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La politique de lutte contre le cancer

 

B. AUDITION DU PROFESSEUR MICHEL MARTY, DIRECTEUR DE LA RECHERCHE THÉRAPEUTIQUE ET DE LA STRATÉGIE MÉDICALE À L'INSTITUT GUSTAVE ROUSSY (VILLEJUIF)

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Nous allons maintenant entendre le Professeur Michel Marty.

Je vous remercie d'être venu répondre à nos questions. Je suis presque gêné de vous demander de nous présenter le rôle et la place de l'Institut Gustave Roussy dans le cadre général de la lutte contre le cancer, puisque votre réputation a largement dépassé les frontières de notre pays.

Pr. Michel MARTY - Les missions de l'Institut sont triples.

L'Institut Gustave Roussy (IGR) assure le diagnostic, la prise en charge et les soins de tous les types de cancer par localisation et selon l'âge. Il dispose de tous les moyens de diagnostic et disposera en 2001 d'un tomographe d'émission positonique couplé à un scanner dédié et d'une plate-forme génomique, en cours d'installation. Enfin, l'Institut dispose de pratiquement toutes les options thérapeutiques chirurgicales pour presque toutes les pathologies d'organes, à l'exception de celles pour lesquelles nous avons considéré que les collaborations avec des centres plus spécialisés étaient plus efficaces pour les patients. La chirurgie urologique n'est ainsi pas assurée à l'Institut, mais plutôt à l'Institut médical mutualiste, au CHU de Kremlin-Bicêtre ou dans d'autres établissements. Il en va de même pour la chirurgie thoracique qui est réalisée à l'hôpital Marie Lannelongue ou à l'Institut médical mutualiste.

L'IGR est l'un des deux centres français à avoir développé des techniques originales de reconstruction. Il met également à la disposition des patients la technique de perfusion régionale isolée des sarcomes de membres dont le bénéfice a été démontré pour le traitement de tumeurs rares mais préoccupantes sur les plans fonctionnel et vital. L'Institut a par ailleurs développé une très forte activité en imagerie interventionnelle, c'est-à-dire en méthodes de traitement loco-régional guidé par des imageurs qui se substituent éventuellement à des techniques chirurgicales. Ces méthodes concernent notamment l'utilisation des radiofréquences pour le traitement de certaines métastases et d'autres tumeurs.

Dans le domaine de la radiothérapie, le plateau technique est relativement lourd puisqu'il comprend six sources externes : accélérateurs linéaires, curiethérapie, simulation, simulation virtuelle, radiothérapies conformationnelles et avec modulation d'intensité, et traitements simultanés médicaux et radiothérapiques.

Sur le plan médical, l'IGR assure non seulement la maîtrise de toutes les techniques spécifiques (chimiothérapie, chimiothérapie intensive, greffes, thérapie génique, thérapie cellulaire, immunothérapie), mais également de tous les traitements symptomatiques associés (traitement de la douleur, lutte contre les infections nosocomiales, nutrition).

L'une des caractéristiques de tous les centres de lutte contre le cancer est la prise en charge multidisciplinaire. Les référentiels et l'examen de tous les dossiers complexes sont réalisés au sein de comités ou de collectifs dédiés à des cancers d'organes ou de systèmes.

Enfin, l'importante activité d'évaluation de la pratique médicale s'appuie sur une base de données informatiques (SIMBAD). En cours de restructuration, cette base réunit actuellement 130.000 dossiers informatisés.

La recherche représente une activité importante de l'Institut, qui est regroupée à l'intérieur d'un Institut fédératif de recherche (IFR) qui accueille également en son sein l'université Paris XI. D'un budget annuel de 200 millions de francs, dont la moitié est investie directement par l'IGR sur le budget annexe de la recherche, l'IFR comprend :

- 3 formations de l'INSERM ;

- 4 laboratoires associés au CNRS ;

- des services communs de l'IGR ;

- 260 chercheurs.

Trois grands pôles de compétences se sont développés au sein de l'IFR dans les domaines du médicament, de la génétique germinale et somatique et des nouvelles pistes fonctionnelles et thérapeutiques, et en particulier dans le contrôle de l'apoptose et du cycle cellulaire.

Les activités de recherche fondamentale font l'objet de 400 publications par an dans des journaux internationaux à comité de lecture.

La recherche clinique et thérapeutique constitue une des activités importantes de l'Institut. Un peu plus de 100 essais thérapeutiques s'y déroulent chaque année. La moitié de ces essais dispose d'un promoteur institutionnel, comme l'IGR, la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, l'OERTC ou des groupes coopérateurs (Fédération française de cancérologie digestive,...). L'autre moitié bénéficie d'une promotion industrielle. A cet égard, nous nous sommes attachés, depuis deux ou trois ans, à clarifier nos relations avec nos partenaires industriels afin notamment de réellement les établir dans le cadre d'un partenariat qui permette à chacune des parties concernées d'apporter ses capacités. Quatre accords-cadres sont ou seront ainsi signés d'ici le mois de juin 2001.

L'IGR dispose de la seule unité institutionnelle de pharmacovigilance des essais thérapeutiques en Europe. Les essais ne sont pas seulement du domaine pharmacologique, mais portent également dans les domaines chirurgicaux de l'imagerie interventionnelle, de la radiothérapie, des traitements médicaux, de la thérapie génique, de la thérapie cellulaire et des traitements combinés.

Ces essais sont très fortement articulés avec les activités de recherche de transfert.

La recherche de transfert repose actuellement sur l'exploitation de collections tumorales dont les caractéristiques techniques doivent permettre d'assurer les études à la fois de l'ADN, de l'ARN et des protéines. Ces collections regroupent environ 15.000 échantillons de tissus tumoraux, qui sont le plus souvent associés à du tissu sain de proximité et à du tissu issu de leucocytes. Nous disposons à cet égard d'une plate-forme de génétique germinale et somatique. L'Institut a également développé sa plate-forme d'imagerie fonctionnelle, c'est-à-dire d'écho-dopplers pulsés, d'IRM fonctionnelle et, à terme, de tomographie par émission de positons. Enfin, il convient de souligner le développement important de l'activité de pharmacologie appliquée à la clinique dans le cadre d'une UPRES -dont la formation aura lieu en 2001- et d'un laboratoire hospitalier de pharmacologie.

Nous avons eu le souci de clarifier la valorisation de la recherche. A cet effet, nous avons créé avec l'accord des tutelles une société anonyme qui s'appelle IGR - Recherche et Développement, qui est chargée de la valorisation de la recherche de l'Institut et de la prise et du suivi des brevets. La mise en place de cette société nous a permis de nous rapprocher de ce que fait la majorité des grands centres européens et nord-américains, par rapport auxquels nous avons un retard assez conséquent.

L'enseignement est une activité dominée, pour sa spécificité, par une école doctorale de cancérologie qui s'exerce essentiellement dans le cadre de l'université Paris XI, et en collaboration avec les universités Paris V et Paris VII. Cette activité comprend également un institut de formations spécialisées en biologie, qui permet la participation aux enseignements de premier et de deuxième cycles. Dans le cadre de l'enseignement de troisième cycle, un diplôme universitaire européen de recherche clinique en cancérologie a été créé. L'IGR assure également la formation et l'encadrement des spécialistes français en formation, soit environ 20 personnes par semestre, auxquelles viennent s'ajouter 20 spécialistes issus de pays non-européens. Enfin, l'Institut assure d'importantes activités de formation permanente.

Je vais vous résumer l'Institut Gustave Roussy en quelques chiffres

En 1998, l'effectif total de l'Institut était de 2.409 personnes dont 450 médecins et 260 chercheurs. L'IGR dispose de 380 lits d'hospitalisation classique, 29 lits d'hôpital de jour qui seront, à l'issue de la création de la nouvelle aile, complétés par 21 autres lits. Chaque année, l'Institut réalise 114.000 journées d'hospitalisation classique, 12.000 journées d'hospitalisation de jour, 130.000 consultations et l'ouverture de 10.000 dossiers.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Je vous remercie pour cette présentation sur le rôle et la place de l'Institut Gustave Roussy, qui nous permet de mieux situer sa position sur le plan national. Quelles appréciations générales porteriez-vous sur la politique de lutte contre le cancer telle qu'elle existe actuellement dans l'ensemble de notre pays ?

Pr. Michel MARTY - La première appréciation porte sur le fait que l'on peut sans doute parler de plan ou de stratégie, mais il me paraît difficile de pouvoir parler de politique. On peut noter l'absence réelle d'un « plan cancer » et d'une structure organisationnelle ayant pour rôle de donner des impulsions et d'évaluer la politique dans ce domaine. Une telle structure, de type Institut ou Agence du cancer, est d'ores et déjà présente aux Etats-Unis, au Canada, en Grande-Bretagne, en Suède et en Allemagne. Or la France en est toujours dépourvue.

De la même manière, la recherche de transfert, c'est-à-dire la génération de nouvelles méthodes diagnostiques ou thérapeutiques à partir des données acquises par la recherche fondamentale en France, est non seulement très peu développée, mais également absolument pas soutenue.

Je ne reviendrai pas sur la politique de registres, qui se caractérise par la même absence de cohérence.

En matière de dépistage et de prévention, comme l'indique clairement le rapport de la Cour des comptes, la situation est partiellement identique. Les seules actions réelles se sont orientées vers le tabac, et ont eu des effets positifs non négligeables. Les autres actions n'ont pas été réellement mises en place. Dans le domaine du dépistage, je pense que la France est le seul grand pays, de par sa population, à continuer d'afficher une volonté de dépistage national pour un certain nombre de grands cancers. Or aucun pays de taille similaire n'a pu mettre en place un tel dispositif, qui, pour le moment, ne fonctionne pas réellement en France. Il convient toutefois de signaler que cette volonté conduit à freiner toutes les autres initiatives.

Enfin, je tiens à signaler l'absence de politiques quantitative et qualitative de diagnostics et de soins, en dehors des initiatives récentes -émanant notamment du Sénat- en matière de douleurs et de soins palliatifs.

Les trois niveaux de définition des établissements cancérologiques existent en théorie, mais ont probablement été dénaturés. En effet, pour être considéré comme centre référent, un établissement doit disposer d'au moins un spécialiste en chirurgie, en radiothérapie et en oncologie médicale. Or l'observation de la réalité montre que la situation est tout autre.

M. Claude HURIET, président de la mission - Je vois que vous êtes passé très vite sur l'avant-dernier point concernant la politique de dépistage discontinu. Je crois que vous devriez expliciter la remarque que vous avez faite concernant des politiques de dépistage conduites sur le plan national. Vous les avez décrites non seulement comme ambitieuses et relativement spécifiques à la France, mais également comme susceptibles de nuire à d'autres actions. Je n'ai pas bien compris ce que vous entendiez par cette remarque critique.

Pr. Michel MARTY - La politique annoncée se situe au niveau national. Sa mise en oeuvre a été dans un premier temps presque totalement autonome et fortement soutenue par des initiatives d'institutions locales -notamment dans le Bas-Rhin et dans le Doubs- ou par la Ligue nationale contre le cancer. Dans un second temps, la politique de dépistage a été confiée à la Direction générale de la santé pendant trois ans, caractérisés par une réelle absence de développement.

Une politique nationale de dépistage laisse supposer qu'une initiative non conforme à la définition de la politique nationale doit être écartée. Dans le domaine du cancer du sein, pour lequel le dépistage est le plus avancé, les centres spécialisés voient désormais passer de l'ordre de 30 % des cas de cancer du sein infra-cliniques, c'est-à-dire directement issus d'un dépistage qui demeure individuel. Les performances du dépistage mis en place dans les 33 départements ne rendent certainement pas compte de ces 30 % de ces formes infra-cliniques. Si son rapport coût-efficacité peut être discuté, la performance du dépistage est toutefois incontestable, puisque l'information fournie par des médecins, la volonté des femmes de se faire dépister et l'amélioration des systèmes de diagnostic mammographique sont bien réelles.

M. Charles DESCOURS - Il me semble que de nombreux conseils généraux ont lancé des dépistages, notamment des cancers du sein, du col et du côlon.

Pr. Michel MARTY - Une trentaine de départements a mis en place un dépistage du cancer du sein. Un nombre légèrement supérieur de départements a mis en place un dépistage du cancer du col. Un nombre beaucoup plus réduit de départements s'est engagé dans le dépistage des cancers colorectaux, qui, pour le moment, ne fonctionne pas de manière satisfaisante et apparaît comme relativement contraignant et coûteux.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - A la suite du « plan cancer » présenté par le Gouvernement en février 2000, quels effets concrets avez-vous pu remarquer ? Si non, quelles actions prioritaires devraient être, selon vous, engagées rapidement par les pouvoirs publics ?

Pr. Michel MARTY - Sur la question des effets concrets du « plan cancer », je répondrai comme Mme Grosclaude : nous les cherchons encore et, ce, dans les domaines suivants.

Il est possible de dire qu'aucune proposition organisationnelle et opérationnelle en matière de dépistage n'a été formulée. Or le dépistage nécessite d'informer clairement les sujets à dépister. Ainsi, le dépistage du cancer du sein s'adresserait à 20 % de la totalité de la population française, compte tenu des classes d'âge. La comparaison entre les politiques d'information sur l'euro et sur le dépistage du cancer du sein montre que, si politique nationale d'information est possible -dans le premier cas-, elle est totalement absente dans le second cas.

Dans le domaine de l'imagerie, des annonces ont été faites, mais n'ont conduit à aucune modification des schémas d'implantation nationaux. Moins de dix autorisations de tomographie d'émission positonique ou de détection de coïncidence ont ainsi été accordées.

J'aborderai ultérieurement le point sur la radiothérapie, car son extrême importance nécessite du temps.

En matière de thérapies innovantes, deux stratégies sont à l'oeuvre. La première émane de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins. Elle vise à assurer la restitution de points ISA pour les 29 établissements qui utilisent des spécialités coûteuses. Le problème est que les points ISA sont calculés sur une base nationale qui concerne également des établissements n'utilisant pas ces spécialités coûteuses. Cette modalité de calcul se traduit par un déficit automatique pour les établissements exploitant ces techniques, par la persistance de disparités très importantes dans la définition des budgets dans les secteurs assujettis au budget global et à but lucratif et par la restriction d'accès à ces thérapies innovantes, qui ne sont pas nécessairement pharmacologiques. Ainsi, les perfusions régionales isolées de membres sont assurées par deux établissements en France (Bordeaux et l'Institut Gustave Roussy) et prochainement par un troisième centre, situé à Lyon. A titre de comparaison, six centres pratiquant cette technique sont implantés en Espagne. La situation est donc relativement problématique en France. Le problème porte également sur l'insuffisance de l'évaluation de l'impact des traitements nouveaux, et ce tant en termes de bénéfices que de coûts.

La recherche de transfert est une activité qui n'est absolument pas prise en compte dans le plan gouvernemental.

Enfin, je tiens à préciser qu'il n'y a pas eu de modifications significatives des méthodes d'évaluation médico-économique.

M. Charles DESCOURS - A propos des thérapies innovantes, ne naviguons-nous pas entre, d'une part l'écueil de la politique restrictive et, d'autre part le risque que les 22 ou 42 CHU existant en France veuillent tous pratiquer ce type de thérapies ? Dans le domaine de la chirurgie cardiaque, la France dispose ainsi d'autant de services que tous les 14 autres pays européens réunis. La France dispose également d'un nombre excessif de services de transplantation hépatique. Or chacun de ces services n'en fait pas assez.

Quel ministre osera dire qu'il faut arrêter ce type de services dans tel ou tel CHU ? Face à une restriction d'accès qui peut être considérée par certains comme trop limitative, les CHU n'ont-ils pas tendance à vouloir maîtriser un nombre excessif de techniques médicales et thérapeutiques ?

Pr. Michel MARTY - Tout à fait. Mais une telle situation pose directement la question de l'absence de l'évaluation. La place des traitements médicaux s'est largement affirmée. Ces derniers sont aujourd'hui, avec la précocité du diagnostic, fortement responsables de la diminution récente de la mortalité observée dans beaucoup de localisations. En situations adjuvante et néo-adjuvante, c'est-à-dire en complément des traitements loco-régionaux, les traitements médicaux ont permis une réduction relative des rechutes et de la mortalité qui varie entre 20 et 50 %, et ce pour deux grands cancers que sont le cancer du sein et le cancer colorectal. En tant que traitement principal, notamment de formes étendues, concernant la grande majorité des hémopathies, des tumeurs pédiatriques et un certain nombre de tumeurs de l'adulte, ces traitements sont à l'origine de taux de guérison particulièrement élevés et ont permis d'augmenter la survie dans la quasi-totalité des cas. Ces traitements connaissent actuellement une phase de diversification qui prend en compte à la fois les associations possibles et les doses.

Comment se passe la mise à disposition de ces médicaments ? Premièrement, l'enregistrement fait désormais appel à des procédures communautaires, qui sont centralisées ou décentralisées.

Dans le premier cas, l'évaluation est réalisée au niveau communautaire. Elle est alors contraignante pour tous les pays de l'Union, dans la mesure où une décision favorable d'enregistrement d'un médicament est publiée au Journal Officiel de l'Union à tous les pays. Elle s'impose alors à tous les pays de l'Union, quel que fut l'avis de telle ou telle agence nationale des médicaments.

Dans le second cas, la procédure communautaire décentralisée par reconnaissance mutuelle permet de n'adresser la mise à disposition de médicaments qu'à un certain nombre d'Etats de l'Union. A cet égard, la France, de par le développement de la cancérologie et l'importance de la taille de sa population, fait partie des pays habituellement visés.

Le prix est généralement défini de manière unique au niveau européen ou mondial. La majorité de ces médicaments est en réserve hospitalière pendant une période de deux à dix ans. Il n'existe donc pas de possibilité de négociation de prix entre les pouvoirs publics et les industriels. Le coût de ces nouveaux traitements varie entre 2.000 et 12.000 francs par cycle de 3 à 4 semaines. Le coût global, comme cela été signalé dans le rapport de la Cour des comptes, a triplé en quatre à cinq ans.

Il n'existe aucun ajustement des enveloppes, ou de valorisation facile dans le secteur assujetti au budget global. De plus, les mesures correctrices sont véritablement insuffisantes.

Sur toutes ces questions, je propose quelques suggestions qui ne sont pas récentes, mais sont parfaitement réalisables.

La première porte sur les cas où un produit vient d'être enregistré et dont on connaît l'utilisation pour une fraction mineure des malades et des associations. Il serait alors souhaitable de réserver une fraction initiale de l'utilisation de ce médicament à des études d'impact. Cette mesure n'est pas particulièrement difficile à mettre en oeuvre. D'autres Etats, comme le Royaume-Uni, l'ont déjà prise. Ainsi, lorsqu'un nouveau médicament est autorisé, 50 % de l'utilisation de celui-ci sont réservés à des études qui sont approuvées par le Cancer Research Campaign. Si ce dispositif permet d'assurer un développement de l'évaluation, il ne garantit toutefois pas une utilisation optimale du médicament.

La deuxième suggestion vise à ce que l'enveloppe initiale soit mise hors du budget global. En effet, dans le cas où cinq médicaments sont mis sur le marché entre les mois de février et mai pour une année donnée, l'impact financier ne pourra pas être anticipé et risque alors de se traduire par un déficit net.

Enfin, il serait souhaitable de clairement promouvoir l'évaluation des innovations thérapeutiques par des études de stratégie ou d'impact, en impliquant les caisses d'assurance maladie, qui, jusqu'à présent, jouent le rôle de payeur sans connaître précisément la finalité de ses financements.

M. Charles DESCOURS - Je vous signale qu'une telle mesure nécessite obligatoirement une modification de la loi de financement de la sécurité sociale. A cet égard, nous nous battons dans la commission depuis plusieurs années. Nous savons d'ores et déjà que, dès l'année prochaine, le développement des agents anticancéreux coûtera 300 millions de francs. Or le budget global qui sera voté s'élève à 690,5 milliards de francs. Il sera donc impossible de réserver 300 millions de francs pour les agents anticancéreux nouveaux.

Une telle mesure de modification de la loi de financement dans la loi organique vous a été proposée par moi-même il y a quelques jours. Les députés de l'Assemblée nationale semblent partager mon avis. Nous devons donc obtenir du Gouvernement l'application de cette mesure.

M. Claude HURIET, président de la mission - A propos du coût des médicaments anticancéreux, pouvez-vous nous confirmer, ou au contraire nous infirmer, le phénomène selon lequel les budgets hospitaliers, les établissements hospitaliers étant dans le budget global, sont accordés une fois que les médicaments sont placés hors réserves hospitalières, ceci ayant tendance à accroître la prescription externe ? Ce phénomène se développe-t-il ?

Pr. Michel MARTY - Prenons l'exemple précis des facteurs de croissance hématopoiétiques. Les conditions d'autorisation de mise sur le marché, qui visaient à assurer une protection systématique de malades ne présentant pas le même niveau de risque, ont placé la plupart des prescripteurs, du secteur libéral comme de l'hospitalier, dans une situation qui leur permet d'être couvert sur le plan médico-légal. L'utilisation nationale des produits a plus que doublé.

Ma suggestion, visant à réserver une fraction initiale de l'utilisation de ce médicament à des études d'impact, présente deux avantages. Le premier est qu'une telle mesure permet de mieux connaître l'utilisation du médicament, et ce en dehors du cadre strict de l'AMM, qui n'est pas applicable à la totalité des malades. Le second avantage est qu'une formation systématique des futurs prescripteurs à l'utilisation de ces médicaments peut alors être assurée.

M. Claude HURIET, président de la mission - A cet égard, il existe deux possibilités. Conduite au travers de modifications législatives, la première possibilité permet au médecin de ville de prescrire des médicaments qui, avant ces dispositions, étaient du ressort exclusif des établissements hospitaliers. Pour des raisons de contraintes budgétaires, il existe également une deuxième possibilité qui a tendance à accroître la prescription externe. Est-ce, selon vous, une réalité ?

Pr. Michel MARTY - Bien sûr ! Administrés dans l'intervalle d'hospitalisation à des malades ambulatoires, ces produits posaient un certain nombre de problèmes, puisqu'ils étaient financés sur le budget global de l'établissement. Dès lors que le budget a été externalisé, la tendance, que certains centres ont alors souhaité limiter, a été d'accroître l'utilisation de ces produits. Je précise que cette limitation n'a eu aucun impact préjudiciable sur la santé des malades traités.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - En matière d'équipement de radiothérapie, la Cour des comptes a constaté d'importantes disparités et donc des inégalités potentielles d'accès aux soins entre les régions. Elle a en particulier souligné le fait que cette répartition est encore plus inégale si on prend en compte la nature, la puissance et l'âge des appareils implantés dans les régions. Quel est votre point de vue sur ce sujet ?

Pr. Michel MARTY - J'ai consulté mes collègues radiothérapeutes qui s'appuient notamment sur un rapport qu'ils ont contribué à produire et qui vient d'être publié par la CNAM. Je crois que ces disparités sont réelles, mais ne sont pas aussi importantes que le rapport le laisse supposer. Il existe actuellement en France 357 sources (270 accélérateurs et 87 cobalts). Pour réaliser une radiothérapie, il faut être capable de la simuler correctement et d'éventuellement modifier les faisceaux et leur forme. Seuls dix centres ne disposent pas de simulateurs. Si ce chiffre est limité, il n'en demeure pas moins trop élevé. 41 centres disposent de possibilités de modification de faisceaux, que l'on appelle la radiothérapie conformationnelle. Enfin, 80 centres ont recours à des méthodes modernes de simulation par imagerie portale.

La vétusté du parc concerne environ la moitié des appareils, qui ont alors généralement beaucoup plus de dix ans. L'autre moitié du parc, au moins du point de vue de la vétusté, est correcte.

Au-delà des machines, il convient de s'intéresser aux centres. 67 d'entre eux ne disposent que d'une seule source de radiothérapie externe. Cette situation n'est généralement pas considérée comme optimale, et ce pour de multiples raisons, puisqu'elle conduit notamment à immobiliser totalement les possibilités d'irradiation pendant les entretiens programmés des machines et a fortiori pendant les pannes de machines. 78 centres disposent de deux sources, 25 en ont trois et 14 disposent de plus de quatre sources.

La situation est beaucoup plus contrastée en matière de curiethérapie dont vous savez sûrement que les plus grandes applications portent sur le traitement des cancers génito-féminins, de la cavité buccale, de la prostate et du sein. Les centres de curiethérapie sont pratiquement restreints aux seuls secteurs assujettis au budget global, et ce essentiellement du fait qu'ils impliquent une hospitalisation insuffisamment valorisée dans le secteur libéral, qu'ils demandent une haute technicité et qu'ils immobilisent simultanément des équipes chirurgicales, radiothérapiques et d'imagerie, et ce sans pour autant que la nomenclature reconnaisse cette nécessité.

En termes de personnel, 2 à 20 oncologues radiothérapeutes, 1 à 7 physiciens, 1 à 37 manipulateurs sont présents par centre. Les disparités sont réelles, mais sont directement liées à celles que l'on peut observer pour les machines.

M. Philippe DARNICHE - Il serait intéressant de disposer d'une carte faisant l'état des lieux par région.

Pr. Michel MARTY - Cette carte est incluse dans les documents. Les disparités sont relativement peu importantes, puisque l'on peut constater que l'écart est faible entre la règle d'équipement en France, qui est de l'ordre de six appareils par million d'habitants, et la moyenne nationale, estimée à 6,08. Les disparités sont parfois réelles, mais sont toutefois relativement limitées puisque la Picardie, qui est probablement la région la moins équipée de France, dispose de cinq appareils par million d'habitants, contre 8,2 pour la Champagne-Ardenne qui est la région la mieux équipée.

Ces disparités se traduisent par les situations suivantes : les patients devant parcourir plus de 100 km pour une radiothérapie représentent 5,6 % des patients ; ils sont 1,2 % à ne pas disposer d'autres sources à proximité. Il est donc possible de considérer que, sauf modifications des pratiques en radiothérapie, à travers notamment les modalités d'hyperfractionnement et d'IMRT, la couverture française est relativement correcte.

Le temps d'accès à une source que nous avons pu calculer pour un certain nombre de localisations, parmi lesquelles figurent les cancers de la tête et du cou, est presque une fois et demie plus court en France qu'au Royaume-Uni ou en Hollande. Mais il demeure toutefois plus long qu'en Allemagne.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Le nombre de jeunes radiothérapeutes en formation paraît insuffisant pour un simple renouvellement des générations. Serait-il souhaitable, selon vous, d'effectuer un décompte des besoins en spécialistes radiothérapeutes et autres, par appareil et/ou par tranche de population ?

Pr. Michel MARTY - La radiothérapie en début de formation présente un caractère relativement peu attractif. Cette discipline, extrêmement technique, attire en effet peu d'internes en formation, dans la mesure où ces derniers ont une vision essentiellement clinique et peu instrumentale de la médecine. A cet égard, il est possible que les enseignants aient à certains moments de la formation dispensé un enseignement trop instrumental. Face à ce constat, les enseignants de cancérologie ont souhaité que le DES de cancérologie soit ouvert aux deux options suivantes : l'oncologie médicale et l'oncologie radiothérapique. Cette formation de cinq ans offre la possibilité d'une double qualification pour les internes, qui, dans un second temps, rejoindront le circuit normal de choix de leur spécialité d'exercice issue du DES.

Cette mesure est intéressante puisqu'elle permet d'orienter, en cours de formation, des internes en fonction des besoins. Ainsi, lorsque nous savons qu'au cours des deux à cinq ans à venir un centre de radiothérapie souhaite recruter des spécialistes, nous sommes en mesure d'orienter les internes. Ces derniers réalisent souvent que, dans sa pratique, la radiothérapie est certes une discipline technique, mais qui, dans une pratique cancérologique, offre à l'oncologue radiothérapeute un rôle relativement similaire à celui de l'oncologue médical dans une pratique multidisciplinaire.

Toutefois, force est de constater que nous connaissons actuellement une crise de recrutements, et ce au niveau de l'Europe dans son ensemble. Actuellement, un peu moins de 15 spécialistes sont formés chaque année dans le domaine de l'oncologie médicale et de l'oncologie radiothérapique. Cet effectif réduit est lié à la faible visibilité de ces disciplines, mais également au fait que les enseignements de 1er et 2ème cycles sont fractionnés et parfois en opposition avec d'autres enseignements, comme ceux dispensés en cancérologie. Il est possible de constater que moins de 25 % des étudiants de 2ème cycle passent dans un service de cancérologie. En tant que coordinateur du DES Ile-de-France, j'ai participé au choix des internes du premier semestre. A cette occasion, certains internes ont pu me poser des questions stupéfiantes de candeur. Ainsi, une jeune et brillante interne m'a fait part de ses hésitations entre la chirurgie cardiaque et la cancérologie. Or les points communs entre ces deux disciplines sont tout de même très limités.

La formation et la reformation des médecins généralistes doivent être également mises en question. A cet égard, un certain nombre d'enseignants s'interrogent sur le bienfait du rétablissement de l'équivalent du CES. Une telle mesure permettrait de reformer des médecins généralistes. Ainsi, un médecin, urgentiste pendant dix ans, pourrait réorienter sa pratique professionnelle en se consacrant à la cancérologie.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - La Cour des comptes recommande de développer la connaissance de l'offre de soins par pathologie, notamment par une exploitation des enquêtes conduites au plan local. Cela vous paraît-il répondre aux difficultés et que proposeriez-vous pour y parvenir ?

Pr. Michel MARTY - Ce point est probablement le plus discutable car s'il conduira à améliorer la visibilité d'une partie des pathologies, il ne contribuera pas à pallier l'absence de « plan cancer ». L'information en cancérologie est très structurée. Il est donc relativement facile de l'informatiser, ou du moins en partie, notamment en ce qui concerne les données relatives aux diagnostics. Les caisses d'assurance maladie pourraient participer à un tel dispositif en assurant la gestion des coûts et des impacts diagnostiques et thérapeutiques. Toutefois, ce type de mesure ne résout pas les problèmes liés à l'absence d'une politique de cancer.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Dans ce cas, que proposeriez-vous ?

Pr. Michel MARTY - Il serait souhaitable de créer une agence ou un institut national du cancer, qui serait capable d'orienter la politique, et ce tant en matière de recherche de transfert et de stratégies diagnostiques et thérapeutiques et de leur évaluation. Afin d'atteindre de tels objectifs, une telle instance devrait être capable de passer des contrats avec des centres référents, des centres dédiés et des réseaux ville-hôpital.

Par ailleurs, si la recherche de transfert n'est pas encouragée, nous perdons toute la maîtrise et toute l'originalité du système français, dont nous avons pu mesurer les performances par rapport aux industriels. Ainsi, nous avons pu constater que le déclin de l'équipement en radiothérapie est lié à l'absence de producteurs de machines en France. Nous rencontrerons probablement les mêmes problèmes dans l'industrie pharmaceutique.

A défaut de prendre de telles mesures, nous allons rapidement dépendre de stratégies thérapeutiques, en particulier américaines. A cet égard, il convient de noter l'empressement avec lequel la Food & drug Administration a approuvé le patlicatcel pour le traitement adjuvant des cancers du sein, alors que, d'une part l'Union européenne avait refusé cette approbation et, d'autre part la conférence du National Cancer Institut organisée en octobre avait conclu à l'absence de bénéfice prouvé pour ce type de traitement. Notre autonomie actuelle peut donc rapidement être réduite à zéro si nous ne maîtrisons plus les activités de recherche et de recherche de transfert.

M. Lucien NEUWIRTH, rapporteur - Je vous remercie.

M. Charles DESCOURS - Il existe des échanges entre les différents registres des cancers. Or les protocoles thérapeutiques sont différents selon le type de cancer. Existe-il des accords ?

Pr. Michel MARTY - L'accord est relativement large. L'organisation la plus structurante dans ce domaine a été la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Fortement soutenue dans sa politique de recherche en cancérologie par la Ligue nationale contre le cancer, cette fédération n'a absolument pas été aidée par l'Etat. Nous estimons toutefois que les patients traités selon des protocoles prospectifs représentent un peu moins de 5 % de tous les malades atteints du cancer en France. Nous sommes incapables de savoir combien de patients sont traités selon des référentiels validés. Un des rares exemples concerne la mise en distribution contrôlée des facteurs de croissance hématopoiétiques. Nous nous sommes aperçus qu'en six mois, 600 à 700 malades avaient été traités par facteurs de croissance hématopoiétiques après le traitement d'un cancer du sein. Or ces traitements avaient donné lieu à 350 protocoles thérapeutiques différents. Cet exemple montre clairement que l'utilisation de référentiels est aujourd'hui encore insuffisante.