Section 6
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Objectif national de dépenses d'assurance maladie
Art.
28
Objectif national de dépenses d'assurance maladie
Objet : Conformément aux dispositions de la loi
organique, cet article qui n'a pas été modifié par
l'Assemblée nationale fixe, pour 2000, l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie.
I - Le dispositif proposé
Cet article fixe à 658,3 milliards de francs l'objectif national de
dépenses de l'assurance maladie pour 2000. Cet objectif, indique
l'exposé des motifs du projet de loi, est
" en progression de
2,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 1999 ".
En fait, cet objectif progresse de 4,5 % par rapport à l'objectif
fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour
1999, qui s'élevait à 629,9 milliards de francs.
Mais le Gouvernement a choisi, cette année, de rompre avec l'esprit de
la réforme constitutionnelle et organique instituant les lois de
financement de la sécurité sociale, selon lequel le vote de
l'ONDAM par le Parlement, sans ouvrir des crédits limitatifs -les
assurés sociaux devant continuer à être remboursés
en cas de dépassement de l'ONDAM-, avait une portée normative.
Selon cette logique retenue par le constituant et le législateur
organique, en effet, ce vote du Parlement était ensuite traduit dans des
décisions gouvernementales et des conventions entre l'assurance maladie
et les professionnels de santé tendant à garantir le respect de
l'ONDAM au cours de l'année.
Cette chaîne de décisions, avec les mécanismes
responsabilisants qu'elles définissaient, devait assurer une
maîtrise progressive de l'évolution des dépenses de
l'assurance maladie.
Si votre commission avait pris ses distances avec certains des
mécanismes responsabilisants définis par l'ordonnance du 24 avril
1996, elle regrette que le Gouvernement, depuis 1997, n'ait pas tiré les
leçons du passé en définissant des méthodes
médicalisées de régulation susceptibles d'être
comprises et acceptées par tous. De fait, aucun dispositif de
maîtrise -à l'exception de mesures tarifaires
décidées par le Gouvernement pour certaines
spécialités- n'a été mis en oeuvre depuis 1996 pour
les médecins, et beaucoup de professionnels de santé se
retrouvent dans une situation de vide conventionnel.
De fait, le dérapage des dépenses, en 1999, aura
été important : selon la Commission des comptes, les
dépenses sur le champ de l'ONDAM devraient atteindre 643 milliards de
francs, soit un dépassement de l'objectif de 13,1 milliards de francs et
un dérapage de 2 % par rapport au taux de progression
résultant du vote du Parlement, qui s'élevait pourtant à
2,6 %.
Ce taux de progression des dépenses doit être comparé aux
engagements pris en décembre 1998 par le Gouvernement dans le Programme
pluriannuel de finances publiques à l'horizon 2002. Celui-ci indique en
effet :
" Une évolution contenue des dépenses
d'assurance maladie est possible. Le programme retient une progression en
volume de ces dépenses de 1,3 % en 2000, et décroissante par
la suite en sorte de limiter à 3,5 % leur augmentation
cumulée sur la période 2000-2002. Cela suppose de poursuivre de
façon volontariste les efforts de décélération des
dépenses. Comme le montre l'expérience de ceux de nos partenaires
européens qui nous ont précédés dans cette
démarche (les pays scandinaves, notamment, qui ont réussi
à engager une diminution du coût de l'assurance maladie), cette
décélération est compatible avec un progrès continu
de la qualité du système de santé et avec une extension de
la couverture maladie. "
En présentant le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2000, le Gouvernement a choisi de
" dissimuler " la progression réelle des dépenses en
calculant le taux de progression de l'ONDAM, non par rapport à l'ONDAM
1999, mais par rapport aux dépenses réalisées. Il affiche
donc un taux de progression de 2,5 %, alors que le taux réel est de
4,5 %.
Votre commission ne s'oppose pas par principe à une " remise
à zéro " des compteurs, et elle vous proposera donc
d'adopter cet article sans modification. Mais une telle opération
mériterait, d'une part, d'être accompagnée des mesures
tendant à financer le déficit de l'assurance maladie de 1999 et,
d'autre part, de réformes de structures.
Le Gouvernement ne fait malheureusement, ni l'un, ni l'autre. Et les propos
tenus par la ministre de l'emploi et de la solidarité devant votre
commission, comparant le vote de l'ONDAM au choix d'une prévision
économique telle que l'indice des prix, par exemple, sont source de
grande inquiétude : ils ôtent tout sens au vote du Parlement
et toute crédibilité aux mécanismes de régulation
qui devraient en découler.
Dans son discours devant la Commission des compte de la sécurité
sociale, la ministre de l'emploi et de la solidarité a aussi
indiqué qu'
" il serait vain de s'en tenir à un
raisonnement objectif sur objectif du fait du fort dépassement
constaté en 1998 et de celui plus limité constaté en 1999.
Le poids de ce dépassement d'une année ne doit pas créer
artificiellement un déficit sur les années suivantes et
accréditer l'idée d'une dérive inexorable du
système de santé. "
Tout ceci serait bel et bon si le déficit de 12,1 milliards de francs
annoncé par la Commission des comptes pour la branche maladie du
régime général pouvait être qualifié
d'
" artificiel ".
II - La position de votre commission
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.