II- DÉNOMBREMENT DES MALADIES DE L'AMIANTE
L'évaluation des coûts humain et financier suppose que les effectifs concernés soient connus ou évalués avec précision. Trois documents font autorité, un rapport de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) publiée en 1996 relatif aux effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante, une étude parue dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n° 50 de 1999 relative à l'estimation de la prévalence de l'exposition professionnelle à l'amiante des retraités récents (1994-1996) et un rapport de l'InVS sur l'évolution de l'incidence et de la mortalité par cancer publiée en 2003.
Le rapport de l'INSERM publié en 1996 5 ( * ) soulignait que « l'accroissement considérable de la production et des utilisations industrielles de l'amiante qui a commencé au début du siècle a été accompagné dans les années suivantes d'une « épidémie » majeure de fibroses pulmonaires, de cancers du poumon et de mésothéliomes parmi les travailleurs directement exposés. » Elle indique qu'entre 1968 et 1996, la croissance de l'incidence du mésothéliome est constante et stable chez les hommes (+ 4,3%) et chez les femmes (+ 2,8%). Elle estimait à 750 le nombre de décès par mésothéliome en 1996.
L'étude objet du BEH n°50 de 1999, portant sur la proportion des retraités français ayant été exposés à l'amiante, estime aux alentours de 25% la proportion des hommes de 55 ans et plus qui ont été exposés à l'amiante au cours de leur vie professionnelle. L'estimation de la durée moyenne d'exposition est de 14,6 années. Si l'on estime qu'un tiers des retraités exposés l'ont été durant moins de cinq ans, 29 % ont subi une exposition à l'amiante plus de 20 années au cours de leur vie professionnelle. Le risque de survenue d'une pathologie pulmonaire tumorale liée à l'amiante est lié à la dose cumulée inhalée qui est elle-même étroitement liée simultanément au niveau d'exposition aux fibres d'amiante et à la durée de cette exposition. Or cette étude n'apporte pas d'information sur le niveau d'intensité d'exposition aux fibres d'amiante, ce qui l'amène à émettre l'hypothèse que « des durées d'exposition de plus de 20 ans engendrent vraisemblablement des niveaux cumulés élevés et des risques de survenue d'une pathologie attribuable à l'exposition à l'amiante non négligeables. »
Le rapport de l'InVS 6 ( * ) rédigé en 2003 sous la direction du docteur Imbernon souligne le manque d'études disponibles au niveau international et en France visant à évaluer quantitativement la proportion et le nombre de maladies attribuables à des facteurs professionnels. En effet l'évaluation du nombre de victimes se heurte à de redoutables problèmes.
Le premier handicap est que, contrairement à un accident du travail, une maladie professionnelle peut être connue avec un décalage important entre le fait générateur et le moment où l'affection se déclare. Dans le cas de l'amiante, la pathologie peut survenir près de 30 ans après l'exposition. Les conséquences en sont la difficulté à identifier avec certitude les circonstances de l'exposition au risque, que parfois le salarié a lui-même oubliées. Il en résulte probablement une sous déclaration importante de cette affection. Cette sous déclaration peut se trouver accrue par le fait que, pour certaines pathologies, les délais entre la mise en évidence et le décès sont suffisamment brefs pour que l'objectif d'une reconnaissance comme maladie professionnelle paraisse accessoire.
Le deuxième handicap réside dans le manque de fiabilité des informations statistiques. Celles qui sont disponibles restent très insuffisantes. Les données résultant du traitement des certificats de décès ne sont pas toujours suffisamment précises, au niveau tant de leur définition que de leur saisie. Elles ne sont d'autre part disponibles qu'avec retard, les bases INSERM disponibles sur internet s'arrêtant à l'année 2000 au moment de la présente enquête (avril 2004).
Le troisième handicap réside dans la difficulté à attribuer avec certitude une pathologie à l'exposition à l'amiante. Si le mésothéliome est une maladie spécifique à l'amiante, le cancer du poumon connaît bien d'autres causes, et en premier lieu le tabac. Il est difficile d'évaluer avec précision la part de ces cancers qui pourraient être dus à une exposition à l'amiante. Quand elle peut être mise en évidence, la présence de poussière d'amiante est un marqueur sûr, mais l'absence de mise en évidence ne peut pas être considérée comme une absence d'exposition. D'autre part, l'exposition à l'amiante peut se combiner avec d'autres. Il est généralement admis qu'une exposition à l'amiante, sans qu'en soit précisé le niveau, augmente de 50% les risques pour un individu de développer un cancer du poumon. On en déduit que, chez les personnes ayant été placées au contact de l'amiante et atteintes d'un cancer du poumon, dans un cas sur trois ce cancer est du à l'amiante, et a contrario dans deux cas sur trois ce cancer ne lui est pas dû 7 ( * ) . Il n'est pas possible de déterminer dans chaque cas d'espèce si le cancer est du à l'amiante, ce qui conduit à indemniser l'ensemble des victimes de cancer primitifs du poumon dont l'exposition à l'amiante a été reconnue.
A. PLACE DES MALADIES DE L'AMIANTE PARMI LES CANCERS
Les développements ci-dessous tentent de replacer les pathologies de l'amiante dans un environnement plus large, pour en apprécier le poids relatif en dépassant le phénomène de sous déclaration. Selon les pathologies les éléments disponibles sont plus ou moins précis.
1. Les mésothéliomes (1000/an)
Maladie étroitement corrélée à l'exposition à l'amiante -plus de 90 % des hommes ayant un mésothéliome ont eu une exposition professionnelle à l'amiante-, le mésothéliome est également celle pour laquelle les données sont les mieux connues. Un programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) a été mis en place en 1998. Selon le document « mésothéliome de la plèvre » de l'InVS, les estimations basées sur les données recueillies entre 1998 et 2000 dans les 17 départements du PNSM conduisent à des chiffres de 608 nouveaux cas par an chez l'homme et 119 chez la femme. Ces 871 cas représentent 0,3 % de l'ensemble des cancers et situent cette pathologie, en termes de fréquence, au dernier rang des cancers étudiés.
D'autres facteurs de risque ont été évoqués : autres fibres, radiations, irritation pleurale chronique et virus SV40, mais le risque qui peut leur être attribué est tel que ces facteurs n'ont pas d'influence significative sur les tendances. On constate enfin une forte sous déclaration des mésothéliomes puisque, alors que le programme enregistre 871 mésothéliomes nouveaux par an, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) n'en enregistre que 310 reconnus et réglés au titre des affections professionnelles soit une sous déclaration de plus de 60% 8 ( * ) .
année 2000
Nombre de cas incidents et de décès par cancer, hommes et femmes
Source : étude de l'évolution de l'incidence et de la mortalité par cancer
* 5 « Effets sur la santé des principaux types d'exposition à l'amiante », expertise collective, Ed INSERM 1997.
* 6 « Estimation du nombre de cas de certains cancers attribuables à des facteurs professionnels en France », InVS, avril 2003.
* 7 L'exposition à l'amiante augmente de 50% le risque relatif de développer un cancer du poumon, soit : le risque relatif =1,5 ; en conséquence la proportion de cancer du poumon dû à l'amiante pour les personnes qui y ont été exposées est de (risque relatif-1)/(risque relatif)=( 1,5-1)/(1,5)=0,33.
* 8 Le régime général en effet ne couvre pas la totalité de la population.