, prévu à l'article L. 133-5-12 du code de la sécurité sociale. Cette offre des URSSAF assure, pour le compte de l'employeur et à sa demande, le recouvrement des cotisations et contributions sociales auprès de l'employeur, la retenue de l'impôt à la source82(*) et la rémunération nette du salarié. Ne pourront adhérer au dispositif expérimental que les usagers du service Cesu+.

Selon l'annexe 9 au PLFSS, les particuliers employeurs disposeront d'un compte individuel leur permettant de suivre les montants d'aides fiscales et sociales dont ils disposent et qu'ils peuvent mobiliser pour l'emploi d'un salarié à domicile. Lors du paiement des cotisations, contributions et salaires au Cesu, le montant dû par le particulier employeur correspondra ainsi au reste à charge net des aides mobilisables.

· Pour les particuliers ayant recours à un prestataire de services d'aide à domicile, l'entreprise prestataire devra informer l'URSSAF (Cesu) dont il relève de la réalisation de la prestation et lui communiquer l'identité du bénéficiaire, la nature des services fournis et les montants dus.

Le versement des aides pourra ensuite s'organiser selon deux modalités :

- le service du Cesu versera les aides et prestations directement au particulier bénéficiaire ;

- le particulier et le prestataire pourront s'accorder pour que le paiement du montant dû au prestataire soit assuré par le Cesu ; le particulier s'acquittant ainsi, auprès du Cesu, de ses charges nettes des aides et prestations auxquelles il est éligible, dans des conditions identiques à celles prévues pour les particuliers employeurs utilisant le service Cesu+.

Quel que soit le mode de versement, le particulier bénéficiaire ayant recours à un prestataire de service pourra également suivre sur un compte individuel les montants des aides et prestations mobilisables et leur consommation dans le temps.

2. Modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation

· Pour la mise en oeuvre du dispositif, des échanges d'informations seront nécessaires entre la branche recouvrement de la sécurité sociale et les différents gestionnaires des aides fiscales (direction générale des finances publiques) et sociales (conseils départementaux) ainsi qu'avec certains prestataires de services à domicile. Elle nécessitera en outre un déploiement d'outils informatiques adaptés par l'Acoss et les différents acteurs intervenant dans le dispositif. Le III du présent article prévoit donc que l'Acoss conclura des conventions avec les organismes suivants, associés au calcul et à la délivrance des aides et prestations concernées par ce nouveau dispositif :

- la direction générale des finances publiques ( du III), afin de déterminer les modalités d'échanges d'informations sur la situation fiscale des particuliers qui adhèreront au dispositif, sur les montants des prestations et de l'aide spécifique versés par le dispositif et sur les modalités de remboursement par l'État des montants d'aide versés correspondant aux montants de crédit d'impôt dont bénéficient les particuliers concernés.

- les présidents des conseils départementaux ( du III) concernés par l'expérimentation, afin de déterminer les modalités d'échanges d'informations sur les personnes et les prestations versées et celles permettant le remboursement des sommes versées pour le compte du conseil départemental ;

- les entreprises prestataires de services d'aide à la personne (3° du III) qui participeront à l'expérimentation afin de déterminer les informations qui seront échangées sur les personnes adhérentes et les prestations réalisées.

· Un décret fixera la liste des départements où sera mise en oeuvre cette expérimentation ( du I) qui sera déployée pour une durée de deux ans (IV). Selon l'annexe 9 du PLFSS, l'expérimentation serait menée dans les départements du Nord et de Paris, à compter de juillet 2020.

L'annexe 9 du PLFSS indique que le dispositif pourrait être progressivement généralisé à partir de 2021 à l'ensemble des départements et s'ouvrir, à terme, à tous les particuliers employeurs, en prenant en compte les autres aides auxquels ceux-ci peuvent prétendre.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté seize amendements au présent article.

Un amendement du rapporteur général vise à étendre les types de services à domicile éligibles au dispositif expérimental. Outre les services d'assistance aux personnes âgées et handicapées, seront concernés les services aux personnes à leur domicile relatifs aux tâches ménagères ou familiales, à l'exclusion des activités de garde d'enfants. Cet amendement ne modifie toutefois pas les aides sociales et fiscales qui seront versées de façon contemporaine par le dispositif (crédit d'impôt, APA et PCH) en fonction de l'éligibilité du particulier employeur.

Un amendement du rapporteur général élargit l'éligibilité du dispositif aux employeurs ayant recours à ces services par un mode mandataire, en complément du recours par l'emploi direct d'un salarié à domicile ou par une entreprise prestataire de services.

Dix amendements rédactionnels, de coordination et de correction d'erreurs de référence ont été adoptés à l'initiative du rapporteur général.

Quatre amendements identiques, de Mme Anthoine, M. Rolland, M. Lurton et Mme Louwagie ont également été adoptés, prévoyant que le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation du dispositif à l'issue de l'expérimentation.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Le paiement par le particulier employeur des rémunérations, contributions et cotisations nettes des aides auxquelles il est éligible pour une aide à domicile constitue une avancée significative de nature à développer le recours aux services à la personne. Ce dispositif permettra en effet aux particuliers de ne pas avancer de frais au titre des aides dont ils bénéficient, en particulier s'agissant du crédit d'impôt. Il s'inscrit en outre dans une offre de services intégrés proposés par la branche recouvrement pour l'emploi à domicile qui facilitera notamment le passage de la retenue à la source de l'impôt sur le revenu en 2020.

Au regard de la complexité du dispositif proposé, votre rapporteur général est favorable à son déploiement progressif, par le recours à une expérimentation qui permettra d'évaluer l'opportunité de sa généralisation à terme. À cet égard, il rappelle que la mise en oeuvre du service Pajemploi+ pour les particuliers ayant recours à des services de garde d'enfants a connu cette année quelques dysfonctionnements, notamment liés aux échanges de données entre les branches famille et recouvrement. Il considère donc que la mise en oeuvre différée du dispositif et sa phase expérimentale doivent être l'occasion d'assurer un déploiement offrant toutes les garanties de fiabilité aux employeurs et aux salariés qui seront concernés par ce mécanisme de versement contemporain.

Sous réserve de ces observations, votre rapporteur général est favorable au dispositif proposé.

La rédaction initiale du présent article vise par erreur la prestation d'aide à domicile pour personne âgée au titre des prestations concernées par le dispositif. Votre commission propose donc l'adoption de deux amendements de correction d'erreurs de référence (amendements nos 155 et 157) afin que l'allocation personnalisée d'autonomie soit bien concernée par le dispositif proposé et qu'elle puisse être versée de façon contemporaine aux personnes âgées éligibles à l'APA qui adhèreront au mécanisme de versement contemporain des aides.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 13
Simplifications pour les cotisants
et renforcement de la sécurité juridique

Objet : Cet article vise en premier lieu à élargir le champ de la modulation des sanctions des entreprises en cas de travail dissimulé, ensuite à généraliser l'obligation de déclaration et de paiement des cotisations sociales par voie dématérialisée et enfin à élargir le contenu du Bulletin officiel de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

A. L'élargissement du champ de la modulation des sanctions en cas de travail dissimulé

1. Une modulation de la sanction en cas de travail dissimulé est prévue depuis la LFSS pour 2019

a) La sanction de travail illégal de l'employeur direct ou du travailleur indépendant

L'article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale prévoit un principe de suppression du bénéfice, pour l'employeur direct ou le travailleur indépendant, de toute mesure de réduction ou d'exonération des cotisations de sécurité sociale ou des contributions relevant du champ des allègements généraux en cas de travail illégal83(*).

Si l'infraction est constatée, l'organisme de recouvrement procède
à l'annulation des réductions ou exonérations au titre des rémunérations versées à l'ensemble du personnel, dans la limite de cinq années.
Cette période correspond à la période de prescription de l'infraction.

En raison des conséquences parfois disproportionnées
de la sanction, la LFSS pour 2019 a aménagé un dispositif de modulation
de la sanction contre le travail illégal pour le seul cas d'infraction de travail dissimulé84(*).

L'annulation des réductions et exonérations est partielle sous deux conditions :

- lorsque la dissimulation d'activité ou de salarié résulte uniquement de la dissimulation d'emploi salarié en travail indépendant ;

- et si l'infraction représente une « proportion limitée » de l'activité de l'employeur. La définition de cette notion est renvoyée à un décret en Conseil d'État85(*) sans que la proportion de l'activité dissimulée puisse excéder 10 % de l'activité.

La modulation ne s'applique pas aux cas d'infractions
les plus graves mentionnés à l'article L. 243-7-7 du code de la sécurité sociale renvoyant lui-même à l'article L. 8224-2 du code du travail, à savoir :

- l'emploi dissimulé d'un mineur sous obligation scolaire ;

- l'emploi dissimulé de plusieurs personnes ;

- l'emploi dissimulé d'une personne dont la vulnérabilité ou l'état de dépendance sont apparents ou connus de l'auteur ;

- la commission de l'infraction en bande organisée.

En cas de modulation de la sanction, la proportion des réductions
ou exonérations annulées est égale au rapport entre le double des rémunérations éludées et le montant des rémunérations soumises à cotisations de sécurité sociale, versées à l'ensemble du personnel
par l'employeur, sans que cette proportion puisse dépasser 100 %, sans quoi la sanction serait plus lourde que le droit commun.

b) La sanction pour le donneur d'ordre défaillant

Aux termes de l'article L. 133-4-5, lorsqu'il est constaté
qu'un donneur d'ordre n'a pas rempli ses obligations de contrôle sur son cocontractant et que ce dernier a exercé un travail dissimulé, l'organisme de recouvrement procède à l'annulation des réductions ou exonérations de cotisations sociales dont le donneur d'ordre a bénéficié au titre des rémunérations de ses salariés.

L'annulation s'applique pour chacun des mois au cours desquels le travail dissimulé a été constaté et est calculée selon les mêmes conditions appliquées au cocontractant employeur. Son montant global ne peut toutefois excéder 15 000 euros pour une personne physique et 75 000 euros pour une personne morale.

2. L'élargissement du périmètre de la modulation de la sanction en cas de travail dissimulé

Les 1° et 2° du I du présent article procèdent à un élargissement du champ d'application de la modulation de sanction en cas de travail dissimulé.

Le modifie le III de l'article L. 133-4-2 et opère deux changements.

Il restreint tout d'abord les catégories de circonstances aggravantes au travail dissimulé pour lesquelles la modulation de la sanction n'est pas permise.

Désormais, seuls les cas d'infraction de travail dissimulé commise avec emploi soit d'un mineur soumis à l'obligation scolaire
soit d'une personne dont la vulnérabilité ou l'état de dépendance
sont apparents ou connus de l'auteur seront retenus pour rendre inapplicable la modulation.

Par conséquent, le fait de dissimuler le travail de plusieurs personnes ou de commettre une infraction de travail dissimulé en bande organisée ne constituent plus une circonstance aggravante et peuvent faire l'objet d'une modulation de la sanction.

Tirant les conséquences de cette évolution s'agissant de l'emploi dissimulé de plusieurs personnes, le a) du 1° précise que la modulation
de la sanction est possible lorsqu'elle représente non seulement une proportion limitée de l'activité mais également une proportion limitée des salariés régulièrement déclarés. Le décret en Conseil d'État prévu pour définir la notion de proportion limitée de l'activité devra également préciser la part limitée de salariés régulièrement déclarés.

À la différence de la part limitée de l'activité, le présent article ne fixe pas de contrainte de rang législatif au pouvoir réglementaire pour fixer la limite à la part de salariés régulièrement déclarés.

Le III du présent article précise que les nouvelles dispositions applicables au donneur d'ordre s'appliquent à toute annulation de réductions ou d'exonérations de cotisations n'ayant pas donné lieu à une décision de justice ayant un caractère irrévocable sur demande expresse du cotisant et sur présentation de justificatifs probants.

Le étend la modulation de la sanction du donneur d'ordre défaillant lorsque son cocontractant, coupable de travail dissimulé,
est lui-même éligible à la modulation.

Dans ce cas, le b) du 2° précise que le calcul de la proportion des réductions et exonérations annulées s'effectue en tenant compte des rémunérations versées aux salariés du donneur d'ordre et non pas celles du cocontractant. Les limites fixées au montant global de la sanction sont inchangées.

Le b) du 1° précise, en cohérence mais non sans redondance, que la procédure de modulation de la sanction en cas de travail dissimulé prévue au III de l'article L. 133-4-2 est applicable au donneur d'ordre.

Enfin, le II modifie l'article 23 de la LFSS pour 2019 qui instituait la modulation de sanction. Son II prévoyait que la modulation était applicable aux opérations de contrôle engagées à compter du 1er janvier 2019 ainsi qu'à toute annulation de réduction ou d'exonérations de cotisations n'ayant pas donné lieu à une décision de justice ayant un caractère irrévocable.

Le II complète le dispositif en prévoyant que le bénéfice de la rétroactivité de la modulation de la sanction sera possible « sur demande expresse du cotisant et sur présentation de justificatifs probants ». Cette précision permet à l'entreprise de faire valoir son droit à modulation de la sanction y compris dans le cas où l'Urssaf n'aurait pas conservé tous les éléments permettant le calcul de la modulation.

B. La généralisation de l'obligation de paiement par voie dématérialisée des cotisations et contributions sociales

Le I de l'article L. 133-5-5 du code de la sécurité sociale dispose que tout employeur est tenu d'effectuer les déclarations pour le calcul de ses cotisations et contributions sociales et de procéder au versement de celles-ci par voie dématérialisée86(*), dans des conditions fixées par décret. Il précise également que les seuils au-delà desquels ces formalités s'imposent sont fixés par décret, en fonction du montant des cotisations et contributions sociales.

D'après l'étude d'impact, les dispositions réglementaires en vigueur imposent aux entreprises privées redevables d'un montant de cotisations et contributions sociales supérieur à 20 000 euros de s'en acquitter par voie dématérialisée. En dessous, les entreprises peuvent encore avoir recours au paiement par chèque ou en espèces. En outre, lorsque ce montant est supérieur à 7 millions d'euros, le paiement doit se faire uniquement par virement bancaire.

Ce seuil est porté à 50 000 euros pour les employeurs publics. Au-delà de ce seuil, le paiement est obligatoirement dématérialisé mais doit se faire également par virement bancaire.

Le du présent article supprime la phrase de l'article L. 133-5-5 selon laquelle un décret fixe les seuils au-delà desquels le paiement par voie dématérialisée est obligatoire. Ainsi, à compter du 1er janvier 2020, l'ensemble des employeurs sera tenu de réaliser le paiement de ses cotisations et contributions sociales par voie dématérialisée.

CL'extension du périmètre du Bulletin officiel de la sécurité sociale (Boss)

L'article L. 243-6-2 du code de la sécurité sociale prévoit le principe d'opposabilité de la doctrine sociale, définie par les circulaires
ou instructions du ministre en charge de la sécurité sociale, au profit
du cotisant. Selon ses termes, lorsqu'un cotisant a appliqué la législation relative aux cotisations et contributions sociales selon l'interprétation admise, les organismes de recouvrement ne peuvent demander à réaliser une rectification ou, lors d'un contrôle, procéder à aucun redressement de cotisations et contributions sociales, pour la période pendant laquelle le cotisant a appliqué l'interprétation en vigueur, en soutenant une interprétation différente de celle admise par l'administration.

Le principe d'opposabilité de la doctrine sociale repose sur l'assurance donnée aux cotisants qu'ils disposent d'une information exhaustive en matière de prélèvements sociaux à travers la mise à disposition des circulaires et instructions ministérielles.

Pour ce faire, l'article 9 de la LFSS pour 2018 a complété l'article L. 243-6-2 d'un III qui prévoit qu'à compter du 1er janvier 2019
un site internet présente l'ensemble des instructions et circulaires relatives
à la législation applicable en matière d'allègements et de réduction
de cotisations et contributions sociales mises à disposition des cotisants.

L'article 9 de la LFSS pour 2018 a mis en oeuvre la transformation
du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE)
et du crédit d'impôts TS (CITS) en allègement pérenne de cotisations
et contributions sociales. La forte instabilité de la règlementation en la matière rend indispensable la publication des textes interprétatifs,
ce pourquoi l'article 9 a centré le dispositif d'information en ligne sur les allègements et réductions de cotisations.

Ce projet de site internet appelé « bulletin officiel de la sécurité sociale » est en cours de construction entre l'administration de la sécurité sociale
et la branche recouvrement du régime général.

Le du présent article procède à l'élargissement de son champ
de compétence en prévoyant qu'il présente non pas seulement l'état des circulaires et instructions en vigueur relatives aux allègements et réductions de cotisations et contributions mais à l'ensemble des textes relatifs aux cotisations et contributions sociales.

De plus, il procède à la suppression de la date du 1er janvier 2019 prenant acte du fait que le site n'est toujours pas en ligne à ce jour.
L'étude d'impact précise que la poursuite du chantier de construction de ce site « s'engagera par des publications par thématiques et de façon progressive, pour atteindre une totale complétude de la doctrine en matière de prélèvements sociaux à horizon de 4 ans ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement de coordination de son rapporteur général.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Cet article poursuit la logique entamée l'année dernière et à laquelle votre commission avait souscrit visant à assurer une meilleure gradation des sanctions en fonction de la gravité réelle du manquement constaté.
En effet, la sévérité uniforme et parfois excessive des sanctions en cas de travail illégal conduit à des difficultés d'application.

Votre rapporteur s'interroge toutefois sur la compatibilité entre la modulation désormais possible de la sanction de travail illégal en cas d'infraction de travail dissimulé commise en bande organisée avec la condition que cette même infraction n'affecte qu'une part limitée de l'activité de l'entreprise. Le maintien de cette condition de part limitée permet toujours au droit d'être suffisamment protecteur pour les salariés concernés.

De même, l'absence de plafond législatif à la part maximale de salariés concernés par le travail dissimulé en dessous de laquelle la modulation de la sanction sera possible soulève un risque d'incompétence négative du législateur.

S'agissant du paiement obligatoire par voie dématérialisée, votre commission considère cette évolution logique. Les sommes recouvrées par espèce ou chèque sont désormais résiduelles (1 % des sommes recouvrées) et en très rapide décroissance.

La fin de la gestion de ce mode de paiement pourrait également être source d'économie pour le réseau des Urssaf (estimé à 21 millions d'euros par l'étude d'impact).

Enfin, nonobstant le risque que la disposition ne soit considérée comme un cavalier social, la consolidation du projet de « bulletin officiel de la sécurité sociale » est une perspective intéressante pour les entreprises et leur bonne connaissance de la réglementation en la matière.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 14
Mesures de lutte contre la fraude

Objet : Cet article propose diverses mesures destinées à simplifier le travail des agents impliqués dans la lutte contre la fraude, notamment la fraude au détachement.

I - Le dispositif proposé

A. Le renforcement de la lutte contre la fraude au détachement

1. L'extension de la compétence des agents chargés du contrôle de la fraude au détachement

Le recours au travail détaché est une pratique fréquente, notamment dans le monde agricole. Ainsi, le rapport public annuel de la Cour des comptes de 2019 estime que le détachement au titre de l'intérim représente 21,9 % du total de l'emploi dans l'agriculture.

Cette pratique peut parfois engendrer des types de fraude aux cotisations particuliers. L'étude d'impact annexée au présent PLFSS relève ainsi le recours au détachement de salariés en lieu et place du recrutement direct de salariés dans le cadre du titre emploi service agricole (TESA), la création, par une société mère établie en France, d'entités sises à l'étranger, qui prennent le plus souvent la forme de « coquilles vides » adressant à cette société une main-d'oeuvre à moindre coût, ou encore la création rapide d'entités dans le seul but d'accueillir des salariés puis de les dissoudre tout aussi rapidement, à la suite d'un contrôle.

Or les agents de la mutualité sociale agricole (MSA) chargés du contrôle87(*) peuvent se trouver confrontés à des problèmes de compétence. En effet, le contrôle des entreprises de travail temporaire nationales et étrangères mettant à disposition des salariés auprès d'entreprises du secteur agricole ou forestier, relève le plus souvent du régime général88(*). Les capacités d'investigation des agents de la MSA étant relativement limitées en dehors des cotisants et salariés du régime agricole, la détection de certaines fraudes complexes au détachement en est plus difficile.

Pour répondre à cette difficulté, le a du 1° du I du présent article propose que les agents chargés du contrôle relevant du régime général ou de la MSA puissent agir indifféremment pour mener à bien leurs missions. Ces dispositions figureraient dans un article spécifique du code de la sécurité sociale, l'article L. 114-10-1, issu de la scission de l'actuel article L. 114-10. L'actuel article L. 114-10-1 deviendrait quant à lui l'article L. 114-10-1-1 sans que sa rédaction soit modifiée.

Ainsi, les agents de contrôle de la MSA pourraient émettre des constats susceptibles d'être utilisés par les URSSAF, et réciproquement, sans qu'une limitation de leur compétence ne puisse leur être opposée lors de leurs investigations.

2. L'alignement des sanctions pour travail dissimulé du régime agricole sur celles du régime général

Dans cette même logique d'harmonisation et de simplification, le II du présent article propose une modification de l'article L. 741-10 du code rural et de la pêche maritime visant à aligner les modalités de sanction du travail dissimulé du régime agricole sur celles du régime général.

Concrètement, cet article inclurait des renvois aux articles L. 242-1-1 et L. 242-1-2 du code de la sécurité sociale, relatifs aux sanctions du travail dissimulé, afin d'assurer la cohérence des dispositions en vigueur dans les deux régimes.

3. Les conditions d'octroi de l'attestation de vigilance pour les entreprises de travail temporaire

Pour tout contrat89(*) avec une entreprise de travail temporaire d'un montant minimum de 5 000 euros hors taxes, le donneur d'ordre est tenu de vérifier, lors de sa conclusion, puis tous les six mois jusqu'à la fin de son exécution, que son cocontractant s'acquitte de ses obligations de déclaration et de paiement des cotisations. À cette fin, le cocontractant doit présenter au donneur d'ordre une attestation de vigilance délivrée par l'Urssaf.

Aux termes de l'article L. 243-15 du code de la sécurité sociale, cette attestation est délivrée dès lors que la personne acquitte les cotisations et contributions dues à leur date d'exigibilité et, le cas échéant, qu'elle a souscrit et respecte un plan d'apurement des cotisations et contributions restant dues ou conteste leur montant par recours contentieux, à l'exception des recours faisant suite à une verbalisation pour travail dissimulé.

Le 6° du I du présent article propose d'ajouter une condition supplémentaire à la délivrance de l'attestation de vigilance : l'obtention de la garantie financière, prévue à l'article L. 1251-49 du code du travail, qui assure le bon paiement des salaires et des cotisations aux salariés de l'entreprise de travail temporaire.

Pour compléter ce dispositif, le III du présent article propose de donner aux agents chargés du contrôle au titre du régime général ou du régime agricole la faculté de saisir le juge judiciaire en cas d'exercice professionnel sans garantie financière. Actuellement, seul l'inspecteur du travail dispose de ce droit de saisine, en vertu de l'article L. 1251-47 du code du travail. Sur ce fondement, le juge a la capacité de fermer l'entreprise concernée, dans la limite d'une durée de deux mois.

B. Des adaptations rédactionnelles

Par ailleurs, le présent article propose plusieurs adaptations rédactionnelles destinées à améliorer concrètement les conditions de contrôle des agents.

Ainsi, les 4° et 5° du I proposent de remplacer, au sein des articles L. 243-7-6 (qui encadre la mise en oeuvre de la majoration de 10 % pour absence de mise en conformité) et L. 243-11 (relatif à l'obligation de recevoir les agents chargés du contrôle) du code de la sécurité sociale, le terme « employeur » par le terme « cotisant ». En effet, les contrôles et sanctions en question sont susceptibles de s'appliquer non seulement à des recettes liées au travail mais également à des contributions spécifiques (taxe de solidarité additionnelle, taxes pharmaceutiques, etc.) ou à des structures qui versent des cotisations et contributions pour le compte de leurs adhérents (comme les caisses de congés payés). La modification proposée permet d'assurer le bon déroulement du contrôle face à ce type de situations.

Dans le même esprit, le 3° du I propose de modifier l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale, relatif aux modalités de contrôle du paiement des cotisations sociales, afin d'habiliter non seulement les « inspecteurs » (comme actuellement) mais l'ensemble des « agents chargés du contrôle » à effectuer un contrôle chez une personne morale non inscrite à l'organisme de recouvrement des cotisations de sécurité sociale en qualité d'employeur. Il s'agit d'adapter la rédaction à la réalité du travail de contrôle de la branche recouvrement et surtout d'éviter de bloquer des missions de contrôle au motif qu'elles ne sont pas assurées par des inspecteurs.

Enfin, le 7° du I propose une coordination rédactionnelle à l'article L. 862-5 du code de la sécurité sociale, rendue nécessaire par les modifications opérées au sein de l'article L. 136-5 du même code par l'ordonnance n° 2018-474 du 12 juin 2018 relative à la simplification et à l'harmonisation des définitions des assiettes des cotisations et contributions de sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission soutient le dispositif proposé, qui apporte diverses simplifications concrètes dans le travail des agents chargés de la lutte contre la fraude aux cotisations et contributions.

Elle a donc adopté cet article en le modifiant simplement par un amendement de précision rédactionnelle (amendement n° 192).

L'étude d'impact estime à 3,4 millions d'euros le montant supplémentaire de recettes qui pourrait résulter de ces dispositions.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

CHAPITRE III

RÉGULER LE SECTEUR DES PRODUITS DE SANTÉ

Article 15
Clause de sauvegarde des dispositifs médicaux pour 2020

Objet : Cet article instaure une contribution à la charge des exploitants de dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus.

I - Le dispositif proposé

A. L'instauration d'un mécanisme de clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables

Le A du I du présent article 15 insère au sein du code de la sécurité sociale (CSS) une section entière composée de six articles nouveaux (articles L. 138-19-8 à L. 138-19-13). Cette section traite d'une contribution dont sont redevables les exploitants de dispositifs médicaux.

· Le champ

Le titre de la nouvelle section mentionne une contribution à la charge des exploitants d'un ou plusieurs dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et pris en charge par l'assurance maladie lorsqu'ils sont distribués en établissement de santé et financés au titre de la liste en sus. Seront donc exclus de la contribution les dispositifs médicaux pris en charge par l'assurance maladie lorsqu'ils sont dispensés directement au patient par un distributeur détaillant (pharmacien d'officine ou prestataire de santé) ou lorsqu'ils sont pris en charge en établissement de santé au sein des groupements homogènes de séjour.

L'étude d'impact vise essentiellement les dispositifs médicaux inscrits sur les titres III et V de la LPPR, à savoir les dispositifs implantables ou pénétrant dans le corps humain, concernant surtout l'orthopédie et la cardiologie.

· Le fait générateur

L'exploitant d'un produit ou d'une prestation de santé devient redevable de la contribution lorsque le montant global remboursé par l'assurance maladie au cours d'une année civile au titre des dispositifs médicaux visés, minoré du montant de certaines remises, est supérieur à un montant Z, déterminé par la loi afin d'assurer le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Les remises visées par le texte sont :

- les remises que l'exploitant peut consentir afin de ne pas se voir appliquer les baisses de prix ou de tarif de responsabilité que le comité économique des produits de santé (CEPS) peut mettre en oeuvre au-delà d'un certain niveau de dépenses d'assurance maladie au titre des dispositifs médicaux visés ;

- les remises conventionnelles conclues entre le CEPS et les fabricants et distributeurs des dispositifs médicaux.

Il est par ailleurs précisé, pour le cas particulier des dispositifs médicaux inscrits sur la liste en sus, que les montants pris en compte sont ceux qui sont effectivement remboursés par l'assurance maladie, et non ceux dont s'acquittent les établissements destinataires.

· L'assiette

L'assiette de la contribution est égale au montant mentionné précédemment, à savoir le montant global de la dépense d'assurance maladie associée aux dispositifs médicaux concernés, minoré des remises conventionnelles. Ce montant est consolidé par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), après transmission des éléments relatifs à la dépense globale par la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ou par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et des éléments relatifs aux remises par le CEPS.

· La détermination de la créance fiscale

La contribution acquittable globale est égale à la différence entre l'assiette et le montant Z. Autrement dit, la créance fiscale naît uniquement du dépassement par le montant global des dépenses d'assurance maladie diminué des remises d'un montant fixe déterminé par la loi.

S'en suit la détermination de la contribution acquittable par exploitant, qui déterminée au prorata du montant remboursé au titre des dispositifs médicaux qu'il exploite. Il est à ce stade important de noter que la contribution par exploitant n'est pas liée à l'activité de ce dernier mais à la dépense globale liée à un produit ou une prestation qu'il peut (incidemment) exploiter.

Il est par ailleurs précisé que le montant de la contribution par exploitant ne pourra excéder 10 % de son chiffre d'affaires hors taxes.

· Le cas de fusion ou de scission d'entreprise

L'article 15 prévoit qu'en cas de fusion ou de scission d'une entreprise, le champ des éléments pris en compte pour le calcul de la contribution est défini à périmètre constant. Ainsi, la contribution acquittable par un exploitant pour un exercice donné ne tient pas compte des opérations de fusion ou de scission intervenues au cours de cet exercice.

· Le recouvrement et l'affectation du produit

Le recouvrement de la créance fiscale doit intervenir au plus tard le 1er juillet de l'année civile suivant l'année au titre de laquelle la contribution est due. Il reviendra également aux exploitants redevables de communiquer au directeur de l'Acoss, avant le 1er avril de l'année suivante, une déclaration permettant d'établir leur chiffre d'affaires (et, en conséquence, le montant maximal de la contribution acquittable par exploitant). Cette déclaration sera transmise, dans des conditions prévues par décret, au CEPS afin que ce dernier signale d'éventuelles rectifications à opérer.

Le produit de la contribution est affecté à la CNAM.

B. Une précision sur la qualité d'exploitant d'un produit de santé, qui détermine la qualité de redevable de la contribution

Le B du I de l'article 15 définit l'exploitant d'un produit de santé comme le fabricant ou le distributeur de ce produit qui en assure l'exploitation. Tout mandataire agissant pour le compte d'un fabricant doit être regardé comme étant l'exploitant.

Par ailleurs, lorsque l'exploitant n'est pas le fabricant et qu'il n'est pas le distributeur exclusif du produit ou de la prestation concerné, il est tenu de déclarer aux ministres de la santé et de la sécurité sociale le nom du fabricant ainsi que toute information permettant l'identification certaine du produit, afin de permettre « d'identifier l'ensemble des produits similaires vendus par un même fabricant à plusieurs entreprises ».

C. Application de la clause de sauvegarde pour l'exercice 2020

Le II de l'article 15 prévoit que, pour l'exercice 2020, le montant Z sera égal à 1,03 multiplié par le montant remboursé par l'assurance maladie au cours de l'exercice 2019 au titre des dispositifs médicaux visés par la contribution et diminué des remises conventionnelles évoquées.

Ainsi, pour l'exercice 2020, le montant global de la contribution acquittable sera nul en cas de croissance de la dépense d'assurance maladie liée aux dispositifs médicaux inférieure ou égale à 3 % entre 2019 et 2020.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

L'étude d'impact mentionne le « dynamisme des dépenses de produits de santé lié à l'arrivée des nouveaux produits », et estime le rythme de croissance de la dépense des dispositifs médicaux facturés en sus des prestations d'hospitalisation à environ 4 % par an entre 2012 et 2018.

Les chiffres que fournit l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) confirment cette estimation, avec toutefois une diminution notable de la progression depuis 2017.

Évolution des dépenses relatives aux dispositifs médicaux
inscrits sur la liste en sus

(en euros)

 

Montants facturés

Évolution

2012

1 504 254 972

 

2013

1 600 750 101

+ 6,41 %

2014

1 673 210 921

+ 4,53 %

2015

1 736 243 417

+ 3,77 %

2016

1 834 046 782

+ 5,63 %

2017

1 903 964 572

+ 3,81 %

2018

1 965 271 915

+ 3,22 %

Moyenne

 

+ 4,56 %

Source : ATIH

La direction de la sécurité sociale (DSS) a réitéré à votre rapporteur général au cours de son audition que la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux n'avait, à l'instar de son homologue pour le secteur du médicament, pas vocation à se déclencher : l'objet de cette contribution est d'avant tout inciter les exploitants à la négociation d'un prix susceptible de contenir la dépense sous le seuil de 3 %. L'étude d'impact se fait d'ailleurs l'écho de cette affirmation, en anticipant une augmentation de recettes nulle.

Compte tenu des chiffres avancés, à savoir une croissance naturelle de la dépense estimée à 4,56 % et un seuil de l'assiette de la contribution fixé à une croissance de la dépense nette de remises de 3 %, votre rapporteur général déduit de ce rendement nul escompté que le CEPS entend atteindre durant l'exercice 2020 un niveau de remises d'environ 1,56 %, soit dans l'épure des économies réalisées chaque année sur l'Ondam.

Votre commission souhaite toutefois insister sur la diminution de la croissance de la dépense d'assurance maladie relative aux dispositifs médicaux observée depuis 2017. Les modifications apportées par l'article 4, qui prévoient le relèvement du seuil de la clause de sauvegarde des médicaments, sont précisément justifiées par un rythme de croissance moins soutenu du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques en 2018. En conséquence, l'introduction d'une clause de sauvegarde des dispositifs médicaux intervient peut-être de façon trop précoce.

Par ailleurs, la construction de la contribution comme nouveau prélèvement laisse votre commission perplexe sur deux points.

En premier lieu - et c'est sans doute le caractère le plus discutable du mécanisme proposé - l'assiette de la contribution ne sera pas, à l'instar de la clause de sauvegarde des médicaments, limitée à une fraction de la dépense excédant le seuil d'une croissance de 3 %, mais englobera bien sa totalité. On pourrait y voir un signe manifeste de disproportion.

En second lieu, votre commission ne peut qu'exprimer sa surprise face à l'absence totale de mécanismes incitant les exploitants à entrer, de façon individuelle, dans un dialogue conventionnel avec le CEPS, à l'instar ce que prévoit le CSS pour le secteur du médicament. En effet, l'article L. 138-13 du CSS dispose que toute entreprise pharmaceutique est exonérée de la clause de sauvegarde si la somme des remises qu'elle verse est supérieure à 80 % du montant dont elle est individuellement redevable au titre de sa contribution. Cette disposition, qui revient à offrir un abattement forfaitaire de 20 % au redevable de la contribution en contrepartie de son adhésion à un dialogue conventionnel avec le CEPS, ne trouve aucun équivalent dans le mécanisme présenté par l'article 15.

Votre commission, qui réaffirme son attachement à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie en matière de dispositifs médicaux, estime tout de même que cette nouvelle clause de sauvegarde devrait s'assortir d'un mécanisme incitatif préalable à son déclenchement. Elle a en conséquence adopté l'amendement n° 209.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 16
Clause de sauvegarde médicaments pour 2020

Objet : Cet article détermine, pour l'exercice 2020, le coefficient de valorisation du chiffre d'affaires global net de remises, seuil de déclenchement de la contribution des entreprises pharmaceutiques à la régulation des dépenses d'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Le dispositif de l'article 16 doit être examiné en miroir de celui de l'article 4, dont le commentaire a détaillé les modalités de calcul de la contribution des entreprises pharmaceutiques à la régulation des dépenses d'assurance maladie (dite « contribution Ondam »).

La construction de cette dernière prévoit la définition d'un seuil d'éligibilité puis, le cas échéant, l'application d'un taux d'imposition progressif.

Le seuil d'éligibilité fait intervenir deux éléments distincts :

- une base de calcul, constituée du chiffre d'affaires hors taxes de l'exercice précédent diminué de certains montants, principalement les remises conventionnelles ;

- un coefficient de valorisation.

Toute extension de l'assiette étant consécutive d'un abaissement du seuil, ce dernier peut être le résultat d'une diminution de la base ou d'une diminution du coefficient de valorisation.

C'est le deuxième levier que l'article 16 du projet de loi mobilise pour l'exercice 2020 en réduisant le coefficient de valorisation de 1,01 à 1,005.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre un amendement rédactionnel du rapporteur général de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale n'a pas adopté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Le dispositif de l'article 16 est évoqué par l'étude d'impact comme la traduction d'un engagement pris par le Gouvernement auprès des industriels pharmaceutiques, au cours du huitième conseil stratégique des industries de santé (CSIS), d'assurer un « plancher de croissance minimale pour les trois prochaines années à 0,5 % du chiffre d'affaires global, correspondant à 1 % de dépenses remboursées, et à 3 % pour les médicaments innovants ».

La mesure portée par l'article 4 du présent projet de loi, qui pour 2019 n'enclenche la clause de sauvegarde qu'à partir d'un taux de croissance du chiffre d'affaires global supérieur à 1 %, vise à répondre, de manière exceptionnelle, au moindre dynamisme des ventes observé en 2018. La direction de la sécurité sociale (DSS) ayant indiqué à votre rapporteur général que les données dont elle dispose pour les sept premiers mois de 2019 faisaient état d'une reprise de l'activité, le taux de croissance au-delà duquel la clause de sauvegarde se déclenche est rabaissé à 0,5 %, en conformité avec les engagements pris devant le CSIS.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE FINANCIER
DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 17
Circuits financiers et transferts de recettes

Objet : Cet article propose diverses mesures de transferts entre l'État et la sécurité sociale et entre régimes de sécurité sociale, notamment afin de tenir compte de l'évolution de la trajectoire financière de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Ce traditionnel article de « tuyauterie » financière regroupe, presque par nature, des mesures de nature très diverses. Parmi les points les plus marquants figurent l'abrogation du transfert de 15 milliards d'euros à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) voté l'année dernière et l'abandon des réductions de flux de TVA destinés à la sécurité sociale jusqu'alors prévues entre 2020 et 2022.

A. L'abandon du transfert de 15 milliards d'euros de dette vers la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades)

Le IV du présent article propose d'abroger le II septies de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, créé l'année dernière90(*) et qui organisait le transfert des déficits des exercices 2014 à 2018 du régime général vers la Cades, dans la limite de 15 milliards d'euros.

Cette opération, qui devait être étalée entre 2020 et 2022, était alors présentée comme la dernière du genre, du fait du retour supposé durable des comptes de la sécurité sociale à l'équilibre. Elle s'accompagnait du transfert, également étalé sur la même période, d'une fraction supplémentaire de CSG à destination de la Cades afin de permettre à la caisse d'amortir l'ensemble de sa dette d'ici l'année 2024, conformément aux dispositions organiques en vigueur91(*).

La révision de la trajectoire financière ne rend de fait plus possible de tels transferts sans dégrader l'équilibre général de la sécurité sociale, ce qui contreviendrait à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Le présent article propose donc d'acter leur abandon.

B. Les conséquences de l'abandon des baisses de transferts de TVA programmées en LFSS pour 2019

Dans le même esprit, le VIII du présent article propose l'abrogation des XVI à XVIII de l'article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.

Ces paragraphes avaient pour objet de réorganiser, dès la fin de l'année dernière, la répartition des recettes entre branches de la sécurité sociale et autres organismes sur chacune des années 2020, 2021 et 2022 en tenant compte de deux éléments structurants :

- d'une part, comme indiqué précédemment, le transfert progressif de CSG vers la Cades pour lui permettre d'amortir les nouvelles dettes qui devaient lui être transférées, à hauteur de 15 milliards d'euros ;

- d'autre part, la diminution programmée des flux de TVA en direction de la sécurité sociale au titre de la compensation de diverses diminutions de recettes, au nom de la solidarité qu'une sécurité sociale revenue à l'équilibre devait avoir avec un État déficitaire. Pour mémoire, ce flux devait s'amoindrir de 1,5 milliard d'euros en 2020, 3,5 milliards en 2021 et 5 milliards à compter de 2022.

L'abandon de ces deux mesures se traduit donc logiquement par l'abrogation proposée des XVI à XVIII de l'article 26 de la dernière LFSS - le présent article se chargeant en outre, comme il se doit, de régler la répartition des recettes entre organismes pour l'année 2020.

C. Les non-compensations par l'État de baisses de recettes de la sécurité sociale

Le présent article propose, sous diverses formes, plusieurs mesures de non-compensation de dispositifs dérogatoires diminuant les recettes de la sécurité sociale.

1. L'inscription de plusieurs dispositifs parmi les dérogations expresses à la « loi Veil »

Le 2° du I du présent article propose ainsi de modifier l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, véhicule légal portant le principe de compensation intégrale par le budget de l'État aux régimes concernés de toute mesure de réduction ou d'exonération de cotisations de sécurité sociale pendant toute la durée de son application.

Seraient désormais incluses dans la liste des dérogations :

l'exonération de cotisations et contributions sociales sur les indemnités de rupture conventionnelle des fonctionnaires, prévue à l'article 9 du présent PLFSS, dont le coût est évalué à 13 millions d'euros ;

les réductions de forfait social issues de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 dont, pour mémoire, le coût annuel est évalué à 600 millions d'euros (cf. article 3 du PLFSS).

2. La « forfaitisation » initialement proposée de la compensation du dispositif d'exonérations sociales en faveur des jeunes entreprises innovantes (JEI)

Le V du présent article proposait, dans sa version initiale, que par dérogation au I de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale (c'est-à-dire à la « loi Veil »), la compensation du dispositif d'exonérations de cotisations et contributions sociales dont bénéficient les jeunes entreprises innovantes (JEI) soit déterminé forfaitairement.

Les documents annexés au présent PLFSS et au projet de loi de finances92(*) permettent d'éclaircir cette formule qui, en soi, permet n'importe quel arbitrage budgétaire de l'État dès lors que le principe de compensation intégrale est abandonné.

Alors que le coût de l'exonération est estimé, pour l'année 2020, à 223,3 millions d'euros, le budget de l'État prévoit un remboursement à l'Acoss à ce titre de 197,4 millions d'euros. La non-compensation serait donc, en prévision, de 25,9 millions d'euros.

D. La réaffectation des recettes entre branches de la sécurité sociale

Le 3° du I du présent article propose plusieurs mesures de réaffectations de recettes entre branches de la sécurité sociale, dont les effets seront récapitulés à la fin de la présente partie.

1. La réaffectation de la taxe sur les salaires

Le a du 3° du I propose de modifier l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale afin de procéder à une nouvelle clef de répartition de la taxe sur les salaires au sein du régime général. Ainsi :

- la part de la branche maladie passerait de 9,79 % à 19,06 % ;

- la part de la branche vieillesse passerait de 44,97 % à 53,37 % ;

- la part de la branche famille passerait de 35,34 % à 27,57 %.

Quant à la part affectée à l'Acoss au titre de sa mission de compensation à l'Unedic des contributions patronales manquantes du fait de l'intégration desdites contributions dans les allègements généraux, elle serait supprimée et remplacée par une affectation de TVA en loi de finances.

Cette nouvelle répartition répondrait à une double logique.

D'une part, dans un souci de lisibilité, ne pas multiplier les ressources fiscales de l'Acoss pour ses missions de compensation et les limiter à un unique flux de TVA en provenance de l'État.

D'autre part, tirer les conséquences de l'abandon des transferts de CSG programmés à la Cades (concomitamment aux transferts de dettes). La branche maladie en étant le réceptacle « naturel », les mesures de compensation en faveur de cette branche votée l'année dernière au travers d'une part accrue de taxe sur les salaires n'ont plus d'objet.

2. Les réaffectations de CSG

Le b du 3° du I propose également une modification du partage de ressources de nature fiscale auquel procède l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, relatif cette fois à la CSG sur les jeux afin de tenir compte des modifications auxquelles a procédé la loi n° 2019-486 du 22 mai 2019 relative à la croissance et la transformation des entreprises (Pacte) en matière de fiscalité applicable aux jeux. Celle-ci se traduira en matière de CSG, à compter du 1er janvier 2020, par un passage de son taux de 8,6 % à 6,2 % sur une assiette plus large - pour un rendement a priori constant. Ainsi :

- la branche famille verrait sa fraction passer 0,95 à 0,68 point ;

- la branche maladie verrait sa fraction passer de 7,35 à 5,30 points ;

- et la Cades verrait sa fraction passer de 0,30 à 0,22 point.

3. Les réaffectations de recettes au sein du régime des exploitants agricoles

Certaines des réaffectations proposées concernent les régimes propres aux exploitants agricoles.

Tout d'abord, le II du présent article vise à modifier le code rural et de la pêche maritime afin de tirer les conséquences de la disparition de la taxe sur les huiles auxquelles a procédé la loi de finances pour 2019 (à compter du 1er janvier 2020), au travers de réaffectations du produit de consommation sur les alcools.

Ainsi, la part affectée à la branche maladie des exploitants agricoles passerait de 53,08 % à 46,60 % afin de faire supporter, en pratique, cette baisse à l'assurance maladie du régime général qui a bénéficié de la compensation de l'État au travers du flux de TVA. En effet, les régimes d'assurance maladie sont intégrés financièrement au travers de la protection universelle d'assurance maladie.

La part affectée à la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles serait légèrement ajustée de 0,6 point (de 40,05 % à 39,59 %).

Et la part du régime complémentaire d'assurance vieillesse, précédemment affectataire de la taxe sur les huiles, verrait sa part augmenter de 6,94 points, de 6,87 % à 13,81 %.

Par ailleurs, le VI du présent article propose une modification de l'article 9 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 afin d'attribuer formellement au régime d'assurance vieillesse complémentaire obligatoire des exploitants agricoles une quote-part des droits sur l'alcool attribués aux branches maladie et vieillesse de ce régime. Il s'agit d'assurer une meilleure visibilité de ce financement, qui passe actuellement par des opérations financières complexes entre branches du régime.

Au bout du compte, le tableau suivant, tiré de l'étude d'impact annexée au présent PLFSS, résume l'impact des différentes mesures proposées pour les différentes branches et régimes.

Impact des réaffectations de recettes proposées par l'article 17

Organismes impactés

(régime, branche, fonds)

Impact financier en droits constatés (en M€)

Économie ou recette supplémentaire (signe +)

Coût ou moindre recette (signe -)

2020
P

2021

2022

2023

CNAM

Affectation de TVA (PLF)

- 1 012

- 1 012

- 1 012

- 1 012

Réaffectation de TS

 

+ 1 459

+ 1 459

+ 1 459

Transfert de droits sur les alcools

+ 1 459

- 140

- 140

- 140

(simplification des recettes affectées au RCO exploitants)

- 140

     

Annulation des transferts État et CADES

+ 1 635

+ 4 268

+ 6 778

+ 6 816

CNAV

Annulation des transferts État et CADES

+ 239

+ 331

+ 377

+ 390

CNAF

Annulation des transferts État et CADES

+ 1 208

+ 2 314

+ 2 891

+ 2 990

ACOSS

Affectation de TVA (PLF)

Perte de TS

+ 4 173

- 1 459

+ 4 173

- 1 459

+ 4 173

- 1 459

+ 4 173

- 1 459

FSV

Annulation des transferts Etat et CADES

+ 20

+ 25

+ 26

+ 24

Branche vieillesse des non-salariés agricoles

Transfert de droits sur les alccols
(simplification des recettes affectées au RCO exploitants)

- 10

- 10

- 10

- 10

Total ROBSS + FSV

+ 6 112

+ 9 949

+ 13 083

+ 13 231

CNSA

Financement des SAAD

- 50

-

-

-

RSO des exploitants agricoles

       

Suppression de la taxe sur les huiles (PLF 2019)

- 130

- 130

- 130

- 130

Suppression de l'affectation des recettes
de cotisations des autres risques

- 20

- 20

- 20

- 20

Transfert de droits sur les alcools

+ 150

+ 150

+ 150

+ 150

P pour impact financier en année pleine et R pour impact en année réelle

Source : PLFSS pour 2020, annexe 9

E. Les mesures relatives à l'intégration du régime social des indépendants (RSI) au sein du régime général

L'article 15 de la LFSS pour 2018 a procédé à l'intégration du régime social des indépendants (RSI) au sein de régime général de la sécurité sociale, de manière progressive : effective en termes de droit des assurés depuis le 1er janvier 2019, elle doit être finalisée le 1er janvier 2020 avec l'intégration des caisses et du personnel de l'ancien régime au sein du régime général.

La mission d'évaluation des comptes de la sécurité sociale (Mecss) a suivi de près le déroulement de cette transition et a notamment organisé des auditions conjointes à cet effet le 12 juin dernier93(*).

Le présent article propose diverses mesures afin de compléter l'environnement juridique de la réforme.

Sur un plan pratique :

- le III du présent article vise à confier à l'Agence de services et de paiement, en lieu et place de la Caisse nationale du régime social des indépendants, la gestion des aides qu'il apporte aux opérations visant à la sauvegarde et à la modernisation des entreprises artisanales, commerciales et de services affectées par des mutations économiques, techniques ou sociales consécutives à l'évolution de ces secteurs ainsi qu'aux opérations visant à la création ou la reprise de ces entreprises, en modifiant à cette fin l'article 4 de la loi n° 89-1008 du 31 décembre 1998 ;

- le 1° du VII vise à mettre en liquidation les caisses déléguées pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, dans des conditions fixées par décret. Les dernières opérations des caisses pourront ainsi être réalisées par le liquidateur courant 2020, les caisses devant avoir disparu au début de 2021 ;

- le 2° du VII est relatif au transfert du patrimoine des régimes d'assurance vieillesse complémentaire et d'invalidité-décès vers le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants. Sa date serait ainsi légèrement avancée, du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2019. De plus, ce transfert serait étendu aux immobilisations à celui-ci ainsi que les immeubles acquis dans le cadre de la mise en oeuvre de l'action sanitaire et sociale ;

- le 3° du VII propose une telle extension pour les caisses locales, dont les biens mobiliers et immobiliers seraient également transférés ;

- le 4° du VII propose une exception à ce principe de transferts de plein droit vers le régime général pour les « actifs informatiques » qui serait, eux, transféré au groupement d'intérêt économique « Système d'information Sécu-indépendants » ;

- le 5° du VII propose enfin d'exonérer ces transferts sont exonérés de la contribution de sécurité immobilière prévue à l'article 879 du code général des impôts.

Par ailleurs, quelques mesures proposées concernent plus spécifiquement le Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants.

Les 1° et 4° du I visent à confier à la Cour des comptes la mission de certification des comptes annuels du Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants, ainsi que ceux du régime complémentaire d'assurance vieillesse obligatoire et du régime invalidité-décès des travailleurs indépendants, en cohérence avec les modalités de certification du régime général.

Les 5°, 6° et 7° du I proposent des dispositions similaires concernant respectivement les prestations supplémentaires d'assurance maladie, les prestations invalidité-décès et les prestations vieillesse complémentaire versées aux travailleurs indépendants. Ces missions feraient l'objet d'un protocole entre le CPSTI et les caisses concernées du régime général et la MSA, approuvé par l'Etat. Les modalités de financement des coûts afférents seraient à chaque fois prévues par décret.

En outre, le 7° du I propose de confier des missions particulières au régime d'assurance vieillesse complémentaire des travailleurs indépendants à certains organismes de sécurité sociale. Ainsi, la CNAV mènerait les travaux et études nécessaires à la détermination de la politique de pilotage de ce régime. Et l'ACOSS disposerait d'un mandat général pour la gestion financière des placements, des biens meubles et immeubles constitutifs des réserves de ce régime, ainsi que la passation des marchés qui en découlent. Là encore, les relations avec ces organismes seraient formalisées dans des protocoles approuvés par l'État. Un décret simple préciserait là encore le financement des coûts afférents.

F. La compensation de la CNAV et de l'Agirc-Arrco au régime spécial des agents de la SNCF du fait de l'arrêt des embauches au statut

Le IX du présent article propose qu'à compter de l'année 2020, la CNAV et l'Agirc-Arrco compensent au régime spécial de retraite du personnel de la SNCF les pertes de ressources résultant, pour ce dernier, de l'arrêt, au 1er janvier 2020, des recrutements au cadre permanent de la SNCF en application de l'article 3 de la loi n°2018-515 du 27 juin 2018 pour un nouveau pacte ferroviaire.

En effet, dès janvier 2020, les nouvelles personnes embauchées par la SNCF seront affiliés au régime général d'assurance vieillesse, ainsi qu'aux régimes complémentaires des travailleurs salariés. Ces régimes bénéficieront de ce fait d'un accroissement du nombre de leurs cotisants. À l'inverse, le régime de la SNCF verra son nombre de cotisants diminuer pour les mêmes raisons. Il convient donc de prendre en compte ces effets au travers d'une compensation des régimes « bénéficiaires » vers le régime « perdant ».

Le présent article précise qu'il reviendra à une convention entre ces régimes, approuvée par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, de déterminer les modalités de cette compensation, en tenant compte de l'évolution des ressources et des charges résultant de l'arrêt des recrutements pour chacun des organismes. A défaut de signature de cette convention avant le 1er juillet 2020, c'est un décret, publié au plus tard le 31 décembre 2020, qui déterminerait les conditions de mise en oeuvre par les régimes de la compensation.

Cette compensation ne devrait s'appliquer qu'à hauteur des taux de cotisations applicables aux salariés du secteur privé - ce qui correspond aux recettes que percevront la CNAV et l'Agirc-Arrco. Le différentiel entre le taux de cotisations au sein du régime de la SNCF et celui applicable aux salariés du privé serait pris en charge par l'État.

Le tableau suivant, tiré de l'étude d'impact annexée au présent PLFSS, retrace les effets financiers de la réforme au sein de la sphère des administrations de sécurité sociale (donc sans l'intervention de l'État). Il fait également apparaître la compensation démographique inter-régimes que devrait percevoir le régime de la SNCF.

Effets financiers pour le régime SNCF
de la fermeture des embauches au statut

(en millions d'euros)

Organismes impactés

2020

2021

2022

2023

Perte de cotisations pour le régime spécial SNCF

- 27

- 61

- 100

- 141

Compensation par un transfert des régimes de droit commun (IX du présent article)

14

31

51

73

Compensation démographique inter-régimes

5

12

19

25

Surcoût net pour le régime SNCF

- 8

- 18

- 30

- 43

Source : PLFSS pour 2020, annexe 9

G. La prise en charge par l'État de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail

Le X du présent article propose la prise en charge par l'État à partir du 1er janvier 2021 des dépenses de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance et des accidents du travail (CNITAAT).

Cette cour, chargée des appels des tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) sur les différends d'ordre médical entre les assurés qui prétendent à des droits en matière d'invalidité ou d'accidents du travail - maladies professionnelles. A l'instar des autres juridictions spécialisées dans le contentieux social, elle devait, en vertu des articles 12 et 144 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle, elle devait disparaître le 1er janvier 2019 pour être intégrée par des formations spécialisées au sein des cours d'appel.

Cependant, son existence a été prolongée par l'article 7 de l'ordonnance n° 2018-358 du 16 mai 2018 relative au traitement du contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale afin de continuer à juger les affaires pendantes dont elle a été saisie avant le 1er janvier 2019. Ainsi, selon les termes de cet article, la CNITAAT « demeure compétente pour connaître des procédures introduites avant [le 1er janvier 2019] et jusqu'au 31 décembre 2020, ou à une date ultérieure qui sera fixée par décret, sans pouvoir dépasser le 31 décembre 2022, date à compter de laquelle ces procédures sont transférées en l'état aux cours d'appel territorialement compétentes ».

La prolongation de la période transitoire impliquerait une prolongation de la prise en charge de la CNITAAT par la branche maladie du régime général jusqu'à sa disparition effective.

Le présent article propose donc que cette prise en charge par l'assurance maladie se prolonge jusqu'au 31 décembre 2020, puis que l'État l'assume à compter du 1er janvier 2021. Un tel dispositif est cohérent avec ce que l'article 3 du présent PLFSS propose pour la prise en charge des personnels transférés des tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS), les tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) et les commissions départementales d'aide sociale (CDAS) vers des tribunaux de grande instance dédiés.

H. Le financement des services d'aide à domicile

Le XI du présent article proposait, dans sa version initiale, que la CNSA prenne en charge la réforme du financement des services d'aide à domicile (SAAD) à hauteur de 50 millions d'euros.

Les crédits seraient prélevés « pour une partie » sur les excédents de la CNSA affectés au financement d'opérations d'investissement immobilier et pour le solde sur les fonds propres de la caisse.

Des dispositions similaires figuraient déjà à l'article 26 de la LFSS pour 2019. C'est toutefois la section IV de la caisse qui avait alors été sollicitée, sans recours à ses fonds propres.

I. L'entrée en vigueur des dispositions du présent article

Aux termes du XII du présent article, l'ensemble de ces dispositions entreraient en vigueur le 1er janvier 2020, à l'exception de celles qui concernent la prise en charge par l'État des dépenses de la CNITAAT qui seraient, comme indiqué supra, effectives à partir du 1er janvier 2021

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre six amendements rédactionnels ou de précision, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements à cet article.

S'agissant des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, elle a adopté, avec l'avis favorable de la commission et contre l'avis du Gouvernement, un amendement de Jean-Pierre Door supprimant le V du présent article, qui portait le principe d'une compensation partielle (et non plus totale) des exonérations propres aux jeunes entreprises innovantes par les crédits du programme 192.

Et, s'agissant de la prise en charge par la CNSA de la réforme du financement des SAAD, l'Assemblée a adopté un amendement d'Annie Vidal, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, transférant comme l'année dernière cette prise en charge à la section IV de la caisse. En outre, le dispositif prévoit désormais qu'un décret précise ces dispositions.

III - La position de la commission

La commission prend acte de la suppression des transferts financiers pour les années 2021 et 2022 liés à l'abrogation des transferts à la Cades et des baisses de flux de TVA en direction de la sécurité sociale, et qui avaient été adoptés dans le cadre de la LFSS pour 2019. Ces dispositions reprennent d'ailleurs le dispositif et les motifs d'un amendement adopté par le Sénat l'année dernière et qu'il aurait sans doute été plus simple que l'Assemblée nationale confirme alors en nouvelle lecture. De fait, la trajectoire financière de la sécurité sociale reposait alors sur des hypothèses optimistes et un peu de prudence n'aurait peut-être nui pas avant de songer à l'affectation d'excédents encore virtuels.

Elle se félicite de l'adoption par l'Assemblée nationale de l'amendement de Jean-Pierre Door supprimant le V du présent article. En effet, au-delà du montant en jeu (25,9 millions d'euros), la mesure proposée était inacceptable sur le principe, contredisant même la lettre du rapport du Gouvernement sur les relations financières entre l'État et la sécurité sociale qui concluait à la nécessité de conserver un principe de remboursement intégral sur crédits budgétaires de baisses de recettes correspondant à des politiques sectorielles. Au-delà, accepter une telle mesure aurait mis la sécurité sociale en position de financer à l'avenir des crédits de missions de ministres qui, ayant perdu leurs arbitrages, trouveraient commode de « boucler » leur budget en s'exonérant en tout ou partie de leur obligation de compenser leurs « niches sociales ». Cela pouvait aboutir très vite à une paupérisation de la sécurité sociale et à une déresponsabilisation de l'État.

Dans le même esprit et par cohérence avec ses votes à l'article 3 du présent PLFSS, elle a adopté un amendement n° 193 rejetant l'absence de compensation :

de l'instauration d'une tranche de CSG à 6,6 % pour certains revenus de remplacement adoptée dans le cadre de la loi MUES, dont le coût pour la sécurité sociale s'élèverait à 1,5 milliard d'euros ;

- des limitations de forfait social adoptées en LFSS pour 2019, dont le coût pour la sécurité sociale est évalué à 600 millions d'euros ;

- et du non-assujettissement aux cotisations et contributions sociales des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle dans la fonction publique, dont le coût, beaucoup plus modeste, est évalué à 13 millions d'euros. Dans ce dernier cas, il s'agit davantage de souligner que le présent exercice ne se prête guère aux nouvelles dérogations au principe de compensation, tout particulièrement quand un dispositif dérogatoire peut s'apparenter à une politique publique spécifique à financer sur crédits budgétaire (en l'occurrence la gestion des ressources humaines au sein de la fonction publique).

Pour le reste, la commission des affaires sociales approuve les dispositifs proposés par le présent article, nécessaires à la bonne conduite de plusieurs réformes en cours, notamment l'intégration du RSI dans le régime général, l'assujettissement au régime général de la sécurité sociale des futures recrues de la SNCF ou encore la réforme du contentieux de la sécurité sociale.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 18
Approbation du montant de la compensation
des exonérations mentionnées à l'annexe 5

Objet : Cet article a pour objet d'approuver le montant de la compensation des exonérations, réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale qui font l'objet de l'annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Le présent article propose d'approuver un montant de 5,1 milliards d'euros correspondant à la compensation des exonérations, réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l'annexe 5 jointe au présent PLFSS.

Le montant global recouvre des exonérations, allègements et exemptions d'assiette de différentes natures que l'on peut distinguer comme suit :

Mesures en millions d'euros

2018

2019 (p)

2020 (p)

Allègements généraux

32 432

51 100

52 265

Exonérations compensées

6 348

5 708

5 444

Exonérations non compensées

863

2 170

2 147

Exemptions d'assiette

7 681

7 343

7 727

Total

47 324

66 321

67 583

Source : Annexe 5 PLFSS

La progression spectaculaire des allègements généraux à partir de 2019 tient aux modalités de compensations de la fin du crédit d'impôt compétitivité emploi (CICE).

Ce même facteur explique l'érosion du montant des mesures compensées, certains dispositifs spécifiques ayant disparu afin d'être intégrés dans le « droit commun » d'allègements généraux devenus plus attractifs.

Par ailleurs, comme cela a déjà été détaillé au sein au sein du tome I, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale poursuit la politique engagée l'année dernière consistant à ne pas compenser les nouvelles mesures tendant à baisser les recettes de la sécurité sociale.

Le tableau suivant retrace les mesures non compensées du fait des dispositions de la LFSS pour 2019 ou dont la non-compensation est proposée par le présent PLFSS.

Pertes de recettes pour les administrations de sécurité sociale
compensées et non compensées en LFSS 2019 et PLFSS 2020 (en année pleine)

(en milliards d'euros)

Mesure

Perte de recettes pour les ASSO
non compensée
par l'État

Éligibilité des employeurs de certains régimes spéciaux
à la réduction de 6 points des cotisations patronales d'assurance maladie jusqu'à 2,5 SMIC

0,4

Basculement vers les allègements généraux de dispositifs jusqu'à présent non compensés par l'État (surcoût pour les ASSO)

0,1

Exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires

1,9

Création d'une tranche intermédiaire de CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité à 6,6 %

1,5

Assouplissement des conditions d'éligibilité des retraités au taux réduit de CSG

0,35

Suppression de la taxe sur les farines

0,06

Suppression du forfait social sur certains revenus

0,6

Exonération de cotisations et contributions des indemnités spécifiques de rupture conventionnelle dans la fonction publique

0,01

Total

4,9

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission n'est pas opposée au montant de compensations budgétaires proposé par le présent, d'autant qu'il n'est pas modifié par l'amendement opportunément adopté par l'Assemblée nationale à l'article 17, qui a rétabli la compensation totale des exonérations spécifiques accordées aux jeunes entreprises innovantes (JEI).

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 19
Approbation des prévisions de recettes, réparties par catégories
dans l'état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d'équilibre,
par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale et du FSV

Objet : Cet article détermine, par branches, les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre pour 2020 de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du C du I)

C. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

2° Détermine, pour l'année à venir, de manière sincère, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale compte tenu notamment des conditions économiques générales et de leur évolution prévisible. (...) A cette fin :

d) Elle retrace l'équilibre financier de la sécurité sociale dans des tableaux d'équilibre présentés par branche et établis pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, pour le régime général, ainsi que pour les organismes concourant au financement de ces régimes ;

Il présente le tableau d'équilibre contenant, par branche, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale pour 2020.

Ce tableau, qui agrège les régimes obligatoires de base et le FSV fait apparaître une prévision de déficit de 5,6 milliards d'euros.

Il apparaît ainsi en très fort contraste avec la situation exposée l'année dernière qui présentait au Parlement, à ce stade de l'examen du texte et pour l'année 2019, un excédent de 0,4 milliard d'euros (pour la première fois depuis 20 ans).

Il ne fait apparaître, sur le périmètre ROBSS + FSV, aucune amélioration de la situation financière de la sécurité sociale entre la trajectoire révisée de l'exercice 2019 et le prévisionnel pour 2020. Au contraire, le déficit devrait légèrement s'accroître (de 0,1 milliard d'euros) entre ces deux exercices, principalement en raison du déficit de la CNRACL.

Évolution des soldes, par branche, des régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

 

Constaté 2018

Prévisions 2019

Prévisions 2020

Maladie

- 0,8

- 3,0

- 3,0

AT-MP

0,7

1,2

1,4

Vieillesse

- 0,1

- 2,3

- 3,2

Famille

0,5

0,8

0,7

Total

0,3

- 3,3

- 4,2

Tous régimes + FSV

- 1,4

- 5,5

- 5,6

Source : PLFSS 2020

Comme d'habitude, il n'intègre pas les conséquences des votes de l'Assemblée nationale. Toutefois, pour cette année, cette regrettable omission n'a que peu de conséquences. Le tableau suivant retrace l'estimation des conséquences financières des votes des députés (en millions d'euros).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Le tableau d'équilibre des régimes obligatoires de base tire les conséquences de l'ensemble des votes des assemblées.

Le rapporteur général a exprimé sa vision sur l'évolution de l'équilibre financier de la sécurité sociale dans le tome I du présent rapport, auquel le lecteur pourra se référer.

Comme pour l'article 5 du présent PLFSS, c'est au Gouvernement qu'il reviendra, le cas échéant, de tirer les conséquences des votes des assemblées au cours de la navette afin d'ajuster les prévisions de recettes, de dépenses et de soldes des ROBSS et du FSV.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 20
Approbation des prévisions de recettes, réparties par catégories dans l'état figurant en annexe C à la présente loi, et le tableau d'équilibre,
par branche, du régime général et du FSV

Objet : Cet article détermine, par branche, les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre pour 2020 du régime général de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale rappelées à l'article 19 ci-dessus.

Il présente le tableau d'équilibre contenant, par branche, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses du régime général pour 2020. À l'exception des branches vieillesse et AT-MP, ce tableau est désormais très semblable à celui des régimes obligatoires de base.

Évolution des soldes, par branche, du régime général

(en milliards d'euros)

 

Constaté 2018

Prévisions 2019

Prévisions 2020

Maladie

- 0,7

- 3,0

- 3,0

AT-MP

0,7

1,1

1,4

Vieillesse

0,2

- 2,1

- 2,7

Famille

0,5

0,8

0,7

Total

0,5

- 3,1

- 3,8

Toutes branches +FSV

- 1,2

- 5,4

- 5,1

Source : PLFSS 2020

Là encore, cet article récapitulatif rend logiquement compte de la très nette dégradation des comptes de la sécurité sociale par rapport aux prévisions de l'année dernière sous le triple effet :

- de l'érosion des recettes due à la conjoncture moins bonne que prévue et de ses effets sur la masse salariale ;

- de l'augmentation plus rapide que prévue de certaines dépenses, notamment sur la branche vieillesse ;

- et de l'absence de compensation de plusieurs mesures de diminution de recettes, adoptées soit dans la LFSS pour 2019 soit dans la loi MUES du 24 décembre 2018.

Selon ce tableau, la situation du régime général et du FSV s'améliorerait légèrement en 2020 par rapport à la trajectoire rectifiée de 2019, le déficit régressant de 0,3 milliard d'euros entre ces deux exercices.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

De même qu'à l'article 19 pour l'ensemble des ROBSS, le tableau d'équilibre des régimes obligatoires de base tire les conséquences de l'ensemble des votes des assemblées.

Là encore, le tome I exprime la vision de la commission au sujet de l'évolution de l'équilibre financier de la sécurité sociale.

S'agissant de cet article « notarial », c'est au Gouvernement qu'il reviendra, le cas échéant, de tirer les conséquences des votes des assemblées au cours de la navette afin d'ajuster les prévisions de recettes, de dépenses et de soldes du régime général et du FSV.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 21
Objectif d'amortissement de la dette sociale
et prévisions sur les recettes du FRR et du FSV

Objet : Cet article détermine, pour l'année 2020, l'objectif d'amortissement de la dette sociale ainsi que les prévisions de recettes du FRR et du FSV.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du C du I)

C. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

2° Détermine, pour l'année à venir, de manière sincère, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale compte tenu notamment des conditions économiques générales et de leur évolution prévisible. (...) A cette fin :

b) Elle détermine l'objectif d'amortissement au titre de l'année à venir des organismes chargés de l'amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et elle prévoit, par catégorie, les recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes à leur profit (...)

d) Elle retrace l'équilibre financier de la sécurité sociale dans des tableaux d'équilibre présentés par branche et établis pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, pour le régime général, ainsi que pour les organismes concourant au financement de ces régimes ;

Le I du présent article propose d'approuver pour l'année 2020, les prévisions de recettes, réparties par catégories dans l'état figurant en annexe C du PLFSS des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, c'est-à-dire du FSV. Selon cette annexe, celles-ci s'élèveraient à 17,1 milliards d'euros de CSG, desquelles il conviendrait de retrancher 0,3 milliard d'euros de charges liées au non-recouvrement pour un produit net de 16,8 milliards d'euros.

Le II du présent article fixe l'objectif d'amortissement au titre de l'année à venir de la seule Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) à 16,7 milliards d'euros. Au 31 décembre 2020, l'amortissement cumulé représenterait ainsi 188 milliards d'euros, soit 72 % de la dette reprise depuis l'origine.

Le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) n'étant plus affectataire d'aucune recette depuis la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le III du présent article propose logiquement de maintenir l'absence de recettes supplémentaires du fonds en 2020.

S'agissant du fonds de solidarité vieillesse (FSV), le IV reconduit également l'absence de recettes mises en réserve.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 22
Liste et plafonds de trésorerie des régimes
et organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes

Objet : Cet article habilite six organismes à recourir, en 2020, à des ressources non permanentes destinées à couvrir leurs besoins de trésorerie. En outre, il propose d'encadrer la rémunération des avances consenties par l'Acoss à des organismes n'entrant pas dans le champ de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du C du I)

C. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :

2° Détermine, pour l'année à venir, de manière sincère, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale compte tenu notamment des conditions économiques générales et de leur évolution prévisible. (...) A cette fin :

e) Elle arrête la liste des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement habilités à recourir à des ressources non permanentes, ainsi que les limites dans lesquelles leurs besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources ;

A. L'octroi d'autorisation de recours à des ressources non permanentes pour couvrir leurs besoins de trésorerie à six organismes

Comme l'indique le tableau présenté ci-après, le I du présent article autorise six organismes à recourir en 2020 à des ressources non permanentes pour couvrir leurs besoins de trésorerie.

Évolution des plafonds d'avance de trésorerie demandés en 2019 et 2020

(en millions d'euros)

 

Encours limite 2019

Encours limite
demandé
pour 2020

Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

38 000

39 000

Caisse centrale de la mutualité sociale agricole

4 900

4 100

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (du 1er au 31 janvier)

600

400

Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (du 1er février au 31 décembre)

330

150

Caisse autonome de la sécurité sociale dans les mines

470

515

Caisse nationale des industries électriques et gazières

420

250

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (du 1er janvier au 31 juillet)

800

2 000

Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (du 1er août au 31 décembre)

1 200

2 700

Sources : LFSS 2019 et PLFSS 2020

L'Acoss assure une gestion de la trésorerie de plus en plus mutualisée entre les régimes, qui concerne le régime des mines, des industries électriques et gazières (CNIEG) et celui des exploitants agricoles, pour lesquels un plafond spécifique permet cependant de tracer les opérations. Depuis 2019, elle couvre également les besoins du régime spécial des agents de la SNCF et du régime d'assurance vieillesse des fonctionnaires locaux et hospitaliers (CNRACL). Selon les éléments transmis au rapporteur général, le plafond proposé pour l'Acoss résulte de l'ensemble des hypothèses macroéconomiques présentées dans le PLFSS pour 2020 et de la volatilité estimée du profil du compte Acoss au jour le jour. Il tire également les conséquences de la politique de gestion des risques financiers mise en oeuvre par l'Acoss dans sa stratégie de financement. Il tient également compte d'un encours moyen prévisionnel d'avances aux autres régimes autorisés à emprunter de 4,6 milliards d'euros. Ainsi, en brut, le point bas pour 2020 est estimé à 35,8 milliards d'euros le 28 avril 2020, montant auquel il est proposé d'ajouter une marge de sécurité.

Une autorisation est également reconduite pour le régime d'entreprise de la SNCF. Pour ce régime, l'article fixe deux plafonds, le versement des pensions intervenant avant celui de la subvention de l'État dans les premiers jours de l'année.

Le plafond de découvert de la CCMSA est ramené à la baisse par rapport à 2019, à 4,1 milliards d'euros.

Celui de la Caisse autonome de la sécurité sociale dans les mines est légèrement augmenté, les besoins de cet organisme demeurant important au regard de la situation de sa branche vieillesse qui cumule des déficits.

Celui de la CNIEG serait également réduit par rapport à 2019 et passe à 250 millions d'euros, ce qui devrait lui permettre de faire face à un point bas de trésorerie estimé à - 198 millions d'euros début mars 2020.

Enfin, la CNRACL devrait bénéficier d'une autorisation sensiblement plus élevée qu'en 2019. Cela traduit la dégradation de la situation financière du régime se dégrade, avec un déficit de 1,4 milliard d'euros prévu en 2020. En termes de trésorerie, la variation annuelle du solde de la CNRACL serait de - 1,5 milliard d'euros, avec un point bas de
- 2,3 milliards d'euros début décembre.

B. L'encadrement de la rémunération de l'Acoss pour certaines avances de trésorerie qu'elle consent

Par ailleurs, le II du présent article propose de compléter le 3° de l'article L. 225-1-4 du code de la sécurité sociale afin de préciser les conditions de rémunération des avances de trésorerie consenties par l'Acoss aux organismes dont elle centralise les recettes ou pour le compte desquels elle assure le recouvrement de tout ou partie des cotisations et contributions sans qu'ils appartiennent nécessaire à la sécurité sociale.

Ainsi, ces avances porteraient intérêt à un taux défini comme la somme d'un taux interbancaire de référence, s'il est positif, adapté à la durée de l'avance accordée et d'une marge fixe qui ne peut excéder 200 points de base. Cette marge fixe pourrait être majorée dans la limite du double de son niveau lorsque plusieurs avances sont consenties au cours d'une année civile. Les taux de référence, le niveau de marge, les conditions de prise en compte de la réitération des avances ainsi que l'encours maximal des avances octroyées seraient fixés par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et du budget.

Il s'agit de compléter et d'encadrer des dispositions introduites par l'article 25 de la LFSS pour 2019 afin de permettre à l'Acoss d'être en capacité d'aider à couvrir ponctuellement un besoin de trésorerie d'un partenaire, sans pour autant porter un coût de financement qui serait manifestement en décalage avec les conditions réelles de marché ou ses propres contraintes de financement.

Aux termes de l'arrêté interministériel du 11 mars 2019, les organismes suivants sont autorisés à percevoir des avances de l'ACOSS d'une durée inférieure à un mois dans le cadre de ce dispositif :

- d'une part, le Fonds d'assurance formation des chefs d'entreprise artisanale (FAFCEA) ;

- d'autre part, les conseils de la formation auprès des chambres régionales de métiers et de l'artisanat (CRMA) d'Auvergne-Rhône-Alpes, de Bourgogne-Franche-Comté, de Bretagne, de Centre-Val de Loire, de Corse, du Grand Est, de la Guadeloupe, de Guyane, d'Ile-de-France, de La Réunion, des Hauts-de-France, de la Martinique, de Mayotte, de Nouvelle-Aquitaine, de Normandie, d'Occitanie-Midi-Pyrénées, des Pays de la Loire et de Provence-Alpes-Côte-d'Azur.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 23
Approbation du rapport sur l'évolution pluriannuelle
du financement de la sécurité sociale (annexe B)

Objet : Cet article soumet à l'approbation du Parlement un cadrage pluriannuel des recettes et des dépenses de la sécurité sociale ainsi que de l'Ondam pour les années 2020 à 2023.

I - Le dispositif proposé

A. Des dispositions faisant partie du domaine obligatoire des LFSS

Le présent article contient des dispositions faisant partie du domaine obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale tel que défini à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Celui-ci dispose en effet que "dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale (...) approuve le rapport prévu au I de l'article L.O. 111-4". Et, aux termes de ce dernier article, ce rapport doit décrire " les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir. Ces prévisions sont établies de manière cohérente avec les perspectives d'évolution des recettes, des dépenses et du solde de l'ensemble des administrations publiques présentées dans le rapport joint au projet de loi de finances de l'année en application de l'article 50 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances. "

B. Le contenu du rapport qu'il est proposé d'approuver

Sur le fond, le rapport constituant l'annexe B de ce PLFSS détaille, pour les années 2020 à 2023, les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et les soldes par risque pour les régimes obligatoires de base et par branche pour le régime général. Il présente également les recettes, les dépenses et les soldes du Fonds de solidarité vieillesse pour la même période.

Il souligne que par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2019, le solde des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est dégradé, dans le contexte des mesures d'urgence décidées à la fin de l'année 2018, ainsi que du fait d'une situation économique moins favorable qu'anticipée ce qui décale à 2023 le retour à l'équilibre du régime général et du FSV - date à laquelle les régimes obligatoire de base de sécurité sociale pris dans leur ensemble et le FSV resteraient toujours en déficit selon les prévisions mêmes du rapport.

La trajectoire présentée par l'annexe B repose sur un scénario de croissance modérée, oscillant entre 1,3 % et 1,4 % chaque année.

L'inflation hors tabac, stable à 1 % en 2020, repartirait ensuite modérément à la hausse à partir de 2021 (1,3 %) jusqu'à atteindre 1,8 % en 2023.

L'hypothèse d'évolution de la masse salariale du secteur privé est nettement revue à la baisse par rapport à la LFSS pour 2019, à 2,8 % au lieu de 3,7 % pour l'année 2020. Elle accélérerait de nouveau à partir de 2021 (3,3 %) mais sans atteindre les 3,8 % d'augmentation annuelle que prévoyait la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

Le taux d'évolution de l'Ondam est prévu à 2,3 % pour toute la période, conformément à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.

Les principales hypothèses économiques fondant la prévision

PRINCIPALES HYPOTHÈSES RETENUES

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

PIB volume

2,2 %

1,7 %

1,4 %

1,3 %

1,3 %

1,4 %

1,4 %

Masse salariale privée

3,5 %

3,5 %

3,3 %

2,8 %

3,0 %

3,3 %

3,4 %

Inflation

1,0 %

1,6 %

1,0 %

1,0 %

1,3 %

1,6 %

1,8 %

Ondam

2,2 %

2,2 %

2,5 %

2,3 %

2,3 %

2,3 %

2,3 %

Source : Annexe B du PLFSS 2020

Sur le fondement de ces hypothèses, la forte dégradation des comptes 2019 présenté en deuxième partie du présent PLFSS se traduirait par un déficit des ROBSS sur l'ensemble de la période.

Le tableau ci-après reprend (à partir de l'année en cours), par branche, les prévisions de recettes, de dépenses et de solde des ROBSS figurant dans le rapport annexé qu'il est proposé d'approuver.

Prévisions de recettes, dépenses et soldes
de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du FSV

(en milliards d'euros)

 

2019

2020

2021

2022

2023

Maladie

Recettes

215,8

220,8

227,3

234,2

241,5

Dépenses

218,8

223,8

228,8

233,8

239,0

Solde

- 3,0

- 3,0

- 1,5

0,3

2,5

AT-MP

Recettes

14,6

15,0

15,3

15,4

15,6

Dépenses

13,5

13,6

13,9

14,0

14,2

Solde

1,2

1,4

1,4

1,4

1,4

Famille

Recettes

51,1

51,0

51,3

52,4

53,5

Dépenses

50,2

50,3

50,4

51,1

51,9

Solde

0,8

0,7

0,9

1,3

1,6

Vieillesse

Recettes

239,2

244,1

249,2

255,0

261,4

Dépenses

241,5

247,3

253,6

260,6

267,7

Solde

- 2,3

- 3,2

- 4,4

- 5,6

- 6,3

Total

Recettes

507,0

517,1

529,1

542,8

557,5

Dépenses

510,3

521,3

532,7

545,4

558,3

Solde

- 3,3

- 4,2

- 3,6

- 2,6

- 0,8

FSV

Recettes

16,6

16,8

17,4

17,9

18,5

Dépenses

18,9

18,2

18,3

18,5

18,8

Solde

- 2,3

- 1,4

- 1,0

- 0,6

- 0,3

Total avec FSV

Recettes

505,2

516,2

528,6

542,6

557,7

Dépenses

510,7

521,8

533,1

545,8

558,7

Solde

- 5,5

- 5,6

- 4,6

- 3,2

- 1,1

Source : Annexe B du PLFSS 2020

Selon ce tableau, l'ensemble des branches seraient revenues à l'équilibre en 2023, à l'exception de la branche vieillesse, dont le niveau de déficit (6,3 milliards en 2023 pour la branche stricto sensu, 6,6 milliards en ajoutant le FSV) suffirait néanmoins à maintenir l'ensemble des ROBSS dans le rouge.

S'agissant du régime général et du FSV, l'évolution de cette trajectoire est sensiblement la même. Cependant, le creusement d'un déficit un peu moins élevé de la branche vieillesse (5,1 milliards d'euros « seulement » en 2023) permettrait d'afficher un très léger excédent au terme de la période, en 2023 (solde positif de 0,1 milliard d'euros).

Comme cela a été souligné dans le tome I du présent rapport, cette trajectoire financière se distingue fortement de celle envisagée l'année dernière - qui elle-même tranchait avec celle affichée en LFSS pour 2018, essentiellement alors en raison de diverses mesures destinées à diminuer les recettes de la sécurité sociale. Le graphique suivant rend compte de ces évolutions successives.

Soldes pluriannuels du régime général et du FSV en LFSS 2018 et 2019
et dans le PLFSS pour 2020

(en milliards d'euros)

Source : LFSS pour 2018 et 2019 et PLFSS pour 2020

Encore convient-il de nuancer le caractère réaliste des chiffres avancés par le Gouvernement pour la fin de la période, en particulier en ce qui concerne les recettes. Ainsi, le niveau de recettes prévu pour 2022 n'est inférieur que d'un milliard d'euros à celui qui figurait dans le tableau annexé à la LFSS 2019 alors même que l'ensemble des facteurs déterminant ce niveau est en nette baisse par rapport aux prévisions de l'année dernière (PIB et masse salariale en particulier). La situation réelle pourrait donc être encore davantage dégradée.

S'agissant de l'endettement, le rapport annexé au présent PLFSS indique que « le désendettement de la sécurité sociale se poursuivra à un rythme élevé ». Il souligne que la prévision d'amortissement de dette par la CADES est fixée à 16,7 milliards d'euros, après 16 milliards prévus en 2019 et 15,4 milliards constatés en 2018. Fin 2020, la CADES devrait avoir remboursé près de 190 milliards d'euros de dettes depuis sa création, confortant, selon le rapport, l'objectif de remboursement de la totalité des dettes transférées restantes, soit 105,3 milliards d'euros d'ici 2025. Le rapporteur général constate en revanche que le rapport n'évoque pas la question de la dette qui s'accumule au sein de l'Acoss.

Par ailleurs, si le rapport observe qu'il est « nécessaire de revenir sur les mesures d'accélération du désendettement et de transfert de recettes au budget de l'Etat qui avaient été décidées l'an dernier », il confirme les recommandations du rapport remis au Parlement en 2018 sur les relations financières entre l'État et la sécurité sociale, en particulier la politique d'entorse systématique à la « loi Veil » en cas d'adoption de mesures baissant les recettes de la sécurité sociale. Ainsi, selon le rapport, « à l'exception des suppressions de taxes à faible rendement, les baisses de prélèvements obligatoires décidées depuis 2019 sont supportées par l'État ou la sécurité sociale, en fonction de l'affectation de ces derniers, sans qu'il soit nécessaire ensuite de procéder à des transferts de compensation dans un sens ou dans l'autre ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

La commission a exprimé sa propre vision de la trajectoire des comptes de la sécurité sociale et des mesures qu'il conviendrait d'adopter dans le présent rapport (tome I et commentaires d'articles, en particulier des articles 3, 17, 52 et additionnel après 52).

Au niveau du présent article, elle se contente de constater la cohérence du rapport figurant en annexe B de ce PLFSS avec la politique proposée par le Gouvernement.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
POUR L'EXERCICE 2020

TITRE Ier

POURSUIVRE LA TRANSFORMATION
DU SYSTÈME DE SOINS

CHAPITRE Ier

RÉFORMER LE FINANCEMENT
DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

Article 24 A
Visibilité pluriannuelle sur les ressources des établissements de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre la possibilité pour l'État et les fédérations hospitalières de conclure un protocole fixant, pour une période maximale de trois ans, les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés, ainsi que les engagements réciproques afférents.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative du Gouvernement, un amendement traduisant l'engagement de la ministre des solidarités et de la santé, exprimé lors de son audition devant la commission des affaires sociales, en faveur d'une meilleure visibilité pluriannuelle sur les financements dédiés aux établissements de santé.

À cet effet, cet article prévoit la possibilité d'établissement d'un « protocole » entre l'État et les fédérations hospitalières visant à définir les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés et les engagements réciproques afférents, portant sur une période maximale de trois ans.

Ce protocole serait élaboré au sein de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, transformé par le même article en « comité » économique de l'hospitalisation publique et privée.

Ce comité se voit également confier le suivi et l'application du protocole.

L'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée

Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, d'abord à titre temporaire pour cinq ans, l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée a été pérennisé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 (article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale).

Créé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, il est chargé du suivi des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation et de la situation financière des établissements de santé publics et privés. L'observatoire est composé :

- de représentants des services de l'État ;

- de représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

- de représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie.

Le code de la sécurité sociale prévoit en outre que :

- cet observatoire remet au Gouvernement et au Parlement un rapport semestriel sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation. Le dernier rapport publié date toutefois d'octobre 2015 ;

- le Gouvernement le consulte préalablement à la mise en oeuvre de la procédure de modification des tarifs hospitaliers prévue en cas de risque sérieux de dépassement de l'Ondam hospitalier identifié par le Comité d'alerte de l'Ondam.

II - La position de la commission

Votre rapporteur salue le signal donné par cet article en faveur d'une meilleure visibilité pluriannuelle des établissements de santé sur leurs ressources, qui répond à des attentes fortes des acteurs hospitaliers.

Le récent rapport sur l'Ondam présenté au nom de la Mecss94(*) a notamment préconisé, en ce sens, la mise en place d'une construction pluriannuelle de la tarification des établissements de santé afin de sortir d'un pilotage à courte vue qui obère la capacité des établissements de santé à porter des projets de long terme ou décider de choix d'investissements.

Cette avancée ne lève pas, cependant, toutes les inquiétudes sur la situation de l'hôpital qui accompagnent l'examen du PLFSS.

Sur la proposition de son rapporteur, la commission a adopté un amendement rédactionnel (amendement n° 164) et un autre tendant à préciser que les trajectoires pluriannuelles portent non seulement sur le montant mais également la répartition des ressources des établissements de santé (amendement n° 145), de manière à avoir une visibilité a minima sur quelques grandes catégories de dotations, en particulier en matière d'innovation ou d'investissement.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 24
Réforme du financement des hôpitaux de proximité

Objet : Cet article modifie le mode de financement dérogatoire des hôpitaux de proximité dont la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a actualisé les missions, en le fondant sur une garantie pluriannuelle de financement et une dotation de responsabilité territoriale.

I - Le dispositif proposé

A. Une réforme destinée à accompagner la rénovation en cours du modèle des hôpitaux de proximité

· L'article 35 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a actualisé la définition des missions des hôpitaux de proximité, issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, dans l'objectif, affiché par le plan « Ma Santé 2022 », d'en faire le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et le lieu de coopérations renforcées avec la médecine de ville.

L'évolution de ces missions et activités (définies à l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique) est retracée dans le tableau ci-après.

L'entrée en vigueur de ces dispositions a été fixée à une date définie par décret et au plus tard le 1er janvier 2021. Cette réforme devrait s'accompagner d'une montée en charge du modèle des hôpitaux de proximité, qui concerne à l'heure actuelle 241 établissements95(*).

L'évolution des missions et activités des hôpitaux de proximité

 

Ancien modèle

(LFSS pour 2016)

Modèle rénové

(Loi « santé » de juillet 2019)

Statuts

Établissements de santé publics ou privés

Établissements de santé publics ou privés ou sites identifiés de ces établissements

Missions

- Contribuent par des coopérations avec les professionnels de santé du territoire à l'offre de soins de premier recours

- Participent à la coordination et à la continuité des parcours de santé

- Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et autres acteurs notamment quand la prise en charge de leurs patients nécessite un cadre hospitalier

- Contribuent à la permanence des soins et à la continuité des prises en charge en complémentarité avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire - Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie

- Participent à la prévention et à des actions de promotion de la santé

- Assurent au besoin l'orientation des patients vers des structures de second recours, avec lesquelles ils développent des partenariats

- Orientent les patients qui le nécessitent vers les établissements de recours ou de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins

Activités

 Médecine ou soins de suite et de réadaptation (SSR), dans la limite d'un seuil réglementaire

 Activités obligatoires :

- médecine (et actes techniques)

- consultations de plusieurs spécialités en complémentarité avec l'offre libérale

- présence ou accès à des plateaux techniques d'imagerie, de biologie et à des équipements de télésanté

 Accès à des consultations spécialisées dans le cadre de coopérations

 Pas de chirurgie ou d'obstétrique

 Pas de chirurgie ou d'obstétrique. Mais dérogation possible pour une liste limitative d'actes chirurgicaux programmés (sur décision ARS)

 

 Missions optionnelles (en fonction des besoins et de l'offre de soins) dont :

- médecine d'urgence

- activités pré et post-natales

SSR

- soins palliatifs

- équipes mobiles

· Les autres éléments de cette réforme - à savoir les critères de labellisation des futurs hôpitaux de proximité ainsi que les modalités de leur organisation et de leur gouvernance - ont été renvoyés à une prochaine ordonnance qui devrait être publiée dans le courant de l'année 2020.

D'après les premières propositions concertées avec les acteurs, l'adhésion au label pourrait se faire sur la base du volontariat des établissements de santé.

B. La confirmation d'un modèle de financement dérogatoire et hybride

· La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui a défini le cadre des hôpitaux de proximité leur a adossé un financement mixte dérogatoire à la tarification à l'activité, « sous la forme de recettes issues de leur activité et d'une dotation forfaitaire » (article L. 162-23-16 du code de la sécurité sociale).

Ces modalités ont alors eu vocation à rectifier les dotations annuelles des anciens hôpitaux locaux, qui apparaissaient déconnectées de l'activité réelle de ces établissements, tout en évitant de leur appliquer strictement la tarification à l'activité afin de garantir une certaine stabilité de recettes.

Ces modalités, précisées par un décret du 20 mai 201696(*), conduisent à allouer à chaque établissement une dotation forfaitaire annuelle garantie qui comporte :

- une part « socle » correspondant à un pourcentage des recettes « historiques », à savoir les recettes d'hospitalisation perçues par l'établissement au cours des deux années précédentes (environ 70 %) ;

- une part modulable par l'agence régionale de santé (ARS), la dotation organisationnelle et populationnelle, en fonction des caractéristiques du territoire (part de la population âgée de plus de 75 ans ou en dessous du seuil de pauvreté, densité de population, nombre de médecins généralistes pour 100 000 habitants), ainsi que des engagements de coopération, de partenariat et de coordination pris par l'établissement.

D'après les indications transmises par la DGOS, ce modèle conduit à garantir le financement de l'activité de médecine, au niveau macro-économique, à hauteur de 90 % de la moyenne des recettes des deux années antérieures. En pratique, le niveau de la garantie est variable selon les établissements et s'échelonne entre 75 et 103 %.

Si la valorisation de l'activité est supérieure au niveau de la garantie, l'établissement perçoit un complément de recettes. D'après un bilan réalisé par l'ATIH en 2018, 60 % des établissements labellisés hôpitaux de proximité ont perçu un complément de recettes issu de leur activité.

· La réforme proposée conserve le caractère dérogatoire et mixte de ce financement mais en redéfinit les modalités.

Cette réforme répond à plusieurs objectifs. Il s'agit d'abord, en cohérence avec la nouvelle définition des missions de ces établissements, de faire de leur mode de financement un levier de décloisonnement des pratiques, de sécuriser les activités socles, de financer leurs missions élargies et d'éviter, comme le note l'étude d'impact, une « logique de « production » d'actes » en incitant plutôt à des actions de prévention et à la coordination.

D'après les indications transmises à votre rapporteur par la DGOS, la réforme proposée vise, en ce sens, à remédier aux limites du modèle actuel :

- en dépit du principe de garantie de financement, le modèle actuel ne permet pas aux établissements de disposer d'une visibilité suffisante sur leurs recettes d'une année sur l'autre, alors qu'elles sont soumises à plus de volatilité du fait d'un volume d'activité souvent plus réduit ;

- une autre limite est son caractère insuffisamment protecteur et peu encourageant au développement d'activités de coordination avec les acteurs du territoire : le niveau de fixation de la garantie à 90 % en moyenne des recettes antérieures fragilise les établissements confrontés à des baisses continues d'activité ;

- enfin, selon la DGOS, le modèle actuel repose de façon trop importante sur le volume de l'activité et insuffisamment sur les besoins concrets de la population du territoire.

Le modèle proposé vise, en réponse à ces limites, à introduire une part de pluriannualité dans la garantie (contre une réévaluation annuelle dans le modèle actuel), à rehausser le niveau de la garantie sur la base de 100 % de recettes historiques sur deux ou trois exercices (au lieu de 90 % aujourd'hui en moyenne sur la base des deux derniers exercices) et à financer, via une dotation spécifique, les missions conduites avec les acteurs du territoire.

À cet effet, il combine deux volets (I) :

une garantie pluriannuelle de financement de l'activité de médecine obligatoire, dont le montant est fondé sur plusieurs critères : le volume d'activité, les recettes perçues « antérieurement » au titre de l'activité, les besoins de santé du territoire et la qualité des prises en charge. Comme à l'heure actuelle, un complément de recettes issues de l'activité pourra être alloué si celles-ci dépassent le montant de la garantie pour l'année donnée.

Des travaux se poursuivent en concertation avec les acteurs pour déterminer les modalités de fixation et de révision de cette garantie (dont le niveau devrait être déterminé a priori pour trois ans), ainsi que la part respective des différents critères. D'après les indications de la DGOS à votre rapporteur, le nombre d'années de référence des recettes pris en compte sera ainsi fixé par voie réglementaire afin de « trouver un juste équilibre entre le lissage des effets liés à la volatilité de l'activité et la juste prise en compte des dynamiques territoriales (à la hausse comme à la baisse) ». Quant aux critères de qualité, ils seraient spécifiques aux hôpitaux de proximité et distincts de ceux relevant du dispositif IFAQ d'incitation financière des établissements de santé à la qualité et à la sécurité des soins auquel les hôpitaux de proximité resteront éligibles ;

une dotation de responsabilité territoriale, ayant vocation à accompagner les autres missions des hôpitaux de proximité (consultations de spécialités, plateaux techniques d'imagerie, de biologie et équipements de télésanté). Son montant sera déterminé en fonction « de l'organisation et de la réalisation » de ces missions et de la qualité des prises en charge. La dotation serait allouée par les ARS sur la base d'une contractualisation. D'après la DGOS, sous réserve des concertations qui se poursuivent avec les acteurs, les indicateurs de qualité seraient distincts de ceux pris en compte dans la garantie de financement et le dispositif IFAQ, afin qu'un établissement ne soit pas pénalisé plusieurs fois au titre d'un même critère.

Cette dotation de responsabilité territoriale inclura une indemnité allouée aux professionnels de santé libéraux concourant à l'exercice des missions des hôpitaux de proximité, y compris dans les établissements privés ; le III en pose le principe à l'article L. 6146-2 du code de la santé publique, au bénéfice des médecins, des sages-femmes et des odontologistes, concernés par le contrat d'exercice libéral ouvert à tous les établissements publics de santé.

Cette indemnisation, qui s'ajoutera aux honoraires conventionnels, vise, d'après l'étude d'impact, à « rémunérer les professionnels libéraux pour leurs activités hospitalières « non cliniques » nécessaires à l'exercice de la mission commune à tout hôpital de proximité », par exemple les réunions d'équipe et temps de coordination avec les équipes soignantes, la participation aux instances médicales, l'organisation des admissions directes ou la préparation des sorties d'hospitalisation. Selon les indications transmises par la DGOS, plusieurs options sont à ce stade envisagées : soit une rémunération pour chaque type d'acte soit, de façon privilégiée, une rémunération plus forfaitaire, qui devra nécessairement s'adapter à la participation effective des professionnels dans la vie institutionnelle de l'hôpital de proximité.

· Le Gouvernement évalue le surcoût global du modèle cible de financement des hôpitaux de proximité à 100 millions d'euros à compter de 2021. A titre de comparaison, le surcoût du mode de financement actuel par rapport à un financement T2A est estimé par la DGOS à 21 millions d'euros97(*).

La montée en charge serait progressive dès 2020, avec un surcoût de 40 millions d'euros anticipé pour les établissements qui entreront dans le dispositif cette année-là, qui inclut : 10 millions d'euros permettant d'offrir une garantie de recettes de 100 % (au lieu de 90 %), 15 millions d'euros en supposant les établissements qui seront labellisés plus nombreux et de taille plus importante et enfin 15 millions d'euros pour le versement dès 2020 de la dotation de responsabilité territoriale.

Lors de son audition, la DGOS a indiqué que la labellisation serait engagée à compter du second semestre 2020, une fois que l'ordonnance relative à la gouvernance et à l'organisation des hôpitaux de proximité aura été prise, avec une cible évaluée à 600 établissements supplémentaires.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre des modifications rédactionnelles, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, des amendements de sa commission des affaires sociales précisant à la marge la rédaction de l'article :

- à l'initiative de Brahim Hammouche et de membres du Modem, afin de spécifier que les besoins de santé pris en compte pour la détermination de la garantie pluriannuelle de financement sont bien évidemment ceux de la « population » du territoire ;

- à l'initiative de Martine Wonner et de membres du groupe LREM, pour indiquer que les besoins de santé pris en compte sont ceux définis par le projet régional de santé et ses déclinaisons territoriales.

L'Assemblée nationale a complété en outre cet article d'un IV demandant un rapport au Parlement sur le financement des établissements hospitaliers dans les collectivités ultra-marines, afin d'évaluer les coefficients spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l'objet (amendement de Justine Benin, députée du Modem, adopté avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement).

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

· Votre rapporteur souscrit aux objectifs de cette réforme de sécuriser le financement des hôpitaux de proximité en leur donnant notamment une plus grande visibilité sur leurs ressources.

Cette réforme s'inscrit dans le prolongement de la rénovation, par la loi « santé » du 24 juillet 2019, du modèle et des missions des hôpitaux de proximité, que la commission avait accueillie favorablement en dépit des craintes légitimes qu'elle suscite, notamment chez des élus locaux, d'un déclassement de certains établissements périphériques. La commission avait considéré que ce modèle, à la condition d'être conçu comme réellement innovant, pouvait contribuer à la nécessité de repenser l'offre de soins à l'échelle des territoires selon une logique de complémentarité et de subsidiarité d'une part, et selon un principe de coordination des soins et de continuité des parcours de santé axé sur les besoins des patients d'autre part.

· Il est toutefois regrettable que cette réforme, dont un autre volet essentiel a été renvoyé à une ordonnance ultérieure, soit abordée par étapes et non de façon globale : les auditions conduites par votre rapporteur ont mis en avant les fortes attentes des médecins libéraux quant au rôle qui leur sera effectivement dévolu dans la gouvernance de ces établissements, et la crainte que ceux-ci, intégrés aux groupements hospitaliers de territoire, restent trop hospitalo-centrés. La volonté initiale d'en faire « l'hôpital de la médecine de ville » répond à un réel besoin de décloisonnement des prises en charge qui devra se traduire dans les ordonnances à venir.

Votre rapporteur note enfin qu'au-delà des principes généraux posés par cet article, qui reçoivent globalement l'approbation des fédérations hospitalières, ce sont les modalités pratiques de mise en oeuvre qui seront déterminantes, notamment pour prendre en compte la diversité des établissements et des dynamiques de territoire et ne pas fragiliser plus encore ceux situés dans un bassin de vie à la démographie peu dynamique.

Sous réserve de ces observations, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 25
Réforme du financement de la psychiatrie
et évolution du modèle-cible de financement des SSR

Objet : Cet article propose de simplifier le modèle-cible de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR), dont l'application est reportée à fin 2020, et de faire évoluer le modèle de financement des établissements de soins psychiatriques vers un objectif de dépenses globalisé.

I - Le dispositif proposé

A. Soins psychiatriques et soins de suite et de réadaptation : des modalités de financement dérogatoires

Le financement des établissements de soins psychiatriques et des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) fait l'objet de dispositions particulières, qui s'expliquent en grande partie par la spécificité des activités de ces secteurs. Contrairement aux activités de médicine, chirurgie et obstétrique (MCO), le financement fait encore intervenir un versement de dotations de fonctionnement, et ne s'intègre pas dans un objectif global de dépenses.

Concrètement, là où les établissements de MCO voient leur financement principalement couverts par des tarifs, les établissements de soins psychiatriques publics et privés non lucratifs bénéficient d'une dotation globale de fonctionnement et demeurent contraints de facturer les prestations d'hospitalisation et les spécialités pharmaceutiques auxquels ils ont recours à la sécurité sociale. Cette dichotomie de financement, en plus d'alourdir les modalités de gestion, ne favorise pas la responsabilisation des gestionnaires.

Le secteur des SSR, historiquement financé de la même manière, a connu en 2016 une réforme importante de son financement sur le modèle d'un objectif global de dépenses, dont l'application demeure toutefois différée.

1. Soins psychiatriques

Concernant les établissements de santé psychiatrique publics ou privés à but non lucratif, qui assurent environ 75 % des prestations de soins, leurs frais de fonctionnement sont financés par une dotation annuelle de financement (DAF) mentionnée à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale (CSS), dite « DAF psy ». Il s'agit d'une enveloppe budgétaire fermée.

Cette dotation constitue la part principale de l'objectif des dépenses d'assurance maladie (ODAM) mentionné à l'article L. 174-1-1 du même code, lequel est arrêté chaque année par l'État et réparti en dotations régionales limitatives en fonction de critères très largement définis (« l'activité des établissements, des orientations des schémas régionaux ou interrégionaux de santé et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaires »).

La « DAF psy » intègre par ailleurs l'ensemble des frais relatifs aux actes et consultations externes pratiqués en établissement psychiatrique, dans la limite de leurs tarifs. Les prestations hospitalières et les dépenses de médicaments sont, pour leur part, remboursées par la sécurité sociale aux établissements sur la base des tarifs arrêtés.

Concernant les établissements de santé psychiatrique privés à but commercial, qui sont exclus du champ de la « DAF psy », les dépenses remboursables de soins (prestations hospitalières et spécialités pharmaceutiques) réalisées sont encadrées par un objectif quantifié national (OQN) dont le montant est arrêté chaque année par l'État.

Enfin, de façon générale, les établissements de soins psychiatriques publics, privés à but non lucratif et privés à but commercial signataires de Cpom bénéficient d'une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), dite « Migac psy », pour leurs actions de formation, de recherche, d'amélioration de la qualité des soins ou de réponse aux priorités définies par les schémas nationaux ou régionaux.

2. Soins de suite et de réadaptation

a) Un nouveau modèle de financement qui prévoit la couverture globalisée des dépenses de soins

Aux termes de l'article L. 162-23 du CSS, créé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 201698(*), les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) ne sont plus financées sous le régime de la dotation annuelle mais bénéficient d'une couverture intégrale assurée par un ODAM (dit « ODAM SSR »), sans distinction de statut public ou privé. Cet ODAM doit désormais couvrir l'ensemble des dépenses engagées par le secteur.

Ainsi, l'ODAM SSR distingue deux composantes, une principale et une complémentaire. La composante principale, qui substitue à la DAF une dotation modulée à l'activité (DMA), intègre des recettes issues de l'activité de soins, et rassemble :

- une dotation calculée chaque année sur la base de l'activité antérieure et valorisée par une fraction des tarifs appliqués aux prestations hospitalières remboursées par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Divers coefficients concourant à l'équité géographique et au respect de l'Ondam par ailleurs peuvent également lui être appliqués ;

- un montant forfaitaire pour chaque séjour, auquel s'appliquent les mêmes règles de valorisation et de coefficient que précédemment exposé.

Pour sa part, la composante complémentaire finance, le cas échéant, la prise en charge des médicaments et des plateaux techniques spécialisés.

Par ailleurs, les établissements de SSR publics, privés à but non lucratif et privés à but commercial signataires de Cpom bénéficient, de façon similaire aux établissements de soins psychiatriques, d'une dotation nationale de financement Migac (dite « Migac SSR »). Contrairement à la dotation « Migac psy », celle-ci n'est cependant pas directement prélevée sur l'Ondam mais intégrée à l'ODAM SSR.

b) Des dispositions transitoires qui maintiennent pour une large part un financement à la dotation annuelle de financement

Ce mode de financement, dont l'objectif est de faire entrer le secteur des SSR dans le droit commun du financement hospitalier, n'est pour l'heure que très partiellement appliqué, en raison de plusieurs dispositions transitoires introduites par la LFSS pour 2016, puis la LFSS pour 201899(*) :

- les établissements de SSR sont régis, jusqu'au 31 décembre 2019, par un mode de financement composite. Leur dotation comprend deux montants cumulatifs correspondant (pour 90 %) aux recettes telles que calculées d'après les modalités antérieures de la DAF et (pour 10 %) aux recettes calculées d'après les modalités de la DMA en vigueur. Par ailleurs la composante complémentaire du nouveau financement des SSR, couvrant les spécialités pharmaceutiques et les plateaux techniques spécialisés, ne sera versée qu'à partir du 1er janvier 2020 pour les premières, et au plus tard au 1er janvier 2020 pour les seconds ;

- jusqu'au 31 décembre 2019, l'ODAM SSR ne désigne pas, comme le prévoit le CSS, le financement des SSR selon ses modalités nouvelles, mais le financement versé selon ses modalités transitoires. Ainsi, une part importante de l'ODAM SSR tel qu'actuellement fixé par arrêté continue d'être constituée de dotations annuelles de financement ;

- en conséquence, du 1er janvier 2020 jusqu'au 1er mars 2022 au plus tard, les prestations d'hospitalisation en SSR demeurent, indépendamment du calcul de la DMA, remboursées par la sécurité sociale mais seulement pour une part, affectée d'un coefficient de transition.

Ces dispositions transitoires dessinent un cadre de financement particulièrement complexe dont le tableau ci-après tente de rendre compte.

Financement actuel des établissements
de soins psychiatriques et de SSR

 

Soins psychiatriques

SSR

 

Public/Privé à but non lucratif

Privé à but commercial

Public/Privé à but non lucratif

Privé à but commercial

90 %

10 %

90 %

10 %

Frais de fonctionnement

DAF psy

 

DAF SSR

ODAM SSR

 

ODAM SSR

Prestations hospitalières

Droit commun

OQN psy

Droit commun

« OQN SSR »

Spécialités pharmaceutiques

Spécialités pharmaceutiques « en sus »100(*)

Actes et consultations externes

DAF psy

 

Droit commun

   

Formation, recherche, amélioration de la qualité

Migac psy (au sein de l'enveloppe Migac)

 

Migac SSR (au sein de l'ODAM SSR) (art. L. 162-23-8 CSS)

Idem
(uniquement pour les établissements signataires d'un Cpom)

Source : Commission des affaires sociales

B. Bilan des campagnes budgétaires de 2018 et 2019

Plusieurs mesures budgétaires spécifiques ont été récemment prises par le ministère des solidarités et de la santé101(*).

Malgré l'abondement notable de crédits intervenu en janvier 2018 (plus de 230 millions d'euros), dont certains ont été reconduits au cours de l'exercice 2019, les taux d'évolution des dotations des secteurs des soins psychiatriques et des SSR se maintiennent à des niveaux préoccupants, et permettent deux constats :

- même en neutralisant l'évolution des crédits de l'apport exceptionnel de 112 millions d'euros pour 2018, la progression du financement du secteur psychiatrique (- 0,1 % en tenant compte de l'apport, 1 % sans en tenir compte) évolue à un rythme significativement moins élevé que l'Ondam hospitalier (2 %) ;

- dans les deux secteurs des soins psychiatriques et des SSR, les taux de progression des dotations pour le secteur privé commercial sont beaucoup plus élevés que pour le secteur public et le secteur privé non lucratif.

C. Le dispositif proposé par l'article 25

1. Financement des SSR : une simplification du modèle et une prorogation des délais d'application

Le I de l'article 25 procède à plusieurs simplifications du modèle de financement des SSR.

Le 2° du I réécrit la base législative de la composante principale de la dotation attribuée aux établissements de SSR. Ses deux éléments sont désormais fondus dans un « financement mixte » associant des recettes directement issues de l'activité, avec un maintien des divers coefficients susceptibles de l'ajuster et d'une dotation forfaitaire visant à sécuriser de manière pluriannuelle le financement de ces activités, dont les modalités seront précisées par décret. L'ancien élément du montant forfaitaire par séjour se trouve donc en quelque sorte absorbé par la DMA, dont l'article 25 entend à terme faire la principale clef de financement des établissements de SSR.

Le 3° du I abroge les modalités de calcul de la DMA (dans ses contours actuels), qui faisaient intervenir une fraction des tarifs nationaux des prestations hospitalières pratiquées en établissements de SSR et le taux moyen de prise en charge par l'assurance maladie au titre de ces prestations. La nouvelle rédaction simplifie considérablement le calcul par un renvoi direct au tarif plein de la prestation. Il est néanmoins conservé la possibilité de minorer la nouvelle DMA d'un coefficient géographique, d'un coefficient visant à concourir au respect de l'Ondam et d'un coefficient visant à concourir au respect de l'ODAM SSR pour la part qu'il consacre au remboursement des spécialités pharmaceutiques.

Le 5° du I prévoit la possibilité pour les établissements de SSR, à partir du 1er janvier 2021 (V), de se voir rembourser par la sécurité sociale, au titre de la liste en sus, les médicaments qui bénéficient d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU), à la condition que ces derniers aient été prescrits au sein d'un établissement de santé.

Le 4°, le 6° et le 7° du I procèdent à des coordinations.

Le II proroge les délais d'application de la réforme du financement des SSR. Il s'agit principalement de prolonger d'un an (jusqu'au 31 décembre 2020) les modalités transitoires de financement.

2. La création d'un « ODAM psychiatrie »

Le 8° du III prévoit une réforme en profondeur des modalités de financement des activités de soins psychiatriques. Est créée une sous-section spécifique composée de deux articles qui prévoient :

- la création d'un ODAM spécifique aux activités de psychiatrie. À l'instar du secteur des SSR, il s'agit d'intégrer l'ensemble des activités de soins psychiatriques au sein d'un unique objectif de dépenses (et d'ainsi fondre la « DAF psy » et les remboursements de la sécurité sociale au sein d'un système de financement unique) ;

- que cet objectif national sera composé de trois dotations distinctes :

· une dotation populationnelle, dont le montant tiendra principalement compte des besoins de la population concernée. Cette dotation globale sera ensuite répartie en dotations régionales, qui seront versées aux établissements par les ARS, en fonction de critères définis au niveau régional ;

· des dotations complémentaires, dont les montants tiendront compte de l'activité des établissements et qui seront versées en fonction de critères définis par arrêté ministériel ;

· d'une dotation accordée sur des critères de qualité et d'amélioration des soins.

Ces trois dotations ne seront pas attribuées aux établissements selon des modalités identiques. Seule la dotation populationnelle fera l'objet d'une répartition préalable entre régions, « dans le but de réduire progressivement les inégalités » subsistant actuellement entre ces dernières. Leur distribution aux établissements par les ARS, selon des critères propres à chaque territoire, s'effectuera dans un second temps. Les autres dotations seront versées uniformément par les ARS aux établissements selon des critères établis par arrêté ministériel.

Le texte indique que les médicaments bénéficiant d'une ATU ou ayant bénéficié d'une telle autorisation peuvent être inscrits sur la liste en sus de tout établissement de santé financé par dotation globale, dont feront désormais partie les établissements de soins psychiatriques (1°du I).

Il est en outre précisé que les actes et consultations externes, actuellement financés par la « DAF psy », demeureront couverts par l'ODAM psychiatrie (11° du III).

Par coordination, le financement des transports sanitaires, qui reste à la charge de l'établissement prescripteur, est inclus dans le nouveau mode de financement des établissements psychiatriques (b) du 2° du III).

La création de l'ODAM psychiatrie se traduisant par une uniformité du financement pour tous les établissements, de statut public ou privé, l'article 25 procède à l'abrogation des dispositifs spécifiques au secteur psychiatrique privé (1°, a) du 2°, 3°, 4°, 5°, 6° et 12° du III).

Elle se traduit également par une redéfinition du modèle de financement des établissements dispensant des soins psychiatriques aux personnes incarcérées, dont le financement par DAF est maintenu mais dont le calcul prendra désormais en compte les nouvelles modalités d'attribution de la DMA (7° du III).

Enfin, le 9° du III renomme la sous-section rassemblant les dispositions communes aux différents établissements financés par objectif global de dépenses en y intégrant les activités psychiatriques, et le IV intègre les coordinations nécessaires au code de la santé publique (CSP).

À noter que, bien que l'application de ce nouveau mode de financement soit prévu pour le 1er janvier 2021 (V), il n'est pas prévu de dispositif de financement transitoire.

3. Activités continuant de faire l'objet d'un versement en dotation annuelle de financement (DAF)

L'article 25 tire les conséquences du retrait des activités de soins psychiatriques de l'ODAM défini à l'article L. 174-1-1 du CSS rassemblant les financements des établissements maintenus dans le système de la DAF. Le 13° du III redéfinit ainsi les contours de cet ODAM spécifique pour les activités de soins d'établissements limitativement énumérés (établissements de soins pour personnes incarcérées, unités de soins de longue durée, Institution nationale des invalides, établissement public de santé de Mayotte...).

À ce titre, les paragraphes 14° à 22° du III procèdent aux coordinations qu'appelle cette réécriture.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre onze amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté treize amendements à l'article 25, dont la grande majorité apporte des clarifications à la définition et à la répartition des dotations qui structurent le nouveau mode de financement des soins psychiatriques :

- un amendement du rapporteur général visant à intégrer à la future couverture des soins psychiatriques assurée par l'ODAM les frais de « prise en charge » en plus des « frais d'hospitalisation », afin d'acter la pleine participation du soin psychiatrique au virage ambulatoire ;

- un amendement du rapporteur général précisant que les dotations régionales composant l'ODAM devront tenir compte du projet régional de santé (PRS) ;

- quatre amendements du rapporteur général et de plusieurs députés du groupe Mouvement démocrate (Modem) sont venus préciser les critères de définition de la dotation populationnelle et de la dotation complémentaire qui composent l'ODAM, afin que ces dernières tiennent également compte du virage ambulatoire ;

- les critères de répartition entre régions de la dotation populationnelle qui compose l'ODAM ont par ailleurs fait l'objet de trois amendements spécifiques : l'un déposé par Mme Wonner visant à y intégrer la spécificité sociologique et démographique des territoires et les deux autres déposés par le rapporteur général visant à tenir compte du maillage de l'offre médico-sociale ainsi que des indications du projet régional de santé (PRS) ;

- trois amendements du rapporteur général et un amendement de plusieurs députés du groupe Les Républicains ont apporté des précisions aux critères de répartition par les ARS des dotations populationnelles régionales entre établissements, qui devront tenir compte des projets territoriaux de santé mentale (PTSM) ainsi que des avis des associations d'usagers et de représentants des familles ;

- un amendement du rapporteur général a affiné les critères de répartition par les ARS des dotations complémentaires régionales, qui pourront tenir compte des activités auxquelles participe l'établissement destinataire et non plus seulement des activités qu'il assure.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Votre commission ne peut que se réjouir du dispositif prévu à l'article 25, qui marque la fin pour le secteur psychiatrique d'un système de financement inadapté. Elle tient toutefois à inviter le Gouvernement à la plus grande prudence lorsqu'arrivera le temps de la déclinaison de ce modèle par voie réglementaire.

La réforme du financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), déployée depuis 2016, s'était appuyée sur un principe similaire d'une meilleure visibilité des financements et d'une convergence des modèles tarifaires entre les différents établissements, quel que soit leur statut public ou privé. Pour autant, l'application d'un modèle tarifaire uniforme s'était immanquablement traduite par des « gagnants » et des « perdants », sans que les pertes n'aient été préalablement objectivées et anticipées.

Cette remarque formulée, et compte tenu des rythmes actuels de progression des dotations dans le secteur psychiatrique, largement favorables au secteur privé commercial, on peut néanmoins s'attendre à ce que la convergence tarifaire se traduira par un rééquilibrage au bénéfice du secteur public. Votre rapporteure s'y montrera d'autant plus attentive que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) lui a confirmé que « s'agissant plus spécifiquement de l'évolution des crédits alloués à chaque secteur, il n'y aura pas de convergence à proprement parler, mais le financement de l'ensemble des établissements à travers un modèle de financement commun permettra de rapprocher sensiblement les dynamiques de progression des enveloppes allouées à chacun des secteurs ».

Les orientations actuelles du nouveau financement du secteur psychiatrique, largement inspirées des résultats de la mission « Réforme des modes de financement et de régulation » conduite par Jean-Marc Aubert, dessinent un compromis dont l'ensemble des acteurs semble se satisfaire. La dotation populationnelle devrait normalement représenter 80 à 85 % de l'ONDAM psychiatrie avec, à l'issue des travaux de l'Assemblée nationale, une pondération spécifique par des éléments relatifs à la précarité et à la couverture médico-sociale. Votre commission a souhaité, par l'amendement n° 195, y ajouter la prise en compte des soins pédopsychiatriques.

Votre commission se montrera également attentive aux effets de l'introduction d'une dotation liée à l'activité, que le secteur aura à s'approprier. La DGOS a indiqué à votre rapporteure que « la répartition entre les deux dotations pour les différents secteurs pourra être différente afin de garantir de la souplesse et de la progressivité dans la montée en charge de la réforme ». Un amendement n° 196 vise ainsi à pallier les effets potentiellement délétères que pourra provoquer l'introduction d'une dotation liée à l'activité pour les établissements assurant des soins psychiatriques. En effet, les établissements montrant la file active la plus faible sont souvent les établissements les moins dotés en personnel médical, sans être ceux dont les besoins sont pour autant les moins élevés. La transition vers le nouveau modèle de financement ne doit pas se traduire, pour ces établissements en particulier, souvent situés en zone sous-dotée, par une baisse de leur dotation.

Enfin, bien que l'Assemblée nationale se soit montrée soucieuse de préciser les critères de définition et de répartition des dotations régionales par les ARS aux établissements, votre commission a été fortement sensibilisée aux risques de maintien d'inégalités infrarégionales que le silence du législateur permettrait de perpétuer. La ministre des solidarités et de la santé a certes assuré, lors de son audition par votre commission le 19 octobre 2019, que « la répartition territoriale [...] sera assurée par les agences régionales de santé, qui connaissent les besoins et les indicateurs de santé des territoires », mais il conviendrait de préciser ces critères de répartition en y ajoutant les spécificités des territoires en matière de présence de professionnels de santé. C'est l'objet de l'amendement n° 197.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 26
Réforme du ticket modérateur à l'hôpital

Objet : Cet article modifie le mode de calcul du ticket modérateur à l'hôpital.

I - Le dispositif proposé

A. Le droit en vigueur : un dispositif censément transitoire, peu transparent, et qui accroît les restes à charge

1. Un dispositif initialement transitoire

Depuis la tarification à l'activité (T2A), instaurée par la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, les établissements de santé sont financés selon le principe de tarifs correspondant à un paiement forfaitaire par type de séjour donné. Les ressources tirées antérieurement de la dotation globale ne pouvant correspondre aux tarifs nouveaux, le législateur a mis en place des dispositifs transitoires, notamment s'agissant de la part restant à la charge de l'assuré.

Avant la réforme de la T2A, l'assuré participait à l'ensemble des charges supportées par l'établissement au moyen du ticket modérateur, cette part de 20 % appliquée aux tarifs journaliers de prestations (TJP) calculés dans chaque établissement, ainsi que par le paiement du forfait journalier hospitalier fixé nationalement.

Maintenir le même niveau de participation des assurés exigeait, une fois passé à la T2A, de choisir entre asseoir le ticket modérateur sur les seules prestations d'hospitalisation mais en en augmentant le taux, ou maintenir son taux à 20 % mais en l'asseyant également sur les autres composantes du financement des établissements - dotations finançant les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), forfaits annuels d'urgence et de greffe, etc.

La deuxième solution a été choisie par l'article 33 de la loi du 18 décembre 2003, en sorte que le ticket modérateur non seulement fait participer l'assuré au financement des Migac et des fonds annuels d'urgence, mais surtout dépend toujours des TJP, établis pour chaque établissement. Pour les établissements privés, en revanche, le ticket modérateur est calculé sur l'assiette des groupes homogènes de séjour, c'est-à-dire sur la base des tarifs de l'assurance maladie pour la pathologie dont relève le patient hospitalisé.

Conçu pour être transitoire, ce mécanisme n'en a pas moins été prorogé jusqu'au 31 décembre 2019 par la LFSS pour 2016, après l'avoir été jusqu'au 31 décembre 2015 par la LFSS pour 2013 et jusqu'au 31 décembre 2012 par la LFSS pour 2009. Le rapporteur général pour le Sénat du PLFSS pour 2016, Jean-Marie Vanlerenberghe, en a donné dans son rapport sur la branche assurance maladie la double raison :

· d'une part, « l'impossibilité, pour les établissements anciennement sous dotation globale, d'établir une facturation individuelle sur la base des tarifs nationaux » ;

· d'autre part, l'effet financier qu'aurait eu la modification du mode de calcul du ticket modérateur, compte tenu du moindre niveau des tarifs nouvellement définis par rapport au financement global des séjours.

Ces deux raisons sont restées d'actualité. Dans les observations soumises au Conseil constitutionnel à l'occasion de sa saisine par soixante députés sur l'article 77 du PLFSS pour 2016, le gouvernement de l'époque assurait que sa fin provoquerait une « perte nette de recettes pour les établissements d'environ 2,5 Md€ par an puisque ces derniers sont dans l'incapacité technique d'établir une facture patient sur la base des groupes homogènes de séjour. Cette perte représenterait environ 5 % des recettes des établissements concernés, ce qui mettrait ces structures dans une situation financière extrêmement difficile voire insoutenable et poserait la question de la continuité des soins ».

2. Un dispositif complexe

Le TJP est calculé en divisant les charges d'exploitation engagées par l'hôpital au cours des séjours des malades par le nombre de journées prévisionnel. Il est fixé tous les ans par les ARS sur proposition du directeur d'établissement et doit suivre des modalités de calcul précisées par voie réglementaire.

Aux termes du décret n° 2009-213 du 23 février 2009, « Pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, les tarifs de prestations servant de base au calcul de la participation des patients [...] sont établis pour au moins chacune des catégories suivantes :

1° L'hospitalisation complète en régime commun en distinguant :

a) Services spécialisés ou non ;

b) Services de spécialités coûteuses ;

c) Services de spécialités très coûteuses ;

2° L'hospitalisation à temps partiel ;

3° La chirurgie ambulatoire ;

4° L'hospitalisation à domicile ;

5° Les interventions de la structure mobile d'urgence et de réanimation ».

3. Un dispositif qui a contribué à alourdir le reste à charge des patients

Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de 2016, la Cour des comptes relève que « les valeurs retenues ont largement correspondu, au moins jusqu'en 2012, aux demandes de chaque établissement en fonction de ses conditions d'exploitation, de ses coûts et de sa situation financière propre, sans toujours respecter les modalités de calcul réglementaires ».

Il en a résulté une grande hétérogénéité des TJP, à types de soins identiques, selon les établissements. Selon l'Observatoire citoyen des restes à charge en santé, l'éventail des TJP pratiqués en médecine par les CHU allait en 2012 de 862 euros par jour à l'AP-HP à 1 476 euros par jour au CHU de Rouen ; en dehors des CHU, certains TJP étaient inférieurs à 300 euros. Des travaux effectués par la Cour des comptes en 2013 sur des données 2011 ont mis en évidence des écarts similaires : de 140 à 1 832 euros en médecine, de 429 à 2 243 euros en chirurgie et de 146 à 1 318 euros en psychiatrie.

La Cour des comptes, dans le même rapport, estimait en outre que « l'augmentation de la valeur des TJP entre 2004 et 2012 à un rythme nettement supérieur à celle de la dépense hospitalière a[vait] augmenté de près de 1 Md€ la part relative de financement des ménages au sein de la CSBM ».

Depuis 2012 et à l'exception de 2018, la circulaire ministérielle annuelle relative à la campagne tarifaire des établissements de santé reconnaît bien volontiers que « le niveau des tarifs journaliers de prestation (TJP) entre établissements est très hétérogène et entraîne une inégalité dans le reste à charge des patients qu'il est nécessaire de modérer », mais n'appelle les gestionnaires qu'au strict respect des règles de calcul prévues par le décret de 2009 et à la « baisse progressive des TJP supérieurs de plus de 15 % au niveau auquel ils devraient être » en application de ces règles. En 2019 ainsi, la diminution des TJP de ces établissements devait atteindre 3 %.

Depuis la LFSS pour 2016, les établissements non concernés par cette consigne sont certes tenus de respecter un plafond d'augmentation des TJP, fixé par le décret n° 2016-650 du 20 mai 2016 au niveau du sous-objectif « Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité » déterminé par la LFSS de l'année en cours. Ainsi, en 2019, l'augmentation des TJP ne pouvait-elle dépasser 2,4 %.

Reste donc que les hôpitaux publics peuvent depuis 2005 laisser aux patients des restes à charges importants. Leur niveau est d'autant moins sensible depuis que la loi n° 2013-504 du 16 juin 2013 a rendu obligatoire la prise en charge du ticket modérateur par les contrats collectifs que les employeurs sont tenus de souscrire au profit de leurs employés.

D'après Santéclair, le TJP représentait en 2016 pour de grandes mutuelles 54 % des dépenses hospitalières prises en charge en MCO, charge en hausse de 31 % sur trois ans102(*). Les complémentaires couvrent ainsi une part de marché de plus en plus large des frais de santé des patients hospitalisés.

B. Une réforme nécessaire, des modalités à surveiller

L'article 26 maintient le principe des TJP mais les rationalise selon une nomenclature nationale.

Le I 1° dispose que la participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article L. 162-20-1 du code de la sécurité sociale, qui instaure (I 2°) une « tarification nationale journalière des prestations » établie par voie réglementaire en fonction des soins donnés et du niveau de l'activité de l'établissement où ils sont donnés, et ne concerne que les établissements des secteurs public, privé non lucratif participant au service public hospitalier, et privé non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement.

Pour les autres établissements privés, les GHS continueront à servir de base au calcul de la participation de l'assuré pour les activités de médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique et odontologie. Les activités de psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation en revanche reposeront elles aussi sur la nouvelle tarification nationale journalière des prestations.

Le II précise que la tarification nationale journalière et les GHS continueront à servir également à l'exercice de recours contre des tiers, à la facturation de soins des patients relevant d'un autre système de sécurité sociale coordonné avec le système français, et à la facturation des soins et de l'hébergement des patients qui ne sont pas couvertes par un régime d'assurance maladie.

Le III dispose que les GHS restent applicables aux patients affiliés au régime d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès de Mayotte, relevant d'un des régimes de la protection sociale généralisée de la Polynésie française, bénéficiant de l'aide médicale d'État ou bénéficiant de la prise en charge des soins urgents.

Les I 3° et suppriment des dispositions devenues inutiles. Les , et sont de coordination.

Le II procède à des coordinations dans le code de la santé publique. Son retire notamment au directeur d'établissement le pouvoir de fixer les « propositions de tarifs » des prestations de soin.

Le III modifie la LFSS pour 2003 pour repousser au 31 décembre 2020 l'extinction du régime actuel.

Le IV précise que le nouveau dispositif entrera en vigueur le 1er janvier 2021 pour les activités de MCO, et à la date prévue au V de l'article 25 du projet de loi pour les activités de psychiatrie et de SSR, soit le 1er janvier 2021.

Le V prévoit une période transitoire : à compter du 1er janvier 2021 et jusqu'au 31 décembre 2023 au plus tard, les montants annuels de la dotation populationnelle de chaque établissement, prévue par l'article 25 du présent PLFSS pour les activités de psychiatrie et de SSR, ainsi que de la dotation Migac pour les autres établissements, seront modulés selon les modalités fixées par arrêté afin de limiter l'effet de la mise en oeuvre de la tarification nationale journalière des prestations sur les recettes des établissements.

D'après l'étude d'impact, les centres hospitaliers non régionaux et les établissements à but non lucratif seront les plus nombreux à bénéficier favorablement de la réforme ; les proportions sont inversées pour les centres hospitaliers régionaux et les centres de lutte contre le cancer. Les niveaux de gains et de pertes restent cependant limités : plus ou moins 0,9 % des recettes totales, la catégorie la plus touchée étant celle des centres hospitaliers non régionaux, avec une variation possible de plus ou moins 1,3 % des recettes totales. Ces effets seront par ailleurs lissés sur trois ans comme le prévoit le V du dispositif.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements rédactionnels à l'initiative du rapporteur général.

Un amendement déposé par des députés du groupe LREM a également été adopté, avec un avis favorable du Gouvernement, qui inclut les services de santé des armées dans le champ d'application de cet article.

L'Assemblée nationale a adopté l'article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Cet article est le seul du PLFSS à s'attaquer, si l'on peut dire, au reste à charge des patients à l'hôpital, dont de nombreuses études, telles celles du Haut conseil pour le financement de l'assurance maladie de 2013, celle de l'Irdes de 2016 ou encore l'Observatoire de la Mutualité française de 2019, ont montré le caractère inéquitable.

Même si l'on peut regretter qu'il ne soit pas explicitement mis fin à un régime initialement transitoire et que le ticket modérateur ne soit pas enfin assis sur les GHS, cette réforme semble à votre rapporteure de nature à remédier aux inconvénients du système actuel, source d'importants restes à charge et d'inégalités de traitement des assurés selon les établissements.

Certains acteurs auditionnés s'inquiètent néanmoins de la concomitance d'une telle réforme, pour les activités de SSR et de psychiatrie du secteur privé, avec celle de leur financement, opérée par l'article 25, craignant notamment un transfert de charges au détriment des patients. La période transitoire prévue par le V semble toutefois de nature à absorber l'impact du nouveau régime sur la situation financière de ces établissements.

L'essentiel de la mise en oeuvre de cette réforme dépend cependant de mesures réglementaires qui devront être prises. Compte tenu de leur impact sur les assurés, il conviendra de surveiller de près leur élaboration.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 26 bis (nouveau)
Réforme du financement des services d'urgence

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à réformer le mode de financement des services d'urgence en combinant une dotation populationnelle, un financement à l'activité et une dotation complémentaire liée notamment à la qualité des prises en charge.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis « très » favorable du Gouvernement, un amendement de la commission des affaires sociales issu d'une initiative de Thomas Mesnier et des membres du groupe La République en Marche, réformant le financement des services d'urgence.

Cet amendement est issu du travail mené par Thomas Mesnier et Pierre Carli, président du conseil national de l'urgence hospitalière, dans le cadre de la mission sur l'amélioration de la situation dans les services d'urgences que leur a confiée la ministre des solidarités et de la santé en juin 2019. Il traduit en outre des annonces faites par la ministre dans le « pacte de refondation des urgences » présenté le 9 septembre dernier.

· Le financement des structures d'urgence comporte à l'heure actuelle plusieurs éléments essentiellement liés à l'activité, dont les modalités sont fixées par voie réglementaire :

- un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) d'un montant de 25,32 euros dû pour chaque passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation dans un service de MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) ou dans une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) du même établissement ;

- un « forfait annuel urgences » (FAU) qui s'élève depuis 2016 à 730 000 euros pour les 9 000 premiers passages, avec des suppléments par tranche de 2 500 passages au-delà de 9 000.

À ces financements s'ajoutent ceux liés à la facturation des consultations et examens de biologie et d'imagerie, ainsi que des recettes de séjour en cas d'hospitalisation en UHCD.

D'après la Cour des comptes103(*), les services d'urgence des établissements de santé ont accueilli 21,2 millions de passages en 2016 pour un coût de 3,1 milliards d'euros à la charge de l'assurance maladie et des autres financeurs (complémentaires santé et ménages). Ces dépenses ont connu une hausse moyenne annuelle de 4 % depuis 2013, pour une progression de l'activité de l'ordre de 5 % en moyenne annuelle pour les passages non suivis d'hospitalisation.

· Le présent article rétablit au sein du code de la sécurité sociale un article L. 162-22-8-2 réformant, tout en l'érigeant au niveau législatif, le mode de financement de l'activité de soins de médecine d'urgence au sein des établissements de santé publics comme privés.

Le modèle de financement mixte et dérogatoire proposé (I) s'appuie sur trois composantes :

- une dotation populationnelle qui aurait vocation à être majoritaire (de l'ordre de 66 %) dont le montant serait arrêté par région en fonction des besoins de la population - en fonction notamment de la démographie - et des caractéristiques de l'offre de soins, puis répartis entre les établissements selon des critères définis au niveau régional ;

- des recettes liées à l'activité, dans lesquelles est introduit le principe d'une modulation selon l'intensité des prises en charge des patients. Les modalités restent à travailler en concertation avec les acteurs mais d'après les indications transmises à votre rapporteur, ces critères pourraient notamment prendre en compte l'âge des patients, étroitement corrélée à la complexité des prises en charge ;

- enfin, un financement complémentaire à la qualité, sur la base de critères liés à « l'amélioration de la qualité et de l'organisation des prises en charge de cette activité », dont les modalités sont renvoyées à un décret en Conseil d'État. Cette dotation est distincte du dispositif IFAQ de financement à la qualité des soins auquel les établissements concernés sont par ailleurs éligibles et les critères (qui pourraient par exemple prendre en compte le temps de passage) devraient être également distincts.

· L'entrée en vigueur de cette réforme est prévue à compter du 1er janvier 2021 (II).

Ce nouveau modèle de financement concernerait également les SMUR (services mobiles d'urgence et de réanimation) qui sont actuellement financés sur la base d'une dotation MIG (mission d'intérêt général), dans l'objectif, d'après les indications transmises à votre rapporteur, de favoriser une plus grande mutualisation entre les SMUR et les services d'urgence. En revanche, les services d'aide médicale urgente (SAMU ou centre 15) en sont explicitement exclus.

II - La position de la commission

· Le caractère inadapté du mode actuel de financement des services d'urgence a été relevé par de nombreux rapports.

La commission des affaires sociales l'a ainsi souligné dans un rapport de juillet 2017 sur les urgences hospitalières104(*), qui mettait en évidence le paradoxe selon lequel ce mode de financement « incite à l'inflation de l'activité sans pour autant couvrir les besoins des établissements. » Ce rapport préconisait un mode de financement incitant à une meilleure coopération entre les acteurs de la prise en charge des soins non programmés, en conservant un financement mixte (forfaitaire et à l'activité) et en modulant le montant du financement à l'activité en fonction de la gravité des pathologies et de la technicité des actes réalisés.

La Cour des comptes, dans le rapport précité de février 2019, relève, dans le même sens, un financement désincitatif à la coopération avec les autres acteurs et à la réorganisation des prises en charge : « dans le cadre actuel du financement des structures d'urgence, la croissance du nombre de passages permet aux établissements de dynamiser leurs recettes alors que le report d'une partie des passages évitables sur la médecine de ville, porteur d'économies pour l'assurance maladie, est financièrement pénalisant pour eux. En effet, la tarification au forfait opère une péréquation entre les cas légers, qui sont « sur-financés », et les cas lourds, qui sont « sous-financés ». »

· Votre rapporteur accueille donc favorablement cette réforme dont les modalités restent encore cependant à discuter avec les acteurs concernés. Il conviendra notamment de prendre en compte le besoin de rééquilibrage des inégalités territoriales dans la répartition des moyens tout en prenant en compte les besoins spécifiques de certains territoires.

Sous réserve d'un amendement du rapporteur portant des clarifications rédactionnelles (amendement n° 146), la commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 26 ter (nouveau)
Rapport au Parlement sur le financement et l'évolution
du financement des missions de recherche
et d'innovation des établissements de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande la remise d'un rapport au Parlement faisant le point sur le financement des missions de recherche et d'innovation des établissements publics de santé et leur évolution.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article résulte d'un amendement présenté par Jean-Louis Touraine et des membres du groupe La République en Marche, approuvé par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale en dépit des réserves exprimées par son rapporteur général, et adopté avec l'avis de sagesse du Gouvernement.

Il demande la remise au Parlement, dans un délai de six mois, d'un rapport sur « le financement et l'évolution des missions de recherche et d'innovation au sein des établissements publics de santé ».

Il s'agit comme le soulignent les auteurs de l'amendement dans son exposé sommaire, de réaliser un bilan permettant d'évaluer l'utilisation des dotations au titre des MERRI (missions d'enseignement, de recherche, de recours et d'innovation) afin que ces crédits ne servent pas de variable d'ajustement, « d'en mesurer les impacts concrets dans l'organisation et le fonctionnement des établissements publics de santé et d'envisager une évolution du financement des missions de recherche et d'innovation ».

II - La position de la commission

Votre rapporteur partage les inquiétudes exprimées par les auteurs de l'amendement quant au financement de la recherche et de l'innovation au sein des établissements de santé.

Destinés à compenser, lors de la mise en place de la tarification à l'activité, les surcoûts liés notamment aux activités de recherche et d'enseignement, les crédits MERRI constituent une sous-catégorie de l'enveloppe MIGAC105(*), dont ils représentent 54 % soit 3,5 milliards d'euros en 2016106(*). Le rapport sur les centres hospitaliers universitaires (CHU) établi par la Cour des comptes à la demande de la commission des affaires sociales107(*) appelait à réformer le mode d'allocation des crédits MERRI, notant leur dilution sur un plus grand nombre d'établissements éligibles, leur caractère volatile et imprévisible et un « défaut de pilotage stratégique ».

Votre rapporteur a par ailleurs déjà attiré l'attention sur des modes de financement inadaptés en matière d'accès à l'innovation, à travers notamment l'enveloppe fermée du RIHN (répertoire des actes innovants hors nomenclature) en matière de biologie médicale, qui ne permet pas de couvrir l'ensemble des dépenses engagées par les établissements de santé108(*).

Quelle que soit l'importance de ces enjeux, votre rapporteur doute qu'une demande de rapport sur le sujet - si tant est que ce rapport soit effectivement transmis au Parlement - soit une solution efficace.

L'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale prévoit déjà la présentation au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, d'un rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé, dont un volet porte explicitement sur les dotations MIGAC, leur évolution et critères d'attribution.

L'analyse des crédits MERRI s'inscrit pleinement dans ce cadre. Il serait cependant souhaitable que ce rapport soit effectivement transmis au Parlement, dans les délais prévus, ce qui est en pratique rarement le cas. La dernière version transmise date en effet de 2017.

C'est la raison pour laquelle votre rapporteur propose la suppression de cet article (amendement n° 147).

La commission vous demande de supprimer cet article.

Article 27
Refonte de la nomenclature des actes médicaux et paramédicaux de ville

Objet : Cet article engage la refonte de la nomenclature des actes médicaux et paramédicaux relevant de la médecine de ville.

I - Le dispositif proposé

A. Le droit existant : une procédure longue et complexe, préjudiciable à la pertinence et à l'efficience des soins

1. Une procédure longue et complexe

Depuis la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent, pour être remboursés aux professionnels, être inscrits sur une liste des actes et prestations prévue par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

La décision de l'Union des caisses d'assurance maladie (Uncam) du 11 mars 2005 a distingué deux parties dans cette liste : la classification commune aux actes médicaux (CCAM), qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins, et la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), qui regroupe les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. À cela s'ajoute la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), mentionnée à l'article L. 162-1-7-1.

Ces trois nomenclatures représentent plus de 12 000 catégories d'actes et redistribuent un montant de l'ordre de 27,4 milliards d'euros, soit environ 14 % de la dépense de santé nationale et 16,5 % des dépenses à la charge de l'assurance maladie.

L'inscription d'un acte sur cette liste implique de suivre la procédure législative et réglementaire prévue par les articles L. 162-1-7, R. 162-52 et R. 162-52-1 du code de la sécurité sociale, qui se recompose comme expliqué ci-après.

1. La demande d'inscription peut émaner de sociétés savantes ou de professionnels de santé ou, plus fréquemment, de l'Uncam, qui fait part de son intention au ministre compétent ainsi qu'aux organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer cet acte, et saisit la Haute autorité de santé (HAS) pour avis.

2. L'évaluation médicale de l'acte est effectuée, au sein de la HAS, à la demande de son collège, par la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), qui propose un avis formellement rendu, ensuite, par le collège de la HAS, au plus tard à la fin du sixième mois qui suit sa saisine par l'Uncam - délai renouvelable une fois.

3. L'évaluation scientifique et technique est ensuite effectuée par l'Uncam : l'acte est hiérarchisé par des experts choisis par elle, dont les propositions sont transmises à une instance de cohérence composée d'autres experts, qui présente le score obtenu par l'acte à une des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention - ou « commissions de hiérarchisation des actes et prestations » (CHAP).

4. L'évaluation médico-économique et la tarification sont aussi de la compétence de l'Uncam. L'article R.162-52 indique qu'elle « définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation », et que « lorsque l'acte constitue une alternative à des traitements thérapeutiques déjà inscrits (...) l'Uncam évalue l'opportunité de l'inscription de l'acte et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en oeuvre comparés de ces différents traitements ».

5. L'information et la consultation. L'Uncam consulte ensuite l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) sur l'inscription ou le remboursement des actes et prestations ; elle dispose de six mois pour rendre son avis.

6. L'inscription de l'acte sur la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie relève du collège des directeurs de l'Uncam, qui peut ne pas donner suite à un avis favorable de la CHAP.

7. L'approbation par les ministres compétents doit être recueillie sous 45 jours.

8. La publication au Journal officiel a lieu dans un délai de 30 jours en l'absence d'opposition des ministres.

La révision de la hiérarchisation ou de la tarification d'un acte implique de suivre à nouveau les étapes 3 à 8.

Cette procédure se voit fréquemment reprocher sa longueur. Le Snitem estimait en 2012 à 1 000 jours le délai moyen d'examen des dossiers, dont 500 jours pour la HAS, et 581 jours pour l'Uncam. Dans le dernier de ses rapports disponibles en ligne faisant figurer cette information, la Cnedimts indique qu'en 2017, trois catégories de produits concernant des descriptions génériques avaient été évaluées, pour une durée moyenne de 18 mois.

2. Une complexité préjudiciable à la pertinence et à l'efficience des soins

La procédure décrite ci-dessus se heurte à deux grandes catégories de critiques, bien analysées par le rapport de l'Igas de 2012 et celui de la task force « Réforme du financement du système de santé », rendu en janvier 2019109(*) :

· d'une part, elle est mal comprise et mal acceptée. « La procédure actuelle est vécue par les acteurs concernés autres que l'Uncam comme longue, peu lisible, génératrice de dysfonctionnements et d'incompréhension des arbitrages rendus », écrit l'Igas en 2012110(*).

· d'autre part, elle manque d'objectivité. Comme le résume l'Igas, la procédure « est pilotée de fait par la CNAM. La CNAM prend l'initiative de soumettre un acte nouveau à la HAS, elle anime les travaux nécessaires à la hiérarchisation qui seront soumis à la Commission de hiérarchisation des actes professionnels (CHAP), elle décide de l'inscription » [...] « Le fait que l'organisme en charge de la maîtrise des dépenses ait la maîtrise entière du processus peut, à tort ou à raison, faire craindre un conflit d'intérêt ».

Les conséquences de telles caractéristiques sont celles que l'on peut attendre d'une nomenclature mal calibrée sur l'état de l'art médical : frein à l'intégration des innovations, maintien d'activités ne correspondant plus aux pratiques en cours, création de rentes économiques pour certaines professions ou certaines activités sans rapport avec l'utilité collective des actes réalisés, etc.

Dans le rapport précité, l'Igas conclut ainsi : « ces constats militent pour qu'une équipe dédiée, indépendante de la CNAM, prenne en charge la procédure d'actualisation de la nomenclature. Il faut en effet que les moyens consacrés à la gestion de l'introduction des actes nouveaux soient préservés et que l'objectif des personnels qui s'y consacrent soit exclusivement la qualité descriptive de la classification ».

« Il convient donc de constituer une équipe indépendante de la CNAM en charge d'actualiser la nomenclature, de conduire les opérations de réévaluation des points travail et de maintenir les coûts de la pratique [...] La CHAP pourrait dans cette hypothèse conserver le rôle qu'elle joue aujourd'hui en matière d'orientation générale des travaux méthodologiques, de définition des priorités de travail et d'instance de validation des travaux techniques effectués. »

Une révision de la méthode d'inscription des actes à la liste des actes et prestations devrait ainsi se donner pour principes directeurs la simplification d'une part, et d'autre part une distinction plus nette entre la hiérarchisation médicale et technique des actes et leur tarification.

B. Le dispositif proposé

L'article 27, dans sa version issue du texte déposé par le Gouvernement sur le bureau de l'Assemblée nationale, disposait que l'ensemble des actes et prestations inscrits sur une liste mentionnée à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale feraient l'objet, à la date d'entrée en vigueur de la présente loi de financement, d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans un délai de cinq ans, selon des modalités précisées par décret en Conseil d'État.

Votre rapporteure accueillait initialement avec circonspection la méthode retenue initialement, consistant à autoriser un décret en Conseil d'État à déroger, pour engager la réforme de la nomenclature, aux règles de concertation avec les professionnels fixés par le code de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté en séance publique trois amendements rédactionnels, ainsi que l'amendement n° 1958 rectifié du Gouvernement, qui réécrit entièrement l'article 27.

Le du I dispose que l'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée minimale de trois ans renouvelable une fois.

La procédure prévue par l'article L. 162-1-7 est ensuite réécrite de la manière suivante, et ne concerne que les actes faisant partie de la CCAM :

1. La demande d'inscription est adressée par l'Uncam ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la HAS. La demande peut aussi émaner, outre de conseils nationaux professionnels, d'associations d'usagers agréées, ce qui est nouveau. Dans ce cas de figure, c'est la HAS qui fixe le délai dans lequel elle rend son avis.

2. L'évaluation médicale de l'acte est effectuée par la HAS. Elle porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu de l'acte ou la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l'évaluation pourrait être modifiée en conséquence. À la demande du collège, l'avis de la HAS peut être préparé par une commission spécialisée - rôle actuellement tenu par la Cnedimts. Cet avis est transmis à l'Uncam dans un délai de six mois suivant le dépôt de la demande, renouvelable une fois pour les évaluations complexes.

3. L'évaluation scientifique et technique est de la compétence d'un nouvel organe, le Haut conseil des nomenclatures (HCN). Le HCN établit son rapport en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est ensuite remis, dans un délai de six mois, renouvelable une fois pour les évaluations complexes, à l'Uncam, après avis simple de la commission professionnelle compétente pour la profession de médecin.

Le HCN, chargé de proposer une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations et d'étudier à cette fin ceux qui lui sont soumis, est composé d'un nombre égal de médecins libéraux et de praticiens hospitaliers, ainsi que de personnes qualifiées nommées dans des conditions fixées par décret. Un représentant de la HAS, un représentant des patients ainsi que le président de la commission professionnelle compétente pour la profession de médecins assistent à ses travaux. Il remet chaque année un rapport annuel d'activité après consultation de l'ensemble des acteurs impliqués dans la hiérarchisation, qui est rendu public. Son secrétariat est assuré par l'Uncam.

Les commissions professionnelles compétentes pour chacune des professions sont des commissions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention, à l'instar des CHAP actuelles. Elles sont chargées du suivi de l'activité de hiérarchisation. Présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, elles sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Uncam. Un représentant de l'État assiste à leurs travaux.

La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du HCN qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du HCN. Elle émet également un avis sur les rapports du HCN relatifs à la description et à la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans un délai défini par décret.

Les actes cliniques et les actes effectués par les biologistes-responsable et biologistes coresponsables mentionnés à l'article L. 162-14 sont inscrits par l'Uncam après avis de la commission compétente pour leur profession.

4. La phase de tarification n'apparaît pas dans le dispositif - elle est actuellement régie par la partie réglementaire du code - mais, d'après la CNAM, resterait inchangée, c'est-à-dire de la compétence de l'Uncam en fonction de la hiérarchisation.

5. Consultation. L'Uncam sollicite l'avis de l'Unocam et, le cas échéant, de la HAS lorsque la décision porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation.

6. Inscription. Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Uncam. Les décisions d'inscription de l'Uncam sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Le VIII dispose que tout acte ou prestation inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation, dans les conditions prévues aux alinéas précédents, dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Le IX dispose que les conditions d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'État.

Le abroge, par cohérence, l'article L. 162-1-7-2 du code de la sécurité sociale, relatif à la nomenclature des actes de biologie médicale.

Le modifie l'article L. 162-1-8 pour disposer que :

a) En l'absence de hiérarchisation par la commission professionnelle compétente, dans un délai qui ne peut être supérieur à cinq mois à compter de la transmission à l'Uncam de l'avis de la HAS mentionné au troisième alinéa du même article et de l'évaluation mentionnée au deuxième alinéa du présent article, l'Uncam peut procéder à la hiérarchisation d'un acte dont le service attendu est suffisant sous réserve qu'il entre dans l'une des quatre catégories précisée par le b) :

· actes présentant un niveau d'amélioration du service attendu déterminé et dont l'inscription sur la liste est nécessaire à l'utilisation ou à la prise en charge par l'assurance maladie

· actes pratiqués uniquement au sein d'un établissement de santé et ayant ou étant susceptibles d'avoir un impact significatif sur l'organisation des soins et les dépenses de l'assurance maladie

· actes ayant fait l'objet d'une tarification provisoire dans le cadre d'une expérimentation, et présentant un niveau d'amélioration du service attendu déterminé, ou étant susceptibles d'avoir un impact significatif sur l'organisation des soins et les dépenses de l'assurance maladie.

· actes inscrits dans un protocole de coopération ayant fait l'objet d'une proposition par le comité national des coopérations interprofessionnelles

Les d), e) et f) procèdent à des coordinations.

Le g) ajoute un alinéa à l'article L. 162-1-8 pour disposer que le ministre de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de l'HAS. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au JO.

Le ajoute une phrase à l'article L. 162-14-1 précisant que la ou les conventions déterminent pour les actes techniques la trajectoire de convergence vers le prix de l'acte établi à partir de la hiérarchisation déterminée par le HCN.

Le précise, ainsi que le I 1°, que l'Uncam assure le secrétariat du HCN.

Le II précise que la liste fait l'objet d'une révision, dont les modalités seront précisées par un décret en Conseil d'État. Ce dernier précisera notamment l'organisation des travaux du HCN, chargé de cette révision.

Le III indique que le présent article entre en vigueur le 1er avril 2020.

III - La position de la commission

Votre rapporteure observe que ce nouveau dispositif permettra a priori de mieux distinguer les phases de description et de tarification, et donc de tenir compte des critiques récurrentes relatives au manque d'impartialité de la procédure actuelle, et donc de rendre la nomenclature plus adéquate à l'état de l'art médical.

La représentation à parité des médecins libéraux et hospitaliers au sein du Haut conseil des nomenclatures est également de nature à rassurer les professionnels de santé, que votre rapporteure a auditionnés sur ce point.

Il n'est en revanche pas manifeste que l'inscription d'actes nouveaux gagnera en célérité, sauf à imaginer que la procédure de révision emprunte une forme beaucoup plus simplifiée. Donner au HCN la compétence d'élaborer la procédure de révision devrait permettre d'assurer la qualité des travaux.

En toute hypothèse, le décret précisant la composition exacte et le mode d'organisation du HCN et le décret en Conseil d'État prévu pour préciser la procédure de révision devront faire l'objet d'une attention particulière.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 28
Réforme de la prise en charge des dispositifs médicaux

Objet : Cet article porte une réforme importante de la prise en charge de certains dispositifs médicaux. Il précise les obligations incombant à chaque acteur de la mise sur le marché, prévoit une procédure de référencement afin de mieux réguler la couverture et la prise en charge de certains dispositifs et instaure la possibilité d'une remise en bon état d'usage pour les fauteuils roulants.

I - Le dispositif proposé

A. Des précisions apportées au circuit de distribution

L'attribution individuelle d'un dispositif médical111(*) fait potentiellement intervenir plusieurs acteurs, dont chacun est défini au sein d'un règlement européen dédié112(*).

Définitions des acteurs
de l'attribution d'un dispositif médical

Fabricant : personne physique ou morale qui fabrique ou remet à neuf un dispositif ou fait concevoir, fabriquer ou remettre à neuf un dispositif, et commercialise ce dispositif sous son nom ou sous sa marque ;

Mandataire : personne physique ou morale établie dans l'Union européenne ayant reçu et accepté un mandat écrit d'un fabricant, situé hors de l'Union, pour agir pour le compte du fabricant aux fins de l'accomplissement des tâches déterminées liées aux obligations incombant à ce dernier ;

Importateur : personne physique ou morale établie dans l'Union qui met un dispositif provenant d'un pays tiers sur le marché de l'Union ;

Distributeur : personne physique ou morale faisant partie de la chaîne d'approvisionnement, autre que le fabricant ou l'importateur, qui met un dispositif à disposition sur le marché jusqu'au stade de sa mise en service.

Par ailleurs, l'article 15 du PLFSS pour 2020 insère un nouvel article L. 165-1-1-1 au code de la sécurité sociale qui introduit la qualité générique d'exploitant d'un produit de santé, défini comme « le fabricant ou le distributeur de ce produit, en assurant l'exploitation. L'exploitation comprend la commercialisation, ou la cession à titre gratuit, sur le marché français. [...] Lorsqu'un mandataire agit pour le compte d'un fabricant, le mandataire est regardé comme étant exploitant ».

Il a été précisé à votre rapporteure au cours de ses auditions que la mise sur le marché des dispositifs médicaux pouvait faire intervenir deux types de distributeurs : les distributeurs « en gros », assimilables aux grossistes-répartiteurs du secteur du médicament, et les distributeurs « au détail », désignant les prestataires (pharmacies ou dépôts de prestataires spécialisés) en lien direct avec le patient.

Les articles du code de la sécurité sociale (CSS) relatifs aux obligations incombant aux acteurs de la filière des dispositifs médicaux au moment de leur mise sur le marché ne visent actuellement que les « fabricants ou distributeurs ». Or, malgré la définition précise qu'en donne le règlement européen précité, cette désignation semble maintenir une ambiguïté dommageable sur l'application de ces obligations aux détaillants, qui sont les premiers concernés par la qualité et le suivi du service rendu.

C'est pourquoi l'article 28 substitue la rédaction « exploitant ou distributeur au détail », la qualité d'exploitant comprenant celle de distributeur en gros, à celle actuellement en vigueur (A, B, 1°, a) et b) du 3° du D, 1° du F, G, I, 2° à 4° du J, K à Q du I).

Inversement, la même ambiguïté se retrouve pour les obligations incombant aux acteurs de la filière au moment de l'inscription du dispositif médical sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). La mention des « fabricants ou distributeurs » fait actuellement courir le risque aux distributeurs de détail de voir leur responsabilité engagée pour manquement à des obligations relatives aux qualités techniques de fabrication, qui pourtant ne serait imputable qu'à l'exploitant. C'est pourquoi le C du I protège les distributeurs de détail des sanctions que l'agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) pourrait prendre quand un produit ne respecte pas les spécifications techniques qui ont motivé son inscription sur la LPPR.

B. Le contingentement du marché des dispositifs médicaux par une nouvelle procédure de référencement

Le B du I prévoit, sur initiative ministérielle, le conditionnement possible de l'inscription d'un dispositif médical sur la LPPR à une procédure de référencement visant à limiter la distribution des produits et, le cas échéant, des prestations associées, selon plusieurs critères. Ces derniers, que le projet de loi ne mentionne que de manière générique, s'articuleront toutefois autour de trois types de leviers :

- la qualité intrinsèque, à savoir le respect des spécifications techniques et la qualité générale des produits et prestations ;

- le nombre, à savoir le volume nécessaire pour garantir un approvisionnement suffisant du marché ;

- le prix, à savoir les conditions tarifaires au regard de l'objectif d'efficience113(*) des dépenses d'assurance maladie.

Le référencement des produits et prestations sélectionnés ne pourra dépasser une durée de deux ans prorogeable un an. Il pourra également, à la condition de ne pas engendrer une situation de monopole, exclure de la LPPR les produits ou prestations les moins avantageux au regard des critères de sélection.

Il s'agit, en droit comme en fait, d'une faculté discrétionnaire accordée au pouvoir réglementaire d'administrer, pour une durée maximale de trois ans, un ou plusieurs segments du marché des dispositifs médicaux remboursables.

Le E du I précise par ailleurs que la mise en oeuvre de la procédure de référencement pourra impliquer, de la part des exploitants ou des distributeurs au détail des produits et prestations sélectionnés, un engagement à « fournir des quantités minimales de produits et prestations sur le marché français en cas de sélection » et à « garantir une couverture suffisante du territoire français ». L'article prévoit l'application d'un régime de sanctions administratives ou financières en cas de non-respect de ces engagements.

C. La possibilité nouvelle d'une remise en bon état d'usage

1. Un contexte propice au recyclage de certains dispositifs médicaux : l'important reste à charge lié aux fauteuils roulants

La couverture financière des dispositifs médicaux fait intervenir un nombre importants de financeurs publics et privés. L'inscription de ces dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) des régimes obligatoires de sécurité sociale ouvre droit pour l'assuré à une couverture partielle par l'assurance maladie. Pour le cas des accidentés de la vie ou des accidents du travail, il convient également de tenir compte de la participation des assureurs agissant conséquemment à l'engagement de la responsabilité civile du commettant.

Les dispositifs médicaux implicitement visés par la possibilité de remise en bon état d'usage prévue par l'article 28 recouvrent principalement la catégorie des fauteuils roulants (catégorie IV de la LPPR), qui sont également revêtus de la qualité d'aides techniques et à ce titre attribuables spécifiquement aux personnes en situation de handicap. Le conseil départemental est dans ce cas appelé à intervenir, de façon subsidiaire par rapport aux financeurs précédents114(*), à travers le versement de la prestation de compensation du handicap (PCH) et par l'intervention des fonds départementaux de compensation (FDC).

Enfin, vient éventuellement s'ajouter la participation facultative d'autres financeurs publics (Carsat, collectivités territoriales) et des assureurs complémentaires individuels ou collectifs, auxquels les assurés ont souscrit par ailleurs.

À l'issue de ces financements, le reste à charge net assuré directement par la personne handicapée se situe en moyenne autour de 12 % du coût total de l'aide115(*). Des études plus récentes ont porté cette moyenne à 16 %, en montrant qu'une majorité de départements parvenait à contenir le reste à charge net à un niveau inférieur à 15 %, mais qu'il pouvait être porté à plus de 20 % pour une petite quinzaine d'entre eux116(*).

Ce niveau moyen de prise en charge, a priori relativement contrôlé, cache des réalités très disparates, non seulement entre départements, mais également entre natures d'aides techniques financées. Ce sont les dépenses de fauteuils roulants verticalisateurs ou à propulsion électrique qui sont les plus difficilement absorbables par les personnes. Une étude menée en 2014 par l'association AFM-Téléthon a montré l'importance de ces restes à charge spécifiques.

Reste à charge pour le financement
d'un fauteuil roulant non manuel

 

Montant moyen (en euros)

Coût initial

22 895

Reste à charge après financements légaux sans conditions de ressources (assurance maladie, PCH, FDC)

9 837

Reste à charge après financements complémentaires sous conditions de ressources (autres collectivités et caisses de sécurité sociale)

5 458

Reste à charge après financements privés

1 850

Source : AFM-Téléthon

Votre rapporteure tient à souligner que, bien que le reste à charge moyen puisse être « réduit » à 1 850 euros, le reste à charge « légal » moyen s'élève quant à lui à 9 837 euros. Les réductions consécutives dépendent de conditions « extra-légales », qui varient selon l'implantation géographique ou la situation personnelle de l'intéressé.

2. L'innovation proposée par l'article 28

a) Un nouveau circuit de distribution

L'une des principales innovations de l'article 28 réside dans l'inscription au sein du CSS de la possibilité d'une remise en bon état d'usage d'un dispositif médical. Bien qu'ils ne soient pas explicitement désignés, la mesure concernera essentiellement les fauteuils roulants et autres dispositifs médicaux ayant la qualité d'aides techniques à destination des personnes en situation de handicap.

La remise en bon état d'usage d'un dispositif médical doit être soigneusement distinguée de son renouvellement, quand bien même ce dernier implique ponctuellement une opération de réparation. En effet, le renouvellement d'un dispositif inscrit sur la LPPR constitue un droit du seul bénéficiaire, ouvert et pris en charge par l'assurance maladie dans les cas où le produit initialement prescrit est hors d'usage, irréparable ou inadapté, ou encore lorsque son utilisation doit se prolonger au-delà de sa durée normale d'utilisation au profit du même bénéficiaire (article R. 165-24 du CSP).

Or la remise en bon état d'usage, telle que décrite par l'article 28 du projet de loi, vise un dispositif médical dont l'usage, une fois sa première durée d'utilisation écoulée, peut être prolongé en faveur d'un autre bénéficiaire. Ne figurant pas tel quel au sein de l'article R. 165-24, il n'ouvre actuellement aucun droit à la prise en charge par l'assurance maladie. Autrement dit, l'exemplaire d'un produit spécifique inscrit sur la LPPR ne peut voir sa prise en charge prolongée qu'au profit unique de son premier attributaire (en cas de besoin).

Le II de l'article 28 instaure donc un nouvel article au sein du code de la santé publique (CSP) disposant que certains dispositifs médicaux à usage individuel figurant sur une liste spécifique établie par arrêté ministériel pourront faire l'objet d'une remise en bon état d'usage en vue d'une réutilisation par un patient différent.

Cet article prévoit également que la réalisation de cette remise en bon état usage puisse être subordonnée au respect de certains critères de qualité et sécurité sanitaire ainsi qu'à une procédure d'homologation dispensée par des centres ou des professionnels spécifiquement autorisés.

b) Un nouveau régime d'obligations

L'introduction de ce nouveau régime de distribution de dispositifs médicaux emporte deux types d'obligations (E du I), les unes à la charge du distributeur et les autres à la charge des bénéficiaires :

- nouvelles obligations incombant au distributeur : l'article prévoit la possibilité d'adjoindre aux règles de distribution des dispositifs médicaux concernés l'obligation, à la charge du distributeur au détail, d'informer le patient de la disponibilité d'un exemplaire remis en bon état d'usage. Le non-respect de cette obligation pourra se voir sanctionné d'une pénalité financière d'un montant maximal du 5 % du chiffre d'affaires hors taxes total réalisé en France par le distributeur ;

- nouvelles obligations incombant aux bénéficiaires : l'éligibilité d'un dispositif à sa remise en bon état d'usage pourra se traduire, si un arrêté ministériel le prévoit, par la double obligation pour le bénéficiaire de s'engager à restituer le dispositif à un centre autorisé lorsqu'il n'en a plus l'usage ou lorsqu'il ne correspond plus à son besoin médical et de s'acquitter d'une consigne.

Il est par ailleurs précisé que la consigne ne pourra donner lieu, au moment de son versement, à aucune prise en charge au titre de la sécurité sociale, qu'elle soit assurée par les régimes obligatoires ou par les régimes complémentaires (R du I) ou de la protection sociale. Elle sera rétrocédée au bénéficiaire au moment de la restitution du dispositif.

c) Un nouveau régime de fixation des prix

En outre, le CEPS acquiert la possibilité de moduler à la baisse, par convention avec l'exploitant ou le distributeur au détail ou par décision unilatérale, le tarif de responsabilité associé à un dispositif médical, en fonction de sa remise en bon état (2° du F du I). Aux termes de l'article R. 165-15 du CSS, le CEPS peut déjà, par convention ou par décision unilatérale, modifier le prix des produis ou des prestations figurant sur la LPPR.

L'impact sur le reste à charge lié aux fauteuils roulants, bien que non explicitement évoqué par l'article 28, ne manquera pas d'être sensible. Le CEPS, lors de son audition par votre rapporteure, a assuré à cette dernière qu'un dispositif médical remis en bon état d'usage bénéficiera d'un tarif révisé.

d) Un nouveau système d'informations

Enfin, l'article prévoit la création d'un référentiel nommé « Enregistrement relatif à la circulation officielle des dispositifs médicaux » rassemblant les informations relatives à la mise en circulation du produit, à l'identification du patient bénéficiaire et aux opérations de réparation et de maintenance.

D. Une obligation de déclaration des prix des dispositifs médicaux au CEPS

Le H du I insère un nouvel article au CSS visant à obliger tout exploitant ou fournisseur de distributeur au détail de dispositif médical à déclarer au CEPS le prix auquel a été vendu chaque produit ou prestation. L'inapplication de cette disposition pourra se traduire par une pénalité fixée par le CEPS ne pouvant être supérieure à 5 % du chiffre d'affaires hors taxes de l'exploitant ou du fournisseur intéressé.

E. Un renforcement du contrôle de la qualité de la prescription

Le et le c) du 3° du D du I visent à pouvoir soumettre le prescripteur du dispositif médical à un dispositif d'évaluation visant à établir la qualité de la prise en charge ainsi que la satisfaction du patient, qui pour l'heure ne concernait que le distributeur. Cette possibilité nouvelle est par ailleurs assortie d'une sanction financière pouvant aller jusqu'à 10 000 euros par an en cas de méconnaissance par le prescripteur des obligations afférentes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre cinq amendements rédactionnels du rapporteur général, l'Assemblée nationale a apporté trois modifications importantes à l'article 28.

Un amendement de plusieurs députés du groupe Mouvement démocrate (Modem) vise à qualifier le centre chargé de la remise en bon état d'usage de « centre homologué », afin de garantir la sécurité du dispositif médical qui y sera reconditionné.

Un amendement identique déposé par l'ensemble des groupes politiques de l'Assemblée nationale a supprimé le dispositif de la consigne, considérant que l'engagement du bénéficiaire à restituer le dispositif médical suffisait à sécuriser son cycle de renouvellement.

Enfin, un amendement identique déposé par plusieurs groupes politiques de l'Assemblée nationale a rendu obligatoire la procédure d'homologation du dispositif médical remis en bon état d'usage, alors que le texte initial s'était limité à une procédure facultative.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Les dispositions diverses qui figurent à l'article 28, présentées comme formant un ensemble cohérent visant à faciliter l'accès des patients aux dispositifs médicaux, n'emportent pas toutes l'adhésion de votre commission.

A. Sur la procédure de référencement

Votre commission se montre particulièrement réservée quant à l'instauration d'une « procédure de référencement », dont le terme déguise mal la possibilité ouverte au pouvoir réglementaire de contingenter, de façon unilatérale, tout un segment du marché des dispositifs médicaux. En l'occurrence, bien que le texte actuel ne prévoie pas de restriction particulière, la direction de la sécurité sociale a indiqué que cette procédure serait limitée aux fauteuils roulants.

Votre commission entrevoit trois effets principaux.

En premier lieu, comme les représentants des prestataires de santé à domicile en ont fait part à votre rapporteure, le référencement ne pourrait avoir de sens que pour un produit dont les prix actuellement pratiqués entraînent un reste à charge important pour le bénéficiaire. Or le prix d'un fauteuil roulant n'est pas tant le fait de l'objet considéré strictement comme dispositif médical inscrit à la LPPR, mais peut être accompagné de certaines aides techniques qui, n'y étant pas inscrites, ne pourraient être concernées par le référencement.

Un rapport récent de l'IGAS mentionne que « sur environ 10 000 aides techniques [attribuables aux personnes en situation de handicap ou en perte d'autonomie et donc susceptibles d'engendrer un reste à charge], 250 sont aussi inscrites en LPPR [donc seraient éligibles à la remise en bon état d'usage] »117(*). L'IGAS indique par ailleurs que le « fondement de la distinction entre aides techniques et dispositifs médicaux n'apparaît pas d'évidence et ce d'autant moins que les informations objectives qui pourraient fonder cette discrimination sont rares ou absentes ».

Ainsi, bien qu'un fauteuil roulant soit en soi inclus au titre IV de la LPPR, les personnes auditionnées par votre rapporteure lui ont signalé que le reste à charge lié au fauteuil résidait essentiellement dans cet appareillage technique, constitué de pièces indépendantes, qui ne figure pas, pour sa part, sur la LPPR. Telle qu'actuellement décrite, cette procédure de référencement court donc le risque de manquer sa cible, faute d'englober les éléments réellement facteurs de reste à charge.

En second lieu, votre rapporteure s'est montrée particulièrement sensible aux avertissements formulés par le CEPS, selon lequel les éventuels effets bénéfiques d'un référencement sélectif à court terme pouvaient à long terme se montrer nocifs. Il est en effet certain que, lors d'un premier appel d'offre, un référencement permettra d'obtenir des prix plus faibles et des restes à charge plus limités. Cependant, en empêchant pendant deux ou trois ans tout nouvel entrant de pénétrer le marché et en entraînant de facto la disparition des entreprises concurrentes qui ne seront pas sélectionnées, des oligopoles ne manqueront pas de se former, ce qui engendrera à long terme une hausse des prix.

Enfin, l'injonction qui pourra être faite aux opérateurs (exploitants ou distributeurs détaillants) sélectionnés à l'issue de la procédure de référencement de « fournir des quantités minimales de produits et de prestations sur le marché français » ne paraît pas réaliste au vu du maillage actuel de la filière du dispositif médical, composé à 84 % de très petites entreprises (TPE).

Pour ces raisons, la procédure de référencement telle que proposée par le texte présente les caractères d'un dispositif mal abouti aux effets trop incertains. Il serait, aux yeux de votre commission, beaucoup plus opportun de déterminer au préalable les facteurs véritables du reste à charge et de viser ces derniers à l'aide de procédures moins contraignantes. Par conséquent, votre commission a adopté un amendement n° 198 visant à supprimer l'introduction de la procédure de référencement.

B. Sur la procédure de remise en bon état d'usage

La procédure de remise en bon état d'usage, qui vise explicitement (d'après l'étude d'impact) les fauteuils roulants, s'inscrit parfaitement dans la ligne du rapport de notre collègue Philippe Mouiller relatif au financement des politiques du handicap118(*). Votre commission, soucieuse de favoriser la diminution du reste à charge des personnes en situation de handicap, ne peut donc que se montrer favorable aux mesures visant à diminuer le coût final des dispositifs médicaux qui leur sont spécifiquement destinés.

Elle considère toutefois le dispositif proposé comme perfectible à plusieurs égards.

· L'article 28 ne dit rien des modalités d'attribution du dispositif médical remis en bon état d'usage. Il précise certes que l'assuré bénéficiaire doit s'engager à la restitution du dispositif médical pouvant faire l'objet d'une remise en état mais reste muet quant aux conditions déterminant son attribution.

N'est par ailleurs mentionnée qu'une obligation d'information du distributeur détaillant à son égard. Il en résulterait, aux yeux de votre commission, le maintien d'une liberté de choix laissée au patient quant au bénéfice d'un dispositif neuf ou usagé, qui pourra ainsi décider selon le reste à charge.

· Le dispositif pourrait être étendu aux aides techniques : les représentants des prestataires de santé à domicile ont fait remarquer à votre rapporteure que, pour viser les fauteuils roulants à fort reste à charge, la LPPR à elle seule n'était pas une cible pertinente, puisqu'elle n'incluait pas les aides techniques qui, tout en contribuant à la compensation de la perte d'autonomie ou du handicap, pouvaient ne pas disposer de la qualité de dispositif médical et n'étaient donc pas inscrites à la LPPR. Votre commission a donc souhaité préciser, par un amendement n° 200, le champ de la remise en bon état d'usage en y incluant les aides techniques en tant que dispositifs contribuant à la compensation d'un handicap ou de la perte d'autonomie.

· Le dispositif pourrait également être davantage sécurisé au profit du patient.

En premier lieu, l'obligation faite au distributeur d'indiquer au patient l'existence d'un dispositif médical remis en bon état d'usage ne semble pas explicitement porter sur le même dispositif médical que celui initialement prescrit. Or la mise à disposition d'un produit usagé, à laquelle on ne peut qu'adhérer, ne doit pas pour autant permettre des substitutions de produits, qui seraient dommageables à la prise en charge. C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement n° 199 visant à préciser l'identité générique du dispositif prescrit et du dispositif usagé.

Par ailleurs, votre commission a adopté un amendement n° 201 substituant le « patient » à l' « assuré », afin d'homogénéiser la rédaction de l'article.

En outre, il n'est actuellement prévu qu'une possibilité ouverte au CEPS de baisser, par convention ou décision unilatérale, le tarif de responsabilité d'un dispositif médical remis en bon état d'usage. Votre commission regrette qu'il ne s'agisse pas d'une obligation, qui seule aurait assuré la pleine effectivité de la baisse du reste à charge mais également évité les ruptures potentielles d'égalité entre un bénéficiaire de dispositif neuf et un bénéficiaire de dispositif usagé.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 28 bis (nouveau)
Accès précoce aux dispositifs médicaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, redéfinit le régime de prise en charge temporaire des dispositifs médicaux qui ne sont pas encore inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A. Le droit existant

L'article 28 bis, inséré à l'initiative du Gouvernement, procède à une réécriture intégrale de l'article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale (CSS). Cet article traite de l'ouverture d'une prise en charge temporaire par l'assurance maladie d'un dispositif médical dont la demande d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), au titre d'une indication thérapeutique particulière, est en cours d'instruction.

Cette prise en charge temporaire peut être décidée par arrêté ministériel après avis de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) de la Haute Autorité de santé (HAS). La distribution des dispositifs médicaux temporairement pris en charge ne pourra alors être assurée que par un nombre limité d'établissements de santé. Elle est alors financée par une compensation versée à chaque entreprise et fixée par arrêté ministériel.

À l'instar du secteur du médicament, l'article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019119(*) a prévu un mécanisme de régulation financière.

Ce mécanisme obéit au principe suivant : le fabricant ou le distributeur du produit ou de la prestation reverse aux organismes de sécurité sociale, chaque année de la période de la distribution précoce, sous forme de remises, la différence entre le chiffre d'affaires facturé et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues selon la compensation.

Une fois le produit ou la prescription inscrit sur la LPPR, il fait l'objet d'un prix ou d'un tarif fixé par convention entre le fabricant et le comité économique des produits de santé (CEPS). S'il résulte de ce prix ou de ce tarif que le fabricant ou le distributeur aurait réalisé un chiffre d'affaires supérieur à celui effectivement facturé aux établissements de santé, minoré des remises, la différence entre ces deux montants lui est alors restituée. Cette différence ne peut excéder le montant des remises préalablement versées.

B. Le dispositif proposé

· Une nouvelle dénomination des acteurs

En cohérence avec l'article 16 du présent projet de loi, qui porte une nouvelle définition de l'« exploitant d'un produit de santé », l'article 28 bis substitue ce terme à la dénomination moins précise actuellement en vigueur d'« entreprise commercialisant le produit ou la prestation ». Le renvoi à la notion d'exploitant permet ainsi d'étendre la distribution précoce des produits de santé aux fabricants et aux distributeurs en gros. Compte tenu du caractère limité de la distribution précoce à certains établissements de santé, le dispositif exclut les distributeurs détaillants.

· La demande de prise en charge transitoire

Le a) du 1° de l'article 28 bis redéfinit le champ et les conditions de la prise en charge temporaire, en renommant cette dernière « prise en charge transitoire ». Cette dernière n'est plus conditionnée au dépôt préalable par l'exploitant d'une demande d'inscription sur la LPPR. Néanmoins, le dispositif indique explicitement que la prise en charge transitoire, lorsqu'elle est accordée, est suspendue si aucune demande d'inscription sur la LPPR n'a été déposée dans un délai de 12 mois suivant la demande de prise en charge transitoire.

Par ailleurs, le texte précise que, dans le cas où la demande de prise en charge transitoire d'un dispositif médical, ce dernier doit disposer d'un marquage « CE », qui prouve sa conformité aux normes européennes afférentes120(*).

Le texte maintient par ailleurs la décision par arrêté ministériel prise après avis de la Cnedimts, ainsi que la limitation de la distribution précoce à certains établissements de santé.

· Le renouvellement de la demande de prise en charge en cas de suspension

Le texte ouvre par ailleurs la faculté à l'exploitant dont le produit de santé a fait l'objet d'une prise en charge transitoire suspendue, de renouveler sa demande de prise en charge temporaire dans un délai de douze mois après la suspension. Au-delà de cette période, le droit au renouvellement ne s'applique plus.

· La redéfinition du mécanisme de la compensation

Le b) du 1° de l'article 28 bis modifie le régime de fixation de la compensation accordée à l'exploitant. Cette dernière sera désormais fixée à l'issue d'un « dialogue » entre ce dernier et les ministres compétents : après une première indication par l'exploitant du niveau maximal de la compensation qu'il réclame, les ministres peuvent lui communiquer, par une décision motivée, une proposition alternative. En cas de refus par l'exploitant, la demande de prise en charge transitoire est réputée abandonnée.

Il est implicitement prévu que cette compensation, en tant qu'elle peut être « réclamée » par l'exploitant aux établissements de santé, définit le plafond en-deçà duquel l'exploitant est autorisé à leur facturer le produit en distribution précoce.

C'est donc une modification notable par rapport au droit existant, qui permet la libre détermination initiale du prix par l'exploitant, conditionnée toutefois au reversement à l'assurance maladie de la différence entre ce montant et le montant de la compensation accordée, une fois le prix fixé.

· La redéfinition du circuit de la régulation financière

En conséquence des nouvelles modalités de fixation de la compensation, l'article 28 bis modifie le régime de la rétrocession financière une fois le produit ou la prestation inscrit sur la LPPR. La compensation définissant le plafond du chiffre d'affaires facturé à l'établissement de santé, il n'est par conséquent pas envisagé que la négociation conventionnelle avec le CEPS aboutisse à la fixation d'un prix ou d'un tarif de référence qui lui sera inférieur.

Ainsi, l'article 28 bis ne prévoit que l'hypothèse où l'exploitant, dans le seul cas d'un prix ou un tarif négocié inférieur à la compensation, sera redevable à l'égard de l'assurance maladie de la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements de santé et celui qui aurait résulté de l'application de ce prix ou tarif. Dans ce cas, il sera tenu de lui reverser, en une seule fois, cette différence sous la forme d'une remise.

· La possibilité laissée au CEPS d'une modulation du prix de référence

L'article 28 bis reconnaît par ailleurs au CEPS la possibilité de faire ultérieurement évoluer le prix ou le tarif de référence d'un produit de santé admis à la distribution précoce dans le cas général où ce dernier aurait fait l'objet d'une inscription sur la LPPR, mais également dans les deux cas particuliers où les ministres compétents lui auraient refusé cette inscription et où aucune demande d'inscription sur la LPPR n'aurait été déposée dans un délai de trente mois.

Cette possibilité ouverte au CEPS ne pourra intervenir que dans les cas énumérés aux articles L. 165-2 et L. 165-3 du CSS, qui décrivent pour une large part des situations où la couverture financière des produits de santé par l'assurance maladie serait exposée à des menaces liées à leur coût.

· Une obligation de continuité des traitements à la charge de l'exploitant

Le prévoit l'obligation pour l'exploitant d'un produit de santé qui fait l'objet d'une distribution précoce de s'engager à assurer la continuité des traitements initiés pendant toute la durée de la prise en charge transitoire et jusqu'à un an après cette dernière, mais aussi, le cas échéant, pendant la durée de la suspension de cette prise en charge. Le délai d'un an est raccourci à 45 jours en cas de refus d'inscription sur la LPPR.

Tout manquement à cette obligation de continuité des traitements pourra entraîner la prononciation par le CEPS d'une pénalité financière pouvant aller jusqu'à 30 % du chiffre d'affaires hors taxes.

II - La position de la commission

Votre commission reconnaît plusieurs avantages à l'article 28 bis, dont il convient de mentionner que l'examen, compte tenu de l'importance de la matière traitée, aurait mérité des délais supérieurs à ceux qui s'imposent en cas d'adoption d'un dispositif en cours de navette.

Elle reconnaît dans la mention obligatoire du marquage « CE », dans la possibilité ouverte à l'exploitant de renouveler sa demande de prise en charge temporaire en cas de suspension et dans l'énonciation d'une obligation de continuité des traitements des avancées notables dans l'accès précoce aux produits de santé.

Pour autant, par cohérence avec la position qu'elle a exprimée lors de l'examen de l'article 28 et qu'elle réitérera lors de l'examen des articles 29 et 30, elle maintient ses interrogations face à la remise en cause de la fixation du prix d'un dispositif médical par négociation conventionnelle. Elle propose en conséquence, par un amendement n° 212, d'introduire un délai maximal pour la contre-proposition formulée par le ministère concernant la compensation maximale.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 28 ter (nouveau)
Rapport au Parlement sur la prise en charge des dispositifs médicaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de plusieurs députés du groupe Gauche démocrate et républicaine (GDR), prévoit la remise au Parlement d'un rapport sur la dépense d'assurance maladie relative aux dispositifs médicaux.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 28 ter prévoit que, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le montant consolidé de l'ensemble des dépenses d'assurance maladie résultant du remboursement des dispositifs médicaux, ventilé selon les différentes modalités de remboursement.

II - La position de la commission

Bien que votre commission se montre habituellement réservée sur l'adoption d'articles contenant des demandes de rapport, le contenu spécifique de cet article lui paraît pertinent.

L'Assemblée nationale a en effet évoqué, au moment de son adoption, le caractère insuffisamment étayé de l'annexe 7 du PLFSS qui « se contente d'indiquer le volumes d'économies attendues sur les dispositifs médicaux pour l'année à venir »121(*), sans distinguer les modalités de leur remboursement (liste en sus ou liste intra GHS). Or ces éléments pourraient être de nature à éclairer utilement le législateur sur la spécificité des dispositifs médicaux (plus ou moins intensifs en technologie) visés par les mesures d'économies.

Aussi, la présente demande de rapport pourra-t-elle être considérée comme satisfaite si l'annexe 7 est enrichie des éléments nécessaires.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 29
Prise en charge et régulation des prix
de certains médicaments particuliers

Objet : Cet article comporte de nombreuses dispositions relatives à la prise en charge et à la régulation des prix de certains médicaments particuliers : les médicaments faisant l'objet d'importation ou distribution parallèle sont intégrés au droit commun de la régulation des spécialités pharmaceutiques, le recours aux médicaments biosimilaires est restreint et les prix de certains médicaments distribués aux établissements de santé et des médicaments de nutrition parentérale font l'objet d'une fixation unilatérale par la puissance publique.

I - Le dispositif proposé

A. Une précision relative à l'autorisation de mise sur le marché des spécialités hybrides

L'article L. 5121-10-2 du code de la santé publique (CSP) prévoit, dans sa version actuelle, qu'une autorisation de mise sur le marché (AMM) puisse être délivrée, avant l'expiration des droits de propriété intellectuelle attachés au médicament de référence, à tout médicament présentant des caractéristiques communes avec ce dernier sans pour autant en être un générique.

L'article 66 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019122(*) a précisé le statut de ces médicaments spécifiques, les désignant comme « spécialités hybrides », et a posé comme obligation préalable à leur AMM la réalisation d'essais précliniques et cliniques déterminés en fonction des différences qu'elles présentent avec leur spécialité de référence. Par conséquent, la délivrance de l'AMM d'une spécialité hybride n'est plus décidée en fonction des caractéristiques communes qu'elle présente avec la spécialité de référence, ce qui contredit la disposition de l'article L. 5121-10-2 précitée.

Le 1° du I procède par conséquent à sa suppression.

B. La réglementation applicable aux médicaments faisant l'objet d'une importation ou d'une distribution parallèle

1. Un cadre réglementaire lacunaire

La distribution parallèle de médicaments est informellement définie par le ministère des solidarités et de la santé comme « le fait pour un opérateur économique (communément appelé distributeur parallèle), étranger au circuit de distribution officiel du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), d'acquérir une spécialité faisant l'objet d'une AMM communautaire [délivrée par l'agence européenne des médicaments] obtenue par le biais de la procédure centralisée (règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004), en vue de sa commercialisation en France »123(*).

Elle est à distinguer de l'importation parallèle, qui concerne les spécialités bénéficiant d'une AMM délivrée par l'État membre de provenance et d'une AMM délivrée par l'État membre de destination.

Le CSP détaille les conditions dans lesquelles un médicament peut être importé sur le territoire français, mais limite singulièrement son champ d'application aux spécialités ayant reçu une AMM délivrée par un État membre de l'Union européenne (l'importation parallèle), et non à celles ayant reçu une AMM communautaire (la distribution parallèle). En outre, alors qu'est précisément défini le cadre réglementaire de l'importation parallèle (articles R. 5121-108 et suivants), aucune précision similaire n'existe pour la distribution parallèle.

Par ailleurs, le distributeur parallèle, en raison de la nature spécifique de l'AMM communautaire, n'est pas tenu d'être titulaire ou mandataire de son exploitation. En effet, la distribution parallèle d'un médicament s'applique au médicament qui a obtenu une AMM selon la procédure dite « centralisée ». Dans le cadre de cette procédure, l'AMM est délivrée par l'agence européenne du médicament et autorise la libre distribution du produit dans tous les États membres de l'Union européenne, en dehors du réseau de distribution mis en place par le fabricant ou son distributeur agréé, sans autre contrainte juridique que de répondre aux conditions fixées dans l'autorisation pour le marché de distribution considéré124(*).

Or l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale (CSS) dispose explicitement que le prix de vente au public des médicaments remboursables est fixé par convention entre l'entreprise exploitant le médicament et le comité économique des produits de santé (CEPS). Dans les termes actuels de la loi, le distributeur parallèle n'est donc pas intégré au champ conventionnel du CEPS. En conséquence, l'ensemble des prérogatives exercées par ce dernier, parmi lesquelles figure notamment celle de contrôler le prix de vente d'un produit au public ou aux établissements lorsque ce dernier menace l'équilibre financier des comptes de la sécurité sociale, ne lui est pas applicable.

On peut à ce titre utilement signaler que la procédure centralisée au niveau européen est obligatoire pour les médicaments de thérapie innovante, ceux issus des biotechnologies, les médicaments contenant une nouvelle substance active et dont l'indication thérapeutique est le traitement de certaines affections (SIDA, cancer, maladie neurodégénératives, diabète, maladies auto-immunes et maladies virales) ainsi que les médicaments orphelins indiqués dans le traitement des maladies rares125(*).

Annexe du règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen
et du Conseil du 31 mars 2004

Aux termes de l'article 3 du règlement, aucun médicament de la liste suivante ne peut être mis sur le marché dans la Communauté sans qu'une autorisation de mise sur le marché n'ait été délivrée par la Communauté :

1) médicaments issus de l'un des procédés biotechnologiques suivants : technologie de l'acide désoxyribonucléique recombinant, expression contrôlée de gènes codant pour des protéines biologiquement actives dans des procaryotes et des eucaryotes, y compris des cellules transformées de mammifères, méthodes à base d'hybridomes et d'anticorps monoclonaux ;

2) médicaments à usage vétérinaire destinés principalement à être utilisés comme améliorateurs de performance pour accélérer la croissance ou pour augmenter la productivité des animaux traités ;

3) médicaments à usage humain contenant une nouvelle substance active qui, à la date d'entrée en vigueur du présent règlement, n'était pas autorisée dans la Communauté et dont l'indication thérapeutique est le traitement d'une des affections suivantes : syndrome d'immunodéficience acquise, cancer, maladie neurodégénérative, diabète et, à compter du 20 mai 2008, maladies auto-immunes et autres dysfonctionnements immunitaires ainsi que les maladies virales ;

4) médicaments désignés comme des médicaments orphelins.

Ainsi, la distribution parallèle de médicaments, bien que fondamentalement dérogatoire au schéma classique de la distribution des produits de santé (le distributeur est titulaire de l'exploitation ou mandataire de l'exploitant) ne fait l'objet d'aucun régime juridique spécifique. La seule formalité requise figure (incidemment) à l'article R. 5121-132-1 du CSP et prévoit que l'établissement pharmaceutique distributeur parallèle notifie son intention au fabricant ou à l'exploitant titulaire de l'AMM, à l'ANSM ainsi qu'à l'agence européenne des médicaments.

2. L'article 29 pose une définition de la distribution parallèle et l'intègre au droit commun de la distribution du médicament en France

a) Une définition de rang législatif

La définition de la distribution parallèle, qui n'était visée à ce jour par aucune disposition juridique au sein du CSP126(*), fait désormais l'objet d'un nouvel article (3° du I), qui rappelle la réunion nécessaire des deux conditions suivantes :

- la spécialité doit bénéficier d'une AMM délivrée par l'Union européenne ;

- elle est importée d'un autre État membre ou partie à l'Espace économique européen par un établissement pharmaceutique autre que le titulaire de l'AMM.

b) L'application des mécanismes de régulation de droit commun

L'article 29 prévoit la complète application des différents leviers de régulation du marché des médicaments aux spécialités issues de la distribution parallèle. Ces leviers agissent concurremment sur les volumes et sur les prix des produits distribués.

La régulation par le volume est ainsi assurée par un triple mécanisme :

- un encadrement des fournitures aux collectivités publiques demandeuses et des possibilités de remboursement par les caisses de sécurité sociale : elles ne seront désormais possibles qu'à la condition d'une inscription des médicaments distribués sur la liste des indications thérapeutiques ouvrant droit à une prise en charge (2° du I et 10° du II) ;

- une obligation de définir ultérieurement, par décret en Conseil d'État, les obligations des distributeurs parallèles de médicaments ainsi que les conditions de leur commercialisation (4° du I) ;

- l'intégration du chiffre d'affaires hors taxes résultant de l'activité des distributeurs et importateurs parallèles de médicaments à l'assiette des différentes contributions auxquelles sont assujettis les grossistes et industriels du médicament :

· la contribution grossistes-répartiteurs (1° du II) ;

· la contribution sur le montant M (dite « clause de sauvegarde ») (2°et 3° du II) ;

· la contribution sur les dépenses de publicité (18° du II) ;

· la contribution sur le chiffre d'affaires (20° du II).

La régulation par le prix est réalisée, quant à elle, par l'intégration des distributeurs parallèles de médicaments au champ conventionnel du CEPS, jusqu'alors limité au seul exploitant :

- la possibilité est ouverte aux importateurs et distributeurs parallèles de médicaments de définir, au sein d'une convention avec le CEPS, des remises conventionnelles sur les spécialités concernées (4° et 16° du II) ;

- le a) du 6° et le 8° du II disposent que le prix de cession au public des médicaments ayant fait l'objet d'importation ou de distribution parallèle sera désormais fixé par convention entre l'importateur ou le distributeur d'une part, et le CEPS d'autre part. En cohérence, le 9° du II intègre le tarif de responsabilité et le prix limite de vente aux établissements des médicaments issus de l'importation ou de la distribution parallèle au champ conventionnel du CEPS ;

- par ailleurs, le b) du 6° du II prévoit la possibilité, par avenant à une convention signée avec le CEPS ou par décision unilatérale de ce dernier, d'une baisse du prix de vente de médicaments spécialisés non titulaires d'une AMM européenne et ayant fait l'objet d'une importation ou d'une distribution parallèle127(*) ;

- de façon plus large, les médicaments diffusés par les importateurs et distributeurs parallèles pourront également voir leur prix ou leur tarif de responsabilité modulé par le CEPS en cas de dépassement d'un certain seuil de remboursement par la sécurité sociale, avec la possibilité d'éviter cette modulation par le versement d'une remise conventionnelle à l'assurance maladie (14° du II) ;

- les distributeurs parallèles pourront se voir assujettis à la pénalité financière définie en cas de rétention d'information (15° du II).

Enfin, les spécialités issues de la distribution parallèle pourront être inscrites, à la demande des distributeurs ou sur décision de l'État, sur la liste des médicaments remboursables en sus des prestations hospitalières (17° du II).

C. La fin de la possibilité d'une substitution de médicaments biosimilaires dispensés en officine

La publication en mai 2016 par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) d'un rapport général sur les médicaments biosimilaires128(*) a permis de mieux identifier les enjeux spécifiques liés à ces spécialités pharmaceutiques.

Il s'agit moins d'apporter une modification aux médicaments biologiques de référence existants, dont les propriétés suffisent à couvrir le besoin médical correspondant, que d'élargir la couverture des besoins par une offre pharmaceutique quasi-bioéquivalente et qu'une concurrence par les prix rendrait plus accessible. Par ailleurs, en raison des difficultés d'approvisionnement qu'engendre la production délicate des médicaments biologiques, la promotion des médicaments biosimilaires rend le marché « moins sensible aux tensions, accidents de production et/ou aux éventuelles ruptures de stock ».

Les articles L. 5125-23-2 et L. 5125-23-3 du CSP déclinent le cadre dans lequel le pharmacien peut, au moment de la dispensation en officine, substituer un médicament biosimilaire à un médicament biologique de référence :

- l'article L. 5125-23-2 pose le principe de substitution d'un biosimilaire à un médicament biologique de référence, auquel il ne peut être fait exception qu'en cas de mention expresse de non-substitution apposée manuellement sur la prescription par le médecin (mention « non-substituable ») ;

- l'article L. 5125-23-3 précise les conditions dans lesquelles le pharmacien d'officine peut, sans accord exprès et préalable du médecin, délivrer un biosimilaire par substitution au médicament biologique : appartenance au même groupe biologique similaire, substitution obligatoirement réalisée en initiation de traitement, lorsque le prescripteur n'a pas exclu la possibilité d'une substitution et remboursement selon les modalités de droit commun. La mise en oeuvre de cette possibilité de substitution ainsi que de l'information obligatoire du prescripteur, devaient être précisées par un décret en Conseil d'État, qui n'a jamais été pris.

Le 5° du I de l'article 29 abroge ces deux articles, avec pour effet de réintégrer la substitution d'un produit biosimilaire à un produit biologique de référence dans le droit commun de la dispensation décrit au premier alinéa de l'article L. 5125-23 : l'impossibilité pour le pharmacien d'officine de dispenser un autre médicament que celui qui a été prescrit sans l'accord exprès et préalable du médecin. Le 5° du II opère une coordination.

On rappelle à cet égard que le principe général régissant la dispensation est en effet celui d'une subordination du produit dispensé au produit prescrit, ou ayant la même dénomination commune que le produit prescrit. C'est en vertu de ce principe que le pharmacien est autorisé à dispenser un médicament générique ou hybride dans le cas d'une prescription libellée en dénomination commune. Si la spécialité est nommément désignée dans la prescription, la dispensation d'une spécialité générique ou hybride est également possible, à la condition que le prescripteur n'ait pas expressément exclu cette possibilité dans l'ordonnance.

D. De nouveaux modes de fixation des prix

Le 7° du II de l'article 29 crée deux nouveaux mécanismes de régulation des prix, en ouvrant la possibilité d'une fixation directe par arrêté ministériel, pour certaines catégories de médicaments.

Est tout d'abord instaurée la fixation automatique du prix de cession des préparations magistrales et des préparations hospitalières pour la nutrition parentérale, lorsqu'elles sont délivrées par des établissements de santé, afin de permettre, selon l'étude d'impact, la définition de « règles homogènes de facturation de cette activité pour les établissements hospitaliers sur l'ensemble du territoire ».

Par ailleurs, est également prévue la possibilité pour les ministres de la santé et de la sécurité sociale de fixer un prix maximal de vente pour « certains » médicaments fournis aux établissements de santé ou pour « certains » produits de santé financés au titre des prestations hospitalières dans au moins l'une des deux situations suivantes :

- risque de dépenses injustifiées, notamment au regard d'une augmentation significative des prix de vente constatés, ou au regard des produits de santé comparables ;

- caractère particulièrement coûteux pour certains établissements.

Selon le CEPS, il pourrait s'agir de médicaments en situation de monopole qui, à l'occasion d'un rachat, voient leur prix facial augmenté par le nouvel exploitant.

Notons que le 13° du II retire le prix de tous les médicaments vendus aux établissements de santé (et non les seuls médicaments visés par le 7°) du champ des conventions tarifaires conclues entre le CEPS et les entreprises pharmaceutiques.

E. Un nouveau « bulletin officiel des produits de santé »

Le 11° et le 12° du II prévoient que les informations relatives au remboursement, à la prise en charge, aux prix, aux tarifs et à l'encadrement de la prescription et de la dispensation des médicaments, des dispositifs médicaux et des autres produits de santé soient désormais publiés au sein d'un document officiel spécifique : le Bulletin officiel des produits de santé.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre quatre amendements rédactionnels du rapporteur général, l'Assemblée nationale a adopté quatre modifications au dispositif de l'article 29.

Un amendement du rapporteur général est venu utilement clarifier la définition d'une spécialité pharmaceutique faisant l'objet d'une distribution parallèle, en précisant que cette dernière pouvait également être importée par un établissement autre que l'entreprise qui en assure l'exploitation au vue de sa commercialisation en France.

Un amendement du Gouvernement précise le régime applicable aux substitutions que le pharmacien peut opérer au moment de la dispensation. Il précise que le pharmacien, même lorsque l'ordonnance ne l'exclut pas, peut être tenu, pour certaines situations médicales précisées par arrêté, de ne pas appliquer de substitution entre la spécialité prescrite et une spécialité générique ou hybride et d'obligatoirement dispenser le médicament princeps.

Un amendement du rapporteur général clarifie les conditions de fixation du prix maximal de cession aux établissements de santé de certains médicaments ou produits de santé, en précisant que cette fixation se fera en-dehors de la négociation conventionnelle entre les exploitants et le CEPS, mais tiendra tout de même compte des éléments qui interviennent habituellement au cours de cette dernière.

Enfin, deux amendements identiques du Gouvernement et des membres du groupe La République en marche modifient substantiellement le dispositif de « tiers payant contre générique », qui consiste à consentir aux assurés une dispense d'avance de frais totale ou partielle au moment de la facturation, à la condition que ces derniers consentent à la dispensation d'un médicament générique.

Ce dispositif ne s'applique toutefois pas lorsque le remboursement de ces génériques est soumis à un tarif de responsabilité défini par le CEPS ou lorsque le prix du générique est supérieur ou égal à celui du princeps. Autrement dit, le tiers payant peut toujours être applicable au patient à qui est dispensé un princeps dont le prix est inférieur ou égal à celui de son générique.

L'amendement supprime l'application du tiers payant en cas d'égalité de ces deux prix et le limite au seul cas où le princeps est moins coûteux strictement que le générique. Dans le cas contraire, le patient devra opter pour le générique avec tiers payant, ou conserver le princeps sans bénéfice du tiers payant.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Bien que l'article 29 soit porteur de plusieurs avancées en matière de régulation (notamment pour ce qui regarde les médicaments faisant l'objet d'une distribution parallèle), votre commission se montre circonspecte quant à trois de ses dispositions principales : le régime de substitution des biosimilaires, l'avènement d'un régime de fixation unilatéral des prix des produits de santé et l'application du mécanisme de tiers payant aux patients auxquels sont dispensés des génériques.

A. La fin de la substitution des biosimilaires : un dispositif a priori incohérent avec l'ambition affichée par le Gouvernement

L'abrogation des articles L. 5125-23-2 et L. 5125-23-3 du CSP semble de prime abord contradictoire avec un discours politique favorable à la pénétration du marché par les médicaments biosimilaires, porté sans ambiguïté par la ministre lors de son audition par votre commission le 19 octobre 2019129(*) et par ailleurs confirmé par le dispositif de l'article 43 du présent projet de loi.

Initialement exclus de toute interchangeabilité ou substitution, les médicaments biosimilaires ont fait l'objet, en 2016, d'une importante modification de doctrine de la part de l'ANSM.

Les recommandations de l'ANSM
en matière de médicaments biosimilaires
(2016)

« Bien que les médicaments biosimilaires soient en principe autorisés pour traiter les mêmes maladies que le médicament de référence, un médicament biosimilaire peut avoir moins d'indications que le médicament de référence, le plus souvent faute d'études probantes d'efficacité et de sécurité dans l'indication concernée. »

« Si le choix entre deux médicaments biologiques (de référence ou biosimilaire) reste libre en l'absence de traitement antérieur identifié, il n'est cependant pas souhaitable, pour des raisons de sécurité et de traçabilité, de modifier la prescription initiale, en remplaçant une spécialité par une autre, sans garantie. »

« Au vu de l'évolution des connaissances et de l'analyse continue des données d'efficacité et de sécurité des médicaments biosimilaires au sein de l'Union européenne, il ressort qu'une position excluant formellement toute interchangeabilité en cours de traitement ne parait plus justifiée. »

Ainsi, si tout échange non contrôlé entre médicaments biologiques de référence et biosimilaires doit être évité, une interchangeabilité peut être envisagée si :

- le patient traité est informé et donne son accord ;

- il reçoit une surveillance clinique appropriée lors du traitement ;

- une traçabilité sur les produits concernés est assurée.

La position de l'ANSM est donc la suivante : la substitution d'un biosimilaire à un médicament biologique de référence, même en cours de traitement, ne présente pas de danger particulier, pour autant que cette substitution soit exclusivement de l'initiative du médecin (« interchangeabilité ») et non de celle du pharmacien d'officine sans accord exprès et préalable du prescripteur (« échange non contrôlé »).

C'est en ce sens que les dispositions de l'article 29, qui abrogent la possibilité pour le pharmacien d'opérer la substitution sans accord préalable du prescripteur, se font l'écho des recommandations de l'ANSM. Votre commission le regrette d'autant plus que :

- le contrôle par le prescripteur était exercé ex ante par la possibilité qui lui était ouverte de spécifier le caractère non substituable du médicament biologique de référence (par l'apposition de la mention NS) ;

- l'article L. 5125-23-3 prévoyait bel et bien l'information du prescripteur en cas de substitution par le pharmacien, mais n'a pu être mis en oeuvre en l'absence du décret requis.

Il a été objecté à votre rapporteure que les impacts de cette abrogation seraient de toute façon mineurs, étant donné que les substitutions entre médicament biologique de référence et médicament biosimilaire se faisaient dans un cadre essentiellement hospitalier, sans intervention du pharmacien d'officine.

Deux constats militent néanmoins pour le maintien de ces dispositions :

- le signal très négatif qui serait envoyé aux fabricants de biosimilaires alors que l'on exige d'eux des décotes tarifaires significatives ;

- l'utilité pour certaines pathologies (notamment le diabète) d'une substitution d'un biosimilaire (notamment de l'insuline glargine) par le pharmacien d'officine.

C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement n° 202 visant à rétablir la possibilité, sous certaines conditions, de la substitution par le pharmacien d'un biosimilaire à un biologique de référence.

B. L'attachement à la détermination du prix par négociation conventionnelle

Cette disposition de l'article 29, manifestement disproportionnée, a suscité l'incompréhension de votre commission, pour deux raisons principales :

- en ouvrant la possibilité d'une fixation unilatérale par le pouvoir réglementaire d'un prix de vente maximal de médicaments ou de produits de santé, elle introduit une dérogation notable et dommageable au principe équilibré de la négociation conventionnelle du prix entre l'industriel et le CEPS ;

- les critères susceptibles de provoquer cette fixation unilatérale sont décrits de façon à être à tout moment opposables aux industriels, au mépris de la loyauté qui régit normalement les conditions de la commande publique : il suffirait en effet que le ministère des solidarités et de la santé se prévale du « risque » de dépenses injustifiées ou du coût « prévisible » de certains produits.

En conséquence, votre commission a adopté un amendement n° 203 qui renvoie à la négociation conventionnelle entre l'industriel et le CEPS les deux cas évoqués par l'article 29, tout en précisant leurs contours. Elle a également supprimé, par le même amendement, la disposition de l'article 29 qui ôte la négociation du prix des médicaments rétrocédés aux établissements de santé du champ de la négociation conventionnelle130(*).

C. Tiers payant et génériques : une disposition insuffisamment concertée

Votre commission déplore enfin qu'une disposition aussi importante que l'impossibilité pour un patient de se voir appliquer le tiers payant lorsqu'il privilégie le princeps en cas d'égalité de prix entre ce dernier et son générique ait été introduite par un simple amendement du Gouvernement en séance publique à l'Assemblée nationale. Elle a en conséquence adopté un amendement n° 210 de suppression de cette disposition.

Sous réserve de l'adoption de l'amendement n° 215 rédactionnel, votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 29 bis (nouveau)
Expérimentation de l'usage médical du cannabis

Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale par l'adoption d'un amendement du rapporteur général, ouvre la possibilité d'expérimenter, pour une durée de deux ans, l'usage médical du cannabis.

I - Le dispositif proposé

· À la demande de la ministre des solidarités et de la santé, l'ANSM a mis en place, le 18 septembre 2018, un comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) chargé d'évaluer, sur une durée d'un an, la pertinence et la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France. Après avoir jugé, en décembre 2018, qu'il était pertinent d'autoriser l'usage du cannabis dans le traitement de certaines situations cliniques, le CSST a proposé à l'ANSM, en juin 2019, un cadre pour l'expérimentation du cannabis thérapeutique. À la suite de la consultation des différentes parties sur cette question, dont le président de votre commission qui a transmis au CSST un avis écrit, l'ANSM a validé en juillet 2019 le cadre expérimental proposé par le comité.

En octobre 2019131(*), le directeur général a ainsi institué un comité scientifique temporaire dédié à la mise en oeuvre de l'expérimentation du cannabis médical en France, chargé de collaborer à la rédaction du cahier des charges de cette expérimentation (médicaments utilisés, contenu des formations des professionnels de santé et contenu du registre de suivi des patients) et des recommandations à destination des prescripteurs. Pour mémoire, les situations thérapeutiques retenues par le CSST pour l'administration du cannabis thérapeutique sont les suivantes :

- les douleurs réfractaires aux thérapies (médicamenteuses ou non) accessibles ;

- certaines formes d'épilepsie sévères et pharmacorésistantes ;

- les soins de support en oncologie ;

- les situations palliatives ;

- la spasticité douloureuse de la sclérose en plaques.

Ce comité scientifique devrait rendre ses conclusions dans un délai de six mois. L'ANSM et les services de l'État se sont d'ores et déjà engagés à déployer cette expérimentation à l'issue de ce délai.

· Adopté par l'Assemblée nationale par la voie d'un amendement du rapporteur général Olivier Véran, l'article 29 bis du PLFSS pour 2020 vise à poser un cadre législatif pour l'expérimentation de l'usage thérapeutique du cannabis qui est autorisée pour une durée de deux ans. Il précise ainsi que l'usage médical du cannabis doit être envisagé « sous la forme de produits répondant aux standards pharmaceutiques, dans certaines indications ou situations cliniques réfractaires aux traitements indiqués et accessibles » (I). Il prévoit, par ailleurs, que les conditions de mise en oeuvre de cette expérimentation seront définies par voie réglementaire, notamment les conditions de prise en charge, le nombre de patients concernés, les modalités d'importation, de production, d'approvisionnement, de prescription et de délivrance par les pharmacies hospitalières et d'officine, ainsi que les conditions d'information, de suivi des patients et de formation des professionnels de santé (II).

Enfin, dans un délai de six mois avant le terme de l'expérimentation, un rapport sur sa mise en oeuvre devra être adressé par le Gouvernement au Parlement. Ce rapport a vocation à examiner la pertinence du maintien du cadre de l'usage médical du cannabis à l'issue de l'expérimentation (III).

II - La position de la commission

· Dans son avis adressé à l'ANSM, le président de votre commission avait souligné que le succès et la crédibilité de cette expérimentation étaient conditionnés à la pleine adhésion des professionnels de santé et des patients concernés à la démarche de suivi qui lui était associée. À cet égard, le caractère obligatoire de la participation tant du prescripteur que du patient au registre national électronique de suivi de l'expérimentation constitue une exigence incontournable.

Ce registre n'aura pas vocation à collecter des données cliniques à proprement parler, l'expérimentation n'étant pas un essai clinique destiné à évaluer le service médical rendu du cannabis thérapeutique. La pertinence de son utilisation dans un certain nombre d'indications a déjà été validée par le CSST à partir de la littérature scientifique existante. D'autres essais cliniques sont du reste en cours pour déterminer l'efficacité clinique de plusieurs médicaments à base de cannabis.

L'objectif de l'expérimentation du cannabis thérapeutique en France étant de tester la pertinence du cadre d'administration validé par l'ANSM, le registre de suivi doit, selon le président de votre commission, avoir vocation à collecter des données de vie réelle. Ces données observationnelles peuvent être collectées par le médecin prescripteur ou l'équipe médicale de suivi à l'occasion de points routiniers dont la périodicité pourrait être précisée par l'ANSM. Il s'agit de pouvoir non seulement recenser les effets indésirables ressentis ou constatés mais également évaluer l'observance et la tolérance du traitement, identifier les éventuelles comorbidités, les interactions avec d'autres médicaments ou encore les facteurs de risque (par exemple, pour les personnes insuffisantes rénales ou hépatiques, immunodéprimées, schizophrènes ou bipolaires...).

Il recommandait, par ailleurs, de s'appuyer sur les actuels centres d'évaluation et de traitement de la douleur labellisés par les agences régionales de santé, déjà répartis sur le territoire132(*), qui pourraient alimenter la réflexion sur le cahier des charges des centres de référence habilités à prescrire du cannabis médical et sur la formation des professionnels de santé.

Dans la mesure où la quasi-totalité des produits susceptibles d'être utilisés dans le cadre de l'expérimentation devrait provenir d'entreprises étrangères, l'avis du président de votre commission attirait l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité d'assurer une traçabilité solide de ces produits, non encore commercialisés en France, tout en permettant aux pharmaciens hospitaliers d'adapter la posologie ou la forme galénique des produits, en particulier dans le cadre d'un usage pédiatrique.

Enfin, le président de votre commission insistait sur la délivrance d'une information complète et loyale au patient candidat, réactualisée tout au long de l'expérimentation afin de tenir compte d'éventuelles nouvelles contre-indications. En l'état des connaissances scientifiques sur les effets du cannabis pour la santé, ne peuvent être écartés les soupçons de lien entre la consommation de cannabis et l'aggravation de troubles psychotiques, notamment par des phénomènes de décompensation pour certaines pathologies psychiques (schizophrénie, bipolarité...), la prolifération tumorale ou encore le risque de réduction de l'efficacité de certains traitements anticancéreux.

· Afin de garantir que les données cliniques et de vie réelle collectées lors de l'expérimentation soient complètes et couvrent un temps suffisamment long, votre commission a adopté un amendement tendant à :

- inscrire dans le cadre de l'expérimentation du cannabis thérapeutique le caractère obligatoire d'un registre de suivi des patients qui devra permettre de collecter des données de vie réelle afin d'évaluer la tolérance du cannabis thérapeutique et de pouvoir, le cas échéant, déterminer le lien entre l'administration du cannabis médical et d'éventuelles comorbidités, de possibles interactions avec d'autres médicaments et traitements et des facteurs de risque ;

- réduire de six à deux mois avant le terme de l'expérimentation le délai dans lequel un rapport de bilan devra être transmis au Parlement, afin de permettre à l'ANSM de disposer du maximum de données dans son évaluation du cadre d'administration du cannabis thérapeutique (amendement n° 173).

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 30
Accès précoce et soutenabilité financière des ATU

Objet : Cet article apporte d'importantes modifications au régime d'accès ainsi qu'au régime financier des médicaments auxquels a été attribuée une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Il restreint de façon notable les conditions d'accès aux ATU nominatives et revoit en profondeur les modalités de remboursement par les laboratoires des remises dues au titre de médicaments en post-ATU non encore inscrits au remboursement de droit commun.

I - Le dispositif proposé

A. Conditions d'accès précoce dans le cas d'autorisations temporaires d'utilisation nominatives

1. Un régime d'accès particulièrement conditionné

L'article L. 5121-12 du code de la santé publique (CSP) précise le régime juridique applicable aux médicaments bénéficiaires d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Il s'agit de « certains médicaments, dans des indications thérapeutiques précises, destinés à traiter des maladies graves ou rares, en l'absence de traitement approprié », auxquels n'a pas encore été attribuée d'autorisation de mise sur le marché (AMM).

L'attribution d'une ATU se fait à plusieurs conditions : une condition générale et plusieurs conditions complémentaires, pour le cas spécifique de l'ATU nominative.

La condition générale consiste à :

- pour une ATU de cohorte, qui s'adresse à des groupes de patients, présenter une présomption forte d'efficacité et de sécurité de ces médicaments au vu d'essais thérapeutiques auxquels il a été procédé dans le cadre d'une demande d'AMM (qui, si elle n'a pas encore été déposée, doit l'être au maximum un an après l'octroi de l'ATU). Les conditions d'octroi de l'ATU de cohorte concernent donc des produits dont le développement clinique est avancé et dont les effets sont solidement documentés ;

- pour une ATU nominative, délivrée pour un patient nommément désigné qui ne peut participer à une recherche impliquant la personne humaine, présenter un « bénéfice » individuel pour son état de santé et d'une présomption simple d'efficacité et de sécurité au vu des connaissances scientifiques disponibles. L'octroi se fait alors sous la responsabilité du médecin prescripteur.

La demande d'ATU nominative n'est en outre valable qu'à l'une des conditions complémentaires suivantes :

- l'industriel a déposé ou s'engage à déposer, pour le même médicament, une demande d'ATU de cohorte ;

- l'industriel a déposé ou s'engage à déposer, pour le même médicament, une demande d'AMM nationale ou européenne ;

- des essais cliniques sont conduits en France ou ont été demandés.

Ces conditions complémentaires ont vocation à s'assurer que la demande d'ATU nominative formulée par l'industriel ne se fait pas au détriment d'une mise ultérieure sur le marché.

Ces conditions complémentaires d'attribution de l'ATU nominative peuvent toutefois être contournées dans l'un des cas suivants :

- en l'état des thérapeutiques disponibles, l'état du patient est susceptible de fortement s'aggraver ;

- le médicament est commercialisé pour une autre indication thérapeutique et il existe de fortes présomptions d'efficacité et de sécurité dans l'indication sollicitée ;

- l'entreprise s'est vue refuser une ATU de cohorte pour l'indication thérapeutique considérée, mais le médicament est susceptible de présenter un bénéfice individuel pour le patient.

Ce régime d'exception permet qu'une ATU nominative soit accordée, sans considération particulière de sa commercialisation ultérieure, mais sous réserve que l'état personnel du patient soit sensiblement amélioré.

2. Un resserrement important des conditions d'octroi prévu par l'article 30

Le I de l'article 30 du projet de loi entend resserrer les conditions d'octroi de l'ATU nominative.

Il redéfinit en premier lieu la condition générale d'attribution de l'ATU nominative en :

- substituant un « une efficacité cliniquement pertinente et un effet important » au seul « bénéfice » individuel du patient (a) du 1° du A) ;

- en adjoignant la condition de conséquences graves pour l'état du patient dans l'état des thérapeutiques disponibles (b) du 1° du A) ;

- en substituant une présomption forte d'efficacité et de sécurité à la présomption simple (c) du 1° du A).

Il étoffe en second lieu la liste des conditions complémentaires en :

- précisant qu'aucune des demandes d'ATU de cohorte ou d'AMM ne doit avoir reçu de réponse (positive ou négative) pour que l'ATU nominative soit accordée (b) du 2° du A) ;

- supprimant le simple dépôt de demande d'essai clinique et en exigeant la réalisation de ces derniers (c) du 2° du A) ;

- limitant dans le temps l'engagement de l'industriel de déposer l'une des deux demandes précitées (d) du 2° du A) ;

- prévoyant une condition complémentaire supplémentaire d'urgence vitale pour le patient, pour le seul cas des maladies aiguës sans alternative thérapeutique possible (e) du 2° du A) ;

- ajoutant un deuxième ensemble de conditions complémentaires obligatoires consistant pour le médicament à ne pas dépasser un certain nombre total d'ATU nominatives et à ne pas déjà disposer d'une première AMM ou d'une ATU de cohorte (f) du 2° du A). Cette mesure explique la coordination du B du II.

Enfin, il réduit considérablement les possibilités de dérogation aux conditions complémentaires en les limitant au seul cas d'un médicament autorisé pour une autre indication thérapeutique mais pour lequel il existe de fortes présomptions de sécurité et d'efficacité sur l'état de santé du patient (3° du A).

B. Prise en charge financière des médicaments bénéficiant d'une ATU et dispensés en établissement de santé

1. La chaîne d'autorisation du médicament innovant expose le patient à certains risques de rupture de la prise en charge

La prise en charge financière d'un médicament innovant bénéficiant de l'ATU soulève deux principaux problèmes, comme l'a récemment montré un rapport133(*) présenté à la commission des affaires sociales du Sénat :

- un problème de viabilité financière, lié au caractère particulièrement coûteux de nouveaux traitements contre l'hépatite C et de nouvelles molécules anticancéreuses ;

- un problème de continuité de la prise en charge financière, lié à un manque de coordination entre la fin du dispositif de l'ATU, qui marque théoriquement la fin de la couverture intégrale de son prix par l'assurance maladie (ce dernier ayant été librement fixé par les laboratoires), et son entrée dans le droit commun du remboursement des produits de santé (le prix est fixé par le CEPS à l'issue d'une négociation). Il peut concrètement s'écouler une période dite « post-ATU » (fixée à 7 mois maximum par le législateur) au cours de laquelle le médicament anciennement sous ATU, auquel l'AMM a bien été délivrée, n'est pas encore inscrit au remboursement et continue de bénéficier de la couverture financière ATU.

Comme l'a souligné le rapport précité, la délivrance de plus en plus précoce des AMM a récemment abouti à une « compression de la phase d'ATU proprement dite et à une extension concomitante de la séquence post-ATU », entraînant la concentration des enjeux - financier et de continuité de la prise en charge - sur cette phase de post-ATU.

2. Une régulation financière du dispositif ATU qui repose sur un partage des coûts

L'article 97 de la LFSS pour 2017134(*), puis l'article 65 de la LFSS pour 2019135(*), ont été adoptés dans l'objectif affiché par le précédent gouvernement de « préserver » les dispositifs d'ATU et de post-ATU en assurant leur soutenabilité financière pour l'assurance maladie. Il s'agissait de mettre en place un « accès précoce plus régulé », reposant sur « un partage des coûts entre l'industriel et la collectivité ».

A été introduit un plafonnement de la dépense moyenne annuelle par patient au titre des produits sous ATU : pour tout produit dont le chiffre d'affaires hors taxes global (tous industriels confondus) excède 30 millions d'euros par an, le coût annuel par patient est limité à 10 000 euros.

Le cas échéant, ce plafonnement se traduit par un remboursement rétroactif annuel à l'assurance maladie, par le laboratoire pharmaceutique, de la part de son chiffre d'affaires en dépassement de ces seuils, sous la forme d'une remise. Ce montant est calculé par rapport au « prix net de référence » (prix net des remises conventionnellement consenties par le laboratoire) pour le produit concerné136(*).

3. Un dispositif particulier de prise en charge pour les extensions d'indications de médicaments en post-ATU

Le rapport sénatorial précité s'est longuement penché sur certaines rigidités liées au séquençage de la chaîne financière de prise en charge (faisant se succéder les régimes financiers de l'ATU, du post-ATU une fois l'AMM délivrée et du remboursement de droit commun). Il souligne notamment que « passée la délivrance de l'AMM [donc en post-ATU], le périmètre de l'ATU se fige et se trouve limité au produit employé dans les indications ayant fait ou faisant l'objet de la demande d'AMM »137(*), ce qui restreint le public éligible au médicament post-ATU à deux catégories seulement : « les patients répondant strictement aux indications de l'AMM et ceux relevant d'extensions d'indications demandées par l'industriel et en cours d'évaluation par l'agence européenne des médicaments ».

L'extension d'indication non concernée par la procédure d'AMM européenne tombait par conséquent dans le champ du droit commun de la négociation conventionnelle avec le CEPS, ce qui ne présentait pour le laboratoire exploitant qu'une faible incitation et exposait de nombreux patients à d'importantes pertes de chances. C'est pourquoi l'article 65 de la LFSS pour 2019 a introduit une disposition spécifique prévoyant que lorsqu'une spécialité pharmaceutique dispose d'une AMM pour au moins l'une de ses indications tout en bénéficiant du régime financier du post-ATU, l'autorité ministérielle fixe « la compensation accordée à l'entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l'indication138(*) pour laquelle une prise en charge est autorisée ». Ce régime de la compensation se trouve néanmoins limité aux spécialités bénéficiant d'une ATU de cohorte.

Par ailleurs, ce même article soumet l'entreprise pharmaceutique, pour les spécialités bénéficiant du versement de cette compensation, à un régime financier de remboursement à l'assurance maladie de la différence entre le chiffre d'affaires facturé au titre de l'indication spécifique hors AMM (pour toutes les spécialités commercialisées par l'entreprise) et le montant qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues et utilisées dans le cadre de cette indication et selon la compensation (donc comme si le médicament considéré avait effectivement bénéficié du régime financier post-ATU).

4. Le dispositif proposé par l'article 30

L'extrême complexité des régimes financiers des médicaments non-inscrits au remboursement, variable selon leur entrée dans le circuit de financement (ATU ou post-ATU) et selon les indications thérapeutiques pour lesquelles ils sont prescrits, est depuis longtemps fortement critiquée, notamment par les laboratoires pharmaceutiques qui dénoncent leurs effets désincitatifs et l'aberration comptable du caractère rétroactif du remboursement (qui les contraint à des provisionnements importants).

a) Fin du remboursement rétroactif et aménagement des modalités de versement des remises

Le II de l'article 30 comprend plusieurs mesures de redéfinition et d'assouplissement du régime général de ce remboursement auxquels les laboratoires sont soumis pour les spécialités sous ATU ou post-ATU.

Le b) du 1° du A prévoit que l'intégralité des remises139(*) dues par le laboratoire devra être versée en une seule fois au titre de l'année au cours de laquelle l'inscription au remboursement a eu lieu. L'intégralité des remises s'apprécie à l'aune de l'indication, et non du produit. Le remboursement cesse donc d'être rétroactif, pour ne désormais intervenir qu'au moment de l'inscription du produit dans le droit commun de la prise en charge.

Le laboratoire pourra par ailleurs bénéficier de modalités dérogatoires de versement de ces remises s'il signe avec le CEPS une convention prévoyant :

- soit le versement sur deux années successives d'un montant de remises ne pouvant être inférieur à celui qu'il doit (le laboratoire y bénéficie donc d'un étalement de la période de versement des remises, postérieure à l'inscription au remboursement) ;

- soit le versement en une seule fois, au titre de l'année de l'inscription au remboursement, d'un montant de remise égal à celui prévu hors convention, auquel cas pourra être appliquée une décote maximale de 3 %. Il est manifeste, dans ce cas-ci, que le laboratoire devra, pour bénéficier de la décote, adapter en conséquence sa négociation avec le CEPS pour la définition du prix du médicament mis sur le marché.

Il est également prévu que le ministre chargé de la sécurité sociale communique au laboratoire exploitant le médicament en ATU ou en post-ATU, uniquement pour l'indication pour laquelle l'AMM du produit a été demandé, un montant prévisionnel auquel l'assurance maladie pourra prendre en charge cette indication.

b) Prise en charge financière pour une extension d'indication de médicament en post-ATU dans le cas d'une ATU nominative

Le 2° du A du II étend le bénéfice du mécanisme de la compensation (qui joue, pour rappel, dans le cas d'une demande d'extension d'indication d'un médicament en post-ATU) aux laboratoires exploitant des médicaments auxquels a été attribuée une ATU nominative, mais uniquement pour ceux d'entre eux auxquels il a également été attribué une ATU de cohorte.

C. Application de l'article 30

Le A du III prévoit une application à partir du 1er mars 2020 des dispositions de l'article 30 relatives à :

- la restriction des conditions d'accès aux ATU nominatives ;

- l'éligibilité de certaines ATU nominatives au bénéfice de la compensation en cas d'extension d'indication thérapeutique en cours de phase post-ATU.

Le B du III prévoit une application des dispositions de l'article 30 relatives aux nouveaux modes de versement des remises liées à la phase post-ATU à compter d'une date postérieure à l'entrée en vigueur du présent projet de loi ou pour lesquelles la prise en charge a pris fin au cours de l'année 2019.

Le C du III exclut les ATU nominatives de la disposition de l'article 30 prévoyant la communication obligatoire par le ministre de la sécurité sociale aux laboratoires d'un montant prévisionnel indiquant la prise en charge après inscription au remboursement.

Le D du III garantit le maintien de l'engagement des laboratoires exploitants à garantir la continuité des traitements ATU ou post ATU initiés, malgré les modifications apportées par le présent article 30.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

En plus de huit amendements rédactionnels, le rapporteur général a déposé un amendement de précision visant à soustraire l'ensemble des ATU nominatives déposées (et non délivrées) avant le 1er mars 2020 du champ d'application du présent article.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

L'article 30, dont l'objectif est de garantir la soutenabilité financière du modèle de l'ATU, contient plusieurs mesures visant concurremment à faciliter le pilotage financier des ATU nominatives pour les entreprises pharmaceutiques tout en restreignant leur accès. Or votre commission, à travers de nombreux travaux, s'alarme depuis plusieurs années des restrictions croissantes que connaît le régime des ATU en termes d'accès précoce aux médicaments innovants.

A. Des dispositions favorables au pilotage des coûts pour les laboratoires

Votre commission salue les dispositions de l'article 30 qui clarifient le régime de financement des ATU par l'assurance maladie, notamment :

- la fin du caractère rétroactif du remboursement après la délivrance de l'AMM ;

- la possibilité de négocier l'étalement de ce remboursement avec le CEPS ;

- l'extension du mécanisme de la compensation aux ATU nominatives ayant déjà bénéficié d'une ATU de cohorte ;

- l'obligation faite au ministère de la sécurité sociale de communiquer au laboratoire un montant prévisionnel auquel l'assurance maladie pourrait prendre en charge la spécialité sous ATU pour l'indication ayant fait l'objet de l'AMM.

Ces mesures sont de nature à permettre aux exploitants d'adapter au mieux leurs prévisions et d'assurer un pilotage financier plus prospectif des spécialités qui ne sont pas encore ouvertes au remboursement.

B. La restriction des conditions d'accès aux ATU nominatives

Pour autant, votre commission s'inquiète vivement des nouveaux critères de délivrance des ATU nominatives, qui font l'objet d'un resserrement d'autant moins compréhensible que leur financement est de toute façon rétrocédé à l'assurance maladie en cas de chiffre d'affaires prévisionnel annuel de plus de 30 millions d'euros, pour la part supérieure à 10 000 euros par patient traité.

Elle déplore la mesure prévoyant que le nombre total d'ATU nominatives par médicament sera désormais limité par un plafond fixé par arrêté ministériel, qui ne manquera pas de drastiquement limiter l'accès des patients à l'innovation thérapeutique.

Elle interroge par ailleurs la cohérence du dispositif retenu, qui refuse à un médicament l'ATU nominative s'il dispose d'une première AMM, indépendamment de l'indication pour laquelle la demande est effectuée, mais qui autorise tout de même son attribution si « le médicament a fait l'objet d'un arrêt de commercialisation, si l'indication thérapeutique sollicitée est différente de celle de l'autorisation du médicament ayant fait l'objet de cet arrêt et qu'il existe de fortes présomptions d'efficacité et de sécurité du médicament dans l'indication thérapeutique sollicitée ».

Elle a donc adopté un amendement n° 204 proposant une réécriture moins restrictive des conditions d'accès aux ATU nominatives. Elle a également, par un amendement n° 213, précisé le cas d'éligibilité du patient à l'ATU nominative : l'absence d'alternative thérapeutique doit s'apprécier au regard de la poursuite efficace du traitement.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 30
Expérimentation d'une évaluation et d'une prise en charge temporaires de certains médicaments sur la base de leur valeur thérapeutique relative

Objet : Cet article, adopté par la commission à l'initiative de son rapporteur, met en place à titre expérimental une évaluation de certains médicaments sur la base de leur valeur thérapeutique relative et une prise en charge conditionnée à la production de nouvelles données de vie réelle.

L'amendement n° 149 fait suite, notamment, aux travaux engagés par la Mecss sur l'accès précoce aux médicaments innovants140(*).

Ceux-ci ont mis en évidence la nécessité d'adapter les procédures de droit commun au changement de paradigme en matière d'innovation thérapeutique, afin de fluidifier l'accès des patients aux médicaments innovants après leur autorisation de mise sur le marché.

Les conclusions, en juillet 2018, du 8ème conseil stratégique des industries de santé (CSIS) ont confirmé cet objectif et ont envisagé, dans un objectif de lisibilité, une réforme de l'évaluation du médicament sur la base de sa valeur thérapeutique relative (VTR), telle que préconisée par le rapport remis en 2015 par Dominique Polton. Cette réforme n'est pas encore engagée.

Or, l'évaluation de l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par la commission de transparence de la Haute Autorité de santé est rendue difficile dans certaines situations, lorsque l'autorisation de mise sur le marché est délivrée par l'agence européenne du médicament sur la base de données précoces, jugées peu robustes sur le plan scientifique.

Il est donc proposé, à titre expérimental, de pouvoir fonder le prix du médicament sur un autre critère, la VTR, qui serait soumis à des réévaluations périodiques en fonction des données de vie réelle collectées après l'autorisation de mise sur le marché.

La prise en charge de ces médicaments, y compris sur la liste en sus à l'hôpital, serait conditionnée à la collecte de ces données. Afin de rendre ce dispositif opérationnel, un mécanisme de récupération du différentiel de prix est envisagé en cas de révision du prix.

Il s'agit ainsi d'une proposition équilibrée entre la volonté de favoriser l'accès des patients à une innovation thérapeutique porteuse d'espoir, les exigences indispensables en termes d'efficacité et de sécurité ainsi que les enjeux de maîtrise du prix des médicaments par une réévaluation plus dynamique.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 31
Transfert du financement
de l'ANSP et de l'ANSM vers l'Ondam

Objet : Cet article procède au transfert du financement de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l'agence nationale de santé publique de l'État vers l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

· L'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l'agence nationale de santé publique (ANSP), plus communément connue sous le nom de « Santé publique France », sont aujourd'hui financées sur le budget de l'État, par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé ». En loi de finances initiale pour 2019, les crédits de paiement consentis à ces deux opérateurs se sont établis à :

- 118 millions d'euros pour l'ANSM ;

- 153,74 millions d'euros pour Santé publique France.

Deux autres opérateurs sanitaires sont financés par le programme 204 : l'institut national du cancer (INCa) et, pour partie, l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSéS).

· Comme l'a décrit notre collègue Corinne Imbert dans le rapport pour avis de votre commission sur les crédits de la mission « Santé » dans le projet de loi de finances pour 2019, plusieurs modifications du périmètre du programme 204 sont intervenues dans la période récente dans un souci de simplification des circuits de financement des politiques publiques de santé afin de mettre en oeuvre les préconisations de la Cour des comptes pour un décroisement des financements des opérateurs sanitaires par l'État et l'assurance maladie :

Ø dans la loi de finances initiale pour 2015 : ont été transférées à l'assurance maladie les parts de financement par l'État :

- de l'agence technique de l'information et de l'hospitalisation (ATIH) (3,3 millions d'euros de la part de l'État en 2014) ;

- du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG) (3,7 millions d'euros de la part de l'État en 2014) ;

- de la Haute Autorité de santé (HAS) (14,8 millions d'euros de la part de l'État en 2014) ;

- de la formation médicale initiale141(*) (139 millions d'euros de la part de l'État en 2014) ;

Ø dans la loi de finances initiale pour 2017 :

- a été transférée à l'assurance maladie la part de financement par l'État du fonds d'intervention régional (FIR)142(*) (116 millions d'euros de la part de l'État en 2016) ;

- a été transférée à l'État la part de financement par l'assurance maladie de Santé publique France (ANSP) (65 millions d'euros de la part de l'assurance maladie en 2016) ;

Ø dans la loi de finances initiale pour 2018 : ont été transférées à l'assurance maladie les parts de financement par l'État :

- de l'agence de la biomédecine (ABM) (14 millions d'euros de la part de l'État en 2017) ;

- de l'école des hautes études en santé publique (EHESP) (9 millions d'euros de la part de l'État en 2017).

· Afin de mettre en oeuvre le transfert de financement envisagé, l'article 31 du PLFSS pour 2020 procède aux modifications suivantes au sein du code de la santé publique :

- le I rétablit à l'article L. 1413-12 du code de la santé publique un 2° prévoyant le financement de Santé publique France par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie versée et répartie dans des conditions fixées par décret ;

- le II ajoute à l'article L. 5321-2 du code de la santé publique un 5° prévoyant, parmi les ressources de l'ANSM, une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie versée et répartie dans des conditions fixées par décret.

Il est à noter que l'article 31 du PLFSS pour 2020 n'exclut pas définitivement un éventuel financement complémentaire de ces opérateurs par l'État dès lors que sont maintenues les dispositions permettant, aux articles L. 1413-12 et L. 5321-2 précités, un financement par une subvention de l'État.

· L'article 17 du PLFSS pour 2020 prévoit une compensation à l'euro près de ces transferts par une majoration, au bénéfice de l'assurance maladie, du transfert des recettes de TVA de l'État aux régimes de sécurité sociale, à hauteur de 268,6 millions d'euros, dont 156,1 millions d'euros pour le financement de Santé publique France et 112,5 millions d'euros pour le financement de l'ANSM143(*).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission partage le souci de simplifier les modalités de financement des opérateurs sanitaires, à la condition que tout décroisement de ce financement soit opéré dans le respect des missions de chaque opérateur et de l'exigence d'un pilotage national efficient.

Le financement intégral de l'ANSM par l'assurance maladie apparaît ainsi justifié au regard de la place centrale que cette agence occupe dans la mise en oeuvre de notre politique de sécurité du médicament et d'encadrement des pratiques médicales, principalement financée par l'assurance maladie. Deux autres opérateurs intervenant dans la mise en oeuvre de cette politique sont du reste d'ores et déjà financés intégralement par l'assurance maladie : la HAS et l'agence de la biomédecine144(*).

En revanche, le transfert du financement de Santé publique France de l'État vers l'assurance maladie intervient seulement trois ans après que le Gouvernement eut précisément fait le choix inverse en loi de finances initiale pour 2017145(*). Il était alors apparu au Gouvernement légitime d'assurer un financement intégral par l'État de cet opérateur chargé principalement de missions de surveillance épidémiologique, de prévention et de promotion de la santé, à l'instar de l'ANSéS, autre agence intervenant en matière de veille sanitaire et de surveillance épidémiologique et financée par l'État146(*) et par une part du produit de la taxe sur les ventes de pesticides.

Dans un contexte de multiplication des risques sanitaires qui mobilise fortement les agences de surveillance épidémiologique147(*), votre commission craint que le désengagement financier de l'État n'affaiblisse le pilotage national de notre politique de veille sanitaire. En outre, la disparition de tout financement de Santé publique France par l'État conduirait à dépouiller encore plus la mission « Santé » des opérateurs chargés de mettre en oeuvre ses deux principaux objectifs : « améliorer l'état de santé de la population et réduire les inégalités territoriales et sociales de santé » et « prévenir et maîtriser les risques sanitaires ».

Actant le transfert envisagé par l'article 31 du PLFSS pour 2020, le projet annuel de performances de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2020 n'intègre plus désormais que le financement et les emplois de l'INCa, l'ANSéS étant financée en premier lieu par le programme 206 de la mission « Agriculture, alimentation, forêt et affaires rurales ». Or l'INCa est un groupement d'intérêt public (GIP) chargé d'élaborer, dans le domaine de l'oncologie, des recommandations de bonne pratique à destination des professionnels et des établissements de santé, et d'accompagner les patients et leurs proches dans leur parcours de prise en charge : la question du transfert de son financement de l'État vers l'assurance maladie se posera donc vraisemblablement à l'avenir. Compte tenu de ses missions étroitement liées à l'organisation de l'offre de soins en oncologie, le transfert de son financement apparaît d'ailleurs plus légitime que celui de Santé publique France, d'autant que la CNAM est membre de ce GIP. Dans cette éventualité, la mission « Santé » se retrouverait dépourvue de tout opérateur sanitaire à part entière.

Par conséquent, votre commission a adopté un amendement tendant à supprimer le I de l'article 31 afin que le financement de Santé publique France reste intégralement assuré par le budget de l'État (amendement n° 174).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

CHAPITRE II

AMÉLIORER L'ACCÈS AUX SOINS

Article 32
Lissage de la fin de droit à la protection complémentaire
en matière de santé

Objet : Cet article comprend des mesures d'achèvement de la fusion entre la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) et l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) : la refonte des dispositifs dits « contrats de sortie » visant à lisser la fin de droit des assurés, ainsi que le changement de mode de calcul des remises de gestion octroyées aux organismes complémentaires gestionnaires et la possibilité d'ouvrir des droits en cours de mois pour les personnes en situation d'urgence médico-sociale.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019148(*) a fusionné, à compter du 1er novembre 2019, deux dispositifs visant à améliorer l'accès aux soins des personnes aux revenus les plus modestes :

- la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), créée en 1999149(*), qui offrait aux personnes aux revenus inférieurs à un plafond - fixé pour une personne seule à 8 951 euros annuels (ou 746 euros par mois) au 1er avril 2019 -, et résidant de manière stable et régulière en France depuis plus de trois mois, une complémentaire santé gratuite, gérée au choix par son organisme d'assurance maladie d'affiliation150(*) ou par un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance) inscrit sur une liste nationale des organismes volontaires ;

- l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), créée en 2004151(*), qui permettait aux personnes au revenu compris entre le plafond de ressources de la CMU-c et 135 % de ce plafond (soit 12 803 euros par an ou 1 006 euros par mois pour une personne seule) de financer tout ou partie d'un contrat de complémentaire santé privé au moyen d'un « chèque santé ». Cette aide prenait la forme d'un crédit d'impôt que l'organisme complémentaire déduisait du montant dû au titre de la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d'assurance maladie complémentaire (TSA) et dont le montant variait selon le nombre et l'âge des personnes composant le foyer.

La fusion étend les garanties attachées à la CMU-c aux personnes dont le revenu est compris entre le plafond fixé par décret et 135 % de ce plafond, sous réserve d'acquitter une participation financière mensuelle calculée en fonction de leur âge. La mise en oeuvre de cette nouvelle CMU-c contributive, désormais dénommée « Complémentaire santé solidaire » (CSS), est organisée par deux décrets152(*) et un arrêté153(*) en date du 21 juin 2019.

La participation mensuelle des personnes anciennement éligibles à l'ACS s'élève ainsi de 8 euros par mois, pour les assurés âgés de moins de 30 ans, à 30 euros pour ceux âgés de 70 ans et plus154(*). En outre, lorsque le contrat est souscrit auprès d'un organisme complémentaire, une majoration au titre des frais de gestion est appliquée à ces personnes. Cette majoration forfaitaire sera de 8 euros pour les dépenses engagées en 2019 et en 2020, de 7,50 euros pour celles engagées en 2021, puis de 7 euros pour celles engagées à compter du 1er janvier 2022.

Les contrats ACS en cours à la date du 1er novembre 2019 restent cependant éligibles au bénéfice du crédit d'impôt jusqu'à l'expiration du droit du bénéficiaire.

A. La refonte des « contrats de sortie » de la Complémentaire santé solidaire

1. Des dispositifs peu usités

· L'article 6-1 de la loi « Évin » du 31 décembre 1989155(*) prévoit qu'à l'expiration de son droit à la CMU-c, toute personne ayant bénéficié dans ce cadre de la prise en charge d'un organisme complémentaire (option retenue par 9 % des bénéficiaires fin 2018) reçoit obligatoirement de cet organisme la proposition de prolonger son adhésion pour une période d'un an, à un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté. Cette personne bénéficie alors de prestations identiques à celles de la CMU-c, « à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 » du code de la sécurité sociale, qui définit les critères du « contrat responsable ». Ainsi, ne sont pas pris en charge les majorations dues au non-respect du parcours de soins coordonnés, les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1 euro aux consultations médicales, ni les dépassements d'honoraires au-delà d'un plafond.

Ce dispositif, dit « contrat de sortie », permet donc aux personnes qui voient leurs revenus s'améliorer et ne remplissent plus les conditions pour bénéficier de la CMU-c d'opter, pendant une période limitée, pour une couverture intermédiaire avec un tarif encadré. Pour une personne seule, le tarif annuel maximum hors taxes est fixé à 370 euros. Les tarifs, dégressifs en fonction de la taille du foyer, sont majorés de 90 % par adulte supplémentaire et de 50 % par mineur.

Selon une étude du Fonds CMU-c, ce contrat de sortie est peu usité. Outre que les personnes concernées basculent souvent vers l'ACS, ce dispositif s'avère méconnu et peu avantageux, notamment pour les jeunes adultes puisque son tarif n'est pas différencié en fonction de l'âge156(*). Enfin, il ne concerne pas les assurés ayant opté pour une prise en charge par leur organisme d'assurance maladie.

· Par ailleurs, les bénéficiaires de la CMU-c conservent le bénéfice du tiers payant pour une durée d'un an à compter de l'expiration de leur droit, pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité157(*) ainsi que pour la part prise en charge par les organismes complémentaires158(*). Lorsque ces personnes acquièrent une protection complémentaire souscrite à titre individuel, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.

· Jusqu'au 31 octobre 2019, un dispositif équivalent159(*) était prévu à l'ancien article L. 863-7 du code de la sécurité sociale pour les bénéficiaires de l'ACS et reste applicable jusqu'à l'extinction des derniers contrats ACS : à l'expiration de ses droits, toute personne ayant bénéficié d'un tel contrat reçoit de son organisme complémentaire gestionnaire la proposition de le prolonger pour une période d'un an ou d'en souscrire un nouveau parmi les trois contrats ACS offerts par cet organisme et sélectionnés par l'État. Ce contrat est proposé au même tarif que celui applicable aux bénéficiaires de l'attestation ACS. Toutefois, le bénéficiaire ne dispose plus du « chèque ACS » et doit donc acquitter intégralement ce tarif.

Le Fonds CMU-c évalue à 170 000 le nombre de personnes couvertes par un contrat de sortie ACS à fin décembre 2018, soit l'équivalent de 15 % du nombre de personnes couvertes par un contrat ACS (hors contrat de sortie). Le fonds estime que « la possibilité de souscrire un contrat collectif obligatoire pour les personnes retrouvant un emploi et le renchérissement du coût des contrats (primes et restes à charge) peut limiter le recours aux contrats de sortie »160(*). Cependant, le taux de recours varierait fortement entre les groupements gestionnaires. Par ailleurs, certains organismes utiliseraient ce dispositif de manière transitoire pour gérer l'attente d'une nouvelle attestation ACS dans le cadre d'un renouvellement de contrat.

2. Les évolutions proposées

a) La refonte des contrats de sortie dans un dispositif unifié

Le 7° du I prévoit, dans un nouvel article L. 861-12 du code de la sécurité sociale, un dispositif de contrat de sortie unifié destiné aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Ce contrat au tarif réglementé s'adressera aux personnes ayant bénéficié dans ce cadre de la prise en charge d'un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance). Comme pour la CSS, il devra être conforme aux critères du contrat responsable et proposera notamment, en application de la réforme du « 100 % santé », un accès à des soins dentaires prothétiques, à des équipements d'optique, à des aides auditives et à certains autres dispositifs médicaux sans reste à charge.

Le texte renvoie à un arrêté la fixation du tarif, qui sera variable en fonction de l'âge du bénéficiaire. Cet arrêté doit être publié d'ici fin 2019 pour une application aux contrats souscrits à compter du 1er janvier 2020. Il est notamment attendu des nouvelles modalités de tarification un recours accru des jeunes à ce dispositif.

Le 5° du I complète en outre l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale pour préciser que les organismes complémentaires inscrits sur la liste des organismes volontaires pour assurer la CSS seront tenus de proposer ce contrat de sortie. Selon l'évaluation préalable, les assurés seront informés, dès le remplissage du formulaire de demande de CSS, de leur droit à bénéficier d'un tel contrat s'ils choisissent comme gestionnaire de leur prise en charge un organisme complémentaire.

Le c) du 2° du I précise au sein de l'article L. 861-3 du même code qu'aucune période probatoire ne peut être opposée aux bénéficiaires de la CSS qui souscrivent une protection complémentaire à titre individuel lorsque leurs droits arrivent à expiration.

Par ailleurs, sont intégrées au sein du code de la sécurité sociale, dans un nouvel article L. 861-4-1, les dispositions de l'article 6-2 de la loi « Évin » du 31 décembre 1989 selon lesquelles les nouveaux bénéficiaires de la CMU-c (et, désormais, de la CSS) voient le cas échéant leur contrat de complémentaire santé souscrit auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'un institut de prévoyance transformé en contrat de CSS auprès du même organisme, si celui-ci appartient à la liste des gestionnaires de ce dispositif (3° du I).

b) Les coordinations et dispositions transitoires

Par coordination, les articles 6-1, 6-2 et 6-3 de la loi « Évin » précitée sont abrogés (II).

Le nouveau contrat de sortie s'appliquera aux personnes dont le droit à la CMU-c ou à l'ACS arrivent à expiration à compter du 1er janvier 2020 (III-A). Quant aux assurés dont le droit à la CMU-c ou à l'ACS arrive à expiration entre le 1er novembre 2019, date d'entrée en vigueur de la CSS, et le 1er janvier 2020, ils pourront se voir proposer, respectivement, l'actuel contrat de sortie de la CMU-c ou de l'ACS (III-B). Ces contrats s'éteindront donc au plus tard le 31 décembre 2020.

B. La modification du mode de calcul des remises de gestion attribuées aux organismes complémentaires gestionnaires

1. La LFSS pour 2019 a prévu des remises de gestion proportionnelles aux dépenses

L'article L. 862-2 du code de la sécurité sociale prévoit que les sommes correspondant au remboursement aux organismes complémentaires des dépenses afférentes à la CSS, à la charge du Fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire (Fonds CMU-c), sont affectées, pour les bénéficiaires redevables d'une participation financière, d'un coefficient de majoration au titre des frais de gestion161(*). Ce remboursement est effectué trimestriellement par imputation, lors de chaque échéance, sur les montants de la TSA due par ces organismes162(*).

À titre de comparaison, il est rappelé qu'aucune contribution au titre des frais de gestion n'était précédemment versée aux organismes complémentaires qui avaient fait le choix de gérer la CMU-c.

2. Le dispositif proposé : une remise forfaitaire per capita

Le 9° du I modifie, à l'article L. 862-2 du code de la sécurité sociale, le mode de calcul de la majoration du remboursement au titre des frais de gestion en prévoyant non plus un pourcentage des dépenses mais un montant forfaitaire versé au titre de chaque bénéficiaire dont l'organisme gère la protection complémentaire. En effet, les coûts de gestion assumés par les organismes complémentaires sont davantage corrélés au nombre d'assurés pris en charge qu'au volume de prestations servies. En outre, un montant forfaitaire offrira à ces organismes une meilleure visibilité sur les remises qu'ils percevront.

Ce montant sera fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam).

À titre indicatif, les montants négociés en juin 2019 entre le Gouvernement et les organismes complémentaires s'élèvent à 32 euros par contrat en 2020, 30 euros en 2021 et 28 euros en 2022 afin de tenir compte des « coûts de bascule » entre l'ACS et la CSS163(*). Le surcoût de cette mesure pour la Caisse nationale d'assurance maladie par rapport à une majoration du remboursement de 5 % est évalué à 4 millions d'euros en 2020164(*).

C. La possibilité d'ouvrir des droits en cours de mois lorsque la situation du demandeur l'exige

1. Le droit existant permet une ouverture de droits au premier jour du mois de la demande en cas d'urgence médico-sociale

En principe, la prise en charge des frais de santé assurée dans le cadre de la CSS prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision d'ouverture des droits du directeur de l'organisme gestionnaire, comme le prévoit l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale. Toutefois, « lorsque la situation du demandeur l'exige », le bénéfice de cette prise en charge est attribué de manière immédiate au premier jour du mois de dépôt de la demande - c'est-à-dire avec effet rétroactif - aux personnes présumées éligibles à la CSS.

Les situations pouvant exiger une admission dès le dépôt de la demande sont les suivantes :

- lorsque des soins immédiats ou programmés sont nécessaires ;

- lorsqu'il apparaît indispensable, compte tenu de leur situation sociale, que les personnes bénéficient sans délai de la possibilité de recourir au système de santé (par exemple, pour les familles avec de jeunes enfants, pour des personnes vivant dans des situations d'exclusion)165(*).

Sont notamment présumés remplir les conditions pour bénéficier de la CSS les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA). Dans ce cas, les droits à la CSS sont généralement attribués pour une période provisoire de trois mois, une nouvelle attestation étant délivrée pour les neuf mois restants dès lors que le droit à la CSS de l'intéressé est confirmé.

En cas d'hospitalisation au moment de la demande, la date d'hospitalisation peut être assimilée à la date de dépôt de la demande de Complémentaire santé solidaire. La CSS peut alors prendre effet avec rétroactivité dans la limite de deux mois.

2. Le dispositif proposé : un alignement sur la date d'ouverture des droits de base

Le 4° du I apporte une souplesse à la fixation de la date d'effet de la prise en charge en prévoyant que celle-ci peut avoir lieu « à la date du bénéfice de la prise en charge des frais de santé », soit en cours de mois, si cette date est postérieure au premier jour du mois de la demande.

Selon l'évaluation préalable, cette modification concerne les personnes qui déposent simultanément une demande d'ouverture de droits de base et de CMU-c. En effet, pour ces assurés, la rétroactivité de la prise en charge complémentaire au 1er janvier du mois ne peut avoir lieu en l'absence à cette date de droits de base qui, eux, sont ouverts à la date de réception de la demande par la caisse.

D. Les autres précisions ou coordinations

En cohérence avec la suppression au 1er novembre 2019 de l'ACS, l'intitulé du titre 6 du livre VIII du code de la sécurité sociale cesse d'y faire référence pour devenir : « Protection complémentaire en matière de santé » (1° du I).

Le Fonds CMU-c, chargé de financer cette protection complémentaire, est par ailleurs rebaptisé « Fonds de la Complémentaire santé solidaire », en cohérence avec la nouvelle dénomination de ce dispositif (8° du I). Il convient cependant de rappeler que l'article 52 de la LFSS pour 2019 a déjà modifié cette dénomination de « Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie » en « Fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire » à compter du 1er novembre 2019.

En outre, à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, les mentions de la procédure de dispense de l'avance de frais sont remplacées par l'expression : « tiers-payant » (2° du I, a) et b)).

Enfin, le 6° du I procède à la correction d'une coquille à l'article L. 861-11 du code de la sécurité sociale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Un amendement du rapporteur général a réécrit le 4° du I pour introduire, à l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, la mise en place d'une démarche active d'information auprès des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) sur leur éligibilité potentielle au dispositif de Complémentaire santé solidaire et d'un accompagnement de ces publics par les caisses d'assurance maladie pour leurs démarches d'ouverture ou de renouvellement de droit.

En effet, le rapport du Gouvernement au Parlement sur l'accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité, prévu par la LFSS pour 2018166(*) et remis en juillet 2018, a mis en évidence des situations de non-recours ou de rupture de droit à la protection complémentaire en matière de santé.

L'amendement s'inscrit dans la lignée des mesures de simplification qui ont déjà été prises pour tenter de résoudre ces situations, permettant par exemple le renouvellement automatique de la protection complémentaire en matière de santé pour les allocataires du revenu de solidarité active (RSA).

Dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, il ne vise toutefois que les bénéficiaires de « l'allocation mentionnée à l'article L. 821-1 » du code de la sécurité sociale, soit ceux ayant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 80 % (bénéficiaires de l' « AAH-1 »). Aussi, les bénéficiaires ayant un taux d'incapacité compris entre 50 % et 80 % assorti d'une « restriction substantielle et durable pour l'accès à l'emploi » (« AAH-2 »), qui relèvent de l'article L. 821-2, ne sont pas explicitement couverts par cette mesure.

Deux amendements rédactionnels du rapporteur général ont par ailleurs été adoptés.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Les représentants des mutuelles, des sociétés d'assurance et des institutions de prévoyance ont pris acte de la décision du Gouvernement de maintenir un dispositif spécifique de contrat de sortie et de fixer le montant des cotisations en fonction de l'âge. Les organismes complémentaires demandent en revanche, dès lors qu'ils seront obligés de proposer ces contrats, à être associés aux travaux sur leur équilibre économique et à la fixation des tarifs.

S'il convient de refondre les dispositifs existants pour tenir compte de l'entrée en vigueur de la Complémentaire santé solidaire, votre rapporteur estime nécessaire d'améliorer à cette occasion les contrats de sortie pour en augmenter le taux de recours, de telle sorte qu'ils jouent effectivement le rôle de lissage de la fin de droits qui leur est assigné. À cet égard, il est important que les assurés soient informés de l'existence de ces contrats par leur organisme complémentaire et que les tarifs soient non seulement différenciés en fonction de l'âge, pour les rendre attractifs auprès des plus jeunes, mais demeurent acceptables financièrement pour l'ensemble des assurés.

La commission des affaires sociales sera attentive au résultat des discussions entre le Gouvernement et les représentants des organismes complémentaires d'assurance maladie, qui devront aboutir à la parution d'un arrêté avant la fin de l'année. Selon les informations transmises par la direction de la sécurité sociale, les tranches d'âges retenues pourraient être les mêmes que celles applicables à la participation financière à la Complémentaire santé solidaire dans son volet contributif (moins de 30 ans, 30-49 ans, 50-59 ans, 60-69 ans et 70 ans et plus).

Reste une interrogation sur la fin de droits des assurés optant pour une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, option choisie par la grande majorité des bénéficiaires de l'ancienne CMU-c : on peut en effet se demander à quelle logique répond l'exclusion du nouveau dispositif de contrat de sortie des bénéficiaires de la CSS ayant choisi pour gestionnaire leur caisse d'assurance maladie, si ce n'est la conservation du périmètre existant dans le droit actuel. Quant à l'argument selon lequel l'ouverture du contrat de sortie à l'ensemble des sortants de la CSS affaiblirait la plus-value d'opter en amont pour un organisme complémentaire gestionnaire, il ne semble pas dirimant à votre rapporteur.

Votre commission a adopté à l'initiative de son rapporteur un amendement n° 148 tendant à corriger l'oubli des bénéficiaires de l' « AAH-2 » parmi les publics visés par le dispositif d'information et d'accompagnement concernant la Complémentaire santé solidaire.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 33
Prise en charge intégrale des frais liés à la contraception
pour l'ensemble des mineures

Objet : Cet article propose l'extension à toutes les mineures, sans distinction d'âge, de la prise en charge intégrale des frais liés à la contraception.

I - Le dispositif proposé

· À l'heure actuelle, aux termes du 21° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, seules les mineures âgées d'au moins quinze ans bénéficient d'une prise en charge intégrale et d'une dispense d'avance de frais pour obtenir une contraception ou réaliser des examens de biologie médicale en vue d'une prescription contraceptive. Cette contraception ou ces examens peuvent être prescrits soit par un médecin, en application de l'article L. 162-4-5 du code de la sécurité sociale, soit par une sage-femme, en application de l'article L. 162-8-1 du même code.

Ainsi, en application du 5° de l'article R. 160-17 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé est supprimée pour les mineures âgées d'au moins quinze ans, pour les frais d'acquisition des spécialités pharmaceutiques à visée contraceptive.

· Selon l'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2020, plusieurs études ont identifié la prise irrégulière de la contraception, notamment en raison de difficultés financières d'accès, comme l'une des causes des grossesses non désirées. En outre, l'enquête relative à la sexualité des jeunes scolariés (Health Behaviour in School-Aged Children) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), coordonnée en France par Santé publique France, fait apparaître que les mineures dont le premier rapport sexuel a lieu à l'âge de treize ans utilisent moins la contraception que ceux dont le premier rapport sexuel a lieu à l'âge de quinze ans.

Un rapport167(*) de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) d'avril 2015 avait ainsi préconisé l'extension de la gratuité et de l'anonymat dans l'accès à la contraception pour l'ensemble des mineures, sans distinction d'âge.

· Afin de faire bénéficier l'ensemble des mineures de la gratuité de l'accès à la contraception, quel que soit leur âge, le I de l'article 33 du PLFSS pour 2020 supprime la condition d'âge « au moins quinze ans » figurant au 21° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale pour bénéficier d'une prise en charge intégrale et d'une dispense d'avance de frais.

Les II et III de l'article 33 du PLFSS pour 2020 procèdent aux coordinations nécessaires afin de tenir compte de cette nouvelle disposition dans la législation sanitaire applicable au département de Mayotte168(*) et à la collectivité de Saint-Pierre-et-Miquelon169(*).

· Le coût annuel de cette mesure est évalué par l'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2020 à 200 000 euros pour l'assurance maladie, sur la base de l'évaluation produite par le rapport de l'IGAS de 2015 précité, qui se décomposait ainsi :

- 50 000 euros au titre de la délivrance de contraceptifs en pharmacie ;

- 50 000 euros au titre des examens biologiques ;

- 100 000 euros au titre de la prise en charge des consultations.

La généralisation de la gratuité dans l'accès à la contraception devrait, en parallèle, permettre de prévenir le recours à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) pour les mineures concernées. L'étude d'impact rappelle ainsi qu'un nombre significatif de grossesses est enregistré chez les mineures de moins de quinze ans, avec près de 1 000 jeunes filles enceintes entre douze et quatorze ans en France chaque année, et que, parmi ces grossesses, 770 se concluent par une IVG, selon des données de 2013.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission souscrit pleinement à l'objectif de renforcement de l'accès de l'ensemble des mineurs aux moyens de contraception et aux consultations de santé sexuelle. Les dispositions de l'article 33 viennent ainsi utilement compléter celles relatives au renforcement de l'anonymat des consultations de santé sexuelle et reproductive que votre commission avait introduites dans la dernière loi « Santé »170(*).

Toutefois, elle regrette que le rôle des services de santé scolaire dans la promotion auprès des jeunes de la santé sexuelle n'ait pas été renforcé dans la loi pour une école de la confiance171(*). Les propositions de l'Assemblée nationale et du Sénat en faveur d'un pouvoir de prescription des médecins scolaires d'actes diagnostiques ou de produits de santé au titre de leur mission de prévention n'ont en effet pas été retenues dans la version définitive du texte.

Considérant que les services de santé scolaire ont un rôle fondamental à jouer dans la facilitation de l'accès des mineures à la contraception, tout particulièrement des jeunes filles issues de milieux modestes et éloignées des parcours de soins, votre commission aurait souhaité que les médecins de l'éducation nationale soient autorisés, à l'article L. 541-1 du code de l'éducation172(*), à prescrire, dans le cadre de consultations de santé sexuelle et reproductive, des contraceptifs ou des examens de biologie médicale en vue d'une prescription contraceptive, dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de l'éducation nationale.

Une telle disposition semble en effet indispensable pour garantir l'effectivité de l'accès des mineures à la contraception, tout particulièrement des mineures âgées de moins de quinze ans pour lesquelles il est souvent délicat d'obtenir une consultation de contraception auprès du « médecin de famille ».

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 34
Renforcement du dispositif en matière de prévention et de lutte
contre les ruptures de stock de médicaments

Objet : Cet article propose plusieurs mesures destinées à mieux prévenir et gérer les ruptures de stock de médicaments essentiels.

I - Le dispositif proposé

A. Les pénuries de médicaments : un problème de santé publique majeur en pleine expansion

1. Une explosion du nombre de ruptures de stock au cours des dix dernières années

En 2018, l'ANSM a recensé 871 signalements de ruptures de stock et de risques de rupture de stock de médicaments173(*). Ce nombre est en augmentation de plus de 64 % par rapport aux 530 signalements enregistrés en 2017, qui constituaient déjà un record et correspondaient à une multiplication par dix du nombre de ruptures ou risques de rupture relevé il y a dix ans.

Ces pénuries ont fortement perturbé l'approvisionnement de médicaments d'utilisation courante, bien souvent essentiels et difficilement substituables dans l'arsenal thérapeutique disponible pour le traitement de pathologies graves. Les ruptures de stock ont ainsi porté majoritairement sur des produits injectables et anciens, les classes thérapeutiques les plus touchées étant :

- les anticancéreux, comme l'Erwinase® en 2016 ;

- les antiinfectieux, tant les antibiotiques comme l'amoxicilline en 2014 et 2018, que les vaccins comme celui contre l'hépatite B en 2017 ;

- les anesthésiants, comme le Forene® en 2019 ;

- les médicaments du système nerveux central, comme le Sinemet® en 2018, prescrit dans le traitement de la maladie de Parkinson ;

- les médicaments dérivés du plasma.

2. Des causes multifactorielles

Une mission d'information du Sénat, présidée par Yves Daudigny et dont le rapporteur était Jean-Pierre Decool, a été constituée en juin 2018 afin d'analyser les causes de ces pénuries et de proposer des solutions pour y remédier. Parmi les causes des ruptures de stock de médicaments, le rapport174(*) de cette mission distingue :

- les causes industrielles, liées à la soutenabilité et à l'intégrité du processus de fabrication des médicaments : elles comprennent notamment les défauts de qualité sur les matières premières à usage pharmaceutique et sur les produits finis, les incidents survenus dans la chaîne de production ou encore l'insuffisance des substances pharmaceutiques actives ;

- les causes économiques, liées à l'environnement économique du médicament et aux stratégies commerciales des entreprises pharmaceutiques : elles comprennent ainsi l'inadéquation des capacités de production du laboratoire aux accroissements inattendus de la demande, les décisions de suspension ou d'arrêt de la commercialisation de certains produits dont la rentabilité est jugée insuffisante ou encore les décisions d'allocations des stocks prises par les laboratoires en fonction non seulement des besoins estimés de chaque marché national mais également de l'attractivité dudit marché, dont le prix du médicament et le dynamisme de la demande ;

- les dysfonctionnements du circuit de distribution du médicament, qui peuvent résulter de défauts dans la circulation de l'information entre laboratoires, dispensateurs (hôpitaux et pharmaciens) et grossistes-répartiteurs, ou de pratiques commerciales des distributeurs occasionnant des tensions d'approvisionnement, notamment au travers des exportations parallèles au sein du marché européen.

B. La nécessité d'une réponse globale qui dépasse le seul champ juridique

1. Le dispositif français de prévention et de gestion des pénuries

La réglementation française en matière de prévention et de gestion des ruptures de stock de médicaments s'inscrit dans le cadre juridique européen défini par la directive 2001/83/CE175(*) dont :

- l'article 81 pose le principe de la responsabilité des industriels et des distributeurs dans l'approvisionnement approprié et continu du marché ;

- l'article 23 bis prévoit une notification obligatoire de l'autorité compétente nationale par l'industriel exploitant de toute indisponibilité provisoire ou définitive du médicament, au plus tard deux mois avant l'interruption de la mise sur le marché du médicament.

Comme le rappelle le rapport précité de la mission d'information sénatoriale, l'arsenal juridique français dans la lutte contre les pénuries de médicaments a été renforcé par la loi « Santé » du 26 janvier 2016176(*). Celle-ci a placé les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM), dont l'indisponibilité représente un danger pour la survie des patients, au coeur du dispositif de prévention et de gestion des ruptures de stock.

Elle garantit en outre la publication sur le site Internet de l'ANSM de la liste des MITM concernés par une rupture de stock ou une tension d'approvisionnement, et impose aux laboratoires exploitant des MITM l'élaboration et la mise en place de plans de gestion des pénuries (PGP). Enfin, elle interdit aux grossistes-répartiteurs d'exporter des médicaments figurant sur la liste publiée par l'ANSM des MITM signalés en rupture ou risque de rupture.

2. Les propositions de la mission d'information du Sénat

Entrées en vigueur en janvier 2017, ces dispositions n'ont pas permis d'enrayer le phénomène des pénuries de médicaments qui s'est aggravé au cours de l'année 2018. La mission d'information du Sénat sur les pénuries de médicaments avait formulé 30 propositions afin d'apporter une réponse globale à cette problématique lourde de conséquences pour la prise en charge des patients. Plusieurs de ces préconisations ont été reprises dans une proposition de loi177(*) déposée par notre collègue Jean-Pierre Decool en avril 2019.

Ce texte vise en particulier à :

- renforcer la stratégie nationale de lutte contre les ruptures de stock, en instituant un conseil stratégique de lutte contre les difficultés d'approvisionnement placé sous l'autorité du Premier ministre ;

- renforcer l'information disponible sur le phénomène des pénuries, en rendant obligatoire la publication des plans de gestion des pénuries et en proposant la mise en place d'une plateforme d'information partagée sur les situations de ruptures ou risques de rupture, susceptible d'être renseignée par l'ensemble des acteurs concernés (ANSM, laboratoires, pharmaciens d'officine et hospitaliers, grossistes-répartiteurs) ;

- renforcer les sanctions à l'encontre des comportements des acteurs de la chaîne du médicament entravant l'approvisionnement du marché national, notamment en permettant à l'ANSM de sanctionner financièrement les laboratoires qui ne respecteraient pas leur obligation d'approvisionnement approprié et continu du marché national ;

- mieux prendre en compte les impératifs d'approvisionnement dans les conditions encadrant la commercialisation, notamment en ouvrant la possibilité de prendre en considération des critères liés au bon approvisionnement du marché français parmi les critères de fixation du prix des médicaments ;

- recréer les conditions d'une production pharmaceutique de proximité en France, en permettant la constitution d'un pôle public de production et de distribution de certains médicaments essentiels et en accordant des exonérations fiscales limitées dans le temps aux entreprises s'engageant dans des investissements consacrés au développement en France de nouvelles capacités de production de médicaments et de substances actives pharmaceutiques stratégiques.

C. Les mesures de prévention et de gestion des pénuries de médicaments envisagées dans le PLFSS pour 2020

L'article 34 du PLFSS pour 2020 envisage plusieurs mesures destinées à renforcer la régulation du phénomène des ruptures de stock de médicaments essentiels, principalement articulées autour de la responsabilité des entreprises pharmaceutiques exploitantes.

· L'instauration d'une obligation de constitution par les laboratoires d'un stock de sécurité d'une durée maximale de quatre mois pour tous les médicaments :

Le a) du 1° du I modifie l'article L. 5121-29 du code de la santé publique, relatif à l'obligation des laboratoires d'assurer un approvisionnement approprié et continu du marché national, afin d'imposer à ces derniers la constitution d'un stock de sécurité destiné au marché national, quel que soit le médicament, qu'il s'agisse d'un MITM ou pas. Le volume de ce stock de sécurité tiendra compte de la classe thérapeutique du médicament et sera constitué dans une limite fixée dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. Il ne pourra excéder quatre mois de couverture des besoins du marché national, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité au cours des douze derniers mois glissants.

Il est prévu que cette obligation n'entre en vigueur qu'à compter du 30 juin 2020 (V de l'article 34 du PLFSS pour 2020).

· Le renforcement de l'obligation des laboratoires d'informer l'ANSM en cas de rupture ou de risque de rupture :

Le 2° du I modifie l'article L. 5121-32 du code de la santé publique, relatif à l'obligation des laboratoires d'informer l'ANSM en cas de rupture ou de risque de rupture d'un MITM, afin :

- d'étendre le champ des laboratoires concernés par cette obligation aux titulaires d'autorisation de mise sur le marché d'un MITM commercialisé sur le marché national. Cette précision permet de tenir compte du fait que certains laboratoires titulaires d'une AMM n'exploitent pas la spécialité correspondante sur le marché national, l'exploitation pouvant être déléguée à d'autres sociétés. Le champ des entreprises auxquelles il incombe d'informer l'ANSM d'une rupture ou d'un risque de rupture ne sera donc plus limité aux seules entreprises pharmaceutiques exploitant un MITM sur le marché national. Un certain nombre d'informations susceptibles d'avoir un impact sur l'approvisionnement du marché national ne sont en effet bien souvent détenues que par les entreprises titulaires d'une AMM délivrée par l'agence européenne du médicament (« European Medicines Agency »), notamment des données de pharmacovigilance relatives à un défaut de qualité du médicament commercialisé ;

- de préciser que l'information de l'ANSM sur la rupture ou le risque de rupture par les industriels doit intervenir « dès que [les titulaires de l'AMM ou les entreprises exploitantes] en ont connaissance » et selon un « modèle-type » défini par voie réglementaire ;

- d'étendre, par coordination, aux titulaires d'une AMM concernant un MITM, les obligations de mise en oeuvre de solutions alternatives en cas de rupture de stock, de déploiement d'un plan de gestion des pénuries et de mise en place de mesures d'accompagnement et d'information des professionnels de santé et des patients.

· L'instauration d'une obligation d'importation à la charge de l'entreprise défaillante :

Le 3° du I procède à une réécriture de l'article L. 5121-33 du code de la santé publique. Celui-ci autorise, dans sa rédaction en vigueur, les officines pharmaceutiques à dispenser au détail des MITM disposant d'une autorisation d'importation délivrée par l'ANSM en cas de rupture de stock affectant ces médicaments.

Il est ainsi ajouté à cet article un paragraphe permettant au directeur général de l'ANSM, hors cas de force majeure et après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, de faire procéder par l'entreprise exploitante, qui aura échoué à couvrir les besoins nationaux d'un médicament dont la difficulté d'approvisionnement peut présenter un risque grave et immédiat pour les patients en l'absence d'alternatives disponibles sur le territoire national, à l'importation de toute alternative médicamenteuse. Le volume de la spécialité importée sera déterminé à proportion de la part du médicament exploité par l'entreprise défaillante dans la couverture des besoins nationaux au cours des six mois précédant la rupture de stock.

Le paragraphe nouvellement inséré à l'article L. 5121-33 du code de la santé publique prévoit également le remboursement par l'entreprise pharmaceutique défaillante au profit de l'assurance maladie du différentiel entre le coût de la prise en charge de l'alternative thérapeutique et celui qui aurait résulté de la prise en charge du médicament initial pendant la durée de la pénurie, dans la limite de la part de l'entreprise dans la couverture des besoins au cours des six derniers mois précédant la rupture de stock.

Les dispositions du 3° du I de l'article 34 du PLFSS pour 2020 constituent ainsi le pendant, pour l'approvisionnement des distributeurs et dispensateurs (grossistes-répartiteurs et officines) en médicaments, de la clause d'achat pour compte pratiquée aujourd'hui par les centrales d'achat hospitalières pour l'approvisionnement en médicaments des établissements hospitaliers.

La clause d'achat pour compte dans les marchés hospitaliers178(*)

Afin de faire face aux risques de rupture, plusieurs groupements d'achats utilisent une « clause d'achat pour compte » : si le médicament est en rupture, c'est au fournisseur de fournir les quantités demandées, même s'il les paye plus cher, en s'approvisionnant auprès d'un autre fournisseur.

L'AP-HP intègre ainsi de manière systématique une clause prévoyant, en cas de défaillance du titulaire, la mise en oeuvre d'une procédure d'exécution aux frais et risque (EFR) de celui-ci.

Cette procédure est prévue par l'article 36 du cahier des clauses administratives générales des marchés publics ; dans le cas présent, cela signifie que lorsqu'un laboratoire pharmaceutique titulaire d'un marché en France est dans l'incapacité d'approvisionner en une spécialité, l'acheteur hospitalier public peut recourir à une prestation par un tiers, aux frais et risques du titulaire.

Source : Rapport d'information n° 737 (2017-2018) de M. Jean-Pierre Decool, fait au nom de la mission d'information sur la pénurie de médicaments et de vaccins, déposé le 27 septembre 2018.

· Le renforcement des sanctions susceptibles d'être prises à l'encontre des industriels ne respectant pas leurs obligations en matière d'approvisionnement approprié et continu du marché national :

Le III détaille l'ensemble des sanctions financières qui pourront être prononcées par l'ANSM à l'encontre des laboratoires ne respectant pas leurs obligations légales en matière d'approvisionnement approprié et continu du marché national.

Est ainsi créé au sein du code de la santé publique un nouvel article L. 5423-9 entièrement consacré aux manquements soumis à sanction financière concernant les obligations des industriels en matière de prévention et de gestion des ruptures de stock. Les 1° et 2° de l'article L. 5423-8 du même code, prévoyant aujourd'hui des sanctions en cas de manquement des laboratoires à leurs obligations d'information de l'ANSM en cas de décision de suspension ou d'arrêt de commercialisation d'un médicament essentiel ou en cas de risque de rupture de stock ou de rupture de stock, sont ainsi abrogés et repris aux 2° à 4° du nouvel article L. 5423-9.

Des sanctions pourront en outre être prononcées en application de l'article L. 5423-9 lorsque :

- l'industriel n'aura pas constitué de stock de sécurité ;

- le titulaire de l'AMM ou l'entreprise pharmaceutique exploitante n'aura pas respecté, pour les MITM dont l'indisponibilité présente un risque grave et immédiat pour les patients, et pour les vaccins les obligations suivantes :

Ø l'élaboration et la mise en oeuvre d'un plan de gestion des pénuries ;

Ø la déclaration à l'ANSM de la liste des médicaments pour lesquels l'industriel élabore un plan de gestion des pénuries ;

Ø l'inscription dans le plan de gestion des pénuries de mesures suffisantes de nature à permettre de faire face à une situation de rupture de stock ;

Ø l'importation d'une alternative à la demande de l'ANSM ;

- l'industriel méconnaît ses obligations concernant la gestion des difficultés d'approvisionnement de MITM, dont :

Ø l'information de l'ANSM sur les risques de rupture ou les ruptures devant être déclarés à l'ANSM ;

Ø la mise en oeuvre des mesures prévues dans le plan de gestion des pénuries ;

Ø l'accompagnement et l'information des professionnels de santé et des patients.

Par ailleurs, le IV précise les limites dans lesquelles doivent s'inscrire les sanctions prononcées par l'ANSM à l'encontre d'une entreprise qui méconnaîtrait ses obligations en matière d'approvisionnement. Il procède ainsi à une coordination au sein de l'article L. 5471-1 du code de la santé publique afin de prévoir que les sanctions prononcées en application du nouvel article L. 5423-9 du code de la santé publique ne pourront être supérieures à 150 000 euros pour une personne physique et à 30 % du chiffre d'affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite d'un million d'euros, pour une personne morale.

Le IV prévoit également la possibilité pour l'ANSM, audit article L. 5471-1, d'assortir ses sanctions financières à l'encontre des entreprises pharmaceutiques d'une astreinte journalière pour chaque jour de rupture d'approvisionnement constaté. Le montant de cette astreinte ne pourra dépasser 30 % du chiffre d'affaires journalier moyen réalisé en France au titre du dernier exercice clos pour le produit considéré.

· Enfin, le II procède à une coordination à l'article L. 5124-6 du code de la santé publique. Cet article impose à toute entreprise pharmaceutique qui prend une décision de suspension ou d'arrêt de la commercialisation d'un médicament, ou qui a connaissance de faits susceptibles de motiver une telle décision, d'informer au moins un an avant la date envisagée ou prévisible l'ANSM lorsque le médicament concerné « est utilisé dans une ou des pathologies graves dans lesquelles elle ne disposerait pas d'alternatives disponibles sur le marché français. » Il est préféré à cette rédaction la référence aux MITM pour lesquels il n'existerait pas d'alternatives disponibles sur le marché français.

· L'étude d'impact annexée au PLFSS pour 2020 évalue à six millions d'euros les économies pour l'assurance maladie susceptibles de découler de la mise en oeuvre des mesures de l'article 34 du PLFSS pour 2020, liées essentiellement à l'éventuel reversement au bénéfice de l'assurance maladie par l'entreprise pharmaceutique exploitant un médicament en rupture du différentiel de prix entre la spécialité importée et la spécialité initiale.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre plusieurs amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté un amendement du rapporteur général Olivier Véran visant à préciser que les stocks de sécurité que les industriels seront tenus de constituer pour leurs médicaments devront être situés sur le territoire de français, d'un autre État membre de l'Union européenne ou d'un État partie à l'accord sur l'Espace économique européen. Un certain nombre d'entreprises pharmaceutiques ne disposent en effet pas de capacités de stockage en France, notamment les médicaments exigeant un strict respect de la chaîne du froid comme les vaccins. Dans le même temps, cette disposition permettra de garantir la proximité géographique et donc une meilleure disponibilité des stocks, en évitant la constitution de stocks dans des pays éloignés où sont généralement produites les substances pharmaceutiques actives comme l'Inde ou la Chine.

Dans ses réponses au questionnaire de votre commission, le Gouvernement précise que chaque laboratoire devra tenir à la disposition de l'ANSM les informations relatives à la localisation précise de ce stock de sécurité. L'ANSM sera chargée du contrôle de la constitution du stock par les laboratoires et pourra, le cas échéant, se voir transmettre toute information relative à leur localisation. En cas de stock localisé hors du territoire français, l'ANSM pourra ainsi déléguer le contrôle à ses homologues européens pour s'assurer de la constitution des stocks, en application des accords de reconnaissance mutuelle.

L'Assemblée nationale a également adopté un amendement de notre collègue députée Stéphanie Rist (LREM) visant à ne pas rendre applicables à la pharmacie centrale des armées les dispositions du I du nouvel article L. 5121-33 du code de la santé publique proposé par l'article 34 du PLFSS pour 2020, relatives à la possibilité pour le directeur général de l'ANSM de faire procéder une entreprise pharmaceutique défaillante à l'importation d'une alternative médicamenteuse. La pharmacie centrale des armées étant un établissement pharmaceutique de l'État chargé de fabriquer, de stocker, d'exploiter ou de distribuer des spécialités pharmaceutiques, notamment dans le cadre de crises sanitaires au profit de certains services publics, il convient de ne pas la soumettre aux obligations de droit commun concernant les entreprises privées exploitant des médicaments.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Votre commission se félicite du renforcement de l'arsenal juridique dans la lutte contre les pénuries de médicaments et de vaccins, et tout particulièrement de l'accent porté sur la responsabilité des industriels en matière d'approvisionnement approprié et continu du marché national. Les obligations de service public des grossistes-répartiteurs dans la couverture des besoins de leur territoire de répartition avaient été progressivement renforcées au fil des réformes intervenues depuis 2011. À l'inverse, les obligations des laboratoires en matière d'approvisionnement du marché national n'avaient pas été déclinées sur le plan opérationnel, ni assorties d'un dispositif de sanctions solide.

Elle salue notamment l'instauration d'une obligation de constitution d'un stock de sécurité pour tout médicament afin de couvrir les besoins du marché jusqu'à quatre mois, de même que l'ouverture de la possibilité pour l'ANSM d'exiger d'une entreprise pharmaceutique défaillante l'importation d'une alternative médicamenteuse avec remboursement par ladite entreprise de l'éventuel surcoût de la prise en charge de la spécialité de remplacement. La durée limite de quatre mois pour les stocks de sécurité correspond du reste aux pratiques actuelles des laboratoires en termes de stockage.

Votre commission s'interroge néanmoins sur l'opportunité d'inscrire ces mesures dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. La seule disposition susceptible d'avoir un impact sur les finances sociales semble être celle visant à imposer à une entreprise pharmaceutique défaillante de rembourser à l'assurance maladie l'éventuel différentiel de prix entre une alternative médicamenteuse plus chère qu'elle aurait été contrainte d'importer et la spécialité en rupture. Les autres mesures concernent la disponibilité des médicaments et le pouvoir de sanction de l'ANSM, qui sont sans conséquence directe sur les modalités de prise en charge et de remboursement par l'assurance maladie : ces dispositions relèvent du champ de l'organisation du système de santé et courent le risque, dans un PLFSS, d'être regardées comme constituant un cavalier social.

Votre commission regrette, par ailleurs, que le Gouvernement n'ait pas prévu de dispositions permettant la constitution d'un pôle public ou public-privé de production de médicaments essentiels, alors même que la feuille de route de la lutte contre les pénuries de médicaments présentée par la ministre des solidarités et de la santé en juillet 2019 comprenait une action consistant à « d'expertiser la mise en place d'une solution publique permettant d'organiser, de façon exceptionnelle et dérogatoire, l'approvisionnement en MITM dans les cas d'échec des négociations avec les laboratoires concernés. »179(*) À la suite de cette feuille de route, la ministre a institué un comité de pilotage de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments. Ce comité a vocation à suivre les actions menées par sept groupes de travail.

Pour mémoire, le rapport précité de la mission d'information sénatoriale faisait référence, à l'appui de sa proposition relative à l'institution d'un pôle public de production de médicaments stratégiques, à l'initiative de l'entreprise sans but lucratif « Civica Rx » aux États-Unis, lancée en septembre 2018 et rassemblant plus de 120 organismes de santé représentant près du tiers des hôpitaux américains. Cette entreprise prévoit ainsi, dans un premier temps d'ici la fin de l'année 2019, d'assurer l'approvisionnement, avec des volumes garantis, de ses hôpitaux partenaires dans 14 médicaments génériques sur des spécialités essentielles, régulièrement exposées à des ruptures, en développant notamment des partenariats avec des compagnies pharmaceutiques.

Dans ses réponses au questionnaire de votre commission, le Gouvernement indique qu'un groupe de travail est aujourd'hui chargé d'examiner l'opportunité d'une solution publique-privée de production de médicaments en cas de pénurie. En complément de ce groupe de travail, le Premier ministre a confié, en septembre 2019, à M. Jacques Biot, ancien président de l'École polytechnique, une mission d'analyse des causes profondes de ruptures de stock de médicaments en matière de choix industriels. Il devra dans un délai de trois mois analyser les processus de production et logistiques en vue d'en identifier les points de faiblesse et de proposer des solutions. Dans ce cadre, cette mission devrait évaluer la pertinence de la création d'une solution mixte publique-privée pour la production de certains médicaments anciens en cas de pénurie.

Afin de compléter le dispositif prévu par l'article 34 du PLFSS pour 2020, votre commission a adopté plusieurs amendements visant à renforcer l'effectivité des mesures de prévention des ruptures de stock.

· Garantir le caractère opérationnel des mesures de prévention des ruptures de stock :

Certains médicaments présentent des contraintes de production et de conservation qui rendent difficiles leur stockage sur une durée longue. En particulier, les médicaments biologiques et thermosensibles tels que les vaccins et les médicaments dérivés du sang font l'objet de cycles de production longs et peu souples, généralement assortis de lourdes contraintes de sécurité à tous les stades de production et de conservation. La fixation de la durée des stocks de sécurité applicable à ces médicaments doit donc tenir compte de ces contraintes, de même que les conditions de conservation et de renouvellement de ces stocks de sécurité.

Votre commission a ainsi adopté un amendement tendant à préciser que le décret en Conseil d'État appelé à définir la limite de la durée des stocks de sécurité pour les différentes classes thérapeutiques devra tenir compte des conditions spécifiques de conservation et de renouvellement de ces stocks (amendement n° 175). Il est précisé que ce décret devra être pris en concertation avec les représentants des entreprises pharmaceutiques mais également avec les représentants des professions de santé et des établissements de santé qui peuvent utilement alerter la puissance publique sur l'état de la demande pour certains types de médicaments.

Par ailleurs, la possibilité pour le directeur général de l'ANSM de contraindre une entreprise pharmaceutique défaillante à importer une alternative médicamenteuse soulève deux interrogations :

- le nouvel article L. 5121-33 du code de la santé publique proposé par l'article 34 du PLFSS pour 2020 reste silencieux quant aux responsabilités de l'entreprise importatrice en cas d'incident sanitaire lié à l'administration de la spécialité importée, notamment pour défaut de qualité. Or il apparaît délicat de rendre l'entreprise pharmaceutique importatrice responsable de ce type d'incident alors qu'elle ne maîtrise pas le cycle de production et le contrôle de la qualité de la spécialité importée ;

- certaines entreprises pharmaceutiques exploitant un médicament en France ne disposeront pas nécessairement d'un établissement pharmaceutique autorisé par l'ANSM pour assurer une activité d'importation.

Compte tenu de ces interrogations, votre commission a adopté un amendement renvoyant à un décret en Conseil d'État, pris après consultation de l'ensemble des parties prenantes, le soin de préciser la répartition des responsabilités entre l'entreprise pharmaceutique défaillante contrainte d'importer et l'entreprise pharmaceutique exploitant la spécialité importée en matière de pharmacovigilance, de contrôle de la qualité, de conditionnement et de traçabilité de la spécialité importée (amendement n° 177). Il devra en outre définir les modalités d'importation lorsque l'entreprise défaillante ne dispose pas d'un établissement pharmaceutique préalablement autorisé pour une activité d'importation. Le même amendement modifie également l'article L. 5124-13 du code de la santé publique afin de préciser, par coordination avec le nouvel article L. 5121-33 du même code, que les décisions du directeur général de l'ANSM tendant à faire procéder une entreprise pharmaceutique à l'importation d'une alternative médicamenteuse valent autorisation d'importation au sens dudit article L. 5124-13.

Enfin, la mise sur le marché français d'une spécialité pharmaceutique n'est pas le fait des seuls titulaires de l'AMM ou de l'entreprise exploitant la spécialité. Elle peut également résulter d'une autorisation d'importation accordée par l'ANSM ou d'une autorisation de distribution parallèle accordée par l'agence européenne du médicament, en application du principe de libre circulation des marchandises au sein du marché unique. Ainsi, peuvent être commercialisés en France, généralement par des grossistes-répartiteurs ou des distributeurs en gros, des médicaments faisant l'objet :

- d'une autorisation d'importation parallèle accordée par l'ANSM lorsque le médicament bénéficie d'une AMM dans un autre État membre et à la condition que sa composition, sa forme et ses effets thérapeutiques soient identiques à ceux d'une spécialité ayant obtenu une AMM délivrée par l'ANSM ;

- d'une autorisation de distribution parallèle accordée par l'agence européenne du médicament lorsque le médicament bénéficie d'une AMM communautaire et à la condition que sa composition, sa forme et ses effets thérapeutiques soient identiques à ceux d'une spécialité commercialisée en France. La liste des spécialités pharmaceutiques faisant l'objet d'une distribution font l'objet d'une notification émise par l'agence européenne du médicament, publiée sur le site Internet de l'ANSM.

L'augmentation des importations parallèles de médicaments en France

Un certain nombre de grossistes peuvent être tentés d'importer en France des molécules dont le prix de vente dans le pays où elles ont reçu leur AMM reste sensiblement inférieur à celui pratiqué en France. Dans un avis de décembre 2013180(*), l'Autorité de la concurrence rappelait ainsi que « le chiffre d'affaires exprimé en PFHT de la vente de médicaments importés parallèlement en France a triplé ces dernières années, passant d'un peu moins de 5 millions d'euros en 2009 à environ 15 millions d'euros en 2012. »

À titre d'exemple, le grossiste italien BB Farma a été autorisé181(*) le 4 octobre 2019 pour une durée de cinq ans à importer la spécialité Coveram® 5mg/10mg (traitement de l'hypertension), autorisée par les autorités sanitaires grecques. Or cette spécialité est commercialisée au prix de 6,97 euros en Grèce182(*), contre 12,09 euros en France (hors honoraire de dispensation)183(*), soit un différentiel de près de 73,5 %. On observe, d'une façon générale, une recrudescence des demandes d'importation parallèle de médicaments provenant de pays pratiquant des prix de vente inférieurs aux prix français, tels que la Grèce et la Pologne.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Les spécialités commercialisées en France dans le cadre d'une autorisation d'importation n'échappent pas aux risques de rupture de stock. À titre d'exemple, le marché des médicaments contre l'hypertension est « sous tension » à l'heure actuelle, des pénuries ayant affecté en 2019 l'approvisionnement du marché français en Valsartan® et en Irbesartan®. Par effet de domino, ces tensions pourraient se répercuter sur les spécialités faisant l'objet d'une autorisation d'importation parallèle sur lesquelles se reporteraient les prescriptions.

Par conséquent, votre commission a adopté un amendement tendant à étendre aux titulaires d'une autorisation d'importation parallèle les dispositions relatives à l'obligation de constitution d'un stock de sécurité (amendement n° 176).

· Le renforcement de la capacité d'anticipation des pouvoirs publics en cas de suspension ou d'arrêt de la commercialisation d'un MITM :

L'article L. 5124-6 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de l'article 34 du PLFSS pour 2020 adopté par l'Assemblée nationale, continuera de ne contraindre les industriels à informer l'ANSM de leurs décisions de suspension ou d'arrêt de commercialisation que lorsque le médicament concerné est un MITM pour lequel aucune alternative n'est disponible sur le marché français.

Or une telle décision peut avoir des conséquences notables sur la couverture des besoins du marché national quand bien même des alternatives médicamenteuses existeraient déjà. En effet, la disparition non anticipée d'une spécialité essentielle dans l'arsenal thérapeutique peut avoir pour conséquence de faire peser une pression excessive sur les autres spécialités prescrites pour la même indication si celles-ci venaient à devoir couvrir des besoins plus importants sans avoir pu adapter leurs capacités de production en conséquence.

Dans cette logique, votre commission a adopté un amendement tendant à étendre l'obligation d'information de l'ANSM en cas de décision de suspension ou d'arrêt de commercialisation à tous les MITM, qu'il existe ou pas d'alternatives disponibles sur le marché français (amendement n° 178).

Elle a enfin adopté un amendement rédactionnel (amendement n° 179).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 35
Bilan de santé obligatoire
pour les entrées dans l'aide sociale à l'enfance

Objet : Cet article vise à renforcer le bilan de santé réalisé à l'entrée du mineur dans un dispositif de protection de l'enfance et assurer sa prise en charge par l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

A. Une évaluation médicale et psychologique du mineur protégé qui apparait insuffisante et mal appliquée

1. L'évaluation médicale et psychologique, composante obligatoire du projet pour l'enfant

Aux termes de l'article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles, tout mineur bénéficiant d'une prestation d'aide sociale à l'enfance, hors aides financières, ou d'une protection judiciaire doit faire l'objet d'un « projet pour l'enfant ». Refondé et renforcé par loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l'enfant184(*), le projet pour l'enfant est un document destiné à recenser, selon une approche pluridisciplinaire, les besoins de l'enfant protégé, afin de garantir « son développement physique, psychique, affectif, intellectuel et social ».

Construit en cohérence avec les objectifs fixés dans la décision de placement, sous la responsabilité du président du conseil départemental, il comprend la nature et les objectifs des interventions menées pour le mineur protégé, ses parents et son environnement. Il est élaboré en association avec le mineur concerné, dans des conditions qui varient selon son âge et sa maturité, et est remis à ses représentants légaux.

L'évaluation médicale du mineur est une composante obligatoire du projet pour l'enfant, l'article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles disposant que « l'élaboration du projet pour l'enfant comprend une évaluation médicale et psychologique du mineur afin de détecter les besoins de soins qui doivent être intégrés au document. »

Ce projet est régulièrement mis à jour pour tenir compte de l'évolution des besoins fondamentaux du mineur protégé, sur la base d'un rapport effectué tous les ans185(*) par les services de la protection de l'enfance relatif à la situation de l'enfant. Ce rapport est établi après une évaluation pluridisciplinaire du mineur et porte sur sa santé physique et psychique, sur son développement, sa scolarité, sa vie sociale et ses relations avec sa famille et les tiers intervenant dans sa vie. Il permet enfin de s'assurer que le projet pour l'enfant est effectivement mis en oeuvre186(*).

2. Les insuffisances du dispositif actuel au regard des besoins de soins des mineurs protégés

Alors que le code de l'action sociale et des familles impose l'évaluation médicale et psychologique du mineur protégé dans le cadre de l'élaboration du projet pour l'enfant, cette mesure est inégalement appliquée sur le territoire. Des travaux de recherche financés par le Défenseur des droits et le Fonds CMU-C, intitulés L'accès à la santé des enfants pris en charge au titre de la protection de l'enfance : accès aux soins et sens du soin (mars 2016) ont fait état de cette application disparate :

-  la réalisation du bilan de santé à l'arrivée du mineur dans le dispositif de protection n'est systématique que dans 35 % des services départementaux de l'ASE et 53 % des directions territoriales de la PJJ ;

-  44 % des services de l'ASE ne font aucun bilan de santé en cours de placement et seuls 28 % en réalisent un systématiquement.

Réalisation d'un bilan de santé des enfants
lors de leur entrée dans le dispositif

Source : Défenseur des droits et Fonds CMU-C, L'accès à la santé des enfants pris en charge au titre de la protection de l'enfance : accès aux soins et sens du soin (mars 2016), page 74

Nos collègues députés Alain Ramadier et Perrine Goulet indiquent dans leur rapport d'information de juillet 2019 consacré à L'aide sociale à l'enfance187(*) que cette application partielle de l'obligation d'une évaluation médicale et psychologique s'explique essentiellement par des dysfonctionnements dans la prise en charge des mineurs et un manque de moyens pour assurer leur accompagnement. En effet, le rapport fait état d'un manque de temps des éducateurs pour accompagner les enfants chez le médecin, en raison du taux d'encadrement limité des mineurs en particulier dans les foyers. En outre, des dysfonctionnements de l'offre médicale ont été constatés, en particulier des services de la protection maternelle et infantile et de pédopsychiatrie. Enfin, les députés ajoutent que les services de la protection maternelle et infantile (PMI) manquent de moyens et sont accaparés par certaines tâches au détriment des activités de suivi médial. Le rapport émet ainsi une recommandation destinée à renforcer l'accès aux soins des mineurs protégés : « Proposition n° 10 : améliorer la prise en charge médicale des enfants confiés en : généralisant à court terme la prise en charge au forfait des enfants placés auprès des services de l'ASE ; inscrivant le droit à un bilan de santé dès le premier mois de placement au niveau législatif ou réglementaire [...]188(*) ».

En outre, les modalités de l'évaluation médicale et psychologique et sa prise en charge financière ne sont pas unifiées, ce qui complexifie la procédure et contribue à limiter sa réalisation. Cette évaluation est parfois réalisée sous la forme d'une consultation chez un médecin généraliste ou un pédiatre, ou dans le cadre d'un examen de prévention en santé au sein d'un centre d'examen en santé (CES). Dans ces cas, l'évaluation médicale et psychologique est prise en charge par l'assurance maladie. Elle peut aussi être réalisée par les services du conseil départemental, à leur charge, en ayant recours à un médecin de la PMI ou en mobilisant les ressources internes aux établissements de l'ASE, lorsque ceux-ci disposent d'équipes médicales189(*).

L'accès à la santé des mineurs protégés est pourtant essentiel, compte tenu des besoins de ce public particulièrement vulnérable. La Haute Autorité de santé (HAS) a eu l'occasion de le préciser lors de la publication, en 2019, des résultats d'une enquête menée entre 2016 et 2018 sur la bientraitance des enfants et adolescents accueillis dans les établissements de la protection de l'enfance et de la protection de la jeunesse190(*). Selon ces résultats, la moitié des mineurs accueillis ont dans leur dossier des faits ou des risques de maltraitances. L'impact des situations de violences, de maltraitances et d'isolement relationnel qu'ont subies nombre de mineurs protégés conduit à une surreprésentation des troubles psychologiques et du handicap. En outre, quatre mineurs sur dix ont des troubles de la compréhension et 10 % à 20 % d'entre eux sont sujets à une possible altération physique, sensorielle ou cognitive. La HAS souligne donc « la nécessité d'un bilan de santé et d'un bilan psychologique » ainsi que « la nécessité pour les établissements et les professionnels de santé de renforcer la prise en compte de la santé des enfants et des adolescents faisant l'objet d'une mesure de protection ».

Afin de préparer une nouvelle stratégie pour la protection de l'enfance, le Gouvernement a engagé une concertation au premier semestre 2019, organisée en groupes de travail. À l'occasion de la restitution de cette concertation nationale sur l'aide sociale à l'enfance, qui s'est tenue en juin 2019, le rapport du groupe de travail n° 1 « sécuriser les parcours en protection de l'enfance » a émis des recommandations visant à renforcer le suivi médical des mineurs protégés. Il préconise ainsi de « garantir l'accès des enfants et adolescents protégés à la santé et notamment la réalisation systématique de l'évaluation médicale et psychologique obligatoire au moment de l'entrée dans le dispositif de protection, et son actualisation annuelle. »

B. Le dispositif proposé vise à renforcer l'évaluation médicale et à prévoir sa prise en charge par l'assurance maladie

Le présent article propose de remplacer l'évaluation médicale et psychologique du mineur, par « un bilan de santé obligatoirement réalisé à l'entrée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfance » en modifiant l'article L. 223-1-1 du code de l'action sociale et des familles. Il est ajouté que ce bilan devra permettre « d'engager un suivi médical régulier et coordonné » et d'identifier « les besoins de soins permettant d'améliorer l'état de santé physique et psychique de l'enfant ». La rédaction proposée précise expressément que ce bilan sera pris en charge par l'assurance maladie.

Le dispositif proposé s'inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de prévention et de protection de l'enfance 2020-2022, présentée par le ministre Adrien Taquet le 14 octobre dernier.

Le deuxième engagement de cette stratégie, qui vise à « sécuriser les parcours des enfants protégés et prévenir les ruptures » fixe notamment comme objectif de « systématiser le bilan complet de santé des enfants et des adolescents à leur entrée dans les dispositifs de protection et leur accès à un parcours de soins coordonnés. »

Pour atteindre cet objectif, deux mesures sont prévues :

- la première consiste en la « mise en place en 2020 d'une tarification en consultation complexe pour les médecins réalisant le bilan de santé. Ce bilan a vocation à engager un suivi médical régulier des enfants et adolescents protégés, dans le cadre d'un parcours de soins somatiques et psychiques coordonné ». Cette mesure prend ainsi appui sur les dispositions proposées par le présent article ;

- la seconde prévoit « une extension dès 2020 à 10 nouveaux territoires de l'expérimentation au titre de l'article 51 de la LFSS pour 2018 du parcours de soins coordonné ».

L'expérimentation pour un parcours de soins coordonné
des enfants et adolescents protégés

Le ministère des solidarités et de la santé a lancé à l'été 2019 une expérimentation instituant un parcours de soins coordonné pour les mineurs protégés, dans les départements de Loire-Atlantique, de la Haute-Vienne et des Pyrénées-Atlantiques, pour une durée de quatre ans (2019-2022), prolongeable à cinq ans en fonction des premiers résultats de l'expérimentation. Cette expérimentation est prise sur le fondement de l'article 51 de la LFSS pour 2018 qui permet de conduire des expérimentations visant notamment à « optimiser par une meilleure coordination le parcours de santé ainsi que la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ».

L'expérimentation institue ainsi un forfait annuel de prise en charge par enfant protégé, d'un montant de 430 euros, qui permet de financer les mesures suivantes.

1/ Un suivi médical régulier incluant une évaluation médicale et psychologique systématique, annuellement actualisée. Des compléments de rémunération des médecins particulièrement formés à la réalisation de ces évaluations sont prévus pour s'aligner sur la facturation des consultations complexes.

2/ L'accès à une prise en charge somatique et en santé mentale précoce, en prévoyant que le mineur protégé puisse être orienté à la demande de son médecin vers une structure dédiée ou un professionnel libéral formé à la protection de l'enfance.

3/ La mobilisation et la formation de professionnels, en particulier des professionnels de santé pour renforcer le soutien dans la prise en charge des mineurs.

L'objectif est de toucher 100 % des enfants placés et 30 % des enfants protégés sans placement, ce qui représente une population cible de 7 047 mineurs dans les trois départements désignés.

Source : Arrêté du 3 juin 2019 relatif à l'expérimentation pour un parcours de soins coordonné des enfants et adolescents protégés

La modification proposée entend renforcer et clarifier les modalités de recours au bilan de santé. D'une part, selon l'annexe 9 du PLFSS, la rédaction proposée permettra de clarifier la nécessité de conduire un examen de santé complet pour les mineurs protégés, en indiquant explicitement que celui-ci doit être réalisé à l'entrée dans le dispositif de protection de l'enfance. La précision indiquant que ce bilan « permet d'engager un suivi médical et régulier » doit en outre permettre de renforcer l'accompagnement médical du mineur protégé, déjà prévu par la loi.

La modification proposée clarifie également la modalité de prise en charge du bilan de santé, en prévoyant explicitement son financement par l'assurance maladie. Le bilan de santé sera ainsi pris en charge par l'assurance maladie quel que soit le praticien qui la réalise, médecin de ville ou médecin des services de la PMI. Cette consultation sera facturable par le médecin en une seule fois pour chaque enfant protégé adressé par le conseil départemental.

En outre, la terminologie retenue de « bilan de santé » et la mention explicite de la prise en charge par l'assurance maladie reflètent le souhait du Gouvernement, comme l'indique l'annexe 9 du PLFSS, de mettre en place une nouvelle tarification du bilan de santé en tant que consultation complexe, au regard de la vulnérabilité des enfants protégés et des pathologies qu'ils sont susceptibles de présenter. La ministre des solidarités et de la santé demanderait ainsi à l'UNCAM191(*) l'ouverture de négociations pour créer, au plus tard le 1er janvier 2021, une nouvelle consultation complexe à 46 euros pour ce bilan de santé192(*).

À titre d'exemple, les trois consultations obligatoires du nourrisson donnant lieu à certificat ou la consultation annuelle de suivi de l'enfant autiste sont considérées comme des consultations complexes et facturées à hauteur de 46 euros193(*).

L'évaluation préalable annexée au PLFSS estime que 110 000 consultations complexes devraient être réalisées chaque année à compter de 2021. L'impact sur les finances de la sécurité sociale serait donc nul pour 2020 et représenterait une dépense sur l'ONDAM « soins de ville » à hauteur de 5 millions d'euros par an pour les années 2021, 2022 et 2023.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cinq amendements.

D'une part, elle a adopté deux amendements identiques du rapporteur général et de M. Isaac-Sibille visant à préciser que le bilan de santé comporte un volet de prévention.

D'autre part, elle a adopté trois amendements identiques de Mme Anthoine, Mme Firmin Le Bodo et M. Quatennens indiquant que le bilan de santé « est réalisé, dès le début de la mesure, pour tous les enfants accompagnés par l'aide sociale à l'enfance ou par la protection judiciaire de la jeunesse ». Il s'agit d'un amendement de précision, les enfants entrant dans un dispositif de protection de l'enfance, ASE ou protection judiciaire de la jeunesse, étant déjà suivis par un « projet pour l'enfant » dans le cadre duquel se déroulera le bilan de santé.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Alors que les enfants accueillis dans des dispositifs de protection de l'enfance présentent une grande vulnérabilité, il est nécessaire de renforcer leur évaluation et leur suivi médical. Votre rapporteure a eu notamment l'occasion de constater ces vulnérabilités lors des travaux de la mission commune d'information sur les violences sexuelles commises sur les mineurs par des majeurs dans le cadre de leurs fonctions, qu'elle a présidée au premier semestre 2019194(*).

La mesure proposée permet de clarifier le caractère obligatoire du bilan de santé et de prévention et de préciser qu'il doit être réalisé dès l'arrivée du mineur dans le dispositif de protection de l'enfant et permettre d'engager un suivi médical régulier. Son financement par l'assurance maladie, quel que soit le professionnel qui réalise ce bilan, est de nature à augmenter sa réalisation sans faire peser de charges supplémentaires sur les conseils départementaux. Sa classification en consultation complexe incitera en outre les médecins à assurer un bilan plus complet des mineurs concernés.

Néanmoins, cette mesure ne lèvera pas toutes les difficultés expliquant le faible recours actuel à l'évaluation médicale et psychologique prévue par la loi. Elle doit donc s'inscrire dans une évolution profonde des moyens et du suivi des mineurs pris en charge par l'aide sociale à l'enfance. Votre rapporteure sera donc attentive à la mise en oeuvre de la stratégie nationale de prévention et de protection de l'enfance 2020-2022, qui a pour objectif d'améliorer l'accompagnement des enfants protégés et de sécuriser leur parcours.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 35 bis (nouveau)
Protocole de coopération nationale pour améliorer
la protection maternelle et infantile

Objet : Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement, permet de mettre en place un protocole de coopération nationale entre médecins et infirmiers puériculteurs de la protection maternelle et infantile pour renforcer les bilans de santé des enfants de 3 et 4 ans.

I - Le dispositif proposé

1. Les protocoles de coopération entre professionnels de santé

Aux termes de l'article L. 4011-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé travaillant en équipe peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération pour mieux répondre aux besoins des patients. Par des protocoles de coopération, ils opèrent entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de prévention ou réorganisent leurs modes d'intervention auprès du patient.

Institués par la loi « HPST » du 21 juillet 2009195(*), ces protocoles font l'objet d'un nouveau cadre juridique depuis la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé196(*). Ils sont rédigés par les professionnels de santé et encadrés par des exigences de qualité et de sécurité définies par décret pris après avis de la Haute autorité de santé (HAS).197(*) Les procédures applicables à ces protocoles varient selon qu'ils sont conclus à l'échelle nationale ou, de manière expérimentale, à l'échelle locale.

Concernant les protocoles nationaux, qui font l'objet de la mesure proposée par le présent article, leur liste est proposée par un comité national des coopérations interprofessionnelles. Ce comité, composé de représentants de l'assurance maladie, de la HAS, des ministères concernés et des ARS, apporte un appui aux professionnels dans l'élaboration du protocole, émet un avis sur son financement et en assure le suivi et l'évaluation afin de se prononcer sur son éventuelle pérennisation.

Des dérogations au droit commun sont autorisées pour le financement de ces protocoles lorsque leur mise en oeuvre le nécessite. Dans ce cas, un collège des financeurs émet un avis sur l'opportunité d'un tel financement dérogatoire.

Un arrêté ministériel pris après avis de la HAS est nécessaire pour autoriser la mise en oeuvre du protocole au niveau national. Les professionnels peuvent ensuite adhérer au protocole par le biais d'une déclaration à l'ARS dont ils relèvent.

2. Permettre la conclusion d'un protocole entre professionnels de la PMI pour améliorer les bilans de santé des jeunes enfants

À l'occasion de l'examen des dispositions relatives aux protocoles de coopération figurant dans la loi « santé », les services du ministère des solidarités et de la santé avaient indiqué au rapporteur Alain Milon que de nouveaux protocoles nationaux étaient envisagés, notamment pour la réalisation des bilans de santé des enfants de 3 à 4 ans par les services départementaux de la PMI par un infirmier puériculteur en coopération avec un médecin198(*).

Le présent article modifie l'article L. 4011-3 du code de la santé publique relatif aux protocoles nationaux.

· Le complète les dérogations prévues pour le financement de ces protocoles, afin d'y ajouter les règles de remboursement par l'assurance maladie des examens médicaux obligatoires de la femme enceinte, du futur père et des enfants de moins de dix-huit ans lorsqu'ils sont pratiqués dans une consultation du service de la PMI. Le financement dérogatoire pourra concerner les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l'assurance maladie.

Selon l'exposé des motifs et les informations communiquées à votre rapporteure par le ministère des solidarités et de la santé, le protocole envisagé par le Gouvernement portera sur la coopération entre infirmiers puériculteurs et médecins employés par les services de PMI, pour la réalisation d'examens dans le cadre des bilans de santé des enfants de 3 à 4 ans. Les financements dérogatoires permis par la conclusion du protocole concerneront les actes que les infirmiers puériculteurs réaliseront par délégation. Ils pourront ainsi être pris en charge par l'assurance maladie dans les mêmes conditions que s'ils avaient été réalisés par un médecin, alors que l'intervention des infirmiers puériculteurs de la PMI dans le cadre de ces examens reste aujourd'hui à la charge des conseils départementaux.

La visite médicale des enfants âgés de 3 à 4 ans fait partie des vingt examens obligatoires chez l'enfant de moins de dix-huit ans199(*). Ces vingt examens portent sur la surveillance de la croissance staturo-pondérale de l'enfant, de son développement physique, psychoaffectif et neuro-développemental, le dépistage des troubles sensoriels, la pratique ou la vérification des vaccinations et la promotion des comportements et environnements favorables à la santé. Parmi ces examens, ceux réalisés avant les six ans de l'enfant peuvent être faits par un médecin d'une consultation de protection maternelle et infantile. Dans ce cas, ils sont remboursés par l'assurance maladie au conseil départemental.

L'article 13 de la loi du 26 juillet 2019 pour une école de la confiance200(*) a précisé que cette visite médicale devrait être effectuée à l'école maternelle et réalisée de préférence par les services de la PMI. Elle s'inscrit dans le cadre de l'abaissement de l'âge de la scolarisation obligatoire à 3 ans institué par cette loi. Aux termes de l'article L. 541-1 du code de l'éducation, dans sa version à venir au 1er septembre 2020, « une visite est organisée à l'école pour tous les enfants âgés de trois ans à quatre ans. Cette visite permet notamment un dépistage des troubles de santé, qu'ils soient sensoriels, psycho-affectifs, staturo-pondéraux ou neuro-développementaux, en particulier du langage oral. Elle est effectuée par les professionnels de santé du service départemental de protection maternelle et infantile [...]. Lorsque le service départemental de protection maternelle et infantile n'est pas en mesure de la réaliser, la visite est effectuée par les professionnels de santé de l'éducation nationale. » Les parents pourront toujours faire réaliser cette visite chez le médecin traitant de l'enfant et fournir un certificat pour dispenser leur enfant de la visite réalisée à l'école maternelle.

· Les , , et du présent article procèdent à des coordinations pour tirer les conséquences de la modification proposée.

II - La position de la commission

Votre commission a eu l'occasion d'apprécier l'intérêt des protocoles de coopération interprofessionnelle à plusieurs reprises. Dans leur rapport consacré à l'évaluation de ces protocoles de coopération en 2014, nos collègues Alain Milon et Catherine Génisson avaient considéré qu'ils constituaient un mode d'organisation intéressant, malgré la complexité de leur mise en oeuvre201(*).

A l'occasion de l'examen de la loi « santé » au premier semestre 2019, votre commission avait en outre accueilli favorablement les dispositions visant à réviser le cadre juridique des protocoles de coopération.

Votre rapporteure est donc favorable à la mesure proposée qui permettra aux professionnels de santé, au sein des services de la PMI, de mieux répartir leurs tâches et d'assurer leur remboursement par l'assurance maladie lors de la réalisation des visites médicales pour les enfants de 3 à 4 ans, essentielles pour la prévention et la santé dès le plus jeune âge.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 36
Mesures en faveur de l'installation des jeunes médecins

Objet : Cet article complète ou ajuste les mesures incitatives à l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées, notamment en introduisant, à titre provisoire, une exonération de cotisations sociales pour les praticiens s'installant dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme et en réunissant en un seul contrat les quatre dispositifs actuels d'aide à l'installation des jeunes praticiens (contrats PTMG, PTMA, PTMR et PIAS).

I - Le dispositif proposé

A. La création, à titre expérimental, d'une incitation financière à l'installation rapide des jeunes médecins dans les zones sous-denses

· Le 1° du I insère au sein du code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-5-19 qui crée une nouvelle aide en faveur de l'installation des jeunes médecins dans des zones sous-dotées, dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme.

Cette mesure incitative vise à remédier au décalage constaté entre les aspirations à l'installation en libéral et la réalité des choix des jeunes praticiens, mis en évidence par une récente enquête du conseil national de l'ordre des médecins sur l'installation des jeunes médecins : si 75 % des internes envisagent ce mode d'exercice, dans les faits seuls 12 % des nouveaux inscrits à l'Ordre des médecins en 2018 exercent en libéral quand 62 % sont salariés (cf. graphe ci-après) ; le nombre de primo-inscrits installés à cinq ans atteint 35 %.

Mode d'exercice des nouveaux inscrits à l'Ordre des médecins

Source : Atlas de la démographie médicale 2018, Cnom, 17 avril 2019

· L'aide instaurée équivaut à la prise en charge de l'ensemble des cotisations sociales (maladie, vieillesse, famille, invalidité-décès) au titre des revenus tirés des honoraires conventionnels (dans la limite de 80 000 euros202(*)) pendant les 24 premiers mois d'activité, au-delà de la participation de l'assurance maladie déjà prévue par la convention médicale.

Elle est réservée aux médecins exerçant en secteur 1 ou dans un dispositif conventionnel de maîtrise des dépassements d'honoraires (Optam203(*)), dans des territoires qui seront définis par arrêté.

L'aide sera attribuée automatiquement sans démarche particulière et sera déduite des cotisations dues lors de la déclaration de revenus. En effet, d'après le III de l'article L. 162-5-19 ainsi créé, l'aide sera versée par les caisses d'assurance maladie aux Urssaf204(*) et caisses générales de sécurité sociale et viendra en déduction du montant des cotisations appelées. Pour les médecins en contrat Optam, l'aide sera plafonnée au niveau de celle versée aux praticiens en secteur 1 pour ne pas les favoriser dès lors que la prise en charge de droit commun est aujourd'hui plus faible.

La prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé par l'assurance maladie représente en 2018, pour les médecins en secteur 1, une aide moyenne de 16 119 euros par praticien, et une dépense totale de 1,33 milliard d'euros pour près de 83 000 médecins concernés.

D'après l'étude d'impact, le montant de l'aide complémentaire instaurée par cet article représenterait environ 42 000 euros sur deux ans, soit 15 000 euros supplémentaires par rapport aux prises en charge de cotisations actuelles par l'assurance maladie.

Elle pourra se cumuler avec le dispositif prévu par la convention médicale de 2016 en faveur de l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses, en l'occurrence le contrat d'aide à l'installation des médecins (CAIM) qui offre une aide forfaitaire (jusqu'à 50 000 euros) pour les médecins s'installant dans une zone sous-dotée, à condition d'y exercer pendant cinq ans. 963 CAIM ont été signés au 10 septembre 2019.

· L'étude d'impact évalue le coût de la mesure à 4 millions d'euros par an en 2020 et 8 millions d'euros par an à compter de 2021, en prenant l'hypothèse de 500 bénéficiaires, soit une cible de 50 % des médecins s'installant en zone d'intervention prioritaire dans un délai de trois ans suivant leur diplôme (contre un tiers aujourd'hui).

· Le III rend ces dispositions applicables aux médecins s'installant jusqu'au 31 décembre 2022, tout en prévoyant leur pérennisation possible après une évaluation de leur impact pour les zones sous-dotées présentée au Parlement, au plus tard six mois avant cette date.

B. Des adaptations du régime des cotisations sociales des praticiens destinées à lisser des effets de seuils

1. Concernant le régime simplifié ouvert par la LFSS pour 2019 aux médecins effectuant des remplacements en libéral à titre accessoire

· L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a créé un régime simplifié de déclaration et de paiement des cotisations sociales pour les médecins salariés ou les étudiants « non thésés » effectuant, à titre accessoire, une activité de remplacement en libéral, sous réserve que la rémunération issue de cette activité soit inférieure à un certain seuil fixé par décret, qui sera de 19 000 euros.

Cette mesure doit entrer en vigueur au 1er janvier 2020. Elle vise à remédier au caractère dissuasif du régime actuel pour des praticiens aujourd'hui tenus de s'affilier au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) dont relèvent les professionnels libéraux.

· Le 2° du I complète l'article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale, issu de la LFSS pour 2019, afin de prévoir la possibilité de continuer à bénéficier du régime simplifié en cas de dépassement du seuil de revenus, en acquittant des cotisations et contributions complémentaires.

Alors que le régime simplifié prévoit l'application d'un taux global pour les revenus inférieur au seuil, le taux des cotisations complémentaires serait égal à celui qui aurait été acquitté dans le régime de droit commun, afin d'assurer une égalité de traitement entre praticiens.

2. Concernant la cotisation forfaitaire de retraite complémentaire

· En application de l'article L. 645-2 du code de la sécurité sociale, le financement des régimes de prestations complémentaires de vieillesse (PCV) propres aux médecins, aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi qu'aux directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales non médecins, est assuré par une cotisation forfaitaire annuelle obligatoire, distincte selon les régimes, dont le montant est fixé par décret. Pour les médecins, cette cotisation est de 5 073 euros, prise en charge aux deux tiers par l'assurance maladie pour ceux en secteur 1.

· Le 3° du I insère au sein du code de la sécurité sociale un nouvel article L. 645-2-1 qui ouvre des dérogations au versement de cette cotisation forfaitaire, dont le montant peut s'avérer lourd pour des médecins percevant de faibles revenus :

- d'une part, une cotisation proportionnelle aux revenus issus de l'activité de remplacement s'appliquerait par défaut aux praticiens relevant du régime simplifié ouvert par la LFSS pour 2019 et ajusté par cet article pour lisser les effets de seuil (cf. ci-dessus) ;

- d'autre part, les médecins conventionnés ne relevant pas de ce régime simplifié pourront opter pour une cotisation proportionnelle à leurs revenus. D'après l'étude d'impact, son taux pourrait être de 9 %, plafonné à 5 073 euros, ou de 3 %, plafonné à 1 691 euros après prise en charge par l'assurance maladie pour ceux en secteur 1.

C. La fusion des contrats d'aide à l'installation des jeunes praticiens

1. Une superposition de dispositifs souffrant d'un déficit de lisibilité et d'attractivité

· Depuis sept ans, trois lois de financement de la sécurité sociale ont institué des dispositifs contractuels entre les agences régionales de santé (ARS) et les praticiens visant à favoriser l'installation des médecins libéraux dans les zones sous-dotées, principalement en leur offrant une garantie de revenu sécurisant leur début d'activité.

Quatre types de contrat se superposent aujourd'hui, dont les modalités sont retracées dans le tableau ci-après.

Dans un rapport d'évaluation des aides à l'installation des jeunes médecins remis en septembre 2019, le Docteur Sophie Augros, déléguée nationale à l'accès aux soins, a relevé la faible attractivité de ces contrats.

· S'agissant du PTMG, 1 208 contrats ont été signés entre septembre 2013 et mai 2019, soit un rythme d'environ 200 par an.

L'entrée dans le droit commun conventionnel, depuis le 29 octobre 2017, de l'avantage supplémentaire maternité (ASM)205(*) a réduit l'attractivité des aides proposées à ce titre puisqu'aucun cumul de ces avantages n'est possible.

L'avantage principal réside dans la garantie de revenu : d'après une étude auprès des ARS conduite par le Dr Augros, celle-ci est mobilisée au moins une fois dans 85 % des cas, sur l'ensemble de la durée du contrat PTMG (soit deux ans), tandis que la garantie maternité a été mobilisée pour 20 % des contrats et la garantie maladie pour 7 %.

L'effet est d'abord rassurant surtout la première année, alors que l'enquête du Cnom précitée révèle que pour 59 % des internes et 43 % des remplaçants le risque économique est perçu comme un frein à l'installation. La garantie permet en outre de limiter