B. DES RÉPONSES AUJOURD'HUI PRINCIPALEMENT NATIONALES
1. La définition de zones sous-denses, éligibles à des aides spécifiques
Pour mieux connaître les zones sous-denses en médecins et permettre d'apporter des réponses adaptées aux problématiques qu'elles rencontrent, la loi a consacré à l'article L. 1434-4 du code de la santé publique la notion de « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins », définies par le directeur général de l'ARS. Ces zones, où habitent 72,2 % de la population française, sont subdivisées entre des zones d'intervention prioritaire (ZIP) et des zones d'action complémentaire (ZAC), en fonction du niveau de déficit d'offre de soins.
Dans ces zones, la loi prévoit la mise en place de « dispositifs d'aide » définis dans les conventions médicales afin de répondre à la désertification médicale.
2. La Cnam et les ARS sont en première ligne dans la lutte contre la désertification médicale, tandis que les marges de manoeuvre des collectivités sont plus limitées
La Caisse nationale de l'assurance-maladie (Cnam) et les agences régionales de santé (ARS) sont aujourd'hui les principaux financeurs des dispositifs prévus en vue de favoriser l'accessibilité des consultations médicales.
En zones sous-denses uniquement, la Cnam propose quatre types de contrats incitatifs, notamment le contrat d'aide à l'installation des médecins visant à financer les frais d'installation des médecins en zones sous-denses jusqu'à 60 000 euros, et le contrat de solidarité territoriale médecin prévoyant des financements complémentaires pour l'exercice ponctuel en zones sous-denses. Depuis leur création en 2017, environ 5 000 contrats ont été signés, pour un montant d'aides distribué de 94 millions d'euros.
Afin de dégager du temps médical en réduisant la charge administrative pesant sur les médecins, la Cnam propose une aide à l'embauche d'assistants médicaux dans les cabinets libéraux, pouvant atteindre 36 000 euros par an en zones sous-denses.
Aux dispositifs conçus par la Cnam s'ajoutent ceux gérés par les ARS. Les deux principaux sont le contrat de début d'exercice, qui offre notamment aux médecins en primo-installation en zones sous-denses une garantie de revenus pour leur première année d'exercice, et le contrat d'engagement au service public, consistant en un versement de 1 200 euros bruts mensuels aux étudiants en médecine en contrepartie d'un engagement à exercer en zones sous-denses.
Si la politique de santé relève en France de la responsabilité de l'État, le caractère territorialisé de la désertification médicale pourrait justifier une implication accrue des collectivités, pour mieux assurer l'accès aux soins sur leur territoire. Certaines collectivités sont déjà à l'origine d'initiatives notables au service de l'accès aux soins de leurs administrés. Parmi elles, des aides financières pour accompagner l'installation de médecins, des mises à disposition de locaux, ou encore la création de centres de santé ou de maisons de santé.
Dans une logique d'adaptation de la décision publique au plus près du terrain, de nouveaux leviers d'action pourraient être déployés afin de promouvoir un égal accès aux soins sur le territoire.