b) Une réforme de l'assurance maladie aux effets encore inégaux
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie avait pour objectif de réaliser 10 milliards d'euros d'économies sur les dépenses et 5 milliards d'euros de recettes supplémentaires à l'horizon 2007.
Cette réforme comprend, à la fois, des mesures de rétablissement financier mais aussi des mesures dites « structurelles » dont l'objet est de modifier l'organisation du système de soins et le comportement des acteurs dans le sens d'une prise en charge de meilleure qualité. Par ailleurs la loi réforme la « gouvernance » du système de santé afin d'améliorer son pilotage.
(1) La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Les projections réalisées par le ministère de la santé au moment de la présentation de la réforme de l'assurance maladie faisaient état d'économies d'un montant de 3,5 milliards d'euros à l'horizon 2007 liées à la mise en oeuvre des mesures de maîtrise médicalisée 18 ( * ) de la réforme du 13 août 2004.
(2) La réforme de la gouvernance de l'assurance maladie
Volet important de la réforme, la nouvelle gouvernance vise à améliorer le pilotage du système de santé.
La loi crée l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) union des trois principales caisses nationales (CNAM, CANAM, MSA) qui aura pour responsabilité de négocier les conventions médicales, de fixer les taux de remboursement et de modifier la liste des actes et prestations admis au remboursement. Elle modifie aussi le fonctionnement des instances dirigeantes des caisses d'assurance maladie en redéfinissant les rôles respectifs des conseils des caisses et des directeurs.
En outre, les conditions de représentation des caisses sont renforcées au sein du comité économique des produits de santé (CEPS) et du nouveau conseil d'hospitalisation.
Les caisses nationales d'assurance maladie ont la responsabilité de proposer, avant la fin du premier semestre de chaque année, un projet d'orientation budgétaire pour l'année suivante (charges et produits) de leur caisse ainsi que les mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie fixé par le Parlement.
L'évolution des dépenses de l'assurance maladie est soumise à la surveillance d'un comité d'alerte . En cas d'alerte, les caisses devront proposer des mesures de redressement.
Les représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d'assurance seront réunis au sein d'une Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire . Celle-ci rendra un avis sur les décisions prises par l'UNCAM en matière d'admission au remboursement des actes et prestations et de taux de remboursement.
La loi crée la Haute autorité de santé qui est chargée de procéder à l'évaluation du service médical rendu, de donner des avis sur la prise en charge des actes et prestations et d'émettre des recommandations sur les bonnes pratiques. Elle reprend aussi les missions de l'ANAES, qui est supprimée.
* 18 Parmi ces mesures, il faut citer :
- le dossier médical personnel : la loi relative à l'assurance maladie précitée dispose que, au plus tard le 1 er juillet 2007, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie devrait disposer d'un dossier médical personnel, constitué d'informations permettant le suivi des actes et prestations de soins effectués en ambulatoire ou en établissements de santé. L'accès du professionnel de santé au dossier médical conditionnera, dans des conditions qui seront fixées par décret, le niveau de prise en charge des actes et prestations par l'assurance maladie ;
- les protocoles de soins : le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse définit la liste des actes et prestations pris en charge au titre de l'ALD. Ce protocole de soins est révisable en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Le patient devra le présenter aux médecins qu'il consulte pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur ;
- le médecin traitant : tout assuré ou ayant droit d'au moins 16 ans devra choisir un médecin traitant (généraliste ou spécialiste) chargé d'orienter le patient dans le système de soins. Si l'assuré n'a pas effectué ce choix ou s'est adressé directement à des médecins relevant de certaines spécialités, le ticket modérateur pourrait être majoré. En outre, les médecins spécialistes consultés pourront être autorisés à pratiquer des dépassements sur le tarif des actes et consultations. Les discussions conventionnelles préciseront les conditions de mise en oeuvre de ce nouveau dispositif ;
- la participation forfaitaire des assurés : pour responsabiliser les assurés sociaux, une participation forfaitaire d'un euro pour chaque acte ou consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin hors hospitalisation sera laissée à leur charge. L'assuré acquittera également cette participation pour tout acte de biologie. Seront exonérés les ayants droits mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les femmes enceintes ;
- la sanction des pratiques frauduleuses et des dérives des pratiques : les abus et fraudes seront susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière. Cette sanction pourra être prononcée à l'égard du professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un patient par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après l'intervention d'une commission locale rassemblant l'ensemble des acteurs concernés ;
- le contrôle des indemnités journalières (IJ) « maladie » : sont renforcées les obligations en cas d'arrêt maladie et les procédures de contrôles des assurés et des prescripteurs (mise sous entente préalable des gros prescripteurs d'IJ).