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L'application des lois de financement de la sécurité sociale : les fonds sociaux

 

CINQUIÈME PARTIE
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LES FONDS MÉDICAUX ET HOSPITALIERS :
PROLIFÉRATION ET GESTICULATION

D'importantes missions de protection sociale sont désormais assumées par différents « fonds », dont le nombre s'est considérablement accru depuis 1993.

Ainsi, dans le seul domaine de la santé, pas moins de six nouveaux fonds ont été créés depuis 1996.

La multiplication, année après année, du nombre de ces fonds amène nécessairement le Parlement à s'interroger sur la finalité et la véritable utilité de ces structures aux statuts hétérogènes et aux missions les plus diverses.

Dans le cadre des travaux de suivi de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, votre commission a donc tout naturellement souhaité cette année faire porter ses efforts sur ces nombreux « fonds sociaux » qui représentent des enjeux financiers considérables et qui brouillent la lisibilité des lois de financement.

Après avoir examiné successivement la situation du FOREC (fonds de financement des 35 heures) et les perspectives du fonds de réserve des retraites, elle a souhaité s'intéresser aux différents fonds médicaux et hospitaliers créés depuis quelques années.

Dans le cadre des prérogatives particulières et permanentes qui lui sont accordées par la loi, votre rapporteur a donc fait parvenir le 9 mai 2001 à Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de la Solidarité, un questionnaire concernant :

- le fonds de réorientation et modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) ;

- le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) ;

- le fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES), ex FASMO (fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé) ;

- le fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP) ;

- le fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique (FPIM).

Dans un souci d'analyse exhaustive, il a semblé utile à votre rapporteur d'ajouter à cette liste le fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers, ex fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO), qui concourt au financement des opérations de restructuration du tissu hospitalier public mais qui relève directement, compte tenu de sa nature budgétaire, de la compétence du rapporteur spécial de la commission des Finances163(*).

Les réponses, demandées pour le 23 mai, sont parvenues à votre rapporteur le 30 mai.

Après une analyse approfondie de ces documents, votre rapporteur a souhaité, dans un premier temps, établir une typologie des différents fonds. Après avoir rappelé la chronologie de leur création, il s'est attaché à éclairer leurs statuts disparates. Il a pu noter à cette occasion que le caractère hétéroclite de cet ensemble dissimulait au moins un point commun : tous ces fonds sont dépourvus de la personnalité morale et d'une fiscalité affectée. De même, les ressources de la plupart des fonds proviennent exclusivement, de manière directe ou indirecte, des régimes d'assurance maladie.

Votre rapporteur a ensuite constaté que le bilan de ces fonds était à ce jour pour le moins modeste. La montée en charge s'avère toujours particulièrement laborieuse : les dispositions réglementaires nécessaires à leur fonctionnement sont généralement publiées avec retard, alors même que le Gouvernement avait présenté la création du fonds comme « une nécessité urgente ». Il n'est pas rare dans ces conditions que certains fonds commencent à fonctionner seulement deux ans après leur création.

La plupart des fonds sont ainsi aujourd'hui encore en phase de lent démarrage et présentent dès lors un bilan marqué par des réalisations limitées et des excédents financiers parfois considérables.

Ces éléments amènent votre rapporteur à considérer que la création des fonds médicaux et hospitaliers procède davantage d'un souci d'affichage que de la recherche d'une réelle efficacité. A ce jour, les fonds médicaux et hospitaliers relèvent avant tout de la gesticulation politique.

I. LA PROLIFÉRATION DES FONDS

A. LE RECOURS AUX FONDS : UNE PRATIQUE RÉCENTE ET PROMISE À UN BEL AVENIR

1. La création d'un fonds : une coutume désormais annuelle

Si le premier des fonds médicaux a été créé en 1996, le mouvement s'est nettement amplifié depuis 1997 : chaque année désormais, de manière presque rituelle, le projet de loi de financement de la sécurité sociale comprend la création d'un nouveau fonds. Certaines années sont particulièrement fastes : en 1998, deux fonds furent créés, l'un en loi de financement de la sécurité sociale, l'autre en loi de finances !

a) La création du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) par l'ordonnance du 24 avril 1996

Le fonds de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), premier du genre, a été créé au sein de la CNAMTS par l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Le FORMMEL a vocation à financer, d'une part, l'allocation de remplacement (ADR) servie aux médecins dans le cadre du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité (MICA) et, d'autre part, des actions d'accompagnement de l'informatisation des cabinets médicaux.

Le fonds comporte en conséquence deux sections :

- une section de l'orientation, de la conversion ou de la cessation anticipée d'activité des médecins exerçant à titre libéral ;

- une section de la modernisation de la médecine libérale.

La première section sert à financer l'allocation de remplacement versée aux médecins en cas de cessation anticipée d'activité ainsi que des aides de toute nature et des primes qui peuvent être modulées en fonction de critères d'âge, d'activité ou d'implantation géographique en vue de faciliter l'orientation, la réorientation, la reconversion ou la cessation anticipée d'activité des médecins exerçant à titre libéral.

La seconde a pour objet de participer au financement de la généralisation rapide de l'usage des feuilles de soins électroniques. A cet effet, les organismes d'assurance maladie ont été autorisés à participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice des professionnels dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie qui s'engagent à réaliser un taux significatif de télétransmission des documents nécessaires au remboursement. Ces actions consistaient en une prime de 7.000 francs destinée à financer l'équipement informatique et une prime de 2.000 francs visant à couvrir les frais de télétransmission des médecins qui s'équipaient et qui s'engageaient à utiliser la feuille de soins électronique, soit un montant total d'aide de 9.000 francs par médecin.

Le choix de créer un fonds spécifique répondait au souhait du corps médical qui voulait pouvoir suivre l'utilisation des ressources issues du prélèvement exceptionnel opéré en 1996 du fait du dépassement de l'objectif de dépenses en 1995.

* 163 Pour la bonne coordination des travaux de contrôle conduits par notre Assemblée, votre rapporteur a tenu à informer de cette initiative M. Alain Lambert, président de la commission des Finances, par un courrier en date du 5 mai 2001.