Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

N° 376

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999

Annexe au procès-verbal de la séance du 26 mai 1999

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE APRÈS DÉCLARATION D'URGENCE, portant création d'une couverture maladie universelle ,

Par M. Charles DESCOURS,

Sénateur.

Tome I

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean Delaneau, président ; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet, vice-présidents ; Mme Annick Bocandé, MM. Charles Descours, Alain Gournac, Roland Huguet, secrétaires ; Henri d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati, Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet, André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, Dominique Larifla, Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Simon Loueckhote, Jacques Machet, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian Payet, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vezinhet, Guy Vissac.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (11 ^ème législ.) : 1419 , 1518 et T.A. 288 .

Sénat : 338 et 382 (1998-1999).

Assurance maladie maternité.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DE MME AUBRY, MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ

Réunie le mardi 18 mai 1999 , sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, sur le projet de loi n° 338 (1998-1999), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) .

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a rappelé que la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, par certaines de ses dispositions (programmes régionaux d'accès aux soins, permanences d'accès aux soins de santé), avait annoncé le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle. Elle a souligné que l'apport essentiel de la CMU consistait à mettre un terme à l'inadmissible injustice que représentait l'inégalité devant la prévention et les soins, le niveau de revenu ne devant plus introduire de discrimination dans le domaine de la santé. Elle a indiqué qu'un Français sur quatre renonçait à se soigner pour des raisons financières et que l'espérance de vie variait considérablement en fonction des critères socioprofessionnels, l'écart ayant tendance à s'accroître à nouveau, tandis que des pathologies, comme la tuberculose, réapparaissaient.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que le projet de loi comprenait deux parties distinctes. La première partie correspondait au projet d'assurance maladie universelle sur lequel avait travaillé le précédent Gouvernement. Elle a indiqué que le projet de loi disposait ainsi que tout résident stable et régulier qui n'aurait pas de droits ouverts auprès d'un régime de sécurité sociale bénéficierait, sur la seule justification de sa résidence régulière, des prestations du régime général. Elle a précisé que les personnes au revenu supérieur à 3.500 francs par mois, pour un célibataire, s'acquitteraient d'une cotisation proportionnelle au revenu au-delà de ce seuil. Elle a expliqué que l'affiliation serait à la fois immédiate -la caisse concernée recherchant ensuite si la personne ne peut bénéficier de droits à un autre titre- et automatique, sur présentation de la carte d'identité, ou, s'il s'agit d'un étranger, de la carte de séjour. Elle a souligné que les droits aux prestations en nature seraient ouverts dès le dépôt de la demande et que leur continuité serait garantie, le paiement de cotisations ne constituant plus un préliminaire à l'accès aux soins. Elle a observé que 700.000 personnes n'avaient pas accès actuellement à un régime de base obligatoire, 550.000 d'entre elles étant affiliées au régime de l'assurance personnelle (dont 50.000 cotisants), régime complexe qui laisse subsister une population de 150.000 personnes ne bénéficiant d'aucune couverture maladie.

Elle a observé que la seconde partie du projet de loi visait à ouvrir un droit à la couverture complémentaire pour les 10 % de personnes les plus modestes de la population. Elle a constaté que l'assurance maladie laissait 25 % des dépenses de santé à la charge des ménages, alors que de nombreux pays européens garantissent un accès gratuit. Précisant que 84 % de la population disposent d'une couverture complémentaire prenant en charge le forfait hospitalier et le ticket modérateur, elle a observé que cette proportion tombait à 45 % dans la tranche des revenus inférieurs à 2.000 francs par mois. Elle a indiqué que l'aide médicale gérée par les départements n'avait pas résolu ces problèmes d'accès aux soins, en raison de barèmes de ressources trop restrictifs dans certains départements, certains se limitant à l'obligation légale de prise en charge des bénéficiaires du RMI. Elle a précisé que la couverture maladie universelle permettrait à 6 millions de personnes de bénéficier d'une couverture complémentaire, définie de manière égale sur tout le territoire. Elle a souligné que les soins, comme le forfait hospitalier, seraient pris en charge à 100 % et que des remboursements adaptés seraient mis en place pour les prothèses dentaires et l'optique. S'agissant du problème de l'avance de frais, elle a observé que les personnes aux revenus les plus modiques bénéficieraient du tiers payant tant sur les prestations obligatoires qu'au titre de la couverture complémentaire.

Abordant la question de l'effet de seuil, induit par la fixation d'un plafond de revenus par unité de consommation fixé à 3.500 francs pour une personne seule, elle a constaté qu'il était particulièrement difficile de l'éviter. Elle a observé que les départements avaient, à l'heure actuelle, recours au même système. Elle a expliqué qu'un certain nombre de mécanismes serait mis en place pour en atténuer au maximum les effets :

- les droits à la couverture complémentaire seront ouverts pendant un an, quelle que soit l'évolution du revenu des bénéficiaires pendant la période de référence ;

- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) qui viendraient à dépasser le seuil de revenus et qui auront choisi une mutuelle ou une assurance, verront leurs droits à la couverture complémentaire prolongés d'un an à un tarif préférentiel ;

- les fonds d'action sociale des caisses, soulagés par la mise en place de la CMU, pourront intervenir pour les personnes dont les ressources sont supérieures au barème, mais qui rencontreraient des problèmes particuliers.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a évoqué les critiques des députés de l'opposition, qu'elle a jugées contradictoires. Elle a constaté qu'il n'était pas possible simultanément de dénoncer un système d'assistance généralisé et demander le relèvement du plafond de ressources de 3.500 francs à 3.800 francs, ce qui concernerait 2,5 millions de personnes supplémentaires, pour un coût de 2,5 à 3 milliards de francs.

Présentant le financement du dispositif, elle a constaté que la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle n'aggravait pas le déficit de la sécurité sociale, le coût de la couverture complémentaire étant pris en charge, au sein d'un fonds spécifique, par l'Etat et par une contribution des organismes de protection complémentaire, portant sur 1,75 % de leur chiffre d'affaires consacré à la santé. Elle a précisé que les sommes consacrées par les départements au titre de la couverture complémentaire seraient transférées à l'Etat à hauteur de 95 %, les 5 % restants, conservés par les départements, pouvant être consacrés à l'action sociale. Elle a reconnu que les départements qui avaient consacré des efforts importants en matière d'aide médicale étaient pénalisés. Elle a observé que ces départements disposaient de ressources plus importantes que les autres. Elle a précisé que ce système -dont le principal mérite est la simplicité- avait reçu l'aval de l'Association des départements de France.

Evoquant le chiffre de 1.500 francs retenu pour l'évaluation financière de la couverture santé d'un ressortissant de la CMU, elle a précisé que ce montant avait été retenu en concertation avec les mutuelles et les compagnies d'assurance. Elle a observé que les études réalisées au sein des départements montraient que la consommation médicale des plus défavorisés restait inférieure de 10 % à la consommation moyenne. Elle a reconnu qu'un phénomène de rattrapage pouvait exister, mais qu'il restait tout à fait temporaire.

S'agissant de la gestion de la prestation, elle a observé que le choix d'un système mixte était justifié par plusieurs considérations, au premier rang desquelles l'intérêt des bénéficiaires. Elle a constaté qu'il était apparu plus efficace de permettre leur inscription aussi bien auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) que des sociétés d'assurance, des mutuelles et des institutions de prévoyance afin de ne pas courir le risque d'une carence dans l'application de la loi en cas d'engagement insuffisant de ces dernières ou d'une rupture d'adhésion. Elle a considéré que cette formule mixte était à la fois la plus simple et la plus souple, la CPAM pouvant compenser, le cas échéant, la défaillance des autres acteurs de la protection complémentaire.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité , a souhaité, en conclusion, que la réforme fondamentale que proposait le projet de loi puisse recevoir une large adhésion.

A titre préliminaire, M. Charles Descours, rapporteur, a indiqué au ministre que le dépôt de contre-propositions au projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle, par des membres de la majorité comme de l'opposition, ne signifiait pas que les parlementaires ne considéraient pas que l'accès aux soins pour tous constituait une base de la démocratie.

Il a demandé à Mme Martine Aubry ce qu'elle pensait des protocoles d'accord conclus entre l'assurance maladie et les représentants des assureurs et des mutuelles, si elle estimait que les 6 millions de personnes concernées par la CMU constituaient une catégorie homogène de la population devant se voir proposer une solution unique. Il l'a également interrogée sur la compatibilité des dispositions du projet de loi avec le droit européen et il lui a demandé selon quels moyens elle s'en était assurée.

Il a rappelé que M. Jean-Pierre Davant, président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), avait affirmé devant la commission que l'estimation du coût de la couverture complémentaire à 1.500 francs par personne était sous-évaluée.

Il a demandé au ministre comment elle comptait éviter que les étudiants issus des classes moyennes décident de sortir du foyer fiscal de leurs parents afin de bénéficier de l'allocation logement et de la CMU.

Rappelant les propos du ministre selon lesquels ce sont les réticences du monde mutualiste à assurer la couverture complémentaire des populations bénéficiaires de la CMU qui ont conduit le Gouvernement à proposer qu'elles puissent s'adresser aussi aux caisses primaires, M. Charles Descours, rapporteur, s'est demandé si les réticences prises en compte n'avaient pas été celles des associations.

Il lui a enfin demandé à quelle date serait réunie la commission des comptes de la sécurité sociale.

Répondant aux questions du rapporteur, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a rappelé qu'à l'Assemblée nationale, pas un des députés membres de l'opposition n'avait affirmé de désaccord avec l'ambition poursuivie par le projet de loi, mais que pas un non plus n'avait voté en faveur du texte.

Elle a affirmé qu'elle ne pouvait accepter que le protocole conclu entre l'assurance maladie et les représentants des assureurs et des mutuelles ne prévoie l'intervention des caisses primaires d'assurance maladie pour assurer la couverture complémentaire des bénéficiaires de la CMU que sous des conditions restrictives.

Rappelant que les associations étaient au départ favorables au scénario partenarial proposé par M. Jean-Claude Boulard, parlementaire en mission, Mme Martine Aubry a déclaré qu'elles avaient ensuite exprimé des craintes face aux réactions des mutuelles et avaient finalement affirmé leur préférence pour la possibilité d'une gestion de la couverture complémentaire par les CPAM.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) était à l'origine du chiffrage des 1.500 francs par personne et par an du coût de la couverture complémentaire et que ce chiffrage avait été vérifié à l'aide des statistiques des départements : cette vérification avait d'ailleurs permis de constater que le coût réel s'établissait à un niveau inférieur de 10 % à ces 1.500 francs.

Constatant que personne n'avait intérêt à sous-évaluer ce coût, elle s'est déclarée favorable à l'établissement d'un bilan d'application de la loi, qui pourrait conduire à une réévaluation, si celle-ci se révélait nécessaire.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a jugé importante la question posée par M. Charles Descours, rapporteur , sur l'homogénéité du groupe constitué par les bénéficiaires potentiels de la CMU et elle a rappelé qu'elle s'était interrogée sur la légitimité d'un droit à des soins gratuits sans aucune contribution de leur part. Elle a toutefois observé que l'institution d'une cotisation d'un montant peu élevé, de 30 à 50 francs, se heurterait aux difficultés financières de beaucoup de bénéficiaires de la CMU et se traduirait par un coût de recouvrement important. Elle a affirmé qu'elle préférait proposer une loi dont les dispositions seraient, en pratique, applicables, quitte à ne pas prévoir de contribution.

Evoquant la compatibilité des dispositions du projet de loi avec le droit communautaire, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a indiqué que le secrétariat général du Gouvernement, comme le Conseil d'Etat, n'avaient formulé aucune observation à cet égard. Elle a également répondu à M. Charles Descours, rapporteur, que seuls pourraient bénéficier de la CMU les étudiants qui n'habitent pas chez leurs parents et ne sont plus inclus dans leur foyer fiscal. Elle a enfin déclaré que la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale se tiendrait le 31 mai prochain.

M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances, a particulièrement insisté sur les dérives financières susceptibles d'être entraînées par l'application du projet de loi et affirmé que le budget de l'Etat n'était pas extensible. Il a rappelé la croissance considérable des dépenses publiques consacrées au revenu minimum d'insertion et, dans une moindre mesure, à l'allocation aux adultes handicapés. Il a fait part de sa crainte que l'adoption, par la France, de dispositions aussi généreuses que celle de la création de la CMU donne à notre pays une " attractivité sociale " certaine pour des populations de nationalité étrangère, qui pourraient ainsi être tentées de séjourner sur le territoire français. Prenant acte de la convocation de la commission des comptes de la sécurité sociale pour le 31 mai, il a regretté que le secrétaire général de cette commission ne dispose que d'une dizaine de jours pour rédiger son rapport.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a rappelé que, déjà, compte tenu du droit en vigueur, 2,5 millions de personnes bénéficiaient de prestations maladie sans payer de cotisation. Répondant à la crainte exprimée par M. Jacques Oudin, elle a affirmé que la CMU ne comportait que des prestations en nature, qui n'étaient pas susceptibles de connaître des dérives comparables à celles qui pourraient être constatées pour des prestations en espèces. Elle a également estimé qu'au-delà des premiers mois d'application de la loi au cours desquels se manifesteraient des effets de rattrapage dans l'accès aux soins, la règle selon laquelle les personnes défavorisées consommaient généralement moins de soins que la moyenne se trouverait à nouveau confirmée. Elle a enfin considéré que la CMU permettrait à ces personnes de bénéficier de soins préventifs, évitant ainsi de coûteuses hospitalisations.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a rappelé que les délais impartis pour la rédaction du rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale avaient toujours été très brefs.

M. Jean Chérioux a pris acte de la reconnaissance, par le ministre, du rôle des départements, ainsi que de ses propos sur la solidarité financière entre départements que devrait traduire le mécanisme de récupération prévu par le projet de loi. Il a demandé si, dans les départements qui s'étaient dotés de mécanismes plus favorables que celui de la CMU, cette solidarité serait à la charge des bénéficiaires de la carte santé dont les droits seraient réduits ou à celle des contribuables de ces départements. Il a rappelé que le système de l'aide médicale ne comportait pas de cotisation à la charge de ses bénéficiaires, mais prévoyait l'application du principe de l'obligation alimentaire, ce qui le différenciait fondamentalement de la couverture maladie universelle.

M. Alain Vasselle a estimé que le ministre faisait un mauvais procès aux députés de l'opposition, ceux-ci approuvant le principe de l'amélioration de l'accès aux soins mais ayant exprimé leur désaccord sur les modalités prévues par le projet de loi. Il a fait siennes les craintes exprimées par M. Jacques Oudin sur " l'attractivité sociale " de la France en cas d'adoption du projet de loi sur la CMU. Il a exprimé le souhait que les communes puissent continuer à donner leur avis dans la procédure d'attribution de la CMU et rappelé que, dans le département de l'Oise, les titulaires du minimum vieillesse étaient aujourd'hui éligibles à l'aide médicale, mais ne bénéficieraient pas de la CMU demain. Il s'est enfin interrogé sur l'avenir des personnels départementaux chargés de l'aide médicale.

M. Gilbert Chabroux a affirmé que le Sénat s'honorerait s'il votait en faveur du projet de loi de la CMU. Evoquant les contingents communaux d'aide sociale et rappelant que la moyenne nationale de ces contingents s'élevait à 201 francs pour l'ensemble des communes mais à 332 francs dans les grandes villes, il s'est interrogé sur la possibilité de profiter du débat sur le projet de loi tendant à la création d'une couverture maladie universelle pour plafonner la contribution des communes à un taux proche de celui de la moyenne nationale, classer les communes en fonction d'un indice synthétique et répartir ensuite la contribution en fonction des résultats de ce classement.

Mme Nicole Borvo , constatant que la majorité sénatoriale s'étonnait d'une inégalité entre des Français qui cotisaient et d'autres qui ne cotisaient pas, a estimé encore plus choquant que certains aient accès aux soins et d'autres, pas. Elle a rappelé la nécessité d'améliorer les remboursements de la sécurité sociale pour tous les assurés sociaux, notamment en matière d'optique et de soins dentaires et a également évoqué les difficultés rencontrées par certaines personnes pour acquitter le montant du forfait hospitalier. Constatant qu'une trentaine de départements avait prévu un dispositif plus favorable que celui de la CMU, elle a demandé au ministre si elle s'était entretenue de cette question avec eux. Mme Nicole Borvo a enfin affirmé qu'elle souhaitait que le critère d'affiliation à l'assurance de base soit celui d'une résidence " stable ", mais pas nécessairement d'une résidence régulière.

M. Guy Fischer a souhaité que le ministre donne des informations complémentaires sur la réforme des contingents communaux d'aide sociale qui était envisagée.

M. Bernard Seillier a d'abord rappelé qu'il avait regretté, en tant que rapporteur du projet de loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, que ce texte ne comporte pas la création d'une assurance maladie universelle. Comparant les logiques respectives de cette première loi et du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle, il a regretté que l'approche très personnalisée et très concrète qui avait été retenue l'an dernier n'ait pas été choisie cette fois-ci.

Observant que la gestion d'une couverture complémentaire ne constituait pas la vocation principale des caisses primaires d'assurance maladie, M. François Autain s'est inquiété de l'inégalité de traitement que semblait entériner le projet de loi entre les bénéficiaires de la CMU qui choisissaient les caisses primaires et ceux qui préféraient s'assurer auprès d'organismes de protection sociale complémentaire, notamment en matière de maintien des droits.

Mme Gisèle Printz et M. Louis Boyer se sont inquiétés de la situation des gens du voyage par rapport aux dispositions du projet de loi créant une couverture maladie universelle.

Se référant aux propos de M. Alain Vasselle, M. Roland Huguet a affirmé qu'il avait déjà étudié la reconversion, dans d'autres services sociaux, des personnels départementaux qui s'occupent aujourd'hui d'aide médicale. Il a également déclaré que les représentants de la mutualité devaient, dans leur discours, revenir aux sources qui avaient inspiré la création de ce mouvement. Il a manifesté le souhait qu'aucun des bénéficiaires actuels de l'aide médicale ne soit perdant à la suite de l'institution de la CMU. Citant enfin l'exemple de son département, qui consacrait 205 millions de francs à l'aide médicale légale et 15 millions de francs à des remboursements additionnels résultant de conventions conclues avec les chirurgiens-dentistes et les opticiens, il a demandé au ministre si l'Etat allait prendre à ce département 205 ou 220 millions de francs.

Répondant aux intervenants, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a rappelé que, dans la préparation du projet de loi, elle avait été confrontée à la question des remontées financières des départements et que celle-ci n'avait trouvé aucune réponse simple, évidente et parfaite. Constatant que les départements au dispositif d'aide médicale plus favorable que celui du projet de loi se verraient demander la contribution la plus forte, mais observant également qu'ils se caractérisaient souvent par un potentiel fiscal élevé, elle a estimé que cette différence de contribution entre départements constituait l'expression d'une certaine solidarité financière.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, estimant que les diverses propositions des députés de l'opposition pour remédier à l'effet de seuil étaient difficilement compatibles entre elles, a rappelé qu'environ 2 milliards de francs, sur le terrain, demeuraient disponibles dans les centres communaux d'action sociale, les fonds d'action sociale des caisses et les départements pour aider les personnes dont le revenu se situait au-dessus du seuil retenu par le projet de loi à bénéficier d'une couverture complémentaire. Elle n'a pas souhaité modifier la définition du critère de résidence stable et régulière pour l'affiliation à l'assurance maladie, rappelant toutefois que les personnes de nationalité étrangère en situation irrégulière continueraient à bénéficier, dans les mêmes conditions qu'aujourd'hui, de l'aide médicale.

Au terme d'une discussion avec M. Alain Vasselle, s'appuyant sur le barème d'aide sociale du département de l'Oise qui inclut les bénéficiaires du minimum vieillesse, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a estimé que la situation des personnes âgées était différente en fonction de leur lieu de résidence.

Evoquant la réforme des contingents communaux d'aide sociale, elle a indiqué que plusieurs tables rondes réunissant toutes les institutions intéressées avaient été réunies, mais que les conclusions de leurs discussions n'étaient pas encore connues.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, s'est déclarée favorable à une amélioration de la prise en charge des dépenses de soins au-delà du tarif de responsabilité actuel pour l'optique et les soins dentaires et a affirmé que le Gouvernement comptait s'appuyer sur les changements introduits par la création de la CMU pour améliorer ce niveau de prise en charge pour tous les assurés sociaux. Elle a enfin précisé que la situation des gens du voyage au regard du projet de loi était identique à celle des personnes sans domicile fixe.

M. Charles Descours, rapporteur, ayant évoqué les questions posées par l'article 14 du projet de loi, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a estimé que les dispositions qu'il comportait étaient particulièrement protectrices.