Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

VI. SÉANCE DU MERCREDI 19 MAI 1999

A. AUDITION DE M. MICHEL MERCIER, PRÉSIDENT, ET M. BERNARD CAZEAU, VICE-PRÉSIDENT, DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES DE L'ASSEMBLÉE DES DÉPARTEMENTS DE FRANCE (ADF)

Elle a d'abord entendu M. Michel Mercier, président, et M. Bernard Cazeau, vice-président, de la commission des affaires sociales de l'Assemblée des départements de France (ADF).

M. Michel Mercier a tout d'abord évoqué la position générale de l'Assemblée des départements de France (ADF) concernant la couverture maladie universelle (CMU).

Il a tout d'abord rappelé que s'agissant de la couverture de base, les départements étaient essentiellement cantonnés à un rôle passif d'organisme payeur au vu des demandes d'aide médicale gratuite qui étaient transmises par les caisses d'allocations familiales.

Il a souligné en outre que les droits à l'assurance maladie étaient difficiles à établir, ce qui rendait particulièrement complexe la gestion administrative de cette compétence.

S'agissant de la couverture complémentaire, M. Michel Mercier a souligné que les départements avaient pris un certain nombre d'initiatives positives qui devaient être conservées. Il a évoqué également l'aspect positif du traitement personnalisé des demandes d'aide médicale.

D'une manière générale, il a souligné que l'ADF était favorable au principe de la CMU prévue par le projet de loi dans la mesure où les conseils généraux regrettaient la fracture entre la protection médico-sociale accordée aux travailleurs cotisant à la sécurité sociale et la situation de précarité des personnes qui n'était pas intégrées au monde du travail et ne remplissaient pas les conditions légales pour bénéficier de la sécurité sociale.

Il a tenu à rappeler que le projet de loi " ne partait pas de rien " et bénéficiait de l'expérience et des initiatives prises par les collectivités locales, notamment par les départements, afin d'assurer l'accès aux soins des personnes en difficulté.

Sur le plan financier, il a rappelé que la mise en oeuvre de la CMU soulevait divers problèmes relatifs à l'évaluation du coût actuel de l'aide médicale gratuite, aux transferts financiers consécutifs aux transferts de compétences en matière d'aide médicale et aux relations financières entre les diverses catégories de collectivités territoriales.

Soulignant qu'il convenait de ne pas opposer artificiellement les communes et les départements sur la question du contingent communal d'aide sociale, il a rappelé que l'ADF souhaitait la suppression de ce contingent tout en demandant que soit préservée la neutralité financière indispensable à l'exercice des compétences d'action sociale.

M. Charles Descours s'est interrogé sur la situation des départements qui avaient adopté des barèmes d'aide médicale plus avantageux que le minimum légal, sur le bien-fondé de l'imputation des dépenses facultatives d'aide médicale financée par les départements en diminution de la dotation générale de décentralisation (DGD), sur les conséquences pour les départements de l'effet de seuil pour les personnes dépassant le plafond de ressources de 3.500 francs fixé au titre de la CMU, sur l'évaluation du coût unitaire de la prise en charge à 100 % des personnes en difficulté, et sur les modalités concrètes de la réforme des contingents communaux d'aide sociale.

M. Michel Mercier , concernant le transfert financier consécutif au transfert de compétence en matière d'aide médicale, a tout d'abord rappelé que pour de nombreux départements, la mise en oeuvre de la CMU aboutirait à un calcul de DGD " négative ", c'est-à-dire à des reversements au profit du budget de l'Etat.

Après avoir rappelé qu'une dizaine de départements avaient mis en oeuvre une couverture complémentaire pour des niveaux de ressources plus élevés que le seuil de 3.500 francs retenu pour la CMU, il a estimé que l'ADF n'avait pas vocation à revenir sur des décisions prises au niveau local et qu'il lui appartenait, dans le cadre de son avis sur la compensation financière, de respecter le contenu des délibérations prises par chacun des départements.

En revanche, il a considéré que, dès lors que la réforme serait entrée en application, il n'incomberait pas aux départements de créer un barème spécifique d'aide médicale pour les personnes dépassant le niveau de ressources de 3.500 francs par mois et qui ne bénéficieront pas de la CMU.

Il a souligné néanmoins que les départements conserveraient une capacité d'intervention au titre de l'action sociale générale qui relève de leur compétence.

S'agissant de l'effet de seuil au-delà du plafond de ressources, il a rappelé que celui-ci avait toujours existé, même s'il était variable selon les départements, et il a observé que l'effet de seuil était amplifié par l'objectif même du projet de loi, qui est d'instituer une couverture complémentaire au niveau national.

Il a considéré que si le seuil de 3.500 francs paraissait trop bas, il appartiendrait à l'Etat de prendre les mesures nécessaires pour relever le niveau du plafond de ressources, mais que les départements n'avaient pas pour rôle de pallier les insuffisances du dispositif d'Etat.

Concernant le coût réel de la prise en charge de la couverture complémentaire des personnes, relevant actuellement de l'aide médicale, il a indiqué tout d'abord que le montant de 5,5 millions de francs retenus au titre des dépenses départementales devait être manié avec prudence dans la mesure où il s'agissait de dépenses brutes qui n'intégraient pas certaines compensations. En outre, prenant l'exemple du département du Rhône, il a rappelé que les bénéficiaires de l'aide médicale gratuite présentaient un profil de consommation médicale et pharmaceutique inférieur à la moyenne. Il a estimé toutefois que le montant de 1.500 francs retenu pour estimer le coût de la couverture complémentaire au titre de la CMU était sans doute sous-évalué, sans même prendre en compte l'effet induit par la mise en place d'une couverture généralisée sur le plan national.

S'agissant des relations entre les départements et les communes, il a rappelé que l'aide médicale devait représenter globalement en moyenne un peu plus de 10 % de l'assiette du contingent communal d'aide sociale et il a souligné que les conseils généraux ne pourraient pas durablement continuer à demander aux communes de participer à des dépenses liées à une compétence que les départements n'exerceraient plus.

Constatant par ailleurs qu'il était impossible de déterminer pour chaque commune quelle était la part du contingent communal imputable à l'aide médicale, il a estimé inévitable de supprimer le dispositif des contingents communaux d'aide sociale, qui apparaissait comme une source potentielle de conflit entre les communes et les départements.

Il a considéré que l'argument selon lequel le dispositif des contingents communaux jouerait le rôle d'un " ticket modérateur des dépenses communales " ne correspondait plus à la réalité en raison du caractère quasi automatique des admissions à l'aide sociale.

Il a regretté que l'opacité des modalités de calcul des contingents ouvre la voie aux critiques de la part des communes.

Il a donc estimé que l'Etat devait organiser la suppression des contingents communaux d'aide sociale, en assurant une compensation au travers de la DGD et de la dotation globale de fonctionnement (DGF), afin d'éviter le risque d'une augmentation de la pression fiscale locale.

M. Bernard Cazeau a apporté une nuance sur la question de la mise en place d'aide médicale complémentaire sur l'initiative des départements, en rappelant que certains conseils généraux considéraient qu'il ne leur était pas interdit de prendre en compte l'effet de seuil pour les personnes dont les ressources excéderaient 3.500 francs de ressources et de traiter sur le terrain, au cas par cas, ce type de problème.

Concernant le contingent communal d'aide sociale, il a souligné que cette question devait être traitée rapidement, en même temps que la mise en oeuvre de la CMU, tout en soulignant qu'il était impossible de distinguer à l'intérieur du contingent versé par chaque commune la part relevant de l'aide médicale.

M. Jean Delaneau, président, a rappelé qu'à la suite de la délibération du comité des finances locales du 17 mars dernier, un groupe de travail avait été constitué entre la direction générale des collectivités locales et les associations d'élus locaux. Il a estimé nécessaire de se référer aux résultats de ces travaux de concertation.

M. Jean Chérioux a souligné que le mode de calcul retenu pour compenser financièrement les transferts de compétence résultant de la CMU pénalisait les départements qui avaient mis en place des dispositifs de " carte-santé " en faveur des personnes à faibles revenus au-delà du montant de ressources prévu pour l'attribution du RMI. Il a souligné que l'application de la CMU risquait de défavoriser les personnes qui entraient dans le champ des dispositifs départementaux actuels mais dont le niveau de ressources excédait le plafond mis en place par la CMU.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard , après avoir constaté que la majorité des départements s'était déclarée favorable à la recentralisation de l'aide médicale, s'est demandé si la décentralisation de cette compétence en 1983 avait été, dès l'origine, une erreur ou si le dispositif décentralisé avait été fragilisé par l'aggravation de la pauvreté dans notre pays. Elle s'est interrogée sur la mise en place de fonds locaux d'aide sociale adossés à des crédits versés par les communes, les départements et les caisses de sécurité sociale, qui permettraient de gommer les effets de seuil.

Elle a noté que la prise en compte d'un coefficient de réduction de 5 % sur le montant des dépenses nettes d'aide médicale pour le calcul du transfert au titre de la DGD permettrait aux départements de disposer de crédits pour renforcer les mesures d'action sociale générale. Elle s'est interrogée sur le coût de la mise en oeuvre d'un troisième niveau d'aide en faveur des personnes, au-dessus du seuil de ressources de 3.500 francs.

En réponse, M. Michel Mercier a tout d'abord noté que si l'action des départements au titre de l'aide médicale avait parfois pu faire l'objet de critiques en raison d'une certaine disparité des niveaux de prise en charge, la mise en oeuvre de la CMU montrait aujourd'hui qu'un système d'aide au niveau national soulevait également des problèmes. A cet égard, il a souligné que les départements avaient réalisé un effort important pour assurer un traitement personnalisé des demandeurs de l'aide médicale et il s'est demandé si l'administration de la sécurité sociale était aujourd'hui apte à opérer le " changement culturel " qui serait nécessaire pour accompagner efficacement les personnes en difficulté qui demanderaient la CMU.

Concernant le coefficient de réduction de 5 % sur le prélèvement au titre de la DGD, il a rappelé que la somme correspondante n'était pas un " gain " pour les départements mais qu'elle compensait le coût des dysfonctionnements du dispositif actuel qui aboutissait à ce que les départements prennent en charge les cotisations d'assurance personnelle de personnes qui avaient en réalité un droit à prestation de la sécurité sociale, mais qui avaient dû renoncer à obtenir l'application de ce droit, du fait de sa complexité administrative.

De ce point de vue, il a estimé que la mise en place de la CMU pourrait provoquer des économies si la sécurité sociale effectuait bien les rapprochements nécessaires pour éviter les doubles prises en charge.

S'agissant de l'hypothèse de la mise en place de fonds locaux pour pallier les effets de seuil, il a considéré qu'instaurer de tels dispositifs reviendrait à contester implicitement le projet de loi et à souligner ses insuffisances.

M. Charles Descours s'est demandé si le personnel des caisses de la sécurité sociale serait motivé pour prendre en charge dans de bonnes conditions les futurs titulaires de la couverture maladie universelle.

M. Jean Delaneau, président, s'est interrogé sur le risque d'une " sécurité sociale à deux vitesses ", plus défavorable pour les couches moyennes que pour les personnes bénéficiant des effets de seuil induits par le RMI ou par la CMU.

M. Bernard Cazeau a souligné que le mécanisme de la CMU connaîtrait une période de rodage et qu'il fallait éviter une approche caricaturale de l'action des services de la sécurité sociale.

M. Jean Delaneau, président, a rappelé que la CMU n'était pas un dispositif expérimental, et qu'il serait intégralement appliqué au 1 ^er janvier 2000.

M. Gilbert Chabroux a rappelé que l'objectif de la loi était positif, même si ses modalités étaient perfectibles. Il a rappelé que la réforme des contingents communaux d'action sociale devait impérativement éviter d'entériner les disparités actuelles en matière de calcul des contingents communaux entre départements et communes.

Prenant l'exemple du département du Rhône où une politique généreuse en matière d'aide sociale avait produit ses effets au cours des deux dernières années, il s'est demandé si le choix de l'année de 1997, pour l'année de référence d'évaluation des dépenses d'aide médicale, était la plus réaliste.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les conditions dans lesquelles l'ADF avait pris sa délibération à propos de la CMU et a rappelé que dans le département de l'Oise, 10 % des bénéficiaires de l'aide médicale devrait être exclu du champ de la CMU du fait du seuil de ressources. Il a évoqué le problème du maintien du personnel administratif à la charge des départements en soulignant les difficultés de reconversion. Il a insisté sur la nécessité d'une instruction communale des dossiers afin de maintenir une analyse personnalisée des demandes.

M. Alain Gournac a souligné l'importance d'une approche de proximité pour les plus démunis tout en faisant valoir les effets pervers du texte pour les personnes au-dessus du seuil de ressources de 3.500 francs. Il a rappelé que les Français devaient continuer à être conscients du rôle important qui était joué par les départements en matière d'aide sociale.

M. Michel Mercier a rappelé que la concertation au sein des groupes de travail mis en place par la direction générale des collectivités locales (DGCL) du ministère de l'intérieur se poursuivait, en souhaitant que ces travaux puissent déboucher sur une traduction concrète dans l'actuel projet de loi. Il a souligné l'avantage que retireraient progressivement les communes, dès lors que la suppression des contingents communaux serait gagée par une diminution de la DGF dont le taux d'évolution était beaucoup plus modéré que celui des dépenses sociales.

Concernant la position de l'ADF, il a rappelé qu'il serait impossible de demander aux départements, qui avaient respecté les obligations légales, de supporter une baisse de leur DGD qui serait supérieure au niveau réel de leurs dépenses d'aide médicale. Il a donc estimé qu'il était raisonnable de s'en tenir au respect des décisions qui avaient été prises au niveau de chaque département.

Il a souligné qu'il serait important que les départements continuent à jouer un rôle d'action sociale de proximité en travaillant en amont de la demande de couverture au titre de la CMU.

Il a rappelé, en outre, que l'ADF était très attachée à l'article 37 novodecies du projet de loi tendant à imposer un taux directeur opposable aux dépenses des établissements sociaux médico-sociaux financés par les départements.