TITRE IV - AUTRES DISPOSITIONS FINANCIÈRES
CHAPITRE PREMIER - Branche maladie
Art. 23 - (Art. L. 241-2 du code de la sécurité sociale)
Affectation à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés d'une fraction du droit de consommation sur les tabacs
Objet : Cet article, modifié à l'Assemblée nationale, tend à codifier l'affectation à la CNAMTS d'une fraction de 6,39 % du droit de consommation sur les tabacs.
Conformément aux recommandations formulées par la Conférence nationale de Santé, le Gouvernement a choisi, dans les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale d'affecter une fraction du montant des droits sur le tabac à la Caisse nationale d'assurance maladie.
L'article 30 du projet de loi de finances pour 1997 prévoit en effet d'affecter 6,39 % du montant des droits sur les tabacs (soit environ 3 milliards de francs à la CNAMTS).
Le présent article procède à une simple codification de cette mesure à l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale. Cet article prévoit dans sa rédaction en vigueur, diverses sources de financement complémentaires de la Caisse nationale d'assurance maladie, à savoir les cotisations sur les avantages retraites et les indemnités et allocations chômage. Il serait désormais complété par un alinéa prévoyant l'affectation à la CNAMTS d'une fraction des droits sur les tabacs.
L'Assemblée nationale a utilement modifié les dispositions prévues par le projet de loi en faisant référence, pour les modalités de calcul de cette fraction, à « la loi de finances pour 1997 » au lieu de « la loi de finances ». Cette modification vise à éviter une redéfinition annuelle des conditions de calcul de la fraction des droits destinés à l'assurance maladie.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 24 - (Art. 403 et 520 A du code général des impôts - Relèvement du tarif de consommation sur les alcools et des droits spécifiques sur les bières
Objet : Cet article relève certains tarifs de la fiscalité sur l'alcool en vue de freiner la consommation de ces produits et de procurer de nouvelles recettes à l'assurance maladie.
La fiscalité des alcools comporte cinq types de droits prévus par le code général des impôts :
• les droits de fabrication sur les produits
alcoolisés non destinés à la consommation de bouche
(art. 406 A) ;
• les droits de circulation sur les vins
(art. 438) ;
• les droits spécifiques sur les bières
(art. 520 A) ;
• les droits de consommation sur les produits
intermédiaires (art. 402 bis) ;
• les droits de consommation sur les alcools
(art. 403).
Dans le projet de loi initial, le présent article procédait à un fort relèvement (5.215 francs à 6.110 francs et 9.060 francs à 10.610 francs) des seuls droits de consommation sur les alcools, au motif qu'ils n'avaient pas été relevés depuis le 1er juillet 1993 et conformément aux priorités de santé publique établies par la conférence nationale de santé.
Compte tenu des dispositions de l'article 14 du projet de loi, cette majoration devait fournir à l'assurance maladie une recette supplémentaire de 1,5 milliard de francs. Cet article, dont l'examen a particulièrement intéressé les députés, a été modifié par l'Assemblée nationale en vue d'élargir l'assiette du relèvement proposé par le Gouvernement.
Afin de protéger des productions locales telles que l'Armagnac, le Calvados et le Cognac, et en exprimant des motifs de santé publique, ils ont réduit la hausse du droit de consommation qui passe de 5.215 francs à 5.474 francs pour le premier et de 9.060 francs à 9.510 francs pour le second, et augmenté en contrepartie les droits spécifiques sur les bières, dont la consommation s'accroît chez les jeunes.
La hausse des tarifs de la fiscalité sur l'alcool procurerait moins de recettes supplémentaires pour l'assurance maladie. La hausse concernant les alcools rapporterait 435 millions de francs et celle des tarifs des bières 415 millions de francs, soit 850 millions de francs au lieu des 1,5 milliard de francs souhaité par le Gouvernement.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 24 bis - Institution d'une taxe sur les boissons « premix »
Objet : Cet article tend à instituer une taxe de 15 francs par litre sur les boissons « premix »
Pour des raisons de santé publique, l'Assemblée nationale a choisi d'instituer une taxe nouvelle sur les boissons dites « premix », dont la consommation se développe aujourd'hui chez les jeunes.
Ces boissons sont préparées à partir de sodas et d'alcool et le plus souvent vendues dans des canettes de présentation attrayante. Ces boissons présentent un réel danger en termes de santé publique. En effet, elles sont commercialisées selon la même présentation que tous les sodas sans alcool, qui ont un grand succès chez les jeunes. Leur mise sur le marché correspond ainsi à l'expression d'une stratégie commerciale des fabricants d'alcools forts en direction des jeunes. La consommation de tels produits, qui peut apparaître comme anodine à ce public en raison de leur présentation, contribuera peut-être à créer une dépendance alcoolique chez des jeunes qui, a priori, n'auraient pas été menacés.
Certes, les boissons « premix » ne représentent pas encore l'essentiel de la consommation d'alcool, même chez les jeunes. Elles ne constituent en effet que 0,013 % de la consommation d'alcool. Mais il faut tenir compte de leur introduction récente sur le marché et d'éventuelles stratégies commerciales qui pourraient, en baissant leur prix, favoriser leur consommation.
Aussi, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui prévoit que les boissons « premix » font l'objet d'une taxe d'un montant de 15 francs par litre. Compte tenu de leur fréquente commercialisation en canettes de 33 cl, cela correspond à une taxe de 5 francs par canette.
Votre commission tient à attirer l'attention sur le fait que, dans sa rédaction actuelle, le présent article couvre, non seulement les boissons « premix » préparées à partir d'alcools et de sodas, mais aussi les boissons plus traditionnelles préparées à partir d'alcools tels que le rhum et de jus de fruits qui ne présentent pas les mêmes dangers de pénétration sur le marché des jeunes.
Sous cette réserve, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 25 - (Art. L 176-1 du code de la sécurité sociale) - Versement annuel de la branche accidents du travail à la branche maladie du régime général
Objet : Cet article institue le principe d'une compensation forfaitaire annuelle versée par la branche accidents du travail à l'assurance maladie.
Longtemps, les excédents de trésorerie du risque accidents du travail ont été utilisés, d'une manière peu transparente, pour pallier des difficultés rencontrées par le risque maladie.
De tels transferts sont devenus impossibles depuis la loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 qui a institué une séparation financière des branches de la sécurité sociale. Le présent article constitue une preuve du bon fonctionnement de ce système, qui a contribué à rendre la gestion de la sécurité sociale plus transparente.
L'autonomie des branches ne rend pas pour autant étanche la gestion des risques maladie et accidents du travail.
Certaines dépenses d'assurance maladie sont en effet réalisées en conséquence du caractère tardif de la reconnaissance de maladies professionnelles et il convient que la branche accidents du travail rembourse ou indemnise la branche maladie pour ces dépenses.
L'ordonnance n° 96-61 du 24 janvier 1996 relative aux mesures urgentes tendant à rétablir l'équilibre financier de la sécurité sociale a donc prévu, en son article 11, un tel système d'indemnisation. Il dispose en effet que « toute reconnaissance de maladie professionnelle entraînant un règlement de prestations en nature donne lieu, par le régime débiteur de ces prestations, à un reversement forfaitaire dont le montant est fixé par décret à l'assurance maladie ».
L'application de ce dispositif s'est révélée fort complexe, au point que le Gouvernement n'a pas publié le décret prévu par l'article 11 de l'ordonnance (art. L. 176-1 du code de la sécurité sociale) et qu'il souhaite aujourd'hui proposer une nouvelle rédaction de cet article L. 176-1 et un nouveau système de reversement.
Le dispositif proposé par le présent projet de loi a un objet plus large que celui de l'article 11 de l'ordonnance : il vise à indemniser l'assurance maladie, non seulement des conséquences du retard de la reconnaissance de maladies professionnelles, mais aussi du fait que certaines affections ne sont pas prises en charge en application du Livre IV du code de la sécurité sociale relatif aux accidents du travail.
Le présent article prévoit que le versement de la branche accidents du travail sera forfaitaire et annuel. Il sera calculé selon des modalités prévues par un décret pris après avis d'une commission présidée par un magistrat à la Cour des Comptes et « concertation » avec la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces dernières dispositions ont été introduites à l'Assemblée nationale en vue de garantir la consultation de la commission des accidents du travail, qui est chargée par la loi de veiller à l'équilibre financier de la branche.
L'Assemblée nationale a également modifié le dernier alinéa de l'article qui prévoyait que le montant du versement serait égal à 1 milliard de francs en 1997. Le présent article prévoit désormais qu'un versement provisionnel de 1 milliard de francs sera effectué dans l'attente de la publication du décret. Cette disposition, cela va sans dire, ne vaut que pour 1997, le décret devant être publié avant 1998.
Le présent article prévoit enfin que le montant du reversement est actualisé par l'application des coefficients de revalorisation fixés pour les pensions d'invalidité.
Si votre commission approuve le principe d'une indemnisation de la branche maladie, elle ne souhaite pas qu'il soit trop important : si tel était le cas, il conviendrait, plutôt qu'un reversement forfaitaire, de modifier la législation sur les accidents du travail.
En outre, elle rappelle que l'excédent de la branche accidents du travail s'élèvera, pour le régime général, à seulement 570 millions de francs en 1996.
Il ne serait pas souhaitable que la branche accidents du travail, qui va devoir faire face à la recrudescence de ce risque, soit contrainte à augmenter les cotisations pour pouvoir financer ce reversement forfaitaire.
Aussi, votre commission vous propose un amendement tendant à plafonner à 1 milliard de francs le montant définitif du reversement.
Votre commission vous propose d'adopter le présent article tel qu'amendé.
Art. 26 - Intégration financière du régime spécial des militaires dans le régime général
Objet : Cet article procède à l'intégration financière du régime militaire de sécurité sociale d'assurance maladie au régime général tout en maintenant la Caisse nationale
I - Le statut en vigueur de la Caisse
Instituée par la loi du 12 avril 1949, la Caisse nationale militaire de sécurité sociale ne gère que les prestations en nature du risque maladie-maternité de cette population. Ces prestations en espèces sont servies directement par l'Etat. L'ensemble des prestations est toutefois aligné sur celles du régime général.
Bénéficiant de la compensation au titre de la loi n° 74-1094 du 14 décembre 1974, ce régime, structurellement déficitaire, est, depuis la mise en place dudit système de compensation, suréquilibré par des transferts en provenance pour l'essentiel du régime général.
En effet, le mécanisme de compensation démographique a conduit, depuis plusieurs années, le régime général à contribuer au financement du régime d'assurance maladie des militaires au-delà de ses réels besoins. Il a ainsi permis à ce régime de dégager un excédent de 700 millions de francs entre 1992 et 1994. Outre la complexité qui en résulte, cette situation génère des difficultés particulières de trésorerie pour les régimes contributeurs.
A partir de 1995, la CNAMTS a ainsi été conduite à suspendre une partie de ses transferts de compensation au profit de la CNMSS.
II - Le dispositif proposé
Ce présent article suggère d'intégrer au plan financier la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) afin d'apporter une solution durable aux déséquilibres créés par l'application des règles de compensation entre les deux régimes. Ce régime spécial est néanmoins préservé, qu'il s'agisse de sa nature juridique (la CNMSS conservera son statut d'établissement public), du champ d'application de ses prestations ou des modalités d'intervention de l'action sanitaire et sociale.
Le paragraphe I de cet article introduit donc un article L. 713-1-1 dans le code de la sécurité sociale précisant que les personnes relevant de la CNMSS bénéficieront des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général tout en restant affiliées au régime des militaires visé au chapitre 3 du titre premier du livre VIII consacré aux régimes spéciaux.
Le paragraphe II complète en conséquence l'article L. 713-21 du même code, relatif aux modalités d'organisation et de fonctionnement de la CNMSS. Il précise que ce budget bénéficiera désormais d'une contribution d'équilibre du régime général. Il n'exclut pas cependant l'hypothèse que la CNMSS doive verser certaines sommes au régime général.
Il indique par ailleurs qu'une convention entre l'ACOSS et la CNMSS réglera les conditions dans lesquelles les sommes nécessaires au fonctionnement de la CNMSS seront mises à sa disposition ainsi que de celles correspondant au reversement des cotisations prélevées par ladite caisse.
Le paragraphe III prévoit que la CNMSS versera les disponibilités figurant à son bilan de l'exercice 1996 avant le 31 mars 1997.
Les paragraphes IV à VI précisent enfin les conditions d'entrée en vigueur du présent article et procèdent à un toilettage des articles concernant le régime des militaires.
III - La position de votre commission
Votre commission des Affaires sociales approuve le dispositif proposé qui présente pour le régime général le double avantage de mettre un terme à des flux financiers déséquilibrés et de moins en moins justifiés, et d'améliorer la trésorerie du régime qui n'est plus soumise, dans ce cas précis seulement, au calendrier spécifique des versements de compensation.
Elle aurait souhaité toutefois que le Gouvernement élargisse le débat à d'autres régimes tout aussi pénalisés par les transferts de compensation en raison de leur montant que de leur calendrier. Elle constate que la solution retenue ici est pérenne alors que celle proposée à l'article 32 pour la CNRACL n'est que purement provisoire et ne règle en rien les difficultés structurelles que connaît son régime.
Le choix de l'intégration financière d'un nombre croissant de régimes, en particulier d'assurance maladie, est en tout état de cause cohérent avec le projet de mettre en place progressivement le système universel d'assurance maladie tout en maintenant la gestion par les caisses existantes.
Pour toutes ces raisons, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 27 - (Art. L. 138-1 à L. 138-7 du code de la sécurité sociale) - Extension du champ d'application de la contribution des grossistes répartiteurs
Objet : Cet article a pour objet d'élargir le champ d'application de la contribution due par les grossistes-répartiteurs aux ventes directes à l'officine réalisées par les laboratoires.
La vente des médicaments remboursables est réglementée par un arrêté du 2 janvier 1990 relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables.
Cet arrêté prévoit que le taux limite de marge brute hors taxe calculé par rapport au prix fabricant est fixé, pour les grossistes-répartiteurs, à 10,74 % et, pour l'officine, à un taux dégressif en fonction du prix. A cette réglementation des prix s'est ajoutée, depuis 1991, une disposition législative prévoyant une contribution exceptionnelle due par les grossistes-répartiteurs et un plafonnement des remises.
Reconduite à plusieurs reprises jusqu'à sa codification par la loi n° 96-314 du 12 avril 1996, cette législation avait vocation à couvrir l'ensemble des ventes aux officines par l'intermédiaire des grossistes-répartiteurs.
Or, il semble que les ventes directes des laboratoires aux officines, qui échappent à cette législation, progressent sensiblement : alors qu'elles ne représentaient que 6,8 % du total des ventes en janvier 1995, elles ont représenté 9,6 % des ventes en juin 1996 et 10,4 % au mois d'avril.
Cette progression entraîne une fuite d'assiette pour l'assurance maladie et donne naissance à un important segment du marché qui est moins facilement appréhendé par les pouvoirs publics.
Le présent article étend en premier lieu la contribution due par les grossistes aux chiffres d'affaires qu'ils réalisent auprès des pharmacies mutualistes et de secours minières.
Surtout, il étend cette contribution aux ventes directes réalisées par les laboratoires, pour un rendement attendu de 100 millions de francs en 1997.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.