CHAPITRE II - LES PROJETS DE RÉFORME DU GOUVERNEMENT SONT TRÈS AMBITIEUX
I. LES RÉFORMES STRUCTURELLES
A. L'INSTAURATION D'UN RÉGIME UNIVERSEL D'ASSURANCE MALADIE
1. La critique de l'assurance personnelle par la Cour des Comptes
Dans son premier rapport annuel au Parlement sur la sécurité sociale, la Cour des Comptes a analysé de façon critique les modalités selon lesquelles la couverture maladie a été étendue en France à l'ensemble de la population. L'extension de l'assurance maladie obligatoire a suivi depuis vingt ans deux voies parallèles : celle de l'élargissement du champ de l'assurance maladie des salariés par assouplissement des règles d'entrée, d'octroi et de maintien des prestations ; et celle de l'assurance personnelle dérivant du régime très spécifique et limité de l'assurance volontaire (loi du 2 janvier 1978 sur l'assurance personnelle, loi du 1er décembre 1988 sur le RMI, loi du 29 juillet 1992 sur l'aide médicale).
La Cour relève que, la répartition des ayants droit entre ces deux voies d'accès s'étant faite au coup par coup et n'obéissant à aucune logique, ces choix circonstanciels sans vision d'ensemble ont conduit à traiter inégalement des catégories de même niveau de revenu.
La réglementation identifie, aux franges de l'assurance maladie, deux grands groupes sociaux :
- ceux qui se situent au niveau du RMI (2.300 francs environ, non compris les majorations familiales) et qui relèvent de l'assurance personnelle ;
- ceux qui se situent dans les normes du minimum vieillesse, dont se rapprochent l'allocation de veuvage, l'allocation d'adulte handicapé, l'allocation de parent isolé (autour de 3.300 francs par mois sans les majorations) (1 ( * )) et qui relèvent soit d'un droit direct d'entrée dans le régime d'assurance maladie, soit de l'assurance personnelle.
Tableau simplifié de la situation des ressortissants des minima sociaux au regard de la couverture maladie (données du 1er semestre 1995)
(1) Il s'agit ici. sauf indication contraire, du plafond pour une personne seule il est majoré, dans certains cas, pour te conjoint et par personne a charge (définitions différentes) L'appréciation des revenus est très variable (brut ou net. avec éventuelle référence a la législation fiscale . charges déductibles variables, ressources éventuellement neutralisées, période de référence ) Pour le RMI et l'API mais non pour les prestations liées au minimum vieillesse (ASV, FNS.AAH le montant maximum de l'allocation est égal au plafond
(2) Il est rappelé que pour les catégories non directement ressortissantes d'un régime obligatoire le droit éventuel a l'assurance obligatoire (travail partiel, maintien des droits, ayant droit, CES etc.) doit être examiné en priorité sur FAP
(3) Il est rappelé que te ticket modérateur (TM) est supprimé pour certains soins (hospitalisations longues, interventions chirurgicales importantes, maternité, soins très coûteux, pour certaines pathologies (MLD). et pour certaines catégories d'assurés bénéficiant d'une dispense (pensions d'invalidité, d'accident du travail) La dispense du forfait journalier hospitalier (FJ) est plus rare (maternité, accidentés du travail, certains pensionnés, certains jeunes handicapés)
Entre ces deux catégories s'intercalent les assistés médicaux pris en charge par les départements dans les limites fixées par chaque conseil général (généralement RMI plus 20 % ou 30 %, mais + 60 % à Paris).
En 1994, les dépenses de l'assurance personnelle représentaient 8,6 milliards de francs sur un total de dépenses d'assurance maladie de 521 milliards de francs. Elles bénéficiaient à 508.000 personnes, dont 320.000 au titre du RMI (60 % de l'ensemble).
La Cour relève que "l'assurance personnelle ne suffit pas à assurer aux plus démunis une couverture maladie satisfaisante du risque maladie. En effet, elle ouvre les droits habituels de l'assurance maladie, mais dans les limites de ceux-ci (tarifs de responsabilité, ticket modérateur, forfait journalier) et n'apporte qu'une solution partielle au problème de la gratuité totale, nécessaire pour certains. Elle doit donc se combiner avec deux autres systèmes, le RMI et l'aide médicale, qui ont leurs propres institutions, leurs propres règles, leur propre logique. "
Il en résulte une grande complexité de gestion, une multiplicité d'organismes et de circuits de financement intervenant pour la liquidation et le recouvrement des cotisations, ainsi que pour l'affiliation et la prise en charge des assurés. Cette complexité de gestion, encore accrue par l'incompatibilité des systèmes informatiques aussi bien entre les services de l'État et les caisses qu'entre les différents organismes de sécurité sociale, entraîne des difficultés pour le suivi des situations individuelles et génère un contentieux entre les intervenants.
En conclusion de son étude, la Cour des Comptes émet la suggestion suivante : "Sans bouleverser l'économie générale de l'assurance maladie et sans désengager les collectivités de l'aide sociale du rôle traditionnel qui leur incombe, une simplification majeure pourrait être obtenue en confiant à la caisse primaire de la résidence, sans intervention des payeurs dans la gestion et sous réserve, au besoin, de compensations financières globales, la totalité des opérations d'affiliation et de délivrance des titres d'ouverture des droits (carte d'assuré social et éventuellement carte santé départementale) dans tous les cas où la situation sociale des intéressés entraîne de plein droit l'affiliation à l'assurance maladie et la couverture du ticket modérateur et du forfait journalier. "
2. Le projet du Gouvernement
Allant plus loin que la proposition de la Cour des Comptes, le Gouvernement entend mettre en place progressivement une assurance maladie universelle dont l'accès sera subordonné à un critère de résidence sur le territoire français.
Le nouveau système présentera trois caractéristiques :
a) Harmonisation des droits et des efforts contributifs
La généralisation effective de l'assurance maladie suppose une harmonisation progressive des droits aux prestations et des efforts contributifs de toutes les catégories sociales. Elle permettra de faire une réalité du principe d'égalité devant les soins.
b) Accès automatique à la couverture maladie
Cette harmonisation permettra l'ouverture automatique du droit à l'assurance maladie pour toute personne âgée de plus de 18 ans résidant régulièrement sur le territoire français, quelle que soit son activité.
L'accès aux soins sera ainsi un droit effectif.
c) Gestion par les caisses actuelles
Ce dispositif est compatible avec une gestion du système par les caisses qui existent actuellement, à l'instar du régime de retraite des cadres.
L'universalité de l'assurance maladie ne sera donc pas synonyme de régime unique.
* (1) Le département de Paris a créé en 1988 la carte "Paris Santé" qui assure à ses bénéficiaires et à leurs ayants droit une couverture complète des soins dans des conditions généralement plus favorables que celles imposées par la loi de juillet 1992 ; c'est ainsi que le plafond de ressource a été fixé jusqu'en 1994 au montant du RMI majoré de 60 %.