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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1997

 

3. La mise en place des agences régionales de l'hospitalisation et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé va permettre l'entrée en vigueur de la réforme hospitalière

L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a prévu la création de deux institutions très importantes : les agences régionales de l'hospitalisation et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Elles auront pour mission de mettre en oeuvre la réforme hospitalière dans ses volets financiers, de planification et d'amélioration de la qualité des soins.

Le décret n° 96-780 du 3 septembre 1996 a déjà porté création, auprès du ministre du travail et des affaires sociales, de directeurs chargés de mettre en place les agences régionales de l'hospitalisation.

Une circulaire du 8 octobre 1996 est venue préciser les modalités de cette mise en place et un décret sera prochainement publié en vue de définir la convention constitutive type des agences régionales de l'hospitalisation.

C'est au plus tard le 31 décembre 1996 que seront constituées les agences régionales. Elles prendront la forme d'un groupement d'intérêt public entre l'État et des organismes d'assurance maladie et disposeront d'un budget propre alimenté par une subvention annuelle de l'État.

Les pouvoirs publics veulent faire de ces agences des structures légères de mission qui devraient prendre « appui sur les services opérationnels compétents, tant de l'État que de l'assurance maladie, sans s'y substituer » (circulaire du 8 octobre 1996).

Certes, les agences pourront recruter un personnel propre, dans la limite d'un effectif maximum qui sera notifié aux directeurs. Ce personnel propre sera constitué de personnels détachés de la fonction publique ou de l'assurance maladie, de fonctionnaires en disponibilité et, « à titre exceptionnel et subsidiaire », de personnel contractuel de droit public.

Mais les agences devront surtout s'appuyer sur les structures existantes. L'ordonnance prévoit en effet en premier lieu que « les services départementaux et régionaux de l'État compétents en matière sanitaire et dont l'intervention est nécessaire à l'exercice des pouvoirs et responsabilités dévolus aux agences régionales de l'hospitalisation sont mis à disposition de celles-ci. Le directeur de l'agence adressera donc directement ses instructions aux chefs de service concernés.

L'ordonnance prévoit aussi que certains services de l'État pourront être placés pour partie sous l'autorité du directeur de l'agence, ces personnels continuant à faire l'objet d'une gestion administrative et financière par les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS).

Les agences régionales de l'hospitalisation auront compétence, pour la première fois, sur les établissements de santé publics comme privés. Elles auront pour mission de redéfinir l'offre de soins hospitaliers au niveau régional grâce à une capacité planificatrice renforcée et celle de conclure avec les établissements de santé des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.

Se superpose en effet aux capacités planificatrices de l'État celle de résorber les inégalités de l'offre de soins sur le territoire et celle de responsabiliser les établissements à travers l'allocation des ressources.

Les contrats d'objectifs et de moyens engageront en effet les établissements de santé en matière financière de politique stratégique, de gestion, d'organisation, de qualité et de sécurité des soins, d'accréditation ainsi que de participation à la mise en oeuvre de la politique de santé et de coopération sanitaire.

Cet engagement des établissements ne sera pas formel : les contrats prévoiront, non seulement un calendrier d'exécution, mais aussi une procédure de suivi de son application ainsi que des sanctions financières en cas de non-respect des obligations contractuelles.

La faculté de conclure ces contrats qui s'appliqueront aussi bien au secteur privé qu'au secteur public, dote les autorités sanitaires ainsi que de l'assurance maladie un outil d'orientation de l'offre de soins qui complète, tant par son champ d'intervention (allocation des ressources, qualité et sécurité des soins, coopération sanitaire...) que par sa finesse (négociation, évaluation, sanctions) la politique de planification sanitaire menée jusqu'ici par le seul octroi des autorisations.

La politique d'accréditation des activités, services et établissements vient renforcer ce dispositif. Afin de la mener à bien, l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 crée une Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Cet établissement public aura une double mission.

Au titre de sa mission d'accréditation, l'Agence définira, selon des méthodes scientifiques et dans une grande indépendance, les critères de référence qui constitueront une grille d'accréditation. Tous les établissements de santé devront s'être engagés dans une procédure d'accréditation dans les cinq ans, soit avant le 24 avril 2001.

Cette obligation faite aux établissements permettra d'accélérer la généralisation de l'accréditation. Il est en effet bien évident que même en l'absence d'obligation instituée par l'ordonnance, tous les établissements de santé auraient progressivement engagé cette procédure, les patients hésitant à aller se faire soigner dans des services ou établissements non accrédités. L'obligation faite aux établissements permettra donc d'aller plus vite.

Outre sa mission d'accréditation, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé s'est vue confier une mission d'évaluation. La mise à niveau et l'accréditation d'un service ou d'un établissement ne suffisent pas, en effet, à garantir la continuité de soins de qualité. Ces procédures doivent être complétées par l'évaluation de l'activité et des pratiques professionnelles.

Déjà, la réforme hospitalière de 1991 avait institué une obligation pour les établissements d'évaluer leur activité.

L'ordonnance du 24 avril 1996 est allée plus loin.

D'abord, elle a inscrit dans le droit hospitalier que « la qualité de la prise en charge des patients est un objectifs essentiel pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour ».

Ensuite, elle a confié à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé la mission d'élaborer, de valider et de diffuser les méthodes nécessaires à l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles et les recommandations de bonne pratique professionnelle en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique.

Il est important de souligner que les compétences de l'ANAES en matière d'évaluation valent autant pour les soins hospitaliers que les soins de ville. Ceci permettra d'améliorer la transparence et la cohérence des procédures d'évaluation applicables dans chacun des secteurs de notre système de soins.