Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 : Examen des articles

2 novembre 2022 : Financement de la sécurité sociale pour 2023 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE V

RENFORCER LA POLITIQUE DE SOUTIEN À L'AUTONOMIE

Article 32
Renforcement de la transparence financière dans les établissements et les services médico-sociaux

Cet article propose de renforcer les pouvoirs de contrôle et de sanctions des autorités de tutelle des Ehpad et de renforcer les obligations de transparence financière pesant sur les établissements et les groupes multi-gestionnaires d'établissements.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

Les révélations du livre de Victor Castanet, Les Fossoyeurs, ont provoqué une onde de choc dans le secteur de l'hébergement des personnes âgées. Les pratiques dénoncées dans ce livre ont fait l'objet d'une enquête Igas/IGF531(*) et, suite à la remise des conclusions de cette mission, le procureur de la République de Nanterre a été saisi, sur le fondement de l'article 40 du code de procédure pénale, de faits susceptibles de caractériser les infractions d'abus de confiance, voire de détournement de fonds publics. Ces révélations ont, en outre, déclenché une réflexion légitime sur les modalités d'exercice de la tutelle et du contrôle des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.

A. Un dispositif de contrôle pris en défaut

Une mission d'information de la commission des affaires sociales du Sénat a consacré ses travaux à cette question et mis en exergue de nombreux angles morts dans l'exercice de ce contrôle. Elle a formulé 24 propositions pour résorber ces angles morts et renforcer les instruments (réglementation, pratique) à la disposition des autorités de tutelle532(*).

Le contrôle des établissements et services médico-sociaux appartient à l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation : préfet, agence régionale de santé ou conseil départemental. L'objet de ce contrôle est de s'assurer du respect de l'ensemble de la réglementation applicable à ces établissements tant pour leurs missions, leur organisation, leurs conditions de fonctionnement que sur l'utilisation des fonds publics. Il ressort des travaux menés par la mission d'information que les autorités de tarification et de contrôle peinent à remplir ces missions de contrôle. Ce constat est conforté par l'enquête menée par la Cour des comptes, à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat qui souligne qu'un Ehpad est contrôlé en moyenne une fois tous les 20 ou 30 ans533(*).

L'analyse de la situation relève des faiblesses dans l'exercice effectif des contrôles mais également des lacunes dans la réglementation. Sur ce point, l'affaire Orpea a mis en exergue que les modalités d'exercice du contrôle financier des groupes multi-gestionnaires d'établissements étaient insuffisantes. Dans la réglementation en vigueur, les mécanismes de contrôle sont conçus pour s'appliquer individuellement aux établissements, tout comme le régime de sanctions afférent. Seuls les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) reconnaissent l'existence de groupes multi-gestionnaires d'Ehpad, mais cette prise en considération se limite à l'échelle départementale.

B. Renforcer l'information et le pouvoir de contrôle des autorités chargées de la tutelle

Dès le printemps 2022, le Gouvernement a apporté des réponses aux dysfonctionnements les plus criants révélés par l'affaire Orpea. Les mesures proposées par cet article du PLFSS pour 2023 complètent et sécurisent les mesures déjà prises visant à mieux contrôler les groupes multi-gestionnaires d'Ehpad, et plus largement à accroître les leviers de contrôle à la disposition des autorités.

La publication du décret « transparence financière534(*) » a constitué, avec l'engagement d'une procédure de recouvrement des sommes employées à un objet différent de celui prévu par les textes, la principale réponse du Gouvernement aux angles morts du contrôle budgétaire révélés par l'affaire Orpea.

Le décret « transparence financière » vise en priorité à renforcer les obligations de transmission d'informations financières et budgétaires pesant sur les gestionnaires d'établissements, et plus particulièrement les établissements du secteur privé lucratif qui étaient soumis à un cadre normalisé simplifié. Il vient renforcer les obligations de présentation des comptes pesant sur les établissements privés à but lucratif. Le cadre simplifié de l'EPRD, de l'ERRD et du RIA pour les établissements privés qui en relevaient est supprimé. Tous les établissements relevant de l'article L. 342-1 du CASF devront produire des documents « complets ». Le décret unifie également le régime de transmission des ERRD et des EPRD qui est désormais le même pour tous les Ehpad et ce, dès l'exercice 2022. Il impose la réalisation d'une comptabilité analytique pour chaque établissement, y compris lorsque l'établissement fait partie d'un groupe, et ce bilan comptable doit identifier les provisions, les réserves et les résultats constitués à partir des financements publics. L'imputation budgétaire des rabais et remises est précisée, ils devront être rattachés aux budgets (sections) sur lesquels ils ont été obtenus. Cette évolution réglementaire était nécessaire, elle ne constitue néanmoins pas une rupture puisque le droit existant prévoyait déjà une transmission à la demande qui est désormais obligatoire.

Les dispositions du présent article s'inscrivent dans la continuité de ces mesures prises au printemps. Elles portent sur les relations financières entre le siège et les établissements d'un même groupe privé lucratif, sur la gestion des excédents, sur l'élargissement des compétences des autorités chargées du contrôle (ARS, Inspection générale des affaires sociales et Inspection générale des finances). In fine, les groupes privés multi-gestionnaires d'Ehpad pourront faire l'objet de contrôles et, le cas échéant, si l'examen des documents budgétaires, comptables et financiers transmis - ou non - dans le cadre de la procédure de tarification laisse entrevoir des irrégularités dans l'utilisation des dotations publiques ou des suspicions d'imputation de charges ne relevant pas de la gestion normale d'un établissement, des procédures de recouvrement des indus pourront être engagées.

Le I de cet article propose plusieurs mesures visant à renforcer le contrôle que les autorités de tutelle sont susceptibles d'exercer sur les groupes multi-gestionnaires d'Ehpad, notamment afin de s'assurer de la bonne utilisation des fonds publics. Ce renforcement du contrôle s'organise selon plusieurs axes.

1. Relation entre le groupe, les établissements du groupe et les autorités de tarification et de contrôle à travers la conclusion d'une convention pluriannuelle

La réglementation actuelle autorise la signature d'un CPOM unique traitant de la situation de tous les établissements d'un même groupe au sein d'un département. La conclusion de ce CPOM unique relève de l'initiative du groupe qui contrôle plusieurs établissements. Les travaux de la mission d'information de la commission des affaires sociales du Sénat sur les modalités d'exercice du contrôle et de la tutelle ont mis en exergue le caractère quasi systématique de cette pratique par les groupes privés multi-gestionnaires d'établissements. Le retour d'expérience disponible fait apparaître des effets potentiellement indésirables pour les établissements qui se trouvent privés de relations directes avec les autorités de tutelle et n'ont qu'une connaissance indirecte, voire tardive, des moyens octroyés via le CPOM.

Le 1° du I propose donc que la possibilité pour un groupe de signer des CPOM à la place des entreprises sur lesquelles il exerce un contrôle soit soumise à un accord préalable des autorités de tarification et de contrôle. Cette disposition constitue une évolution importante puisque la signature d'un CPOM unique relèvera désormais de l'initiative des autorités de tutelle et non plus du groupe multi-gestionnaire.

2. La gestion des excédents

L'affaire Orpea a attiré l'attention sur les modalités de constitution d'excédents budgétaires. Depuis la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV), les éventuels excédents sont laissés à la disposition des établissements. Si des initiatives locales peuvent être mises en avant comme en Île-de-France où l'ARS a introduit dans les CPOM un seuil d'excédent de 5 % au-dessus duquel le gestionnaire doit engager un échange avec les services sur l'affectation des résultats financiers, la mission Igas-IGF a observé que la gestion de ces excédents était mal appréhendée par les autorités de tutelle et par l'État.

Le b du 1° et le 2° du I viennent limiter l'usage des excédents dans le temps. La limitation dans le temps est calée sur la durée du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) et il est prévu que le niveau des excédents puisse être pris en compte pour fixer le tarif de l'établissement ou du service.

Cette mesure relative à la gestion des excédents s'applique aux Ehpad et à d'autres catégories de structures : les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ; les centres d'action médico-sociale précoce mentionnés à l'article L. 2132-4 du code de la santé publique ; les établissements ou services : a) d'aide par le travail, à l'exception des structures conventionnées pour les activités visées à l'article L. 322-4-16 du code du travail et des entreprises adaptées définies aux articles L. 323-30 et suivants du même code ; b) de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle mentionnés à l'article L. 323-15 du code du travail ; les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert.

3. L'affirmation de la possibilité de contrôler les groupes

La mission Igas-IGF avait souligné que même si les compétences des autorités de tarification et de contrôle sont larges, elles portent d'abord sur le domaine du soin et la sécurité des personnes, et surtout « elles s'arrêtent au niveau de l'établissement et permettent mal d'appréhender des groupes de réseaux d'Ehpad ». La dimension organisationnelle (et l'existence de groupes) n'est donc que peu prise en compte dans l'organisation des contrôles.

Parallèlement, la mission d'information du Sénat a considéré que cette situation oblige les autorités en charge du secteur à mieux encadrer l'activité des groupes afin de permettre le développement de leurs activités dans un cadre sécurisé, reposant sur des règles clarifiées et des possibilités de contrôle régulières.

Le 3° du I est une réponse à cette recommandation. Il étend les pouvoirs de contrôle des autorités compétentes, en l'espèce l'ARS du siège d'un groupe gérant plusieurs Ehpad. Les ARS qui ne peuvent actuellement exercer leur contrôle qu'à l'égard des établissements et services gérés par un organisme gestionnaire, se voient ainsi reconnaître la possibilité d'organiser des missions de contrôle (associant éventuellement d'autres ARS pour leur expertise) sur l'ensemble des activités d'un groupe multi-gestionnaire que les établissements et services soient ou non implantés sur son territoire. Cette extension du pouvoir de contrôle s'accompagne de la possibilité de recouvrer des indus (chaque ARS agissant sur les établissements et services relevant de sa compétence territoriale).

Ces dispositions en matière d'organisation des contrôles bénéficient également à l'inspection générale des affaires sociales et à l'inspection générale des finances qui voient leur compétence en matière de contrôle élargie aux sièges des groupes. Elles pourront également s'appliquer aux services et établissements publics désignés par voie réglementaire, ainsi qu'aux préfets en tant qu'autorité compétente.

C. Sanctionner les manquements à la transparence financière et l'usage indu des fonds publics

1. L'application de pénalités financières en cas de non-transmission de documents de nature comptable

Le décret transparence a rendu obligatoire la transmission d'un certain nombre de documents de nature comptable. Cette transmission est d'autant plus importante qu'un certain nombre de contrôles, notamment en routine, sont réalisés sur pièces, c'est-à-dire sur la base des documents transmis par les établissements ou par les groupes. Le 1er alinéa du 4° du I autorise le recours à des astreintes journalières lorsqu'un organisme contrôlé ne transmet pas les documents demandés à l'occasion de ce contrôle. Il instaure en outre une obligation de transmettre aux autorités compétentes une annexe en comptabilité analytique attestée par un commissaire aux comptes, sur les mouvements financiers entre les gestionnaires d'Ehpad à but lucratif, y compris les groupes, et les Ehpad gérés, ainsi que l'utilisation des dotations publiques. Cela doit permettre aux ARS et conseils départementaux de disposer de la visibilité nécessaire sur la constitution des excédents à partir des dotations publiques et de pouvoir les rappeler en cas d'abus, en particulier concernant les rétrocessions Lorsque les établissements et services concernés relèvent de l'objectif global de dépenses « Personnes âgées » ou « Personnes handicapées » le montant des astreintes journalières et des sanctions financières sera perçu par la CNSA (5° du I).

2. L'instauration d'une procédure de recouvrement des sommes perçues sans justification

Pour la récupération des financements publics employés à un objet différent de celui prévu par les textes, la mission Igas-IGF avait recommandé de lancer une procédure à l'échelle nationale sous l'égide de la CNSA, sur le fondement de l'article 43 de la loi du 12 avril 1996. Ces dispositions n'avaient jamais été mises en oeuvre. Dans le cas présent, elles ont été initiées par une décision du représentant légal de l'établissement qui a accordé un concours de l'État, c'est-à-dire la CNSA.

À l'issue d'un échange contradictoire, la procédure repose sur une décision administrative demandant le remboursement des sommes ayant été employées à un objet autre que celui pour lequel elles ont été versées, et l'émission d'un titre de recette exécutoire ayant pour objet de recouvrer une créance publique née de la constatation du mauvais usage des fonds versés émis par l'établissement qui a accordé le concours financier.

Cette procédure présente un caractère novateur puisque la logique qui est suivie repose sur une approche globale qui privilégie la dimension « groupe » plutôt que de lancer une procédure établissement par établissement.

Cet article vient sécuriser les procédures de recouvrement des financements indus au niveau national. Les dispositions ad hoc au profit de la CNSA doivent faciliter la récupération au niveau national lorsque ces financements relèvent de l'objectif global de dépenses « Personnes âgées » ou « Personnes handicapées » [Mesures du 7° du I]. La CNSA pourra aussi procéder à des recouvrements à la demande des conseils départementaux et des métropoles sur les indus non individualisables par établissement. Dans ce cas une convention entre la CNSA et le conseil départemental prévoira les modalités de répartition des indus.

Le II prévoit que le produit des astreintes journalières, des sanctions financières et des récupérations d'indus au niveau national est inscrit dans les recettes du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Les députés ont adopté :

- trois amendements rédactionnels;

- un amendement visant à ne pas conditionner à la demande du groupe gérant plusieurs Ehpad la possibilité pour les autorités tarificatrices de signer un CPOM avec ce groupe dans le même département plutôt qu'avec chaque Ehpad qu'il gère ;

- un amendement qui vise à élargir aux personnes physiques gérant plusieurs ESMS, et non plus seulement aux personnes morales de la même société, le périmètre des personnes à qui la CNSA peut demander le reversement de fonds publics dont elles auraient bénéficié de manière indue ;

- un amendement qui vise à renforcer les pouvoirs de contrôle des autorités publiques sur les Ehpad et leurs organismes gestionnaires. Cet amendement complète en premier lieu la définition des structures et organismes sur lesquels les autorités de tarification et les corps d'inspection (Inspection générale des affaires sociales et Inspection générale des finances) peuvent exercer un contrôle, afin de mieux prendre en compte les montages juridiques intégrant plusieurs entités pouvant contribuer à cette gestion. Ils étendent ainsi ces prérogatives de contrôle aux personnes morales détenant le contrôle direct ou indirect de la personne gestionnaire et, d'autre part, aux personnes morales qui appartiennent au même groupe et qui, sans exercer directement la responsabilité de gestion des établissements et services, leur assurent des prestations de services ou leur fournissent des biens.

Il renforce en second lieu les compétences de la Cour des comptes et des chambres régionales et territoriales des comptes en étendant leur pouvoir de contrôle d'une part, aux sièges sociaux et services communs des personnes morales sous l'égide desquelles la gestion des établissements et services est organisée et, d'autre part, à la globalité des produits et des charges d'un établissement ou d'un service et notamment, aux recettes d'hébergement des établissements ainsi qu'aux prestations annexes et suppléments parfois facturés aux usagers.

Enfin, la référence à l'article L. 233-3 du code de commerce est complétée, pour que les contrôles puissent également intervenir sur des entités juridiques privées non lucratives qui peuvent en contrôler d'autres, par le seul fait de la désignation de personnes détenant une majorité des voix au sein de l'organe délibérant.

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission se félicite des évolutions réglementaires et législatives visant à renforcer le contrôle des Ehpad prises depuis le printemps 2022. Ce travail vient, en partie combler les angles morts de ce contrôle qui avaient été mis en exergue par le rapport de nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier.

Plusieurs dispositions figurant dans la rédaction de cet article issue de l'Assemblée nationale ou dans d'autres articles de ce PLFSS reprennent des recommandations de nos collègues : contrôle des sièges des groupes multi-gestionnaires d'établissements, contrôle des excédents, extension des compétences de la Cour des comptes et des chambres régionales et territoriales des comptes, clarification des procédures de sanction financière, introduction d'une procédure spécifique de recouvrement des sommes indues.

Les amendements adoptés par l'Assemblée nationale permettent également de contrôler l'ensemble des groupes multi-gestionnaires d'Ehpad.

Les dispositions réglementaires adoptées au printemps dernier535(*), le présent article ainsi que les articles 32 bis et 32 ter du PLFSS pour 2023 constituent une évolution législative et réglementaire conséquente.

Il faut toutefois rappeler que la réglementation à elle seule ne suffit pas et qu'il convient de donner aux autorités de contrôle les moyens d'intervenir. Là encore nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier avaient souligné la faiblesse des moyens dont disposaient les agences régionales de santé pour exercer leurs missions de contrôle. Ils avaient également insisté sur la nécessité de développer une nouvelle gouvernance du contrôle, sous l'égide de la CNSA, afin de mieux coordonner les interventions des différents acteurs et d'échanger des informations sur les actions menées.

À cet article, la commission vous propose un amendement n° 80 visant à encadrer la notion d'excédents « qui ne sont pas justifiés » par les conditions d'exploitation. Il s'agit d'harmoniser par le biais d'un décret en conseil d'État l'interprétation de cette notion par les autorités de contrôle et de tarification.

La commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 32 bis (nouveau)
Astreintes applicables aux ESMS

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, majore le montant de l'astreinte journalière applicable aux ESMS en cas de non-respect des injonctions figurant dans le rapport d'une autorité de contrôle.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à augmenter le montant de l'astreinte journalière qui peut être prononcée en cas de non-respect des injonctions figurant dans le rapport d'une autorité de contrôle, notamment l'ARS et le conseil départemental, à la suite de l'inspection d'un établissement social ou médico-social. Ce montant fixé aujourd'hui à 500 euros sera désormais de 1 000 euros.

Dans leur rapport sur le contrôle des Ehpad, nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier avaient rappelé les différentes étapes de cette procédure d'inspection et les difficultés auxquelles se heurtaient les autorités de tutelle pour en faire appliquer les mesures.

Cette procédure de contrôle comporte trois phases : le contrôle lui-même et la remise d'un rapport provisoire notifiant les mesures envisagées pour pallier les manquements constatés. Cette transmission est suivie d'une période dite du contradictoire durant laquelle l'établissement dispose d'un délai pour transmettre à l'autorité chargée du contrôle l'ensemble des documents qu'il juge pertinents pour répondre aux constats de la mission d'inspection justifiant les mesures envisagées. À l'issue de la période « contradictoire », la direction générale de l'ARS, ou la présidence du conseil départemental, adresse un nouveau courrier à l'établissement (et au groupe gestionnaire pour les Ehpad privés) notifiant définitivement les mesures devant être prises par l'établissement. Ces mesures sont généralement organisées selon trois niveaux :

- des recommandations, dont la mise en oeuvre est encouragée mais facultative ;

- des prescriptions, dont la mise en oeuvre est obligatoire dans un délai donné ;

- des injonctions, dont la mise en oeuvre est obligatoire dans un délai donné et contrôlée par une inspection de vérification.

Lorsque les mesures obligatoires (prescription, injonction) ne sont pas suivies d'effet, l'ARS peut prononcer les mesures de sanction suivantes dans le respect des principes contradictoires et de proportionnalité : astreinte journalière, mise sous administration provisoire, suspension d'activité voire fermeture de l'établissement.

Leur aspect dissuasif est minoré par le fait que certaines sanctions sont en pratique très difficiles à appliquer, c'est le cas notamment de la suspension d'activité ou de la fermeture d'un établissement ou insuffisantes pour inciter l'établissement à se conformer aux prescriptions et injonctions de l'autorité de contrôle, c'est le cas des astreintes journalières dont le montant n'était pas dissuasif.

Le présent article double le montant de cette astreinte journalière. Ce montant demeure un plafond.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

À la suite du contrôle d'un établissement, des astreintes journalières peuvent être prononcées si le gestionnaire ne se met pas en conformité dans les délais fixés. La majoration du montant des astreintes proposée par cet article est susceptible de renforcer l'incitation des gestionnaires à répondre aux demandes des autorités de tutelle et permet à ces dernières de disposer d'un levier supplémentaire à l'encontre des établissements pour lesquels un contrôle est suivi de mesures à mettre en oeuvre.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 32 ter (nouveau)
Sanctions financières applicables aux ESMS

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, majore le plafond des sanctions financières dont sont passibles les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) en cas de non-respect des dispositions du code de l'action sociale et des familles.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution vise à porter à 5 % maximum du chiffre d'affaires (contre 1 % aujourd'hui) le plafond des sanctions financières dont sont passibles les établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) en cas de non-respect des dispositions du code de l'action sociale et des familles.

Ces sanctions financières viennent compléter l'arsenal des mesures de police administrative à la disposition des autorités de tutelle. Il s'agit toutefois, d'un moyen qui n'a jusqu'à présent pas été encouragé par les pouvoirs publics.

Comme l'ont rappelé nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier dans leur rapport sur le contrôle des Ehpad et la mission Igas/IGF, les textes d'application nécessaires à l'application des sanctions financières prévues à l'article L. 314-13 du code de l'action sociale et des familles n'avaient pas été pris au moment du déclenchement de l'affaire Orpea. Pourtant l'affaire Orpea s'est déroulée quatre ans après la publication de l'ordonnance n° 2018-22 du 17 janvier 2018 qui a porté la dernière modification de cet article du code de l'action sociale et des familles. Ce manque n'a pas été corrigé depuis.

Dans l'affaire Orpea, les autorités publiques ont d'ailleurs préféré demander la récupération des sommes utilisées à des fins non prévues par les textes, selon des modalités qui ne figuraient pas dans le code de l'action sociale et des familles (ce que corrige l'article 32 du présent texte). Cette procédure de récupération, lancée sous l'égide de la CNSA est toujours en cours.

Le présent article vient réaffirmer la possibilité de prononcer des sanctions financières à l'égard des ESMS qui ne respecteraient pas les dispositions du code de l'action sociale et des familles. Ces dispositions complètent les mesures de police administrative à la disposition des autorités de contrôle.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

La commission est favorable à une majoration du montant des sanctions financières qui peuvent être prononcées à l'encontre d'un établissement en cas de non-respect de la réglementation. Toutefois, selon les directeurs généraux d'ARS auditionnés par nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier, cette possibilité qui s'inscrit dans le cadre du dialogue de gestion entre les autorités de tutelle et les gestionnaires d'Ehpad, est complexe à mettre en oeuvre en raison de la difficulté d'identifier de telles pratiques qui ne sont ni normées ni quantifiées et dans un contexte où la réglementation permet aux Ehpad de conserver leurs excédents d'exploitation.

En particulier, l'absence de ratio opposable d'ETP par résident présent dans l'établissement, en dehors de la fonction de médecin coordonnateur, rend impossible l'application de sanctions financières pour manque de personnel, alors que c'est la principale cause des dysfonctionnements remontés dans les Ehpad. La constitution de référentiels, permettant d'évaluer les ratios minima requis pour répondre aux différentes fonctions de soins des résidents paraît donc indispensable pour fixer une norme partagée et opposable aux gestionnaires et donner de réels leviers aux tutelles lors des contrôles

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 32 quater (nouveau)
Demande de rapport sur l'encadrement des activités financières et immobilières des Ehpad

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur la mise en oeuvre de l'article 32 de la présente loi (renforcement des instruments de contrôle des Ehpad à la disposition des autorités publiques).

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement, avant le 30 juin 2023, un rapport dressant un bilan de la mise en oeuvre des dispositions de l'article 32 de la présente loi et plus particulièrement de rechercher les moyens d'un encadrement des activités financières et immobilières des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en vue de mieux protéger les petits épargnants.

II - La position de la commission : suppression

Il convient de souligner que l'évaluation du dispositif fiscal visé par cette demande a fait l'objet d'un rapport de l'Inspection générale des finances qui vient d'être remis au Parlement536(*). L'IGF observe que le dispositif dit Censi-Bouvard « incite les investisseurs particuliers [...] à réaliser des investissements plus risqués qu'en apparence » et se prononce pour l'extinction de ce dispositif fiscal dans le domaine des Ehpad notamment.

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 82).

Article 32 quinquies (nouveau)
Demande de rapport sur la compensation aux départements du Ségur médico-social

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur l'application de l'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (compensation des revalorisations salariales dans les services d'aide et d'accompagnement à domicile et les services de soins infirmiers à domicile).

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la date de promulgation de la LFSS pour 2023, un rapport évaluant le montant réel de la compensation perçue par chaque département au titre de l'année 2022, au regard de l'objectif de compensation de 50 % du surcoût induit par les revalorisations salariales accordées aux salariés des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services de soins infirmiers à domicile, suite à la mise en oeuvre de l'avenant 43 de la branche de l'aide à domicile, à compter du 1er octobre 2021.

La mise en oeuvre de ces revalorisations représente en effet un surcoût pour les départements, que l'État, via la caisse nationale de solidarité' pour l'autonomie (CNSA), s'était engagé à compenser à hauteur de 70 % en 2021, puis à hauteur de 50 % en année pleine, à partir de 2022.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 83).

Article 32 sexies (nouveau)
Demande de rapport sur le nombre d'Ehpad publics en déficit ou en cessation de paiement

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur l'application de l'article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 (aide à l'investissement).

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la date de promulgation de la LFSS pour 2023, un rapport d'évaluation de l'application de l'article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Ce rapport devrait également détailler le nombre d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes publics présentant, à fin 2022, un déficit ainsi que le nombre d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en cessation de paiement.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 84).

Article 33
Sécuriser la réforme du financement des services de soins infirmiers à domicile

Cet article propose de compléter et de sécuriser la réforme des modalités de financement des services de soins infirmiers à domicile (obligation de transmission des données, octroi de financements complémentaires, règles budgétaires transitoires)

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. La transformation des soins infirmiers à domicile

L'article 44 de la loi n° 2021-1754 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a promu une réforme des services de soins infirmiers à domicile. Cette réforme, qui s'inscrit dans une politique de promotion du maintien à domicile des personnes ayant des besoins importants en soins et dépendance, poursuivait un double objectif : rationaliser l'offre de service et réformer la tarification.

Le caractère peu lisible de l'offre de service à domicile dont les acteurs sont nombreux et atomisés a constitué le point de départ de cette réforme. En mars 2019, le rapport Libault537(*) recensait environ 7 000 Saad, dont 1 600 habilités à l'aide sociale. Certaines études considèrent que près de cent structures, entreprises, associations ou services municipaux interviennent comme service d'aide à domicile dans un département donné. Les Ssiad sont environ 1 700 et les Spasad restent trop peu nombreux : 338 sont concernés par l'expérimentation. Les problèmes de coordination sont fréquents - seules 11 % des prises en charge par les Spasad intégrés sont véritablement coordonnées -, ce qui alimente le non-recours et fait supporter aux usagers d'importantes charges d'organisation.

La notion d'aide à domicile pour personnes âgées et handicapées recouvre trois types de services distincts :

- les services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) interviennent en qualité de prestataires, pour des actions liées aux actes essentiels de la vie, au soutien à domicile, à la préservation ou la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l'entourage. Depuis la loi dite ASV, ils relèvent du régime de l'autorisation délivrée par le président du conseil départemental, qui les tarife et les finance.

- les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), créés en 1981, sont des services médico-sociaux dont la vocation est d'éviter l'hospitalisation, de limiter les incapacités et de prévenir la perte d'autonomie. Ils interviennent à domicile ou en établissement, où ils dispensent des soins infirmiers de base, techniques ou de nursing, et effectuent un travail de coordination. Ils sont autorisés et tarifés par les ARS.

- les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) qui, comme leur nom le laisse deviner, proposent des prestations d'aide et de soins. Ils sont autorisés conjointement par les ARS et les départements qui les financent pour les parts respectives de leur activité relevant du soin et de l'aide à domicile. L'expérimentation des Spasad intégrés, prévue par la loi ASV, a fourni de solides preuves de l'intérêt d'une meilleure intégration de ces types de prestations.

La réforme promue par la LFSS pour 2022 prévoit un rapprochement des structures existantes et une unification des actions. Les services existants, quelle que soit leur nature (Saad, Ssiad, Spasad), devront proposer à la fois des prestations d'aide et de soins, au plus tard le 30 juin 2025. Afin de marquer ce changement, les structures existantes seront renommées « services autonomie à domicile ».

Ce rapprochement des structures existantes est assis sur des modalités de financement spécifiques visant à renforcer les actions de coordination. Versée par l'agence régionale de santé (ARS), cette dotation aura vocation à garantir, à compter du 1er janvier 2022 pour les Spasad, le fonctionnement intégré de la structure et la cohérence de ses interventions auprès des personnes accompagnées.

Elle s'accompagne également de l'instauration d'un tarif socle national pour l'ensemble des services autonomie au titre de l'activité d'aide et d'accompagnement à domicile. Ce tarif socle qui est entré en vigueur le 1er janvier 2022 concerne aussi bien les services habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale (HAS) que les services non habilités (NHAS) pour les heures financées entièrement ou en partie par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ou la prestation de compensation du handicap (PCH). Les services NHAS conserveront leur liberté tarifaire. L'objectif de la réforme est de faire passer la tarification d'un système de dotation d'un montant fixe non modulé à un système ajusté en fonction du niveau de perte d'autonomie et des besoins des personnes accompagnées. En effet ainsi que le préconisent plusieurs rapports depuis 2007 et notamment le rapport de la Cour des comptes de décembre 2021 sur les soins infirmiers à domicile, remis à la commission des affaires sociales du Sénat538(*), il convient que le financement de ces services reflète mieux le coût réel supporté par les services.

B. Sécuriser juridiquement la mise en oeuvre de la réforme

Les premières étapes de mise en oeuvre et les travaux préparatoires aux étapes suivantes de la réforme ont fait apparaître des lacunes dans le cadre législatif conçu en 2022. Le présent article vise à compléter et sécuriser les modalités de financement de cette réforme avec l'élaboration d'une base législative indispensable pour mettre en oeuvre les dispositions suivantes : le caractère obligatoire du recueil de données nécessaires pour le calcul de la dotation ; la possibilité pour les ARS et la CNSA de réaliser des contrôles de données déclarées par un service et de prévoir des sanctions ; la périodicité du recueil de données ; la possibilité pour les services de percevoir des financements complémentaires.

Le I insère un article nouveau (L. 314-2-2) au sein du code de l'action sociale et des familles qui pose le cadre du recueil de données nécessaires au calcul de la dotation de financement. Les services autonomie à domicile seront dans l'obligation de transmettre des informations relatives aux caractéristiques de leurs structures ainsi que des personnes accompagnées. Les services des conseils départementaux devront également transmettre à la CNSA les données dont ils disposent relatives à la perte d'autonomie des personnes âgées accompagnées par les services autorisés par le président du conseil départemental. Ces transmissions permettront à la CNSA de réaliser des contrôles de cohérence des données et de repérer des situations anormales. Les données transmises par les départements permettront de contrôler les données déclarées par les services.

L'obligation de transmission s'impose dès la deuxième année suivant la date à laquelle le service a été autorisé. Dans l'attente de la transmission de ces données, le directeur général de l'ARS fixe le montant du forfait à partir de montants forfaitaires fixés chaque année par la directrice de la CNSA. La détermination de la fréquence des transmissions, leurs modalités de contrôle ainsi que les modalités de détermination du forfait en cas de non-transmission sont renvoyés à un décret.

Lorsque le service n'a pas satisfait à l'obligation de transmission des données, le directeur général de l'ARS dispose d'un pouvoir d'injonction et peut enjoindre le service d'y procéder. Faute d'exécution, le directeur général d'ARS fixe le montant du forfait global de soins. Il peut également procéder à la récupération des sommes sans rapport avec le service rendu et prononcer une sanction financière.

Le II prévoit la possibilité pour les services de percevoir des financements complémentaires. Leurs modalités de financement reposeront sur une dotation globale de soins composée d'un forfait global et d'une dotation destinée à prendre en charge les besoins complémentaires. La détermination de la nature des financements complémentaires ainsi que la périodicité de révision des différents éléments de la dotation sont renvoyées à un décret en Conseil d'État. Ces financements pourront par exemple porter sur le recours à une équipe spécialisée Alzheimer ou une autre maladie neurodégénérative ou pour renforcer les Ssiad, sur le modèle des financements complémentaires perçus par les Ehpad. La liste des activités ouvrant droit à des compléments de financement n'est pas fixée à ce jour.

C. Prévoir des mesures transitoires durant la période de montée en charge de la réforme

Le passage aux nouvelles règles de tarification se fera à compter de l'exercice 2023 mais la montée en charge sera progressive pour faciliter la mise en oeuvre. Elle est prévue sur une période de cinq ans, entre 2023 et 2027, c'est-à-dire la durée habituelle d'un CPOM. Ce délai doit également permettre aux services qui seraient perdants de la réforme (moins de 10 % des structures en l'état des analyses d'impact) de prévoir un échelonnement de ses effets. Pour les accompagner, il est envisagé un gel de dotations pendant deux ans puis une diminution progressive de la dotation sur trois ans si le service n'a pas modifié son profil d'activités pendant les deux ans où sa dotation a été maintenue à l'identique.

Le III prévoit que dans l'attente de la mise en oeuvre du système d'information unique qui permettra de transférer les données à la CNSA (le SI-APA créé par l'article L. 232-21-5 du code de l'action sociale et des familles), ces modalités de transmission sont déterminées par décret en conseil d'État.

Le IV prévoit les modalités de financement des services sur la période 2023 à 2027. À compter du 1er janvier 2023, et jusqu'en 2027, le financement des services autonomie sera assuré selon un mode de calcul qui prendra les modalités de tarification de l'année précédente revalorisées annuellement et un complément comprenant une fraction de la différence entre ce montant et celui d'une dotation globale cible tenant compte notamment du niveau de perte d'autonomie et des besoins de soins des personnes accompagnées (article L. 314-2-1 du code de l'action sociale et des familles).

L'article 58 de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement avait prévu un mécanisme similaire lors de la réforme tarifaire des Ehpad. Durant cette période transitoire, les services devraient donc a minima conserver leur ancienne dotation.

Le V autorise le directeur général de l'ARS à fixer les financements complémentaires en dehors des CPOM, jusqu'au 31 décembre 2025. Dans ce cas, ces financements ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle normalement applicable (passage à un état des prévisions de recettes et de dépenses, EPRD).

Le VI prévoit que l'obligation de remplacer leurs documents budgétaires par un état des prévisions des recettes et des dépenses (EPRD) qui pèse sur les services dispensant des soins infirmiers à domicile ne sera obligatoire qu'après la conclusion d'un CPOM avec l'ARS ou l'inclusion dans un CPOM existant. À défaut, cette obligation s'applique à compter du 1er janvier 2026. Les informations fournies par l'annexe 9 du PLFSS pour 2023 rappellent que cette réforme rompt avec le droit commun de la tarification dans lequel les charges autorisées sont couvertes par le financeur public. Avec la mise en oeuvre de la réforme, « ces services passeront à la tarification à la ressource ». Les financements seront calculés a priori par l'ARS en fonction de critères et de paramètres nationaux. Dès lors s'appliqueraient aux Ssiad/Spasad dès le 1er janvier 2023, date d'entrée en vigueur de la réforme tarifaire, les dispositions de l'article L. 314-7-1 du CASF qui prévoient le passage à l'EPRD lorsque l'évaluation tarifaire ou le forfait est déterminé au niveau national. Pour les services qui connaissent actuellement diverses difficultés (pénurie de personnel inédite, mobilisation pour mettre en oeuvre de multiples réformes dont la réforme de la tarification, la transformation en services autonomie ou encore la réforme des évaluations des ESMS), ce passage à l'EPRD représenterait une charge supplémentaire beaucoup trop lourde. Cette dérogation permet donc de mettre le calendrier en cohérence avec celui de la constitution des services autonomie à domicile avant le 1er juillet 2025.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Quatre amendements rédactionnels ont été adoptés. L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

Cet article de nature technique vise à accompagner la mise en oeuvre de la réforme des services de soins infirmiers à domicile. La commission soutient le principe de cette réforme qui s'inscrit dans une politique de promotion du maintien à domicile des personnes ayant des besoins importants en soins et dépendance. Elle demeurera attentive aux modalités progressives d'entrée en vigueur de cette transformation et au maintien d'un dialogue régulier entre les autorités en charge de la réforme et les professionnels concernés.

La commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33 bis (nouveau)
Forfaitisation de l'APA

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution vise à généraliser la forfaitisation de l'APA.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution vise à généraliser la forfaitisation de l'APA.

La législation actuelle permet à toute personne âgée résidant en France qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences de sa perte d'autonomie de bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Cette allocation permet de solvabiliser un accompagnement adapté à ses besoins, notamment à travers un plan d'aide.

Le montant de l'allocation personnalisée d'autonomie et les plafonds afférents sont exprimés de manière mensuelle. Pour autant, les besoins des bénéficiaires de cette aide peuvent fortement fluctuer d'un mois à l'autre pour des raisons diverses. Certains mois, les personnes âgées concernées peuvent nécessiter d'un besoin d'accompagnement à domicile renforcé (sortie d'hospitalisation, proches aidants indisponibles, etc.) ou au contraire moins important (vacances chez un proche par exemple).

La gestion des sorties d'hospitalisation par les Services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) permet d'illustrer la difficulté que cet article souhaite résoudre. Un besoin renforcé d'accompagnement à domicile est fortement observé lors des sorties d'hospitalisation des personnes âgées. La satisfaction de ce besoin est cependant rendue très complexe pour les services qui sont tenus d'intervenir dans le cadre du montant de l'enveloppe mensuelle de l'APA du bénéficiaire. Cette absence de réponse satisfaisante aux besoins en sortie d'hospitalisation peut ainsi amener à des allongements des durées d'hospitalisation pour des motifs non médicaux ou à des ré-hospitalisations.

Le troisième alinéa de l'article L. 232-4 du code de l'action sociale et des familles permet, lorsque le bénéficiaire recourt à un service d'aide et d'accompagnement à domicile financé par forfait global dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-11-1 du même code, de calculer son allocation et sa participation de façon forfaitaire au regard du plan d'aide qu'il a accepté, selon des modalités définies par décret. Cette forfaitisation de l'APA ouvre ainsi le droit du bénéficiaire au report des heures d'aide à domicile non utilisées et/ou l'augmentation des heures d'aide à domicile sur des périodes de courtes durées où l'usager en exprime le souhait. Cette modalité de mise en oeuvre de l'APA constitue un levier efficient à la fluidité des parcours de santé et à une meilleure gestion des sorties d'hospitalisation.

Pour autant, le recours à cette forfaitisation de l'APA, qui devrait être un droit ouvert à toute personne âgée bénéficiaire de cette prise en charge, est conditionnée à l'existence à proximité d'un service d'aide à domicile qui a conclu un CPOM comportant cette disposition. Or, les CPOM Saad sont loin d'être généralisés et à ce titre cette possibilité n'est que rarement mise en oeuvre.

Le présent article vise donc à généraliser la forfaitisation de l'APA en en faisant une caractéristique propre sans la conditionner à la conclusion d'un CPOM. Les modalités effectives de cette généralisation sont renvoyées à un décret.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

La généralisation de la forfaitisation de l'APA proposée par cet article s'inscrit dans une démarche de simplification administrative et vise à améliorer la prise en charge des bénéficiaires de l'APA.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 ter (nouveau)
Désignation du financement des services à domicile dans le code de l'action sociale et des familles

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à harmoniser la terminologie du code de l'action sociale et des familles avec celle du présent PLFSS.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

L'article 33 du PLFSS pour 2023 complète et sécurise la réforme du financement des services de soins infirmiers à domicile (obligation de transmission des données, octroi de financements complémentaires, règles budgétaires transitoires) initiée par l'article 44 de la LFSS pour 2022.

L'article 33 précise les modalités de financement dont pourront bénéficier les services dénommés services autonomie à domicile. La nouvelle rédaction de l'article L. 314-2-1 du code de l'action sociale proposée à cette occasion dispose que les modalités de financement des services autonomie reposeront sur une dotation globale de soins composée d'un forfait global et d'une dotation destinée à prendre en charge les besoins complémentaires.

Cette rédaction propose donc une évolution sur le fond des modalités de financement des services autonomie et sur la forme. Dans l'article 44 de la LFSS pour 2022, les services autonomie étaient financés par des dotations, ils seront désormais financés par une dotation globale composée d'au moins deux éléments (un forfait global et des financements complémentaires).

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à harmoniser la terminologie du code de l'action sociale et des familles avec celle du présent PLFSS. Cette harmonisation est opérée entre les articles L. 314-2-1 et L. 313-1-3 du code de l'action sociale et des familles.

II - La position de la commission : adoption sans modification

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 quater (nouveau)
Règle d'indexation du tarif plancher

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution propose de revaloriser le tarif plancher défini par l'article 44 de la LFSS pour 2022, en 2023 et de prévoir une procédure d'indexation annuelle à compter de 2024.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, s'inscrit dans le prolongement de la réforme des services d'aide et d'accompagnement à domicile engagée l'année dernière.

L'article 44 de la LFSS pour 2022 a prévu que le tarif horaire des services habilités à l'aide sociale défini par le président du conseil départemental ne pourra être inférieur à un montant fixé par arrêté des ministres chargés des personnes âgées, handicapées, des collectivités territoriales et de la sécurité sociale. Pour les services non habilités à l'aide sociale, le montant de la prestation destinée à couvrir en tout ou partie le prix facturé par le service - APA ou PCH - ne pourra être inférieur au montant résultant de l'application du montant minimal mentionné précédemment.

Ce tarif plancher, applicable à partir du 1er janvier 2022, a été fixé à 22 euros. Des concours de la CNSA ont été versés aux départements afin de couvrir le surcoût résultant de l'application du tarif plancher.

Le présent article propose de mettre en place un dispositif régulier de revalorisation de ce tarif plancher.

À compter de 2024, il est proposé d'aligner la règle d'indexation sur celle de la majoration tierce personne. Celle-ci est révisée chaque 1er janvier, en tenant compte de l'inflation passée.

Avant cette date, le Gouvernement et les départements détermineront les modalités de compensation par l'État de l'indexation de ce tarif plancher dans le cadre du comité des financeurs.

Pour 2023, le Gouvernement s'est engagé à majorer le tarif plancher d'un euro, passant ainsi de 22 euros à 23 euros et de compenser les dépenses engagées par les départements à ce titre.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

La commission prend acte de cette revalorisation et de l'engagement pris par le Gouvernement de compenser les dépenses engagées par les départements à ce titre en 2023. Elle suivra attentivement la poursuite du déploiement de cette mesure et notamment les décisions qui seront prises en matière de prise en charge de cette dépense au-delà du 31 décembre 2023.

La commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 33 quinquies (nouveau)
Avancement d'une date de remise de rapport

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, propose de hâter la réflexion sur l'opportunité de la mise en place du tarif national de référence dans le cadre de l'APA, applicable à l'emploi d'un salarié à domicile, en emploi direct ou par l'intermédiaire d'une structure mandataire.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution vise à analyser l'opportunité d'autoriser les bénéficiaires de l'APA à recourir à l'emploi d'un salarié à domicile, en emploi direct ou par l'intermédiaire d'une structure mandataire.

La loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie garantit le principe du libre choix du mode d'intervention de la tierce personne à domicile. Le bénéficiaire de cette prestation peut choisir entre trois modes d'intervention pour être accompagné à son domicile : le prestataire, et les modes d'intervention encadrés par le secteur de l'emploi à domicile que sont l'emploi direct et le mandataire.

Les SAAD mandataires jouent un rôle majeur pour accompagner le binôme formé par un particulier employeur et son/ses salarié(s) : ils permettent un accompagnement de la personne âgée dans sa fonction d'employeur, tout au long de son parcours à domicile, dans la relation avec un ou plusieurs salariés.

Afin de permettre lors de l'accès à l'APA, le recours au mandataire ou encore le maintien de l'accompagnement, il est indispensable de définir un tarif de référence APA. La définition de ce tarif de référence permettra une application homogène de cette prestation sur les territoires, en cohérence avec les ambitions liées à la mise en place de la 5ème branche de la sécurité sociale.

La mise en place de l'avance immédiate du crédit d'impôt pour les bénéficiaires de prestations APA/PCH dès l'année 2023 pose la question de l'intégration de l'emploi direct à domicile et mandataire dans un tarif national de référence APA avec d'autant plus d'acuité que l'un ne paraît pas conciliable sans l'autre.

Le présent article propose donc d'avancer la remise du rapport évaluant notamment l'opportunité de la mise en place du tarif national de référence dans le cadre de l'APA, applicable à l'emploi d'un salarié à domicile, en emploi direct ou par l'intermédiaire d'une structure mandataire.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

Le présent article s'inscrit dans une démarche de renforcement de la prise en charge à domicile.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 sexies (nouveau)
Rapport sur un ratio minimal d'encadrement des résidents

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant les effets sur la loi de financement de la sécurité sociale de l'instauration d'un ratio minimal d'encadrement des résidents par du personnel soignant.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de trois mois à compter de la date de promulgation de la LFSS pour 2023, un rapport au Parlement évaluant les effets sur la loi de financement de la sécurité sociale de l'instauration d'un ratio minimal d'encadrement des résidents d'au moins six professionnels pour dix résidents dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

II - La position de la commission : suppression

Nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier ont déjà souligné dans leur rapport sur le contrôle des Ehpad la nécessité de renforcer l'encadrement des résidents. Cette recommandation figure également dans une enquête sur la prise en charge médicale des personnes en Ehpad que la Cour des comptes a remis à la commission en février dernier. À cette occasion, la Cour estimait que le besoin de financement supplémentaire pour le secteur se situait entre 1,3 milliard et 1,9 milliard d'euros par an.

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 86).

Article 33 septies (nouveau)
Demande de rapport sur un bilan visuel obligatoire à l'entrée en Ehpad

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant le coût, pour les comptes publics et sociaux, de l'instauration d'un bilan visuel obligatoire à l'entrée en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement, avant le 30 juin 2023, un rapport évaluant le coût, pour les comptes publics et sociaux, de l'instauration d'un bilan visuel obligatoire à l'entrée en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, dans le respect du cadre fixé par l'article 68 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 87).

Article 34
Mise en place d'un temps dédié au lien social concourant à prévenir la perte d'autonomie pour les bénéficiaires de l'APA résidant à domicile

Cet article propose la mise en place d'un temps dédié au lien social concourant à prévenir la perte d'autonomie pour les bénéficiaires de l'APA résidant à domicile.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article s'inscrit dans le prolongement de mesures déjà prises pour favoriser le virage domiciliaire et notamment de l'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 qui organise un soutien financier de la CNSA aux départements au titre de leur action en faveur des professionnels des services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) et de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 qui a promu une réforme des services de soins infirmiers à domicile.

Ces réformes ont permis notamment d'améliorer le financement des services proposant de l'aide à domicile. Elles ont contribué à hauteur de 150 millions d'euros en 2021, puis de 200 millions en 2022 au financement de l'avenant 43 (Avenant n° 43-2020 du 26 février 2020 relatif à la classification des emplois et au système de rémunération ; texte attaché à la Convention collective nationale de la branche de l'aide, de l'accompagnement, des soins et des services à domicile du 21 mai 2010) et à la mise en place d'un tarif minimal de valorisation de l'heure à domicile fixé à 22 euros.

A. La mise en place d'un complément de deux heures hebdomadaires consacré au lien social

Cet article met en place, selon les besoins du bénéficiaire de l'APA, un temps dédié au lien social. Cette mesure poursuit deux objectifs : un objectif de prévention en favorisant le repérage des fragilités et en luttant contre l'isolement ; un objectif d'amélioration des conditions de travail des personnels en augmentant leur temps de travail et en limitant son fractionnement.

Le I propose aux personnes éligibles à l'APA jusqu'à deux heures de soutien dédiées à l'accompagnement social. L'objectif poursuivi est de prévenir la perte d'autonomie. Ce dispositif est destiné aux personnes qui bénéficient de l'APA à domicile. L'équipe médico-sociale chargée d'apprécier le degré de perte d'autonomie du demandeur et d'élaborer le plan d'aide mis en oeuvre pour chaque bénéficiaire de l'APA à domicile devra lui proposer un temps dédié au lien social.

Selon les informations transmises par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), une phase de concertation avec les départements et les représentants du secteur sera nécessaire pour définir le contenu et les modalités pratiques de cette mesure et élaborer les outils qui pourront accompagner les départements et les gestionnaires de services. Sans préjuger des conclusions de cette concertation, ces heures pourraient notamment être utilisées - durant les horaires où les aides à domicile n'interviennent pas auprès des personnes pour les aider dans les actes de la vie quotidienne (lever, toilette, repas...) - à réaliser des visites conviviales permettant par exemple des temps de discussions, de jeux, d'activités musicales ou culturelles, de lectures, de partage de repas ou encore de promenades.

Ces heures de présence supplémentaire doivent en effet être l'occasion de consacrer du temps pour des actions de repérage des fragilités, des stimulations de la mémoire et, plus généralement, pour réserver du temps pour que l'aide à domicile joue pleinement son rôle de « lanceuse d'alerte » en cas de dégradation de l'état de la personne, dans une logique de prévention de la perte d'autonomie.

Ce type d'activité, contrairement aux prestations classiques des aides à domicile comme le lever, le coucher ou l'aide aux repas, ne doit pas nécessairement être réalisé à des moments fixes. Aussi, ces heures pourront être intégrées dans les plannings à d'autres moments de la journée, permettant de limiter les « coupés » (plages horaires où aucune intervention à domicile n'est prévue dans le planning de l'intervenante).

Ce renforcement des temps de présence doit également permettre de garantir un temps de travail effectif supérieur et limiter ainsi les temps partiels subis et les temps d'intervention fractionnés. Les particularités de l'accompagnement à domicile ont en effet des répercussions sur l'organisation du travail, nécessitant de la part des aides à domicile une forte amplitude des temps pendant lesquels elles doivent réserver leur disponibilité. Les données disponibles montrent que la somme des temps d'interventions réalisées par une aide à domicile pendant une journée est souvent faible : elle est en moyenne d'un peu plus de 5 heures mais elle est étalée sur 7 heures 13 en moyenne. Ainsi, si la journée commence généralement vers 8 heures, elle peut se terminer à 12 heures comme à 20 heures, et être entrecoupée de pauses de plusieurs heures. La plupart de ces professionnels (72 %) se déclarent, pour ces mêmes raisons, à temps partiel.

La mise en place de la mesure proposée permettra aux aides à domicile de réduire les temps où elles ne seront pas mobilisées auprès de la personne âgée, soit en répartissant les deux heures de lien social avant ou après leurs interventions plusieurs fois dans la semaine, soit en les réalisant en une seule fois, en fonction des souhaits de la personne et de la nature des activités.

La mise en oeuvre de ce temps dédié au lien social sera précisée par un décret.

B. Le financement de ce dispositif repose sur un financement départemental, complété par un concours de la branche autonomie

Le II précise les modalités de compensation de la dépense des conseils départementaux par la CNSA.

Ces heures, destinées à des bénéficiaires de l'APA, sont compensées au même titre que les dépenses d'APA dans les conditions prévues par l'article L. 223-8 du code de la sécurité sociale. Les départements devront en l'état actuel des concours assumer 60 % de cette dépense nouvelle.

L'impact financier de cette mesure repose sur une série d'hypothèses figurant dans l'étude d'impact :

- le nombre de bénéficiaires de l'APA à domicile est évalué à 830 000 personnes pour 2023 et à près d'un million à horizon 2030 en prenant en compte la hausse du nombre de personnes âgées concernées par la prestation ;

- le coût moyen d'une heure pour le conseil départemental est évalué à 23,8 € en 2023, tenant compte de la mise en place en 2022 du tarif plancher et de la montée en charge de la dotation qualité ;

- le nombre d'heures notifiées serait de 2 par semaine et par bénéficiaire, soit 104 heures par an ;

- le nombre d'heures consommées serait équivalent à 85 % des heures notifiées, soit environ 90 heures ;

- un reste à charge étant appliqué aux bénéficiaires sur ces heures, le taux de recours aux heures de convivialité est conventionnellement fixé à 50 % parmi les bénéficiaires de l'APA pour lesquels un reste à charge est appliqué, ce reste à charge correspondant environ à 20 % de la dépense.

Le coût de la mesure pour la branche autonomie est estimé à 73 millions d'euros en 2024, 149 millions d'euros en 2025 et 203 millions d'euros en 2026.

Les ressources visant à compenser la dépense à la charge des départements sont donc augmentées en conséquence. La part de la fraction de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA) et la part de contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la CNSA sera donc progressivement augmentée à compter du 1er janvier 2024 afin d'accompagner la montée en charge de la réforme. Elle sera majorée de 0,2 % le 1er janvier 2024 (7,9 %), le 1er janvier 2025 (8,1 %) et le 1er janvier 2026 (8,3 %), puis de 0,1 % le 1er janvier 2027 (8,4 %) avant d'être portée à 8,6 % le 1er janvier 2028.

Il n'est pas certain que cette augmentation de 0,9 % du concours de la CNSA entre 2024 et 2028 soit suffisante au regard des évolutions démographiques pour atteindre l'objectif poursuivi d'un temps supplémentaire de deux heures, c'est-à-dire en sus des heures déjà prévues dans le plan d'aide.

Le III prévoit l'entrée en vigueur de la mesure à compter du 1er janvier 2024. Ce délai entre l'adoption de la mesure et sa mise en application est motivé par la nécessité d'une phase de concertation entre les départements et les représentants du secteur pour définir les modalités d'attribution de ces heures d'accompagnement.

Le B du III précise que ces nouvelles dispositions s'appliquent à tous les résidents bénéficiaires de l'APA pour qui un plan d'aide a déjà été élaboré. Ces bénéficiaires peuvent solliciter une réévaluation de ce plan à compter du 1er janvier 2024 pour bénéficier de ce temps supplémentaire et spécifiquement consacré à l'accompagnement et au lien social.

Le C du III confie aux présidents de conseil départementaux la charge de faire réévaluer l'ensemble des plans en cours afin que les bénéficiaires puissent bénéficier de ce nouveau temps d'accompagnement avant la 31 décembre 2028.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Quatre amendements rédactionnels ont été adoptés. L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

L'atteinte de l'objectif poursuivi par cet article suppose la réunion de deux conditions.

La première est celle de disposer d'un financement suffisant. Le Gouvernement propose de majorer le montant de la compensation versée par la CNSA dans le respect des règles de droit commun. Cette application de la règle ne permet pas de tenir compte des difficultés rencontrées par les conseils départementaux pour financer les volumes d'heures afférentes aux plans d'aide. Si les données consolidées ne sont pas encore disponibles, plusieurs éléments permettent de considérer que l'instauration d'un tarif horaire unique, fixé à 22 euros par la LFSS pour 2022, s'est traduite, à la suite d'arbitrages prix/volume imposés par les crédits disponibles pour financer ces heures, par la réduction du nombre d'heures disponibles pour ces plans d'aides. Il conviendra d'être attentif à cette situation dans les années à venir et de suivre à la fois les effets de cette réforme (augmentation du nombre d'heures) et des revalorisations du tarif horaire sur la capacité à agir des conseils départementaux.

La seconde condition est de disposer des personnels d'intervention nécessaires à ces nouveaux temps. Si l'augmentation des temps de travail induite par la mesure peut améliorer l'attractivité du secteur, cette mesure ne sera sans doute pas suffisante. Il convient donc de mettre en place des mesures supplémentaires visant à renforcer l'attractivité de ces métiers sans lesquels le virage domiciliaire ne pourra pas être mis en place.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 34 bis (nouveau)
Demande de rapport sur le congé de proche aidant

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant l'impact de l'application de l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 et la subséquente opportunité d'élargir la durée et l'indemnisation du congé proche aidant.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement, avant le 30 septembre 2023, un rapport évaluant l'impact de l'application de l'article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (Extension de l'allocation journalière de proche aidant) et de l'allocation journalière de présence parentale et la subséquente opportunité d'élargir la durée et l'indemnisation du congé proche aidant.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 88).

Article 34 ter (nouveau)
Demande de rapport sur l'accès à l'AJPA des proches aidants de personnes malades du cancer

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport identifiant les moyens à mettre en oeuvre afin de rendre l'allocation journalière de proche aidant accessible aux aidants des personnes malades du cancer.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la date de promulgation de la LFSS pour 2023, un rapport identifiant les moyens à mettre en oeuvre afin de rendre l'allocation journalière de proche aidant accessible aux aidants des personnes malades du cancer.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 89).

Article 35
Transition entre le forfait habitat inclusif et le déploiement de l'aide à la vie partagée

Cet article propose de clarifier le financement du modèle de l'habitat inclusif en actant l'extinction progressive du FHI et en précisant les modalités de participation de la CNSA au financement de l'AVP à partir de 2023.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

La loi Elan du 23 novembre 2018 a introduit en droit positif le nouveau concept « d'habitat inclusif ». La même loi a créé un forfait spécifique, le forfait pour l'habitat inclusif (FHI) versé à un porteur de projet d'habitat inclusif, pour une durée fixée par convention, selon des modalités fixées par le décret du 24 juin 2019 et l'arrêté du même jour.

Un an après, le Premier ministre a confié à MM. Piveteau et Wolfrom la mission d'élaborer une stratégie nationale pour le déploiement à grande échelle de l'habitat inclusif.

Leur rapport « Demain je pourrai choisir d'habiter avec vous !539(*) » observe « qu'au travers des multiples contributions reçues, la mission a pu constater que, bien qu'ils constituent une reconnaissance importante et un réel progrès, ni ce cadre juridique ni ce financement ne permettent, en l'état, d'espérer un massif et rapide “changement de paradigme” ».

En conséquence de quoi, ils ont proposé de mettre en place une « boîte à outils » d'aides financières, de facilités juridiques ou d'appuis techniques, qui seront mobilisables par un projet d'habitat accompagné, partagé et inséré dans la vie locale, dès lors que ce projet remplira les conditions propres à l'outil financier, juridique ou d'appui technique qui est sollicité.

Cette boîte à outils qui se compose de 12 « idées pour l'action » est conçue selon un axe directeur unique « chercher des réponses chaque fois à partir des personnes », en leur donnant le « pouvoir d'agir », qui passe souvent par le « pouvoir de financer sur ses propres ressources ». C'est une des raisons pour lesquelles le rapport fait le choix très ferme de penser, chaque fois que possible, toutes les interventions publiques sous forme d'aide aux personnes.

Fort logiquement, ce choix de se focaliser sur les moyens à la disposition des personnes débouche sur la proposition de remplacer le forfait structure créé par la loi Elan par une aide individuelle. Pour motiver ce choix, les rapporteurs insistent sur le fait que si le choix d'un financement forfaitaire et institutionnel permet de maîtriser les dépenses, il exige, pour des sommes assez modestes, une instruction détaillée, sans pour autant que le financeur soit assuré que cela réponde aux besoins des personnes.

Cette proposition a débouché sur la création d'une aide à la vie partagée (AVP) lors de l'examen de la LFSS pour 2021. Le financement de l'habitat inclusif est donc composé de deux aides : le forfait pour l'habitat octroyé par l'ARS et l'aide à la vie partagée financée par les départements sur concours de la CNSA.

Le rapport ne se prononçait pas en faveur d'une suppression immédiate du forfait handicap inclusif. La cohabitation des deux aides était considérée comme positive dans une première phase de développement de l'habitat inclusif, dite phase starter qui s'achève en décembre 2022.

Durant cette phase starter, des conditions de financement plus favorables ont été proposées aux départements s'engageant dans une démarche de mise en oeuvre de l'AVP. Cette incitation, fondée sur une participation financière majorée de la CNSA durant cette phase a permis à la quasi-totalité des conseils départementaux de s'engager dans l'AVP. C'est ainsi que selon les informations figurant dans l'exposé des motifs, 94 départements sur 100 ont déclaré qu'ils inscriraient l'AVP dans leur règlement départemental d'action sociale d'ici la fin de l'année 2022.

A. Préciser les modalités de participation de la CNSA au financement des aides financières versées au titre de l'habitat inclusif

Le présent article a pour objectif de sécuriser le cadre juridique relatif aux aides financières versées au titre de l'habitat inclusif à l'issue de la période dite starter qui s'achève en décembre 2022.

Le I de cet article organise les modalités de participation financière de la CNSA aux dépenses engagées par les départements au titre de l'AVP.

La collaboration entre les différents partenaires est formalisée par un accord cadre tripartite signé entre la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), le conseil départemental et le représentant des services de l'État sur les territoires. Cet accord-cadre permet, dans chaque département s'engageant dans le déploiement de l'aide à la vie partagée (AVP), de fixer les engagements des cosignataires pour la promotion et le développement de l'habitat inclusif.

Source : Circulaire interministérielle n° DGCS/SD3A/DHUP/DGCL/2021/191 du 6 septembre 2021 relative au plan interministériel de développement de l'habitat inclusif

Durant la phase dite starter, la participation de la CNSA représentait environ 80 % des dépenses engagées par les départements. Ce taux de participation avait pour objectif d'inciter les départements à entrer sans délai dans le dispositif. En 2021, une enveloppe de 4,5 millions d'euros a permis le financement de 400 projets pour 2 800 habitants.

À compter du 1er janvier 2023, ce taux de participation sera ramené à 65 % pour les départements qui s'engageront dans l'AVP. Ce niveau de participation sera garanti pour une période de sept ans correspondant à la durée de la convention conclue entre les parties.

Pour les départements qui ne s'engageront dans l'AVP qu'à compter du 1er janvier 2025, le taux de participation de la CNSA au financement des projets sera limité à 50 %. Ce taux s'appliquera également aux programmations complémentaires proposées par les départements déjà signataires d'un accord.

Le Gouvernement indique dans l'étude d'impact jointe au PLFSS pour 2023 que la réduction de la participation du concours de la CNSA doit aboutir après 2031 à une prise en charge de la moitié des dépenses d'AVP par le concours de la CNSA. « La participation de l'État à hauteur de 50 % se justifie par le plan interministériel de développement de l'habitat inclusif qui affiche des objectifs ambitieux de déploiement de cette offre. Cette mesure vise également à clarifier les dispositions relatives à la sécurité incendie s'appliquant aux habitats inclusifs, le flou actuel pouvant entraîner des surcoûts pour les porteurs de projet. »

Le schéma ci-dessous présente une estimation des dépenses d'AVP prise en charge sur la base de 15 000 AVP versées avant fin 2022, 3 000 AVP supplémentaires en 2023 et 2024, puis 1 500 AVP supplémentaires par an avec un montant moyen de 5 000 euros.

Source : Dossier de presse du PLFSS 2023, 26 septembre 2022

B. Clarifier et sécuriser le cadre juridique des aides financières versées au titre de l'habitat inclusif

Dans le prolongement du rapport Piveteau-Wolbrom précité, le choix est fait de ne pas conserver deux modes de financement, source de complexité et de privilégier le dispositif « aide à la vie partagée » qui est une aide individuelle plutôt que le forfait habitat inclusif qui finance des porteurs de projet.

Le II de cet article prévoit la suppression du forfait habitat inclusif à compter du 1er janvier 2015. Des mesures transitoires sont prévues puisque les ARS continueront à verser les financements accordés avant cette date durant toute la durée prévue par les conventions signées entre les parties.

Le III précise les modalités d'entrée en vigueur de ces dispositions entre le 31 décembre 2022 et le 1er janvier 2025.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Deux amendements rédactionnels ont été adoptés.

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission : adoption sans modification

Cet article s'inscrit dans une double démarche de poursuite du virage domiciliaire et de simplification des prestations. Il suit en cela les préconisations du rapport Piveteau-Wolfrom de privilégier une aide directe afin de donner aux personnes le pouvoir d'agir.

La commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 35 bis (nouveau)
Parcours polyhandicap

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, organise la création d'un parcours de rééducation et de réadaptation pour les enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution est la traduction législative de l'engagement n° 9 - Améliorer la prise en charge par l'assurance maladie des parcours de soins de rééducation pour les enfants en situation de handicap ou malades - adopté lors de la conférence nationale du handicap du 11 février 2020. Dans ce cadre, le Gouvernement s'était engagé à faire aboutir une réflexion permettant une meilleure prise en charge par l'assurance maladie des parcours de soins de « rééducation », sans reste à charge pour les familles, avant 2022.

En France aujourd'hui, environ 40 000 enfants sont polyhandicapés ou atteints d'une paralysie cérébrale. Du fait de leur état, ils sont accompagnés par des établissements et services médico-sociaux.

Les experts s'accordent à dire que la réadaptation et la rééducation de ces enfants, pour au moins la moitié d'entre eux, requièrent une plus grande intensité de prise en charge. Mais, le coût d'une partie des accompagnements ne fait aujourd'hui l'objet d'aucune prise en charge par l'assurance maladie et cette absence de solvabilisation de la dépense par la solidarité nationale rend ces soins inaccessibles pour de nombreux enfants.

Le présent article introduit un nouveau chapitre intitulé « Parcours de rééducation et de réadaptation des enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale » au sein du titre III (Actions de prévention concernant l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte) du livre Ier (Protection et promotion de la santé maternelle et infantile) de la deuxième partie (Santé sexuelle et reproductive, droits de la femme et protection de la santé de l'enfant, de l'adolescent et du jeune adulte) du code de la santé publique.

Ce parcours est organisé par des structures désignées par un arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé parmi les établissements de santé publics ou privés ; les établissements ou services d'enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation ; les centres d'action médico-sociale précoce ou les foyers de jeunes travailleurs qui sont amenés à suivre ces enfants.

Ce parcours est créé afin d'améliorer la prise en charge de ces enfants (rééducation, réadaptation) en ajustant leur projet au plus près des besoins réels. À cet effet, la structure en charge de l'organisation du parcours peut conclure un contrat avec des professionnels de santé libéraux y compris en incluant des actes de psychomotricité et d'ergothérapie.

Les modalités d'application du présent article sont renvoyées à un décret en Conseil d'État qui fixera notamment les modalités de prescription, les conditions d'intervention des professionnels, le nombre de séances prises en charge et les modalités de rémunération des actes de psychomotricité et d'ergothérapie.

II - La position de la commission : une adoption sans modification

Cette mesure répond à une demande forte des enfants et des parents concernés. Elle constitue en outre la réponse à un engagement pris par le Gouvernement. L'organisation d'un tel parcours suppose toutefois plusieurs aménagements, notamment que les professionnels libéraux exerçant en ville puissent bénéficier d'une formation particulière liée à la spécificité des rééducations de ces enfants et qu'une communication régulière soit établie entre ces professionnels libéraux exerçant en ville et l'équipe pluridisciplinaire qui suit les enfants concernés dans l'établissement ou le service. Elle suppose surtout que ce parcours ambulatoire et libéral vienne compléter les soins en ESMS et non les remplacer.

Sous réserve de ces remarques, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 35 ter (nouveau)
Parcours d'accompagnement des proches aidants

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, propose une expérimentation visant à organiser un parcours d'accompagnement au bénéfice des proches aidants et des aidants familiaux.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution prévoit l'expérimentation d'un parcours d'accompagnement au bénéfice des proches aidants et des aidants familiaux.

L'action de ces proches aidants et des aidants familiaux auparavant considérée comme relevant du cadre de la simple solidarité familiale, a récemment attiré l'attention du législateur. L'usure prématurée, l'interruption des activités professionnelles, la fragilité de l'équilibre personnel des aidants rendent désormais nécessaire que les pouvoirs publics se penchent sur leur situation et prévoient des dispositifs aménagés.

La loi du 18 décembre 2015 portant adaptation de la société au vieillissement a franchi un premier pas en instituant le congé de proche aidant et en imaginant les premières modalités de répit. Les termes d'une réponse spécifique étaient ainsi posés.

Sortant peu à peu de la discrétion où le devoir de solidarité familiale le cantonnait, l'aidant voit son action propre reconnue et devient éligible à certains droits. Outre le droit au répit, dont l'effectivité dépend fortement des structures et des modalités d'accueil de la personne aidée, la loi ASV a précisé les contours d'un nouveau congé social non rémunéré, le congé de proche aidant.

Plusieurs initiatives parlementaires, notamment la loi n° 2019-485 visant à favoriser la reconnaissance des proches aidants, se sont depuis succédé pour enrichir le contenu de ces droits nouveaux, posant les jalons d'un modèle dont on ne peut plus reporter la construction.

L'expérimentation proposée par le présent article préconise d'aller au-delà de la question de la disponibilité et de s'intéresser à la question de la santé des aidants.

Le I de cet article propose l'organisation d'une expérimentation afin de permettre un accompagnement spécifique au bénéfice des 11 millions d'aidants estimés en France qui assurent un rôle crucial dans la prise en charge et le soutien des personnes handicapées, âgées ou malades en perte d'autonomie.

Le bénéfice de cette expérimentation est ouvert aux proches aidants visés à l'article L. 113-1-3 du code de l'action sociale et des familles (est considéré comme proche aidant d'une personne âgée son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, un parent ou un allié, définis comme aidants familiaux, ou une personne résidant avec elle ou entretenant avec elle des liens étroits et stables, qui lui vient en aide, de manière régulière et fréquente, à titre non professionnel, pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie quotidienne) et aux aidants familiaux définis à l'article L. 245-12 du même code (la personne handicapée peut employer un ou plusieurs membres de sa famille, y compris son conjoint, son concubin ou la personne avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité).

Cette expérimentation est limitée à une durée de trois ans et au ressort territorial de trois agences régionales de santé (ARS). Son financement est assuré par les crédits du fonds d'intervention régional de chacune des ARS participant à l'expérimentation. Les modalités de mise en oeuvre sont renvoyées à un décret.

Le II prévoit que cette expérimentation doit entrer en vigueur au plus tard le 1er juillet 2023.

Le III prévoit qu'un rapport d'évaluation est réalisé au terme de l'expérimentation. Ce rapport fait l'objet d'une transmission au Parlement.

II - La position de la commission : adoption sans modification

Le nombre de plus en plus important d'aidants, leur situation, nécessitent que le législateur reconnaisse leur action et s'assure des conditions dans lesquelles ils apportent leur soutien aux personnes handicapées, âgées ou malades en perte d'autonomie. Cette reconnaissance de leur action doit tenir compte des contraintes liées notamment à la conciliation d'une vie professionnelle et du rôle d'aidant et aux conséquences que cela peut entraîner sur la santé des aidants. L'expérimentation proposée par le présent article vise d'ailleurs, ainsi que cela a été indiqué dans les débats à l'Assemblée nationale, à améliorer le suivi de l'état de santé des aidants par la prise en charge d'une consultation médicale spécifique.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 35 quater (nouveau)
Demande de rapport sur les « exclus du Ségur »

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 48 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, et de l'article 42 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (mesures de revalorisation prises dans le cadre du Ségur de la Santé et des accords « Laforcade »).

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport portant sur l'application de l'article 48 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, et de l'article 42 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (mesures de revalorisation prises dans le cadre du Ségur de la Santé et des accords « Laforcade »).

Ce rapport devra présenter des pistes pour améliorer la rémunération des personnels exclus, et pour assurer plus largement l'attractivité de tous les métiers des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

II - La position de la commission: suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 91).

Article 35 quinquies (nouveau)
Demande de rapport sur les équipes mobiles de gériatrie et d'hygiène

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport dressant un bilan de la mise en oeuvre de l'article 61 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 et, en particulier, du déploiement d'équipes mobiles de gériatrie et d'hygiène.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport dressant un bilan de la mise en oeuvre de l'article 61 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 et, en particulier, du déploiement d'équipes mobiles de gériatrie et d'hygiène. Ce rapport évalue l'opportunité d'appliquer le mode de financement de ces équipes aux dispositifs d'accès à la coordination, qui interviennent en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des prises en charge complexes.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article (amendement n° 92).

Article 35 sexies (nouveau)
Demande de rapport sur l'augmentation de la PCH

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant la mise en oeuvre de l'article 13 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (majoration de la PCH).

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant la mise en oeuvre de l'article 13 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 (majoration de la PCH).

II - La position de la commission: suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article, qui n'a par ailleurs pas sa place en PLFSS, la prestation de compensation du handicap étant financée par les départements (amendement n° 93).

Article 35 septies (nouveau)
Demande de rapport sur la prestation de compensation du handicap

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, impose au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant la possibilité d'augmenter la prestation de compensation du handicap dans un contexte de forte inflation.

La commission vous demande de supprimer cet article.

I - Le dispositif proposé

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution impose au Gouvernement de remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant la possibilité d'augmenter la prestation de compensation du handicap dans un contexte de forte inflation.

II - La position de la commission : suppression

Conformément à la doctrine sénatoriale relative aux demandes de rapports, la commission vous demande de supprimer cet article, qui n'a, pas plus que le précédent, sa place en PLFSS et n'est, à ce titre, pas conforme à la Constitution (amendement n° 94).


* 531 Inspection générale des affaires sociales et Inspection générale des finances, La gestion des établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes (Ehpad) du groupe Orpea, mars 2022.

* 532 Le contrôle des Ehpad, Rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales n° 771 (2021-2022), 12 juillet 2022.

* 533 La prise en charge médicale des personnes en Ehpad : un nouveau modèle à construire, Rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales, n° 536 (2021-2022), 23 février 2022.

* 534 Décret n° 2022-734 du 28 avril 2022 portant diverses mesures d'amélioration de la transparence financière dans la gestion des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L.  312-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 535 Décret n° 2022-734 du 28 avril 2022 portant diverses mesures d'amélioration de la transparence financière dans la gestion des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

* 536 Rapport d'évaluation du dispositif Censi-Bouvard prévu à l'article 199 sexvicies du code général des impôts, en application de l'article 74 de la loi n° 2021-1900 du 30 décembre 2021 de finances pour 2022, transmis à la commission des finances, à la commission des affaires économiques et à la commission des affaires sociales.

* 537 Dominique Libault, Propositions pour une réforme de la politique du grand âge, mars 2019.

* 538 Services de soins à domicile : une offre à développer, une stratégie à bâtir, Rapport d'information de M. Philippe Mouiller, fait au nom de la commission des affaires sociales, n° 382 (2021-2022), 24 janvier 2022.

* 539 Denis Piveteau, Jacques Wolfrom, Demain, je pourrai choisir d'habiter avec vous !, juin 2020.