CHAPITRE II
FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT
DANS LE DOMAINE DE
LA RECHERCHE PERSONNALISÉE
Article 11
Inscription d'objectifs d'ordre sanitaire dans le code de la
recherche
Cet article attribue à la politique nationale de recherche et à la recherche publique des objectifs de souveraineté sanitaire et d'amélioration de la santé et de la qualité de vie.
La commission a modifié cet article..
I - Le dispositif proposé : la réorientation de la recherche vers des objectifs de souveraineté sanitaire et d'amélioration de la santé
A. Une orientation insuffisante de la recherche française en faveur de la souveraineté sanitaire
Le rôle de la politique nationale en matière de recherche est détaillé par les articles L. 111-1 à L. 111-7-1 du code de la recherche. Depuis la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France, plusieurs objectifs larges et transversaux ont été assignés à cette politique, comme la détermination d'une stratégie de long terme 33 ( * ) , la définition d'une politique globale d'échanges et de coopération scientifiques et technologiques 34 ( * ) , ou encore l'accroissement des connaissances, le partage de la culture scientifique, technique et industrielle, la valorisation des résultats de la recherche au service de la société, en développant notamment la capacité d'expertise et d'appui à certaines associations, ainsi qu'aux politiques publiques menées pour répondre aux défis sociétaux, aux besoins sociaux, économiques et du développement durable 35 ( * ) .
En particulier, l'article L. 111-4 du code de la recherche, codification de l'article 3 de la loi du 23 décembre 1985 relative à la recherche et au développement technologique, dispose que la politique nationale de la recherche concourt « au renforcement de la capacité de l'Europe en matière de développement scientifique et technologique », en insistant sur « les technologies de la production et de l'information, les grands projets technologiques d'intérêt économique et stratégique et les technologies du vivant au service du développement économique et social ».
L'article L. 112-1 , issu de la loi de 1982 et modifié par la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et la recherche, vise quant à lui la recherche publique et lui assigne plusieurs objectifs : le développement et le progrès de la recherche, la valorisation de ses résultats au service de la société, le partage des connaissances scientifiques, la formation à la recherche et l'organisation de l'accès libre aux données scientifiques. Il reprend les termes de l'article L. 111-1 concernant le développement d'une capacité d'expertise et d'appui aux associations et politiques publiques.
Ces dispositions paraissent toutefois en décalage avec la situation observée en France dans le cadre de la crise sanitaire débutée en mars 2020 . Au-delà de la « blessure d' ego française dans la course aux vaccins » 36 ( * ) , la délocalisation des capacités de production en principes actifs 37 ( * ) n'a pas été étrangère aux fortes tensions observées sur l'approvisionnement en certaines substances, comme les curares, anesthésiants particulièrement utilisés pour la prise en charge des patients graves atteints de la covid-19. Outre cette dépendance vis-à-vis de l'étranger pour l'approvisionnement en médicaments anciens, la France et l'Europe se reposent encore trop sur l'extérieur pour l'approvisionnement en médicaments innovants , souvent indispensables 38 ( * ) pour le traitement des patients.
Ces considérations entrent en résonnance avec la diminution depuis 2016 des crédits alloués aux recherches en santé , mise en avant par l'office parlementaire d'évaluation des choix techniques et technologiques (OPECST) dans un rapport récent 39 ( * ) . L'OPECST fait ainsi le constat d'un sous-financement de la recherche en sciences biologiques et de santé par rapport aux autres pays, et en particulier d'une baisse des crédits consacrés aux composantes « santé » et « sciences biologiques » de la mission interministérielle « Recherche et enseignement supérieur » (Mires) - tant en niveau absolu que relativement aux autres actions de la mission -, relayant ainsi une préoccupation affichée par l'Académie nationale de médecine 40 ( * ) .
Ce recul peut être mis en relation - sans que le lien ne soit bien sûr direct - avec la relative imprécision entourant les quatre catégories d'actions que met en oeuvre la Mires au titre de l'article L. 113-2 du code de la recherche. En particulier, « les recherches appliquées et les recherches finalisées entreprises ou soutenues par les ministères et les organismes publics » que vise la Mires ont pour objectif de répondre aux besoins « culturels, sociaux et économiques ». Quoiqu'ils puissent figurer parmi les besoins sociaux, les besoins sanitaires ne sont ainsi pas mentionnés.
B. Une réaffirmation de l'enjeu de souveraineté sanitaire et de l'objectif d'amélioration de la santé
Dans ces conditions, le 1° du présent article modifie l'article L. 111-4 du code de la recherche pour réaffirmer que la politique nationale de recherche doit concourir au renforcement de la souveraineté sanitaire en Europe en mettant l'accent sur les technologies de la recherche en santé, et que ce renforcement doit être mis au service non seulement du développement économique et social, mais également de la sécurité sanitaire et de l'amélioration de la santé et de la qualité de vie.
Son 2° modifie l'article L. 112-1 du code de la recherche sur les objectifs de la recherche publique et les complète par celui d'amélioration de la santé et de la qualité de vie et de renforcement de la sécurité et de la souveraineté sanitaires.
Son 3° modifie l'article L. 113-2 du code de la recherche de façon à préciser que, parmi les actions dont la Mires permet la mise en oeuvre, les recherches appliquées et les recherches finalisées entreprises ou soutenues par les ministères et les organismes publics ont également pour but de répondre aux besoins sanitaires.
Le 4° , le 5° et le 6° permettent d'appliquer ces dispositions à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie.
II - La position de la commission
La rapporteure souscrit à l'ensemble des modifications introduites par cet article. En particulier, l'objectif de souveraineté sanitaire, en ce qu'il vise à ce que le continuum qui relie la recherche, l'innovation et les soins se déroule sur le territoire, permettra de rendre plus accessible et plus sûr l'accès des patients à l'innovation en santé.
Elle a toutefois déposé un amendement rédactionnel (amendement COM-22), ainsi qu'un amendement (amendement COM-23) visant à prendre en compte les modifications introduites dans le code de la recherche par l'ordonnance du 22 décembre 2021 relative à l'enseignement supérieur et la recherche 41 ( * ) que la présente proposition de loi, déposée le 25 novembre 2021, n'avait pas intégrées.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 12
Médecine personnalisée et recherche
appliquée en santé
Cet article range l'amélioration de la qualité de prise en charge - à laquelle participe la médecine personnalisée définie par l'article - parmi les objectifs de la politique de santé. Il définit également la recherche appliquée en santé et dispose qu'elle contribue aux progrès de la médecine personnalisée.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
A. Les apports de la médecine « personnalisée », ou « de précision », et son déploiement
Comme le rappelle l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) dans un rapport de 2014 sur la médecine personnalisée 42 ( * ) , ce terme a été développé à la fin des années 1990 par le laboratoire pharmaceutique Roche , qui avait observé que l'Herceptine, médicament utilisé pour traiter le cancer du sein, pouvait entraîner des réactions différentes selon les malades. La notion fait son apparition dans la littérature scientifique en 1999 43 ( * ) : le but affiché de la médecine personnalisée est alors d'adapter le traitement médicamenteux en fonction du profil génétique du patient , de façon à n'administrer un médicament qu'aux patients réagissant positivement.
L'intérêt principal de la médecine personnalisée est donc d'adapter le traitement aux caractéristiques propres du patient ou, plus exactement, d'un sous-groupe de patients . La médecine personnalisée s'intéresse moins à la singularité du cas de chaque patient qu'aux différences entre patients d'une même catégorie 44 ( * ) . L'enjeu est alors de définir des sous-groupes étroits de patients grâce à des biomarqueurs permettant de trouver les molécules soignantes les plus appropriées .
Ces techniques sont particulièrement utiles pour le traitement du cancer , dans la mesure où il existe plusieurs types de cancer d'une même espèce , chacun caractérisé par une anomalie précise. La médecine de précision permet d'adapter le traitement à chaque type particulier de cancer. Comme le précise l'INCa, pour le traitement des cancers, la médecine de précision ne remplace pas les traitements déjà en place , qui permettent actuellement de guérir un cancer sur deux, mais vient compléter l'arsenal thérapeutique existant . Elle repose actuellement sur deux types de traitements : les thérapies ciblées 45 ( * ) , qui bloquent le mécanisme à l'origine du cancer, et l'immunothérapie spécifique , qui vise à stimuler les défenses immunitaires de l'organisme contre les cellules cancéreuses. La médecine de précision ne concerne pas tous les cancers ou tous les patients mais permet de développer de nouveaux traitements ciblant précisément des mécanismes biologiques jouant un rôle majeur dans le développement des tumeurs, et d'identifier des groupes de patients dont les tumeurs présentent des anomalies moléculaires communes et susceptibles d'être ciblées par des traitements spécifiques 46 ( * ) .
La médecine personnalisée est fondée sur l'exploitation des données génétiques et génomiques des patients , dont il apparaît alors nécessaire d'assurer la confidentialité 47 ( * ) .
Elle bénéficie du soutien d'une politique publique : le plan « France médecine génomique 2025 », piloté par l'Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan), soutenu par l'État, et dont le déploiement a débuté en 2017, vise à développer la médecine personnalisée à travers le séquençage du génome et prévoit la création de 12 plateformes de séquençage très haut débit à visée sanitaire. Ce plan prend en compte quatre enjeux majeurs 48 ( * ) :
- l'organisation de la santé publique : le séquençage en routine permettrait une prise en charge diagnostique et thérapeutique plus personnalisée, concernant d'abord les patients atteints de maladies rares ou de cancers puis les patients atteints de maladies communes ;
- les aspects scientifiques et cliniques ;
- l'aspect technologique : il s'agit d'apprendre à acquérir, stocker, distribuer, apparier et interpréter les données de santé ;
- l'aspect économique : le système de soin serait plus efficace et la médecine génomique donnerait lieu au développement d'une nouvelle filière industrielle.
Au-delà du seul traitement de maladies déjà constatées, l'analyse du génome peut permettre d'identifier les prédispositions potentielles d'un individu et de proposer des actions de prévention correspondantes, y compris pour les maladies chroniques.
Le concept plus large encore de médecine « 4P » (prédictive, personnalisée, préventive et participative), défini en 2013 par le biologiste américain Leroy Hood, se situe dans le fil de ces recherches.
L'ensemble des pratiques recouvertes par la « médecine personnalisée » paraît dès lors hétérogène, conduisant l'OPECST, dans son rapport de 2014 sur le sujet, à souligner « le caractère flou et polysémique du concept » (p. 14). Toute médecine étant personnalisée par essence , le terme peut également être mal interprété : on pourrait comprendre qu'il s'agit d'une médecine plus empathique ou qui consacre davantage de temps au patient. Plus fondamentalement, comme le rappelle l'OPECST, « dans le cadre de la médecine stratifiée, la médecine personnalisée n'est pas la médecine personnelle d'un seul individu mais celle d'un groupe ciblé en fonction du profil médical des individus qui le composent » (p. 16). On préfère ainsi souvent le vocable de médecine de précision 49 ( * ) ou de médecine stratifiée.
Une définition claire de la médecine personnalisée paraît par conséquent nécessaire, ce que s'attache à proposer le présent article.
B. La définition de la médecine personnalisée, intégrée, à travers l'objectif d'amélioration de la qualité de prise en charge, dans la politique de santé et accompagnée par la recherche appliquée en santé
Le I du présent article vise à compléter l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, en introduisant un alinéa 9° bis qui dispose que la politique de santé comprend l'amélioration de la qualité de la prise en charge, notamment par le développement de la médecine personnalisée .
En effet, pour « garantir (...) l'accès effectif de la population à la prévention et aux soins », la politique de la santé, telle que définie par cet article L. 1411-1, comprend déjà des dispositions précises relatives à la veille sanitaire, à la promotion de la santé, à la prévention ou encore à la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l'accident et du handicap.
Elle comprend également l'organisation des parcours de santé, qui visent notamment, « par la coordination des acteurs », à améliorer « la qualité (...) de la prise en charge de la population ». C'est donc seulement en tant qu'elle fait l'objet d'une coordination que la prise en charge des patients doit voir sa qualité renforcée, et non pas en tant qu'elle est assurée par un professionnel de santé particulier et selon des méthodes spécifiques, comme la médecine personnalisée .
C'est précisément pour favoriser l'utilisation d'une telle méthode, et pour tenir compte des récentes évolutions de la recherche, qu'est inséré ce nouvel alinéa 9° bis : la médecine personnalisée y est définie comme l'adaptation des actions de prévention et des stratégies diagnostiques et thérapeutiques aux spécificités, y compris génétiques et épigénétiques 50 ( * ) , du patient et de l'affection , et en tenant compte, le cas échéant, des données relatives à l'exposome du patient - à savoir l'ensemble des expositions environnementales auxquelles nous sommes soumis au cours de notre vie.
Remplir cet objectif ambitieux suppose la réalisation de recherches qui contribuent aux progrès de la médecine personnalisée . Il est donc également créé un chapitre préliminaire au début du titre II (« Recherches impliquant la personne humaine ») du livre Ier (« Protection des personnes en matière de santé ») du code de la santé publique, concernant la « Recherche appliquée en santé ». Selon le nouvel article L. 1121-1 A du code de la santé publique que crée le présent article, cette recherche appliquée en santé concourt au développement de traitements et de soins, y compris non médicamenteux, permettant de répondre aux besoins sanitaires de la population et à la mise en oeuvre de la politique de santé définie à l'article L. 1411-1. Elle contribue, en particulier, aux progrès de la médecine personnalisée précédemment évoquée.
Le II du présent article insère dans le code de la recherche un article L. 112-3-1 qui renvoie au nouvel article L. 1121-1 A du code de la santé publique, et dispose que la recherche appliquée en santé est régie par celui-ci.
II - La position de la commission
Si la médecine personnalisée est pratiquée par les médecins lorsqu'ils le peuvent, la commission estime que ces dispositions permettent au droit de prendre acte de l'évolution des pratiques médicales, d'en proposer une définition enfin plus aboutie et surtout d'intégrer les évolutions permises par la médecine personnalisée et les recherches qui l'entourent dans la politique de santé - et donc dans la stratégie nationale de santé définie par l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique 51 ( * ) .
L'accès à la médecine personnalisée souffre encore d'une certaine hétérogénéité que vise à corriger la présente proposition de loi. La commission souligne que, pour éviter le risque d'une inégalité de traitement de la prise en charge, il est nécessaire d'entourer ces dispositions de garanties sur l'évolution des conditions technologiques - ce qui est hors du champ de cette proposition de loi - et sur la sécurité des données - ce que se proposent de faire les articles 21 et 22.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article 13
Prise en
compte de la médecine personnalisée par les stratégies
nationales de recherche et de santé
Cet article prévoit l'intégration, dans la stratégie nationale de recherche, d'un volet relatif à la recherche et à l'innovation thérapeutique incluant un programme dédié à la médecine personnalisée et, dans la stratégie nationale de santé, d'un volet consacré au développement de la médecine personnalisé.
La commission a modifié cet article.
I - Le dispositif proposé
La stratégie nationale de recherche (SNR), prévue par l'article L. 111-6 du code de la recherche, a été instituée par l'article 15 de la loi du 22 juillet 2013 52 ( * ) . Élaborée et révisée tous les cinq ans sous la coordination du ministre de la recherche, elle comporte une programmation pluriannuelle des moyens et fait l'objet d'une concertation. Le ministre chargé de la recherche veille aussi à la cohérence de la stratégie nationale avec celle élaborée dans le cadre de l'Union européenne.
Le I du présent article prévoit que la SNR comprend un volet relatif à la recherche et à l'innovation thérapeutiques incluant un programme dédié à la médecine personnalisée 53 ( * ) . Ce programme fait l'objet, le cas échéant, d'une coordination avec la politique de l'Union européenne pour la recherche et l'innovation.
Par ailleurs, la stratégie nationale de santé (SNS), prévue par l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, a été instituée par l'article 1 er de la loi du 26 janvier 2016 54 ( * ) . Elle est un des supports de la politique de santé définie à l'article L. 1411-1 du même code, et détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d'action prioritaires et des objectifs d'amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie.
Le II du présent article prévoit que la SNS comporte un volet consacré au développement de la médecine personnalisée qui tient compte, le cas échéant, des priorités définies dans ce domaine par la politique de l'Union européenne pour la recherche et l'innovation.
II - La position de la commission
La commission approuve l'introduction d'un volet relatif à la recherche et à l'innovation thérapeutiques dans la SNR, cohérente avec le développement de la médecine personnalisée telle que définie dans l'article 12 de la présente proposition de loi.
Dans la mesure toutefois où l'article L. 111-6 du code de la recherche prévoit déjà que le ministre chargé de la recherche veille à la cohérence de la stratégie nationale avec celle élaborée dans le cadre de l'Union européenne, il paraît superfétatoire de préciser que l'inclusion, dans le volet « recherche et innovation thérapeutique » de la SNR, du programme dédié à la médecine personnalisée se fasse en coordination avec la politique de l'Union européenne pour la recherche et l'innovation. Sur la proposition de la rapporteure, la commission a supprimé cette précision (amendement COM-24).
Par ailleurs, il paraît particulièrement nécessaire à la commission, pour rester à la pointe dans le domaine de l'innovation en santé et la rendre accessible aux patients, d'introduire dans la SNS - et donc dans la réflexion de long terme menée par le Gouvernement - un volet spécifique consacré à la médecine personnalisée.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
* 33 Article L. 111-2 du code de la recherche.
* 34 Article L. 111-3 du code de la recherche.
* 35 Article L. 111-1 du code de la recherche.
* 36 Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 23 juin 2021.
* 37 Également pointée du doigt dans le rapport d'information susmentionné.
* 38 Les pratiques abusives de Novartis, Roche et Genentech pour favoriser le médicament innovant mais très onéreux Lucentis au détriment d'Avastin - 30 fois moins cher et aussi efficace - dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge, sanctionnées par l'Autorité de la concurrence par une décision du 9 septembre 2020, montrent que ce n'est pas toujours le cas.
* 39 Rapport d'information n° 770 (2020-2021) de MM. Cédric Vilani et Gérard Longuet, fait au nom de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, déposé le 15 juillet 2021, pp. 6 et 8.
* 40 A. Migus, R. Ardaillou, P. Berche, C. Boitard, B. Clément, P. Couvreur, P. Debré, P. Netter, au nom d'un groupe de travail bi-académique de l'Académie nationale de pharmacie et de l'Académie nationale de médecine, Rapport 21-06. Réformer la recherche en sciences biologiques et en santé : partie I, le financement . Bull. Acad. Natl. Med. 2021, in press, cité dans le rapport susmentionné de l'OPECST.
* 41 Ordonnance n° 2021-1747 du 22 décembre 2021 portant suppression de la carte des formations supérieures, mettant en cohérence et abrogeant diverses dispositions relatives à la recherche et à l'enseignement supérieur et étendant certaines dispositions relatives aux mêmes domaines à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie.
* 42 Rapport d'information n° 306 (2013-2014) de MM. Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, fait au nom de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, déposé le 22 janvier 2014.
* 43 Langreth R., Waldholz, M., « New Era of Personalized Medicine. Targeting Drugs for Each Unique Genetic Profile », The Oncologist , vol.4, n°5 :426-427, 1999, cité par Guchet, X. (2019). De la médecine personnalisée à l'exposomique: Environnement et santé à l'ère des big data . Multitudes , 75, 72-80. https://doi.org/10.3917/mult.075.0072
* 44 Simone Bateman. Médecine personnalisée : Un concept flou, des pratiques diversifiées. médecine/sciences , EDP Sciences, 2014, 30, pp.8-13.
* 45 Il en existe actuellement plusieurs dizaines, et plusieurs centaines sont en cours de développement.
* 46 Institut national du cancer, « Qu'est-ce que la médecine de précision », cf infra.
* 47 Rapport susmentionné de l'Opecst. Cf article 20.
* 48 Présentation du plan France Médecine Génomique 2025
* 49 Institut national du cancer (INCa), « Qu'est-ce que la médecine de précision ? ».
* 50 L'épigénétique correspond à l'étude des changements dans l'activité des gènes, n'impliquant pas de modification de la séquence d'ADN et pouvant être transmis lors des divisions cellulaires. Les modifications épigénétiques sont induites par l'environnement, qui lui envoie des informations lui permettant de se spécialiser. C'est par ces mécanismes que les cellules, au départ identiques chez l'embryon, vont se différencier et construire l'organisme. Les signaux entraînant des modifications épigénétiques sont aussi liés à nos comportements (alimentation, tabagisme, stress...). Dossier Inserm : « Epigénétique. Un génome, plein de possibilités ! »
* 51 Voir l'article 13.
* 52 Loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013 relative à l'enseignement supérieur et à la recherche.
* 53 Cf article 12.
* 54 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.