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Proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification

10 février 2021 : Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ( rapport - première lecture )

CHAPITRE IV

SIMPLIFICATION DE LA GOUVERNANCE
DANS LES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ

Article 5
Revalorisation de la place du service et le rôle du chef de service

Cet article propose de refonder la gouvernance médicale de l'établissement public de santé, dont le code de la santé publique ne prévoit que l'organisation en pôles d'activités, en valorisant le rôle du chef de service. La commission se montre globalement favorable à cet article, mais lui a apporté d'importantes modifications visant à clarifier les compétences entre pôle et service et à rendre plus effective la délégation de gestion hospitalière.

I - Une attente forte des praticiens hospitaliers : la revalorisation du rôle du chef de service

A. La gouvernance médicale des établissements publics de santé : une demande forte des praticiens d'une responsabilité accrue des unités de soins

L'organisation interne d'un établissement public de santé obéit à plusieurs règles dont les principes figurent à l'article L. 6146-1 du code de la santé publique (CSP). Il y est notamment prévu que le directeur d'établissement définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement, après avis du président de la commission médicale d'établissement (CME). Laissée à la libre appréciation des autorités gestionnaire et médicale de l'établissement, la répartition des activités en pôles respecte, sans qu'elle y soit tenue, un principe de continuité de soins ou de cohérence médicale.

Ces pôles d'activité sont eux-mêmes composés de services, départements et structures dont la vocation peut être soit :

- soignante, quand l'activité de ces structures est à dominante médicale ou chirurgicale ;

- médico-technique, quand l'activité de ces structures vient en soutien des premières (essentiellement des structures de pharmacie, de biochimie ou de bactériologie).

La nomination des chefs de pôle, pour une période de quatre ans renouvelable, revient au directeur d'établissement, sur proposition du président de la CME. En raison du statut de praticien hospitalier (PH), qui leur assure l'indépendance de leur pratique, le directeur d'établissement est dépourvu d'autorité hiérarchique sur les chefs de pôle, dont l'action au sein de l'établissement est définie par un contrat de pôle. Ce document, cosigné par le directeur, le chef de pôle et le président de la CME, précise les objectifs du pôle et atteste leur conformité avec le projet médical de l'établissement.

Il est également prévu que le chef de pôle organise la concertation interne et favorise le dialogue avec l'ensemble des personnels du pôle.

Les structures internes au pôle ne font l'objet, à l'heure actuelle, que de peu de dispositions réglementaires. L'article R. 6146-4 précise que la nomination des « responsables de structure interne, services ou unités fonctionnelles des pôles d'activité clinique ou médico-technique », autrement dit des chefs de service, obéit aux mêmes formes que celle des chefs de pôle et l'article R. 6146-9 prévoit que les missions et les responsabilités des chefs de service sont définies par un projet de pôle, élaboré par le chef de pôle à l'issue d'une concertation interne. Le reste des dispositions régissant l'organisation interne des structures médicales de l'établissement est renvoyé à son règlement intérieur.

La consécration du pôle d'activité comme maillon matriciel de l'hôpital public, initiée au début des années 2000 et achevée en 2007, a découlé de l'exigence de retenir, pour permettre une certaine déconcentration de la gestion tout en garantissant la liberté d'organisation de l'hôpital, un échelon intermédiaire entre le service et la direction. De l'avis général des directions d'établissement, la pertinence du pôle d'activité comme maille organisationnelle n'a jamais été discutée : tant la concertation des conférences hospitalières de 201341(*) que le rapport du professeur Olivier Claris se sont faits l'écho de cette appréciation constante.

C'est s'agissant de la maille décisionnelle que des améliorations potentielles ont été identifiées par le rapport Claris, dont les deux principales sont :

- le repositionnement du service de soins, niveau de référence pour les équipes soignantes comme pour les patients, au centre de la gouvernance de l'établissement ;

- l'approfondissement de la délégation de gestion aux pôles et aux services, dont votre rapporteur a compris qu'elle était insuffisamment pratiquée et engendrait à l'heure actuelle d'importants blocages tels « la lourdeur des circuits de décision, l'absence de réponses, le manque de temps et de moyens, l'absence de légitimité ».

Sur ces deux sujets, le rapport Claris a pris des positions très fortes. Aux termes d'un sondage organisé par la mission, il apparaît que 65 % des personnels hospitaliers (et plus particulièrement, 80 % des praticiens) estiment que les services n'ont pas trouvé de voie d'expression au sein des pôles et qu'à ce titre, « le binôme chef de service-cadre de proximité est ressenti de manière quasi-unanime comme l'attelage managérial majeur qu'il est indispensable de reconnaître et d'installer en proximité ».

De même, la mission a préconisé que la délégation de gestion au profit des chefs de pôle soit plus marquée dans les domaines de la gestion des ressources humaines, des investissements courants et de la disposition d'une enveloppe de dépenses de fonctionnement négociée annuellement.

B. Le présent article 5 traduit en termes législatifs l'une des propositions du rapport Claris

Dans sa version initiale, le présent article 5 précisait l'article L. 6146-1 du CSP en indiquant qu'au sein des pôles d'activité, les services constitueraient « l'échelon de référence en matière de qualité et de sécurité des soins, d'encadrement des équipes, des internes et étudiants en santé et de la qualité de vie au travail ».

La fonction de chef de service était par ailleurs élevée au rang législatif, ainsi que son association à la définition de la « stratégie médicale et aux projets d'évolution de l'organisation de l'établissement ».

Un amendement de réécriture globale de la rapporteure de l'Assemblée nationale, adopté en commission des affaires sociales, a apporté d'importantes précisions au dispositif :

- plutôt que de compléter l'article du CSP relatif aux pôles d'activité, l'article 5 tel qu'adopté par l'Assemblée nationale codifie la mesure dans un article à part ;

- en application de la recommandation du rapport Claris, le principe d'une collaboration étroite du chef de service avec le cadre de santé est inscrit dans la loi. Aux termes du décret du 26 décembre 201242(*), le cadre de santé appartient un corps de fonctionnaires hospitaliers et exerce, dans la grande majorité des cas, les fonctions d'encadrement infirmier du service ;

- il précise également le mode de nomination du chef de service qui, contrairement au chef de pôle, devrait être nommé par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de CME, afin d'assurer la stricte égalité décisionnelle des deux autorités. Cette décision serait prise après l'avis du chef de pôle et à l'issue d'une concertation des personnels affectés dans le service ;

- il détaille les modalités de l'association du chef de service et du cadre de santé à la politique médicale de l'établissement en précisant les termes de la version initiale : le projet d'établissement et le projet de gouvernance et de management participatif, ce dernier étant issu de l'article 11 de la présente proposition de loi, seraient désormais discutés avec leur concours. Cette précision est particulièrement bienvenue dans la mesure où elle répond à l'un des constats du rapport Claris, qui indiquait que les chefs de service étaient majoritairement insatisfaits de leur niveau d'information sur le projet d'établissement ;

- dans la déclinaison de la politique d'établissement à l'échelon du pôle, l'article 5 précise l'association du chef de service par le chef de pôle et prévoit la possibilité pour ce dernier de lui déléguer sa signature pour la mise en oeuvre du contrat de pôle ;

- enfin, en lien avec la compétence attribuée au chef de pôle à son échelon, le chef de service « participerait » à la concertation interne et favoriserait le dialogue avec l'encadrement et les personnels médicaux et paramédicaux du service.

L'Assemblée nationale a par ailleurs apporté, en séance publique, plusieurs modifications rédactionnelles à cet article.

II - La commission favorable à l'adoption de cet article, sous réserve d'indispensables précisions quant aux conflits de compétences potentiels entre le pôle et le service

A. Un renforcement bienvenu du rôle du chef de service, à condition de mieux clarifier ses prérogatives au sein du pôle

Votre rapporteur se montre très favorable à l'intention de l'article 5 qui, particulièrement après les modifications apportées par l'Assemblée nationale, clarifie le rôle du chef de service dans le sens souhaité par la grande majorité des praticiens hospitaliers. Il signale néanmoins quelques faiblesses de sa rédaction, qui risquent de rendre le dispositif partiellement inopérant.

D'une part, les modalités de nomination du chef de service, telles que précisées par l'amendement de réécriture de la rapporteure de l'Assemblée nationale, font courir aux autorités concernées (directeur d'établissement et président de CME) un risque de blocage. Bien que sensible à l'idée d'une décision conjointe de l'autorité gestionnaire et de l'autorité médicale, qui matérialise l'une des revendications fortes du Ségur de la santé sur la « remédicalisation » de la gouvernance hospitalière, votre rapporteur estime préférable d'éviter les conflits potentiels en prévoyant la décision du directeur d'établissement en dernier recours.

Par ailleurs, conditionner la nomination du chef de service à la concertation des personnels affectés dans ce service, qui tente de donner un vernis démocratique à la désignation d'une autorité fonctionnelle, ne paraît pas opportun en ce que cela alourdirait la procédure et donnerait un poids non justifié aux personnels du service affectés de façon temporaire.

Aussi, votre commission a adopté un amendement COM-87 de votre rapporteur traduisant ces modifications.

D'autre part, plusieurs acteurs auditionnés par votre rapporteur, médicaux et administratifs, ont exprimé leurs inquiétudes quant aux ambiguïtés qu'introduisait l'article 5 sur les compétences du chef de service par rapport à celles du chef de pôle.

À ce stade, et sans présumer des dispositions réglementaires qui en détailleront le contenu, il paraît simplement souhaitable de sécuriser la compétence des chefs de service sur les domaines que l'article 5 leur réserve, en la rendant explicitement exclusive. Cette exclusivité doit également s'entendre du rôle qu'attribue le présent article au chef de service en termes de concertation interne, et ce d'autant plus que le rapport des conférences hospitalières de 2013 avait déploré des « modalités de concertation et consultation internes aux pôles souvent insatisfaisantes, le lien entre les responsables de pôles et l'ensemble des personnels étant perçu comme insuffisant ».

Votre commission a adopté un amendement COM-86 de votre rapporteur en conséquence.

Enfin, votre rapporteur a jugé utile d'approfondir les dispositions de l'article qui précisent le degré d'association du chef de service aux différents projets définitoires de la stratégie de l'établissement, en y ajoutant le projet médical partagé (PMP) élaboré dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT). Cette proposition comblerait une lacune pointée par le rapport Claris, selon lequel le niveau d'information des praticiens hospitaliers sur le PMP est jugé par ces derniers particulièrement insuffisant.

C'est le sens de l'amendement COM-88 qu'a adopté votre commission.

B. La nécessité de porter au niveau législatif le cadre supérieur de santé

Le présent article 5, en consacrant le chef de service au niveau législatif, en a fait de même avec le cadre de santé paramédical, qui n'avait jusqu'à présent qu'une existence réglementaire. Votre rapporteur, qui ne doute pas que cette introduction nécessitera quelques aménagements ultérieurs, prend acte de cette nouvelle égalité de traitement ménagée par la loi entre le corps médical et le corps paramédical. Il est par ailleurs tout à fait profitable que le cadre de santé du service soit associé, au même titre que le chef de service, à la définition du projet d'établissement.

En toute cohérence, et compte tenu des remarques faites à votre rapporteur par plusieurs collectifs d'acteurs hospitaliers, il semble nécessaire d'en faire de même avec le cadre supérieur de santé, qui appartient au même corps que le cadre de santé et qui exerce ses fonctions à l'échelle du pôle. Ainsi, l'amendement COM-86 adopté par votre commission prévoit que le cadre supérieur de santé soit étroitement associé à la discussion du contrat de pôle et joue un rôle actif dans la concertation interne du pôle.

C. Un grand absent de l'article 5 : l'approfondissement de la délégation de gestion aux pôles

Malgré leur satisfaction quant au dispositif de l'article 5, les directeurs d'établissement auditionnés ont déploré que la seconde recommandation du rapport Claris relative à la gouvernance médicale - à savoir la poursuite de la délégation de gestion au sein de l'établissement - n'ait fait l'objet d'aucune traduction dans la présente proposition de loi.

Il semble à votre rapporteur que l'article 5 pourrait accompagner ce mouvement souhaitable en matière de gestion hospitalière par deux dispositions :

- la première favoriserait la délégation verticale, en tenant compte de la préconisation du rapport Claris, qui souhaite « engager une démarche affirmée de délégation aux pôles volontaires » sur les champs suivants : gestion des ressources humaines, gestion des petits investissements courants, gestion d'une enveloppe budgétaire annuellement allouée ;

- la seconde se concentrerait sur la délégation horizontale, en prévoyant l'obligation, là où le droit actuel se contente d'une faculté, pour les conventions constitutives de GHT de mettre en place des pôles d'activités interétablissements.

Le même amendement COM-86 prévoit deux dispositions en ce sens.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 bis
Définition du projet médical

Cet article propose de définir le contenu du projet médical d'établissement, qui ne fait pour l'heure l'objet de presque aucune mention dans la loi. La commission approuve cette initiative mais a souhaité la compléter en précisant que son élaboration relève de la commission médicale d'établissement et que son contenu ne puisse aller à l'encontre des projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire.

I - Une consécration législative du projet médical d'établissement

Les orientations stratégiques de tout établissement public de santé donnent lieu à la rédaction d'un document général, dénommé projet d'établissement, qui fait l'objet d'une délibération du conseil de surveillance et que chaque professionnel de santé exerçant dans l'établissement s'engage à respecter.

L'article L. 6143-2 détaille ses composantes. Son noyau est d'abord constitué d'un projet médical et d'un projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques qui, ensemble, définissent le projet de prise en charge des patients. À ces côtés, figurent un projet psychologique et un projet social.

Dans sa version actuelle, le code de la santé publique (CSP) détaille le contenu du projet social mais, de façon surprenante, passe le projet médical à peu près sous silence, sauf une brève mention à l'article L. 6143-2-2 qui prévoit que ce dernier doit comprendre un volet « activité palliative des pôles ou structures internes ».

Un amendement de la rapporteure de l'Assemblée nationale, adopté en séance publique, remédie à cette lacune par l'insertion d'un article additionnel, prévoyant que le projet médical de l'établissement :

- définit les objectifs stratégiques d'évolution de l'organisation des filières de soins en tenant compte des besoins de la population ;

- définit les objectifs d'amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients ;

- définit l'articulation des parcours et des filières de soins avec les autres établissements de santé, les établissements médico-sociaux, les professionnels de santé libéraux, notamment ceux exerçant au sein d'équipes de soins primaires ou de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ;

- pour le cas des centres hospitaliers universitaires (CHU), définit l'articulation avec les objectifs stratégiques en matière de recherche.

II - La commission favorable, sous réserve de préciser les modalités de l'élaboration du projet médical afin d'y associer les praticiens hospitaliers

Bien que votre rapporteur approuve l'intention de cet article additionnel, il est contraint de constater que son dispositif ne propose une nouvelle fois qu'une traduction très édulcorée des attentes des professionnels de santé. Il rappelle à ce titre que le rapport du professeur Claris a fait du projet médical d'établissement l'un des principaux supports de la revendication forte des praticiens hospitaliers à l'issue du premier confinement du printemps 2020 : la « remédicalisation » de la gouvernance hospitalière.

A. L'association nécessaire de la commission médicale d'établissement à l'élaboration du projet médical

Il est regrettable que l'opportunité offerte par l'adoption du présent article 5 bis n'ait pas été saisie pour traduire certaines de ses propositions en la matière. La principale d'entre elles concerne l'élaboration du projet médical, que l'article L. 6143-7-3 attribue au directeur d'établissement et au président de la commission médicale d'établissement (CME). L'article R. 6144-1 du CSP prévoit une consultation de la CME.

Afin d'associer plus étroitement les praticiens à l'élaboration du projet médical, le rapport suggère que ce dernier soit conçu, en étroite association avec le directeur, par les membres de la CME, puis soumis au directoire. Après délibération, le directeur et le président de la CME pourraient demander à la commission de compléter ou de modifier le projet d'établissement. Cette dernière adopterait un projet final en conséquence, lequel serait de nouveau proposé au directoire.

Un amendement COM-89 de votre rapporteur, adopté par votre commission, introduit cette modification.

Par ailleurs, le présent article 5 bis a introduit une disposition particulièrement intéressante en intégrant au projet d'établissement l'association des autres établissements de santé ou médico-sociaux ainsi que des CPTS. Bienvenue dans son esprit, cette disposition est potentiellement concurrente avec celles qui régissent la définition du projet médical partagé (PMP) du groupement hospitalier de territoire (GHT), dont votre rapporteur rappelle qu'il doit rester le lieu privilégié de l'articulation des parcours de soins entre acteurs de santé à l'échelon d'un territoire. Aussi, s'il paraît souhaitable que le projet médical d'établissement aborde les questions de partenariat entre établissements et acteurs de santé, il est important que son contenu ne contredise pas le PMP auquel ce même établissement est par ailleurs partie.

C'est l'objet du même amendement COM-89 de votre rapporteur, adopté par votre commission.

B. Un oubli dommageable : le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

L'autre occasion manquée de cet article 5 bis est le silence maintenu sur la composante infirmière et médico-technique du projet d'établissement, dont l'article L. 6143-2 prévoit pourtant qu'elle doit faire l'objet d'un projet distinct.

À ce titre, votre rapporteur estime que, malgré le progrès que représente la consécration législative du projet médical, la formulation très large de l'article 5 bis (qui lui attribue les orientations stratégiques en matière de soins et de moyens médico-techniques) comporte le risque d'une absorption du projet de soins infirmiers par ce dernier et, en conséquence, d'une tension potentielle entre les différentes professions de santé de l'établissement.

Le rapport du professeur Claris avait par ailleurs fait état de cette étanchéité, qui menait les cadres de santé à ne pas se sentir majoritairement impliqués dans le projet médical et, réciproquement, les praticiens à se sentir écartés du projet de soins infirmiers.

Ainsi, le même amendement COM-89 de votre rapporteur, adopté par la commission, prévoit d'associer le projet de soins infirmiers aux missions que le présent article 5 bis attribue aux projets médicaux. Il prévoit par ailleurs une procédure similaire d'élaboration par la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Pour les prérogatives de cette instance plus particulièrement, votre rapporteur renvoie au commentaire de l'article 6 de la présente proposition de loi.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6
Possibilité de regrouper la commission médicale d'établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
en une seule commission médico-soignante

Cet article propose d'ouvrir aux établissements publics de santé la possibilité de fusionner la commission médicale d'établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. La commission s'est saisie de cet article, dont le dispositif transcrivait de façon incomplète l'une des propositions du Ségur de la santé, pour affirmer la vocation représentative de la CSIRMT et assurer l'élection de son président par ses membres.

I - La possibilité de fusionner la commission médicale d'établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en une commission médico-soignante

A. La comitologie des établissements publics de santé

Dans le prolongement des précédents articles, qui proposent la refonte de l'organisation médicale de l'établissement public de santé, le présent article 6 inaugure une série d'articles relatifs au sujet plus particulier de la gouvernance et des instances représentatives de l'établissement. Ainsi que l'ont rappelé de nombreux acteurs médicaux et administratifs auditionnés par votre rapporteur, ce sujet, qui peut paraître de pure organisation, revêt dans les faits une importance cruciale pour les professionnels de santé hospitaliers, pour lesquels l'attractivité de la fonction est étroitement liée à l'importance de leur représentation auprès de la direction.

La pluralité des métiers et des statuts réunis par un établissement public de santé explique qu'une importante comitologie se soit organisée autour de la direction d'établissement, dotée selon les métiers et les vocations de fonctions variables :

- la commission médicale d'établissement (CME), qui a la double qualité d'organe représentatif et d'organe fonctionnel et dont le président est actuellement le principal interlocuteur du directeur d'établissement, auprès duquel il porte la voix des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques. Outre ses fonctions de représentation des praticiens auprès de la direction, le président de la CME est doté d'importantes prérogatives consultatives et décisionnaires concernant l'organisation médicale de l'établissement. Il siège au sein du directoire en qualité de vice-président ;

- la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), bien que composée de représentants élus des cadres de santé, des personnels infirmiers et des aides-soignants, n'est pas reconnue par le code de la santé publique (CSP) comme un organe représentatif, mais uniquement comme organe fonctionnel et consultatif. Sa présidence revient de droit à un directeur des soins infirmiers, membre de l'équipe de direction et nommé par le directeur de l'établissement, et qui siège ès qualité au directoire ;

- le comité social d'établissement (CSE), appelé à se substituer à l'actuel comité technique d'établissement et auquel la loi attribue la qualité d'organe représentatif et d'organe consultatif. Ses missions, qui doivent faire l'objet d'une traduction réglementaire prochaine, comprennent essentiellement l'examen des conditions de vie au travail.

Au cours des auditions de votre rapporteur, le présent article 6 a fourni à plusieurs reprises l'occasion de rappeler la différence de nature, difficilement justifiable aux yeux des cadres de santé et des personnels infirmiers, qu'entretient la loi entre la CME et la CSIRMT, alors que ces deux instances constituent de fait, au-delà des missions et fonctions que la loi leur assigne, les espaces d'expression des intérêts et revendications des corps médicaux et paramédicaux exerçant à l'hôpital.

Si la vocation « dirigeante » de la CME, à l'image de l'autorité fonctionnelle qu'exerce dans le service et dans le pôle le professionnel médical sur le professionnel paramédical, pouvait jusqu'à présent expliquer que les deux commissions soient différemment traitées au regard de leur participation à la direction de l'établissement, l'intention du présent article 6 a remis ce postulat en cause.

B. L'article 6 prévoit la possibilité de fusionner la CME et la CSIRMT en une commission médico-soignante unique

La version initiale du présent article 6 prévoyait simplement la possibilité, pour une durée de douze mois à compter de la promulgation de la présente proposition de loi, de « regrouper » la CME et la CSIRMT.

Un amendement de réécriture globale de la rapporteure de l'Assemblée nationale, adopté par la commission des affaires sociales, a profondément remanié le dispositif en lui ôtant sa dimension expérimentale et en lui apportant les précisions d'application suivantes :

- la possibilité de simple regroupement prévu par la version initiale, qui n'aurait juridiquement pas fait disparaître la dualité entre les deux organes, est remplacé par une possibilité de fusion de la CME et de la CSIRMT en une « commission médico-soignante » (CMS) ;

- ce droit d'option est exercé par le directeur de l'établissement, sur proposition conjointe des présidents de la CME et de la CSIRMT, dont votre rapporteur rappelle qu'ils sont respectivement un membre élu du corps médical et le directeur des soins infirmiers nommé par le directeur d'établissement, et après consultation du conseil de surveillance. La décision doit préalablement recueillir l'avis conforme des deux commissions ;

- en cas d'exercice de ce droit d'option, la commission médico-technique se substitue pleinement aux commissions préexistantes ;

- lorsqu'il constate des manquements ou des dysfonctionnements ou lorsqu'une majorité des membres de la commission représentant le corps médical ou une majorité des membres de la commission représentant le corps paramédical l'en saisit, le directeur d'établissement peut prononcer la dissolution de la commission médico-soignante.

Il est par ailleurs précisé que la présidence de la commission serait attribuée à un membre élu du corps médical. Le « coordonnateur général des soins infirmiers », fonction qui n'est actuellement définie que par voie réglementaire mais qui est assumée par le directeur des soins infirmiers président de la CSIRMT, se verrait attribuer de droit la vice-présidence, répliquant ainsi le principe de l'élection au sein du corps médical et de la nomination au sein du corps paramédical. Le président et le vice-président de la CMS exerceraient respectivement les fonctions actuellement reconnues au président de la CME et au président de la CSIRMT.

Un amendement de Mme Anissa Khedher, adopté en séance publique, a enfin précisé que les professions médicales et paramédicales devaient être équitablement représentées au sein de la CMS.

II - La commission adopte cet article issu d'une proposition du Ségur de la santé, sous réserve de faire de la CSIRMT un organe représentatif qui porte les intérêts du corps paramédical auprès de la direction

A. Une proposition du Ségur de la santé imparfaitement transcrite dans la proposition de loi

Le dispositif du présent article 6, qui donne partiellement suite à l'une des recommandations issues du Ségur de la santé, laisse en l'état votre rapporteur quelque peu perplexe. En ce qu'il introduit un droit d'option ouvert aux personnels médicaux et paramédicaux, dont l'accord conjoint reste indispensable à l'établissement d'une CMS, l'esprit de l'article ne paraît pas comporter d'innovation majeure, mais permet seulement aux établissements volontaires d'alléger leur comitologie.

Il a néanmoins semblé important à votre rapporteur de préciser que la décision de dissolution de la CMS par le directeur devait être liée si elle émanait d'une majorité d'un des deux corps représentés, ce que la rédaction du texte ne paraissait pas explicitement prévoir. L'amendement COM-91 adopté par votre commission porte donc une précision en ce sens.

Au-delà de son dispositif stricto sensu, l'article 6, en proposant que soient fusionnées la CME et la CSIRMT en une instance unique, donne à penser qu'il perçoit ces deux instances comme le versant médical et le versant paramédical d'un même type d'organe, alors même que la loi trace une distinction profonde entre leurs deux vocations, dont il convient aujourd'hui d'interroger la pertinence.

En effet, la proposition issue des concertations du Ségur, dont le présent article 6 prétend reprendre la substance, ne concevait pas la fusion des deux commissions métiers de l'établissement sans avoir préalablement aligné leur fonction, leur association à la direction de l'établissement et la désignation de leur président. À défaut de ces préalables, le présent article 6, en faisant cohabiter au sein de la CMS deux légitimités et deux vocations distinctes, présente un risque important d'absorption (et non plus de fusion) de la CSIRTM par la CME.

Recommandation du rapport Notat sur les instances représentatives hospitalières

Ce risque est amplifié par le contexte que le collectif Inter-hôpitaux a rappelé avec force à votre rapporteur : le défaut d'attractivité pour les personnels paramédicaux fait peser une menace extrêmement préoccupante sur l'avenir de l'hôpital public, et le défaut de participation de ces corps à la direction en est une des principales causes. Sont directement visées l'absence de vocation représentative de la CSIRMT et la nomination de sa présidence.

Aussi, en cohérence avec l'article 5 bis sur la définition du projet d'établissement tel qu'il résulte des travaux de la commission, un amendement COM-90 de votre rapporteur a été adopté qui prévoit :

- l'inscription de la CSIRMT au rang des organes représentatifs de l'établissement public de santé ;

- l'élection de son président par ses membres. En conséquence, l'amendement COM-91 précité prévoit qu'en cas de constitution de CMS, le vice-président sera, à l'instar du président, élu également.

L'objectif de cet amendement est de rehausser le rôle de la CSIRMT parmi les organes de l'établissement, afin de garantir aux personnels paramédicaux la représentation assurée par ailleurs au corps médical et la participation au projet d'établissement. Il convient de signaler que l'adoption de cet amendement n'emporte pas la suppression de la fonction de directeur des soins infirmiers, dont la mission de coordination est préservée et dont la place au directoire peut être maintenue43(*).

B. L'occasion manquée de porter la possibilité de fusion des instances au niveau du GHT

Par ailleurs, votre rapporteur déplore une nouvelle fois que, partant d'une intention louable, le présent article 6 n'ait pas totalement exploité le principe dont il propose l'adoption.

En effet, le rapport du professeur Claris, dans sa recommandation n° 38, préconise explicitement que les projets médicaux partagés (PMP) des groupements hospitaliers de territoire (GHT) évoluent vers des projets médico-soignants partagés. À ce stade, la réglementation relative aux GHT restreint les possibilités de fusion à la seule commission médicale de groupement (CMG), exclusivement composée des présidents et de membres des CME des établissements parties, alors même que l'article R. 6132-5 du CSP mentionne, sans le développer davantage, le droit du GHT d'établir un « projet de soins partagé ».

Il semble donc qu'il faille préciser dans la loi l'opportunité d'ouvrir les mutualisations permises par le GHT aux soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Votre rapporteur souligne que l'amendement COM-90, adopté par votre commission, par lequel il a apporté cette précision, ne peut être concurrent avec l'habilitation accordée par le Parlement à légiférer par ordonnance sur les GHT44(*), cette dernière étant strictement limitée aux CME des établissements parties.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6 bis
Avis de la commission des soins infirmiers sur le programme
d'investissement en équipements médicaux

Cet article propose que la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques soit consultée sur le programme d'investissement en équipements médicaux. La commission a adopté cet article, en élargissant cette nouvelle prérogative à la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

I - Un avis de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques sur les investissements médicaux de l'établissement

L'article L. 6143-7 du code de la santé publique (CSP) décline les compétences qui sont reconnues au directeur d'établissement et qu'il ne peut exercer qu'après concertation avec le directoire. Figurent parmi ces compétences la détermination du programme d'investissement, que précède obligatoirement l'avis de la commission médicale d'établissement (CME) pour les investissements en équipement médical.

Le présent article 6 bis, issu d'un amendement de la rapporteure de l'Assemblée nationale adopté en séance publique, reprend une préconisation issue des travaux du Ségur de la santé de renforcer le rôle de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Il prévoit en conséquence que le programme d'investissement, pour ce qui concerne les équipements médicaux, doive également recueillir l'avis de cette commission.

II - La commission favorable, sous réserve d'un approfondissement en cohérence du dispositif

À l'instar de l'article 6, votre rapporteur salue l'intention du présent article 6 bis, qui donne corps aux préconisations du Ségur de santé, mais déplore une nouvelle fois que la démarche n'ait été qu'en partie accomplie.

Le rapport Notat ne limite pas l'extension du rôle de la CSIRMT à la production d'un avis sur la politique d'investissement médical de l'établissement, mais en appelle à ce que sa place soit redéfinie en profondeur dans le système de décision, et son avis recueilli en toute matière.

Pour l'heure, il semble primordial à votre rapporteur qu'en plus de la politique d'investissement, la CSIRMT soit consultée sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et que son président - dont l'article 6 issu des travaux de votre commission a prévu l'élection - participe, conjointement au directeur et au président de la CME, à la prise de toute décision s'y référant.

C'est le sens de l'amendement COM-92 de votre rapporteur, adopté par votre commission.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 (supprimé)
Poursuite de l'intégration des groupements hospitaliers de territoire
par le prisme des directions communes

Cet article propose d'attribuer, en cas de vacance de poste, l'exercice d'une direction commune d'établissements parties à un groupement au directeur de l'établissement support. Opposée au caractère systématique de cette attribution, l'Assemblée nationale a supprimé cet article. La commission a évoqué l'intérêt qu'il y aurait à substituer à l'obligation initiale la possibilité d'une direction commune, à la condition stricte d'un consensus des parties, mais a toutefois maintenu la suppression de l'article.

I - La direction commune d'établissements parties à un groupement hospitalier de territoire : le rejet d'un remplacement systématique par le directeur de l'établissement support

A. Le régime juridique de la direction commune et de la direction d'intérim d'établissement : une procédure complexe qui fait intervenir de multiples acteurs

Le présent article 7, supprimé à l'issue de la première lecture à l'Assemblée nationale, traite de la direction commune d'établissements dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT).

À l'heure actuelle, ainsi que le signale la Cour des comptes dans son enquête sur les GHT réalisée à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat45(*), les dispositions qui précisent le régime juridique des directions communes sont éparses et relativement peu nombreuses.

Un décret du 2 août 200546(*) prévoit que « sur délibération identique des conseils d'administration ou de surveillance de plusieurs établissements [publics de santé], ceux-ci peuvent être gérés, dans le cadre d'une convention établie à cet effet, par une direction commune ». L'initiative de la convention de direction commune peut également appartenir au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS). Cette convention peut être dénoncée par une délibération du conseil d'administration ou de surveillance de l'un des établissements composant cette direction commune.

Un décret du 26 décembre 200747(*) précise ces dispositions, en prévoyant que la nomination du directeur commun doit intervenir parmi les personnels de direction de ces établissements, par arrêté du directeur général du centre national de gestion (CNG) pris sur proposition du directeur général de l'ARS, après le recueil des avis des présidents du conseil d'administration ou du conseil de surveillance.

Par ailleurs, le décret du 2 août 2005 dispose qu'en cas de vacance d'emploi ou d'absence d'un directeur d'établissement public de santé, toute mesure nécessaire en vue de faire assurer l'intérim de ces fonctions est prise par le directeur général de l'ARS.

Ces dispositions réglementaires, prises avant la promulgation de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé instaurant les GHT, n'ont pas encore connu d'adaptation à ce nouveau cadre. En effet, la loi instaurant les GHT n'a pas explicitement intégré dans le champ limitatif de leur convention constitutive le cas des directions communes ou de la direction d'intérim, qui continuent par conséquent de relever des décrets de 2005 et 2007. Ainsi, alors que la plupart des compétences déléguées au groupement s'exercent dans le cadre d'un organe collégial - le comité stratégique - la décision de direction commune continue de relever de chaque conseil de surveillance décidant isolément.

B. L'article 7 : une tentative avortée de revêtir de simplifier l'exercice de la direction commune et de la direction d'intérim au sein d'un GHT

L'examen du présent article 7 à l'Assemblée nationale a connu une évolution à rebondissements. Sa version initiale prévoyait que tout « poste de chefferie d'établissement » dans un GHT laissé vacant serait systématiquement confié à l'établissement support du groupement, sauf opposition du directeur général de l'ARS. Par une rédaction relativement alambiquée, l'établissement partie concernée par la vacance « devenait » alors une direction commune de l'établissement support.

Un amendement de la rapporteure de l'Assemblée nationale adopté en commission des affaires sociales a procédé à quelques ajustements :

- en limitant le cas de vacance à la direction d'un établissement partie ;

- en prévoyant que la période de vacance donnait lieu à l'exercice d'un intérim par le directeur de l'établissement support, et non à une attribution définitive ;

- en introduisant la possibilité pour le directeur général de l'ARS, après un délai d'un an, d'attribuer définitivement la direction de l'établissement partie à la direction de l'établissement support, après avoir recueilli l'avis du comité stratégique du GHT, du comité territorial des élus locaux et du conseil de surveillance de l'établissement partie concerné.

Cette rédaction atténuée n'est toutefois pas parvenue à contenir les oppositions de nombreux groupes politiques à l'Assemblée, et de plusieurs voix du groupe majoritaire, qui ont perçu dans cet article 7 l'intention de mettre les établissements parties sous la tutelle de l'établissement support et d'ainsi contraindre le mouvement intégratif porté par les groupements hospitaliers.

Réaffirmant en séance l'intérêt qu'il peut y avoir à ce « qu'un directeur de GHT48(*) [sic] soit le directeur d'un hôpital qui n'est pas un établissement pivot lorsque sa direction devient vacante », le ministre des solidarités et de la santé a néanmoins convenu que « l'esprit du Ségur de la santé privilégie la coconstruction et l'écoute des territoires » et qu'à ce titre l'introduction d'une gouvernance systématique de l'établissement support en cas de vacance pouvait envoyer le mauvais signal. Au terme d'un débat nourri et contre l'avis de la rapporteure, l'Assemblée nationale a adopté à une importante majorité les amendements de suppression de cet article.

II - La commission favorable à la direction commune d'établissements au sein du GHT, à la stricte condition d'un consensus entre parties

Outre sa rédaction relativement ambiguë, qui faisait de l'intérim le préalable obligatoire d'une direction commune d'établissements, le présent article 7 inspire à votre rapporteur une position, similaire à celle qu'il a émise au sujet de l'article 4, de prudence face aux effets des GHT sur la répartition territoriale de l'offre de soins. Sans nier à l'outil du groupement hospitalier son utilité réelle pour mieux organiser l'offre de soins à l'échelon d'un territoire de santé, il se montre particulièrement attentif à ce que cette redéfinition de l'offre se fasse en partenariat très étroit avec les territoires et les structures concernés.

Contrairement aux affirmations de la Cour, votre rapporteur ne considère pas comme définitivement démontrée l'innocuité d'une intégration poussée du GHT sur l'équilibre de l'offre de soins au niveau du territoire. Pour autant, il pense indispensable que la loi accompagne au mieux cette volonté intégrative, dans le cas strict où cette dernière résulte du consensus des établissements parties.

Ainsi, l'introduction dans la loi d'une disposition prévoyant le remplacement systématique d'une direction d'établissement vacante par le directeur de l'établissement support du GHT, rendant obligatoire une démarche laissée jusqu'à présent à la discrétion des parties volontaires, crispait inutilement les territoires attachés aux structures hospitalières de proximité, dont ils estiment le maintien menacé par l'intégration au GHT, sans présenter d'avancée juridique particulière.

Pour autant, les dispositions actuelles prévues par les décrets de 2005 et 2007 ne paraissent plus suffisantes pour satisfaire les projets d'intégration des GHT les plus fédératifs. L'étude de la Cour pointe plusieurs difficultés que le droit actuel pose à la mise en place d'une direction commune qui, même dans le cadre d'un consensus entre parties, peut être bloquée par la simple dénonciation de l'un des conseils d'administration ou de surveillance des établissements parties. Pour reprendre les termes de la Cour, le régime juridique de la direction commune prévu par le décret du 2 août 2005 paraît « modeste (simple convention), d'initiative trop élargie (délibération des conseils de surveillance des établissements concernés) et fragile (une délibération contraire peut y mettre fin) ».

Votre rapporteur ne partage qu'une partie de ce diagnostic. Pour être efficace, une direction commune doit certes être d'initiative étroite et ne pas être exposée à de simples actes de dénonciation mais son acte de création doit nécessairement figurer au sein de la convention constitutive, afin d'assurer la participation de l'ensemble des établissements parties. Il y aurait dans l'avenir un véritable intérêt à sécuriser le régime juridique de la direction commune, sans la revêtir d'un quelconque effet systématique.

Pour autant, compte tenu de la sensibilité politique du sujet, votre rapporteur estime plus sage à ce stade de maintenir la suppression de l'article.

La commission a maintenu la suppression de cet article.

Article 7 bis
Création d'un service d'accès aux soins

Cet article, inséré en première lecture par l'Assemblée nationale, propose d'inscrire dans la loi le service d'accès aux soins et en définit les finalités.

La commission l'a adopté en y apportant plusieurs précisions visant à clarifier l'articulation entre acteurs libéraux et hospitaliers.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale : l'inscription dans la loi du service d'accès aux soins prévu par le Pacte de refondation des urgences

Cet article a été inséré lors de l'examen de la proposition de loi en commission par l'adoption d'un amendement de Thomas Mesnier (député La République en marche), avec l'avis favorable de la rapporteure. Il a fait l'objet d'une nouvelle rédaction globale lors de l'examen du texte en séance publique, par l'adoption d'un amendement du Gouvernement.

A. Le SAS, une mesure portée par le Pacte de refondation des urgences, en cours d'expérimentation dans 22 sites pilotes

 « Mettre en place dans tous les territoires un service distant universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des français : le service d'accès aux soins » constitue la mesure n° 1 du Pacte de refondation des urgences présenté par la ministre des solidarités et de la santé le 9 septembre 2019. D'après le dossier de presse, il s'agit d'un service ayant vocation à être « accessible de la même manière pour tous les Français, quel que soit leur lieu de résidence ou leur insertion dans le parcours de soins », qui devra être « territorial et piloté de concert par les acteurs hospitaliers des SAMU et les professionnels libéraux des CPTS, en lien étroit avec les services de secours ».

Le rapport remis au Gouvernement par Thomas Mesnier, député, et le Professeur Pierre Carli, président du conseil national de l'urgence hospitalière, a précisé les finalités du service d'accès aux soins ainsi que les modalités de sa mise en oeuvre opérationnelle. Celui-ci identifie le SAS comme « la clé de voûte d'une nouvelle organisation des réponses aux demandes de soins » : « fondé sur un partenariat étroit et équilibré entre les libéraux et les professionnels de l'urgence hospitalière, en lien avec les services de secours, cette plateforme doit permettre aux citoyens (...) de pouvoir accéder 24 h/24 à distance à un professionnel de santé pour des réponses allant du conseil à la téléconsultation, ou l'orienter selon son état de santé, vers une consultation sans rendez-vous ou vers un service d'urgence, voire engager un SMUR ou un transport sanitaire »49(*). Pour les auteurs du rapport, il s'agit de créer un continuum autour de l'enjeu de prise en charge des soins non programmés.

L'opportunité de la création d'un service d'accès aux soins a été une nouvelle fois confirmée dans les conclusions du Ségur de la santé50(*) qui s'approprient cette recommandation, sous la forme :

- d'une plateforme de gestion des appels avec une co-construction départementale entre les professionnels de santé de l'ambulatoire et les SAMU centre 15 sous l'égide facilitatrice de l'ARS ;

- en parallèle, d'une plateforme de gestion des plages de soins non programmés disponibles par médecin, afin de pouvoir diriger les patients qui n'ont pu joindre leur médecin traitant. Une rémunération particulière des professionnels qui conservent des plages horaires disponibles pour les soins non programmés est renvoyée au cadre conventionnel.

 Depuis janvier 2021, le service d'accès aux soins fait l'objet, selon un calendrier de déploiement progressif, d'une expérimentation dans les 22 sites pilotes suivants :

Source : site internet du ministère des solidarités et de la santé

D'après les informations transmises au rapporteur, seuls quatre sites pilotes ont effectivement démarré, à ce jour, l'expérimentation, selon des modalités diverses d'un territoire à l'autre.

Comme l'a indiqué la DGOS, un seul principe s'impose à tous : le SAS doit avoir un point d'entrée bien identifié pour le patient et répondant aux exigences d'un numéro d'urgence (gratuité, priorité de l'appel...) ; un numéro unique n'est ainsi pas imposé.

L'objectif du Gouvernement est une généralisation du SAS sur l'ensemble du territoire en 2022.

B. L'inscription du SAS dans la loi : une rédaction modifiée entre l'examen en commission et celui en séance, notamment pour supprimer la référence contestée à un numéro unique

1. En commission, l'introduction très critiquée du principe d'un numéro national unique dédié à la santé

L'article 7 bis introduit par l'Assemblée nationale vise à donner une base législative au service d'accès aux soins.

Dans sa rédaction initiale issue d'un amendement adopté à l'initiative de Thomas Mesnier, cet article modifie l'article L. 6311-2 du code de la santé publique relatif au service d'aide médicale urgente (SAMU) :

- d'une part, pour préciser que le centre de réception et de régulation des appels installé dans les SAMU (centre 15) « doit être porté par les professionnels de santé du territoire s'organisant en communauté professionnelle territoriale de santé » - ce qui conduisait en fait à confier le pilotage des centres 15 par les CPTS regroupant des professionnels libéraux - et pour consacrer le concours obligatoire (et non plus optionnel) des médecins libéraux au fonctionnement des unités de SAMU et centres 15 ;

- d'autre part, pour inscrire le principe d'un « numéro national unique dédié à la santé » (le 113 d'après l'exposé sommaire) distinct des numéros dédiés aux secours et à la sécurité et se substituant au numéro national d'aide médicale urgente (15) et au numéro national de permanence des soins ambulatoires (dont le 116-117 mis en place dans certains départements) introduit par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé51(*). D'après l'exposé sommaire, ce « point d'entrée unique ou guichet unique » est appelé à délivrer la réponse appropriée à une situation de soins non programmés « qu'elle soit vitale ou ressentie ».

Cette rédaction inscrivant, en creux, le principe du service d'accès aux soins présentait une formulation sur la forme ambiguë. Elle a suscité sur le fond des réactions très critiques de représentants des professionnels libéraux comme des services de secours, cristallisées autour de la question du numéro unique.

Les professionnels libéraux ont exprimé la crainte que cette évolution ne conduise à déstructurer les organisations déjà mises en place dans certains territoires pour répondre efficacement aux demandes de soins non programmés. Pour la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France, la création du 113 entre en contradiction avec l'engagement du Président de la République de faire du 112, numéro européen de l'urgence, le numéro unique d'appel d'urgence sur le territoire.

2. En séance, une rédaction plus consensuelle inscrivant le SAS dans une coopération entre les acteurs ambulatoires et hospitaliers

L'Assemblée nationale a adopté en séance publique un amendement du Gouvernement présentant une rédaction substantiellement différente de celle adoptée par la commission des affaires sociales.

Elle précise d'abord l'articulation entre les unités de SAMU et le service d'accès aux soins (SAS), en précisant que les premières participent au SAS érigé au niveau législatif (a) du 1°).

Si la rédaction maintient le principe d'un concours obligatoire (et non plus optionnel) des médecins libéraux au fonctionnement des unités SAMU et centres 15, elle précise toutefois que les centres 15 doivent être portés en coopération entre les professionnels de santé du territoire exerçant en établissement de santé et en ambulatoire « s'organisant pour mettre en oeuvre le service d'accès aux soins », et non seulement par les seules CPTS visées par le texte issu des travaux de la commission (b) du 1°). Cette évolution met en exergue l'exigence de « co-construction ville-hôpital » du SAS réaffirmée dans les travaux du Ségur de la santé.

Cet article crée en outre un nouvel article L. 6311-3 au sein du code de la santé publique définissant les missions du service d'accès aux soins () et dont les modalités plus précises de mise en oeuvre sont renvoyées à des dispositions réglementaires.

Ces missions consistent à « évaluer le besoin en santé » de toute personne qui le sollicite, en lui délivrant les « conseils adaptés » et en se chargeant, suivant la définition de l'aide médicale urgente donnée à l'article L. 6311-1 du code de la santé publique, de « faire assurer les soins appropriés à son état », c'est-à-dire solliciter toute offre de soins adéquate selon la situation du patient.

Si la référence à un numéro national unique est supprimée à défaut de consensus, il est néanmoins précisé que le SAS assure une régulation médicale « commune » pour l'accès aux soins, associant le SAMU et une régulation de médecine ambulatoire, dont la forme n'est pas prédéfinie. Cette rédaction plus ouverte permet, selon la DGOS, d'éviter l'écueil d'un cadre strict et contraignant qui ne pourrait rencontrer l'adhésion des acteurs de terrain. Comme pour les expérimentations en cours, cela laisse aux acteurs travaillant déjà en coopération dans certains territoires la faculté de définir leur organisation en matière de numéros d'accès.

Il est néanmoins précisé que conformément à sa vocation de constituer un service « universel », cette régulation est accessible gratuitement sur l'ensemble du territoire.

En outre, la rédaction de l'article mentionne l'exigence d'interconnexion entre les centres de réception et de régulation des appels et les dispositifs des services de police et des services d'incendie et de secours, dans le respect du secret médical. Suivant des travaux déjà engagés, il est notamment prévu, d'après les précisions apportées par la DGOS, de généraliser l'interconnexion informatique entre les logiciels des SAMU et des SDIS dans le cadre de programmes nationaux en cours ou, dans le cadre des expérimentations du SAS, de définir des protocoles communs d'accès direct aux professionnels de santé entre le SAS et le SDIS.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

II - La position de la commission : l'ajout de clarifications quant au positionnement du service d'accès aux soins

La commission partage la finalité du service d'accès aux soins de répondre aux attentes de la population pour la prise en charge rapide et adaptée des besoins de soins non programmés et de favoriser une étroite coopération entre les professionnels libéraux et les équipes hospitalières de l'aide médicale urgente. La crise sanitaire a d'ailleurs montré les limites d'une insuffisante coordination des acteurs de l'urgence52(*), déjà soulignées par un rapport de la commission sur les urgences hospitalières53(*).

Si la rédaction finalement adoptée par l'Assemblée nationale, posant un cadre relativement souple, contribue à dissiper certaines inquiétudes, les représentants des médecins libéraux ont exprimé leur grande vigilance à l'égard des expérimentations du SAS en cours et à la place des acteurs de l'ambulatoire dans l'organisation de ce dispositif.

L'inscription du SAS dans la loi ne lève pas toutes les questions que sa mise en oeuvre opérationnelle soulève, notamment quant à la cohérence et la complémentarité à trouver avec les réponses apportées par les professionnels libéraux, notamment dans le cadre des CPTS, pour répondre aux demandes de soins non programmés ou encore avec l'organisation, par ces mêmes professionnels libéraux, de la permanence des soins ambulatoires les soirs et week-ends.

La commission a apporté plusieurs clarifications en ce sens.

Elle a inscrit, sur la forme, les nouvelles dispositions relatives au service d'accès aux soins dans un chapitre du code de la santé publique distinct de celui de l'aide médicale urgente, en adoptant l'amendement COM-93 du rapporteur. Elle a également adopté l'amendement COM-94 du rapporteur explicitant, dans l'article instituant le SAS, l'exigence de coopération entre les acteurs de l'ambulatoire et hospitaliers.

À l'initiative de Bernard Jomier et des membres du groupe socialiste, écologiste et républicain (amendement COM-55 adopté avec l'avis favorable du rapporteur), elle a clarifié en outre l'articulation entre le SAS et la permanence des soins en veillant à assurer une offre de permanence de soins ambulatoires adaptée aux besoins de santé de la population.

La commission a enfin veillé à ce que les besoins spécifiques des personnes en situation de handicap soient pris en compte dans les réponses apportées par ce service d'accès aux soins, en adoptant, avec l'avis de sagesse du rapporteur, l'amendement COM-56 de Michelle Meunier et des membres du groupe socialiste, écologiste et républicain.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 8
Droit d'option des établissements publics de santé
en matière de modalités d'organisation interne et de gouvernance

Cet article propose d'introduire la possibilité pour un établissement public de santé, sur son initiative, de déroger à une organisation des soins en pôles d'activités ou à adopter une gouvernance sans directoire, CME ou CSIRMT. La commission s'est montrée circonspecte quant à l'utilité de cet article, qui ne semble répondre à aucun souhait exprimé du terrain, mais l'a tout de même adopté, sous réserve du maintien obligatoire d'un directoire.

I - Une résurrection de « l'amendement liberté »

A. Un principe de liberté d'organisation pour les établissements publics de santé

La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière54(*) avait introduit au code de la santé publique (CSP), via un dispositif connu sous le nom d'« amendement liberté », la possibilité pour « le conseil d'administration d'un établissement public de santé » d'arrêter librement l'organisation des soins et le fonctionnement médical de l'établissement dans le respect du projet d'établissement approuvé.

Cette disposition a par la suite été supprimée par l'ordonnance du 2 mai 2005, qui consacrait le principe d'une définition libre par les établissements publics de santé de leur organisation interne à l'article L. 6146-1 du CSP, rendant par définition superflu le maintien de l'amendement liberté.

La loi du 21 juillet 200955(*) dite loi HPST a précisé cet article, en posant explicitement trois limites au principe de la liberté d'organisation interne :

- le respect de l'organisation de l'établissement en pôles d'activités et, sous réserve de l'adoption de la présente proposition de loi, de la place nouvellement aménagée au service (voir le commentaire de l'article 5) ;

- l'attribution aux sages-femmes de la responsabilité de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence ;

- l'attribution de la coordination générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques à un directeur des soins infirmiers nommé par le directeur d'établissement. Pour rappel, votre commission a adopté un amendement de votre rapporteur à l'article 6 prévoyant l'étroite collaboration de ce dernier avec un président élu de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT).

L'adoption d'un nouvel « amendement liberté » autoriserait donc concrètement l'établissement public de santé à s'affranchir de l'une ou plusieurs de ces trois exceptions au principe de sa libre administration. On comprend des travaux de la rapporteure de l'Assemblée nationale que l'organisation en pôles d'activités est la principale visée.

B. Un nouvel « amendement liberté » aux contours élargis par le Gouvernement au cours de l'examen à l'Assemblée nationale

La version initiale du présent article 8 se contentait de reprendre la lettre de l'ancien « amendement liberté », en prévoyant que « le conseil d'administration d'un établissement public de santé », pourtant remplacé par le conseil de surveillance depuis la loi du 21 juillet 2009, pouvait décider d'arrêter librement l'organisation des soins et le fonctionnement médical de l'établissement, à condition de respecter le projet d'établissement.

Un amendement de réécriture globale de la rapporteure de l'Assemblée nationale, adopté par la commission des affaires sociales, a apporté plusieurs précisions au texte :

- il désigne le directeur d'établissement et le président de la commission médicale d'établissement (CME) comme les deux autorités compétentes pour décider conjointement d'une organisation dérogatoire ;

- il prévoit l'avis conforme de la CME et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), ainsi que la consultation du comité technique d'établissement (CTE) ;

- il précise que, dans le cadre de l'organisation dérogatoire, le directeur et le président de la commission médicale d'établissement nomment conjointement les responsables des nouvelles structures médicales et médico-techniques, après avis de la CME seule, et le directeur prévoit, après avis de la CME et du CTE, les modalités de participation et d'expression des personnels au fonctionnement de ces structures ;

- enfin, il supprime, pour tous les établissements y compris ceux ne faisant pas le choix d'une organisation dérogatoire, les seuils prévus par le droit actuel qui définissent le nombre d'agents en dessous duquel la constitution de pôles est facultative et le nombre maximal d'agents que peut comporter un pôle.

En séance publique, un amendement du Gouvernement a complété l'article en prévoyant, par l'introduction d'un chapitre supplémentaire au CSP, la possibilité d'élargir l'organisation dérogatoire à toute disposition relative à la gouvernance de l'établissement qui viserait le directoire, la CME ou la CSIRMT. De la même façon que pour l'organisation des soins, le recours à ce schéma dérogatoire serait décidé conjointement par le directeur et le président de la CME, après avis favorables de la CME, de la CSIRMT ainsi que du CTE et du conseil de surveillance. Il y est également prévu qu'en tant que de besoin, le directeur prévoirait les modalités de participation des personnels au sein de structures, dont votre rapporteur déduit de sa lecture de l'article qu'elles désignent les nouvelles structures issues de l'organisation dérogatoire.

II - La commission globalement favorable à la liberté d'organisation de l'établissement, sous réserve d'une préservation du directoire

Votre rapporteur se montre relativement circonspect quant au présent article 8, dont il tient à souligner que, contrairement à ce qu'ont avancé la rapporteure de l'Assemblée nationale et le Gouvernement au cours de sa discussion, son dispositif ne satisfait aucune demande formulée dans le rapport du professeur Olivier Claris ou dans le rapport de Mme Nicole Notat à l'issue du Ségur de la santé.

Bien au contraire, l'intention initiale de la rapporteure de l'Assemblée nationale, visant à permettre aux établissements de s'exonérer d'une obligation d'organisation en pôles d'activités, s'inscrit plutôt à rebours d'une opinion générale globalement favorable à ces derniers, sous réserve qu'ils permettent aux services de participer davantage à la gouvernance. Aussi, en faisant de l'organisation des soins dérogatoire une simple faculté de l'établissement volontaire, l'article adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, bien que peu en phase avec les attentes exprimées par le terrain, ne présentait pas de danger particulier.

Les ajouts opérés par le Gouvernement, qui autorisent l'établissement à redéfinir sa gouvernance en s'abstenant de recourir à un directoire, à une CME ou à une CSIRMT, ont en revanche suscité plus d'inquiétude de la part des acteurs médicaux auditionnés. En effet, si la possibilité de se passer de CME ou de CSIRMT, ouverte par le nouvel article 8, paraît entourée des précautions nécessaires - avec un avis conforme de ces mêmes CME et CSIRMT - il n'en est pas du tout de même pour le directoire.

Pour rappel, l'article L. 6143-7-5 du CSP prévoit que le directoire, présidé par le directeur d'établissement, est composé de membres du personnel de l'établissement, qui sont nommés par le directeur sur proposition du président de la CME, sans que ces postulants soient nécessairement membres de ladite CME. Le rôle du directoire est d'accompagner, par la concertation, le directeur dans la conduite de la politique de l'établissement.

Les réserves émises par le professeur Claris sur le directoire ne visaient pas l'utilité du directoire dans la gouvernance hospitalière, dont le rapport souligne qu'il est une « instance essentielle », mais les liens qui doivent être entretenus entre lui et les praticiens hospitaliers du terrain. Ainsi, comme l'a rappelé le professeur François-René Pruvot, président de la conférence des présidents de commissions médicales d'établissement des centres hospitaliers universitaires, le maintien du directoire dans un établissement public de santé paraît certes perfectible, mais indispensable. Les considérations relatives à l'amélioration des liens entre le directoire et les praticiens sont renvoyées au commentaire de l'article 9, qui traite plus spécifiquement de cet organe.

C'est pourquoi votre rapporteur a déposé un amendement COM-95, adopté par votre commission, qui va dans le sens d'une préservation de cet organe. Par le même amendement, votre rapporteur a également prévu la consultation de la CSIRMT pour la nomination des responsables des nouvelles structures médicales et médico-techniques issues de l'organisation des soins dérogatoire, alors que le présent article 8 ne prévoit que le recueil de l'avis de la CME et du CTE.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 8 bis
Participation de droit des parlementaires au conseil de surveillance
d'un établissement public de santé

Cet article propose la participation des parlementaires au conseil de surveillance d'un établissement public de santé sis dans leur département d'élection. La commission a supprimé cet article.

I - Le retour d'une disposition supprimée au cours de la lecture du projet de loi OTSS

Issu d'un amendement adopté en séance publique à l'Assemblée nationale à l'initiative de plusieurs membres du groupe majoritaire, le présent article 8 bis prévoit l'attribution de droit aux parlementaires d'un siège au conseil de surveillance des établissements publics de santé sis dans le département d'élection.

Il reprend, en des termes quasi-identiques, le dispositif de l'article 10 ter du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS), supprimé par le Sénat en première lecture et dont la suppression avait été maintenue à l'issue conclusive de la commission mixte paritaire sur ce texte.

II - La commission constante dans sa volonté de limiter les nominations des parlementaires au sein d'organismes extra-parlementaires

Constant dans ses positions, votre rapporteur, qui avait assuré le rapport du projet de loi OTSS, doute fortement de l'intérêt de cette mesure, dont la mise en oeuvre n'est pas conforme à la volonté exprimée par le Sénat au cours des travaux préparatoires à la loi du 3 août 201856(*) de limiter le nombre des organismes extra-parlementaires et par là-même les sollicitations multiples de l'agenda des parlementaires afin de leur permettre de recentrer leur activité sur les travaux de leur assemblée.

En conséquence, votre commission a adopté un amendement COM-96 de suppression de cet article.

Article 9
Élargissement de la composition du directoire
des établissements publics de santé

Cet article propose une recomposition du directoire des établissements publics de santé. La commission n'adhère que partiellement à son dispositif, notamment en raison d'un élargissement à divers publics qui n'y trouveraient pas forcément leur place. Elle a par ailleurs adopté un amendement inspiré du rapport Claris, qui renforce la communication des conclusions du directoire auprès des praticiens.

I - La nécessité d'augmenter la représentation des personnels non médicaux au sein du directoire des établissements publics de santé

A. Les règles actuelles de composition du directoire

Le directoire désigne, au sein de l'établissement public de santé, l'organe collégial qui entoure le directeur et qui l'accompagne dans la conduite de la politique de l'établissement. Aux termes de l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique (CSP), il « approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement », et « conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement ».

En raison de ses missions spécifiques, qui en font le noyau « exécutif » de l'établissement, sa composition revêt un caractère particulièrement stratégique.

L'article L. 6143-7-5, qui prévoit explicitement que le directoire doive être composé d'une majorité de personnels médicaux, fixe son nombre à sept membres, et l'élève à neuf pour les centres hospitaliers universitaires (CHU). Il comprend, outre le directeur d'établissement, à qui sa présidence revient de droit :

- le président de la commission médicale d'établissement (CME), vice-président du directoire ;

- le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) qui, en droit actuel, est un directeur des soins nommé par le directeur d'établissement ;

- des membres nommés par le directeur au sein du personnel de l'établissement. Afin de conserver la majorité aux personnels médicaux, ces derniers doivent être au moins trois. En conséquence, ne reste potentiellement qu'un seul siège au directoire pour les personnels non médicaux, qu'aucune règle n'oblige d'ailleurs le directeur à leur confier.

C'est en réaction à cette faible représentation que le rapport de Mme Nicole Notat, issu des travaux du Ségur de la santé, a recommandé de renforcer la place des personnels non médicaux dans la gouvernance des établissements de santé, ce qu'a tenté de faire le présent article 9.

B. L'article 9 s'efforce d'augmenter la représentation du personnel non médical au sein du directoire

La version initiale de l'article 9 de la présente proposition de loi prévoyait que le directoire pouvait comprendre un représentant des soignants, un représentant des étudiants en santé et un représentant des usagers.

Il était par ailleurs indiqué que le nombre de membres du directoire, défini par l'article L. 6143-7-5, n'était plus un nombre définitif, mais simplement minimal. En conséquence, pouvaient s'y ajouter d'autres membres nommés par le directeur, prélevés sur le personnel non médical et présentés à la nomination par le président de la CSIRMT, selon un processus symétrique à celui prévu pour les membres nommés issus du personnel médical.

Soucieuse de ne pas faire du directoire un organe pléthorique, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement de réécriture globale de cet article de sa rapporteure, aux termes duquel :

- le nombre de membres du directoire revêt à nouveau un caractère définitif, mais se trouve porté à neuf pour les établissements publics de santé et à onze pour les CHU ;

- il n'y aurait plus qu'un seul membre du personnel non médical de l'établissement nommé par le directeur, mais dont la nomination serait obligatoire ;

- la nomination d'au plus trois personnalités qualifiées par le directeur d'établissement peut porter le nombre de personnes assistant aux séances du directoire au-delà de la limite de neuf ou onze membres, à condition de recueillir l'avis conforme du président de la CME et après concertation du directoire. Ces personnalités qualifiées peuvent être des représentants des usagers ou des étudiants en santé et interviendraient aux séances du directoire avec voix consultative.

II - La commission favorable à une certaine recomposition du directoire, mais surtout attentive à ce que son ancrage auprès des praticiens soit mieux assuré

A. Des précisions apportées à la nouvelle composition du directoire

Bien que l'idée d'une ouverture du directoire soit théoriquement séduisante, votre rapporteur considère avec prudence la possibilité pour le directeur de procéder à la nomination de « personnalités qualifiées » susceptibles d'être choisies hors du personnel de l'établissement sans autre critère de sélection. Concernant la présence d'étudiants, la conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) a pu relever que « les étudiants exercent très temporairement dans les établissements : leur apport réel sur la stratégie d'établissement ne peut qu'être limité, sachant qu'il est [déjà] jugé mince au sein des CME ».

Toutefois, le rapport Claris ayant formulé l'idée d'une association ponctuelle d'un ou deux représentants des usagers au directoire, un amendement COM-97 du rapporteur, adopté par votre commission, a reformulé le pouvoir de nomination du directeur de membres hors-personnel dans ce sens.

En outre, votre rapporteur se satisfait que l'association d'un membre du personnel non médical au directoire soit rendue systématique. En cohérence avec les amendements qu'il a déposés à l'article 6, qui ont établi le principe de l'élection du président de la CSIRMT et confirmé ainsi sa présence au directoire, il précise par le même amendement COM-97 que le directeur des soins chargé de la coordination des soins infirmiers, ayant perdu la qualité de président de la CSIRMT, reste membre de droit du directoire.

La nouvelle composition du directoire, à l'issue des travaux de la commission, rassemblerait donc :

deux personnels administratifs, soit le directeur d'établissement et le directeur des soins infirmiers ;

deux personnels soignants ou médico-techniques, soit le président de la CSIRMT et le membre choisi par le directeur en cette qualité ;

cinq personnels médicaux (sept pour le cas des CHU), comprenant le président de la CME et quatre membres choisis par le directeur en cette qualité (six pour le cas des CHU) ;

- enfin, avec voix consultative, jusqu'à deux représentants des usagers.

Serait également respectée la règle d'une majorité de personnels médicaux (cinq membres sur neuf, et sept membres sur onze pour les CHU).

B. Le renforcement de la communication des conclusions du directoire auprès du personnel

Au-delà des considérations relatives à la composition du directoire, votre rapporteur constate que la principale critique émise par le rapport Claris à son égard, qui vise le « manque d'information quant aux orientations [qui y sont] discutées », est absolument ignorée par le présent article 9.

Aussi, votre rapporteur a déposé un amendement COM-98, adopté par votre commission, qui traduit dans la loi la recommandation afférente du rapport, qui appelle à « diffuser à l'ensemble de l'encadrement hospitalier un relevé de conclusions synthétique du directoire ».

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 9 bis
Situation de conflit d'intérêts

Cet article additionnel propose que soit spécifiquement traité le cas d'un conflit d'intérêts potentiel du directeur d'établissement lorsqu'il agit comme ordonnateur des dépenses et recettes, en prévoyant qu'il désigne alors un délégataire et informe le conseil de surveillance. La commission a procédé à la réécriture de l'article, estimant qu'il n'était pas nécessaire d'apporter une précision susceptible d'être redondante avec le droit commun de la prévention du conflit d'intérêts dans la fonction publique.

I - Le traitement spécifique du conflit d'intérêts du directeur d'établissement lorsqu'il agit comme ordonnateur des dépenses et des recettes

A. La prévention des conflits d'intérêts des directeurs d'établissement public de santé : un contrôle qui s'exerce essentiellement a priori

Comme membre de la fonction publique hospitalière, le directeur de l'établissement public de santé, à l'instar de tout membre de son personnel quel qu'en soit le statut, se voit appliquer les règles énoncées au chapitre IV de la loi du 13 juillet 198357(*) portant droits et obligations des fonctionnaires (dite « loi Le Pors ») relatif aux obligations et à la déontologie.

Plus particulièrement, l'article 25 bis de cette loi dispose que « le fonctionnaire veille à faire cesser immédiatement ou à prévenir les situations de conflit d'intérêts dans lesquelles il se trouve ou pourrait se trouver ». Le dénouement d'une situation de conflit d'intérêts dépend de la circonstance au cours de laquelle elle se constate :

- lorsque le fonctionnaire est placé dans une position hiérarchique, il doit saisir son supérieur hiérarchique qui, le cas échéant, confie la décision à une autre personne ;

- lorsque le fonctionnaire exerce des compétences qui lui sont dévolues en propre, le même article prévoit sa suppléance par tout délégataire, auquel le directeur s'abstient d'adresser des instructions.

Aux termes de l'article 25 ter et du décret du 28 décembre 201658(*), la nomination d'un directeur d'établissement - et d'un directeur de soins - doit obligatoirement s'accompagner de la transmission d'une « déclaration exhaustive, exacte et sincère de ses intérêts à l'autorité investie du pouvoir de nomination ou à l'autorité hiérarchique ».

Par ailleurs, l'article 25 quinquies et un autre décret du 28 décembre 201659(*) prévoient que tout directeur d'établissement est tenu de communiquer au président de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique (HATVP) une déclaration de situation patrimoniale exhaustive si le budget de l'établissement dépasse 200 millions d'euros.

Ces formalités, auxquelles le directeur d'établissement doit s'astreindre, s'accomplissent essentiellement au moment de la prise de fonctions, soit en amont de l'exercice de sa mission. Pour la prévention des situations de conflits d'intérêts au cours de cet exercice, l'article 25 bis se fonde essentiellement sur la seule appréciation du fonctionnaire concerné.

B. L'article 9 bis précise le cas de conflit d'intérêt lorsque le directeur agit comme ordonnateur des dépenses et des recettes

Le présent article 9 bis, issu d'un amendement présenté par M. Jean-Louis Touraine et adopté par l'Assemblée nationale en séance publique, vise le cas spécifique d'un directeur d'établissement estimant lui-même se trouver dans une situation de conflit d'intérêts et pouvant déléguer ses pouvoirs à un membre de l'équipe de direction. Cette délégation ferait l'objet d'une information du conseil de surveillance.

Cette disposition a vocation à s'insérer au cinquième alinéa de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique (CSP), et vise ainsi, comme le confirme l'exposé des motifs de l'amendement, les seules situations où le directeur agit plus particulièrement comme ordonnateur des dépenses et recettes de l'établissement.

II - Des interrogations sur l'utilité et à la rédaction de l'article

Bien que votre rapporteur comprenne l'intention qui anime cet article additionnel, il émet à son sujet deux réserves, qui ont essentiellement trait à sa rédaction :

- en visant spécifiquement le cas - du reste assez fréquent au cours de l'exercice de son mandat - où le directeur agit comme ordonnateur des dépenses et des recettes, l'article 9 bis le retirerait du champ d'application de la prévention des conflits d'intérêts tel que défini par l'article 25 bis de la loi du 13 juillet 1983. Or cette spécialité de traitement ne semble pas nécessairement aller dans un sens favorable, puisqu'elle ne prévoit que la possibilité pour le directeur, en cas de conflit d'intérêts, de déléguer son pouvoir, et non plus de le signaler à son autorité de nomination ;

- par ailleurs, le sixième alinéa de l'article L. 6143-7, qui ferait immédiatement suite à cette disposition, prévoit un cas de dérogation aux alinéas précédents de l'article lorsque le directeur d'établissement agit en tant que directeur d'établissement support d'un groupement hospitalier de territoire (GHT). Si l'on retient l'imputation prévue par l'article 9 bis, cette dérogation viserait également le cas de conflit d'intérêts, ce qui n'est évidemment pas souhaitable.

Il semble à votre rapporteur que le seul intérêt de cet article réside dans l'obligation qu'aurait le directeur d'établissement de signaler tout possible conflit d'intérêts au conseil de surveillance. En conséquence, un amendement COM-99, adopté par votre commission, procède à la réécriture de cet article en ce sens.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 9 ter (nouveau)
Élargissement du pouvoir de délibération du conseil de surveillance

Cet article additionnel, issu d'un amendement n° COM-58 de notre collègue Bernard Jomier adopté par votre commission, propose que les orientations pluriannuelles stratégiques et financières de l'établissement public de santé soient soumises à la délibération du conseil de surveillance.

Cet article additionnel vise à ce qu'une délibération du conseil de surveillance soit requise sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles de l'établissement ainsi que leurs modifications.

Par la loi du 21 juillet 200960(*) dite loi HPST, le législateur a souhaité confier aux conseils de surveillance un rôle d'orientation et de contrôle. Bien que le conseil de surveillance, d'après l'article L. 6143-1 du code de la santé publique, se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de gestion de l'établissement public de santé, la rédaction actuelle peut conduire à limiter cette compétence au projet d'établissement et à l'adoption du compte financier unique.

Il est à noter que la commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement sont consultés sur les orientations stratégiques et financières, notamment sur le plan global de financement pluriannuel (PGFP). La modification portée par le présent article additionnel aurait par conséquent le mérite de mettre en cohérence les pouvoirs confiés à ces trois instances.

La commission a adopté cet article additionnel.

Article 10
Lutte contre les abus liés à l'intérim médical

Cet article propose de renforcer la lutte contre les abus liés à l'intérim médical en attribuant aux comptables publics d'établissement un rôle d'alerte du directeur général de l'ARS en cas de dépassement du plafond d'emploi intérimaire autorisé. La commission, qui apprécie l'intention de l'article, trouve néanmoins inopportun d'investir le comptable public d'une telle mission, en raison de son intervention tardive dans le circuit de la dépense, nécessairement postérieure à l'accomplissement du service. En conséquence, elle a privilégié un renforcement du contrôle budgétaire a priori exercé par le directeur général de l'ARS.

I - L'intégration du comptable public de l'établissement dans la lutte contre l'intérim médical irrégulier

A. Le fléau de l'intérim médical

Aux termes de l'article L. 6146-3 du code de la santé publique (CSP), les établissements publics de santé peuvent avoir recours à des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques pour des missions de travail temporaire. Le recours au travail intérimaire, dit intérim médical, est depuis un décret du 24 novembre 201761(*) doublement encadré :

- par la transmission obligatoire par l'entreprise de travail temporaire à l'établissement public de santé des justificatifs attestant de la qualité et de la formation de ses salariés ;

- par un montant plafond journalier des dépenses susceptibles d'être engagées au titre de cet intérim, fixé par un arrêté du 24 novembre 201762(*) à 1 170,04 euros.

Initialement conçu par la loi comme un palliatif aux problèmes conjoncturels que peuvent rencontrer les hôpitaux publics dans leur recrutement, le recours à l'intérim médical connaît depuis plusieurs années une ampleur grandissante, unanimement dénoncée par les acteurs auditionnés par votre rapporteur. Le phénomène, qui a fait l'objet en 2013 d'un rapport de M. Olivier Véran63(*) alors député, comporte deux dérives principales :

- une dérive financière : le marché de l'emploi médical temporaire à l'hôpital donne lieu, dans la majorité des cas, à la conclusion de contrats de gré à gré entre l'intérimaire et le directeur d'établissement prévoyant des rémunérations parfois trois fois plus élevées que celles versées à des praticiens statutaires et qui, de l'avis général des acteurs auditionnés, dépassent très largement le plafond prévu par la loi. En 2013, le coût total pour l'hôpital public avoisinait les 500 millions d'euros par an, coût que la rapporteure de l'Assemblée nationale porte en 2018 à 1 424 millions d'euros. Ces chiffres doivent toutefois être pris avec précaution, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) ayant indiqué à votre rapporteur que qu'elle « ne disposait pas d'étude sur les rémunérations moyennes des praticiens à recrutement contractuel dans les établissements publics de santé » ;

- une dérive dans la qualité des soins : le recrutement d'un intérimaire médical, s'il est beaucoup plus coûteux que celui d'un praticien statutaire, n'en garantit pas pour autant la qualité du soin prodigué. En effet, la pression à laquelle certains hôpitaux situés en zone sous-dense sont soumis, contraints par la pénurie de praticiens statutaires à employer des intérimaires, ne leur permet pas toujours de s'assurer de la qualité des candidats, ce qui peut gravement compromettre la stabilité des services et la qualité des soins prodigués.

Au sens du rapport du professeur Olivier Claris, l'hôpital public se trouve enfermé dans un cercle vicieux, maintenu dans l'incapacité de financer des mesures d'attractivité des praticiens statutaires en raison des dépenses importantes d'intérim médical qu'il engage, elles-mêmes conséquentes de ce défaut d'attractivité.

B. L'article 10 instaure un contrôle de l'intérim médical par le comptable public de l'établissement

Ainsi, le présent article 10 vise à traduire dans la loi l'une des recommandations issues du Ségur de la santé, qui visait à lutter contre l'intérim en faisant « bloquer par les comptables publics les rémunérations des contrats d'intérim médical dépassant le plafond réglementaire » et en « permettant aux agences régionales de santé (ARS) de dénoncer devant le tribunal administratif les contrats irréguliers ».

La version initiale de l'article prévoyait une information du directeur général de l'ARS par le comptable public de l'établissement lorsque ce dernier, au moment du paiement des actes engagés par le directeur d'établissement, constatait l'existence d'actes juridiques conclus irrégulièrement avec une entreprise de travail intérimaire ou avec un praticien pour la réalisation de vacations.

L'article reconnaissait alors la faculté au directeur général de l'ARS de déférer ces actes au tribunal administratif compétent, et d'en aviser sans délai le directeur d'établissement concerné ainsi que le comptable public.

Par ailleurs, l'article prévoyait également la possibilité pour le comptable public de rejeter le paiement de la rémunération irrégulière s'il constate que les montants engagés par l'établissement excèdent le plafond réglementaire. Le directeur d'établissement en était alors informé et devait procéder à la régularisation de la dépense.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements de M. Cyrille Isaac-Sibille et de plusieurs membres du groupe Modem à ce dispositif :

- visant à élargir son champ d'application à l'ensemble des intérimaires, y compris les signataires de contrats de gré à gré qui ne sont pas à proprement parler salariés d'entreprises de travail intérimaire ;

- rendant obligatoires le transfert des actes irréguliers par le directeur général de l'ARS au tribunal administratif et le rejet du paiement par le comptable.

Par ailleurs, un amendement de la rapporteure a été adopté, reportant l'application du présent article 10 à 6 mois à compter de la publication de la présente proposition de loi.

II - La commission attentive à ce que le directeur général de l'ARS exerce pleinement sa mission de contrôle budgétaire des établissements publics de santé

A. L'incompatibilité de l'article 10 avec les missions des comptables publics

Votre rapporteur souligne la nature spécifique des missions des comptables publics, qui sont définies par le décret du 7 novembre 201264(*) et qui formalisent l'un des principes fondamentaux de la gestion des finances publiques : la séparation stricte de l'ordonnateur et du comptable. Cette séparation garantit une double indépendance, qui permet d'une part que l'engagement de la dépense soit pris sans considération liée à la disponibilité matérielle des fonds, et d'autre part que le règlement des engagements pris par la personne publique soit strictement distinct de la décision ayant donné lieu à l'engagement.

Les comptables des établissements publics de santé ont fait l'objet, par rapport aux comptables publics de l'État, de dispositions spécifiques qui l'habilitent à une forme de contrôle d'opportunité de la dépense.

À l'instar de l'ensemble des comptables publics, l'article 19 du décret du 7 novembre 2012 énonce limitativement les missions du comptable public de l'établissement public de santé, qui, pour les ordres de payer, doit assurer le contrôle :

- de la qualité de l'ordonnateur ;

- de l'exacte imputation des dépenses au regard des règles relatives à la spécialité des crédits ;

- de la disponibilité des crédits ;

- de la validité de la dette ;

- du caractère libératoire du paiement.

L'article L. 6145-8 du CSP précise néanmoins que, dans le cas des comptables publics des établissements publics de santé, ces derniers peuvent maintenir la suspension d'une dépense engagée par l'ordonnateur lorsque les crédits ont été irrégulièrement ouverts. Cette disposition aménage donc une exception au contrôle strictement comptable qu'exerce normalement le comptable public sur la dépense.

Pour autant, cette possibilité n'a absolument pas vocation à se substituer à une autre forme de contrôle, le contrôle budgétaire, dont la mission est d'apprécier le caractère soutenable de la dépense au regard des autorisations budgétaires, ainsi que la qualité de la comptabilité budgétaire.

Le contrôle comptable et le contrôle budgétaire présentent la distinction notable d'intervenir à des stades différents de l'engagement de la dépense de l'établissement, le premier permettant de liquider la dette de l'ordonnateur vis-à-vis d'un prestataire ayant déjà fourni un service et le second s'exerçant en amont de l'engagement afin d'en vérifier la régularité. Ainsi, contrairement au contrôle budgétaire, le contrôle comptable se limite à la seule vérification de la validité comptable de la dépense, en raison de son intervention a posteriori du service réalisé qui, même irrégulièrement engagé, doit être réglé à celui qui l'a fourni.

Pour le cas du financement des établissements publics de santé, qui relèvent de crédits définis en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), le contrôle budgétaire est explicitement attribué par l'article L. 6145-1 du CSP au directeur général de l'ARS, qui doit obligatoirement approuver l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) de ces établissements.

Ainsi, le dispositif de l'article 10 attribue au comptable public, dont votre rapporteur rappelle qu'il est un agent du ministère du budget, une mission qui relève normalement du contrôle a priori du directeur général de l'ARS, lié au rôle que tout représentant de l'État dans un territoire doit exercer au regard de l'application de la loi. Cette « déresponsabilisation » entraînée par le présent article 10 ne paraît pas souhaitable.

B. La nécessité de réécrire l'article 10 dans le respect des prérogatives et des obligations du contrôleur budgétaire

Votre rapporteur a par conséquent déposé un amendement COM-100, adopté par votre commission, qui reformule le dispositif en restituant au directeur général de l'ARS le rôle qui doit être le sien dans le cadre du contrôle budgétaire a priori.

Il formalise ce contrôle budgétaire en prévoyant que le montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées au titre du travail temporaire doit obligatoirement figurer à l'EPRD. Le directeur général de l'ARS, s'il constate que ce montant dépasse le plafond défini par décret, renvoie l'EPRD au directeur d'établissement et réserve son approbation jusqu'à ce que ce montant soit inférieur au plafond.

À l'issue de l'exécution du budget de l'établissement, si le compte financier fait apparaître un dépassement du plafond, le directeur général de l'ARS devra déférer au tribunal administratif tous les actes, qui lui seront communiqués à sa demande par le comptable public de l'établissement, par lesquels l'établissement a eu recours au travail temporaire. Il en avisera sans délai le conseil de surveillance de l'établissement.

Ainsi, la saisine du tribunal administratif ne découlerait pas d'un contrôle d'opportunité effectué par le comptable public de l'établissement, mais du contrôle budgétaire qui incombe au directeur général de l'ARS au moment de l'examen du compte financier. Le recours formé devant le tribunal administratif serait de plein contentieux, afin que ce dernier puisse éventuellement se prononcer sur la responsabilité administrative du directeur d'établissement. Votre rapporteur entend par cet amendement rendre à chacun, notamment au directeur général de l'ARS, son juste rôle dans le contrôle du travail intérimaire à l'hôpital.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 11
Création d'un projet managérial à l'hôpital

Cet article propose d'enrichir le contenu du projet d'établissement d'un volet spécifique aux enjeux de gouvernance et de management. La commission, considérant que ce nouveau projet était susceptible d'entrer en concurrence avec le projet social existant, a supprimé cet article.

I - La mise en place d'un projet de gouvernance et de management au sein du projet d'établissement

Le rapport du professeur Olivier Claris pose un constat sans appel : le sondage des responsables hospitaliers (chefs de pôle et chefs de service) révèle une importante carence de leur formation au management des équipes placées sous leur direction. Aussi, la recommandation n° 1 du rapport visait à « rendre obligatoires l'élaboration et l'adoption d'un projet de management et de gouvernance ».

Ainsi, le présent article 11, dans sa version initiale, entendait introduire, au sein du projet d'établissement dont l'article L. 6143-2 du code de la santé publique (CSP) prévoit qu'il comporte déjà un projet médical, un projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet psychologique et un projet social, un « projet managérial ».

Le contenu de ce projet était ainsi décliné :

- les orientations stratégiques en matière de gestion de l'encadrement et des équipes, « à des fins de pilotage, d'animation et de motivation » ;

- les programmes de formation managériale dispensés aux personnels médicaux et non médicaux nommés à des postes de responsabilités ;

- l'attention portée aux besoins et attentes des personnels dans leur environnement professionnel.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a apporté plusieurs modifications à cet article, visant à préciser le contenu de ce nouveau projet.

En premier lieu, un amendement de M. Thomas Mesnier et de plusieurs de ses collègues du groupe majoritaire a élargi le projet managérial à un « projet de gouvernance et de management ». Il a prévu, en conséquence, que les modalités de désignation des responsables hospitaliers figurent au sein de ce projet.

Un autre amendement des mêmes auteurs a également introduit l'obligation pour le projet d'établissement de comprendre un volet éco-responsable qui définit des objectifs et une trajectoire afin de réduire le bilan carbone de l'établissement.

Un amendement de M. Cyrille Isaac-Sibille et de plusieurs de ses collègues du groupe Modem a prévu le caractère obligatoire de la dispensation des formations au management.

Un amendement de M. Jean-Louis Touraine a enrichi le contenu de ces formations d'actions de prévention des risques psycho-sociaux.

Enfin, un amendement de M. Didier Martin et de plusieurs de ses collègues du groupe majoritaire a tenu à ce que la nature participative du management à l'hôpital soit réaffirmée.

Outre deux amendements rédactionnels de la rapporteure, plusieurs amendements ont été adoptés en séance publique dans un sens similaire.

Trois amendements de Mme Caroline Janvier et de plusieurs de ses collègues du groupe majoritaire insistent sur la cohérence du projet de management et du projet social, sur la nécessaire prise en compte des membres du personnel en situation de handicap et sur l'égalité entre les femmes et les hommes.

Enfin, un amendement de M. Michel Lauzzana et de plusieurs de ses collègues du groupe majoritaire précise que le projet de gouvernance et de management comporte un volet spécifique dédié aux étudiants en santé.

II - La commission favorable au projet de gouvernance et de management, sous réserve de précisions indispensables

Ce n'est pas sans une certaine inquiétude que votre rapporteur, initialement très favorable à ce que la recommandation du rapport Claris reçoive une traduction législative, a constaté l'inflation du contenu du futur projet de gouvernance et de management au cours de sa discussion par l'Assemblée nationale.

Tous motivés par de louables intentions, les ajouts opérés par les députés présentent la menace de faire de ce projet un vaste manifeste, dont la vocation aura du mal à se distinguer de celle du projet social.

À ce titre, votre rapporteur souhaite rappeler que l'article L. 6143-2-1 du CSP détaille déjà le contenu du projet social d'établissement, et que l'adoption du présent article 11 en l'état risque de mettre les deux projets en concurrence.

Aux termes de cet article du CSP, le projet social « porte notamment sur la formation, le dialogue interne au sein des pôles dont le droit d'expression des personnels et sa prise en compte, l'amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des qualifications et la valorisation des acquis professionnels. Un volet spécifique consacré à la qualité de vie au travail des personnels médicaux et non médicaux est intégré au projet social défini par chaque établissement », soit autant de matières qui ne rendent pas nécessaire l'élaboration en sus d'un projet de gouvernance et de management.

Enfin, votre rapporteur souligne l'incongruité de la disposition intégrant au projet de gouvernance et de management les « modalités de désignation des responsables hospitaliers », ces dernières faisant déjà l'objet de dispositions codifiées.

En conséquence, votre rapporteur a donné un avis favorable à l'amendement COM-57 de Mme Annie Le Houérou de suppression de cet article.

La commission a supprimé cet article.


* 41 Bilan et évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements de santé, rapport des conférences hospitalières à Mme Marisol Touraine, 2013.

* 42 Décret n° 2012-1466 du 26 décembre 2012 portant statut particulier du corps des cadres de santé paramédicaux de la fonction publique hospitalière.

* 43 Cf. commentaire de l'article 9.

* 44 Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, article 37.

* 45 Les GHT : un outil mal adapté à la territorialisation du soin, rapport d'information de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales, octobre 2020.

* 46 Décret n° 2005-920 du 2 août 2005 portant dispositions relatives à la direction des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

* 47 Décret n° 2007-1930 du 26 décembre 2007 portant statut particulier du corps des directeurs d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la fonction publique hospitalière.

* 48 Ce raccourci langagier du ministre est révélateur de la crainte qu'expriment la plupart des élus. Le GHT n'ayant pas de personnalité morale, il ne dispose pas juridiquement de directeur. Aussi, l'attribution d'un titre de « directeur de GHT » au directeur d'établissement support traduit un phénomène d'absorption que les faits semblent étayer sans que le droit ne le prévoie.

* 49 « Pour un pacte de refondation des urgences », décembre 2019.

* 50 Recommandations de la mission animée par Nicole Notat, Ségur de la Santé, juillet 2020.

* 51 Article 75 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016.

* 52 Cf. notamment les récents constats de la commission d'enquête du Sénat sur la gestion de la crise sanitaire. « Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 », rapport n° 199 (2020-2021) de Catherine Deroche, Bernard Jomier et Sylvie Vermeillet, 8 décembre 2020.

* 53 « Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé », rapport d'information n° 685 (2016-2017) de Laurence Cohen, Catherine Génisson et René-Paul Savary, au nom de la commission des affaires sociales, 26 juillet 2017.

* 54 Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

* 55 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 56 Loi n° 2018-699 du 3 août 2018 visant à garantir la présence des parlementaires dans certains organismes extérieurs au Parlement et à simplifier les modalités de leur nomination.

* 57 Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

* 58 Décret n° 2016-1967 du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de transmission d'une déclaration d'intérêts prévue à l'article 25 ter de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

* 59 Décret n° 2016-1968 du 28 décembre 2016 relatif à l'obligation de transmission d'une déclaration de situation patrimoniale prévue à l'article 25 quinquies de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

* 60 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 61 Décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé.

* 62 Arrêté du 24 novembre 2017 fixant le montant du plafond des dépenses engagées par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire.

* 63 Hôpital cherche médecins, coûte que coûte - Essor et dérives du marché de l'emploi médical temporaire à l'hôpital public, décembre 2013.

* 64 Décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique.